Par paroi abdominale, il faut comprendre toutes les parois entourant la cavité abdominale, c'est-à-dire non seulement de face et de côté, mais également dans la région thoracique inférieure, au niveau du bassin, des régions lombaires, de la colonne vertébrale et du diaphragme. Cependant, dans la pratique, lorsqu'on parle de maladies de la paroi abdominale, on entend toujours uniquement ses sections antérieures et latérales, constituées principalement de formations de tissu conjonctif musculaire.
Lors de l'examen de chaque patient, il convient de prendre en compte un certain nombre de caractéristiques de la paroi abdominale antérieure, qui affectent la configuration de la forme de l'abdomen. Ce dernier dépend du sexe, de l'un ou l'autre type de corps, des dépôts de graisse et d'un certain nombre de facteurs aléatoires. En cas de développement satisfaisant ou excessif du tissu adipeux sous-cutané, les contours des couches musculaires ne sont généralement pas clairement définis ou sont presque complètement invisibles. Chez les personnes présentant un très faible développement de graisse sous-cutanée, surtout si elles ont des muscles bien développés, des rainures linéaires typiquement situées sont visibles sur la paroi abdominale antérieure. Il s'agit de la ligne dite blanche (du processus xiphoïde à la symphyse), sous la forme de sillons verticaux le long des bords des muscles droits, correspondant à l'emplacement de la ligne spigélienne dite semi-lunaire et sous la forme de 2 lignes-rainures en zigzag situées de part et d'autre dans les sections latérales de la paroi à la limite de la transition de la paroi abdominale vers la poitrine. Ces dernières lignes-sillons sont provoquées par l'entrelacement des faisceaux du muscle oblique externe et du muscle dentelé antérieur. Dans la zone où se trouvent les deux muscles droits, on peut voir 2 ou 3 lignes-rainures rétractées exprimées individuellement soit 2 ou 3 obliques-transverses ou en zigzag à l'emplacement des cavaliers tendineux,
Dans les parties latérales du corps chez les patients non obèses et musclés, la paroi abdominale forme généralement des entailles lombaires symétriques des deux côtés. La clarté de leurs contours dépend du tonus des muscles latéraux de la paroi abdominale, notamment transversaux, de la présence ou de l'absence de diastase des muscles droits et du degré de dépôt de tissu adipeux sous-cutané dans les régions lombaires.
Une propriété importante de la paroi abdominale antérieure est sa participation constante aux mouvements respiratoires. Normalement, cette participation est claire, mais dans des conditions pathologiques, elle change considérablement. Chez les hommes, ces mouvements respiratoires sont distincts ; chez les femmes, en raison de leur respiration thoracique inhérente, ils sont souvent presque invisibles.
Zones de la paroi abdominale antérieure
Pour faciliter la recherche et la description, il est d'usage de diviser grossièrement la paroi abdominale antérieure en plusieurs sections. Le plus satisfaisant à des fins pratiques est le schéma Tonkov modifié. Selon ce schéma, des lignes horizontales sont tracées : l'une passant par les points les plus bas des dixièmes côtes, la seconde passant par les points les plus élevés des crêtes des os iliaques. Ces 2 lignes délimitent les limites de 3 zones situées horizontalement de la paroi abdominale antérieure : épigastrique, mésogastrique et hypogastrique.
Deux autres lignes, désormais verticales, sont tracées le long des bords des muscles droits, depuis les côtes jusqu'aux tubercules de l'os pubien. Grâce à ces lignes, 3 sections sont délimitées dans chacune des zones mentionnées situées horizontalement. Il serait plus correct de les appeler départements des domaines mentionnés.
Ainsi, dans épigastrique zones de la paroi abdominale antérieure, il faut distinguer la région épigastrique (la zone du lobe gauche du foie, de l'estomac, du petit omentum), l'hypocondre droit (la zone dela vésicule biliaire, le lobe droit du foie, l'angle hépatique du côlon et du duodénum) et l'hypochondre gauche (la zone de la rate, l'angle splénique du côlon).
DANS mésogastrique zones de la paroi abdominale antérieure, des lignes verticales limitent la région ombilicale (la zone des anses de l'intestin grêle, la grande courbure de l'estomac, le côlon transverse, le grand omentum, le pancréas), le flanc droit (la zone du côlon ascendant, des parties de l'intestin grêle, le rein droit avec l'uretère) et le flanc gauche (zone de localisation du côlon descendant, des parties de l'intestin grêle et du rein gauche avec l'uretère).
Enfin, dans hypogastrique les zones de la paroi abdominale antérieure seront délimitées : la section sus-pubienne (la zone où se trouvent les anses de l'intestin grêle, de la vessie et de l'utérus), la zone ilio-inguinale droite (la zone où se trouve le caecum avec l'appendice) et la zone ilio-inguinale gauche (la zone où se trouve le côlon sigmoïde).
Lors de l’examen de profil de la paroi abdominale antérieure, les contours de son bord antérieur peuvent sembler très différents. Les contours les plus corrects doivent être pris en compte lorsque dans la région épigastrique, il y a une légère rétraction plus profonde que l'arc costal, dans la région mésogastrique, il y a une légère saillie en avant et dans la région hypogastrique, il y a une saillie nette en avant avec un arrondi notable. et même avec une certaine tendance au surplomb.
Les aponévroses des muscles latéraux, comme on le sait, entourent les muscles droits en avant et en arrière sous la forme d'une gaine appelée vagin des droits de l'abdomen (vagin m. recti abdominis) et s'étendant vers le haut presque jusqu'au processus xiphoïde (plus correctement , jusqu'à la ligne de Hencke), vers le bas - quelques centimètres en dessous du nombril jusqu'aux lignes semi-circulaires (arcuées) de Douglas (linea arcuata - Douglasii). Vers le bas, ces aponévroses ne jouent plus le rôle d'écrin pour les muscles droits, puisque leur plaque postérieure, qui enserrait auparavant chaque muscle droit par derrière, est désormais absente et se révèle fusionnée avec la plaque antérieure ; avec lui, il se situe désormais uniquement le long de la surface antérieure des muscles droits. Ainsi, sous les lignes de Douglas, les muscles droits du dos ne présentent pas de gaine d'aponévroses des muscles extenseurs latéraux. Sur cette longueur, les muscles de la ligne blanche et les muscles droits ne subissent presque aucun étirement et, par conséquent, la diastase des muscles droits sous les lignes de Douglas ne se produit presque jamais. Les hématomes traumatiques émergents des muscles droits, s'étendant derrière eux, ont généralement tendance à rester longtemps limités à la couche postérieure du vagin, conservent des limites plus définies et irritent légèrement la couche pariétale du péritoine. Au contraire, les mêmes hématomes, lorsqu'ils sont situés dans le muscle droit ou derrière celui-ci, ont tendance à acquérir des contours flous, se propageant intensément le long du tissu prépéritonéal vers le haut, sur les côtés, devant la vessie dans le tissu de l'espace réticulaire prévésical - (spatium praevesicale seu cawum Retzii) et s'accompagnent de signes d'irritation plus prononcés de la couche pariétale du péritoine. Il en va de même pour l'évolution de divers processus suppuratifs ou autres processus inflammatoires.
Si la section longitudinale est réalisée le long de la ligne blanche depuis l'apophyse xiphoïde jusqu'aux lignes de Douglas, l'ouverture de la plaie chirurgicale est toujours plus prononcée. Cela dépend du fait qu'ici les colonnes des muscles droits subissent un puissant étirement sous l'influence de la traction latérale réalisée par les deux plaques des aponévroses des muscles latéraux. Lors d'une coupe en dessous des lignes Douglas, un tel écart ne se produit pas. Ainsi, la suture d'une plaie de la paroi abdominale antérieure après section longitudinale le long de la ligne médiane rencontre de grandes difficultés lorsqu'elle est réalisée au-dessus des lignes de Douglas, et s'effectue extrêmement facilement dans la région hypogastrique, car à ce niveau de la couche postérieure de la Dans le vagin, il n'y a plus de muscles droits et l'effet de traction des muscles latéraux devient négligeable. Pour la même raison, toutes les incisions transversales pour transsection peuvent être cousues très facilement.
L'article a été préparé et édité par : chirurgienLes frontières: ci-dessus – arcs costaux et processus xiphoïde ; en bas – crêtes iliaques, ligaments inguinaux, bord supérieur de la symphyse ; à l'extérieur - une ligne verticale reliant l'extrémité de la côte XI à la crête iliaque.
Division en zones
Pour des raisons pratiques, la paroi antérolatérale de l'abdomen est divisée en trois sections à l'aide de deux lignes horizontales (la supérieure relie les points les plus bas des dixièmes côtes ; la inférieure relie les deux épines iliaques antéro-supérieures) en trois sections : l'épigastre, la le ventre et l'hypogastre. Par deux lignes verticales longeant le bord externe des muscles droits de l'abdomen, chacune des trois sections est divisée en trois régions : l'épigastre comprend l'épigastrique et deux régions sous-costales ; utérus - zones ombilicales, latérales droite et gauche ; hypogastre - zones pubiennes, inguinales droite et gauche.
Projections d'organes sur la paroi abdominale antérieure
1. région épigastrique- estomac, lobe gauche du foie, pancréas, duodénum ;
2. hypocondre droit- lobe droit du foie, vésicule biliaire, courbure droite du côlon, pôle supérieur du rein droit ;
3. hypocondre gauche- fond de l'estomac, rate, queue du pancréas, courbure gauche du côlon, pôle supérieur du rein gauche ;
4. région ombilicale- anses de l'intestin grêle, côlon transverse, parties inférieures horizontales et ascendantes du duodénum, grande courbure de l'estomac, hile rénal, uretères ;
5. zone latérale droite- côlon ascendant, partie des anses de l'intestin grêle, pôle inférieur du rein droit ;
6. espace public- la vessie, les parties inférieures des uretères, l'utérus, les anses de l'intestin grêle ;
7. région de l'aine droite- caecum, iléon terminal, appendice, uretère droit ;
8. région de l'aine gauche- côlon sigmoïde, anses de l'intestin grêle, uretère gauche.
Topographie couche par couche
1. Cuir– fine, mobile, facilement étirable, couverte de poils au niveau du pubis, ainsi que le long de la ligne blanche de l'abdomen (chez l'homme).
2. Graisse sous-cutanée exprimé différemment, atteignant parfois une épaisseur de 10 à 15 cm. Contient des vaisseaux superficiels et des nerfs. Dans le bas de l'abdomen se trouvent des artères qui sont des branches de l'artère fémorale :
* artère épigastrique superficielle – va au nombril ;
* artère superficielle, ilion circonflexe - va à la crête iliaque ;
* artère génitale externe - va aux organes génitaux externes.
Les artères répertoriées sont accompagnées des veines du même nom, qui se jettent dans la veine fémorale.
Dans les parties supérieures de l'abdomen, les vaisseaux superficiels comprennent : l'artère thoraco-épigastrique, l'artère thoracique latérale, les branches antérieures des artères intercostales et lombaires et les veines thoraco-épigastriques.
Les veines superficielles forment un réseau dense au niveau du nombril. Grâce aux veines thoraco-épigastriques, qui se jettent dans la veine axillaire, et à la veine épigastrique superficielle, qui se jettent dans la veine fémorale, des anastomoses sont réalisées entre les systèmes de la veine cave supérieure et inférieure. Veines de la paroi abdominale antérieure passant par vv. les paraumbilicales, situées dans le ligament rond du foie et se déversant dans la veine porte, forment des anastomoses porto-caves.
Les nerfs cutanés latéraux sont des branches des nerfs intercostaux qui transpercent les muscles obliques internes et externes au niveau de la ligne axillaire antérieure et se divisent en branches antérieures et postérieures qui innervent la peau des sections latérales de la paroi abdominale antérolatérale. Les nerfs cutanés antérieurs sont les branches terminales des nerfs intercostal, iliohypogastrique et ilio-inguinal, percent la gaine du muscle droit de l'abdomen et innervent la peau des zones non appariées.
3. Fascia superficiel fine, au niveau du nombril est divisée en deux couches : superficielle (passe jusqu'à la cuisse) et profonde (plus dense, attachée au ligament inguinal). Entre les feuilles du fascia se trouvent du tissu adipeux et traversent des vaisseaux superficiels et des nerfs.
4. Propre façade- recouvre le muscle oblique externe de l'abdomen.
5. Muscles La paroi abdominale antérolatérale est composée de trois couches.
* Muscle oblique externe L'abdomen part des huit côtes inférieures et, s'étendant en une large couche dans la direction médiale-inférieure, s'attache à la crête de l'ilion, se tournant vers l'intérieur sous la forme d'un sillon, forme le ligament inguinal, participe à la formation de la plaque antérieure du muscle droit de l'abdomen et, fusionnée avec l'aponévrose du côté opposé, forme la ligne blanche.
* Muscle oblique interne l'abdomen commence à partir de la couche superficielle de l'aponévrose lombodorsale, de la crête iliaque et des deux tiers latéraux du ligament inguinal et prend la forme d'un éventail dans la direction médiale-supérieure, près du bord externe du muscle droit, il se transforme en aponévrose , qui au-dessus du nombril participe à la formation des deux parois de la gaine du droit, en dessous du nombril - la paroi antérieure, le long de la ligne médiane - la ligne blanche de l'abdomen.
* Muscle transverse de l'abdomen part de la face interne des six côtes inférieures, de la couche profonde de l'aponévrose lombodorsale, de la crête iliaque et des deux tiers latéraux du ligament inguinal. Les fibres musculaires s'étendent transversalement et passent le long de la ligne semi-lunaire courbe (spigélienne) dans l'aponévrose, qui au-dessus du nombril participe à la formation de la paroi postérieure du vagin droit de l'abdomen, en dessous du nombril - la paroi antérieure, le long de la ligne médiane - la ligne blanche de l'abdomen.
* Muscle droit de l'abdomen part de la face antérieure des cartilages des côtes V, VI, VII et du processus xiphoïde et s'attache à l'os pubien entre la symphyse et le tubercule. Le long du muscle, il y a 3 à 4 ponts tendineux transversaux, étroitement reliés à la paroi antérieure du vagin. Dans les régions épigastrique et ombilicale proprement dites, la paroi antérieure du vagin est formée par l'aponévrose de l'oblique externe et la couche superficielle de l'aponévrose des muscles obliques internes, la paroi postérieure est formée par la couche profonde de l'aponévrose de l'oblique interne. oblique interne et l'aponévrose des muscles abdominaux transversaux. À la frontière des régions ombilicale et pubienne, la paroi postérieure du vagin se brise, formant une ligne arquée, puisque dans la région pubienne les trois aponévroses passent devant le muscle droit, ne formant que la plaque antérieure de son vagin. La paroi postérieure est formée uniquement par le fascia transverse.
* Ligne blanche Il s'agit d'une plaque de tissu conjonctif entre les muscles droits, formée par l'entrelacement des fibres tendineuses des larges muscles abdominaux. La largeur de la ligne blanche dans la partie supérieure (au niveau du nombril) est de 2 à 2,5 cm, en dessous elle se rétrécit (jusqu'à 2 mm), mais devient plus épaisse (3-4 mm). Il peut y avoir des espaces entre les fibres tendineuses de la ligne blanche, où émergent les hernies.
* Nombril se forme après la chute du cordon ombilical et l'épithélialisation de l'anneau ombilical et est représenté par les couches suivantes - peau, tissu cicatriciel fibreux, fascia ombilical et péritoine pariétal. Quatre cordons de tissu conjonctif convergent sur les bords de l'anneau ombilical à l'intérieur de la paroi antérieure de l'abdomen :
– cordon supérieur – veine ombilicale envahie du fœtus, se dirigeant vers le foie (chez l'adulte, elle forme le ligament rond du foie) ;
– les trois cordons inférieurs représentent un canal urinaire négligé et deux artères ombilicales oblitérées. L'anneau ombilical peut être le siège d'une hernie ombilicale.
6. Fascia transverse est une partie attribuée sous condition du fascia intra-abdominal.
7. Tissu prépéritonéal sépare le fascia transverse du péritoine, ce qui permet au sac péritonéal de se détacher facilement des couches sous-jacentes. Contient des artères et des veines profondes :
* artère gastrique supérieure est une continuation de l'artère mammaire interne, descendant, pénètre dans le vagin du muscle droit de l'abdomen, passe derrière le muscle et se connecte dans la région du nombril avec l'artère inférieure du même nom ;
*artère épigastrique inférieure est une branche de l'artère iliaque externe, s'étendant vers le haut entre le fascia transverse et le péritoine pariétal, entrant dans la gaine du muscle droit de l'abdomen ;
* artère iliaque circonflexe profonde, est une branche de l'artère iliaque externe et, parallèle au ligament inguinal, le tissu situé entre le péritoine et le fascia transverse est dirigé vers la crête iliaque ;
* cinq artères intercostales inférieures, issus de la partie thoracique de l'aorte, passent entre les muscles abdominaux obliques internes et transversaux ;
* quatre artères lombaires situé entre ces muscles.
Les veines profondes de la paroi abdominale antérolatérale (vv. epigastricae supérieure et inférieure, vv. intercostales et vv. lumbales) accompagnent (parfois deux) artères du même nom. Les veines lombaires sont à l'origine des veines azygos et semi-gitanes.
8. Péritoine pariétal dans les parties inférieures de la paroi antérolatérale de l'abdomen, il recouvre des formations anatomiques, formant des plis et des creux.
Plis péritonéaux :
1. pli ombilical médian- va du haut de la vessie jusqu'au nombril au-dessus du canal urinaire envahi ;
2. pli ombilical médial (paire)– va des parois latérales de la vessie jusqu’au nombril au-dessus des artères ombilicales oblitérées ;
3. pli ombilical latéral (paire)- dépasse les artères et veines épigastriques inférieures.
Entre les plis du péritoine se trouvent des fosses :
1. fosses supravésicales– entre les plis ombilicaux médian et médial ;
2. fosse inguinale médiale– entre les plis médial et latéral ;
3. fosse inguinale latérale– en dehors des plis ombilicaux latéraux. Sous le ligament inguinal se trouve la fosse fémorale, qui fait saillie sur l'anneau fémoral.
Ces fosses sont des points faibles de la paroi abdominale antérolatérale et sont importantes en cas de hernie.
Dans la même couche se trouvent les artères sous-cutanées et une veine de l'abdomen (a. et v. subcutanea abdominis).
Le fascia transversal de l'abdomen - fascia transversa abdominis - est étroitement adjacent à la surface médiale du muscle abdominal transverse et est difficile à séparer de celui-ci. Le fascia transverse, le tissu prépéritonéal (panniculus preperitonealis) et le péritoine pariétal sont étroitement liés les uns aux autres.
La paroi abdominale est formée de seulement quatre muscles, dont trois sont de larges muscles lamellaires dirigés :
a) caudoventralement à partir de la surface externe des extrémités ventrales des côtes - muscle abdominal oblique externe - m. obliquus abdominis externe;
Il couvre la partie supérieure de l'iliaque et une petite partie de la paroi thoracique approximativement jusqu'à la ligne d'attache du diaphragme. L'aponévrose est divisée en parties abdominale, pelvienne et fémorale. La partie abdominale participe à la formation de la ligne blanche et de la plaque externe de la gaine du droit de l'abdomen ; en arrière, il est attaché au tubercule de l'os pubien. La partie pelvienne est épaissie et entre les points de sa fixation (maklok et tubercule de l'os pubien) est appelée ligament inguinal, ou pupart (lig. inguinale). Entre elle et la partie finale de la section abdominale de l'aponévrose fendue, se forme une ouverture sous-cutanée ou externe (anneau) du canal inguinal.
Entre le ligament inguinal, d'une part, le bord antérieur de l'os pubien et la partie colonnaire de l'ilium, d'autre part, subsiste un espace en forme de croissant. L'artère fémorale, la veine et le nerf traversent la partie interne (médiale) de cet espace.
La partie fémorale des carnivores n'est pas exprimée.
b) cranioventralement à partir de la base du maklok, le muscle abdominal oblique interne - m. obliquus abdominis iriternus;
Il a une structure fasciculaire prononcée. L'aponévrose musculaire participe à la formation de la gaine fascia du muscle droit de l'abdomen. En raison du fait que le bord caudal des muscles de la partie inférieure n'est pas attaché au ligament inguinal, un espace se forme entre le muscle et le ligament, qui coïncide en partie avec l'ouverture externe du canal inguinal et est appelé l’ouverture interne ou abdominale (anneau) du canal inguinal.
La partie la plus épaisse d'un muscle est son début, c'est-à-dire terrain situé près de maklok. Entre la partie principale du muscle et sa jambe supplémentaire, qui va jusqu'à la zone de la fosse affamée, il y a un espace étroit à travers lequel l'artère iliaque circonférentielle profonde émerge sous le muscle, donnant un certain nombre de branches dans l'épaisseur des muscles obliques internes et externes de l'abdomen. Le tronc principal de cette artère passe approximativement au milieu de la ligne reliant la symphyse de la 13ème côte à la maculocis.
L'aponévrose musculaire près du bord externe du muscle droit de l'abdomen est divisée en plaques externe (ventrale) et interne (dorsale), qui recouvrent le muscle droit de l'abdomen, participant à la formation de sa gaine aponévrotique. Dans la région rétro-ombilicale, les deux plaques fusionnent et s'étendent jusqu'à la surface inférieure du muscle droit de l'abdomen jusqu'à la ligne blanche.
c) dans la direction dorsoventrale à partir des apophyses transverses de la région lombaire, le muscle abdominal transverse - m. transversus ab-dominis.
Il représente la couche musculaire la plus profonde de la paroi abdominale molle. Il commence aux extrémités des apophyses costales transverses des vertèbres lombaires et sur la surface interne de la paroi costale près de la ligne de fixation du diaphragme et présente une direction verticale des fibres musculaires. Près du niveau de transition de la paroi abdominale latérale vers la partie musculaire ventrale, elle se transforme en une fine aponévrose, courant le long de la face dorsale du muscle droit de l'abdomen jusqu'à la ligne blanche, à la formation de laquelle elle participe. Le muscle est vaguement relié au muscle oblique interne de l’abdomen et est très fermement fusionné au fascia transverse de l’abdomen.
Les trois muscles passent dans des aponévroses assez larges qui, le long de la ligne médiane de l'abdomen, sont reliées (cousues) aux muscles correspondants de l'autre côté. Une ligne blanche de l'abdomen se forme - linea alba. Il s'agit d'un triangle fibreux allongé et étroit formé de la fusion des aponévroses des muscles abdominaux, du fascia jaune et transversal et s'étendant du cartilage xiphoïde à la fusion pubienne. Approximativement au milieu de la ligne blanche se trouve une zone cicatricielle compactée - le nombril.
Il existe des parties pré-ombilicales et rétro-ombilicales de la ligne blanche ; le premier d'entre eux est beaucoup plus large que le second et présente une surface dorsale et ventrale. La largeur de cette partie de la ligne blanche permet de pénétrer dans la cavité abdominale (avec une laparotomie médiane) sans endommager les gaines aponévrotiques des muscles droits de l'abdomen. La partie rétroombilicale de la ligne blanche est très étroite ; renforcé par le tendon pubien non apparié des muscles abdominaux, qui forme ce qu'on appelle le ligament triangulaire. Ce ligament possède deux branches qui s'attachent aux tubérosités ilio-pectinéales. Entre ces branches et le bord antérieur des os pubiens, il existe un espace à travers lequel passent l'artère pudendale externe et la veine. L'ouverture est fermée par un fascia transversal quelque peu épaissi.
d) muscle droit de l'abdomen - m. rectus abdominis a une direction antéro-postérieure, longeant la ligne blanche entre les aponévroses des muscles abdominaux obliques externes et internes, partant de la surface des cartilages costaux et se terminant sur la crête pubienne de l'os pubien. Ce muscle présente des ponts tendineux transversaux tout au long de son parcours.
Le long du bord postérieur de l'extrémité inférieure du 8e cartilage costal, l'artère et la veine crâniennes épigastriques pénètrent de la cavité thoracique dans l'épaisseur du muscle droit de l'abdomen. Artère épigastrique crânienne - a. epigastrica crânialis, qui est une continuation de l'artère thoracique interne, s'étend près de la ligne médiane de la surface dorsale du muscle et dégage 7 à 8 grandes branches dans les deux sens. En s'amincissant progressivement, l'artère se perd dans la zone du nombril. L'artère épigastrique caudale (branche du tronc épigastrique-pudendal) pénètre dans le segment postérieur du muscle, au niveau du pli du genou, à partir de l'aponévrose du muscle abdominal transverse. Cette artère, plus puissante que l'artère épigastrique crânienne, longe également la face dorsale du muscle droit de l'abdomen, jusqu'à la région ombilicale.
Apport sanguin à la paroi abdominale
L'apport sanguin à la paroi abdominale est assuré par : a) les branches de l'artère sous-cutanée de l'abdomen (provenant de l'artère pudendale externe) ; b) en partie par les branches de l'artère thoracique externe ; c) artères intercostales ; d) les artères lombaires dont les troncs principaux passent entre les muscles abdominaux transversaux et obliques internes ; e) l'artère iliaque profonde encerclant, à partir de ces deux dernières branches s'étendent jusqu'à la fosse affamée et la zone de l'iliaque proprement dite ; e) artères épigastriques crâniennes et caudales, s'étendant l'une vers l'autre à l'intérieur de la gaine du droit le long de son bord dorsolatéral. Le premier d'entre eux est une continuation de l'artère thoracique interne et le second naît du tronc épigastrique-pudendal (truncus pudendo-epigastricus).
Les six branches ventrales des artères lombaires sont parallèles les unes aux autres le long de la surface externe du muscle abdominal transverse.
Innervation. Toutes les couches de la paroi abdominale sont innervées par les nerfs thoraciques, principalement par leurs branches ventrales (nerfs intercostaux, du 7e au dernier), ainsi que par les branches dorsales et ventrales des nerfs lombaires. La branche ventrale du dernier nerf thoracique (dernier nerf intercostal) atteint la région iliaque caudoventrale. Les branches dorsales des nerfs lombaires innervent la peau de la zone de la fosse affamée ; leurs branches ventrales (nerfs iliohypogastrique, ilio-inguinal et spermatique externe) innervent toutes les couches du reste de l'ilium, l'aine, le prépuce, la majeure partie du pis et le scrotum.
Le dernier nerf intercostal est parallèle à la dernière côte et s'en éloigne de 1 à 1,5 cm ; au-dessous de l'extrémité distale de la dernière côte, elle continue dans la même direction, c'est-à-dire caudoventral. Les branches latérales et médiales du nerf iliohypogastrique, longeant les surfaces correspondantes du muscle abdominal transverse, sont situées parallèlement au dernier nerf intercostal le long de la frontière entre le tiers antérieur et moyen de la paroi abdominale latérale. Les deux branches du nerf ilio-inguinal s'étendent parallèlement au nerf iliohypogastrique, à égale distance de celui-ci et du bord antérieur du tenseur du fascia lata, qui correspond à la frontière entre le tiers moyen et postérieur de la paroi abdominale molle latérale.
La paroi abdominale antérieure sur toute sa longueur, à l'exception de la ligne blanche, présente les couches suivantes : peau, graisse sous-cutanée, fascia, muscles, tissu prépéritonéal et péritoine (Fig. 47). Il n’y a pas de muscles dans la zone de la ligne blanche. L'épaisseur de la graisse sous-cutanée est de 3 à 10 cm ou plus. Entre sa couche supérieure adjacente à la peau et la couche inférieure près de l'aponévrose se trouve une couche fasciale. Dans certains cas, elle est épaissie et ressemble à une aponévrose musculaire. Avec une incision longitudinale inféro-médiale, qui est le plus souvent utilisée en pratique gynécologique, la peau, la graisse sous-cutanée, l'aponévrose des muscles abdominaux le long de la ligne blanche, le fascia transversal de l'abdomen, le tissu prépéritonéal et le péritoine sont disséqués.
Lorsque l'aponévrose fasciale est disséquée du côté de la ligne blanche, le vagin de l'un des muscles droits de l'abdomen est ouvert, qui sont intimement adjacents les uns aux autres vers l'utérus et divergent légèrement (de 20 à 30 mm) au niveau du nombril. Plus près du clonus des muscles droits se trouvent les muscles pyramidaux, qui se séparent facilement de la ligne médiane. Il est important de se rappeler que l'incision est faite strictement le long de la ligne blanche sans endommager les muscles. Après avoir divisé les muscles droits, le tissu prépéritonéal est visible dans la partie inférieure de l'incision, car ici la couche postérieure de la gaine du droit est absente et le fascia transversal le long de la ligne médiane n'est pas exprimé et n'est pas toujours détecté. La paroi postérieure de la gaine du droit est bien définie au-dessus du nombril et 4 à 5 cm en dessous, se terminant par une ligne semi-circulaire, convexe vers le haut, et en dessous de cette ligne se trouve un mince fascia transversal.
La dissection du tissu prépéritonéal est effectuée avec soin, ses bords sont écartés, après quoi le péritoine est exposé et disséqué. Plus près de l'utérus, lors de l'ouverture de la cavité abdominale, le risque de lésion de la vessie augmente, ce qui s'accompagne de saignements, car à cet endroit la fibre est étroitement attachée au péritoine. Par conséquent, la dissection du tissu prépéritonéal et du péritoine doit commencer plus près du nombril et tout doit être effectué uniquement sous contrôle oculaire. Au-dessus de la ligne semi-circulaire, le fascia transversalis est intimement relié au péritoine, ils sont donc coupés ensemble en même temps. Au bord supérieur de l'utérus, en cours de rupture, s'ouvre le tissu prévésical (cavum Retzii), qui communique avec le tissu prépéritonéal de la paroi abdominale antérieure. Il est important de se rappeler que lors de l'insertion des spéculums, ils ne tombent pas entre le péritoine et la paroi abdominale, car une cavité peut se former ici, atteignant le col de la vessie. En raison de la fusion du fascia transverse avec le péritoine, lors de la suture de ce dernier au niveau du nombril, une tension se produit souvent, ce qui n'est pas observé dans les parties médiane et inférieure de la plaie.
Il est souvent nécessaire d’étendre l’incision vers le haut, au-dessus du nombril. Par conséquent, vous devez vous rappeler certaines de ses fonctionnalités. Depuis la surface interne de la paroi abdominale dans la zone ombilicale, les artères ombilicales, la veine et l'ouraque sont visibles. Ils envahissent généralement et apparaissent comme des brins de tissu conjonctif. Les artères forment deux lig.vesicalia lateralis, l'ouraque - lig.vesicale medium et la veine ombilicale - lig.tereshepatis. Pour éviter d'endommager le ligament hépatique et les vaisseaux sanguins, l'incision doit être prolongée en contournant le nombril par la gauche. L'ouraque peut rester praticable, donc lors de la coupe de la paroi abdominale, il vaut mieux ne pas l'endommager, et en cas de dissection, la bander, notamment le segment inférieur.
Dans la zone du pli sus-pubien, l'épaisseur de la couche adipeuse sous-cutanée est beaucoup plus fine (que dans les parties supérieures), c'est pourquoi cette zone a été choisie pour réaliser une incision transversale de la paroi abdominale (selon Pfannenstiel). Et cela a permis d'inclure parmi ses indications le développement excessif de la couche adipeuse sous-cutanée chez la femme.
Dans la pratique gynécologique, il existe des situations nécessitant des interventions chirurgicales au niveau des canaux inguinaux ou fémoraux (raccourcissement des ligaments ronds par accès extrapéritonéal, ablation des gonades dans le syndrome de Morris, etc.). À travers canal inguinal chez la femme, le ligament rond, son artère, les nerfs ilio-inguinaux et spermatiques externes le traversent. Les parois du canal inguinal sont : en avant - l'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen et les fibres de l'oblique interne ; derrière - fascia transversal; au-dessus - le bord inférieur du muscle abdominal transverse; d'en bas, le ligament inguinal se présente sous la forme d'un sillon en raison des fibres courbées vers l'arrière et vers le haut. Le canal inguinal comporte des anneaux inguinaux internes et externes dont la distance (longueur du canal) est de 5 cm.
L'ouverture inguinale interne d'un diamètre de 1,0 à 1,5 cm est située sur la surface postérieure de la paroi abdominale antérieure sous la forme d'une dépression du péritoine à 1,0-1,5 cm au-dessus du milieu du ligament inguinal derrière les plicae ombilicales lateralis genitalis, qui s'étendent à partir du milieu des ligaments inguinaux et recouvrent l'artère épigastrique profonde (arteria gastrica profunda).
Le ligament rond traverse l'anneau interne du canal inguinal, entraînant avec lui le fascia transverse. Lorsque le ligament rond est tiré avec le fascia transverse, le péritoine est retiré de la zone de l'anneau interne du canal inguinal sous la forme d'une saillie en forme de sac, appelée processus vaginalis peritonei.
Lors des incisions au niveau du canal inguinal, il existe un danger lorsqu'elles sont pratiquées en dessous du ligament inguinal (il est préférable de le faire au-dessus). En dessous se trouve la base du triangle fémoral, délimitée du côté médial par le ligament lacunaire, avec le côté latéral par le ligament iliopectiné, qui est une zone compactée du fascia iliaque. Il divise tout l'espace entre le ligament inguinal, l'os iliaque et les os pubiens en deux sections : les grandes lacunes musculaires et les petites lacunes vasculaires. Les m.iliopsoas, n.femoralis et n.cutaneus femoris lateralis passent par la lacune musculaire, et les vaisseaux fémoraux (artère et veine) avec le nerf lombo-inguinal passent par la lacune vasculaire. Les vaisseaux fémoraux ne remplissent que les deux tiers externes de la lacune vasculaire, et son tiers interne, situé entre la veine fémorale et le ligament lacunaire, est appelé anneau fémoral interne.
Il est constitué de tissu adipeux, de vaisseaux lymphatiques et d'un ganglion lymphatique. L'anneau fémoral interne d'un diamètre de 1,5 à 1,8 cm est limité en avant par le ligament inguinal, en arrière par le ligament iliopubien et le fascia pectiné partant de celui-ci, à l'intérieur par le ligament lacunaire et à l'extérieur par la gaine de la veine fémorale. L'anneau fémoral interne du côté du péritoine périnatal correspond à la fosse ovale, située sous le ligament inguinal. Quand les entrailles sortent à travers cet anneau, un canal fémoral de forme triangulaire, de 1,5 à 2,0 cm de long, ses parois sont : le processus falciforme du fascia lata en avant, le fascia pectiné en arrière et à l'intérieur et la gaine de la veine fémorale à l'extérieur. L'orifice herniaire est entouré d'un anneau de vaisseaux : la veine fémorale à l'extérieur, l'artère épigastrique inférieure au sommet et l'artère obturatrice en dedans (si elle est issue de l'artère épigastrique inférieure).
Tout cela doit être pris en compte lors de la réalisation d'opérations au niveau de l'aine.
Bordures de toute la paroi abdominale sont : l'apophyse xiphoïde et les arcs costaux (en haut), les os pubiens, la symphyse, les ligaments inguinaux et les crêtes iliaques (en bas), la ligne axillaire postérieure (latérale).
La cavité abdominale s'étend au-delà des limites marquées en raison de son élargissement dû au dôme du diaphragme et à la cavité pelvienne.
Par deux lignes verticales le long du bord externe des muscles droits de l'abdomen et deux lignes horizontales tracées à travers les épines iliaques antéro-supérieures et à travers les cartilages des dixièmes côtes, la paroi abdominale antérieure est divisée en 9 régions. Les deux régions hypogastrique et hypogastrique constituent l'hypogastre, les régions ombilicales, latérales droite et gauche forment le mésogastre, et les régions sus-pubiennes, ilio-inguinales droite et gauche forment l'épigastre.
Muscles de la paroi abdominale antérieure : la ligne droite part du processus xiphoïde et de l'arc costal et s'attache à la surface postérieure de l'os pubien ; la transversale commence sous la forme d'une aponévrose à partir des cartilages des côtes inférieures, du fascia lombaire-dorsal et de la crête iliaque, et au bord externe du muscle droit elle passe dans l'aponévrose antérieure, formant la ligne de Spigel (la plus faible pointe de la paroi abdominale); l'oblique interne provient de la couche superficielle de l'aponévrose lombodorsale, de la crête iliaque et de la moitié supérieure du ligament inguinal. Il est en forme d'éventail d'arrière en avant et de bas en haut, passant au bord interne du muscle droit dans l'aponévrose et formant le muscle releveur du testicule le long du ligament inguinal au niveau du cordon spermatique avec ses fibres inférieures ; L'oblique externe prend naissance aux 8 côtes inférieures et à l'aile de l'ilium, se déplaçant vers l'avant et vers le bas, près du bord externe du muscle droit de l'abdomen, il devient une large aponévrose.
La partie de l'aponévrose qui s'étend entre l'épine iliaque antérieure supérieure et le tubercule pubien est appelée ligament inguinal. Les fibres de l'aponévrose au-dessus du ligament inguinal divergent en 2 pattes, dont la latérale est attachée au tubercule pubien et la médiale à la symphyse, formant l'anneau inguinal externe.
Approvisionnement en sang La paroi abdominale antérieure est réalisée séparément pour les coupes profondes et superficielles. L'apport sanguin à la peau et au tissu sous-cutané provient des branches cutanées de l'artère épigastrique supérieure (partant de l'artère thoracique interne) et des branches terminales des 7 à 12 paires d'artères intercostales. Les parties inférieures de la peau et du tissu sous-cutané de l'abdomen sont constituées de trois artères sous-cutanées (du système artériel fémoral), s'étendant dans les directions ascendante et médiale, s'anastomosant avec les artères (épigastriques supérieures, intercostales, pudendales internes) émanant de la partie supérieure. bassins.
L'apport sanguin aux parties profondes de la paroi abdominale antérieure est dû aux artères épigastriques inférieures et profondes (à partir de l'iliaque externe). Le saignement le plus important se produit lorsque les branches de l'artère épigastrique inférieure sont croisées lors des incisions de la paroi abdominale selon Cherny ou selon Pfannenstiel lors de l'extension de l'incision au-delà du bord inférieur du muscle droit et autres.
Innervation la paroi abdominale antérieure diffère selon les départements. Ses parties supérieures sont innervées par des nerfs intercostaux (7 à 12 paires). Les nerfs iliohypogastrique et ilio-inguinal, issus du plexus lombaire, assurent l'innervation de la paroi médio-abdominale. Ses parties inférieures sont innervées par le nerf sciatique externe (branche génitale du nerf fémoral génital). Selon la partie de la paroi abdominale où les incisions sont pratiquées, les branches de ces nerfs sont endommagées.
Le principal vaisseau assurant l'apport sanguin aux parois abdominales, aux organes abdominaux et à l'espace rétropéritonéal est l'aorte abdominale (aorte abdominale), située dans l'espace rétropéritonéal. Les branches viscérales non appariées de l'aorte abdominale alimentent en sang les organes abdominaux et ses branches viscérales appariées transportent le sang vers les organes rétropéritonéaux et les gonades. Les principaux collecteurs veineux sont représentés par v. cava inférieur (pour le rétropéritoine et le foie) et v. porta (pour les organes abdominaux non appariés). Il existe de nombreuses anastomoses entre les trois principaux systèmes veineux (veine cave supérieure et inférieure et veines portes). Les principales sources d'innervation somatique des parois abdominales, des organes abdominaux et de l'espace rétropéritonéal sont les 5-6 nerfs intercostaux inférieurs et le plexus lombaire. Les centres d'innervation sympathique sont représentés par des noyaux. intrmediolatéralis Th 6 -Th 12, L 1 -L 2 segments de la moelle épinière, d'où les fibres préganglionnaires atteignent les nœuds thoraciques du tronc sympathique et, sans commutation, forment n. splanchnicus major et minor, qui traversent le diaphragme et deviennent postganglionnaires dans les ganglions végétatifs de second ordre de la cavité abdominale. Les fibres préganglionnaires des segments lombaires atteignent les ganglions lombaires du tronc sympathique et forment le nn. splanchnici lumbales, qui suivent les plexus autonomes de la cavité abdominale. Les centres d'innervation parasympathique sont les noyaux autonomes de la paire X de nerfs crâniens et du noyau. parasympathicus sacralis S 2 -S 4(5) segments de la moelle épinière. Les fibres préganglionnaires commutent dans les nœuds terminaux des plexus périorganiques et intra-muros. Les principaux collecteurs de lymphe de ces zones sont les troncs lombaires (trunci lumbales), ainsi que le tronc intestinal (truncus intestinalis), qui collectent la lymphe des ganglions lymphatiques pariétaux et viscéraux et s'écoulent dans le canal thoracique.
Paroi abdominale
Approvisionnement en sang La paroi abdominale est réalisée par des artères superficielles et profondes. Les artères superficielles se trouvent dans le tissu sous-cutané. Dans le bas de l'abdomen, il y a une artère épigastrique superficielle (a. epigastrica superficialis), allant au nombril, une artère superficielle, courbée autour de l'ilium (a. circumflexa ilium superficialis), allant à la crête iliaque, des artères génitales externes (aa. pudendae externae), allant aux organes génitaux externes, branches inguinales (rr. inguinales), situées dans la zone du pli inguinal. Les artères répertoriées sont des branches de l'artère fémorale (a. femoralis).
Dans la partie supérieure de l'abdomen, les artères superficielles sont de petit calibre et constituent les branches antérieures des artères intercostales et lombaires. Les artères profondes sont les artères épigastriques supérieures et inférieures et l'artère iliaque circonflexe profonde. L'artère épigastrique supérieure (a. epigastrica supérieure) naît de l'artère thoracique interne (a. thoracica interna). En descendant, il pénètre dans le vagin du muscle droit de l'abdomen, passe derrière le muscle et se connecte au niveau du nombril avec l'artère inférieure du même nom. L'artère épigastrique inférieure est une branche de l'artère iliaque externe. Il est dirigé vers le haut entre le fascia transversalis en avant et le péritoine pariétal en arrière, formant le pli ombilical latéral, et pénètre dans la gaine du muscle droit de l'abdomen. Le long de la surface postérieure du muscle, l'artère monte et, dans la région du nombril, se connecte à l'artère épigastrique supérieure. L'artère épigastrique inférieure donne l'artère au muscle qui soulève le testicule (a. cremasterica). L'artère profonde circonflexe de l'ilium (a. circumflexa ilium profunda) est le plus souvent une branche de a. iliaque externe et parallèle au ligament inguinal dans le tissu situé entre le péritoine et le fascia transverse est dirigé vers la crête iliaque.
Les cinq artères intercostales inférieures (aa. intercostales posteriores), issues de la partie thoracique de l'aorte, s'étendent obliquement de haut en bas et médialement entre les muscles abdominaux obliques internes et transversaux et se connectent aux branches de l'artère épigastrique supérieure.
Les branches antérieures des quatre artères lombaires (aa. lumbales), issues de l'aorte abdominale, sont également situées entre ces muscles et s'étendent dans le sens transversal, parallèlement les unes aux autres, participant à l'apport sanguin à la région lombaire. Ils se connectent aux branches de l'artère épigastrique inférieure.
Vienne Les parois abdominales sont également divisées en superficielles et profondes. Les veines superficielles sont plus développées que les artères et les veines profondes, formant un réseau dense dans la couche graisseuse de la paroi abdominale, notamment au niveau du nombril. Ils se connectent entre eux et aux veines profondes. À travers les veines thoracoépigastriques (vv. thoracoepigastricae), qui se jettent dans la veine axillaire, et la veine épigastrique superficielle (v. epigastrica superficialis), qui s'ouvre dans la veine fémorale, les systèmes des veines caves supérieure et inférieure sont reliés (anastomoses cavacaves ). Veines de la paroi abdominale antérieure passant par vv. les paraumbilicales, situées au nombre de 4 à 5 dans le ligament rond du foie et s'écoulant dans la veine porte, relient le système v. portae avec système v. caves (anastomoses porto-caves).
Les veines profondes de la paroi abdominale (vv. epigastricae supérieure et inférieure, vv. intercostales et vv. lumbales) accompagnent (parfois deux) artères du même nom. Les veines lombaires sont à l'origine de la formation des veines lombaires ascendantes, qui se prolongent dans les veines azygos et semi-gitanes.
Drainage lymphatique réalisée à travers les vaisseaux lymphatiques situés dans les couches superficielles de la paroi antérolatérale de l'abdomen et s'écoulant des parties supérieures vers les axillaires (lnn. axillares), du bas - vers les ganglions lymphatiques inguinaux superficiels (lnn. inguinales superficiales). Les vaisseaux lymphatiques profonds des parties supérieures de la paroi abdominale se jettent dans les ganglions lymphatiques intercostaux (lnn. intercostales), épigastriques (lnn. epigastrici) et médiastinaux (lnn. médiastinales), du bas - dans les ganglions iliaques (lnn. iliaci), ganglions lymphatiques lombaires (lnn. lumbales) et inguinaux profonds (lnn. inguinales profundi). Les vaisseaux lymphatiques superficiels et profonds sont reliés entre eux. À partir des groupes de ganglions lymphatiques répertoriés, la lymphe se rassemble dans les troncs lombaires (trunci lumbales) et pénètre dans le canal thoracique.
Innervation La paroi antérolatérale de l'abdomen est réalisée par les branches de six (ou cinq) nerfs intercostaux inférieurs (sous-costaux), iliohypogastriques (n. iliohypogastricus) et ilio-inguinaux (n. ilioinguinalis). Les branches antérieures des nerfs intercostaux, ainsi que les vaisseaux du même nom, sont parallèles obliquement de haut en bas et en avant, situés entre m. obliquus internus abdominis et m. transversaux et les innervant. Ensuite, ils percent la gaine du muscle droit, atteignent la face postérieure et s'y ramifient.
Les nerfs iliohypogastrique et ilio-inguinal sont des branches du plexus lombaire (plexus lumbalis). Le nerf iliohypogastrique apparaît dans l’épaisseur de la paroi abdominale antérolatérale, à 2 cm au-dessus de l’épine iliaque antéro-supérieure. Ensuite, il descend obliquement entre les muscles obliques internes et transversaux, en leur fournissant des branches, ainsi que des branches dans la région inguinale et pubienne. N. ilioinguinalis se trouve dans le canal inguinal parallèle au nerf précédent au-dessus du ligament inguinal et sort sous la peau par l'anneau inguinal superficiel, se ramifiant au niveau du scrotum ou des grandes lèvres.
