ГЛАВА 11 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ И ОРТОПЕДИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Г.М. Дубровин, Е.Ю. Новомлинец

В течение последних десятилетий уровень травматизма в России, как и в большинстве стран мира, постоянно возрастает. Ежегодно в нашей стране свыше 13 млн человек получают травмы. По данным Центрального института травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова (С.П. Миронов, В.В. Троценко, 2006), отслеживающего состояние травматизма в Российской Федерации, в структуре зарегистрированной заболеваемости травмы вышли на четвертое место, а среди причин смертности - на второе. Показатель травматизма в среднем по стране составил у взрослых 89, у детей 99, а у подростков 113 на 1000 человек соответствующего населения.

Многие травмы относятся к управляемым причинам смертности, заболеваемости и инвалидизации, их ранняя диагностика, своевременное эффективное лечение и профилактика способны улучшить показатели здоровья в этой группе заболеваний/состояний.

На VIII съезде травматологов-ортопедов России (2006) было подчеркнуто, что специализированная амбулаторно-поликлиническая служба не обеспечивает в полной мере возложенные на нее функции. Практическая недоступность оказания специализированной ортопедической помощи пациентам с заболеваниями костно-мышечной системы привела к тому, что более 30% больных с установленным впервые диагнозом имеют выраженную стадию заболевания. Первичная инвалидность вследствие травм и заболеваний опорно-двигательной системы занимает третье место после болезней органов кровообращения и злокачественных новообразований.

В значительной степени способствовать улучшению ситуации призван возрождаемый в России институт «семейного врача», или врача общей практики. Семейный врач, базируясь на старых российских принципах земской медицины, но вооруженный современными медицинскими технологиями, интернетом и средствами мобильной связи, берет на себя функции первичного звена, оказывая в простых случаях первую помощь при травмах, выявляя начальные стадии заболевания опорно-двигательной системы, определяя необходимость консультации ортопеда-травматолога. Семейный врач, находясь рядом с пациентом в течение всего заболевания, по сути дела проводит диспансерное наблюдение, контролируя выполнение назначений «узкого» специалиста и своевременное обращение к нему за повторными консультациями.

При оказании первичной медицинской помощи при различных травмах ВОП целесообразно выделять несколько этапов: домашний, поликлинический, стационарный, этап послестационарного ведения пациентов, этап паллиативной

помощи. На домашнем этапе ВОП может с успехом диагностировать и лечить ушибы элементов опорно-двигательного аппарата, исключая ушибы внутренних органов (головной мозг, печень, сердце и др.), ссадины, поверхностные раны кожи и подкожной клетчатки в пределах 3-5 см, растяжения связок, мышц, сухожилий и даже их частичные разрывы. Под наблюдением и контролем ВОП возможно лечение в домашних условиях пациентов с сотрясением головного мозга I степени, что ранее категорически исключалось.

Решение о лечении на домашнем либо амбулаторном этапе ВОП принимает в отношении пациентов с переломами хирургической шейки плеча, переломами головки лучевой кости и венечного отростка локтевой, лучевой костей в типичном месте, переломами 1-2 фаланг пальцев кисти и стопы, переломами 1-2 пястных и плюсневых костей, переломами ребер при условии, что все эти повреждения не имеют смещения костных отломков. На протяжении курса лечения пациент обращается в поликлинику либо отделение (офис) ОВП для рентгенологической диагностики и контроля, проведения необходимых манипуляций.

ВОП контролирует амбулаторное лечение пациентов в условиях травмпункта с переломами хирургической шейки плеча, переломами головки лучевой кости и венечного отростка локтевой, лучевой костей в типичном месте, переломами 1-2 фаланг пальцев кисти и стопы, переломами 1-2 пястных и плюсневых костей, переломами ребер со смещением костных отломков, с переломами ключицы, костей запястья и предплюсны, отростков и тела лопатки, вывихами всех сегментов скелета, за исключением вывихов позвонков, бедра, голени и костей предплюсны. В амбулаторных условиях осуществляется первичная хирургическая обработка ран после исключения черепно-мозговой травмы, а также допустимо наложение швов на поврежденные сухожилия разгибателей I-II пальцев кисти и стопы.

ВОП должен уметь диагностировать, своевременно оказать квалифицированную медицинскую помощь, оформить направление на срочную госпитализацию для пациентов с травмами головы и позвоночника, таза, плеча, предплечья, бедра и голени, ожогами и отморожениями II-IV степени, повреждениями внутренних органов, вывихами бедра, голени, позвоночника и таза, множественными и сочетанными травмами. В последующем он устанавливает контакт с лечащим врачом стационара и контролирует течение травматической болезни своего пациента.

Наиболее сложный и ответственный этап представляют постгоспитальное ведение и реабилитация пациентов в течение продолжительного времени (месяцы, годы). В этих условиях ВОП осуществляет уход за гипсовыми повязками, перевязки у больных с наложенными аппаратами внешней фиксации и незажившими ранами, использует возможные физиопроцедуры, контролирует проведение комплекса общеукрепляющей и специальной лечебной гимнастики. Существенную роль в ускорении выздоровления играет создание у пациента позитивного настроя, обеспечение хорошего ухода и правильного режима питания.

Паллиативная помощь оказывается пациентам с тяжелыми травмами позвоночника с повреждением спинного мозга, сопровождающимся тетраплегией и нарушением функции тазовых органов; больным с патологическими переломами в зонах метастазирования неоперабельных опухолей, переломами, осложняющими течение тяжелого спастического паралича, патологической ломкости костей. Паллиативная терапия и уход оказывается также лицам с болезнью Альцгеймера, Пика, паркинсонизмом, старческой деменцией.

Таким образом, врач общей практики должен обладать знаниями и практическими методами обследования ортопедо-травматологических больных, различать норму и патологию опорно-двигательной системы, знать наиболее распространенные ортопедические заболевания, уметь оказать первую помощь и провести самостоятельное лечение при простых травмах. Предлагаемый практикум предназначен для решения поставленных задач.

11.1. ОСНОВНЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ПОНЯТИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

Травматология (от греч. trauma - повреждение и logos - наука) - раздел клинической медицины, изучающий патогенез механических повреждений опорнодвигательной системы и разрабатывающий методы их диагностики, лечения и профилактики.

Ортопедия (от греч. ortos - прямой, paidos - дитя) - раздел клинической медицины, изучающий этиологию и патогенез заболеваний опорно-двигательной системы и разрабатывающий методы их диагностики, лечения и профилактики.

Символика специальности - изогнутое дерево, фиксированное к внешней опоре, - предложенная в 1744 г. профессором Парижского университета Николаем Андри, остается и сегодня признанной во всем мире (рис. 11-1). Ему же принадлежит не очень логичный, но принятый мировым сообществом врачей термин «ортопедия».

Основными звеньями ортопедо-травматологической службы, где осуществляют первую помощь, лечение и наблюдение за больными, а также разработку новых методов диагностики и лечения, являются:

Врач общей практики может иметь связь со всеми подразделениями службы, но основными звеньями прямого контакта должны быть травматологический и ортопедический кабинеты поликлиники или травматологический пункт.

Травматическая болезнь - структурные и функциональные нарушения гомеостаза организма, вызванные механическими повреждениями, либо сочетанием их с иным экзогенным воздействием.

Травма - воздействие внешних факторов (механических, химических, термических и т.п.) на организм, приводящее к морфологическим и функциональным нарушениям тканей.

Острая травма - одномоментное повреждающее воздействие внешних (внешнего) факторов (фактора).

Рис. 11-1. Рисунок выпрямляемого дерева из книги Андри, ставший эмблемой ортопедии, а затем и травматологии

Хроническая травма - повреждение, возникающее в результате постоянных и многократных малоинтенсивных воздействий одного и того же травмирующего агента.

Ушиб (contusio) - закрытое повреждение мягких тканей, возникшее в месте кратковременного воздействия травмирующего агента, сопровождающееся кровоизлиянием при сохранении анатомической целостности ушибленного органа.

Растяжение (distorsio) - разрыв некоторых волокон эластических тканей (мышцы, сухожилия, связки), вызванный силой в виде тяги, не нарушающий анатомической непрерывности органа.

Разрыв (ruptura) - нарушение анатомической целостности тканей, вызванное силой в виде тяги.

Раздавливание, размозжение (conquassatio) - нарушение анатомической и структуральной целостности тканей, вызванное прямым воздействием травмирующей силы.

Синдром длительного сдавления - массивное длительное сдавление мягких тканей или магистральных сосудов конечностей, вызывающее специфическую травматическую болезнь организма.

Вывих (luxatio) - стойкое полное разобщение (инконгруентность) суставных поверхностей, подвывих - частичная инконгруентность.

Перелом (fracturae) - нарушение целостности костной ткани.

11.2. КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИМИ И ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Жалобы

Жалоба - это словесно сформулированная неудовлетворенность пациента своим здоровьем, выраженная в субъективных ощущениях. Выявление жалоб врачом должно быть активным, с наводящими вопросами, особенно касающимися изменениями субъективных ощущений при перемене положения тела больного или при различных движениях.

Анамнез заболевания

Анамнез заболевания выясняется по общепринятой схеме, которая в обобщенном виде может уложиться в две группы вопросов.

Где, когда, как и почему (по мнению пациента) произошла травма или возникло заболевание?

Кто, когда, как и с каким результатом оказывал помощь до момента обследования?

При расспросе пострадавшего с травмой особое внимание необходимо обратить на вопрос из первой группы «как?», ибо именно он объясняет механизм травмы.

Под механизмом травмы понимают биомеханическое распределение сил травмирующего агента, приводящее к тому или иному повреждению. Различают прямой механизм травмы, когда повреждение возникает в месте приложения травмирующей силы, и непрямой механизм травмы - повреждение возникает в отдалении от места приложения травмирующей силы в результате передающихся по опорно-двигательной системе нагрузок (рис. 11-2, 11-3). В практическом плане понимание механизма травмы позволяет предположить локализацию повреждения и его особенности на этапе сбора анамнеза.

Рис. 11-2. Оскольчатый перелом обеих костей голени при прямом механизме травмы

Рис. 11-3. Косой перелом большеберцовой кости при непрямом механизме травмы

Анамнез жизни

Анамнез жизни выясняют по общей схеме. Особое внимание следует уделить врожденным заболеваниям, заболеваниям, поражающим опорно-двигательную систему, опухолям, социальному статусу и профессиональной деятельности пациента. При необходимости следует обследовать ближайших родственников больного.

Осмотр

Здесь и ниже речь пойдет об обследовании места повреждения (общее объективное исследование не входит в нашу задачу). Главным общим правилом осмотра является обнажение пациента и сравнительное исследование симметричной конечности или участка тела.

Осмотр проводят с учетом жалоб и механизма повреждения. Одни жалобы могут сосредоточить врача только на локализацию доминирующего болевого симптома; механизм травмы позволит акцентировать внимание и на другие места возможного повреждения.

В результате осмотра определяется положение тела или конечности, симметричность участков тела и ось конечности, деформации, цвет и состояние кожных покровов, наличие отека, гипер- и (или) атрофия тканей.

Положение тела и конечностей. Различают три вида положений: активное, пассивное и вынужденное (рис. 11-4).

Рис. 11-4. Положение тела и конечности.

а - пассивное положение при параличе лучевого нерва; б - пассивная наружная ротация ноги при переломе шейки бедренной кости; в - вынужденное положение пациента с туберкулезным спондилитом шейного отдела; г - вынужденный перекос таза при укорочении нижней конечности

Активное положение предусматривает произвольное его изменение в любое время по желанию пациента.

Пассивное положение обусловлено невозможностью произвольного активного изменения положения тела или конечности в результате, чаще всего, отсутствия мышечной активности центрального или периферического генеза, например

нижняя параплегия при повреждении спинного мозга или пассивное положение стопы при повреждении малоберцового нерва.

Вынужденное положение связано с произвольной установкой, выбранной пациентом. Такая позиция является максимально щадящей, максимально устраняет болевой синдром, компенсирует или разгружает патологический измененный участок опорно-двигательной системы.

Определение оси конечности. Изменение оси конечности определяют в двух плоскостях: фронтальной и сагиттальной. Во фронтальной плоскости анатомические оси сегментов не совпадают с осью всей конечности, поэтому важно знать костные ориентиры, через которые проходит ось конечности в норме и диапазон нормальных угловых отклонений.

В норме ось верхней конечности проходит через центр головки плечевой кости, головку лучевой и головку локтевой кости (рис. 11-5 а). Ось предплечья относительно плеча имеет легкое физиологическое отклонение кнаружи (вальгусное отклонение). В норме вальгусное отклонение предплечья у мужчин может достигать 10°, у женщин - 15°. Увеличение этого угла свидетельствует о патологии - вальгусная деформация, или cubitus valgus (рис. 11-5 б); уменьшение кубитального угла до отрицательных значений указывают на варусную деформацию, или cubitus varus (рис. 11-5 в).

Рис. 11-5. Положение оси верхней конечности.

Нормальная ось нижней конечности соединяет переднюю верхнюю ось подвздошной кости, внутренний край надколенника и первый межпальцевой промежуток стопы (рис. 11-6 а). Анатомическая ось голени отклонена от анатомической оси бедра кнаружи, образуя в норме угол, равный 7-8°. Увеличение этого угла говорит о вальгусной деформации конечности или genu valgum (рис. 11-6 б), уменьшение до отрицательных значений - о варусной деформации или genu varum (рис. 11-6 в).

Рис. 11-6. Положение оси нижней конечности.

а - норма; б - вальгусная деформация; в - варусная деформация

Изменение оси конечности может быть признаком системного заболевания, следствием локального заболевания или травмы конечности. Изменение оси может давать только косметический дефект без нарушения функции конечности, но если такое искривление приносит эстетический и психологический дискомфорт пациенту, это требует обсуждения с ортопедом.

При осмотре кожи обращают внимание на ее цвет (кровоподтеки, гиперемия, бледность, цианоз), наличие ран и рубцов. Выявление деформаций, укорочения или удлинения, отека, гиперили атрофии тканей требует уточнения степени выраженности путем измерения.

Пальпация

Пальпация является важнейшим приемом обследования, дополняющим и продолжающим визуальный осмотр пациента. Пальпация по всем правилам пропедевтики должна вначале быть поверхностной и начинаться с заведомо интактной зоны, ощущения сравниваются на симметричных здоровых участках тела. Добрые, теплые и опрятные руки врача помимо дополнительной информации сенсорно создают особый доверительный контакт с больным.

Методом поверхностной пальпации определяют температуру кожных покровов, сухость или влажность, подвижность, эластичность и чувствительность кожи. Локальное повышение температуры свидетельствует о воспалении неинфекционного (например, травматического) или инфекционного генеза. Местное понижение температуры, если оно не связано с экзогенным воздействием, указывает на нарушение кровоснабжения этой области. Изменение гидрофильности и эластичности кожи косвенно может указывать на изменение трофики исследуемой области.

Изучение тактильной и глубокой чувствительности кожи проводят путем поглаживания, надавливания и уточняют покалыванием симметричных участков тела. Нарушение чувствительности (гипер-, гипо-, анестезия) свидетельствует о

том или ином повреждении периферических нервов, или заболеваниях, связанных с раздражением нервных стволов различного уровня (остеохондроз, компрессионные невральные синдромы), а также заболеваниях центральной нервной системы.

Более глубокая пальпация позволяет изучить состояние подкожной клетчатки, сухожилий, поверхностных мышц, определяя наличие болезненности, отека, уплотнений, флюктуации, диастаза между тканями, крепитацию. Пальпация области перелома позволяет определить уровень повреждения, выявить патологическую подвижность отломков, крепитацию и деформацию.

Флюктуацию чаще определяют бимануальным методом, помещая ладонь одной руки на исследуемую область, а пальцами другой руки осуществляя толчки мягких тканей на противоположном конце предполагаемого скопления жидкости. Ощущение ладонью жидкостного противоудара подтверждает наличие флюктуации, которая может быть при гематомах, абсцессах, кистах, синовитах и других случаях ограниченного скопления жидкости в мягких тканях (рис. 11-7).

Рис. 11-7. Техника определения жидкости в коленном суставе. Сдавливая верхний заворот коленного сустава ладонью левой руки, определяют баллотирование надколенника, проводя пальцами правой руки его толчки по направлению сверху вниз

Ощущение прерывистости фасции, сухожилий, мышц, костей определяется как провал и наличие диастаза между концами тканей указывает на их разрыв или перелом (например, разрыв ахиллова сухожилия, перелом надколенника).

Глубокая пальпация бывает необходимой при обследовании больших мышечных массивов или глубоко расположенных костей, а также при исследовании брюшной полости и полости таза.

Нередко вследствие выраженного отека нивелируется деформация, возникшая при вывихе или переломе. И только пальпаторное определение взаимоотношений костных выступов позволяет выявить скрытую деформацию. Так, пальпация надмыщелков плечевой кости и верхушки локтевого отростка позволяет определить деформацию в области локтевого сустава. В норме эти ориентиры при разогнутом предплечье лежат на одном уровне, образуя так называемую линию Гюнтера, а при согнутом под 90° предплечье - равнобедренный треугольник (рис. 11-8).

Рис. 11-8. Определение взаимоотношений костных выступов локтевого сустава. а - линия Гюнтера; б - треугольник Гюнтера

Нормальные взаимоотношения в области тазобедренного сустава предполагают расположение передней верхней ости подвздошной кости, верхушки большого вертела и седалищного бугра на одной линии (линия Розер-Нелатона) при согнутом под 135° бедре (рис. 11-9).

Рис. 11-9. Линия Розер-Нелатона

Перкуссия и аускультация

Перкуссия и аускультация в травматологии и ортопедии находят ограниченное применение и используются в основном при обследовании грудной клетки и брюшной полости для определения скоплений жидкости и газа и выслушивания дыхательных или перистальтических звуков.

К перкуссионному методу условно можно отнести осевую нагрузку, которая оказывается очень полезной для диагностики неполных, вколоченных, околосуставных переломов. Поколачивание кончиками пальцев по головкам пястных костей при согнутых пальцах кисти выявляет перелом пястных костей или костей запястья, вызывая появление боли в области повреждения. Легкие удары ладони по локтевому отростку вдоль оси плеча вызывают боль в проксимальном метафизе плечевой кости при вколоченных переломах хирургической шейки плеча. Удары кулаком по пятке разогнутой ноги помогут заподозрить вколоченный перелом шейки бедренной кости, если вызовут боль в области тазобедренного сустава (рис. 11-10).

Рис. 11-10. Выполнение осевой нагрузки при обследовании нижней конечности

Аускультативный метод, кроме основного своего предназначения - определения функции легких, полезен для выявления скрытой подкожной эмфиземы, неотчетливой крепитации при переломах, тендовагинитах, когда сенсорной чувствительности оказывается недостаточно для их выявления. Усиление звуков с помощью фонендоскопа иногда помогает локализовать хруст при остеоартрозе, разрыве мениска, определить аневризматический шум.

11.3. ИЗМЕРЕНИЕ ДЛИНЫ КОНЕЧНОСТЕЙ

Изменение длины конечности (чаще в сторону укорочения) - частый и важный признак патологии опорно-двигательной системы. Укорочение конечности происходит в результате вывиха или перелома, как следствие смещения отломков, в результате последствий травмы, например неправильно сросшегося перелома, контрактуры сустава, при многих заболеваниях опорно-двигательной системы, связанных с нарушением трофики или формирования прежде всего костной ткани.

Общим правилом измерения является сравнение симметричных участков с использованием симметричных костных выступов при одинаковом положении конечностей или нейтральном положении туловища.

Качественное определение изменения длины проводят путем сопоставления уровня костных выступов (рис. 11-11-11-14). Необходимо помнить, что иногда деформация таза, позвоночника, надплечья может нивелировать разницу в длине конечностей. Устранение деформации дает представление о наличии укорочения.

Рис. 11-11. Укорочение плеча, определяемое путем сопоставления

Рис. 11-12. Укорочение предплечья, определяемое путем сопоставления

Рис. 11-13. Укорочение голени, определяемое путем сопоставления

Рис. 11-14. Укорочение левой ноги, определяемое путем сопоставления

Точное количественное измерение проводят с использованием измерительной ленты или специальных линеек. Для уточнения локализации патологии проводят суммарное измерение всей конечности и измерение ее по сегментам.

Длину руки, как правило, измеряют от акромиального отростка лопатки до конца III пальца кисти (рис. 11-15). Костными ориентирами для измерения плеча являются акромиальный отросток лопатки и локтевой отросток, для предплечья - локтевой отросток и шиловидный отросток локтевой кости (рис. 11-16, 11-17).

Рис. 11-15. Измерение длины руки суммарное

Рис. 11-16.

Рис. 11-17. Измерение длины руки по сегментам

Рис. 11-18. Измерение длины ноги суммарное

Суммарную длину ноги измеряют от передней верхней ости подвздошной кости до верхушки внутренней или наружной лодыжки (рис. 11-18). Для измерения бедра определяют расстояние от верхушки большого вертела до суставной щели коленного сустава (рис. 11-19), для измерения голени - расстояние от щели коленного сустава до наружной лодыжки.

Длина надплечья определяется расстоянием от грудинного конца ключицы до акромиального отростка лопатки (рис. 11-20).

Рис. 11-19. Измерение длины ноги по сегментам

Рис. 11-20. Определение длины надплечья

При измерении суммарной длины конечности различают истинное (абсолютное или анатомическое), относительное и кажущееся (проекционное) изменение длины (рис. 11-21). Чаще всего речь идет об укорочении. Истинным укорочением конечности называется изменение суммарной длины за счет укорочения сегмента. Такое укорочение происходит при переломах, неправильном сращении кости, при нарушениях роста кости и пр. Относительное изменение длины происходит при смещениях одного сегмента относительно другого, при неизменной длине самого сегмента конечности, например при вывихах. Кажущееся, или проекционное, укорочение - это укоро-

Рис. 11-21. Виды укорочений.

а - истинное (при переломе бедренной кости со смещением отломков); б - относительное (при подвздошном вывихе бедра); в - кажущееся (при контрактуре коленного сустава)

чение проекции конечности на прямую плоскость при неизменной ее длине при сегментарном измерении. Этот вид укорочения чаще встречается при контрактурах суставов.

11.4. ИЗМЕРЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ

При патологических состояниях опорно-двигательной системы (неправильно сросшиеся переломы, нарушения формирования соединительной ткани, заболевания мышечно-скелетного аппарата и пр.) возникают деформации как патологически измененного органа, так и компенсаторные изменения рядом расположенных сегментов. Деформация - это пространственное отклонение сегмента или его части от оси конечности или туловища. Деформацию органов опоры и движения выявляют при осмотре, а ее выраженность количественно определяют путем измерения.

Угловая деформация измеряется в градусах угломером. Одну браншу угломера устанавливают по оси конечности или сегмента (или центральной оси туловища) выше места деформации, центральный шарнир угломера локализуется на участке максимального искривления. Вторая бранша идет по оси нижележащего сегмента. Угол между ними определяет величину деформации.

В некоторых случаях угловую деформацию можно определить с помощью отвеса, определив угол отклонения пораженного сегмента (рис. 11-22, 11-23).

Рис. 11-22. Определение угловой деформации с помощью отвеса при сколиозе позвоночника

Рис. 11-23. Определение угловой деформации с помощью отвеса при пронационном отклонении заднего отдела стопы

Линейная деформация определяется измерением отклонения костного выступа патологического объекта от средней линии или срединного ориентира. Например,

при деформации таза измеряют расстояния от передних верхних остей подвздошной кости до срединно-расположенного мечевидного отростка (рис. 11-24), а деформацию позвоночника можно измерить, определив расстояние от средней линии до наиболее отклоненного остистого позвонка.

Ортопедами для измерения деформаций и объема движений применяются и более сложные устройства, но они вряд ли понадобятся врачу общей практики.

Изменения окружности конечности можно также считать деформацией. Измерение длины окружности позволяет определять отек конечности, атрофию мышц количественно. Измерение проводят сантиметровой лентой на симметричных участках и на одинаковом расстоянии от костных ориентиров (рис. 11-25).

Рис. 11-24. Измерение деформации таза

Рис. 11-25. Измерение окружности голени

11.5. ИЗМЕРЕНИЕ ОБЪЕМА ДВИЖЕНИЙ В СУСТАВАХ

Определение активных движений в суставах определяет функцию суставов, а пассивных - возможность выполнения этой функции.

Начинают обследование с измерения активных движений с помощью угломера. Бранши угломера устанавливают по осям сегментов конечности в плоскости их движения, а шарнирный центр угломера должен совпасть с осью вращения сустава (рис. 11-24 а-з).

В ортопедии для измерения объема движений в суставах используется метод нейтрального нулевого положения. Движения измеряют в нормальных плоскостях, под которыми понимают сагиттальную, фронтальную и горизонтальную плоскости. Каждый сустав имеет свою нейтральную позицию (нулевое положе-

Рис. 11-24. Размещение браншей угломера при определении объема движений в различных суставах, измерение вращательных движений (а-з)

ние), обусловленную максимальным расслаблением мышц. Движение в суставе и противоположное ему в одной из нормальных плоскостей характеризуется тремя цифрами, обозначающими крайние точки амплитуды движения и нулевое положение, т. е нейтральную позицию. Если конечность проходит нулевое положение, цифра 0 пишется между градусами, обозначающими крайние позиции. Например, правый коленный сустав: активное сгибание/разгибание - 130 °/0/5 °, пассивное - 140 °/0/10 °.

При ограничениях движений в суставах, когда нейтральное положение не может быть достигнуто, цифра 0 пишется после градусов, отображающих крайние позиции. Например, левый коленный сустав: активное сгибание/разгибание - 100 °/45 °/0, пассивное - 120 °/40 °/0.

Измерение объема движений проводится в сравнении с противоположным суставом и в сравнении с нормальными показателями. Ниже приведены нормальные показатели основных движений в крупных суставах.

Плечевой сустав:

Сгибание/разгибание: 160 °/0/40-60 ° (поднятие руки свыше 65 ° кпереди и 35 ° кзади требует вращения лопатки; для предупреждения синхронного участия лопатка должна фиксироваться руками исследователя);

Отведение/приведение: 90 °/0/10 ° (сверх этого движение во фронтальной плоскости требует наружной ротации в плечевом суставе, а отведение свыше 120 ° - одновременного вращения лопатки);

Наружная ротация/внутренняя ротация: 40-60 °/0/95 ° (при опущенном вдоль туловища плече, сгибании в локтевом суставе 90 °, предплечье направлено кпереди);

Наружная ротация/внутренняя ротация: 70 °-90 °/0/70 °-90 ° (при 90 ° отведении).

Локтевой сустав:

Сгибание/разгибание: 150 °/0/0-10 °;

Пронация/супинация: 80-90 °/0/80-90 °.

Кистевой сустав:

Сгибание/разгибание: 50-60 °/0/35-60 °;

Лучевое отведение/локтевое отведение 20-30 °/0/30-40 °.

Тазобедренный сустав:

Сгибание/разгибание: 130 °/0/10 °;

Отведение/приведение: 30-50 °/0/20-30 °;

Отведение/приведение: 50-80 °/0/20 ° при сгибании 90 °;

Наружная ротация/внутренняя ротация: 40-50 °/0/30-40 °;

Наружная ротация/внутренняя ротация: 40-50 °/0/5-10 ° при 90 ° сгибании.

Коленный сустав:

Сгибание/разгибание: 120-150 °/0/5-10 °;

Наружная ротация/внутренняя ротация: 90-40 °/0/30 ° при сгибании.

Голеностопный сустав:

Сгибание/разгибание 40-50 °/0/20-30 °.

Терминология наиболее частых патологических состояний суставов:

анкилоз - полное отсутствие движений в суставе;

ригидность - сохранение качательных движений (не более 5 °);

контрактура - ограничение движений в суставе;

патологическая мобильность (нестабильность) - движения в нетипичных плоскостях, не согласующиеся с нормальными формами суставных поверхностей исследуемого сустава.

11.6. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФУНКЦИИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Исследование функции органов опоры и движения включает в себя определение объема активных движений (см. выше), определение мышечной силы, возможности передвижения и выполнения бытовых или служебных обязанностей.

Сила мышц, т.е. способность мышц сокращаться, преодолевая внешнюю нагрузку, - важный показатель функции опорно-двигательной системы. Недостаточная сила мышц указывает на повреждение или заболевание нервно-мышечного аппарата и является серьезной медико-социальной проблемой.

Определения мышечной силы ручным способом проводят, оказывая сопротивление (противодействие) активным движениям пациента в различных плоскостях.

Для быстрой диагностики силы мышц чаще всего используют следующие приемы:

Для определения мышечной силы кистей больного просят как можно сильнее сжать два или три пальца исследователя кистью - сначала одной, а потом другой;

Для оценки мышечной силы предплечья или плеча оказывают противодействие при сгибании и разгибании предплечья в локтевом суставе или при сгибании, разгибании, отведении и приведении плеча;

Силу мышц бедер можно определить, предлагая больному сделать глубокое приседание и затем встать;

Для определения мышечной силы голени и стопы необходимо больного попросить постоять и пройтись сначала на пятках, а затем на носках (пальцах стоп);

Для определения силы мышц живота больного просят сесть из положения лежа на спине при согнутых в тазобедренных и коленных суставов ногах;

Для определения силы мышц спины больного просят согнуться вперед из положения стоя, затем его просят разогнуться, препятствуя этому рукой исследователя.

Обычно силу мышц оценивают по пятибалльной системе: 5 - норма (движение в полном объеме под действием силы тяжести при выраженном внешним противодействием); 4 - понижена (движение в полном объеме под действием силы тяжести и при незначительном внешнем противодействии); 3 - резко снижена (частичный объем без противодействия); 2 - напряжение без двигательного эффекта; 1 - паралич.

При определении нарушений двигательной функции семейному врачу необходимо выяснить, связано ли это с повреждением только органов опоры и движения, повреждением нервной системы или с сочетанным поражением. В последних случаях клинически выявляются двигательные и чувствительные, вегетативные и трофические расстройства, специфичные для каждого нерва.

Лучевой нерв иннервирует все разгибатели плеча и предплечья, плечелучевую мышцу. При повреждении его в средней или нижней трети плеча кисть и пальцы свисают, предплечье пронировано, отсутствует активное разгибание кисти и пальцев, разгибание и отведение I пальца. Нарушена супинация предплечья. Выпадение болевой чувствительности варьирует. Наиболее часто зоны гипоестезии выявляются на тыле кисти в области анатомической табакерки и на тыле основной фаланги I пальца. При повреждении лучевого нерва больной не может сжимать кулак без предварительного сгибания кисти (симптом Штрюмпеля).

Повреждение локтевого нерва на всех уровнях нарушает функцию отведения и приведения пальцев, так как он иннервирует мышцы возвышения V пальца, все межкостные, IV и V червеобразные мышцы, приводящую мышцу V пальца, локтевой сгибатель кости. Характерно когтеобразное положение пальцев с гиперэкстензией в межфаланговых и пястнофаланговых суставах (рис. 11-25).

Рис. 11-25. Положение пальцев и кисти при повреждении локтевого нерва

Сгибание основных и концевых фаланг III-V пальцев нарушено. Чувствительность отсутствует на волярной поверхности в области V и половине IV пальца и на тыльной - в зоне V-IV и половине III пальца.

При повреждениях срединного нерва, иннервирующего сгибатель пальцев, длинный и короткий сгибатели I пальца, I, II, III червеобразные мышцы и мышцу, противопоставляющую I палец, обращает на себя внимание выпрямленное положение I, II, III пальцев - «рука акушера». Нарушено активное сгибание средних фаланг II-III пальцев, ногтевых фаланг I, II, III пальцев и противопоставление I пальца.

При высоких уровнях повреждения срединного нерва (на плече) кисть принимает положение локтевого отклонения, нарушается активная супинация предплечья. В результате атрофии мышц возвышения I пальца в дальнейшем кисть приобретает вид «обезьяньей лапы». Зона анестезии захватывает 2/3 ладонной поверхности кисти, тыльную поверхность ногтевых и средних фаланг II-III паль-

цев и лучевой половины IV пальца, на ладонной поверхности - в области I, II, III и половины IV пальца.

Вегетативные расстройства проявляются в виде усиления потоотделения на лучевой стороне ладони, трофические - истончением кожи, изменением ногтевых пластинок.

Повреждение малоберцового нерва вызывает паралич разгибателей стопы и основных фаланг пальцев, а также малоберцовой мышцы, приводящей стопу. Поэтому стопа отвисает, а ее наружный край опущен, пальцы полусогнуты. Активное разгибание стопы и пальцев невозможно. Чувствительность расстроена по передненаружной поверхности нижней трети голени на тыле стопы, исключая наружный и внутренний ее края.

При повреждении большеберцового нерва становится невозможным сгибание стопы и пальцев ног из-за паралича мышц по задней поверхности голени и мелких мышц стопы. В дальнейшем стопа принимает форму «пяточной», а пальцы - когтеобразное положение. Возможны трофические нарушения. Чувствительность кожи нарушается по задней поверхности голени, а также по наружной и подошвенной поверхностям стопы и пальцев.

Клиническая картина поражения седалищного нерва складывается из описанных симптомов поражения малоберцового и большеберцового нервов.

Расстройства чувствительности по зонам нервных корешков и нервов представлены на рис. 11-26.

Рис. 11-26. Схема зон расстройств чувствительности (из Руководства по нейротравматологии под редакцией А.И. Арутюнова, 1979)

Определение функции опорно-двигательной системы проводится также наблюдением за походкой и выполнением пациентов своих привычных движений.

11.7. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Инструментальные методы диагностики назначает по показаниям ортопедтравматолог. В данном разделе перечислены наиболее часто применяемые методы и краткая их характеристика.

Методы лучевой диагностики

Рентгенография - диагностика рентгенконтрастных тканей посредством импульса рентгеновских лучей с регистрацией их изображения на пленке с фоточувствительным слоем. Применяется в основном для получения изображения костей, легочной ткани, наличия жидкости в полостях. В большинстве случаев проводится в двух взаимно-перпендикулярных проекциях. При необходимости для оптимального изображения устанавливаются специальные проекции.

Функциональная рентгенография применяется для оценки функции суставов, позвоночника, в диагностике разрывов связок и сухожилий. Рентгенография при этом проводится в одной проекции, но в различном положении исследуемого сегмента (например, сгибание и разгибание, в положении стоя и лежа).

Электрорентгенография, флюорография, цифровая рентгенография являются разновидностями рентгенографии с разными способами фиксации изображения (бумага, фотопленка, пластина с сетью рентгеночувствительных ячеек).

Контрастная рентгенография используется для визуализации рентгеннеконтрастных тканей путем введения в полости специальных контрастных препаратов. В зависимости от места введения различают фистулографию, артрографию, ангиографию и т.д.

Томография - послойное рентгенологическое исследование тканей. По четкости изображения значительно уступает компьютерной томографии.

Компьютерная томография (КТ) - это регистрация и компьютерный анализ рентгеновского изображения в цифровом формате, полученного специальной движущейся камерой. В отличие от обычной рентгенографии, КТ позволяет получить снимок определенного поперечного слоя (среза) человеческого тела с шагом в 1 мм. Достоинством КТ является высокая разрешающая способность, обеспечивающая детальный анализ не только костных, но и мягкотканных структур, а также возможность изображения трехмерных анатомических образований. С помощью КТ можно проводить контрасные исследования, пункционную биопсию.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является одной из разновидностей компьютерной томографии, но здесь используется эффект резонанса магнитных импульсов, вызванных в атомах организма внешним переменным магнитным полем. Обладая возможностями КТ, магнитно-резонансное исследование способно визуализировать структуры органов в любой плоскости, обладает большей разрешающей способностью в изображении мягких тканей. Назначение МРТ более целесообразно для исследования суставных хрящей, менисков, мышц, сухожилий, связок и т.п.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) представляет собой метод получения визуальной информации о структуре органов, тканей и сред организма путем использования взаимодействия ультразвуковых колебаний с объектом исследования. Уступая МРТ в информативности, УЗИ значительно выигрывает в цене и мобильности процедуры. Метод наиболее часто применяется для диагностики повреждений сухожилий, мышц, в выявлении гематом и других скоплений жидкости. Ультразвуковая допплерография позволяет оценить кровоток в отдельных сосудах, лазерная допплеровская флоуметрия определяет общий кровоток в исследуемом органе или сегменте.

Радионуклидное сканирование - способ исследования морфологического и функционального состояния органов и систем путем изучения распределения радиофармпрепаратов в тканях организма. Метод позволяет выявить микропереломы, точно дифференцировать стадию консолидации. Особенно метод полезен для выявления ранних стадий заболевания (например, асептический некроз участка кости), для ранней диагностики опухолевых процессов.

Компьютерная оптико-топографическая диагностика - бесконтактное обследование пациентов с восстановлением трехмерной модели поверхности туловища и получением количественных оценок состояния осанки и формы туловища или сегментов конечности.

Электрофизиологические методы исследования

Методы используют для определения функции мышечной системы, отдельных мышц, исследования их иннервации и кровоснабжения.

Электромиография (ЭМГ) - метод исследования биоэлектрических потенциалов, возникающих в скелетных мышцах при возбуждении мышечных волокон, что позволяет судить о функциональном состоянии той или иной мышцы.

Программно-аппаратный метод клинического анализа движений позволяет проводить клинический анализ движений (КАД). Комплекс включает все классические методы исследования движений по временным, пространственным, кинематическим, динамическим параметрам и биоэлектрической активности мышц. В настоящее время имеются следующие стандартные методы КАД с использованием походки как базового двигательного теста:

Подометрия - измерение временных характеристик шага;

Регистрация кинематических характеристик, которая может выполняться различными методами, например гониометрией, - измерение кинематических характеристик движений в суставах;

Динамометрия - регистрация реакций опоры;

Функциональная элекромиография - регистрация поверхностной ЭМГ;

Стабилометрия - регистрация положения и движений общего центра давления на плоскость опоры при стоянии.

Программный пакет позволяет получить комплексную информацию о патологии движения и его изменении в процессе лечения.

Формулирование диагноза

Клиническим диагнозом называют краткую словесную формулировку выявленного патологического процесса, выраженную в медицинских терминах в определенной последовательности. В ортопедии и травматологии кроме эпоними-

ческих (авторских) и патоморфологических названий заболеваний и повреждений (диагноз-синдром) опорно-двигательного аппарата широко применяют конструктивные диагнозы, которые в наибольшей степени отражают общие и частные стороны патологического процесса.

В конструктивном клиническом диагнозе повреждений указывается следующее

Общая характеристика травмы: политравма, множественная, сочетанная травма, комбинированная травма, черепно-мозговая травма и т.п.

Повреждение кожных покровов и мягких тканей относительно перелома:

Закрытый перелом;

Первично открытый перелом;

Вторично открытый перелом;

Огнестрельный.

Характеристика перелома по плоскости излома: поперечный, косой, поперечно-зубчатый, спиральный (винтообразный), оскольчатый, компрессионный, дырчатый, Т- и Y-образный, двойной, продольный, типа «зеленной веточки» и т.д.

Характеристика механизма травмы: отрывной, пронационный, супинационный, отводящий, приводящий, сгибательный, разгибательный. Наличие смешения (без смешения или со смешением).

Локализация перелома. Правая, левая стороны. Диафиз: верхняя, средняя, нижняя треть или их граница. Метафиз: проксимальный, дистальный, надмыщелковый, чрезмышелковый. Эпифиз: проксимальный, дистальный, эпифизиолиз, остеоэпифизиолиз.

Название анатомического образования или кости.

Сочетанность повреждений. Повреждения кожных покровов мышц, сухожилий, нервов, сосудов, связочного аппарата, отслойка кожи, ее протяженность. Повреждение внутренных органов, локализация, степень осложнения этих повреждений, гемопневмоторакс, перитонит и т.д.

Осложнения. Кровотечения: артериальное, венозное, смешанное, паренхиматозное, первичное, вторичное. Воспаление: напряженный отек, инфицирование гематомы, вторичное заживление раны, некроз тканей, остеомиелит, свищи, гангрена. Вторичное смешение: интерпозиция краевая и тотальная, асептический некроз, дефект костной ткани, синдром Зудека, контрактура Фолькмана, паралич, парез. Шок, его степень и фазы. Анемия: первичная, вторичная.

Динамика течения репаративного остеогенеза: срастающийся перелом, сросшийся, замедленная консолидация, ложный сустав, состояние после остеосинтеза.

Сопутствующие заболевания.

Все хронические заболевания, эндокринные, неврологические, обменные. Примеры

Закрытый оскольчатый перелом левой бедренной кости в средней трети со смешением фрагментов.

Закрытый супинационный перелом обеих лодыжек левой голени без смешения отломков. Напряженный отек левой стопы и нижней трети голени.

Сочетанная травма. Закрытый перелом основания черепа. Первично открытый оскольчатый перелом левого бедра с полным смешением фрагментов. Шок II степени.

Политравма. Закрытый приводящий перелом хирургической шейки правой плечевой кости с угловым варусным смешением. Закрытый перелом III-VIII ребер справа. Гемопневмоторакс. Шок III степени.

Правильная и быстрая диагностика — залог успешного лечения. Ориентировочный диагноз определяют по сведениям, которые сообщают на месте происшествия очевидцы при вызове «скорой помощи». Основой для такого диагноза служат обстоятельства травмы, общее состояние пострадавшего и явные повреждения, которые может установить неспециалист. Более точные сведения сообщают работники ДПС ГИБДД, милиции, медработники. Предварительный диагноз (догоспитальный) устанавливает врач бригады «скорой помощи» и травматолог поликлиники или травматологического пункта. Главным в этом диагнозе является определение опасных для жизни повреждений или повреждений, которые могут дать смертельные осложнения. Целенаправленный поиск таких повреждений — важный принцип диагностики при острой травме.

Качество предварительного диагноза зависит от опыта и знаний травматолога. От точности предварительного диагноза, в свою очередь, зависят тактика, направленность и объем помощи на догоспитальном этапе.

Окончательный диагноз поверхностной травмы, простого перелома (лодыжек, костей предплечья, кисти, стопы), вывиха устанавливают, как правило, в травматологическом пункте при первичном обращении с помощью стандартной рентгенографии.

Для окончательного диагноза сложной травмы (переломы костей голени, бедра, плеча, таза, позвоночника, ЧМТ, политравмы) требуется участие в обследовании пострадавшего нескольких специалистов: травматолога-ортопеда, невропатолога, нейрохирурга, окулиста, рентгенолога и др.

Уточняют характер повреждений с помощью современных методов лучевой диагностики — рентгенографии, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), ангиографии, радионуклидной диагностики; биомеханических, электрофизиологических, биохимических, иммунологических методов диагностики. Вспомогательными диагностическими средствами являются ультрасонография, допплерография, термография, реовазография, полярография и другие методы исследования.

Общий вид больного, его двигательная активность, психическое состояние сразу же ориентируют врача в отношении тяжести повреждения. Выяснение механизма травмы и продолжительности посттравматического периода определяет тактику обследования пострадавшего. При изолированной нетяжелой травме врач имеет возможность подробно ознакомиться с анамнезом: как упал, как лежал, что почувствовал, смог ли самостоятельно встать и т. д. Хороший контакт с пострадавшим, который четко высказывает свои жалобы, значительно облегчает постановку диагноза.

При тяжелой политравме, сопровождающейся нарушением сознания у пострадавшего, диагностическое обследование осуществляют одновременно с оказанием этапной помощи, реанимацией и лечением. Несмотря на многообразие сочетаний различных поражений, в клинической картине тяжелой политравмы можно выделить несколько основных травматических очагов, непосредственно угрожающих жизни пострадавшего.

При множественных травмах одной из основных причин травматического шока является кровопотеря. Если у пострадавшего не удается быстро установить причину низкого артериального давления, следует, прежде всего, думать о скрытом кровотечении, источником которого чаще всего являются повреждения селезенки и печени (внутрибрюшное кровотечение), переломы костей таза (забрюшинное кровотечение), повреждение межреберных артерий при переломе ребер (внутриплевральное кровотечение), переломы бедра и голени (внутритканевое кровотечение). У пострадавших с обширным размозжением мышц, с остро развивающейся инфекцией (газовая гангрена, перитонит) угрожающая жизни гиповолемия может быть результатом скапливания крови и потери плазмы в области обширных воспалительных и токсических отеков.

Отягощающим фактором в развитии тяжелого шока и терминальных состояний является острая дыхательная недостаточность (ОДН). Выраженные расстройства газообмена в легких возникают при множественных переломах ребер (особенно при образовании «реберного клапана»), ушибах легких, пневмо- и гемотораксе.

При повреждении головного мозга для клинической картины характерны длительные нарушения сознания, дыхания, кровообращения. Общемозговые симптомы проявляются в форме крайних отклонений от нормы: тахикардии, брадикардии, артериальной гипер- или гипотензии (в связи с сопутствующей кровопотерей). Особой пестротой клинических форм характеризуются расстройства дыхания: от полной остановки и грубых нарушений ритма до центральной гипер- и гиповентиляции с резким увеличением или уменьшением частоты дыхания (ЧД). Терминальные расстройства вентиляции легких в тяжелых случаях связаны либо с первичным разрушением ствола головного мозга, либо с вторичным его сдавлением гематомой или отеком. При гипервентиляции центрального происхождения быстро развивается гипоксия с ее отрицательным влиянием на гемодинамику и обменные процессы. При гиповентиляции возникают опасные расстройства сердечной деятельности (вплоть до асистолии) в связи с гиперкапнией и гипоксемией. Центральным расстройствам дыхания, как правило, сопутствуют периферические, связанные с нарушением проходимости воздуховодных путей.

В 80 % случаев тяжелой ЧМТ непосредственной причиной гибели пострадавших является асфиксия. Наиболее тяжелые расстройства функции аппарата внешнего дыхания развиваются при сочетании ЧМТ с множественными переломами ребер.

Длительная, более суток, утрата сознания, арефлексия, отсутствие самостоятельного дыхания, паралитическое расширение зрачков, электрическое «молчание» головного мозга обычно свидетельствуют о необратимых изменениях в клетках головного мозга, о «мозговой смерти». Гибель головного мозга может быть обусловлена сдавлением его гематомой или отеком. Признаки нарастающего внутричерепного давления: прогрессивное ухудшение общего состояния пострадавшего, углубление мозговой комы, расстройств дыхания и гемодинамики, нарастание ригидности мышц шеи и спины, повышение ликворного давления. У пострадавших в состоянии алкогольного опьянения признаки черепно-мозговой травмы могут не укладываться в типичную клиническую картину. Однако объяснять тяжесть состояния больных с политравмой одним лишь алкогольным опьянением (отравлением) — грубая ошибка.

Ушибы сердца наиболее часто возникают при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) и падениях с высоты, обычно сочетаются с повреждением грудной клетки, таза, конечностей, черепа. Клинически ушибы сердца проявляются в виде синдрома кардиогенной гипоциркуляции: боль в области сердца, беспокойство, страх, ощущение удушья, онемение пальцев, слабость, спутанность сознания, землисто-серый с синюшным оттенком цвет кожи, влажность кожи, холодный пот. Крупные вены вздуты, периодически пульсируют, возможно появление признаков отека легких. Пульс слабого наполнения, аритмия, выраженная тахикардия, малое пульсовое давление, низкое артериальное давление, высокое ЦВД. Детальную информацию о наличии и характере поражения сердца дает ЭКГ (признаки, характерные для инфаркта миокарда).

У тяжело пострадавших с политравмой всегда существует угроза внезапной остановки сердца. Она может быть связана с рефлекторным фактором (например, при рвоте, отсасывании слизи из трахеи), с резким ухудшением условий сердечной деятельности (острая гиповолемия, гипоксемия, нарушения метаболизма), с патологическими изменениями миокарда (ушиб, истощение его энергетических ресурсов). О прекращении кровообращения свидетельствуют: потеря сознания, снижение артериального давления до нуля, исчезновение пульсации сонных артерий, отсутствие сердечных тонов, остановка дыхания, максимальное расширение зрачков с исчезновением реакции их на свет, арефлексия, появление фибрилляции сердечной мышцы или асистолии на ЭКГ. Предвестником остановки сердца может быть резкая смена выраженной тахикардии на брадикардию, а также усиление бледности кожи и слизистых оболочек («мертвенная» бледность).

При нетяжелой травме осмотр начинают с области повреждения. Осторожно освобождают ее от одежды и обуви; выявляют деформации, гематомы, асимметрии конечностей, вынужденное положение, нарушения функций, болевые зоны, отслойку кожи, разрыв мышц, сухожилий.

При расспросе пострадавшего необходимо выяснить механизм и силу травмы, положение пациента в момент травмы, была ли травма прямой или непрямой. Выявление пострадавших с определенным характером и тяжестью травм имеет большое практическое значение. Автомобильная травма, кататравма, баротравма в настоящее время стали синонимами тяжелых множественных повреждений — политравмы. При этом гибель пострадавших чаще связана с асфиксией, острой кровопотерей, острым угнетением функций жизненно важных органов (головного мозга, сердца).

Посистемное обследование пострадавших проводят в определенном порядке: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности. Основными приемами обследования служат осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение амплитуды движений в суставах, обзорная и локальная рентгенография. Основные инструменты травматолога-ортопеда при обследовании пациентов — сантиметровая лента и угломер. Сравнительное измерение длины конечности (относительной, абсолютной), осевых линий, окружностей, амплитуды активных и пассивных движений в суставах необходимо производить у всех больных.

В отличие от повреждений, ортопедические заболевания не имеют четкой границы возникновения патологических изменений. Болевой синдром, вынуждающий пациента обращаться к врачу, является, как правило, поздним проявлением патологического состояния. При сборе анамнеза необходимо уточнить наследственные факторы, возможные родовые травмы, перенесенные инфекционные заболевания, полученные в детстве, но забытые травмы.

В схему обследования входят также определение морфофункциональных изменений при дозированных нагрузках, анализ результатов лабораторных исследований, хирургические вмешательства (пункция, биопсия).

При изучении жалоб следует уточнить сроки и характер начала заболевания, провоцирующие факторы, особенности болевых ощущений, обратить внимание на положение больного при ходьбе, сидении, лежании, на состояние его психики и поведение. При сборе анамнеза важно выяснить перенесенные заболевания, травмы, аллергические реакции, условия жизни и работы. Умело собранный анамнез правильно ориентирует врача в решении вопросов диагностики, лечебной тактики, объема вмешательств.

Тщательное обследование помогает избежать многих диагностических ошибок. По общему виду и положению больного, выражению его лица, цвету кожи можно оценить тяжесть общего состояния и преимущественную локализацию патологического очага. По типичной позе, характерному положению конечности опытный врач может поставить диагноз «с первого взгляда». Но это не исключает необходимости полноценного обследования. Пассивное положение конечности может быть следствием ушиба, перелома, пареза, паралича. Вынужденное положение наблюдается при выраженном болевом синдроме (щадящая установка) в области позвоночника или конечностей, при нарушениях подвижности в суставах (вывих, контрактура), как результат компенсации укорочения конечности (перекос таза, сколиоз).

При осмотре выявляют нарушения форм и очертаний конечностей и частей тела. Нарушение оси сегмента конечности, угловая и ротационная деформация свидетельствуют о переломе, нарушение оси всей конечности чаще связано с ортопедическими заболеваниями. Многие ортопедические заболевания получили названия по типичным деформациям скелета — косолапость, косорукость, кривошея, плоскостопие, сколиоз, кифоз и т. д.

Для сравнительных измерений используют костные выступы на конечностях и туловище.

На руке опознавательными точками служат акромион, локтевой отросток, шиловидные отростки локтевой и лучевой костей. На нижней конечности — верхняя передняя подвздошная ость, большой вертел бедра, дистальные концы мыщелков бедра, головка малоберцовой кости, латеральная и медиальная лодыжки (рис. 1). На туловище — мечевидный отросток, углы лопаток, остистые отростки позвонков.

Рис. 1.

Осью нижней конечности считается прямая линия, соединяющая верхнюю переднюю подвздошную ость и I палец стопы. В норме латеральный край надколенника расположен на этой оси, при вальгусной искривлении надколенник смещен в медиальную от оси сторону, при варусном — в латеральную (рис. 2).

Рис. 2. Ось нижней конечности: а — норма; о, в — варусное и вальгусное искривления

Осью верхней конечности считается прямая линия, соединяющая головку плечевой кости, головку мыщелка плечевой кости, головку лучевой и головку локтевой кости. При вальгусной деформации головка локтевой кости расположена латеральнее оси, при варусной — медиальнее (рис. 3).

Рис. 3. Ось верхней конечности: а — норма; б, в — варусное и вальгусное искривления

Длина нижней конечности измеряется расстоянием от верхней передней подвздошной ости до медиальной лодыжки. Длину бедра определяют от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава, длину голени — от суставной щели до латеральной лодыжки.

Длину верхней конечности измеряют от акромиона до шиловидного отростка лучевой кости или конца III пальца, длину плеча — от акромиона до локтевого отростка, длину предплечья — от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости (рис. 4).

Рис. 4. Измерение длины конечностей: а — относительная длина нижней конечности; б — длина бедра; в — длина голени; г — относительная длина верхней конечности; д — длина плеча; е — длина предплечья

Укорочение конечности может быть истинным (анатомическим — при укорочении непосредственно кости одного из сегментов), относительным (при вывихах), проекционным (при сгибательной контрактуре, анкилозе), суммарным (функциональным — при ходьбе, стоянии, когда все имеющиеся виды укорочения складываются).

Измерение окружности сегментов конечностей и суставов производят строго на симметричных участках. Повторные измерения выполняют обязательно на том же уровне, ориентирами служат костные выступы. Амплитуду движений в суставах определяют угломером. За исходное положение принимают вертикальное положение туловища и конечностей. Бранши угломера устанавливают вдоль оси сочленяющихся сегментов, а ось совмещают с осью сустава (рис. 5). Сгибание и разгибание осуществляют в сагиттальной плоскости, отведение и приведение — во фронтальной, ротационные движения — вокруг продольной оси.

Рис. 5. Измерение амплитуды движений в суставах: а — отведение плеча; б — сгибание в плечевом суставе; в — сгибание в локтевом суставе; г — сгибание—разгибание в лучезапястном суставе; д — приведение—отведение кисти; е — отведение бедра; ж — сгибание в тазобедренном и коленном суставах; з — сгибание—разгибание в голеностопном суставе

В зависимости от характера нарушения подвижности в суставе различают:

1) анкилоз (полная неподвижность);

2) ригидность (возможны качательные движения);

3) контрактура — ограничение подвижности при сгибании (разгибательная контрактура), при разгибании (сгибательная контрактура), при отведении (приводящая контрактура).

Анкилозы бывают истинными (костными) и ложными (фиброзными), что уточняется по рентгенограмме. По этиологии также выделяют различные виды контрактур: дерматогенные, десмогенные, тендогенные, миогенные, артрогенные, неврогенные, психогенные, смешанные.

При обследовании ортопедического больного важную информацию получают с помощью методик обрисовки контуров, отпечатков, гипсовых слепков, фоторегистрации, оптической топографии (рис. 6).

Рис. 6.

Определение избыточной подвижности, необычной («патологической») подвижности в области суставов, на протяжении костного сегмента конечности может иметь решающее значение для диагностики.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов

Основой, позволяющей поставить предварительный диагноз и определить направления диагностического поиска, оставалась и остается классическая методика обследования травматологического и ортопедического больного, без знания которой невозможно формирование грамотного врача травматолога-ортопеда.

Обследование больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата является важнейшей ступенью в своевременном распознавании болезни и постановке правильного диагноза, что определяет выбор оптимального метода лечения и последующее течение заболевания.

Методика обследования травматологических и ортопедических больных отличается рядом особенностей, заключающихся в строгой последовательности изучения больного с использованием не только специальных мануальных приемов и симптомов, но и самой методологии обследования больного. Особое значение в ней имеют следующие положения:

1) обязательное использование сравнительного метода;

2) учет причинно-временных связей в проявлениях заболеваний, травм или их последствий;

3) строгая анатомическая обусловленность диагностических приемов и симптомов в зависимости от локализации очага заболевания.

Этапы проведения основных лечебно-диагностических мероприятий при травмах и повреждениях мягких тканей:

1) определить вид повреждения, поставить предварительный диагноз;

2) определить срочность и объем оказания первой медицинской и последующей помощи;

3) произвести срочные диагностические исследования;

4) оказать медицинскую помощь в соответствующем объеме;

5) определить особенности транспортировки и транспортной иммобилизации.

При поступлении больного в стационар прежде всего выясняется его общее состояние. Если пострадавший находится в шоке, сначала проводятся противошоковые мероприятия, затем, когда больной выйдет из тяжелого состояния, приступают к опросу и осмотру.

Решающими в постановке диагноза и назначении рационального лечения остаются клинические данные.

Обследование больного врач должен всегда начинать с расспроса (выяснить жалобы и собрать анамнестические данные), затем приступать к внимательному осмотру, а в дальнейшем применить специальные методы исследования, направленные на распознавание и оценку клинических и других признаков травмы или болезни. Осмотр, пальпация и измерение, а также перкуссия и аускультация – это методы объективного исследования, которые имеют наибольшую практическую ценность и не требуют применения специальных инструментов и проводятся в любой обстановке.

В схему обследования входят следующие диагностические исследования:

1) выяснение жалоб больного; расспрос больного или его близких о механизме травмы, особенностях заболевания;

2) осмотр, пальпация, аускультация и перкуссия;

3) измерение длины и окружности конечностей;

4) определение амплитуды движений в суставах, производимых самим больным (активные) и исследующим его врачом (пассивные);

5) определение мышечной силы;

6) рентгенологическое исследование;

7) хирургические и лабораторные методы исследования (биопсия, пункция, диагностическое вскрытие сустава).

Жалобы

Частыми жалобами больных с заболеваниями и повреждениями органов опоры и движения являются боли (определяются локализация, интенсивность, характер, связь со временем суток, физическими нагрузками, положением, эффективность купирования медикаментозными средствами и т. п.), потеря, ослабление или нарушения функции, наличие деформации и косметического дефекта.

Следует учитывать, что нередко интенсивность болей не соответствует месту основного заболевания, а носит отраженный характер.

Анамнез

К анамнестическим данным относятся сведения о возрасте, профессии, давности и развитии заболевания.

При травмах выясняются обстоятельства и время травмы, детально устанавливаются ее механизм и характер травмирующего агента, объем и содержание первой помощи, особенности транспортировки и транспортной иммобилизации. Если травма была легкой или ее вовсе не было, а произошел перелом кости, следует думать о переломе на фоне патологического процесса в кости.

При обследовании больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата необходимо выяснить ряд специфических вопросов для данной группы заболеваний.

При врожденных деформациях уточняется семейный анамнез. Необходимо уточнить наличие подобных заболеваний у родственников, течение беременности и особенности родов у матери, установить характер развития деформации.

При воспалительных заболеваниях важно выяснить характер начала процесса (острое, хроническое). Нужно установить, какова была температура тела, характер температурной кривой, не было ли предшествующих инфекционных заболеваний, спросить больного о наличии таких заболеваний, как бруцеллез, туберкулез, венерические заболевания, ревматизм, подагра и др.

При заболеваниях нервной системы . При деформациях, возникающих вследствие заболеваний нервной системы, следует выяснить, с какого времени замечены эти изменения, что предшествовало развитию данного заболевания (особенности течения родов у матери, инфекционные заболевания, травмы и т. п.), характер предшествующего лечения.

При новообразованиях нужно установить продолжительность и характер течения заболевания, предшествующее лечение (медикаментозное, лучевое, хирургическое), данные предыдущего обследования.

При дистрофических процессах следует выяснить доброкачественность их течения.

Осмотр

Осмотр больного имеет решающее значение для диагностики заболевания и проведения дифференциальной диагностики. Необходимо помнить, что пострадавшие, имеющие множественные переломы, обычно жалуются на наиболее болезненные места, отвлекая внимание врача от общего осмотра, что нередко приводит к тому, что другие повреждения не распознаются. Нельзя начинать мануальное исследование, не осмотрев больного. Обязательно рекомендуется проводить сравнение больной конечности и здоровой.

При осмотре необходимо определить аномалии положения и направления отдельных частей тела , обусловленные изменениями в мягких тканях, окружающих скелет, или в самой костной ткани, что может приводить к нарушению походки и осанки, к различным искривлениям и позам. Особое внимание следует обращать на положение конечности, вынужденную позу и особенности походки.

При некоторых заболеваниях и травмах конечность может находиться в положении наружной или внутренней ротации, сгибания или разгибания, отведения или приведения. Различают положение конечности:

1) активное – человек свободно пользуется конечностью;

2) пассивное – больной из-за паралича или перелома кости не может пользоваться конечностью. Например, при переломе шейки бедренной кости конечность находится в положении наружной ротации; при параличе плечевого сплетения рука приведена к туловищу и ротирована внутрь, а кисть и пальцы сохраняют нормальную подвижность; при параличе лучевого нерва кисть и пальцы находятся в положении ладонного сгибания, активное разгибание II–V пальцев и отведение I пальца отсутствуют;

3) вынужденное положение конечности или больного наблюдается при системных заболеваниях и может быть трех видов:

а) вызванные болевыми ощущениями – щадящая установка (анталгическая поза при люмбалгиях);

б) связанные с морфологическими изменениями в тканях или нарушениями взаимоотношений в суставных концах, такими как вывихи, анкилозы, контрактуры (поза просителя при анкилозирующем спондилоартрите, спастических параличах в результате контрактуры и анкилоза);

в) патологические установки, являющиеся проявлением компенсации (при укорочениях конечностей, наклонах таза, сколиозах).

При осмотре кожи определяют изменение цвета, окраски, локализацию кровоизлияния, наличие ссадин, изъязвлений, ран, напряженность кожи при отеках, появление новых складок в необычных местах.

При осмотре конечностей определяется аномалия направления (искривление), которая характеризуется нарушением нормальной оси конечности за счет искривления конечности в области суставов или в пределах сегмента либо за счет нарушения взаимоотношения суставных концов (вывихи) и чаще всего связана с изменениями в костях: искривление может быть обусловлено рахитом, дистрофией или дисплазией кости, нарушением ее целости вследствие травмы или новообразования.

При осмотре суставов определяют форму и контуры сустава, наличие в полости сустава избыточной жидкости (синовит, гемартроз).

Форма и контуры суставов могут быть в виде:

1) припухлости (вследствие воспалительного отека периартикулярных тканей и выпота в полость сустава при остром процессе);

2) дефигурации (в результате экссудации и пролиферации в суставе и периартикулярных тканях при подостром воспалительном процессе);

3) деформации (нарушении правильной формы сустава, возникающем при хроническом дистрофическом заболевании).

При осмотре плечевого сустава можно заметить атрофию мышц или ограничение движений плеча и плечевого пояса; при осмотре локтевого сустава – сubitus varus и сubitus valgus, подкожные узлы, локтевой бурсит или ограничение движений (сгибание и разгибание, пронация и супинация), деформацию пальцев кисти и геберденовские узелки.

Осмотр коленного сустава проводится в покое и во время нагрузки. Выявляются деформация сустава, его контрактура или неустойчивость. При этом возможны деформации genu varum (угол, открытый внутрь), genu valgum (угол, открытый кнаружи) и гиперэкстензия коленного сустава.

Осмотр стопы проводится в покое и при нагрузке. Определяются высота продольного свода стопы и степень плоскостопия, деформации стопы: hallux valgus, молоткообразный палец, узлообразование при подагре, конская (свисающая) стопа, варусная стопа или вальгусная стопа, приведенный и отведенный передний отдел стопы, неправильная походка (носками врозь или внутрь).

Осмотр спины проводится при заболеваниях позвоночника. Больной должен быть раздет и разут. Осмотр проводится сзади, спереди и сбоку. Определяют искривление позвоночника (кифоз, сколиоз), реберный горб.

Пальпация

После предварительного определения места проявления болезни приступают к пальпации деформированной или болезненной области. Пальпация осуществляется бережно, осторожно, теплыми руками, чтобы не вызвать защитной реакции на холод и грубую манипуляцию. Следует помнить, что пальпация – это ощупывание, а не давление. При выполнении этой диагностической манипуляции соблюдают правило – как можно меньше давить на ткани, пальпация выполняется обеими руками, причем их действия должны быть раздельными, т. е. если одна рука делает толчок, другая воспринимает его, как это делается при определении флюктуации.

Пальпация выполняется всей кистью, кончиками пальцев и кончиком указательного пальца. Для определения болезненности можно использовать поколачивание по позвоночнику, тазобедренному суставу и давление по оси конечности или нагрузке в определенных положениях. Локальная болезненность определяется при глубокой пальпации. При пальпации рекомендуется пользоваться сравнительной оценкой.

Пальпация позволяет определить следующие моменты:

1) местное повышение температуры;

2) точки максимальной болезненности;

3) наличие или отсутствие припухлости;

4) консистенцию патологических образований;

5) нормальную или ненормальную подвижность в суставах;

6) патологическую подвижность на протяжении трубчатой кости;

7) положение суставных концов или костных отломков;

8) крепитацию костных отломков, грубый хруст или щелканье;

9) пружинящую фиксацию при вывихе;

10) узлообразования, подагрические туфусы и фиброзиты;

11) атрофию или напряжения мышц;

12) баллотирование и флюктуацию.

Аускультация

При переломах длинных трубчатых костей определяется костная звуковая проводимость сравнительно со здоровой стороной. Выбирают выступающие под кожей костные образования и, перкутируя ниже перелома, выслушивают фонендоскопом звуковую проводимость выше предполагаемого повреждения кости. Даже трещина кости дает снижение высоты и ясности звука. При заболевании суставов в момент сгибания возникают самые разнообразные шумы: хруст, треск, крепитация.

Перкуссия

К перкуссии прибегают при определении болезненного сегмента позвоночника. Перкуссионным молоточком или локтевой стороной кулака определяется общая или строго локализованная болезненность. Болезненность, связанная с гипертонусом паравертебральных мышц, определяется перкуссией остистых отростков кончиком III пальца, а II и IV пальцы устанавливаются паравертебрально. Постукивание по остистым отросткам вызывает спазм паравертебральных мышц, ощутимый под II и IV пальцами.

Существует особый метод перкуссии позвоночника, позволяющий определить повышенную чувствительность в зоне пораженного позвонка, – это резкое опускание больного с носков на пятки.

Измерение длины и окружности конечности

Для более точного распознавания ортопедического заболевания или последствий травмы необходимо иметь данные о длине и окружности конечности.

Общие правила . Измерение длины конечности проводится при симметричной установке больной и здоровой конечностей сантиметровой лентой между симметричными опознавательными точками (костными выступами). Такими точками являются мечевидный отросток, пупок, spina ilica anterior superior, верхушка большого вертела, мыщелки, лодыжки и т. д.

При вынужденном положении конечности (контрактурах, анкилозах и т. п.) сравнительное измерение проводят, установив здоровую конечность в то же положение, что и больную.

Предварительным этапом измерения является исследование оси конечности.

Ось верхней конечности – линия, проведенная через центр головки плечевой кости, центр головчатого возвышения плеча, головки лучевой и локтевой костей. Вокруг этой оси верхняя конечность совершает вращательные движения.

Ось нижней конечности в норме проходит через переднюю верхнюю ось подвздошной кости, внутренний край надколенника и I палец стопы по прямой линии, соединяющей эти точки.

Измерение длины верхней конечности . Руки должны быть параллельны туловищу, вытянуты по «швам», правильность расположения плечевого пояса определяется одинаковым уровнем стояния нижних углов лопаток.

Анатомическую (истинную) длину плеча измеряют от большого бугорка плечевой кости до локтевого отростка, предплечья – от локтевого отростка до шиловидного отростка лучевой кости.

Относительную длину верхней конечности измеряют от акромиального отростка лопатки до кончика III пальца кисти по прямой линии.

Если необходимо измерить длину плеча и предплечья, находят промежуточные точки: верхушку локтевого отростка или головку лучевой кости.

Измерение длины нижней конечности . Больного укладывают на спину, конечностям придают симметричное положение, параллельное длинной оси тела, передние верхние ости подвздошных костей должны находиться на одной линии, перпендикулярной к длинной оси тела.

При определении анатомической (истинной) длины бедра измеряется расстояние от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава, при определении длины голени – от суставной щели коленного сустава до наружной лодыжки. Сумма данных измерения длины и голени составляет анатомическую длину нижней конечности.

Относительную длину нижней конечности определяют измерением по прямой линии от передней верхней ости подвздошной кости до стопы, при этом больному придается правильное положение: таз располагается по линии, перпендикулярной оси тела, а конечности – в строго симметричном положении.

Стопу измеряют как с нагрузкой, так и без нее. Стопу ставят на чистый лист бумаги, ее контуры обводят карандашом.

На полученном контуре измеряют длину – расстояние от кончиков пальцев до конца пятки, «большую» ширину – на уровне I–V плюснефаланговых суставов, «малую» – на уровне заднего края лодыжек.

Различают следующие виды укорочения (удлинения) конечностей.

1. Анатомическое (истинное) укорочение (удлинение): при посегментарном измерении устанавливается, что одна из костей укорочена (удлинена) по сравнению со здоровой конечностью и определяется по суммарным данным (бедро и голень раздельно). Анатомическое укорочение сегмента конечности наблюдается при переломах длинных трубчатых костей со смещением отломков, при задержке роста после травмы или воспаления эпифизарного хряща.

2. Относительное укорочение (удлинение) встречается при изменениях в расположении сочленяющихся сегментов (таза и бедра, бедра и голени), например при вывихах, когда суставные концы смещаются относительно друг друга, изменении шеечно-диафизарного угла, контрактурах и анкилозах. При этом часто бывает, что относительная длина больной конечности меньше, а анатомическая длина одинакова.

3. Суммарное укорочение (удлинение) – все перечисленные виды измерения длины необходимо учитывать при нагрузке нижней конечности в вертикальном положении больного. Для определения суммарного укорочения нижней конечности пользуются специальными дощечками определенной толщины, которые подкладываются под больную ногу до тех пор, пока таз не установится в горизонтальное положение.

Высота дощечек соответствует суммарному укорочению нижней конечности.

4. Проекционное (кажущееся) укорочение обусловлено порочным положением конечности по причине анкилоза или контрактуры в суставе.

5. Функциональное укорочение наблюдается при искривлении костей, сгибательных контрактурах, вывихах, анкилозах в порочных положениях и т. д.

Окружность сегмента конечности или сустава измеряется сантиметровой лентой на симметричных уровнях обеих конечностей. Определяется уменьшение (например, вследствие атрофии мышц) или увеличение окружности сустава (гемартроз) или сегмента конечности (воспаление).

Окружность бедра измеряют в верхней, средней и нижней третях. На плече, предплечье и голени измеряют наиболее объемную их часть.

Особенно важно измерить окружность конечности на уровне суставов при их патологии – увеличение окружности сустава свидетельствует о наличии синовита или гемартроза.

Определение функции опорно -двигательного аппарата

Функциональные возможности опорно-двигательного аппарата определяются:

1) амплитудой движений в суставах;

2) компенсаторными возможностями соседних отделов;

3) мышечной силой.

Амплитуда подвижности в суставах определяется при активных и пассивных движениях. Пассивные движения в суставах больше активных и являются показателями истинной амплитуды движения. Ограничение подвижности в суставах вызывается внутрисуставными или внесуставными причинами.

Подвижность начинают исследовать с амплитуды активных движений в суставе, затем следует перейти к установлению границ пассивной подвижности и установить характер препятствия, тормозящего дальнейшее движение в суставе. Пределом возможности пассивного движения должно считаться появление болевых ощущений.

Объем движений измеряется угломером. За исходное положение принимается вертикальное положение туловища и конечностей, что соответствует 180°.

Патологическая подвижность на протяжении диафизов . Исследование представляет трудности в тех случаях, когда перелом сросся фиброзным рубцом или мягкой костной мозолью, допускающими ничтожные качательные движения. Для исследования необходимо фиксировать проксимальный отдел диафиза так, чтобы большой палец лежал на линии перелома, а другой рукой производить отрывистые небольшие движения периферического отдела.

Легкая подвижность улавливается пальцем.

Могут наблюдаться различные виды ограничения подвижности в суставе.

Анкилоз (фиброзный, костный) – полная неподвижность.

Контрактура – ограничение пассивной подвижности в суставе, при этом как бы велико оно ни было, какой-то минимальный объем движений в суставе сохраняется.

Контрактуры подразделяются:

1) по характеру изменений, лежащих в основе процесса: дерматогенные, десмогенные, неврогенные, миогенные, артрогенные, а чаще комбинированные;

2) по сохраненной подвижности: сгибательные, разгибательные, приводящие, отводящие, смешанные;

3) по выраженности: выраженные, невыраженные, стойкие, нестойкие.

Компенсаторные изменения . При патологических статико-динамических состояниях определяются компенсаторные изменения в вышележащих отделах.

Например, при уменьшении шеечно-диафизарного угла бедренной кости происходит компенсаторное опущение половины таза с больной стороны и компенсаторная сколиотическая деформация позвоночника.

Определение мышечной силы проводится динамометром Колина или при его отсутствии – противодействием рукой исследующего активным движениям больного и обязательно в сравнительном аспекте.

Оценка выставляется по пятибалльной системе: при нормальной силе – 5; при понижении – 4; при резком понижении – 3; при отсутствии силы – 2; при параличе – 1.

Оценка функциональной способности опорно-двигательного аппарата определяется методом наблюдения за тем, как больной выполняет ряд обычных движений. К нарушениям функции движения следует отнести хромоту, отсутствие, ограничение или чрезмерность движения.

Исследование походки . Изменения походки могут быть самыми разнообразными, но наиболее часто встречается хромота. Различают следующие ее виды:

1) щадящая хромота – возникает как защитная реакция на боль при травмах и воспалительных процессах;

2) нещадящая хромота – связана с укорочением конечности и не сопровождается болевыми ощущениями.

При щадящей хромоте больной избегает полностью нагружать пораженную ногу, щадит ее и при ходьбе опирается на нее более кратковременно, осторожнее, чем на здоровую ногу. Туловище в связи с разгрузкой ноги отклоняется в здоровую сторону. По «звуку ходьбы» можно распознать щадящую хромоту (изменение звукового ритма).

Не щадящая хромота , или «падающая», характерна при укорочении конечности.

Небольшое укорочение в пределах 1–2 см не дает хромоты, маскируясь компенсаторным опущением таза. При укорочении более 2–3 см больной при опоре на укороченную ногу переносит тяжесть тела на сторону пораженной ноги.

«Утиная» походка – туловище попеременно отклоняется то в одну, то в другую сторону. Наиболее часто такой тип походки наблюдается при двустороннем вывихе бедра и других деформациях, приводящих к укорочению пельвиотрохантерных мышц.

Косолапость . Походка при косолапости напоминает походку человека, идущего по топкой грязи: при каждом шаге стопа поднимается выше обычного, чтобы преодолеть препятствие – другую косолапую стопу.

Подпрыгивающая походка обусловлена удлинением ноги при деформации в голеностопном суставе или суставах стопы (например, при конско-полой стопе).

Паралитическая (паретическая) походка встречается при изолированных параличах, парезах отдельных мышц, при выпадениях более или менее обширных мышечных групп.

Например, при ослаблении силы отводящих мышц бедра возникает симптом Тренделенбурга; при параличе четырехглавой мышцы бедра больной удерживает рукой колено, подгибающееся в момент нагрузки, рука в этом случае заменяет разгибатель голени. «Петушиная» походка встречается при параличе малоберцовых мышц – при каждом шаге больной приподнимает ногу выше обычного, чтобы передний отдел отвисающей стопы не цеплял за пол, производя при этом излишнее сгибание в тазобедренном и коленном суставах.

Спастическая походка наблюдается при повышении мышечного тонуса при спастических параличах (например, после энцефалита). Ноги больных тугоподвижны, больные передвигаются мелкими шагами, с трудом поднимая стопы, волоча ноги, шаркая подошвами по полу; ноги нередко обнаруживают наклонность перекрещиваться.

Исследование функции верхних конечностей удобнее всего проводить, предлагая больному вначале проделать ряд отдельных движений – отведение, приведение, сгибание, разгибание, наружную и внутреннюю ротацию, а затем выполнить более сложные движения, например заложить руку за спину (определение полной внутренней ротации), причесаться, взяться за ухо соответствующей или противоположной стороны и т. д.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование, являясь неотъемлемой частью общего клинического обследования, имеет решающее значение для распознавания повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Применяются несколько методов рентгенологического исследования: обзорная рентгенография, рентгенопневмография, томография. Рентгенография проводится в двух проекциях (фас, профиль).

В некоторых случаях для сравнения возникает необходимость в производстве рентгенографии и здоровой стороны.

Рентгенографические данные позволяют:

1) подтвердить клинический диагноз перелома;

2) распознать локализацию перелома и его разновидность;

3) уточнить количество отломков и вид их смещения;

4) установить наличие вывиха или подвывиха;

5) следить за процессом консолидации перелома;

6) выяснить характер и распространенность патологического процесса.

Стояние отломков после наложения скелетного вытяжения контролируется рентгенографией через 24–48 ч, а после операции – на операционном столе.

Рентгеноконтроль производится в процессе лечения и перед выпиской на амбулаторное долечивание.

Хирургические и лабораторные методы исследования

К хирургическимметодамисследования больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата относятся: биопсия, пункция, диагностическая артротомия.

Биопсия . Для уточнения характера опухолей или хронического воспаления суставов и других тканей прибегают к гистологическому исследованию материала, взятого из очага поражения оперативным путем.

Пункция суставов, субдурального пространства, мягкотканых и костных опухолей, кист производится специальными иглами для диагностических и лечебных целей. Пунктат направляется на микроскопическое или гистологическое исследование.

Освобождение сустава от излишней жидкости приносит больному значительное облегчение. В то же время после эвакуации жидкости при необходимости через ту же иглу в полость сустава вводятся противовоспалительные лекарственные средства.

Спинномозговая пункция производится при черепно-мозговой травме для распознавания субарахноидального кровоизлияния и определения гипер– или гипотензии.

Диагностическая артротомия может проводиться в затруднительных диагностических и лечебных ситуациях.

Лабораторныеметодыисследования нередко оказывают существенную дифференциально-диагностическую помощь. Изменение клинического и биохимического состава крови после травмы или при ортопедических заболеваниях является показателем тяжести их течения и выбора метода лечения. Биохимические, иммунологические и серологические реакции (С-реактивный белок, антистрептококковые антитела, специфические реакции и т. д.) помогают подтвердить клинический диагноз.

Клиническое обследование взрослых. Авторы: Э.Г. Грязнухин, В.И. Осташко, Г.Г. Эпштейн
Оценка степени нарушения статико-динамической функции и её компенсации по данным клинического обследования
Диагностика в детской ортопедии. Авторы: М.Г. Дудин, С.Ф. Леснова, Д.Ю. Пинчук
Клиническая диагностика опорно-двигательного аппарата у детей ,
Инструментальная диагностика опорно-двигательного аппарата у детей ,
Радиологические методы исследования
Рентгенологические методы (А. П. Медведев)
Основные принципы анализа рентгеновского изображения скелета
Компьютерная и магнитно-резонансная томография (А. Ф. Панфиленко)
Радионуклидные исследования (М.Г. Дудин) ,
Лабораторные методы исследования (Г.Е. Афиногенов, А.Г. Афиногенова)
Кровь
Общеклиническое исследование крови ,
Пунктат костного мозга
Моча ,
Жидкости серозных полостей и кист
Спинномозговая жидкость
Кал ,
Биохимические исследования
Белок и белковые фракции
Показатели азотистого обмена
Глюкоза и метаболиты углеводного обмена ,
Липиды
Показатели пигментного обмена
Ферменты и изоферменты
Водно-электролитный обмен
Показатели метаболизма железа
Система гемостаза
Методики, используемые для оценки иммунного статуса
Препараты для иммуноориентированной терапии

Две с половиной страницы пропущены, т.к. посвящены острым травмам и не представляют интереса для меня.

Посистемное обследование пострадавших проводят в определённом порядке: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности.

Основными приёмами обследования служат осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение амплитуды движений в суставах, обзорная и локальная рентгенография. (Перку́ссия (от лат. percussio, буквально - нанесение ударов, здесь - постукивание; Аускультация — выслушивание звуков, образующихся в паренхиматозных и полых органах человека (сердце, лёгкие, кишечник, плевральная полость) — H.B.) Основные инструменты травматолога-ортопеда при обследовании пациентов — сантиметровая лента и угломер. Сравнительное измерение длины конечности (относительной, абсолютной), осевых линий, окружностей, амплитуды активных и пассивных движений в суставах необходимо производить у всех больных.

28. Схема сравнительных измерений по костным выступам.

В отличие от повреждений ортопедические заболевания не имеют чёткой границы возникновения патологических изменений. Болевой синдром, вынуждающий пациента обращаться к врачу, является, как правило, поздним проявлением патологического состояния. При сборе анамнеза необходимо уточнить
— наследственные факторы,
— возможные родовые травмы,
— перенесённые инфекционные заболевания,
— полученные в детстве, но забытые травмы.

В схему обследования входят также определение морфофункциональных изменений при дозированных нагрузках, анализ результатов лабораторных исследований, хирургические вмешательства (пункция, биопсия).

При изучении жалоб больного следует уточнить
— сроки и характер начала заболевания,
— провоцирующие факторы,
— особенности болевых ощущений,
— обратить внимание на положение больного при ходьбе, сидении, лежании,
— на состояние его психики и поведение. При сборе анамнеза важно выяснить перенесенные заболевания, травмы, аллергические реакции, условия жизни и работы. Умело собранный анамнез правильно ориентирует врача в решении вопросов диагностики, лечебной тактики, объёма вмешательств.

Тщательное и посистемное обследование помогает избежать многих диагностических ошибок. По общему виду и положению больного, выражению его лица, цвету кожи можно оценить тяжесть общего со стояния пациента и преимущественную локализацию патологического очага. По типичной позе, характерному положению конечности опытный врач может поставить диагноз «с первого взгляда». Но это не исключает необходимости полноценного обследования. Пассивное положение конечности может быть следствием ушиба, перелома, пареза, паралича. Вынужденное положение наблюдается при выраженном болевом синдроме (щадящая установка) в области позвоночника или конечностей, при нарушениях подвижности в суставах (вывих, контрактура), как результат компенсации укорочения конечности (перекос таза, сколиоз).

29. Ось нижней конечности, а - норма, б, в - варусное и вальгусное искривления.

При осмотре выявляют нарушения форм и очертаний конечностей и частей тела. Нарушение оси сегмента конечности, угловая и ротационная деформация свидетельствуют о переломе, нарушение оси всей конечности чаще связано с ортопедическими заболеваниями.

Многие ортопедические заболевания получили названия по типичным деформациям скелета - косолапость, косорукость, кривошея, плоскостопие, сколиоз, кифоз и т. д.

Для сравнительных измерений используют костные выступы на конечностях и туловище. На руке опознавательными точками служат акромион, локтевой отросток, шиловидные отростки локтевой и лучевой костей. На нижней конечности — верхняя передняя подвздошная ость, большой вертел бедра, дистальные концы мыщелков бедра, головка малоберцовой кости, латеральная и медиальная лодыжки (рис. 28). На туловище - мечевидный отросток, углы лопаток, остистые отростки позвонков.

Осью нижней конечности считается прямая линия, соединяющая верхнюю переднюю подвздошную ость и I палец стопы. При прямой ноге медиальный край надколенника расположен на этой оси, при вальгусном искривлении надколенник смещён в медиальную от оси сторону, при варусном - в латеральную (рис. 29).

Осью верхней конечности считается прямая линия, соединяющая головку плечевой кости, головку мыщелка плечевой кости, головку лучевой и головку локтевой кость. При вальгусной деформации головка локтевой кости расположена латеральнее оси, при варусной - медиальнее (рис. 30).

30. Ось верхней конечности. а - норма: б, в - вальгусное и варусное искривления

Длина нижней конечности измеряется расстоянием от верхней передней подвздошной ости до медиальной лодыжки.

Длину бедра определяют от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава, длину голени - от суставной щели до латеральной лодыжки.

Длину верхней конечности измеряют от акромиона до шиловидного отростка лучевой кости или конца III пальца, длину плеча - от акромиона до локтевого отростка, длину предплечья - от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости (рис. 31).

Укорочение конечности может быть:
— истинным (анатомическим - при укорочении непосредственно кости одного из сегментов),
— относительным (при вывихах),
— проекционным (при сгибательной контрактуре, анкилозе),
— суммарным (функциональным - при ходьбе, стоянии, когда все имеющиеся виды укорочения складываются).

(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3403498?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_Discovery_RA&linkpos=1&log$=relatedarticles&logdbfrom=pubmed
Accuracy and precision of clinical estimation of leg length inequality and lumbar scoliosis: comparison of clinical and radiological measurements.

Friberg O, Nurminen M, Korhonen K, Soininen E, Mänttäri T.

Research Institute of Military Medicine, Central Military Hospital, Helsinki, Finland.

The results of 196 clinical determinations of leg length inequality and postural pelvic tilt scoliosis in 21 patients were analysed and compared with reliable radiological measurements. Clinical methods proved to be inaccurate and highly imprecise, the observer error being +/- 8.6 mm for direct and +/- 7.5 mm for indirect measurement of leg length inequality, and +/- 6.4 degrees for the estimation of postural lumbar scoliosis. More than half (53%) of the observations were erroneous when the criterion of leg length inequality was 5 mm. Failure to determine the presence or absence of length inequality of more than 5 mm occurred in 54 measurements (27% of the total). In 12% of the direct and in 13% of the indirect measurements, the observers erred in deciding which leg was longer; discrepancies occurred even when radiological reading gave a leg length inequality of as much as 25 mm.

Коротко и по-русски: невозможно измерениями по выступающим частям достоверно определить разницу в длине конечностей — H.B.)

Измерение окружности сегментов конечностей и суставов производят строго на симметричных участках. Повторные измерения выполняют обязательно на том же уровне, ориентирами служат костные выступы.

Амплитуду движений в суставах определяют угломером. За исходное положение принимают вертикальное положение туловища и конечностей. Бранши угломера устанавливают вдоль оси сочленяющихся сегментов, а ось совмещают с осью сустава (рис. 32). Сгибание и разгибание осуществляют в сагиттальной плоскости, отведение и приведение - во фронтальной, ротационные движения - вокруг продольной оси.

В зависимости от характера нарушения подвижности в суставе различают:
1) анкилоз (полная неподвижность);
2) ригидность (возможны качательные движения);
3) контрактура - ограничение подвижности
— при сгибании (разгибательная контрактура),
— при разгибании (сгибательная контрактура),
— при отведении (приводящая контрактура).

31. Измерение длины нижней и верхней конечности.

а - относительная длина нижней конечности; б - длина бедра; в - длина голени;

г - относительная длина верхней конечности; д - длина плеча; а - длина предплечья.

Анкилозы бывают
— истинные (костные) и
— ложные (фиброзные), что уточняется по рентгенограмме.

По этиологии выделяют также различные виды контрактур :
— дерматогенные,
— десмогенные,
— тендогенные,
— миогенные,
— артрогенные,
— неврогенные,
— психогенные,
— смешанные.

32. Измерение амплитуды движений в суставах.

а - отведение плеча; б - сгибание в плечевом суставе; в - сгибание в локтевом суставе; г - сгибанив-разгибание в лучезапястном суставе; д - приведение-отведение кисти: е - отведение бедра; ж - сгибание в тазобедренном и коленном суставах; з - сгибание-разгибание в голеностопном суставе.

При обследовании ортопедического больного важную информацию получают с помощью методик обрисовки контуров, отпечатков, гипсовых слепков, фоторегистрации, оптической топографии (рис. 33). (Нет НИКАКИХ научных доказательств какой-либо ценности этой информации. См. , — H.B.)

Определение избыточной подвижности, необычной («патологической») подвижности в области суставов, на протяжении костного сегмента конечности может иметь решающее значение для диагностики.

Жалобы пациента на боли, ограничение или нарушение функции, деформации, являющиеся ведущими при повреждениях и заболеваниях опорно-двигателыюй системы, уточняют на основании сведений полученных из данных анамнеза.

Анамнез жизни позволяет составить представление о личности больного и определить уровень общения с ним для получения сведений об условиях жизни и работы. При врождённых болезнях семейный анамнез даёт сведения о возможной наследственной передаче (врождённый вывих в тазобедренных суставах, косолапость, сколиоз, артрогрипоз, гемофилия) (Ни косолапость, ни сколиоз сам по себе по наследству не передаются. Эти сентенции — просто гимн безграмотности, совершенно непростительной для медицины, которая имеет наглость называть себя "научной" — H.B.) . Условия жизни и работы позволяют судить о возможных экологических (геохимических, токсических и радиационных) воздействиях, могущих оказывать первично-генетическое или вторичное влияние на организм и костно-мышечную систему и способствовать возникновению системного остеопороза, уровской болезни, вибрационной болезни, токсических артрозоартритов и других патологических изменений.

Из анамнеза выясняют возраст, в котором появились предъявляемые жалобы, их выраженность и динамику за прошедшее время. Диагноз, установленный при первичном обращении к врачам, проводившееся лечение и его эффективность по возможности должны быть подкреплены документально (справки, выписки из истории болезни, рентгенограммы, данные лабораторных и инструментальных исследований). (Особенно учитывая, что эти выписки зачастую невозможно получить — H.B.)

Целенаправленный расспрос пациента позволяет уточнить
— локализацию боли,
— её распространённость,
— зону возможной иррадиации,
— выявить является ли она острой или тупой,
— постоянной или приступообразной (колющей, простреливающей, сверлящей, грызущей),
— возникающей спонтанно или провоцируемой нагрузкой, позой или иным воздействием.

Следует уточнить,
— какие методы применялись для уменьшения или устранения болевых ощущений (самостоятельно или по рекомендации врачей),
— их эффективность,
— частоту и продолжительность рецидивов,
— обстоятельства их возникновения и связь со степенью нарушения функции.

При нарушении функции также необходимо выяснить возраст и давность его возникновения, в чём выражались первоначальные проявления и в какой степени они ограничивали пациента в быту и профессионально. Установить, предшествовало ли нарушение функции возникновению деформации или развилось позднее. Уточнить их динамику, проводившееся лечение и его эффективность.

Предположения об ортопедических заболеваниях или повреждениях костно-мышечной системы и их последствия уточняют при обследовании, сравнивая его результаты с данными обследования симметричных частей тела или с показателями, соответствующими представлениям о норме.

Положение тела и взаимоотношение его частей уточняют, применяя простейшие геометрические построения, позволяющие определить осевые линии частей тела и взаиморасположение костных выступов.

34. Ориентировочные плоскости, определяющие отклонение тела от нейтрального положения (фронтальная, сагиттальная, горизонтальная) (по В.О. Марксу, 1978)

Правая и левая половины тела симметричны, надплечья одинаковой длины, треугольники талии, образованные боковыми поверхностями туловища, поясничной области и внутренней поверхностью верхних конечностей, симметричны и имеют равные высоты. Углы лопаток, гребни и подвздошные ости находятся на одном уровне. Симметричные конечности имеют одинаковую длину, а соотношение изгибов позвоночника в сагиттальной плоскости таково, что спина визуально воспринимается «прямой или ровной» (нормальная осанка).

Нормальная или свободная осанка - рефлекторно принимаемое соотношение частей тела при минимальных энергозатратах на его сохранение. При нормальной осанке линии, соединяющие лопаточные ости и задние верхние подвздошные ости, параллельны и расположены в одной плоскости (рис. 34). (Вообще-то эта отсылка не соответствует рисунку — H.B.)

Общую длину тела (рост), длину отдельных частей и сегментов конечностей можно оценить визуально, а для сравнимости получаемых результатов их измеряют по определённым правилам, используя костные выступы.

Средний рост взрослого мужчины составляет 170-175 см, женщины - 165-170 см. Рост от 175 до 185 см для мужчин и от 170 до 180 см для женщин является высоким, а превышающий эти показатели - очень высоким. (1) Рост зависит от этнической принадлежности человека; 2) Эти данные относятся к середине, если не к началу ХХ века. С тех пор люди в среднем выросли на 10 см. Вот по таким милым меткам легко можно увидеть, как старое говно таскается из учебника в учебник веками без всякой переработки и даже слабых попыток материал переосмыслить — H.B.)

Длину туловища спереди измеряют от ярёмной вырезки до верхнего края лобкового симфиза, а сзади определяют расстоянием между линией, соединяющей акромионы, и линией, соединяющей задние верхние подвздошные ости. Длина позвоночника спереди определяется расстоянием от кончика носа до верхнего края лобкового симфиза, а сзади - от затылочного бугра до вершины копчика.

О пропорциональности телосложения можно судить и по соотношению некоторых частей тела. Так, например, длина стопы приблизительно равна длине шеи и длине предплечья от локтевого сгиба до шиловидного отростка локтевой кости. Длина ключицы равна длине грудины без мечевидного отростка, длине позвоночного края лопатки, расстоянию между лопатками и длине кисти.

О степени развития мягких тканей судят на основании измерения длины окружности частей тела или сегментов конечностей на нескольких симметричных относительно костных выступов уровнях.

Мышечную систему при клиническом осмотре оценивают по выраженности мышечного рельефа, тонусу и силе сокращений. (Мышечный рельеф вообще-то зависит от количества жира — H.B.) Силу сокращений определяют по 5-балльной системе или измеряют с помощью динамометров (табл. 6).

Таблица 6. Балльная оценка функции мышц

Нормальную подвижность визуально определяют по возможности активно наклонить голову кпереди до соприкосновения подбородка с грудиной (Подвижность чего определяют-то? — H.B.) , кзади - до горизонтального положения затылочного бугра, вбок - до соприкосновения с надплечьем, а при повороте коснуться подбородком области акромиона.

Наклон туловища вперёд при выпрямленных ногах позволяет доставать пальцами до опорной поверхности, а вбок - до нижней трети наружной поверхности голени.

О телосложении можно судить и по индексу Пинье. Индекс равен разности между ростом в сантиметрах, массой тела в килограммах н длиной окружности груди на уровне сосков во время выдоха в сантиметрах. Разность меньше 10 указывает на крепкое телосложение, от 10 до 20 - на хорошее, от 20 до 25 - на среднее, а от 25 до 35 - на слабое.

По общему виду, цвету кожи, активности и положению больного можно получить первое впечатление о его состоянии. Изменение пропорций и наличие деформаций позволяют предположить их возможную причину или локализовать область патологических изменений. (Угу, цвет кожи особенно актуален в стране с 50% монголоидного населения — H.B.)

Внешний вид может быть изменен вследствие нарушения развития (роста) тела или его отдельных частей, при врождённых заболеваниях, системных заболеваниях скелета, эндокринных заболеваниях или в связи с травмой и её последствиями. Характерные особенности некоторых деформаций могут определять диагноз: кривошея, сколиоз, кифоз, косолапость, вывихи и некоторые локализации переломов.

Врождённые заболевания, обусловленные генетическими (нередко наследуемыми факторами) или эндогенными и экзогенными воздействиями во время внутриутробного развития, могут проявляться различными уродствами, деформациями и функциональными нарушениями (рис. 35).

35. Примеры пороков развития скелета.
а - б - множественный порок развития скелета (диафизарная дисплазия у девочки 8 лет - а - вид спереди; б - вид сбоку); в - изолированный порок развития скелета (правосторонняя косолапость)

Аномалии развития костей могут быть
— количественными (численными),
— структурными (анатомо-морфологическими),
— единичными и множественными,
— односторонними и двусторонними.

Количественная аномалия может проявляться отсутствием одной или нескольких костей (например, ключицы, лопатки, позвонков, рёбер) или наличием добавочных (рёбер, позвонков, костей стопы).

Недоразвитие, гипоплазия или дисплазия костей приводит к структурным изменениям и нарушению формы костей варусной деформации шеек бедренных костей, нарушению соотношений в суставах (чаще в тазобедренном и коленном), клиновидной и полуклиновидной деформации позвонков, синостозированию (нарушению дифференцировки) рёбер и позвонков. При локальном недоразвитии не только костей, но и окружающих тканей формируются такие изменения, которые приобретают нозологическое значение. К ним в первую очередь относятся врождённый сколиоз, миелодисплазия (сочетание дисплазии позвоночника с дисплазией спинного мозга и его оболочек), врождённая косорукость, болезнь Маделунга, врождённый подвывих или вывих бедра, вывих надколенника, врождённое плоскостопие и косолапость. Недоразвитие может распространяться на вес ткани конечности и проявляться её полным отсутствием или наличием только рудимента (перомелия).

Укорочение или отсутствие сегмента конечности называется эктромелией . При отсутствии или укорочении одной из костей двукостного сегмента она называется продольной, а при аномалии обеих - поперечной. Сохранение кисти при отсутствии плеча и предплечья делает рудимент похожим на ласт тюленя и носит название «фокомелия».

Нарушение пропорций и деформации могут быть обусловлены нарушением развития и топографического расположения мышц. При врождённой латеропозиции четырёхглавой мышцы бедра развивается вальгусное отклонение голени. Укорочение грудиноключично-сосцевидной мышцы ведёт к кривошее. Встречается врождённое отсутствие одной или обеих грудных мышц.

Резко выраженные нарушения роста встречаются при системных и эндокринных заболеваниях. Карликовый рост (нанизм), возникающий при недостаточности функции передней доли гипофиза, характеризуется сохранением правильных пропорций тела. При понижении или выпадении функции щитовидной железы карликовый рост сопровождается нарушением пропорций тела - увеличением мозгового черепа, деформацией лицевого скелета и варусной деформацией бёдер.

При гипертиреозе (Базедова болезнь) , возникшем до окончания роста, происходит раннее синостозирование ростковых зон и у взрослых отмечаются укорочения и деформации костей.

Наиболее выражены нарушения пропорций и деформации у карликов при хондродистрофии. Необычно высокий рост - гигантизм - встречается при гиперфункции гипофиза, вызванной чаще всего эозинофильной аденомой. При рано возникшей гиперфункции наблюдается гигантский рост. Если же изменения гипофиза происходят после закрытия ростковых зон, то происходит непропорциональное увеличение лицевого черепа, туловища и конечностей (особенно нижней челюсти, кистей и стоп).

При других системных остеопатиях изменения пропорций тела обусловлены нарушениями роста костей, изменениями их структуры и возникающими в связи с этим деформациями (гиперпаратиреоидная остеодистрофия, болезнь Иценко - Кушннга, болезнь Брайцева) и патологическими переломами. Наиболее часто патологические переломы возникают при несовершённом костеобразовании.

Специфическое воздействие на скелет оказывают авитаминозы. При авитаминозе А за счёт эпифизарных хрящей происходит избыточный рост трубчатых костей, а недостаток витаминов группы В вызывает остановку роста. Авитаминоз С приводит к нарушению обменных процессов в костной ткани, гипотрофии кости и склонности к переломам.

Сочетания врождённых и системных патологических деформаций и функциональных изменений выделены в симптом о комплексы - синдромы, знание которых облегчает диагностику. Наиболее типичными из них являются:

Синдром Анера - башенный череп, лунообразное лицо, приплюснутый нос, пучеглазие, высокое расщеплённое нёбо, поли- или синдактилия, радиоульнарный синостоз с тугоподвижностью в локтевом суставе;

Генерализованный оссифицирующий периостоз или периостит - синдром Бамбергера - Мари;

Сочетание искривления позвоночника с воронкообразной деформацией грудной клетки, диспропорцией плечевых костей, деформациями стоп и пальцев и кожными проявлениями (рубцовые изменения, воронкообразные втяжения, волосистость);

Синдром Бремера - клиническое проявление дизрафического статуса;

Сочетание долихоцефалии с различным вариантами деформации грудной клетки и позвоночника, непропорционально длинные и тонкие конечности и пальцы кистей и стоп (арахнодактилия) - синдром Mapфана - обусловлено врождённой мезенхимной недостаточностью.

Другими разновидностями врождённого недоразвития коллагеновых структур является, наряду с кифосколиотической деформацией позвоночника, гиперэластичность кожи, гипотония мышц, разболтанность суставов, сердечно-сосудистые нарушения, хрупкость сосудов и склонность к кровотечениям, а также поражение органа зрения - синдром Элерса - Данлоса.

Для оценки статико-динамической функции по клиническим данным необходимы и достаточны определение и анализ ряда клинически определяемых показателей:
— подвижность в суставах,
— перекос таза,
— наклон таза,
— величина вальгусной или варусной деформации бедра, голени и стопы,
— опорное и расчётное укорочение,
— опороспособность конечности,
— мышечная сила сгибателей и разгибателей,
— длина и ширина шага,
— скорость ходьбы.

Подвижность в суставах измеряется в градусах. Подвижность в тазобедренном суставе, если это возможно, измеряется в положении на спине с максимально согнутой в тазобедренном и коленном суставах противоположной ногой (поза Томаса).

Подвижность в сагиттальной плоскости отсчитывают от 180°, а отведение-приведение и ротационную подвижность - от 0° (Для большего фана, очевидно — H.B.) .

Ограничение подвижности оценивают в баллах. Уменьшение амплитуды подвижности (контрактура)
— на 15-25% по сравнению с нормой соответствует 1 баллу,
— на 26-35% - 2, а
— на 36% и больше-3 баллам.

Контрактуру оценивают как лёгкую, если сумма баллов, определённых при измерении подвижности в каждой из возможных для движения плоскостей, не превышает 8. При сумме баллов от 9 до 14 контрактуру расценивают как умеренную, а от 15 н выше - как тяжёлую.

(А где оценка гипермобильности? — H.B.)

Укорочение конечности складывается из
— анатомического (если оно есть),
— дислокационного,
— проекционного и
— укорочения, обусловленного приводящей контрактурой (отводящая контрактура даст функциональное удлинение).

Каждые 10° контрактуры дают изменение функциональной длины на 1 см. Для определения укорочения следует измерить от передней верхней подвздошной ости до медиальной лодыжки относительное укорочение и прибавить к нему укорочение, обусловленное приводящей контрактурой. (Я повторяю: все эти измерения сантиметром на коленке недостоверны — это доказано научно — H.B.)

Опорное укорочение не учитывает компенсаторного перекоса таза, так как измеряется при выравнивании передних верхних подвздошных остей. Наклон и перекос таза возникают для компенсации укорочения, вызываемого сгибательной и отводящей или приводящей контрактурой.

При наличии отводящей или приводящей контрактуры относительную длину конечности следует измерять от мечевидного отростка грудины до внутренней лодыжки при параллельном расположении ног. Чтобы ноги были параллельны, таз при отводящей контрактуре наклонится в сторону отведённой ноги и относительная длина этой ноги увеличится. Иными словами, наклон таза либо увеличит длину конечности на стороне отводящей контрактуры, либо компенсирует укорочение (или часть его), если имели место сгибательная контрактура и(или) анатомическое укорочение. Приводящая контрактура уменьшит относительную длину конечности, измеренную от мечевидного отростка, за счёт приподнимания таза на стороне контрактуры. Эти детали весьма важны при оценке компенсации статико-динамическнх нарушений. (Очень чётко написано как и что измерять. И, главное, эти тесты статистически, научно проверены, ага — H.B.)

Опорное укорочение - расстояние от подошвенной поверхности стопы до плоскости опоры в положении стоя и при параллельности биспинальной линии плоскости опоры. Измерение проще всего осуществить, подкладывая под стопу мерные дощечки до устранения перекоса таза.

В положении лёжа больного укладывают так, чтобы ось туловища была перпендикулярна биспинальной линии, а стопы упирались в подставки. Измеряют расстояние от мечевидного отростка до внутренней лодыжки.

Расчётное укорочение - укорочение, которое возникло бы при отсутствии компенсации. Оно складывается из относительного укорочения, измеряемого от передней верхней подвздошной ости до внутренней лодыжки и включающего (при наличии) анатомическое и дислокационное, и изменения длины, возникающего при отводящей или приводящей контрактуре.

Расчётное укорочение на 2-4 см расценивают как лёгкое, на 4-6 см - как умеренное, а на
7 см и более - как выраженное.

Перекос таза. Изменение положения таза во фронтальной плоскости возникает при компенсации функционального укорочения (Безграмотность. Масса причин для перекоса таза может быть — H.B.) .

Наклон газа определяют, измеряя угол между вертикальной осью туловища и биспинальной линией. В норме этот угол равен 90°.

Если конечность фиксирована в положении отведения, то для восстановления опороспособности таз наклоняется в сторону отведённой ноги и возникает функциональное удлинение. При приводящей контрактуре таз приподнимается, увеличивая имеющееся укорочение.

Искомый угол наклона при отводящей контрактуре будет равен величине, полученной при измерении, минус 90°, а при приводящей - 90° минус величина угла, полученная при измерении. (Помимо контрактур вообще-то бывает ещё слабость мышц — H.B.)

Наклон таза в сторону укороченной ноги на каждые 3° компенсирует укорочение на 1 см. (Цифры взяты с потолка, как обычно, надо думать? — H.B.)

Гипотрофия мышц. Гипотрофию мышц определяют по отношению к симметричному «здоровому» сегменту конечности. Измеряют периметр на симметричных уровнях, и определяют его относительное уменьшение в процентах. Гипотрофию до 5% расценивают как лёгкую. От 5 до 10% как умеренную, а более 10% - как выраженную. (С чего кто-то взял, что большая конечность — здоровая, а не гипертрофированная, интересно? — H.B.)

Мышечная сила. Мышечную силу определяют становым динамометром, измеряя усилия, развиваемые обследуемым при максимальном сгибании и разгибании. Уменьшение силы мышц по отношению к симметричным здоровым не более чем на 40% расценивают как лёгкое, от 40 до 70% - как умеренное, а более 70% - как выраженное.

Опороспособность определяют по результатам «раздельного» взвешивания. Обследуемого устанавливают на двое напольных весов и определяют их показания в процентах от веса тела, отношение и разность абсолютных значений. Полученные данные позволяют судить о распределении нагрузки на конечности и коэффициенте опорности (отношение абсолютных значений), который в норме равен 1.

Стояние и ходьба. Используя данные, полученные при анализе отпечатков 3-5 двойных шагов, можно получить биомеханические характеристики стояния и ходьбы, позволяющие оценить состояние статикодинамической функции.

Длина шага - расстояние между отпечатками заднего края пятки при двух последовательных опорах одной и той же ноги. Длина шага взрослого человека равна трём длинам его стопы. В среднем без учёта пола, роста и возраста она равна 780 мм. (Самый бессмысленный показатель, который можно себе представить — это тот, который посчитан без учёта пола, роста и возраста — H.B.)

Ширина шага измеряется расстоянием между пяткой и осевой линией передвижения; величина показателя колеблется в зависимости от скорости передвижения, роста и типа походки и в среднем составляет 5-7 см.

Угол разворота стопы варьирует в зависимости от указанных выше причин и при средней скорости передвижения составляет 8-15°.

Скорость ходьбы составляет в среднем 4,5 км./ч., или 75 м./мин.

Продолжительность двойного шага составляет в среднем 1,38 с. (трёх шагов - 4,14 с.)

Коэффициент ритмичности - соотношение времени двойного шага правой и левой ногой. В норме коэффициент равен I.

Маршевая проба. Используя шагомер и секундомер, определяют время н число шагов при прохождении расстояния в 100 м. Увеличение числа шагов и времени прохождения свидетельствует об увеличении двух-онорного и одноопорного времени, увеличении длительности двойного шага и замедлении темпа ходьбы. Эти изменения обусловлены ограничением подвижности в поражённых суставах и выраженностью болевого синдрома.

Так как скорость ходьбы составляет 75 м./мин., то для прохождения 100 м. здоровому человеку потребуется 1 мин. 18 с.. При средней длине шага в 78 см. для прохождения 100 м. потребуется сделать 128 шагов. Темп ходьбы составит 98-99 шаг./мин.