Респираторный дистресс синдром новорожденных в стадии разрешения. Респираторный дистресс-синдром недоношенных новорожденных: современная тактика терапии и профилактики

Респираторный дистресс*-синдром (РДС) – это некардиогенный отек легких, вызванный различными повреждающими факторами и приводящий к острой дыхательной недостаточности (ОДН) и гипоксии. Морфологически РДС характеризуется диффузным альвеолярным поражением неспецифического характера, повышенной проницаемостью легочных капилляров с развитием отека легких.

Раньше это состояние называли негемодинамическим или некардиогенным отеком легких, этот термин иногда используется и в настоящее время.

Данное состояние некоторые авторы именуют респираторным дистресссиндромом взрослых (РДСВ). Это связано с тем, что, помимо РДСВ, имеется респираторный дистресс-синдром новорожденных (РДСН). РДСН развивается почти исключительно у недоношенных детей, родившихся до 37 недель беременности, часто имеющих наследственную предрасположенность к заболеванию, значительно реже – у новорожденных, матери которых страдали сахарным диабетом. В основе заболевания лежит дефицит у новорожденного легочного сурфактанта. Это приводит к снижению эластичности легочной ткани, спадению альвеол и развитию диффузных ателектазов. В результате у ребенка уже в первые часы после рождения развивается резко выраженная дыхательная недостаточность. При данном заболевании на внутренней поверхности альвеол, альвеолярных ходов и респираторных бронхиол наблюдается отложение гиалиноподобного вещества, в связи с чем заболевание называется также болезнью гиалиновых мембран. Без лечения тяжелая гипоксия неизбежно приводит к полиорганной недостаточности и смерти. Однако если удается вовремя наладить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), обеспечить расправление легких и достаточный газообмен, то через некоторое время начинает вырабатываться сурфактант и РДСН разрешается за 4-5 дней. Однако РДС, связанный с негемодинамическим отеком легких, может развиться и у детей.

* Дистресс – англ. distress – тяжелое недомогание, страдание

В англоязычной литературе РДС нередко называют «острым респираторным дистресс-синдромом» (ОРДС).

Этот термин также не может быть признан удачным, поскольку хронического РДС не бывает. В соответствии с последними публикациями , рассматриваемое здесь состояние правильнее именовать респираторным дистресссиндромом (син. – ОРДС, РДСВ, негемодинамический отек легких). Его отличие от РДСН заключается не столько в возрастных особенностях заболевания, сколько в особенностях механизма развития ОДН.

Этиология

Этиологические факторы принято подразделять на 2 группы: оказывающие

прямое повреждение легких и вызывающие непрямое (опосредованное) повреж-

дение легких . К первой группе факторов относятся: бактериальные и вируснобактериальные пневмонии, аспирация желудочного содержимого, воздействие токсических веществ (аммиак, хлор, формальдегид, уксусная кислота и др.), утопление, ушиб легкого (тупая травма груди), кислородная интоксикация, жировая эмболия легочной артерии, высотная болезнь, воздействие ионизирующего излучения, лимфостаз в легких (например, при метастазах опухолей в регионарные лимфоузлы). Опосредованное повреждение легких наблюдается при сепсисе, остром геморрагическом панкреатите, перитоните, тяжелой внеторакальной травме, особенно черепно-мозговой, ожоговой болезни, эклампсии, массивном переливании крови, при применении искусственного кровообращения, передозировке некоторых лекарственных средств, особенно наркотических анальгетиков, при низком онкотическом давлении плазмы крови, при почечной недостаточности, при состояниях после кардиоверсии и наркоза. Наиболее частыми причинами РДС считаются пневмонии, сепсис, аспирация желудочного содержимого, травма, деструктивный панкреатит, передозировка наркотиков и гипертрансфузия компонентов крови .

Патогенез

Этиологический фактор вызывает в легочной ткани системную воспалительную реакцию . В начальной стадии проявлением этой воспалительной реакции служит выделение эндотоксинов, фактора некроза опухоли, интерлейкина-1 и других провоспалительных цитокинов. В дальнейшем в каскад воспалительных реакций включаются активированные цитокинами лейкоциты и тромбоциты, которые скапливаются в капиллярах, интерстиции и альвеолах и начинают выделять ряд медиаторов воспаления, включая свободные радикалы, протеазы, кинины, нейропептиды, вещества, активирующие комплемент.

Медиаторы воспаления вызывают повышение проницаемости легочных ка-

пилляров для белка , что приводит к снижению градиента онкотического давления между плазмой и интерстициальной тканью, и жидкость начинает выходить из сосудистого русла.Развивается отек интерстициальной ткани и альвеол .

Таким образом, в патогенезе отека легких важнейшую роль играют эндотоксины, которые оказывают как прямое повреждающее действие на клетки эндотелия легочных капилляров, так и опосредованное за счет активации медиаторных систем организма .

При наличии повышенной проницаемости легочных капилляров даже самое незначительное увеличение в них гидростатического давления (например, вследствие инфузионной терапии или нарушения функции левого желудочка сердца за счет интоксикации и гипоксии, которые закономерно наблюдаются при заболеваниях, лежащих в основе РДС) приводит к резкому усилению альвеолярного и ин-

терстициального отека легких (первая морфологическая фаза). В связи со значи-

тельной ролью гидростатического давления в легочных сосудах изменения, связанные с отеком, более выражены в нижележащих отделах легких.

Газообмен нарушается не только из-за скопления жидкости в альвеолах («затопления» легких), но и в связи с их ателектазом за счет снижения активности сурфактанта. Развитие выраженной гипоксемии и гипоксии связанос резким уменьшением вентиляции при относительно сохраненной перфузии и значительным внутрилегочным сбросом крови справа налево (шунтированием крови) . Шун-

тирование крови объясняется следующим образом. Венозная кровь, проходя через участки легких со спавшимися (ателектазированными) или заполненными жидкостью альвеолами, не обогащается кислородом (не артериализируется) и в таком виде поступает в артериальное русло, что увеличивает гипоксемию и гипоксию.

Нарушение газообмена связано также с увеличением мертвого пространства в связи с обструкцией и окклюзией легочных капилляров. Дополнительно к этому, из-за снижения эластичности легких дыхательные мышцы вынуждены на вдохе развивать большое усилие, в связи с чем резко возрастает работа дыхания и развивается утомление дыхательных мышц. Это является серьезным дополнительным фактором патогенеза дыхательной недостаточности.

В течение 2-3 суток описанное выше повреждение легких переходитво вторую морфологическую фазу , при которой развивается интерстициальное и бронхоальвеолярное воспаление, пролиферация эпителиальных и интерстициальных клеток. В дальнейшем, если не наступает летального исхода, процесс переходитв третью фазу , для которой характерно быстрое развитие коллагена, что в течение 2-3-х недель приводит к тяжеломуинтерстициальному фиброзу с фор-

мированием в паренхиме легких мелких воздушных кист – сотового легкого .

Клиника и диагностика

РДС развивается в течение 24-48 часов после воздействия повреждающего фактора .

Первым клиническим проявлением является одышка , как правило, с частым поверхностным дыханием. На вдохе обычно наблюдается втягивание межреберных промежутков и надгрудинной области. При аускультации легких в начале РДС патологические изменения могут не определяться (точнее, определяются лишь изменения, характерные для основного заболевания), либо выслушиваются рассеянные сухие хрипы. По мере нарастания отека легких появляется цианоз, усиливаются одышка и тахипноэ,в легких появляются влажные хрипы , которые начинаются с нижних отделов, но затем выслушиваются на всем протяжении легких.

На рентгенограмме вначале появляется сетчатая перестройка легочного рисунка (за счет интерстициального отека), а вскоре и обширные двусторонние инфильтративные изменения (за счет альвеолярного отека).

По возможности, необходимо провести компьютерную томографию. При этом выявляют неоднородную картину участков инфильтрации, чередующихся с участками нормальной легочной ткани. Бóльшей инфильтрации подвергаются задние отделы легких и участки, на которые больше воздействует сила тяжести. Поэтому часть легочной ткани, которая на обычной рентгенограмме кажется диффузно инфильтрированной, на самом деле частично сохранена и может быть восстановлена для газообмена при использовании ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ).

Необходимо подчеркнуть, что физикальные и рентгенологические изменения в легких на много часов отстают от функциональных нарушений. Поэтому для ранней диагностики РДС рекомендуется проводить срочный анализ газов артериальной крови (ГАК). При этом выявляют острый дыхательный алкалоз: резко выраженную гипоксемию (очень низкое РаО2 ), нормальное или пониженное парциальное давление углекислого газа (РаСО2 ) и повышенный рН. Необходимость в проведении этого исследования особенно обоснованна при появлении резкой одышки с тахипноэ у больных с теми заболеваниями, которые могут служить причиной РДС.

В настоящее время имеется тенденция рассматривать РДС как легочное проявление системного заболевания, вызванного медиаторами воспаления, эффекторными клетками и другими факторами, которые участвуют в патогенезе заболевания. Клинически это проявляется развитием прогрессирующей недостаточности различных органов или так называемой полиорганной недостаточностью . Наиболее часто развивается недостаточность почек, печени и сердечнососудистой системы. Полиорганную недостаточность одни авторы рассматривают как проявление тяжелого течения заболевания, другие относят ее к осложнениям РДС.

К осложнениям относят также развитие пневмонии, а в тех случаях, когда сама пневмония является причиной РДС, – ее распространение на другие отделы легких за счет бактериальной суперинфекции, чаще всего грамотрицательными бактериями (синегнойная палочка, клебсиелла, протей и др.).

При РДС принято выделять 4 клинические фазы заболевания.

I фаза (фаза острого повреждения ), когда произошло воздействие повреждающего фактора, но объективные изменения, указывающие на РДС, еще не наступили.

II фаза (латентная фаза ) развивается через 6-48 часов после воздействия причинного фактора. Для этой фазы характерны тахипноэ, гипоксемия, гипокапния, респираторный алкалоз, увеличение альвеолярно-капиллярного градиента Р(А-а)О2 (в связи с этим добиться повышения оксигенации артериальной крови можно лишь с помощью ингаляций кислорода, которые повышают парциальное давление О2 в альвеолярном воздухе).

III фаза (фаза острой легочной недостаточности). Одышка усиливается,

появляются цианоз, влажные и сухие хрипы в легких, на рентгенограмме органов грудной клетки – двусторонние диффузные или пятнистые облаковидные инфильтраты. Эластичность легочной ткани снижена.

IV фаза (фаза внутрилегочного шунтирования ). Развивается гипоксемия, не устранимая обычными ингаляциями кислорода, метаболический и респираторный ацидоз. Может развиться гипоксемическая кома.

Резюмируя вышесказанное, можно назвать следующие основные критерии диагностики РДС:

1. Наличие заболеваний или воздействий, которые могут послужить причинным фактором для развития этого состояния.

2. Острое начало с одышки и тахипноэ.

3. Двусторонние инфильтраты на прямой рентгенограмме легких.

4. ДЗЛА менее 18 мм рт.ст.

5. Развитие респираторного алкалоза в первые часы заболевания с последующим переходом в метаболический и респираторный ацидоз. Наиболее посто-

янным отклонением со стороны внешнего дыхания является резко выраженная артериальная гипоксемия со снижением отношения РаО2 (парциального давления кислорода в артериальной крови) к FiО2 (фракционной концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси). Как правило, это отношение резко снижено и его не удается существенно поднять даже при вдыхании газовой смеси с высокой концентрацией кислорода. Эффект достигается только при ИВЛ с ПДКВ.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится, прежде всего, с кардиогенным отеком легких, массивными пневмониями и тромбоэмболией легочной артерии. В пользу кардиогенного отека легких свидетельствуют наличие в анамнезе определенных заболеваний сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ИБС, в частности постинфарктный кардиосклероз, митральный или аортальный пороки сердца и др.), увеличенные размеры сердца на рентгенограмме (в то время как изменения в легких сходны с таковыми при РДС),повышенное центральное венозное давление (ЦВД) , более выраженное снижение напряжения кислорода в венозной крови. Во всех случаях необходимо исключить острый инфаркт миокарда как причину кардиогенного отека легких. В наиболее сложных для дифференциальной диагностики случаях в легочную артерию вводят катетер Свана–Ганца для определениядавления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) : низкое давле-

ние заклинивания (менее 18 мм рт. ст.) характерно для РДС, высокое (более 18 мм рт. ст.) – для сердечной недостаточности.

Двусторонние обширные пневмонии, имитирующие РДС, обычно развиваются на фоне выраженного иммунодефицита. Для дифференциальной диагностики с РДС необходимо учитывать всю клиническую картину, динамику развития заболевания, наличие фоновых заболеваний, в наиболее сложных случаях рекомендуется проводить биопсию легких и исследование жидкости бронхоальвеолярного лаважа.

Общими симптомами РДС и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) являются резко выраженная одышка и артериальная гипоксемия. В отличие от РДС, для ТЭЛА характерны внезапность развития заболевания, наличие других клини-

ческих признаков ТЭЛА, признаков перегрузки правого желудочка на ЭКГ. При ТЭЛА распространенный отек легких обычно не развивается.

До настоящего времени отсутствуют стандарты медикаментозного лечения

Лечение, прежде всего, должно быть направлено на основное заболевание,

вызвавшее РДС. Если причиной РДС послужил сепсис, тяжелая пневмония или другой воспалительно-гнойный процесс, то проводят антибиотикотерапию, вначале эмпирическую, а затем, основываясь на результатах посева мокроты, аспиратов из трахеи, крови и изучении чувствительности выделенных микроорганизмов к антибиотикам. При наличии гнойных очагов проводят их дренирование.

Учитывая решающую роль в развитии РДС эндотоксикоза, к патогенетиче-

ским методам лечения следует отнести детоксикацию с помощью гемосорбции,

плазмафереза, квантовой гемотерапии и непрямого электрохимического окисления крови . УФО крови проводят с помощью аппарата «Изольда», лазерное экстракорпоральное облучение крови – аппаратом «ШАТЛ», непрямое электрохимическое окисление крови – аппаратом ЭДО-4. Наиболее эффективно сочетание гемосорбции или плазмафереза с УФО или лазерным облучением и непрямым электрохимическим окислением крови. Как правило, достаточно одного такого сеанса комбинированной терапии, чтобы наступил перелом в течении заболевания. Однако при тяжелом течении болезни для достижения стабилизации и обратного развития процесса требуется еще 2-3 сеанса детоксикации. При этом более эффективно применение мембранного плазмафереза с заменой плазмы в объеме, приближающемся к объему циркулирующей плазмы. Используемые методы детоксикации снижают уровень летальности при тяжелом течении РДС более чем в 2 раза . Эффективность детоксикации повышается при раннем ее применении.

Обязательным компонентом лечебного комплекса является оксигенотера-

пия. При наличии соответствующей аппаратуры и при отсутствии угрожающих признаков дыхательной недостаточности (ДН) у больных с легким и среднетяжелым течением РДС - оксигенотерапию начинают снеинвазивной (без интубации)

вентиляции легких (НВЛ) с помощью маски, под которой поддерживается постоянно повышенное давление, что обеспечивает достаточное ПДКВ. При отсутствии условий для НВЛ респираторное пособие начинают сразу с интубации и ИВЛ. Показания для инвазивной ИВЛ (через интубационную трубку) возникают также при частоте дыхания выше 30 в мин, при нарушении сознания, утомлении дыхательных мышц и в тех случаях, когда для поддержания РаО2 в пределах 60-70 мм рт. ст. с помощью лицевой маски требуется парциальное содержание кислорода во вдыхаемой смеси более 60 % в течение нескольких часов. Дело в том, что высокие концентрации кислорода (более 50-60 %) во вдыхаемой смеси оказывают токсическое действие на легкие. Применение ИВЛ с ПДКВ позволяет улучшить оксигенацию крови без повышения этой концентрации, за счет повышения среднего давления в дыхательных путях, расправления спавшихся альвеол и предотвращения их спадения в конце выдоха. Инвазивная ИВЛ проводится также во всех тяжелых случаях заболевания, когда в развитии гипоксемии принимает участие внутрилегочный сброс крови справа налево. При этом РаО2 перестает реагировать на ингаляцию кислорода через маску. В этих случаях эффективной оказывается ИВЛ с ПДКВ (в режиме переключения по объему), которая способствует не только открытию спавшихся альвеол, но и увеличению объема легких и уменьшению сброса крови справа налево.

Неблагоприятное действие на организм оказывают не только высокие концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, но и большой дыхательный объем и высокое давление в дыхательных путях, в частности в конце выдоха, которое может привести к баротравме: перераздуванию и разрыву альвеол, развитию пневмоторакса, пневмомедиастинума, подкожной эмфиземы. В связи с этим стратегия ИВЛ заключается в том, чтобы при сравнительно невысоких концентрациях кислорода во вдыхаемой смеси и ПДКВ достигнуть достаточной оксигенации. ИВЛ обычно начинают с дыхательного объема 10-15 мл/кг при ПДКВ 5 см вод. ст. и содержании (фракционной концентрации) кислорода во вдыхаемой смеси 60 %. Затем параметры вентиляции корректируют по самочувствию больного и ГАК, стремясь достигнуть РаО2 60-70 мм рт. ст. Такое парциальное давление кислорода

в артериальной крови гарантирует достаточное насыщение гемоглобина кислородом (на уровне 90 % и выше) и оксигенацию тканей. Если эта цель не достигнута, то прежде всего ступенчато повышают ПДКВ каждый раз на 3-5 см вод. ст. до максимально допустимого – 15 см вод. ст. При резком ухудшении состояния больного и нарастании ДН иногда приходится повышать и FiО2 , однако при улучшении состояния показатель FiО2 снова снижают. Оптимальной является такая ситуация, когда РаО2 у больного удается поддерживать на уровне 60-70 мм рт. ст. при FiО2 менее 50 % и ПДКВ 5-10 см вод. ст. В большинстве случаев это возможно. Однако при массивном отеке легких ДН может нарастать, несмотря на все принимаемые меры.

Если максимальное ПДКВ (15 см вод. ст.) в сочетании с FiО2 , равной 100 %, не обеспечивает достаточной оксигенации, то в ряде случаев удается ее улучшить,повернув больного на живот . У большинства больных в таком положении значительно улучшаются вентиляционно-перфузионное соотношение (за счет равномерного гравитационного распределения плеврального давления) и оксигенация, хотя не доказано, что это улучшает показатели выживаемости. Остается неуточненной оптимальная продолжительность нахождения в этом положении. Определенные неудобства связаны с опасностью выпадения и сдавления катетера.

При проведении ИВЛ необходимо обеспечить минутный объем дыхания (МОД), достаточный для поддержания рН крови как минимум на уровне 7,25-7,3. Поскольку при РДС вентилируется лишь небольшая часть легких, для обеспечения достаточного МОД, как правило, требуется высокая частота вдувания.

При проведении ИВЛ необходимо следить не только за ГАК, но и за насы-

щением тканей кислородом . Показателем соответствия между доставкой кислорода к тканям и их потребностью в нем является парциальное давление кислорода

в смешанной венозной крови (РvО 2 ). Значения РvО2 ниже 20 мм рт. ст. достоверно указывают на тканевую гипоксию, независимо от РаО2 и величины сердечного выброса.

Показаниями к переводу на самостоятельное дыхание являются улучшение общего состояния, исчезновение тахипноэ и резкое уменьшение одышки, норма-

лизация рентгенологической картины в легких, устойчивое улучшение легочной функции, о чем свидетельствует существенное улучшение (близкое к нормализации) ГАК.

На технике перевода на самостоятельное дыхание и на трудностях, с которыми сталкивается при этом врач-реаниматолог, мы не имеем возможности здесь остановиться.

При крайне тяжелой степени РДС, когда методически правильно проводимая ИВЛ оказывается неэффективной, рекомендуется экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) , которую проводят с помощью оксигенаторов «Север» или «МОСТ» с вено–венозной перфузией со скоростью 1,0-1,5 л/мин . Для стабильного улучшения газообмена обычно требуется проведение такой процедуры на протяжении от нескольких дней до 2-х недель. Однако при параллельном выполнении на фоне ЭКМО гемосорбции (через каждые 6-10 часов) эффективность мембранной оксигенации повышается и эффект достигается уже через 20-44 часов. Использование ЭКМО существенно повышает результаты лечения РДС

Воздействие на основное заболевание, детоксикация и оксигенотерапия яв-

ляются основными методами лечения РДС.

При РДС часто развивается гиповолемия . Это объясняется септической или инфекционно-воспалительной этиологией синдрома, предшествовавшей мочегонной терапией и снижением венозного возврата крови к сердцу при вентиляции с повышенным давлением. Гиповолемия проявляется упорной тяжелой гипоксемией, нарушением сознания, ухудшением кожного кровообращения и снижением мочеотделения (менее 0,5 мл/кг/ч). Снижение АД в ответ на небольшое увеличение ПДКВ также свидетельствует о гиповолемии. Несмотря на альвеолярный отек, гиповолемия диктует необходимость внутривенного введенияплазмозамещающих растворов (солевых и коллоидных) с целью восстановления перфузии жизненно важных органов, поддержания АД и нормального диуреза. Однако при этом может развиться гипергидратация (гиперволемия).

Как гиповолемия, так и гипергидратация одинаково опасны для больного. При гиповолемии уменьшается венозный возврат крови к сердцу и снижается сердечный выброс, что ухудшает перфузию жизненно важных органов и способствует развитию полиорганной недостаточности. При тяжелой гиповолемии к инфузионной терапии добавляют инотропные средства , например дофамин или добутамин, начиная с дозы 5 мкг/кг/мин, но только одновременно с коррекцией гиповолемии плазмозамещающими растворами.

В свою очередь гипергидратация усиливает отек легких и также резко ухудшает прогноз заболевания. В связи с вышеизложенным, инфузионную тера-

пию необходимо проводить под обязательным контролем объема циркулирующей крови (ОЦК), например по ЦВД. В последние годы доказано, что более информативным показателем является ДЗЛА. Поэтому там, где это возможно, инфузионную терапию необходимо проводить под непрерывным контролем ДЗЛА.При этом оптимальное значение ДЗЛА составляет 10-12 (до 14) мм рт. ст. Низкое ДЗЛА свидетельствует о гиповолемии, высокое – о гиперволемии и гипергидратации. Снижение ДЗЛА при уменьшенном сердечном выбросе указывает на необходимость вливания жидкости. ДЗЛА более 18 мм рт. ст. при низком сердечном выбросе говорит о сердечной недостаточности и является показанием для введения инотропных средств.

Для снижения гипергидратации (гиперволемии) назначают диуретики (ла-

зикс внутривенно), более эффективна гемофильтрация.

Целесообразно регулярное удаление мокроты из дыхательных путей, в ча-

стности с помощью введения муколитиков в бронхи.

Вопрос о целесообразности использования глюкокортикостероидов (ГКС) при РДС остается открытым . Некоторые исследователи считают целесообразным начать пробную терапию ГКС, если не удается достичь улучшения при обычной терапии . Другие авторы считают целесообразным назначать ГКС при РДС на фоне пневмоцистной пневмонии и менингококкового сепсиса у детей. В ряде работ указывается на целесообразность назначения ГКС после 7-го дня неразрешившегося РДС, когда в легких появляются отложения коллагена и начина-

ет формироваться пролиферация. В этих случаях ГКС, назначаемые в средних дозах на 20-25 дней, сдерживают (замедляют) развитие пневмофиброза.

К числу препаратов, действие которых изучается при РДС, относится аль-

митрин бисмесилат, выпускаемый под торговым названием арманор. Он принад-

лежит к классу специфических агонистов периферических хеморецепторов, действие которых реализуется в основном на уровне хеморецепторов каротидного узла. Арманор имитирует эффекты гипоксемии в клетках каротидных телец, в результате чего из них высвобождаются нейротрансмиттеры, в частности дофамин. Это приводит к улучшению альвеолярной вентиляции и газообмена.

Для лечения РДС значительно бóльший интерес представляет другой механизм действия препарата – усиление гипоксической вазоконстрикции в плохо вентилируемых участках легких, что улучшает вентиляционно-перфузионное отношение, снижает внутрилегочный сброс крови справа налево (шунтовый кровоток) и улучшает оксигенацию крови. Однако сужение легочных сосудов может оказать отрицательное влияние на гемодинамику в малом круге. Поэтому арманор используется при РДС только на фоне оптимальной респираторной поддержки . По нашему мнению, арманор рекомендуется включать в лечебный комплекс, если при методически правильно проводимой инвазивной вентиляции не удается достичь достаточной оксигенации крови из-за резко выраженного шунтового кровотока и создается критическая ситуация для больного. В этих случаях арманор назначают в максимальных дозах – по 1 табл. (50 мг) через каждые 6-8 часов. Лечение в такой дозе проводится в течение 1-2 суток.

Учитывая тяжелое состояние больных, особое значение в лечении РДС при-

дается организации правильного энтерального и парентерального питания, осо-

бенно в первые 3 суток заболевания.

Без лечения практически все больные с РДС погибают. При проведении правильного лечения летальность составляет около 50 %. В последние годы в отдельных исследованиях сообщалось о снижении средней летальности до 36 % и даже до 31 %. Во всех этих случаях ИВЛ осуществляли с низкими дыхательными

объемами и давлением в дыхательных путях, использовались методы детоксикации, а при неэффективности инвазивной ИВЛ – ЭКМО. Неблагоприятными прогностическими признаками являются возраст старше 65 лет, резкие и плохо корригируемые нарушения газообмена, сепсис и полиорганная недостаточность.

Причины смерти при РДС делятся на ранние (в течение 72 часов) ипоздние (после 72 часов). Подавляющее большинство ранних смертей обусловлено непосредственно основным заболеванием или повреждением, приведшим к РДС. Поздняя смерть в большинстве случаев вызывается необратимой дыхательной недостаточностью, сепсисом или сердечной недостаточностью. Необходимо также иметь в виду возможность летального исхода от вторичной бактериальной суперинфекции легких и полиорганной (особенно почечной) недостаточности.

Следует подчеркнуть, что тяжелые осложнения, существенно ухудшающие прогноз и нередко приводящие к летальному исходу, связаны также с проводи-

мым лечением.

При катетеризации центральных вен и ИВЛ с ПДКВ возможно внезапное развитие напряженного (клапанного) пневмоторакса. У больного резко ухудшается общее состояние, усиливается одышка, развивается тахикардия, артериальная гипотензия, появляется необходимость для обеспечения газообмена резко увеличить максимальное давление на выдохе при ИВЛ.

Использование при ИВЛ постоянно повышенного давления или ПДКВ приводит к снижению венозного возврата крови к сердцу, что усугубляет имеющуюся гиповолемию, может привести к резкому падению сердечного выброса и послужить дополнительным фактором для развития полиорганной недостаточности.

Токсическое действие кислорода при длительной ингаляции газовой смеси с фракционной концентрацией кислорода более 50 % и массивная инфузионная терапия, проводимая без контроля ДЗЛА и ОЦК, могут усугубить отек легких и послужить причиной летального исхода. Большой дыхательный объем и высокое давление в дыхательных путях могут вызвать баротравму и привести к образованию бронхоплеврального свища. И, наконец, длительная ИВЛ резко повышает

риск внутрибольничной пневмонии, а РДС и вызвавшие его заболевания способствуют развитию ДВС-синдрома.

У большинства выживших больных, не имевших ранее патологии органов дыхания, долгосрочный прогноз благоприятный. Однако состояние улучшается постепенно . В первые дни и недели после «отлучения» от ИВЛ качество жизни значительно снижено, сохраняется одышка, которая обычно носит умеренный характер, но у некоторых больных значительно ограничивает физическую активность. К концу 3-го месяца после экстубации происходит наиболее значительное улучшение качества жизни и функции внешнего дыхания (ФВД). Однако даже через 6 месяцев после экстубации эта функция остается сниженной у 50 %, а через 1 год – у 25 % обследованных. Худшие показатели ФВД имели те пациенты, в лечении которых использовались высокие концентрации кислорода (более 50-60 %) во вдыхаемой газовой смеси и более высокий уровень ПДКВ.

Лишь у небольшого количества выживших пациентов сохранялся стойкий легочный фиброз и рестриктивный тип нарушения ФВД.

Литература

1. Воинов В.А., Орлов С.В., Карчевский К.С. Респираторный дистресссиндром // Болезни органов дыхания. – 2005. – №1. – С. 21-24.

2. Респираторный дистресс-синдром взрослых. Руководство по медицине. Диагностика и терапия / Гл. редактор Р. Беркоу, в 2-х томах. Пер. с англ. – М.:

Мир, 1997. – Том I. – С. 440-441.

3. Хенич Э., Инграм Р. Респираторный дистресс-синдром взрослых. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону / Ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальд, К. Иссембахер и др., в 2-х томах. Пер. с англ. – М.: Практика, 2002. – Том II. – С. 17921796.

4. Чучалин А.Г. (ред.). Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. - М.: Изд-во «Литтерра», 2004. – С. 136-141.

5. Bartlett R.H., Schreiner R.J., Lewis D.A. et al. Extracorporeal life support (ESLS) for ARDS // Chest. – 1996. – Vol. 110. – №4. – Р. 598.

6. Bernard J.R., Artigas A., Brigham K.L. et al. The American – European consensus conference on ARDS: definition, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1994. – Vol. 149. – №9. – Р. 818824.

7. Eaton S., Marc Moss M.D. Острый респираторный дистресс-синдром: Секреты пульмонологии / Ред. П.Э. Парсонз, Д.Э. Хеффнер. Пер. с англ. – М.: МЕД пресс-информ, 2004. – С. 488-493.

8. Kolla S., Award S.S., Rich P.B. et al. Extracorporeal life support for 100 adult patients with severe respiratory failure // Thorax. – 1997. – Vol. 226. – №9. – Р. 544556.

Усилия, направленные на повышение жизнеспособности плода при преждевременных родах, заключаются в антенатальной профилактике РДС кортикостероидными препаратами. Антенатальная кортикостероидная терапия (AКТ) для ускорения созревания легких плода используется с 1972 года . АКТ высокоэффективна в снижении риска развития РДС, ВЖК и неонатальной смерти недоношенных новорожденных при сроке беременности 24–34 полные недели (34 недель 0 дней) (A-1a) . Курсовая доза АКТ составляет 24 мг.

Схемы применения:

2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг с интервалом 24 часов (наиболее часто используемая схема в РКИ, вошедших в систематический обзор);

4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг с интервалом 12 часов;

3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов.

N . B . Эффективность вышеуказанных препаратов одинакова, однако следует учитывать, что при назначении дексаметазона отмечается более высокая частота госпитализации в ПИТ, но более низкая частота ВЖК, чем при использовании бетаметазона (A-1b) .

Показания для проведения профилактики РДС:

преждевременный разрыв плодных оболочек;

клинические признаки преждевременных родов (см. выше) в 24–34 полные (34 недель 0 дней) недели (любое сомнение в истинном гестационном сроке стоит трактовать в сторону меньшего и провести профилактику);

беременные, нуждающиеся в досрочном родоразрешении из-за осложнений беременности или декомпенсации ЭГЗ (гипертензивные состояния, СЗРП, предлежание плаценты, сахарный диабет, гломерулонефрит и т.д).

N . B . Повторные курсы глюкокортикоидов по сравнению с однократным курсом не приводят к снижению заболеваемости новорожденных и не рекомендуются к применению (A-1a) .

N . B . Спорным вопросом остается эффективность АКТ при сроках более 34 нед. Возможно, лучшей рекомендацией на сегодняшний день может быть следующая: назначение АКТ при сроке беременности более 34 недель при имеющихся признаках незрелости легких плода (в частности у беременных с наличием сахарного диабета 1 или 2 типа).

Пролонгирование беременности. Токолиз

Токолиз позволяет выиграть время для проведения профилактики РДС у плода и перевода беременной в перинатальный центр, таким образом, косвенно способствует подготовке недоношенного плода к рождению.

Общие противопоказания к проведению токолиза:

Акушерские противопоказания:

хориоамнионит;

отслойка нормально или низко расположенной плаценты (опасность развития матки Кювелера);

состояния, когда пролонгирование беременности нецелесообразно (эклампсия, преэклампсия, тяжелая экстрагенитальная патология матери).

Противопоказания со стороны плода:

пороки развития, несовместимые с жизнью;

антенатальная гибель плода.

Выбор токолитика

β2-адреномиметики

На сегодняшний день наиболее распространенным и наиболее изученным в плане материнских и перинатальных эффектов являются селективные β2-адреномиметики, представителями которых в нашей стране являются гексопреналина сульфат и фенотерол.

Противопоказания для использования β-адреномиметиков:

сердечно-сосудистые заболевания матери (стеноз устья аорты, миокардит, тахиаритмии, врожденные и приобретенные пороки сердца, нарушения сердечного ритма);

гипертиреоз;

закрытоугольная форма глаукомы;

инсулинзависимый сахарный диабет;

дистресс плода, не связанный с гипертонусом матки.

Побочные эффекты:

со стороны матери: тошнота, рвота, головные боли, гипокалиемия, повышение уровня глюкозы крови, нервозность/беспокойство, тремор, тахикардия, одышка, боли в груди, отек легких;

со стороны плода: тахикардия, гипербилирубинемия, гипокальциемия.

N.B. Частота побочных эффектов зависит от дозы β-адреномиметиков. При появлении тахикардии, гипотонии скорость введения препарата должна быть снижена, при появлении загрудинных болей введение препарата необходимо прекратить.

токолиз следует начинать с болюсного введения 10 мкг (1 ампула по 2 мл) препарата, разведенного в 10 мл изотонического раствора, в течение 5-10 минут (острый токолиз) с последующей инфузией со скоростью 0,3 мкг/мин (массивный токолиз). Расчет дозы:.

Респираторный дистресс-синдром - синдром удушья недоношенных. Созревание легочной ткани заканчивается только после 35-й нед беременности; у недоношенного ребенка, рожденного до 35-й нед беременности, следует ожидать дефицита сурфактанта. При первичном дефиците сурфактанта поверхностное натяжение повышается настолько, что альвеолы спадаются. Вторичный дефицит сурфактанта возможен и среди доношенных детей вследствие сосудистого шока, ацидоза, сепсиса, гипоксии, аспирации мекония.

Осложнения:

• пневмоторакс;
• бронхолегочная дисплазия;
• ателектазы;
• пневмония;
• персистирующее фетальное кровообращение;
• открытый аортальный проток;
• внутричерепное кровоизлияние.

Причины респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных детей

Гиперкапния. гипоксемия и ацидоз повышают ЛСС, часто возникает праволевое шунтирование через овальное окно и АП, легочная гипертензия является характерным осложнением тяжелого РДС. Легочный кровоток снижается, появляется ишемия альвеолоцитов II типа и легочных сосудов, приводя к выпоту белков сыворотки крови в альвеолярное пространство. Возможна противоположная ситуация - развитие левоправого шунта через ОЛИ который и крайне тяжелом случае может приводить к легочному кровотечению.

Доношенные и почти доношенные дети тоже иногда болеют РДС, но значительно реже недоношенных. В основном это новорожденные после кесарева сечения или быстрых родов, перенесшие асфиксию, и от матерей, больных диабетом. Относительно стабильная грудная клетка и сильный респираторный драйв генерируют у доношенных детей очень высокое транспульмональное давление, что способствует развитию у них пневмоторакса.

Симптомы и признаки респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных детей

Симптомы РДС обычно появляются и первые минуты после рождения, но у некоторых, особенно крупных, детей начало клинических проявлений возможно и через несколько часов после рождения. Если признаки респираторного дистресса наблюдаются через 6 ч после родов, причиной их обычно будет не первичный сурфактант-дефицит. Симптомы РДС обычно достигают пика на 3-й день жизни, после чего наступает постепенное улучшение.

Классическая клиническая картина:

• цианоз при дыхании воздухом;
• стонущее дыхание;
• западание податливых мест грудной клетки;
• раздувание крыльев носа;
• тахипноч/апноэ;
• снижение проводимости дыхательных шумов, крепитирующие хрипы.

После начала заболевания при отсутствии осложнений состояние дыхательной системы начинает улучшаться и у детей старше 32 нед. гестации нормализуется к концу первой недели жизни. При сроке гестации менее 2К нед. заболевание протекает дольше и часто осложняется баротравмой, ОАП, МЖК, нозокомиальными инфекциями. Выздоровление часто совпадает по времени с повышением спонтанного диуреза. Применение экзогенного сурфактанта изменяет (смягчает, стирает) клиническую картину заболевания, снижает смертность и частоту осложнений. Курс РДС, при котором не проводится эффективного лечения, характеризуется прогрессирующим нарастанием цианоза, диспноэ, апноэ, артериальной гипотензии. Кроме ДН причиной смерти могут быть СУВ, ВЖК, легочное кровотечение.

Диагностика респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных детей

Рентгенография грудной клетки: классификация в соответствии со степенью ухудшения вентиляции при респираторном дистресс-синдроме I-IV.

Лабораторные исследования: гемокультура, трахеальный секрет, общий анализ крови, уровень СРВ.

Обследование

• КОС: возможны гипоксемия, гиперкапния, дыхательный, смешанный или метаболический ацидоз.
• Клинический анализ крови, тромбоциты.
• Концентрация глюкозы, Na, К, Са, Mg в сыворотке крови.
• ЭхоКГ поможет диагностировать ОАП, направление и величину шунтирования.
• Посев крови, анализ ЦСЖ при подозрении на бактериальные инфекции.
• Нейросонография подтвердит наличие наиболее частых осложнений - ВЖК и ПВЛ.

Рентгенография органов грудной клетки

Рентгенографически легкие имеют характерную, но не патогномоничную картину: сетчато-зернистый рисунок паренхимы (вследствие мелких ателектазов) и «воздушную бронхограмму».

Рентгенографические изменения классифицируются в соответствии с тяжестью процесса:

• I стадия. Характеризуется четкой зернистостью, с «воздушными бронxoграммами». Контуры сердца отчетливы,
• II стадия. Характерна более расплывчатая ретикулогранулярная картина с воздушной бронхограммой, продленной к периферии легких.
• III стадия. Затемнение легких интенсивное, но еще не окончательное.
• IV стадия. Легкие полностью затемнены («white out»), границы сердца и диафрагмы не видны.

В первые часы жизни рентгенограмма иногда может быть нормальной, а типичная картина развивается через 6-12 ч. Кроме того, на качество снимка будет влиять фаза дыхания, уровень PEEP, СРАР и MAP при ВЧ ИВЛ. У экстремально недоношенных детей с минимальным количеством альвеол часто отмечается прозрачность легочных полей.

Дифференциальную диагностику следует проводить с сепсисом, врожденной пневмонией, ВПС, ПЛГ, ТТН, пневмотораксом, врожденным альвеолярным протеинозом и с наиболее вероятными нелегочными причинами респираторного дистресса анемией, гипотермией, полицитемией, гипогликемией.

Лечение респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных детей

Первая помощь: избегать гипоксии, ацидоза, гипотермии.

Степень I-II: оксигенотерапия, назального постоянного положительного давления в дыхательных путях часто бывает достаточно.

Степень III-IV: интубация, ИВЛ, возмещение дефицита сурфактанта.

При высоком риске респираторного дистресс-синдрома: возможно введение сурфактанта уже в родильном зале.

Лечение антибиотиками вплоть до подтверждения элиминации инфекции.

Общая стабилизация состояния

• Поддержание температуры тела.
• Коррекция концентрации глюкозы и электролитов в сыворотке крови.
• Минимальное количество манипуляций. Обезболивание, седатация, если больной на ИВЛ.
• Обеспечение потребности в жидкости (обычно начинается с 70-80 мл/ кг/сут.). Инфузионная терапия и парентеральное питание осуществляются с учетом показателей АД, уровня Na, К, глюкозы, диуреза, динамики массы тела. Тактически предпочтительнее ограничивать объем вводимой жидкости. Метаанализ Bell и Acarregui показал, что ограничение вводимой жидкости (но без эксикоза) снижает частоту ОАП, НЭК, риск смерти, также имеется тенденция к уменьшению частоты хронических заболеваний легких (ХЗЛ).

Метаанализ Jardine и соавт. не смог обнаружить снижения заболеваемости и смертности с помощью коррекции низкой концентрации альбумина в плазме переливанием альбумина. Коррекция низкого общего белка в плазме крови сейчас не поддерживается данными никаких исследований и может быть потенциально опасной.

Стабилизация гемодинамики

Низкое АД в отсутствие других симптомов нарушений гемодинамики, вероятно, не требует лечения. Артериальная гипотензия в сочетании с олигурией, большим BE, нарастанием лактата и т.д. должна лечиться внимательным назначением кристаллоидов, инотропов/ вазопрессоров и ГКС. При отсутствии явных признаков гиповолемии раннее назначение допамина предпочтительнее болюса 0,9% раствора NaCl.

Питание

Необходимо сбалансированное и раннее энтеральное и/или парентеральное питание. Мы обычно назначаем небольшие объемы энтерального питания детям с РДС на 1 2-е сутки жизни независимо от наличия пупочного артериального и венозного катетеров.

Коррекция анемии

Почти половина объема крови у недоношенных новорожденных находится в плаценте, и задержка с клипированием пуповины на И) 45 с увеличивает объем крови на 8-24%. Метаанализ позднего клинирования пуповины у недоношенных по сравнению с ранним показал, что позднее (30 120 с, максимальная задержка 180 с) клипирование уменьшает количество последующих трансфузий, ВЖК любой степени, риск развития некротического энтероколита. Милкинг (англ. milking - сдаивание) пуповины является альтернативой отсроченного пережатия, если его провести невозможно.

Антибиотикотерапия

Общепринятым является назначение антибиотиков до исключения бактериальной инфекции. Как правило, это комбинация пенициллина или ампициллина с аминогликозидом. Вероятность инфекции у недоношенных новорожденных повышается при длительном безводном промежутке, лихорадке у матери, тахикардии у плода, лейкоцитозе, лейкопении, артериальной гипотензии и метаболическом ацидозе.

Коррекция метаболического ацидоза

Известны отрицательные эффекты ацидоза на синтез эндогенного сурфакганта, ЛСС, миокард. В первую очередь следует провести мероприятия, направленные на общую стабилизацию состояния, респираторную поддержку, нормализацию показателей гемодинамики. Переливание бикарбоната натрия следует проводить только при безуспешности описанных выше мероприятий. В настоящее время нет убеди тельных данных, что коррекция метаболического ацидоза с помощью инфузии оснований снижает неонатальную смертность и заболеваемост.

В заключение приведем некоторые Европейские рекомендации последнего протокола по терапии при РДС:

• Ребенку с РДС должен вводиться натуральный сурфактант.
• Стандартом должна быть практика раннего реанимационного введения, но иногда его необходимо вводить в родильном зале детям, которые нуждаются в интубации трахеи для стабилизации состояния.
• Недоношенный ребенок с РДС должен получить реанимационно сурфактант на как можно более ранней стадии заболевания. Протокол предлагает вводить сурфактант детям <26 нед. гестации при FiO 2 >0,30, детям >26 нед. - при FiO 2 >0,40.
• Рассмотрите возможность техники INSURE при неэффективности СРАР.
• LISA или MIST могут быть альтернативой INSURE у спонтанно дышащих детей.
• Недоношенным детям, нуждающимся в кислороде, сатурация должна поддерживаться в пределах 90-94%.
• ИВЛ с целевым дыхательным объемом укорачивает продолжительность ИВЛ, снижает частоту БЛД и ВЖК.
• Избегайте гипокапнии и тяжелой гиперкапнии, так как они взаимосвязаны с повреждением мозга. При снятии с ИВЛ приемлема небольшая гиперкапния при условии рН >7,22.
• Вторая, реже и третья дозы сурфактанта должны быть назначены, если имеет место очевидное течение РДС с сохраняющейся кислородозависимостью и необходима механическая вентиляция легких.
• У детей с гестационным возрастом менее 30 нед. с риском РДС, если им не нужна интубация с целью стабилизации, нСРАР следует применять сразу после рождения.
• Применяйте кофеин для снятия с ИВЛ.
• Назначайте парентеральное питание сразу после рождения. Аминокислоты можно назначать с первого дня. Липиды тоже можно назначить с первого дня жизни.

Респираторная поддержка

У «крупных» детей (масса тела 2-2,5 кг) и детей с нетяжелым РДС, возможно, достаточно будет только проведения кислородотерапии.

Сурфактант

Существует два основных метода назначения сурфактанта при РДС.

• Профилактический. Новорожденного с высоким риском РДС сразу после рождения интубируют и вводят ему сурфактант. После этого как можно быстрее проводится экстубация и перевод на нСРАР.
• Реанимационный. Сурфактант вводится после постановки диагноза РДС больному на ИВЛ.

Метаанализ исследований, сделанных до рутинного применения СРАР, начиная с родильного зала, показал снижение риска СУВ и неонатальной смертности при профилактическом применении. Анализ новых исследований (более широкое применение антенатальных стероидов, рутинная стабилизация на СРАР начиная с родильного зала и введение сурфактанта только при необходимости перевода больного на ИВЛ) показал чуть меньшую эффективность профилактического применения сурфактанта по сравнению с нСРАР, но при этом разница в таких исходах, как летальность.

СРАР

В большинстве современных клиник у спонтанно дышащих недоношенных новорожденных дыхание по системе СРАР начинается и родильном зале. Назначение нСРАР всем детям гестацией менее 30 нед сразу после рождения, приемлемость относительно высоких показателем PaCO 2 , снижает частоту перевода на ИВЛ детей с РДС и количество доз вводимого сурфактанта. Рекомендуемый начальный уровень СРАР при РДС составляет 6-8 см вод.ст. с последующей индивидуализацией и зависимости от клинического состояния, оксигенации и перфузии.

С целью избежать осложнений длительной инвазинной ПИЛ и получить плюсы от введения сурфактанта (поддержание альвеол в раскрытом состоянии, повышение ФОЕ, улучшение обмена газов в легких, снижение работы дыхания) были разработаны методики введения сурфактанта без проведения ИВЛ. Одна из них - INSURE (INtubation SI IRfactant Kxtubation) -заключается в том, что больной на нСРАР вскоре после рождения интубируется, ему эндотрахеально вводится сурфактант, затем как можно быстрее проводится экстубация и перевод на нСРАР. Другая методика получила название LISA («less invasive surfactant administration» менее инвазивное введение сурфактанта), или MIST («minimal invasive surfactant therapy» -минимально-инвазивное введение сурфактанта), и состоит она во введении больному на нСРАР сурфактанта в трахею через тонкий катетер во время проведения ему ларингоскопии. Дополнительным преимуществом второго метода является отсутствие осложнений от интубации. Исследование, проведенное в 13 ОРИТН в Германии, показало, что неинвазивное введение сурфактанта по сравнению со стандартной техникой введения снижает продолжительность ИВЛ, частоту пневмоторакса и ВЖК.

Альтернативный метод респираторной поддержки - неинвазивная ИВЛ (HIMV, HSIMV, SiPAP). Существуют данные, свидетельствующие о том, что неинвазивная ИВЛ в лечении РДС, возможно, эффективнее нСРАР: снижает длительность инвазивной ИВЛ, возможно, частоту БЛД. Как и нСРАР, может сочетаться с неинвазивным введением сурфактанта.

Искусственная вентиляция легких

Традиционная ИВЛ:

• Применение высокочастотной вентиляции (ЧД>60 в минуту) под положительным давлением снижает частоту пневмоторакса.
• ПТВ ускоряет перевод на самостоятельное дыхание.
• Объемная ИВЛ снижает частоту комбинированного исхода «смерть или БЛД» и снижает частоту пневмоторакса.

Высокочастотная осцилляторная вентиляция - эффективный метод лечения ДН у детей с РДС, но не показавший какого-либо преимущества над традиционной ИВЛ.

Экспериментальная или не доказавшая свою эффективность терапия

Оксид азота - селективный вазодилататор, показавший свою эффективность в лечении гипоксемии у доношенных детей. Позднее применение для профилактики БЛД может быть эффективным, но необходимы дальнейшие исследования.

Гелиокс (кислородно-гелиевая смесь). Применение смеси гелия с кислородом у недоношенных новорожденных с РДС на нСРАР 28-32 нед. гестации показало значительное снижение перевода на ИВЛ (14,8% vs 45,8%) по сравнению с обычной воздушно-кислородной смесью.

Физиотерапия . Рутинная физиотерапия на грудную клетку сейчас не рекомендуется, поскольку пока не показала положительных результатов в лечении РДС, и само вмешательство противоречит концепции «минимального количества манипуляций» («minimal handling»).

Диуретики . Авторы метаанализа назначения фуросемида детям с РДС делают следующие выводы: препарат приводит к транзиторному улучшению функции легких, но это не перевешивает риска появления симптоматического ОАП и развития гиповолемии.

Жидкостная вентиляция . В настоящее время существует описание отдельных случаев эндотрахеального введения перфторуглерода при экстремально тяжелых случаях ДН.

Продленный вдох проводится недоношенному ребенку вскоре после рождения и заключается в подаче в дыхательные пути искусственного вдоха продолжительностью 10-15 с с давлением 20 25 см вод.ст. с целью повышения ФОЕ. Анализ Schmolzer и соавт. показал снижение частоты перевода на ИВЛ в первые 72 часа жизни и повышение частоты ОАП без влияния на БЛД и летальность в группе продленного вдоха.

Уход

Минимальный объем манипуляций; уход за недоношенными детьми, находящимися на аппарате ИВЛ.

Регулярная смена положения: положение на спине, на боку, на животе - улучшает перфузионно-вентиляционное соотношение, способствует раскрыванию спавшихся участков (ателектазов), предотвращает возникновение новых ателектазов.

Профилактика респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных детей

• Профилактика недоношенности.
• Профилактика перинатальной асфиксии.
• АГК. Исследования по применению AI К у новорожденных 24-34 нед. гестации показали:
• снижение неонатальной смертности;
• снижение частоты и тяжести РДС;
• уменьшение частоты ВЖК, ОАП, НЭК, пневмоторакса

Прогноз респираторного дистресс-синдрома (РДС) у новорожденных детей

Сейчас при широком применении АГК, сурфактанта, совершенствовании методов респираторной поддержки смертность от РДС и его осложнений составляет менее 10%.

URL

Респираторный дистресс-синдром является наиболее встречающимся патологическим состоянием у новорожденных в раннем неонатальном периоде. Встречаемость его тем выше, чем меньше гестационный возраст и чем чаще возникают патологические состояния, связанные с патологией систем дыхания, кровообращения и ЦНС. Заболевание полиэтиологично.

В основе патогенеза РДСН лежит дефицит или незрелость сурфактанта, что приводит к диффузному ателектазированию. Это, в свою очередь, способствует снижению легочного комплайнса, увеличению работы дыхания, усилению легочной гипертензии, в результате чего возникает гипоксия, усиливающая легочную гипертензию, в результате чего снижается синтез сурфактанта, т.е. возникает порочный круг.

Дефицит и незрелость сурфактанта имеются у плода в гестационном сроке менее 35 недель. Хроническая внутриутробная гипоксия усиливает и удлиняет этот процесс. Недоношенные дети (особенно глубоко недоношенные) составляют первый вариант течения РДСН. Даже пройдя без отклонений процесс родов, они могут развернуть клинику РДС в последующем, потому, что их пневмоциты II типа синтезируют незрелый сурфактант и очень чувчтвительны к любой гипоксии.

Другим, гораздо чаще встречающимся вариантом РДС, характерным для новорожденных, является сниженная возможность пневмоцитов "лавинообразно" синтезировать сурфактант сразу после рождения. Этиотропными здесь являются факторы, нарушающие физиологическое течение родов. При нормальных родах через естественные родовые пути возникает дозированная стимуляция симпато-адреналовой системы. Расправление легких при эффективном первом вдохе способствует снижению давления в малом круге кровообращения, улучшению перфузии пневмоцитов и усилению их синтетических функций. Любое отклонение от нормального течения родов, даже плановое оперативное родоразрешение, может вызвать процесс недостаточного синтеза сурфактанта с последующим развитием РДС.

Наиболее частой причиной развития этого варианта РДС является острая асфиксия новорожденных. РДС сопутствует этой патологии, вероятно, во всех случаях. РДС также возникает при аспирационных синдромах, тяжелой родовой травме, диафрагмальной грыже, часто при родоразрешении путем кесарева сечения.

Третьим вариантом развития РДС, характерного для новорожденных, является сочетание предшествующих видов РДС, которое встречается довольно часто у недоношенных.

Об остром респираторном дистресс-синдроме (АRDS) можно думать в тех случаях, когда ребенок перенес процесс родов без отклонений, а в последующем у него развернулась картина какого-либо заболевания, которое способствовало развитию гипоксии любого генеза, централизации кровообращения, эндотоксикоза.

Следует учитывать еще, что период острой адаптации у новорожденных, родившихся недоношенными или больными увеличивается. Считают, что период максимального риска проявлений нарушений дыхания у таких детей составляет: у родившихся от здоровых матерей - 24 часа, а от больных он длится, в среднем, до конца 2-х суток. При сохраняющейся высокой легочной гипертензии у новорожденных долго сохраняются фатальные шунты, которые способствуют развитию острой сердечной недостаточности и легочной гипертензии, которые являются важным компонентом в формировании РДС у новорожденных.

Таким образом, при первом варианте развития РДСН пусковым моментом является дефицит и незрелость сурфактанта, при втором - сохраняющаяся высокая легочная гипертензия и обусловленный ею нереализованный процесс синтеза сурфактанта. При третьем варианте ("смешанном") эти два момента сочетаются. Вариант формирования ARDS обусловлен развитием "шокового" легкого.

Все эти варианты РДС отягощаются в раннем неонатальном периоде ограниченными возможностями гемодинамики новорожденного.

Это способствует существованию такого термина как "кардиореспираторный дистресс-синдром" (КРДС).

Для более эффективной и рациональной терапии критических состояний у новорожденных следует разграничивать варианты формирования РДС.

В настоящее время основным методом интенсивной терапии РДСН является респираторная поддержка. Чаще всего ИВЛ при этой патологии приходится начинать с "жестких" параметров, при которых, помимо опасности баротравмы, еще существенно угнетается и гемодинамика. Чтобы избежать "жестких" параметров ИВЛ с высоким средним давлением в дыхательных путях средует ИВЛ начинать превентивно, не дожидаясь развития интерстициального отека легких и тяжелой гипоксии, т. е. тех состояний, когда развивается ARDS.

В случае предполагаемого развития РДС сразу после рождения следует или "смоделировать" эффективный "первый вдох", или пролонгировать эффективное дыхание (у недоношенных детей) с проведением заместительной терапии сурфактантом. В этих случаях ИВЛ не будет столь "жесткой" и длительной. У ряда детей появится возможность после кратковременной ИВЛ проводить СДППДВ через биназальные канюли до того времени, пока не пневмоциты не смогут "нарабатывать" достатчное количество зрелого сурфактанта.

Превентивное начало ИВЛ с ликвидацией гипоксии без использования "жесткой" ИВЛ позволит более эффективно использовать препараты, снижающие давление в малом круге кровообращения.

При таком варианте начала ИВЛ создаются условия для более раннего закрытия фетальных шунтов, что будет способствовать улучшению центральной и внутрилегочной гемодинамики.

II. ДИАГНОСТИКА.

А. Клинические признаки

1. Симптомы дыхательной недостаточности, тахипноэ, вздутие грудной клетки, раздувание крыльев носа, затруднения при выдохе и цианоз.
2. Другие симптомы, например, гипотензия, олигурия, мышечная гипотония, нестабильность температуры, парез кишечника, периферические отеки.
3. Недоношенность при оценке гестационного возраста.

В течение первых часов жизни ребенку каждый час проводится клиническая оценка по модифицировванной шкале Downes, на основании которой делается вывод о наличии и динамике течения РДС и необходимом объеме респираторной помощи.

Оценка тяжести РДС (модифицированная шкала Downes)

Оценка 2-3 балла соответствует РДС легкой степени

Оценка 4-6 баллов соответствует РДС средней степени

Оценка более 6 баллов соответствует тяжелому РДС

Б. РЕНТГЕНОГРАММА ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. Характерные узловые или круглые затемнения и воздушная бронхограмма свидетельствуют о диффузных ателектазах.

В. ЛАБОРАТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ.

1. Соотношение Лецитин/Сфирингомиелин в амниотической жидкости менее 2.0 и отрицательные результаты пробы со встряхиванием при исследовании амниотической жидкости и желудочного аспирата. У новорожденных от матерей с сахарным диабетом РДС может развитиься при Л/С более 2,0.
2. Отсутствие фосфатилдиглицерола в амниотической жидкости.

Кроме того, следует при появлении первых признаков РДС исследовать Hb/Ht, содержание глюкозы и лейкоцитов, при возможности КОС и газы крови.

III. ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

А. ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, нарастающая в течение 24-48 часов, а затем стабилизирующаяся.

Б. РАЗРЕШЕНИЮ часто предшествует увеличение темпа диуреза между 60 и 90 часом жизни.

IV. ПРОФИЛАКТИКА

При преждевременных родах в сроке 28-34 недели следует предпринять попытку тормодения родовой деятольности путем применения бета-миметиков, спазмолитиков либо сернокислой магнезии, после чего провести терапию глюкокортикоидами по одной из следующих схем:

• - бетаметазон по 12 мг в/м - через 12 часов - дважды;
• - дексаметазон по 5 мг в/м - каждые 12 часов - 4 введения;
• - гидрокортизон по 500 мг в/м - каждые 6 часов - 4 введения. Эффект наступает через 24 часа и длится в течение 7 дней.

При пролонгированной беременнности следует еженедельно вводить бета- или дексаметазон по 12 мг в/мышечно. Противопоказанием для применения глюкокортикоидов является наличие у беременной вирусной или бактериальной инфекции, а также язвенной болезни.

При мспользовании глюкокортикоидов следует проводить мониторинг сахара крови.

При предполагаемом родоразрешении путем кесарава сечения, при наличии условий, родоразрашение следует начинать с амниотомии, проводимой за 5-6 часов до операции с целью стимуляции симпатико-адреналовой системы плода, которая стимулирует его сурфактантную систему. При критическом состоянии матери и плода амниотомия на проводится!

Профилактике способствует бережное извлечение головки плода при кесаревом сечении, а у глубоко недоношенных детей извлечение головки плода в плодном пузыре.

V. ЛЕЧЕНИЕ.

Цель терапии РДС - поддержать новорожденного, пока не наступит разрешение заболевания. Потребление кислорода и продукцию углекислоты можно уменьшить, поддерживая оптимальный температурный режим. Поскольку функция почек в этот перид может быть нарушена, а перспирационные потери увеличиваются, очень важно тщательно поддерживать водно-электролитный баланс.

А. Поддержание проходимости дыхательных путей

1. Положите новорожденного, слегка разогнув голову. Поворачивайте ребенка. Это улучшает дренаж трахеобронхиального дерева.
2. Отсасывание из трахеи требуется для санации трахеобронхиального дерева от густой мокроты, появляющейся в экссудативную фазу, которая начинается приблизительно с 48-ми часов жизни.

Б. Кислородотерапия.

1. Согретая, увлажненная и обогащенная кислородом смесь подается новорожденному в палатку или через эндотрахеальную трубку.
2. Следует поддерживать оксигенацию между 50 и 80 мм.рт.ст., а сатурацию в промежутке 85%-95%.

В. Сосудистый доступ

1. Венозный пупочный катетер, конец которого находится выше диафрагмы, может быть полезен для обеспечения венозного доступа и измерения центрального венозного давления.

Г. Коррекция гиповолемии и анемии

1. Контролируйте центральный гематокрит и артериальное давление, начиная с момента рождения ребенка.
2. В течение острой фазы поддерживайте гематокрит в пределах 45-50% с помощью трансфузий. В фазе разрешения достаточно поддерживать гематокрит больше 35%.

Д. Ацидоз

1. Метаболический ацидоз (ВЕ<-6 мЭкв/л) требует выявления возможной причины.
2. Дефицит оснований менее -8 мЭкв/л обычно требует коррекции для поддержания рН более 7.25.
3. Если рН падает ниже 7.25 за счет дыхательного ацидоза,то показана искусственная или вспомогательная вентиляция легких.

Е. Вскармливание

1. Если гемодинамика новорожденного стабильна и вам удается купировать дыхательную недостаточность, то кормление следует начать на 48-72 час жизни.
2. Избегайте кормления из соски, если одышка превышает 70 дыханий в минуту, т.к. высок риск аспирации.
3. Если нет возможности начать энтеральное кормление, подумайте о парентеральном питании.
4. Витамин А парентерально по 2000 Ед через день, пока не начато энтеральное кормление, снижает частоту хронических забований легких.

Ж. Рентгенологическое исследование грудной клетки

1. Для постановки диагноза и оценки течения заболевания.
2. Для подтверждения места стояния эндотрахеальной трубки, плеврального дренажа и пупочного катетера.
3. Для диагностики таких осложнений, как пневмоторакс, пневмоперикардиум и некротический энтероколлит.

З. Возбуждение

1. Отклонения РаО2 и РаСО2 могут вызывать и вызываться возбуждением. С такими детьми следует обращаться очень аккуратно и прикасаться к ним только по показаниям.
2. Если новорожденный не синхронен с респиратором, для синхронизации с аппаратом и профилактики осложнений может потребоваться седация или миорелаксация.

И. Инфекция

1. У большинства новорожденных с дыхательной недостаточностью следует исключать сепсис и пневмонию, поэтому целесообразно следует назначать эмпирическую антибактериальную терапию бактерицидными антибиотиками широкого спектра действия до молучения результатов посевов.
2. Инфекция, вызванная гемолитическим стрептококком группы В может клинически и рентгенологически напоминать РДС.

К. Терапия острой дыхательной недостаточности

1. Решение о применении методик дыхательной поддержки должно обосновываться в истории болезни.
2. У новорожденных с массой тела менее 1500 г применение методик СРАР может привести к неоправданным затратам энергии.
3. Надо изначально пытаться настроить параметры вентиляции та, чтобы снизить FiO2 до 0.6-0.8. Обычно для этого требуется поддерживать среднее давление в пределах 12-14 см Н2О.

• а. Когда РаО2 превысит 100 мм рт.ст., или не будет признаков гипоксиин, следует постепенно снижать FiO2 не более чем на 5% до 60%-65%.
• б. Эффект от снижения параметров вентиляции оценивается через 15-20 минут по анализу газов крови или пульсоксиметру.
• в. При низких концентрациях кислорода (менее 40%) оказывася достаточным снижение FiO2 на 2%-3%.

5. В острую фазу РДС может наблюдаться задержка углекислого газа.

• а. Поддерживайте рСО2 меньше 60 мм рт.ст., изменяя частоту вентиляции или пиковое давление.
• б. Если ваши попытки купировать гиперкапнию приводят к нарушению оксигенации, проконсультируйтесь с более опытыми коллегами.

Л. Причины ухудшения состояния больного

1. Разрыв альвеол и развитие интерстициальной эмфиземы легких, пневмоторакса или пневмоперикардиума.
2. Нарушение герметичности дыхательного контура.

• а. Проверьте места подсоединения аппаратуры к источнику кислорода и сжатого воздуха.
• б. Исключите обструкцию эндотрахеальной трубки, экстубацию или продвижение трубки в правый главный бронх.
• в. Если выявлена обструкция эндотрахеальной трубки или самоэкстубация, уберите старую эндотрахеальную трубку и раздышите ребенка мешком и маской. Переинтубацию лучше производить после стабилизации состояния больного.

3. При очень тяжелом РДС может происходить шунтирование крови справа налево через артериальный проток.

4. Когда функция внешнего дыхания улучшается, сопротовление сосудов малого круга может резко снижаться, обусловливая шунтирование через артериальный проток слева направо.

5. Гораздо реже ухудшение состояния новорожденных обусловлено внутричерепным кровоизлиянием, септическим шоком, гипогликемией, ядерной желтухой, транзиторной гипераммониемией или врожденными дефектами метаболизма.

Шкала подбора некоторых параметров ИВЛ у новорожденных с РДС

Примечание: Данная схема является лищь ориентиром. Параметры ИВЛ могут быть изменены, исходя из клиники заболевания, газов крови и КОС и данных пульсовой оксиметрии.

Критерии применения мероприятий респираторной терапии

М. Терапия сурфактантом

• а. В настоящий момент проходят испытания человеческий, синтетический и сурфактант животных. В России для клинического применения разрешен сурфактант "ЭКЗОСУРФ НЕОНАТАЛ, фирмы Glaxo Wellcome.
• б. Назначается профилактически в родовом зале или позже, в сроки от 2-х до 24 часов. Профилактическое применение сурфактанта показано: недоношенным новорожденным с массой тела при рождении менее 1350 г с высоким риском развития РДС; новорожденным с массой тела более 1350 г с подтвержденной объективными методами незрелостью легких. С лечебной целью сурфактант применяется новорожденным с клинически и рентгенологически подтвержденным диагнозом РДС, находящимся на ИВЛ через эндотрахеальную трубку.
• в. Вводится в дыхательные пути в виде суспензии на фиэрастворе. С профилактической целью "Экзосурф" вводится от 1 до 3 раз, с лечебной - 2 раза. Однократная доза "Экзосурфа" во всех случаях составляет 5 мл/кг. и вводится болюсно двумя полудозами за период времени от 5 до 30 минут в завмсимости от реакции ребенка. Безопаснее вводить раствор микроструйно со скоростью 15-16 мл/ч. Повторная доза "Экзосурфа" вводится через 12 часов после введения первоначальной.
• г. Уменьшает тяжесть РДС, но потребность в ИВЛ сохраняется и частота хронических заболеваний легких не уменьшается.

VI. ТАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Возглавляет бригаду специалистов по лечению РДС неонатолог. поготовленный по реанимации и интенсивной терапии или квалифицированный реаниматолог.

Из ЛУ с УРНП 1 - 3 обязательно обращение в РКЦН и очная консультация в 1-е сутки. Перегоспитализация в специализированный центр по реанимации и интенсивной терапии новорожденных после стабилизации состояния больного через 24-48 часов силами РКБН.

При угрозе преждевременных родов неотъемлемой частью терапии должна быть профилактика респираторного дистресс-синдрома у новорожденных назначением глюкокор-тикоидных препаратов, которые способствуют синтезу сур-фактанта и более, быстрому созреванию легких плода.

Сурфактант (смесь липидов и белков) синтезируется в больших альвеолах, покрывает их; он способствует открытию альвеол и препятствует их коллапсу при вдохе. При сроке беременности 22-24 нед сурфактант продуцируется с участием метил-трансферазы, с 35-й недели внутриутробной жизни он осуществляется с участием фосфохолилтрансферазы. Последняя система более устойчива к ацидозу и гипоксии,

Беременным па курс лечения назначают 8-12 мг дексаметазона (по 4 мг 2 раза в сутки внутримышечно 2-3 дня или в таблетках по 2 мг 4 раза в сутки в 1-й день, по 2 мг 3 раза во 2-й день, по 2 мг 2 раза в 3-й день).

Применение дексаметазона с целью ускорения созревания легких плода имеет смысл при продолжении терапии в течение 2-3 суток. Поскольку не всегда удается предупредить развитие преждевременных родов, кортикостероиды следует назначать всем беременным, которым вводят токолитики. Кроме дексаметазона, можно использовать преднизалон в дозе 60 мг в сутки в течение 2 дней,

По данным Национального института здоровья США (Hayward P.E., Diaz-Rosselln J.L., 1995;" Grimes D.A., 1995; Crowley P.A., 1995), достигнут консенсус по использованию кортикостероидов с целью профилактики РДС при угрозе преждевременных родов.

При сроке беременности 24-34 иед с этой целью рекомендуется 5 мг дексаметазона вводить внутримышечно через 12 ч 4 раза. Если, несмотря на терапию, угроза преждевременных родов сохраняется , то целесообразно терапию глюкокор-тикоидами повторить через 7 дней. На основании проведен ных исследований респираторный дистресс-синдром и неона-тальная смертность уменьшились па 50%, снизилось количество внутрижелудочковых кровоизлияний. Эффект при преждевременном разрыве плодных оболочек отсутствовал, если после введения глюкокортикоидов проходило менее 24 ч или в том случае, когда родоразрешение проводили через 7 дней после введения глюкокортикоидов, а также при сроке беременности более 34 иед.

После введения бетаметазона (12 мг через 24 ч) установлено снижение частоты сердечных сокращений у плода, двигательной активности плода и дыхательных движении. Указанные изменения возвращаются к исходным данным на 2-ой день и указывают на физиологический ответ плода на стероидную терапию (Mulder Е.П. etal., 1997; Magel LA. el al., 1997).

По данным S.Chapman ct al. (1996), кортикостероидная терапия неэффективна при преждевременном разрыве оболочек и массе плода менее 1000 г. При наблюдении за детьми до 12 лет, матери которых с профилактической целью получали кортикостероиды, не выявлено их отрицательного влияния на интеллектуальное развитие ребенка, их поведение, моторную и сенсорную функции.

Противопоказаниями к глюкокортикоидной терапии являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, недостаточность кровообращения III степени, эндокардит, нефрит, активная фаза туберкулеза, тяжелые формы диабета, остеопороз, тяжелая форма гестоза, открытие шейки матки более 5 см, наличие признаков инфекции. При противопоказаниях к применению глюкокортикоидов можно использовать эуфиллин в дозе 10 мл 2,4% раствора в 10 мл 20% раствора глюкозы в течение 3 дней.

Лазолван (амбраксол ) не уступает по эффективности глюкокортикоидным препаратом и практически не имеет противопоказаний. Используется в дозе c 800-1000 мг в сутки в течение 5 дней внутривенно капельно.

D.В.Knight et al. (1994) с целью профилактики РДС у плода при угрозе преждевременных родов вводили внутривенно 400 мг тиреотропного рилизинг-гормона отдельно или в комбинации с бетаметазоном и получили положительные результаты. Однако С.A. Crowther et al. (1995) подобных результатов не выявили.

Для профилактики РДС используют сурфактант по 100 ЕД внутримышечно 2 раза в сутки в течение 3-х дней. При необходимости указанные дозы повторяют через 7 дней. Профилактика РДС эффективна при сроках беременности 28-33 нед: в более ранние сроки требуется более длительное использование препарата.

В тех случаях, когда нет возможности пролонгировать беременность , сурфактаит необходимо использовать для лечения РДС у новорожденного.

Что касается профилактического применения ампициллина и метронидазола при преждевременных родах , то при рандомизированном многоцентровом исследовании установлено пролонгирование беременности, снижение частоты оказания интенсивной помощи новорожденным, но материнская и не-онатальная инфекционная заболеваемость не снизились (SvareJ.ctaL, 1997).