Carte ambulatoire du patient : description, formulaire, échantillon et extrait. Carte ambulatoire du patient : description, formulaire, échantillon et extrait Fiche médicale formulaire 025

Une telle carte est remplie par le registraire de tout établissement médical dispensant des soins aux patients. Lorsqu'une personne se rend à la clinique pour la première fois, elle doit présenter son passeport et une carte médicale lui est délivrée. Il est ensuite enregistré dans le registre de l'établissement médical.

Extrait du dossier médical d'un patient ambulatoire

Si une personne doit consulter un spécialiste qui la reçoit dans un autre établissement médical, elle devra fournir un extrait de sa carte permanente. Pour ce faire, vous devez consulter un médecin et commander un tel document. Cette procédure nécessite du temps supplémentaire.

Acheter une carte médicale ambulatoire

Souvent, la vie et la santé du patient dépendent de la rapidité avec laquelle l’assistance est fournie ou l’intervention chirurgicale est réalisée. Pour recevoir un extrait de votre carte, vous devez perdre beaucoup de temps. Nous offrons la possibilité d'acheter une carte médicale ambulatoire, une carte médicale hospitalière.

Remplir un dossier médical ambulatoire

Nos spécialistes sont très prudents lors de la préparation des livres médicaux, des certificats et de la documentation. Ainsi, une carte médicale ambulatoire achetée chez nous à Moscou contiendra toutes les informations nécessaires sur le patient et des diagnostics clairement indiqués. Un tel document contiendra tous les degrés de protection, les sceaux et les signatures des médecins traitants.

Feuille d'insertion pour un dossier médical ambulatoire

La carte elle-même contient un petit nombre de feuilles, donc s'il n'y a pas assez d'espace, des feuilles volantes sont utilisées. Ils doivent être solidement fixés.

Nouveau dossier médical ambulatoire

Nous offrons le service de délivrance d'une telle carte médicale. Vous devez appeler et passer une commande. Nos spécialistes commenceront immédiatement le travail. Le même jour, le nouveau dossier médical ambulatoire complété sera entre vos mains.

Avec un tel document, vous pourrez postuler dans n'importe quel établissement médical et poursuivre le traitement avec le spécialiste sélectionné. La livraison est effectuée via un service de messagerie.

Dossier médical d'un patient ambulatoire en cosmétologie

Souvent, de nombreux patients ont des réactions allergiques à certains groupes de médicaments, c'est pourquoi certains produits cosmétiques sont contre-indiqués pour un tel client. Un cosmétologue expérimenté conserve toujours une carte spéciale afin de connaître les contre-indications médicales de son patient.

Dossier médical ambulatoire 2015

Cette année, un nouveau type de carte a été introduit, dont l'utilisation est obligatoire dans les établissements médicaux. Ils reflètent également les informations nécessaires sur le patient, les maladies antérieures, les résultats des tests et les vaccinations effectuées. Ils contiennent également les dossiers des médecins examinant le patient.

Dossier médical ambulatoire 025 u

Nous pourrons produire une telle carte le jour de votre demande, elle sera remplie conformément à la législation en vigueur de la Russie.

Le dossier médical du patient, formulaire 025, constitue le document source pour la délivrance de divers types de certificats nécessaires pour entrer sur le marché du travail, étudier ou quitter le pays.

Carte médicale 025 et 04

Il est délivré dans un établissement médical et est fourni à chaque patient. Nous proposons d'acheter une telle carte à moindre coût et d'organiser la livraison dans n'importe quel quartier de Moscou.

Carte médicale 025 u à Moscou

Moscou est une grande ville, il existe donc de nombreuses institutions médicales différentes et il faudra beaucoup de temps pour obtenir un document. Nous proposons des services de production de dossiers médicaux. Un tel document est préparé rapidement, est légal et peut être présenté à n'importe quel médecin.

Carte médicale 025 des médecins

Le dossier médical 025 contient toutes les informations sur le patient. Une personne subit des examens médicaux, consulte des spécialistes, des ophtalmologistes, des endocrinologues. Chaque médecin prend ses propres notes sur le document, les cachets et les signes. Lors d'un nouvel accès, de nouveaux enregistrements apparaissent. Une telle carte constitue l’historique du traitement de chaque personne.

Carte médicale 025 acheter

Si la carte est nécessaire de toute urgence, par exemple si vous avez déménagé d'une autre ville à Moscou. Vous pouvez acheter ce formulaire chez nous. La commande est passée par téléphone, puis nous traitons de manière indépendante tous les dossiers médicaux.

Nous proposons un prix abordable car tous les médecins sont locaux. Ce sont de vrais médecins, nous garantissons l'authenticité du document délivré.

Formulaire de dossier médical ambulatoire 025

Une telle carte vous permettra d'accomplir les formalités légales requises et de poursuivre vos soins dans n'importe quel établissement médical.

Notre carte médicale formulaire 025 a un faible coût et est donc accessible à tous. Nous produisons le document le jour de la commande. Vous n'êtes même pas obligé de venir. Vous devez nous fournir vos informations et nous rédigerons le document sans votre participation.

Lorsqu'une telle carte sera prête, notre administrateur vous rappellera. Ensuite, le coursier livrera la carte déjà remplie à l'endroit de votre choix.
Ici vous trouverez:

Le formulaire de carte de patient ambulatoire 025 y est le document principal d'un patient dans un établissement ambulatoire, destiné à un usage interne. La carte contient toutes les informations importantes sur le patient nécessaires à la réalisation complète du processus de traitement. Le document est établi à l’accueil lors de la première visite du patient. C'est ici qu'est rédigée la page de titre.

Le formulaire de carte ambulatoire constitue l'annexe n° 1 de l'arrêté n° 834n du ministère de la Santé, pris en 2014, et est actuellement utilisé dans ce formulaire. Le document contient 14 pages et comprend 35 points pour la saisie des données. Le formulaire de carte médicale ambulatoire est également rempli conformément à l'arrêté ci-dessus. Réglemente la procédure de remplissage de l'annexe n°2.

Le formulaire de carte médicale ambulatoire 025 doit contenir toutes les données de passeport concernant le patient, y compris l'état civil. Cela fait partie des informations de base qui sont pertinentes à long terme (c'est-à-dire inchangées pendant une période assez longue ou tout au long de la vie). Il s’agit également du groupe sanguin, du facteur Rh, des informations sur la police d’assurance maladie obligatoire, de la disponibilité des prestations et des maladies chroniques existantes, des réactions allergiques et du handicap du patient.

L'exhaustivité et l'exactitude de la saisie des données jouent un rôle important dans l'établissement des diagnostics et la prescription du traitement. Le manque d'informations importantes, par exemple sur la présence de réactions allergiques, peut entraîner de graves conséquences négatives et nuire à la santé et à la vie du patient.

Le formulaire de carte médicale 025u est un formulaire d'enregistrement d'un organisme fournissant des soins ambulatoires à la population adulte. Ce formulaire n'est pas rempli par un certain nombre d'organismes médicaux spécialisés qui disposent de leurs propres formulaires d'inscription (voir la liste en annexe 2 de l'arrêté n° 834n). Les données du formulaire sont saisies par le personnel paramédical et les médecins effectuant les traitements.

Dossier médical ambulatoire (formulaire 025 y) – référentiel des données opérationnelles

Les données opérationnelles comprennent toutes les informations reçues au cours du processus de traitement d'un patient, à partir de la première visite chez un spécialiste. La carte reflète les résultats des examens, les diagnostics établis, les procédures prescrites et les médicaments nécessaires. Toutes les visites répétées et les observations médicales au fil du temps font l’objet d’un enregistrement.

La carte ambulatoire du patient peut également contenir des informations sur la consultation du patient avec le chef de service. Des colonnes sont prévues pour consigner les conclusions de la commission médicale. Le dossier médical ambulatoire doit contenir tous les résultats des analyses du patient. Les formulaires avec les résultats sont déposés sur une feuille spécialement désignée. Les résultats des méthodes de recherche en laboratoire et fonctionnelles sont joints.

Le formulaire d'inscription 025 contient une épicrise - une évaluation de l'état du patient, le diagnostic posé, une description des raisons du développement de la maladie, la justification du traitement prescrit et les résultats obtenus. Il existe des modèles généralement acceptés pour rédiger une épicrise. Cette conclusion est rédigée par le médecin traitant.

Vous pouvez acheter une carte ambulatoire formulaire 025 dans notre boutique en ligne. Vous pouvez acheter à partir de 1 exemplaire. Le prix est indiqué pour une unité de marchandise. En ajoutant le nombre de copies de la carte, le coût final est calculé automatiquement. L'impression est réalisée à l'imprimerie City Blank. Le document est entièrement conforme à la forme établie.

La livraison des produits est effectuée via un service de messagerie. La livraison par courrier est possible dans la région de Moscou. Vous pouvez sélectionner le mode de paiement et de réception des marchandises lors de la commande.

Nom de l'organisation médicale Code du formulaire selon OKUD __________

Code d'organisation selon OKPO ___________

Documentation médicale

Formulaire d'inscription N 025/у

Adresse ______________________________ Approuvé par arrêté du ministère russe de la Santé

CARTE MÉDICALE

UN PATIENT BÉNÉFICIANT DE SOINS MÉDICAUX

EN CONDITIONS EXTERNES N _____

1. Date de remplissage du dossier médical : date ___ mois _____ année _____

2. Nom, prénom, patronyme _________________________________________________

3. Sexe : masculin - 1, femelle - 2 4. Date de naissance : date ___ mois ___ année ___

5. Lieu d'enregistrement : sujet de la Fédération de Russie ______________________________________

district _____________ ville ________________ localité _______________

rue _______________ maison _________ appartement ________ tél. ________________

6. Localisation : urbaine - 1, rurale - 2.

7. Police d'assurance maladie obligatoire : série __________ N ______________ 8. SNILS __________________

9. Nom de l'organisme d'assurance maladie _________________________

12. Maladies pour lesquelles une observation en dispensaire est effectuée :

page 2 f. N 025/у

13. État civil : mariage enregistré - 1, non marié

mariés - 2, inconnus - 3.

14. Éducation : professionnelle : supérieure - 1, secondaire - 2 ; moyenne générale

3, basique - 4, initiale - 5 ; inconnu - 6.

15. Emploi : travailler - 1, faire son service militaire et équivalent

service - 2 ; retraité - 3, étudiant - 4, ne travaille pas - 5, autres -

16. Handicap (primaire, répété, groupe, date) _____________________

17. Lieu de travail, poste ________________________________________________

18. Changement de lieu de travail ________________________________________________

19. Changement de lieu d'immatriculation _________________________________________________

20. Feuille d'enregistrement des diagnostics finaux (affinés) :

21. Groupe sanguin ____ 22. Facteur Rh ____ 23. Réactions allergiques ________

page 3 f. N 025/у

24. Dossiers des médecins spécialistes :

Date de l'examen _________ à l'accueil, à domicile, au poste paramédic-sage-femme,

Médecin (spécialité) ___________

Plaintes des patients _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Antécédents de maladie, vie ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Données objectives ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Code CIM-10 ______

Code CIM-10 ______

Groupe de santé ________ Observation du dispensaire ______________________

page 4 f. N 025/у

25. Observation médicale au fil du temps :

page 5 f. N 025/у

page 6 f. N 025/у

page 7 f. N 025/у

26. Épicrise de scène

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Diagnostic de la maladie sous-jacente : _______________________ code selon la CIM-10 ______

___________________________________________________________________________

Complications : _____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Maladies concomitantes ____________________________ Code CIM-10 ______

Code CIM-10 ______

Code CIM-10 ______

Cause externe des blessures (empoisonnement) _________________________________

Code CIM-10 ______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Médecin _______________

page 8 f. N 025/у

27. Consultation avec le chef du département

Date _________ Invalidité temporaire à partir du _______ (____ jours).

Plaintes et dynamique de la condition ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Examen et traitement effectués ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Diagnostic de la maladie sous-jacente : _______________________ code selon la CIM-10 ______

___________________________________________________________________________

Complications : _____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Maladies concomitantes ____________________________ Code CIM-10 ______

Code CIM-10 ______

Code CIM-10 ______

Cause externe des blessures (empoisonnement) _________________________________

Code CIM-10 ______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Certificat d'incapacité de travail _________________________________________________

Tête service _______________ Médecin traitant ______________________________

page 9 f. N 025/у

28. Conclusion de la commission médicale

Date ____________

Plaintes et dynamique de la condition ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Examen et traitement effectués ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Diagnostic de la maladie sous-jacente : _______________________ code selon la CIM-10 ______

___________________________________________________________________________

Complications : _____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Maladies concomitantes ____________________________ Code CIM-10 ______

Code CIM-10 ______

Code CIM-10 ______

Cause externe des blessures (empoisonnement) _________________________________

Code CIM-10 ______

Conclusion de la commission médicale : _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Président _____________ Membres de la Commission _________________________________

page 10 f. N 025/у

29. Observation clinique

Date ____________

Plaintes et dynamique de la condition ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Mesures de traitement et de prévention mises en œuvre ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Diagnostic de la maladie sous-jacente : _______________________ code selon la CIM-10 ______

___________________________________________________________________________

Complications : _____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Maladies concomitantes ____________________________ Code CIM-10 ______

Code CIM-10 ______

Code CIM-10 ______

Cause externe des blessures (empoisonnement) _________________________________

Code CIM-10 ______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Médecin _______________

page 11 f. N 025/у

30. Informations sur les hospitalisations

31. Informations sur les interventions chirurgicales réalisées en ambulatoire

conditions

32. Feuille d'enregistrement des doses de rayonnement lors des examens radiologiques

page 12 f. N 025/у

33. Résultats des méthodes de recherche fonctionnelle :

page 13 f. N 025/у

34. Résultats des méthodes de recherche en laboratoire.

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Procédure pour remplir le formulaire d'inscription N 025/у « Dossier médical du patient,recevoir des soins médicaux en ambulatoire"
1. Formulaire d'inscription N 025/у " Dossier médical d'un patient recevant des soins médicaux en ambulatoire" est le principal document médical d'enregistrement d'un organisme médical dispensant des soins médicaux en ambulatoire à la population adulte.
2. Carteà remplir pour chaque patient sollicitant pour la première fois des soins médicaux ambulatoires. Pour chaque patient d'un organisme médical ou de son unité structurelle dispensant des soins médicaux en ambulatoire, remplissez un Carte, quel que soit le nombre de médecins prodiguant le traitement.
3. Cartes ne sont pas effectués sur le(s) patient(s) recherchant des soins médicaux en ambulatoire dans des organismes médicaux spécialisés ou leurs divisions structurelles dans les domaines de l'oncologie, de la phtisiologie, de la psychiatrie, de la psychiatrie-narcologie, de la dermatologie, de la dentisterie et de l'orthodontie, qui remplissent leurs formulaires d'inscription .
4. Carte rempli par des médecins ; le personnel médical de l'enseignement secondaire professionnel effectuant des consultations indépendantes remplit un journal de bord pour les patients recevant des soins médicaux en ambulatoire.
5. Cartes dans le registre d'un organisme médical sont regroupés selon le principe local, Cartes les citoyens ayant droit à un ensemble de services sociaux sont marqués de la lettre « L » (à côté du numéro Cartes).
6. Page de titre Cartes est rempli au registre d'une organisation médicale lorsqu'un patient sollicite pour la première fois des soins médicaux.
7. Sur la page de titre Cartes le nom complet de l'organisation médicale est inscrit conformément à ses documents constitutifs, code OGRN, et le numéro est indiqué Cartes- numéro de compte individuel Kart, établi par un organisme médical.
8.B Carte reflète la nature de l'évolution de la maladie (blessure, empoisonnement), ainsi que toutes les mesures diagnostiques et thérapeutiques effectuées par le médecin traitant, enregistrées dans leur séquence.
9. Carte rempli pour chaque visite du patient. En cours Carte en remplissant les sections appropriées.
10. Les entrées sont faites en russe, proprement, sans abréviations, tout ce qui est nécessaire dans Carte les corrections sont effectuées immédiatement, confirmées par la signature du médecin remplissant Carte. Il est permis d'enregistrer les noms des médicaments en latin.
11. Lors du remplissage Cartes:
11.1. Au paragraphe 1, inscrire la date de remplissage initial Cartes.
Points 2 à 6 Cartes sont remplis à partir des informations contenues dans la pièce d’identité du patient.
11.2. L'article 7 comprend la série et le numéro de la police d'assurance maladie obligatoire, l'article 8 - le numéro d'assurance du compte personnel individuel (SNILS), l'article 9 - le nom de l'organisme d'assurance maladie.
11.3. Le paragraphe 10 indique le code des catégories de prestations conformément aux catégories de citoyens ayant droit à l'assistance sociale de l'État sous la forme d'un ensemble de services sociaux.<1>:
"1" - invalides de guerre ;
"2" - participants à la Grande Guerre patriotique ;
"3" - les anciens combattants parmi les personnes spécifiées aux alinéas 1 à 4 du paragraphe 1 de l'article 3 "
"4" - les militaires ayant servi dans des unités militaires, des institutions, des établissements d'enseignement militaire qui ne faisaient pas partie de l'armée active, dans la période du 22 juin 1941 au 3 septembre 1945 pendant au moins six mois, les militaires ayant reçu des ordres ou médailles URSS pour service pendant la période spécifiée ;
« 5 » - personnes ayant reçu le badge « Résident de Leningrad assiégé » ;
"6" - les personnes qui ont travaillé pendant la Grande Guerre patriotique dans des installations de défense aérienne, des installations locales de défense aérienne, dans la construction de structures défensives, de bases navales, d'aérodromes et d'autres installations militaires à l'intérieur des limites arrière des fronts actifs, des zones opérationnelles des flottes actives , sur les tronçons de première ligne des chemins de fer et des autoroutes, ainsi que les membres d'équipage des navires de la flotte de transport internés au début de la Grande Guerre patriotique dans les ports d'autres États ;
"7" - membres de la famille des invalides de guerre décédés, participants à la Grande Guerre patriotique et anciens combattants, membres de la famille des personnes tuées pendant la Grande Guerre patriotique parmi le personnel des groupes d'autodéfense des installations et des équipes d'urgence des locaux la défense aérienne, ainsi que les membres des familles des travailleurs décédés des hôpitaux et cliniques de la ville de Léningrad ;
"8" - personnes handicapées ;
"9" - enfants handicapés.
11.4. Le paragraphe 11 indique la pièce d’identité du patient.
11.5. Le paragraphe 12 indique les maladies (blessures) pour lesquelles l'observation du patient en dispensaire est effectuée et leur code selon la Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, dixième révision (ci-après dénommée CIM-10).
Si le patient est sous observation en dispensaire pour la même maladie par plusieurs médecins spécialistes (par exemple, pour l'ulcère gastroduodénal par un médecin généraliste et un chirurgien), chacune de ces maladies est indiquée une fois par un médecin spécialiste, le premier à établir une observation en dispensaire. Si le patient est observé pour plusieurs maladies étiologiquement indépendantes par un ou plusieurs médecins spécialistes, chacune de ces maladies est notée au paragraphe 12.
11.6. Au paragraphe 13 « État civil », il est enregistré si le patient est marié ou non, sur la base des informations contenues dans la pièce d’identité du patient. S'il n'y a aucune information, « inconnu » est indiqué.
11.7. La rubrique 14 « Éducation » est remplie à partir des propos du patient :
dans la position « professionnel », « supérieur », « secondaire » sont indiqués ;
en position « général », « moyen », « de base », « initial » sont indiqués.
11.8. La rubrique 15 « Emploi » est renseignée à partir des propos du patient ou de ses proches :
Le poste « effectuant le service militaire ou un service équivalent » désigne les personnes effectuant leur service militaire.<1>ou un service équivalent; La position « autres » comprend les personnes qui effectuent des travaux ménagers et les personnes sans domicile fixe.
11.9. Si le patient présente un handicap, au paragraphe 16 indiquer « pour la première fois » ou « à plusieurs reprises », le groupe de handicap et la date de sa constatation.
11.10. Au paragraphe 17, selon le patient, le lieu de travail ou le poste est indiqué.
11.11. En cas de changement de lieu de travail et (ou) de lieu de résidence, les changements correspondants sont indiqués aux paragraphes 18 et 19.
11.12. Le paragraphe 20 indique tous les diagnostics finaux (affinés) nouvellement établis et le nom complet. médecin
11.13. Aux paragraphes 21 et 22, le groupe sanguin et le facteur Rh sont notés, et au paragraphe 23, les réactions allergiques que le patient avait déjà eues.
11.14. Au paragraphe 24, les dossiers des médecins spécialistes sont établis en remplissant les lignes appropriées.
11h15. L’élément 25 est utilisé pour enregistrer l’état du patient pendant l’observation au fil du temps.
11.16. Le paragraphe 26 contient une épicrise étape par étape, le paragraphe 27 - des informations sur la consultation avec le chef du département d'une organisation médicale, le paragraphe 28 - la conclusion de la commission médicale 11.17. Les données sur le(s) patient(s) pour lesquels une observation au dispensaire est effectuée sont enregistrées au paragraphe 29.
11.18. Le paragraphe 30 contient des informations sur les hospitalisations effectuées, le paragraphe 31 - des informations sur les interventions chirurgicales effectuées et le paragraphe 32 - des informations sur les doses de rayonnement reçues lors des examens aux rayons X.
11.19. Sur les pages correspondant aux paragraphes 33 et 34, sont collés les résultats des tests fonctionnels et de laboratoire.
11h20. Le point 35 est utilisé pour enregistrer l'épicrise. Une épicrisie est délivrée en cas de sortie de la zone de service d'un organisme médical ou en cas de décès (épicrisie posthume).
En cas de départ, l'épicrisis est adressé à l'organisme médical du lieu d'observation médicale du patient ou remis au patient.
En cas de décès d'un patient, une épicrisie post-mortem est dressée, qui reflète toutes les maladies, blessures, opérations subies, et un diagnostic post-mortem final rubriqué (divisé en sections) est émis ; la série, le numéro et la date d'émission du formulaire d'inscription sont indiqués, ainsi que toutes les causes de décès qui y sont enregistrées.

Vous pouvez acheter séparément dans notre boutique en ligne.

Tout le monde s'est probablement rendu dans un établissement médical, où l'un des documents les plus importants est le dossier médical d'un patient ambulatoire. Ni le médecin ni le patient ne peuvent s'en passer.

Pourquoi une carte ambulatoire est-elle nécessaire ?

La manière dont ce document est correctement rempli peut déterminer le sort du patient dans le cadre d'une éventuelle affaire pénale ou civile en cours d'enquête le concernant.

Un extrait de la carte ambulatoire est requis :
⦁ lors de la réalisation d'examens médico-légaux ;
⦁ effectuer les paiements pour la fourniture de soins médicaux dans le cadre des contrats d'assurance maladie obligatoire ;
⦁ procéder à des examens médico-économiques pour contrôler la qualité des services médicaux fournis.

Qu'est-ce que la carte ambulatoire d'un patient ?

Dans la loi fédérale n° 323, approuvée en novembre 2011, réglementant la protection de la santé de nos compatriotes, il n'existe pas de documentation médicale.

L'encyclopédie médicale comprend un système de documents ayant une forme prescrite, dont le but est d'enregistrer des informations sur les mesures de prévention, de traitement, de diagnostic et d'hygiène sanitaire.

La documentation médicale peut être une comptabilité, un reporting et une comptabilité. Le dossier médical ambulatoire entre dans la première catégorie. Il décrit les diagnostics, l'état actuel du patient et les recommandations de traitement.

Introduction du formulaire mis à jour

L'arrêté du ministère russe de la Santé n° 834 de décembre 2014 a approuvé les formulaires unifiés et mis à jour de documentation utilisés par les établissements médicaux ambulatoires. Il indique également comment ils sont remplis.

Il s'agit d'une étape importante vers la création d'un dossier médical électronique, puisque l'introduction de normes uniformes dans l'exécution des dossiers assure une continuité mutuelle entre les institutions médicales.

En particulier, le formulaire n° 025/u - « Dossier médical d'un patient ambulatoire » a été élaboré et il est décrit en détail comment il doit être rempli. De plus, un exemple de coupon patient avec la procédure de remplissage appropriée a été approuvé.

L'arrêté susvisé a donné à cette carte le statut de document médical principal d'enregistrement d'un établissement dispensant des soins médicaux à la population adulte en ambulatoire.

En quoi est-ce différent de l’ancienne forme ?

Dans le nouveau formulaire comptable, le contenu de l'information a été considérablement augmenté et les postes à pourvoir ont été précisés plus en détail. Dans la version précédente, le médecin pouvait prendre des notes à sa discrétion ; elles sont désormais unifiées.

Les informations suivantes devaient être saisies :
⦁ sur les consultations avec des médecins spécialistes restreints et le chef du service ;
⦁ sur le résultat de la réunion du Comité All-Conference ;
⦁ sur la prise de radiographies ;
⦁ sur la pose d'un diagnostic selon la 10ème Qualification Internationale des Maladies.

Pour chaque établissement médical spécialisé ou son domaine structurel spécialisé en dentisterie, oncologie, dermatologie, psychologie, orthodontie, psychiatrie et narcologie, sa propre carte ambulatoire a été développée. Le formulaire n° 043-1/u, par exemple, est rempli pour les patients orthodontiques, le n° 030/u est destiné à une carte de contrôle pour l'observation en dispensaire.

Le formulaire n° 030-1/u-02 est délivré aux personnes souffrant de maladies psychiatriques et de toxicomanie. Il a été approuvé par arrêté du ministère de la Santé de la Fédération de Russie de 2002 n° 420.

Comment est-il rempli ?

Lors de la toute première visite d’une personne à la clinique, la réceptionniste remplit les données sur la page de titre. Mais la carte ambulatoire d’un patient ne peut être remplie que par des médecins.

Si le patient appartient à la catégorie des bénéficiaires fédéraux, un « L » est indiqué à côté du numéro de carte. Le médecin doit consigner de manière appropriée la visite de chaque patient à la clinique.

La carte ambulatoire reflète :
⦁ comment la maladie évolue ;
⦁ quelles mesures diagnostiques et thérapeutiques sont systématiquement mises en œuvre par le médecin traitant.

L'entrée est faite avec soin, en russe, dans la section appropriée, sans aucune abréviation. S’il est nécessaire de corriger quelque chose, cela se fait immédiatement après que l’erreur a été commise et doit être certifié par la signature d’un médecin.
Il est acceptable d’utiliser le latin pour écrire les noms des médicaments.

L’agent de santé remplit la première feuille du registre en fonction des données des pièces d’identité du patient. Les graphiques du lieu de travail et des positions sont enregistrés en fonction des paroles du patient. Le formulaire contient des recommandations pour remplir chaque section.

Principes de remplissage

Lorsque vous remplissez une carte ambulatoire, vous devez vous rappeler quelques principes de base.

Il doit décrire par ordre chronologique :
⦁ dans quel état le patient est venu consulter le médecin ;
⦁ quelles procédures diagnostiques et thérapeutiques ont été réalisées ;
⦁ résultats du traitement ;
⦁ circonstances de nature physique, sociale et autre qui influencent le patient lors de changements pathologiques de son bien-être ;
⦁ la nature des recommandations données au patient à l'issue du processus d'examen et de traitement.

Le médecin doit respecter tous les aspects juridiques lorsqu'il remplit le formulaire.

La carte ambulatoire est constituée de formulaires sur lesquels sont enregistrées des informations à long terme et opérationnelles.

Les informations à long terme contenues sur les feuilles adhésives frontales comprennent :
⦁ les informations copiées d'une pièce d'identité ;
⦁ groupe sanguin avec facteur Rh ;
⦁ des informations sur les maladies infectieuses et les réactions allergiques antérieures ;
⦁ diagnostics finaux ;
⦁ résultats des examens préventifs ;
⦁ liste des stupéfiants prescrits.

Les informations opérationnelles sont enregistrées sur des encarts où sont enregistrés les résultats de la visite initiale et des visites secondaires chez le thérapeute local, les médecins spécialisés et les consultations avec le chef de service.

Extrait de la carte ambulatoire

Un extrait est un certificat médical de santé sous la forme 027/y, qui appartient au deuxième groupe de documentation du dossier médical. Il contient des informations sur les maladies subies lors d'un traitement ambulatoire.

Son objectif, comme toute la documentation de ce groupe, est d'échanger rapidement des données sur la santé des patients, ce qui permet de relier les différentes étapes des mesures sanitaires, préventives et thérapeutiques.

L'extrait peut être fourni par le patient à l'employeur pour informer de la fin du traitement ambulatoire. Elle n'est pas payante, mais est présentée avec l'attestation d'arrêt de travail, si celle-ci est délivrée pour plus d'un mois.

Ce document vous permet d'être dispensé des cours dans les établissements d'enseignement.

L'extrait contient des informations sur le patient, indiquant le numéro de police d'assurance médicale, énumérant ses plaintes, les symptômes de la maladie, les résultats des examens et examens médicaux, ainsi que le diagnostic principal.

Toutes les informations doivent correspondre parfaitement à celles contenues dans la carte ambulatoire.

L'extrait peut être utilisé pour prescrire d'autres procédures médicales.