Лечение непроходимости носослезного канала (Трансканаликулярная лазерная эндоскопическая дакриоцисториностомия). Способ лечения непроходимости слезно-носового канала и стент для его осуществления

Закупорка слезных каналов впоследствии нарушает здоровый отток слезной жидкости. В дальнейшем это приводит к воспалительному процессу. Чаще всего подобная проблема возникает у взрослых. Причинами появления этой патологии являются врожденные особенности, травмы и заболевания. При воспалении может потребоваться зондирование слезного канала у взрослых.

Зондирование слезного канала у взрослых

По мере развития недуга симптоматика проявляется сильнее. В этой статье вы ознакомитесь с эффективными методами лечения, такими как применение медикаментозных препаратов, бужирование слезного канала у взрослых, хирургическое вмешательство.

Причины появления

Закупорка слезных протоков (дакриоцистит) – это воспалительный процесс. Он затрагивает , который располагается между перегородкой носа и внутренним уголком глаза. В результате закупорки могут накапливаться патогенные микроорганизмы. Их активация приводит к началу воспаления и нарушению оттока жидкости.

Чаще всего непроходимость слезного канала возникает из-за следующих причин :

1. Врожденная патология проходимости. Дефект появляется при рождении и может исчезнуть в первые месяцы жизни. Однако иногда он может остаться. В этом случае нужно пробивание слезного канала.
2. Нестандартное развитие черепа и лица.
3. Инфекционные заболевания и воспалительные процессы.
4. Хирургические операции, которые проводились на глазах.
5. Травмы и повреждения лица. Смещенные кости могут мешать нормальному оттоку жидкости.
6. Опухоли на лице. Образования, которые возникают в носу костях и слезном мешке могут перекрывать канал. Это происходит, если опухоль сильно увеличивается в размерах.
7. Лекарственные препараты наружного применения. Некоторые глазные капли провоцируют непроходимость слезных протоков.
8. Медикаменты внутреннего применения. Непроходимость возникает, как побочный эффект от приема некоторых препаратов.
9. Облучение. Если человек перенес онкологическое заболевание в процессе лечения, то риск возникновения закупорки значительно увеличивается.

Симптомы заболевания

Закупорка может возникнуть на одном или обеих глазах. Воспаление слезного канала может сопровождаться следующими симптомами:

• повышенной слезоточивостью;
• частым возникновением конъюнктивита;
• воспалением и отеком в уголке глаза;
• выделением слизи или гноя из глаз;
• проявлением следов крови в слезной жидкости;
• снижением четкости зрения.

Важно знать! На начальной стадии заболевания этот недуг проявляется достаточно слабо. Больной может ощутить дискомфорт в слезном мешке. Через определенное время может возникнуть сильная боль и покраснение кожных покровов.

Диагностика

Чтобы подтвердить этот диагноз офтальмолог может назначить проведение определенных исследований. К ним относят:

1. Тест с красителем. В глаза пациенту врачи закапывают специальный раствор с красителем. Если через несколько секунд в глазах наблюдается большое количество красителя, то это будет свидетельствовать о том, что канал забит.
2. Зондирование канала. С помощью специального инструмента врачи проникают в слезный канал. В процессе прокалывания слезного канала он расширяется, и проблема может решиться.
3. Дакриоцистографию. Рентгенография слезных каналов с введением в них красящего вещества. С помощью этого метода специалисты увидят систему оттока глаза.

Если диагноз подтверждается тогда специалисты назначают бужирование слезного канала у взрослых.

Лечение

Терапия заболевания будет зависеть от причины, которая его вызвала. Для борьбы со сложным недугом могут использовать:

1. Антибиотикотерапию. Если болезнь вызвала инфекция тогда назначаются антибиотики: ципрофлоксацин, левомицетин, а также Эритромицин.
2. Бужирование. Зондирование слезного канала у взрослых является более щадящим методом. Для проведения подобной процедуры могут использовать специальный зонд. Его введение осуществляется через слезную точку и начинается механическая чистка слезного канала. Способ терапии можно считать полностью безболезненным, но можно столкнуться с неприятными ощущениями. Иногда перед проведением этой процедуры пациенту делают внутривенное обезболивание. Процедура несколько секунд. В запущенных случаях может потребоваться повторение бужирования, которое выполняют с интервалов в несколько дней.
3. Глазные капли. Избавиться от закупорки слезных протоков также можно с помощью следующих глазных капель:

• . Эти капли обладают антибактериальным действием. Активным веществом, которое присутствует в составе является антибиотик офлоксацин. В нижний конъюнктивальный мешок следует закапывать по 1 капле до 4 раз в день. В некоторых случаях также можно использовать мазь Флоксал. Ее закладывают под нижнее веко до 3 раз в сутки. Противопоказанием могут стать только аллергические реакции.
• . Следует применять по 1-2 капли до 4 раз в сутки. К противопоказаниям относят тяжелые заболевания почек, неврит слухового нерва, а также повышенную чувствительность к ингредиентам препарата.
• . Это противовирусные глазные капли. Врачи будут закапывать по 1-2 капли до восьми раз в сутки в период острых воспалительных реакций. Затем количество закапываний снижается до 3 раз. К противопоказаниям препарата можно отнести повышенную чувствительность к его компонентам.

Если медикаментозное лечение не подошло тогда назначаются более серьезные способы лечения.

Операция на слезном канале у взрослых

Хирургическое вмешательство обычно назначают в сложных случаях. Операция имеет следующие виды:

• Эндоскопическая дакриоцисториностомия. В процессе проведения оперативной процедуры в слезный проток вводится гибкий эндоскоп с камерой. С его помощью на пораженном участке проводится небольшой разрез. Операция будет доступна пациентам, у которых нет аллергических реакций. Длительность реабилитационного периода составляет до 8 дней. Преимущества подобной операции заключаются в том, что после ее проведения не остается видимых рубцов на коже и не повреждаются слезные каналы.
• Баллонная дакриоцитопластика. Это безопасное хирургическое вмешательство, которое проводят, даже детям до года. В слезный канал специалисты вводят тонкий проводник. На нем присутствует баллон со специальной жидкостью. На месте закупорки баллон под давлением расширяет проблемный участок слезного канала и помогает его прочистить. В процессе проведения процедуры могут использовать местную анестезию. После операции могут назначить использовать антибактериальные капли.

Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии и может найти использование в хирургическом лечении непроходимости слезно-носового канала.
Под контролем эндоскопа предварительно при наличии гиперплазии носовой перегородки производит ее коррекцию затем выкраивают и удаляют лоскут слизистой оболочки носа по проекции слезного мешка, формируют костное «окно», производят ревизию и разрез медиальной стенки слезного мешка с помощью введенного в него цилиндрического зонда Боумена и выкраивают из стенки слезного мешка П-образный лоскут, который выводят в полость носа и фиксируют с помощью стента к краям костного окна. Стент оставляет в просвете сформированного слезно-носового соустья в течение 10-14 дней, после чего его удаляют.
Рецидивов заболевания не наблюдалось, как непосредственно после операции, так и в отдаленные сроки через 6-12 месяцев.

Текст

Смотреть все

(51) 61 9/011 (2006.01) 61 2/94 (2006.01) 61 1/233 (2006.01) КОМИТЕТ ПО ПРАВАМ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ МИНИСТЕРСТВА ЮСТИЦИИ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ИННОВАЦИОННОМУ ПАТЕНТУ использование в хирургическом лечении непроходимости слезно-носового канала. Под контролем эндоскопа предварительно при наличии гиперплазии носовой перегородки производит ее коррекцию затем выкраивают и удаляют лоскут слизистой оболочки носа по проекции слезного мешка, формируют костное окно, производят ревизию и разрез медиальной стенки слезного мешка с помощью введенного в него цилиндрического зонда Боумена и выкраивают из стенки слезного мешка П-образный лоскут,который выводят в полость носа и фиксируют с помощью стента к краям костного окна. Стент оставляет в просвете сформированного слезноносового соустья в течение 10-14 дней, после чего его удаляют. Рецидивов заболевания не наблюдалось, как непосредственно после операции, так и в отдаленные сроки через 6-12 месяцев.(72) Ботабекова Турсунгуль Кобжасаровна Джуматаев Эрик Асылханович(73) Республиканское государственное казенное предприятие Казахский ордена ЗНАК ПОЧЕТА научно-исследовательский институт глазных болезней Министерства здравоохранения Республики Казахстан(56) Белоглазов В.Г. Современные принципы эндоназальной хирургии слезоотводящих путей//Вестник офтальмологии, 1997,6, с. 14-17(54) СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ НЕПРОХОДИМОСТИ СЛЕЗНО-НОСОВОГО КАНАЛА И СТЕНТ ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ 21538 Изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии и может найти использование в хирургическом лечении непроходимости слезноносового канала. Известен способ лечения непроходимости слезно-носового канала (СНК), включающий зондирование канала боуменовским зондом 1-2 с последующим промыванием канала смесью,содержащей 2 мг химотрипсина, 1 мл 2,5 суспензии гидрокортизона, 2 капли вазелинового масла в 2 мл 0,5 раствора новокаина. Процедуры проводят через день 10. При сроках наблюдения 2 года выздоровление наступает более чем у 70-80 больных. (Хейман Г.И. Консервативное лечение непроходимости слезно-носового канала// Сборник научных трудов Научные исследования в медицинской практике.Ленинград, 1976, с 211-213). Однако, способ эффективен при заращении СНК, являющегося следствием серозных дакриоциститов, при СНК гнойной этиологии,т.е. при гнойных дакриоциститах эффекта практически не наступает. Известен также способ лечения непроходимости СНК путем закрытого его зондирования или ретроградного бужирования(Колосов В.И. Ретроградная интубация слезно-носового канала.// Вестник офтальмологии, 1979, 1, с. 63-64) Способ малоэффективен, так как наступает вторичное заращение слезно-носового канала в результате отека и реактивного воспаления на участке облитерации канала, возникающих при насильственном преодолении стриктур и рубцов. Рецидив заболевания наступает у 68 больных. Известен хирургический способ лечения непроходимости СНК путем восстановления оттока слезы из слезного мешка в полость носа после дакриоцисториностомии, т.е. создание сообщения между конъюнктивальной полостью и полостью носа. (Султанов М.Ю. К вопросу лечения дакриоканаликулита// Вестник офтальмологии. 1999, т.115,1, с. 31-32). Дакриоцисториностомия(Дцрс) включает наружный кожный разрез носа у внутреннего угла глаза, иссечение слизистой носа и формирование костного окна 2,52 см путем трепанации слезной кости в области слезной ямки. После чего из кожного разреза удаляют внутреннюю стенку слезного мешка. Через сформированное сообщение происходит дренаж слезы в полость носа. Операция носит относительно радикальный характер, но в 50 случаев возникает рецидив заболевания,так как не происходит самостоятельного формирования соустья. Кроме того способ достаточно травматичен,отмечается значительная продолжительность операции и образование косметического дефекта в виде рубца на месте кожного разреза. Из-за большого процента рецидива, заращения слезно-носового канала и травматичности операции наружная дакриоцисториностомия не находит использования в практике. Прототипом заявленного решения взят способ лечения непроходимости СНК эндоназальным 2 доступом. Эндоназальная Дцрс, т.е. создание соустья между слезным мешком и полостью носа со стороны полости носа. Для чего с помощью эндоскопа, введенного в полость производят выкраивание и иссечение лоскута слизистой по проекции слезного мешка впереди средней раковины. Бором формируют костное окно, через которое удаляют внутреннюю (медиальную) стенку слезного мешка. Интубацию соустья осуществляют силиконовыми имплантатами. (Белоглазов В.Г. Современные принципы эндоназальной хирургии слезоотводящих путей.// Вестник офтальмологии,1997,6, с. 14-17) Преимущество известного способа - идеальный косметический эффект, меньшая травматичность и продолжительность операции, физиологичность что обеспечивает снижение рецидивов заболевания до 15. На положительные результаты лечения непроходимости СНК ретроградным путем влияет возможность с помощью эндоскопа идеальной визуализации слезоотводящего аппарата,в частности латеральной стенки слезного мешка,степени открытия слезно-носового канала,состоянием носовых ходов, это обеспечивает точность оперативного вмешательства и позволяет получить хороший функциональный эффект. Недостатки способа наиболее частым осложнением известного способа является развитие интубационных гранулем, приводящих к рецидиву непроходимости СНК в результате аллергической реакции на материал и длительная травма слезоотводящих путей интубационной трубкой. Кроме того, при лечении известным способом нередко просвет риностомы полностью закрыт силиконовым имплантатом не имеющим просвета,что затрудняет отток из слезного мешка, и отделяемого секрета из соустья. Все это отрицательно сказывается на качестве формирования слезно-носового соустья и в конечном счете приводит к рецидиву заболевания,который составляет 17. Из известных источников информации нами не выявлено устройств для дренирования или тампонады слезно-носового соустья при операции дакриоцисториностомии эндоназальным доступом. Предлагаемый стент содержит цилиндр выполненный из пластмассы в форме усеченного конуса. Цилиндр имеет основание, две боковые стенки и вершину. На фигуре представлен общий вид стента сбоку. Где 1-цилиндр, 2-основание, 3-боковые стенки, и вершину в виде усеченного конуса 4. Работа устройства. Корпус 1 стента устанавливают в средний носовой ход полости носа, обращенного вершиной 4 цилиндра 1 к соустью, а основание 2 книзу и кнаружи от соустья. Задача изобретения разработка эффективного способа лечения непроходимости СНК путем предупреждения рецидива заболевания. Поставленная задача решается предлагаемым способом, включающим введение эндоскопа в полость носа, ревизию полости и носовой 21538 перегородки, в области проекции слезного мешка разрез и удаление слизистой носа, формирование костного окна, визуализацию и разрез медиальной стенки слезного мешка с последующим дренированием слезно-носового соустья и согласно изобретению,предварительно,при наличии гиперплазии носовой перегородки, производят резекцию гиперплазированного участка, затем из медиальной стенки слезного мешка дополнительно формируют П-образный лоскут, который выводят в полость носа и фиксируют его с помощью стента к краям костного окна, причем стент оставляют в просвете сформированного эндоназального соустья в течение 10-14 дней, после чего его удаляют. Новым в заявленном решении является применение стента для тампонады соустья. Благодаря конусовидной форме проксимального его конца сформированный П-образный лоскут слезного мешка прочно фиксируется к краям костного окна и через расширенный дистальный конец - отток слезы. Время нахождения стента в соустье достаточно для качественного формирования риностомы, в результате чего обеспечивается эффективный дренаж и происходит развитие ренепроходимости слезно-носового канала. Положительное влияние на результаты лечения оказывает предварительная эндоскопическая интраоперационная коррекция нарушений слезоотводящих путей, например, как гиперплазия носовой перегородки, которые имеют место у 60 больных и только затрудняет доступ к операционному полю, но и часто является одной из причин рецидива непроходимости СНК. Таким образом, формирование качественного искусственного соустья между конъюнктивальной полостью и полостью носа предупреждает рецидивы заболевания у 100 больных. Способ осуществляется следующим образом Стандартная предоперационная подготовка. Операция под в/в комбинированным наркозом с помощью операционного эндоскопа. Местная анестезия аппликация марлевыми турундами,пропитанными 2 раствором лидокаина и 1 раствором адреналина впереди средней носовой раковины. Инстилляции 10 раствора лидокаина в виде аэрозоля в общий носовой ход на стороне патологии. Инстилляции 1 раствора дикаина в конъюнктивальную полость. Гемостаз по ходу операции. Через слезный верхний каналец в полость слезного мешка проводят зонд Боумена 2. Иссечение шейвером гиперплазированного переднего бугорка перегородки носа. Под контролем эндоскопа в области проекции слезного мешка производят разрез слизистой носа. Лоскут слизистой отслаивают и удаляют. Микродрелью формируют костное окно. С помощью введенного в слезной мешок цилиндрического зонда Боумена медиальную стенку слегка выпячивают в сторону костного окна, Рассеченные края слизистого мешка затем укладывают на края костного отверстия и удерживают стентом в течение 10-15 дней. Первую перевязку производят на следующий день. Промывание слезных путей под эндоскопом в течение времени тампонады ежедневно. Под наблюдением находились 84 больных с непроходимостью НСК. Из них 31 больной (33 глаза) составили первую контрольную группу. Больные этой группы получили лечение операция методом наружной дакриоцисториностомии. Вторая контрольная группа 32 больных (33 глаза) - лечение известным способом (прототип). 32 больных (33 глаза) составили основную группу. Пациентам этой группы проведено лечение предлагаемым способом. Непосредственные результаты лечения представлены в табл.1,2 Таблица 1 Сроки эпителизации соустья после проведенного лечения Из табл. видно, что сроки эпителизации риностомы в основной группе наступили несколько раньше. Таблица 2 Частота рецидивов после лечения Группы больных 1 контрольная 2 контрольная основная 21538 Как видно из таблицы рецидивы в контрольных группах составили 6 и 3 соответственно. Рецидивов заболевания в основной группе не наблюдалось. Ожидаемые результаты оценивались в сроки от 6 до 12 месяцев. Частота рецидивов после лечения непроходимости СНК в отдаленные сроки Группы больных контрольная 2 контрольная основная В отдаленном послеоперационном периоде наблюдалось возрастание числа рецидивов. При этом наибольшее число рецидивов непроходимости СНК наблюдалось в первой контрольной группе 15,2, во второй - 3. Рецидивов в основной группе не наблюдалось. Таким образом, клинические наблюдения показали преимущество предлагаемого способа лечения непроходимости СНК по сравнению с прототипом отсутствие рецидивов как непосредственно после проведенного лечения так и в отдаленные сроки, через 6-12 месяцев. Конкретный пример выполнения способа Больная Абдиева Ш., 64 лет поступила в КазНИИГБ 20.02.2005 г с диагнозом хронический гнойный дакриоцистит левого глаза. При поступлении жалобы на слезотечение из левого глаза.Припухлость и покраснение в области слзного мешка, при надавливании на область слзного мешка гнойное отделяемое из слзных точек. Эвакуация слезы в слзоотводящие пути не наблюдается. Проведено обследование 1,01,0 При промывании слезных путей- не проходимы Рентгенография слзных путей Абсолютная непроходимость слезо-носового канала слева. Произведена операцияЭндоназальная эндоскопическая дакриоцисториностомия. Ревизия полости носа с помощью эндоскопа фирмы Карл-Шторц. Разрез слизистой носа в среднем носовом ходе в проекции слезного мешка. Лоскут отслаивается и откидывается кверху. Формирование костного окна. В слзный мешок введн цилиндрический зонд. Выкраивание Побразного лоскута из медиальной стенки слзного мешка. Рассечнный лоскут крепится стентом к краям костного окна. Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Жалоб на слезотечение из левого глаза нет Контрольное обследование 1,01,0 Припухлость и покраснение в области проекции слзного мешка не отмечается. Сводный пассаж слезы. При промывании слзных путей раствор свободно проходит в носоглотку. Выписана в удовлетворительном состоянии. Наблюдение в динамике в течении 2-х лет рецидива заболевания нет. ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ 1. Способ лечения непроходимости слезноносового канала и стент для его осуществления,включающий под контролем эндоскопа выкраивание и удаление лоскута слизистой оболочки носа по проекции слезного мешка,формирование костного окна, ревизию и разрез медиальной стенки слезного мешка с помощью введенного в него цилиндрического зонда Боумена,пластика сформированной риностомы,отличающийся тем, что предварительно, при наличии гиперплазии носовой перегородки производят ее коррекцию, затем дополнительно из медиальной стенки слезного мешка выкраивают Побразный лоскут, который выводят в полость носа и фиксируют с помощью стента к краям костного окна, причем стент оставляют в просвете соустья в течение 10-14 дней, после чего его удаляют. 2. Стент для лечения непроходимости слезноносового канала, содержащий полый цилиндр в виде усеченного конуса, который имеет основание, две боковые стенки и вершину.

Закупорка или непроходимость слезных путей является офтальмологической патологией, нарушающей нормальный процесс очищения глазного яблока и увлажнения роговицы и конъюнктивы слезной жидкостью. Последняя стекает из глаз по слезным каналам через слезный мешочек и далее – в носослезный канал, выходящий в носовую полость. В случае закупорки этих протоков слезная жидкость скапливается в слезном мешке, в нем начинают активно размножаться бактерии, что приводит к развитию воспалительных процессов. По данным статистики, на долю этой патологии приходится 5-7 процентов всех офтальмологических заболеваний. Чаще всего им страдают женщины пожилого возраста. У детей, родившихся с частичной закупоркой слезных каналов, заболевание в большинстве случаев проходит самостоятельно. Взрослым для избавления от патологии необходимо обращаться за помощью к специалистам.

Если у вас выявлена закупорка слезных каналов, лечение должно быть своевременным, так как накопление слезной жидкости и развитие в ней бактерий может привести к инфицированию не только глаз, но и мозга.

Почему происходит закупорка слезных каналов

Закупорка слезного канала может развиться по нескольким причинам:

• Врожденное недоразвитие дренажной системы
• Нестандартное строение черепа
• Возрастное сужение каналов (стеноз)
• Инфекционные и воспалительные заболевания в области глаз и носа
• Травмы и операции
• Опухоли в глазу или в носу
• Длительный прием определенных препаратов

Симптомы закупорки слезных каналов

Закупорка слезного канала сопровождается следующими проявлениями:

• Повышенное слезоотделение
• Гнойные выделения из глаз
• Рецидивирующий конъюнктивит
• Отеки во внутренней части века
• Болезненность глаз
• Кровянистые выделения в слезах
• Снижение четкости зрения

Закупорка слезного канала может быть одно- и двухсторонней.

Лечение закупорки слезных каналов

Лечение закупорки слезных каналов зависит от причин, вызвавших заболевание. Поэтому в основе выбора методов терапии лежит точная диагностика, которую проводит квалифицированный офтальмолог. Врач определяет степень непроходимости дренажной системы и локализацию закупорки. Точная картина заболевания позволяет выработать эффективную тактику лечения. В случае, когда причиной закупорки являются последствия операции, травма или опухоль, может быть применено хирургическое вмешательство. При инфицировании используется медикаментозная терапия.

Промывание слезных каналов

Чаще всего для диагностики и последующего лечения непроходимости дренажной системы используется промывание слезных каналов.

Диагностическая процедура заключается во введении через слезную точку в слезный канал изотонического раствора хлорида натрия или фурацилина для оценки легкости и динамики прохождения жидкости по протокам. Исследование проводится при помощи тонкой металлической канюли и шприца объемом 5 мл с применением местного анестетика.

Лечебное промывание осуществляется путем введения в слезные каналы лекарственных веществ с антибактериальным и противовоспалительным действием, глюкокортикоидов и протеолитических ферментов для улучшения проходимости канальцев.

Для повышения эффективности лечения в сочетании с промыванием каналов часто используется бужирование (зондирование) – механическая чистка и расширение протоков при помощи зонда.

Показания к проведению промывания слезных каналов

• При жалобах пациента на нарушения слезоотведения – с диагностической целью
• При воспалении слезного мешка (дакриоцистите) новорожденных или врожденном дакриоцистите
• При воспалении слезных каналов (каналикулите)
• При стенозе слезных каналов
• При язве роговицы (с целью устранения очага инфекции)

Преимущества диагностики и лечения закупорки слезных каналов в МЕДСИ

Лечение закупорки слезных каналов в клиниках МЕДСИ основывается на всесторонней диагностике, которую высококвалифицированные офтальмологи проводят:

• Точно и безболезненно
• С использованием современных методик исследования
• С применением широкого спектра диагностического оборудования Tomey (Япония)

В МЕДСИ пациентам обеспечивается максимальный комфорт и стабильный лечебный эффект в результате курса промываний слезных каналов.

При необходимости могут быть применены и другие методики лечения закупорки слезных каналов, которыми в совершенстве владеют специалисты МЕДСИ:

• Бужирование
• Интубация
• Дакриоцистопластика (расширение) слезных протоков с помощью баллона и др.

– патология, сопровождающаяся затруднением оттока слезы по физиологическому пути. Основные проявления заболевания – повышенная слезоточивость, симптом «мокрых» глаз, появление «тумана» перед глазами, чувство дискомфорта в медиальном углу глазницы, раздражение кожи век и лица. Диагностика включает в себя проведение компьютерной томографии, дакриоцистографии и диагностического зондирования. Консервативная тактика сводится к массированию зоны поражения. С лечебной целью осуществляется зондирование, а при недостаточном эффекте – дакриоцисториностомия со стентированием или без него.

Общие сведения

Непроходимость носослезного канала (непроходимость слезоотводящих путей) – широко распространенная патология раннего детского возраста. Обтурацию протоков диагностируют у 5% детей в период новорожденности. Статистические сведения о распространенности болезни среди взрослых пациентов отсутствуют. Заболевание с одинаковой частотой встречается среди лиц мужского и женского пола. У больных с анатомической предрасположенностью к развитию патологии высока вероятность рецидивирующего или осложненного течения. Нарушение проходимости носослезного канала диагностируется повсеместно, географические особенности распространенности отсутствуют.

Причины непроходимости носослезного канала

Причиной нарушения проходимости слезоотводящих путей у людей с врожденным вариантом заболевания является гипоплазия или обтурация носослезного канала слизистой пробкой. При недоразвитии канала его длина и просвет значительно меньше нормы. К обтурации приводит попадание околоплодных вод в просвет канальцев. Основными причинами приобретенной формы патологии считаются:

• Закупорка инородными телами . Наиболее часто причиной непроходимости становится попадание в слезные протоки косметических средств, пыли или производственных химикатов. Обтурации способствует образование дакриолитов.
• Анатомо-физиологическая предрасположенность . Частые рецидивы наблюдаются у лиц с аномалиями строения век и лицевого черепа. Эпизоды закупорки возникают при синдроме Дауна , расщелинах неба или пороках строения наружного носа.
• Инфекционные заболевания глаз . При хроническом конъюнктивите или рините существует высокая вероятность образования спаек в носослезном протоке. Плотные синехии являются препятствием на пути оттока слезной жидкости.
• Травматические повреждения . Травмы слезоотводящих путей – частое явление при переломах носа, костных стенок глазницы и глазного яблока. Травмирование носослезного канала часто возникает при его зондировании или промывании.
• Патологические новообразования . При формировании опухолей носа, слезного мешка или костных стенок отмечается высокий риск нарушения оттока слезы. Раздражение новообразования слезной жидкостью еще больше усугубляет течение заболевания.

Патогенез

Слезы синтезируются слезной железой. После омывания слезной жидкостью передней поверхности глазного яблока слеза направляется к медиальному уголку глаза. Посредством слезных точек и канальцев она попадает в общий слезный канал и мешок, который переходит в носослезный канал. Слезный проток открывается под нижней носовой раковиной. При непроходимости носослезного канала отток слезы невозможен. Это приводит к тому, что все вышеописанные структуры переполняются слезной жидкостью. Длительный стаз усугубляет непроходимость, способствует вторичному образованию конкрементов из неорганических веществ, входящих в состав слезы (хлорида натрия, карбоната натрия и магния, кальция).

Классификация

Различают одно- и двустороннюю непроходимость слёзных протоков. Заболевание может возникать изолированно или быть следствием других патологий (дакриолитиаза , «волчьей пасти », трисомии по 21 хромосоме). Если установить этиологию непроходимости носослезного канала не удается, речь идет об идиопатической форме. Согласно клинической классификации выделяют следующие варианты болезни:

• Врожденный . При данной форме обтурация канала возникает в его нижней части. Дакриолиты имеют мягкую консистенцию. Болезнь диагностируют в неонатальном периоде.
• Приобретённый . Перекрытие просвета протока возможно в любой части, однако наиболее часто канал поражается в верхних отделах. Консистенция конкрементов плотная. Самостоятельное излечение практически невозможно.

Симптомы непроходимости носослезного канала

При врожденной патологии первые симптомы выявляются ещё в периоде новорожденности. Родители отмечают непроизвольную слезоточивость у ребёнка. Определяется симптом «мокрого» глаза. Если причина нарушения заключается в эмболии амниотической жидкостью или обструкции слизистой пробкой, легкое массирование протока способствует полной регрессии клинической симптоматики. Общее состояние ребёнка не страдает. Возможно самостоятельное излечение в течение первых 2 месяцев жизни. При анатомическом дефекте строения массирование зоны поражения не позволяет устранить симптомы. Симптоматика болезни усиливается при плаче.

Пациенты с приобретённой формой предъявляют жалобы на чрезмерную слезоточивость, светобоязнь, дискомфорт во внутреннем уголке глаза. Слезотечение усиливается в холодную погоду или на сильном ветру. Визуально определяется застой слез, что приводит к «затуманиванию» зрения. Со временем развивается чувство жжения глаз и раздражение кожных покровов нижнего века, окологлазничной области и носа, обусловленное стеканием слезной жидкости по медиальной поверхности носа и щекам. При присоединении инфекции отделяемое из глаз приобретает желто-зеленую окраску, ресницы могут склеиваться между собой. В ряде случаев для патологии характерно рецидивирующее течение.

Осложнения

Наиболее часто заболевание осложняется дакриоаденитом , дакриоциститом . Непроходимость слёзных путей потенцирует формирование дакриолитов, что влечет за собой развитие дакриолитиаза. Пациенты входят в группу риска возникновения воспалительных поражений переднего сегмента глазного яблока (конъюнктивит, кератит , блефарит). При прогрессировании спаечного процесса возможно тотальное нарушение проходимости протока. Постоянное раздражение кожи слезами способствует возникновению экземы . Частое выполнение инвазивных вмешательства становится причиной снижения обоняния.

Диагностика

Постановка диагноза базируется на проведении визуального осмотра и инструментального исследования. При врожденном варианте болезни часто не удается выявить слезные точки, иногда еще в первые дни жизни диагностируются врожденные пороки развития лицевого черепа или наружного носа. Специфические методы диагностики включают:

• Компьютерную томографию носо-орбитальной зоны . Методика позволяет изучить особенности строения слезоотводящих протоков. При врожденной форме заболевания диаметр просвета носослезного протока менее 1,5 мм у новорожденных и менее 2 мм у взрослых.
• Зондирование слезных путей . Зондирование носослезного протока может быть диагностическим или лечебным. Процедура дает возможность определить место обструкции, а в ряде случае и устранить причину болезни.
• Дакриоцистографию . При помощи этой методики удается установить локализацию зоны поражения, предположить, что является причиной заболевания. Выявляются дефекты прохождения контраста по носослезному протоку.

Лечение непроходимости носослезного канала

Тактика лечения определяется формой и характером течения болезни. При врожденном генезе патологии показана выжидательная тактика. Младенцам проводят массаж слезного мешка и следят за пассажем слез. Если массирование способствует оттоку слезной жидкости, родителям рекомендуют на протяжении 2 месяцев с момента рождения ребёнка ежедневно повторять эту процедуру. За это время слезоотводящие пути дозревают, симптоматика нивелируется. Если выполнение массажа не оказывает должного эффекта, со второго месяца жизни осуществляют зондирование. Манипуляцию желательно провести до 4-6 месяцев (начала прорезывания зубов).

У пациентов с приобретенной формой заболевания лечение начинают с зондирования и промывания носослезного канала . Если троекратное повторение процедуры не дает результата, показана дакриоцисториностомия . В ходе оперативного вмешательства создается искусственное сообщение между слезным мешком и полостью носа. Для достижения нужного эффекта могут имплантироваться силиконовые интубационные стенты. Стентирование предотвращает повторное образование соединительнотканных сращений, возникновение рецидивов болезни.

Прогноз и профилактика

Для патологии характерен благоприятный исход. Специфические превентивные меры не разработаны. Неспецифическая профилактика сводится к правильному уходу за конъюнктивой глаз и носовой полостью у новорожденных. При подозрении на непроходимость слезных путей показана консультация офтальмолога . Ребёнок с данной патологией в анамнезе должен находиться на диспансерном учете. Пациентам необходимо тщательно следить за гигиеной глаз (своевременно снимать макияж, наносить только качественную декоративную косметику). При работе в запылённом помещении или с химикатами следует использовать средства индивидуальной защиты (маску, очки).

В большинстве случаев у детей с закупоренным слезным протоком нет показаний для проведения операции. Однако при необходимости в хирургическом лечении обычно выполняется зондирование. Зондирование заключается в прохождении тонкого провода через заблокированный слезный проток с целью восстановления его проходимости.

Детям в возрасте до 1 месяца зондирование может проводиться прямо в кабинете врача под местным обезболиванием (глазные капли для уменьшения чувствительности). Общее обезболивание, которое проводят стационарным пациентам, показано детям старшего возраста. Врач должен более внимательно оценить слезный проток ребенка при планировании общего обезболивания. Если для восстановления проходимости слезного протока требуются дополнительные процедуры, их следует выполнять сразу, чтобы не пришлось делать повторную операцию.

Лечение закупорки слезного протока у взрослых зависит от причины возникновения заболевания. Зондирование, как правило, в этом случае неэффективно, поэтому применяют другие виды оперативных вмешательств.

Выбор метода хирургического вмешательства

• Зондирование, которое заключается во введении в закупоренный слезный проток тонкого провода для восстановления проходимости протока. Зондирование эффективно у 90 из 100 детей с закупоркой слезного протока.
• Интубация . Процедура заключается в размещении силиконовой трубки в слезном протоке для поддержания проходимости слез из глаза в носовую полость. К такой процедуре прибегают при разрастании рубцовой соединительной ткани в слезном протоке или при невозможности прохождения по нему зонда. Интубацию можно выполнять повторно при неэффективности зондирования с целью открытия слезного протока.
• Разбивание носовой перегородки. При данной процедуре, носовая кость, расположенная глубоко в носу разбивается, что улучшает слезный дренаж. Надлом не влияет на форму и размер носа малыша.
• Хирургическая пластика нового слезного протока.
  • Баллонная дакриоцистопластика, при которой для открытия применяют протока небольшие надувные баллоны на конце зонда.

К редко используемым хирургическим операциям, применяемым у взрослых только после неэффективности перечисленных выше процедур, относятся:

• Дакриоцисториностомия , при которой создают новый слезный канал.
• Эндоскопическая и лазерная дакриоцисториностомия. При данной процедуре создают новый слезный канал с помощью света и прохождения эндоскопа (гибкой трубки с микроскопической камерой на конце) в носовую полость.

В течение 6 недель после операции вам нужно будет приходить на визит к врачу для контрольного осмотра и при необходимости для повторного проведения теста на исчезновение флуоресцентной краски.

Зондирование для восстановления проходимости закупоренного слезного протока

Иногда для восстановления проходимости слезного протока применяют зондирование. Врач вводит во вход слезного протока тонкий металлический провод (хирургический зонд). После устранения блокады в проток можно также ввести микроскопический металлический провод, по которому течет жидкость. Жидкость содержит флуоресцентную краску. Если врач увидит, что контрастное вещество попадает в носовую полость, это означает, что зондирование проведено эффективно и блокада устранена. Часто после зондирования в течение недели назначают глазные капли с антибиотиками по 3-4 раза в день. После зондирования не возникает рубцовых изменений.

Чаще всего зондирование необходимо, если ребенок:

• В возрасте от 6 до 13 месяцев. В большинстве случаев слезный проток открывается самостоятельно до 12 месяцев.
• Отмечаются постоянные инфекции слезного протока и обильное слезотечение.
• Полня блокада протока. Частичные блокады протоков чаще всего проходят самостоятельно до того, как ребенку исполняется 4-5 лет.
• Развитие выпирающей области вдоль носа (дакриоцистоцеле).
• Ребенок становится все более раздражительным и капризным в связи с блокадой.

Зондирование можно делать под местным или под общим обезболиванием, в зависимости от:

• Возраст ребенка . В возрасте до 1 месяца зондирование можно делать под местным обезболиванием. Для детей в старшем возрасте чаще рекомендуется общее обезболивание.
• Как ваш ребенок переносит боль . Даже не смотря на то, что местное обезболивание обычно дается в виде капель, ребенок все равно чувствует боль, напоминающую боль при инъекциях. При общем обезболивании во время процедуры боль совсем не чувствуется, поэтому можно снизить стресс у детей.
• Вашего отношения к рискам, связанных с анестезией . При местном обезболивании, процедуру можна проводить прямо в кабинете врача и вскоре после ее окончания ребенку можно идти домой. Если зондирование проводить под общим обезболиванием, период восстановления занимает более длительный период времени. Обычно, ребенок должен оставаться в больнице от 1 до 3 часов после окончания процедуры. Могут возникнуть такие побочные эффекты, как тошнота. Более того, при общем обезболивании есть небольшой риск развития более серьезных осложнений.
• Возможность в потребности проведения нескольких процедур одновременно. Если зондирование проводят под общим обезболиванием, хирург может более тщательно оценить состояние слезного протока и необходимость проведения дополнительных вмешательств для восстановления проходимости протока. Часто при необходимости другой процедуры, ее можно сделать сразу же, избежав повторной анестезии в будущем.

У каждого вида зондирования есть свои преимущества и недостатки. Выбор метода лечения необходимо обсудить с лечащим врачом.

Симптомы закупорки слезного протока могут вскоре возникнуть повторно при заболевании острой респираторной инфекции, например, синусит или простуда. Если симптомы сохраняются длительное время, можно использовать раствор контраста для определения проходимости протоков. В течение 4-6 недель применяют массаж и антибиотикотерапию. Если обильное слезотечение продолжается, следует повторить зондирование, но не ранее, чем через 3 месяца после первой процедуры. Можно применять и другие методы лечения, особенно, если повторные процедуры зондирования неэффективны.

Интубирование при закупорке слезного протока

Иногда проходимость слезного протока восстанавливают с помощью интубации. Во время интубации к силиконовой трубке присоединяются 2 тонких проводника и продвигают их в верхнее и нижнее отверстие слезного канала и спускаются по дренажной системе в носовую полость. Проводники удаляют, а трубка остается на месте для поддержания проходимости слезного протока. Интубация обычно бывает частью зондирования и выполняется под общим обезболиванием.

Через 3-16 недель после оперативного вмешательства пациент проходит повторный осмотр в кабинете врача и силиконовую трубку извлекают. При извлечении трубки обезболивание, как правило, не требуется.

Некоторые врачи оставляют трубку на срок от 6 месяцев до 1 года. В таком случае вокруг трубки формируется новая оболочка, за счет которой проток сохраняется открытым после извлечения трубки.

После интубации не остается рубцов и меньше риск развития осложнений, чем после дакриоцисториностомии, которая заключается в создании нового канала слезного протока. Иногда интубацию применяют, если у пациента:

• Частичная блокада слезного протока.
• Неэффективность одной или более процедур зондирования и сохранение симптомов закупорки слезного протока.
• Желание избежать послеоперационного шва (на лице), остающегося после дакриоцисториностомии.
• Повторная закупорка слезного протока после дакриоцисториностомии.

К возможным осложнениям после интубации относятся:

• Смещение трубки с места.
• Отверстие в углу века, через который могут стекать слезы.
• Раздражение слизистой оболочки века (конъюнктивы).
• Ощущение дискомфорта внутри носа.

Часто после оперативного вмешательства отмечается слезотечение из глаза. Слезы не могут должным образом проходить через пораженный слезный проток.

Надлом носовой кости без смещения обломков при закупорке слезного протока

Надлом носовой кости без смещения обломков является видом оперативного вмешательства, при котором для восстановления проходимости слезного протока разрушают и смещают одну из носовых костей (нижнее турбинирование). Процедуру проводят, если структуры носа сдавливают и блокируют нижний конец слезного протока.

Процедуру проводят в больнице под общим обезболиванием. После операции пациенту следует находится в больнице от 1 до 3 часов, чтобы убедиться в отсутствии осложнений. Разрезов вне носовой полости не производят.

Надлом носовой кости может сопровождаться следующими осложнениями:

• Кровотечение из носовой полости и распространенная гематома носа и лица после операции.
• Вдыхание жидкостей (таких как крови и слизи) во время операции.

Баллонная дакриоцистопластика при закупоренном слезном протоке

При закупорке слезного протока, являющегося скоплением слез, иногда необходимо хирургическое вмешательство. Баллонная дакриоцистопластика представляет собой оперативное вмешательство для восстановления проходимости слезного протока без рассечения кожи носа или лица. Данную операцию редко проводят детям младше 1 года.

Во время хирургического вмешательства тонкий проводник вводят в отверстие в углу глаза, через которое дренируются слезы. К проводнику прикрепляется микроскопический расширяющийся баллон, который стараются подвести к месту закупорки. Баллон аккуратно заполняют жидкостью. Под давлением жидкости баллон раскрывается и расширяет закупоренный проток. Затем баллон извлекают по проводнику.

Взрослым баллонную дакриоцистопластику выполняют под местным обезболиванием прямо в кабинете врача. Большинство пациентов могут почти сразу после окончания процедуры идти домой. Процедура может сопровождаться болевыми ощущениями, которые часто сравнивают с болью от укола.

Детям данную процедуру выполняют под общим обезболиванием.

Для предупреждения заражения в течение нескольких дней до и после операции применяют глазные капли с антибиотиками или антибиотики в таблетках для приема внутрь. Иногда для уменьшения отека слезного протока используют специальные медикаменты (кортикостероиды).

После баллонной дакриоцистопластики на лице не остается рубца и риск развития осложнений значительно ниже, чем при дакриоцисториностомии. Данную манипуляцию применяют при следующих условиях:

• Противопоказания к общему обезболиванию.
• Желание избежать постоперационного шрама на лице.
• Сохранение закупорки после дакриоцисториностомии.

К возможным осложнениям относятся:

• Более высокая частота рецидивов закупорки слезного протока по сравнению с внешней дакриоцистопластикой.
• Создание проводником ложного канала.
• Осложнения общего обезболивания.

Дакриоцисториностомия при закупорке слезного протока

Дакриоцисториностомия представляет собой вид хирургического вмешательства, который иногда применяют у взрослых при закупорке слезного протока. У детей данный метод практически не используют.

Процедура заключается в создании нового соединения между слезным мешком и носовой полостью, огибая закупоренный слезный проток. Через мешок слезного протока вставляют трубку в носовую полость через отверстие в кости. Эту трубку оставляют в носовой полости и прикрепляют на месте.

Дакриоцисториностомию часто проводят взрослым, длительно страдающим от закупорки слезного протока, не связанной с инфекцией. Если у пациента обнаружена инфекция слезного протока, операцию откладывают до ее исчезновения.

Для проведения данной манипуляции применяется как общее, так и местное обезболивание.

Для предупреждения развития инфекционных осложнений после операции применяю антибиотики местно или системно в таблетках для приема внутрь.

Через 3 дня после операции необходимо пройти повторный осмотр у врача. Доктор контролирует положение трубки и снимает швы. Трубку оставляют на месте на срок до 6 недель.

К возможным осложнениям операции относятся:

• Носовое кровотечение.
• Инфицирование или блокада слезного протока.
• Смещение трубки (изменение ее месторасположения).

Эндоскопическая и лазерная дакриоцисториностомия при закупорке слезного протока

Эндоскопическая дакриоцисториностомия представляет собой вид хирургического вмешательства, которое иногда применяют для лечения закупорки слезного протока у взрослых. Данный метод у детей используется крайне редко. Во время этой процедуры во вход слезного протока, который находится во внутреннем углу века, вводят эндоскоп, тонкую гибкую трубку с микроскопической камерой на конце. Это позволяет хирургу найти место выхода слезного протока в ноздре. Разрез производится в месте, где локализируется свет эндоскопа через закупоренный слезный проток. С помощью разреза открывается новое сообщение между слезным протоком и носовой полостью. Разрез делают с помощью эндоскопа в носовой полости. Видимого рубца после такой операции не остается. Подобную операцию можно рассматривать, как альтернативу стандартной дакриоцисториностомии, при которой формируется новый дренажный канал.

Лазерная дакриоцисториностомия основана на применении эндоскопа, который, кроме всего прочего, содержит лазер, выпускающий узкий пучок лучей высокой интенсивности, способных проходить через ткани организма. С помощью лазера в эндоскопе в носовой кости делают отверстие, соединяя носовую полость и слезный мешок. По сравнению с другими аналогичными хирургическими вмешательствами лазерная дакриоцисториностомия:

• Сопровождается меньшим кровотечением.
• Не требует общего обезболивания.
• Может проводиться непосредственно в кабинете врача.

Однако, данная операция:

• Часто более дорогостоящая.
• Занимает более длительное время.
• Требует более специализированных хирургических навыков.

Некоторым пациентам не представляется возможным проведение лазерной дакриоцисториностомии.

Эндоскопическая и лазерная дакриоцистостомия менее эффективна в восстановлении проходимости слезного протока по сравнению со стандартной дакриоцисториностомией.

Тест на исчезновение флуоресцентного контраста при закупорке слезного протока

Тест на исчезновение флуоресцентного контраста применяется у детей и взрослых для определения дренирования слез из глаза в носовую полость. Перед проведением теста глаз обезболивают с помощью медикаментов (местный анестетик).

• Одну каплю специального контрастного вещества (флуоресцина) или бумажную полоску, содержащую контраст, помещают между веками и глазным яблоком.
• Через 10-15 минут врач осматривает ваш глаз в свете голубой лампы. С помощью такого освещения можно определить очень небольшое количество контрастного вещества. Врач также может осмотреть в этом же свете ваше горло и носовую полость.

В норме, слезы смывают контрастное вещество из глаза в слезный канал. Если контраст сохраняется в глазу, это может указывать на закупорку слезного протока.

В ходе выполнения теста проверяют и сравнивают оба глаза. Тест проводят, если с помощью других методов исследования не удалось выявить закупорку слезного протока.

Ребенок во время этого теста может плакать и капризничать. Часто родителей просят удерживать и отвлечь детей во время процедуры.