Рак гортани – злокачественное новообразование, которое происходит из клеток слизистой оболочки, покрывающей изнутри гортань.

Факты и цифры :

• Рак гортани составляет 3% от всех злокачественных новообразований и 50% от злокачественных новообразований органов дыхания. В настоящее время его распространенность продолжает расти.
• Чаще всего опухоль встречается у мужчин (94%).
• Выше всего риски в возрасте 40 – 60 лет (80 – 90% всех случаев рака гортани).
• Данную опухоль можно выявить на ранних стадиях. Но чаще всего к онкологам обращаются пациенты с запущенным раком гортани: на III стадии (63,7%) и на IV стадии (16,8%).
• Среди всех злокачественных опухолей по частоте встречаемости рак гортани находится на 5 месте.
• Мужчины, которые курят и регулярно употребляют алкоголь, болеют раком гортани в 4 раза чаще.

• Надскладочный (верхний) отдел расположен выше голосовых связок. Более чем в 65% случаев рак гортани развивается здесь. Он протекает наиболее тяжело. В надскладочном отделе под слизистой оболочкой находится больше лимфатических сосудов, и это создает условия для метастазирования.
• Складочный отдел – это непосредственно голосовые связки. Здесь рак возникает в 32% случаев.
• Подскладочный отдел расположен ниже голосовых связок. В этом отделе рак гортани протекает не так тяжело, но здесь он встречается в 3% случаев.

Причины рака гортани

• Самый главный – курение . Среди курильщиков, особенно злостных, эта злокачественная опухоль встречается намного чаще, чем среди некурящих. Табачный дым содержит большое количество канцерогенов – веществ, которые взаимодействуют с клетками слизистой оболочки гортани, повреждают генетический аппарат и клеточную мембрану, провоцируют мутации, приводящие к образованию опухоли. Дым вызывает повреждение слизистой оболочки, угнетает защитные механизмы: иммунитет не может обеспечить своевременное уничтожение раковых клеток.
• Неблагоприятная экология. Среди жителей городов с развитой промышленностью рак гортани встречается в 1,5 – 2 раза чаще, чем среди деревенских жителей.
• Частое употребление алкоголя . Часть этилового спирта попадает в верхние отделы гортани, вызывает раздражение и повреждение слизистой оболочки. Постоянные усиленные процессы регенерации являются почвой для развития злокачественной опухоли. Сочетание табачного дыма и алкоголя существенно усиливает риски.
• Профессиональные вредности: контакт с парами вредных веществ, работа в условиях повышенной запыленности воздуха, высоких температур.
• Особенно выраженное негативное влияние на гортань оказывают агрессивные химические вещества: бензол, компоненты табачного дыма, сажа, нефтепродукты, фенольные смолы.
• Хронический ларингит – воспалительный процесс в гортани.
• Частое употребление горячей, острой пищи.
• Предраковые заболевания гортани.

Предраковые заболевания гортани

Облигатные предраковые заболевания гортани (приводят к раку с большой вероятностью – 15% и выше):

• Папиллома . Доброкачественная опухоль, которая возникает, как правило, в детском возрасте. Трансформируется в рак гортани в 10 – 20% случаев. Лечение – хирургическое удаление.
• Пахидермия – разрастания слизистой оболочки.
• Лейкоплакия – участок ороговения слизистой оболочки гортани. Возникает при хроническом ларингите, частом курении, при постоянных интенсивных нагрузках на голосовые связки. Лечение – в основном хирургическое.

• Фиброма – доброкачественная опухоль, представляющая собой разрастание хрящевой ткани. Чаще всего располагается в области голосовых связок. Встречается достаточно редко. Лечение – хирургическое.
• Рубцы гортани могут оставаться после перенесенных ожогов , сифилиса , туберкулеза .

Стадии развития рака гортани

I стадия . Опухоль представляет собой язву или объемное образование, находится в пределах одного отдела гортани (надскладочном, складочном или подскладочном – см. выше) и не распространяется на два других.

II стадия . Опухоль занимает полностью один отдел гортани, но по-прежнему не распространяется на два других. Метастазов в лимфатических узлах нет.

III стадия . Опухоль распространяется на два и более отдела, либо прорастает вглубь, в результате чего нарушается подвижность гортани. Появляются метастазы в лимфатических узлах. Лечение заболевания на этой стадии становится намного сложнее.

IV стадия :

• опухоль занимает 2 и более отдела, одновременно прорастает вглубь;
• опухоль прорастает в соседние органы;
• есть метастазы в лимфатических узлах, они спаяны с окружающими тканями, не смещаются;
• есть метастазы в других органах.

Симптомы рака гортани

Общие признаки злокачественных опухолей гортани :

• незначительное повышение температуры тела (до 37⁰C);
• недомогание;
• сонливость;
• быстрая утомляемость.

В каких случаях необходимо обратиться к врачу?

• сухой кашель;
• осиплость голоса;
• ощущение инородного тела, кома в горле;
• затруднение, дискомфорт при глотании;
• боли в ухе , в горле, отдающие в ухо;
• увеличение шейных лимфатических узлов: они прощупываются под кожей или заметны визуально.

Диагностика рака гортани

Исследование	Что выявляет?	Как проводится?
Осмотр врача	Осмотр шеи. Пальпация (ощупывание) шейных лимфатических узлов . Врач просит пациента наклонить голову вперед и ощупывает шейные лимфатические узлы, грудинно-ключично-сосцевидную мышцу. Это помогает оценить состояние лимфатических узлов, сделать предварительное предположение о метастазах.
Инструментальные исследования
Непрямая ларингоскопия	Непрямая ларингоскопия – осмотр гортани, который проводится прямо в кабинете врача. Методика достаточно проста, но считается устаревшей из-за того что специалист не может полноценно осмотреть гортань, в 30 – 35% случаях на ранней стадии опухоль может быть не выявлена. При непрямой ларингоскопии можно определить : расположение опухоли; границы опухоли; характер роста; состояние слизистой оболочки гортани; состояние (подвижность) голосовых связок и голосовой щели.	В течение некоторого времени перед исследованием нельзя пить жидкость и принимать пищу. В противном случае во время ларингоскопии может возникнуть рвота, а рвотные массы могут попасть в дыхательные пути. Перед исследованием нужно снять зубные протезы. Ход исследования : врач усаживает пациента напротив себя; для предотвращения рвоты проводят местную анестезию при помощи спрея; врач просит пациента высунуть язык и придерживает его при помощи салфетки, либо надавливает на него шпателем; другой рукой врач вводит в рот пациента специальное зеркальце; при помощи второго зеркала и лампы доктор освещает рот пациента; во время исследования пациента просят сказать «а-а-а» - при этом раскрываются голосовые связки, что облегчает осмотр. Непрямая ларингоскопия занимает всего 5 – 6 минут. Анестетик перестает действовать примерно через 30 минут. В течение этого времени не рекомендуется есть и пить.
Прямая ларингоскопия	При прямой ларингоскопии в гортань вводят специальный гибкий ларингоскоп. Прямая ларингоскопия является более информативной, чем непрямая. Можно хорошо рассмотреть все три отдела гортани. Поэтому сегодня в большинстве клиник применяется эта методика. При прямой ларингоскопии можно взять фрагмент опухоли для биопсии, удалить папиллому.	Гибкий ларингоскоп имеет вид трубочки. Перед исследованием пациенту назначают медикаментозные препараты для подавления образования слизи. Врач проводит местную анестезию при помощи спрея и закапывает в нос сосудосуживающие капли, которые уменьшают отек слизистой оболочки и облегчают прохождение ларингоскопа. Ларингоскоп вводят через нос в гортань, осматривают ее. Во время прямой ларингоскопии может возникать некоторое чувство дискомфорта, тошнота.
Биопсия	Биопсия представляет собой взятие фрагмента опухоли или лимфатического узла для изучения под микроскопом. Это исследование позволяет довольно точно диагностировать злокачественный процесс, его вид, стадию. Если при исследовании лимфатического узла обнаружены злокачественные клетки, то диагноз рака гортани считается на 100% точным.	Обычно биопсию берут специальным инструментом во время прямой ларингоскопии. Удаленное во время операции образование также в обязательном порядке отправляют на исследование в лабораторию. Для выявления метастазов проводят пункционную биопсию лимфатических узлов . Материал получают при помощи иглы, которую вводят в лимфоузел.
УЗИ шеи	Во время ультразвукового исследования шеи оценивают состояние лимфатических узлов. УЗИ выявляет мелкие лимфатические узлы с метастазами, которые не определяются во время пальпации (прощупывания руками). Врач определяет наиболее подозрительные лимфатические узлы для проведения биопсии.	Ультразвуковое исследование шеи при раке гортани проводят при помощи обычных аппаратов для УЗИ-диагностики. Врач наносит на кожу пациента специальный гель и прикладывает датчик. По изображению на мониторе оценивают размеры и консистенцию лимфатических узлов.
Рентгенография грудной клетки	Рентгенография грудной клетки помогает выявить метастазы опухоли в легкие, внутригрудные лимфатические узлы.	Рентгеновские снимки грудной клетки делают в прямой (анфас) и боковой (профиль) проекции.
Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ)	КТ и МРТ – современные методы диагностики, при помощи которых можно получить качественное трехмерное изображение или послойные срезы органа. При помощи КТ и МРТ можно определить : положение опухоли; размеры; распространенность; прорастание в соседние органы; метастазы в лимфатические узлы. Эти методики позволяют получить более точную картину по сравнению с рентгенографией.	Принципы проведения КТ и МРТ схожи. Пациента укладывают в специальный аппарат, в котором он должен находиться неподвижно в течение определенного времени. Оба исследования безопасны, так как отсутствует лучевая нагрузка на организм пациента (МРТ), либо она минимальна (КТ). Во время проведения МРТ пациент не должен иметь при себе никаких металлических предметов (наличие кардиостимулятора и других имплантатов из металла является противопоказанием к МРТ).
Электрокардиография (ЭКГ)	Исследование предназначено для оценки состояния сердца при раке гортани. Входит в обязательную программу диагностики.	Пациента укладывают на кушетку, помещают на руки и ноги, грудную клетку электроды. Аппарат фиксирует электрические импульсы сердца в виде электрокардиографической кривой. Она может выводиться на ленту или (у современных приборов) на монитор компьютера.
Бронхоскопия	Эндоскопическое исследование бронхов при помощи специального гибкого инструмента – эндоскопа. Проводится только по показаниям. Например, если выявлены изменения во время рентгенографии грудной клетки.	За некоторое время до исследования пациенту вводят лекарственные препараты по назначению врача для подготовки. Перед бронхоскопией нужно снять зубные протезы, пирсинг. Пациента усаживают или укладывают на кушетку. Осуществляют местную анестезию: слизистые оболочки рта и носа орошают аэрозолем анестетика. Бронхоскоп вставляют в нос (иногда в рот), продвигают в гортань, затем в трахею и бронхи. Осматривают слизистую оболочку бронхов. При необходимости делают фото, берут биопсию.
Лабораторные исследования
Общее обследование для оценки состояния пациента и подготовки к лечению	общий анализ крови – помогает выявить анемию , воспалительный процесс и другие общие патологические изменения; группа крови и резус фактор – на случай, если потребуется переливание крови во время или после хирургического вмешательства; определение уровня глюкозы крови ; RW – исследование крови на сифилис;	Для исследования берут кровь из вены, обычно утром. Сбор мочи также осуществляют с утра. Обычно полное обследование проводится незадолго до хирургического лечения (если проходит много времени, то результаты некоторых анализов становятся недействительны, и их приходится сдавать снова).

Лечение рака гортани

• хирургический;
• лучевая терапия.

Хирургическое лечение рака гортани

Тем не менее, на поздних стадиях рака гортани все еще продолжают применяться калечащие операции.

Лучевая терапия при раке гортани

Примерные схемы лечения разных форм рака гортани*:

Наблюдение пациента после лечения рака гортани

• раз в месяц в течение первых 6-ти месяцев;
• раз в 1,5 – 2 месяца в течение следующих 6-ти месяцев;
• раз в 4 – 6 месяцев в течение 3 – 5 лет;
• раз в полгода-год по прошествии 5 лет.

Обследование во время посещений врача :

• ощупывание шеи;
• прямая или непрямая ларингоскопия;
• рентген грудной клетки (раз в год);
• УЗИ шеи.

Питание и образ жизни при раке гортани

• Полноценная диета. Употребление большого количества растительной пищи: овощей, фруктов, ягод, бобовых.
• В рационе обязательно должно присутствовать в умеренных количествах мясо животных, птицы, рыбы.
• Жиры в рационе должны иметь преимущественно растительное происхождение (растительные масла).
• Из напитков предпочтительны зеленые и травяные чаи. Полностью исключить газированные напитки.
• Сократить потребление сахара. Из подсластителей предпочтительно потреблять мед.
• Обязательно включить в рацион кисломолочные продукты: кефир, сметану, ряженку и пр.
• Исключить копчености, соленья и маринады, острые блюда, полуфабрикаты.
• Отказаться от «фаст-фуда».
• Принимать пищу желательно небольшими порциями.
• Оптимальная кратность питания – 5 – 6 раз в день.
• Последний прием пищи – за 4 часа до отхода ко сну.
• Вся еда должна быть свежей, ее нужно тщательно пережевывать.

• Отказ от алкоголя. Иногда пациентам разрешается красное сухое вино, но предварительно нужно обязательно посоветоваться с врачом.
• Отказ от курения.
• Полноценный сон и отдых.
• Частое пребывание на свежем воздухе.
• Достаточная физическая активность (по этому поводу нужно проконсультироваться с лечащим врачом).

Гортаноглотка (нижний отдел глотки) - сложная анатомическая область, играющая важную роль в функции пищеварительной и дыхательной систем. Поэтому рак в гортаноглотке вызывает серьезные затруднения дыхания и глотания.

Для определения и суждения о локализации опухоли, разграничения с новообразованиями гортани, пищевода, ротоглотки оценки распространенности (стадии) процесса следует еще раз напомнить о принятых в нашей стране клинико-анатомических границах и отделах гортаноглотки.

Верхняя граница - плоскость, проходящая по верхнему краю свободного отдела надгортанника, перпендикулярно к задней стенке глотки.

Нижняя граница - плоскость, проходящая по нижнему краю перстневидного хряща, перпендикулярно к задней стенке глотки.

Граница с гортанью - линия, проходящая по свободному краю надгортанника, краю черпаловидных складок к вершинам черпаловидных хрящей.

Граница с ротоглоткой - горизонтальная плоскость, проходящая на уровне валлекул к задней стенке глотки.

Анатомические отделы

• 1. Грушевидные карманы ограничены сверху глоточно-надгортанными складками, латерально-внутренней поверхностью щитовидного хряща, медиально-глоточной поверхностью черпалонадгортанных складок черпаловидного и перстневидного хрящей. Книзу грушевидные карманы достигают уровня нижнего края перстневидного хряща. Грушевидные карманы подразделяются на следующие анатомические части: а) медиальная стенка; б) латеральная стенка; в) передняя стенка (угол между медиальной и латеральной стенками).
• 2. Позадиперстневидная область представляет собой заднюю поверхность гортани от черпаловидных хрящей до нижнего края перстневидного хряща (вход в пищевод), латерально доходит до задних краев грушевидных карманов.
• 3. Задняя стенка гортаноглотки простирается от уровня верхнего края свободного отдела надгортанника до уровня нижнего края перстневидного хряща (вход в пищевод), латерально - до задних краев грушевидных карманов. Задняя стенка гортаноглотки, как и позадиперстневидная область, делится сагиттальной плоскостью на две анатомические части: а) правая половина, б) левая половина.

Злокачественная опухоль может возникнуть в любом отделе и части гортаноглотки. Однако чаще всего опухоли развиваются в грушевидном синусе, позадиперстеневидной области и на задней стенке гортаноглотки. По данным Ю. Л. Гамбурга (1974), первичный рак гортаноглотки локализовался в следующих анатомических областях: медиальная стенка грушевидного синуса (44,7%), передняя стенка грушевидного синуса (16,9%), позадиперстневидная область (16,1%), наружная стенка грушевидного синуса (10%), задняя стенка гортаноглотки (9,2%), шейный отдел пищевода (1,5%), первичная локализация неясна (1,5%).

Таким образом, рак гортаноглотки в 62,6% возникает в грушевидном синусе. Кроме того, в 1,5% первичную локализацию опухоли установить не удается из-за распространенности рака (другие авторы сообщают о значительно большем проценте таких опухолей - 6-10). Ю. K. Гамбург (1974) изучал особенности роста и распространения рака перечисленных локализаций и показал важность этих сведений для оценки клинического течения опухолей.

Среди злокачественных опухолей гортаноглотки более чем в 90% наблюдаются различные виды плоскоклеточного рака. Микроскопическая структура и разновидности новообразований гортаноглотки изложены в Международной гистологической классификации опухолей гортани, гортаноглотки и трахеи ВОЗ № 19. Этой классификацией руководствуются в настоящее время патологоанатомы. Следует отметить, что существует мнение о менее дифференцированном характере первичного плоскоклеточного рака гортаноглотки по сравнению с гортанным раком.

Частота рака гортаноглотки среди злокачественных опухолей верхних дыхательных путей составляет около 8-10%, а по отношению к раку всех локализаций около 1%. Чаще рак гортани наблюдается у мужчин (примерно в 6 раз) в возрасте 45-65 лет.

Клиническое течение рака гортаноглотки разнообразно. На ранних стадиях развития опухоли обычно отсутствуют какие-либо симптомы. Появляющиеся боли в горле, носящие перемежающий характер, всегда принимают за воспалительный процесс и этим самым затягивают время постановки правильного диагноза. Даже небольшая дисфагия и переодическая боль в горле часто не настораживают не только больного, но и врача. В результате еще на месяц и более откладывается обращение за медицинской помощью, в то время как в этот период опухоль инфильтрирует окружающие ткани. Таким образом, к моменту визита к врачу новообразование достигает значительных размеров. Постепенно опухолевая инфильтрация увеличивается, развиваются изъязвление и отечность окружающих тканей. Боль при глотании усиливается, присоединяется нарушение дыхания и голоса, что является результатом пареза или паралича голосовых складок. Боль в горле, обычно носящая локальный характер, иногда иррадирует в ухо, височную либо затылочную область, что затрудняет правильную и своевременную диагностику заболевания.

Рак грушевидного синуса, позадиперстневидной области и задней стенки гортаноглотки характеризуется в общем одинаковым анамнезом. Однако, как показали исследования Ю. Л. Гамбурга (1974), последовательность развития тех или иных глоточных и гортанных симптомов при различных локализациях рака гортаноглотки не всегда одинакова.

Симптомы рака гортаноглотки становятся выраженными по мере прогрессирования опухоли. В последующем может развиться стеноз гортани, в связи с чем нередко требуется срочная трахеостомия. Нарушается питание, усиливаются процессы распада опухоли и воспаления, появляется зловонный запах изо рта, может возникнуть кровотечение. Чем больше становится первичная опухоль, тем чаще и обширнее развивается регионарное и отдаленное метастазирование.

Рак гортаноглотки при фарингоскопии обычно имеет вид бугристой опухоли или плоского инфильтрата с явлениями распада. Просвет грушевидного синуса, где чаще всего возникает опухоль, сужен или полностью закрыт. Такие изменения просвета чаще возникают при инфильтрации синуса раком гортани, что проявляется неподвижностью соответствующей ее половины. В этих случаях при ларингоскопии определяется отечность и гиперемия слизистой оболочки гортани. Довольно часто раку грушевидного синуса сопутствует скопление в нем слюны, затем определяется ригидность стенок синуса.

Часто рак гортаноглотки протекает «скрыто», что дало основание некоторым авторам назвать такие формы «немыми». В этих случаях первичная опухоль не проявляется никакими симптомами и при осмотре глотки не определяется ввиду очень маленьких размеров. Лишь увеличение регионарных лимфатических узлов с одной или двух сторон на шее является первым признаком заболевания, заставляющим обратиться к врачу. Такие формы рака гортаноглотки наблюдаются часто - от 10 до 20%, а по данным Е. L. Frazell и соавт. (1968) - даже в 50% случаев.

При первичном обращении регионарные метастазы на шее с одной или двух сторон наблюдаются часто - в 40-75%. Частота метастазирования зависит от гистологического строения опухоли, формы роста, распространенности процесса, локализации. Например, Ю. Л. Гамбург (1974) отмечает, что чаще всего метастазы наблюдаются при возникновении рака на медиальной стенке грушевидного синуса (56,9%), реже - на передней стенке (31,8%).

Ниже описаны стадии распространенности рака гортаноглотки;

• I стадия - опухоль, не выходящая за пределы одной анатомической части и не вызывающая ограничения смещаемости соответствующей половины гортани (опухоль ограничена слизистой оболочкой и подслизистым слоем). Регионарные и отдаленные метастазы не определяются.
• II стадия: а) опухоль, распространяющаяся в пределах одного анатомического отдела, ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем и не вызывающая ограничения смещаемости гортани; регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль, соответствующая I или Па стадии, но с наличием одиночного смещаемого метастаза на стороне поражения гортаноглотки. Отдаленные метастазы не определяются.
• III стадия: а) опухоль, распространяющаяся за пределы одного анатомического отдела, но не выходящая за пределы гортаноглотки, или опухоль, соответствующая I и IIа стадии, но вызывающая неподвижность соответствующей половины гортани (опухоль прорастает подлежащие ткани); регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль, соответствующая I, IIа и IIIа стадии, но с наличием одиночного ограниченно смещаемого или смещаемых множественных регионарных метастазов, в том числе и контралатеральных; отдаленные метастазы не определяются.
• IV стадия: а) опухоль, распространяющаяся за пределы гортаноглотки на окружающие ткани и органы (гортань, щитовидную железу, пищевод, ротоглотку, мягкие ткани шеи). Регионарные и отдаленные метастазы не определяются; б) опухоль любого размера, но с наличием регионарных несмещаемых или отдаленных метастазов.

Примечание . Распространенность вторичных злокачественных опухолей гортаноглотки, т. е. проросших в гортаноглотку с соседних органов, всегда квалифицируется как IV стадия, соответственно классификации злокачественных опухолей органа, являющегося местом возникновения рака.

Классификационная схема определения распространености рака гортаноглотки по системе TNM, рекомендованная в 1978 г., представлена в следующем виде:

Долечебная классификация TNM

• Т - Первичная опухоль
• Tis Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)
• Т0 Первичная опухоль не определяется
• Т1 Опухоль ограничена одной областью
• Т2 Опухоль распространяется на соседние области без фиксации половины гортани
• ТЗ Опухоль распространяется на соседние области с фиксацией половины гортани
• Т4 Опухоль распространяется на кость, хрящ или мягкие ткани
• ТХ Определить наличие первичной опухоли не представляется возможным
• N - Регионарные лимфатические узлы
• N0 Регионарные лимфатические узлы не пальпируются
• N1 Пальпируются подвижные лимфатические узлы на стороне поражения
• N2 Пальпируются подвижные лимфатические узлы на противоположной стороне или с обеих сторон
• N3 Пальпируются неподвижные лимфатические узлы
• NX Оценить состояние лимфатических узлов невозможно
• М - Отдаленные метастазы
• М0 Отдаленные метастазы не определяются
• M1 Определяются отдаленные метастазы
• MX Определить присутствие отдаленных метастазов невозможно

Послехирургическая гистопатологическая классификация pTNM

• рТ - Первичная опухоль
• рТ категории являются аналогичными Т категориям
• pN - Регионарные лимфатические узлы
• pN категории являются аналогичными N категориям
• рМ - Отдаленные метастазы
• рМ категории являются аналогичными М категориям

Заключение

Гортаноглотка

• Т1 Ограничена одной областью
• Т2 Распространяется на окружающую область, не вызывая ограничения подвижности гортани
• Т3 Вызывает неподвижность гортани
• Т4 Распространяется на кость/шею и т. д.
• N1 Лимфатические узлы подвижные на стороне поражения
• N2 Лимфатические узлы подвижные на противоположной стороне или с обеих сторон
• N3 Лимфатические узлы неподвижные

Диагностика . При раке гортаноглотки диагностика основывается на знании клинического течения заболевания и использовании инструментальных, эндоскопических, рентгенологических и морфологических методов исследования. Иногда даже опытному врачу трудно обнаружить небольшую опухоль, особенно при сопутствующем отеке слизистой оболочки. Значительно облегчила диагностику рака гортаноглотки разработанная в ВОНЦ методика фиброэндоскопии. Она позволяет при хорошем освещении и в увеличенном виде осмотреть гортаноглотку и опухоль. Кроме этого, одновременно с помощью фиброскопа можно осуществить биопсию. Как показали проведенные в ВОНЦ работы Н. И. Рыбаковой и соавт. (1976) рентгенологические методы исследования, основанные на анализе 258 больных злокачественными опухолями гортаноглотки, являются полноценными при двойном контрастировании и рентгенокинематографии (рис. 252). Все другие методы исследования оказываются малоинформативными, так как контрастная масса довольно быстро проходит область гортаноглотки. При «скрытой» форме раке гортаноглотки и наличии шейных метастазов необходимо исследовать цитологическим методом пунктат узла или осуществить биопсию, если при неоднократных осмотрах больного не выявлена первичная опухоль.

Диагностика рака гортаноглотки пока еще поздняя. В большинстве случаев обращаются больные с III-IV стадией заболевания. Примерно 10-14% составляют больные I-II стадией, почти 70%-III стадии и около 16%-IV стадии. Более половины больных начинают лечение спустя 4-6 мес после начала заболевания.

Лечение . При раке гортаноглотки лечение осуществляется преимущественно комбинированным и лучевым методами. Опыт работы последних 15 лет и анализ литературы показывают, что наиболее эффективен комбинированный метод (хирургическое вмешательство с последующей лучевой терапией).

Лучевое лечение рака гортаноглотки показано только при опухолях I-II стадии, однако таких больных практически очень мало. При III стадии лучевая терапия должна рассматриваться как паллиативное мероприятие и применяется при противопоказаниях к операции. Облучение проводится ежедневно с двух боковых противолежащих полей (разовая доза 200 рад - 2 Гр, суммарная очаговая 4500-7000 рад - 45-70 Гр). Методика зависит от того, используется лучевая терапия в плане самостоятельного или комбинированного лечения. В процессе лучевого лечения проводится контроль за состоянием гортани.

Методика хирургического вмешательства в плане комбинированного лечения зависит от распространенности первичного опухолевого процесса и метастазирования. Резекция гортаноглотки может быть осуществлена при раке I стадии. В остальных случаях показана радикальная операция, заключающаяся в полном удалении гортани и гортаноглотки с резекцией шейного отдела пищевода. В последующем проводится послеоперационная лучевая терапия.

Расширенная экстирпация гортаноглотки с резекцией шейного отдела пищевода (или, как некоторые авторы называют эту операцию, циркулярной резекцией гортаноглотки) начинается с трахеостомии, осуществляемой под местной инфильтрационной анестезией. Через трахеостому проводится интубационный наркоз. Широкого доступа к гортани и глотке, а также к шейной клетчатке удается достичь с помощью Т-образного разреза кожи (см. рис. 263). После отсепаровки кожных лоскутов пересекают грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы. Мобилизуют гортань и верхнюю треть трахеи, для чего пересекают перешеек щитовидной железы, а ее доли отодвигают кнаружи от трахеи. Перевязывают и пересекают сосудисто-нервные пучки гортани с обеих сторон. Затем пересекают трахею в косом направлении на уровне 3-4-го кольца и гортань мобилизуют кверху. Обнажают гортаноглотку и шейный отдел пищевода. Устанавливают размеры опухолевого поражения гортаноглотки и в зависимости от этого пересекают пищевод на уровне или ниже его входа (рис. 253).

Гортань вместе с гортаноглоткой выделяют снизу вверх в блоке с подъязычной костью (рис. 254) и отсекают на уровне язычных ямок. Операцию завершают сшиванием кожных лоскутов над предпозвоночной фасцией и формированием фарингостомы в верхнем отделе шеи. Над рукояткой грудины оформляют трахеостому, а несколько левее и выше - эзофагостому - культю пищевода подшивают к коже (рис. 255). Вопрос об одномоментном хирургическом вмешательстве на шее решают в зависимости от состояния метастазирования и величины метастазов: производят фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки или операцию Крайла.

В послеоперационном периоде показаны антибиотики широкого спектра действия и парентеральное питание в течение 8-10 дней. Затем осуществляют зондовое питание через эзофагостому (жидкая диета или энпиты).

Через 1,5-3 мес после радикальной операции необходимо выполнить пластическую операцию - создание искусственной глотки и верхней части шейного отдела пищевода. Предложено много методик, использующих для пластики ткани или органы самого больного, или искусственный материал. В большинстве случаев осуществляют пластику местными тканями или используют один или несколько стебельчатых или спиральных лоскутов. Алло- или ксенопластические материалы не получили одобрения клиницистов из-за частых осложнений. При создании трубки, соединяющей глотку с пищеводом, необходимо учитывать многие обстоятельства. Размеры дефекта глотки, пищевода и состояние кожных покровов шеи определяют показания к выбору метода пластической операции. При рубцово измененной коже шеи после экстирпации гортаноглотки наиболее целесообразно использовать филатовский стебель. Хорошая смещаемость кожных покровов шеи обычно располагает к пластике местными тканями. Таких способов описано много. Например, С. Е. Silver (1976) предлагает при экстирпации гортаноглотки делать разрез кожи, как показано на рис. 256, и в первом этапе закрывать этим лоскутом операционную рану; затем во втором этапе формировать кожную трубку между глоткой и пищеводом, а снаружи рану закрывать грудино-плечевым кожным лоскутом (рис. 257).

Отдаленные результаты лечения рака гортаноглотки зависят главным образом от распространенности процесса и методики лечения. Наихудшие результаты - после использования только лучевой терапии: 5-летняя выживаемость составляет от 5 до 19%.

Рандомизированные исследования в клинике Y. Cachin (Онкологический институт им. Густава Русси) показали, что при предоперационном облучении рака гортаноглотки и радикальной операции пятилетняя выживаемость составила 14%, а при комбинированном лечении с послеоперационным облучением - 56%. Авторы обращают внимание на большое число осложнений после комбинированного лечения с предоперационным облучением. По данным различных авторов и крупных научных центров, излечение рака гортаноглотки (операция+облучение) достигается в среднем в 30%. При отсутствии регионарных метастазов (что наблюдается очень редко) этот показатель достигает 50%. Однако многие авторы, изучив различные методы лечения рака гортаноглотки, сообщают о худших результатах лечения: выздоровление отмечается в 10-28%. Таким образом, по-прежнему в проблеме лечения рака гортаноглотки первостепенное значение имеет ранняя обращаемость больных, ранняя диагностика и метод лечения.

В 95% случаев опухоли гортани представлены плоскоклеточным раком. Этот вид рака возникает постепенно в результате изменения клеток под воздействием курения и употребления алкоголя. Не все предопухолевые состояния превращаются в истинный рак. Если, например, прекратить курение, то предопухолевые изменения могут исчезнуть.

Тем не менее, в ряде случаев предопухолевые состояния превращаются в рак. Ранняя стадия носит название рака in situ (т.е. в одном месте). В некоторых случаях такой рак может исчезнуть самостоятельно, в некоторых - его можно удалить, например, с помощью лазера. Без лечения рак in situ чаще всего может превратиться в истинный рак со способностью к дальнейшему распространению.

В 2002 году в России число первично выявленных опухолей гортани составило 7001 случай. При этом у 50% больных диагностирована 3 стадия заболевания. Опухоли гортани выявлялись у мужчин в 21 раз чаще, чем у женщин. Наиболее часто рак гортани имели люди в возрасте 65-74 лет. За этот период выявлено 1598 случаев опухолей гортаноглотки.

Предполагается, что в 2004 г. в США будет диагностировано приблизительно 10270 случаев рака гортани, при этом 3830 из них могут умереть. За этот же период будет выявлено около 2500 случаев рака гортаноглотки.

Эти виды рака возникают чаще всего у курильщиков, поэтому у них могут развиться и опухоли в других, близлежащих органах и областях - легких и полости рта. Больным раком гортани и гортаноглотки рекомендуется срочно прекратить курение и употребление алкоголя.

Причины возникновения рака гортани и гортаноглотки и возможность профилактики

Факторы риска

Курение. Большинство больных данным видом рака являются курильщиками. Риск рака гортани и гортаноглотки у курящих людей во много раз превышает риск у некурильщиков. Чем больше курит человек, тем выше у него риск рака.

Употребление алкоголя. У людей, потребляющих алкоголь в большом количестве, риск рака гортани значительно повышен. В случае сочетания курения и употребления алкоголя этот риск повышается еще более значительно.

Диета. Некачественное питание обычно характерно для людей, употребляющих алкоголь. Нехватка витаминов группы В, А и ретиноидов может играть роль в развитии рака гортани и гортаноглотки.

Вирус папилломы человека (HPV). Эти вирусы вызывают бородавки на кистях, стопах и других местах. Некоторые вирусы могут явиться причиной таких бородавок на половых органах. Кроме того, эти вирусы могут в отдельных случаях играть важную роль в развитии рака гортани и гортаноглотки.

Ослабление иммунной системы. Рак гортани и гортаноглотки чаще встречается у людей с ослабленной иммунной системой. Это может быть связано с врожденными заболеваниями, СПИДом и применением препаратов, применяемых при трансплантации органов.

Профессиональные вредности. Контакты с древесной пылью, красками и некоторыми химическими веществами может увеличить риск рака гортани и гортаноглотки.

Пол. У мужчин опухоли гортани встречаются в 4-5 раз чаще, чем у женщин. В прошлые годы мужчины больше курили и употребляли спиртные напитки по сравнению с женщинами. В настоящее время ситуация изменилась, и риск рака гортани у женщин увеличивается.

Возраст. Эти опухоли редко встречаются в молодом возрасте. Большинство больных раком гортани и гортаноглотки находятся в возрасте 60-70 лет.

Раса. Рак гортани и гортаноглотки чаще выявляется среди афроамериканцев, чем у белых.

ВОЗМОЖНА ЛИ ПРОФИЛАКТИКА РАКА ГОРТАНИ И ГОРТАНОГЛОТКИ?

У большинства людей этот вид рака можно предотвратить. Это возможно при отказе от курения и употребления алкоголя наряду с соблюдением техники безопасности при работе с канцерогенными веществами.

Неправильное питание и недостаток витаминов могут быть связаны с возникновением рака. Лучше правильно и сбалансировано питаться, чем полагаться на таблетированные витамины. Потребление большого количества фруктов и овощей и снижение потребления мясных и жирных продуктов является залогом хорошего здоровья.

Выявление рака гортани и гортаноглотки

У многих больных рак гортани можно обнаружить на ранних стадиях. Опухоли голосовых связок выявляются обычно на ранних стадиях, так как они вызывают осиплость голоса. Необходимо обратиться к врачу, если появились следующие жалобы:

• Непроходящая боль в горле
• Постоянный кашель
• Затруднение глотания или боль при глотании
• Непроходящая боль в ухе
• Затрудненное дыхание
• Похудение
• Осиплость голоса на протяжении 2 и более недель
• Появление припухлости или опухоли на шее

При подозрении на рак гортани и гортаноглотки больной направляется к специалисту по опухолям области головы и шеи. Гортань и гортаноглотка расположены глубоко, поэтому диагностика представляет определенные трудности. С помощью специального инструмента , представляющего собой гибкую тонкую трубку с осветителем и вводимого через нос или рот, тщательно исследуются полость носа, гортань и гортаноглотка. В случае выявления подозрительного очага или опухоли выполняется биопсия (взятие кусочка ткани для исследования).

Компьютерная томография (КТ) дает возможность определить размеры опухоли и ее распространение по лимфатическим узлам и окружающим тканям.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет более детально, чем компьютерная томография, исследовать структуры тела, особенно головной и спинной мозг.

Контрастное исследование пищевода с барием дает возможность получить дополнительную информацию об опухоли.

Биопсия является единственным методом, дающим возможность с уверенностью судить о наличии рака. Биопсия может заключаться во взятии кусочка ткани или пункции опухоли иглой.

Лечение рака гортани и гортаноглотки

При решении вопроса о лечении больных раком гортани учитываются тип опухоли и стадия (степень распространения) заболевания. Кроме того, принимается во внимание возраст больного, его общее состояние, а также мнение пациента.

Применяются три основных метода лечения больных раком гортани и гортаноглотки: операция, облучение и химиотерапия. Иногда используется комбинация из двух или всех трех видов терапии. Если рак, по какой-то причине нельзя излечить полностью, то целью лечения является удаление или уничтожение большей части опухоли. Иногда лечение направлено на облегчение симптомов болезни. Такое лечение называется паллиативным.

Хирургическое лечение

Химиотерапия

Дистанционная лучевая терапия

Список сокращений

ВПЧ – вирус папилломы человека

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ДЛТ – дистанционная лучевая терапия

КТ – компьютерная томография

ЛТ – лучевая терапия

ЛУ – лимфатический узел

МРТ – магнитно-резонансная томография

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

НПФ –неблагоприятные прогностические факторы

П/к – подкожно

ПХТ – полихимиотерапия

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

РОД – разовая очаговая доза

СОД – суммарная очаговая доза

ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия

УД – уровень доказательности

УЗИ – ультразвуковое исследование

5-ФУ – 5-фторурацил

ХЛТ – химиолучевая терапия

ХТ – химиотерапия

TNM - (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) международная классификация стадий развития раковых опухолей

Термины и определения

Электрогортань - вибрирующий электронный аппарат, который прикладывается к подбородку и преобразует колебания мышц дна полости рта в голос. Недостатком этого метода является металлический, лишенный тембровой и эмоциональной окраски, голос.

Безрецидивная выживаемость (БРВ) – от момента наступления ремиссии до момента возникновения рецидива.

Бессобытийная выживаемость (БСВ) – от начала лечения до момента прекращения ремиссии независимо от причины, приведшей к ней.

Общая выживаемость (ОВ) – от начала лечения до окончания исследования или смерти больного.

Полная ремиссия (ПР) - отсутствие признаков опухолевого роста в течение 4 нед. после достижения полного эффекта

Полный эффект (ПЭ) - отсутствие признаков опухоли по данным лаборатнорных и инструментальных методов обследования.

Прогрессирование – появление нового опухолевого очага и/или рост первичного опухолевого очага, метастатических очагов более чем на 25%.

Частичная ремиссия (ЧР) – сокращение размеров опухолевых очагов более чем на 50%, при отсутствии новых.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Рак гортаноглотки – злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов неороговевающего эпителия гортаноглотки.

1.2 Этиология

В большинстве случаев в анамнезе больных отмечается длительный период курения, употребления алкоголя, работы в условиях повышенной запылённости (текстильное производство), вдыхание вредных канцерогенных веществ (нефти, продуктов ее перегонки, бензола, фенольных смол, асбеста). Высокий риск озлокачествления отмечается при папилломах (ВПЧ-ассоциированный рак), рецидивирующем папилломатозе, пахидермии, дискератозе. Кроме того, к факторам риска относятся хронические воспалительные процессы (ларингиты).

1.3 Эпидемиология

Стандартизованные показатели заболеваемости раком глотки в РФ в 2015 году среди мужчин составила 6,87 на 100 тыс. населения, среди женщин 0,95 на 100 тыс. населения, абсолютное число впервые заболевших раком глотки мужчин и женщин составило 4658 чел. и 749 чел. соответственно.

1.4 Кодирование по МКБ 10

C12 Злокачественное новообразование грушевидного синуса

C13.0 Злокачественное новообразование заперстневидной области

C13.1 Черпалонадгортанной складки нижней части глотки

C13.2 Задней стенки нижней части глотки

C13.8 Поражение нижней части глотки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C13.9 Нижней части глотки неуточненное.

1.5 Классификация

TNM Клиническая классификация

T X Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

T0 Первичная опухоль не определяется

Tis Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ)

T1 Опухоль ограничена одной анатомической областью гортаноглотки и не более 2см в наибольшем измерении

T2 Опухоль поражает несколько анатомических частей гортаноглотки или прилежащих структур не боле 4см в наибольшем измерении без фиксации половины гортани

T3 Опухоль более 4см в наибольшем измерении или с фиксацией половины гортани

T4а Опухоль распространяется на любую из следующих

структур: щитовидно/перстневидный хрящ подъязычную кость, щитовидную железу и/или пищевод, центральную часть мягких тканей 1

T4b Опухоль распространяется на предпозвоночную фасцию,

оболочку сонных артерий, структуры средостения

П р и м е ч а н и е 1 Центральная часть мягких тканей шеи включает предгортанные мышцы и подкожную жировую клетчатку.

N – Регионарные лимфатические узлы

N X Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1 Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см. в наибольшем измерении

N2 Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне пораже- ния до 6 см. в наибольшем измерении, или метастазы в не- скольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон до 6 см в наибольшем измерении

N2а Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см. в наибольшем измерении

N2b Метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6см в наибольшем измерении

N2c Метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см. в наибольшем измерении

N3 Метастазы в лимфатических узлах более 6 см. в наибольшем измерении

Лимфатические узлы средней линии расцениваются как узлы на стороне поражения.

М – Отдалённые метастазы

M X Недостаточно данных для определения отдалённых метастазов

М0 Нет признаков отдалённых метастазов

М1 Имеются отдалённые метастазы

pTNM Патологоанатомическая классификация

pN0 В материале, полученном при частичной шейной лимфодиссекции, должно находиться не менее 6 лимфатических узлов для гистологического исследования. В

материале, полученном при радикальной или модифицированной радикальной лимфодиссекции, должно содержаться не менее 10 лимфатических узлов для морфологического исследования. Если лимфатические узлы негативны, а исследовано меньше 6 и 10, классифицируются как pN0.

Таблица 1 – группировка по стадиям

Гистопатологическая дифференцировка

G X Степень дифференцировки не может быть установлена

G1 Высокая степень дифференцировки

G2 Средняя степень дифференцировки

G3 Низкая степень дифференцировки

G4 Недифференцированные опухоли

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

На ранних стадиях клиническое течение рака гортаноглотки бессимптомное. Основными жалобами и главными причинами обращения к врачу являются дисфагия (локальная болезненность при глотании иногда с иррадиацией в ухо на стороне поражения; функциональные расстройства: поперхивание пищей, ощущение перекатывания слюны через валик, задержка пищи, и т.д.) и нарушение голосовой функции в виде осиплости, редко кашель. Если процесс перекрывает просвет гортани, могут присоединиться явления затруднения дыхания.

При сборе анамнеза обращают внимание на выявление этиопатогенетических факторов развития заболевания. Важен анамнез голосового расстройства (характер нарушения голосовой функции, его давность, потребность пациента в голосовых нагрузках), а также оценка нарушений глотания и питания.

Также могут настораживать такие симптомы, как постоянный кашель, боль в горле, не проходящая на фоне антибактериального, противовоспалительного лечения, боль при глотании, увеличение шейных лимфатических узлов.

2.2 Физикальное обследование

• При физикальном обследовании рекомендовано обращать внимание на изменение контуров шеи, увеличение регионарных лимфатических узлов. Следует оценивать подвижность, размер остова гортани. Непрямая ларингоскопия позволяет визуализировать и заподозрить наличие опухоли.

2.3 Лабораторная диагностика

• Рекомендовано проведение гистологического исследования.

Комментарии: Основным методом дифференциальной диагностики доброкачественных новообразований гортаноглотки является гистологическое исследование. Взятие биоптата в гортаноглотке может осуществляться при фиброларингоскопии, при непрямой ларингоскопии, при прямой ларингоскопии врачом оториноларингологом или врачом-эндоскопистом или врачом-онкологом, владеющим необходимыми хирургическими навыками.

2.4 Инструментальная диагностика

• Рекомендовано проведение следующих исследований: непрямая ларингоскопия, фиброларингоскопия, прямая микроларингоскопия для оценки распространенности процесса

• Рекомендуется выполнить УЗИ л/у шеи с пункцией непальпируемых л/у.

• Рекомендуется выполнить УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

• Рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки

• Рекомендуется выполнить ЭКГ.

• Рекомендуется выполнить КТ с внутривенным контрастированием в случае подозрения распространения опухоли на хрящи гортани, основание черепа.

• Рекомендуется выполнить остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.

• Рекомендуется выполнить ТАБ под контролем УЗИ при подозрении на метастазы л/у шеи

• Рекомендуется при подготовке к хирургическому лечению с целью оценки функционального статуса по показаниям проводить дополнительное обследование: эхокардиографию, холтеровское мониторирование сердечной деятельности, исследование функции внешнего дыхания, УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей, консультации кардиолога, эндокринолога, невропатолога и т.п.

2.5. Иная диагностика

• Рекомендовано проведение МРТ, ПЭТ исследований для уточнения распространенности опухолевого процесса при подозрении на распространение опухоли за пределы органа или диссеминации опухолевого процесса.

• Рекомендуется проводить гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата, при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:

1. Размеры опухоли;
2. Глубина инвазии опухоли
3. Гистологическое строение опухоли;
4. Степень дифференцировки опухоли;
5. Наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии (отрицательный результат также должен быть констатирован
6. рN (с указанием общего числа исследованных и поражённых лимфоузлов, признаков экстранодального распространения опухоли);
7. Наличие поражения краев резекции (отрицательный результат также должен быть констатирован);

3. Лечение

3.1 Тактика лечения

Тактика лечения рака гортаноглотки направлена не только на излечение больного, но и восстановление глотательной, голосовой, дыхательной и защитной функций органа и зависит от локализации поражения гортаноглотки, распространенности опухолевого процесса, чувствительности опухоли к лучевому или медикаментозному лечению (Таблица 2).

Таблица 2 – Тактика лечения рака гортаноглотки в зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса

*НПФ – опухолевые клетки в крае резекции, экстракапсулярное распространение опухоли в ЛУ.

3.2 Хирургическое лечение

Хирургический метод лечение включает в себя операции различных объемов, направленные на удаление первичного опухолевого очага, включая органосохраняющие техники (эндоларингеальная лазерная резекция, эндоскопическая резекция), открытые резекции пораженных отделов гортаноглотки (грушевидного синуса, задней стенки гортаноглотки), комбинированную горизонтальную резекцию гортани с резекцией заднечерпаловидной области гортаноглотки, и ларингэктомию.

• При N+ рекомендовано одновременно выполнить шейную лимфодиссекцию соответствующей стороны.

3.3 Консервативное лечение

Режимы ЛТ

Послеоперационная ЛТ: Интервал между оперативным вмешательством и сроком начала послеоперационной ЛТ не должен превышать 6 недель. Высокий риск – наличие неблагоприятных морфологических признаков – 60-66 Гр (2 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течение 6-6,5 недель. Низкий или средний риск клинически не измененные л/у от 44-50 Гр (2.0 Гр/фракция) до 54-63 Гр (1,6-1,8 Гр/фракция).

• ЛТ в самостоятельном варианте: Рекомендована ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы 66-70 Гр (2 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течении 6-7 недель; на клинически не измененные ЛУ 44-60 Гр (2.0 Гр/фракция)

• Конкурентная ХЛТ: Рекомендована ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы – 70Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течении 6-7 недель; на клинически неизмененные л/у от 44-60 Гр (2.0 Гр/фракция).

3.4. Принципы системной химиотерапия

Выбор ХТ должен быть индивидуализирован в зависимости от характеристик пациента (общее состояние, цели лечения).

• Индукционная ХТ с последующей последовательной ХЛТ Рекомендована индукционная ПХТ: Доцетаксел* 75мг/м2 1-й день + цисплатин** 75мг/м2 1-й день + 5-ФУ** 1000мг/м2/сут 1-4 дни, всего 2-3 курса ХТ с интервалом 3 недели. В качестве конкурентной (одновременная) ХЛТ после индукции рекомендовано проведение ХТ с включением цисплатина** 100мг/м2 1-й, 22-й, 43-й дни или еженедельное введение карбоплатина 1,5-2,0 AUC или цетуксимаба 400мг/м2 за неделю до начала лучевой терапии и 250мг/м2 еженедельно во время проведения ЛТ.

• Рецидивные неоперабельные опухоли или наличие отдаленных метастазов Рекомендовано: цисплатин** 100мг/м2 1-й день + 5-ФУ** 1000мг/м2/сут 1-4 дни или паклитаксел 175мг/м2 1-й день + карбоплатин AUC 5-6 1-й день или доцетаксел 75мг/м2 1-й день + цисплатин 75мг/м2 1-й день или гемцитабин 1250мг/м2 1-й и 8-й дни + цисплатин 75мг/м2 1-й день. Количество курсов ХТ зависит от эффективности проводимого лечения.

• Одновременная ХЛТ. Рекомендовано: Цисплатин + ЛТ. ЛТ на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы – 70Гр (2,0 Гр/фракция) ежедневно с понедельника по пятницу в течении 6-7 недель; на клинически неизмененные ЛУ 44-60 Гр (2.0 Гр/фракция); Цисплатин в дозе 100 мг/м? на фоне гипергидратации в 1, 22 и 43-й дни ЛТ (суммарная доза во время ЛТ – 300 мг/м?).

4. Реабилитация

• Рекомендуется проводить реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств, лучевой терапии и/или химиотерапии.

Комментарии: Голосовая реабилитация возможна путем голосового протезирования, использования электрогортани, формирования пищеводной речи. Для адекватной реабилитации речевой, глотательной функции целесообразна консультация логопеда.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Анамнез и физикальное обследование:

– 1-й год – каждые 1–3 мес;

– 2-й год – каждые 2–4 мес;

– 3–5-й годы – каждые 4–6 мес;

– > 5 лет – каждые 6–12 мес.

Первая контрольная визуализация (КТ, МРТ) первичной локализации опухолевого очага (и шеи, если проводилось лечение) рекомендуется при стадиях T3-4 или N2-3 через 6 мес после окончания терапии (УД 2В). Дальнейшее повторение снимков проводится по показаниям в зависимости от наличия признаков/симптомов (для бессимптомных пациентов рутинно не рекомендуется).

Визуализация органов грудной клетки по клиническим показаниям.

Определение уровня ТТГ каждые 6–12 мес, если проводилось облучение шеи.

Оценка речи/слуха и глотания, реабилитация по клиническим показаниям.

Отказ от вредных привычек (курения, потребление алкоголя).

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

1. Каприн А.Д., Старинский В.В. Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность) – М.: МНИОИ им. П.А. Герцена? филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2017., с.18, 19, 142, 143
2. Алиева. С.Б., Алымов Ю.В., Кропотов М.А., Мудунов А.М., Подвязников С.О. Рак гортани. Онкология. Клинические рекомендации / Под ред. М.И. Давыдова. – М.: Издательская группа РОНЦ, 2015., стр. 209-212
3. Е.Г. Матякин, С.О. Подвязников Опухоли щитовидной железы. Онкология: Справочник практикующего врача / Под ред. чл.-корр. И.В.Поддубной. – М.: МЕДпресс-информ, 2009., стр.173-177
4. Злокачественные опухоли головы и шеи. под ред. Кропотова М.А.., Подвязникова С.О., Алиевой С.Б., Мудунова А.М. Клинические рекомендации по лечению опухолей головы и шеи Общенациональной онкологической сети (США) – М.: ООО «АБВ-пресс», 2011.
5. Л.Х. Собин, М. Господарович, К. Виттекинд. TNM. Классификация злокачественных опухолей.- 7-е издание – М.: Логосфера, 2011, стр. 45-49.
6. Практические рекомендации по лекарственному лечению злокачественных опухолей. Под редакцией В.М. Моисеенко, 2013., стр. 37-39
7. А.И. Пачес, Е.Г. Матякин. Опухоли гортаноглотки. Опухоли головы и шеи: рук / А.И. Пачес. – 5-е изд., доп. и перераб. – М.: Практическая медицина, 2013., стр. 182-185
8. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Cancer of the Supraglottic Larynx. Version 1.2016.
9. Thomas LD, Basavaiah M, Mehanna N, Jones H, Paleri V. Open Conservation partial Laryngectomy for laryngeal cancer: a Systematic review of English language literature. Cancer Treat Rev 2012;38:203–11.
10. Ambrosch P. The role of laser microsurgery in the treatment of laryngeal cancer. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2007;15:82–8
11. Forastiere AA, Zhang Q, Weber RS, Maor MH, Goepfert H, Pajak TF et al. Long-term results of RTOG 91-11: a comparison of three nonsurgical treatment strategies to preserve the larynx in patients with locally advanced larynx cancer. J Clin Oncol 2013;31:845–52
12. Pignon JP, le Maitre A, Maillard E, Bourhis J. Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): an update on 93 randomised trials and 17,346 patients. Radiother Oncol 2009;92:4–14
13. Blanchard P, Bourhis J, Lacas B, Posner MR, Vermorken JB, Hernandez JJ et al. Taxane-cisplatin-fluorouracil as induction chemotherapy in locally advanced head and neck cancers: an individual patient data meta-analysis of the meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer group. J Clin Oncol 2013;31:2854–60
14. T M Jones, M De et al., Laryngeal cancer: United Kingdom National Multidisciplinary guidelines. The Journal of Laryngology & Otology (2016), 130 (Suppl. S2), S75–S82.
15. Moyer JS, Wolf GT. Advanced stage cancer of the larynx. Part A: General principles and management. In: Harrison LB, Sessions RB, Hong WK, eds. Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach . Philadelphia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins; 2009:367-384.
16. Forastiere AA, Goepfert H, Maor M, et al. Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ preservation in advanced laryngeal cancer. N Engl J Med . 2003;349:2091-2098
17. Gold KA, Lee HY, Kim ES. Targeted therapies in squamous cell carcinoma of the head and neck. Cancer . 2009;115:922-935.

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Алиева Севил Багатуровна , д.м.н., ведущий научный сотрудник, отделение радиационной онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи»
2. Алымов Юрий Владимирович, врач-онколог, аспирант кафедры онкологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, исполнительный директор Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи»
3. Болотин Михаил Викторович , к.м.н., научный сотрудник, отделение хирургическое №11 опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи»
4. Игнатова Анастасия Валерьевна, врач-онколог, аспирант кафедры онкологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, член Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи»
5. Мудунов Али Мурадович , д.м.н., заведующий отделением хирургическим №11 опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, президент Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи»
6. Подвязников Сергей Олегович , д.м.н., профессор, ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, вице-президент Общероссийской общественной организации «Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи»

Конфликт интересов отсутствует.

1. Врачи –онкологи;
2. Врачи-хирурги;
3. Врачи-радиологи;
4. Врачи-химиотерапевты;
5. Врачи-генетики;
6. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы и аспиранты.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме РБ в РФ и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов.

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств в соответствии с классификацией Агентства по политике медицинского обслуживания и исследований (AHCPR, 1992)

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций в соответствии с классификацией Агентства исследований и оценки качества медицинского обслуживания (AHRQ, 1994)

Методы, использованные для формулирования рекомендаций – консенсус экспертов.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

• Внешняя экспертная оценка
• Внутренняя экспертная оценка

Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами, которые попросили прокомментировать, прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей-онкологов первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Рак гортани (cancer laryngis)

Опухоли гортани составляют 4,8% злокачественных новообразований всех локализаций. Встречаются они преимущественно у мужчин среднего и особенно пожилого возраста, но бывают и у молодых лиц.

Этиология окончательно не установлена. Однако отрицательная роль раздражающих факторов внешней среды (механических, химических и ряда других) несомненна. Способствующими факторами являются курение и неумеренное потребление алкоголя. Хронические воспалительные процессы в гортани (неспецифические и в известной мере специфические) также содействуют развитию рака.

Патологическая анатомия

Рак гортани в 98% случаев плоскоклеточный, чаще ороговевающий. Реже встречаются бородавчатый плоскоклеточный рак, рак с низкой злокачественностью, без метастазов. Последний состоит из островков и солидных или папилломатозных тяжей высокодифференцированных эпителиальных плоских клеток. Митозы редки.

Патологические критерии злокачественности отсутствуют. Рост скорее отдавливающий, чем инфильтративный, со значительной воспалительной реакцией в окружающей ткани. Макроскопически экзофитное беловатое образование, папилломатозного вида новообразование, преимущественно на голосовых складках. Подвижность голосовой складки не нарушена.

Часто ошибочно диагностируется как доброкачественное образование, что подтверждается биопсией (кусочек обычно содержит поверхностную часть поражения). Позднее наблюдается рецидив с ускорением роста опухоли и ограничением подвижности голосовой складки, при повторной глубокой биопсии выявляются атипичные митозы в глубоких слоях эпителия.

Лимфоэпителиальный рак (лимфоэпителиома)

Мозаика из низкодифференцированных (опухолевых) эпителиальных клеток и лимфоцитов (не опухолевых). Несмотря на радиочувствительность результаты лучевой терапии плохие.

Недифференцированный (анапластический) рак - высокозлокачественная опухоль с ранним метастазированием.

Аденокарцинома состоит из атипичных цилиндрических эпителиальных клеток, образующих железистую структуру. Исходит из желез секретирующих слизь. Радиорезистентна. Прогноз хуже, чем при обычном плоскоклеточном раке.

Аденокистозный рак (цилиндрома) исходит из серомукозных желез. Преимущественно метастазирует в легкие. Лечение комбинированное.

Кроме того, исключительно редко встречаются веретенообразный рак (псевдосаркома), бранхиогенный рак, карциноид, гигантоклеточный рак (анапластическая гигантоклеточная ), мукоэпидермоидный рак, карциносаркома и не которые другие виды рака.

Классификация и стадии

В зависимости от локализации рак гортани подразделяется на рак преддверия (надгортанника, преддверных складок, гортанных желудочков, черпаловидных хрящей и черпалонадгортанных складок), рак среднего отдела (голосовых складок) и подскладочного отдела гортани. Это деление обусловлено не столько формальным анатомотопографическим признаком, сколько присущими каждой из указанных локализаций анатомоклиническими особенностями.

В преддверии гортани рак (вестибулярный) встречается чаще, чем в других отделах. Преддверие богато лимфатическими сосудами, связанными с соседними образованиями - корень языка, гортаноглотка (грушевидные синусы, позадичерпаловидное и позадиперстневидное пространства) - и регионарными лимфатическими узлами шеи (по ходу внутренней яремной вены, в области деления сонной артерии), поэтому рак этой области нередко распространяется на соседние органы и дает метастазы в лимфатические узлы шеи значительно чаще и раньше, чем рак других отделов гортани.

Кроме того, этот отдел богат рыхлой клетчаткой, способствующей быстрому распространению опухоли и тесно связывающей преддверие с преднадгортанниковым пространством. Последнее, выполненное рыхлой клетчаткой и жировой тканью, ограничено сзади фиксированной частью надгортанника, спереди подъязычнощитовидной мембраной, сверху подъязычнонадгортанниковой мембраной, латерально граничит с грушевидными синусами и сообщается по сторонам ножки (стебля) надгортанника с клетчаткой переднего отдела голосовых складок.

Рак передних отделов преддверия часто распространяется в преднадгортанниковое пространство и вследствие анатомически скрытого его положения очень долго остается нераспознанным. Поэтому там, где показано удаление гортани по поводу рака преддверия, оно всегда должно производиться одним блоком с преднадгортанниковым пространством, что достигается резекцией подъязычной кости.

Рак голосовых складок в связи со скудностью в них лимфатических сосудов и рыхлой клетчатки развивается медленно и метастазы в лимфатические узлы шеи дает поздно. Рак подкладочного отдела гортани встречается реже рака среднего отдела.

Он отличается склонностью к длительному подслизистому (эндофитному) росту, что в связи с плохой обозримостью стенок этого отдела при ларингоскопии является причиной позднего распознавания поражения.

Особенностью подслизистого слоя подскладочного отдела гортани является также наличие более плотной соединительной ткани, коллагеновых волокон, эластической мембраны, что в сочетании с преобладанием здесь инфильтрирующего роста опухоли повышает сопротивляемость рака подскладочного отдела к лучевой терапии. Небольшие размеры подскладочного отдела и конусообразное строение его с вершиной, обращенной в сторону голосовых складок, способствуют частому развитию стеноза при раке.

Метастазирование в шейные лимфатические узлы (преимущественно в паратрахеальную группу лимфатических узлов) при раке этой локализации наблюдается часто.

В зависимости от развития ракового процесса в гортани различают четыре стадии его развития.

Стадия I: опухоль или язва, ограниченная слизистой оболочкой или подслизистым слоем, не занимающая целиком какой-либо отдел гортани, при сохранившейся подвижности голосовых складок и черпаловидных хрящей. Метастазы не определяются.

Стадия II: опухоль или язва, также ограниченная слизистой оболочкой или подслизистым слоем, занимает целиком какой-либо отдел гортани, но не выходит за его пределы. Подвижность гортани также сохранена и метастазы в регионарные лимфатические узлы не определяются.

Стадия III:

• опухоль переходит на другие отделы гортани или остается в одном, но вызывает неподвижность соответствующей половины гортани;
  опухоль распространяется на соседние органы и регионарные лимфатические узлы, причем конгломераты лимфатических узлов не спаяны с сосудами, нервами и позвоночником.

Стадия IV:

• обширная опухоль, занимающая большую часть гортани, с инфильтрацией подлежащих тканей;
• опухоль, прорастающая в соседние органы;
• неподвижные метастазы в лимфатических узлах шеи;
• опухоль любого размера при наличии отдаленных метастазов (отечественная классификация, сборник инструкций Министерства здравоохранения СССР, 1980).

В международной классификации рака гортани (утвержденной на VII Международном онкологическом конгрессе в Лондоне) принято обозначение TNM (Т - Tumor - опухоль, N - Nodus - регионарный лимфатический узел, М - Metastasis - отдаленный метастаз).

Первичная опухоль Т в зависимости от распространения в гортани в пределах одной анатомической части или зоны обозначается как T1, T2, ТЗ, а при распространении за пределы гортани - Т4. Регионарные лимфатические узлы: N0 - узлы не прощупываются, N1 - односторонние смещаемые узлы, N2 - односторонние фиксированные узлы, N3 - двусторонние фиксированные узлы.

Симптомы

Рак преддверия - при локализации в области входа в гортань (надгортанник, черпало-надгортанные складки). Ранние симптомы: щекотание, ощущение инородного тела, покашливание, неловкость при глотании, в дальнейшем боль при глотании, иногда отдающая в ухо. При распространении на глотку дисфагия и боль нарастают.

При поражении надгортанника симптомы мало выражены; они появляются главным образом при распространении опухоли на преддверные складки, когда могут возникать болевые ощущения, вначале нерезкая, но постепенно усиливающаяся хрипота и покашливание. Эти симптомы резче выражены при поражении гортанных желудочков.

Рак голосовых складок

Первым симптомом является дисфония. Охриплость прогрессирующего характера, нередко в сочетании с кашлем. При распространении на черпаловидную область - покалывание, иногда боль, иррадиирующая в ухо, в более поздней стадии. При ларингоскопии опухоль, вначале чаще всего ограничивающаяся передними 2/3 голосовых складок, затем распространяющаяся и на заднюю их треть. Во II стадии - неподвижность складки.

Рак подскладочного отдела

Довольно длительное бессимптомное течение. Первый симптом - охриплость (возникает при прорастании опухоли в голосовую складку). В более поздней стадии присоединяется затруднение дыхания. Ларингоскопически опухоль обычно определяется лишь тогда, когда она подходит к голосовой складке. Чаще всего к моменту установления диагноза опухоль оказывается очень распространенной.

В позднем периоде развития рака гортани отмечаются дисфония и боль при глотании, иногда резкая, отдающая в уши, попадание пищи в дыхательные пути с рефлекторным мучительным кашлем, прогрессирующее расстройство дыхания вследствие нарастающего стеноза, обильная саливация. Ларингоскопически обычно наблюдаются изъязвления и некроз опухоли, прорастание ее в окружающие органы и ткани.

Описан ряд симптомов указанного прорастания:

• Изамбера симптом - увеличение объема хрящевого скелета гортани в поздней стадии рака гортани. Утолщение главным образом щитовидного хряща со сглаживанием его контуров вследствие прорастания хряща опухолью и распиранием его пластинок. При этом часто ограничиваются пассивные и активные движения гортани.
• Дюкена симптом - ригидность щитоподъязычной мембраны вследствие прорастания опухоли в клетчатку преднадгортанникового пространства.
• Мура симптом - симптом гортанной крепитации. При передвижении гортани в горизонтальном направлении получается ощущение хруста, или крепитации. Это является следствием трения выступов заднего края щитовидного хряща о переднюю поверхность шейных позвонков.

При раке гортани с локализацией в задней перстневидной области или циркулярно растущем раке гортанной части глотки, а также при прорастании рака гортани в глотку и особенно при инфильтрации превертебральной клетчатки (поздние стадии) крепитация исчезает.

Кровотечения из опухоли, перихондрит вследствие вторичной инфекции, иногда с образованием свищей, могут сочетаться с септическим состоянием, инспирационной пневмонией и метастазами в лимфатические узлы шеи.

Диагноз ставят на основании ларингоскопии, иногда ларингостробоскопии (раннее распознавание ограничения подвижности голосовой складки), рентгенологическое исследование, особенно ценного (томография) в распознавании поражения подсвязочного отдела и гортанных желудочков. Решающее значение имеет биопсия. В настоящее время широко применяется цитологическое исследование.

Лечение

Только хирургическое лечение допустимо лишь при I стадии поражения голосовой складки (ларингофиссура с резекцией складки). В остальных случаях проводится лучевая терапия или комбинированное лечение.

Лучевая терапия (глубокая рентгенотерапия, рентгенотерапия с применением свинцовой решетки, ротационная рентгенотерапия, телегамма терапия) успешно применяется в I и II стадии рака гортани; иногда лучевая терапия дает эффект даже в III стадии. При распространенных формах поражения (III стадия) чаще все же применяют комбинированное лечение. Существуют три основных варианта последнего. При первом вначале проводят лучевую терапию. Если после первого курса рентгенотерапии опухоль полностью не исчезает или вскоре наступает рецидив на прежнем месте, то обычно последующие курсы рентгенотерапии не дают эффекта. В таких случаях через 4 - 6 нед производят операцию.

Сторонники второго варианта проводят сначала хирургическое лечение с последующей лучевой терапией. Наконец, при третьем варианте первую половину дозы лучевой энергии дают до операции, вторую - после нее.

В зависимости от распространения опухоли или полностью удаляют гортань (ларингэктомия), или производят различные виды частичных резекций (удаление одной голосовой складки, надскладочного отдела гортани, переднего или переднебоковых отделов ее).

Частичные резекции преследуют цель сохранения функции гортани. В последние годы получили развитие реконструктивные операции, направленные на сохранение глотания, дыхания и фонации после полного удаления гортани или большей ее части. При этом одномоменто восстанавливается дыхание через естественные пути. Показанием к реконструктивным операциям является преимущественно рак среднего отдела гортани. После удаления гортани мобилизованная трахея подтягивается кверху и фиксируется к оставшейся части гортани или (после полного удаления гортани) к оставшейся верхней части надгортанника, подъязычной кости (если она сохраняется) и к корню языка.

При сохранении перстневидного хряща последний подшивается к корню языка и т. д. Опухоль по возможности удаляется экономно по отношению к интактным частям гортани. При этих операциях используют для реконструкции оставшиеся части гортаноглотки, слизистой оболочки гортани, хрящей, язык, подъязычную кость.

Функциональные результаты реконструктивных операций пока еще не совсем удовлетворительные. Требуется дальнейшее совершенствование методики операций, как и методики послеоперационной реабилитации голоса, речи и дыхания.

В настоящее время для лечения рака гортани применяется лазер.

При наличии метастазов в шейные лимфатические узлы производят операцию типа Крайла (удаление одним конгломератом шейной клетчатки, внутренней яремной вены, всех глубоких шейных лимфатических узлов, часто вместе с грудиноключичнососцевидной мышцей) с последующим облучением.

Как лучевая терапия, так и хирургическое вмешательство сочетаются с лечением антибиотиками (предупреждающими развитие инфекции, особенно лучевых перихондритов), витаминотерапией. При дисфагии во время лучевой терапии применяют ингаляцию аэрозоля новокаина или рекомендуют полоскание 0,5% раствором новокаина или дают внутрь 5% масляный раствор анестезина.

В настоящее время дополнительно к основным видам лечения или в IV стадии заболевания применяют химиотерапию (циклофосфан, метотрексат, тиофосфамид, сарколизин и др.).

Циклофосфан (эндоксан) дают ежедневно в дозе 200 мг. Общая доза на курс лечения 8 - 14 г. Применяют под строгим контролем гематологической картины (те же требования, что и к приведенным ниже препаратам).

Одновременно проводят и гемотрансфузии (1 раз в неделю по 100 - 125 мл).

Метотрексат (в таблетках по 2,5 мг: для парентерального введения в ампулах по 5мг и 50 мг в растворе - последнее для в/в введения). Курс перорального лечения - 5 дней, по 1 - 2 таблетки 4 раза в день (суточная доза 10 - 20 мг). Повторный курс (аналогичный) через 10 дней. Третий курс через 12 - 14 дней.

При парентеральном введении (в/м или в/в) каждый флакон с 5 мг для инъекции разводят в 2 мл стерильной воды, что дает концентрацию 2,5 мг метотрексата в 1 мл. Лечение проводят под строгим контролем крови. Необходимы уход за полостью рта, стимуляция лейкопоэза.

Бензотэф вводят в/в в дозе 24 мг в 20 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида 3 раза в неделю. Курс лечения 15 - 20 введений.

Проспидин в отличие от других цитостатических препаратов не оказывает в лечебных дозах выраженного угнетающего действия на кроветворение. Применяют в виде в/в инъекций (разведение в изотоническом растворе натрия хлорида). Разовая доза 60 мг (1 раз в день или через день), курсовая - 1200 мг.

Тиофосфамид (ТиоТЭФ) назначают в дозе 15 - 20 мг через день с постепенным снижением до 10 мг/сут. На курс лечения 180 - 200 мг. Лечение проводят под строгим гематологическим контролем (заканчивают при снижении числа лейкоцитов до 3*10 9 /л и тромбоцитов до 100*10 9 /л). Одновременно применяют гемотрансфузии и средства, стимулирующие лейкопоэз.

Сарколизин. Разовая доза 30 - 50 мг (для детей 0,5 - 0,7 мг/кг). Препарат вводят 1 раз в неделю; на курс лечения 150 - 250 мг. Можно назначать препарат ежедневно по 10 мг. Лечение проводят под строгим гематологическим контролем (те же требования, что и к тиофосфамиду). Для предупреждения снижения аппетита, тошноты, рвоты применяют аминазин в дозе 25 - 50 мг и димедрол в дозе 50 мг за 1 ч до приема препарата, а также витамин В 6 (100 - 200 мг). Используют гемотрансфузии, препараты печени и витамины группы В.

В связи с изменениями крови, обычно возникающими под влиянием химиотерапии (лейколимфопения, тромбоцитопения, снижение уровня гемоглобина), последняя проводится под систематическим гематологическим контролем (1 - 2 раза в неделю) и в сочетании с переливаниями крови, лейкоцитной массы.

Об эффективности лечения рака гортани свидетельствуют отдаленные результаты терапии (со сроком 5 лет). При I - II стадии рака гортани лучевая терапия дает излечение в среднем более чем у 70% больных. Приблизительно те же результаты наблюдаются при частичных резекциях гортани.

Комбинированное лечение в III стадии рака преддверия дает 56 - 67% излечения, рака голосовых складок - 63 - 71%, рака подскладочного отдела - 43 - 63% (средние цифры крупных отечественных и зарубежных онкологических учреждений).

При рецидиве - ларингоэктомия, химиотерапия. Лучевая терапия при рецидиве противопоказана, так как она угнетает иммунную клеточную реакцию вокруг опухоли и иногда вызывает анаплазию или саркоматозное превращение с быстрой диссеминацией. Однако некоторые авторы считают, что облучение дает лучшие результаты, чем ларингэктомия.

Прогноз зависит от локализации опухоли, стадии ее распространения на соседние органы и наличия метастазов. В молодом возрасте прогноз хуже.

Саркома гортани

Саркома гортани встречается исключительно редко. По внешнему виду она напоминает фиброму гортани, иногда ангиому. Чаще саркома встречается у детей и сопровождается быстро наступающим затруднением дыхания вследствие бурного роста.

Прогноз чаще неблагоприятный. При любом методе лечения часто наблюдаются рецидивы. Лечение как и при раке гортани. В отличие от ретикулосаркомы и ангиосаркомы нейросаркома резистентна к лучевой терапии.

Столь же редко, как и саркома, встречаются исключительно злокачественная меланома и плазмоцитома.

«Справочник по оториноларингологии», А.Г. Лихачев