При распознавании акушерской патологии эти тесты используются ограниченно. Они применяются в качестве дополнительных, вспомогательных методов для диагностики некоторых видов акушерской патологии.
Кольпоцитологический метод исследования при распознавании акушерской патологии не получил широкого распространения вследствие недостаточной достоверности результатов и ограниченного числа патологических процессов, при которых применение его может дать некоторую информацию. Опубликованы результаты кольпоцитологических исследований при диагностике угрозы самопроизвольного выкидыша, перенашивания беременности и некоторых заболеваний. Авторы признают вспомогательное диагностическое значение полученных ими данных. Следует отметить, что при наличии признаков кольпита результаты цитологических исследований недостоверны, поэтому использование данного метода нерационально.
При оценке результатов кольпоцитологического исследования необходимо учитывать некоторые особенности, присущие нормальной беременности. В связи с гормональными влияниями во время беременности ( , ) происходит утолщение эпителиального покрова влагалища за счет некоторой гипертрофии парабазального и более существенной пролиферации промежуточного слоя эпителия.
В I триместре беременности в мазке преобладают промежуточные и поверхностные клетки, ладьевидные клетки единичные, кариопикнотический индекс (КПИ) колеблется от 0 до 10-15%. По мере развития беременности происходит изменение цитологической картины мазка, характеризующееся в основном преобладанием промежуточных и ладьевидных клеток; поверхностных клеток мало, КПИ 0-10%. В III триместре преобладают ладьевидные и промежуточные клетки, КПИ близок к нулю. В конце беременности ладьевидные клетки исчезают, превалируют промежуточные и поверхностные клетки, КПИ 15-20% и выше.
При угрозе самопроизвольного выкидыша уменьшается число ладьевидных клеток, возрастает количество поверхностных, КПИ 20-30% и выше. Это связано с дефицитом прогестерона и эстриола. Некоторые авторы считают, что при КПИ выше 10% необходимо начинать гормонотерапию. При КПИ 40-50% беременность сохранить не удается.
Указанные изменения происходят при угрозе выкидыша, связанной с гормональной недостаточностью. При выкидышах другой этиологии (например, вследствие истмико-цервикальной недостаточности) беременность может прерваться при нормальной кольпоцитологической картине.
В случае в мазках находят промежуточные и единичные поверхностные клетки. Встречаются также парабазальные и базальные клетки, много слизи и лейкоцитов.
Измерение базальной температуры имеет вспомогательное значение для ранней диагностики угрозы самопроизвольного прерывания беременности. При нормальном развитии беременности в течение первых 4 мес отмечается повышение базальной температуры с последующим ее снижением. Некоторые авторы, наблюдавшие эти изменения, связывают снижение базальной температуры после 4 мес с увеличением образования АКТГ и глюкокортикоидов. Стойкое снижение базальной температуры в первые 3 мес беременности (ниже 37°С) является признаком угрозы прерывания ее. Однако отсутствие снижения базальной температуры в этот срок не позволяет с уверенностью прогнозировать нормальное развитие беременности.
Феномен кристаллизации секрета желез слизистой канала шейки матки можно использовать в качестве дополнительного теста при распознавании угрозы прерывания беременности. Признаками угрожающего выкидыша служат зияние наружного отверстия канала шейки матки и наличие в нем прозрачной слизи с явлениями кристаллизации.
При нормальной беременности наружный зев закрыт, слизистый секрет не выделяется («сухая шейка»), феномен кристаллизации отсутствует.
Подсчет клеточных элементов мазка и представление морфологического состава его в виде соответствующих индексов позволяют дать более достоверную оценку наблюдаемой картины для целей гормональной цитодиагностики.
Индекс созревания - ИС (в иностранной литературе: Maturation Index - MI) представляет собою численное соотношение всех парабазальных промежуточных и поверхностных клеток в вагинальном мазке, выраженное в процентах.
Для правильного определения ИС цитолог должен иметь хорошее представление о формах и виде клеток разных слоев эпителия. ИС определяется при сосчитывании 100-200 клеток в мазке не менее чем в 5-8 полях зрения, так как одно-два поля зрения могут дать неправильную информацию.
ИС обозначается в виде формулы, где слева записывается количество парабазальных клеток, посередине - промежуточных, справа - поверхностных. В случае отсутствия какого-либо вида клеток в соответствующем месте ставится цифра 0.
Примеры различных степеней пролиферации, обозначаемых индексом созревания:
1. Выраженная атрофия - в мазках обнаруживаются только парабазальные клетки, промежуточные и поверхностные клетки отсутствуют, ИС= 100/0/0.
2. Умеренная атрофия - в мазках наряду с парабазальными имеются клетки промежуточного слоя, поверхностные клетки отсутствуют, ИС равняется 70/30/0 или 50/50/0.
3. Умеренная пролиферация - парабазальные клетки отсутствуют, в мазке "преобладают промежуточные клетки, ИС = 0/80/20. Усиление пролиферативных изменений может быть обозначено стрелкой, направленной вправо, например ИС = 0/50/50.
4. Выраженная пролиферация - парабазальные клетки отсутствуют, в мазке преобладают поверхностные клетки, ИС равняется 0/20/80 или 0/0/100. Уменьшение пролиферации может быть обозначено стрелкой, направленной влево; например, при исходном ИС, равном 0/0/100, наступающее уменьшение пролиферативных изменений выглядит как 0/20/80, затем 0/60/40 и т. д.
Таким образом, изменение степени пролиферации вагинального эпителия, оцениваемое по мазкам («сдвиг вправо» или «сдвиг влево»), может быть обозначено как соответствующим изменением процентного соотношения определенного вида клеток, так и стрелкой, направленной в ту или иную сторону.
С помощью индекса созревания легко и понятно могут быть отражены кольпоцитологические изменения, возникающие под влиянием эндогенной и экзогенной гормональной стимуляции, в частности при лечении эстрогенами, что является большим преимуществом по сравнению с классификацией Geist, Salmon. Однако с помощью одного лишь индекса созревания нельзя раскрыть специфику действия каждого из гормонов, поскольку определение ИС основывается только на морфологических особенностях клеточного состава вагинального мазка.
Кариопикнотический индекс - КИ (в иностранной литературе - KI) представляет собою процентное отношение всех отслоившихся зрелых поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к клеткам, содержащим везикулярные ядра диаметром более 6 мк.
В процессе созревания эпителия происходят структурные изменения в строении ядра клеток. Нежная сеть хроматина ядра по мере созревания клетки постепенно превращается в маленькую бесструктурную массу хроматина - происходит так называемый кариопикноз, т. е. конденсация хроматиновой структуры ядра, завершающая жизнедеятельность клетки.
Диаметр ядра можно измерить с помощью микрометрической линейки или определить визуально при увеличении 40x10 или 40х х15. При этом пикнотические ядра кажутся сине-черными в силу своей гомогенности и имеют округлую или слегка овальную форму; ядра, сохранившие сеть хроматиновой структуры, не имеют такой плотности и гомогенности.
КИ при нормальной реакции вагины изменяется в строгой зависимости от силы гормонального влияния. Непрерывная эстрогенная стимуляция вызывает повышение КИ. По этой клеточной реакции может быть произведена оценка продолжительности действия эстрогенов и их синтетических аналогов. Прогестерон и андрогены обладают выраженной способностью подавлять пролиферативные изменения, вызванные эстрогенами. По степени уменьшения КИ после действия андрогенов или прогестерона можно оценить эффективность действия этих гормонов. По этому признаку, т. е. по способности вызывать регрессию КИ, можно подобрать терапевтические дозы гормонов-антагонистов, которые будут подавлять сильную пролиферацию, вызванную эстрогенами.
У женщин репродуктивного периода с помощью подсчета КИ можно определить характер менструального цикла , выявить наличие овуляции, установить чрезмерную пролиферацию. Высокие степени КИ в детском возрасте и в глубокой менопаузе позволяют сделать заключение о патологической пролиферации, не свойственной для данного возраста.
Таким образом, определение ядерного пикноза является одним из основных тестов в гормональной кольпоцитодиагностике. Преимущество его заключается в том, что он не требует никаких сложных методов окраски и фиксации, легко определяется при фазово-контрастной микроскопии и даже в нативном препарате. Однако для практических целей лучше произвести окрашивание препарата гематоксилин-эозином или гематоксилином Шорра и исследовать мазок при увеличении 40x10 или 40х15 при помощи бинокулярного микроскопа.
Основные критерии, которые должны учитываться при определении ядерного пикноза:
1) уменьшение диаметра ядра до 6 мк и меньше;
2) исчезновение тонких хроматиновых структур (пикнотические ядра представляются в виде гомогенных темных, хорошо очерченных круглых точечных образований);
3) гиперхроматоз.
На основании полученных при подсчете данных ядерного пикноза составляются пикнограммы, которые используются для характеристики менструального цикла и его нарушений, а также для контроля при проведении гормонального лечения.
Эозинофильный индекс - ЭИ (в иностранной литературе - EI) представляет собой процентное отношение всех зрелых отделившихся поверхностных клеток с эозинофильной окраской цитоплазмы к зрелым поверхностным клеткам с базофильной (цианофильной) окраской цитоплазмы. При подсчете ЭИ величины ядер поверхностных клеток во внимание не принимаются. Зрелые поверхностные клетки влагалищного эпителия способны к дифференцированному окрашиванию цитоплазмы.
Для дифференцированной окраски мазков вагинального эпителия применяются различные методы.
Для правильного цитологического заключения важно, чтобы применяемая методика окраски мазков отражала гормональную стимуляцию и, в частности, влияние эстрогенов. Эталоном цветовых изменений цитоплазмы клеток для любой методики полихромной окраски могут служить выверенные кривые эозинофильного индекса при нормальном менструальном цикле в репродуктивный период жизни у здоровых женщин.
При изучении характера менструального цикла по цитологическим данным, а также при проведении гормональной терапии динамика числовых показателей эозинофильного индекса изображается графически. Полученные изменения лучше всего сопоставлять с определенными кривыми ЭИ при овуляторном менструальном цикле (при той же полихромной окраске). Всякое увеличение показателей ЭИ выше данных, имеющих место при нормальном менструальном цикле, должно расцениваться как проявление чрезмерной гормональной стимуляции.
Зрелые поверхностные клетки могут окрашиваться в синие базофильные тона (без содержания мукополисахаридов), а также в интенсивно красно-фиолетовые (при наличии крупных гранул мукополисахаридов в цитоплазме клеток). Иногда в центре цитоплазмы имеется небольшое перинуклеарное кольцо из остатков гликогена.
Чем сильнее эстрогенная стимуляция, тем больше появляется в мазках поверхностных эозинофильно окрашенных клеток. Во время нормального менструального цикла наибольшее число эозинофильных поверхностных клеток в мазках наблюдается в среднюю фолликулиновую фазу.
Selener, изучая структуру клеток вагинального эпителия, обнаружил, что клетки глубоких слоев, парабазальные и базальные, окрашиваются в голубые и голубовато-зеленые тона благодаря содержанию в них групп белка SH. Только более высокорасположенные клетки парабазального слоя содержат некоторое количество гранул гликогена в цитоплазме. В клетках промежуточного слоя гликоген обнаруживается вокруг ядер, а большая масса групп SH белка располагается в виде синего кольца, окружающего центральное ядро гликогена. Группы SH на периферии клеток смешиваются с изолированными группами мукополисахаридов. В более зрелых клетках пропорционально снижению содержания гликогена увеличивается количество мукополисахаридов.
Miiller и др. определяли гистохимическим методом содержание РНК в эпителии влагалища в различные периоды жизни женщины. Авторы обнаружили, что в детском возрасте содержание РНК достигает своего максимума незадолго до полового созревания. В пубертатный период происходят существенные изменения во влагалищном эпителии под действием эстрогенов. В репродуктивный период отмечается снижение содержания РНК. Второй пик подъема концентрации РНК падает на период климактерия. В постменопаузальный период содержание РНК почти так же низко, как и на первом году жизни. Эти данные показывают, что эстрогены оказывают большое влияние на синтез РНК, совпадают с преобладающим действием прогестерона. В то же время прогестерон усиливает синтез мукополисахаридов в клетках влагалищного эпителия.
Появление эозинофильного окрашивания цитоплазмы поверхностных клеток в детском возрасте или в глубокой менопаузе также свидетельствует о наличии патологических источников эстрогенной стимуляции. Эозинофильная окраска цитоплазмы поверхностных клеток является критерием в оценке эстрогенного влияния, так как величина эозинофильного индекса находится в прямой зависимости от силы и продолжительности эстрогенной стимуляции. По нарастанию эозинофильного индекса можно судить об увеличении эстрогенной стимуляции, тогда как об уменьшении последней свидетельствует падение ЭИ после бывшей ранее выраженной пролиферации. Поскольку ни прогестерон, ни андрогены не способны вызвать эозинофильной окраски цитоплазмы клеток, динамика изменения эозинофильного индекса будет являться показателем только эстрогенного влияния.
Числовой индекс созревания представляет собой сумму числовых значений каждого вида клеток, имеющихся в мазке. Для этого каждый тип клеток эпителия условно обозначается цифровой величиной:
Поверхностные эозинофильные клетки - 1,0
Базофильные клетки - 0,8
Большие промежуточные клетки - 0,6
Малые промежуточные клетки - 0,5
Парабазальные клетки - 0,0
При подсчете числового индекса созревания мазок должен включать только свободно отделившиеся клетки с нормальной морфологией. Подсчитывается в среднем 200 клеток, и число каждого вида клеток умножается на соответствующее числовое значение. Полученная сумма характеризует мазок. Таким образом, мазок, содержащий только парабазальные клетки, будет иметь показатель созревания 0.
Чем выше степень созревания эпителия, тем больше и мазках клеток с высоким числовым индексом и тем выше будет общая сумма, полученная при подсчете клеточного состава мазка.
Meisel при изучении мазков у 4000 пациенток в возрасте от 13 до 49 лет установил, что в 10-14 лет среднее «эстрогенное» значение (по автору) было больше 70, в 15-19 лет - меньше 70, в 20-39 лет - около 70, в 40-49 лет - ниже 70. При изучении числового значения созревания по дням цикла установлено, что оно имеет максимум на 13-й день цикла (среднее значение 60-90), держится на том же уровне 4 дня и затем постепенно снижается до 23-го дня цикла. После 23-го дня индекс созревания остается низким до начала очередных месячных .
Индекс складчатости представляет отношение всех складчатых зрелых поверхностных клеток к числу плоских зрелых поверхностных клеток.
Скручивание, или свертывание, клеток проявляется главным образом при прогестероновой стимуляции. Поверхностные плоские клетки при этом приобретают вид закругленного лепестка розы или сложенного в виде конверта листа. Индекс складчатости обозначается чаще в виде описания в дополнение к индексу созревания. Можно отражать индекс складчатости в процентах - отношением общего числа складчатых поверхностных клеток к числу плоских не свернутых клеток. При этом ни величина ядра клеток, ни окраска их цитоплазмы не принимаются во внимание.
Индекс скученности или группировки клеток представляет собой отношение зрелых клеток, находящихся в скоплениях от 4 и более, к зрелым клеткам, расположенным раздельно. Этот индекс так же, как и индекс складчатости клеток, отображает прогестероновое действие на влагалищный эпителий. Если эстрогены обладают способностью вызывать раздельное расположение клеток, то прогестерон вызывает десквамацию клеток, которые, отторгаясь, располагаются группами или пластами в зависимости от силы прогестероновой стимуляции. Этот индекс труден для цифрового выражения, и потому чаще всего он подлежит визуальному изучению и описанию по трехбалльной системе: выраженная скученность (+ + +), умеренная (++), слабая (+).
Индекс поверхностных клеток - это отношение всех зрелых поверхностных клеток к общему числу всех других отделившихся клеток. Данный индекс, видимо, малопоказателен, так как, в отличие от индекса созревания, пропадает указание на степень атрофии из-за того, что все незрелые клетки подсчитываются вместе.
Среди цитологов нередко обсуждается вопрос, какой из индексов наиболее применим и надежен для цитогормонального исследования и должны ли данные обычного цитологического исследования обозначаться в виде индексов.
Цитологическое исследование производится для получения более полной информации о гормональной стимуляции у женщины; ни один из индексов не в состоянии дать такую характеристику, так как для объективной оценки гормонального состояния нужна совокупность клинических данных: жалобы, возраст, характер менструальной функции (менопаузы), характер проводимой гормональной терапии (если она проводится), оперативные вмешательства или лучевая терапия (если они имели место). Только в свете клинических данных при учете других тестов функциональной диагностики может быть сделана правильная оценка мазка. Когда заинтересованный клиницист сам занимается изучением мазков, ценность цитологических исследований повышается. Тогда цитологические данные помогают и дополняют имеющиеся сведения о клинической картине нарушений, имеющих место у больной.
В случае, когда клиницист получает сведения о цитологическом исследовании от лаборатории, цитологу должны быть известны вышеуказанные клинические данные, а клиницист должен быть хорошо знаком со значением цитологических обозначений.
Ни один из вышеперечисленных индексов не может дать исчерпывающую информацию и ни один не может иметь преимущества перед другим. Каждый из индексов предназначен для определенной цели. Так, индекс созревания отражает степень пролиферации или атрофии; эозинофильный и кариопикнотический индексы не могут быть применены для оценки атрофии. Если речь идет о гормональном лечении или о нарушениях менструального цикла в репродуктивном периоде - ЭИ и КИ дополняют индекс созревания. Индексы свертывания и складчатости информируют о наличии прогестеронового влияния, но они чаще всего должны быть обозначенными на фоне динамики индекса созревания и динамики изменений ЭИ и КИ. Оценка с помощью одного из индексов может быть произведена только в случае выраженной атрофии или сильной пролиферации.
Действие гормональных препаратов может быть проверено только при сочетанием определении всех индексов; если же речь идет об изолированном действии эстрогенов, можно ограничиться тремя индексами - созревания, эозинофильным и кариопикнотический.
Однако существуют и такие гормональные ситуации, когда следует отдавать предпочтение одному из индексов. Так, например, при беременности ЭИ является более надежным, чем КИ, так как повышение одного КИ при низких уровнях ЭИ еще не свидетельствует о плохом прогнозе.
Выражение кольпоцитологических данных в виде индексов основывается только на изучении морфологического состава клеток. Оно должно быть дополнено оценкой состояния неэпителиальных элементов.
Как же следует описывать цитологическую картину влагалищного мазка?
Долгое время кольпоцитологические исследования основывались на визуальной оценке мазка по степени наличия в нем клеточного эпителия на разных стадиях созревания. Наибольшую популярность получила классификация Geist, Salmon. Согласно этой классификации различаются четыре реакции или типа клеточных изменений.
При I реакции мазки состоят из мелких клеток базального слоя с крупными ядрами, клетки вышележащих слоев полностью отсутствуют. В мазках почти всегда имеются лейкоциты. При этом состоянии слизистая влагалища тонка и состоит из нескольких слоев клеток. I реакция трактуется как состояние, связанное со значительным недостатком в организме эстрогенов.
II реакция, или тип, наблюдается при появлении несколько большей степени созревания влагалищного эпителия, когда в мазках находятся клетки верхней базальной зоны - парабазальные, более крупные, по своей конфигурации круглые или овальные. Ядра клеток остаются еще крупными (но уменьшаются по сравнению с клетками нижнего парабазального слоя). Подобные клеточные картины расцениваются как умеренные степени эстрогенной недостаточности.
При III реакции в мазках преобладают промежуточные клетки. Здесь могут встречаться единичные клетки вышележащих поверхностных слоев, так же как и нижележащих парабазальных. Присутствие лейкоцитов необязательно. Мазки III типа связываются с умеренной эстрогенной стимуляцией.
IV реакция, или тип, определяется при выраженной пролиферации влагалищного эпителия, когда в мазках преобладают крупные клетки поверхностного слоя, раздельно расположенные, с мелкими пикнотическими ядрами. Лейкоциты отсутствуют. Часто имеются палочки Дедерлейна. Гормональное состояние при мазках IV типа связывается с хорошей эстрогенной стимуляцией.
Использование классификации Geist, Salmon для определения гормональных изменений, происходящих в организме женщины, привело к отождествлению различных уровней пролиферации влагалищного эпителия со степенью «эстрогенной насыщенности» организма. Выражение «эстрогенная насыщенность» настолько вошло в литературу, что при ряде патологических состояний некоторые авторы стали отождествлять его с уровнем эстрогенов в организме. Несовершенство этой классификации явилось одной из причин того, что кольпоцитологическое исследование не стало развиваться далее и не нашло должного применения в диагностике нарушений менструального цикла.
Основные недостатки классификации Geist, Salmon заключаются в следующем.
1. Субъективизм в отношении оценки клеточных элементов, отсутствие точных числовых показателей. Один и тот же мазок разными исследователями может быть отнесен к различным типам, так как его оценка производится на основании визуального осмотра, без подсчета клеточных элементов разной степени зрелости. Вместе с тем метод подсчета клеточных элементов уже давно применяется в биологии и медицине. Клеточный состав мазка более прост для подсчета, нежели клеточный состав крови. Лаборатории, имеющие счетные клавишные аппараты, могут легко использовать их для ускорения вычислений. При оценке мазка на амбулаторных приемах врач в нескольких полях зрения, может подсчитать морфологический состав клеток и вывести их процентное соотношение. При проведении научной работы расчеты могут быть закодированы и подсчитаны на электронных машинах.
2. При оценке мазков по классификации Geist, Salmon упускается один из очень ценных критериев цитологического анализа - дифференцированная окраска клеточных элементов. При полихромной окраске клеток по мере их созревания под влиянием различной гормональной стимуляции зрелые поверхностные клетки окрашиваются в базофильные и эозинофильные тона. Как уже указывалось, только эстрогены способны вызвать появление эозинофильных поверхностных клеток в мазках, в то время как прогестерон и андрогены, вызывая пролиферацию влагалищного эпителия, не способны вызвать эозинофильного окрашивания цитоплазмы поверхностных клеток. Поэтому дифференцированное окрашивание клеток может быть диагностическим признаком, характеризующим различную гормональную стимуляцию.
Увеличение или уменьшение эозинофильных клеток могут быть показателем возрастающей или убывающей эстрогенной стимуляции. Так, например, уменьшение числа эозинофильных клеток во II фазе цикла после «пика», имевшего место в середине цикла, является одним из признаков нормального овуляторного цикла.
3. При оценке влагалищного мазка по классификации Geist, Salmon визуально не обращается внимание на изменения ядер поверхностных клеток. Вместе с тем величина ядер и степень их приближения к полной зрелости тесно связаны с силой и продолжительностью эстрогенного действия. Известно, что кариопикноз является проявлением максимального действия эстрогенов как в чистом виде, так и при явном преобладании эстрогенной стимуляции, если имеется комбинация гормональных влияний.
4. Наиболее серьезным недостатком классификации Geist, Salmon является отсутствие критериев для оценки прогестероновой стимуляции. Прогестерон вызывает характерные изменения, проявляющиеся в завертывании краев клеток, расположении их группами и скоплениями при массивной десквамации пластами.
5. Классификация Geist, Salmon мало пригодна для цитологической характеристики фаз менструального цикла, так как ранняя фолликулиновая и средняя лютеиновая фазы могут быть отнесены к III типу по данной классификации. Вместе с тем цитологическое исследование и тесты функциональной диагностики в основном используются для более полной характеристики этих фаз.
6. При оценке мазков по классификации Geist, Salmon не находит отражения андрогенное влияние.
Уже отмечалось, что указанная классификация была разработана авторами применительно к женщинам, находящимся в менопаузе; в силу простоты ее стали применять при цитологической оценке мазков у женщин всех возрастных групп. Для ориентировочной оценки гормонального статуса у женщин в менопаузальном периоде она, несомненно, использоваться может.
Способ основан на том, что степень ороговения влагалищного эпителия находится в зависимости от насыщенности организма эстрогенными гормонами. Стенка влагалища выстлана многослойным плоским эпителием, в котором различают пять слоев: первые два самых глубоких слоя представлены базальными и парабазальными клетками, имеющими круглую форму, небольшую величину при относительно крупном ядре, окруженном венчиком протоплазмы; третий слой относится к клеткам промежуточного типа, которые крупнее, чем клетки базальных слоев, содержат ядро средних размеров и значительное количество базофильной протоплазмы; четвертый и пятый слои образуют поверхностные клетки многослойного эпителия, представляют собою крупные полигональные образования с небольшим ядром и ацидофильной протоплазмой. Кольпоцитологический метод относится к разряду эксфолиативных, так как исследованию подвергаются слущенные клетки. Для забора материала можно использовать два способа: содержимое заднего свода влагалища берется деревянным шпателем и размазывается на предметном стекле, либо при помощи длинной пипетки производится смыв из заднего свода небольшим количеством физиологического раствора, отсасывание содержимого и нанесение его на предметное стекло. У девственниц последний способ предпочтительнее. Обработка мазка может производиться в зависимости от дальнейшего способа исследования: либо простое окрашивание, либо полихромное, либо окрашивание высушенного мазка люминесцентными красителями.
Оценка реакции влагалищного эпителия (уровень насыщения организма половыми гормонами) производится по десятибалльной шкале Schmitt (1954), включающей следующие градации: 1, 1-2, 2-1, 2, 3-2, 2-3, 3, 3-4, 4-3, 4, при которой реакция 1 свидетельствует о резком, недостатке эстрогенных гормонов, а реакция 4 свидетельствует о высоком содержании гормонов. Помимо числовой оценки реакции, имеет значение и определение типа мазка, который может быть андрогенным, фолликулиновым, лютеиновым. Последнее разделение очень важно для учета, так как при одной и той же степени эстрогенной насыщенности, например реакции 3-4, мазок может быть либо фолликулинового, либо лютеинового типа. Помимо этого, обязательным является также определение процентного содержания во влагалищном мазке клеток различных слоев многослойного эпителия. Наибольшее распространение получило исследование кариопикнотического индекса (КПИ), т. е. вычисление отношения ороговевших клеток поверхностных слоев с пикнотическим ядром к другим клеткам мазка. С этой целью подсчитывается 100 или 200 клеток в мазке. Наиболее высокие показатели КПИ соответствуют наиболее высокому содержанию эстрогенов (рис. 7, 8).
Рис. 7. Графическое изображение экскреции фракций эстрогенов при нормальном менструальном цикле (по Е. И. Петранюк). а - экскреция эстрона; б - эстрадиола; в - эстриола.
Рис. 8. Колебания кариопикнотического индекса в течение двухфазного менструального цикла (по Zinser).
При нормальном менструальном цикле в начале его определяется обычно третья реакция влагалищного мазка. В мазке имеются клетки промежуточного слоя различной величины, расположенные, как правило, отдельно друг от друга (эстрогенный тип), КПИ - в пределах 20-25%; ко времени овуляции определяется 3-4-я или 4-3-я реакции, клетки эпителия становятся крупными, полигональными с маленьким, иногда пикнотическим ядром, с бледно окрашенной протоплазмой, располагаются отдельно или маленькими группами; после овуляции (воздействие прогестерона) клетки располагаются большими группами, скоплениями, имеют подвернутые края (ладьевидные клетки) - появляется картина, характерная для так называемого лютеинового типа мазка; КПИ к моменту овуляции достигает 60-80%.
Диагностическая ценность кольпоцитологического исследования очень велика и подтверждается результатами сравнительных исследований при использовании других методов (И. Д. Арист, 1961; М. Г. Арсеньева, 1963, и др.). Наиболее полное представление о фазах менструального цикла дает динамическое исследование мазков.
При кровотечениях, при воспалительных поражениях влагалища и шейки матки метод кольпоцитологии не может дать точного ответа о степени гормональной насыщенности организма, и поэтому в последние годы в подобных случаях (а также и у девственниц) прибегают к исследованию осадка мочи (уроцитограмма), поскольку эпителиальные клетки мочевыводящих путей на протяжении менструального цикла претерпевают закономерные изменения, находящиеся в соответствии со степенью насыщенности организма эстрогенами. Для цитологического исследования осадка мочи рекомендуется пользоваться первой порцией утренней мочи, затем мочу фильтруют через вату и осевшими на вате элементами делают мазок на предметном стекле; способ окраски - такой же, как при обработке влагалищного мазка. Оценка мазка производится по количеству ороговевших, ороговевающих, промежуточных, базальных и безъядерных элементов (рис. 9).
Рис. 9. Уроцитограмма при двухфазном менструальном цикле (по Castellanos, Sturgis).
По горизонтальной оси - число месяца и день цикла, по вертикальной - процентное содержание клеток: а - ороговевших; б - ороговевающих; в - промежуточных; г -базальных, а - безъядерных.
В 1938 г. Geist
и Salmon предложили оценивать цитологическую картину влагалищного мазка по четырем реакциям в зависимости от степени эстрогенных влияний в организме.
Первая реакция
соответствует резкой эстрогенпой недостаточности, когда в мазке определяются только атрофические клетки и лейкоциты, вторая реакция - умеренной эстрогенпой недостаточности, в мазке преобладают атрофические клетки базального слоя, в небольшом количестве обнаруживаются клетки промежуточного типа и лейкоциты. При умеренной активности эстрогенных гормонов диагностируется третья реакция. Мазок состоит из клеток промежуточного типа различной формы и величины, встречаются отдельные клеточные скопления.
Четвертая реакция влагалищного мазка обнаруживается при достаточной эстрогенной насыщенности организма. Мазок состоит из ороговевших или ороговевающих клеток. Лейкоциты и базальные клетки отсутствуют, имеется небольшое количество клеток промежуточного типа.
После овуляции клетки влагалищного эпителия (промежуточные) расположены большими группами, края их завернутые: в цитоплазме имеется выраженная зернистость.
Соответствующий индекс вычисляют путем сосчитывания 100, 200 или 500 клеток кольпоцитограммы. Таким образом определяют индекс ороговевших клеток с пикнотическими ядрами к общему числу клеток, или кариопикнотический индекс (КПИ), индексы промежуточных клеток и атрофических или базальных. Индекс созревания (ИС) представляется, например, в виде формулы - 5/20/75, где указано число парабазальных, промежуточных и поверхностных клеток на 100 подсчитанных.
Сдвиг этой формулы влево означает увеличение числа незрелых клеток, вправо- возрастание зрелости, которое происходит под влиянием эстрогенных гормонов. Наряду с выявлением количества клеток различных слоев влагалищного эпителия среди клеток поверхностных слоев при полихромной окраске подсчитывают ацидофильный и базофильный индекс. Индекс вычисляют под большим увеличением (43x10).
В нормальном менструальном цикле
перед наступлением менструации средние показатели КПИ равны 30%, а после окончания - 20-25%; к моменту овуляции они колеблются в пределах 60-85%. Ацидофильный индекс к моменту овуляции чаще всего составляет 30-45%.
При изучении кольпоцитограммы
целесообразно пользоваться приведенной ниже упрощенной схемой.
Представленные критерии оценки кольпоцитограммы используются для характеристики функции яичников у женщин детородного возраста. У женщин же переходного возраста в период климактерических изменений менструальной функции и после наступления менопаузы более целесообразно, следуя рекомендации М. Г. Арсеньевой, давать развернутое описание кольпоцитограмм с выделением мазков пролиферативного, цитолитического, промежуточного, атрофического, смешанного и андрогенного типов.
Мазки пролиферативного типа состоят преимущественно из клеток поверхностного слоя, располагающихся то группами, то раздельно. КПИ и эозинофильный индекс могут быть высокими, но иногда эозинофилия не превышает 10%. Эти мазки свидетельствуют о высоком уровне эстрогенных влияний и, по наблюдениям М. Г. Арсеньевой, встречаются у каждой четвертой женщины в пределах первых 5 лет менопаузы.
Мазки цитологического типа , в которых обнаруживаются обрывки цитоплазмы разрушенных клеток и отдельно лежащие «голые» ядра, встречаются при снижении уровня эстрогенных влияний или при сочетании эстрогено-андрогенных влияний.
Мазки промежуточного типа
состоят преимущественно из промежуточных клеток с большим округлым или овальным ядром, располагающихся группами или пластами. КПИ находится в пределах 5-15%, эозинофильный индекс не превышает 10%.
Мазки атрофического типа
, содержат в основном базальные и парабазальные клетки и лейкоциты; встречаются промежуточные клетки.
В мазках смешанного типа могут встречаться все виды клеток: базальные, промежуточные и небольшое количество ороговевающих клеток поверхностных слоев. По мнению М. Г. Арсеньевой, подобный вид кольпоцитограммы характеризует слабую эстрогенную стимуляцию на фоне умеренной андрогенной стимуляции из коры надпочечников.
Мазки андрогенного типа состоят из промежуточных клеток с крупными ядрами и небольшого количества базальных клеток. Чаще они обнаруживаются у женщин в постменопаузе на фоне повышенной экскреци 17-КС с мочой.
- Вернуться в оглавление раздела " "
Угроза прерывания – один из самый частых диагнозов, который ставят беременным женщинам. Такой диагноз можно найти в обменной карте примерно у половины женщин на каком-то сроке беременности.
От начала беременности до 28 недель ставят диагноз «угрожающий выкидыш», с 28 до 37 недель - «угрожающие преждевременные роды», так как дети, родившиеся после 28 недель жизнеспособны.
В настоящее время частота угрозы прерывания беременности растет. Это связано с активным ритмом современной жизни (многие беременные женщины имеют на работе ту же нагрузку, что и до беременности), экологическими факторами, увеличением числа беременных женщин старше 35 лет, распространением инфекций.
Причины
Причин угрозы может быть много, не всегда удается установить главную.
* При генетической патологии плода чаще всего угроза прерывания продолжается несмотря на проводимую терапию, и в итоге либо происходит выкидыш, либо регресс беременности (плод погибает и беременность дальше не развивается). Если беременность удается сохранить, но угроза прерывания протекала длительное время, нужно проявить настороженность в отношении возможных пороков развития плода. В некоторых странах из-за этого считают вообще нецелесообразным проводить сохраняющую терапию.
* Любая инфекция при беременности повышает риск угрозы выкидыша или преждевременных родов. Особенно это касается инфекции половых органов, потому что инфекция по половым путям может подниматься выше, достигать матки и плодного яйца. Общие инфекции организма также играют свою роль, особенно те, которые вызывают пороки развития плода (например, краснуха, токсоплазма, цитомегаловирус). Другие инфекции менее опасны, но тем не менее они тоже повышают риск угрозы прерывания и невынашивания беременности. Поэтому еще до беременности нужно постараться пролечить очаги хронической инфекции (кариес зубов, хронический фарингит и др.).
* Гормональных причин может быть много. Чаще всего угроза прерывания обусловлена недостаточностью прогестерона, который часто называют «гормоном беременности». Но могут быть и другие гормональные причины, такие как повышение уровня мужских половых гормонов, нарушение работы щитовидной железы и других гормонопродуцирующих органов (гипофиза, гипоталамуса, надпочечников).
* При пороках развития матки (двурогая матка, седловидная матка, перегородка в полости матки) угроза прерывания бывает чаще, так как неправильная форма матки мешают нормальному прикреплению плодного яйца. Это же относится к другим заболеваниям матки – миома матки, эндометриоз, воспалительные процессы.
* Риск угрозы прерывания и невынашивания беременности повышен при нарушениях в свертывающей системе крови. Повышение свертываемости крови приводит к образованию микротромбов в плаценте, из-за чего может возникнуть участок отслойки.
* У женщин с хроническими заболеваниями риск угрозы прерывания выше, чем у здоровых. Поэтому важно перед беременностью по возможности пролечить или скомпенсировать хронические заболевания.
* Угрозу прерывания при беременности может спровоцировать острое эмоциональное потрясение, либо состояние хронического стресса, поэтому не зря говорят, что беременным женщинам вредно нервничать.
* Имеют значение профессиональные вредности, такие как шум, вибрация, контакт с вредными химическими веществами, радиация, так как они оказывают влияние на течение беременности. Вредные привычки (курение, употребление алкоголя) тоже повышают риск угрозы прерывания беременности.
Симптомы
Наиболее частый симптом угрозы прерывания – напряжение матки. Проявляться оно может по-разному. В ранние сроки это обычно ощущается как боли внизу живота или в области поясницы. Когда матка подрастает, женщина кроме тянущих болей может ощущать, как живот становится как каменным, матка резко выпирает. Иногда напряжение матки выявляется по УЗИ, это называется гипертонус матки. Гипертонус может быть общим, когда напряжена вся матка, или локальным, когда напряжен какой-то участок.
Более редкий и более опасный симптом – кровянистые выделения. В норме допустимы скудные мажущие выделения в срок ожидаемой менструации. В остальных случаях выделения могут быть признаком частичной отслойки плодного яйца, это определяется по УЗИ. Яркие выделения говорят о свежей отслойке, темно-коричневые выделения – о старой отслойке, когда образуется гематома (скопление крови), которая постепенно опорожняется. Причиной кровянистых выделений в первом триместре может быть также низкое прикрепление плодного яйца (что само по себе повышает риск угрозы).
О кровянистых выделениях при беременности можно прочитать в статье
При осмотре врач должен определить, чем обусловлены боли. Боли внизу живота могут быть из-за нарушения функции кишечника, боли в пояснице – из-за остеохондроза. Небольшие боли внизу живота по бокам обычно обусловлены растяжением связок матки, а не напряжением самой матки. Если имеются кровянистые выделения, врач должен установить, вытекают они из канала шейки матки, либо причиной выделений оказалась легко травмирующаяся эрозия шейки матки.
Женщинам с повышенным риском угрозы прерывания в ранние сроки рекомендуется измерять температуру в прямой кишке. В норме она должна быть выше 37 0 .
В стационаре женщина обязательно сдает мазок на угрозу, в котором определяется кариопикнотический индекс – КПИ. КПИ является показателем гормональной насыщенности организма. Данный метод можно считать только вспомогательным, так как часто он неинформативен. При негормональных причинах мазок может быть в норме и при угрозе прерывания. Обратная ситуация, когда мазок говорит об угрозе при отсутствии таковой, может быть при воспалительном процессе влагалища. Достаточно часто мазок просто бывает ошибочным, и при повторной сдаче показывает другой результат.
По показаниям проводится исследование гормонального фона и выявление инфекции. Кроме того, при обследовании женщина сдает коагулограмму, для того чтобы оценить состояние свертывающей системы, особенно это важно если ранее беременности заканчивались выкидышами.
Лечение
Если вы выявляете у себя какие-то симптомы угрозы прерывания нужно срочно обратиться к врачу. При появлении кровянистых выделений на любом сроке беременности рекомендуется вызывать скорую помощь.
Чаще всего лечение угрозы прерывания проводится в стационаре. Только если боли внизу живота небольшой интенсивности, кровянистых или мажущих выделений нет, можно лечиться дома. Однако если от симптомов угрозы дома избавиться не удается, требуется госпитализация.
Локальный гипертонус, выявленный только по УЗИ, когда женщину ничего не беспокоит, госпитализации не требует. Такой симптом часто появляется оттого, что женщина долго просидела в очереди на УЗИ.
Если тянущие боли внизу живота появились после физической нагрузки, допускается самостоятельный прием таблетки Но-шпы, либо можно поставить свечку с Папаверином, однако если такая ситуация повторяется, необходимо обратиться к врачу.
При угрозе прерывания беременности важно как можно больше находиться в состоянии покоя, больше лежать, достаточно отдыхать. Физические нагрузки необходимо исключить, в том числе домашнюю работу. Также при угрозе прерывания беременности нельзя вести половую жизнь. Покой и правильный режим – это 80% успеха при лечении угрозы прерывания. Именно поэтому угроза прерывания чаще всего лечится в стационаре. Там женщине волей-неволей приходится в основном лежать, тогда как дома большинство женщин никак не могут не заниматься домашними делами. Возвращаться к привычному образу жизни можно после того, как симптомы угрозы прерывания полностью проходят.
Медикаментозное лечение угрозы зависит от срока беременности.
В первом триместре кровянистые выделения бывают чаще. В этом случае используются кровеостанавливающие средства (Дицинон, Викасол, Транексам).
При тянущих болях либо гипертонусе матки по УЗИ в комплекс сохраняющей терапии включают спазмолитики - Но-шпу, Папаверин или Платифиллин. В стационаре чаще используют уколы, так как при инъекционном методе введение лекарственное средство начинает действовать быстрее.
Если у врача возникает подозрение, что причиной угрозы является гормональная недостаточность, назначаются препараты прогестерона – Дюфастон или Утрожестан. Обычно препараты прогестерона используются до 16 недель беременности, так как после этого срока формируется плацента, которая сама вырабатывает необходимые гормоны. Отменять гормональные препараты нужно постепенно снижая дозу, резкая отмена может привести к возвращению симптомов угрозы прерывания.
После 12 недель часто назначаются капельницы с магнезией (ранее этого срока они неэффективны). Магнезия обеспечивает расслабление матки и улучшает маточно-плацентарный кровоток. После выписки из стационара часто назначается поддерживающая терапия препаратами магния (Магне В6, Магнерот) для расслабления матки и профилактики повторной угрозы прерывания.
В более поздние сроки беременности используются препараты, воздействующие на специфические рецепторы матки, благодаря чему снижается сократительная активность матки. Самый распространенный из них – это Гинипрал. Используется с помощью капельницы, начиная со второго триместра беременности. После устранения симптомов угрозы назначается поддерживающая терапия Гинипралом в таблетках. В первом триместре Гинипрал противопоказан.
При подозрении на инфекционный фактор назначается антибиотикотерапия. Инфекционный агент (вирус или бактерию) выявить удается не всегда, потому что микроорганизмов существует очень много, и невозможно определить все. Поэтому иногда даже если обычными методами диагностики никакую инфекцию обнаружить не удается, но угроза прерывания сохраняется, несмотря на проводимое лечение, могут быть назначены антибиотики. Обычно их назначают со второго триместра беременности, так как в начале беременности, когда идет закладка всех органов и систем плода, применение лекарств должно быть сведено к минимуму.
Так как беспокойство и переживания способствуют развитию угрозы прерывания, в комплекс сохраняющей терапии включают успокаивающие препараты (пустырник, валериану). Лучше покупать траву и самостоятельно ее заваривать, такой отвар действует лучше, чем настойки или таблетки.
Иногда применяется физиолечение (электрофорез магния, электрорелаксация матки, воротник по Щербаку).
Хотя и существует мнение, что при угрозе прерывания беременности дальнейшее развитие беременности не зависит от проводимых лечебных мероприятий, лучше не отказываться от лечения. Данное утверждение справедливо в случае генетической патологии и хромосомных аномалий у плода, в остальных случаях своевременно начатое лечение может реально помочь.
