PNEUMOTHORAX ARTIFICIEL(grec, pneuma air + Grech, thorax, coquille) - une des méthodes de thérapie de l'effondrement, qui consiste à introduire de l'air dans la cavité pleurale afin de créer les conditions de l'effondrement du poumon affecté ; utilisé pour des indications particulières pour le traitement des patients atteints de formes destructrices de tuberculose pulmonaire, parfois à des fins de diagnostic.
Pour la première fois P. et. a été utilisé en 1882 par le médecin italien Forlanini (S. Forlanini). En Russie, les premiers rapports sur l'utilisation de P. et. ont été réalisés par A. N. Rubel (1912) et A. Ya. Sternberg (1921). Par la suite, P.P. a été développé par F.A. Mikhailov (1952), V.A. Ravich-Shcherbo (1953) et d'autres.
Mécanisme traiter actions de P. et. pas complètement étudié. Dans le poumon contracté, les parois élastiques de la cavité s'effondrent et des conditions favorables sont créées pour sa guérison. Le renforcement de la circulation sanguine et lymphatique conduit à une amélioration des processus redox dans les tissus, favorisant la détoxification de l'organisme, la destruction des toxines de Mycobacterium tuberculosis et des produits de décomposition des tissus, une réduction de la sensibilité accrue de l'organisme et le développement de processus réparateurs. Cette compréhension du mécanisme d’action de P. p., contrairement aux opinions antérieures sur le « reste » du poumon affaissé, s’est largement répandue.
Avant l'introduction d'agents antibactériens dans la pratique, P. et. considéré comme le traitement le plus efficace contre la tuberculose pulmonaire.
Les indicationsà l'imposition de P. et. le nombre de patients atteints de tuberculose dans des conditions d'utilisation efficace des médicaments antituberculeux modernes (voir) a été considérablement réduit. Cependant, un traitement combiné avec chimiothérapie et P. et. continue d'être utilisé dans les cas où il est impossible d'effectuer une chimiothérapie adéquate à long terme en raison des caractéristiques du travail du patient, de ses qualités personnelles, de l'intolérance aux médicaments antituberculeux, ainsi que pendant la grossesse, le diabète, etc. P. et. avec un processus de tuberculose émergent récemment; avec tuberculose pulmonaire focale et infiltrante en phase de désintégration, tuberculose caverneuse à cavité élastique, moins souvent avec un processus disséminé limité (principalement unilatéral) en phase de désintégration. P. et. peut être appliqué pour des indications urgentes en cas d’hémorragie pulmonaire.
À des fins de diagnostic P. et. utilisé pour le rentgenol, la recherche pour identifier ou clarifier la localisation de divers patol. formations dans la cavité thoracique : ganglioneurome dans le médiastin postérieur, corps étrangers (dans le tissu pulmonaire ou la paroi thoracique), avant une intervention chirurgicale pour un tuberculome pour clarifier l'état de la cavité pleurale (présence d'adhérences ou d'oblitération).
En cas d'oblitération de la cavité pleurale, un pneumothorax (pneumothorax extrapleural) ou un remplissage de la cavité avec de l'huile (voir Oléothorax) est utilisé après diverses interventions chirurgicales, y compris une pneumolyse extrapleurale (voir).
Contre-indicationsà P. et. sont une tuberculose fibreuse-caverneuse chronique et répandue, une pneumosclérose, un emphysème pulmonaire, des symptômes sévères d'insuffisance cardiaque pulmonaire, un essoufflement sévère, une toux incessante, une localisation régionale du processus destructeur, des couches pleurales massives après pleurésie exsudative, l'épilepsie.
Méthodologie
P. et. Il est recommandé de l'appliquer après un traitement antibactérien d'une durée de 2 à 4 mois ; il soulage l'intoxication tuberculeuse et favorise la résorption des modifications focales infiltrantes et fraîches dans les poumons. Utilisé comme indiqué dans le contexte d'un traitement antibactérien P. et. augmente l'efficacité du traitement, ainsi que la durabilité de la cure avec des modifications résiduelles minimes, sans provoquer de déviations significatives de l'état fonctionnel de l'organisme, en particulier de la respiration externe et du système cardiovasculaire.
Pour appliquer P. et. utilisez des dispositifs spéciaux qui alimentent en air la cavité pleurale. L'appareil auparavant largement utilisé du système Kachkachev et l'appareil d'application de P. p., produits par l'association de production de Leningrad « Krasnogvardeets », sont connus (Fig. 1). Ces appareils fonctionnent sur le principe des vases communicants. Le dispositif pour pneumothorax est équipé d'un manomètre à liquide en forme de U, qui est un élément de surveillance, de deux cylindres communicants, à moitié remplis de liquide (solution d'acide phénique à 2,5 %) et d'une aiguille pour introduire de l'air dans la cavité pleurale.
Lors de l'application de P. et. Le patient est placé sur son côté sain, sous lequel est placé un coussin élastique, le bras est plié au niveau de l'articulation du coude, relevé ou projeté derrière la tête. Le site de ponction de la paroi thoracique est choisi individuellement ; le plus souvent, elle est réalisée dans la région axillaire, dans le quatrième à cinquième espace intercostal le long du bord supérieur de la côte, à l'aide d'une aiguille stérile en platine ou en acier. L'aiguille traverse rapidement la peau et le tissu sous-cutané et plus lentement la plèvre pariétale (on a en même temps la sensation de traverser un obstacle), puis l'aiguille semble tomber dans l'espace libre (Fig. 2).
Au moment où l'aiguille pénètre dans la cavité pleurale, des fluctuations prononcées de la pression négative apparaissent sur le manomètre, après quoi de l'air peut être introduit dans la cavité pleurale. L'absence d'oscillation sur le manomètre indique que l'aiguille n'a pas traversé la plèvre pariétale, qu'elle est dans le poumon ou qu'elle est obstruée. Dans ce cas, l’air ne peut pas être introduit. Si du sang apparaît de la lumière de l'aiguille, l'aiguille doit être immédiatement retirée pour éviter le développement d'une embolie gazeuse. Si les fluctuations du manomètre autour de zéro sont faibles, l'air ne peut pas non plus être introduit, puisque l'aiguille se trouve dans la lumière de la bronche.
Lorsque l'air est introduit, l'un des cylindres de l'appareil est élevé à une plus grande hauteur et le liquide s'écoule de celui-ci dans le cylindre situé en dessous, déplaçant l'air qui s'y trouve, qui est pompé dans la cavité pleurale sous basse pression au moyen d'une aiguille. Pour la première fois, 200 à 300 cm 3 d'air sont introduits.
Traitement par la méthode de P. et. peut être divisé en trois périodes : la formation d’une bulle de gaz et la création d’un collapsus pulmonaire ; préservation de P. et. par des injections périodiques d'air ; résiliation de P. et. et l'expansion du poumon.
Lors de la formation d'une bulle de gaz, pour créer un collapsus optimal du poumon, de l'air supplémentaire est injecté, d'abord tous les deux jours, 200 à 300 cm 3 (2 à 3 fois), puis deux fois par semaine, 300 à 400 cm 3 pendant 1 -2 semaines. Progressivement, les intervalles entre les injections sont allongés jusqu'à 5 à 7 jours et la quantité d'air introduite est augmentée à 400-500 cm 3, en fonction de la pression dans la cavité pleurale, qui doit être négative et optimale dans chaque cas spécifique.
Au total, pour créer un P. et. 1 mois requis (Fig. 3, a). La formation d'une bulle de gaz et la création d'un collapsus pulmonaire sont réalisées sous contrôle radiologique hebdomadaire ; cette période se termine par une évaluation de l'efficacité de P. et. selon les données cliniques, radiologiques et de laboratoire. recherche. P. et. est efficace s'il est possible de réguler la bulle de gaz optimale, de créer un effondrement du poumon, d'assurer l'effondrement de la cavité de destruction, d'arrêter la libération de bactéries et d'éliminer le coin, manifestations de la tuberculose.
Empêcher l'effet thérapeutique de P. et. Il peut s'agir tout d'abord d'adhérences pleurales, qui ne permettent pas à la cavité située au niveau des adhérences pleurales de s'effondrer (Fig. 3. b). Dans de tels cas, une thoracoscopie (voir) et une brûlure intrapleurale des adhérences sont réalisées (voir Thoracocaustiques). Si les adhérences sont massives, alors il n'est possible de créer qu'un P. i. partiel (sélectif), qui peut être efficace (sélectif positif) si le foyer de destruction se ferme (Fig. 3, f ?). En cas de patol, les changements sont localisés dans la zone du poumon qui ne peut pas s'effondrer (P. p. négatif sélectif), traiter. l'effet n'est pas obtenu et P. et. doit être arrêté (Fig. 3, d). Parfois, la cavité ne s’effondre pas même lorsqu’elle est pleine ! effondrement du poumon, par exemple, dans les cas où la rigidité de ses parois se développe en raison de la fibrose. En l'absence de traitement. effet de P. et. arrêter et utiliser d’autres traitements.
Pendant la période de conservation de P. et. Pour maintenir le poumon dans un état d'effondrement, de l'air est périodiquement gonflé dans la cavité pleurale. Le plus souvent, les insufflations sont effectuées une fois par semaine ; parfois, avec une résorption lente de l'air, moins souvent - une fois tous les 10 à 14 jours. La période de conservation de P. p. est de 1,5 à 2 ans. Avec la combinaison de P. et. avec un traitement par médicaments antituberculeux, la durée de cette période est réduite à 6 mois. Pour éviter le développement de ce qu'on appelle. la rigidité pulmonaire ne doit pas être soutenue par P. et. plus de 2 ans.
Pendant la période de cessation de P. et. réduire la quantité d'air introduite dans la cavité pleurale, augmenter les intervalles entre les injections. Si, à la suite d'un épaississement de la plèvre viscérale, une rigidité du poumon s'est développée, alors le poumon, malgré la résorption de l'air, ne se dilate pas, comme en témoigne une pression négative élevée dans la cavité pleurale, ou se dilate très lentement. Lorsque les premiers signes de rigidité pulmonaire apparaissent, P. et. il est recommandé d'arrêter. Durée de la période d'arrêt de P. et. dépend de l'élasticité du poumon. Avec une élasticité préservée, le poumon se dilate en 1 à 2 mois ; en cas de rigidité pulmonaire développée, le temps de son expansion passe à 3 à 6 mois. et plus. Bilatéral P. et., ainsi que la combinaison de P. et. et le pneumopéritoine (voir) sont utilisés dans des cas isolés.
Traitement combiné avec des médicaments antituberculeux et P. et. efficace, selon A. E. Rabukhin (1960) chez 94,5 % des patients, selon M. A. Klebanov (1961) dans 93,2 %, selon L. S. Kartozia (1965) dans 90,2 -94,7 %. Déterminer l'efficacité de P. et. dans les années 70-80. n’est pas possible en raison de l’utilisation rare de cette méthode.
Complications
Complications pendant P. et. peut être associé à des erreurs de technique de ponction, d'injection et à d'autres raisons. La complication la plus grave est l’embolie gazeuse, qui survient lorsqu’une aiguille blesse le poumon et que l’air pénètre dans un vaisseau sanguin. L'embolie gazeuse (voir) se manifeste par une pâleur soudaine, des convulsions et une perte de conscience. Dans ce cas, le patient doit être placé en position Trendelenburg (voir position Trendelenburg), de la caféine doit être administrée, en cas de troubles respiratoires - lobélie, cititon, sulfocamphocaïne, respiration artificielle, inhalation d'oxygène et d'autres mesures de réanimation doivent être administrées (voir Réanimation). . Pour éviter cette complication P. et. doit être appliqué uniquement en cas de fluctuations prononcées de la pression négative dans la cavité pleurale, détectées sur le manomètre.
En cas de sensibilité accrue à la douleur, se manifestant par une douleur aiguë au site de ponction, ou après une manipulation traumatique, un choc pleuropulmonaire (voir), accompagné d'un évanouissement, peut survenir. Dans ces cas, le patient reçoit de la caféine ou de la cordiamine, et si la douleur persiste, de l'analgine et d'autres analgésiques sont administrés.
Lorsqu'une aiguille perce la plèvre viscérale et blesse le poumon, un pneumothorax traumatique (ponction) se produit ; Le plus souvent, une telle complication est possible avec l'application initiale de P. p. ; dans ce cas, même avant l'introduction d'air, un collapsus pulmonaire se développe, ou avec l'introduction de petites quantités d'air (50-150-200 cm 3), un collapsus pulmonaire insuffisamment important se produit. Si un pneumothorax traumatique se développe avec des injections d'air répétées, le patient présente un essoufflement, une tachycardie, des douleurs sur le côté et une hémoptysie ; parfois, le pneumothorax traumatique survient sans sensations subjectives et se manifeste uniquement par fluoroscopie par un collapsus inadéquat du poumon. Aucun traitement spécial n'est requis pour cette complication ; le repos est prescrit pendant 2 à 4 jours, des remèdes symptomatiques.
Parfois P. et. compliqué d'un pneumothorax spontané (voir), résultant de la rupture d'une fine fusion pleurale, zone bulleuse du poumon située en sous-pleural. Les manifestations cliniques sont les mêmes que celles du pneumothorax traumatique. Dans de tels cas, les injections ultérieures sont arrêtées.
Lors de la formation d'une bulle de gaz, de l'air peut pénétrer dans le para-médiastinal. Cliniquement, ces patients ressentent des douleurs dans la région cardiaque, une sensation de lourdeur dans la poitrine et une tachycardie ; Le diagnostic est posé par rentgenol, recherche. Ces phénomènes sont progressivement éliminés ; La complication persiste rarement.
À n'importe quel stade de P. et. en présence d'adhérences pleurales, d'une cavité non effondrée ou d'un écoulement bactérien continu, une pneumopleurésie peut se développer, mais elle se développe le plus souvent dans les premiers mois après le début du traitement ; Une pneumopleurite tardive est également possible. La pneumopleurésie est une manifestation de l'activité tuberculeuse. Sa source peut être des foyers sous-pleuraux, des lésions tuberculeuses de la plèvre. L'exsudat peut être séreux ou purulent. En cas de pneumopleurite, P. est arrêté, l'exsudat est réaspiré, ce qui permet une expansion active du poumon et l'oblitération de la cavité pleurale.
Avec l'utilisation combinée de médicaments antituberculeux et de P. et. la fréquence des pneumopleuries a diminué de manière significative, selon A. G. Khomenko (1958) - jusqu'à 11 %, L. A. Vinnik (1960) - jusqu'à 6,6 %, L. S. Kartozia (1965) - jusqu'à 11,3 %.
Les patients traités dans le passé par P. p. sont sous observation au dispensaire. Chez certains patients traités depuis longtemps par P. et. ou qui ont souffert de pneumopleurite, des adhérences pleurales subsistent, il existe une mobilité limitée du diaphragme, des modifications résiduelles sous forme de foyers de fibrose du tissu pulmonaire, conduisant souvent à un dysfonctionnement respiratoire.
Bibliographie: Rabukhin A. E. Chimiothérapie des patients atteints de tuberculose, p. 300, M., 1970 ; Ravich-Scherbo V. A. Tuberculose pulmonaire chez l'adulte, p. 131, M., 1953 ; Rubel A, N. Pneumothorax artificiel dans le traitement de la tuberculose pulmonaire, Saint-Pétersbourg, 1912 ; Kharcheva K. A. Thérapie d'effondrement dans le traitement complexe des patients atteints de tuberculose pulmonaire, L., 1972 ; D u m a g e S t F. e. un. La pratique du pneumothorax thérapeutique. P., 1945 ; F o g 1 a n i n i S. Primi tentativi di pneu-motorace artificiale della tisi polmonare. gozz. méd. Turin, p. 381, 401, 1894.
A.G. Khomenko ; V. I. Belkevitch (tech.).
Pneumothorax artificiel
Le pneumothorax artificiel a été proposé pour le traitement des patients atteints de tuberculose par Forlanini en 1882. L'introduction du pneumothorax thérapeutique dans la pratique a été lente jusqu'à ce que la technique de cette intervention soit améliorée. Zaugman a introduit un manomètre dans l'appareil pour pneumothorax artificiel, qui permettait de contrôler la pression intrapleurale lorsque du gaz était introduit dans la cavité pleurale. Avec l'amélioration des équipements, le pneumothorax a commencé à être plus largement utilisé dans tous les pays du monde où un traitement systématique des patients tuberculeux était effectué.
En Russie, A. N. Rubel a décrit en 1912 sa propre expérience dans l'utilisation du pneumothorax artificiel dans une petite monographie. À cette époque, un certain nombre de médecins (M. R. Rostoshinsky, A. Ya. Sternberg, D. A. Karpilovsky, N. N. Grinchar) utilisaient un pneumothorax artificiel pour traiter les patients atteints de tuberculose. Avec le développement d’un réseau d’institutions antituberculeuses en Union soviétique, cette méthode a commencé à être utilisée par de nombreux médecins.
Pendant longtemps, le pneumothorax artificiel a été considéré comme une méthode d'efficacité inégalée, en particulier pour le traitement des formes de tuberculose destructrices, mais d'étendue limitée. L'application précoce d'un pneumothorax artificiel était la clé du succès du traitement ; Une opération de correction du pneumothorax artificiel a également été largement utilisée - la thoracoscopie avec destruction des adhérences pleurales par brûlure.
Avant la chimiothérapie, le pneumothorax artificiel était entretenu par des insufflations systématiques de gaz dans la cavité pleurale pendant 4 à 5 ans. Chez de nombreux patients, la méthode a conduit à la fermeture de la cavité et à la guérison clinique, elle est donc devenue très répandue dans tous les pays.
Avec l'introduction dans la pratique des médicaments tuberculostatiques et le développement des opérations pulmonaires, notamment des résections pulmonaires partielles, les indications du pneumothorax se sont considérablement réduites et de nombreux médecins ont complètement abandonné cette méthode. Cependant, dans le traitement complexe de la tuberculose pulmonaire, le pneumothorax artificiel peut encore être utilisé avec succès chez un groupe limité de patients tuberculeux pendant une courte période (pas plus d'un an).
La méthode du pneumothorax artificiel consiste à introduire de l'air dans la poitrine à travers une aiguille entre les couches pariétale et viscérale de la plèvre pour créer une couche d'air (bulle de gaz) dans la cavité pleurale.
Le mécanisme d’action du pneumothorax artificiel est complexe. Forlanini a supposé que le pneumothorax, en comprimant le poumon, éliminait les traumatismes respiratoires et créait la paix dans le poumon malade. Cependant, le reste du poumon créé par cette méthode ne peut pas être compris comme une exclusion complète du poumon de l’acte de respirer. Le poumon, qui est au moins fortement comprimé, continue de remplir sa fonction à un degré ou à un autre.
La séparation des couches pleurales par les gaz et la destruction de leur force d'adhésion réduisent la tension élastique du tissu pulmonaire et contribuent à la création d'un repos fonctionnel relatif.
Un autre facteur thérapeutique du pneumothorax artificiel est une modification de la circulation lymphatique et sanguine. En raison de l'hémostase et de la lymphostase qui se produisent dans les poumons pendant le pneumothorax, l'intoxication est réduite et les processus prolifératifs sont accélérés.
Les processus de guérison dans un poumon malade sous l'influence d'un pneumothorax artificiel peuvent être représentés comme suit : les changements infiltrants autour de la cavité disparaissent progressivement ; les cavités fraîches qui n'ont pas de capsule de tissu conjonctif développée se ferment, laissant à leur place des cicatrices linéaires ou étoilées. A la place de la cavité avec une capsule fibreuse, il reste un foyer dense en raison de son remplissage puis le tissu conjonctif se développe dans toute la zone de destruction.
Dans les conditions de la thérapie antibactérienne, les indications du pneumothorax artificiel sont limitées à la tuberculose pulmonaire infiltrante et focale en phase de décomposition, lorsqu'après 2-3 mois de traitement avec des médicaments antibactériens, il n'y a aucun signe de fermeture de la cavité.
L'hémoptysie pulmonaire dans les formes ci-dessus du processus doit être considérée comme une indication urgente du pneumothorax artificiel.
Pour appliquer un pneumothorax artificiel, des dispositifs construits sur le principe des vases communicants sont utilisés. Le plus pratique et le plus répandu en Union soviétique est l'appareil du système Kachchachev, dans lequel sont placés des vaisseaux se déplaçant mutuellement, ce qui permet d'introduire du gaz dans la cavité pleurale sous différentes pressions.
Dans l'appareil Kachkachev (Fig. 64)
Il y a les pièces principales suivantes : gazomètres sous forme de bouteilles (A), robinets (B), filtres, manomètre. Des tubes en caoutchouc relient les pièces principales entre elles. Le bord inférieur sert à charger le gazomètre en air. Le chargement se fait en soulevant le panneau avant vers le haut, ce qui fait que le liquide se déplace du cylindre avant vers celui arrière, tandis que par la vanne inférieure qui est ouverte à ce moment-là, le cylindre avant est rempli d'air au lieu de liquide. Après le remplissage de gaz, fermez la vanne inférieure et le panneau avant avec le compteur de gaz est abaissé jusqu'à la hauteur souhaitée. La valve supérieure est utilisée pour connecter le gazomètre via des tubes en caoutchouc et une aiguille à la cavité pleurale. Pour introduire du gaz dans la cavité pleurale, la valve supérieure est ouverte ; le liquide, passant du cylindre arrière vers l'avant, déplace le gaz de ce dernier, qui pénètre par les tubes et l'aiguille dans la cavité pleurale. En soulevant la plaque avant, vous pouvez créer différentes pressions pour chasser l'air du gazomètre et l'introduire dans la cavité pleurale.
Un élément très important de l'appareil pour le pneumothorax artificiel est le manomètre. Lorsque l'aiguille est située entre les couches pleurales du manomètre au moment de l'inhalation, l'effet d'aspiration de la cavité pleurale se reflétera : dans le genou droit du manomètre, le liquide descendra et dans le genou gauche, il montera. en haut. Pendant l'expiration, les lectures du manomètre indiquent une diminution de la pression négative. Les lectures du manomètre changent de manière synchrone avec l'inspiration et l'expiration. Seule une différence clairement exprimée dans les lectures manométriques lors de l'inspiration et de l'expiration donne le droit d'introduire de l'air dans la cavité pleurale.
L'air ambiant ordinaire est introduit dans la cavité pleurale en le faisant passer à travers des filtres en coton ; lors de l'application initiale du pneumothorax artificiel, 250 à 350 cm3 de gaz sont injectés.
La deuxième insufflation est réalisée après fluoroscopie du patient le lendemain de l'insufflation initiale. Au cours des 10 à 15 premiers jours, une insufflation de gaz est effectuée à intervalles de 2 à 3 jours jusqu'à ce qu'une bulle de gaz prononcée se forme. À partir du moment où une couche de gaz se crée, comprimant le poumon d'au moins un tiers, les intervalles entre les injections sont portés à 5 à 7 jours.
Le temps nécessaire pour créer une bulle de gaz suffisante est différent pour chaque patient et dépend de nombreuses raisons : l'élasticité du poumon, l'état de la plèvre et le taux d'absorption des gaz, la présence d'adhérences pleurales, la nature et l'étendue de la processus pulmonaire. Il est nécessaire de s'efforcer de créer un collapsus pulmonaire optimal, exprimé non pas tant par la taille de la bulle de gaz, mais par un certain syndrome clinique. Compression des zones touchées du poumon, constatée par fluoroscopie et radiographie, disparition des signes d'intoxication, normalisation de la température corporelle, amélioration de l'appétit et du sommeil, bien-être général du patient, enfin, fermeture de la cavité et la disparition de Mycobacterium tuberculosis des crachats sont des critères pour la formation d'un collapsus pulmonaire optimal.
Une bonne prise en charge du pneumothorax nécessite une surveillance radiologique régulière. Sans radiographies systématiques (une fois tous les 10 jours les 2 premiers mois et une fois par mois les périodes suivantes), il est impossible de surveiller l'état du pneumothorax.
Le pneumothorax artificiel peut être complet (Fig. 65), lorsque rien n'empêche la compression du poumon.
Souvent, sous pneumothorax, seule une compression partielle du poumon se produit en raison de la présence d'adhérences pleurales. Le pneumothorax partiel peut être sélectivement (sélectivement) positif lorsque les zones pulmonaires principalement touchées sont comprimées et que les zones saines restent non compressées. Le pneumothorax positif sélectif peut être poursuivi.
Le pneumothorax partiel peut être sélectivement négatif, lorsque les zones saines du poumon sont comprimées et que les zones touchées par la tuberculose restent non compressées, et donc inefficaces.
Dans certains cas, un pneumothorax artificiel partiel dû à la localisation d'adhérences pleurales peut être non seulement inefficace, mais également dangereux (Fig. 66).
Le danger d'un tel pneumothorax réside dans le fait qu'à chaque injection de gaz, il y a un étirement de la cavité dans la zone du poumon, étirée par la commissure pleurale, ce qui empêche son effondrement. Cela menace la perforation de la cavité. Dans tous les cas de pneumothorax inefficace et encore plus dangereux, il est nécessaire de le corriger chirurgicalement, c'est-à-dire recourir à la destruction chirurgicale des adhérences pleurales.
L’efficacité du pneumothorax artificiel peut vraisemblablement être établie dans les 4 à 6 semaines suivantes, parfois 8 à 12 semaines après son application. Si le pneumothorax est inefficace et qu'il est impossible de réaliser des opérations correctives ou que ces dernières sont inefficaces, le pneumothorax doit être arrêté.
Un traitement antibactérien est effectué pendant le traitement du pneumothorax selon les schémas généralement acceptés. La durée du traitement des patients tuberculeux atteints d'un pneumothorax artificiel avec utilisation régulière d'un traitement antibactérien ne dépasse actuellement pas 1 an.
L'arrêt du pneumothorax artificiel s'effectue en allongeant les intervalles entre les insufflations et en réduisant progressivement les doses de gaz administrées.
Le traitement du pneumothorax artificiel consiste à : conduite
gaz dans la cavité pleurale. Cela détruit l'adhésion entre
couches de plèvre et les poumons s'effondrent. Pression dans la cavité pleurale
Lorsque l'air y pénètre, il monte pendant un moment et
puis, en diminuant, revient aux niveaux d'origine.
Les indications
Actuellement, l'indication la plus importante pour l'utilisation de
pneumothorax artificiel - l tuberculose pharmacorésistante.
s'applique
avec infiltrant,
tuberculose focale et limitée à dissémination hématogène
poumons en phase de décomposition, avec tuberculose pulmonaire caverneuse, si après
2 à 3 mois de chimiothérapie ne parviennent pas à fermer la cavité. Pas
le recours au pneumothorax en cas de lésions bilatérales est exclu -
Institut de recherche sur les poumons. L'application du pneumothorax thérapeutique est indiquée pour toutes les formes de tuberculose.
berculose avec carie, à lorsqu'il est impossible d'utiliser la chimiothérapie en raison de
pour les réactions indésirables graves aux médicaments de chimiothérapie.
La faisabilité de l'utilisation du pneumothorax artificiel dans
augmente si disponible diabète sucré, grossesse, mauvaise santé
tolérance des médicaments de chimiothérapie, résistance du MBT à ceux-ci.
Le pneumothorax artificiel peut également être appliqué en urgence
indications (vitales) p pour les hémorragies pulmonaires, en particulier dans
secondaire, ainsi que dans les cas où ils ne se prêtent pas à d'autres méthodes de traitement
D'une grande importance lors de l'établissement des indications pour l'utilisation de
le pneumothorax artificiel dépend de l'âge du patient ; si nécessaire -
En fait, il peut être utilisé chez les patients âgés.
Contre-indications
Maladies du cœur, du système nerveux, maladies pulmonaires chroniques et tuberculose fibreuse-caverneuse.
Complications
Complications assez fréquentes lors de l'application de pneumatiques artificiels
moteuraxa - pneumothorax traumatique, différents types d'emphysème
à la suite de la pénétration de gaz dans les couches profondes de la paroi thoracique, entre
tissu pulmonaire et médiastin précis.
Le pneumothorax spontané est également dangereux, surtout soupape, dans pénétrant
à la suite d’une déchirure pulmonaire ou d’adhérences.
La complication la plus dangereuse est embolie gazeuse, causée sur-
causée par la pénétration de gaz dans les vaisseaux sanguins.
Moins dangereux sous-cutanée, médiastinale et interstitielle
emphysème, obligeant le patient à se reposer dans la plupart des cas.
Le principal symptôme de l'emphysème sous-cutané est une crépitation sous la peau avec
pressage.
Un pneumothorax survient souvent pneumopleurite, en présentant
menace de perte prématurée du pneumothorax. L'exsudat peut
peut être de nature séreuse, purulente et hémorragique.
Émergence adhérences pleurales avec le développement ultérieur d'enkystés
pas de cavité pleurale résiduelle, dans laquelle plusieurs mois et même
le liquide pathologique reste pendant des années.
88. Technique de superposition. Marque d'efficacité.
Dispositifs modernes pour appliquer la pneumo-artificielle-
raksa consiste de deux cylindres interconnectés sur lesquels
Il existe des divisions pour déterminer le volume d'air qu'ils contiennent (gazomètre),
manomètre d'eau et système de tubes en caoutchouc reliant le gaz
compteur et manomètre avec cavité pleurale
Les gazomètres sont conçus pour contenir 500 ml de liquide et via 3 ports
Les robinets peuvent être connectés les uns aux autres. Mouvement du liquide dans
les cylindres entraînent le déplacement de l'air dans la cavité pleurale.
Manomètre - l'élément le plus important de l'appareil, puisque seul
avec une nette différence dans les lectures du manomètre pendant l'inspiration et l'expiration
il est possible d'introduire de l'air dans la cavité pleurale. Médecin sans manomètre
je ne peux pas naviguer où se trouve l'aiguille : est-ce dans la cavité pleurale,
dans les poumons ou dans un vaisseau sanguin. De plus, le manomètre permet
déterminer la pression dans la cavité pleurale avant l'insufflation de gaz, Dans le processus
toute son introduction et après la fin de la manipulation. Au cours des dernières années,
Nous avons utilisé l'appareil à pneumothorax du système Kachkachev.
L'ensemble du processus de formation d'un pneumothorax artificiel consiste
de quatre périodes :
formation d'une bulle de gaz ;
l'amener au niveau optimal avec des insufflations ultérieures
tion;
maintien du pneumothorax à l'avenir;
arrêt du pneumothorax.
A.G. Khomenko
Pneumothorax artificiel ou thérapeutique- une des méthodes de thérapie de l'effondrement, qui consiste à introduire de l'air dans la cavité pleurale à l'aide d'un appareil spécial pour créer un collapsus pulmonaire. Cette méthode est utilisée pour traiter les patients présentant de nouvelles formes destructrices.
Le pneumothorax artificiel (IP) a été utilisé pour la première fois pour traiter les patients atteints de tuberculose pulmonaire par le médecin italien Forlanini en 1882, puis en 1883 aux États-Unis par Murphy. En France, Toussaint en 1880 et Potain en 1888 ont créé un pneumothorax artificiel en aspirant l'exsudat de la cavité pleurale chez les patients atteints de pleurésie et en introduisant de l'air à la place. En Russie, les premiers rapports de pneumothorax artificiel ont été réalisés par A. P. Rubel (1912) et A. Ya. Sternberg (1921). Par la suite, la méthode de traitement utilisant le pneumothorax artificiel a été développée en détail par F. A. Mikhailov et al., V. A. Ravich-Shcherbo.
Le mécanisme d'action thérapeutique du pneumothorax artificiel associé principalement à l'effondrement, c'est-à-dire collapsus pulmonaire. Au tout début, on utilisait ce qu'on appelle le pneumothorax artificiel hypertendu, dans lequel le poumon était mécaniquement comprimé par une grande quantité d'air introduite dans la cavité pleurale. La pression dans la cavité pleurale lors d'un pneumothorax hypertensif était positive, c'est-à-dire au-dessus de l'atmosphère. Le pneumothorax artificiel hypertensif a été utilisé par Saugmann (1914) et Muralt (1914). Par la suite, après la parution des travaux de Morgan (1913), Parodi (1935), Askoli (1932), Dumarest et al. (1945), le collapsus pulmonaire a commencé à être provoqué en utilisant une quantité d'air nettement plus faible à une pression dans la cavité pleurale inférieure à la pression atmosphérique.
Ce pneumothorax artificiel est dit hypotensif. Avec lui, l'effondrement pulmonaire n'est pas causé par une compression mécanique du poumon, mais par une contraction active du tissu pulmonaire élastique. Par conséquent, une condition préalable à la création d'un pneumothorax artificiel hypotensif est le maintien de l'élasticité du tissu pulmonaire. Dans le poumon contracté, la cavité élastique s'effondre, ce qui entraîne une réduction de la malformation pulmonaire et un rapprochement des bords de la cavité, entraînant la création de conditions favorables à la cicatrisation de la cavité. La guérison est également facilitée par la diminution de la ventilation, la lymphostase et la diminution de la circulation sanguine dans les zones touchées qui se développent dans le poumon affaissé.
Certains chercheurs ne partagent pas le point de vue sur la valeur curative de l'immobilisation du poumon affaissé et du « repos » du poumon dans des conditions de pneumothorax artificiel (V. A. Ravich-Shcherbo, A. E. Rabukhin). Selon ces scientifiques, dans des conditions de pneumothorax artificiel, il n'y a pas de diminution de la ventilation, le poumon effondré se dilate, se dilate lors de l'inspiration et s'effondre lors de l'expiration, la circulation lymphatique dans les poumons augmente et une hyperémie se produit en raison de l'augmentation de la circulation sanguine, ce qui favorise la guérison. Ces idées sont devenues répandues et acceptées. Dans le processus de guérison, le développement d'une atélectasie revêt également une certaine importance - souvent petite et parfois plus étendue.
Indications pour l'utilisation. Les idées dominantes sur le mécanisme d'action du pneumothorax artificiel ont déterminé les indications de son utilisation. Il convient de noter qu'avec l'utilisation généralisée de la chimiothérapie dans le traitement des patients atteints de tuberculose, les indications du pneumothorax artificiel se sont considérablement réduites et cette méthode est actuellement utilisée chez un nombre limité de patients, tandis que dans la période pré-antibactérienne, le pneumothorax artificiel et d'autres méthodes de traitement de l'effondrement étaient les méthodes les plus courantes de traitement des patients atteints de tuberculose pulmonaire.
L'utilisation d'une combinaison de chimiothérapie et de pneumothorax artificiel est possible et conseillée, mais il convient de garder à l'esprit que les patients qui ont été guéris au cours des années passées grâce à un pneumothorax artificiel peuvent désormais être guéris par chimiothérapie. À cet égard, dans les conditions modernes, le pneumothorax artificiel n'est utilisé dans le traitement des patients atteints de tuberculose pulmonaire que dans les cas où la chimiothérapie ne peut pas être pleinement « développée » ou où sa mise en œuvre est associée à de grandes difficultés.
Le pneumothorax artificiel peut être utilisé en cas de mauvaise tolérance des médicaments antituberculeux, ainsi que dans les cas où il est impossible de les utiliser en raison d'une intolérance ou où une chimiothérapie à long terme ne peut être effectuée en raison des caractéristiques du travail du patient ou de son qualités personnelles, pendant la grossesse, lorsque l'utilisation à long terme de médicaments de chimiothérapie est indésirable ou difficile en raison du choix limité de médicaments de chimiothérapie.
Le pneumothorax artificiel peut être appliqué à des fins hémostatiques si les médicaments se sont révélés inefficaces, ainsi qu'en présence de maladies concomitantes qui aggravent l'évolution de la tuberculose et excluent le traitement par chimiothérapie. Le pneumothorax artificiel est utilisé dans le traitement des patients atteints de tuberculose pulmonaire focale et infiltrante en phase de désintégration, avec tuberculose caverneuse et présence d'une cavité élastique, moins souvent - avec un processus disséminé limité (principalement unilatéral) en phase de désintégration.
Les conditions obligatoires pour l'utilisation du pneumothorax artificiel sont la préservation de l'élasticité du tissu pulmonaire, l'absence de pneumosclérose et d'emphysème, ainsi que des modifications fibreuses des parois de la cavité dans la tuberculose caverneuse. Avant d'appliquer un pneumothorax artificiel, vous devez vous assurer que les grosses bronches ne sont pas affectées par le processus tuberculeux, car une endobronchite spécifique est une contre-indication à l'utilisation d'un pneumothorax artificiel.
Contre-indications au pneumothorax artificiel servent également de phénomènes prononcés d'insuffisance cardiaque pulmonaire et de troubles circulatoires, d'essoufflement sévère, de toux incessante, d'épilepsie, régionale, c'est-à-dire sous-pleural, l'emplacement du processus destructeur, qui peut empêcher l'effondrement de la cavité, et également créer une menace de pénétration de la cavité dans la cavité pleurale avec formation d'un pneumothorax spontané et d'un empyème. En présence de couches pleurales massives chez les patients ayant subi une pleurésie exsudative, le médecin doit également s'abstenir d'utiliser un pneumothorax artificiel.
Technique d'application du pneumothorax artificiel relativement simple. Le patient est placé sur le côté sain, le bras plié au niveau de l'articulation du coude levé et projeté derrière la tête. Un coussin élastique est placé sous le côté sain. Le lieu de ponction de la paroi thoracique est choisi individuellement. Le plus souvent, une ponction est pratiquée dans la région axillaire au niveau du bord supérieur de la côte dans le quatrième ou cinquième espace intercostal. Des aiguilles stériles en platine ou en acier sont utilisées pour percer la poitrine. Lors de la perforation, l'aiguille traverse rapidement la peau, le tissu adipeux sous-cutané et plus lentement la plèvre, tandis qu'on a la sensation de surmonter un obstacle, puis l'aiguille « tombe » dans l'espace libre.
Si la lumière de l'aiguille se trouve dans la cavité pleurale, alors des vibrations du manomètre connecté à l'aiguille apparaissent. La présence de lectures négatives du manomètre, synchrones avec l'acte de respiration, indique que la lumière de l'aiguille se trouve dans la cavité pleurale ; dans ce cas, de l'air peut être administré (200-300 ml pour la première fois). Pour introduire l'air, des dispositifs spéciaux sont utilisés, qui sont des vases communicants équipés d'un manomètre d'eau. Dans les cas où il n'y a pas d'oscillations négatives claires du manomètre, l'air ne peut pas être administré, car la lumière de l'aiguille n'est pas dans la cavité pleurale ; peut-être qu'il n'a pas encore traversé la plèvre ou qu'il se trouve dans les poumons.
La lumière de l'aiguille peut être obstruée par un morceau de peau ou de graisse ; dans ce cas, pour restaurer la perméabilité, elle peut être dégagée avec un mandrin. Si du sang apparaît de la lumière de l'aiguille, il doit être retiré immédiatement pour éviter une embolie gazeuse. Si le manomètre fluctue légèrement autour de zéro, l'air ne peut pas non plus être introduit, puisque l'aiguille se trouve dans la lumière de la bronche. Ainsi, le manomètre aide le médecin à déterminer l'emplacement de la lumière de l'aiguille et la possibilité d'introduire de l'air.
D'un point de vue méthodologique, trois périodes de traitement par pneumothorax artificiel peuvent être distinguées :
- formation d'une bulle de gaz, c'est-à-dire créer un collapsus pulmonaire;
- entretenir un pneumothorax artificiel en isolant périodiquement l'air ;
- arrêt du pneumothorax artificiel et expansion du poumon.
Pendant la période de formation du pneumothorax artificiel L’objectif principal est de créer un collapsus pulmonaire optimal. À cette fin, des injections d’air fréquentes sont effectuées au fur et à mesure que le poumon se dilate. Habituellement, d'abord, 200 à 300 ml d'air sont injectés tous les deux jours (2 à 3 fois), puis 300 à 400 ml 2 fois par semaine pendant 1 à 2 semaines, progressivement, les intervalles entre les injections sont augmentés jusqu'à 5 à 7 jours. , la quantité d'air introduite - jusqu'à 400-500 ml, selon les lectures du manomètre : une pression négative doit rester dans la cavité pleurale après l'introduction de l'air. Un mois au total est nécessaire pour créer un pneumothorax optimal. La période de formation du pneumothorax artificiel se termine par une évaluation de son efficacité.
L'obtention d'un effet thérapeutique peut être principalement entravée par les adhérences pleurales, surtout si elles ne permettent pas l'effondrement de la cavité située dans la zone des adhérences pleurales. Dans de tels cas, une thoracoscopie et, si possible, une brûlure des adhérences sont réalisées (opération Jakubeus). Une fois brûlés, le poumon s'effondre et la cavité de destruction dans le poumon effondré se ferme. Les fusions peuvent être massives, et dans ces cas il n'est possible d'en créer qu'une partielle, c'est-à-dire pneumothorax artificiel sélectif (sélectif). Parfois, cela s'avère efficace (sélectivement positif) et conduit à la fermeture de la source de destruction. Si des changements pathologiques sont localisés dans une zone non effondrée du poumon (pneumothorax artificiel négatif sélectif), aucun effet n'est observé et le pneumothorax artificiel doit être arrêté.
Parfois, en cas d'effondrement complet du poumon, il n'y a pas non plus d'effondrement de la cavité, en particulier cela se produit avec l'endobronchite tuberculeuse, lorsqu'un mécanisme valvulaire se produit dans la bronche affectée (phénomène de gonflement ou d'étirement de la cavité). Dans ce cas, la taille de la cavité change périodiquement - elle augmente et diminue. La cavité ne peut pas s'effondrer si ses parois sont rigides en raison de la fibrose. En l'absence de fermeture de la cavité, le pneumothorax artificiel doit être interrompu en raison de son inefficacité et d'autres méthodes doivent être utilisées pour traiter le patient. Il n'est possible de passer à la deuxième période de traitement par pneumothorax artificiel que s'il a été possible de créer un pneumothorax artificiel efficace.
La tâche principale en deuxième période- maintenir le poumon dans un état d'effondrement. À cette fin, des injections d'air périodiques sont effectuées dans la cavité pleurale, le plus souvent une fois par semaine, parfois avec une résorption lente de l'air, moins souvent - une fois tous les 10 à 14 jours. Dans des conditions de chimiothérapie, la durée du traitement du pneumothorax artificiel est réduite à 3 à 6 mois (A. E. Rabukhin, I. G. Ursov et al.).
Pendant la période d'arrêt du pneumothorax artificiel ils permettent de redresser le poumon affaissé en réduisant progressivement la quantité d'air introduite dans la cavité pleurale et en augmentant légèrement les intervalles entre les injections. Avec le développement d'une rigidité pulmonaire, qui se manifeste par un épaississement de la plèvre et la persistance d'un collapsus pulmonaire, malgré la résorption de l'air, comme en témoigne une pression négative élevée dans la cavité pleurale, l'expansion du poumon peut se produire très lentement. À cet égard, il est nécessaire d'éviter le développement d'une rigidité du pneumothorax artificiel et dès l'apparition des premiers signes de celui-ci, il est recommandé d'arrêter l'insufflation ; pour la même raison, le pneumothorax artificiel ne doit pas être maintenu plus d'un an.
Complications du pneumothorax artificiel peut être dû à des erreurs dans la technique de ponction et d'injection, ainsi qu'à d'autres raisons. La complication la plus grave est l'embolie gazeuse, qui survient en raison de la pénétration d'air dans un vaisseau sanguin lorsqu'une aiguille pénètre dans le poumon et le blesse, surtout si à ce moment-là le médecin introduit de l'air provenant d'un appareil à pneumothorax. L'embolie gazeuse se manifeste par une pâleur soudaine, des convulsions et une perte de conscience. Si la mort ne survient pas immédiatement, le patient développe parfois une hémiplégie ou une hémiparésie, des troubles de la parole et une amnésie sont possibles. Pour prodiguer les premiers soins, il est nécessaire de placer le patient en position Trendelenburg, d'administrer de la caféine, en cas de troubles respiratoires - lobelium, cititon, sulfocamphocaïne, de pratiquer la respiration artificielle et l'inhalation d'oxygène.
Si le patient est hypersensible, et surtout si la manipulation est effectuée brutalement, un choc pleural peut se développer, se manifestant par une douleur prononcée au site de ponction et une perte de conscience de courte durée. Dans ces cas, le patient reçoit de la caféine ou de la cordiamine et, pour soulager la douleur persistante, de l'analgine et d'autres analgésiques.
Pneumothorax traumatique (ponction) (TP) se produit lorsqu’une aiguille perce la plèvre viscérale et blesse le poumon. Il peut se former lors de l'application initiale d'un pneumothorax artificiel, puis, même sans introduction d'air, le poumon s'effondre ou un effondrement du poumon insuffisamment important se produit avec l'introduction de petites quantités d'air (50 à 200 ml) ; pneumothorax traumatique peut également survenir lors d'injections d'air répétées, d'une petite bulle de gaz et d'une plèvre pariétale adjacente au poumon. Elle se manifeste par un essoufflement, une tachycardie, des douleurs latérales peuvent être notées et une hémoptysie survient souvent, qui peut durer 2-3 jours. Parfois, le pneumothorax traumatique est asymptomatique et se manifeste uniquement par un collapsus pulmonaire accru. Aucun traitement particulier n'est requis, le repos est prescrit pendant 2 à 4 jours, des remèdes symptomatiques sont prescrits.
Parfois, avec la rupture d'une fine fusion pleurale ou d'une cavité sous-pleurale, ainsi que d'une bulle d'air, au pneumothorax artificiel peut s'ajouter un pneumothorax spontané, dont les manifestations cliniques sont les mêmes que pour le pneumothorax traumatique. Dans de tels cas, le pneumothorax artificiel n'est pas poursuivi et les insufflations sont arrêtées.
Lors de la formation d'une bulle de gaz, de l'air peut pénétrer sous la peau, dans ce cas un emphysème sous-cutané se produit, l'air peut être localisé paramédiastinal, c'est-à-dire entre les plèvres pariétale et viscérale tapissant le médiastin. Cette complication peut être détectée par examen aux rayons X ; cliniquement, ces patients ressentent des douleurs dans la région cardiaque, une sensation de lourdeur dans la poitrine et une tachycardie. Peu à peu, ces phénomènes sont éliminés, mais parfois la complication persiste et s'aggrave, parfois une hernie médiastinale peut se former.
Pneumopleurite. À n'importe quel stade du traitement par pneumothorax artificiel, une pneumopleurite peut se développer, ce qui survient souvent pendant la période pré-antibactérienne - plus de 40 % des patients traités par cette méthode. Le plus souvent, la pneumopleurésie s'est développée chez les patients chez lesquels un pneumothorax artificiel s'est formé en présence d'adhérences, en particulier avec un traitement insuffisamment efficace, une cavité pulmonaire non effondrée et un écoulement bactérien persistant. Chez ces patients, une pneumopleurite est survenue dans les premiers mois suivant le début du traitement. Il y avait aussi une pneumopleurite tardive, qui s'est développée après la guérison du processus destructeur du poumon. Avec l'utilisation combinée de la chimiothérapie et du pneumothorax artificiel, la fréquence des pneumopleuries a considérablement diminué : selon A. G. Khomenko, jusqu'à 11 %, selon JL S. Kartesia, jusqu'à 11,3 %, selon JI. A. Vinnik, - jusqu'à 6,6%,
À n'importe quel stade du traitement par pneumothorax artificiel, la pneumopleurésie est un signe d'activité tuberculeuse et se développe en raison de l'apparition d'un processus inflammatoire dans la plèvre. Ses sources peuvent être un processus tuberculeux persistant dans le poumon, des foyers sous-pleuraux et des lésions de la plèvre elle-même. L'exsudat peut être séreux ou purulent, selon la nature des modifications morphologiques. En cas de pneumopleurite, le pneumothorax artificiel est arrêté, l'exsudat doit être réaspiré, ce qui permet une expansion active du poumon et l'oblitération de la cavité pleurale. En cas de développement d'une pneumopleurite, un traitement avec des médicaments antituberculeux est indiqué, et pour les épanchements séreux lymphocytaires et surtout éosinophiles, des hormones corticostéroïdes sont également prescrites.
Dans la période pré-antibactérienne, le pneumothorax artificiel, comme d'autres méthodes de traitement de l'effondrement, était l'une des principales méthodes de traitement des patients atteints de tuberculose pulmonaire. L'émergence et l'introduction dans la pratique de médicaments antituberculeux ont conduit au fait que le pneumothorax artificiel n'était plus utilisé dans le traitement des patients atteints de tuberculose fraîche et active sans modifications destructrices des poumons. À mesure que le nombre de médicaments antituberculeux a augmenté, lorsqu'il est devenu possible de sélectionner individuellement diverses combinaisons de médicaments de chimiothérapie, le nombre de patients pour lesquels un traitement par pneumothorax artificiel était indiqué a diminué de manière significative.
Jusqu'à présent, les patients qui ont été traités par le passé par pneumothorax artificiel sont sous observation au dispensaire. Dans certains d’entre eux, aucun effet résiduel prononcé n’est observé. Dans le même temps, certains patients traités par cette méthode, notamment depuis longtemps, ou ayant souffert de pneumopleurie, présentent des couches pleurales, une mobilité limitée du diaphragme, ainsi que des signes résiduels de tuberculose guérie sous forme de foyers de fibrose dans le tissu pulmonaire, etc. Ces changements, combinés à des couches pleurales et à une mobilité limitée du diaphragme, peuvent provoquer un dysfonctionnement respiratoire, exprimé à des degrés divers en fonction de l'ampleur des changements anatomiques - les conséquences du pneumothorax artificiel et du processus tuberculeux lui-même.
informations générales
(du grec pneuma - air, thorax - poitrine) - accumulation de gaz dans la cavité pleurale, entraînant un effondrement du tissu pulmonaire, un déplacement du médiastin vers le côté sain, une compression des vaisseaux sanguins du médiastin, un abaissement du dôme du médiastin. diaphragme, qui provoque finalement un dysfonctionnement respiratoire et la circulation sanguine Dans le pneumothorax, l'air peut pénétrer entre les couches de la plèvre viscérale et pariétale par tout défaut à la surface du poumon ou dans la poitrine. L'air pénétrant dans la cavité pleurale provoque une augmentation de la pression intrapleurale (normalement inférieure à la pression atmosphérique) et conduit à l'effondrement d'une partie ou de la totalité du poumon (effondrement partiel ou complet du poumon).
Causes du pneumothorax
Le mécanisme de développement du pneumothorax repose sur deux groupes de raisons :
Clinique de pneumothorax
La gravité des symptômes du pneumothorax dépend de la cause de la maladie et du degré de compression du poumon.
Un patient présentant un pneumothorax ouvert prend une position forcée, allongé sur le côté blessé et appuyant fermement sur la plaie. L'air est aspiré dans la plaie avec bruit, du sang mousseux mélangé à de l'air est libéré de la plaie, l'excursion de la poitrine est asymétrique (le côté affecté est en retard lors de la respiration).
Le développement d'un pneumothorax spontané est généralement aigu : après une quinte de toux, un effort physique ou sans raison apparente. Avec l'apparition typique du pneumothorax, une douleur lancinante et perçante apparaît sur le côté du poumon affecté, irradiant vers le bras, le cou et derrière le sternum. La douleur s'intensifie avec la toux, la respiration et le moindre mouvement. Souvent, la douleur provoque chez le patient une peur panique de la mort. Le syndrome douloureux du pneumothorax s'accompagne d'un essoufflement dont la gravité dépend du volume de collapsus pulmonaire (d'une respiration rapide à une insuffisance respiratoire sévère). Une pâleur ou une cyanose du visage apparaît, et parfois une toux sèche.
Au bout de quelques heures, l'intensité de la douleur et l'essoufflement s'affaiblissent : la douleur vous gêne au moment de respirer profondément, l'essoufflement se manifeste par un effort physique. Le développement d'un emphysème sous-cutané ou médiastinal est possible - libération d'air dans le tissu sous-cutané du visage, du cou, de la poitrine ou du médiastin, accompagné d'un gonflement et d'un craquement caractéristique à la palpation. A l'auscultation du côté du pneumothorax, la respiration est affaiblie ou inaudible.
Dans environ un quart des cas, le pneumothorax spontané a un début atypique et se développe progressivement. La douleur et l’essoufflement sont mineurs et, à mesure que le patient s’adapte aux nouvelles conditions respiratoires, ils deviennent presque imperceptibles. Une forme atypique de l'évolution est caractéristique d'un pneumothorax limité, avec une petite quantité d'air dans la cavité pleurale.
De toute évidence, les signes cliniques du pneumothorax sont déterminés lorsque le poumon s'effondre de plus de 30 à 40 %. 4 à 6 heures après le développement d'un pneumothorax spontané, une réaction inflammatoire de la plèvre se produit. Après quelques jours, les couches pleurales s'épaississent en raison de dépôts de fibrine et d'œdèmes, ce qui conduit ensuite à la formation d'adhérences pleurales, rendant difficile le redressement du tissu pulmonaire.
Complications du pneumothorax
Un pneumothorax compliqué survient chez 50 % des patients. Les complications les plus courantes du pneumothorax sont :
- hémopneumothorax (lorsque le sang pénètre dans la cavité pleurale)
- empyème pleural (pyopneumothorax)
- poumon rigide (ne se dilatant pas en raison de la formation de cordons de tissu conjonctif)
- insuffisance respiratoire aiguë
En cas de pneumothorax spontané et surtout valvulaire, un emphysème sous-cutané et médiastinal peut être observé. Un pneumothorax spontané survient avec des rechutes chez près de la moitié des patients.
Diagnostic du pneumothorax
Dès l'examen du patient, des signes caractéristiques du pneumothorax sont révélés :
- le patient prend une position assise ou semi-assise forcée ;
- la peau est couverte de sueurs froides, d'essoufflement, de cyanose ;
- expansion des espaces intercostaux et thoraciques, limitation de l'excursion thoracique du côté affecté ;
- diminution de la tension artérielle, tachycardie, déplacement des limites du cœur dans une direction saine.
Les changements de laboratoire spécifiques au pneumothorax ne sont pas déterminés. La confirmation définitive du diagnostic intervient après un examen radiologique. Lors de la radiographie des poumons, du côté du pneumothorax, une zone de dégagement est déterminée, dépourvue de motif pulmonaire à la périphérie et séparée par une limite nette du poumon effondré ; déplacement des organes médiastinaux vers le côté sain et du dôme du diaphragme vers le bas. Lors d'une ponction pleurale diagnostique, de l'air est obtenu, la pression dans la cavité pleurale fluctue dans les limites de zéro.
Traitement du pneumothorax
PREMIERS SECOURS
Le pneumothorax est une urgence médicale qui nécessite des soins médicaux immédiats. Toute personne doit être prête à apporter une aide d'urgence à un patient atteint de pneumothorax : calmez-le, assurez-vous d'un accès suffisant à l'oxygène et appelez immédiatement un médecin.
En cas de pneumothorax ouvert, les premiers secours consistent à appliquer un pansement occlusif pour sceller hermétiquement le défaut de la paroi thoracique. Un bandage hermétique peut être fabriqué à partir de cellophane ou de polyéthylène, ainsi qu'une épaisse couche de gaze de coton. En présence de pneumothorax valvulaire, une ponction pleurale urgente est nécessaire pour éliminer les gaz libres, redresser le poumon et éliminer le déplacement des organes médiastinaux.
Aide qualifiée
Les patients atteints de pneumothorax sont hospitalisés dans un hôpital chirurgical (si possible dans des services spécialisés de pneumologie). La prise en charge médicale du pneumothorax consiste à réaliser une ponction de la cavité pleurale, à évacuer l'air et à rétablir une pression négative dans la cavité pleurale.
En cas de pneumothorax fermé, l'air est aspiré à travers un système de ponction (une longue aiguille avec un tube attaché) dans une petite salle d'opération, en respectant l'asepsie. La ponction pleurale pour pneumothorax est réalisée du côté lésé dans le deuxième espace intercostal le long de la ligne médio-claviculaire, le long du bord supérieur de la côte inférieure. En cas de pneumothorax total, afin d'éviter une expansion rapide du poumon et une réaction de choc du patient, ainsi qu'en cas de défauts du tissu pulmonaire, un drainage est installé dans la cavité pleurale, suivi d'une aspiration passive d'air selon Bulau , ou aspiration active à l'aide d'un appareil à vide électrique.
Le traitement du pneumothorax ouvert commence par son transfert vers un pneumothorax fermé en suturant le défaut et en arrêtant le flux d'air dans la cavité pleurale. À l'avenir, les mêmes mesures seront prises que pour le pneumothorax fermé. Afin de réduire la pression intrapleurale, le pneumothorax valvulaire est d'abord transformé en pneumothorax ouvert par ponction avec une aiguille épaisse, puis traité chirurgicalement.
Un élément important du traitement du pneumothorax est un soulagement adéquat de la douleur à la fois pendant la période d'effondrement du poumon et pendant son expansion. Afin de prévenir la récidive du pneumothorax, la pleurodèse est réalisée avec du talc, du nitrate d'argent, une solution de glucose ou d'autres médicaments sclérosants, provoquant artificiellement un processus adhésif dans la cavité pleurale. En cas de pneumothorax spontané récurrent provoqué par un emphysème bulleux, un traitement chirurgical (ablation des kystes aériens) est indiqué.
Prévision et prévention du pneumothorax
Dans les formes simples de pneumothorax spontané, l'évolution est favorable, cependant, des rechutes fréquentes de la maladie sont possibles en présence d'une pathologie pulmonaire.
Il n’existe aucune méthode spécifique pour prévenir le pneumothorax. Il est recommandé de prendre des mesures thérapeutiques et diagnostiques en temps opportun pour les maladies pulmonaires. Il est conseillé aux patients qui ont eu un pneumothorax d'éviter toute activité physique et de se soumettre à un examen pour la BPCO et la tuberculose. La prévention du pneumothorax récurrent consiste en l'ablation chirurgicale de la source de la maladie.
