Définition du drainage des plaies
Le drainage des plaies est une méthode chirurgicale thérapeutique et prophylactique visant à créer des conditions défavorables au développement d'une infection dans la plaie en maintenant une évacuation prolongée du liquide de la plaie et en assurant le contrôle du déroulement du processus pathologique local.
Indications de drainage
La nécessité d'assurer l'écoulement des écoulements vers le milieu extérieur en présence d'un foyer purulent-inflammatoire local ou de conditions propices au développement d'un processus purulent-inflammatoire dans la plaie, ainsi que la nécessité d'évacuer les accumulations localisées de sang, bile, lymphe, transsudat, etc., et contrôler l'évolution du processus de la plaie, y compris avec un risque élevé de saignement postopératoire.
Types de drainage
Le drainage peut être constitué de bandes de caoutchouc latex, de caoutchouc, de verre, de chlorure de vinyle, de silicone, de téflon, de tubes en plastique fluoré. Le drainage des plaies avec des drains de gaze, jusqu'à présent fréquemment utilisé, n'est actuellement pas recommandé en raison de l'arrêt très rapide de leur fonctionnement (4 à 6 heures). L'inconvénient des drainages en caoutchouc est la séparation rapide par la fibrine et les adhérences de la cavité dans laquelle ils sont installés. Actuellement, des drainages complexes sont souvent utilisés : multi-lumières, en forme de T, en éventail, en gaze de caoutchouc (« cigare »), drainages avec revers, etc. Exigences générales - le drainage doit être doux, lisse, durable, de préférence transparent et en matériau radio-opaque.
Types et méthodes de drainage des plaies
Types de drainage : passif, actif, flow-flush. Pour le drainage passif, il est actuellement recommandé d'utiliser des drains tubulaires perforés en matériau chlorure de polyvinyle ou des drains « cigare » (un tube fin rempli de gaze). L'emplacement du drainage doit être tel que l'écoulement se fasse de haut en bas, sous l'influence de la gravité.
Pour le drainage actif d'une cavité de plaie scellée, une aspiration sous vide est utilisée (à l'aide d'une poire en caoutchouc, aspiration), ce qui permet d'éliminer les espaces morts, de coller les bords des plaies et de réduire le risque de pénétration de la microflore de l'extérieur. L'emplacement du drainage doit garantir que l'écoulement s'écoule de bas en haut, contre la gravité. Il faut rappeler que le drainage actif ne peut pas être utilisé pour évacuer les hématomes en croissance.
Le drainage par rinçage à flux est réalisé à l'aide de la méthode de rinçage par aspiration avec l'installation de drains contre-perforés, dont l'un est utilisé pour administrer le médicament et l'autre pour l'écoulement. L'administration peut être par jet ou goutte à goutte, fractionnée ou continue. La sortie peut être réalisée de manière passive ou active. Cette méthode protège les plaies de la contamination secondaire, favorise une élimination plus complète des écoulements, crée des conditions pour un environnement abactérien contrôlé et des conditions favorables à la cicatrisation des plaies.
Caractéristiques du drainage des plaies postopératoires : un risque élevé de suppuration des plaies postopératoires est généralement associé à une contamination de la plaie pendant l'opération, exprimée par le tissu sous-cutané, à l'impossibilité d'éliminer les « espaces morts », etc. , drainage de la plaie avec mise en place de drainages contre-perforés par contre-ouvertures et dialyse postopératoire. Le plus souvent, un tel drainage est nécessaire en cas de mastectomie radicale, de hernies ventrales géantes, d'amputation d'un membre et de traitement chirurgical radical des foyers purulents des tissus mous. Lors de l'ouverture de foyers purulents, un drainage passif à travers la plaie est généralement effectué, ce qui est toujours moins préférable.
La technique de drainage est étudiée lors de cours dans les services, les vestiaires et les salles d'opération lors de l'analyse du traitement des patients présentant des plaies purulentes primaires et secondaires.
Complications du drainage
Les complications du drainage comprennent l'obstruction et la perte du drainage, les fuites de la cavité drainée de la plaie, la compression et les dommages aux organes et aux tissus, ainsi que la contamination microbienne par les tubes de drainage.
DRAINAGE- une méthode visant à assurer l'écoulement des écoulements des plaies, créant des conditions défavorables au développement de m/o, ainsi qu'à assurer le contrôle du déroulement du processus local
L'une des nouvelles méthodes utilisées dans le traitement des plaies est la thérapie sous vide ou thérapie VAC (Vacuum-assisted Closure). La thérapie sous vide est une méthode de traitement des plaies très efficace basée sur une exposition locale prolongée à une pression négative sur la plaie. La thérapie des plaies par pression négative est une technique innovante qui accélère la cicatrisation des plaies et permet un traitement réussi. blessures qui ne peut être guéri par d’autres méthodes.
Ce type de traitement a de nombreuses indications et est particulièrement efficace dans le traitement des plaies aiguës et chroniques.
La thérapie sous vide améliore le déroulement de toutes les étapes du processus de la plaie : réduit le gonflement local, augmente la circulation sanguine locale, réduit le niveau de contamination microbienne de la plaie, provoque une réduction de la cavité de la plaie, conduisant à une cicatrisation accélérée de la plaie. La thérapie VAC réduit également la gravité de l'exsudation de la plaie, aidant ainsi à maintenir un environnement humide nécessaire à la cicatrisation normale de la plaie. Tous ces effets contribuent à augmenter l’intensité de la prolifération cellulaire et à améliorer la synthèse de la substance principale du tissu conjonctif et des protéines de la plaie. Une pression négative de 50 à 200 mm est utilisée. art. Art. Le niveau optimal de pression négative dans la plaie est de 125 mm. Hg
Le système de vide se compose généralement d'une éponge de polyuréthane hydrophile avec une taille de pores de 400 à 2 000 micromètres, d'un revêtement adhésif transparent, d'un tube de drainage et d'une source de vide avec un récipient pour collecter le liquide (Fig. 1).
Fig. 1 Diagramme schématique d'un système pour le traitement des plaies VAC
Actuellement, les mécanismes pathogénétiques suivants de l'effet d'une pression négative prolongée sur une plaie ont reçu une justification scientifique :
1. Drainage actif de la plaie – élimination constante de l’excès de liquide de la plaie ;
2. Maintenir efficacement un environnement humide pour la plaie qui stimule la guérison ;
3. Éliminer le biofilm et empêcher sa formation à la surface de la plaie ;
4. Réduire le temps requis pour la décontamination bactérienne des tissus de la plaie ;
5. Soulagement rapide de l'œdème du tissu interstitiel local ;
6. Augmentation significative de la circulation sanguine dans la zone du lit de la plaie ;
7. Micro et macrodéformation des tissus du lit de la plaie, stimulant la prolifération des tissus ;
8. Réduire la superficie et/ou le volume de la plaie ;
9. Stimulation de la croissance du tissu de granulation complet grâce au mécanisme d'hypoxie de la plaie ;
10. Réduire les coûts de traitement ;
11. Prévention fiable de l’infection exogène des plaies ;
12. Renforcer l'effet du traitement médicamenteux systémique.
Indications pour l'utilisation de la thérapie VAC
- Plaies chroniques et aiguës
- Escarres
- Diabétique et ulcères neuropathiques
- Ulcères veineux et artériels
- Plaies ouvertes de l'abdomen et de la poitrine
- Fixation des greffes de peau
- Brûlures
Contre-indications à la thérapie VAC pour les plaies
- Risque élevé de saignement postopératoire
- Plaies nécrotiques ou malignes
- Fistules d'étiologie inconnue
- Non désinfecté par des foyers d'ostéomyélite
Notre département utilise des systèmes de vide originaux de Hartman « Vivanotec » (Fig. 2).
Riz. 2 Système de vide "Vivanotec" Hartman
Les systèmes à vide de ce type sont portables, ce qui permet au patient d'être mobile.
Ainsi, la thérapie sous vide favorise un nettoyage rapide et une réduction de la taille des plaies, préparant ainsi la surface de la plaie à greffe de peau , réduisant ainsi la durée globale du traitement des patients présentant des plaies infectées.
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Le drainage de la plaie joue un rôle important dans la création de conditions favorables au déroulement du processus de la plaie. Elle n'est pas toujours réalisée et les indications de cette intervention sont déterminées par le chirurgien. Selon les concepts modernes, le drainage des plaies, selon leur type, doit assurer :
- éliminer l'excès de sang (contenu de la plaie) de la plaie et prévenir ainsi l'infection de la plaie (tout type d'entraînement) ;
- contact étroit des surfaces de la plaie, aidant à arrêter les saignements des petits vaisseaux (drainage sous vide des espaces situés sous les lambeaux) ;
- nettoyage actif de la plaie (lors de son drainage avec irrigation postopératoire constante).
Il existe deux principaux types de drainage : actif et passif (Fig. 1).
Riz. 1. Types de drainage des plaies et leurs caractéristiques
Drainage passif
Il s'agit de retirer le contenu de la plaie directement à travers la ligne de sutures cutanées et est capable de drainer uniquement les parties superficielles de la plaie. Cela implique tout d'abord l'application d'une suture cutanée interrompue avec des espaces de suture relativement larges et non étanches. C'est à travers eux que sont installés les drainages, pour lesquels des parties de tuyaux de drainage et d'autres matériaux disponibles peuvent être utilisés. En écartant les bords de la plaie, les drainages améliorent l'écoulement du contenu de la plaie. Il est clair qu'un tel drainage est plus efficace lors de l'installation de drains prenant en compte l'action de la gravité.
En général, le drainage passif des plaies se caractérise par sa simplicité, dont l’inconvénient est sa faible efficacité. Il est évident que les drainages passifs ne sont pas capables de drainer des plaies de forme complexe et peuvent donc être utilisés principalement pour les plaies superficielles situées dans des zones où les exigences de qualité de la suture cutanée peuvent être réduites.
Drainage actif
Il s'agit du principal type de drainage des plaies de forme complexe et implique, d'une part, le scellement de la plaie cutanée et, d'autre part, la présence de dispositifs de drainage spéciaux et d'outils pour l'insertion de tubes de drainage (Fig. 2).
Riz. 2. Dispositifs standard pour le drainage actif des plaies avec un ensemble de conducteurs pour faire passer des tubes de drainage à travers les tissus.
Une différence importante entre la méthode de drainage actif des plaies réside dans sa grande efficacité, ainsi que dans la possibilité de drainer la plaie étage par étage. Dans ce cas, le chirurgien peut utiliser la suture cutanée la plus précise, dont la qualité est totalement préservée lorsque les tubes de drainage sont retirés de la plaie. Il est conseillé de choisir les emplacements de sortie des tubes de drainage dans des zones « cachées » où des cicatrices ponctuelles supplémentaires ne nuisent pas aux caractéristiques esthétiques (cuir chevelu, aisselles, zone pubienne, etc.).
Les drains actifs sont généralement retirés 1 à 2 jours après l'intervention chirurgicale, lorsque le volume d'écoulement quotidien de la plaie (via un tube séparé) ne dépasse pas 30 à 40 ml.
Le plus grand effet de drainage est assuré par des tubes en matériau non mouillable (par exemple, du caoutchouc de silicone). La lumière d’un tube en polychlorure de vinyle peut rapidement se boucher en raison de la formation de caillots sanguins. La fiabilité d'un tel tube peut être augmentée par un rinçage préalable (avant installation dans la plaie) avec une solution contenant de l'héparine.
Le refus du drainage ou son efficacité insuffisante peut conduire à l'accumulation d'une quantité importante de contenu de la plaie dans la plaie. L'évolution ultérieure du processus de plaie dépend de nombreux facteurs et peut conduire au développement d'une suppuration (Fig. 4). Cependant, même sans développement de complications purulentes, le processus de plaie en présence d'un hématome change de manière significative : toutes les phases de formation de cicatrice sont allongées en raison du processus plus long d'organisation d'un hématome intra-plaie. Une circonstance très défavorable est une augmentation à long terme (plusieurs semaines, voire plusieurs mois) du volume de tissu dans la zone de l'hématome. L’étendue des cicatrices tissulaires augmente et la qualité de la cicatrice cutanée peut se détériorer.
Riz. 4. Variantes de l'évolution du processus de plaie avec hématome intra-lésionnel
Les antiseptiques physiques impliquent l'utilisation de méthodes physiques qui créent des conditions défavorables au développement de bactéries et réduisent à la fois l'absorption des toxines microbiennes et des produits de dégradation des tissus, ainsi que les détritus tissulaires eux-mêmes.
Pour assurer l'écoulement sans entrave de l'exsudat de la plaie, des sécrétions de tissus et d'organes, du transsudat et du pus, la méthode de drainage des plaies et des cavités est utilisée. Le drainage est également largement utilisé pour prévenir les complications purulentes-septiques dues à des plaies postopératoires et accidentelles (contaminées microbiennement).
Lors du traitement des plaies et des caries purulentes, les types de drainage suivants sont utilisés :
drainages ouverts (passifs);
fermé (vide) ou drainages actifs;
drainages à chasse d'eau (à circulation).
Drainages ouverts (passifs).
On sait depuis longtemps que l'élimination du pus et la création d'un bon écoulement de l'exsudat de la plaie a un effet bénéfique sur la cicatrisation des plaies. A cet effet, différents tubes ont été utilisés : métal, plastique, verre. Des drainages constitués de matériaux hygroscopiques (lin, coton, éponge de mer) ont également été utilisés, et plus tard le gypse, la gaze, le coton et la langine se sont généralisés. Actuellement, les tubes et bandes de caoutchouc en silicone et en polychlorure de vinyle sont largement utilisés.
Il convient de garder à l'esprit que le drainage passif est plus efficace s'il est détourné du point le plus bas de la cavité purulente avec le patient dans la position appropriée au lit, lorsque l'écoulement purulent s'écoule par gravité.
Les méthodes de drainage passif comprennent le drainage Bulau pour l'empyème pleural, lorsqu'une valve pétale est formée à partir du bout d'un doigt en caoutchouc à l'extrémité du tube de drainage et placée dans un récipient contenant une solution antiseptique.
Les méthodes de drainage telles que le pansement d'une plaie purulente, l'utilisation d'orifices de sortie en caoutchouc et de tubes en caoutchouc uniques doivent être limitées. Car le plus efficace est le drainage actif, combinant un lavage prolongé des plaies et une aspiration constante sous vide.
Drainage fermé (sous vide).
Le drainage sous vide le plus simple est réalisé selon Reden. L'essence de la méthode est la suivante. La bouteille chauffée à 100" C dans l'eau est fermée hermétiquement avec un bouchon en caoutchouc. Au fur et à mesure qu'elle refroidit, un vide se crée progressivement dans le récipient jusqu'à 75-100 mm Hg. Le raccordement d'un tel système au drainage assure l'évacuation de jusqu'à 180 ml d'exsudat de celui-ci.
Un système très original de drainage sous vide pour l'empyème pleural a été proposé par M.S. Subbotin. L'essence de la méthode est qu'un vide à l'extrémité d'un tube inséré dans la cavité pleurale est créé en déplaçant le liquide dans deux bocaux selon la loi des vases communicants. Le liquide du bidon supérieur est versé à travers un tube dans l'un des bidons inférieurs, tandis que dans le bidon supérieur (fermé hermétiquement) la pression diminue. Une diminution de la pression dans le bidon supérieur entraîne l'aspiration d'air du deuxième bidon inférieur, qui est hermétiquement relié à un tube installé dans la cavité pleurale.
Pour assurer un drainage sous vide, divers appareils sont utilisés (poire en caoutchouc, seringue Janet) et des systèmes plus puissants, notamment l'aspiration par jet d'eau, les aspirateurs électriques et les générateurs pneumatiques.
Conférence n°11
Plan:
1. La notion de drainage.
2. Types de drainage.
3. Types de drainage.
4. Drainage de la cavité pleurale.
5. Drainage de la cavité abdominale.
6. Drainage vésical.
7. Drainage des os tubulaires et des articulations.
8. Entretien des drainages.
Drainage– une méthode thérapeutique qui consiste à prélever le contenu de plaies, d’ulcères, le contenu d’organes creux, de cavités corporelles naturelles ou pathologiques. Un drainage complet assure un écoulement suffisant de l'exsudat de la plaie, crée les meilleures conditions pour le rejet rapide des tissus morts et la transition du processus de guérison vers la phase de régénération. Il n'y a pratiquement aucune contre-indication au drainage. Le processus de thérapie chirurgicale et antibactérienne purulente a révélé un autre avantage du drainage : la possibilité d'une lutte ciblée contre l'infection de la plaie.
Pour assurer un bon drainage, il a le caractère d'un drainage, le choix est optimal pour chaque cas, le mode de drainage, la position du drainage dans la plaie, l'utilisation de certains médicaments pour laver la plaie (selon la sensibilité du microflore), le bon entretien du système de drainage dans le respect des règles d'asepsie.
Le drainage est effectué à l'aide de drains. Les drains sont divisés en gaze, caoutchouc plat, tubulaire et mixte.
Drainage par gaze- ce sont des tampons et des turundas, préparés à partir de gaze absorbante. Ils sont utilisés pour tamponner la plaie. La tamponnade de la plaie peut être serrée ou lâche.
Tamponnade serrée utilisé pour arrêter le saignement des petits vaisseaux avec des solutions sèches ou humidifiées (3% de peroxyde d'hydrogène, 5% d'acide aminocaproïque, thrombine) de gaze turundas. Cette turunda est laissée dans la plaie pendant 5 minutes à 2 heures. Si la croissance du tissu granulosa dans la plaie est insuffisante, une tamponnade Vishnevsky serrée avec une pommade est effectuée. Dans ce cas, le turunda est laissé dans la plaie pendant 5 à 8 jours.
Tamponnade lâche utilisé pour nettoyer une plaie contaminée ou purulente avec des bords non affaissés. Le drainage de gaze est inséré de manière lâche dans la plaie afin de ne pas gêner l'écoulement de l'écoulement. Dans ce cas, il est préférable d'insérer des tampons imbibés de solutions antiseptiques. La gaze conserve sa fonction de drainage pendant seulement 6 à 8 heures, puis elle devient saturée d'écoulement de la plaie et empêche son écoulement. Par conséquent, en cas de tamponnade lâche, le drainage de gaze doit être changé 1 à 2 fois par jour.
Drains plats en caoutchouc- fabriqué à partir de caoutchouc de gants en découpant des cavités de différentes longueurs et largeurs. Ils favorisent l'écoulement passif du contenu d'une plaie peu profonde.
Pour améliorer l'écoulement, une serviette imbibée d'un antiseptique est placée sur le drainage. Ces drains sont changés quotidiennement.
Drains tubulaires préparé à partir de tubes de caoutchouc, de latex, de polychlorure de vinyle et de silicone d'un diamètre de 0,5 à 2,0 cm.Le drainage tubulaire le long des surfaces latérales en spirale comporte des trous ne dépassant pas le diamètre du tube lui-même.
Il existe des drainages simples, doubles, doubles ou multilumières.. Ils drainent le contenu des plaies profondes et des cavités corporelles ; la plaie ou la cavité peut être lavée avec des solutions antiseptiques. Ces drainages sont retirés des plaies aux jours 5 à 8.
Microirrigateur- il s'agit d'un drainage tubulaire dont le diamètre est de 0,5 à 2 mm sans trous supplémentaires sur la surface latérale du tube. Il est utilisé pour introduire des substances médicinales dans les cavités corporelles.
Drainages mixtes- ce sont des drainages en gaze de caoutchouc. De tels drains ont des propriétés d'aspiration dues à une serviette en gaze et à l'écoulement du liquide à travers un drainage plat en caoutchouc. Ils sont appelés « drains de cigares » - un doigt coupé d'un gant en caoutchouc avec plusieurs trous et inséré sans serrer à l'intérieur avec une bande de gaze ou des couches de tampons de gaze et des bandes de drainage en caoutchouc. Les drainages mixtes ne sont utilisés que dans les plaies superficielles.
Drainage fermé- il s'agit d'un drainage tubulaire dont l'extrémité libre est nouée avec un fil de soie ou serrée avec une pince. Il est utilisé pour administrer des médicaments ou retirer le contenu d’une plaie et d’une cavité à l’aide d’une seringue. Les drainages fermés comprennent les microirrigateurs et les drainages de la cavité pleurale.
Drainage ouvert- il s'agit d'un drainage tubulaire dont l'extrémité libre est recouverte d'une gaze ou immergée dans un récipient stérile avec une solution antiseptique.
Le drainage est effectué à l'aide de tubes en caoutchouc, en verre ou en plastique de différentes tailles et diamètres, de sorties en caoutchouc (gants), de bandes de plastique spécialement conçues, de tampons de gaze insérés dans la plaie ou la cavité drainée, de sondes souples, de cathéters.
Un élément extrêmement important de l’antisepsie physique est le drainage. Cette méthode est utilisée dans le traitement de tous types de plaies, après la plupart des opérations de la poitrine et de la cavité abdominale et repose sur les principes de la capillarité et des vases communicants.
Il existe trois principaux types de drainage : passif, actif et à flux continu..
