Syndrome surrénogénital chez les nouveau-nés. Syndrome surrénogénital

Maladie héréditaire des glandes surrénales, dans laquelle la stéroïdogenèse est altérée en raison d'un dysfonctionnement des enzymes. Se manifeste par une virilisation des organes génitaux, un physique de type masculin, un sous-développement mammaire, un hirsutisme, une acné, une aménorrhée ou une oligoménorrhée, une infertilité. Lors du diagnostic, les niveaux de 17-hydroxyprogestérone, 17-cétostéroïdes, androstènedione, ACTH sont déterminés et une échographie des ovaires est réalisée. Les patients se voient prescrire un traitement hormonal substitutif par des glucocorticoïdes et des minéralocorticoïdes, des œstrogènes en association avec des androgènes ou des progestatifs de nouvelle génération. Si nécessaire, une chirurgie plastique génitale est réalisée.

informations générales

Le syndrome surrénogénital, ou dysfonctionnement congénital (hyperplasie) du cortex surrénalien, est la maladie héréditaire la plus courante. La prévalence de la pathologie diffère selon les représentants de différentes nationalités. Les variantes classiques de l'AGS chez les Caucasiens surviennent avec une fréquence de 1 : 14 000 nourrissons, tandis que chez les Esquimaux d'Alaska, ce chiffre est de 1 : 282. L'incidence de la maladie est nettement plus élevée chez les Juifs. Ainsi, une forme non classique de trouble surrénogénital est détectée chez 19 % des personnes de nationalité juive ashkénaze. La pathologie se transmet de manière autosomique récessive. La probabilité d'avoir un enfant atteint de ce syndrome lorsque les deux parents sont porteurs du gène pathologique atteint 25 %, dans un mariage entre un porteur et un patient - 75 %. Si l'un des parents possède un ADN complet, les manifestations cliniques du syndrome ne se développent pas chez les enfants. Si le père et la mère souffrent d’ADS, l’enfant sera également malade.

Causes du syndrome adrénogénital

Symptômes du syndrome adrénogénital

Dans les formes prénatales de la maladie (viril simple et perte de sel), le principal symptôme clinique est une virilisation visible des organes génitaux. Les nouveau-nés présentent des signes de pseudohermaphrodisme féminin. Le clitoris est de grande taille ou en forme de pénis, le vestibule du vagin est approfondi, le sinus urogénital est formé, les grandes et petites lèvres sont élargies et le périnée est haut. Les organes génitaux internes se développent normalement. Chez les nourrissons garçons, le pénis est agrandi et le scrotum est hyperpigmenté. De plus, avec la maladie surrénogénitale par perte de sel, les symptômes d'insuffisance surrénalienne s'expriment par des troubles somatiques sévères, souvent incompatibles avec la vie (diarrhée, vomissements, convulsions, déshydratation, etc.), qui apparaissent à partir de 2-3 semaines.

Chez les filles atteintes d'AGS viril simple, à mesure qu'elles grandissent, les signes de virilisation s'intensifient et un physique dysplasique se forme. En raison de l'accélération des processus d'ossification, les patients sont de petite taille, ont des épaules larges, un bassin étroit et des membres courts. Les os tubulaires sont massifs. La puberté commence tôt (avant 7 ans) et se poursuit avec le développement des caractères sexuels masculins secondaires. Il y a un élargissement du clitoris, une diminution du timbre de la voix, une augmentation de la force musculaire et la formation d'une forme masculine typique du cartilage cricoïde de la glande thyroïde. Les seins ne grossissent pas, les règles sont absentes.

Moins spécifiques sont les symptômes cliniques des formes non classiques du syndrome virilisant qui surviennent pendant la puberté et après un stress (fausse couche en début de grossesse, avortement médicamenteux, intervention chirurgicale, etc.). En règle générale, les patients se souviennent que même à l’âge de l’école primaire, ils ont commencé à avoir une légère pousse de poils au niveau des aisselles et du pubis. Par la suite, des signes d’hirsutisme se sont développés avec la croissance de tiges pileuses au-dessus de la lèvre supérieure, le long de la ligne blanche de l’abdomen, dans le sternum et dans la zone aréolaire du mamelon. Les femmes atteintes d'AGS se plaignent d'acné persistante, de porosité et de peau grasse accrue.

Les premières règles arrivent tard – vers 15-16 ans. Le cycle menstruel est instable, les intervalles entre les menstruations atteignent 35 à 45 jours ou plus. Les pertes sanglantes pendant la menstruation sont rares. Les glandes mammaires sont petites. Le clitoris est légèrement agrandi. Ces filles et femmes peuvent être grandes, avoir un bassin étroit et des épaules larges. Selon les observations de spécialistes dans le domaine de l'obstétrique et de la gynécologie, plus les troubles adrénogénitaux se développent tardivement, moins les signes extérieurs caractéristiques des hommes sont visibles et plus le symptôme principal devient souvent une violation du cycle menstruel. Avec des anomalies génétiques plus rares, les patients peuvent se plaindre d'une augmentation de la pression artérielle ou, à l'inverse, d'une hypotension accompagnée de faibles performances et de maux de tête fréquents, d'une hyperpigmentation cutanée avec des symptômes minimes de virilisation.

Complications

La principale complication du syndrome surrénogénital, pour laquelle les patients se tournent vers les obstétriciens-gynécologues, est l'infertilité persistante. Plus la maladie se manifeste tôt, moins il y a de chances de tomber enceinte. Avec un déficit enzymatique important et des manifestations cliniques du syndrome virilisant simple, la grossesse ne se produit pas du tout. Les patientes enceintes atteintes des formes pubertaires et postpubères de la maladie subissent des fausses couches spontanées aux premiers stades. Lors de l'accouchement, une insuffisance fonctionnelle isthmique-cervicale est possible. Ces femmes sont plus sujettes à l'apparition de troubles psycho-émotionnels - une tendance à la dépression, des comportements suicidaires et des manifestations d'agressivité.

Diagnostique

Poser un diagnostic pour les types prénatals d'AGS avec des modifications caractéristiques des organes génitaux n'est pas difficile et est effectué immédiatement après la naissance. Dans les cas douteux, le caryotype est utilisé pour confirmer le caryotype féminin (46XX). La recherche diagnostique devient plus importante en cas d'apparition clinique tardive ou d'évolution latente avec des manifestations externes minimes de virilisation. Dans de telles situations, les méthodes de laboratoire et instrumentales suivantes sont utilisées pour identifier le syndrome surrénogénital :

• Niveau de 17-OH-progestérone. Des concentrations élevées de 17-hydroxyprogestérone, précurseur du cortisol, sont un signe clé d’un déficit en 21-hydroxylase. Son contenu est augmenté de 3 à 9 fois (de 15 nmol/l et plus).
• Profil stéroïdien (17-KS). Une augmentation de 6 à 8 fois du niveau de 17-cétostéroïdes dans l'urine des femmes indique une teneur élevée en androgènes produits par le cortex surrénalien. Lors d'un test de prednisolone, la concentration de 17-KS diminue de 50 à 75 %.
• Teneur en androstènedione dans le sérum sanguin. Des niveaux accrus de cette méthode de diagnostic de laboratoire très spécifique confirment la sécrétion accrue de précurseurs des hormones sexuelles mâles.
• Niveau d'ACTH dans le sang. Les formes classiques de la maladie sont caractérisées par une hypersécrétion compensatoire d'hormone adrénocorticotrope par l'hypophyse antérieure. Par conséquent, dans le syndrome de dysfonctionnement virilisant, l'indicateur est augmenté.
• Échographie des ovaires. Dans le cortex, les follicules sont identifiés à différents stades de maturation, n’atteignant pas la taille préovulatoire. Les ovaires peuvent être légèrement hypertrophiés, mais aucune prolifération stromale n'est observée.
• Mesure de la température basale. La courbe de température est typique du cycle anovulatoire : la première phase est allongée, la seconde est raccourcie, ce qui est dû à l'insuffisance du corps jaune, qui ne se forme pas en raison du manque d'ovulation.

La variante de l'AGS qui gaspille le sel se caractérise également par une concentration accrue de rénine dans le plasma sanguin. Le diagnostic différentiel des troubles surrénogénitaux survenant pendant la puberté et l'âge de procréer est réalisé avec le syndrome des ovaires polykystiques, les androblastomes ovariens, les androstéromes surrénaliens, le syndrome viril d'origine hypothalamique et l'hirsutisme constitutionnel. Dans les cas difficiles, des endocrinologues, des urologues et des généticiens participent au diagnostic.

Traitement du syndrome surrénogénital

Le principal moyen de corriger le dysfonctionnement surrénalien viril est l’hormonothérapie substitutive, qui comble le déficit en glucocorticoïdes. Si une femme atteinte d'AGS latente n'a pas de projets de reproduction, les manifestations cutanées de l'hyperandrogénie sont mineures et les menstruations sont rythmées, les hormones ne sont pas utilisées. Dans d'autres cas, le choix du schéma thérapeutique dépend de la forme de pathologie endocrinienne, des principaux symptômes et de son degré de gravité. Souvent, la prescription de médicaments glucocorticoïdes est complétée par d'autres méthodes médicales et chirurgicales, sélectionnées en fonction de l'objectif thérapeutique spécifique :

• Traitement de l'infertilité. S'il est prévu de procréer, une femme, sous le contrôle des androgènes sanguins, prend des glucocorticoïdes jusqu'à ce que le cycle ovulatoire mensuel soit complètement rétabli et qu'une grossesse survienne. Dans les cas résistants, des stimulants de l'ovulation sont également prescrits. Pour éviter une fausse couche, l'hormonothérapie est poursuivie jusqu'à la 13e semaine de gestation. Les œstrogènes sont également recommandés au cours du premier trimestre, et les analogues de la progestérone qui n'ont pas d'effet androgène sont recommandés aux deuxième et troisième trimestres.
• Correction des règles irrégulières et virilisation. Si la patiente n'envisage pas de grossesse, mais se plaint de troubles menstruels, d'hirsutisme, d'acné, les produits à effets œstrogéniques et antiandrogènes, les contraceptifs oraux contenant la dernière génération de gestagènes, sont préférables. L'effet thérapeutique est obtenu en 3 à 6 mois, mais à la fin du traitement en l'absence de traitement hormonal substitutif, les signes d'hyperandrogénie sont restaurés.
• Traitement des formes congénitales d'AGS. Les filles présentant des signes de faux hermaphrodisme reçoivent un traitement hormonal adéquat et une correction chirurgicale de la forme des organes génitaux - clitorotomie, introitoplastie (ouverture du sinus urogénital). Pour les troubles surrénogénitaux entraînant une perte de sel, en plus des glucocorticoïdes sous le contrôle de l'activité rénine, des minéralocorticoïdes sont prescrits avec une augmentation des doses thérapeutiques en cas d'apparition de maladies intercurrentes.

Certaines difficultés de prise en charge du patient surviennent dans les cas où la maladie n'est pas diagnostiquée dans un hôpital obstétrical et où une fille présentant une virilisation sévère des organes génitaux est enregistrée et élevée comme un garçon. Lorsqu'il s'agit de décider de restaurer l'identité de genre féminine, la chirurgie plastique chirurgicale et l'hormonothérapie sont complétées par un accompagnement psychothérapeutique. La décision de préserver le sexe masculin civil et de retirer l'utérus et ses appendices est prise dans des cas exceptionnels sur l'insistance des patientes, mais cette approche est considérée comme erronée.

Pronostic et prévention

Le pronostic pour la détection rapide du syndrome surrénogénital et un traitement adéquatement sélectionné est favorable. Même chez les patients présentant une virilisation importante des organes génitaux après une chirurgie plastique, une vie sexuelle normale et un accouchement naturel sont possibles. L'hormonothérapie substitutive pour toute forme d'AGS favorise une féminisation rapide - le développement des glandes mammaires, l'apparition des menstruations, la normalisation du cycle ovarien et la restauration de la fonction générative. La prévention de la maladie est effectuée au stade de la planification de la grossesse.

Si des cas d'une telle pathologie ont été observés dans la famille, une consultation avec un généticien est indiquée. La réalisation d'un test ACTH pour les deux conjoints permet de diagnostiquer un portage hétérozygote ou des formes latentes de troubles surrénogénitaux. Pendant la grossesse, le syndrome peut être détecté par les résultats d'une analyse génétique des cellules des villosités choriales ou du contenu du liquide amniotique obtenu par amniocentèse. Le dépistage néonatal, réalisé le 5ème jour après la naissance, vise à identifier des concentrations accrues de 17-hydroprogestérone pour une sélection rapide de tactiques thérapeutiques.

Le syndrome surrénogénital (AGS) est une pathologie héréditaire associée à une production insuffisante d'enzymes par le cortex surrénalien, accompagnée d'un excès d'hormones sexuelles et d'un manque de glucocorticoïdes. La fréquence moyenne d'apparition dans la population est de 1 : 5 500.

Causes du syndrome

Les glandes surrénales sont un organe humain apparié qui joue un rôle essentiel dans le fonctionnement normal des systèmes hormonaux et dans la régulation du métabolisme. Les glandes surrénales synthétisent un certain nombre d’hormones vitales, dont les plus connues sont l’adrénaline et la noradrénaline. Les glandes surrénales sont étroitement liées au système hypothalamo-hypophysaire, formant un système hypothalamo-hypophyso-surrénalien commun de régulation hormonale. Une violation de l'un de ces liens conduit inévitablement à une pathologie à des niveaux supérieurs et inférieurs.

Anatomiquement et fonctionnellement, les glandes surrénales sont constituées d'un cortex et d'une moelle (« substances »). La moelle produit la majeure partie des hormones catécholamines (adrénaline et noradrénaline). Dans le cortex, divisé morpho-fonctionnellement en trois parties (glomérulaire, zone fasciculée et réticulaire), des glucocorticoïdes, des minéralcorticoïdes et des hormones sexuelles sont activement produits. Pour le sujet que nous étudions, deux hormones sont importantes. Le cortisol est une hormone glucocorticoïde produite par la zone fasciculée du cortex surrénalien, vitale pour le métabolisme (elle régule notamment le métabolisme énergétique de l'organisme en contrôlant le métabolisme du glucose). L'aldostérone est une hormone minéralcorticoïde humaine produite par la zone gloméruleuse du cortex surrénalien, qui est la principale hormone minéralcorticoïde dans le sang, contrôlant des processus métaboliques aussi importants que la régulation de la pression artérielle et le contrôle du volume sanguin circulant. C'est à leur carence qu'est associée la pathologie que nous envisageons.

La cause du syndrome surrénogénital est considérée comme une production insuffisante de cortisol et d'aldostérone par le cortex surrénalien, en raison d'un déficit congénital en enzymes : 21-hydroxylase, 11-hydroxylase, 18-hydroxylase, 77-hydroxylase, 20-22-desmolase. Une production insuffisante de l'hormone active le travail au sein du système hypothalamo-hypophyso-surrénalien, tandis que l'hormone ACTH (l'hormone hypophysaire qui contrôle la production de cortisol par le cortex surrénalien) commence à stimuler activement le cortex, en essayant de compenser le déficit de l'hormone. . Il se produit une hyperplasie (hypertrophie des tissus due à la croissance du volume cellulaire) du cortex surrénalien, qui n'entraîne pas d'augmentation de la synthèse de cortisol et d'aldostérone, car il n'y a pas assez d'enzymes nécessaires pour cela. Cependant, toutes les enzymes sont présentes pour la synthèse des hormones sexuelles, et une stimulation excessive du cortex surrénalien entraîne également une stimulation de cette synthèse. En conséquence, les niveaux de cortisol et d’aldostérone étaient et restent faibles, tandis que les niveaux d’hormones sexuelles (androgènes) augmentent fortement. Cela peut être représenté schématiquement comme ceci :

Symptômes du syndrome surrénogénital :

Il existe aujourd’hui deux formes principales de syndrome surrénogénital :

1. La forme virile est la forme la plus courante de syndrome surrénogénital. Associé à un déficit en 21-hydroxylase. Ce formulaire peut être corrigé s'il est détecté à temps et représente en moyenne les 2/3 de tous les patients présentant cette pathologie.
2. Forme de perte de sel - a une évolution plus sévère, est beaucoup moins courante, les enfants sans traitement approprié meurent dans les premiers mois de leur vie. Les principaux symptômes comprennent des symptômes de dyspepsie, une diminution de la tension artérielle, etc. Parce que les symptômes ne sont pas spécifiques, cette forme reste souvent non diagnostiquée.
3. La forme hypertensive est une forme assez rare qui n'est pas toujours classée dans un groupe distinct. En plus de la virilisation persistante, une hypertension artérielle persistante commence à apparaître précocement sous cette forme, qui ne peut être contrôlée par la prise de médicaments « cardiaques », qui, en l'absence de traitement approprié, peuvent entraîner une insuffisance rénale et des troubles de la circulation cérébrale (cérébrale).

Parmi les principaux symptômes figurent les suivants :

1. Retard de croissance et de poids corporel - les patients de la petite enfance se distinguent par une taille relativement grande et un poids corporel important, mais en moyenne, à l'âge de 12 ans, la croissance s'arrête ou ralentit et, par conséquent, à l'âge adulte , les patients sont caractérisés par une petite taille. De plus, dans la petite enfance, des signes d'androgénisation précoce apparaissent - chez les garçons, il y a une forte augmentation de la taille du pénis avec des testicules relativement petits, chez les filles, il y a une augmentation de la taille du clitoris, des organes génitaux féminins, des premiers cheveux. croissance (la croissance des cheveux avec l'âge acquiert des caractéristiques similaires à celles du type masculin), approfondissement de la voix, changement partiel du comportement mental.
2. Hypertension artérielle persistante - se manifeste souvent dans la petite enfance, mais le symptôme lui-même ne peut pas être considéré comme pathognomonique. Seule la combinaison de cette manifestation clinique avec des symptômes d'androgénisation précoce et des données de laboratoire peut évoquer un syndrome surrénogénital.
3. Les symptômes dyspeptiques sont un symptôme non spécifique et peuvent être présents dans de nombreuses autres pathologies.

Diagnostique:

1. Examen initial - l'attention est attirée sur l'androgénisation évidente de l'enfant, la croissance des cheveux, l'approfondissement de la voix et une augmentation prononcée de la taille des organes génitaux.
2. Tests cliniques - en écartant de nombreuses autres méthodes de diagnostic en laboratoire, nous devrions mentionner une méthode aussi populaire aujourd'hui que la détermination du niveau de 17-OPN (17-hydroxy-progestérone), de 17-KS dans l'urine (17-cétostéroïdes), des niveaux élevés d'ACTH, augmentation des niveaux de DHEA (précurseur de la testostérone). Aujourd'hui, la norme est considérée comme :
0,6-0,8 ng/ml pour le 17-OPN
de 7,8 à 9,0 mg/jour pour le 17-KS
de 7,2 à 63,3 pg/ml pour l'ACTH
DEA 0,9-11,7 et µmol/l
Tous les spécialistes ne croient pas à la spécificité de cette méthode, mais elle est encore très souvent utilisée pour le diagnostic différentiel.
3. L'échographie n'est pas la méthode la plus informative, vous pouvez évaluer l'état des glandes surrénales (extrêmement difficile avec l'échographie).
4. Radiographie – évaluez les points d'ossification et leur correspondance avec la norme d'âge (en règle générale, une accélération de la croissance est observée).
5. Il est nécessaire de réaliser un diagnostic différentiel avec d'autres pathologies : insuffisance surrénalienne d'une autre origine, variantes de puberté prématurée, tumeur surrénale productrice d'androgènes.
6. IRM et CT – vous permettent d'examiner la zone des glandes surrénales, de déterminer la pathologie existante et d'exclure un processus tumoral.

L'influence du syndrome surrénogénital sur la grossesse :

La grossesse est tout à fait possible, surtout avec un diagnostic et un traitement rapides. Les femmes atteintes du syndrome surrénogénital ont certains problèmes pour mener une grossesse (même à des stades ultérieurs, jusqu'au décollement placentaire), cependant, avec une corticothérapie correctement sélectionnée, il est possible de porter un enfant en bonne santé. Le traitement ne peut pas être interrompu pendant la grossesse. L'un des principaux problèmes du syndrome adrénogénital reste l'androgénisation du fœtus, car les androgènes maternels peuvent traverser librement la barrière utéroplacentaire. En raison de ce type d'exposition, les filles peuvent présenter une hypertrophie du clitoris ; dans les cas plus graves, des sinus urogénitaux et un pseudohermaphrodisme féminin peuvent se développer. Pour éviter cela, il est nécessaire de poursuivre et d'ajuster le traitement existant sous la supervision d'un obstétricien-gynécologue-endocrinologue.

Traitement du syndrome surrénogénital :

1. Les médicaments glucocorticoïdes sont le plus souvent utilisés. Actuellement, la dexaméthasone est prescrite à une dose de 0,5 à 0,25 mg. par jour sous le contrôle des androgènes sanguins et de leurs métabolites dans les urines.
2. Avec la forme gaspillant le sel, il est nécessaire d'ajouter des minéralcorticoïdes au traitement.
3. Parfois, vous devez recourir à des méthodes de traitement chirurgicales - chirurgie plastique vaginale, clitoridectomie.

Avec un traitement rapide, le pronostic est généralement favorable, mais malheureusement, les cas d'options de traitement non corrigibles ne sont pas rares.

Tout traitement est uniquement sous la supervision d'un spécialiste hautement qualifié !

Gynécologue-endocrinologue Kupatadze D.D.

Cette forme pathologique est également connue sous le nom d'hyperplasie congénitale des surrénales, ou dysfonctionnement surrénalien congénital (par opposition au syndrome surrénalien acquis, qui est généralement associé à la présence d'une tumeur du cortex surrénalien). Au cours des années précédentes, l'hyperplasie congénitale des surrénales était interprétée comme un pseudohermaphrodisme (syndrome viril) chez les filles et une macrogenitosomia praecox (fausse puberté précoce) chez les garçons.

Étiologie

Pathogénèse

Un certain nombre d'études menées au cours des mêmes années ont permis d'établir que diverses variantes cliniques du syndrome surrénogénital sont déterminées par des blocs de systèmes enzymatiques à des étapes individuelles de la synthèse des corticostéroïdes.

Le premier blocage de la synthèse des hormones corticostéroïdes a été identifié au stade de la transition du cholestérol vers la prégnénolone. Une telle lésion est extrêmement rare. La formation de tous types d'hormones est perturbée et il en résulte une insuffisance corticosurrénalienne totale, incompatible avec la vie. Le bébé meurt soit dans l'utérus, soit immédiatement après la naissance. En raison de la perte de l'effet normal des androgènes sur le développement urogénital du fœtus, le système canalaire de Müller féminin reste indifférencié même avec un génotype masculin. Par conséquent, un enfant né avec un tel trouble enzymatique a des organes génitaux externes féminins, mais est en réalité un pseudohermaphrodite masculin. Un trait très caractéristique de cette variante du syndrome adrénogénital est l'hyperplasie lipoïde du cortex surrénalien, des ovaires ou des testicules.

Le type le plus courant de syndrome adrénogénital périnatal est une affection provoquée par un blocage de l’oxydation. En cas de déficit en enzyme 21-hydroxydase, la formation normale de 11-désoxycortisol et de cortisol à partir de 17alpha-hydroxyprogestérone et de 11-désoxycorticostérone à partir de progestérone est perturbée (avec également un déficit dans la formation d'aldostérone). Dans environ 2/3 des cas, ce blocage est partiel, puis l'aldostérone est suffisamment formée pour minimiser la perte de sodium, et les petites quantités de cortisol produites préviennent les symptômes graves d'insuffisance surrénalienne. Dans le même temps, les androgènes librement synthétisés, constamment stimulés par un excès d’ACTH, provoquent une masculinisation du corps de l’enfant avec un agrandissement important du pénis chez les garçons et le développement d’un faux hermaphrodisme chez les filles.

Sous l'influence de l'hyperproduction d'ACTH, des dérivés de progestérone se forment également de manière intensive, dont le plus caractéristique est une augmentation de la teneur en prégnanetriol, qui est libéré dans l'urine par jour à raison de plus de 2 mg (la limite la plus élevée de normale). Chez environ 1/3 des patients atteints du syndrome surrénogénital, la formation de cortisol et d'aldostérone est très faible, puis l'image d'un syndrome surrénogénital sévère avec perte de sel se développe.

Enfin, le blocage de l'enzyme responsable de la 11-hydroxylation altère la synthèse du cortisol et de l'aldostérone. Mais comme cela produit un excès de 11-désoxycorticostérone (un précurseur de l'aldostérone), qui a elle-même une activité minéralocorticoïde prononcée, l'équilibre électrolytique de l'organisme n'est pas perturbé et une hypertension se développe. Par conséquent, avec cette variante de l'hyperplasie congénitale des surrénales, les phénomènes de masculinisation se conjuguent avec le syndrome hypertensif. Il a été prouvé que dans la forme hypertensive du syndrome surrénalien, le cortex surrénalien sécrète également une grande quantité du composé « S-Reichstein » ou 11-désoxycortisol, qui est libéré dans l'urine sous forme de substance « tétrohydro-S ». Il y a généralement peu de prégnanetriol dans les urines.

Ainsi, avec une production excessive d'hormones androgènes due à une biosynthèse altérée du cortisol dans l'urine quotidienne, la teneur en androgènes, sécrétés sous forme de 17-cétostéroïdes, augmente. La question de savoir quel composé androgène ou groupe de composés ayant une activité androgène joue un rôle dans l'hyperplasie congénitale des surrénales n'a pas encore été entièrement clarifiée.

Syndrome surrénogénital congénital chez une fillette de 11 mois. a - apparence de l'enfant, b - hypertrophie clitoridienne

Symptômes du syndrome surrénogénital congénital

La forme la plus courante de la maladie est la forme virile. Les symptômes de la maladie chez les filles apparaissent généralement à la naissance, moins souvent au cours des premières années de la période postnatale. Chez les garçons, la croissance du pénis et le développement des cheveux se développent au cours de la 2-3ème année de vie, ce qui rend difficile le diagnostic précoce de la maladie.

Comme mentionné ci-dessus, chez les filles, le syndrome surrénogénital de type viril simple s'exprime par l'image d'un faux hermaphrodisme. Dès la naissance, on constate un clitoris hypertrophié qui, en s'agrandissant progressivement, commence à prendre l'apparence d'un pénis masculin. L'orifice urinaire s'ouvre cependant à la base du clitoris en forme de pénis. Il peut y avoir un sinus urogénital. Les grandes lèvres ont l’apparence d’un scrotum fendu. Les modifications des lèvres externes sont parfois si prononcées qu'il est difficile de déterminer le sexe de l'enfant. Si l'on ajoute à cela que déjà à l'âge de 3-6 ans, une fille développe un excès de poils sur le pubis, les jambes et le dos, le développement physique s'accélère, la force musculaire augmente et l'architecture masculine est fortement soulignée, alors ce n'est pas surprenant. que l'enfant est souvent confondu avec un garçon atteint de cryptorchidie bilatérale. Une telle transformation du corps féminin en corps masculin ne peut se produire qu’en l’absence de traitement approprié. Quant aux troubles des organes génitaux, selon les recommandations de Wilkins, il convient de distinguer trois degrés de ces changements : I degré - la maladie s'est développée dans la seconde moitié de la période intra-utérine, il n'y a qu'un clitoris hypertrophié, II degré - la fin de la première moitié de la grossesse, en plus du clitoris hypertrophié, il existe un sinus urogénital, degré III - un dysfonctionnement des glandes surrénales s'est produit au cours des premiers mois de la vie intra-utérine du fœtus, les organes génitaux externes sont formés selon le type masculin. Cela signifie que plus l’hypersécrétion d’androgènes se produit tôt au cours de la période prénatale, plus les organes génitaux seront modifiés. Le plus souvent, vous devez faire face au troisième degré de modification des organes génitaux externes.

Naturellement, ces filles ne connaissent pas la puberté par la suite, les glandes mammaires n'apparaissent pas et il n'y a pas de menstruation.

Chez les garçons, comme indiqué, le syndrome adrénogénital ne commence à se manifester qu'à partir de 2-3 ans. A partir de ce moment, l'enfant subit une puberté physique et fausse accrue. Une croissance rapide, un développement musculaire accru, un agrandissement du pénis, une croissance excessive des poils et l'apparition de poils pubiens font ressembler un tel enfant à un homme adulte. Les garçons précoces peuvent développer des érections et parfois avoir des sentiments sexuels, mais en présence du psychisme de l'enfant. Naturellement, chez ces enfants, les testicules sont dans un état infantile et ne se développent plus.

Chez les filles comme chez les garçons, la croissance accélérée cesse avec le temps en raison de la fermeture précoce des plaques de croissance épiphysaires. En conséquence, ces enfants, malgré un taux de croissance élevé au cours des premières années de la vie, restent retardés de croissance à l’avenir.

Un peu moins fréquemment, le syndrome surrénogénital congénital peut être associé à un déséquilibre électrolytique important. Selon la classification de Wilkins, il s’agirait du syndrome surrénogénital de perte de sel.

Parallèlement au complexe de symptômes du virilisme, indiquant la surproduction de corticostéroïdes à activité androgène, les fonctions glucocorticoïdes et minéralocorticoïdes du cortex surrénalien sont réduites chez ces enfants. L’origine du déséquilibre électrolytique dans le syndrome surrénogénital n’est pas entièrement claire. Il est suggéré qu'il existe une carence (ou une absence) de l'hormone qui retient le sel dans le corps, l'aldostérone. Ainsi, en 1959, Blizzard et Wilkins ont constaté que dans la forme virile simple de la maladie, la sécrétion d'aldostérone se produit normalement ; dans la forme de syndrome adrénogénital avec perte de sel, le taux d'aldostérone dans le sang a été réduit. Dans le même temps, Prader et Velasco ont noté en 1956 la possibilité que le cortex surrénalien sécrète des hormones qui augmentent l'excrétion de sodium par l'organisme. Ces hormones semblent être différentes de l'aldostérone.

Macrogénitosomie chez un garçon de 3 ans atteint d'un syndrome surrénogénital congénital.

Ainsi, le syndrome surrénalien de type perte de sel est un exemple typique de dysfonctionnement congénital du cortex surrénalien : d'une part, une libération accrue d'androgènes dans le sang, d'autre part, un déficit de production de cortisol et de minéralocorticoïdes.

Les symptômes du syndrome de perte de sel se développent généralement chez les enfants au cours des premières semaines ou de la première année de vie. Cette forme est plus fréquente chez les garçons. L'évolution de la maladie est grave et est associée à une excrétion accrue de sodium et de chlorures du corps et à une hyperkaliémie simultanée. Les patients développent des vomissements répétés, une exacerbation se produit et une perte de poids se produit. L'enfant est irritable au début, mais peut rapidement tomber dans un état de prostration : les traits du visage s'accentuent, la peau devient grisâtre-foncé, un collapsus se produit et, si un traitement vigoureux n'est pas commencé, le patient meurt. Cette condition se développe parfois de manière aiguë sous la forme d'une crise addisonienne. De plus, la mort peut survenir subitement et sans effondrement préalable. Apparemment, dans de tels cas, c'est le résultat d'une hyperkaliémie. Même lorsqu'il reçoit un traitement approprié (cortisone, sel), un enfant atteint d'une forme de syndrome adrénogénital avec perte de sel n'est pas garanti contre le développement aigu d'une crise. Cela est possible, par exemple, en cas d'infection intercurrente. L’introduction de cortisone en plus de la dose précédemment prescrite et d’une solution saline aplanit rapidement l’état du patient.

Dans de tels cas, les pédiatres supposent souvent une sténose pylorique ou une dyspepsie toxique aiguë. L'administration parentérale de solution saline à ces enfants améliore temporairement l'état du patient, mais sans administration systématique de cortisone, la maladie rechute. La reconnaissance correcte de la nature de la maladie est facilitée dans les cas où les filles présentent simultanément une image de pseudohermaphrodisme. Chez les garçons, le diagnostic est compliqué par le fait que la virilisation se produit plus tard chez eux et qu'une attention particulière n'est pas accordée au pénis quelque peu hypertrophié chez un nouveau-né.

Le diagnostic est déterminé par l'augmentation du taux de 17-cétostéroïdes dans les urines pour un âge donné. Un taux élevé de potassium dans le plasma sanguin et un faible taux de sodium facilitent le diagnostic. L'électrocardiogramme présente souvent l'aspect typique d'une hyperkaliémie.

Le troisième type de syndrome surrénogénital est assez rare: sa forme hypertensive. Elle est causée par une violation de la 11-C-hydroxylation au dernier stade de la synthèse du cortisol avec une libération excessive de désoxycorticostérone dans le sang, ce qui peut augmenter la pression artérielle. Ces patients, en plus de l'hypertension, présentent tous les symptômes du syndrome viril. La cortisone aide à abaisser la tension artérielle chez les patients.

Ainsi, le syndrome surrénalien chez l'enfant est un dysfonctionnement congénital du cortex surrénalien. Toutes les formes sont caractérisées par un déficit dans la formation d'hydrocortisone (cortisol). De plus, sous forme de perte de sel, la synthèse des minéralocorticoïdes est altérée et sous forme hypertensive, le précurseur de l'aldostérone, la désoxycorticostérone, est formé de manière intensive.

Malgré le fait qu'en cas de dysfonctionnement congénital du cortex surrénalien, la synthèse du cortisol est altérée, les troubles du métabolisme des glucides sont rares. Une hypoglycémie avec crises hypoglycémiques répétées est toujours possible (sans perturbation de la régulation électrolytique).

L'hypocortisolisme partiel peut s'exprimer par une pigmentation cutanée, souvent observée chez ces patients. De plus, chez un certain nombre d'enfants, même avec une forme compensée de syndrome surrénalien, sous l'influence du stress, une insuffisance surrénalienne relative peut se manifester par une faiblesse, une hypotension et des douleurs musculaires. Si les patients présentent une dérégulation des électrolytes, au moins sous une forme latente, une crise typique de perte de sel se produit sous l'influence du stress.

Il a déjà été souligné qu'en cas d'hyperplasie congénitale du cortex surrénalien, le syndrome adrénogénital ne peut être détecté que pendant la période postnatale ou prépubère. Cette question n'a pas encore été suffisamment étudiée. Dans de tels cas, un diagnostic différentiel doit toujours être posé avec un syndrome surrénogénital acquis provoqué par une tumeur androgénique active de la glande surrénale ou de l'ovaire.

Diagnostique

Parmi les méthodes de recherche en laboratoire, la plus largement utilisée est la détermination de la teneur en 17-cétostéroïdes neutres dans l'urine quotidienne. En règle générale, avec l'hyperplasie congénitale et les tumeurs du cortex surrénalien, leur nombre est considérablement augmenté et en conformité directe avec le degré de virilisation. Entre 10 et 12 ans, l'urine quotidienne peut contenir jusqu'à 30 à 80 mg de 17-cétostéroïdes, ce qui dépasse largement la norme d'âge (jusqu'à 10 mg par jour).

En règle générale, avec le syndrome adrénogénital, l'activité plasmatique adrénocorticotrope est significativement augmentée.

Le niveau de 17-hydroxycorticostéroïdes totaux dans l'urine dans le syndrome adrénogénital congénital et dans les tumeurs du cortex surrénalien varie. Avec les tumeurs, les indicateurs sont souvent élevés (mais pas toujours), avec un dysfonctionnement congénital du cortex surrénalien - normal ou diminué.

Une perturbation partielle de la synthèse du cortisol dans le syndrome surrénogénital conduit à l'excrétion de ses produits métaboliques - les tétrahydrodérivés - dans l'urine. Cependant, le plus souvent, il y a une perturbation plus grave de la synthèse du cortisol, ce qui conduit à la libération de métabolites de produits intermédiaires de la synthèse du cortisol - la progestérone et la 17-hydroxyprogétérone. Cela se produit lorsque la 21-hydroxylation est altérée et, par conséquent, lors du diagnostic du syndrome surrénogénital congénital, il est important de déterminer les produits de la progestérone et de la 17-hydroxyprogestérone. Ces produits sont le prégnanediol (un métabolite de la progestérone) et le prégnanétriol et la prégnanetriolone (métabolites de la 17-hydroxyprogestérone).

Tous ces métabolites apparaissent dans l'urine en quantités importantes dès les premiers stades de la maladie, et leur présence indique un blocage de la 21-hydroxylation. Il a été établi que le prégnanediol, le prégnanetriol et la prégnanetriolone peuvent s'accumuler dans les urines dans les adénomes surrénaliens virilisants, ce qui doit être pris en compte dans le diagnostic différentiel du syndrome viril.

Comme le montre ce qui précède, il est parfois difficile de faire un différentiel. diagnostic entre une tumeur du cortex surrénalien et leur hyperplasie. Ceci est particulièrement difficile en cas de développement tardif de la virilisation. La suprarénorographie simplifie grandement la tâche. Mais la tumeur peut apparaître très tôt et, de plus, elle est parfois si petite qu’elle n’est pas détectée aux radiographies. Actuellement, le test de cortisone revêt une grande importance. Si un patient atteint du syndrome surrénogénital reçoit 50 à 100 mg de cortisone par jour pendant 5 jours (ou une dose appropriée de prednisone, de prednisolone ou de dexaméthasone), l'excrétion de 17-cétostéroïdes dans l'urine par jour diminuera de manière significative et persistante. En présence d'une tumeur virilisante du cortex surrénalien, l'excrétion des 17-cétostéroïdes dans les urines ne diminue pas. Cela indique que la production d’androgènes dans le cortex surrénalien ne dépend pas d’une sécrétion accrue d’ACTH dans le sang. La prescription de cortisone aux patients atteints du syndrome surrénogénital congénital peut également réduire l'excrétion urinaire du prégnanétriol.

Le syndrome surrénogénital congénital doit être différencié de tous les types de développement sexuel prématuré : origine cérébro-hypophysaire, ovarienne ou testiculaire. Une puberté prématurée de type constitutionnel ou fonction d'une atteinte de la région interpituitaire sera toujours vraie, de type isosexuel. L’augmentation des taux urinaires de 17-cétostéroïdes est modérée et ne dépasse jamais le niveau des adolescents. Une teneur accrue en gonadotrophines se retrouve dans l'urine. Les testicules chez les garçons atteignent la taille des adultes, tandis que dans le syndrome surrénogénital, ils sont sous-développés. Dans les cas douteux, une biopsie testiculaire est d'une grande importance. Dans le syndrome surrénogénital, on trouve des tubules immatures et l'absence de cellules de Leydig, et dans d'autres types de développement sexuel précoce, on trouve un grand nombre de cellules de Leydig et de spermatogenèse. La puberté précoce chez les garçons est rarement associée à la présence d’une tumeur des cellules interstitielles testiculaires. Dans ces cas, il y a une augmentation unilatérale de la taille des testicules ; à la palpation, il est dense et grumeleux ; le deuxième testicule peut être hypoplasique. Une biopsie suivie d'une histologie du tissu testiculaire décide du diagnostic.

Chez les filles, la puberté précoce peut extrêmement rarement être causée par une tumeur des cellules de la granulosa de l'ovaire. Cependant, cette tumeur est active aux œstrogènes et un développement sexuel prématuré se produit selon le type féminin (avec syndrome surrénogénital - selon le type masculin). L'arrhénoblastome - une tumeur ovarienne - à activité androgène ne se produit pratiquement pas chez les filles.

Traitement du syndrome surrénogénital congénital

Dans la forme simple (virile) du syndrome, la cortisone (prednisone ou prednisolone) réduit significativement l'excrétion urinaire des 17-cétostéroïdes et des androgènes biologiquement actifs. Dans ce cas, le processus de suppression peut être maintenu indéfiniment, pendant une longue période, avec des doses relativement faibles du médicament qui n'ont pas d'effet négatif sur le métabolisme.

Le traitement commence par des doses relativement élevées de cortisone ou de ses dérivés (appelée thérapie de choc), qui peuvent supprimer la fonction surrénalienne androgénique. Le degré de suppression de la fonction surrénalienne est déterminé par l'excrétion quotidienne de 17-cétostéroïdes et de prégnanetriol. Cette méthode peut réduire le niveau d'excrétion des 17-cétostéroïdes chez les jeunes enfants à 1,1 mg par jour, chez les enfants plus âgés - à 3-4 mg par jour. La durée des « doses de choc » de corticostéroïdes est de 10 à 30 jours. De préférence administrer par voie intramusculaire de l'acétate de cortisone 10 à 25 mg par jour aux nourrissons, 25 à 50 mg aux enfants de 1 à 8 ans et 50 à 100 mg par jour aux adolescents.

Vous pouvez prescrire de la cortisone (et ses dérivés à doses adaptées) par voie orale.

Après avoir atteint un certain effet, ils passent à un traitement d'entretien à long terme et la posologie requise du corticostéroïde est déterminée par le niveau d'excrétion des 17-cétostéroïdes dans l'urine. La cortisone est prescrite soit par voie intramusculaire (par exemple, 2 à 3 fois par semaine, une demi-dose de choc), soit par voie orale (doses fractionnellement égales d'une quantité environ deux fois supérieure à la quantité quotidienne du médicament administrée par voie intramusculaire). La prednisone ou prednisolone présente un avantage sur la cortisone car elles inhibent plus activement la production d'ACTH par l'hypophyse antérieure et, en outre, ont peu de rétention de sel dans l'organisme. Pour le traitement d'entretien, une dose de ces médicaments de 10 à 20 mg par jour inhibe pendant longtemps l'excrétion des 17-cétostéroïdes dans l'urine.

Le syndrome de perte de sel, qui survient plus souvent chez les enfants atteints d'hyperplasie surrénale congénitale de moins de 4 à 5 ans, nécessite l'administration urgente de sel de table, de cortisone et de désoxycorticostérone (DOC), et les doses sont prescrites en fonction de la gravité de la maladie. . En cas de perte aiguë de sel (se présentant comme une crise addisonienne), l'hydrocortisone est administrée par voie intraveineuse à raison de 5 mg (kg) par jour et de 0,5 à 1 mg (kg) par jour de DOC. Une solution (5%) de glucose est injecté par voie intraveineuse (méthode goutte à goutte) environ 1000 ml avec l'ajout d'une solution de chlorure de sodium à 20 % pour 1 kg de poids corporel. Le débit d'administration est de 100 ml de liquide par heure. Avec le développement progressif du syndrome, 5 mg de cortisone pour 1 kg de poids peuvent être recommandés. Si nécessaire, ajoutez 2 mg de DOC par jour en augmentant progressivement la dose du médicament. Les ajouts sous-cutanés de cristaux (100-125 mg) de DOC ont un bon effet, qui sont très lentement absorbés dans le sang et maintiennent l'équilibre électrolytique du corps. Dans les formes hypertensives de la maladie, le patient ne doit pas recevoir de DOC ni d'autres hormones augmentant la rétention de sodium et d'eau. Un bon effet est obtenu grâce à l'utilisation de cortisone ou de prednisolone. Il convient de souligner que si les patients tombent malades ou subissent une intervention chirurgicale, il est recommandé d'augmenter la dose d'hormones, ce qui est particulièrement important dans les formes de syndrome surrénogénital avec perte de sel.

Nous présentons 2 cas de dysfonctionnement congénital du cortex surrénalien : une fillette de 6 ans présentant une image de faux hermaphrodisme et un garçon de 5 ans atteint de macrogenitosomia praecos.

Premier cas :

Valya P., 6 ans, syndrome surrénogénital congénital.
a - vue de face ; b - vue latérale ; c - clitoris en forme de pénis fortement hypertrophié

Valya R., 6 ans, est entrée au département des enfants de l'Institut d'endocrinologie expérimentale et de chimie des hormones de l'Académie des sciences médicales 26/XII 1964. L'enfant présente une structure anormale des organes génitaux, une croissance prématurée des poils dans le pubis zone. La fillette est née à la maison après sa deuxième grossesse normale. À. le poids à la naissance est normal, le clitoris est légèrement hypertrophié. La fille a commencé à marcher à 18 mois ; À partir de 3 ans, une croissance rapide a été constatée.

A l'admission, taille 131 cm, poids 25 kg 700 g. Aspae vulgaris est présente sur la peau. Sur le pubis, on observe une croissance prononcée des poils de type masculin. Il n'y a aucun changement dans la structure du squelette. Coeur - sans aucune particularité, pouls à 92 battements par minute, bon remplissage, les bruits cardiaques sont clairs. Tension artérielle 110/65 mm. Aucun changement dans les organes internes n'a été détecté. Le clitoris est en forme de pénis, long de 3 cm, dressé. L'urètre débouche dans le sinus urogénital à la racine du clitoris. Il existe des scrotules labioruni, dans l'épaisseur desquelles les testicules ne sont pas identifiés. L'utérus, de la taille d'une lentille, était palpé par voie rectale. Aucune tumeur n'a été détectée dans le bassin.

Données radiologiques : la forme et la taille de la selle turcique ne sont pas modifiées, l'âge osseux correspond à 12 ans.

Après un test avec de la cortisone administrée par voie intramusculaire pendant 7 jours, la quantité quotidienne de 17-cétostéroïdes a diminué à 5,5 mg, de déhydroépiandrostérone à 0,4 mg et de 17-hydroxycorticostéroïdes à 26,6 mg.

Le patient s'est vu prescrire 5 mg de prednisolone 2 fois par jour et le profil hormonal a été réexaminé. La quantité quotidienne de 17-cétostéroyls était de 2,4 mg, 17-hydroxycorticostéroïdes - 3-2 mg, prégnanediol - 1,7 mg, prégnanetriol - 2,2 mg, déhydroépiandrostérone - 0,7 mg.

La jeune fille a été libérée le 15 février 1965. Il lui a été prescrit de prendre constamment 5 mg de prednisolone 2 fois par jour sous le contrôle de son état général, de son poids, de sa tension artérielle et de la teneur en 17-cétostéroïdes dans l'urine.

Diagnostic : dysfonctionnement congénital du cortex surrénalien (syndrome surrénogénital), forme virile simple.

Deuxième cas :
Vova R., 5 ans et demi, a été admise le XII 16/1964 au département des enfants de l'Institut d'endocrinologie expérimentale et de chimie hormonale de l'Académie des sciences médicales avec des plaintes de développement physique et sexuel accéléré. Le garçon est né gros - poids 4550 g. Jusqu'à l'âge de 4 ans, l'enfant s'est développé normalement, mais était en avance sur ses pairs en termes de croissance. À l'âge de 5 ans, la mère a remarqué une hypertrophie des organes génitaux ; peu de temps après, les poils pubiens sont apparus et leur croissance s'est considérablement accélérée. Au cours de la dernière année, il a augmenté de 15 cm.

A l'admission, sa taille était de 129,5 cm, ce qui correspond à la taille d'un garçon de 9 ans, pesant 26 kg 850 g. Physique correct. Tension artérielle 105/55 mm. Le pénis est gros, il y a des poils pubiens subtils. Glandes sexuelles dans le scrotum. Le testicule gauche a la taille d'une noix, celui de droite a la taille d'une cerise. La différenciation des os de la main correspond à 12 ans.

L'excrétion urinaire quotidienne de 17-cétostéroïdes a atteint 26,1 mg, 17-hydroxycorticostéroïdes - 2,4 mg, déhydroépiandrostérone - 1 mg.

Le garçon a subi un test de cortisone, qui a montré une diminution de la teneur en 17-cétostéroïdes dans l'urine à 9,2 mg par jour.

Sur la base de ces études, un diagnostic de dysfonctionnement congénital du cortex surrénalien a été posé et un traitement à la prednisolone a été prescrit. Lorsqu'elle est traitée avec de la prednisolone, la libération de 17-cétostéroïdes a diminué jusqu'à 7 mg par jour. Le garçon a été libéré avec la recommandation de prendre 5 mg de prednisolone une fois par jour sous surveillance de son poids, de sa taille, de sa tension artérielle et de son profil hormonal. Consultation répétée après 4 mois.

Attention parents ! Un forum sur le syndrome surrénogénital est ouvert sur notre site Web.

Le syndrome surrénogénital, ou hyperplasie surrénalienne congénitale, est une maladie endocrinienne autosomique récessive héréditaire génétiquement déterminée qui survient à la suite d'une synthèse altérée de l'aldostérone, du cortisol et des androgènes dans le corps.

Note. Avec un type de transmission autosomique récessif, la maladie ne se manifeste qu'à l'état homozygote. Cela signifie que la maladie ne se développe que lorsque les deux parents sont porteurs de ce gène et que l'enfant le reçoit à la fois du père et de la mère.

Dans la plupart des cas (plus de 95 %), la synthèse altérée de l'aldostérone, du cortisol et des androgènes dans l'organisme est due à un déficit en 21-hydroxylase. Cette enzyme est un précurseur dans la chaîne de formation de ces hormones.

Pathogenèse du syndrome surrénogénital

En raison du manque de cette enzyme dans le corps, il se produit une carence en aldostérone et en cortisol. Afin de compenser le manque de ces hormones, l'hormone adrénocorticotrope (stimulante) commence à être activement synthétisée. Il agit cependant sur l’ensemble du cortex surrénalien… Le déficit en CYP-21 n'est pas éliminé, la synthèse se fait selon la 3ème voie : la formation d'androgènes (voie indépendante de la 21-hydroxylase).

Le résultat de telles violations est :

• Diminution des niveaux d'aldostérone et de cortisol.
• Excès d'androgènes et de testostérone.

Note. L'incidence du syndrome surrénogénital chez les nouveau-nés varie selon les pays. Pour les Européens, ce chiffre est de 1 enfant sur 10 000 à 15 000. Les Juifs en ont jusqu'à 20 % (généralement une forme tardive). Chez les Esquimaux, 1 nouveau-né sur 200 à 300.

Il existe 3 variantes cliniques de l'évolution de l'hyperplasie surrénalienne congénitale (en fonction du degré de déficit en 21-hydroxylase) :

• La forme gaspillant le sel se caractérise par l'absence presque totale de synthèse de cette enzyme.
• La forme virile typique est un déficit enzymatique partiel.
• Forme atypique (tardive).

Forme virile simple ou typique

Cette forme de syndrome adrénogénital est plus prononcée chez les filles. Cela est dû au fait qu’en raison d’un déficit en 21-hydroxylase, un excès d’androgènes se produit avec des niveaux normaux d’aldostérone et de cortisol. En conséquence, les filles entament le processus de virilisation (masculinisation). Cela se produit pendant la période embryonnaire, entre 24 et 25 semaines. Par conséquent, les premiers signes d'une forme simple de syndrome surrénogénital chez les nouveau-nés peuvent être remarqués immédiatement après la naissance. Ceux-ci inclus:

• hypertrophie clitoridienne;
• la présence de fusion des grandes lèvres (suture scrotale) ;
• sinus urogénital.

La gravité de l'hyperandrogénie surrénalienne varie d'un léger élargissement du clitoris à la formation complète des organes génitaux externes masculins (faux hermaphrodisme).

Important! Malgré la formation incorrecte des organes génitaux externes, une échographie des organes génitaux internes (utérus, ovaires) ne révèle aucune pathologie.

Si le diagnostic d'hyperplasie surrénalienne congénitale n'est pas posé à temps, les processus de virilisation se poursuivent :

• On note une fermeture précoce des zones de croissance. Le résultat est une petite taille.
• Croissance excessive des poils de type masculin, qui peut apparaître dès 2-3 ans.
• Formation d'une figure masculine (bassin étroit, épaules larges).
• Aménorrhée.
• Infertilité.

Le syndrome surrénogénital chez les garçons a un tableau clinique moins prononcé. A la naissance, aucune anomalie du développement n'est observée. Les organes génitaux externes et internes sont formés correctement.

Les premiers symptômes de l’anxiété peuvent être l’apparition précoce de caractères sexuels secondaires (augmentation de la taille du pénis, apparition de poils). Une puberté faussement prématurée commence. Âge 3-4 ans, parfois plus tôt. Les zones de croissance osseuse, tout comme chez les filles, se ferment tôt : vers 9-10 ans. La fonction reproductrice est le plus souvent préservée, mais une oligo- ou une azoospermie peut se développer.

Note. Le diagnostic d'hyperandrogénie surrénalienne et, par conséquent, le développement de la forme virile de la maladie surviennent chez les filles de moins de 2 ans et chez les garçons de 3 à 4 ans.

Forme de perte de sel du syndrome surrénogénital

Cette forme est la plus mortelle de toutes les variantes de l'évolution de l'hyperplasie surrénalienne congénitale, car En l'absence d'un diagnostic rapide et d'un traitement adéquat, l'enfant décède au cours du premier mois de sa vie. La pathogenèse de la maladie est l'absence totale de l'enzyme 21-hydroxylase, entraînant le développement d'un déficit en aldostérone et en cortisol. Le résultat est un manque de réabsorption normale dans les tubules rénaux et une miction excessive.

Les premiers symptômes d’anxiété peuvent apparaître dès la 2ème semaine de vie d’un enfant. Cela peut être une léthargie, une somnolence, une adynamie de comportement. Miction excessive, régurgitation, vomissements. Diminution de l'appétit.

La mort survient à la suite du développement d'une insuffisance surrénalienne aiguë et d'un choc.

Forme atypique (tardive) d'hyperplasie surrénalienne congénitale

La forme la plus courante de syndrome surrénogénital. Le tableau clinique est très pauvre. Il existe souvent une absence totale de symptômes avant le début de la puberté. On note parfois :

• une certaine accélération de la croissance ;
• l'âge osseux est en avance sur l'âge biologique ;
• chez les filles - un léger élargissement du clitoris ;
• chez les garçons - croissance du pénis sans augmentation de la taille des testicules.

Durant la puberté, les symptômes suivants apparaissent :

• début relativement précoce : pour les filles de 8 à 9 ans, pour les garçons de 9 à 10 ans ;
• l'apparition d'acné;
• l'hirsutisme (pilosité masculine) chez les filles ;
• dysfonctionnement menstruel;
• syndrome des ovaires polykystiques ;
• infertilité;
• fausse-couche.

Note. L'incidence de la forme tardive d'hyperplasie congénitale des surrénales dans de nombreux pays européens (Italie, Espagne) et dans certaines nationalités varie de 1 sur 30 à 1 sur 1 000 habitants.

Diagnostique

Pour diagnostiquer le syndrome surrénogénital, un certain nombre d'études et de tests sont réalisés.

L'étude commence par la collecte de l'anamnèse (y a-t-il eu des cas de cette maladie chez les parents, proches, frères, sœurs).

Pour confirmer le syndrome surrénogénital, un certain nombre de tests hormonaux sont effectués. Ceux-ci incluent une analyse de la 17-hydroxyprogestérone. Une augmentation du taux de cette hormone au-dessus de 15 nmol/l est un critère diagnostique d'hyperplasie surrénalienne congénitale.

Pour diagnostiquer la forme de perte de sel, une étude du taux de rénine dans le sang est réalisée.

Note. Parfois, lorsque la formation des organes génitaux externes est perturbée, il devient difficile de déterminer le sexe de l'enfant. Pour ce faire, une analyse génétique est réalisée afin d’établir le caryotype.

Traitement

Le traitement du syndrome surrénogénital dure toute la vie. L’objectif est de réaliser une thérapie de remplacement. L'hydrocortisone ou la prednisolone est généralement utilisée. Les dosages sont sélectionnés individuellement par le médecin.

Lorsqu'une forme de perte de sel apparaît, en plus des glucocorticoïdes, des analogues des hormones minéralocorticoïdes (fludrocortisone) sont également prescrits.

En plus du traitement conservateur, un traitement chirurgical est parfois utilisé. Le plus souvent, il s'agit de la correction des organes génitaux externes chez les filles - ablation d'un clitoris hypertrophié, correction du sinus urogénital, formation du vagin.

Avec un traitement rapide, le pronostic de vie de ces patients est favorable. Étant donné qu'un traitement substitutif précoce permet de stimuler le développement correct des organes génitaux aussi bien chez les garçons que chez les filles, le pronostic est également favorable en ce qui concerne la préservation de la fonction reproductive.

Le syndrome surrénogénital, également connu en médecine sous le nom de syndrome d'Apère-Gamay, est une maladie plutôt rare.

La fréquence d'apparition chez les Européens est de 1:5 500. La maladie est causée par un mauvais fonctionnement des glandes surrénales.

L’abondance d’hormones mâles – chez les hommes comme chez les femmes – est un trait caractéristique du syndrome. De graves déséquilibres hormonaux dans le corps ont des manifestations inattendues : d'une belle dame qui se laisse soudainement pousser la barbe jusqu'à la mort.

La gravité de la maladie dépend directement du niveau de déficit des enzymes 11-hydroxylase ou 21-hydroxylase, nécessaires à la synthèse des hormones surrénales. Le syndrome surrénogénital présente plusieurs formes cliniques principales de la maladie :

• Forme virile simple causée par un déficit de l’enzyme 21-hydroxylase. Avec ce type, le corps ne produit pas suffisamment de cortisol à partir de ses précurseurs. Les substances de base accumulées pour la formation du cortisol sont transformées en androgènes surrénaliens. Un taux réduit de cortisol dans le sang stimule la production de substances de substitution. La synthèse de corticolibérine commence dans l'hypothalamus, ce qui conduit à son tour à une hyperplasie du cortex surrénalien. La forme se caractérise par une virilisation rapide, ainsi qu'un développement somatique accéléré.
• Forme de sel. Une forme plus profonde de déficit en enzyme 21-hydroxylase. Elle se caractérise par une violation de la synthèse non seulement des glucocorticoïdes (cortisol), mais également des minéralocorticoïdes (hormones agissant sur le métabolisme eau-sel). Ce type de pathologie est considéré comme le plus grave, car il entraîne une altération persistante de la fonction d'absorption des ions sodium par les reins. Cela provoque une perturbation supplémentaire du métabolisme du sel et peut entraîner la mort.
• Forme hypertensive non classique causée par un déficit de l’enzyme 11-hydroxylase. La maladie se caractérise par une production excessive d'androgènes par les glandes surrénales. Dans ce cas, on observe une diminution persistante de la pression artérielle. Les conséquences graves de cette forme incluent une perturbation du système circulatoire et des crises cardiaques.

Causes

L'apparition du syndrome est causée par l'une des raisons suivantes :

• trouble génétique héréditaire ;
• modification pathologique du cortex surrénalien (le plus souvent causée par la formation d'une tumeur bénigne ou maligne).

L'origine de la maladie réside dans une modification de la structure des gènes, à savoir dans un déficit des enzymes 21-hydroxylase ou 11-hydroxylase (pour la forme hypertensive).

La maladie est directement liée à une production insuffisante d’enzymes dans le cortex surrénalien. Essentiellement, il n’y a pas d’éléments de base.

L'absence d'une substance biologiquement active provoque des modifications dans la biosynthèse des corticostéroïdes. En conséquence, une grande quantité de stéroïdes et d’androgènes est libérée.

Il est d'usage de classer le syndrome surrénalien comme une maladie congénitale (sans tenir compte de l'apparition de tumeurs du cortex surrénalien). Parfois, des anomalies génétiques surviennent spontanément, au niveau des gamètes.

Certains modèles de manifestation du syndrome sont observés.

• La maladie est héréditaire de manière récessive. Des parents apparemment en bonne santé et porteurs de gènes mutants peuvent avoir un enfant atteint du syndrome surrénogénital.
• Si l'un des parents est en bonne santé et que l'autre est porteur, alors la pathologie n'affectera pas l'enfant. Il restera cependant porteur du gène.
• Si l'un des parents est porteur du syndrome et que l'autre présente une pathologie prononcée, les enfants seront alors en bonne santé avec une probabilité de cinquante pour cent. Si la pathologie se manifeste chez les deux parents, la maladie touchera certainement les enfants.

Le syndrome peut se transmettre sur plusieurs générations. Si une pathologie similaire a été identifiée chez des parents par le sang, il est conseillé aux futurs parents de demander conseil à un généticien.

Symptômes

Les symptômes de la maladie varient en fonction de la forme du syndrome, du degré de dommage, de l'âge et du sexe.

La maladie peut se manifester à différents âges. Les formes congénitales graves sont généralement diagnostiquées dès les premiers jours de la vie.

Cependant, la forme latente de la maladie s'établit souvent lorsque des caractères sexuels secondaires apparaissent chez l'enfant, parfois déjà à l'adolescence.

L'apparition soudaine des symptômes de l'AGS chez l'adulte est une raison pour consulter immédiatement un médecin. Ceci est souvent associé à la formation de tumeurs surrénaliennes.

Les symptômes sont plus prononcés chez les filles :

• muscles développés de type masculin;
• acné;
• apparition précoce de poils au niveau de l'aine et des aisselles;
• croissance accrue des poils sur le corps et le visage;
• voix basse;
• menstruations irrégulières, pouvant aller jusqu'à une absence totale;
• glandes mammaires sous-développées.

Les symptômes du syndrome surrénogénital chez une femme adulte comprennent la croissance des cheveux de type masculin (dans les formes bénignes, cela peut être la seule manifestation de la maladie), des éruptions cutanées, la calvitie, des modifications du cycle menstruel et un approfondissement de la voix.

Certaines femmes, en raison de leur nationalité ou d’autres caractéristiques individuelles, présentent une sensibilité accrue à la testostérone. Dans ce cas, l’hirsutisme (pilosité masculine) est la norme.

La manifestation de l'AGS chez l'homme peut être favorisée par une croissance excessive des cheveux, une suppression des fonctions des gonades et une infertilité.

Dans la forme virile simple, on observe une modification des organes génitaux. Pour les hommes, les transformations ne sont pas toujours évidentes.

Les organes génitaux externes chez les garçons, en règle générale, sont formés, mais en même temps augmentés en taille et pigmentés.

Chez les filles, des changements peuvent survenir à des degrés divers. Les formes bénignes se caractérisent par un élargissement du clitoris. Dans les cas complexes, les organes génitaux externes sont semblables au type masculin. Le clitoris est en forme de pénis avec un urètre, l'entrée du vagin est étroite, les grandes lèvres sont fusionnées et pigmentées, les petites lèvres sont sous-développées.

Diagnostic du syndrome adrénogénital

Le diagnostic et le traitement de l'AGS sont effectués par un endocrinologue ou un gynécologue-endocrinologue. Pour un avis médical, une prise de sang pour la teneur en précurseur du cortisol est requise. Normalement, la 17-hydroxyprogestérone (17-OHPg) ne doit pas dépasser 5 nmol/l.

Un taux sanguin de 17-OHPg supérieur à 15 nmol/l indique un déficit en 21-hydroxylase et constitue la base du diagnostic de « syndrome adrénogénital ».

Les études cliniques montrent que ce marqueur dépasse généralement 45 nmol/L chez les patients atteints de la forme classique de la maladie.

Il existe d'autres indicateurs caractéristiques de cette pathologie. Il s'agit d'une augmentation du sulfate sérique de déhydroépiandrostérone, de 17-cétostéroïdes dans l'urine, ainsi que d'un faible taux de 17-hydroxycorticostéroïdes dans l'urine.

Parfois, un spécialiste prescrit un test sanguin génétique. Pour compléter le tableau clinique de la maladie, une radiographie osseuse peut être prescrite (le blocage du cartilage de croissance est visible sur l'image). Pour exclure le syndrome des ovaires polykystiques, qui présente des symptômes adjacents à l'AGS, une échographie des organes génitaux est réalisée.

Il est important de distinguer le syndrome adrénogénital des cancers surrénaliens. Pour ce faire, il est nécessaire de passer un test de marqueurs sanguins oncologiques, ainsi que de réaliser une échographie des reins.

Si un pédiatre ou un néonatologiste a des doutes quant à l'établissement du sexe de l'enfant, une étude chromosomique - caryotypage - est prescrite.

Traitement du syndrome surrénogénital

L'hormonothérapie est utilisée pour traiter la maladie. Dans les cas graves, une intervention chirurgicale et une chirurgie plastique des organes génitaux externes sont nécessaires.

Les médicaments hormonaux sont utilisés pour supprimer ou remplacer l’action des androgènes.

Pour les formes classiques, la prednisolone (15-20 mg/m2) et l'hydrocortisone (5 mg/m2) sont prescrites. Dans ce cas, un tiers du médicament est pris le matin et la majeure partie est prise le soir pour supprimer la production d'ACTH par l'hypophyse.

Pour la forme du syndrome adrénogénital avec perte de sel, le traitement est complété par de la fludrocortisone (50 à 200 mcg/jour).

Si le syndrome surrénogénital a été identifié à un stade précoce et traité de manière adéquate, il est alors possible d'éliminer les symptômes, ainsi que le début et la gestation de la grossesse.

Vous ne devriez pas vous traiter vous-même. Seul un spécialiste peut prescrire les doses correctes du médicament et suivre l'évolution du traitement.

Syndrome surrénogénital chez les nouveau-nés

La maladie peut être diagnostiquée chez les enfants dès les premiers jours de la vie.

Réaliser un dépistage néonatal au quatrième jour de la vie d’un bébé permet de déterminer la présence d’une pathologie.

Parfois, même à la naissance, les médecins peuvent soupçonner la présence du syndrome, car un trait caractéristique de la maladie est la modification des organes génitaux chez les filles (formés selon le type hétérosexuel).

Il arrive que le syndrome soit si prononcé chez les filles qu'il devient difficile de déterminer le sexe de l'enfant.

Un diagnostic tardif et l’absence de traitement peuvent entraîner des conséquences négatives :

• attribution incorrecte du sexe ;
• mort (avec forme de perte de sel) ;
• infertilité;
• perturbation des processus de croissance et de puberté.

En plus d'une androgénisation évidente, les formes graves de la maladie s'accompagnent de vomissements sans cause, de diarrhée et d'une diminution de la tension artérielle. Cette condition est extrêmement dangereuse pour un nouveau-né et nécessite un traitement immédiat.

Syndrome surrénogénital chez les enfants

La maladie se développe différemment chez les garçons et les filles. Chez les femmes, la maladie est généralement plus facilement reconnaissable. La maladie peut se manifester à n’importe quel stade de la vie, mais elle est le plus souvent diagnostiquée chez les enfants.

Les garçons connaissent généralement une puberté précoce.

Un excès d'hormones stéroïdes entraîne une puberté prématurée, un agrandissement du pénis et l'apparition de poils au niveau de l'aine, des aisselles et du visage.

Chez les garçons, le syndrome adrénogénital est généralement diagnostiqué à l'âge de 2-3 ans.

Souvent, la pathologie s'accompagne d'une érection à l'âge préscolaire. Dans ce cas, les testicules, qui grossissent rapidement, arrêtent brusquement leur croissance et restent sous-développés.

En règle générale, les enfants atteints du syndrome surrénogénital restent petits. Un taux de croissance rapide jusqu'à 12 ans et son arrêt presque complet à l'adolescence sont dus à la fermeture des zones de croissance.

Les filles touchées par la maladie ont souvent un type de corps masculin, un timbre de voix grave, des poils et un certain nombre d'autres caractéristiques caractéristiques d'un homme.

En plus des problèmes physiologiques, les petites dames ont aussi des difficultés à s'adapter à la société. Souvent, en raison d'un aspect atypique, il est nécessaire de consulter non seulement un endocrinologue, mais également un psychologue.

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