Какие операции делают на артериях. Как проводится операция на сосудах шеи

Болезни периферических артерий вызваны образованием в них атеросклеротических бляшек. У многих людей заболевание никак не проявляется и не требует специального лечения, кроме устранения факторов риска, прежде всего курения. Когда препятствие кровотоку становится больше, появляются длительные боли, снижение подвижности. В тяжелых случаях необходима ампутация конечности. Для больных с выраженной ишемией рассматриваются хирургические методы улучшения кровотока – шунтирование сосудов нижних конечностей или малоинвазивные вмешательства (ангиопластика и стентирование). Они позволяют нормализовать приток крови к конечности, снять боли, восстановить подвижность, предотвратить ампутацию и улучшить качество жизни.

Читайте в этой статье

Показания для шунтирования

Для пациентов, у которых невозможно выполнить ангиопластику, шунтирование сосудов на ногах – очень эффективная процедура. В ходе операции хирурги создают альтернативный путь кровотока в обход области закупорки артерии, что позволяет восстановить кровоснабжение голени и стопы.

Операция выполняется в случае неэффективности медикаментозного лечения при следующих заболеваниях:

, вызванный холестериновой бляшкой;
– сужение просвета артерий вследствие воспаления их стенки.

Заболевания сосудов, являющиеся показанием для проведения шунтирования сосудов нижних конечностей

Шунтирование выполняется также в случае тяжелой аневризмы артерий с угрозой ее разрыва и нарушением питания тканей. Оно нередко позволяет сохранить конечность при сильных болях и угрозе гангрены.

Варианты проведения вмешательства

Варианты шунтирования называются в зависимости от соединяемых сосудов:

Соединение артерий проводят с помощью шунта. Это может быть собственный сосуд пациента – подкожная вена бедра. Если ее состояние недостаточно хорошее, или она имеет малую длину, или в случае соединения крупных артерий применяются синтетические трансплантаты.

Оценка состояния перед операцией

Врач подробно расспрашивает пациента о жалобах, времени их появления, сопутствующих заболеваниях. Он проводит тщательный осмотр ног, определяет кожную температуру, окраску кожи, пульсацию периферических артерий, выявляет нарушения чувствительности и другие объективные признаки заболевания.

Дополнительно используются такие диагностические тесты:

Выполняется анализ крови с определением уровня холестерина, сахара крови и других показателей. Также врачи ищут признаки воспаления, которое может быть причиной сужения артерий.

Методика проведения

Шунтирование сосудов ног проводится под общей анестезией. При бедренно-подколенном или феморотибиальном способе хирург делает разрез кожи в верхней части бедра, чтобы обнажить артерию выше места закупорки. Кроме того, выполняется разрез под коленом или на голени ниже места артериального тромбоза. Артерию перекрывают с помощью зажимов.

При использовании собственной вены пациента хирург выделяет ее с передней поверхности бедра. Если сосуд не подходит для трансплантации, используется трубчатый синтетический протез. Хирург соединяет края артерий и трансплантата с помощью микрохирургической техники. Зажимы удаляют и наблюдают за потоком крови по новому руслу, чтобы убедиться, что обходной путь функционирует нормально.

При этих видах операции собственный сосуд пациента предпочтительнее, потому что он дольше сохраняет нормальный просвет и не тромбируется.

Аорто-бифеморальное шунтирование выполняется во многом так же, но требуются разрезы в нижней части живота и в паховой области. Нижняя брюшная аорта – крупный сосуд, поэтому подкожная вена не используется, а применяется синтетический трансплантат.

Сразу после операции назначаются антикоагулянты для профилактики свертывания крови в трансплантате.

Реабилитационный период

После шунтирования пациента в течение часа наблюдают в послеоперационной палате, где проводят мониторирование артериального давления, пульса, содержания кислорода в крови и других важных показателей. Регулярно оценивают состояние кровотока.

В дальнейшем пациент переводится в хирургическое отделение, где его регулярно осматривают и перевязывают. Время пребывания в стационаре при бедренно-подколенном и феморотибиальном шунтировании обычно составляет несколько дней. Такие пациенты могут начинать ходить уже в день операции.

При аорто-бифеморальном шунтировании пациент находится в больнице около недели. В течение первых 2 суток он должен соблюдать постельный режим.

После выписки следует больше ходить, чтобы кровоток полностью восстановился. Во время отдыха нужно приподнимать ноги на подушку. Нередко после операции появляется небольшой отек, связанный с удалением подкожной вены. Он не опасен и через 1 — 2 месяца самостоятельно проходит.

После операции необходимо воздержание от курения. По назначению врача следует принимать аспирин и препараты для снижения уровня холестерина. Обязательно нужно лечить сопутствующие заболевания – , атеросклероз, иначе шунт скоро снова затромбируется.

Снижение просвета артерий нередко распространяется на большое расстояние, поэтому часто необходимы длинные разрезы. Проблемы, связанные с заживлением раны, возникают у 20% пациентов.

Если они выражены незначительно, в домашних условиях необходимо применять антибиотики и регулярно выполнять перевязки. При серьезных осложнениях требуется повторная госпитализация.

Чтобы свести эти проблемы к минимуму, необходимо тщательное соблюдение техники операции и качественный послеоперационный уход. В этом случае срок службы аутовенозного трансплантата у большинства больных составляет 5 и более лет. Для оценки состояния кровотока необходимо регулярное наблюдение у врача и выполнение .

Противопоказания

Шунтирование сосудов – серьезное оперативное вмешательство. Оно может быть противопоказано пациентам с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений:

высокое артериальное давление, плохо поддающееся лечению;
тяжелая сердечная недостаточность с одышкой и отеками в покое;
частые приступы стенокардии;
аневризма сердца;
тяжелые нарушения сердечного ритма – , и другие.

Операция может быть отложена при высоком уровне сахара в крови и тяжелом течении диабета, инфекционных заболеваниях и поражениях кожи ног.

Осложнения

Как любое хирургическое вмешательство, операция шунтирования может иметь различные осложнения, их частота достигает 2%:

образование тромба в венозном трансплантате;
аллергическая реакция на обезболивающий препарат;
эмболия сосудов сердца, легких или мозга с развитием инфаркта или инсульта;
повышение или резкое снижение артериального давления;
инфицирование раны;
кровотечение из раны;
сексуальные нарушения при аорто-бифеморальном шунтировании.

Больные с атеросклерозом сосудов ног часто страдают сопутствующими заболеваниями сердца, поэтому перед операцией необходимо тщательное обследование и оценка риска вмешательства. До и после процедуры необходим прием аспирина и препаратов, снижающих уровень холестерина и артериальное давление.

Другая группа осложнений связана с конечностью и включает недостаточную проходимость анастомоза и плохое заживление раны.

В целом операция проходит успешно в 90 — 95% случаев. Риск и отдаленные последствия вмешательства связаны с двумя главными факторами:

материал трансплантата (предпочтение отдается собственной вене);
состояние артерий голени, к которым прикреплен анастомоз.

После проведения шунтирования и послеоперационного восстановления облегчается боль, улучшается способность к передвижению. Часто удается отдалить срок перехода болезни в тяжелую форму и ампутации конечности. Для многих пациентов с тяжелыми болезнями периферических артерий шунтирование — наиболее эффективное и надежное из решений.

Операция шунтирование сосудов сердца: показания и проведение

Аортокоронарное шунтирование представляет собой хирургическое вмешательство на сердце, во время которого происходит вшивание дополнительного сосуда для того, чтобы восстановилось нарушенное кровоснабжение в закупоренных кровеносных артериях.

Операция шунтирование сосудов сердца практикуется в том случае, когда суженные сосуды пациента уже не поддаются медикаментозному лечению и кровь не может нормально циркулировать в сердце, вызывая ишемические приступы.

Прямым показанием к проведению операции шунтирования сосудов сердца является острый коронарный стеноз аорты. Чаще всего к его развитию приводит запущенная форма атеросклероза, которая способствует закупориванию сосудов холестериновыми бляшками.

Вследствие сужения сосудов кровь не может нормально циркулировать и доставлять кислород в клетки миокарда. Это приводит к его поражению и риску инфаркта.

На сегодняшний день операция шунтирование сосудов сердца может проводиться как на работающем сердце, так и на искусственно остановленном. При этом стоит отметить, что если делать шунтирование на работающем миокарде, то вероятность развития послеоперационных осложнений намного выше, нежели при проведении процедуры на остановленном миокарде.

Ход данной операции заключается в блокировке главной аорты и вживлении искусственных сосудов в пораженные коронарные артерии. Обычно для шунтирования используется сосуд в ноге. Он применяется в качестве биологического имплантата.

Противопоказаниями к данному хирургическому вмешательству может стать уже имеющийся кардиостимулятор или искусственный клапан в сердце, функции которых могут нарушиться при проведении такой операции. Вообще, необходимость в шунтировании определяется индивидуально врачом для каждого отдельного пациента, исходя из данных диагностики и симптоматики больного.

После проведения шунтирования период восстановления обычно быстрый, особенно если после процедуры у пациента нет никаких осложнений. В течение недели после операции больной должен соблюдать постельный режим. До момента снятия швов человеку ежедневно нужно делать перевязки раны.

Спустя десять дней человеку можно вставать с кровати и начинать выполнять простые движения лечебной физкультуры, чтобы восстанавливать организм.

После того, как рана полностью заживет, пациенту рекомендуется заниматься плаваньем и регулярно гулять на свежем воздухе.

Следует отметить, что рана после шунтирования сшивается не нитями, а специальными металлическими скобами . Обосновано это тем, что рассечение приходится на крупную кость, поэтому ей нужно максимально осторожно срастаться и обеспечивать покой.

Чтобы человеку было проще передвигаться после операции, ему разрешается пользоваться специальными медицинскими поддерживающими бандажами. Они имеют вид корсета и отлично поддерживают швы.

После операции из-за потери крови у человека может возникнуть анемия, которая будет сопровождаться слабостью и головокружением. Чтобы устранить данное состояние, пациенту рекомендуется правильно питаться и обогатить свой рацион свеклой, орехами, яблоками и прочими фруктами.

Чтобы снизить вероятность повторного сужения сосудов, из меню нужно полностью исключить спиртное, жирное и жареное.

Операция стентирования сосудов сердца: показания и особенности проведения

Стентирование артерий являет собой малотравматичную процедуру ангиопластики, которая предусматривает наложение стента в просвет пораженных сосудов.

Сам по себе стент похож на обычную пружину. Он вводится в сосуд после того, как тот был искусственно расширен.

Показаниями к операции стентирования сосудов сердца являются:

ИБС (ишемическая болезнь сердца), которая приводит к нарушению кровообращения и кислородному голоданию миокарда.
Инфаркт миокарда.
Закупоривание сосудов холестериновыми бляшками, которые приводят к сужению их просвета.

Дополнительными противопоказаниями к данной процедуре являются индивидуальная непереносимость пациентом йода, который неизменно применяется вовремя стентирования, а также случай, когда общий размер больной артерии составляет менее 2,5 мм (при этом хирург просто не сможет установить стент).

Проводится операция стентирования сосудов сердца путем введения специального баллона, который расширит просвет больного сосуда. Далее в это место устанавливается фильтр, который предупреждает последующие тромбы и инсульт.

После этого в сосуд внедряется стент, он будет поддерживать сосуд от сужения, служа определенным каркасом.

За всем ходом операции хирург наблюдает через монитор. Стент и сосуд при этом он будет хорошо видеть, поскольку еще в начале процедуры пациенту вводиться йодовый раствор, который и будет отсвечивать все действия хирурга.

Преимуществом стентирования считается то, что данная операция имеет низкий риск развития осложнений. Более того, она проводится под местной анестезией и не требует длительного периода госпитализации.

После проведения стентирования определенное время пациент должен соблюдать постельный режим (обычно в течение недели). После этого, если не будет осложнений, человеку разрешается отправляться домой.

Очень важно после данной операции регулярно заниматься лечебной физкультурой и выполнять упражнения. При этом стоит контролировать свое состояние и не допускать физических переутомлений.

Каждые две недели после процедуры пациент должен обязательно являться к врачу и проходить контрольный осмотр. При появлении болей человеку нужно сразу же сообщать об этом доктору.

Чтобы быстрее восстановиться пациенту следует принимать все назначенные врачом препараты. Иногда медикаментозная терапия длиться долго, не один месяц подряд.

Обязательно после стентирования пациенту нужно соблюдать диетическое питание.

Оно предусматривает следующее:

Полный отказ от употребления спиртных напитков и курения.
Запрет на все жиры животного происхождения. Также нельзя кушать икру, шоколад, жирное мясо и сладкие кондитерские изделия.
Основу рациона должны составлять овощные супы, фруктовые муссы, каши и зелень.
В день нужно питаться не менее шести раз, но при этом, порции должны быть не большими.
Следует полностью ограничить потребление соли и соленой рыбы.
Важно пить много жидкости, чтобы поддерживать нормальный водный баланс в организме. При этом рекомендуется пить фруктовые компоты, соки и зеленый чай. Также можно употреблять отвар шиповника.

Помимо этого человеку нужно контролировать свое артериальное давление и уровень сахара в крови. Особенно это важно при наличии уже имеющейся гипертонии и сахарного диабета, ведь данные заболевания способны ухудшать работу сердца.

При атеросклерозе сосудов нижних конечностей условно делятся на вмешательства выше и ниже паховой связки.

Операции при атеросклерозе сосудов нижних конечностей выше паховой связки

Вмешательство на аорто-подвздошном сегменте имеет максимальный первичный и отдалённый успех, а в комбинации с относительно нормальными дистальными сосудами приводит к выраженному улучшению качества жизни. Операция при атеросклерозе сосудов нижних конечностей на бедренно-подколенном сегменте отличается наибольшей частотой первичных неудач и плохой долгосрочной проходимостью сосудов. Таким образом, эндоваскулярные вмешательства должны применяться только у пациентов с локальным поражением и хорошим прогнозом.

Инфраренальные стенозы аорты с клиническими проявлениями часто развиваются у женщин, особенно с гиперлипидемией. Простые поражения лучше всего устраняются при помощи баллонной дилатации. Первичный успех этого вмешательства превышает 90%, а проходимость сосудов в отдалённом периоде (4 года) сохраняется в 70-90% случаев. Отсутствуют рандомизированные исследования, свидетельствующие о более высокой эффективности стентирования, скорее всего, их и не будет по причине малой распространённости этого варианта заболевания. Если стент препятствует эмболии, то его можно устанавливать в области больших или эксцентричных стенозов. Технический успех стентирования в этой области составляет 90-100%, а проходимость сосуда спустя 4 года примерно равна 90%.

Простые стенозы подвздошных артерий относительно легко устраняются при помощи баллонной дилатации. Частота первичного успеха достигает 88-99% при средней частоте осложнений 3,6%. Долгосрочная проходимость сосуда составляет 67-95% через 1 год, 60-80% через 3 года и 55-80% через 5 лет. Лучшие результаты можно ожидать при поражении короткого сегмента.

Несмотря на отсутствие достоверных данных в пользу стентирования при стенозах подвздошных артерий, метод продолжают применять по традиции. В клинической практике считается, что стентирование в аорто-подвздошном сегменте показано в случае неэффективности ангиопластики — рецидив стеноза, обструкция кровотока или остаточное падение давления в области поражения (хотя нет единого мнения в отношении того, какие изменения можно считать гемодинамически значимыми при измерении давления в подвздошной артерии) . Стенты также применяют в случае высокого предполагаемого риска первичных неудач (например, эксцентричный стеноз, хроническая окклюзия подвздошной артерии) или эмболии дистальных сосудов. Показано, что постановка серии стентов при подвздошных стенозах характеризуется первичным техническим успехом в 95-100% случаев со средней частотой осложнений 6,3% и долгосрочной проходимостью сосуда 78-95% через 1 год, 53-95% через 3 года и 72% спустя 5 лет. Эти результаты несколько лучше, чем при одной ангиопластике, но они получены не в рандомизированных исследованиях.

Мета-анализ результатов ангиопластики и стентирования при аорто-бедренного сегмента (в большинстве случаев это наблюдательные исследования) свидетельствует, что по сравнению с ангиопластикой стентирование отличается:

— более высокой частотой технического успеха;
— аналогичной частотой осложнений;
— снижением риска недостаточности стента в отдалённом периоде на 39%.

Между тем рандомизированных исследований операций при атеросклерозе сосудов нижних конечностей в настоящее время недостаточно. Широко известное рандомизированное испытание Рихтера (Richter) полностью не опубликовано в рецензируемых журналах, есть только его резюме. Так, пациентов со стенозом подвздошных артерий рандомизировали в группу ангиопластики и стентирования. В группе стентирования обнаружена более высокая частота первичного успеха и ангиографической проходимости сосуда в течение 5 лет (64,6% против 93,6%). Аналогично в группе стентирования выросла частота клинического успеха через 5 лет с 69,7 до 92,7% . Однако отсутствие официальной публикации заставляет сомневаться в достоверности этих данных.

Голландская группа по испытанию подвздошного стентирования (Dutch Iliac Stent Trial Group) опубликовала рандомизированное испытание первичного стентирования по сравнению с селективным у пациентов с облитерирующим атеросклерозом подвздошной артерии. В этом исследовании 279 пациентов с ПХ (перемежающейся хромотой) и поражением подвздошных артерий (включая лишь 12 окклюзий) были рандомизированы в группы первичного стентирования или стентирования после ангиопластики, если средний остаточный градиент превышал 10 мм рт.ст. Исследователи не обнаружили различий между двумя стратегиями, как в краткосрочном, так и долгосрочном периоде последующего наблюдения, за исключением того, что селективное стентирование было дешевле, чем первичное сплошное стентирование. Они сделали заключение, что у пациентов с ПХ и поражениемподвздошных артерий селективное стентирование имеет преимущество над первичным. Однако испытание было основано на допущении, что остаточный градиент давления после ангиопластики служит прогностическим фактором неблагоприятного исхода. Между тем для этого нет серьёзных научных обоснований, кроме того, нет опубликованных рандомизированных исследований, сравнивающих одну ангиопластику со стентированием при атеросклерозе сосудов нижних конечностей (селективным или каким-либо другим), чтобы чётко продемонстрировать превосходство стентирования.

Ангиопластика при стенозах подвздошных артерий — эффективное и безопасное вмешательство. Стенты следует применять только в случае субоптимальных результатов ангиопластики или расслоении, препятствующем кровотоку, хотя по-прежнему необходимы дополнительные исследования.

Окклюзию подвздошной артерии также можно устранить при помощи баллонной ангиопластики. Трансатлантическим межобщественным соглашением проведён обзор клинических исследований ангиопластики при окклюзии подвздошных артерий. По результатом обзора сообщается, что средняя частота технического успеха этой манипуляции составляет 83%, средняя частота осложнений — 6%, проходимость сосудов через 1 год сохраняется в 68% случаев, а через 3 года — в 60% (хотя если исключить частоту первичных технических неудач, то последний показатель возрастает до 85 и 77% соответственно) . Другая серия исследований, проведённых Лью (Leu) и соавт., не включена в обзор Трансатлантического межобщественного соглашения. В ней сообщается о более высокой частоте дистальной эмболии (24% случаев) при лечении хронической окклюзии подвздошных артерий при помощи одной ангиопластики. Ощущение того, что постановка стентов позволит укрепить достаточно массивное поражение и, тем самым, снизить риск эмболии служит одной из основных причин первичного стентирования. Между тем данные в поддержку такого подхода (а также того, что стентирование улучшает проходимость сосуда) весьма ограничены. По данным Трансатлантического межобщественного соглашения, средняя частота технического успеха при стентировании окклюзии подвздошной артерии составляет 82%, средняя частота осложнений — 5,6%, а частота проходимости через 1 и 3 года — 75 и 64% соответственно, повышаясь до 90 и 82% при исключении первичных технических неудач. Полученные результаты лишь незначительно отличаются от ангиопластики, и мы ожидаем итогов рандомизированного испытания, проводимого в Шеффилде.

Шунтирование при атеросклерозе сосудов нижних конечностей выше паховой связки

Такие операции, как аорто-бедренно-бедренное шунтирование характеризуются превосходными начальными результатами. При этом 5-летняя проходимость сосудов достигает 85-90% при смертности 1-4% . Между тем существует риск инфицирования шунта и импотенции. Межбедренное или подвздошно-бедренное шунтирование служит хорошим техническим вариантом лечения одностороннего поражения. При этом у пациентов с ПХ проходимость сосудов через 1 год сохраняется в 90% случаев. Преимущество также связано с меньшей смертностью и меньшим риском нейрогенной импотенции. Подвздошно-бедренное шунтирование обеспечивает лучшую проходимость сосудов по сравнению с межбедренным шунтированием. Однако для выполнения подвздошно-бедренного шунтирования необходим большой ретроперитонеальный разрез и проходимая, некальцинированная общая подвздошная артерия. Перед проведением межбедренного шунтирования следует устранить обструкцию донорской подвздошной артерии при помощи ангиопластики или стентирования. Однако в случае диффузного билатерального поражения аорто-подвздошного сегмента лучше выполнять аорто-бедренно-бедренное шунтирование, поскольку долгосрочная проходимость сосудов при этом выше.

Проходимость подмышечно-бедренно-бедренных шунтов сохраняется хуже, поэтому их применение неоправданно у пациентов с ПХ. По мере широкого распространения чрескожной ангиопластики и стентирования применение эндартерэктомии при локальном аорто-подвздошном поражении неоправданно. У пациентов с поражением нескольких сегментов разумнее оценить клиническую эффективность эндоваскулярного вмешательства, чем предпринимать комбинированную реконструкцию артерий выше и ниже паховой связки. Традиционно для доступа к аорте применяют срединную , хотя косой поперечный разрез позволяет лучше обнажить сосуд и вызывает меньшую послеоперационную . Для ретроперитонеального доступа используют односторонний поперечный или косой разрез, но обзор при этом хуже. Существуют ограниченные доказательства преимущества ретроперитонеального доступа или доступа со вспомогательной лапароскопией. Проксимальный анастомоз необходимо накладывать как можно выше, поскольку проксимальные отделы сосуда меньше подвержены атеросклеротическому процессу. Анастомоз можно накладывать конец в конец или конец в бок. Во время операции при атеросклерозе сосудов нижних конечностей наложение анастомоза конец в конец показано при сопутствующей аневризме или полной окклюзии аорты до уровня почечных артерий. Некоторые утверждают, что такая конфигурация обеспечивает лучшую долгосрочную проходимость и меньший риск развития аорто-двенадцатиперстного свища, хотя рандомизированных испытаний этого нет. Однако анастомоз конец в бок наложить проще, при меньшем риске импотенции. Кроме того, такой подход позволяет сохранить проходимые нижнюю брыжеечную и внутреннюю подвздошную артерии.

Операции при атеросклерозе сосудов нижних конечностей ниже паховой связки

Эффективность эндоваскулярных вмешательств при ПХ, обусловленной поражением бедренно-подколенного сегмента, не столь однозначна по причине впечатляющих ранних результатов контролируемых программ физических упражнений. Как ранние, так и поздние результаты ангиопластики хуже по сравнению с таковыми для аорто-подвздошного сегмента. Между тем исход и продолжительность операции при атеросклерозе сосудов нижних конечностей, как в аорто-подвздошном, так и бедренно-подколенном сегменте зависит от распространённости, степени и типа поражения. Общая частота первичного успеха ангиопластики составляет 90%, средняя частота осложнений — 4,3%, а проходимость через 1, 3, 5 лет сохраняется в 61, 51 и 48% случаев соответственно, повышаясь до 71, 61 и 58% при исключении первичных технических неудач. Как и в cлучае с аорто-подвздошным сегментом, для улучшения полученных результатов оценивалось стентирование. Однако, хотя технический успех этой процедуры выше (98%), осложнения встречаются чаще (7,3%), а проходимость сосудов примерно такая же — 67% через 1 год и 58% через 3 года. Более поздний мета-анализ, включающий наблюдательные исследования, свидетельствует, что у пациентов с тяжёлой патологией и более сложным поражением стентирование имеет преимущество, хотя авторы признают, что этот результат может быть обусловлен публикационными ошибками. В целом, даже рандомизированные испытания не показывают преимущества традиционных стентов и (в отличие от коронарных артерий) не поддерживают применение стентов, высвобождающих лекарственные препараты. Таким образом, стентирование обычно не играет никакой роли в лечении атеросклероза бедренно-подколенного сегмента, за исключением ангиопластики, осложнённой расслоением или тромбозом.

Принимая во внимание эти факторы, а также осложнения операций при атеросклерозе сосудов нижних конечностей, Трансатлантическое межобщественное соглашение указывает, что выбор между эндоваскулярным или хирургическим лечением атеросклероза бедренно-подколенного сегмента при ПХ должен основываться на морфологии болезни. При этом поражения менее тяжёлого типа А лучше поддаются лечению при помощи ангиопластики, а сложные поражения типа D — при помощи хирургического шунтирования. В рутинном лечении атеросклероза бедренно-подколенного сегмента нет места стентам.

Нет доказательств в поддержку применения других эндоваскулярных методов, таких как лазеры, устройства для атерэктомии и стент-графты, поскольку отсутствуют данные, подтверждающие их преимущество над ангиопластикой/стентированием при облитерирующем атеросклерозе аорто-подвздошного или бедренно-подколенного сегмента. Однако существуют ограниченные данные в пользу того, что брахитерапия улучшает исходы ангиопластики/стентирования, хотя нужны дополнительные доказательства роли этого метода в повседневной клинической практике.

Поясничная симпатэктомия

Нет объективных доказательств в поддержку эффективности поясничной симпатэктомии при облитерирующем атеросклерозе. Вмешательство не приводит к увеличению кровотока в покое или во время физических упражнений. Определённую роль поясничная симпатэктомия играет в лечении не поддающейся реконструкции КИК (критической ишемии конечности), поскольку прерывает кожную чувствительность и обеспечивает определённый уровень аналгезии.

Роль хирургического лечения

Роль операций при атеросклерозе сосудов нижних конечностей остаётся неопределённой и, в первую очередь, это касается поражения сосудов ниже паховой связки. Первоначальный восторг исчез с осознанием того, что заболеваемость и смертность при оперативном лечении пациентов с высокой распространённостью ишемической болезни сердца в сочетании с достаточно частой недостаточностью шунтов может быть не намного лучше, чем при этом заболевании без каких-либо вмешательств. Каждый сосудистый хирург знает пациента, лечение которого закончилось после тромбоза или инфицирования шунта.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Шунтирование сосудов нижних конечностей — оперативное вмешательство, позволяющее восстановить нормальный кровоток в ногах. Заключается в создании обходного пути (шунта), исключающую зону поражения из кровотока. Обычно проводится на артериях нижних конечностей, но в некоторых случаях показаны вмешательства и на венах. Операцию проводят исключительно высококвалифицированные и опытные хирурги в специализированных клиниках после того, как пациенты будут полностью обследованы, и подтвердится необходимость подобной процедуры.

Применяемые шунты бывают двух видов: биологические и механические:

Биологические или натуральные шунты изготавливают из аутоматериала - ткани собственного организма. Это достаточно прочные шунты, способные удержать артериальный кровоток на небольшом участке. Родная ткань организма применяется достаточно широко. Хирурги отдают предпочтение аутотрансплантатам из подкожной бедренной вены, внутренней грудной артерии, лучевой артерии предплечья. Если площадь поражения большая, а состояние сосудистой стенки неудовлетворительное, используют синтетические имплантаты.
Механические или синтетические шунты получают из полимеров. Синтетические сосуды-протезы используют при шунтировании крупных сосудов, испытывающих давление мощного потока крови.

Существуют многоэтажные шунты, которые применяют при наличии артерий с нарушением проходимости на значительном расстоянии. Образующиеся при этом короткие анастомозы выполняют роль соединительных мостиков со здоровыми участками.

Поражение сосудов нижних конечностей наблюдается чаще, чем других периферических. Шунтирование назначают больным при отсутствии терапевтического эффекта от консервативного лечения. Структура и функции сосудов ног патологически изменяются при аневризме, артериите, варикозе, атеросклерозе, гангрене.

шунтирование сосудов нижних конечностей

Здоровые артериальные сосуды с гладкой поверхностью поражаются, их стенки становятся твердыми и хрупкими, кальцинируются, покрываются холестериновыми бляшками, закупориваются сформированными тромбами, суживающими просвет и вызывающими нарушение кровотока. Если препятствие току крови имеет большие размеры, появляются длительные боли в икроножных мышцах, снижается подвижность конечности. Больные быстро устают при ходьбе, часто останавливаются и ждут, когда боль пройдет. Прогрессирующая деформация сосудов и полное перекрытие их просвета приводят к нарушению кровоснабжения ткани, развитию ишемии и некроза. При отсутствии ожидаемого эффекта от медикаментозной терапии прибегают к операции.

нарушение кровоснабжения ткани и развитие гангрены

Поражение вен, в свою очередь, проявляется слабостью венозной стенки, извитостью вен, их расширением, формированием тромбов, развитием трофических нарушений. При риске развития тяжелых осложнений пациентам также может быть показано шунтирование.

Шунтирование сосудов в настоящее время проводится преимущественно тем пациентам, которым противопоказана эндоваскулярная хирургия. Шунт присоединяют с сосуду одним концом выше места поражения, а другим - ниже. Так создается обходной путь вокруг участка кровеносного сосуда, пораженного заболеванием. Благодаря оперативному вмешательству удается полностью восстановить кровоток, избежать развития гангрены и ампутации конечности.

Показания и противопоказания

Шунтирование нижних конечностей — непростая процедура, которая должна выполняться по строгим показаниям. Операция проводится врачами-ангиохирургами в следующих случаях:

Аневризма периферических артерий,
Атеросклеротическое поражение артерий,
Облитерирующий эндартериит,
Начинающаяся гангрена ног,
Варикозное расширение вен,
Тромбоз и тромбофлебит,
Невозможность использования эндоваскулярных и альтернативных методик,
Отсутствие эффекта от медикаментозного лечения.

Шунтирование сосудов обычно не проводится в случае:

Возможности успешного проведения ,
Обездвиженности больного,
Неудовлетворительного общего состояния больного,
Заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации.

Диагностика

Специалисты-ангиохирурги перед проведением шунтирования опрашивают больного, выясняют имеющиеся у него сопутствующие заболевания, осматривают и направляют на специальное диагностическое обследование, включающее:

Клинические анализы крови и мочи на все основные показатели.
Электрокардиографию.
Магнитно-резонансную томографию, которая позволяет просмотреть структурные изменения сосудов и определить степень их проходимости.
Компьютерную томографию, определяющую степень обтурации кровеносного сосуда холестериновой бляшкой.
Дуплексное УЗИ, оценивающее состояние кровотока и сосудистой стенки.
Ангиографию – рентгеноконтрастное исследование, позволяющее определить на рентгеновском снимке место сужения или закупорки сосуда.

После получения результатов УЗИ и томографии назначается подготовительный период к операции, во время которого больные обязаны соблюдать правильное питание и принимать специальные препараты: «Аспирин» или «Кардиомагнил» для профилактики тромбообразования, лекарства из группы антибактериальных средств и НПВП. За 7-12 часов до начала операции пациентам следует прекратить принимать пищу.

Оперативное вмешательство

Шунтирование сосудов ног – сложная операция, требующая от хирурга высокого профессионализма и определенного опыта работы. Операция выполняется под общей или местной анестезией, что обусловлено медицинскими показаниями и общим состоянием больных. Эпидуральная анестезия считается современным приоритетным методом обезболивания, существенно снижающим операционный риск.

Шунтирование проводят при нарушении проходимости артериальных и венозных стволов, если их обтурация составляет более 50% диаметра. В ходе операции создают обходной путь с помощью трансплантата от начала препятствия и до его конца. Правильно проведенная операция обеспечивает восстановление тока крови в пораженных сосудах.

Этапы проведения операции:

Осуществляют послойное рассечение кожи и подлежащих тканей выше и ниже пораженного участка.
Выделяют сосуд, осматривают и определяют его пригодность к предстоящему шунтированию.
Надрезают сосуд ниже очага поражения, вшивают шунт, а затем фиксируют его сверху.
Проверяют целостность имплантанта.
После оценки состояния кровотока и пульсации артерии ушивают глубокие ткани и кожу.

Существует несколько вариантов шунтирования. Выбор каждого определяется локализацией области поражения. Сразу после операции больным надевают кислородную маску и вводят внутривенно капельно обезболивающие средства.

Первые двое суток после операции больным показан постельный режим. Затем пациентам разрешают ходить по палате и коридору. Снять боль и уменьшить отечность травмированных тканей в течение первых суток помогут холодные компрессы, поставленные на 20 минут. Всем пациентам рекомендуют носить компрессионные чулки и носки для предупреждения тромбообразования. Для улучшения работы легких следует применять стимулирующий спирометр. Ежедневно врачи осматривают разрезы на предмет возможного инфицирования. В течение 10 дней после операции специалисты ведут динамическое наблюдение за пациентом, исследуя показатели основных жизненных функций организма.

Шунтирование сосудов не устраняет этиологический фактор патологии, а лишь облегчает ее течение и состояние больных. Комплексное лечение основного заболевания включает не только проведение операции, но также изменение образа жизни, препятствующее дальнейшему развитию патологического процесса.

Послеоперационный период

Организм пациента после операции восстанавливается относительно быстро. На седьмой день хирурги снимают швы, оценивают общее состояние больного и выписывают его из стационара на 10-14 день.

Правила, которые необходимо выполнять в послеоперационном периоде:

Соблюдать диету и не употреблять продукты, содержащие холестерин и способствующие набору веса.
Принимать препараты, препятствующие тромбозу и снижающие уровень холестерина в крови.
Работать с врачом-физиотерапевтом.
Ходить, ежедневно увеличивая расстояние.
Фиксировать в приподнятом положении конечности во время сна.
Проводить гигиеническую обработку послеоперационных ран.
Выполнять несложные физические упражнения, улучшающие циркуляции крови в ногах.
Нормализовать массу тела.
Периодически сдавать анализы крови с целью определения тромбоцитов и холестерина.
Отказаться от курения и алкоголя.
Лечить сопутствующие заболевания.
Выполнять рекомендации врачей-ангиохирургов.
При возникновении проблем в месте операции незамедлительно обратиться к врачу.

У больных количество и величина разрезов на ногах зависят от числа шунтов и протяженности очага поражения. После операции на голеностопных суставах часто возникают отеки. Пациенты ощущают неприятное жжение в местах изъятия вен. Это чувство становится особенно острым в положении стоя и по ночам.

После шунтирования сосудов восстановление функции конечности происходит в течение двух месяцев, а общее состояние больного улучшается практически сразу: уменьшается или исчезает боль в ноге, постепенно возобновляется ее двигательная активность. Чтобы ускорить данный процесс и вернуть силу мышцам, пациенту следует приложить усилия и разрабатывать их.

Продолжительность полноценной жизни после шунтирования сосудов варьируется и зависит от возраста пациента, половой принадлежности, наличия вредных привычек и сопутствующих заболеваний, соблюдения рекомендаций врача. Обычно больные, которым проводится операция, страдают тяжелой формой атеросклероза сосудов. Смерть у них в большинстве случаев наступает от ишемии миокарда или мозговой ткани (инфаркт, инсульт). Если шунтирование сосудов ног окажется безуспешной операций, больным грозит ампутация конечности и смерть на фоне гиподинамии.

Осложнения

Осложнения, которые могут возникнуть после шунтирования сосудов ног:

Кровотечение,
Тромбоз кровеносных сосудов,
Вторичное инфицирование,
Несостоятельность швов,
Тромбоэмболия легочной артерии,
Аллергия на наркоз,
Острая коронарная и мозговая недостаточность,
Сердечный приступ,
Неполная проходимость шунта,
Плохое заживление раны,
Летальный исход.

Проведение антисептических и асептических мероприятий позволяет исключить развитие подобных проблем.

Существуют также осложнения, которые возникают не после операции, а во время нее. К наиболее распространенным интраоперационным осложнением относится выделение сосуда, непригодного для шунтирования. Чтобы предотвратить подобное явление, необходимо качественно и подробно проводить предоперационную диагностику.

Подобные осложнения чаще всего возникают у лиц, входящих в группу риска и имеющих следующие проблемы:

Гипертония,
Избыточная масса тела,
Гиперхолестеринемия,
Гиподинамия,
ХОБЛ,
Сахарный диабет,
Заболевания почек,
Сердечная недостаточность,
Табакокурение.

После операции боль и онемение в ногах становятся менее выраженными. Симптомы болезни могут возобновиться спустя некоторое время, что обусловлено распространением патологического процесса на соседние артерии и вены. Шунтирование сосудов не лечит атеросклероз и варикоз и не устраняет причину поражения сосудов.

Профилактика

Шунты обычно могут нормально функционировать в течение 5 лет, если регулярно проходить медицинские обследования и проводить мероприятия по профилактике тромбоза.

Бороться с вредными привычками,
Нормализовать массу тела,
Следить за питанием, исключая высококалорийные и жирные продукты,
Поддерживать физическую активность на оптимальном уровне,
Принимать препараты, препятствующие развитию тромбоза «Аспирин Кардио», «Тромбо Асс», «Кардиомагнил»,
Принимать средства от атеросклероза — «Ловастатин», «Аторвастатин», «Атромидин», «Клофибрин»,
Регулярно посещать сосудистого хирурга.

Артериальное шунтирование в настоящее время проводят чаще, чем венозное, что обусловлено наибольшей распространенностью патологии артерий. Эта операция часто становится единственный способом борьбы с тяжелыми проявлениями артериальной недостаточности. Хирургическое вмешательство значительно улучшает качество жизни больных и предупреждает развитие гангрены нижних конечностей.

Видео: лекция об атеросклерозе НК, его лечении и операциях на артериях

Разрыв, сужение или закупорка кровеносных сосудов (чаще всего артерий) может представлять опасность для жизни или стать причиной инвалидности. Закупорка артерий может произойти вследствие атеросклероза (сужения просвета сосуда) или по каким-либо другим причинам (например, из-за тромбоза, эмболии и др.). Однако современная сосудистая хирургия достигла таких высот, что пораженный кровеносный сосуд можно заменить искусственным или взятым у донора. В случае поражения брюшной артерии или артерии ноги возникает необходимость в применении протезов. Протезы могут быть изготовлены из разных материалов, например, из пластика.

Имплантация искусственного сосуда

Сложность такой операции в наибольшей степени зависит от локализации пораженной артерии. Например, операция по замене крупной ветви брюшной артерии является очень сложной и длится несколько часов. Между тем, операция по протезированию артерии нижней конечности более проста. Для того, чтобы хирург мог определить целесообразность и объем операции, место и степень сужения кровеносного хода, а также длину пораженного участка, до начала имплантации в сосуд вводят контрастное вещество и делают рентгеновские снимки. Однако бывают случаи, когда в силу характера поражения артерии проведение операции по протезированию невозможно. Кроме того, результаты операции по имплантации протеза кровеносного сосуда бывают неудовлетворительными, поэтому от ее проведения часто отказываются.

Наложение шунта

Во время этой операции непредвиденные осложнения могут возникнуть даже после тщательного изучения всех обстоятельств. Поэтому делаются попытки обойти пораженный участок артерии путем наложения так называемого шунта. В этом случае концы протеза вшивают в здоровую часть сосуда, один - выше области поражения, а другой - ниже. Атеросклероз в той или иной степени поражает все артерии . Если во время операции врач констатирует истончение стенок артерий, то хирургическая техника по протезированию артерии значительно осложняется.

Если операция наложения шунта в обход суженного участка сосуда прошла успешно, то во избежание закупорки протеза тромбом назначают лекарства, понижающие свертываемость крови . Разумеется, эти лекарства не гарантируют стопроцентной защиты от повторной закупорки, однако они позволяют уменьшить ее вероятность.

В каких случаях проводится имплантация искусственного сосуда?

Атеросклеротическое поражение артерий может быть разной степени выраженности. При прогрессировании болезни отмечается отек артериальных стенок и поражение их внутреннего слоя. Затем начинается кальцификация сосуда. Просвет кровеносного хода постепенно уменьшается и, в конце концов, он настолько сужается, что это затрудняет движение крови. Например, из-за недостаточности артериального кровообращения конечностей у пациентов возникает перемежающаяся хромота, когда при ходьбе ощущаются судорожные боли в икроножных мышцах. Затем боли появляются и в состоянии покоя, во время сна. Лечение заключается в имплантации искусственного сосуда. Имплантация протеза показана и при расширении брюшной аорты. Иначе может произойти разрыв аневризмы, что ведет к значительной кровопотере.

Опасна ли такая операция?

Самыми тяжелыми считаются операции по замене кровеносных сосудов брюшной аорты. Однако осложнения могут возникнуть и при протезировании сосудов нижней конечности. Крайне сложными считаются так называемые экстренные операции, проводимые при внезапной закупорке артерии нижней конечности.

Даже если операция по имплантации искусственного кровеносного сосуда была успешной, это еще не означает, что не произойдет повторная закупорка кровеносного сосуда. Поэтому после хирургичекого вмешательства больной должен обязательно принимать лекарства. Для того, чтобы уменьшить риск возникновения тромба, необходимо исключить факторы риска и вести активный образ жизни.