Nourrir le bébé par IV. Nutrition artificielle : entérale et parentérale

Les indications courantes de la nutrition parentérale totale (TPN) comprennent un dysfonctionnement important de l'intestin grêle ou du gros intestin, une obstruction ou une obstruction du tractus gastro-intestinal sus-jacent. On suppose que ces circonstances défavorables persisteront pendant au moins 7 jours.

Indications spéciales

Vomissements incontrôlables- dans les cas graves de pancréatite aiguë, de toxicose de la première moitié de grossesse, de chimiothérapie.

Diarrhée sévère ou syndrome de malabsorption (volume des selles supérieur à 500 ml). On l'observe dans les cas d'inflammation aiguë sévère de l'intestin, de maladie du greffon contre l'hôte, d'affections sévères de type sprue ou de type sprue, de syndrome de l'intestin court (moins de 50 à 60 cm d'intestin restant), d'entérite radique avec perte de masse corporelle.

Inflammation sévère des muqueuses de l'œsophage / mucite / œsophagite- lors d'une chimiothérapie, maladie du greffon contre l'hôte.

Iléus (obstruction paralytique)- en cas de traumatisme grave/chirurgie abdominale majeure, lorsque la nutrition entérale, y compris l'alimentation par jéjunostomie, ne peut être utilisée pendant au moins 7 jours.

Obstruction de l'intestin grêle ou du gros intestin- pour les tumeurs malignes, les maladies adhésives, les maladies infectieuses, les pseudo-obstructions.

Période préopératoire- uniquement en cas de troubles nutritionnels sévères. Dans d’autres cas, l’intervention chirurgicale ne doit pas être reportée.

La nutrition parentérale pendant une intervention chirurgicale est relativement contre-indiquée. L'efficacité d'un tel soutien nutritionnel n'a pas été prouvée. De plus, lors d'une intervention chirurgicale, un remplacement rapide des pertes de liquide peut être nécessaire, ce qui entraîne une augmentation involontaire du débit de perfusion des mélanges nutritionnels. Cette dernière circonstance peut entraîner de graves conséquences sous la forme de graves troubles métaboliques et/ou électrolytiques.

La nutrition parentérale totale n'est pas indiquée dans les cas suivants : 1) si l'état du tractus gastro-intestinal assure une absorption adéquate des mélanges nutritionnels ; 2) la durée prévue de la nutrition parentérale ne devrait pas dépasser 7 jours ; 3) avec des troubles nutritionnels mineurs en période préopératoire ; 4) en cas de refus catégorique du patient ou de son tuteur officiel ; 5) si la nutrition parentérale n'améliore pas le pronostic de la maladie. De plus, l’efficacité du soutien nutritionnel doit être évaluée dans les premières 24 heures et non après 7 jours.

Nutrition parentérale centrale (CPN)

La plupart des solutions de nutrition parentérale ont une osmolalité élevée (plus de 900 mOsmol/kg). Pour éviter la phlébite, la perfusion est effectuée dans de grosses veines ayant un débit sanguin élevé. La pointe du cathéter doit être située dans la veine cave supérieure ou inférieure.

Afin de réduire le risque d'infection, le cathéter veineux central pour nutrition parentérale ne doit pas être utilisé à d'autres fins (thérapie médicamenteuse, prises de sang, etc.).

Nutrition parentérale périphérique

Utilisé uniquement pour un traitement à court terme (pas plus de 7 à 10 jours), lorsque l'essentiel des besoins nutritionnels peut être satisfait par voie entérale. Indiqué en cas de carence mineure en protéines. Cela procure un effet d’économie de protéines.

L'introduction de solutions hypertoniques conduit inévitablement au développement d'une thrombophlébite. Par conséquent, la concentration en glucose ne doit jamais dépasser 10 % et l’osmolalité ne doit jamais dépasser 900 mOsmol/kg.

Pour prévenir la thrombophlébite, 10 mg d'hydrocortisone et 1 000 unités d'héparine doivent être ajoutés pour 1 litre de liquide. La thrombocytopénie induite par l'héparine s'est avérée rare dans ces circonstances.

Pour éviter la phlébite, il est interdit d'administrer dans la même veine des solutions de nutrition parentérale et des médicaments intraveineux (acyclovir, aminoglycosides, amphotéricine, érythromycine, vancomycine, fortes doses de pénicillines, phénytoïne, préparations potassiques).

Nutrition parentérale intradialytique

La nutrition parentérale intradialytique (IPN) est utilisée uniquement chez les patients sous hémodialyse chronique avec une nutrition naturelle insuffisante et une impossibilité de nutrition parentérale entérale ou centrale. Depuis juillet 1987, le DPP n'est utilisé que pour des indications strictes. En plus d'une ou plusieurs indications diagnostiques de nutrition parentérale, les antécédents médicaux doivent refléter les facteurs suivants : alimentation insuffisante, perte de plus de 10 % du poids sec, fonte graisseuse et musculaire, diminution du taux d'albumine sérique dans le sang.

La nutrition parentérale intradialytique est sûre avec des débits de perfusion modérés et une surveillance étroite. Le volume habituel de perfusion est de 1 L et comprend 7 kcal/kg (provenant des glucides), 1,6 g/kg d'émulsions grasses et 0,22 g/kg d'acides aminés. Pour éviter une hyperglycémie sévère, le débit de perfusion initial ne doit pas dépasser 150 ml/heure. Le taux de nutrition parentérale est progressivement augmenté, et la totalité du volume est administrée pendant quatre heures d'hémodialyse. En augmentant la composante grasse, l'hyperglycémie peut être évitée, bien que la surcharge en triglycérides soit également indésirable. L'avantage des solutions d'acides aminés essentiels par rapport à un mélange d'acides aminés non essentiels et essentiels n'a pas été prouvé. La glycémie est surveillée régulièrement pendant le DPP, ainsi que 30 et 60 minutes après sa fin. Cela permet de détecter une hypoglycémie réactive, qui peut mettre davantage la vie en danger que l'hyperglycémie. Il est conseillé au patient de boire du jus d'orange sucré ou toute boisson sucrée 20 à 30 minutes après la fin de la perfusion.

Contre-indications

La nutrition parentérale est contre-indiquée chez les patients présentant une hémodynamique instable (hypovolémie, choc cardiogénique ou septique), un œdème pulmonaire sévère ou une surcharge liquidienne, une anurie (sans dialyse), des troubles métaboliques et électrolytiques sévères. En cas de surhydratation, des solutions concentrées doivent être utilisées pour la PN.

Page 8 sur 14

41 Nutrition parentérale

Les espoirs en matière de nutrition parentérale totale (TPN) ont actuellement été déçus en raison du manque de médicaments avancés pour l'administration intraveineuse et des avantages de la nutrition entérale. Ce chapitre est consacré aux principaux aspects du TPN, y compris les principes d'établissement du régime TPN et certaines de ses complications.

INDICATIONS POUR LA NUTRITION PARENTÉRALE

Les indications du TPN sont toutes les maladies et conditions pathologiques avec défaillance organique ou fonctionnelle du tractus gastro-intestinal. Le plus souvent, cette situation se produit en cas d'occlusion intestinale et d'ischémie. Il convient de souligner que la TPN ne doit jamais être prescrite comme seule forme d'alimentation artificielle chez les patients présentant une fonction intestinale, en particulier dans les conditions d'anorexie mentale et de cachexie dues au cancer.

BRUIT DE FOND

L'auscultation de l'abdomen à la recherche de bruits intestinaux peut être trompeuse car l'absence de bruits intestinaux ne signifie pas l'absence de fonction intestinale. Les bruits intestinaux se produisent lorsque l’air circule le long du tube intestinal. La plupart des sons proviennent de l’estomac et du côlon. L’intestin grêle, la zone où les nutriments sont absorbés, ne fait généralement aucun bruit car il ne contient pas d’air. Il n’existe donc aucune corrélation entre les bruits péristaltiques et la capacité d’absorption intestinale. En effet, l'intestin grêle continue de fonctionner après la plupart des interventions chirurgicales, à l'exception de la chirurgie aortique et de certains types de résections, malgré l'absence de souffles dans les premiers jours suivant l'intervention chirurgicale. Par conséquent, ces bruits péristaltiques ne doivent pas être pris en compte lors de la détermination de l’indication du TPN.

SOLUTIONS POUR PPP

Il existe 3 groupes principaux de nutriments utilisés pour le TPN : le glucose, le triacylglycérol et les acides aminés. Les préparations de nutrition parentérale contiennent des solutions de ces substances. Avec TPN, il est nécessaire de combiner les médicaments de manière à répondre pleinement aux besoins énergétiques et plastiques et à maintenir un niveau normal de processus métaboliques dans le corps du patient.

Tableau 41-1

Solutions de glucose

SOLUTIONS DE GLUCOSE

Les solutions de glucose peuvent avoir des concentrations de 10 à 70 % (Tableau 41-1). Le glucose n’étant pas une source d’énergie puissante (3,4 kcal/g pour le glucose contre 9 kcal/g pour les graisses), des solutions concentrées doivent être utilisées pour répondre aux besoins énergétiques. En conséquence, les solutions de glucose utilisées pour le TPN sont hypertoniques. Ils doivent être injectés dans les grosses veines centrales.

SOLUTIONS D'ACIDES AMINÉS

Comme vous le savez, n'importe quelle protéine peut être remplacée par une solution de ses acides aminés constitutifs. Les solutions utilisées en clinique contiennent généralement des quantités équivalentes d’acides aminés essentiels et non essentiels. La concentration de ces solutions varie de 3 à 10 %. Les solutions hautement concentrées sont destinées aux patients adultes nécessitant une NPT. Toutes les solutions sont hyperosmolaires. Cependant, un mélange d’acides aminés à 3 % peut également être injecté dans les veines périphériques.

Les mélanges d'acides aminés modifiés sont destinés à être utilisés dans des situations cliniques spécifiques. Tableau 41-2 contient des informations sur la composition spéciale recommandée pour les patients atteints d'encéphalopathie hépatique (en comparaison avec la solution standard à 7 % d'acides aminés). Le mélange, destiné à être utilisé dans l'insuffisance hépatique, est riche en acides aminés à chaîne ramifiée (leucine, isoleucine et valine) et pauvre en acides aminés aromatiques (phénylalanine, tyrosine et tryptophane). Le médicament est développé selon la théorie selon laquelle l'encéphalopathie hépatique est causée par un excès d'acides aminés aromatiques et un déficit en acides aminés à chaîne ramifiée circulants. D'autres mélanges spécialisés sont destinés aux patients souffrant d'insuffisance rénale et sont riches en acides aminés essentiels, ce qui peut prévenir dans une certaine mesure l'azotémie, puisque leur catabolisme produit moins d'urée que le catabolisme des acides aminés non essentiels.

MÉLANGES DE GLUCOSE ET D'ACIDES AMINÉS

Les solutions de glucose et d'acides aminés sont mélangées en volumes égaux (généralement 500 ml de chacun). Ces solutions sont nommées en fonction de la concentration initiale de chacune, plutôt que de la concentration finale.

*Applicable en Russie.

Si 500 ml d'une solution de glucose à 50 % (D50) sont ajoutés à 500 ml d'une solution d'acides aminés à 10 % (A10), le mélange obtenu est appelé A10-D50 malgré le fait que la concentration finale de la solution est A5-D25. .

Cette approche prête parfois à confusion, mais doit être gardée à l’esprit lors de la caractérisation précise de chaque mélange de PPP. Par exemple, 1 L de solution A10-D50 contient 250 g de glucose et 850 kilocalories non protéiques (3,4 kcal x 250 g), tandis que 1 L de solution D50 contient 1 700 kcal (soit le double de la quantité).

ÉMULSIONS GRAISSES

Les lipides sont généralement administrés sous forme d’émulsions préparées à partir d’huile purifiée ou d’huile de safran sauvage. De telles émulsions sont riches en acide linoléique (un acide gras essentiel non synthétisé dans le corps humain et qui sert de précurseur à l'acide arachidonique). Les émulsions grasses commerciales ont respectivement une concentration de 10 et 20 % et une teneur calorique de 1 et 2 kcal/ml. La composition de certains d'entre eux est présentée dans un tableau. 41-3. Il faut souligner que l'osmolarité de chaque solution est proche de celle du plasma. Cette circonstance leur permet d'être introduits dans les veines périphériques, évitant ainsi les risques inutiles liés au cathétérisme des veines centrales.

Ces solutions sont administrées par perfusion à raison de 250 à 500 ml à raison de 50 ml/heure. Les particules d'huile (billes) d'une taille correspondant à la taille des chylomicrons du sang humain, entrant dans la circulation sanguine, en sont éliminées au plus tôt après 8 à 10 heures, il est donc recommandé de ne pas effectuer plus d'une perfusion par jour. Les émulsions grasses ne peuvent pas être mélangées avec des solutions de glucose et d'acides aminés, car les graisses ne s'y dissolvent pas. Cependant, les émulsions grasses peuvent être perfusées simultanément avec des solutions de glucose et d'acides aminés à l'aide d'un goutte-à-goutte en tube en Y ; Chaque médicament est administré dans une branche distincte du système.

Tableau 41-3

Émulsions grasses commerciales

*Applicable en Russie

Malgré leur valeur énergétique élevée, les émulsions grasses sont principalement utilisées pour prévenir les carences en acides gras essentiels. Cet objectif peut être atteint en infusant 500 ml d'une émulsion à 10 % de matières grasses deux fois par semaine, bien que ce régime ne fournisse que 5 à 10 % des besoins énergétiques totaux d'une personne. Si un patient a besoin d'une quantité importante de glucides pour répondre à ses besoins énergétiques, par exemple en cas de diabète sucré, des émulsions grasses peuvent être utilisées pour fournir jusqu'à 60 % des besoins énergétiques du TPN.

ADDITIFS

Il existe des préparations commerciales contenant des électrolytes, des vitamines et des microéléments qui peuvent être directement ajoutés aux solutions de glucose et d'acides aminés. Dans le tableau 41-4 montre deux de ces additifs, le premier contient des électrolytes et le second contient des oligo-éléments.

ÉLECTROLYTES

Les mélanges d'électrolytes commerciaux contiennent du sodium, du potassium, du magnésium, du calcium et du phosphore en quantités représentant environ la moitié des besoins quotidiens d'une personne en bonne santé. Une unité de volume de solution électrolytique est ajoutée à chaque litre d'un mélange de glucose et d'acides aminés, donc l'administration de 2 L/jour pendant la TPN compensera la perte quotidienne d'électrolytes chez une personne en bonne santé. Les patients des unités de soins intensifs subissent des pertes excessives d’électrolytes. À cet égard, ils devraient recevoir davantage d’électrolytes. Les fabricants ajoutent des électrolytes à certaines solutions cristallines d’acides aminés. Cette circonstance doit être prise en compte lors de la prescription d'électrolytes comme additifs.

VITAMINES ET MICROÉLÉMENTS

Chaque jour, une préparation multivitaminée standard doit être ajoutée aux flacons contenant des solutions de glucose et d'acides aminés. Il ne contient pas de vitamine K et doit être administré séparément (5 mg/jour). Les besoins quotidiens en vitamines des patients des unités de soins intensifs n'ont pas été déterminés, leur administration quotidienne à des doses normales n'exclut donc pas la possibilité d'une hypovitaminose.

Tableau 41-4

Électrolytes et oligo-éléments comme suppléments

Les mélanges d'oligo-éléments contiennent généralement du zinc, du cuivre, du manganèse et du chrome, similaires à la préparation présentée dans le tableau. 41-4. Les besoins en vitamines et en microéléments des patients hospitalisés en soins intensifs sont inconnus. Par conséquent, leur administration à des doses normales ne peut pas toujours empêcher le développement d’une carence en micronutriments.

ÉTAPES DE LA NUTRITION PARENTÉRALE

La séquence d'actions suivante est l'une des méthodes de création du mode IFR, présentée dans le tableau. 41-5. Le calcul a été effectué pour un patient pesant 70 kg et ne présentant aucun signe d'épuisement.

ÉTAPE 1 : DÉTERMINATION DES BESOINS QUOTIDIENS DU PATIENT

La première tâche consiste à déterminer vos besoins quotidiens en protéines et en énergie. Les méthodes pour y parvenir sont décrites au chapitre 39. Dans notre cas, les besoins énergétiques doivent être déterminés à raison de 25 kcal/kg, et les besoins en protéines à raison de 1,4 g/kg.

Besoin énergétique journalier (70 kg x 25) = 1750 kcal.

Besoin en protéines (70 kg x 1,4) = 98 g.

Tableau 41-5

Création du mode IFR

Déterminez vos besoins quotidiens

Besoin énergétique (kcal) = 25 kcal/kg x Poids corporel (kg)

Besoin en protéines (g) = 1,4 g/kg x poids corporel (kg)

Calculer la quantité de solution A10-D50 nécessaire pour répondre aux besoins en protéines

A10-D50 contient 50 g de protéines par litre

Volume de solution (l) = Besoin journalier en protéines/50 g

Calculer la valeur énergétique journalière du glucose dans la composition A10-D50

A10-D50 = 250 g glucose/l = 3,4 kcal/g x 250 g/l = 850 kcal/l (valeur énergétique du glucose)

Valeur énergétique quotidienne du glucose (kcal) = 850 x Quantité quotidienne A10-D50

Calculez votre besoin énergétique quotidien restant (à partir des graisses)

Émulsion grasse 10% = 1 kcal/ml

Volume de l'émulsion grasse à 10% (ml/jour) = Besoin énergétique journalier - Valeur énergétique du glucose par jour.

ÉTAPE II : DÉTERMINATION DE LA QUANTITÉ DE SOLUTION A 10-D50 APPORTANT DES BESOINS EN PLASTIQUE (PROTÉINES)

Utilisez un mélange standard d'une solution de glucose à 50 % et d'une solution d'acides aminés à 10 %, contenant 50 g de protéines pour 1 litre. Le volume de solution nécessaire pour apporter 98 g de protéines est calculé comme suit :

Volume (l) = 98 g/(50 g/l) = 1,9 l.

Si la solution TPN est perfusée pendant environ 24 heures, la vitesse d'administration sera :

Débit de perfusion = 1900 ml/24 h = 81 ml/h.

ÉTAPE III : DÉTERMINATION DE LA VALEUR ÉNERGÉTIQUE DU GLUCOSE INTRODUIT

La valeur énergétique des substances non protéiques introduites au stade II peut être déterminée comme suit. Tout d'abord, la quantité de glucose administrée par jour est déterminée en multipliant le volume de perfusion (1,9 l) par la teneur en glucose dans 1 l de sa solution à 50 % (250 g). (Voir la rubrique « Mélanges de solutions de glucose et d'acides aminés » ci-dessus.) Si l'on multiplie la quantité totale de glucose administrée par jour par son coefficient calorique (3,4 kcal/g), on obtient l'apport journalier de « calories glucides ». Quantité de glucose injecté : 250 g/l x 1,9 l = 475 g. Valeur énergétique du glucose injecté : 475 g x 3,4 kcal/g = 1615 kcal. Besoin énergétique quotidien préalablement déterminé = 1750 kcal. Ainsi, sur les 1750 kcal nécessaires par jour, seules 135 kcal ne seront pas apportées par le glucose. Ils seront apportés par des émulsions grasses.

ÉTAPE IV : DÉTERMINATION DU VOLUME D'ÉMULSION GRAISSE

Apport énergétique quotidien provenant des lipides : 135 kcal/jour.

Quantité hebdomadaire de « calories lipidiques » : 135 kcal/jour x 7 jours = 945 kcal/semaine.

Volume d'émulsion grasse à 10% = 945 ml/semaine.

Les émulsions grasses étant conditionnées en conditionnement de 500 ml, l'énergie manquante sera apportée par deux infusions par semaine de 1 flacon chacune.

Formulation : Les instructions pour mener un PPP peuvent être formulées comme suit :

1. Perfusion de la solution A10-D50 à raison de 81 ml/heure.

2. Ajoutez une quantité standard d'électrolytes à chaque litre de solution perfusée.

3. N’oubliez pas d’ajouter des vitamines et des microéléments (doses journalières).

4. Le mardi et le jeudi, introduire une solution d'émulsion grasse à 10 % (500 ml) à raison de M gouttes par minute.

COMMENCER LA NUTRITION PARENTÉRALE

Au début de la TPN, nous constatons souvent une intolérance au glucose chez les patients, qui peut être minimisée avec un débit de perfusion de glucose de 2 mg/(kgmin) sur 12 à 24 heures. Le débit de perfusion de glucose est ensuite progressivement augmenté jusqu'à 4-5 mg/(kgmin ). Les patients tolèrent bien cette augmentation progressive du débit de perfusion.

INSULINE

Si le taux de glucose dans le sérum sanguin après le début du TPN reste constamment supérieur à 11,1 mmol/l (200 mg%), alors l'insuline peut être ajoutée directement au mélange de solutions de glucose et d'acides aminés. L'insuline se dépose à la surface du verre et du plastique, jusqu'à 50 % de sa quantité sera perdue sur les parois des tubes et des bouteilles. Pour réduire la liaison de l'insuline aux parois, de l'albumine a été ajoutée à la solution, mais cette pratique ne s'est pas révélée pratique et n'est plus recommandée.

L'insuline a ses propres effets secondaires, il vaut donc mieux ne pas la prescrire. Par exemple, il améliore la synthèse du glycogène et des graisses et inhibe la lipase, ce qui entraîne une inhibition de la mobilisation des acides gras du tissu adipeux. Par conséquent, l'insuline empêche le corps d'utiliser le carburant endogène du corps, stimulant ainsi un cycle qui nécessite du glucose pour l'énergie non protéique (puisque les triacylglycérols ne sont pas disponibles). Par conséquent, dans le TPN, il est nécessaire de limiter la charge de glucose et de stimuler l’utilisation des graisses endogènes comme source d’énergie.

Si de l'insuline doit être ajoutée, utilisez le tableau. 41-6, sa dose peut être déterminée. L'insuline est ajoutée tous les 250 g de glucose (équivalent à 500 ml d'une solution de glucose à 50 %).

ALIMENTS PRÉSERVANT LES PROTÉINES

Le corps réagit immédiatement au jeûne - il active notamment le mécanisme de dégradation des protéines musculaires en acides aminés, qui sont ensuite convertis en glucose. La transformation des acides aminés en glucose se produit dans le foie et est appelée gluconéogenèse. Le principe de l’alimentation épargnée en protéines est d’éviter la dégradation des protéines tissulaires pendant le jeûne en apportant à l’organisme du glucose en quantité suffisante pour satisfaire ses besoins métaboliques. Ce type de nutrition ne crée pas de réserves protéiques et ne conduit pas à un bilan azoté positif.

Une alimentation épargnant les protéines n'est indiquée que pour un traitement de courte durée chez les patients disposant d'importantes réserves protéiques.

Si les patients sont épuisés ou si leurs réserves de protéines ont été endommagées, une nutrition complète est alors indiquée, soit par voie intraveineuse, soit par voie entérale.

Des nutriments préservant les protéines sont injectés dans les veines périphériques. Par conséquent, les solutions d'acides aminés et de glucose doivent être diluées. Pour l'administration périphérique, une solution diluée constituée d'un mélange d'une solution d'acides aminés à 3 % et d'une solution de glucose à 20 % est le plus souvent utilisée. La concentration finale d'acides aminés dans la solution sera de 1,5 % et celle de glucose de 10 %. Le glucose fournira 340 kcal/l et les acides aminés - 15 g de protéines pour 1 l.

Tableau 41-6

Détermination de la quantité d'insuline requise pour le TPN

Les besoins métaboliques quotidiens du cerveau en glucose sont de 150 g, ce qui correspond à 510 kcal. Puisque 1 litre d'une solution de glucose à 10 % apporte 340 kcal, il faut 1,5 litre de cette solution pour répondre aux besoins énergétiques du cerveau.

Une nutrition épargnant les protéines crée le problème des grands volumes de solution pour perfusion. Pour limiter la quantité de liquide ingérée, une émulsion grasse très concentrée (20 %) peut être prescrite. La teneur calorique de cette dernière étant de 2 kcal/ml, un apport de 500 kcal/jour peut être obtenu en administrant 250 ml d'une telle émulsion grasse.

COMPLICATIONS DE LA NUTRITION PARENTÉRALE

Des complications peuvent survenir chez plus de 50 % des patients recevant une NPT. Ils sont liés soit aux cathéters insérés dans les grosses veines centrales, soit aux effets biochimiques des solutions TPN.

COMPLICATIONS DUES À DES RAISONS MÉCANIQUES

Les solutions hypertoniques pour TPN sont destinées à être administrées dans les grosses veines centrales (voir chapitre 4 sur les techniques d'insertion du cathéter). La pointe du cathéter doit se trouver dans la veine cave supérieure, ce qui n'est pas toujours réalisable. Riz. La figure 41-1 montre un cathéter inséré dans la veine jugulaire interne. Cette situation peut ne pas être reconnue avant une radiographie pulmonaire. Lorsque l'extrémité du cathéter est mal positionnée (voir Figure 41-1), un fil guide peut être utilisé pour le déplacer dans la veine cave supérieure. D'autres complications associées à l'insertion du cathéter (p. ex., pneumothorax et infection) sont abordées dans les chapitres 4. 29 et 45 .

Riz. 41-2.Complications typiques du PPP.

TROUBLES MÉTABOLIQUES

Le TPN peut provoquer divers troubles métaboliques. Les plus typiques d'entre eux sont présentés dans la Fig. 41-2. Chacun des trois groupes de nutriments provoque ses propres troubles spécifiques.

COMPLICATIONS CAUSÉES PAR L'ADMINISTRATION EXCESSIVE DE GLUCIDES

Une administration excessive de glucose peut provoquer de nombreux troubles métaboliques dont les plus courants sont présentés ci-dessous.

L'hyperglycémie est la complication la plus courante du TPN, particulièrement prononcée à la fin de la période TPN. L'hyperglycémie peut être assez grave et peut parfois même conduire à un coma hyperosmolaire non acide cétosique, bien que cela soit rare. La méthode privilégiée pour réduire le risque de développer une hyperglycémie est de combler les besoins énergétiques avec des composés non protéiques, dans une plus large mesure à partir de lipides et dans une moindre mesure à partir de glucose. Cette pratique élimine l’administration d’insuline et évite ainsi l’inhibition de la mobilisation des graisses endogènes. Un autre facteur pouvant provoquer une intolérance au glucose dans les TPN est la carence en chrome, abordée au chapitre 39.

Hypophosphatémie Elle surviendrait chez 30 % des patients recevant du TPN. Le mécanisme de son apparition est associé à un apport accru de phosphate dans les cellules associé à une absorption accrue de glucose. Conséquences de l'hypophosphatémie : faiblesse des muscles respiratoires, hémolyse et diminution de la dissociation de l'oxyhémoglobine dans les tissus. Les complications peuvent être particulièrement prononcées lorsque le taux de phosphate (PO 4) dans le sérum sanguin descend en dessous de 10 mg/l. Le traitement de l'hypophosphatémie est présenté au chapitre 38.

Une stéatose hépatique peut survenir lorsque la valeur énergétique du glucose injecté dépasse les besoins énergétiques quotidiens. La complication est généralement causée par la formation d’acides gras à partir d’un excès de glucose et d’une capacité réduite à mobiliser les graisses à des fins énergétiques. L’accumulation de graisse au fil du temps entraîne une augmentation significative des taux sériques d’enzymes hépatiques, en particulier de phosphatase alcaline. Les conséquences à long terme de la dégénérescence du foie gras ne sont pas claires. On estime actuellement qu’ils sont sans importance.

La rétention de dioxyde de carbone dans l'organisme peut se produire lorsqu'une quantité excessive de glucose est administrée à des patients présentant une pathologie pulmonaire grave. Comme indiqué au chapitre 39, l’oxydation du glucose produit une plus grande quantité de dioxyde de carbone par litre d’oxygène consommé que le métabolisme des deux autres groupes de nutriments. Lorsque la capacité à éliminer le dioxyde de carbone par la ventilation alvéolaire est altérée, une production accrue de dioxyde de carbone peut entraîner une hypercapnie et, par conséquent, une difficulté à arrêter la ventilation mécanique et à passer à la respiration spontanée.

SURVEILLANCE DES EXCÈS DE GLUCOSE

Les conséquences d'une administration excessive de glucose (c.-à-d. stéatose hépatique et rétention de dioxyde de carbone) peuvent être évitées. Pour ce faire, il est nécessaire de déterminer périodiquement le coefficient respiratoire (RK = VCO 2 /VO 2) par calorimétrie indirecte.

Dans le cas de la dégradation du glucose, DC = 1,0, tandis que dans le cas de l'oxydation des protéines, D = 0,8 et des graisses, DC = 0,7. Lorsque la valeur DC s’approche de l’unité, cela indique que le glucose domine pour répondre aux besoins énergétiques du corps. DC>1,0 indique une lipogenèse excessive dans le foie.

Règle basique: Pour éviter les complications causées par l'administration de quantités excessives de glucides, il est nécessaire de maintenir la DC pendant le TPN en dessous de 0,95.

COMPLICATIONS ASSOCIÉES À L'ADMINISTRATION DES LIPIDES

Il existe des preuves d'une oxygénation altérée associée à l'administration de lipides (4). Il est bien connu que les produits de peroxydation des acides gras libres peuvent endommager les capillaires pulmonaires (par exemple, syndrome d'embolie graisseuse), et la perfusion d'acide oléique est une méthode standard pour induire un syndrome de détresse respiratoire expérimental chez les animaux. Cependant, le risque de lésions pulmonaires dues aux émulsions grasses dans la pratique clinique semble minime.

L'hyperlipémie peut résulter d'une altération de l'élimination des triacylglycérides du sang, mais cette complication est rare. Des dépôts de graisse dans les cellules du système phagocytaire mononucléaire ont été rapportés, mais rien ne prouve que leur absorption de lipides altère l'immunité chez les patients hospitalisés.

UN DÉSÉQUILIBRE ÉLECTROLYTIQUE

Des troubles électrolytiques peuvent survenir pendant la NPT, notamment une hyponatrémie, une hypokaliémie, une hypocalcémie et une hypophosphatémie. La cause la plus fréquente d’hyponatrémie est l’administration d’un excès d’eau libre avec des solutions TPN. L'hyponatrémie peut être prédite en comparant la concentration de sodium dans un mélange de solutions de glucose et d'acides aminés avec la teneur en sodium de l'urine et d'autres fluides biologiques. L'hypophosphatémie dans le TPN est associée à un apport excessif en glucose (voir ci-dessus). L'hypomagnésémie résulte d'une perte non compensée de magnésium dans l'urine. La déplétion en magnésium peut à son tour contribuer à l’hypokaliémie et à l’hypocalcémie observées avec la TPN. Le diagnostic et la correction de ces déséquilibres électrolytiques sont présentés en détail dans les chapitres 35 à 38.

COMPLICATIONS DU TRACTUS GASTRO-INTESTINAL

Deux complications du TPN sont liées au manque de nutriments dans la lumière intestinale.

ATROPHIE INTESTINALE

Comme indiqué au chapitre 40, le repos complet des intestins entraîne en quelques jours des modifications dégénératives de la membrane muqueuse de l'intestin grêle (voir Fig. 40-1), et la TPN ne les empêche pas. L'atrophie intestinale au cours de la TPN est désormais considérée comme une préoccupation majeure car les dommages à la barrière protectrice de la muqueuse peuvent entraîner l'entrée de micro-organismes intestinaux dans la circulation systémique.

Cholécystite acalculeuse

L'absence de lipides dans l'intestin grêle proximal inhibe les contractions de la vésicule biliaire régulées par la cholécystokinine. La stase de la bile qui en résulte peut contribuer au développement d'une cholécystite acalculeuse. Le tableau clinique de la maladie est décrit au chapitre 43.

LITTÉRATURE

Bombeau JL, Caldwell MD éd. Nutrition parentérale. Philadelphie : Lea & Febiger, 1986.

Askanazi, J. éd. Nutrition et maladies respiratoires. Clin Chest Med 1986 ; 7h141.

1. Gilder H. Nutrition parentérale des patients subissant un stress chirurgical ou traumatique. J Parent Entrez Nutr 1986 ; 10 : 88-99.
2. Louie N, Niemiec PW. Solutions de nutrition parentérale. Dans : Rombeau JL, Caldwell MD éd. Nutrition parentérale, Philadelphie : W.B. Saunders, 1986.
3. Rodriguez JL. Askanazi J, Weissman C et al. Effets ventilatoires et métaboliques des perfusions de glucose. Poitrine 1985 ; 88 : 512-518.
4. Skeie B, Askanazi J, Rothkopf M et al. Émulsions graisseuses intraveineuses et fonction pulmonaire. Une critique. Soins critiques Med 1988 ; 16 : 183-193.

ŒUVRES CHOISIES

5. Weinsier RL, Bacon PHJ, Butterworth CE. Alimentation veineuse centrale : Une étude prospective de la fréquence des anomalies métaboliques chez les patients médicaux et chirurgicaux. J Parent Entrez Nutr 1982 ; 6:421-425.
6. Baker AL, Rosenberg IH. Complications hépatiques de la nutrition parentale totale. Suis J Med 1987 ; 82 : 489-497.
7. Bernotti PN, Bistriane BR. Aspects pratiques et complications de la nutrition parentale totale. Clin Care Clin 1987 : 3 : 115-131.
8. Stein T.P. Pourquoi mesurer le quota respiratoire des patients sous nutrition parentale totale ? J Am Coil Nutr 1985 ; 4:501-503.
9. Weinsier R, Krumdieck C. Décès résultant d'une nutrition parentale totale trop zélée : le syndrome de réalimentation revisité. Suis J Clin Nutr 1981 ; 34 : 393-399.
10. Arnene PC, Sladen RN, Feeley TW, Fisher R, Hypercapnie pendant la nutrition parentérale totale avec du dextrose hypertonique. Soins critiques Med 1988 ; 15 : 171-172.
11. Askanazi J, Matthews D, Rothkopf M. Modèles d'utilisation du carburant pendant la nutrition parentérale. Surg Clin Amérique du Nord 1986 ; 66 : 1091-1103.
12. Jensen GL, Seidner DL, Mascioli EA et al. Infusion d'émulsion grasse et fonction du système réticuloendothélial chez l'homme. J Parent Entrez Nutr 1988 ; 12h4551.

En volume, la nutrition parentérale est divisée en complète et partielle.

Nutrition parentérale totale

La nutrition parentérale totale (TPN) consiste en l'administration intraveineuse de tous les composants nutritionnels (azote, eau, électrolytes, vitamines) en quantités et dans des proportions qui correspondent le mieux aux besoins actuels de l'organisme. Une telle nutrition est généralement nécessaire pendant un jeûne complet et prolongé.

Le but du PPP est de corriger les troubles de tous types de métabolisme.

Indications de la nutrition parentérale totale

Comme mentionné ci-dessus, le TPN est indiqué pour les patients qui ne peuvent pas, ne doivent pas ou ne veulent pas s'alimenter par voie entérale. Il s'agit notamment des catégories de patients suivantes :

1. Patients incapables de manger ou de digérer normalement les aliments. Lors du diagnostic de malnutrition, la présence d'une fonte musculaire, d'une hypoalbuminémie, d'un œdème sans protéines, d'une diminution de l'épaisseur du pli cutané et d'une diminution significative du poids corporel sont prises en compte chez le patient. Mais une perte de poids isolée ne doit pas être considérée comme un signe de malnutrition, car la présence d’un œdème ou d’une obésité antérieure peut masquer le degré réel de carence endogène en azote.

2. Patients ayant un état nutritionnel initialement satisfaisant qui sont temporairement (pour une raison ou une autre) incapables de manger et, afin d'éviter une malnutrition excessive, nécessitent une TPN. Ceci est particulièrement important dans les conditions pathologiques accompagnées d'un catabolisme accru et d'une déplétion tissulaire (patients postopératoires, post-traumatiques, septiques).

3. Patients souffrant de la maladie de Crohn, de fistules intestinales et de pancréatite. Une alimentation normale chez ces patients aggrave les symptômes de la maladie et aggrave l'état général des patients. Leur transfert en PPP accélère la cicatrisation des fistules et réduit le volume des infiltrats inflammatoires.

4. Patients souffrant d'un coma prolongé, lorsqu'il est impossible de s'alimenter par sonde (y compris après une chirurgie cérébrale).

5. Patients présentant un hypermétabolisme sévère ou des pertes de protéines importantes, par exemple chez les patients présentant des blessures, des brûlures (même dans les cas où une alimentation normale est possible).

6. Fournir un soutien nutritionnel aux patients recevant un traitement pour des tumeurs malignes, en particulier lorsque la malnutrition est causée par une diminution de l'apport alimentaire. Les conséquences de la chimiothérapie et de la radiothérapie sont souvent l'anorexie et l'inflammation des muqueuses du tractus gastro-intestinal, ce qui limite les possibilités de nutrition entérale.

7. Il est possible de réaliser un PPP chez des patients affaiblis avant un prochain traitement chirurgical.

8. Patients souffrant d'anorexie mentale. La TPN chez ces patients est nécessaire, car l'alimentation par sonde théoriquement justifiée sous anesthésie comporte de nombreux dangers associés non seulement aux complications de l'anesthésie, mais également à la possibilité de complications pulmonaires dues à l'entrée d'aliments ou de contenu gastrique dans les voies respiratoires.

Nutrition parentérale partielle

La nutrition parentérale partielle est le plus souvent un complément à la nutrition entérale (naturelle ou par sonde), si cette dernière ne couvre pas entièrement la carence nutritionnelle qui survient pour des raisons telles que 1) une augmentation significative des coûts énergétiques : 2) un régime hypocalorique ; 3) absorption insuffisante des aliments, etc.

Indications de la nutrition parentérale partielle

La nutrition parentérale partielle est indiquée dans les cas où la nutrition entérale ne fournit pas l'effet souhaité en raison d'une altération de la motilité intestinale ou d'une absorption insuffisante des nutriments dans le tube digestif, ainsi que si le niveau de catabolisme dépasse les capacités énergétiques d'une nutrition normale.

Liste des maladies pour lesquelles une nutrition parentérale partielle est indiquée :

Ulcère gastrique et ulcère duodénal ;

Pathologie des organes du système hépatobiliaire avec insuffisance hépatique fonctionnelle ;

Diverses formes de colite ;

Infections intestinales aiguës (dysenterie, fièvre typhoïde) ;

Catabolisme sévère au début de la période suivant des opérations extrapéritonéales majeures ;

Complications purulentes-septiques des blessures ;

État septique;

Hyperthermie ;

Processus inflammatoires chroniques (abcès pulmonaires, ostéomyélite, etc.) ;

Maladies oncologiques ;

Endo- et exotoxicose sévère ;

Maladies graves du système sanguin ;

Insuffisance rénale aiguë et chronique.

La nutrition parentérale est utilisée lorsqu'il est impossible ou impossible de répondre naturellement aux besoins de l'organisme, par voie orale ou par sonde. Indications : états toxiques : vomissements intraitables, brûlures, blessures multiples combinées, traumatisme maxillo-facial, cachexie, anorexie, en oncologie, etc.

La nutrition artificielle (solutions et mélanges) est considérée comme l'un des principaux types de thérapie pendant la période de réanimation. Il est demandé dans tous les domaines médicaux : chirurgie, gastro-entérologie, oncologie, etc. La composition des mélanges nutritionnels artificiels comprend des microcomposants nutritionnels (acides aminés). Les remèdes se concentrent sur la correction de toutes sortes de dommages dans le corps du patient. Il existe deux types de traitement nutritionnel : entéral et parentéral.

Qu'est-ce que la nutrition parentérale ?

La nutrition parentérale (PN) consiste à introduire des nutriments et des acides aminés extrêmement importants dans le sang d'une personne malade. Un type de nutrition artificielle (mélanges et solutions) est administré par voie intraveineuse. Le médicament peut compléter l'apport alimentaire oral et peut également servir de remède utilisé en petites portions, en fonction des résultats des tests quotidiens du patient. Si le médecin indique une NP complète, la solution est administrée par voie intraveineuse exactement dans la quantité qui répond aux besoins quotidiens du patient.

Outre le fait que les patients reçoivent divers types de médicaments parentéraux (acides aminés) dans les hôpitaux, les patients ont désormais la possibilité d'administrer certains types de mélanges parentéraux à domicile. Cela les aidera à mener une vie quelque peu épanouissante.

La nutrition parentérale artificielle (mélanges et solutions) permet de répondre durablement aux besoins du patient en énergie, acides aminés et protéines en quantité suffisante. La composition des types de solutions et de mélanges selon les différents groupes d'âge présente des différences significatives. L'utilisation correcte et opportune des moyens artificiels de NP peut réduire la mortalité des patients (indications des rapports médicaux) et réduit également la durée du séjour des patients à l'hôpital.

Indications d'utilisation de médicaments pour la nutrition parentérale

Les indications d'utilisation de médicaments artificiels parentéraux peuvent être totales, c'est-à-dire que tous les acides aminés et autres composants du médicament pénètrent dans le sang par voie intraveineuse ou mélangés lorsque des solutions et mélanges parentéraux sont combinés avec l'administration d'autres agents nutritionnels. Les indications médicales pour passer à des mélanges et médicaments artificiels spéciaux sont toutes les maladies et divers états pathologiques associés à une violation de la défaillance organique ou fonctionnelle du tractus gastro-intestinal. Les indications peuvent également inclure la préparation d’un patient souffrant de malnutrition sévère à une intervention chirurgicale, une radiothérapie, une chimiothérapie, etc. Dans la plupart des cas, de telles situations surviennent en cas d'ischémie intestinale ou d'obstruction complète. Il est important de savoir que la nutrition parentérale n’est jamais prescrite comme seul moyen de nutrition.

La raison pour laquelle des mélanges artificiels (acides aminés) sont prescrits est la preuve d'un déficit protéique sévère chez les patients; cela se produit dans les indications suivantes :

• réaction catabolique du patient à la chirurgie, le résultat de la réaction est la dégradation des protéines sous l'influence de l'hyperproduction d'hormones du cortex surrénalien;
• à mesure que les besoins énergétiques du corps augmentent, la dégradation des protéines se produit activement ;
• pendant la période postopératoire, les protéines intravasculaires sont perdues dans la cavité de la plaie et par les drainages ;
• s'il existe des preuves d'un facteur nutritionnel dans la période postopératoire, cela est également la cause d'une dégradation des protéines.

L'objectif le plus important des indications de la NP artificielle est la restauration du métabolisme détruit du tractus gastro-intestinal.

Les patients recevant des solutions parentérales artificielles se voient également prescrire divers types de médicaments et de mélanges sources d'énergie (acides aminés, glucides, alcools, graisses). Par exemple, en cas de dysprotéinémie sévère, de péritonite, de pancréatite aiguë et autres.

Contre-indications à la prescription de médicaments péri

Les contre-indications relatives à l’utilisation de nutriments artificiels sont :

• intolérance aux composants individuels du mélange ou de la solution ;
• l'état de choc du patient ;
• surhydratation.

Modalités d'utilisation de certains types de produits PP

Il existe trois principaux types de nutriments utilisés dans la NP : le triacylglycérol, le glucose et les acides aminés. Les solutions sont combinées de manière à assurer un niveau normal de métabolisme dans l’organisme du patient.

Le médicament est injecté lentement dans une veine. L'équilibre hydrique est maintenu avec une solution de glucose à 5 %. Parallèlement, d’autres types de préparations azotées et énergétiques sont administrées. De l'insuline simple est également ajoutée à la solution nutritive.

L'utilisation du médicament implique des analyses de sang quotidiennes, du poids corporel, des taux d'urée, du glucose, un équilibre hydrique précis et autres. Des tests rénaux doivent être effectués deux fois par semaine pour déterminer la quantité de protéines dans le plasma sanguin. Les complications lors de l'administration de médicaments PN se manifestent par des frissons, une augmentation de la température corporelle et des manifestations allergiques deviennent plus actives.

NUTRITION PARENTÉRALE(grec, para about, past + enteron intestin) - un type spécial de thérapie de remplacement, dans laquelle des nutriments destinés à reconstituer l'énergie, les coûts plastiques et à maintenir un niveau normal de processus métaboliques sont introduits dans le corps par voie parentérale, c'est-à-dire en contournant le tractus gastro-intestinal. Le plus souvent, les médicaments sont administrés par voie intraveineuse, moins souvent par voie sous-cutanée, intramusculaire, intra-osseuse, intra-artérielle.

P. p. est une méthode efficace pour corriger divers troubles métaboliques, généralement utilisés en cas de défaillance organique ou fonctionnelle du tractus gastro-intestinal. tract.

La justification théorique et la solution de nombreux problèmes pratiques de P. p. sont étroitement liées au développement de la théorie et de la pratique de la transfusion sanguine. Depuis le milieu du 20e siècle, grâce aux progrès dans le domaine de la biologie, de la chimie, de la biochimie, de la physique et des progrès scientifiques et technologiques, des études approfondies des processus métaboliques dans diverses pathologies et conditions ont été réalisées, des médicaments contre P. p . ont été synthétisés, des techniques pour leur utilisation et des méthodes d'évaluation ont été développées.

L'essence de P. p. est de fournir à l'organisme tous les substrats nécessaires à une vie normale, qui participent à la régulation des protéines, des glucides, des graisses, de l'eau-électrolyte, du métabolisme des vitamines et de l'équilibre acido-basique. L'effet de P. p. dépend de la quantité et de la qualité adéquates de l'introduction des nutriments et du degré de leur absorption. En termes quantitatifs, les substrats introduits doivent répondre aux besoins fondamentaux de l'organisme, compenser les pertes et prévenir les carences en liquides et en nutriments. En termes de qualité, ils doivent être sources d’azote, d’énergie, d’eau, de minéraux et de vitamines. Le degré d'absorption des substances dépend du choix correct des médicaments, en tenant compte du pathophysiol, des modifications corporelles provoquées par la maladie, de la régulation neurohumorale altérée des processus métaboliques et des modifications de l'activité des systèmes enzymatiques. De nombreuses études sur le mécanisme d'action des médicaments contre P. p. ont montré que, lorsqu'ils sont utilisés correctement, ils aident à réduire le catabolisme et à créer une orientation anabolique des processus métaboliques aux niveaux cellulaire, sous-cellulaire et moléculaire.

P. l'article peut être complet, c'est-à-dire inclure tous les composants nécessaires pour reconstituer les coûts plastiques et énergétiques et maintenir le niveau requis de processus métaboliques, et incomplet, dans lequel certains ingrédients, par exemple des substances contenant de l'azote, sont administrés par voie intraveineuse, et d'autres ( glucides, graisses, électrolytes, etc.) - par voie entérale.

Les indications

Indications : maladies et blessures graves, accompagnées d'une augmentation des processus cataboliques et d'une inhibition des processus anabolisants, d'un bilan azoté négatif, qui ne peut être corrigé en raison de la difficulté d'introduire les ingrédients nutritionnels nécessaires par voie entérale ou de la perturbation de leur absorption. Il existe des indications absolues et relatives pour P. p.

Indications absolues : 1) préparation préopératoire des patients présentant des symptômes de famine complète ou partielle dus à la localisation du patol, des processus dans la cavité buccale, le pharynx, diverses parties du tube digestif, dans les voies respiratoires supérieures (tumeurs, constrictions cicatricielles, brûlures, etc.); 2) les premiers jours après des opérations approfondies sur le larynx, le pharynx, l'œsophage, les organes abdominaux et thoraciques ; 3) complications de la période postopératoire - échec de diverses anastomoses, péritonite, fistules ; 4) processus purulents-septiques graves, brûlures étendues, blessures, perte de sang ; 5) inf. maladies (choléra, dysenterie) ; 6) réanimation et soins intensifs par ventilation artificielle de longue durée (atteintes du système nerveux central, tétanos, intoxications, asphyxie des nouveau-nés, etc.) ; 7) maladies neurologiques et mentales avec anorexie, vomissements, refus de manger. Pour des indications absolues, il est nécessaire d'utiliser le P. p.

Des indications relatives apparaissent en cas de compensation insuffisante des besoins plastiques, de l'équilibre énergétique et hydroionique de l'organisme, malgré une éventuelle nutrition entérale : 1) troubles de l'absorption, de la digestion et de l'évacuation des aliments en cas de gastrite sévère, d'entérocolite, de colite ulcéreuse, d'ulcères gastriques et duodénaux, de dysenterie , dyspepsie toxique, etc.; 2) dégradation accrue des protéines lors de maladies chroniques - processus purulents, hyperthermie, thyréotoxicose, toxicose des femmes enceintes, etc. 3) troubles de la synthèse protéique lors de lésions organiques et fonctionnelles du foie. Avec des indications relatives, P. p. est incomplet, complémentaire.

Contre-indications

Les contre-indications à l'utilisation de médicaments individuels dépendent de la nature et du degré de pathophysiol, des changements dans l'organisme provoqués par les maladies sous-jacentes et concomitantes. En cas d'insuffisance hépatique ou rénale, les hydrolysats de protéines, les mélanges d'acides aminés et les émulsions grasses sont contre-indiqués ; pour l'œdème cérébral, l'infarctus du myocarde, le diabète sucré, l'hyperlipémie, les troubles de la capacité de coagulation sanguine - émulsions grasses. L'utilisation de P. p. chez les patients souffrant de maladies allergiques présente un grand danger. Une approche individuelle est nécessaire pour choisir la composition quantitative et qualitative des milieux nutritifs.

Drogues

Les principaux composants de P. p. sont des sources d'azote et d'énergie, des médicaments pour normaliser l'équilibre hydroionique, l'équilibre acido-basique, des vitamines et des hormones anabolisantes.

Les sources d'azote sont les hydrolysats de protéines (voir Hydrolysats) et les mélanges équilibrés d'acides aminés synthétiques (voir Liquides de remplacement sanguin, substituts sanguins pour la nutrition parentérale). Les hydrolysats de protéines (hydrolysat de caséine, hydrolysine L-103, hydrolysine-2, aminopeptide, aminocrovine, amigène, aminosol, etc.) contiennent de l'azote total compris entre 0,7 et 0,9 %. Les mélanges d'acides aminés contiennent un rapport rationnellement équilibré d'acides aminés essentiels et non essentiels et sont exempts de peptides. Leur utilisation est prometteuse, car elle permet de créer une combinaison appropriée de composition quantitative et qualitative du mélange, en fonction des besoins de l'organisme. Ils procurent un effet anabolisant plus prononcé. La préparation domestique Amikin contient 6,5 à 7,5 g/l d'azote total, tous les acides aminés essentiels et semi-essentiels - arginine, histidine, ainsi que tous les acides aminés non essentiels, à l'exception de la cystine et de la tyrosine ; La préparation de polyamine (COLIPC) contient, en plus d'un mélange d'acides aminés, du sorbitol comme agent énergétique. Des mélanges d'acides aminés étrangers sont également utilisés - aminoinfusine, alvesine, Moriamin S-2, etc.

Les glucides (monosaccharides), divers alcools et émulsions grasses sont largement utilisés comme sources d'énergie. Ils satisfont les besoins énergétiques et ont un effet économe en azote. Parmi les glucides, ainsi que le glucose (voir Glucose en tant que médicament), on utilise du fructose et une solution de sucre inverti - un mélange de quantités égales de glucose et de fructose. Avec la même teneur en calories que le glucose, le fructose peut être absorbé en l’absence d’insuline et est phosphorylé 10 fois plus rapidement pour former de l’ATP et du glycogène. Appliquer des solutions à 10 % ayant un effet irritant minimal sur la paroi vasculaire. Le sucre inverti (solution à 10 %) a un effet d’économie d’azote plus important que le glucose.

Les alcools (alcool éthylique, sorbitol, xylitol) sont plus caloriques que les glucides. L'alcool éthylique (voir) est administré à raison de 1 g pour 1 kg de poids corporel ; il est contre-indiqué pour les maladies du foie. Le sorbitol et le xylitol sont utilisés comme sources d'énergie supplémentaires en combinaison avec des émulsions de glucides et de graisses. Ils ont un effet économiseur de vitamines (notamment du groupe B). Le sorbitol (solution à 20 %) a un effet osmodiurétique et améliore la microcirculation. Il est hautement soluble dans les hydrolysats de protéines.

Les émulsions grasses sont des préparations riches en calories. Ils sont constitués d'un milieu de dispersion, de graisses végétales et d'émulsifiants. L'utilisation d'émulsions grasses permet l'introduction d'une quantité importante de substrats énergétiques dans un faible volume. La dose optimale de graisse dans des conditions de coin est de 1 à 2 g pour 1 kg de poids corporel par jour. Pour éviter l'accumulation de corps cétoniques dans l'organisme, des émulsions grasses sont administrées avec des glucides dans un rapport de 1:1. Dans notre pays, les solutions intralipidiques à 10 et 20 % se sont généralisées (Suède), apportant 1000 et 2000 kcal/l. Pour prévenir les effets indésirables, une administration intraveineuse lente d'émulsions est recommandée, en commençant par 10 gouttes par minute. avec une augmentation progressive du rythme jusqu'à 60-70 gouttes par minute. Les effets indésirables possibles sont des frissons, de la fièvre, des vomissements et des maux de tête. Pour prévenir l'hypercoagulation, 5 unités d'héparine sont administrées pour 1 ml d'émulsion grasse.

Les préparations pour normaliser l'équilibre hydroionique et acido-basique sont administrées sur la base des pertes quotidiennes totales en fonction des spécificités du pathol, du processus. Les besoins quotidiens moyens en eau sont de 2 200 à 2 600 ml ; en électrolytes : sodium - 3 mmol, chlore - 2-3 mmol, potassium - 1 - 3 mmol pour 1 kcal. Un grand nombre de solutions salines simples et complexes ont été proposées, dont l'introduction est contrôlée par des ionogrammes et des indicateurs d'équilibre acido-basique.

Le complexe P. comprend également des vitamines (voir), des minéraux (voir) et des hormones anabolisantes (voir Stéroïdes anabolisants). Lors de l'administration de vitamines, il doit y avoir une quantité suffisante d'acides aminés, sinon ils sont excrétés dans l'urine sous forme de corps étrangers. Les doses recommandées de vitamines sont présentées dans le tableau 1.

Méthodologie et technique

Les ingrédients nutritifs sont le plus souvent administrés par voie intraveineuse (voir Cathétérisme par ponction veineuse) au moyen de systèmes jetables. Les solutions sont chauffées à une température de 37° et administrées lentement, goutte à goutte. Les doses de médicaments sont calculées individuellement. Les besoins caloriques moyens des adultes sont de 30 kcal pour 1 kg de poids par jour. Le contrôle de l'adéquation de P. p. est effectué : en modifiant le poids corporel, en normalisant les indicateurs du bilan azoté, en stabilisant ou en augmentant la quantité totale d'albumine circulant dans le plasma, en réduisant l'anémie, en améliorant la formule leucocytaire.

Complications

Il peut y avoir des complications associées au cathétérisme des veines et au séjour prolongé du cathéter dans celles-ci (embolie gazeuse, thrombose veineuse, lésions des parois des veines, de la plèvre, etc.). L'amélioration des techniques de cathétérisme, l'entretien approprié du cathéter et les indications strictes de ponction des grosses veines peuvent réduire le nombre de complications dans ce groupe. Complications infectieuses : sepsis, foyers purulents autour du cathéter, candidose.

Pour prévenir ces complications, il est important de respecter strictement les règles d'asepsie et d'antisepsie et d'exclure la possibilité de contamination bactérienne des solutions. Complications causées par la réaction de l'organisme aux composants de P.p. : hyperglycémie hyperosmolaire non cétonique due à l'administration rapide de concentrations élevées de glucose et à une insulinothérapie insuffisante ; réactions pyrogènes, en fonction de la présence de substances humiques dans les hydrolysats de protéines (une vitesse lente d'infusion et de chauffage des solutions est nécessaire, leur combinaison avec des solutions de glucose), la pyrogénicité de l'eau, l'utilisation répétée de systèmes d'infusion ; embolie graisseuse (chez les patients présentant un shunt pulmonaire artério-veineux) ; hypercoagulation du sang avec introduction d'émulsions grasses; hypoglycémie due à un surdosage d'insuline ; hyperammoniémie chez les patients présentant une insuffisance hépatique; développement d'une insuffisance rénale chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique ; néphrose osmolaire avec perfusion rapide d'une grande quantité de solutions hyperosmolaires (glucose, urée, dextrane, mannitol, etc.). Les complications possibles ne peuvent être évitées qu'en respectant scrupuleusement la méthode et la technique de P. p. et en calculant correctement le régime (Tableaux 1, 2, 3, 4).

Nutrition parentérale chez les enfants

Les indications: gastro-entérite sévère, entérocolite nécrosante, diarrhée idiopathique, dyspepsie toxique, syndromes d'altération de l'absorption intestinale, état après opérations pour occlusion intestinale, résection intestinale et création d'anastomoses intestinales, péritonite diffuse, fistules intestinales grêles, brûlures étendues du corps, postopératoire immédiat période après toutes les opérations lourdes sur les organes.-intestinales. voies, impossibilité de nutrition artificielle entérale.

Les soins personnels d’un enfant, comme ceux d’un adulte, peuvent être complets, partiels ou complémentaires.

Souvent, une alimentation complète est le seul moyen de nourrir un enfant. Elle peut être réalisée à court terme (2 à 5 jours) et à long terme (jusqu'à plusieurs mois voire plusieurs années).

P. p. pour les enfants est effectué par voie intraveineuse. D'autres méthodes d'introduction de nutriments sont considérées comme irrationnelles et sont utilisées dans des cas extrêmes. Pour P. p., toutes les veines sont utilisées, mais chez les jeunes enfants, les possibilités d'accès au lit veineux sont limitées. Le cathétérisme des gros vaisseaux est le plus souvent réalisé. Une méthode courante pour accéder au lit veineux est le cathétérisme de Seldinger (voir méthode Seldinger). Lors de l'insertion d'un cathéter dans de grosses veines dont le collecteur est la veine cave supérieure, l'extrémité interne du cathéter doit être installée dans le tiers inférieur de cette dernière. Une radiographie est souhaitable. contrôle de sa position. Une fixation externe fiable est nécessaire pour empêcher l'enfant de retirer le cathéter. Dans certaines conditions, une P. p. complète à long terme et par les veines périphériques est possible, en particulier chez les enfants plus âgés.

Pour P., des préparations protéiques sont utilisées, qui comprennent des hydrolysats de protéines et des solutions d'acides L-aminés cristallins. Parmi les préparations domestiques, l'hydrolysat de caséine TsOLIPK peut être considéré comme le meilleur pour les enfants.

Le glucose est le plus souvent utilisé comme substrat énergétique. Les émulsions grasses se généralisent. Des solutions de fructose, de sucre inverti, de sorbitol, de xylitol et de diols sont également utilisées en pédiatrie. Selon la plupart des chercheurs nationaux et étrangers, parmi les glucides, le glucose est la source d'énergie la plus physiologique.

P. p. pour les enfants peut être effectué selon le système de nutrition parentérale équilibrée, ou ce qu'on appelle. le système scandinave, ainsi que le système Dadric, ou ce qu'on appelle. hyperalimentation. Leur différence fondamentale réside dans l’utilisation du glucose et des graisses comme substrats énergétiques dans le premier cas, et uniquement du glucose dans le second.

Les deux systèmes se caractérisent par l’introduction simultanée de substrats plastiques et énergétiques. Tous les médicaments doivent être administrés à une vitesse minimale (dans les 22 à 24 heures), ce qui garantit une absorption maximale des substances administrées et réduit considérablement le risque de complications. Les préparations protéiques peuvent être mélangées à des solutions concentrées de glucose, d'électrolytes, de vitamines et de microéléments. Le mélange de ces substances dans le même récipient avec des émulsions grasses n'est pas autorisé. L'administration simultanée d'émulsions grasses avec des préparations protéiques, du glucose et d'autres solutions s'effectue via un té en forme de Y fixé à l'adaptateur du cathéter. Lors de la préparation de médicaments et de leurs mélanges pour administration, le strict respect de l'asepsie est nécessaire. Le stockage des mélanges préparés pour la nutrition parentérale n'est pas autorisé. Les médicaments sont conservés uniquement dans leur emballage d'origine dans le respect des conditions précisées par le fabricant.

P. et. selon un système équilibré, elle se caractérise par l'introduction de doses de nutriments correspondant aux besoins normaux de l'organisme, et peut être réalisée de manière prolongée par les veines périphériques chez les enfants de tout âge. Jusqu'à 40 % des besoins énergétiques sont assurés par l'oxydation de graisses neutres, introduites sous forme d'émulsions grasses. Le besoin en glucides est compensé par l'introduction de solutions de glucose à 10-15 %.

Avec P. p. selon Dadrick, le cathétérisme des grosses veines est nécessaire, car les solutions utilisées ont une concentration élevée et leur administration peut endommager l'endothélium d'une veine de petit calibre. P. p. à long terme mais ce système nécessite une augmentation progressive de la tolérance du corps de l'enfant au glucose sur 2-3 jours, ce qui est obtenu par une augmentation progressive de la concentration des solutions et des doses quotidiennes. La solution principale à administrer est constituée d'une solution de glucose à 50 % et d'une préparation protéique additionnée des quantités requises d'électrolytes, de vitamines et de microéléments. Le besoin en microéléments peut être satisfait en administrant du plasma 2 fois par semaine, à raison de 10 ml/kg. La suppression de « l’hyperalimentation » s’effectue progressivement pour éviter les conditions hypoglycémiques. L'insuline n'est généralement pas utilisée. Une glycosurie de 1 à 2 % de la quantité de glucose administrée est autorisée.

Le plus difficile est de réaliser une P.p. complète chez les enfants dans les premiers mois de la vie. La composition du P. p. complet pour deux systèmes destinés aux enfants de moins de 3 mois est donnée dans le tableau 5.

Les complications de P. p. chez les enfants sont les mêmes que chez les adultes ; la nécessité d'utiliser principalement de grosses veines augmente le risque de complications liées aux erreurs de cathétérisme. Des exigences particulièrement strictes en matière de purification, d'apyrogénicité et de propriétés antigéniques sont imposées aux hydrolysats de protéines de P. p. destinés aux enfants.

les tables

Tableau 1. CALCUL APPROXIMATIF DES COMPOSANTS DE LA NUTRITION PARENTÉRALE TOTALE POUR ADULTES

Tableau 2. CONTENU CALORIQUE DES MÉLANGES POUR LA NUTRITION PARENTÉRALE TOTALE

Tableau 3. COMPOSITION APPROXIMATIVE DU MÉLANGE POUR LA NUTRITION PARENTÉRALE TOTALE EN PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE

Tableau 4. COMPOSITION APPROXIMATIVE DU MÉLANGE POUR UNE NUTRITION PARENTÉRALE COMPLÉMENTAIRE EN PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE

Tableau 5. COMPOSITION DE LA NUTRITION PARENTÉRALE TOTALE DES ENFANTS DANS LES 3 PREMIERS MOIS DE LA VIE (valeurs calculées pour 1 kg de poids corporel par jour)

Bibliographie: Vlasov V. A. et Mazurin A. V. Nutrition d'un enfant en bonne santé, M., 1970 ; G l et n c R. M. et U s i - à propos de F. F. Nutrition parentérale des patients, M., 1979 ; Koshelev N. F. Problèmes de nutrition parentérale, JI., 1975 ; Guide de réanimation clinique, éd. T.M. Darbinyan, p. 90, M., 1974 ; Guide de transfusiologie générale et clinique, éd. B.V. Petrovsky, p. 202, M., 1979 ; P I b about in G. A. Conditions critiques en chirurgie, p. 122, M., 1979 ; S u j i n A. V. Nutrition parentérale en chirurgie oncologique, M., 1973 ; Fila to v A. N., Chaplygina Z. A. et Depp M. E. Hydrolysats de protéines, p. 12, L., 1968 ; Progrès de la nutrition parentale, éd. par I. D. A. Johnston, Lancaster, 1978 : Concepts actuels en nutrition parentérale, éd. par J. M. Greep a. o., La Haye, 1977 ; D u d r i c k S. J. a. R h o a d s J. E. Nouveaux horizons pour l'alimentation intraveineuse, J. Amer. méd. Ass., v. 215, p. 939, 1971 ; Héritier de W. C. a. Winters R. W. Nutrition parentérale totale, J. Pediat., v. 86, p. 2, 1975 ; Nutrition parentérale, éd. par F. W. Ahnefeid a. o., B. - N.Y., 1976 ; Nutrition parentérale chez la petite enfance et l'enfance, éd. par H. H. Bode a. JB Warschaw, N.Y., 1974 ; Nutrition parentérale dans les maladies métaboliques aiguës, éd. par H.A. Lee, L.-N. Y., 1974 ; Wilmore D.W.a. D u d r i c k S. J. Croissance et développement du nourrisson recevant tous les nutriments exclusivement par voie veineuse, J. Amer. méd. Cul. ,v. 203, p. 860, 1968.

O.A. Dolina ; M.K. Shtatnov (chirurgien dét.).