Qu’est-ce que la chirurgie radicale ? Opérations radicales

Une intervention chirurgicale typique pour l'otite chronique est ce qu'on appelle la cavité générale, ou chirurgie radicale de l'oreille. Son objectif est d'arrêter le processus purulent en créant une cavité osseuse lisse tapissée de peau à la place du système complexe de l'oreille moyenne. La cavité chirurgicale est créée en reliant la cavité tympanique, l'antre et l'apophyse mastoïde. Non seulement les parties affectées sont retirées, mais également tout le contenu de la cavité tympanique, ainsi que les restes de la membrane tympanique et les zones saines de l'apophyse mastoïde.

Après cela, une large connexion entre la cavité osseuse et le conduit auditif externe est créée par chirurgie plastique, grâce à laquelle la cavité chirurgicale générale est recouverte d'une fine couche d'épiderme. En utilisant la terminologie anatomique, cette opération peut être appelée tympanomastoïdotomie.

L'opération radicale s'est justifiée dans le sens de prévenir les complications potentiellement mortelles et d'arrêter la progression du processus purulent dans l'os temporal, et parfois même de l'éliminer complètement. Son côté négatif est un mauvais résultat fonctionnel. En règle générale, non seulement l'audition ne s'est pas améliorée après l'intervention chirurgicale, mais elle s'est même aggravée, et une perte auditive postopératoire si prononcée s'est souvent produite que les patients étaient pratiquement sourds à l'oreille opérée. Souvent, cela s’accompagnait également de symptômes de vestibulopathie. De plus, une épidermisation complète des parois de la cavité opératoire n'est pas toujours observée, notamment au niveau de l'embouchure de la trompe d'Eustache, où l'épiderme cutané entre en contact avec la muqueuse et les sécrétions de la trompe. Mais dans d'autres zones, des foyers d'ostéite recouverts de granulations subsistent souvent. Tout cela s'avère être la cause d'une suppuration continue de la cavité opératoire et nécessite des soins et une surveillance constants.

La nouvelle période de chirurgie de l'oreille se caractérise par une direction fonctionnelle clairement définie - le but de l'opération, outre la guérison du processus purulent, est d'améliorer ou au moins de préserver l'audition. Par conséquent, les indications de la chirurgie radicale typique sont devenues plus restreintes. S'il est nécessaire d'opérer, l'intervention est réalisée selon un principe doux : seul ce qui a complètement perdu sa viabilité est retiré et, si possible, toutes les structures fonctionnellement importantes de l'oreille moyenne sont préservées.

Enfin, aujourd’hui, grâce à l’introduction de techniques microopératoires ainsi qu’à l’utilisation prophylactique d’antibiotiques, il est devenu possible d’élargir le champ de la chirurgie fonctionnelle. La question est posée à propos de la restauration structures fonctionnelles de l'appareil conducteur du son, c'est-à-dire que l'un des principaux objectifs de l'opération est d'améliorer la fonction auditive.

Une opération générale typique dans une cavité comprend les étapes suivantes :

1) incision post-auriculaire et exposition de l'apophyse mastoïde en séparant les tissus mous au niveau des parois postérieure et postéro-supérieure du conduit auditif osseux ;

2) trépanation des parties osseuses pour ouvrir l'antre et le grenier et abattre la paroi postérieure du conduit auditif osseux avec le pont, c'est-à-dire avec la partie la plus profonde du conduit auditif osseux à la jonction de la paroi postérieure avec la partie supérieure un;

3) élimination du contenu pathologique de l'antre et de la cavité tympanique ;

4) chirurgie plastique du conduit auditif ;

5) suturer la plaie externe.

Pour chacune de ces étapes, un grand nombre d'options ont été proposées qui, combinées, offrent un grand nombre de méthodes de chirurgie radicale - tympano-mastoïdotomie.

L'anesthésie pour la chirurgie radicale est généralement locale - solution à 1 % de novocaïne avec adrénaline avec injection cutanée préalable de 1,0 ml de solution de morphine à 1 %. Les premières injections sont pratiquées de la même manière que pour une simple trépanation de l'apophyse mastoïde. Ensuite, la solution est injectée au fond du conduit auditif en 3 injections à travers le pli derrière l'oreille. L’aiguille est avancée presque jusqu’au bord du conduit auditif osseux. Avec une injection réussie, les membranes de la partie membraneuse du conduit auditif se gonflent dans la lumière du canal, le fermant presque. Dans le même temps, une certaine infiltration de la peau du conduit auditif osseux se produit. Ensuite, une fine et longue aiguille est passée à travers le conduit auditif et insérée dans la paroi supérieure postérieure du conduit auditif, tout au bord du conduit auditif osseux et sous pression (car la peau du conduit auditif osseux est étroitement fusionnée au périoste). ) la solution est injectée. Il en résulte un léger gonflement de la peau. Une anesthésie réussie affecte immédiatement le fait que le sondage de la cavité tympanique devient indolore. Ensuite, une boule de coton imbibée d'une solution de dicaïne à 2-3 % est placée dans la perforation ou (si le trou est grand) dans la cavité tympanique. Ensuite, une fine aiguille est insérée dans l'espace entre le tragus et l'hélice et 2-3 ml d'une solution de novocaïne à 1% sont injectés, déplaçant l'aiguille vers l'intérieur, grâce à quoi la paroi antérieure supérieure du conduit auditif est infiltrée. Lorsque le tragus est tiré vers l'avant, une petite quantité de solution est injectée le long de la circonférence antérieure et inférieure du conduit auditif externe (à la profondeur de la partie osseuse). En soulevant le lobe de l'oreille vers le haut, injectez un peu de solution sous le fond du conduit auditif. Dans ce cas, il arrive parfois qu'une paralysie de courte durée du nerf facial se produise, ce qui rend impossible le contrôle de sa fonction motrice pendant l'intervention chirurgicale. Dans ces cas, on observe une anesthésie particulièrement parfaite (rupture des branches sensibles du nerf facial et ses anastomoses avec le nerf glossopharyngé).

Technologie de production de phase I. Une incision derrière l'oreille (le long du pli derrière l'oreille ou quelques millimètres en arrière de celle-ci) ; séparation des tissus mous jusqu'à ce que le bord postéro-supérieur du conduit auditif osseux soit exposé ; séparation de la peau de la paroi osseuse postérieure-supérieure du conduit auditif jusqu'à l'anneau tympatique.

Stade II de l'opération - trépanation osseuse. La trépanation est réalisée à l'aide d'un marteau et de ciseaux ou de manière plus douce - avec des ciseaux ou des couteaux. Ces derniers disposent d'un équipement plus complexe et sont chauffés, ce qui nécessite des précautions particulières lors des manipulations au voisinage du nerf facial et du labyrinthe.

L'ouverture de l'antre et des combles s'effectue selon trois options :

a) l'antre est ouvert à travers la surface externe de l'apophyse mastoïde (comme dans une mastoïdotomie) ; puis l'os est retiré au-dessus de l'aditus ad antrum et le pont est renversé - la section la plus profonde où la paroi osseuse postérieure rencontre la paroi supérieure, et enfin la paroi latérale du grenier est renversée (selon Schwartz) ;

b) selon Stacke, au contraire, on abat d'abord la paroi latérale du grenier dans les profondeurs du conduit auditif, puis l'os au-dessus de l'aditus ad antrum et enfin l'antre est ouvert ;

c) enfin, avec la troisième méthode, la paroi postéro-supérieure du conduit auditif osseux est immédiatement renversée vers l'aditus ad antrum ; en même temps, ils ouvrent l'entrée de la grotte et du grenier (selon Wolf et autres).

V.I. Voyachek utilise plus souvent l'approche de trépanation selon Stacke : après avoir élargi l'anneau osseux du conduit auditif à l'aide d'un ciseau rainuré, la paroi latérale du grenier est retirée à l'aide de ciseaux d'if.

L. T. Levin conseille d'utiliser la troisième méthode et suggère de trépaner l'os autour du conduit auditif, en commençant de manière arquée par le bas et en continuant la trépanation jusqu'à la paroi latérale du grenier.

III. Retrait du contenu de l'oreille moyenne. Dans une opération générale « classique » de la cavité tympanique, il est considéré comme obligatoire d'enlever tout le contenu de la cavité tympanique (les osselets auditifs avec les restes de la membrane tympanique), ainsi que de réaliser un curetage de l'ensemble de la muqueuse afin d'obtenir épidermisation des parois de la cavité opératoire.

IV. Chirurgie plastique du conduit auditif réalisé selon l'une des nombreuses options proposées par différents auteurs. Certains préfèrent découper un grand rabat inférieur, d'autres un grand rabat supérieur. Les lambeaux doivent être bien ajustés aux parois de la plaie osseuse, sans tension. La chirurgie plastique commence soit par une incision longitudinale dans la paroi postérieure, soit par une incision transversale (A.G. Likhachev). Certains auteurs cherchent à accélérer l'épidermisation à l'aide d'une greffe d'épiderme de Thiersch ou d'un lambeau cutané pédiculaire coupé au voisinage de l'incision post-auriculaire, ainsi qu'à l'aide d'une greffe de peau libre.

Après avoir lavé la plaie avec de la pénicilline, une étroite turunda imbibée de vaseline est insérée dans la cavité postopératoire à travers le conduit auditif et les rabats sont pressés avec. Un deuxième turunda sec est introduit à proximité (plus superficiellement). Après cela, la pénicilline est injectée dans les bords de la plaie et soit une suture aveugle est appliquée, soit une turunda étroite est insérée dans le coin inférieur non suturé de la plaie (avant le premier pansement). En cas d'évolution simple de la période postopératoire, le turunda superficiellement couché est retiré le 5-6ème jour et le turunda appuyant sur les lambeaux le 9-10ème jour. En cas de forte réaction postopératoire, ainsi que lors d'opérations réalisées lors d'une exacerbation de la maladie, il est recommandé d'effectuer un traitement général à la pénicilline en période postopératoire.

Une opération radicale typique est indiquée en cas de complications intracrâniennes et labyrinthiques. Il doit également être utilisé s'il existe des indications pour une intervention chirurgicale sur l'oreille, lorsque les structures du système conducteur du son sont tellement détruites par le processus pathologique qu'elles ont perdu toute signification pour la fonction auditive. Il est parfois utilisé dans les otites aiguës, par exemple avec nécrose étendue du contenu et des parois de la cavité tympanique, ou comme étape préparatoire à une intervention chirurgicale au sommet de la pyramide.

La détérioration de l'audition, si souvent observée après une opération générale typique des cavités, était autrefois attribuée au fait que l'épidermisation complète des cavités n'est pas toujours obtenue, mais qu'il y a le plus souvent une épidermisation partielle et qu'à la jonction de la muqueuse avec la peau, en règle générale, une réaction inflammatoire est observée avec la formation de granulations, de petits kystes, de foyers d'ostéite, etc. Cependant, il est vite devenu clair que l'audition chez les patients présentant une épidermisation complète de la paroi de la cavité n'est pas seulement meilleure, mais parfois même pire que chez les patients présentant une suppuration continue de l'oreille. Cela s'explique par le fait qu'après un grattage soigneux de la membrane muqueuse de l'oreille moyenne et en particulier de la zone de la fenêtre, des conditions ont été créées qui ont contribué à la détérioration de la fonction auditive. Le principal est la rigidité des fenêtres due à leur fixation par du tissu cicatriciel. Lors du grattage de la muqueuse, ses connexions vasculaires avec la capsule labyrinthique sont perturbées et les plexus nerveux sont détruits, ce qui entraîne des troubles trophiques et vasculaires de l'oreille interne.

Parmi les options fonctionnelles, il convient tout d'abord de mentionner ce qu'on appelle chirurgie conservatrice radicale de l'oreille. Il est indiqué pour les lésions isolées de l'attique et de l'antre (notamment pour les cholestéatomes de cette zone). Lors de cette opération, seuls l'antre et le grenier sont ouverts, il est donc plus correct de l'appeler attico-antrotomie. Puisqu'il s'agit d'une chirurgie plastique du conduit auditif et que la cavité du grenier est tapissée d'épiderme, cette opération doit être désignée comme attico-antrotomie radicale. Le tympan, les osselets et autres structures de la cavité tympanique sont entièrement préservés.

Nous recommandons de commencer l'opération par une incision endaurale, bordant le tympan par le haut et par l'arrière, car de cette manière l'intégrité du tympan est préservée de la manière la plus fiable, suivie de l'incision post-auriculaire habituelle, de l'ouverture de l'antre et du grenier avec exposition du corps. de l'enclume et de la tête du marteau. Les granulations, cholestéatomes et autres contenus pathologiques sont soigneusement éliminés sans perturber la chaîne osseuse et l'intégrité du tympan ; le pont est soit retiré, soit laissé sous la forme d'une fine plaque sur les os, en fonction de l'ampleur de la destruction. La principale indication de l'attico-anthrotomie radicale est les lésions isolées de l'attique et de l'antre, relativement souvent observées dans les cholestéatomes. Les résultats de l'opération dépendent en grande partie de la mesure dans laquelle l'espace du mésotympan est complètement délimité du grenier. Un tel isolement est souvent observé à la suite d'adhérences inflammatoires qui délimitent l'attique du reste de la cavité tympanique. Si une telle délimitation ne se produit pas, la réaction inflammatoire de la muqueuse du mésotympan peut réduire considérablement les résultats de cette opération. Dans de tels cas, nous recommandons une attico-antrotomie radicale par méato-tympanoplastie (voir chapitre sur la tympanoplastie).

La version de la chirurgie radicale selon V.I. Voyachek repose sur un principe doux. Une incision de 3 cm de long est pratiquée dans le pli derrière l'oreille, l'os est trépané à l'aide de ciseaux et de micro-burins. Les ciseaux élargissent l'anneau externe du conduit auditif osseux, puis, à l'aide d'un ciseau d'if, ouvrent le grenier, l'entrée de la grotte et l'antre. À l'avenir, l'opérateur se limitera à éliminer uniquement les éléments clairement pathologiques : par exemple, les os carieux, les polypes, les granulations excessives, les masses de cholestéatomes. En règle générale, le curetage de la paroi médiale et notamment de la zone vitrée n'est pas effectué. De l'embouchure de la trompe d'Eustache, seules les granulations qui la recouvrent sont soigneusement retirées et la membrane muqueuse n'est pas grattée. Les résultats fonctionnels de cette opération sont bien meilleurs qu’avec la chirurgie radicale conventionnelle. Des kystes et chéloïdes sont parfois observés au niveau de la cicatrice post-auriculaire après une chirurgie radicale.

Lors d'une chirurgie intra-auriculaire, des incisions sont pratiquées dans la peau du conduit auditif pour former un lambeau qui, lorsqu'il est retiré, expose l'arrière et en partie les parois supérieures du conduit auditif osseux.

Thiess pratique deux incisions parallèles dans la paroi postérieure originale du conduit auditif et tourne la bande de peau coupée vers l'ouverture externe du conduit auditif ou l'excise complètement. Deux incisions perpendiculaires l'une à l'autre se sont avérées pratiques : la première le long du conduit auditif, en partant de l'anneau tympanique vers l'extérieur, est dirigée dans l'espace entre le tragus et l'hélice, la deuxième incision part de la première en profondeur au niveau du bord du conduit auditif osseux et s'effectue perpendiculairement au premier sur toute la circonférence de la paroi arrière vers le bas. Lempert suggère d'exciser un lambeau triangulaire de la paroi postérieure supérieure de la peau membraneuse. D'autres pratiquent une incision au niveau de l'os du conduit auditif dans le plan sagittal, le long de toute la paroi postérieure et l'amènent en avant du pédicule de l'hélice (Shambaugh ; B. L. Frantsuzov, Ya. S. Genkin, etc.). Lors de la chirurgie endaurale, la trépanation osseuse selon Stacke est le plus souvent utilisée.

Certains auteurs préfèrent ouvrir dans un premier temps l'antre du côté du conduit auditif, l'antre étant proche de sa paroi. Le point d'identification est le milieu de la ligne reliant le spina Henle au bord supérieur de la membrane tympanique.

L'approche intra-auriculaire permet à la fois une attico-antrotomie et une exposition des cavités restantes de l'oreille moyenne et permet tout degré de radicalisme par rapport aux structures de l'oreille. Comme on le sait, même une intervention chirurgicale sur le labyrinthe (fenestration) peut être réalisée par voie endaurale. Cependant, l’approche intra-auriculaire de l’intervention ne détermine pas encore le caractère fonctionnel de ces interventions. Ce n'est qu'en conjonction avec le principe de préservation maximale de toutes les structures viables que ces interventions donnent les résultats fonctionnels attendus. Par exemple, après attico-antrotomie endaurale avec préservation de la membrane tympanique, l'audition ne souffre pas et la labyrinthopathie ne se développe pas.

Selon le but d'exécution, toutes les opérations sont divisées en deux groupes : diagnostiques et thérapeutiques.

OPÉRATIONS DE DIAGNOSTIC

Le but des opérations de diagnostic est de clarifier le diagnostic et de déterminer l'étape du processus. Les opérations de diagnostic ne sont utilisées que lorsqu'un examen clinique utilisant des méthodes supplémentaires ne permet pas d'établir un diagnostic précis et que le médecin ne peut exclure la présence d'une maladie grave chez le patient, dont les tactiques de traitement diffèrent de la thérapie en cours. .

Parmi les opérations de diagnostic, on peut distinguer différents types biopsies, interventions chirurgicales spéciales et traditionnelles.

-Biopsie

Lors d'une biopsie, le chirurgien prélève une section d'un organe (néoplasme) pour un examen histologique ultérieur afin de poser un diagnostic correct.

Il existe trois types de biopsies.

1) Biopsie excisionnelle

La formation entière est supprimée. C'est le plus informatif et, dans certains cas, il peut avoir un effet thérapeutique.

Les plus couramment utilisés :

— excision du ganglion lymphatique (l'étiologie du processus est déterminée : inflammation spécifique ou non spécifique, lymphogranulomatose, métastases tumorales) ;

- excision d'une formation de la glande mammaire (pour poser un diagnostic morphologique) - dans ce cas, si une tumeur maligne est détectée, après une biopsie, une opération thérapeutique est immédiatement réalisée ;

- si une tumeur bénigne est détectée, l'opération initiale elle-même est de nature curative.

Il existe d'autres exemples cliniques.

2) Biopsie incisionnelle

Pour l'examen histologique, une partie de la formation (organe) est excisée.

Par exemple, une opération a révélé un pancréas hypertrophié et dense, qui ressemble à l'image de sa lésion maligne et de sa pancréatite chronique indurative. Les tactiques du chirurgien pour ces maladies sont différentes. Pour clarifier le diagnostic, vous pouvez exciser une section de la glande pour une étude morphologique urgente et, en fonction de ses résultats, entreprendre une méthode de traitement spécifique.

La méthode de biopsie incisionnelle peut être utilisée dans le diagnostic différentiel des ulcères et du cancer gastrique, des ulcères trophiques et des lésions spécifiques, et dans de nombreuses autres situations. L'excision la plus complète d'une section d'un organe se situe à la frontière des tissus pathologiquement modifiés et normaux. Cela est particulièrement vrai pour le diagnostic des tumeurs malignes.

3) Biopsie par ponction. Il est plus correct de classer cette manipulation non pas comme une opération, mais comme une méthode de recherche invasive. Une ponction percutanée de l'organe (formation) est réalisée, après quoi la microcolonne restant dans l'aiguille, constituée de cellules et de tissus, est appliquée sur du verre et envoyée pour examen histologique, et un examen cytologique du ponctué est également possible. La méthode est utilisée pour diagnostiquer les maladies des glandes mammaires et thyroïdiennes, ainsi que du foie, des reins, du système sanguin (ponction sternale) et autres.

Cette méthode de biopsie est la moins précise, mais la plus simple et la plus inoffensive pour le patient.

Interventions diagnostiques spéciales

Ce groupe d'opérations de diagnostic comprend examens endoscopiques- laparoscopie et thoracoscopie (les examens endoscopiques par ouvertures naturelles - fibroesophagogastroscopie, cystoscopie, bronchoscopie - sont plus correctement classés parmi les méthodes de recherche spéciales).

La laparoscopie ou la thoracoscopie peuvent être réalisées chez des patients cancéreux pour clarifier le stade du processus (présence ou absence de carcinose des séreuses, métastases, etc.). Ces interventions spéciales peuvent être réalisées en urgence si une hémorragie interne ou la présence d'un processus inflammatoire dans la cavité correspondante est suspectée.

-Chirurgical traditionnel opérations à des fins de diagnostic

De telles opérations sont réalisées dans les cas où l'examen ne permet pas de poser un diagnostic précis. Le plus souvent réalisé laparotomie diagnostique, et ils disent que c'est la dernière étape diagnostique. De telles opérations peuvent être effectuées à la fois planifiées et d'urgence.

Parfois, les opérations pour tumeurs malignes deviennent diagnostiques. Cela se produit si, lors d'un audit des organes lors d'une intervention chirurgicale, il est révélé que le stade du processus pathologique ne permet pas d'effectuer le volume d'intervention chirurgicale requis. L'intervention médicale envisagée devient diagnostique (l'étape du processus est précisée).

Exemple. Le patient devait subir une extirpation gastrique en raison d’un cancer. Après laparotomie, de multiples métastases ont été révélées dans le foie. La réalisation d’une extirpation gastrique a été considérée comme inappropriée. La cavité abdominale est suturée. L'opération était diagnostique (le stade IV du processus malin a été déterminé).

OPÉRATIONS MÉDICALES

Les opérations médicales sont réalisées dans le but de amélioration de l'état du patient. En fonction de leur influence sur le processus pathologique Il existe des opérations de traitement radicales, palliatives et symptomatiques.

Opérations radicales

Les opérations radicales sont celles pratiquées pour guérir une maladie. La majorité de ces opérations sont réalisées en chirurgie.

Exemple 1. Un patient a une appendicite aiguë : le chirurgien réalise une appendicectomie (enlève l'appendice) et guérit ainsi le patient.

Exemple 2. Un patient a une hernie ombilicale réductible acquise : le chirurgien élimine la hernie - le contenu du sac herniaire est réduit dans la cavité abdominale, le sac herniaire est excisé et une chirurgie plastique de l'orifice herniaire est réalisée. Après une telle opération, le patient est guéri de la hernie. Cette opération est appelée « chirurgie radicale de la hernie ombilicale ».

Exemple 3. Un patient a un cancer de l'estomac, il n'y a pas de métastases à distance : dans le respect de tous les principes oncologiques, une gastrectomie subtotale est réalisée, visant une guérison complète du patient.

Opérations palliatives

Les opérations palliatives visent à améliorer l'état du patient, mais pas à le guérir de la maladie.

Le plus souvent, de telles opérations sont réalisées chez des patients atteints de cancer, lorsqu'il est impossible d'enlever radicalement la tumeur, mais l'état du patient peut être amélioré en éliminant un certain nombre de complications.

Exemple 1. Un patient présente une tumeur maligne de la tête du pancréas avec invasion du ligament hépatoduodénal, compliquée d'un ictère obstructif (dû à la compression du canal biliaire principal) et du développement d'une obstruction duodénale (due à l'invasion de l'intestin par la tumeur). En raison de la prévalence du processus, une intervention chirurgicale radicale ne peut pas être réalisée. Cependant, il est possible de soulager l'état du patient en éliminant pour lui les syndromes les plus graves : jaunisse obstructive et occlusion intestinale. Une opération palliative est réalisée : cholédochojéjunostomie et gastrojéjunostomie (des pontages artificiels sont créés pour le passage de la bile et des aliments). Dans ce cas, la maladie sous-jacente - une tumeur pancréatique - n'est pas éliminée.

Exemple 2. Un patient souffre d'un cancer de l'estomac avec métastases à distance dans le foie. La tumeur est de grande taille, ce qui provoque une intoxication et des saignements fréquents. Le patient est opéré : une gastrectomie palliative est réalisée, la tumeur est retirée, ce qui améliore considérablement l'état du patient, mais l'opération ne vise pas à guérir le cancer, car de multiples métastases subsistent, et est donc palliative.

La nécessité d'opérations palliatives, malgré le fait qu'elles ne guérissent pas le patient de la maladie sous-jacente, s'explique par les circonstances suivantes :

— les opérations palliatives prolongent la vie du patient ;

— les interventions palliatives améliorent la qualité de vie;

— après une chirurgie palliative, un traitement conservateur peut être plus efficace ;

— il existe une possibilité d'émergence de nouvelles méthodes permettant de guérir la maladie sous-jacente non résolue ;

— il existe une possibilité d'erreur de diagnostic et le patient pourra se rétablir presque complètement après une intervention chirurgicale palliative.

Opérations symptomatiques En général, les opérations symptomatiques ressemblent aux opérations palliatives, mais contrairement à ces dernières, elles ne visent pas à améliorer l'état du patient dans son ensemble, mais à éliminer un symptôme spécifique.

Exemple. Un patient souffre d’un cancer de l’estomac et d’un saignement gastrique dû à la tumeur. Une résection radicale ou palliative n'est pas possible (la tumeur se développe dans le pancréas et la racine mésentérique). Le chirurgien réalise une opération symptomatique : ligature les vaisseaux gastriques irriguant la tumeur pour tenter de

Les étudiants, étudiants diplômés, jeunes scientifiques qui utilisent la base de connaissances dans leurs études et leur travail vous en seront très reconnaissants.

Posté sur http://www.allbest.ru/

TYPES D'OPÉRATIONS CHIRURGICALES

Opération - effectuer des effets mécaniques spéciaux sur des organes ou des tissus à des fins thérapeutiques ou diagnostiques.

Classification des opérations chirurgicales

Les opérations chirurgicales sont généralement divisées en fonction de l’urgence de leur mise en œuvre et de la possibilité d’une guérison complète ou d’un soulagement de l’état du patient.

Selon l'urgence de mise en œuvre, on les distingue :

1) urgence les opérations, elles sont réalisées immédiatement ou dans les heures qui suivent l'admission du patient au service de chirurgie ;

2) urgent les opérations sont effectuées dans les jours qui suivent l'admission ;

3) prévu opérations, elles sont réalisées comme prévu (le calendrier de leur mise en œuvre n'est pas limité).

Il existe des opérations radicales et palliatives.

Radical considérons une opération dans laquelle, en supprimant une formation pathologique, une partie ou la totalité d'un organe, le retour de la maladie est exclu. Le volume de l'intervention chirurgicale, qui détermine son radicalisme, est déterminé par la nature du processus pathologique. Pour les tumeurs bénignes (fibromes, lipomes, névromes, polypes…), leur ablation conduit à la guérison du patient. En cas de tumeurs malignes, une intervention radicale n'est pas toujours réalisée par l'ablation d'une partie ou de la totalité de l'organe, compte tenu de la possibilité de métastases tumorales. Par conséquent, les opérations oncologiques radicales, parallèlement au prélèvement d'organes, comprennent souvent le retrait (ou la résection) des organes voisins et des ganglions lymphatiques régionaux. Ainsi, le radicalisme de la chirurgie du cancer du sein est obtenu en retirant non seulement la totalité de la glande mammaire, mais également les muscles grands et mineurs pectoraux, les tissus adipeux, ainsi que les ganglions lymphatiques des régions axillaires et sous-clavières. Dans les maladies inflammatoires, le champ d'intervention, qui détermine la radicalité de l'opération, se limite à l'ablation de tissus pathologiquement modifiés : par exemple, l'ostéonécrectomie est réalisée en cas d'ostéomyélite chronique ou l'ablation d'un organe pathologiquement modifié - appendicectomie, cholécystectomie, etc.

Palliatif sont des opérations effectuées pour éliminer un danger immédiat pour la vie du patient ou améliorer son état. Ainsi, en cas de désintégration et de saignement d'une tumeur à l'estomac avec métastases, lorsqu'une chirurgie radicale est impossible en raison de la prévalence du processus, une résection gastrique ou une excision en coin de l'estomac avec une tumeur et un vaisseau saignant est réalisée pour sauver la vie. . En cas de néoplasme généralisé de l'œsophage avec métastases, lorsque la tumeur obstrue complètement la lumière de l'œsophage et qu'elle devient impraticable pour la nourriture et même l'eau, afin d'éviter la famine, une opération palliative est effectuée - une fistule est placée sur l'estomac (gastrostomie), par lequel la nourriture y est introduite. Les opérations palliatives permettent d'arrêter le saignement ou de permettre une nutrition, mais la maladie elle-même n'est pas éliminée, car les métastases tumorales ou la tumeur elle-même subsistent. Pour les maladies inflammatoires ou autres, des opérations palliatives sont également réalisées. Par exemple, avec le phlegmon paraosseux compliquant l'ostéomyélite, le phlegmon est ouvert, la plaie est drainée pour éliminer l'intoxication, empêcher le développement d'une infection purulente générale, mais le foyer principal de l'inflammation dans l'os demeure. En cas de cholécystite purulente aiguë chez les personnes âgées et les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque, le risque de chirurgie radicale est élevé. Pour prévenir le développement d'une péritonite purulente et d'une intoxication grave, une opération palliative est réalisée - cholécystostomie : application d'une fistule sur la vésicule biliaire. Les opérations palliatives peuvent jouer le rôle d'une certaine étape dans le traitement des patients, comme dans les exemples donnés (ouverture de phlegmon dans l'ostéomyélite ou cholécystostomie dans la cholécystite aiguë). Par la suite, lorsque l’état général du patient s’améliore ou que des conditions locales favorables sont créées, une opération radicale peut être réalisée. En cas de maladies oncologiques inopérables, lorsqu’une intervention radicale est impossible en raison de la prévalence du processus, la chirurgie palliative est le seul bénéfice qui puisse soulager temporairement l’état du patient.

Les opérations peuvent être en une ou plusieurs étapes (deux ou trois étapes).

À une fois Toutes les étapes de l'opération sont réalisées directement les unes après les autres, sans interruption du temps. Chacun des multi-moments les opérations consistent en certaines étapes de traitement chirurgical du patient, séparées dans le temps. A titre d'exemple, on peut citer les opérations en plusieurs étapes dans la pratique de l'orthopédie ou de l'oncologie. Par exemple, en cas de tumeur du côlon ayant provoqué une occlusion intestinale, on réalise d'abord une anastomose entre les anses afférentes et efférentes de l'intestin ou une fistule sur l'anse afférente (1er stade), puis, après amélioration de l'état du patient, une résection de l'intestin ainsi que de la tumeur est réalisée (2ème étape)).

Dans les conditions modernes, avec le développement de la gestion de la douleur et des soins intensifs, il est devenu possible d'effectuer simultanément deux ou plusieurs opérations sur un patient - simultané opérations (simultanées). Par exemple, chez un patient présentant une hernie inguinale et des varices de la grande veine saphène, deux opérations peuvent être réalisées en une seule étape : la réparation de la hernie et la phlébectomie. Chez un patient présentant un ulcère gastrique et une cholécystite chronique calculeuse, la résection gastrique et la cholécystectomie, si le patient est en bon état, peuvent être réalisées simultanément en utilisant une seule approche chirurgicale.

Dans la pratique chirurgicale, des situations sont possibles lorsque la question de la possibilité de réaliser une opération n'est décidée que lors de l'intervention chirurgicale elle-même. Ceci s'applique aux maladies oncologiques : si une tumeur de l'un ou l'autre organe est diagnostiquée, une opération radicale est supposée ; Au cours de l'intervention, il s'avère que l'opération prévue est impossible en raison de métastases de la tumeur dans des organes distants ou de germination dans des organes voisins. Cette opération s'appelle procès. . opération chirurgicale préopératoire

Actuellement à diagnostique les opérations sont rarement utilisées en raison de la disponibilité de méthodes de recherche diagnostique très informatives. Néanmoins, il peut y avoir des cas où la chirurgie reste le dernier recours pour établir un diagnostic. Si le diagnostic est confirmé, une telle opération se termine généralement comme une opération curative. Les opérations de diagnostic comprennent la biopsie : prélèvement d'une formation, d'un organe ou d'une partie de celui-ci pour examen histologique. Cette méthode de diagnostic joue un rôle important dans le diagnostic différentiel entre les néoplasmes bénins et malins, les processus tumoraux et inflammatoires, etc. De telles études permettent de clarifier les indications chirurgicales ou de sélectionner un volume adéquat, comme par exemple en cas de cancer ou d'ulcère gastrique. : dans le premier cas, gastrectomie (ablation de tout l'estomac), dans le second - gastrectomie (ablation d'une partie de celui-ci).

Il existe des opérations typiques (standard) et atypiques.

Typique les opérations sont effectuées selon des schémas et des techniques chirurgicales clairement développés.

Atypique des situations surviennent dans le cas d'un caractère inhabituel du processus pathologique, qui nécessite la nécessité d'un traitement chirurgical. Il s'agit notamment de blessures traumatiques graves, en particulier de blessures combinées et de blessures par balle. Dans ces cas, les opérations peuvent aller au-delà des opérations standards et nécessiter des décisions créatives de la part du chirurgien pour déterminer le volume de l'opération, réaliser des éléments plastiques et réaliser des interventions simultanées sur plusieurs organes : vaisseaux, organes creux, os, articulations, etc.

Il existe des opérations fermées et ouvertes. À fermé comprennent le repositionnement de fragments osseux, certains types d'opérations spéciales (endoscopiques), la rotation du fœtus sur sa tige en obstétrique, etc. Avec le développement de la technologie chirurgicale, un certain nombre d'opérations spéciales ont vu le jour.

Microchirurgical les opérations sont réalisées sous grossissement de 3 à 40 fois à l'aide de loupes ou d'un microscope opératoire. Dans ce cas, des instruments microchirurgicaux spéciaux et les fils de suture les plus fins sont utilisés. Les opérations microchirurgicales sont de plus en plus introduites dans la pratique de la chirurgie vasculaire et de la neurochirurgie. Avec leur aide, la replantation des membres et des doigts après une amputation traumatique est réalisée avec succès.

Endoscopique les opérations sont réalisées à l'aide d'appareils endoscopiques. À l'aide d'un endoscope, les polypes de l'estomac, des intestins et de la vessie sont retirés, le saignement de la membrane muqueuse de ces organes est arrêté en coagulant le vaisseau saignant avec un faisceau laser ou en fermant sa lumière avec une colle spéciale. À l'aide d'endoscopes, les calculs sont retirés des voies biliaires, de la vessie, des corps étrangers des bronches et de l'œsophage.

À l'aide d'appareils endoscopiques et d'équipements de télévision, des opérations laparoscopiques et thoracoscopiques sont réalisées (cholécystectomie, appendicectomie, suture d'ulcères perforés, résection de l'estomac, du poumon, suture de bulles dans le poumon pour maladie bulleuse, réparation de hernie, etc.). De telles opérations endoscopiques fermées sont devenues les principales pour un certain nombre de maladies (par exemple, cholécystectomie, résection pulmonaire marginale) ou constituent une alternative aux opérations ouvertes. Compte tenu des indications et contre-indications, ce type d’opération est de plus en plus utilisé en chirurgie.

Endovasculaire les opérations sont un type d'interventions chirurgicales intravasculaires fermées réalisées sous contrôle radiologique : expansion de la partie rétrécie du vaisseau à l'aide de cathéters spéciaux, occlusion artificielle (embolisation) d'un vaisseau saignant, élimination des plaques d'athérosclérose, etc.

Répété les opérations peuvent être planifiées (opérations en plusieurs étapes) et forcées - avec développement de complications postopératoires dont le traitement n'est possible que chirurgicalement (par exemple, relaparotomie en cas d'échec des sutures de l'anastomose intestinale avec développement d'une péritonite) .

Étapes de la chirurgie

L’opération chirurgicale comprend les principales étapes suivantes :

* accès chirurgical ;

* étape principale de l'opération (intervention chirurgicale) ;

* suturer la plaie.

Approche chirurgicale

Les conditions requises pour l'accès chirurgical sont un traumatisme minimal, garantissant un bon angle d'activité chirurgicale, ainsi que des conditions permettant d'effectuer avec soin l'étape principale de l'opération. Un bon accès détermine une traumatisation minimale des tissus par les crochets, offre une bonne vue d'ensemble du champ opératoire et une hémostase complète. Pour toutes les opérations typiques existantes, des approches chirurgicales appropriées ont été développées ; uniquement pour les opérations atypiques (par exemple, avec des lésions tissulaires importantes dues à un traumatisme, des blessures par balle), il est nécessaire de choisir une approche chirurgicale en tenant compte des exigences énoncées ci-dessus.

Rendez-vous chirurgical

Les techniques de base pour réaliser une opération, la technique d'interventions chirurgicales spécifiques sont décrites au cours de la chirurgie opératoire, la fin de l'étape principale de l'opération (avant de suturer la plaie) comprend nécessairement un contrôle approfondi de l'hémostase - l'arrêt du saignement, qui est un point important dans la prévention des hémorragies secondaires.

Suturer la plaie

La dernière étape de l'opération consiste à suturer la plaie. Elle doit être réalisée avec précaution pour éviter de couper les coutures, de dénouer

ligatures, divergence des bords de la plaie chirurgicale. Des difficultés importantes liées à la suture des plaies surviennent lors d'opérations atypiques, lorsqu'il est nécessaire de fermer la plaie avec des lambeaux déplacés de tissu, de peau ou des greffons de peau libres.

Lors de l'exécution de toutes les étapes de l'opération, une condition indispensable est manipulation soigneuse des tissus, Une compression brutale des tissus avec des instruments, leur étirement excessif et leurs déchirures sont inacceptables. Une hémostase minutieuse est extrêmement importante. Le respect des conditions ci-dessus permet de prévenir le développement de complications après la chirurgie - saignements secondaires, complications purulentes-inflammatoires résultant d'une infection endo- et exogène des plaies.

Période préopératoire

Période préopératoire— le temps écoulé entre l’admission du patient à l’hôpital et le début de l’opération. Sa durée varie et dépend de la nature de la maladie, de la gravité de l’état du patient et de l’urgence de l’opération.

Période préopératoire commence dès l’entrée du patient dans le service de chirurgie. Il est divisé en diagnostic, lorsque le diagnostic est clarifié, l'état des organes et des systèmes est déterminé, les indications d'une intervention chirurgicale sont définies et la période de préparation préopératoire. La durée peut varier en fonction du degré d'urgence et de la gravité de l'opération à venir. Une préparation préopératoire privée est prévue, tenant compte des particularités d'une maladie particulière (par exemple, lavage gastrique pour sténose de son exutoire, administration d'acide chlorhydrique pour achylie, nettoyage complet des intestins et administration de colymicine par voie orale avant une intervention chirurgicale sur le côlon, la volonté d'éliminer l'inflammation périfocale dans la suppuration chronique des poumons, etc.), et la préparation générale de tous les patients opérés (un bon sommeil à la veille de l'intervention, un bain hygiénique, un rasage large du champ opératoire, des restrictions de prise alimentaire sur le jour de l'intervention chirurgicale, prévention des carences vitaminiques, etc.).

Avec un examen ambulatoire complet et les tests nécessaires, l'observation clinique d'un patient se préparant à l'opération la plus courante ne doit pas être retardée de plus de 2 à 3 jours. Les interventions chirurgicales électives ne doivent pas être prescrites pendant les règles, car ces jours-là, il y a une augmentation des saignements et une diminution de la réactivité du corps.

Basique Tâches période préopératoire :

1) établir un diagnostic ;

2) déterminer les indications, l'urgence et la nature de l'opération ;

3) préparer le patient à la chirurgie.

Principal cible préparation préopératoire du patient - pour minimiser le risque d'opération à venir et la possibilité de développer des complications postopératoires.

Après avoir établi le diagnostic d'une maladie chirurgicale, il est nécessaire d'effectuer dans un certain ordre Actions de base pour préparer le patient à la chirurgie :

1) déterminer les indications et l'urgence de l'opération, connaître les contre-indications ;

2) mener des études cliniques, de laboratoire et diagnostiques supplémentaires afin de déterminer l'état des organes et systèmes vitaux ;

3) déterminer le degré de risque anesthésiologique et chirurgical ;

4) procéder à la préparation psychologique du patient à l'intervention chirurgicale ;

5) effectuer la préparation des organes, la correction des violations des systèmes d'homéostasie ;

6) procéder à la prévention des infections endogènes ;

7) choisir une méthode de soulagement de la douleur, administrer une prémédication ;

Effectuer la préparation préliminaire du champ opératoire ;

9) transporter le patient jusqu'à la salle d'opération ;

10) placer le patient sur la table d'opération.

Période postopératoire

Cela commence dès la fin de l’opération jusqu’à ce que la capacité de travail du patient soit rétablie. Il est divisé en trois phases : la première - précoce, d'une durée de 3 à 5 jours, la seconde - 2 à 3 semaines, jusqu'à la sortie du patient de l'hôpital, la troisième - à long terme, jusqu'à ce que le patient retrouve sa capacité de travail. .

Il existe un déroulement normal de la période postopératoire, lorsqu'il n'y a pas de dysfonctionnement grave des organes et des systèmes, et compliqué (hyperergique), lorsque la réaction du corps au traumatisme chirurgical est extrêmement négative et que toutes sortes de complications postopératoires se développent. Même au cours du cours normal de cette période, des dysfonctionnements de presque tous les organes et systèmes surviennent toujours et, lorsqu'ils sont compliqués, ils s'expriment nettement.

Publié sur Allbest.ru

En contact avec

Camarades de classe

La notion de « chirurgie radicale » chez les patients atteints de cancer semble quelque peu relative. Néanmoins, les opérations de ce type, si elles peuvent être réalisées et si les principes de base du radicalisme sont respectés, offrent une grande efficacité et les résultats oncologiques les plus stables. Le radicalisme est une ablation oncologiquement justifiée de l'organe affecté au sein de tissus sains ainsi que de zones de métastases régionales.

Au fil des décennies, la volonté d'une intervention radicale et sa mise en œuvre dans des conditions ablastiques et antiblastiques s'est développée et est devenue strictement obligatoire en oncologie. Comme déjà indiqué, pour que l'opération soit radicale, il faut tenir compte strictement des principes de zonation anatomique et de tubage tissulaire, retirer la tumeur en bloc avec les ganglions lymphatiques régionaux, après avoir préalablement ligaturé les vaisseaux s'étendant de la zone tumorale. Le principe de la chirurgie ablastique consiste à pratiquer des incisions dans les tissus sains. Le principe d'antiblasticité est assuré par l'utilisation de divers facteurs chimiques et physiques lors de l'intervention chirurgicale afin d'influencer les cellules tumorales présentes dans la plaie.

Il arrive souvent que l'opération soit réalisée à la limite du maintien de l'ablastité. Par exemple, les limites de la résection ne sont pas suffisamment éloignées de la tumeur primitive, des métastases ont été détectées dans tous les ganglions lymphatiques régionaux, mais le tissu tumoral restant non retiré n'a pas été détecté pendant l'opération. Formellement, une telle opération devrait être classée comme une intervention chirurgicale radicale, mais en fait, dans de tels cas, on peut parler d'une opération douteuse radicale, ou conditionnellement radicale. Il convient de garder à l'esprit que de telles opérations, généralement réalisées au stade III des tumeurs malignes, donnent des résultats insatisfaisants et doivent au moins être complétées par une exposition médicamenteuse et/ou radiologique.

En règle générale, le désir d'un radicalisme maximal est associé à l'ablation de vastes zones ou de la totalité de l'organe affecté, ainsi que des tissus et organes environnants impliqués dans le processus. Par conséquent, en oncologie, en plus des opérations radicales standards, il existe des concepts d'interventions chirurgicales combinées et étendues. La gestion anesthésique moderne, ainsi que les méthodes progressives de chimioradiothérapie, dans certains cas de traitements immuno-, hormonaux et autres, permettent de mener à bien ces opérations approfondies et d'obtenir des résultats de traitement à long terme nettement meilleurs qu'avec des traitements de routine. méthodes de thérapie.

Les interventions chirurgicales combinées comprennent des opérations au cours desquelles l'organe principal affecté par la tumeur et (en tout ou en partie) les organes voisins auxquels la tumeur s'est propagée sont retirés. Le recours à des opérations combinées est justifié dans les cas où il n'y a pas de métastases à distance, mais seulement une propagation de la tumeur aux structures anatomiques adjacentes. Les opérations étendues sont celles dans lesquelles des collecteurs lymphatiques supplémentaires sont inclus dans le bloc de tissu à retirer, les limites de la résection d'organes et de l'excision des barrières lymphatiques sont plus larges que les schémas classiques. Cette interprétation des concepts d'opérations radicales combinées et étendues est assez simple et compréhensible ; d'autres définitions introduisent une confusion dans l'essence du problème et compliquent la compréhension mutuelle entre oncologues.

Il convient de souligner que les interventions chirurgicales chez les patients cancéreux diffèrent considérablement de la chirurgie générale. Ainsi, les patients atteints d'un cancer de l'estomac, en fonction de la localisation et de la propagation locale du processus tumoral, subissent nécessairement des opérations telles que des résections sous-totales, totales-sous-totales et des gastrectomies avec ablation du grand et du petit omentum et même une résection du pancréas, du foie et Côlon transverse. Si la partie proximale de l'estomac est touchée et que le processus tumoral s'est propagé à l'œsophage, dans la plupart des cas, la rate est retirée avec la tumeur par un accès transpleural ou combiné (thoraco-abdominal). Pour le cancer du poumon, la plus petite intervention chirurgicale en termes de volume sera une lobectomie ou une bilobectomie avec traitement séparé de la racine du poumon et ablation des ganglions lymphatiques et des tissus médiastinaux. Le plus souvent, le poumon entier doit être retiré, parfois avec résection des côtes, de la trachée et du péricarde. Chez les patients atteints de tumeurs malignes des extrémités, il est parfois nécessaire d'amputer le membre à différents niveaux, tout en enlevant simultanément le système lymphatique régional (lymphadénectomie inguinale-iliaque simple ou étendue ou axillaire-sous-clavière-sous-scapulaire). Parfois, la vie d’un patient ne peut être sauvée que par des opérations mutilantes telles que la dissection interscapulaire-sternale ou interiliaque-sacrée. Les lésions malignes du pancréas et du duodénum obligent le chirurgien non seulement à retirer ces organes, mais également à réaliser plusieurs anastomoses techniquement difficiles.

Comme on le sait, des opérations chirurgicales standard ont été développées pour toutes les localisations de tumeurs malignes. Il s'agit d'interventions chirurgicales radicales standards qui ont résisté à l'épreuve du temps et constituent la base principale de la pratique des oncologues.

Dans le même temps, au cours de nombreuses années d'utilisation des opérations standard, leurs défauts sont également apparus. Au niveau des connaissances modernes et des réalisations dans le domaine de la technologie chirurgicale, des médicaments, des radiations et d'autres effets antitumoraux, des conditions réelles ont été créées pour le développement de nouveaux types d'opérations chirurgicales.

Ces évolutions vont dans deux directions. D'une part, diverses opérations avec résection ou ablation complète de plusieurs organes impliqués dans le processus tumoral, complétées par des méthodes de radiothérapie et de traitement médicamenteux, sont améliorées et activement introduites dans la pratique clinique. D'autre part, dans le cadre de l'amélioration de la qualité et de l'espérance de vie des patients, c'est-à-dire en termes de mise en œuvre d'un programme de réadaptation au sens large, l'importance la plus importante et croissante est accordée aux opérations de préservation des organes et d'épargne fonctionnelle qui répondre à toutes les exigences nécessaires du radicalisme oncologique, en particulier pour les formes initiales de cancer ( V.I. Chissov, 1999). Il s'agit par exemple des opérations trachéobronchoplastiques avec anastomoses mono- et polybronchiques, des opérations de sauvegarde d'organes sur la glande mammaire, les membres, etc. De plus, dans l'oncologie clinique moderne, une nouvelle direction telle que le traitement préservant les organes et épargnant fonctionnellement les patients même avec un processus tumoral localement avancé, y compris les tumeurs de stade III et même de stade IV, ainsi que les rechutes de tumeurs, se développe avec succès. Cela est devenu possible non seulement grâce à l'utilisation de technologies avancées dans le domaine de la chimioradiothérapie et d'autres effets antitumoraux, mais principalement grâce au développement de méthodes progressives de chirurgie plastique, en particulier des méthodes d'autotransplantation microchirurgicale d'organes et de tissus, qui permettent une reconstruction plastique de l'organe immédiatement après l'ablation de la tumeur avec restauration de sa fonction. De nouvelles méthodes d'autotransplantation microchirurgicale d'organes et de tissus sont utilisées avec succès dans le traitement des tumeurs malignes de la tête et du cou, du laryngopharynx, de l'œsophage cervico-thoracique, des membres, du tronc, etc. À l'Institut de recherche en oncologie et radiologie médicale du nom. N.N. Alexandrov (I.V. Zalutsky, 1994) et l'Institut de recherche de Moscou du nom. PENNSYLVANIE. Herzen (V.I. Chissov, 1992, 1999) des études approfondies à grande échelle ont été menées, au cours desquelles des zones donneuses dans le corps humain avec une circulation sanguine isolée ont été identifiées. Dans ces zones, le greffon peut être coupé sur un pédicule vasculaire isolé et déplacé vers la zone du défaut de la plaie formé à la suite d'une large ablation de la tumeur, avec préservation de la circulation sanguine (grâce à la mobilisation des tissus et du système vasculaire). pédicule) ou avec restauration immédiate de la circulation sanguine par anastomose du pédicule vasculaire du lambeau et de la source d'apport sanguin au niveau de l'organe opéré. De nombreux types et méthodes d'autotransplantation ont été développés et sont utilisés pour remplacer les défauts étendus des plaies et restaurer les structures anatomiques, fournissant ainsi un traitement préservant les organes et épargnant fonctionnellement un certain nombre de formes nosologiques de néoplasmes malins.

Ainsi, les interventions chirurgicales radicales en oncologie au stade actuel reçoivent un « second souffle ». Il convient cependant de souligner que les notions d'« opérabilité », c'est-à-dire l'état du patient permettant un traitement chirurgical, et d'« inopérabilité », c'est-à-dire un état qui exclut la possibilité d'un traitement chirurgical (pour des raisons anatomiques, topographiques, physiologiques et physiopathologiques). raisons) restent inébranlables. Bien entendu, ces notions sont conditionnelles et nécessitent dans chaque cas particulier une approche individuelle, une analyse approfondie et une décision collégiale. Il convient de souligner que grâce à une préparation préopératoire ciblée et rationnelle, au choix correct de l'anesthésie et à une prise en charge appropriée du patient en période postopératoire, il est possible d'élargir les indications des interventions chirurgicales et d'augmenter la radicalité du traitement chirurgical.

En conclusion, voici une déclaration de N.N. Blokhin (1977), qui reste très pertinent aujourd'hui lorsqu'on aborde de nombreuses questions de traitement chirurgical radical : « La présence à la disposition d'un oncologue moderne d'un certain nombre de méthodes de traitement qui peuvent compléter voire remplacer l'intervention chirurgicale soulève sans aucun doute en principe le Il ne s’agit pas d’élargir l’échelle des opérations oncologiques, mais de s’efforcer de développer des opérations suffisamment radicales et en même temps moins invalidantes.

Les opérations radicales sur les poumons, les oreilles, les organes génitaux et les organes digestifs sont des interventions chirurgicales qui impliquent l'excision de grands volumes de tissus. Il s’agit d’une mesure extrême utilisée lorsque les traitements chirurgicaux conservateurs et mini-invasifs sont inefficaces. Grâce au prélèvement partiel ou complet d'organes, vous pouvez vous débarrasser de maladies graves. Selon la prévalence du processus pathologique et la nature de son évolution, les opérations peuvent présenter l'un ou l'autre degré de limitation.

La chirurgie radicale de l'oreille peut arrêter le développement de processus inflammatoires dangereux. La restauration des zones touchées est réalisée en créant une cavité lisse dans le tissu osseux. Les processus purulents se développent le plus souvent dans la partie médiane du conduit auditif.

L'apophyse mastoïde, le tympan et l'antre sont combinés dans ce qu'on appelle le champ chirurgical. Ceci peut être réalisé en retirant des parties de l'organe situées dans sa région tympanique.

Les restes de la membrane sont également retirés. Même l'apophyse mastoïde qui n'est pas impliquée dans le processus pathologique doit être supprimée. Une nouvelle cavité dans l’oreille est créée en enlevant non seulement les tissus affectés, mais également les tissus sains.

L'intervention chirurgicale radicale contribue à la formation de la cavité nécessaire pour unir le conduit auditif externe à l'espace osseux de l'oreille. La connexion se fait grâce à une opération de restauration. L'épiderme remplit tout le volume de la cavité opératoire en la recouvrant d'une fine couche.

La tympano-mastoïdotomie permet d'arrêter le processus de suppuration. La chirurgie radicale prévient le développement de complications associées aux formes avancées de processus inflammatoires. L'os temporal est protégé de l'influence dangereuse du contenu purulent. La chirurgie est souvent le seul moyen de prévenir l’infection des tissus cérébraux.

Outre des avantages indéniables, des mesures aussi radicales présentent également un certain nombre d’inconvénients. Les patients sont libérés du risque de complications dangereuses, mais la capacité de percevoir les sons est complètement perdue.

La surdité après une intervention chirurgicale est irréversible et survient assez souvent. Souvent, après l'intervention, du pus s'écoule de la cavité nouvellement formée. Cela est dû à une couverture incomplète de cette zone par l'épiderme.

A l'endroit de la trompe d'Eustache, qui entre en contact avec les muqueuses, l'épiderme peut être absent. Cela conduit à une suppuration, donc après l'opération, le patient doit rester à l'hôpital sous la surveillance de médecins.

Le plus souvent, la chirurgie décisive de l'oreille est utilisée pour des conditions pathologiques conduisant à l'apparition de lésions dans la partie interne du crâne. Si les maladies provoquent des perturbations de la conduction sonore, la chirurgie radicale est la seule chance de préserver l'audition. Plus rarement, de telles opérations sont réalisées en cas d'inflammation aiguë de l'oreille moyenne, accompagnée d'une nécrose du tympan ou de problèmes dans les parties supérieures de la pyramide.

Opérations radicales en gynécologie

Les indications d'intervention chirurgicale sont les tumeurs bénignes et malignes de l'utérus. Le myome conduit souvent à la nécessité d'ablation complète de l'organe.

L'accès à la zone touchée peut se faire par des perforations ou une incision dans la cavité abdominale, ou par le tractus génital. Lors d'une hystérectomie, les tissus environnants sont également partiellement excisés.

La chirurgie abdominale peut impliquer l’ablation complète ou partielle de l’utérus. L'amputation supravaginale d'un organe consiste à l'enlever ainsi que les ovaires et les trompes.

La nécessité de retirer les appendices est déterminée par la présence de changements pathologiques. Pour les tumeurs malignes, l’amputation supravaginale est le seul moyen de sauver la vie de la patiente.

Chirurgie pulmonaire radicale

Des interventions similaires sur les poumons sont utilisées pour la tuberculose, le cancer et la bronchectasie. L'ablation complète ou partielle de l'organe est possible. L'algorithme pour effectuer une intervention chirurgicale est déterminé par la nature de l'incision. Pour la voie antérolatérale, le patient est placé sur le dos ou du côté opposé à la zone touchée.

Si une approche postéro-latérale est nécessaire, le patient doit être allongé sur le ventre. Une telle opération sur les organes thoraciques doit être réalisée sous anesthésie générale en utilisant des médicaments neuroplégiques et un blocage par la novocaïne des points réflexes : nerfs intercostaux, terminaisons nerveuses de la racine pulmonaire, crosse aortique.

Avec l'abord antérolatéral, l'incision part de la 3ème côte et se fait avec une légère échancrure de la ligne parasternale vers l'extérieur. Le scalpel se déplace vers la zone du mamelon chez l'homme ou la glande mammaire chez la femme, les contourne et se dirige vers l'aisselle. Les tissus cutanés, graisseux, fasciaux et musculaires sont disséqués. Pour ouvrir la poitrine, une incision est pratiquée au niveau du 3ème espace intercostal pour les opérations dans les parties supérieures du poumon, et au niveau du 5ème espace intercostal pour les interventions dans les lobes inférieurs de l'organe ou sa suppression complète.

Avec une approche postérolatérale, l'incision commence au niveau des 3-4 vertèbres thoraciques, descend le long de la ligne paravertébrale jusqu'aux 4-6 côtes, fait le tour de l'omoplate et continue jusqu'à la région axillaire. La peau, les tissus adipeux, les fascias, les trapèzes et les muscles grand dorsal sont disséqués. À mesure que la plaie chirurgicale s’approfondit, les muscles dentelés et rhomboïdes sont touchés. Les côtes détectées sont mordues ou réséquées. Une incision sur la membrane pleurale est pratiquée au niveau de la côte extraite ou de l'espace intercostal. Pour retirer les parties inférieures du poumon, l'accès se fait par la 7e côte, pour la pneumonectomie - par la 6e.

Lorsque tout le poumon est retiré, la plaie est grande ouverte et les adhérences pleurales sont coupées. Cela permet d'accéder à la racine du poumon. Une solution de novocaïne est injectée dans cette zone, ce qui bloque la conduction nerveuse et simplifie le processus de séparation des vaisseaux pulmonaires et bronchiques. Un gros vaisseau pulmonaire est ligaturé et coupé.

La bronche est ligaturée dans la zone la plus proche de la trachée, coupée et suturée avec une double suture. Les moignons vasculaires sont traités avec l'appareil UKP-60, les moignons bronchiques avec l'appareil UKB-7. Après avoir effectué ces opérations, le poumon est retiré de la cavité pleurale. La plèvre est suturée de manière à chevaucher le moignon bronchique.

Le drainage est installé au niveau du 8ème ou 9ème espace intercostal le long de la ligne axillaire postérieure. L'incision est suturée par étapes. Il existe d'autres méthodes d'interventions chirurgicales - lobectomie (ablation du lobe pulmonaire) et résection segmentaire (ablation des segments d'organes affectés). Ce sont les types d’opérations radicales les plus sûrs.

Opérations radicales en oncologie

De telles interventions chirurgicales sont répandues en oncologie. Lorsque des tumeurs malignes sont détectées, elles constituent le seul traitement efficace. Non seulement les organes affectés et leurs parties sont retirés, mais également les ganglions lymphatiques régionaux.

Lors de la réalisation d'opérations radicales aux premiers stades du cancer, les conditions suivantes doivent être remplies. L'intervention chirurgicale devrait aider à préserver le volume maximum de tissus sains, mais cela ne devrait pas interférer avec l'élimination radicale de la tumeur maligne. La restauration des organes affectés est réalisée par transplantation et par des méthodes microchirurgicales.

En plus de la préservation des tissus, des méthodes doivent être utilisées pour contribuer à préserver les fonctions de l’organe opéré. La chirurgie radicale ne devrait pas affecter de manière significative l'état général du corps. Lors du traitement des maladies oncologiques, il est nécessaire d'utiliser des méthodes qui excluent l'interaction des tissus affectés avec l'incision principale et la propagation des métastases :

l'utilisation de cytostatiques lors du traitement des zones concernées ;
étude de coupes de tissus prélevés ;
prescrire un traitement postopératoire pour prévenir la division des cellules cancéreuses.

Le degré de limitation de l'intervention chirurgicale pour les tumeurs malignes est déterminé par des indicateurs quantitatifs. Le risque de métastases à distance est associé non seulement au volume de tissu retiré, mais également à la présence de foyers secondaires avant l'intervention chirurgicale. Malgré cela, les interventions radicales réduisent considérablement cet indicateur et le nombre de décès dus aux rechutes diminue.

L'efficacité d'une intervention radicale est déterminée par le stade du processus pathologique. Par exemple, sa mise en œuvre aux étapes 1-2 conduit dans la plupart des cas au rétablissement du patient. Cependant, en cas de cancer de stade 4, une intervention chirurgicale radicale est inutile : de multiples lésions sont retrouvées dans tous les organes et tissus.

La chirurgie reste la principale méthode de traitement pour presque tous les types de tumeurs malignes. Le principe de base de la chirurgie radicale est l'ablation d'une partie d'un organe dans les limites du tissu sain avec l'ablation obligatoire des ganglions lymphatiques régionaux, spécifiques à chaque organe.

Lors de la réalisation d'une intervention chirurgicale radicale, les principes suivants doivent être respectés :

Le principe de zonalité - la tumeur est retirée à l'intérieur de la gaine fasciale anatomique, la tumeur est mobilisée depuis les vaisseaux nourriciers pour éviter la dispersion des cellules malignes. Ceci est fait pour empêcher la formation de métastases après une chirurgie radicale.
La portée standard d'une opération chirurgicale radicale est un examen histologique de la ligne de coupe de la partie retirée de l'organe, une bonne isolation de la zone de manipulation du reste de la plaie (ablastique) et un traitement de la zone chirurgicale avec des agents anticancéreux ( antiblastique).
Si possible, préservation maximale de la fonction des organes non affectés par la tumeur lors d'une chirurgie radicale et recours à la chirurgie plastique pour les anomalies des gros organes.
La chirurgie radicale doit, si possible, préserver les organes, mais sans compromettre la radicalité. La microchirurgie et la transplantation d’organes doivent être utilisées autant que possible.

Y a-t-il des avantages à la chirurgie radicale ?

Lorsque l’état général d’un patient atteint de cancer est sévère, il n’est parfois pas possible de réaliser une opération chirurgicale radicale complète. Cette condition est appelée inopérabilité fonctionnelle, avec son aide, des opérations de compromis sont effectuées (par exemple, retirer une partie du poumon avec une bronche au lieu de retirer tout le poumon en raison de sa tumeur maligne). De telles opérations peuvent également être qualifiées de radicales conditionnelles.

Pour les types de tumeurs localement avancés, des opérations chirurgicales radicales étendues et combinées sont réalisées. La chirurgie prolongée consiste à retirer des groupes supplémentaires de ganglions lymphatiques. La chirurgie combinée consiste à retirer des parties des organes voisins touchés par la tumeur.

En contact avec

Principaux types d'opérations chirurgicales

Opération - effectuer des effets mécaniques spéciaux sur des organes ou des tissus à des fins thérapeutiques ou diagnostiques.

Classification des opérations chirurgicales

Selon l'urgence de mise en œuvre, on les distingue :

1) urgence les opérations, elles sont réalisées immédiatement ou dans les heures qui suivent l'admission du patient au service de chirurgie ;

2) urgent les opérations sont effectuées dans les jours qui suivent l'admission ;

3) prévu opérations, elles sont réalisées comme prévu (le calendrier de leur mise en œuvre n'est pas limité).

Il existe des opérations radicales et palliatives.

Les opérations peuvent être en une ou plusieurs étapes (deux ou trois étapes). À une fois Toutes les étapes de l'opération sont réalisées directement les unes après les autres, sans interruption du temps. Chacun des multi-moments les opérations consistent en certaines étapes de traitement chirurgical du patient, séparées dans le temps. A titre d'exemple, on peut citer les opérations en plusieurs étapes dans la pratique de l'orthopédie ou de l'oncologie. Par exemple, en cas de tumeur du côlon ayant provoqué une occlusion intestinale, on réalise d'abord une anastomose entre les anses afférentes et efférentes de l'intestin ou une fistule sur l'anse afférente (1er stade), puis, après amélioration de l'état du patient, une résection de l'intestin ainsi que de la tumeur est réalisée (2ème étape)).

Il existe des opérations typiques (standard) et atypiques. Typique les opérations sont effectuées selon des schémas et des techniques chirurgicales clairement développés. Atypique des situations surviennent dans le cas d'un caractère inhabituel du processus pathologique, qui nécessite la nécessité d'un traitement chirurgical. Il s'agit notamment de blessures traumatiques graves, en particulier de blessures combinées et de blessures par balle. Dans ces cas, les opérations peuvent aller au-delà des opérations standards et nécessiter des décisions créatives de la part du chirurgien pour déterminer le volume de l'opération, réaliser des éléments plastiques et réaliser des interventions simultanées sur plusieurs organes : vaisseaux, organes creux, os, articulations, etc.

Il existe des opérations fermées et ouvertes. À fermé comprennent le repositionnement de fragments osseux, certains types d'opérations spéciales (endoscopiques), le retournement du fœtus sur sa tige en obstétrique, etc.

Avec le développement de la technologie chirurgicale, un certain nombre d’opérations spéciales ont vu le jour.

Étapes de la chirurgie

L’opération chirurgicale comprend les principales étapes suivantes :

approche chirurgicale;
étape principale de l'opération (intervention chirurgicale);
suturer la plaie.

Approche chirurgicale

Rendez-vous chirurgical

Suturer la plaie

La dernière étape de l'opération consiste à suturer la plaie. Elle doit être réalisée avec précaution pour éviter de couper les sutures, de dénouer les ligatures et de dévier les bords de la plaie chirurgicale. Des difficultés importantes liées à la suture des plaies surviennent lors d'opérations atypiques, lorsqu'il est nécessaire de fermer la plaie avec des lambeaux déplacés de tissu, de peau ou des greffons de peau libres.

Prévenir les infections des plaies pendant l'opération - une condition indispensable à sa mise en œuvre. Les mesures préventives consistent à respecter les règles d'asepsie (voir. Asepsie) et des mesures spéciales pendant la chirurgie. S'assurer que l'opération est réalisée de manière aseptique commence par le traitement du champ opératoire, qui est réalisé après la mise sous anesthésie du patient ou avant une anesthésie locale. Après lavage préalable de la peau avec une solution d'ammoniaque ou d'éther diéthylique, le champ opératoire est traité selon Grossikh-Filonchikov ou une autre méthode. Récemment, des films stériles autocollants ont été utilisés pour fermer le champ opératoire après traitement (ils sont collés à la peau). Le site d'accès chirurgical immédiat est isolé avec des draps stériles pour les opérations majeures ou des serviettes pour les opérations mineures. Les draps ou serviettes sont posés sur la peau ou sur un film adhésif. Après cela, la zone isolée de la peau est traitée avec une solution alcoolique d'iode et de chlorhexidine.

Dans les cas où il existe une source possible de contamination de la plaie (purulentes, fistules intestinales, gangrène du membre), elle est d'abord isolée : des serviettes stériles sont appliquées, le pied gangrène est enveloppé dans une serviette, et parfois la fistule est suturé.

Lors de l'opération, chacun de ses participants - assistants (assistants du chirurgien), infirmière opératoire - doit clairement connaître ses responsabilités. Les ordres du chirurgien sont exécutés sans aucun doute par tous les participants à l’opération.

Après l'accès chirurgical, les bords et les parois de la plaie chirurgicale sont recouverts de serviettes ou d'une serviette pour éviter tout risque d'infection accidentelle de la plaie par contact ou par air.

Pour prévenir les infections aéroportées, les conversations inutiles entre les participants à l'opération et les déplacements dans la salle d'opération sont interdits ; Le port du masque est obligatoire non seulement pour les personnes directement impliquées dans l’opération, mais également pour toutes les personnes présentes dans la salle d’opération.

La prévention des infections par contact et par implantation est obtenue par le changement obligatoire des instruments lorsqu'ils deviennent sales. Il y a des étapes principales qui nécessitent de changer tous les instruments, aiguilles chirurgicales, porte-aiguilles, serviettes de délimitation et serviettes. Il s'agit notamment d'un passage d'une étape infectée de l'opération (par exemple, suture de l'intestin) à une étape moins infectée (application d'une deuxième rangée de sutures séreuses, suture de la plaie). Lorsqu'on travaille sur un organe infecté (ablation de l'appendice, vésicule biliaire lors d'une inflammation purulente, ouverture d'un organe creux, comme le côlon), il faut au préalable isoler les tissus environnants avec des lingettes de gaze et prendre des précautions pour éviter tout contact avec l'organe infecté. organe enflammé avec la plaie, pour empêcher la pénétration du contenu de l'organe, du pus sur les tissus environnants.

Après avoir terminé l'étape principale de l'opération, toutes les serviettes avec lesquelles les tissus ont été isolés sont retirées, les instruments sont changés, la peau est traitée avec une solution d'iode, iode + iodure de potassium, puis des sutures sont placées sur la plaie. La plaie chirurgicale doit être suturée de manière à ce qu'elle ne laisse aucune poche ni cavité fermée ; les bords de la plaie doivent être bien alignés les uns avec les autres. Les sutures sont serrées jusqu'à ce que les parois et les bords de la plaie entrent en contact avec une tension modérée. Des sutures insuffisamment serrées peuvent entraîner une divergence des bords de la plaie, et des sutures trop serrées peuvent entraîner une nécrose (mort) des bords et des parois de la plaie.

Différentes méthodes de suture des plaies ont été développées en fonction de la nature de l'opération, du traitement du patient en période postopératoire, de l'état des tissus et de la présence de modifications inflammatoires :

1) suturer fermement la plaie ;

2) drainage de la cavité, plaie ;

3) application de sutures temporaires, en tenant compte des interventions répétées ;

4) laisser la plaie ouverte.

Basique Tâches période préopératoire : 1) établir un diagnostic ; 2) déterminer les indications, l'urgence et la nature de l'opération ; 3) préparer le patient à la chirurgie. Principal cible préparation préopératoire du patient - pour minimiser le risque d'opération à venir et la possibilité de développer des complications postopératoires.

Après avoir établi le diagnostic d'une maladie chirurgicale, les étapes de base suivantes doivent être effectuées dans un certain ordre pour préparer le patient à l'intervention chirurgicale :

1) déterminer les indications et l'urgence de l'opération, connaître les contre-indications ;

2) mener des études cliniques, de laboratoire et diagnostiques supplémentaires afin de déterminer l'état des organes et systèmes vitaux ;

3) déterminer le degré de risque anesthésiologique et chirurgical ;

4) procéder à la préparation psychologique du patient à l'intervention chirurgicale ;

5) effectuer la préparation des organes, la correction des violations des systèmes d'homéostasie ;

6) procéder à la prévention des infections endogènes ;

7) choisir une méthode de soulagement de la douleur, administrer une prémédication ;

8) effectuer la préparation préliminaire du champ opératoire ;

9) transporter le patient jusqu'à la salle d'opération ;

10) placer le patient sur la table d'opération.

Détermination de l'urgence de l'opération

Le moment de l'opération est déterminé par des indications qui peuvent être vitales (vitales), absolues et relatives.

Indications vitalesà la chirurgie surviennent dans des maladies dans lesquelles le moindre retard dans l’intervention chirurgicale menace la vie du patient. Ces opérations sont effectuées en urgence. Les indications vitales de la chirurgie surviennent dans les conditions pathologiques suivantes.

Saignement continu dû à la rupture d'un organe interne (foie, rate, rein, trompe de Fallope pendant la grossesse), à une lésion des gros vaisseaux, à des ulcères gastriques et duodénaux. Dans ces cas, si le saignement en cours n’est pas immédiatement arrêté pendant l’intervention chirurgicale, il peut rapidement entraîner la mort du patient.
Maladies inflammatoires aiguës des organes abdominaux - appendicite aiguë, hernie étranglée, occlusion intestinale aiguë, thromboembolie. Ces maladies entraînent le développement d’une péritonite purulente ou d’une gangrène de l’organe due à une thromboembolie, qui mettent la vie du patient en danger.
Maladies purulentes-inflammatoires - abcès, phlegmon, mammite purulente, ostéomyélite aiguë, etc. Dans ces cas, retarder l'intervention chirurgicale peut conduire au développement d'une infection purulente générale chez les patients - septicémie.

Lectures absolues avant la chirurgie surviennent dans des maladies dans lesquelles l’échec de l’opération ou un long retard peut conduire à une condition qui menace la vie du patient. Ces opérations sont réalisées en urgence, quelques jours ou semaines après l’admission du patient au service de chirurgie. Ces maladies comprennent les néoplasmes malins, la sténose du pylore, la jaunisse obstructive, les abcès pulmonaires chroniques, etc. Un retard chirurgical à long terme peut entraîner des métastases tumorales, un épuisement général, une insuffisance hépatique et d'autres complications graves.

Lectures relatives une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour des maladies ne mettant pas en danger la vie du patient (hernie, varices des veines superficielles des membres inférieurs, tumeurs bénignes). Ces opérations sont réalisées comme prévu.

Lorsque vous déterminez la nécessité d'une intervention chirurgicale, renseignez-vous contre-indications pour sa mise en œuvre : insuffisance cardiaque, respiratoire et vasculaire (choc), infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, insuffisance hépatique-rénale, maladie thromboembolique, troubles métaboliques sévères (décompensation du diabète sucré, état précomateux, coma), anémie sévère, cachexie sévère. Ces modifications des organes vitaux doivent être évaluées individuellement, en fonction du volume et de la gravité de l'opération proposée. L’état du patient est évalué conjointement avec des spécialistes concernés (thérapeute, neurologue, endocrinologue). S'il existe des indications relatives à la chirurgie et la présence de maladies qui augmentent son risque, l'intervention est reportée et les maladies sont traitées par des spécialistes appropriés.

Lors de la réalisation d’une opération destinée à sauver la vie, lorsque la préparation préopératoire est limitée à quelques heures, l’état du patient est évalué et préparé à l’opération conjointement par un chirurgien, un anesthésiste-réanimateur et un thérapeute. Il est nécessaire de déterminer l'étendue de l'opération, la méthode de soulagement de la douleur et les moyens de thérapie médicamenteuse et transfusionnelle. L’ampleur de l’opération doit être minimale et viser à sauver la vie du patient. Par exemple, chez un patient gravement malade présentant une cholécystite aiguë, la chirurgie se limite à une cholécystostomie ; chez un patient présentant une occlusion intestinale aiguë provoquée par une tumeur du côlon, l'opération consiste en une colostomie (fistule du côlon), etc.

Le choix de la méthode de soulagement de la douleur chez ces patients doit être strictement individuel. La préférence devrait être donnée à NLA.

Pour les maladies pulmonaires et l'asthme bronchique, l'anesthésie à l'halothane est indiquée ; pour l'insuffisance cardiaque, certaines opérations peuvent être réalisées sous anesthésie locale.

Évaluation du risque chirurgical et anesthésique

La chirurgie et l'anesthésie présentent des dangers potentiels pour le patient. Par conséquent, une évaluation objective du risque chirurgical et anesthésique est très importante lors de la détermination des indications chirurgicales et du choix d’une méthode d’anesthésie. Cela vous permet de réduire le risque chirurgical grâce à une préparation préopératoire adéquate, en choisissant un volume rationnel d'intervention chirurgicale et un type d'anesthésie. Typiquement, un score permet d'évaluer le risque opératoire et anesthésique, qui est réalisé en tenant compte de trois facteurs : l'état général du patient, le volume et la nature de l'intervention, ainsi que le type d'anesthésie.

Évaluation de l’état général du patient :

1) état général satisfaisant d'un patient atteint de maladies chirurgicales localisées en l'absence de maladies concomitantes et de troubles systémiques - 0,5 point ;

2) état modéré : patients présentant des troubles systémiques légers ou modérés - 1 point ;

3) état grave : patients présentant des troubles systémiques graves associés à une intervention chirurgicale ou à des maladies concomitantes - 2 points ;

4) état extrêmement grave : patients présentant des troubles systémiques extrêmement graves causés par une maladie primaire ou concomitante qui constitue une menace pour la vie du patient sans intervention chirurgicale ou lors de sa mise en œuvre - 4 points ;

5) état terminal : patients présentant une décompensation des fonctions des organes et systèmes vitaux qui déterminent le risque de décès pendant l'intervention chirurgicale et dans les heures qui suivent sa réalisation - 6 points.

Appréciation du volume et de la nature de l'opération :

1) opérations à la surface du corps et opérations purulentes mineures - 0,5 point ;

2) opérations plus complexes sur la surface du corps, les organes internes, la colonne vertébrale, les nerfs périphériques et les vaisseaux sanguins - 1 point ;

3) opérations longues et étendues sur les organes internes, en traumatologie, urologie, oncologie, neurochirurgie - 1,5 points ;

4) opérations complexes sur le cœur, les gros vaisseaux, les opérations prolongées en oncologie, les opérations répétées et reconstructives - 2 points ;

5) chirurgie cardiaque complexe sous circulation artificielle (à l'aide d'un appareil de pontage cardio-pulmonaire), transplantation d'organes internes - 2,5 points.

III. Évaluation de la nature de l'anesthésie :

1) anesthésie locale potentialisée - 0,5 point ;

2) anesthésie régionale, rachidienne, péridurale, intraveineuse, anesthésie au masque d'inhalation avec respiration spontanée - 1 point ;

3) anesthésie endotrachéale combinée standard - 1,5 points ;

4) anesthésie endotrachéale combinée en association avec une hypothermie artificielle, une hypotension artérielle contrôlée, une thérapie par perfusion massive, une stimulation cardiaque - 2 points ;

5) anesthésie endotrachéale combinée en association avec une circulation artificielle (utilisation de la circulation sanguine artificielle), oxygénation hyperbare, soins intensifs, réanimation - 2,5 points.

Niveau de risqueévalué par la somme des points : I degré (risque mineur) - 1,5 points ; Degré II (risque modéré) - 2-3 points ; Degré III (risque important) - 3,5-5 points ; Degré IV (risque élevé) - 8,5-11 points.

L'indicateur qui en résulte permet de réduire le risque d'intervention chirurgicale en réduisant son volume, le choix correct de la nature de l'opération et l'anesthésie avec le plus faible degré de risque.

Recherches supplémentaires

Un examen approfondi permet d’évaluer correctement l’état du patient avant l’intervention chirurgicale. Pendant la période de préparation préopératoire, des études complémentaires sont nécessaires.

À partir de l'anamnèse, il est nécessaire de connaître la présence de soif, la quantité de perte de liquide accompagnée de vomissements, la quantité d'hématémèse et la quantité approximative de perte de sang due à une hémorragie externe. Les antécédents allergiques et transfusionnels sont vérifiés : la tolérance passée du patient aux agents transfusionnels, ainsi que la présence de maladies hépatiques et rénales, la quantité d'urine excrétée en relation avec la maladie développée.

Lors de l'examen de la peau et des muqueuses, vous devez faire attention à leur sécheresse, à l'effondrement des veines superficielles, ce qui indique une déshydratation et des troubles volémiques. La cyanose du bout des doigts et les marbrures de la peau indiquent une altération de la microcirculation et une insuffisance respiratoire.

Il est obligatoire de déterminer la fréquence et la nature du pouls, la pression artérielle et, chez les patients gravement malades, la pression veineuse centrale (normalement 50 à 150 mm de colonne d'eau), ainsi qu'une étude ECG. La profondeur et la fréquence de la respiration sont déterminées, la présence d'un essoufflement, de bruit et d'une respiration sifflante est notée lors de l'auscultation des poumons.

Pour évaluer la fonction excrétrice des reins, la diurèse est déterminée - quotidiennement et horaire (normalement 30 à 40 ml/h), ainsi que la densité relative de l'urine.

Afin d'évaluer l'état d'homéostasie, la concentration en Hb, l'hématocrite, l'état acido-basique, la teneur en électrolytes basiques (Na +, K +, Ca 2 +, Mg 2 +, C1 -), le BCC et ses composants sont périodiquement déterminé. Les modifications de l'homéostasie ne sont pas spécifiques, elles se manifestent par diverses maladies chirurgicales (traumatismes, saignements, infections chirurgicales).

Dans les situations d’urgence, les analyses de laboratoire doivent être limitées afin de ne pas retarder l’intervention chirurgicale. Une fois le diagnostic établi, des analyses de sang et d'urine (analyses générales) permettent de déterminer la gravité des modifications inflammatoires et des pertes de sang (teneur en Hb, hématocrite). Un test d'urine général évalue l'état de la fonction rénale. Si possible, la composition électrolytique du sang et le bcc sont examinés à l'aide de la méthode express. Ces données sont importantes pour la thérapie transfusionnelle à la fois à des fins de désintoxication (en cas d'inflammation purulente) et de remplacement (en cas de perte de sang). Ils déterminent si le patient souffre de maladies inflammatoires chroniques (inflammation des dents, amygdalite chronique, pharyngite, dermatoses pustuleuses, inflammation des appendices utérins, de la prostate, etc.) et procèdent à l'assainissement des foyers d'infection chronique. Si l'opération est réalisée selon des indications relatives, le patient peut être libéré pour le traitement de maladies inflammatoires chroniques.

Le temps de préparation à l'intervention chirurgicale est extrêmement limité lors des interventions d'urgence et est pratiquement absent dans les situations extrêmes (blessure cardiaque, hémorragie interne massive), lorsque le patient est immédiatement transporté en salle d'opération.

Préparation à la chirurgie

La préparation à l'intervention chirurgicale commence avant l'entrée du patient dans le service de chirurgie. Au premier contact avec le patient, le médecin clinique ou ambulancier détermine les indications préliminaires de l'intervention chirurgicale, réalise des études permettant d'établir un diagnostic, procède à la préparation psychologique du patient, lui explique la nécessité de l'opération et le convainc de son issue favorable. Si les fonctions des organes vitaux sont altérées, si des saignements ou un choc surviennent, le médecin commence à prendre des mesures anti-choc, à arrêter le saignement et à utiliser des médicaments cardiaques et vasculaires. Ces actions se poursuivent lorsque le patient est transporté vers le service de chirurgie et constituent le début de la préparation du patient à la chirurgie.

Préparation psychologique vise à calmer le patient et à lui donner confiance dans une issue favorable de l'opération. On explique au patient le caractère inévitable de l'opération et la nécessité de la réaliser en urgence, en le faisant avec douceur, d'une voix calme, afin d'inspirer confiance au patient dans le médecin. Il est particulièrement important de convaincre le patient s'il refuse l'intervention chirurgicale, sous-estimant la gravité de son état. Cela s'applique aux maladies et affections telles que l'appendicite aiguë, la hernie étranglée, la perforation d'un organe creux (par exemple, avec un ulcère de l'estomac), les saignements intra-abdominaux (avec une grossesse extra-utérine perturbée, la rupture du foie, de la rate), les blessures pénétrantes. à l'abdomen, à la poitrine, lorsqu'un retard chirurgical peut entraîner la progression d'une péritonite, une perte de sang importante et des conséquences irréparables.

Préparation préopératoire— une étape importante dans le traitement chirurgical du patient. Même avec une opération impeccablement réalisée, si les dysfonctionnements des organes et systèmes du corps ne sont pas pris en compte et que leur correction n'est pas effectuée avant, pendant et après l'intervention, le succès du traitement est discutable ainsi que l'issue de l'opération. peut être défavorable.

La préparation préopératoire doit être de courte durée, rapidement efficace et, dans les situations d'urgence, viser principalement à réduire le degré d'hypovolémie et de déshydratation des tissus. Chez les patients présentant une hypovolémie, des troubles de l'équilibre hydroélectrolytique et de l'état acido-basique, un traitement par perfusion est immédiatement instauré : transfusion de dextrane [cf. ils disent poids 50 000-70 000], albumine, protéines, solution de bicarbonate de sodium pour acidose. Pour réduire l'acidose métabolique, une solution concentrée de dextrose et d'insuline est administrée. Des médicaments cardiovasculaires sont utilisés en même temps.

En cas de perte de sang aiguë et d'arrêt du saignement, des transfusions de sang et de dextrane sont réalisées [cf. ils disent poids 50 000-70 000], albumine, plasma. Si le saignement persiste, une transfusion dans plusieurs veines est commencée et le patient est immédiatement conduit au bloc opératoire, où une opération est réalisée pour arrêter le saignement sous le couvert d'une thérapie transfusionnelle, qui se poursuit après l'intervention.

Lorsqu'un patient est admis en état de choc (traumatique, toxique ou hémorragique) et que le saignement s'est arrêté, une thérapie anti-choc est réalisée visant à éliminer le facteur chocogénique (élimination de la douleur en cas de choc traumatique, arrêt du saignement en cas de choc hémorragique, thérapie de désintoxication en cas de choc toxique), restauration du CBC (à l'aide d'une thérapie transfusionnelle) et du tonus vasculaire (à l'aide de vasoconstricteurs).

Le choc est considéré comme une contre-indication à la chirurgie (à l’exception du choc hémorragique avec saignement continu). L'opération est réalisée lorsque la pression artérielle n'est pas inférieure à 90 mmHg. En cas de choc hémorragique et d'hémorragie interne en cours, l'intervention chirurgicale est réalisée sans attendre que le patient se remette de l'état de choc, car la cause du choc - le saignement - ne peut être éliminée que pendant l'opération.

La préparation des organes et des systèmes d'homéostasie doit être complète et inclure les activités suivantes :

1) amélioration de l'activité vasculaire, correction des troubles de la microcirculation à l'aide de médicaments cardiovasculaires, médicaments qui améliorent la microcirculation (dextrane [poids moléculaire moyen 30 000-40 000]);

2) la lutte contre l'insuffisance respiratoire (oxygénothérapie, normalisation de la circulation sanguine, dans les cas extrêmes - ventilation contrôlée) ;

3) thérapie de désintoxication - administration de liquides, solutions de substitution du sang à action détoxifiante, diurèse forcée, utilisation de méthodes de désintoxication spéciales - hémosorption, lymphosorption, plasmaphérèse, oxygénothérapie ;

4) correction des perturbations du système hémostatique.

Si un patient présente l'un ou l'autre type d'hypovolémie, des troubles de l'équilibre hydroélectrolytique ou un statut acido-basique, l'urgence d'une thérapie transfusionnelle complexe est déterminée, visant à éliminer les troubles à l'aide d'agents qui rétablissent le CBC, éliminent la déshydratation. , normaliser l'état acido-basique et l'équilibre électrolytique (voir chapitre 7).

Préparation préopératoire spéciale est réalisée en fonction de la maladie et est déterminée par la localisation du processus et l’état du patient. Ainsi, une opération à venir du côlon nécessite une préparation particulière des intestins : un régime sans scories, la prise de laxatifs et des lavements nettoyants sont prescrits quelques jours avant l'opération. 2 à 3 jours avant l'intervention chirurgicale, le patient reçoit par voie orale des antibiotiques à large spectre pour réduire la contamination bactérienne du côlon et ainsi réduire le risque d'infection des tissus environnants et des sutures intestinales au cours de la période postopératoire.

Lors d'une intervention chirurgicale pour une sténose de l'antre de l'estomac causée par un ulcère gastroduodénal ou une tumeur, le contenu gastrique stagnant est d'abord retiré avec une sonde pendant plusieurs jours et l'estomac est lavé à l'eau claire avec une solution de bicarbonate de sodium, une solution faible de acide chlorhydrique ou eau bouillie.

Pour les maladies pulmonaires purulentes (abcès, bronchectasies), en période préopératoire, un assainissement bronchique complet est réalisé, en utilisant des inhalations d'antibiotiques, d'antiseptiques pour lutter contre la microflore et les enzymes protéolytiques, des agents mucolytiques pour liquéfier et mieux éliminer les crachats purulents ; L'administration endotrachéale et endobronchique de médicaments est utilisée et la bronchoscopie thérapeutique est utilisée pour assainir l'arbre bronchique et la cavité de l'abcès.

Afin de désinfecter la cavité osseuse et les fistules purulentes chez les patients atteints d'ostéomyélite chronique, pendant la période préopératoire, à l'aide de cathéters insérés dans les voies de la fistule, la cavité osseuse et la fistule sont lavées pendant une longue période avec des solutions de médicaments antibactériens et d'enzymes protéolytiques.

Si l'apport naturel ou le passage des aliments est perturbé, le patient est immédiatement transféré vers une nutrition parentérale (voir chapitre 7) ou une nutrition par sonde (passée sous le rétrécissement de l'œsophage ou du défilé gastrique) ou par une sonde de gastrostomie.

Une attention particulière est requise lors de la préparation à la chirurgie des patients dont les maladies chirurgicales ou les blessures traumatiques sont survenues dans le contexte du diabète sucré. Une correction minutieuse de l'état acido-basique (acidose métabolique), des troubles du système cardiovasculaire, des reins et du système nerveux est nécessaire. Les patients recevant des formes d'insuline à action prolongée sont transférés à l'insuline ordinaire avant la chirurgie.

Ces exemples n'épuisent pas toutes les options possibles pour une préparation préopératoire spéciale - elle a ses propres caractéristiques pour diverses maladies et est décrite en détail dans le cours de chirurgie privé.

Lors de la préparation préopératoire du patient, il est nécessaire d’effectuer certaines procédures visant à préparer les organes et les systèmes du patient. Si le patient a mangé la veille ou présente une occlusion intestinale, un lavage gastrique est réalisé avant l'intervention chirurgicale pour éviter les vomissements ou les régurgitations pendant l'anesthésie.

Longueur lavage gastrique vous avez besoin d'une sonde gastrique, d'un entonnoir, d'une bassine, d'un tablier en caoutchouc, de gants, d'une tasse et d'une cruche d'eau bouillie. Si l'état du patient le permet, il est assis sur une chaise, mais le plus souvent cette procédure est réalisée avec le patient allongé. L'extrémité de la sonde est lubrifiée avec de la vaseline, insérée dans la cavité buccale, puis dans le pharynx, obligeant le patient à avaler, et à faire avancer légèrement la sonde le long de l'œsophage. Atteindre le premier repère de la sonde (50 cm) signifie que son extrémité se trouve dans la partie cardiaque de l'estomac. Lorsque l'estomac est plein, le contenu commence immédiatement à être libéré du tube, qui s'écoule librement dans le bassin. Lorsque l'écoulement spontané s'arrête, un entonnoir en verre est inséré dans l'extrémité externe de la sonde et l'estomac est lavé à l'aide d'un siphon. Pour ce faire, soulevez l'entonnoir de 20 à 25 cm au-dessus du niveau de la bouche et versez-y 0,5 à 1 litre d'eau, qui passe dans l'estomac. Pour empêcher l'air de pénétrer dans l'estomac, le flux doit être continu. Lorsque le liquide est complètement libéré de l'entonnoir, celui-ci est abaissé doucement jusqu'aux genoux du patient (s'il est assis) ou en dessous du niveau du lit (s'il est en position horizontale), et la cloche de l'entonnoir doit être en haut. L'entonnoir commence à se remplir de liquide ; de l'entonnoir rempli, il est versé dans un seau ou un bassin. Si moins de liquide sort que ce qui a été introduit dans l'estomac, la position de la sonde est modifiée - elle est insérée plus profondément ou tirée vers le haut, et l'entonnoir est soulevé et abaissé en douceur. Le liquide libéré dans ce cas est drainé, après l'arrêt de la libération, un nouveau est versé, et ainsi de suite jusqu'à ce que l'eau de lavage soit propre.

Si l'écoulement du liquide s'arrête, vous devez utiliser une seringue Janet pour verser plusieurs fois de l'eau sous pression dans la sonde et l'aspirer. En règle générale, les morceaux d'aliments coincés peuvent être retirés, sinon la sonde est retirée, nettoyée et réinsérée.

A la fin du rinçage, la sonde est retirée doucement en la recouvrant comme un manchon avec une serviette portée à la bouche du patient.

Cathétérisme vésical avant l'intervention chirurgicale, elle est réalisée dans le but de la vider ; en cas de rétention urinaire, elle est réalisée pour examiner la vessie en cas de suspicion de lésion du rein ou des voies urinaires.

Pour le cathétérisme, vous avez besoin d'un cathéter stérile en caoutchouc, de deux pinces stériles, d'huile de vaseline stérile, de boules de coton, d'une solution de nitrofural 1: 5000 ou d'une solution d'acide borique à 2%. Tout cela est placé sur un plateau stérile. Les mains sont lavées à l'eau courante et au savon et traitées à l'alcool pendant 3 minutes.

Lors du cathétérisme chez l'homme, le patient est placé sur le dos, les hanches et les genoux fléchis et les jambes écartées. Un récipient ou un plateau est placé entre ses jambes pour recueillir l'urine. La tête du pénis et la zone de l'ouverture externe de l'urètre sont soigneusement essuyées avec une boule de gaze imbibée d'une solution antiseptique. Utilisez une pince à épiler pour prendre le cathéter à une distance de 2-3 cm de son bec et lubrifiez-le avec de la vaseline. Avec la main gauche, entre le troisième et le quatrième doigt, prenez le pénis dans la région cervicale, et avec le premier et le deuxième doigt, écartez l'ouverture externe de l'urètre et insérez-y un cathéter avec une pince à épiler. En déplaçant la pince à épiler, le cathéter avance progressivement. Une légère sensation de résistance lors de l'avancée du cathéter est possible lors de son passage dans la partie isthmique de l'urètre. L'apparition de l'urine provenant du cathéter confirme qu'elle se trouve dans la vessie. Lorsque l'urine est excrétée, sa couleur, sa transparence et sa quantité sont notées. Une fois l’urine éliminée, le cathéter est retiré.

Si une tentative d'élimination de l'urine avec un cathéter souple échoue, ils ont recours au cathétérisme avec un cathéter métallique, ce qui nécessite certaines compétences (il existe un risque de lésion de l'urètre).

Le cathétérisme chez la femme est techniquement plus facile à réaliser, car son urètre est court, droit et large. Elle est réalisée avec la patiente allongée sur le dos, les jambes pliées et écartées. Le patient est allongé sur le navire. Les organes génitaux externes sont lavés à l'eau courante, les petites lèvres sont écartées avec les doigts de la main gauche et un coton-tige imbibé d'une solution antiseptique, et la zone de l'ouverture externe de l'urètre est essuyée. Avec la main droite, un cathéter y est inséré avec une pince à épiler. Vous pouvez utiliser un cathéter métallique femelle que l'on prend par le pavillon de manière à ce que son bec soit tourné vers le haut. Le cathéter avance facilement jusqu'à l'apparition de l'urine. Après avoir retiré l'urine, le cathéter est retiré.

Pour lavement nettoyant Une tasse Esmarch avec un tube en caoutchouc, un robinet ou une pince et un embout en verre ou en plastique est nécessaire. Prenez 1 à 1,5 litre d'eau dans une tasse, remplissez le tube pour que l'air sorte et fermez-le jusqu'au bout avec un robinet ou une pince. La pointe est lubrifiée avec de l'huile de vaseline. Le patient est placé sur le côté gauche (selon l'emplacement du côlon sigmoïde) et l'embout est inséré dans le rectum jusqu'à une profondeur de 10 à 15 cm. La pince est retirée ou le robinet est ouvert, la tasse est soulevée et l'eau est introduite lentement dans le rectum, puis l'embout est retiré, le patient est allongé sur le dos sur un bateau-lit (ou, si les conditions le permettent, il monte à bord du navire). Il est recommandé de retenir l'eau le plus longtemps possible.

Lavement siphon utilisé dans les cas où il n'est pas possible d'éliminer les selles des intestins avec un lavement régulier (obstruction intestinale, fécalome). Pour un siphon, on utilise un tube ou une sonde en caoutchouc, placé sur un grand entonnoir en verre. Le patient est placé sur le côté gauche, au bord du lit, du canapé ou du lit à tréteaux. L'entonnoir est rempli d'eau et, en ouvrant la pince sur le tube, l'air en est expulsé, après quoi la pince est à nouveau appliquée. L'extrémité d'un tube ou d'une sonde en caoutchouc est insérée dans le rectum sur 10 à 12 cm, la pince est retirée et, en soulevant l'entonnoir, de l'eau est injectée dans le côlon dans un volume de 2 à 3 litres. De l'eau est constamment ajoutée à l'entonnoir afin qu'il n'y ait pas d'interruption du flux de liquide et que l'air ne pénètre pas dans l'intestin. Lorsqu'il y a une envie d'aller à la selle, l'entonnoir est abaissé sous le niveau du lit, puis, comme un siphon, le liquide remplira l'entonnoir et, avec le liquide, les gaz et les matières fécales s'échapperont. Lorsque l'entonnoir est rempli, le liquide est évacué. La procédure consistant à remplir l'intestin avec de l'eau et à le retirer est répétée plusieurs fois, en dépensant 10 à 15 litres. Un écoulement abondant de selles et de gaz, la disparition des douleurs, la réduction des ballonnements sont des signes favorables à une occlusion intestinale.

A la veille de l'opération, le patient est examiné par un anesthésiste et, en fonction de l'opération envisagée, de l'état du patient et de la méthode de soulagement de la douleur, prescrit une prémédication (voir chapitre 3).

Préparation préliminaire du champ opératoire

A la veille de l'opération, le patient reçoit un lavement nettoyant, il prend un bain ou une douche hygiénique, puis ses sous-vêtements et son linge de lit sont changés. Le matin de l'opération, les cheveux du patient dans la zone du champ opératoire sont rasés à sec.

En cas de plaie, la préparation du champ opératoire a ses propres caractéristiques. Le pansement est retiré, la plaie est recouverte d'un chiffon stérile, la peau environnante est essuyée avec de l'éther diéthylique et les cheveux sont rasés à sec. Tous les mouvements (essuyage de la peau, rasage des cheveux) doivent être effectués dans la direction opposée à la plaie afin de réduire le degré de contamination. Après avoir rasé les cheveux, la serviette est retirée, la peau autour de la plaie est lubrifiée avec une solution alcoolique à 5% d'iode et la plaie est recouverte d'une serviette stérile. En salle d'opération, la plaie est à nouveau traitée avec une solution alcoolique iodée et isolée avec du linge chirurgical stérile.

Livraison du patient à la salle d'opération

Le patient est emmené au bloc opératoire sur une civière. En cas d'urgence, la perfusion de certaines solutions médicamenteuses est poursuivie, tandis que la ventilation mécanique est réalisée à l'aide d'une sonde endotrachéale (en cas d'intubation trachéale).

Si le patient a eu une hémorragie externe et qu'un garrot a été appliqué, le patient est transporté à la salle d'opération avec un garrot, qui est retiré pendant l'opération ou immédiatement avant celle-ci. De plus, en cas de fractures ouvertes, le patient est emmené au bloc opératoire avec un bandage appliqué sur la plaie et avec une attelle de transport, et les patients présentant une occlusion intestinale aiguë - avec une sonde insérée dans l'estomac. Le patient est soigneusement transféré de la civière à la table d'opération avec le système transfusionnel, le garrot ou l'attelle de transport et placé dans la position nécessaire pour effectuer l'opération.

Prévention des complications infectieuses postopératoires

Les sources de microflore à l’origine de complications inflammatoires postopératoires peuvent se trouver soit à l’extérieur du corps humain (infection exogène), soit à l’intérieur du corps lui-même (infection endogène). En réduisant le nombre de bactéries à la surface de la plaie, la fréquence des complications est considérablement réduite, même si aujourd'hui le rôle de l'infection exogène dans le développement de complications postopératoires dues à l'utilisation de méthodes aseptiques modernes ne semble pas si important. L'infection endogène d'une plaie chirurgicale se produit par contact, par voie hématogène et lymphogène. La prévention des complications inflammatoires postopératoires consiste dans ce cas à assainir les foyers d'infection, à utiliser une technique chirurgicale douce, à créer une concentration adéquate de médicaments antibactériens dans le sang et la lymphe, ainsi qu'à influencer le processus inflammatoire dans la zone chirurgicale afin d'empêcher la transition de inflammation aseptique à septique.

Utilisation prophylactique ciblée antibiotiques pour l'assainissement des foyers d'infection chirurgicale lors de la préparation des patients à la chirurgie, elle est déterminée par la localisation du foyer d'infection possible et de l'agent pathogène suspecté. Pour les maladies inflammatoires chroniques des voies respiratoires (bronchite chronique, sinusite, pharyngite), l'utilisation de macrolides est indiquée. Pour les infections chroniques des organes génitaux (annexites, colpites, prostatites), il est conseillé d'utiliser des fluoroquinolones. Pour la prévention générale des complications infectieuses postopératoires dans les conditions modernes, la prescription la plus justifiée de céphalosporines et d'aminosides. La prophylaxie antibiotique rationnelle réduit l'incidence des complications postopératoires. Dans ce cas, le type d’intervention chirurgicale, l’état du patient, la virulence et la toxicité de l’agent pathogène, le degré d’infection de la plaie chirurgicale et d’autres facteurs sont d’une grande importance.

Le choix des moyens et des méthodes de prévention dépend d'une évaluation raisonnable de la probabilité de développer une infection postopératoire et du ou des éventuels pathogènes. Il existe quatre types d'interventions chirurgicales, qui diffèrent par le degré de risque de complications inflammatoires postopératoires.

Opérations « propres ». Opérations planifiées non traumatiques qui n'affectent pas l'oropharynx, les voies respiratoires, le tractus gastro-intestinal ou le système génito-urinaire, ainsi que les opérations orthopédiques et telles que la mastectomie, la strumectomie, la réparation d'une hernie, la phlébectomie, l'arthroplastie, l'arthroplastie. Dans le même temps, il n'y a aucun signe d'inflammation dans la zone de la plaie chirurgicale. Le risque de complications infectieuses postopératoires lors de ces opérations est inférieur à 5 %.
Opérations de « propreté conditionnelle ». Opérations « propres » avec risque de complications infectieuses : opérations planifiées de l'oropharynx, du tube digestif, des organes génitaux féminins, urologiques et pulmonaires (sans signes d'infection concomitante), réintervention par plaie « propre » dans les 7 jours, urgence et opérations urgentes, opérations avec blessures fermées. Le risque de complications infectieuses postopératoires dans ce groupe est d'environ 10 %.

III. Opérations « contaminées » (contaminées). Les plaies chirurgicales présentent des signes d'inflammation non purulente. Il s'agit d'opérations accompagnées d'ouverture du tractus gastro-intestinal, d'interventions sur l'appareil génito-urinaire ou les voies biliaires en présence d'urine ou de bile infectées, respectivement ; la présence de plaies granulantes avant la pose de sutures secondaires, les opérations pour blessures traumatiques ouvertes, les plaies pénétrantes traitées dans les 24 heures (traitement chirurgical primaire précoce). Le risque de complications infectieuses postopératoires atteint 20 %.

Opérations « sales ». Interventions chirurgicales sur des organes et tissus manifestement infectés en présence d'infections concomitantes ou antérieures, perforation de l'estomac, des intestins, opérations de l'oropharynx, maladies purulentes des voies biliaires ou respiratoires, interventions pour plaies pénétrantes et plaies traumatiques en cas de retard et un traitement chirurgical tardif (dans les 24 à 48 heures). Le risque de complications infectieuses postopératoires dans de telles situations atteint 30 à 40 %.

Beaucoup facteurs de risque le développement de l'infection après la chirurgie est associé à l'état du patient lui-même. Le développement de l'infection d'une plaie débute dans certaines conditions, individuelles pour chaque patient et consistant en une diminution de la réactivité locale et générale de l'organisme. Cette dernière est particulièrement fréquente chez les patients âgés ou présentant des maladies concomitantes (anémie, diabète, etc.). Cela peut également être associé à la maladie sous-jacente : tumeur maligne, occlusion intestinale, péritonite. La réactivité locale peut diminuer à la suite d'une opération prolongée, d'un traumatisme excessif de la plaie, d'un tissu adipeux sous-cutané trop développé, en raison d'une technique chirurgicale grossière, en raison de difficultés techniques lors de l'intervention chirurgicale, d'une violation des règles d'asepsie et d'antisepsie. Les facteurs locaux et généraux réduisant la réactivité sont étroitement liés.

La présence d'une infection antérieure ou latente crée également un risque de développer des complications purulentes chez les patients. Chez les patients implantés avec des prothèses en matière étrangère, une infection de l'implant peut survenir même si l'intervention chirurgicale est réalisée dans une autre zone anatomique, en particulier dans les zones non stériles (par exemple, chirurgie du côlon).

L'âge du patient est directement corrélé à la fréquence des complications infectieuses. Cela peut s’expliquer par le fait que les personnes âgées ont une forte prédisposition aux complications infectieuses dues à des maladies concomitantes. Une diminution des défenses de l'organisme, des caractéristiques structurelles de la peau de la paroi abdominale (flaxesse, sécheresse), un développement souvent excessif du tissu adipeux sous-cutané, ainsi qu'un respect moins strict du régime sanitaire et hygiénique, particulièrement important en cas d'urgence. opérations, ont également un impact.

Les facteurs de risque provoqués par la pathogénicité des micro-organismes sont essentiels à la prophylaxie et au traitement antibactériens. L'infection implique la présence d'un nombre important de micro-organismes pouvant avoir un effet pathogène. Leur nombre exact est pratiquement impossible à déterminer ; Apparemment, cela dépend du type de micro-organisme, ainsi que des facteurs de risque dus à l’état du patient. Les facteurs de risque associés aux micro-organismes pathogènes, comme notamment la virulence, sont difficiles à étudier, tout comme leur rôle dans l'étiologie multifactorielle de l'infection des plaies. Cependant, les facteurs de risque associés à l'état du patient, aux caractéristiques de l'intervention chirurgicale et à la nature du processus pathologique qui a servi de base à l'opération chirurgicale sont soumis à une évaluation objective et doivent être pris en compte lors de la mise en œuvre de mesures préventives (Tableau 4).

Les mesures visant à influencer le site de l'intervention chirurgicale, visant à prévenir les complications infectieuses, peuvent être divisées en deux groupes : spécifiques et non spécifiques.

Tableau 4. Facteurs de risque de suppuration des plaies chirurgicales

Aux mesures non spécifiques Il s’agit notamment de moyens et de méthodes visant à augmenter la réactivité globale de l’organisme, sa résistance à tout effet indésirable augmentant la susceptibilité de l’organisme aux infections, à améliorer les conditions opératoires, les techniques chirurgicales, etc. Les tâches de prévention non spécifique sont résolues lors de la préparation préopératoire des patients. Ceux-ci inclus:

normalisation de l'homéostasie et du métabolisme;
reconstitution de la perte de sang;
mesures anti-choc;
normalisation de l'équilibre protéique et électrolytique;
amélioration des techniques chirurgicales, manipulation soigneuse des tissus ;
hémostase complète, réduisant le temps d'opération.

L'incidence des infections des plaies est influencée par des facteurs tels que l'âge du patient, l'épuisement, l'obésité, l'exposition aux radiations du site chirurgical, les qualifications du chirurgien effectuant l'intervention, ainsi que les conditions concomitantes (diabète sucré, immunosuppression, inflammation chronique). Cependant, le strict respect des règles d'asepsie et d'antisepsie lors des opérations chirurgicales ne suffit pas dans certains cas.

Dans le cadre de mesures spécifiques il est nécessaire de comprendre les différents types et formes d'influence sur les agents responsables probables des complications bactériennes, c'est-à-dire l'utilisation de moyens et de méthodes pour influencer la flore microbienne et surtout la prescription d'antibiotiques.

Formes d'influence sur l'agent pathogène :

assainissement des foyers d'infection;
l'utilisation d'agents antibactériens sur les voies de transmission de l'infection (administration intraveineuse, intramusculaire, endolymphatique d'antibiotiques) ;
maintenir une concentration minimale inhibitrice (CMI) de médicaments antibactériens dans la zone chirurgicale - le site des lésions tissulaires (matériel de suture antiseptique, médicaments antibactériens immobilisés sur les implants, fourniture d'antiseptiques via des microirrigateurs).

Immunocorrection et immunostimulation.

Les complications infectieuses postopératoires peuvent être de localisation et de nature différentes, mais les principales sont les suivantes :

suppuration des plaies;
pneumonie;
complications intracavitaires (abcès abdominaux, pleuraux, empyème) ;
maladies inflammatoires des voies urinaires (pyélite, pyélonéphrite, cystite, urétrite);
état septique.

Le type d’infection nosocomiale le plus courant est l’infection des plaies.

S'il existe une forte probabilité de contamination bactérienne de la plaie, une préparation préopératoire spéciale permet d'assainir la source d'infection ou de réduire le degré de contamination bactérienne de la zone chirurgicale (côlon, foyers d'infection dans la cavité buccale, pharynx, etc. ). La perfusion intraveineuse d'antibiotiques la veille, pendant et après l'intervention chirurgicale permet de maintenir l'activité antibactérienne du sang grâce à la circulation des antibiotiques. Cependant, pour atteindre la concentration requise dans la zone chirurgicale (locus minoris résistantia)échoue en raison d'une circulation locale altérée, d'un trouble de la microcirculation, d'un œdème tissulaire, d'une inflammation aseptique.

Il est possible de créer la concentration appropriée uniquement en utilisant un dépôt d'agents antibactériens en immobilisant les antibiotiques et en les introduisant dans la structure des matériaux de suture, de plastique et de drainage.

L'utilisation de fils chirurgicaux antiseptiques, de matières plastiques à base de collagène et de compositions adhésives, de pansements combinés et de matériaux de drainage contenant des antiseptiques chimiques et des antibiotiques assure le maintien de l'effet antimicrobien dans la zone chirurgicale pendant une longue période, ce qui évite le développement de complications purulentes.

L'utilisation de diverses options pour l'immobilisation d'agents antibactériens en les incluant dans la structure des pansements, des sutures et des matières plastiques, ce qui assure leur libération lente dans les tissus environnants et le maintien des concentrations thérapeutiques, est une direction prometteuse dans la prévention des infections purulentes. -complications inflammatoires en chirurgie. L'utilisation de fils chirurgicaux antiseptiques pour l'anastomose augmente sa résistance mécanique en réduisant la phase inflammatoire et en améliorant la phase réparatrice de la cicatrisation. Les matériaux ostéoplastiques à base de collagène contenant des antibiotiques ou des antiseptiques chimiques pour l'ostéomyélite chronique se caractérisent par une activité antibactérienne prononcée et ont ainsi un effet positif sur les processus de réparation du tissu osseux.

Il convient de garder à l'esprit que lors d'opérations de type I, la prophylaxie antibactérienne est peu pratique et n'est réalisée que dans les cas où la possibilité d'une infection tissulaire lors de l'intervention chirurgicale ne peut être exclue (lors de la réalisation de prothèses, de l'installation d'un shunt vasculaire ou d'un sein artificiel, le patient a un état d'immunodéficience et une réactivité réduite). Dans le même temps, lors des opérations de type III et IV, l'utilisation d'agents antibactériens est obligatoire et peut être considérée comme un traitement préventif pour une infection chirurgicale non spécifique, et dans les interventions chirurgicales de type IV, des cours thérapeutiques sont nécessaires plutôt que préventifs.

Sur la base de la classification ci-dessus, l'accent principal de la prophylaxie antibactérienne devrait être mis sur les plaies postopératoires « conditionnellement propres » et sur certaines plaies postopératoires « conditionnellement sales ». Sans prophylaxie préopératoire, ces opérations entraînent une incidence élevée de complications infectieuses ; l'utilisation d'antibiotiques réduit le nombre de complications purulentes.

Le schéma prophylactique antibiotique est déterminé non seulement par le type d'intervention chirurgicale, mais également par la présence de facteurs de risque de développement de complications inflammatoires postopératoires.

Voici des exemples de prophylaxie antibiotique pour diverses interventions chirurgicales.

Opérations vasculaires. L'incidence des complications infectieuses augmente avec la pose de prothèses vasculaires. Dans la plupart des cas (75 %), l’infection se développe au niveau de l’aine. Les agents responsables sont généralement des staphylocoques. L'infection d'un pontage vasculaire peut nécessiter son ablation et la perte du membre affecté ; l'infection d'un pontage aorto-coronarien peut entraîner la mort. A cet égard, malgré le faible risque de complications infectieuses lors de nombreuses opérations vasculaires, l'utilisation prophylactique de céphalosporines de génération I-II ou (à haut risque) - génération III-IV, ainsi que de fluoroquinolones, notamment lors de pontages, étant donné la possibilité de conséquences infectieuses graves.

Chirurgies de la tête et du cou. L'utilisation prophylactique d'antibiotiques peut réduire de moitié l'incidence des infections des plaies lors de certaines interventions chirurgicales dans la cavité buccale et l'oropharynx. L'utilisation de pénicillines n'est pas toujours suffisante en raison du risque élevé d'infection ; l'utilisation de céphalosporines de génération est plus justifiée. Les autres interventions chirurgicales, comme l'ablation de la glande thyroïde, ne nécessitent pas de prophylaxie antibiotique, sauf si cela est dû à l'état du patient (présence de facteurs de risque).

Opérations sur le tractus gastro-intestinal supérieur. Bien que l'acidité du contenu du tractus gastro-intestinal supérieur ne fournisse pas un effet antibactérien adéquat, si elle diminue dans le contexte de la maladie lors de la prise de médicaments, une prolifération de la flore bactérienne et une augmentation de la fréquence des infections des plaies peuvent être observées. La plupart des opérations dans ces départements sont considérées comme « conditionnellement propres », c'est pourquoi l'utilisation prophylactique d'antibiotiques est indiquée pour elles. La préférence doit être donnée aux céphalosporines de génération I-II, si nécessaire, en association avec le métronidazole.

Opérations sur les voies biliaires. Il est préférable d'utiliser un antibiotique excrété dans la bile. Le plus souvent, l'infection après des opérations sur les voies biliaires se développe chez des patients ayant déjà eu une infection et des résultats positifs à l'examen bactériologique de la bile. Les infections des plaies avec des cultures négatives sont généralement causées par Staphylococcus aureus. Pour la plupart des interventions sur les voies biliaires (telles que la cholécystectomie laparoscopique et ouverte), la céfazoline, la céfuroxime, la céfopérazone et le métronidazole sont largement utilisées. Lors d'études telles que la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE), la ciprofloxacine est prescrite, qui peut pénétrer dans la bile même en présence d'une obstruction des voies biliaires.

Opérations sur le tractus gastro-intestinal inférieur. En cas d'appendicite, l'utilisation prophylactique et, dans les cas graves, thérapeutique d'antibiotiques est justifiée. Les bactéries les plus courantes trouvées dans l’appendicite sont Escherichia coli et bacteroides. Dans les cas bénins d'appendicite, l'utilisation du métronidazole en association avec l'une des céphalosporines de génération I-II est indiquée.

Lors de la plupart des opérations sur le côlon et le rectum (planifiées et d'urgence), des antibiotiques sont prescrits à des fins prophylactiques - céfuroxime (ou ceftriaxone), métronidazole et, dans certains cas, la durée du traitement de ces médicaments est augmentée. Pour les interventions sur la zone ano-rectale (hémorroïdectomie, ablation de polypes, condylomes), l'utilisation prophylactique d'antibiotiques n'est pas indiquée.

Splénectomie. L'absence de rate ou la perturbation de ses fonctions augmente le risque de complications purulentes graves, notamment une septicémie après splénectomie. La plupart des complications infectieuses se développent au cours des deux premières années suivant la splénectomie, même si elles peuvent apparaître après plus de 20 ans. Le risque d'infection est plus élevé chez les enfants et lorsque la splénectomie est réalisée non pas en raison d'une blessure, mais en raison d'une tumeur maligne. Une antibiothérapie est recommandée pour tous les patients ayant subi une splénectomie. Les médicaments de choix sont les céphalosporines de génération. La phénoxyméthylpénicilline est moins efficace ; si vous êtes allergique à la pénicilline, les macrolides sont indiqués.

La prophylaxie antibiotique n'est pas nécessaire dans tous les cas, mais elle peut parfois être extrêmement bénéfique tant pour le patient que d'un point de vue économique. L'efficacité des antibiotiques doit être déterminée par le chirurgien en fonction du risque perçu d'infection postopératoire. Le choix du médicament pour l'antibiothérapie prophylactique dépend du type d'agents pathogènes probables qui sont le plus souvent à l'origine de certaines complications bactériennes postopératoires. Cependant, une infection peut se développer malgré une prophylaxie antibiotique. Il ne faut donc pas sous-estimer l’importance d’autres méthodes pour prévenir les complications bactériennes postopératoires.

Ainsi, la prévention des complications postopératoires est nécessaire à tous les stades de l'infection endo- et exogène (impact sur les foyers d'infection, les voies de transmission, le matériel chirurgical, les tissus de la zone chirurgicale), et les règles d'asepsie et d'antisepsie doivent également être strictement respectées. .

PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE

La chirurgie et l'anesthésie sont généralement considérées comme stress opérationnel, et ses conséquences - comment état postopératoire(maladie postopératoire).

Le stress opérationnel est causé par un traumatisme chirurgical et résulte d'un complexe d'influences diverses sur le patient : peur, excitation, douleur, exposition à des médicaments, traumatisme, formation de plaies, abstinence de manger, nécessité de rester au lit, etc.

Divers facteurs contribuent à l'apparition d'un état de stress : 1) l'état général du patient avant et pendant l'intervention chirurgicale, en raison de la nature de la maladie ; 2) traumatisme et durée de l'intervention chirurgicale ; 3) soulagement insuffisant de la douleur.

Période postopératoire- la période allant de la fin de l'opération jusqu'à ce que le patient se rétablisse ou soit transféré en invalidité. Distinguer période postopératoire précoce— le temps écoulé entre la fin de l'intervention chirurgicale et la sortie de l'hôpital du patient — et période postopératoire tardive— le temps écoulé entre la sortie du patient de l'hôpital et son rétablissement ou son passage en invalidité.

La chirurgie et l'anesthésie entraînent certains changements physiopathologiques dans le corps de nature générale, qui sont une réponse à un traumatisme chirurgical. L'organisme mobilise un système de facteurs de protection et de réactions compensatoires visant à éliminer les conséquences d'un traumatisme chirurgical et à restaurer l'homéostasie. Sous l'influence de l'opération, un nouveau type de métabolisme n'apparaît pas, mais l'intensité des processus individuels change - le rapport catabolisme/anabolisme est perturbé.

Étapes

Dans l'état postopératoire du patient, on distingue trois phases (stades) : catabolique, à développement inverse et anabolique.

Phase catabolique

La durée de la phase est de 3 à 7 jours. Elle est plus prononcée en cas de changements corporels graves causés par la maladie pour laquelle l'opération a été réalisée, ainsi que par la gravité de l'opération. La phase catabolique est aggravée et prolongée par des saignements continus, l'ajout de complications postopératoires (y compris purulentes-inflammatoires), une hypovolémie, des modifications de l'équilibre hydroélectrolytique et protéique, ainsi que des troubles de la période postopératoire (douleur intraitable, administration parentérale inadéquate et déséquilibrée). nutrition, hypoventilation des poumons) .

La phase catabolique est une réaction protectrice de l’organisme dont le but est d’augmenter sa résistance grâce à l’apport rapide de l’énergie et des matières plastiques nécessaires.

Elle se caractérise par certaines réactions neuroendocrines : activation du système sympathique-surrénalien, de l'hypothalamus et de l'hypophyse, augmentation de la synthèse et de l'entrée dans le sang des catécholamines, des glucocorticoïdes, de l'aldostérone, de l'hormone adrénocorticotrope (ACTH). La concentration de dextrose dans le sang augmente et la teneur en insuline diminue, ce qui entraîne une synthèse accrue d'angiotensine et de rénine. Les troubles neurohumoraux entraînent des modifications du tonus vasculaire (vasospasme) et de la circulation sanguine dans les tissus, des troubles de la microcirculation, une altération de la respiration des tissus, une hypoxie, une acidose métabolique, qui à leur tour provoquent des perturbations de l'équilibre eau-électrolyte, la libération de liquide de la circulation sanguine dans le espaces et cellules interstitiels, épaississement du sang et stase de ses éléments formés. En conséquence, le degré de perturbation dans les tissus des processus redox se produisant dans des conditions de prédominance (en raison de l'hypoxie tissulaire) de la glycolyse anaérobie sur la glycolyse aérobie est aggravé. Avec de tels troubles biochimiques et troubles de la microcirculation, le myocarde, le foie et les reins sont principalement touchés.

La dégradation accrue des protéines est caractéristique de la phase catabolique et représente non seulement la perte de protéines musculaires et du tissu conjonctif, mais, plus important encore, de protéines enzymatiques. La dégradation des protéines la plus rapide se produit dans le foie, le plasma et le tractus gastro-intestinal ; la dégradation la plus lente est celle des muscles striés. Ainsi, lors d'un jeûne de 24 heures, la quantité d'enzymes hépatiques diminue de 50 %. La perte totale de protéines en période postopératoire est importante. Par exemple, après une gastrectomie ou une gastrectomie, 10 jours après une intervention chirurgicale sans complication et sans nutrition parentérale, le patient perd 250 à 400 g de protéines, soit 2 fois le volume des protéines plasmatiques et correspond à une perte de 1 700 à 2 000 g. de la masse musculaire. La perte de protéines augmente de manière significative avec la perte de sang et les complications purulentes postopératoires ; c'est particulièrement dangereux si le patient souffrait d'hypoprotéinémie avant la chirurgie.

Manifestations cliniques La phase catabolique de la période postopératoire a ses propres caractéristiques.

Système nerveux. Le premier jour après l'intervention chirurgicale, en raison de l'effet résiduel des substances narcotiques et sédatives, les patients sont léthargiques, somnolents et indifférents à l'environnement. Leur comportement est calme dans la plupart des cas. À partir du 2ème jour après l'opération, à mesure que l'effet des stupéfiants cesse et que des douleurs apparaissent, des manifestations d'instabilité de l'activité mentale sont possibles, qui peuvent s'exprimer par un comportement agité, une agitation ou, au contraire, une dépression. Les troubles de l'activité mentale sont causés par l'ajout de complications qui augmentent l'hypoxie et les perturbations de l'équilibre hydrique et électrolytique.

Le système cardiovasculaire. Il y a une pâleur de la peau, une augmentation de la fréquence cardiaque de 20 à 30 %, une augmentation modérée de la pression artérielle et une légère diminution du volume systolique du cœur.

Système respiratoire. Chez les patients, la respiration devient plus fréquente lorsque sa profondeur diminue. La capacité vitale des poumons est réduite de 30 à 50 %. Une respiration superficielle peut être causée par une douleur au site chirurgical, une position haute du diaphragme ou une mobilité limitée après une intervention chirurgicale sur les organes abdominaux, ou le développement d'une parésie gastro-intestinale.

Dysfonctionnement hépatique et rénal se manifeste par une augmentation de la dysprotéinémie, une diminution de la synthèse d'enzymes, ainsi qu'une diurèse due à une diminution du flux sanguin rénal et une augmentation de la teneur en aldostérone et en hormone antidiurétique.

Phase de développement inversée

Sa durée est de 4 à 6 jours. Le passage de la phase catabolique à la phase anabolique ne se fait pas immédiatement, mais progressivement. Cette période est caractérisée par une diminution de l'activité du système sympathique-surrénalien et des processus cataboliques, comme en témoigne une diminution de l'excrétion d'azote dans les urines à 5-8 g/jour (au lieu de 15-20 g/jour dans le système catabolique). phase). La quantité d’azote introduite est supérieure à celle excrétée dans les urines. Un bilan azoté positif indique une normalisation du métabolisme des protéines et une augmentation de la synthèse des protéines dans le corps. Durant cette période, l'excrétion du potassium dans les urines diminue et il s'accumule dans l'organisme (participe à la synthèse des protéines et du glycogène). L'équilibre eau-électrolyte est rétabli. Dans le système neurohumoral, les influences du système parasympathique prédominent. Le niveau d’insuline et d’androgènes, hormone somatotrope (GH), est augmenté.

Dans la phase de transition, la consommation accrue d’énergie et de matières plastiques (protéines, graisses, glucides) se poursuit, quoique dans une moindre mesure. Elle diminue progressivement et commence la synthèse active de protéines, de glycogène, puis de graisses, qui augmente à mesure que la gravité des processus cataboliques diminue. La prédominance finale des processus anabolisants sur les processus cataboliques indique le passage de la période postopératoire à la phase anabolique.

Au cours d'une période postopératoire simple, la phase de développement inverse commence 3 à 7 jours après la chirurgie et dure 4 à 6 jours. Ses signes sont la disparition de la douleur, la normalisation de la température corporelle et l'apparition de l'appétit. Les patients deviennent actifs, la peau acquiert une couleur normale, la respiration devient profonde et le nombre de mouvements respiratoires diminue. La fréquence cardiaque se rapproche du niveau préopératoire initial. L'activité du tractus gastro-intestinal est restaurée : des bruits intestinaux péristaltiques apparaissent, des gaz commencent à s'échapper.

Phase anabolique

Cette phase est caractérisée par une synthèse accrue de protéines, de glycogène et de graisses consommées pendant la chirurgie et dans la phase catabolique de la période postopératoire.

La réponse neuroendocrinienne consiste à activer le système nerveux autonome parasympathique et à augmenter l'activité des hormones anabolisantes. La synthèse des protéines est stimulée par l'hormone de croissance et les androgènes, dont l'activité augmente considérablement en phase anabolique. STH active le transport des acides aminés des espaces intercellulaires vers la cellule. Les androgènes influencent activement la synthèse des protéines dans le foie, les reins et le myocarde. Les processus hormonaux entraînent une augmentation de la quantité de protéines dans le sang, les organes ainsi que dans la zone de la plaie, assurant ainsi les processus de réparation, la croissance et le développement du tissu conjonctif.

Dans la phase anabolique de la période postopératoire, les réserves de glycogène sont restaurées grâce à l'effet anti-insuline de la GH.

Les signes cliniques caractérisent la phase anabolique comme une période de récupération, de restauration des fonctions altérées des systèmes cardiovasculaire, respiratoire, excréteur, des organes digestifs et du système nerveux. Dans cette phase, le bien-être et l'état du patient s'améliorent, l'appétit augmente, la fréquence cardiaque et la tension artérielle se normalisent, l'activité du tractus gastro-intestinal est restaurée : passage des aliments, processus d'absorption dans les intestins, des selles indépendantes apparaissent.

La durée de la phase anabolisante est de 2 à 5 semaines. Sa durée dépend de la gravité de l'opération, de l'état initial du patient, de la gravité et de la durée de la phase catabolique. Cette phase se termine par une prise de poids, qui débute au bout de 3-4 semaines et se poursuit jusqu'à guérison complète (parfois plusieurs mois). La restauration du poids corporel dépend de nombreux facteurs : le degré de perte en période préopératoire due à des maladies débilitantes, le volume et la gravité de l'opération, les complications postopératoires, la gravité et la durée de la phase catabolique de la période postopératoire. En 3 à 6 mois, les processus de régénération réparatrice sont enfin achevés - la maturation du tissu conjonctif, la formation d'une cicatrice.

Surveillance des patients

Après l'opération, les patients sont admis dans une unité ou un service de soins intensifs spécialement organisé pour surveiller les patients, prodiguer des soins intensifs et prodiguer des soins d'urgence si nécessaire. Pour surveiller l’état du patient, les services disposent d’appareils qui leur permettent d’enregistrer en permanence le pouls, le rythme, l’ECG et l’EEG. Le laboratoire express permet de surveiller le taux d'hémoglobine, l'hématocrite, les électrolytes, les protéines sanguines, le bcc et l'état acido-basique. L'unité de soins intensifs dispose de tout le nécessaire pour prodiguer des soins d'urgence : un ensemble de médicaments et de milieux de transfusion, du matériel de ventilation mécanique, des sets stériles pour saignée et trachéotomie, un appareil de défibrillation cardiaque, des cathéters stériles, des sondes et une coiffeuse équipée.

Un examen approfondi du patient est réalisé à l'aide de méthodes générales de recherche clinique (inspection, palpation, percussion, auscultation) et, si nécessaire, de recherches instrumentales (ECG, EEG, radiographie, etc.). Effectuer une surveillance constante de l'état mental du patient (conscience, comportement - agitation, dépression, délire, hallucinations), de sa peau (pâleur, cyanose, ictère, sécheresse, transpiration).

Lors de l'examen du système cardiovasculaire, le pouls, le remplissage, le rythme, le niveau de pression artérielle et, si nécessaire, la pression veineuse centrale, la nature des bruits cardiaques et la présence de souffles sont déterminés. Lors de l'examen des organes respiratoires, la fréquence, la profondeur et le rythme de la respiration sont évalués, et une percussion et une auscultation des poumons sont effectuées.

Lors de l'examen des organes digestifs, l'état de la langue (sécheresse, présence de plaque), de l'abdomen (ballonnements, participation à la respiration, présence de symptômes d'irritation péritonéale : tension musculaire de la paroi abdominale, signe de Shchetkin-Blumberg, péristaltique bruits intestinaux) sont déterminés et le foie est palpé. Des informations sont obtenues auprès du patient sur le passage des gaz et la présence de selles.

L'étude du système urinaire comprend la détermination de la diurèse quotidienne, du débit urinaire à travers un cathéter urinaire permanent et de la diurèse horaire.

Les données de laboratoire sont analysées : teneur en hémoglobine, hématocrite, indicateurs de l'état acido-basique, bcc, électrolytes sanguins. Les modifications des paramètres de laboratoire, ainsi que les données cliniques, permettent de déterminer correctement la composition et le volume du traitement transfusionnel et de sélectionner les médicaments.

Le patient est examiné plusieurs fois afin de comparer les données obtenues et d'identifier rapidement d'éventuelles détériorations de son état, d'identifier les premiers symptômes de complications possibles et de commencer le traitement le plus rapidement possible.

Les données de l'examen et des études spéciales sont inscrites sur une fiche spéciale de suivi du patient en unité de soins intensifs et notées dans les antécédents médicaux sous forme d'entrées dans le journal.

Lors de la surveillance d’un patient, il convient de se concentrer sur les indicateurs critiques de l’activité des organes et des systèmes, qui doivent servir de base pour déterminer la cause de la détérioration de l’état du patient et fournir une assistance d’urgence.

État du système cardiovasculaire : pouls supérieur à 120 par minute, diminution de la PAS à 80 mm Hg. et en dessous et en l'augmentant à 200 mmHg, arythmie cardiaque, diminution de la pression veineuse centrale en dessous de 50 mmHg. et l'augmenter à plus de 110 mm de colonne d'eau.
État du système respiratoire : le nombre de respirations est supérieur à 28 par minute, un raccourcissement prononcé du son de percussion, un son sourd au-dessus des poumons lors de la percussion de la poitrine, l'absence de bruits respiratoires dans la zone sourde.
État de la peau et des muqueuses visibles : pâleur sévère, acrocyanose, sueurs froides et collantes.
État du système excréteur : diminution de la miction (quantité d'urine inférieure à 10 ml/h), anurie.
État des organes du tractus gastro-intestinal : forte tension dans les muscles de la paroi abdominale antérieure, selles noires (mélange de sang), symptôme de Shchetkin-Blumberg fortement positif, ballonnements sévères, non-évacuation des gaz, absence de bruits intestinaux péristaltiques pendant plus de 3 jours.
État du système nerveux central : perte de conscience, délire, hallucinations, agitation motrice et de la parole, léthargie.
État de la plaie chirurgicale : trempage excessif du pansement avec du sang, séparation des bords de la plaie, saillie des organes abdominaux dans la plaie (éventration), trempage abondant du pansement avec du pus, du contenu intestinal, de la bile et de l'urine.

Traitement

Des mesures sont prises pour compenser les troubles métaboliques, restaurer les fonctions organiques altérées, normaliser les processus redox dans les tissus (apport d'oxygène, élimination des produits métaboliques sous-oxydés, du dioxyde de carbone, reconstitution des coûts énergétiques accrus).

Un point important dans le maintien et l'amélioration du métabolisme des protéines et des électrolytes est la nutrition parentérale et, si possible, entérale du patient. L’introduction naturelle de liquides et de nutriments doit être privilégiée et utilisée le plus tôt possible.

Points clés des soins intensifs en période postopératoire :

1) contrôle de la douleur à l'aide d'analgésiques, d'électroanalgésie, d'anesthésie péridurale, etc. ;

2) restauration de l'activité cardiovasculaire, élimination des troubles de la microcirculation (médicaments cardiovasculaires, dextrane [poids moléculaire moyen 30 000-40 000]) ;

3) prévention et traitement de l'insuffisance respiratoire (oxygénothérapie, exercices de respiration, ventilation pulmonaire contrôlée) ;

4) thérapie de désintoxication (voir chapitre 7) ;

5) correction des troubles métaboliques (équilibre eau-électrolyte, état acido-basique, synthèse protéique) (voir chapitre 7) ;

6) une alimentation parentérale équilibrée (voir chapitre 7) ;

7) restauration des fonctions du système excréteur ;

8) restauration des fonctions des organes dont l'activité est altérée en raison d'une intervention chirurgicale (parésie intestinale lors d'opérations sur les organes abdominaux, hypoventilation, atélectasie lors d'opérations sur les poumons, etc.).

Complications

Au début de la période postopératoire des complications peuvent survenir à différents moments. Dans les 2 premiers jours suivant l'intervention chirurgicale, complications telles que saignements (internes ou externes), insuffisance vasculaire aiguë (choc), insuffisance cardiaque aiguë, asphyxie, insuffisance respiratoire, complications liées à l'anesthésie, déséquilibre hydroélectrolytique, diminution de la miction (oligurie, anurie). , parésie de l'estomac, des intestins.

Dans les jours qui suivent l'intervention chirurgicale (3 à 8 jours), le développement d'une insuffisance cardiovasculaire, d'une pneumonie, d'une thrombophlébite, d'une thromboembolie, d'une insuffisance hépatique-rénale aiguë et d'une suppuration de la plaie est possible.

Un patient ayant subi une intervention chirurgicale et une anesthésie peut rencontrer des complications dans la période postopératoire en raison d'une perturbation des fonctions de base du corps. Les causes des complications postopératoires peuvent être liées à la maladie sous-jacente pour laquelle l'intervention chirurgicale a été réalisée, à l'anesthésie et à l'intervention chirurgicale subies, ainsi qu'à l'exacerbation des maladies concomitantes. Toutes les complications peuvent être divisées en premières et tardives.

Complications précoces

Des complications précoces peuvent survenir dans les premières heures et jours suivant l'intervention chirurgicale ; elles sont associées à l'effet inhibiteur des substances narcotiques sur la respiration et la circulation sanguine, ainsi qu'à des perturbations hydriques et électrolytiques non compensées. Les médicaments qui ne sont pas éliminés de l'organisme et les relaxants musculaires qui ne sont pas détruits entraînent dépression respiratoire, jusqu'à ce qu'il s'arrête. Cela se manifeste par une hypoventilation (rare respiration superficielle, langue enfoncée) et une apnée peut se développer.

Les troubles respiratoires peuvent également être provoqués par des vomissements et des régurgitations chez un patient qui ne s'est pas complètement remis de l'état de sommeil narcotique. Par conséquent, la surveillance du patient au début de la période postopératoire est très importante. Si la respiration est altérée, il est nécessaire d'établir immédiatement une ventilation mécanique avec un sac Ambu ; si la langue est rétractée, utiliser des conduits d'air qui rétablissent la perméabilité des voies respiratoires. En cas de dépression respiratoire provoquée par l'effet persistant de substances narcotiques, des analeptiques respiratoires (nalorphine, bemegride) peuvent être utilisés.

Saignement - la complication la plus grave de la période postopératoire. Elle peut être externe (provenant d'une plaie) et interne - hémorragie dans les tissus de la cavité (thoracique, abdominale). Les signes courants de saignement sont une peau pâle, un pouls faible et rapide et une diminution de la tension artérielle. Lors d'un saignement d'une plaie, le bandage est imbibé de sang et un saignement provenant de drains insérés dans les cavités et les tissus du corps est possible. L'augmentation des signes cliniques et biologiques avec une hémorragie interne à progression lente permet de préciser le diagnostic. Les méthodes permettant d'arrêter le saignement sont décrites au chapitre 5. Si les mesures conservatrices échouent, une révision de la plaie et une intervention chirurgicale répétée (relaparotomie, réthoracotomie) sont indiquées.

Dans les premiers jours suivant l'intervention chirurgicale, les patients peuvent avoir perturbations de l'équilibre eau-électrolyte, causée par une maladie sous-jacente caractérisée par une perte d’eau et d’électrolytes (obstruction intestinale) ou une perte de sang. Les signes cliniques d'un déséquilibre eau-électrolyte sont une peau sèche, une augmentation de la température cutanée, une diminution de la turgescence cutanée, une langue sèche, une soif intense, des globes oculaires mous, une diminution de la pression veineuse centrale et de l'hématocrite, une diminution de la diurèse et une tachycardie. Il est nécessaire de corriger immédiatement la carence en eau et en électrolytes par transfusion de solutions appropriées (solutions Ringer-Locke, chlorure de potassium, acétate de sodium + chlorure de sodium, acétate de sodium + chlorure de sodium + chlorure de potassium). La transfusion doit être réalisée sous le contrôle de la pression veineuse centrale, de la quantité d'urine libérée et du niveau d'électrolytes sanguins. Des troubles hydroélectrolytiques peuvent également survenir tardivement après une intervention chirurgicale, en particulier chez les patients présentant des fistules intestinales. Dans ce cas, une correction constante de l'équilibre électrolytique et le transfert du patient vers une nutrition parentérale sont nécessaires.

Au début de la période postopératoire, il peut y avoir troubles respiratoires, associé à une atélectasie pulmonaire, une pneumonie, une bronchite ; Ces complications sont particulièrement fréquentes chez les patients âgés. Pour prévenir les complications respiratoires, une activation précoce du patient, un soulagement adéquat de la douleur après la chirurgie, des exercices thérapeutiques, des massages thoraciques par percussion et sous vide, des inhalations de vapeur d'aérosol et le gonflage des chambres en caoutchouc sont importants. Toutes ces mesures contribuent à l'ouverture des alvéoles affaissées et améliorent la fonction de drainage des bronches.

Complications du système cardiovasculaire surviennent souvent dans le contexte d'une perte de sang non compensée, d'un équilibre eau-électrolyte perturbé et nécessitent une correction adéquate. Chez les patients âgés présentant une pathologie concomitante du système cardiovasculaire, dans le contexte de la maladie chirurgicale sous-jacente, de l'anesthésie et de la chirurgie en période postopératoire, des épisodes d'insuffisance cardiovasculaire aiguë (tachycardie, troubles du rythme), ainsi qu'une augmentation de la pression veineuse centrale, qui sert de symptôme d’insuffisance ventriculaire gauche et d’œdème pulmonaire, peut survenir. Le traitement est individuel dans chaque cas particulier (glucosides cardiaques, antiarythmiques, dilatateurs coronariens). Pour l'œdème pulmonaire, des bloqueurs ganglionnaires, des diurétiques et l'inhalation d'oxygène imbibé d'alcool sont utilisés.

Lors d'opérations sur le tractus gastro-intestinal, l'une des complications peut être parésie intestinale(occlusion intestinale dynamique). Il se développe généralement dans les 2-3 premiers jours suivant la chirurgie. Ses principaux signes : ballonnements, absence de bruits péristaltiques intestinaux. Pour la prévention et le traitement de la parésie, l'intubation de l'estomac et des intestins, l'activation précoce du patient, l'anesthésie, l'anesthésie péridurale, les blocages périrénaux, les stimulants intestinaux (sulfate de méthyle de néostigmine, courants diadynamiques, etc.) sont utilisés.

Dysfonctionnement urinaire dans la période postopératoire, cela peut être dû à une modification de la fonction excrétrice des reins ou à l'ajout de maladies inflammatoires - cystite, urétrite, pyélonéphrite. La rétention urinaire peut également être de nature réflexe – provoquée par des douleurs, des contractions spastiques des muscles abdominaux, du bassin et des sphincters de la vessie.

Pour les patients gravement malades après des opérations traumatiques de longue durée, un cathéter permanent est installé dans la vessie, ce qui permet un contrôle systématique de la diurèse. En cas de rétention urinaire, des analgésiques et des antispasmodiques sont administrés ; Un coussin chauffant chaud est placé sur la zone de la vessie, au-dessus du pubis. Si l'état du patient le permet, les hommes sont autorisés à se lever pour essayer d'uriner debout. En cas d'échec, l'urine est éliminée avec un cathéter souple ; en cas d'échec, avec un cathéter dur (métal). En dernier recours, lorsque les tentatives de cathétérisme de la vessie échouent (avec hyperplasie bénigne de la prostate), une fistule vésicale sus-pubienne est appliquée.

Complications thromboemboliques en période postopératoire, ils sont rares et se développent principalement chez les personnes âgées et gravement malades. La source de l'embolie est le plus souvent les veines des membres inférieurs et du bassin. Le ralentissement du flux sanguin et la modification des propriétés rhéologiques du sang peuvent entraîner une thrombose. La prévention comprend l'activation des patients, le traitement de la thrombophlébite, le bandage des membres inférieurs, la correction du système de coagulation sanguine, qui comprend l'utilisation d'héparine de sodium, l'administration d'agents réduisant l'agrégation des cellules sanguines (par exemple, le dextrane [poids moléculaire moyen 30 000-40 000], acide acétylsalicylique), transfusion liquidienne quotidienne pour créer une hémodilution modérée.

Développement infection de la plaie survient le plus souvent entre le 3 et le 10ème jour de la période postopératoire. La douleur dans la plaie, l'augmentation de la température corporelle, le compactage des tissus, l'infiltrat inflammatoire, l'hyperémie de la peau autour de la plaie sont des indications pour sa révision, le retrait partiel ou complet des sutures. Le traitement ultérieur est effectué selon le principe du traitement d'une plaie purulente.

Chez les patients épuisés qui restent longtemps au lit dans une position forcée, il est possible de développer escarres dans les lieux de compression des tissus. Le plus souvent, des escarres apparaissent au niveau du sacrum, moins souvent au niveau des omoplates, des talons, etc. Dans ce cas, les lieux de compression sont traités avec de l'alcool de camphre, les patients sont placés sous surveillance spéciale. des cercles de caoutchouc, un matelas anti-escarres et une solution à 5% de permanganate de potassium sont utilisés. Lorsqu'une nécrose s'est développée, on a recours à la nécrectomie et le traitement est effectué selon le principe du traitement d'une plaie purulente. Pour prévenir les escarres, il est nécessaire d'activer précocement le patient, de le retourner au lit, de traiter la peau avec des antiseptiques, d'utiliser des cercles et des matelas en caoutchouc et du linge propre et sec.

Syndrome douloureux en période postopératoire. L'absence de douleur après l'intervention chirurgicale détermine en grande partie le déroulement normal de la période postopératoire. En plus de la perception psycho-émotionnelle, le syndrome douloureux entraîne une dépression respiratoire, réduit l'impulsion de toux, favorise la libération de catécholamines dans le sang, dans ce contexte une tachycardie se produit et la pression artérielle augmente.

Pour soulager la douleur, vous pouvez utiliser des stupéfiants qui ne dépriment pas la respiration et l'activité cardiaque (par exemple, le fentanyl), des analgésiques non narcotiques (métamizole sodique), une électroanalgésie transcutanée, une anesthésie péridurale prolongée, l'acupuncture. Ces dernières méthodes associées à des analgésiques sont particulièrement indiquées pour les personnes âgées. Le soulagement de la douleur permet au patient de bien cracher du mucus, de respirer profondément et d'être actif, ce qui détermine un déroulement favorable de la période postopératoire et évite le développement de complications.

Complications tardives

Après la sortie du patient de l'hôpital - à la fin de la période postopératoire - des complications des organes sur lesquels l'opération a été réalisée sont possibles (maladie de l'estomac opéré, syndrome postcholécystectomie, douleur fantôme lors de l'amputation d'un membre, syndrome postthrombophlébitique, maladie adhésive). Des complications peuvent survenir sous la forme d'une fistule ligaturée, d'une hernie postopératoire ou d'une cicatrice chéloïde.

Opération radicale (o. radicalis) O., grâce à laquelle une guérison complète du patient peut être obtenue.

Grand dictionnaire médical. 2000 .

Voyez ce qu'est une « opération radicale » dans d'autres dictionnaires :

OPÉRATION RADICALE- (opération commando) opération de base visant à enlever une tumeur maligne de la tête et du cou. L'excision étendue réalisée au cours de cette opération (affectant souvent les tissus du visage) nécessite une reconstruction supplémentaire pour restaurer les pertes... ... Dictionnaire explicatif de la médecine

Chirurgie majeure pour enlever une tumeur maligne de la tête et du cou. L'excision étendue réalisée au cours de cette opération (affectant souvent les tissus du visage) nécessite une reconstruction supplémentaire pour restaurer les fonctions perdues, ainsi que... ... Termes médicaux

Chirurgiens lors d'une opération Une opération chirurgicale, une intervention chirurgicale ou une intervention chirurgicale (du latin opéra, action) un ensemble d'effets sur les tissus ou organes humains effectués par un médecin à des fins de traitement, de diagnostic, ... ... Wikipédia

Voir Chirurgie radicale de la cavité maxillaire... Grand dictionnaire médical

Voir Chirurgie radicale de l'oreille... Grand dictionnaire médical

- (syn. O. sur la cavité maxillaire combinée) un type de sinus maxillaire dans lequel est réalisée la résection de la paroi antérieure (faciale) du sinus maxillaire et de sa paroi nasale au niveau des voies nasales moyennes et inférieures. .. Grand dictionnaire médical

- (syn. O. sur l'oreille, cavité générale) O., dans lequel les cavités de l'oreille moyenne sont largement ouvertes et les tissus pathologiquement altérés sont retirés, combinant la grotte, la cavité tympanique et le conduit auditif en une cavité commune ; produit dans une inflammation purulente chronique... Grand dictionnaire médical

Ce terme a d'autres significations, voir Fonctionnement. Chirurgiens lors d'une opération Opération chirurgicale, intervention chirurgicale ou intervention chirurgicale (à propos de ... Wikipedia

- (L. Stacke, 1859 1918, oto-rhino-laryngologiste allemand) chirurgie radicale de l'oreille moyenne pour otite moyenne chronique purulente avec carie osseuse ou cholestéatome ; consiste à ouvrir la cavité de l'oreille moyenne en retirant la paroi latérale... ... Grand dictionnaire médical

Livres

Prostatectomie radicale assistée par robot. Direction, Pushkar Dmitry Yurievich, Kolontarev Konstantin Borisovich. Il s'agit du premier livre monographique en russe consacré à la chirurgie assistée par robot. Pionnière dans la création de programmes robotiques en Russie, l’équipe de l’auteur propose…