Une toux soudaine est la réponse du corps à l’exposition à un irritant. En raison des impulsions de toux, la toux peut être convulsive. Si les tremblements se répètent les uns après les autres, le patient ne peut même pas respirer.

Il existe des cas dans lesquels, après de telles attaques, les rythmes cardiaque et respiratoire d’une personne sont perturbés. Ils peuvent également provoquer des vomissements et même des évanouissements. La toux en elle-même n'est pas une maladie. Ils représentent un symptôme qui, à son tour, indique une sorte de dysfonctionnement ou de trouble dans le corps.

La toux comme symptôme de maladie

Avant de soulager une crise de toux, vous devez d'abord déterminer à quels symptômes de quelle maladie elle peut être attribuée. Si la cause de la toux n’est pas éliminée, le traitement des crises elles-mêmes est inefficace.

Chez un adulte, les quintes de toux peuvent être le signe d'infections respiratoires aiguës, d'infections virales ou bactériennes, de problèmes du système nerveux ou cardiovasculaire, d'allergies ou de maladies respiratoires (maladies pulmonaires, asthme bronchique, tuberculose).

Certaines caractéristiques sont utilisées pour décrire la toux. Si vous déchiffrez correctement la combinaison de ces signes, vous pourrez découvrir quelle pathologie provoque de forts tremblements de toux.

Une toux sans mucosités est sèche. Elle se manifeste souvent comme la cause de pathologies d'organes non liés au système respiratoire (maladies cardiaques, maladies du système nerveux, péricardite, inflammation de l'oreille externe).

Une toux grasse ne peut être provoquée que par des pathologies du système respiratoire. En raison du fait que la formation de sécrétions bronchiques est augmentée, une telle toux s'accompagne d'une forte production d'expectorations.

Selon la fréquence d'apparition et la durée de la toux, il peut s'agir de :

• périodique (envies uniques);
• constante (attaques sévères).

La toux aiguë et chronique est déterminée par la durée d'existence. Une toux qui dure environ 3 mois est dite aiguë, et une toux qui dure plus de 3 mois est dite chronique.

Facteurs provoquant une crise de toux (chez l'adulte) :

• Allergique et inflammatoire : gonflement, augmentation de la production d'expectorations, inflammation de la membrane muqueuse des voies respiratoires, spasmes bronchiques.
• Thermique : dommages ou irritations des voies respiratoires dus à un air trop chaud ou trop froid.
• Mécaniques : hypertrophie des ganglions lymphatiques, apparition de tumeurs comprimant la trachée et les bronches, corps étrangers dans le conduit auditif ou le larynx.
• Chimique : inhalation de substances gazeuses ou de médicaments avec de l'air.

Crises de toux chez les enfants

Les crises de toux chez un enfant doivent être traitées avec beaucoup de prudence, car les jeunes enfants ne peuvent pas toujours décrire leur état et leurs symptômes en détail et correctement. Les causes les plus fréquentes de toux chez les enfants sont des facteurs inflammatoires et mécaniques.

Si la toux s'accompagne de fièvre, d'une faiblesse générale, d'une fréquence respiratoire accrue et d'une suffocation, la cause de son apparition est très probablement un rhume. Si vous remarquez des symptômes similaires chez votre enfant, assurez-vous de consulter un médecin.

Si les crises ne s'accompagnent pas des symptômes ci-dessus, mais que la toux ne fait qu'empirer la nuit, la cause de ce problème peut être une salivation excessive pendant la poussée dentaire.

Comment s'en débarrasser?

Comme nous l'avons mentionné plus tôt, avant de prendre des mesures, vous devez d'abord connaître la nature de la toux. La tâche principale dans le traitement des crises de toux n'est pas leur traitement complet, mais seulement leur soulagement.

Pour que les crachats soient séparés plus facilement et éliminés plus rapidement des poumons, il est recommandé de prendre des agents qui aident à les liquéfier. Il est également nécessaire de boire beaucoup de liquides et d'utiliser des sirops contenant de la guaifénésine.

Si une toux perturbe le sommeil, provoque des vomissements ou une suffocation, il serait alors conseillé de s'en débarrasser au plus vite. Pour cela, des médicaments antitussifs peuvent être utilisés dans des limites raisonnables.

Pour réduire les irritations et les douleurs, il est recommandé de se gargariser avec une solution saline. Pour le préparer, il suffit de diluer une demi-cuillère à café de sel dans un verre d'eau.

La toux peut également survenir en raison du tabagisme. Par conséquent, si vous voulez vous débarrasser de la toux, vous devez d’abord abandonner cette mauvaise habitude !

L'air sec entraîne également une augmentation de la toux. L'utilisation d'appareils électroménagers conçus pour humidifier l'air contribuera à soulager considérablement votre état.

Attention! Si votre toux s'accompagne des symptômes suivants, assurez-vous de consulter un médecin dès que possible.

1. Augmentation de la température corporelle.
2. Perte de poids.
3. Faiblesse générale.
4. Crises d'étouffement.
5. La durée des crises périodiques est supérieure à une semaine.
6. Crachats épais mêlés de sang.
7. Douleur thoracique.

Toux– un dégagement d’air saccadé et brusque des voies respiratoires. Une toux apparaît lorsque les récepteurs nerveux sont irrités dans le contexte de changements dans différentes parties du système respiratoire, ainsi que lorsque le centre de la toux dans le cerveau est excité et que le conduit auditif externe est irrité.

Sous l'influence d'une infection, la membrane muqueuse devient enflammée, ce qui entraîne une augmentation de la quantité d'expectorations et un ralentissement de son évacuation.

Chez les enfants d'âge préscolaire, la toux et le syndrome obstructif sont causés par un gonflement de la membrane muqueuse et une accumulation d'expectorations visqueuses. Et chez les enfants de plus de 5 à 6 ans, les spasmes (rétrécissement de la lumière dû à la contraction des fibres musculaires de la paroi bronchique) des bronches sont plus prononcés. Ceci doit être pris en compte lors du choix du traitement.

De rares épisodes de toux peuvent survenir chez un enfant en bonne santé, par exemple pendant le sommeil lorsque du mucus s'accumule dans le larynx.

Types de toux

• Tousser– des épisodes de toux courts et répétés dus à l'accumulation d'écoulements muqueux dans le larynx. Se produit avec une pharyngite, une bronchite légère, comme habitude après avoir souffert d'une bronchite ;
• Toux grasse caractérisé par l'écoulement d'expectorations qui, s'accumulant dans les voies respiratoires, irritent les récepteurs inégaux des parois des bronches, de la trachée, du larynx et du pharynx. Survient 4 à 8 jours après le début d'une bronchite aiguë, avec pneumonie ;
• Sec improductif- sans écoulement de mucus, désagréable, intrusif, irritant. Apparaît avec une laryngite, au début d'une bronchite, par aspiration (inhalation) d'un corps étranger, au 2ème jour après le début de la pneumonie. Les enfants en bonne santé peuvent en faire l’expérience lorsqu’ils se déplacent vers une pièce chaude à cause du froid.
• Laryngé apparaît dans les maladies du larynx (laryngite, diphtérie). Il s'agit d'une toux rauque et « aboyante » ; dans la diphtérie, elle devient presque silencieuse ;
• Bitonal- avec un son grave et rauque au début et un son aigu sifflant à la fin. Apparaît lorsque la lumière des grosses bronches se rétrécit (corps étranger, bronchite) ;
• Paroxystique- dans la version classique, cela se produit avec la coqueluche, lorsque plusieurs quintes de toux sont suivies d'une respiration profonde avec un sifflement (reprise). Lors d'une crise, le visage devient rouge ou bleu, des larmes coulent des yeux et des vomissements peuvent survenir à la fin. Les attaques surviennent plus souvent la nuit ;
• Coqueluche apparaît en présence d'expectorations épaisses et visqueuses. Elle s'apparente à la toux paroxystique de la coqueluche, mais ne présente pas de récidives. Se produit dans la mucoviscidose ;
• Spasmodique— apparaît chez un enfant atteint de maladies obstructives (asthme bronchique, bronchite obstructive). Il s'agit d'une toux obsessionnelle non productive avec un sifflement. S'intensifie avec une respiration profonde.
• Psychogène la toux sèche apparaît chez les enfants émotifs lorsqu'ils veulent attirer l'attention des adultes, dans diverses situations stressantes (en attendant un rendez-vous chez le médecin à la clinique), ou avec une attention excessive et agitée de la mère aux symptômes d'un rhume. Cette toux disparaît lorsque l'enfant est laissé seul et que les adultes n'y prêtent pas attention.

Maladies associées à la toux

Le tableau répertorie les causes les plus courantes de toux chez les enfants, mais de nombreuses autres maladies peuvent également provoquer la toux chez un enfant.

Par exemple, avec l'ascaridiase, lors de la migration des larves dans tout le corps et de leur passage dans les poumons, une toux sèche peut survenir.

Les ARVI (infections virales respiratoires aiguës) se manifestent par des symptômes de pharyngite, de laryngite, de trachéite et même de bronchite.

L'inhalation de fumée et d'aérosols d'autres irritants peut provoquer une toux sévère chez l'enfant.

Dans l'adénoïdite chronique (inflammation des végétations adénoïdes), la toux apparaît pendant le sommeil, s'accompagne de ronflements et l'enfant dort la bouche ouverte. Cette manifestation se produit également avec la sinusite.

Traitement

Pour guérir une toux, vous devez déterminer sa nature et le choix des médicaments en dépend. Ainsi, une toux sèche doit être transformée en une toux humide avec un bon écoulement des crachats ; en cas de toux paroxystique douloureuse, la fréquence des impulsions de toux doit être réduite, etc.

Types de médicaments pour le traitement :

• Antitussifs– médicaments qui réduisent l'intensité de la toux en inhibant le centre de la toux dans le cerveau (médicaments à action centrale) ou en inhibant le réflexe de toux en raison de la réduction de la sensibilité des récepteurs des voies respiratoires (médicaments à action périphérique).
  Ces médicaments ne sont prescrits que contre une toux sèche atroce et douloureuse, qui épuise l'enfant, perturbe son sommeil et aggrave son état général. En conséquence, il n'y a pas d'élimination complète du mucus des voies respiratoires, cela irrite encore plus les récepteurs et la toux ne fait que s'intensifier.
  Caractéristique du stade initial de la bronchite, de la laryngite, de la trachéite.
  Ces médicaments comprennent Sinekod, Tusuprex, Sedotussin. La prise de ces médicaments si vous souffrez du syndrome d’obstruction des voies respiratoires est contre-indiquée !
• Agents d'enveloppement utilisé pour la toux provoquée par une irritation des voies respiratoires supérieures (rhinite, pharyngite). A cet effet, des préparations à base de plantes, des thés, des sirops et diverses pastilles sont utilisés.
• Expectorants stimuler l'élimination des crachats visqueux en les diluant en raison d'une augmentation de volume. Les extraits de plantes (aunée, thym, guimauve, plantain, anis), les iodures de potassium et de sodium possèdent ces propriétés. Mais ces médicaments peuvent provoquer des allergies chez un enfant et leur utilisation chez les enfants, en particulier les jeunes enfants, est donc limitée.
• Médicaments mucolytiques conduire à la dilution des crachats, mais n'augmente presque pas son volume. Ils sont pris pour des maladies accompagnées d'une toux grasse avec des crachats épais, difficiles à séparer et visqueux.
• Préparations à base d'ambroxol non seulement diluer les crachats, mais également améliorer leur excrétion. Ceux-ci incluent Ambroxol, Ambrobene, Halixol, Flavamed, Lazolvan et autres. Un effet similaire est typique des préparations à base de carbocystéine : Mucopront, Fluditec.
  Les préparations d'acétylcystéine (ACC, Mukobene) diluent fortement les crachats, mais ne les éliminent pas, leur utilisation chez les enfants n'est donc pas recommandée.
• Médicaments combinés Parallèlement à l'inhibition du réflexe de toux, la viscosité des crachats est également réduite. Ceux-ci incluent Tussin Plus, Glycodin, Stoptussin.
  Et Bronholitin a également un effet bronchodilatateur.
• Médicaments à action indirecte aider à arrêter la toux en affectant d'autres causes de son développement. Tout d'abord, ce sont des bronchodilatateurs, des médicaments qui élargissent la lumière des bronches. Indiqué en cas d'obstruction pour soulager le bronchospasme. Parmi ces médicaments figurent le Salbutamol, le Berodual, le Clenbuterol, l'Atrovent.
• Antihistaminiques(médicaments contre les allergies) peuvent aider dans certains cas à réduire la toux en réduisant le gonflement de la membrane muqueuse. Il s'agit de divers médicaments : Fenkarol, Fenistil, Zyrtec, Parlazin, Erius.

L'utilisation simultanée de médicaments mucolytiques et d'antitussifs est contre-indiquée en raison de la possibilité de « submersion » du système respiratoire (le réflexe de toux est inhibé, les crachats liquides ne sont pas éliminés.)

Pour traiter la toux, vous pouvez utiliser non seulement des médicaments sous forme de comprimés, sirops, poudres, mais également sous forme inhalations. Il est préférable d'utiliser des inhalateurs à compresseur (nébuliseurs) à ces fins.

Pour hydrater la muqueuse des voies respiratoires et faciliter l'évacuation des crachats, vous pouvez inhalations alcalines(eau minérale Borjomi, Essentuki).

Les solutions sont utilisées pour fluidifier les crachats. ambroxol inhalé.

Pour faciliter les crachats, il est nécessaire de drainage postural. L'enfant est allongé sur le ventre, le haut du corps doit être légèrement plus bas. L’adulte plie sa paume en forme de bateau et commence à tapoter le dos de l’enfant avec le côté de la paume. Cette méthode est utilisée pour la bronchite et la pneumonie.

Comme vous l'avez déjà vu, la liste des médicaments à traiter est très longue. Par conséquent, un médecin vous aidera à décider comment traiter une toux et, après un examen, prescrira le traitement approprié à votre enfant.

Utilisation de la médecine traditionnelle

Pour faciliter le traitement de base, vous pouvez utiliser diverses herbes médicinales et infusions. Mais il ne faut pas oublier que ce type de traitement n'est pas recommandé aux enfants de moins de 5 à 7 ans, car les herbes sont un allergène assez puissant.

Préparations expectorantes et antitussives :

Caractéristiques de la maladie et son traitement chez les nourrissons

Chez les nourrissons, l’équivalent d’une toux peut être un éternuement.

En prenant des fluidifiants pour crachats, nous voulons faciliter leur élimination. Mais pour les bébés, les choses sont un peu différentes. Les enfants de cet âge ne peuvent pas encore tousser complètement. Et il s'avère que les crachats s'accumulent de plus en plus dans les voies respiratoires, contribuant ainsi à l'aggravation de la maladie. Pour cette raison, très souvent chez les enfants, la bronchite peut se transformer en pneumonie.

Pour éviter cela, vous avez besoin aider l'enfant à se racler la gorge. Pour ce faire, vous devez appuyer avec un objet plat et contondant (le bout d'une cuillère, une spatule) sur la racine de la langue. Ne vous inquiétez pas si votre bébé vomit en même temps ; cela éliminera également l'excès de mucosités du tube digestif, car l'enfant en avale une partie (les enfants ne peuvent pas non plus cracher). Cette procédure doit être effectuée assez souvent, toujours avant chaque tétée.

Parmi les médicaments destinés aux enfants de ce groupe Non recommandé utiliser des préparations d'acétylcystéine (ACC). Lorsque vous prenez des médicaments sous forme de sirops, vous devez faire attention au fait que les colorants et le sucre utilisés dans leur production peuvent provoquer des allergies.

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Hernie étranglée

Qu'est-ce qu'une hernie étranglée -

Par hernie étranglée, on entend une compression soudaine ou progressive de tout organe abdominal dans l'orifice herniaire, entraînant une perturbation de son apport sanguin et, à terme, une nécrose. Les hernies externes (dans diverses crevasses et défauts des parois de l'abdomen et du plancher pelvien) et internes (dans les poches de la cavité abdominale et les ouvertures du diaphragme) peuvent être étranglées.

L'étranglement se développe chez 8 à 20 % des patients présentant une hernie abdominale externe. Si l'on considère que les « porteurs de hernie » représentent environ 2 % de la population, alors le nombre total de patients atteints de cette pathologie est assez important dans la pratique de la chirurgie d'urgence. Parmi les patients, les personnes âgées et les personnes âgées prédominent. Leur taux de mortalité atteint 10 %.

Qu'est-ce qui provoque / Causes de la hernie étranglée :

Du point de vue du mécanisme d'apparition de cette complication des hernies, il existe deux types d'étranglement fondamentalement différents : élastique et fécal.

Piégeage élastique survient après la libération soudaine d'un grand volume de viscères abdominaux à travers un orifice herniaire étroit au moment d'une forte augmentation de la pression intra-abdominale sous l'influence d'un fort stress physique. Les organes prélevés ne retournent pas d’eux-mêmes dans la cavité abdominale. En raison de la compression (étranglement) dans l'anneau étroit de l'orifice herniaire, une ischémie des organes étranglés se produit, ce qui entraîne une douleur intense. À son tour, cela provoque un spasme persistant des muscles de la paroi abdominale antérieure, ce qui aggrave l'atteinte. L'étranglement élastique non liquidé entraîne une nécrose rapide (en quelques heures, au minimum 2 heures) du contenu herniaire.

À impaction fécale La compression du contenu herniaire se produit à la suite d'un débordement brutal de la section adducteur de l'anse intestinale située dans le sac herniaire. La section de sortie de cette anse s'aplatit brusquement et est comprimée dans l'orifice herniaire avec le mésentère adjacent. Ainsi, un schéma d’étranglement se développe finalement, similaire à celui observé avec l’étranglement élastique. Cependant, pour le développement d'une nécrose intestinale due à un fécalome, une période plus longue est nécessaire (plusieurs jours).

Une condition indispensable à l'apparition d'un étranglement élastique est la présence d'un orifice herniaire étroit, tandis que l'étranglement fécal se produit souvent avec un orifice herniaire large. Dans le cas de l'étranglement fécal, la force physique joue un rôle moindre que dans le cas de l'étranglement élastique ; Les troubles de la motilité intestinale et le ralentissement du péristaltisme, que l'on retrouve souvent chez les personnes âgées et séniles, sont bien plus importants. Parallèlement, en cas d'étranglement fécal, les plis, la torsion de l'intestin situé dans la hernie et sa fusion avec les parois du sac herniaire jouent un rôle important. En d’autres termes, l’étranglement fécal se produit généralement comme une complication d’une hernie irréductible de longue date.

Divers organes qui constituent un contenu herniaire peuvent être étranglés. Le plus souvent, l'intestin grêle ou une partie du grand omentum est étranglé, moins souvent le gros intestin. Très rarement, les organes situés mésopéritonéal sont étranglés : le caecum, la vessie, l'utérus et ses appendices, etc. La plus dangereuse est l'étranglement de l'intestin, car elle peut se nécrose et développer une occlusion intestinale sévère par étranglement, qui, accompagnée d'un choc douloureux, provoque - attrape une intoxication progressive.

Pathogenèse (que se passe-t-il ?) lors d'une hernie étranglée :

Au moment de l'étranglement, une cavité fermée se forme dans le sac herniaire contenant un ou plusieurs organes dans lesquels l'apport sanguin est altéré. Au site de compression de l'anse intestinale, de l'omentum et d'autres organes, ce qu'on appelle rainure d'étranglement, qui reste clairement visible même après l'élimination de l'infraction. Il est généralement clairement visible à la fois dans la zone des sections adductrices et efférentes de l'intestin, ainsi que dans les zones correspondantes du mésentère.

Initialement, en raison d'un apport sanguin altéré dans l'intestin, une stase veineuse se produit, ce qui provoque rapidement un gonflement de toutes les couches de la paroi intestinale. Dans le même temps, la diapédèse des éléments formés du sang et du plasma se produit à la fois à l'intérieur de la lumière de l'intestin étranglé et dans la cavité du sac herniaire. Dans la lumière fermée de l'intestin ischémique, commence le processus de décomposition du contenu intestinal, caractérisé par la formation de toxines. Anse étranglée de l'intestin assez rapidement, en quelques heures (avec piégeage élastique), subit une nécrose,qui commence par la muqueuse, elle affecte ensuite la couche sous-muqueuse, la couche musculaire et enfin la membrane séreuse. Il faut en tenir compte lors de l’évaluation de sa viabilité.

Le liquide qui s'accumule lors de l'étranglement dans la cavité fermée du sac herniaire (en raison de la trans- et de l'exsudation) est appelé eau grise. Au début, elle est transparente et incolore (transsudat séreux), mais à mesure que les éléments formés transpirent, l'eau herniaire acquiert une couleur rose puis rouge-brun. La paroi intestinale nécrotique cesse de servir de barrière au passage de la flore microbienne au-delà de ses limites, de sorte que l'exsudat devient finalement de nature purulente avec une odeur colibacillaire. Une telle inflammation purulente, qui s'est développée aux derniers stades de l'étranglement et s'est propagée aux tissus entourant la hernie, a reçu un nom enraciné, mais pas tout à fait exact. "Phlegmon du sac herniaire."

Lorsqu'il est étranglé, non seulement la partie de l'intestin située dans le sac herniaire souffre, mais également sa section adducteur, située dans la cavité abdominale. En raison du développement d'une occlusion intestinale, le contenu intestinal s'accumule dans cette section, ce qui étire l'intestin, et sa paroi s'amincit considérablement. Surgissent alors tous les troubles caractéristiques de cet état pathologique.

L'obstruction par strangulation, qui résulte d'un étranglement, est connue pour être l'un des types d'obstruction intestinale les plus graves, en particulier lorsque l'intestin grêle est étranglé. Dans ce cas, des vomissements précoces et répétés entraînent rapidement une déshydratation du corps, une perte d'électrolytes vitaux et d'ingrédients protéiques. De plus, la compression des éléments nerveux du mésentère entraîne un choc douloureux intense jusqu'à l'apparition d'une nécrose de l'intestin et de la partie étranglée du mésentère. Ces changements et dommages à la section adducteur de l'intestin sont associés au risque de développer non seulement un phlegmon du sac herniaire, mais également une péritonite purulente.

Les facteurs énumérés déterminent le niveau élevé de mortalité, qui persiste dans les hernies étranglées, ce qui indique la nécessité non seulement d'une intervention chirurgicale précoce, mais également d'un traitement postopératoire correctif vigoureux.

Comme types particuliers d'infractions faire la distinction entre l'étranglement rétrograde (en forme de W) et pariétal (de Richter), la hernie de Littre.

Piégeage rétrograde caractérisé par le fait que dans le sac herniaire se trouvent au moins deux anses intestinales en relativement bon état et que la troisième anse les reliant, située dans la cavité abdominale, subit les plus grands changements. Elle est dans des conditions d'approvisionnement en sang pires, puisque son mésentère est plié plusieurs fois, entrant et sortant du sac herniaire. Ce type d'étranglement est rarement observé, mais il est beaucoup plus grave que d'habitude, car le processus pathologique principal ne se développe pas dans un sac herniaire fermé, mais dans la cavité abdominale libre. Dans ce cas, le risque de péritonite est bien plus élevé. En cas d'étranglement rétrograde, le chirurgien doit examiner l'anse intestinale située dans la cavité abdominale lors de l'opération.

Infraction pariétale également connue dans la littérature sous le nom de hernie de Richter. Avec ce type d'atteinte, l'intestin n'est pas comprimé dans toute l'étendue de sa lumière, mais seulement partiellement, généralement dans la zone opposée à son bord mésentérique. Dans ce cas, il n'y a pas d'occlusion intestinale mécanique, mais il existe un réel danger de nécrose de la paroi intestinale avec toutes les conséquences qui en découlent. Dans le même temps, le diagnostic d'une telle atteinte est assez difficile, en raison de l'absence de douleur intense (le mésentère de l'intestin n'est pas violé). L'intestin grêle est le plus souvent touché par l'étranglement pariétal, mais des cas d'étranglement pariétal de l'estomac et du côlon ont été décrits. Ce type d'étranglement ne se produit jamais avec les grosses hernies ; il est typique des petites hernies aux orifices herniaires étroits (hernie fémorale, ombilicale, hernie de la ligne blanche de l'abdomen).

Petite hernie - Il s'agit d'un étranglement du diverticule de Meckel dans une hernie inguinale. Cette pathologie peut être assimilée à un piégeage pariétal normal, à la seule différence qu'en raison de conditions d'apport sanguin plus mauvaises, le diverticule subit une nécrose plus rapidement que la paroi intestinale normale.

Symptômes d'une hernie étranglée :

Lorsqu'on se plaint de douleurs abdominales soudaines (surtout si elles s'accompagnent de symptômes d'occlusion intestinale), il faut toujours exclure une hernie étranglée. C'est pourquoi, lors de l'examen de tout patient chez lequel on soupçonne un abdomen aigu, les zones anatomiques d'une éventuelle hernie doivent être examinées.

Il existe quatre signes d'infraction :

1) douleur aiguë dans la zone de la hernie ou dans tout l'abdomen ;

2) irréductibilité de la hernie ;

4) absence de transmission de l'impulsion de toux.

Douleur est le principal symptôme de la contrefaçon. Cela se produit, en règle générale, à un moment de stress physique intense et ne s'atténue pas, même s'il s'arrête. La douleur est si intense qu’il devient difficile pour le patient de s’empêcher de gémir et de crier. Son comportement est agité, la peau pâlit et des symptômes de véritable choc douloureux se développent souvent avec une tachycardie et une diminution de la tension artérielle.

La douleur irradie le plus souvent le long de la saillie herniaire ; lorsque le mésentère intestinal est pincé, on observe une irradiation du centre de l'abdomen et de la région épigastrique. Dans la grande majorité des cas, la douleur reste très intense pendant plusieurs heures jusqu'au moment où survient la nécrose de l'organe étranglé avec mort des éléments nerveux intra-muros. Parfois, la douleur peut se transformer en crampes, associées au développement d'une occlusion intestinale.

Hernie irréversible - un signe qui ne peut être important que lorsqu'une hernie libre et préalablement réductible est étranglée.

Tension herniaire et une certaine augmentation de sa taille s'accompagne d'un étranglement de la hernie à la fois réductible et irréductible. A cet égard, ce signe est plus important pour reconnaître l'étranglement que l'irréductibilité de la hernie elle-même. Habituellement, la saillie devient non seulement tendue, mais aussi extrêmement douloureuse, ce qui est souvent remarqué par les patients eux-mêmes lorsqu'ils ressentent la hernie et tentent de la réduire.

Absence de transmission de l'impulsion de toux dans la zone de saillie herniaire - le signe d'étranglement le plus important. Cela est dû au fait qu'au moment de l'étranglement, le sac herniaire se déconnecte de la cavité abdominale libre et devient pour ainsi dire une formation isolée. À cet égard, l'augmentation de la pression intra-abdominale qui se produit au moment de la toux n'est pas transmise à la cavité du sac herniaire (symptôme négatif d'une impulsion de toux). Ce symptôme est difficile à évaluer dans les grosses hernies ventrales, qui contiennent une partie importante des organes abdominaux. Dans de telles situations, lors de la toux, il est difficile de déterminer si l'impulsion de toux est transmise à la hernie ou si elle tremble avec tout l'abdomen. Pour interpréter correctement ce symptôme dans de tels cas, vous ne devez pas placer votre paume sur la saillie herniaire, mais la saisir à deux mains. En cas de symptôme positif d’influx de toux, le chirurgien ressent une hypertrophie de la hernie.

Percussion sur une hernie étranglée, la matité est généralement déterminée en raison de l'eau herniaire (si le sac herniaire contient de l'intestin, une tympanite se fait entendre dans les premières heures d'étranglement).

L'étranglement s'accompagne souvent de vomissements ponctuels, qui sont d'abord de nature réflexe. Plus tard, à mesure que l’obstruction intestinale et la gangrène intestinale se développent, elles deviennent permanentes. Le vomi acquiert une couleur brun verdâtre avec une odeur désagréable. L'étranglement intestinal (hors hernie de Richter) étant compliqué par une occlusion intestinale aiguë, il s'accompagne de tous les symptômes caractéristiques.

L'étranglement partiel du gros intestin, par exemple du caecum dans une hernie inguinale glissante, ne provoque pas d'obstruction, mais peu de temps après l'étranglement, accompagné de douleur, une fausse envie fréquente de déféquer (ténesme) apparaît. Le piégeage pariétal de la vessie dans une hernie glissante s'accompagne de troubles dysuriques : mictions douloureuses fréquentes, hématurie.

Chez les patients âgés qui souffrent d'une hernie depuis de nombreuses années, en cas d'utilisation prolongée d'un bandage, une certaine accoutumance aux sensations douloureuses et autres sensations désagréables se développe dans la zone de la hernie. Chez ces patients, en cas de suspicion d'atteinte, il est important d'identifier les changements dans la nature du syndrome douloureux, le moment de la douleur intense et d'autres symptômes inhabituels.

L'étranglement prolongé, comme déjà mentionné, conduit au développement d'un phlegmon du sac herniaire. Cliniquement, cela se manifeste par un syndrome de réaction inflammatoire systémique et des signes locaux caractéristiques : gonflement et hyperémie de la peau, douleur intense et fluctuation au niveau de la saillie herniaire.

En fin de compte, l'étranglement à long terme se termine, en règle générale, par le développement d'une péritonite diffuse due à la transition du processus inflammatoire vers la cavité abdominale ou à la perforation de la section adducteur fortement distendue et amincie de l'intestin étranglé.

L'image décrite ci-dessus est inhérente principalement à la violation élastique. L'étranglement fécal a les mêmes schémas de développement, mais il est moins violent. En particulier, en cas d'étranglement fécal, le syndrome douloureux n'est pas aussi prononcé, les phénomènes d'intoxication se développent plus lentement et la nécrose de l'intestin étranglé survient plus tard. Cependant, l'étranglement fécal est tout aussi dangereux que l'étranglement élastique, puisque le résultat final de ces deux types d'étranglement est le même, donc les tactiques de traitement sont les mêmes.

Certains types de hernies étranglées

Hernie inguinale étranglée. L'incarcération d'une hernie inguinale survient dans 60 % des cas par rapport au nombre total d'incarcérations, ce qui correspond à la fréquence la plus élevée de hernie inguinale en pratique chirurgicale. Les hernies inguinales indirectes sont plus souvent sujettes à l'étranglement, puisqu'elles parcourent toute la longueur du canal inguinal, tandis que les hernies directes ne traversent que sa partie distale.

Le tableau clinique d'une hernie inguinale étranglée est assez typique, puisque tous les signes d'étranglement sont facilement perceptibles. Les difficultés surviennent uniquement lorsqu'une hernie canalaire est étranglée dans l'anneau interne profond du canal inguinal, ce qui ne peut être identifié que par un examen très minutieux. Habituellement, dans ce cas, dans l'épaisseur de la paroi abdominale, correspondant à la localisation de la fosse inguinale latérale, il est possible de palper une petite formation dense et plutôt douloureuse, ce qui permet d'établir le bon diagnostic.

Il est nécessaire de différencier la hernie inguinale étranglée de la lymphadénite inguinale, de l'orchiépididymite aiguë, de la tumeur et de l'hydrocèle du testicule ou du cordon spermatique et de la hernie fémorale étranglée. Dans les deux premiers cas, il n'y a généralement aucune indication anamnestique d'une hernie antérieure, il n'y a pas de syndrome douloureux ni de vomissements prononcés, et la douleur s'accompagne le plus souvent d'une augmentation précoce de la température corporelle. L'établissement du diagnostic correct est facilité par un examen physique de routine, au cours duquel il est possible de déterminer l'anneau externe inchangé du canal inguinal, la présence d'abrasions, d'égratignures, d'ulcères du membre inférieur ou de prostatite, de rectite, de phlébite du ganglion hémorroïdaire. , qui sont à l'origine d'une lymphadénite concomitante. En cas d'épididymite ou d'chiépididymite, il est toujours possible de déterminer la présence d'un testicule hypertrophié et douloureux et de son épididyme.

Les maladies oncologiques du testicule et du cordon spermatique ne s'accompagnent pas de l'apparition soudaine de symptômes cliniques indiquant une hernie inguinale étranglée. Un examen numérique approfondi du canal inguinal peut exclure cet état pathologique. La tumeur testiculaire est dense à la palpation, souvent tubéreuse. La palpation de l'hydrocèle et de la funiculocèle est indolore, contrairement à une hernie étranglée.

Chez la femme, il n'est pas toujours facile de distinguer une hernie inguinale étranglée d'une hernie fémorale, notamment avec une petite saillie herniaire. Ce n'est qu'avec un examen très attentif et minutieux qu'il est possible d'établir que la hernie fémorale vient du dessous du ligament inguinal et que l'ouverture externe du canal inguinal est libre. Cependant, une erreur dans le diagnostic préopératoire n’est pas ici décisive, puisque dans les deux cas une intervention chirurgicale urgente est indiquée. Après avoir découvert lors de l'intervention la véritable localisation de l'orifice herniaire, la méthode de réparation appropriée est choisie.

Si des difficultés surviennent lors de la vérification clinique d'un kyste du ligament rond utérin, la patiente doit subir une intervention chirurgicale d'urgence, car dans une situation de diagnostic aussi difficile, une hernie inguinale étranglée peut passer inaperçue.

En cas d'étranglement d'une hernie inguinale, après dissection de la peau et du tissu adipeux sous-cutané (la projection de l'incision est 2 cm plus haute et parallèle au ligament pupart), le sac herniaire est isolé dans la zone inférieure. Son mur est soigneusement ouvert. Vous ne devez pas couper le sac herniaire à proximité du site de l'atteinte, car il peut ici être fusionné avec le contenu herniaire.

L'épaississement de la paroi externe du sac herniaire chez les patients présentant une strangulation du côté droit peut indiquer la présence d'une hernie glissante. Pour éviter de blesser le caecum, la partie la plus fine du sac herniaire sur sa surface antéro-médiale doit être ouverte.

Si, au cours de l'intervention chirurgicale, des fibres musculaires sont détectées dans la paroi interne du sac herniaire, il faut suspecter un piégeage de la vessie. La présence de symptômes dysuriques chez le patient renforce cette suspicion. Dans une telle situation, il est nécessaire d'ouvrir la partie latérale à paroi mince du sac herniaire pour éviter des lésions iatrogènes de la vessie.

Après avoir ouvert le sac herniaire, le transsudat est aspiré et une culture est réalisée. En fixant le contenu herniaire avec la main, l'anneau d'incarcération est coupé. Il s'agit généralement de l'ouverture externe du canal inguinal. Ainsi, le long des fibres, l'aponévrose du muscle abdominal oblique externe est disséquée à l'aide d'une sonde rainurée vers l'extérieur (Fig. 6.6). Si une incarcération est détectée dans l'ouverture interne du canal inguinal, l'anneau d'incarcération est également disséqué latéralement au cordon spermatique, en gardant à l'esprit que les vaisseaux épigastriques inférieurs passent du côté médial.

Si nécessaire, notamment pour réaliser une résection de l'intestin grêle ou du grand omentum, une herniolaparotomie est réalisée - la paroi postérieure du canal inguinal est disséquée et la partie tendineuse des muscles obliques et transversaux internes est traversée. Chez la plupart des patients, cet accès est suffisant pour faire ressortir une partie suffisante de l'intestin grêle et du grand omentum aux fins d'inspection et de résection.

Il est nécessaire de pratiquer une incision médiane supplémentaire dans la paroi abdominale dans les situations suivantes :

1) dans la cavité abdominale, il existe un processus adhésif prononcé qui interfère avec l'ablation des parties de l'intestin nécessaires à la résection par l'accès disponible dans la région de l'aine ;

2) il est nécessaire de réséquer l'iléon terminal avec application d'une anastomose iléotransverse ;

3) une nécrose du caecum et du côlon sigmoïde a été détectée ;

4) un phlegmon du sac herniaire a été détecté ;

5) une péritonite diffuse et/ou une occlusion intestinale aiguë sont diagnostiquées.

Après avoir terminé l’étape de réparation de la hernie, après avoir isolé, ligaturé et retiré le sac herniaire, ils commencent la partie plastique de l’opération. Quel que soit le type de hernie inguinale étranglée (oblique ou directe), il est préférable de réaliser une chirurgie plastique de la paroi postérieure du canal inguinal. Cette approche tactique du choix de l'intervention chirurgicale est pathogénétiquement correcte et justifiée, puisque le développement de toute hernie inguinale repose sur l'échec structurel du fascia transverse. En chirurgie d’urgence, les méthodes les plus simples et les plus fiables de réparation de l’orifice herniaire doivent être utilisées. Remplit ces conditions Méthode Bassini(Fig. 6.7). Sous le cordon spermatique surélevé, les trois premières sutures fixent le bord de la gaine du muscle droit de l'abdomen et le tendon musculaire connecté au périoste du tubercule pubien et au ligament de Cooper, situé sur la face supérieure de la symphyse. Ensuite, les bords des muscles obliques et transversaux internes sont suturés, saisissant le fascia transverse au ligament Pupart. Un matériau de suture non résorbable est utilisé. Les sutures sont placées à une distance de 1 cm les unes des autres. La tension tissulaire dans la zone plastique présentant un espace inguinal élevé est éliminée en disséquant la paroi antérieure du vagin droit de l'abdomen sur plusieurs centimètres. Le cordon est placé sur les sutures appliquées sur la paroi postérieure nouvellement créée. Ensuite, les feuillets disséqués de l'aponévrose du muscle oblique externe sont suturés bord à bord. Dans ce cas, l'ouverture externe du canal inguinal est formée de manière à ne pas comprimer le cordon spermatique.

En cas de « destruction » importante de la paroi postérieure du canal inguinal, le recours à une opération de Bassini modifiée est justifié - techniquesPostempsski. Les muscles obliques et transversaux internes sont disséqués latéralement à l'ouverture profonde du canal inguinal afin de déplacer le cordon spermatique vers le coin supéro-latéral de cette incision. Sous le cordon spermatique surélevé du côté médial, le tendon connecté des muscles obliques et transversaux internes et le bord de la gaine du droit sont suturés au tubercule pubien et au ligament pubien supérieur de Cooper. Non seulement le bord en surplomb des muscles et le fascia transverse, mais également la couche superomédiale de l'aponévrose sont fixés au ligament inguinal avec des sutures utilisant des sutures de Kimbarovsky (Fig. 6.8). Le cordon spermatique est transféré sous la peau dans l'épaisseur de la graisse sous-cutanée, formant en dessous un duplicateur à partir de la couche inférolatérale de l'aponévrose. Avec ce type de chirurgie plastique, le canal inguinal est éliminé.

La chirurgie plastique du canal inguinal chez la femme est réalisée selon les mêmes techniques énumérées ci-dessus. Ils renforcent la paroi postérieure sous le ligament rond de l'utérus ou, ce qui est tout à fait justifié, en la capturant par des sutures. Une incision de libération sur la paroi antérieure de la gaine du droit n'est le plus souvent pas nécessaire, car l'espace inguinal est légèrement exprimé, les muscles obliques et transversaux internes sont étroitement adjacents au ligament Pupart. L'ouverture externe du canal inguinal est hermétiquement fermée.

En cas d'étranglement de hernies récurrentes et de « faiblesse » structurelle des tissus naturels musculo-fascial-aponévrotiques, un patch en maille synthétique est cousu pour renforcer la paroi postérieure du canal inguinal.

Hernie fémorale étranglée survient en moyenne dans 25 % des cas pour toutes les hernies étranglées. Le diagnostic différentiel est posé entre une lymphadénite fémorale aiguë, une hernie inguinale étranglée et une thrombophlébite par dilatation anévrismale de l'embouchure de la grande veine saphène.

L'établissement du diagnostic de lymphadénite aiguë est facilité par les données anamnestiques indiquant l'absence de hernie et les résultats d'un examen objectif. Vous devez faire attention à la présence d'écorchures, d'ulcères et d'ulcères sur les membres inférieurs, qui ont servi de points d'entrée à l'infection. Cependant, parfois, la lymphadénite n'est correctement diagnostiquée que lors d'une intervention, lorsque dans la zone de l'anneau sous-cutané du canal fémoral (fosse ovale), on ne trouve pas de saillie herniaire, mais un ganglion lymphatique de Rosenmuller-Pirogov fortement hyperhémique et hyperémique. Dans ces cas, le ganglion lymphatique enflammé ne doit pas être excisé afin d'éviter une lymphorrhée prolongée et une altération de la circulation lymphatique dans le membre. L'intervention est complétée par une suture partielle de la plaie.

Un examen physique de routine et approfondi du patient permet d'identifier une hernie fémorale étranglée plutôt qu'une hernie inguinale. Une erreur de diagnostic, comme indiqué ci-dessus, n'est pas fondamentale, puisque le patient est d'une manière ou d'une autre indiqué pour une intervention chirurgicale d'urgence. Il faut tenir compte de la présence d'une occlusion intestinale, qui se développe lorsque l'intestin est étranglé, et de troubles dysuriques provoqués par un étranglement de la vessie.

Le diagnostic de varicothrombophlébite au niveau de la jonction saphéno-fémorale ne pose dans la plupart des cas pas de difficultés significatives. Il est nécessaire de prendre en compte la présence de signes locaux d'un processus thrombotique dans les veines saphènes sous-jacentes (hyperémie, douleur et cordon ressemblant à une corde). Les contours et les dimensions de l'infiltrat palpable ne changent pas lorsque le patient est transféré d'une position verticale à une position horizontale, l'impulsion de toux est négative. Aux fins d'un diagnostic topique précis, une angioscanner duplex par ultrasons avec cartographie couleur du flux sanguin est utilisée.

La chirurgie d'une hernie fémorale étranglée est l'une des interventions les plus difficiles techniquement en raison de l'accès chirurgical étroit au col du sac herniaire et de la proximité de structures anatomiques importantes : vaisseaux fémoraux, ligament inguinal.

L'élimination de l'atteinte n'est possible presque que dans la direction médiale grâce à la dissection du ligament lacunaire (gimberné). Il faut cependant ici être extrêmement prudent, puisque dans 15 % des cas le ligament lacunaire est percé par la grosse artère obturatrice, qui naît anormalement de l'artère épigastrique inférieure. Cette variante anatomique dans les anciens manuels était appelée la « couronne de la mort », car lorsqu'une artère était accidentellement blessée, un saignement important se produisait, difficile à gérer.

Une dissection minutieuse et attentive du ligament strictement sous contrôle visuel évite cette complication extrêmement désagréable. Si néanmoins une lésion de l'artère anormale survient, il faut alors presser la zone hémorragique avec un tampon, traverser le ligament inguinal, isoler l'artère épigastrique inférieure et ligaturer soit son tronc principal, soit l'artère obturatrice immédiatement à son origine. La dissection du ligament inguinal est également utilisée dans les cas où il n'est pas possible d'éliminer l'atteinte par la seule section du ligament lacunaire.

De nombreux chirurgiens, lorsqu'ils opèrent des patients présentant une hernie fémorale étranglée, privilégient les méthodes fémorales pour effectuer la réparation et la réparation de la hernie. Ces techniques se caractérisent par l'approche du canal fémoral depuis son ouverture externe. Parmi les nombreuses méthodes proposées, une seule est pratiquement acceptable Méthode Bassini, ce qui est le suivant. Après excision du sac herniaire, le ligament inguinal est suturé avec deux ou trois points de suture au ligament pubien supérieur (Cooper), c'est-à-dire au périoste épaissi de l'os pubien. Ainsi, l'ouverture interne du canal fémoral est fermée. L'utilisation de plus de trois points de suture n'est pas recommandée, car cela pourrait entraîner une compression de la veine fémorale située vers l'extérieur.

Les principaux inconvénients de la méthode Bassini sont : la difficulté d'isoler le col du sac herniaire, qui laisse un long moignon ; difficultés techniques au stade de l'élimination du canal fémoral et, surtout, de la résection intestinale. Toutes ces conséquences négatives peuvent être évitées en utilisant l’approche inguinale.

Nous pensons qu'il est conseillé d'utiliser plus souvent Méthode Ruji-ParLavecchio, principalement en cas d'étranglement prolongé de l'intestin, lorsque la nécessité de sa résection est très probable. L'incision est pratiquée, comme pour une hernie inguinale, ou en forme de bâton de hockey, en se déplaçant vers la cuisse, ce qui permet d'isoler plus facilement le sac herniaire. Ce dernier est ouvert et l'organe blessé est fixé. L'ouverture externe du canal fémoral est disséquée sur la cuisse, le ligament lacunaire du côté du canal inguinal ouvert. Après avoir chargé l'intérieur dans la cavité abdominale, le sac herniaire isolé est transféré dans le canal inguinal en le passant sous le ligament Pupart. Le sac herniaire est excisé après isolement et ligature du cou. Les sutures sont placées en s'éloignant de la veine fémorale, entre les ligaments pubien et pubart. Une chirurgie plastique du canal inguinal et une suture de la plaie sont réalisées. Pour la résection intestinale, la laparotomie est réalisée par le canal inguinal.

Hernie ombilicale étranglée survient en pratique chirurgicale dans 10 % des cas pour toutes les hernies étranglées.

Le tableau clinique d'un étranglement survenant dans le contexte d'une hernie réductible est si caractéristique qu'il est presque difficile de le confondre avec une autre pathologie. Parallèlement, il faut tenir compte du fait que les hernies ombilicales sont le plus souvent irréductibles et que la présence d'un processus adhésif dans cette zone peut provoquer des douleurs et le phénomène d'occlusion intestinale adhésive, parfois considérée à tort comme une hernie étranglée. Le seul signe diagnostique distinctif est la présence ou l’absence de transmission d’une impulsion de toux.

Avec les petites hernies ombilicales, l'étranglement de Richter est possible, ce qui présente certaines difficultés de reconnaissance, car l'étranglement pariétal de l'intestin ne s'accompagne pas de symptômes d'occlusion intestinale aiguë.

Ils utilisent un accès chirurgical avec excision du nombril, car Il y a toujours des changements cutanés prononcés autour. Deux incisions limitrophes sont pratiquées autour de la saillie herniaire. À cet égard, le sac herniaire n'est pas ouvert dans la zone du fond en forme de dôme, mais plutôt sur le côté, c'est-à-dire dans la zone du corps. L'anneau aponévrotique est disséqué dans les deux sens, horizontal ou vertical. Cette dernière est préférable, car elle vous permet de passer à une laparotomie médiane à part entière pour effectuer toute intervention chirurgicale requise.

Pour le phlegmon du sac herniaire, l'opération de Grekov est réalisée (Fig. 6.9). L'essence de cette méthode est la suivante : l'incision cutanée adjacente est continuée, en se rétrécissant légèrement, à travers toutes les couches de la paroi abdominale, y compris le péritoine, et ainsi la hernie est excisée en un seul bloc avec l'anneau de pincement dans les tissus sains. Après avoir pénétré dans la cavité abdominale, ils traversent l'organe étranglé à proximité de l'étranglement et retirent la totalité de la hernie sans libérer son contenu. Si l’intestin a été étranglé, une anastomose est réalisée entre ses sections adductrices et efférentes, de préférence « bout à bout ». Si l'omentum est étranglé, une ligature est appliquée sur sa partie proximale, après quoi la hernie est également retirée en bloc.

Parmi les méthodes de chirurgie plastique de l'aponévrose de la paroi abdominale antérieure, on utilise soit la méthode Sapezhko, soit la méthode Mayo. Dans les deux cas, une aponévrose duplicative est créée par l’application de sutures en forme de U et interrompues.

Hernie étranglée de la ligne blanche de l'abdomen. L'étranglement classique des hernies de la ligne blanche de l'abdomen est assez rare en pratique chirurgicale. Beaucoup plus souvent, une hernie étranglée est confondue avec un étranglement du tissu adipeux prépéritonéal, qui dépasse à travers les défauts en forme de fente de l'aponévrose de la ligne blanche de l'abdomen. Cependant, il existe également de véritables étranglements avec présence d'une anse intestinale dans le sac herniaire, le plus souvent de type hernie de Richter.

À cet égard, lors d'une intervention chirurgicale en cas de suspicion d'étranglement d'une hernie de la ligne blanche, il est nécessaire de disséquer soigneusement le tissu adipeux prépéritonéal dépassant à travers le défaut de la ligne blanche. Si un sac herniaire est détecté, il doit être ouvert, l'organe qui s'y trouve doit être inspecté, puis le sac herniaire doit être excisé. S'il n'y a pas de sac herniaire, une ligature cousue est appliquée à la base du lipome et coupée. Pour la fermeture plastique de l'orifice herniaire, une simple suture du défaut de l'aponévrose avec des sutures séparées est généralement utilisée. Rarement, en présence de hernies multiples, la chirurgie plastique de la ligne blanche de l'abdomen est utilisée selon la méthode Sapezhko.

Hernie ventrale postopératoire étranglée est relativement rare. Malgré le grand orifice herniaire, l'étranglement peut se produire dans l'une des nombreuses chambres du sac herniaire par les selles ou, ce qui est beaucoup moins fréquent, par le mécanisme élastique. En raison des adhérences étendues existantes, des plis et des déformations de l'intestin, des douleurs aiguës et le phénomène d'obstruction intestinale adhésive se produisent souvent dans la zone des hernies postopératoires, qui sont considérées comme le résultat d'un étranglement de la hernie. Une telle erreur de diagnostic n’a pas d’importance fondamentale, puisque dans les deux cas il faut recourir à une intervention chirurgicale d’urgence.

La chirurgie d'une hernie postopératoire étranglée est généralement réalisée sous anesthésie, ce qui permet une inspection suffisante des organes abdominaux et une suture du défaut de la paroi abdominale.

L'incision cutanée est réalisée en bordure, car elle est fortement amincie au niveau de la saillie herniaire et est directement fusionnée avec le sac herniaire et les anses intestinales sous-jacentes. Après ouverture du sac herniaire, l'anneau d'incarcération est disséqué, son contenu est inspecté et les organes viables sont immergés dans la cavité abdominale. Certains chirurgiens n'isolent pas le sac herniaire en raison du caractère traumatisant important de cette manipulation, mais suturent l'orifice herniaire à l'intérieur avec des sutures séparées. Pour les petits défauts, les bords de l'aponévrose ou des muscles sont suturés « bord à bord ». Pour les hernies ventrales volumineuses, qui englobent la majeure partie du contenu de la cavité abdominale, notamment chez les personnes âgées, l'orifice herniaire n'est pas suturé, mais seules des sutures cutanées sont placées sur la plaie chirurgicale. Les méthodes complexes de chirurgie plastique, notamment avec l'utilisation de matériaux alloplastiques, ne sont pas si souvent utilisées dans de tels cas, car elles augmentent considérablement le risque d'intervention chirurgicale chez ce groupe difficile de patients.

Vous ne pouvez compter sur le succès de l'alloplastie qu'en respectant strictement les règles d'asepsie. Le « maillage » synthétique, si possible, est fixé de telle manière que les bords de l'aponévrose soient suturés dessus (l'intestin doit être « clôturé » du matériau synthétique par une partie du sac herniaire ou du grand omentum). Si cela est impossible, le « patch » est cousu sur la surface externe de l'aponévrose. Il est obligatoire de drainer la plaie postopératoire (avec aspiration active pendant 2-3 jours). Tous les patients se voient prescrire des médicaments antibactériens à large spectre.

Dans son travail, un chirurgien peut être confronté à des infractions hernie spige Ligne de mensonge (lunaire). L'orifice herniaire est localisé sur la ligne reliant le nombril à l'axe antéro-supérieur de l'ilium près du bord externe de la gaine du droit de l'abdomen. Le sac herniaire peut être localisé aussi bien par voie sous-cutanée qu'interstitiellement entre le muscle oblique interne et l'aponévrose. La correction chirurgicale d'une telle hernie est réalisée par une approche oblique, pararectale ou transversale.

L'étranglement des hernies lombaires, obturatrices, sciatiques, etc. est extrêmement rare. Les principes de leur traitement chirurgical sont précisés dans des directives particulières.

Hernies internes étranglées occupent une place modeste en chirurgie d’urgence. La compression des organes peut se produire dans les plis et les poches du péritoine près du caecum, dans les mésentères intestinaux, au niveau du ligament de Treitz, dans le petit épiploon, au niveau du ligament large de l'utérus, etc. hernie diaphragmatique, les viscères intra-abdominaux sont pincés dans les ouvertures du diaphragme d'origine congénitale ou traumatique. Le plus souvent, une telle hernie est de nature « fausse », puisqu'il n'y a pas de sac herniaire.

Une hernie interne étranglée peut se manifester par des symptômes d'occlusion intestinale aiguë (avec douleurs abdominales, vomissements, rétention de selles et de gaz et autres symptômes cliniques et radiologiques). Le diagnostic préopératoire du piégeage pariétal des organes creux est extrêmement difficile. Radiologiquement, une hernie diaphragmatique étranglée est reconnue par la présence d'une partie de l'estomac ou d'un autre organe dans la cavité thoracique au-dessus du diaphragme.

En règle générale, ce type d'étranglement est découvert lors d'un examen de la cavité abdominale, lors d'une opération sur un patient pour occlusion intestinale. Dans ce cas, la portée de l'intervention chirurgicale est déterminée par la « situation » anatomique spécifique et la gravité des changements pathologiques dans l'organe blessé. Toute violation de l'intégrité du diaphragme doit être éliminée. De petits trous sont suturés par une approche transabdominale, reliant leurs bords par des sutures interrompues. Les défauts étendus du diaphragme sont « fermés » avec diverses greffes du côté de la cavité pleurale.

Prise en charge postopératoire du patient

Période postopératoire avec une hernie étranglée nécessite beaucoup plus d'attention qu'avec une réparation planifiée de la hernie. Cela est dû, d'une part, au fait que les patients sont admis dans un état assez grave et, d'autre part, à l'âge avancé de la majorité des patients. À cet égard, en plus des analgésiques habituels et du froid appliqués sur la zone chirurgicale, les patients se voient prescrire les médicaments cardiotropes et autres nécessaires. Une thérapie de désintoxication adéquate et les mesures nécessaires sont prises pour lutter contre les perturbations de l'équilibre eau-électrolyte et acido-basique. En cas de résection intestinale, les patients sont transférés en nutrition parentérale totale pendant 2-3 jours. Les antibiotiques sont prescrits selon les indications. Il est extrêmement important de restaurer l'activité péristaltique des intestins.

Pour prévenir les complications thromboemboliques veineuses, des anticoagulants et des médicaments améliorant les propriétés rhéologiques du sang sont utilisés. Le patient doit se lever le plus tôt possible, après avoir mis un pansement. Le mode moteur actif est nécessaire dès le jour de l’intervention chirurgicale.

Le traitement des complications développées est effectué en fonction de leur nature. Après des opérations réalisées sans réparation de l'orifice herniaire, des interventions planifiées répétées sont effectuées après 3 à 6 mois.

En conclusion de ce chapitre, il convient de reconnaître que seule une réparation chirurgicale rapide et planifiée des hernies réduira le nombre d'interventions d'urgence. Une hernie compliquée doit être opérée le plus tôt possible dès l'étranglement. Des tactiques chirurgicales adéquates et une technique correcte pour réaliser toutes les étapes de l'opération contribuent à réduire les complications postopératoires, à fournir un bon résultat fonctionnel et à prévenir les rechutes de la maladie.

Diagnostic de hernie étranglée :

Diagnostic de hernie étranglée dans les cas typiques, ce n'est pas difficile. Il faut tout d'abord prendre en compte les antécédents médicaux, à partir desquels il est possible d'identifier la présence d'une hernie chez le patient, réductible et indolore avant l'apparition de la douleur. Il faut également tenir compte du fait que le moment de l'infraction est généralement précédé d'un fort effort physique : soulever des poids, courir, sauter, déféquer, etc.

L'examen physique du patient doit être très prudent, car le tableau initial de l'étranglement présente des caractéristiques similaires à celles de certaines autres maladies aiguës des organes abdominaux. À cet égard, en cas de douleurs abdominales, il faut tout d'abord examiner tous les endroits « faibles » de la paroi abdominale qui peuvent servir d'orifices herniaires. Le besoin urgent d'une telle inspection se pose parce que parfois il y a ce qu'on appelle hernies étranglées primaires. Ce concept inclut les hernies étranglées immédiatement au moment de leur apparition initiale, sans antécédents herniaires. Particulièrement souvent, les hernies de localisations rares sont sujettes à une atteinte primaire : ligne spigélienne (lunaire), régions lombaires, canal obturateur, etc.

À l’examen, la saillie herniaire est généralement clairement visible ; elle ne disparaît pas et ne change pas de forme lorsque la position du corps du patient change. A la palpation, la saillie est fortement tendue et douloureuse, notamment au niveau de l'orifice herniaire. Il n’y a pas de transmission de l’impulsion de toux. La percussion de la saillie au début de l'étranglement intestinal peut révéler une tympanite, mais plus tard, en raison de l'apparition d'eau herniaire, la tympanite est remplacée par un son de percussion sourd. Lors de l'auscultation d'une hernie étranglée, le péristaltisme n'est pas entendu, mais au-dessus de la cavité abdominale, il est souvent possible de détecter une augmentation du péristaltisme de la section adducteur de l'intestin étranglé. Lors de l'examen de l'abdomen, il est parfois possible de noter un bruit d'éclaboussure, un signe de Val et d'autres symptômes d'occlusion intestinale. La présence de ce dernier en cas de hernie étranglée peut également être déterminée par fluoroscopie simple de la cavité abdominale, dans laquelle les niveaux de liquide dans les anses intestinales avec accumulation de gaz au-dessus d'elles (cupules de Kloiber) sont généralement clairement visibles.

Diagnostic différentiel lorsqu'une hernie est étranglée, il est nécessaire de faire face à un certain nombre de conditions pathologiques associées à la fois à la saillie herniaire elle-même et à celles qui ne lui sont pas directement liées. Bien sûr, dans les cas typiques, le diagnostic d'étranglement est simple, mais parfois, en raison d'un certain nombre de circonstances (principalement une hernie étranglée, la présence d'une pathologie concomitante des organes abdominaux, etc.), sa reconnaissance présente de grandes difficultés.

Il faut tout d’abord différencier hernie étranglée de non-réductible. Ce dernier, en règle générale, n'est pas tendu, n'est pas douloureux et transmet bien l'impulsion de toux. De plus, les hernies totalement irréductibles sont rares ; généralement, une partie du contenu de la hernie peut encore être réduite. Des difficultés particulières de diagnostic différentiel peuvent survenir dans le cas d'une hernie multi-chambres, lorsqu'un étranglement se produit dans l'une des chambres. Néanmoins, dans ce cas, les signes obligatoires d'atteinte sont observés : douleur, tension et manque de transmission de l'impulsion de toux.

En chirurgie pratique, il est parfois nécessaire de différencier une hernie étranglée d'une hernie étranglée. coprostase. Cette dernière affection survient principalement dans les hernies irréductibles chez les personnes âgées qui présentent un ralentissement physiologique du péristaltisme et une tendance à la constipation. Cela conduit à une stagnation du contenu dans l'anse intestinale située dans le sac herniaire, mais contrairement à l'étranglement fécal, avec la coprostase il n'y a jamais de compression du mésentère intestinal. Cliniquement, la coprostase augmente progressivement sans stress physique préalable avec le développement lent de la douleur. La douleur n'est jamais intense, la rétention des selles et des gaz est en premier lieu, la tension de la saillie herniaire n'est pas exprimée, le symptôme de l'impulsion de toux est positif. La coprostase ne nécessite pas de traitement chirurgical, un lavement siphon conventionnel est utilisé pour l'éliminer. En attendant, il convient de garder à l’esprit qu’une caprosstase non résolue peut entraîner un étranglement fécal de la hernie.

En pratique clinique, il existe des situations habituellement désignées par le terme fausse infraction. Ce concept comprend un complexe de symptômes qui ressemble à une image d'étranglement, mais qui est causé par une autre maladie aiguë des organes abdominaux. Ce complexe de symptômes provoque un diagnostic erroné de hernie étranglée, alors que la véritable nature de la maladie reste cachée. Les erreurs de diagnostic les plus courantes surviennent avec une obstruction intestinale par strangulation, une nécrose pancréatique hémorragique, une péritonite de diverses natures, des coliques hépatiques et néphrétiques. Un diagnostic incorrect conduit à des tactiques chirurgicales incorrectes, en particulier à la réparation de la hernie au lieu de la nécessaire laparotomie large ou de la section inutile de la hernie en cas de lithiase urinaire ou de colique biliaire. La seule garantie contre une telle erreur est un examen minutieux du patient, sans aucune omission. Une attention particulière doit être portée aux douleurs extérieures à la hernie.

Le clinicien peut également être confronté à une situation dans laquelle une hernie étranglée, en tant que véritable cause de l'obstruction intestinale, reste méconnue et la maladie est considérée comme une conséquence d'un étranglement intestinal dans la cavité abdominale. La principale raison d'une telle erreur est le manque d'examen minutieux du patient. Il ne faut pas oublier qu'une hernie étranglée ne ressemble pas toujours à une saillie bien visible sur la paroi abdominale antérieure. En particulier, lors d'une hernie inguinale initiale, un étranglement se produit dans l'anneau interne du canal inguinal. Dans ce cas, l'examen externe, notamment chez les patients obèses, ne donne aucun résultat ; Ce n'est qu'avec une palpation soigneuse dans l'épaisseur de la paroi abdominale, légèrement au-dessus du ligament inguinal, qu'une formation dense et douloureuse de petite taille peut être détectée. Il ne faut pas non plus oublier la possibilité d'étranglement de hernies rares : canal obturateur, ligne spigélienne, lombaire, périnéale, etc., qui, une fois étranglées, donnent le plus souvent l'image d'une occlusion intestinale aiguë. Il convient ici de rappeler la déclaration du célèbre clinicien français G. Mondor : "Si il n'y a passelles, l'orifice herniaire doit d'abord être examinéet cherchez une hernie étranglée.

Il ne fait aucun doute que s’il existe des doutes sur le diagnostic, ils doivent être résolus en faveur d’une hernie étranglée. Les chirurgiens ayant une vaste expérience dans le traitement des hernies formulent cette attitude comme suit : « Dans les cas douteux, il est beaucoup plus correct de pencher vers l'étranglement et d'opérer d'urgence le patient. Il est moins dangereux pour un patient de reconnaître une déficience là où il n'y en a pas que de confondre cette déficience avec une autre maladie.

Aux stades préhospitalier et hospitalier, les actions suivantes doivent être effectuées.

Stade préhospitalier :

1. En cas de douleurs abdominales, un examen ciblé du patient pour la présence d'une hernie est nécessaire.

2. Si une hernie est étranglée ou suspectée d'étranglement, même si elle se réduit spontanément, le patient est soumis à une hospitalisation d'urgence dans un hôpital chirurgical.

3. Les tentatives visant à réduire de force les hernies étranglées sont dangereuses et inacceptables.

4. L'utilisation d'analgésiques, de bains, de chaleur ou de froid pour les patients présentant une hernie étranglée est contre-indiquée.

5. Le patient est transporté à l'hôpital sur une civière en décubitus dorsal.

Scène stationnaire :

1. Les bases du diagnostic d'une hernie étranglée sont les suivantes :

a) la présence d'une saillie herniaire tendue et douloureuse qui ne se réduit pas d'elle-même avec une impulsion de toux négative ;

b) signes cliniques d'occlusion intestinale aiguë ou de péritonite chez un patient présentant une hernie.

2. Déterminer : la température corporelle et la température de la peau au niveau de la saillie herniaire. Si des signes d'inflammation locale sont détectés, un diagnostic différentiel est posé entre le phlegmon du sac herniaire et d'autres maladies (adénophlegmon inguinal, thrombophlébite aiguë de l'embouchure anévrismament dilatée de la grande veine saphène).

3. Tests de laboratoire : test sanguin général, test de glycémie, test d'urine général et autres, selon les indications.

4. Études instrumentales : radiographie thoracique, ECG, radiographie simple de la cavité abdominale, si indiqué - échographie de la cavité abdominale et de la saillie herniaire.

5. Consultations avec un thérapeute et un anesthésiste et, si nécessaire, avec un endocrinologue.

Traitement de la hernie étranglée :

Tactiques chirurgicales indique clairement la nécessité d'un traitement chirurgical immédiat d'une hernie étranglée, quels que soient le type de hernie et la période d'étranglement. La seule contre-indication à la chirurgie est l’état agonal du patient. Toute tentative de réduction d'une hernie au stade préhospitalier ou à l'hôpital semble inacceptable en raison du danger de déplacer un organe ayant subi une ischémie irréversible dans la cavité abdominale.

Bien entendu, il existe des exceptions à cette règle. Nous parlons de patients qui se trouvent dans un état extrêmement grave en raison de la présence de maladies concomitantes, chez lesquels pas plus d'une heure ne s'est écoulée depuis le moment de l'infraction survenue devant le médecin. Dans de telles situations, la chirurgie présente un risque nettement plus élevé pour le patient que la tentative de réparation de la hernie. Vous pouvez donc le faire avec précaution. Si peu de temps s'est écoulé depuis le moment de l'étranglement, la réduction de la hernie est également autorisée chez les enfants, en particulier les jeunes enfants, car leurs formations musculo-aponévrotiques de la paroi abdominale sont plus élastiques que chez les adultes et des modifications destructrices des organes étranglés surviennent beaucoup moins souvent.

Dans un certain nombre de cas, les patients eux-mêmes, qui ont une certaine expérience dans la réparation de leur hernie, par peur de l'opération à venir, font des tentatives répétées et souvent assez grossières pour réduire la hernie étranglée à la maison. En conséquence, une condition appelée ce qu'on appelle réduction imaginaire qui est l'une des complications extrêmement graves de cette maladie. Beaucoup moins souvent, la réduction imaginaire est le résultat de l’influence physique du médecin. Listons les options de « réduction imaginaire » :

1. Dans un sac herniaire multi-chambres, il est possible de déplacer les viscères étranglés d'une chambre à une autre, située plus profondément, le plus souvent dans le tissu prépéritonéal.

2. Vous pouvez séparer l'ensemble du sac herniaire des tissus environnants et le placer, avec les viscères étranglés, dans la cavité abdominale ou dans le tissu prépéritonéal.

3. Il existe des cas connus où le cou a été arraché à la fois du corps du sac herniaire et du péritoine pariétal. Dans ce cas, les organes retenus sont « réduits » dans la cavité abdominale ou dans le tissu prépéritonéal.

4. La conséquence d'une réduction brutale peut être la rupture de l'intestin étranglé.

Les symptômes cliniques typiques d'une hernie étranglée après une réduction « imaginaire » ne sont plus détectables. Pendant ce temps, la présence d'une douleur aiguë lors de l'examen de la localisation de la hernie et de l'abdomen, combinée à des informations anamnestiques sur les tentatives de réduction forcée, permet d'établir le diagnostic correct et de soumettre le patient à une intervention chirurgicale d'urgence.

Dans les cas douteux (hernie irréductible, hernie postopératoire multi-chambres), le problème doit être tranché au profit d'une intervention chirurgicale d'urgence.

En cas de syndrome de faux étranglement provoqué par une autre maladie chirurgicale aiguë des organes abdominaux chez les patients présentant une hernie, l'opération nécessaire est réalisée, puis une hernioplastie s'il n'y a aucun signe de péritonite.

Intéressons-nous particulièrement aux tactiques chirurgicales en cas de réduction spontanée d'une hernie étranglée. Si cela s'est produit avant l'hospitalisation : à domicile, dans une ambulance sur le chemin de l'hôpital ou aux urgences, alors le patient doit néanmoins être hospitalisé au service de chirurgie.

Le fait irréfutable existant d'un étranglement d'une durée de maladie supérieure à 2 heures, notamment en cas d'occlusion intestinale aiguë, sert d'indication à une intervention chirurgicale d'urgence (réalisée par laparotomie médiane) ou à une laparoscopie diagnostique. L'organe blessé doit être retrouvé et sa viabilité évaluée.

Dans tous les autres cas de réduction spontanée : 1) la durée de l'infraction est inférieure à 2 heures ; 2) doute sur l’authenticité de l’infraction commise – une surveillance dynamique de l’état du patient est nécessaire. Dans les situations où l'état de la cavité abdominale dans les 24 heures suivant l'étranglement ne suscite pas d'inquiétude : il n'y a pas de douleur ni de signes d'intoxication, le patient peut être laissé à l'hôpital et, après l'examen nécessaire, subir une réparation planifiée de la hernie. .

Si, pendant l'observation, la température corporelle du patient augmente, si des douleurs abdominales persistent et si des symptômes d'irritation péritonéale apparaissent, une laparotomie médiane d'urgence est réalisée et l'organe étranglé et nécrose est réséqué. Une réduction spontanée de la hernie peut survenir en cours de route. au bloc opératoire, pendant - le moment de l'induction de l'anesthésie ou du début de l'anesthésie locale. Malgré cela, l'opération commence. Après ouverture du sac herniaire (si nécessaire, une herniolaparotomie est réalisée), les organes voisins sont examinés. Ayant découvert un organe pincé, celui-ci est retiré dans la plaie et sa viabilité est évaluée. S'il est difficile de retrouver l'organe étranglé, ils ont recours à la laparoscopie par l'embouchure du sac herniaire ouvert. Ensuite, l'opération est poursuivie et complétée selon les règles généralement acceptées pour une hernie étranglée.

Préparation préopératoire avant une intervention chirurgicale réalisée pour une hernie étranglée, l'intervention est le plus souvent minime : on demande au patient d'uriner ou l'urine est prélevée à l'aide d'un cathéter, la zone du champ opératoire est rasée et elle est préparée hygiéniquement. Si nécessaire, videz l'estomac à l'aide d'un tube.

Les patients présentant de longues périodes d'affaiblissement, présentant des symptômes d'intoxication grave et présentant des maladies concomitantes graves sont soumis à une hospitalisation dans une unité de soins intensifs pour une correction appropriée des indicateurs d'homéostasie perturbés pendant 1,5 à 2 heures (ou sur la table d'opération), après quoi effectuer l’opération. La question de la nécessité d'une préparation particulière du patient à une intervention chirurgicale est décidée conjointement par le chirurgien principal et l'anesthésiste. Une attention particulière doit être accordée aux patients âgés et séniles présentant une pathologie grave du système cardiovasculaire. Quelle que soit la nature de la préparation, l'opération doit être réalisée le plus rapidement possible (au plus tard dans les 2 heures suivant l'hospitalisation), car à chaque heure suivante le risque de nécrose intestinale augmente. Retarder l'opération en raison de l'élargissement de la portée de l'examen du patient est inacceptable.

Anesthésie. De nombreux chirurgiens préfèrent l'anesthésie locale. On pense que cela n’entraîne pas de réduction indésirable de la hernie. Or, l’expérience montre que ce danger est clairement exagéré. Quelle que soit la localisation d'une hernie étranglée, la préférence doit sans aucun doute être donnée à l'anesthésie péridurale (rachidienne) ou à l'anesthésie endotrachéale par intubation.

Ce dernier est nécessaire de toute urgence en cas d'élargissement du champ d'intervention chirurgicale en raison d'une occlusion intestinale ou d'une péritonite.

Caractéristiques de l'intervention chirurgicale. La chirurgie d'urgence pour une hernie étranglée présente un certain nombre de différences fondamentales par rapport à la réparation planifiée d'une hernie. Il convient de rappeler que la tâche principale du chirurgien dans ce cas est d'exposer et de fixer le plus rapidement possible l'organe étranglé afin d'éviter qu'il ne glisse dans la cavité abdominale lors des manipulations ultérieures au niveau de l'orifice herniaire et de l'élimination de l'étranglement. L'incision est pratiquée directement au-dessus de la saillie herniaire en fonction de l'emplacement de la hernie. La peau et la graisse sous-cutanée sont disséquées et, sans isoler complètement le sac herniaire, son fond est disséqué. Habituellement, de l'eau herniaire jaunâtre ou brun foncé s'écoule. À cet égard, avant d'ouvrir le sac herniaire, il est nécessaire d'isoler la plaie avec des compresses de gaze. Immédiatement après avoir ouvert le sac herniaire, l'assistant prend l'organe étranglé (le plus souvent une anse de l'intestin grêle) et le maintient dans la plaie. Après cela, vous pouvez continuer l'opération et couper l'anneau de pincement, c'est-à-dire l'orifice herniaire (Fig. 6.3). Ils le font dans la direction la plus sûre par rapport aux organes et tissus environnants. L'organe étranglé peut être libéré de deux manières : la dissection de l'aponévrose commence soit directement du côté de l'orifice herniaire, soit elle va en sens inverse depuis l'aponévrose inchangée jusqu'au tissu cicatriciel de l'anneau étranglé. Dans les deux cas, afin d'éviter d'endommager l'organe sous-jacent, l'aponévrose doit être disséquée en plaçant une sonde rainurée en dessous.

Rappelons encore une fois la possibilité d'une contrefaçon rétrograde. En raison de ce, s'il y a deux anses intestinales ou plus dans le sac herniaire, alorsil est nécessaire de retirer et d'inspecter la boucle intermédiaire située dans la cavité abdominale.

Après avoir libéré l'intestin étranglé, sa viabilité est évaluée selon les critères suivants :

1) couleur rose normale de la paroi intestinale ;

2) la présence de péristaltisme ;

3) détermination de la pulsation des vaisseaux mésentériques impliqués dans l'étranglement.

Si tous ces signes sont présents, alors l'intestin peut être considéré comme viable et immergé dans la cavité abdominale. Dans les cas douteux, 100 à 150 ml d'une solution de novocaïne à 0,25 % sont injectés dans le mésentère intestinal et la zone pincée est chauffée pendant 10 à 15 minutes avec des serviettes imbibées d'une solution chaude de chlorure de sodium isotonique. Si, après cela, au moins un des signes ci-dessus est absent et que des doutes subsistent quant à la viabilité de l'intestin, cela sert alors d'indication pour sa résection dans les tissus sains, qui est dans la plupart des cas réalisée par un accès herniolaparotomie.

En plus de l'anse étranglée, 30 à 40 cm de la partie adductrice de l'intestin (au-dessus de l'étranglement) et 15 à 20 cm de la partie efférente de l'intestin (en dessous) doivent être retirés. Plus l'infraction est longue, plus la résection doit être étendue. Cela est dû au fait qu'avec l'étranglement intestinal, qui est essentiellement l'un des types d'obstruction par strangulation, la section adducteur, située au-dessus de l'obstacle, souffre beaucoup plus que la section abducens. À cet égard, l'imposition d'une anastomose intestinale à proximité du sillon d'étranglement est associée au risque de son échec et du développement d'une péritonite.

La résection de l'intestin grêle étranglé est réalisée selon les règles chirurgicales générales : d'abord, le mésentère est disséqué étape par étape et des ligatures sont appliquées sur ses vaisseaux, puis la partie mobilisée de l'intestin est excisée. Il est préférable de réaliser une anastomose entre les sections afférentes et efférentes « bout à bout ». S'il existe une différence marquée entre les diamètres des sections afférentes et efférentes de l'intestin, elles ont recours à une anastomose latérale.

Si le bord distal lors de la résection de l'iléon est situé à moins de 10-15 cm du caecum, une anastomose iléoascendo- ou iléotransverse doit être réalisée.

Dans certains cas, l'intestin étranglé lui-même semble tout à fait viable, mais présente des sillons d'étranglement prononcés, à la place desquels une nécrose locale peut se développer. Dans une telle situation, ils ont recours à une immersion circulaire du sillon d'étranglement avec des sutures de soie séromusculaire interrompues, avec contrôle obligatoire de la perméabilité intestinale. S'il y a des changements profonds dans la zone du sillon d'étranglement, l'intestin doit être réséqué.

Il faut se rappeler que dans une anse intestinale étranglée, la membrane muqueuse et la couche sous-muqueuse sont principalement touchées, qui ne sont pas visibles depuis la membrane séreuse et dont les dommages ne peuvent être jugés que par des signes indirects. La littérature décrit des cas d'ulcérations de la muqueuse et de perforations d'ulcères de l'intestin grêle étranglés. Une sténose cicatricielle de l'intestin grêle après strangulation, son adhésion aux organes environnants, conduisant ensuite à une occlusion intestinale, ont également été décrites.

La situation est beaucoup plus simple avec la nécrose de l'épiploon étranglé. Dans ce cas, sa partie nécrotique est retirée et la partie proximale est réduite dans la cavité abdominale. Si la suspension graisseuse est pincée, la nutrition de la partie correspondante de l'intestin peut être perturbée. Par conséquent, lors de sa résécation, il est nécessaire d'examiner attentivement la paroi intestinale adjacente et d'évaluer sa viabilité.

La tactique du chirurgien en cas d'atteinte d'autres organes (trompe de Fallope, appendice, etc.) est déterminée par la gravité des modifications morphologiques de ces formations anatomiques. Par exemple, lors de l'opération d'un patient présentant une nécrose du côlon sigmoïde, il est nécessaire d'élargir considérablement la portée de l'intervention chirurgicale et de réaliser la procédure de Hartmann à partir d'une approche supplémentaire de laparotomie médiane.

Après avoir immergé dans la cavité abdominale un organe viable ou réséqué étranglé, le sac herniaire est complètement isolé des tissus environnants, bandé au niveau du cou et excisé. L'excision du sac herniaire n'est pas utilisée en cas de hernies étendues, chez les personnes âgées souffrant de maladies concomitantes et chez les enfants. Dans ces cas, le sac herniaire au niveau du cou est seulement bandé et croisé, et sa surface interne est lubrifiée avec de l'alcool afin de provoquer l'adhésion des couches péritonéales.

Par la suite, selon le type de hernie, elles commencent chirurgie plastique des orifices herniaires. À partir de ce moment, l'opération ne diffère pas fondamentalement de la réparation planifiée d'une hernie, à l'exception du fait qu'en cas de hernie étranglée, il est nécessaire d'utiliser les méthodes de hernioplastie les plus simples et les moins traumatisantes, qui ne compliquent ni n'aggravent de manière significative l'intervention chirurgicale. . À ce jour, des méthodes de hernioplastie sans tension utilisant diverses allogreffes ont été développées. En pratique chirurgicale d'urgence, ils sont rarement utilisés, généralement chez les patients présentant des hernies étranglées présentant de grands orifices herniaires (inguinaux, ombilicaux récidivants, postopératoires, etc.).

La réparation primaire de la paroi abdominale ne peut pas être réalisée en cas de phlegmon du sac herniaire et de péritonite (en raison de la gravité de l'état des patients et du risque de complications purulentes), de grandes hernies ventrales qui existent chez les patients depuis de nombreuses années (développement de une insuffisance respiratoire sévère est possible). Dans ces cas, après avoir suturé le péritoine, la plaie chirurgicale ne doit être que partiellement suturée et les sutures appliquées sur la peau.

Le volume et la séquence de l'intervention chirurgicale pour une hernie étranglée, ayant conduit au développement d'une occlusion intestinale aiguë, sont déterminés par les caractéristiques et la gravité de la situation clinique.

Séparément, nous devrions nous attarder sur les principes de l'intervention chirurgicale pour des types particuliers de hernie étranglée. Ayant découvert une infraction hernie glissante, le chirurgien doit être particulièrement prudent lorsqu'il évalue la viabilité de l'organe étranglé dans la partie qui n'a pas de couverture séreuse. Le plus souvent, le caecum et la vessie « glissent » et sont pincés. En cas de nécrose de la paroi intestinale, une laparotomie médiane et une résection de la moitié droite du côlon sont réalisées avec anastomose iléotransverse. Après avoir terminé cette étape de l'opération, la fermeture plastique de l'orifice herniaire commence. En cas de nécrose de la paroi vésicale, l'opération n'est pas moins difficile, puisqu'il s'agit d'une résection avec imposition d'une épicystostomie.

Avec une retenue Hernie de Littré Le diverticule de Meckel doit dans tous les cas être excisé, que sa viabilité soit rétablie ou non. La nécessité d'enlever un diverticule est due au fait que ce rudiment est généralement dépourvu de son propre mésentère, provient du bord libre de l'intestin grêle et est mal approvisionné en sang. À cet égard, même une violation à court terme est associée au risque de nécrose. Pour retirer un diverticule, soit une méthode de ligature-cordon, similaire à une appendicectomie, est utilisée, soit une résection en forme de coin de l'intestin est réalisée, y compris la base du diverticule.

Quand phlegmon du sac herniaire L'opération se déroule en 2 étapes. Tout d’abord, une laparotomie médiane est réalisée sous anesthésie générale. Avec cette complication, l'organe étranglé est si fermement soudé à l'orifice herniaire qu'il n'y a pratiquement aucun risque qu'il glisse dans la cavité abdominale. Dans le même temps, la présence d'une inflammation purulente dans la zone de la hernie crée un réel danger d'infection de la cavité abdominale si l'opération est démarrée de la manière habituelle en ouvrant le sac herniaire.

Après avoir réalisé une laparotomie, ils s'approchent de l'organe étranglé par l'intérieur. Si l'intestin est étranglé, alors il est mobilisé dans les limites indiquées ci-dessus. Les extrémités de la partie étranglée de l’intestin à retirer sont également coupées, laissant de petits moignons étroitement suturés. Une anastomose est réalisée entre les sections afférentes et efférentes de l'intestin viable à l'aide d'une suture intranodulaire à une rangée. La question de savoir comment réaliser la résection du côlon est décidée individuellement. En règle générale, la résection obstructive est réalisée avec une colostomie.

Après formation de l'anastomose interintestinale, un fil de suture en bourse est posé sur le péritoine autour de l'anneau étranglé (les moignons intestinaux sont d'abord immergés sous le péritoine), délimitant ainsi l'abcès de la cavité abdominale. Ensuite, la plaie de laparotomie est suturée et on passe à la 2ème étape d'intervention directement au niveau de la saillie herniaire. La peau et le tissu adipeux sous-cutané sont disséqués, le fond du sac herniaire est ouvert, puis l'orifice herniaire est incisé juste assez pour que l'organe étranglé puisse être extrait et retiré, y compris les extrémités aveugles de l'intestin laissées en dehors du péritoine. Après cela, l'intestin nécrotique est retiré, la cavité de l'abcès est drainée et bouchée. Dans ces cas, on ne peut parler d'aucune chirurgie plastique de l'orifice herniaire.

Naturellement, le refus de réparer l'orifice herniaire entraîne une récidive de la hernie, mais il faut toujours rappeler que la tâche première du chirurgien est de préserver la vie du patient, et l'intervention chirurgicale d'une hernie récidivante peut alors être réalisée comme prévu. Les tactiques chirurgicales spécifiées sont utilisées dans presque tous les cas de phlegmon du sac herniaire, à l'exception de l'inflammation purulente d'une hernie ombilicale étranglée, dans laquelle une méthode circulaire de réparation de la hernie, proposée par I.I., est utilisée. Greco-vym. L'essence de cette méthode est décrite ci-dessous dans la section sur les hernies ombilicales.

Chez les patients qui se trouvent dans un état extrêmement grave ne permettant pas de réaliser une laparotomie large, il est permis de recourir à ce qu'on appelle l'extériorisation de l'organe étranglé. Dans ces cas, sous anesthésie locale, le sac herniaire et l'orifice herniaire étranglant sont disséqués, après quoi l'intestin nécrotique étranglé est retiré et fixé à l'extérieur du sac herniaire. Il est également permis d'exciser la partie nécrotique de l'intestin et de fixer les extrémités de l'intestin autour de la plaie selon le type de stomie à double canon.

Quels médecins consulter en cas de hernie étranglée :

gastro-entérologue

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Autres maladies du groupe Maladies du tractus gastro-intestinal :

La toux est un mécanisme de protection permettant de nettoyer les bronches et la trachée. Cela se produit lorsqu'il est exposé à des récepteurs « rapides » ou irritatifs de stimuli mécaniques et chimiques et à des récepteurs C « lents » - médiateurs de l'inflammation. Les chocs de toux rares sont physiologiques, ils éliminent l'accumulation de mucus du larynx ; les enfants en bonne santé « s'éclaircissent la gorge » 10 à 15 fois par jour, davantage le matin, ce qui ne devrait pas alarmer les parents.

Dans le diagnostic différentiel de la toux, il est très important de distinguer ses caractéristiques passagères : toux aiguë ; toux persistante durant trois semaines ou plus après un épisode aigu ; récurrent, se produisant périodiquement; toux longue et persistante.

Types de toux

Toux aiguë . Caractéristique du catarrhe viral aigu des voies respiratoires supérieures, ainsi que de l'inflammation du larynx (laryngite, croup), de la trachée (trachéite), des bronches (bronchite) et des poumons (pneumonie). Si le tube respiratoire est endommagé, tousser initialement sec, improductif - ne conduit pas à l'écoulement d'expectorations et est subjectivement ressenti comme intrusif. Avec la laryngite et la trachéite, elle acquiert souvent aboiement caractère et connotation métallique. Une toux sèche accompagne un mal de gorge accompagné d'une laryngite. En cas de pneumonie, la toux est généralement mouillé dès les premières heures de la maladie, elle est souvent décrite comme profond.

Une toux grasse est caractéristique d'un tableau complet de bronchite; ses chocs se terminent par l'écoulement d'expectorations (chez les jeunes enfants, cela est perçu de manière audible), réapparaissant lorsqu'elles s'accumulent. L'écoulement des crachats est subjectivement perçu comme un soulagement.

Dans le diagnostic différentiel d'une toux aiguë, il est important de vérifier son lien avec une infection (fièvre, présence d'un syndrome catarrhal). Chez un enfant présentant des signes d'infection virale respiratoire aiguë (ARVI), un enrouement et des difficultés respiratoires indiquent une atteinte du larynx avec une menace possible d'asphyxie (croup). Des râles humides dans les deux poumons indiquent une bronchite : chez les enfants plus âgés, ils sont généralement de grosses et moyennes bulles, chez les petits enfants, ils sont souvent de petites bulles, ce qui permet un diagnostic de bronchiolite.

La tâche clé en présence de signes d'infections respiratoires aiguës est d'exclure la pneumonie - le plus souvent, la respiration sifflante est absente dans les poumons ou est entendue sur une zone limitée des poumons, où un raccourcissement du son de percussion et/ou un un changement dans le rythme respiratoire est également détecté. La nature et l'intensité de la toux n'indiquent pas l'étiologie de la pneumonie. L'exception est toux stocato avec pneumonie à Chlamydia chez l'enfant dans les premiers mois de la vie : « sèche », brusque, sifflante, suivie de crises, mais sans représailles, accompagnée de tachypnée, mais pas de réaction fébrile.

Toux spasmodique caractéristique de l'asthme bronchique et chez les enfants des premières années de la vie - avec bronchite obstructive aiguë ou bronchiolite. Dans ces formes, la respiration sifflante s'accompagne d'une prolongation de l'expiration, ce qui indique la présence d'une obstruction bronchique. Une toux spasmodique est généralement improductive, intrusive et se termine souvent par un sifflement.

En cas d'apparition brutale d'une toux, y compris spastique, sans signe d'infection virale respiratoire aiguë, il faut penser à la présence d'un corps étranger dans les voies respiratoires, notamment chez un enfant n'ayant jamais eu de toux spastique auparavant. Elle se caractérise par une attaque coqueluche- intrusif, mais non accompagné de répétitions. Cette toux peut durer peu de temps ; lorsqu'un corps étranger pénètre dans les petites bronches, la toux peut s'arrêter. Un corps étranger s'accompagne souvent d'un gonflement d'un poumon, sur lequel se font entendre un affaiblissement de la respiration et, souvent, un sifflement d'expiration ; avec de tels symptômes, une bronchoscopie est indiquée.

Toux persistante (plus de 2 semaines). On l'observe assez souvent, généralement après une bronchite aiguë. Le plus souvent, elle n'est pas tant associée au processus inflammatoire en tant que tel, mais à une hyperproduction post-infectieuse d'expectorations et, souvent, à une hypersensibilité des récepteurs de la toux. Lors du déchiffrement d’une telle toux, il est important de prendre en compte l’âge de l’enfant.

Chez le nourrisson après bronchite obstructive, la persistance d'une hypersécrétion de mucus avec une augmentation du seuil de toux provoque une rare toux grasse pendant 4 semaines ou plus ; sa particularité est la présence d'un « enrouement » - des bruits de bulles dans la poitrine, audibles à distance, qui disparaissent après la toux et réapparaissent à mesure que les crachats s'accumulent. Les crachats de la trachée et du larynx chez les nourrissons sont évacués par des chocs de toux plus rares, lorsque la lumière des bronches est presque complètement bloquée. Chez ces enfants, il est difficile de provoquer la toux en appuyant sur la trachée (ou avec une spatule sur la racine de la langue). La toux associée à l’hypersécrétion s’atténue progressivement, tant en fréquence qu’en intensité.

Cependant, la toux associée à l'aspiration habituelle d'aliments due à une dysphagie, cause la plus fréquente de toux prolongée chez les nourrissons, qu'ils soient allaités au sein ou artificiellement, doit être exclue. Établir le fait de la dysphagie nécessite généralement de surveiller le processus d'alimentation, car toutes les mères ne prêtent pas attention au lien entre la toux et la prise alimentaire. En plus de « l'étouffement » et de la « toux » pendant les repas, l'aspiration alimentaire se caractérise par l'apparition d'une respiration sifflante, qui disparaît rapidement ou change d'emplacement et d'intensité après une impulsion de toux. La radiographie thoracique chez ces enfants révèle généralement un assombrissement ou une intensification du schéma pulmonaire dans les lobes supérieurs.

La toux en mangeant est également observée en présence d'une fistule broncho-œsophagienne ; sa particularité est la séparation d'expectorations mousseuses abondantes ; la présence de ce symptôme nécessite une étude de contraste de l'œsophage et une œsophagoscopie.

Les enfants qui, en plus de la dysphagie, souffrent de reflux gastro-œsophagien se caractérisent par des crises de toux pendant le sommeil. Trouver un oreiller mouillé confirme ce diagnostic.

Une toux persistante chez les enfants d'âge précoce et préscolaire est souvent causée par l'écoulement de mucus dans le larynx à partir du nasopharynx avec une rhinopharyngite à long terme, une adénoïdite et une hypertrophie adénoïde ; Contrairement à la toux accompagnée de bronchite, elle ne s'accompagne pas d'une respiration sifflante dans les poumons, a souvent un caractère superficiel et disparaît lors du traitement du processus dans le nasopharynx. Un épisode prolongé de bronchite accompagné de toux pendant 2 à 4 semaines est fréquent chez les enfants d'âge préscolaire souffrant de bronchite récurrente.

Toux sèche prolongée chez les enfants et les adolescents d'âge scolaire, qui peut durer jusqu'à 6 semaines, n'est pas rare avec une trachéite ou une trachéobronchite, se développant avec certaines infections virales respiratoires (RS, virus rhino-, parainfluenza). Elle est souvent douloureuse, paroxystique, et la crise se termine par l'écoulement d'une masse de mucus dense (dépôts fibrineux). Des études spéciales, cependant, ont montré que parmi les enfants de cet âge qui toussent depuis plus de 2 semaines, 25 % ou plus souffrent de coqueluche sous sa forme atypique caractéristique - sans paroxysmes ni rechutes prononcés.

Cette évolution de la coqueluche est typique aussi bien des enfants incomplètement vaccinés que des enfants ayant reçu 3 vaccinations et une revaccination à 18 mois. Le fait est que l'immunité contre la coqueluche s'estompe progressivement et après 5 à 6 ans - en âge scolaire - la plupart des personnes vaccinées deviennent sensibles à cette infection. Son évolution atypique chez eux contribue au diagnostic tardif (s'il a été réalisé) et à la propagation de l'infection et de l'infection des nourrissons qui n'ont pas encore reçu tous les vaccins.

Une toux persistante chez les adolescents atteints de coqueluche se caractérise par l'absence de respiration sifflante dans les poumons, elle ne s'intensifie généralement pas et n'acquiert pas de caractère spécifique, comme chez ceux qui n'ont pas été vaccinés. Parfois cependant, il est possible, en appuyant avec les doigts sur la trachée ou avec une spatule sur la racine de la langue, de provoquer un semblant de choc de coqueluche avec protrusion de la langue, rougeur du visage, moins souvent avec une reprise typique. Un diagnostic bactériologique de la coqueluche chez ces enfants est rarement possible, il est plus fiable de déterminer dans le sang les anticorps antitoxiques qui, chez les personnes malades, contrairement aux vaccinés, sont présents à des titres élevés.

Toux récurrente . C'est typique, tout d'abord, des patients souffrant d'asthme bronchique - c'est l'une des plaintes fréquentes des parents d'enfants dont le diagnostic d'asthme n'a pas encore été établi. La toux qui accompagne presque chaque épisode d'infection virale respiratoire aiguë est également caractéristique de la bronchite récurrente - elle est généralement humide, persistante, sa durée dépasse 2 semaines, elle ne s'accompagne pas de signes évidents de bronchospasme, qui sont cependant souvent détectés pendant l'étude de la fonction pulmonaire (PRF) (test avec des bronchodilatateurs).

En cas de bronchite obstructive récurrente (ROB) chez les enfants de moins de 3-4 ans, toux - mouillé ou "spasmodique"- survient dans le contexte d'une infection virale respiratoire aiguë, généralement en présence de fièvre et d'un syndrome catarrhal. Contrairement à la toux dans l'asthme bronchique, elle n'a pas le caractère d'une crise. Cependant, selon le type de toux, ces deux formes sont difficiles à distinguer, car la toux et l'obstruction dues aux ARVI sont le type d'exacerbation de l'asthme bronchique le plus courant, en particulier chez les jeunes enfants. Pour beaucoup d'entre eux, le diagnostic de ROB au fil du temps « débouche » sur le diagnostic d'asthme, si de tels épisodes se répètent plus de 3 à 4 fois ou si des périodes de toux ne sont pas associées à une exposition aux ARVI, mais à un allergène, physique activité, air froid ou apparaissent comme sans raison apparente - en raison de modifications inflammatoires accrues de la muqueuse bronchique.

Toux longue et persistante . On l'observe dans les maladies chroniques du système respiratoire, ce qui la distingue immédiatement des types de toux décrits ci-dessus. Bien sûr, cela peut s'intensifier ou s'affaiblir à certaines périodes, mais il est fondamentalement important que l'enfant tousse presque constamment.

Toux grasse et persistante observé dans la plupart des maladies pulmonaires suppurées, accompagnées d'une accumulation d'expectorations. La toux est souvent particulièrement intense le matin et devient moins fréquente une fois les crachats retirés. Une toux « plus profonde » jusqu'à l'oreille est typique de la bronchectasie ; en cas de défauts du cartilage bronchique (syndrome de Williams-Campbell), elle peut avoir des connotations spastiques.

Dans la mucoviscidose, la toux est souvent intrusive et douloureuse en raison de la viscosité des crachats, souvent accompagnée de signes d'obstruction. Le diagnostic n'est pas difficile en présence d'autres manifestations de la mucoviscidose - perte de poids, matières polyfécales, doigts tympaniques, etc., cependant, il existe des formes plus bénignes de cette maladie, c'est pourquoi une étude des électrolytes sudoripares est indiquée chez tous les enfants avec un toux persistante.

Toux sèche constante avec un changement de voix peut indiquer une papillomatose laryngée. Une toux sèche accompagnée d'un essoufflement, d'une déformation thoracique, de signes de cœur pulmonaire et de doigts tympaniques est caractéristique de l'alvéolite fibrosante.

Mérite une attention particulière toux psychogène , qui se caractérise également par une toux persistante. Il s'agit généralement d'une toux sèche avec une teinte métallique, qui n'est observée que pendant la journée et disparaît pendant le sommeil ; sa particularité est la régularité et la fréquence élevée (jusqu'à 4 à 8 fois par minute), s'arrêtant pendant le repas et la conversation. Une toux psychogène survient généralement en réaction à des situations stressantes dans la famille et à l'école, puis devient habituelle ; elle débute souvent lors d'une infection respiratoire aiguë, acquérant assez rapidement le caractère décrit ci-dessus. Chez certains enfants, cette toux a le caractère d'un tic ou d'une manifestation d'un trouble obsessionnel-compulsif (syndrome de Gilles de la Tourette).

Les jeunes enfants toussent souvent lorsqu’ils sont stressés, généralement pour atteindre leurs objectifs ; La toux s’intensifie avant et pendant l’examen médical pour s’arrêter à la fin de celui-ci (soulageant le « stress d’anticipation »). Une nouvelle quinte de toux peut être provoquée en abordant un sujet désagréable pour l'enfant (caprices, maintien d'une routine quotidienne) ou même en entamant simplement une conversation abstraite, sans prêter attention à l'enfant. La raison du renforcement du réflexe de toux chez un enfant peut être une anxiété accrue des parents et une concentration de leur attention sur les symptômes respiratoires. Ces enfants nécessitent un examen approfondi pour exclure une pathologie organique, parfois un traitement d'essai avec des antispasmodiques et des aérosols de stéroïdes.

Certains types de toux diffèrent par leur nature.

Toux bitonale (ton grave, puis aigu). Se produit avec des granulations tuberculeuses provenant d'une fistule lymphobronchique, parfois avec des corps étrangers dans les grosses bronches. Est une indication de bronchoscopie.

Toux en prenant une profonde inspiration . Accompagné de douleur, indique une irritation pleurale ; il disparaît après soulagement de la douleur (codéine, Promedol). La même toux lors des processus restrictifs est associée à une rigidité pulmonaire accrue (alvéolite allergique). Respirer profondément provoque également une toux chez les enfants asthmatiques - cela résulte d'une hyperréactivité bronchique ; la respiration superficielle fait partie intégrante d'un certain nombre de systèmes de physiothérapie (physiothérapie) utilisés pour traiter l'asthme.

Toux nocturne . Caractéristique de l'asthme bronchique, il survient généralement plus près du matin en raison d'une augmentation du bronchospasme ; Cela indique souvent une allergie aux plumes de l’oreiller. Chez certains enfants, la toux nocturne est l’équivalent de l’asthme, ces enfants doivent donc être évalués en conséquence. Une toux nocturne est également observée avec un reflux gastro-œsophagien, tandis que les enfants plus âgés se plaignent de brûlures d'estomac. Assez souvent, la toux nocturne survient chez les enfants atteints de sinusite ou d'adénoïdite en raison de la pénétration de mucus dans le larynx et du dessèchement de la membrane muqueuse lors de la respiration par la bouche.

Toux en faisant de l'exercice - un signe d'hyperréactivité bronchique, observé chez une proportion importante de patients souffrant d'asthme bronchique.

Toux avec syncope - perte de conscience à court terme - survient en raison d'une diminution du flux veineux avec une augmentation de la pression intrathoracique et, par conséquent, une diminution du débit cardiaque ; La pathologie est bénigne et ne nécessite aucun traitement autre que des antitussifs.

Traitement de la toux

L'humanité lutte contre la toux depuis des temps immémoriaux - même aujourd'hui, alors que nous en savons tant sur la toux, les parents et de nombreux pédiatres considèrent la toux comme un symptôme indésirable et s'efforcent de l'arrêter. Les plaintes concernant la toux et les demandes persistantes des parents pour traiter la toux ne sont apparemment pas seulement liées au fait que la toux est un signe évident de mauvaise santé d’un enfant. Subjectivement, la toux d'une personne à proximité ou dans un environnement proche est perçue comme un phénomène irritant et inquiétant. D’où l’envie d’arrêter de tousser à tout prix.

Que nous apporte de nouveau la compréhension moderne de la nature de la toux ? Premièrement, qu'il existe plusieurs causes de toux et qu'il n'a de sens que de supprimer la toux provoquée par une inflammation « sèche » de la membrane muqueuse des voies respiratoires - par exemple, avec une laryngite, ainsi que la toux associée à une irritation de la plèvre. Dans les cas où la toux entraîne l'élimination des crachats, leur suppression est peu pratique et même dangereuse. Il est important d'expliquer aux parents que la toux est une réaction protectrice visant à dégager les voies respiratoires dans des conditions d'hypersécrétion de mucus et d'efficacité réduite de la clairance mucociliaire. En pratique, le traitement de la toux en tant que telle n’est nécessaire que dans de rares cas où elle perturbe considérablement la vie du patient.

Antibiotiques . Tout d’abord, il est important de comprendre que la présence d’une toux ne constitue pas en soi une raison pour un traitement antibiotique. Elle est réalisée uniquement en cas d'infection bactérienne avérée des voies respiratoires supérieures (otite moyenne, sinusite, amygdalite streptococcique) et des atteintes pulmonaires (pneumonie, dont pneumonie chronique, mucoviscidose, malformations pulmonaires). En ce qui concerne la bronchite aiguë, il a été prouvé que l'antibiothérapie n'est justifiée que pour les étiologies à mycoplasmes et à chlamydia (10 à 15 % du nombre total de bronchites, le plus souvent à l'âge scolaire), alors que la majorité des bronchites, y compris obstructives, sont des maladies virales.

Le traitement antibactérien de la coqueluche, y compris celles qui se manifestent sous la forme d'une toux prolongée à apparition précoce (dans les 7 à 10 premiers jours), peut interrompre les manifestations cliniques. À une date ultérieure, il est difficile d'attendre un effet important des antibiotiques, mais un tel traitement arrête la libération des bacilles dans les 2-3 jours, il est donc tout à fait justifié d'un point de vue épidémiologique. L'érythromycine (50 mg/kg/jour) et la clarithromycine (15 mg/kg/jour) pendant 10 à 14 jours ou l'azithromycine (10 mg/kg/jour) pendant 5 jours ont prouvé leur efficacité.

Des données sur l'utilisation de l'antibiotique local fusafungine (Bioparox) après des opérations d'amygdalectomie et d'adénotomie, ainsi que pour les adénoïdites et les ARVI, ont été publiées dans la littérature, principalement par des oto-rhino-laryngologistes. Le médicament a également un effet anti-inflammatoire local. Compte tenu du fait que lors des ARVI, les pneumocoques et Haemophilus influenzae se multiplient, son utilisation peut être justifiée chez les enfants à risque. Toutefois, pour les infections bactériennes avérées (amygdalite streptococcique, otite moyenne, etc.), Bioparox ne remplace pas les antibiotiques systémiques.

Traitement de la laryngite . Lorsqu'une toux aboyante accompagne une laryngite, il est d'usage d'inhaler de la vapeur chaude - par exemple, dans une salle de bain avec un robinet d'eau chaude ouvert. Cependant, ce type de traitement s’est avéré inefficace tant pour le croup que pour la bronchite. Une méta-analyse de nombreuses études sur le traitement du croup a montré que la dexaméthasone intramusculaire (0,6 mg/kg) ou, dans les cas plus légers, le budésonide inhalé (Pulmicort) est le plus efficace pour prévenir le développement (ou la progression) de la sténose laryngée. Ces remèdes aident également à arrêter rapidement la toux.

Antitussifs et expectorants . Une toux sèche est théoriquement une indication de prescription de médicaments antitussifs, mais dans la plupart des cas d'ARVI, elle laisse place au bout de quelques heures à une toux grasse, dans laquelle ces médicaments sont contre-indiqués. Comme antitussifs chez les enfants, on utilise principalement des médicaments non narcotiques - butamirate, dextrométhorphane, glaucine, oxeladine, pentoxyvérine (tableau 1). Une étude récente a cependant montré qu'une cuillerée de miel de sarrasin le soir calme la toux nocturne chez les enfants de 2 à 18 ans atteints d'infections virales respiratoires aiguës, au moins aussi bien qu'une dose de dextrométhorphane. Et le lait avec de l'alcali, du thé avec de la confiture, etc. Les remèdes « faits maison » apaisent une toux aboyante avec pharyngite (mal de gorge) pas pire que des pastilles ou des sprays « antiseptiques ». Cela a donné à l’OMS des raisons de recommander uniquement des remèdes maison contre la toux.

Dans les cas où il est nécessaire de prescrire des médicaments contre la pharyngite, compte tenu du fait que la plupart des médicaments contiennent des antiseptiques qui perturbent la biocénose de la cavité buccale, il est préférable d'utiliser des inhalations de Bioparox, un agent bactériostatique qui a également des effets anti-inflammatoires. .

En cas de toux grasse, la suppression de la toux est inacceptable, l'intervention n'est donc justifiée qu'en cas de difficulté d'évacuation des crachats. L'efficacité des expectorants (principalement d'origine végétale) est fortement remise en question ; de plus, leur utilisation chez les jeunes enfants peut s'accompagner d'une réaction allergique et de vomissements. Cependant, ces remèdes (préparations à base de menthe, guimauve, réglisse, origan, tussilage, anis, romarin sauvage, thym, etc.) sont largement utilisés, ce qui peut se justifier par leur faible coût et leur innocuité (tableau 2). Mais l'utilisation de formes coûteuses de tels produits, même si elles contiennent des extraits de plantes exotiques (herbes du Groenland, quebracho, feuilles de lierre), ne peut être justifiée. Frotter la poitrine avec des préparations contenant des huiles essentielles (eucalyptus, aiguilles de pin, etc.) et des baumes absorbés par la peau ne sont pas plus efficaces que les expectorants.

Des produits combinés contenant à la fois des expectorants et des antitussifs (Broncholitin, Tussin, etc.) sont disponibles dans le commerce (tableau 1). L'idée de leur création est de rendre la toux moins fréquente, mais plus productive, ce qui devrait rassurer les parents. Ces combinaisons n'ont pas non plus d'efficacité prouvée chez les enfants, mais leurs tests chez des patients adultes ont montré que de telles combinaisons n'améliorent pas l'écoulement des crachats, mais réduisent considérablement la fonction respiratoire. Il est peu probable qu'après cela nous puissions sérieusement recommander ces remèdes à la pratique.

Mucolytiques . L'utilisation de mucolytiques est plus justifiée, notamment dans les maladies chroniques accompagnées d'une abondance d'expectorations visqueuses (mucoviscidose, pneumonie chronique, malformations bronchiques). L'effet mucolytique le plus prononcé est celui de la N-acétylcystéine, qui en pratique pédiatrique est principalement utilisée pour la mucoviscidose et la suppuration pulmonaire chronique. Il est cependant difficile de le classer parmi les médicaments essentiels : par exemple, aux USA, l'acétylcystéine est relativement rarement utilisée chez les patients atteints de mucoviscidose, la préférence étant donnée au massage vibratoire. En présence d'expectorations purulentes chez les patients atteints de mucoviscidose, le Pulmozyme (dornase-alpha) est indiqué, qui clive l'ADN qui s'accumule dans les expectorations lors de la dégradation des éléments cellulaires (Tableau 3). L'utilisation de ces agents n'est autorisée que dans des conditions où un drainage postural peut être effectué après leur administration.

L'acétylcystéine ne doit pas être utilisée dans les maladies aiguës, y compris la bronchite, car les crachats visqueux y sont rares et il n'y a aucune possibilité de drainage postural en cas de « submersion » du poumon par des crachats liquides, et ce médicament est approuvé à partir de 12 ans.

Dans la bronchite aiguë et récurrente, l'amélioration du transport mucociliaire est mieux obtenue à l'aide de la carbocystéine et de l'ambroxol, ce dernier pouvant être utilisé aussi bien par voie orale que sous forme d'aérosol chez les enfants recevant un sympathomimétique inhalé pour la bronchite obstructive.

La suppression de la toux qui accompagne le syndrome obstructif n'est pas non plus une fin en soi - l'utilisation de sympathomimétiques, éliminant le bronchospasme, contribue également à l'arrêt de la toux (Tableau 4). En cas d'état de mal asthmatique, accompagné de la formation de cylindres bronchiques, les tentatives d'utilisation de N-acétylcystéine peuvent entraîner une augmentation du bronchospasme.

Médicaments anti-inflammatoires . L'utilisation de corticostéroïdes inhalés à action locale (CSI) constitue la base du traitement de l'asthme bronchique modéré et sévère. Des inhalateurs doseurs (béclométhasone, budésonide, fluticasone) et des solutions pour nébuliseur contenant du budésonide (Pulmicort) sont utilisés, en particulier chez les enfants de moins de 3 à 5 ans (tableau 5). En supprimant l’inflammation de la muqueuse bronchique, les CSI aident à stopper la toux qu’elle provoque.

Les CSI peuvent également être utilisés pour les infections respiratoires plus graves, dans lesquelles la toux est principalement associée à un processus inflammatoire de la muqueuse bronchique. En particulier, l'utilisation de ces médicaments pendant la période convulsive de la coqueluche réduit la fréquence des crises de toux et son intensité. Les CSI (associés aux sympathomimétiques) peuvent être utilisés dans le traitement de la bronchite obstructive (en particulier les rechutes de bronchite) chez les jeunes enfants. Et bien que les CSI ne raccourcissent pas la durée de la maladie, ils ont un effet positif sur la gravité de la période aiguë ; Il existe également des preuves d'une réduction de la fréquence des rechutes d'obstruction avec la poursuite du traitement par CSI pendant 2 à 4 semaines après la fin de la période aiguë. En cas de toux prolongée due à une trachéite, les CSI apportent également souvent un soulagement durable.

L’utilisation des CSI, pour des raisons évidentes, ne peut pas constituer un « contrôle de la toux » pour la plupart des infections respiratoires. Une alternative à eux est le fenspiride, un anti-inflammatoire non stéroïdien (Erespal - sirop 2 mg/ml), qui, en règle générale, n'a pas d'effets secondaires graves. Ce médicament améliore la clairance mucociliaire, a une activité antispasmodique et bloqueur des récepteurs de l'histamine H1. Chez de nombreux patients, notamment atteints de bronchite récurrente, y compris de pathologie obstructive et chronique, Erespal (à la dose de 4 mg/kg/jour, chez les enfants de plus de 1 an - 2 à 4 cuillères à soupe par jour) apporte un net soulagement de la toux et de l'état général.

Traitement de la toux psychogène . Les enfants souffrant de toux psychogène ne sont généralement pas aidés par les antitussifs, les expectorants, les muco et les antispasmodiques. Leur traitement (après exclusion d'une éventuelle cause organique de toux) nécessite généralement la prescription d'antipsychotiques, d'hypnothérapie et est réalisé en collaboration avec des neuropsychiatres. En présence de troubles de type compulsif-obsessionnel, il existe une expérience dans l'utilisation de doses de Clonidine à augmentation lente. Le traitement prend généralement beaucoup de temps (plusieurs mois), même si dans certains cas, la toux peut disparaître soudainement et réapparaître (dans certains cas sous la forme d'éternuements obsessionnels).

V. K. Tatochenko, Docteur en Sciences Médicales, Professeur
RAMS SCCD, Moscou

– compression du sac herniaire dans l’orifice herniaire, provoquant une perturbation de l’apport sanguin et une nécrose des organes formant le contenu herniaire. Une hernie étranglée se caractérise par une douleur aiguë, une tension et une douleur de la saillie herniaire et une irréductibilité du défaut. Le diagnostic d'une hernie étranglée repose sur l'anamnèse, l'examen physique et la radiographie simple de la cavité abdominale. Lors de la réparation d'une hernie étranglée, la résection de l'intestin nécrotique est souvent nécessaire.

informations générales

La hernie étranglée est la complication la plus courante et la plus grave des hernies abdominales. Les hernies étranglées sont une affection chirurgicale aiguë nécessitant une intervention d'urgence et viennent au deuxième rang en termes d'incidence après l'appendicite aiguë, la cholécystite aiguë et la pancréatite aiguë. En gastro-entérologie opératoire, une hernie étranglée est diagnostiquée dans 3 à 15 % des cas.

Une hernie étranglée est associée à une compression brutale du contenu du sac herniaire (omentum, intestin grêle...) dans l'orifice herniaire (défauts de la paroi abdominale antérieure, ouvertures du diaphragme, poches abdominales...). Toute hernie abdominale peut être étranglée : inguinale (60 %), fémorale (25 %), ombilicale (10 %), moins souvent - hernie de la ligne blanche de l'abdomen, hiatale, hernie postopératoire. Une hernie étranglée est associée au risque de développer une nécrose des organes comprimés, une occlusion intestinale et une péritonite.

Types de hernie étranglée

Selon l'organe comprimé dans l'orifice herniaire, on distingue les hernies avec étranglement des intestins, de l'omentum, de l'estomac, de la vessie, de l'utérus et de ses appendices. Le degré de chevauchement de la lumière d'un organe creux lorsqu'une hernie est étranglée peut être incomplet (pariétal) ou complet. Dans certains cas, par exemple avec l'étranglement du diverticule de Meckel ou de l'appendice, le blocage de la lumière de l'organe n'est pas du tout observé. Selon les caractéristiques du développement, on distingue l'étranglement antérograde, rétrograde, faux (imaginaire), soudain (en l'absence d'antécédents herniaires) de la hernie.

Il existe deux mécanismes d'étranglement herniaire : élastique et fécal. L'étranglement élastique se développe lorsqu'un grand volume de contenu herniaire émerge simultanément à travers un orifice herniaire étroit. Les organes internes enfermés dans le sac herniaire ne peuvent pas pénétrer seuls dans la cavité abdominale. Leur étranglement par un anneau étroit de l'orifice herniaire entraîne le développement d'une ischémie, de douleurs intenses, de spasmes musculaires persistants de l'orifice herniaire, ce qui aggrave encore l'étranglement de la hernie.

L'étranglement fécal se développe lorsque l'anse afférente de l'intestin, emprisonnée dans le sac herniaire, déborde soudainement de contenu intestinal. Dans ce cas, la section efférente de l'intestin est aplatie et pincée dans l'orifice herniaire avec le mésentère. L'étranglement fécal se développe souvent avec des hernies irréductibles de longue date.

Une hernie étranglée peut être primaire ou secondaire. L'étranglement primaire est moins fréquent et se produit dans le contexte d'un effort extrême ponctuel, à la suite duquel se produisent simultanément la formation d'une hernie auparavant inexistante et sa compression. L'étranglement secondaire se produit dans le contexte d'une hernie de la paroi abdominale préexistante.

Causes de la hernie étranglée

Le principal mécanisme d'étranglement d'une hernie est une forte augmentation simultanée ou périodiquement répétée de la pression intra-abdominale, qui peut être associée à un effort physique excessif, à la constipation, à la toux (avec bronchite, pneumonie), à ​​des difficultés à uriner (avec adénome de la prostate), difficile accouchement, pleurs, etc. Le développement et l'incarcération d'une hernie sont facilités par la faiblesse des muscles de la paroi abdominale, l'atonie intestinale chez les personnes âgées, les blessures traumatiques de l'abdomen, les interventions chirurgicales et la perte de poids.

Après normalisation de la pression intra-abdominale, l'orifice herniaire diminue de taille et empiète sur le sac herniaire qui s'étend au-delà de ses limites. De plus, la probabilité de développer un étranglement ne dépend pas du diamètre de l'orifice herniaire ni de la taille de la hernie.

Symptômes d'une hernie étranglée

Une hernie étranglée se caractérise par les symptômes suivants : douleur locale ou diffuse aiguë dans l'abdomen, incapacité à réduire la hernie, tension et douleur dans la saillie herniaire et absence du symptôme « impulsion de toux ».

Le signal principal d'une hernie étranglée est une douleur qui se développe au plus fort de l'effort physique ou de la tension et ne s'atténue pas au repos. La douleur est si intense que le patient ne peut souvent pas arrêter de gémir ; son comportement devient agité. Le statut objectif montre une pâleur de la peau et des symptômes de choc douloureux - tachycardie et hypotension.

Selon le type de hernie étranglée, la douleur peut irradier vers la région épigastrique, le centre de l'abdomen, l'aine et la cuisse. En cas d'occlusion intestinale, la douleur devient spastique. Le syndrome douloureux, en règle générale, s'exprime pendant plusieurs heures, jusqu'à ce que la nécrose de l'organe étranglé se développe et que la mort des éléments nerveux se produise. Avec le fécalome, la douleur et l'intoxication sont moins prononcées et la nécrose intestinale se développe plus lentement.

Lorsqu'une hernie est étranglée, des vomissements ponctuels peuvent survenir, qui ont initialement un mécanisme réflexe. Avec le développement d'une occlusion intestinale, les vomissements deviennent constants et acquièrent un caractère fécal. Dans les situations d'étranglement partiel de la hernie, l'obstruction ne se produit généralement pas. Dans ce cas, outre les douleurs, du ténesme, de la rétention de gaz et des troubles dysuriques (mictions douloureuses fréquentes, hématurie) peuvent être gênants.

L'étranglement à long terme d'une hernie peut conduire à la formation de phlegmon du sac herniaire, reconnu par des symptômes locaux caractéristiques : gonflement et hyperémie de la peau, douleur dans la saillie herniaire et fluctuations de celle-ci. Cette condition s'accompagne de symptômes généraux - forte fièvre, intoxication accrue. Le résultat d'un étranglement herniaire non résolu est une péritonite diffuse, provoquée par le transfert de l'inflammation au péritoine ou par la perforation d'une section distendue de l'intestin étranglé.

Diagnostic de hernie étranglée

Si vous avez des antécédents de hernie et un tableau clinique typique, diagnostiquer une hernie étranglée n'est pas difficile. Lors de l'examen physique du patient, une attention particulière est portée à la présence d'une saillie herniaire tendue et douloureuse qui ne disparaît pas lors du changement de position du corps. Un signe pathognomonique d'une hernie étranglée est l'absence d'impulsion de toux transmissible, qui est associée à une délimitation complète du sac herniaire de la cavité abdominale par un anneau d'étranglement. Le péristaltisme sur la hernie étranglée n'est pas entendu ; Il existe parfois des symptômes d'occlusion intestinale (signe de Val, bruit d'éclaboussures, etc.). Une asymétrie abdominale et des symptômes péritonéaux positifs sont souvent observés.

En présence d'occlusion intestinale, une radiographie simple de la cavité abdominale révèle des cupules de Kloiber. Aux fins du diagnostic différentiel, une échographie des organes abdominaux est réalisée. L'incarcération d'une hernie fémorale et inguinale doit être distinguée des prothèses locales en tissu ou synthétiques).

Le moment le plus crucial de l’opération est l’évaluation de la viabilité de l’anse intestinale étranglée. Les critères de viabilité de l'intestin sont la restauration de sa tonicité et de sa couleur physiologique après libération de l'anneau étrangleur, la douceur et la brillance de la membrane séreuse, l'absence de sillon d'étranglement, la présence de pulsation des vaisseaux mésentériques, et la préservation du péristaltisme. Si tous ces signes sont présents, l’intestin est considéré comme viable et plonge dans la cavité abdominale.

Sinon, si une hernie est étranglée, une résection d'une section de l'intestin avec une anastomose bout à bout est nécessaire. S'il est impossible de réaliser une résection de l'intestin nécrotique, une fistule intestinale (entérostomie, colostomie) est réalisée. La réparation primaire de la paroi abdominale est contre-indiquée en cas de péritonite et de phlegmon du sac herniaire.

Pronostic et prévention de la hernie étranglée

La mortalité due à une hernie étranglée chez les patients âgés atteint 10 %. La recherche tardive d'une aide médicale et les tentatives d'automédication pour une hernie étranglée entraînent des erreurs diagnostiques et tactiques et aggravent considérablement les résultats du traitement. Les complications des opérations pour une hernie étranglée peuvent inclure la nécrose d'une anse intestinale modifiée avec une évaluation incorrecte de sa viabilité, l'échec de l'anastomose intestinale et la péritonite.

La prévention de l'étranglement consiste en un traitement systématique de toute hernie abdominale identifiée, ainsi qu'en l'exclusion des circonstances propices au développement d'une hernie.