Détermination de la relation centrale des mâchoires. Détermination de la relation centrale des mâchoires avec perte complète des dents

Après avoir réalisé et dessiné les modèles, ils commencent à réaliser des bases en cire avec des crêtes de morsure, nécessaires pour déterminer et fixer la relation centrale des mâchoires dans les cas où les modèles ne peuvent pas être réalisés dans cette position, guidés par les caractéristiques dentaires existantes (Fig. .71).

Les modèles Bitewing incluent des bases et des crêtes. Les deux doivent répondre à certaines exigences. Bases :

• doit être bien ajusté aux modèles :
• correspondre aux limites des futures prothèses ;
• avoir la même épaisseur ;
• les bords de la base doivent être arrondis ;

Patin à roulettes:
-doit être situé au milieu du processus alvéolaire ;

• avoir une longueur égale à la taille des défauts ;

• répéter la forme de l'arcade dentaire;
• les bords des rouleaux doivent être clairs et non arrondis ;

Pour déterminer l'occlusion centrale, il est nécessaire de réaliser des bases en cire avec des crêtes occlusales en cire sur des modèles en plâtre des mâchoires. Une plaque de cire dentaire est chauffée uniformément d’un côté uniquement sur la flamme d’un brûleur ou sur une cuisinière électrique. La plaque ramollie est placée sur le modèle en plâtre de la mâchoire avec le côté non chauffé et le pouce la presse contre la surface palatine du modèle et contre les zones édentées du processus alvéolaire, en essayant de ne pas la pousser ou l'amincir.

La formation de la base de cire commence sur un modèle en plâtre de la mâchoire supérieure à partir des zones profondes du palais dur, se déplace vers le processus alvéolaire et se termine du côté vestibulaire, en appuyant fermement la cire contre le pli de transition. Sur le modèle de la mâchoire inférieure, une base de cire est formée d'abord à partir de la face linguale et se termine également sur la face vestibulaire. A l'aide d'une spatule chauffée, découpez la cire le long du bord de la future prothèse, marqué au crayon sur le modèle (Fig. 123, a). Pour éviter la déformation de la base de cire à température buccale, celle-ci est renforcée par du fil de fer. Le fil d'aluminium est plié le long des sections antérieures et latérales de la surface palatine, chauffé et inséré dans la base de cire, la renforçant encore avec de la cire chauffée (Fig. 123, b). Ensuite, ils commencent à former les crêtes occlusales. Les rouleaux sont fabriqués à partir d’une plaque de cire dentaire, chauffée sur une flamme des deux côtés et roulée. Plus économique en temps et en matériaux est la méthode de coulée d'ébauches de crêtes occlusales sous une forme standard à partir de résidus de cire. Des rouleaux de 1 cm de large et de 1 à 1,5 cm de haut sont placés sur la base de cire au centre du processus alvéolaire dans les zones de dents manquantes et collés à la base sur toute la longueur avec de la cire fondue. Les traversins doivent être plus larges que les dents restantes et affleurer celles-ci. A l'aide d'une spatule chauffante, rendre la surface des rouleaux lisse avec un biseau aux extrémités.

Pour déterminer l’occlusion centrale, le médecin colle une bande de cire chauffée sur les rouleaux, retire les bases de cire avec des rouleaux occlusaux des modèles en plâtre et les introduit dans la cavité buccale du patient. Lorsque les mâchoires sont fermées, des empreintes de dents antagonistes subsistent sur la crête occlusale ramollie. Si des dents antérieures sont manquantes, le clinicien doit marquer la ligne médiane (centre esthétique), la ligne du sourire et la ligne canine sur les crêtes occlusales pour sélectionner et fixer les dents antérieures. Après avoir déterminé l'occlusion centrale et appliqué des repères, le médecin retire les bases en cire

Riz. 123. Étapes de fabrication des bases en cire avec crêtes occlusales. Explication dans le texte.

Rêve. 124. Elaboration de modèles en position d'occlusion centrale. Explication dans le texte.

à partir de la cavité buccale, les place sur des modèles en plâtre des mâchoires et, selon les empreintes des dents antagonistes sur les crêtes occlusales, réalise des modèles en position d'occlusion centrale. Pour éviter les erreurs dans la détermination de l'occlusion centrale, le médecin vérifie la densité de contact entre les crêtes occlusales et entre les antagonistes restants dans la cavité buccale du patient. Dans cet état, les modèles sont renforcés ensemble et transférés au laboratoire. Dans un laboratoire dentaire, un prothésiste dentaire peut composer et fixer des modèles entre eux à l'aide d'empreintes dentaires sur un rouleau de cire dans la position de l'occlusion centrale déterminée par le médecin à l'aide de bâtons (Fig. 124).

Dans la relation centrale des mâchoires, il existe une position relative physiologique des têtes articulaires, des disques, des fosses et une charge uniforme sur toutes les structures de l'ATM.

La détermination du rapport central des mâchoires est nécessaire lorsque :

Analyse occlusale et évaluation de la topographie des éléments de l'ATM avant traitement orthodontique et orthopédique.
défauts terminaux de la dentition;
réduction de la hauteur occlusale ;
déplacement suspecté de la mâchoire inférieure vers une position d'occlusion « forcée » ;
appareil ligamentaire lâche de l'ATM;
prothèses pour mâchoires édentées;
occlusion non fixée, lorsqu'il n'y a pas un nombre suffisant de dents antagonistes ;
usure des dents pour établir un plan de reconstruction occlusale ;
avant et après la préparation d'un grand nombre de dents en vue de reconstruire l'occlusion ;
pour identifier les supercontacts en position de contact arrière.

La relation centrale des mâchoires et l'axe charnière des têtes articulaires

Axe pivotant- un point de départ pour déterminer la relation centrale des mâchoires et installer des modèles de mâchoires dans l'articulateur.

Lors de la recherche de l'axe de charnière, les lois de la mécanique sont prises en compte, qui déterminent que le mouvement de tout corps (dans ce cas, la mâchoire inférieure) dans trois plans ne peut être étudié que si l'axe de rotation du corps est établi et peuvent être reproduits. L'axe d'articulation de la tête articulaire répond à ces exigences.

L'axe charnière est un axe horizontal fixe imaginaire reliant les centres des têtes articulaires lors de leur mouvement charnière simultané et uniforme. De tels mouvements des têtes articulaires se produisent au début de l’ouverture de la bouche si la mâchoire inférieure est en relation centrale avec la mâchoire supérieure. Dans ce cas, le milieu des incisives centrales décrit un arc d'environ 12 mm de long - l'arc du mouvement charnière de la mâchoire inférieure (Fig. 8.1).

Avec une plus grande ouverture de la bouche, la mâchoire inférieure avance et sa trajectoire de mouvement se courbe vers l'avant. Si la bouche se ferme à partir de cette position antérieure, une erreur se produit dans la détermination de la relation centrale - déplacement mésial de la mâchoire inférieure.

Riz. 8.1. Trajectoire de l’ouverture buccale dans le plan sagittal.
a - arc de mouvement de charnière de la mâchoire inférieure lors de l'ouverture de la bouche jusqu'à 12 mm (A) ; b - déviation de la trajectoire de mouvement de la mâchoire inférieure avec une plus grande ouverture de la bouche (AO en avant et déplacement de la tête articulaire (H).

Ainsi, dans la relation centrée, les têtes articulaires tournent autour d'un axe fixe. Dans le même temps, la mâchoire inférieure s'abaisse et se lève, étant dans une relation centrale avec la mâchoire supérieure. Lorsque l’axe de charnière avance ou recule, la mâchoire inférieure n’est pas centrée par rapport à la mâchoire supérieure.

Si l'occlusion est reconstruite en déplaçant la mandibule vers l'avant ou vers l'arrière (erreur dans la détermination de la relation centrée), les têtes articulaires sont également déplacées dans la direction correspondante.

L'axe charnière est déterminé arbitrairement ou à l'aide de dispositifs spéciaux : axiographes, localisateurs d'axe charnière, rotographes. De tels appareils font partie intégrante de nombreux appareils d'enregistrement des mouvements de la mâchoire inférieure.

L'axe charnière est projeté sur la peau du visage selon une ligne allant du milieu du tragus de l'oreille jusqu'au coin de l'œil, en avant du tragus de 11 mm et en dessous de cette ligne de 5 mm. La projection de l’axe de charnière sur la peau du visage est utilisée lors de l’installation de l’arc facial pour orienter les modèles de mâchoire entre les cadres de l’articulateur, ce qui est une condition importante pour garantir que les mouvements de la mâchoire inférieure du patient sont similaires à ceux de l’articulateur.

Relation mâchoire centrale, occlusion centrale et « habituelle »

Occlusion centrale- des contacts fissures-tuberculeux multiples de la dentition avec une position centrale des têtes articulaires dans les fosses articulaires lors de la contraction des muscles qui élèvent la mandibule.

La position centrale des têtes articulaires est la position symétrique des deux têtes avec la position relative physiologique du complexe tête-disque-fosse.
Les processus pathologiques de la dentition (caries, abrasion des tissus dentaires durs, déformations secondaires après perte de dents, etc.) conduisent à la perte de l'occlusion centrale et à la formation d'une occlusion « forcée », « habituelle » avec le contact maximal possible des dents. Dans ce cas, les têtes articulaires sont déplacées, il n'y a pas de position correcte du complexe tête-disque-fosse, et lors de la détermination de la relation centrale des mâchoires, l'occlusion est un facteur secondaire pour obtenir le positionnement optimal de la mâchoire inférieure par rapport vers le haut.

Selon les idées modernes, s'il n'y a pas de plaintes en présence d'une occlusion « habituelle », il n'est pas nécessaire de changer la position des têtes articulaires, surtout en cas de travail important et chez les personnes âgées.

Relation centrale entre les mâchoires et l'articulation temporo-mandibulaire

Dans la relation centrale des mâchoires, les têtes articulaires sont situées à la base des pentes des tubercules articulaires. Les disques articulaires sont situés entre les surfaces articulaires, égalisent l'écart de taille et de forme des éléments articulaires (têtes et fosses) et absorbent la pression de mastication dont le vecteur est dirigé vers le haut et vers l'avant, vers le tubercule articulaire.
La zone centrale du disque, qui supporte la charge, est formée de tissu fibreux dense et ne possède ni vaisseaux sanguins ni terminaisons nerveuses sensorielles.

Les tissus situés à la périphérie de la zone « de soutien » du disque contiennent des vaisseaux sanguins et des terminaisons nerveuses sensorielles. La pression exercée sur ces tissus provoque de l'inconfort et de la douleur. Si la tête articulaire et le disque ne sont pas dans la bonne position, alors la mandibule n’est pas en relation centrée.

Discoordination de la fonction des muscles masticateurs, luxation du disque articulaire, déformation des surfaces articulaires, lésions internes des éléments de l'ATM empêchent la détermination de la relation centrale des mâchoires. Dans ces cas, un traitement préalable est nécessaire (attelles occlusales, physiothérapie, meulage sélectif, etc.).

Signes d'une violation de la position relative de la tête et du disque :

Clic dans l'articulation lors de l'ouverture et de la fermeture de la bouche ;
douleur en essayant de placer la mâchoire inférieure dans la position de relation centrée ;
il n'est pas possible d'obtenir une relaxation musculaire.

Relaxation musculaire- la condition principale sous laquelle la relation centrale peut être correctement déterminée. Une exception est l'enregistrement de l'angle gothique par la méthode intra-orale, lorsque l'enregistrement est nécessaire au diagnostic et à l'utilisation d'appareils de traitement « temporaires ».

Toutes les méthodes modernes pour déterminer la relation centrée sont basées sur le fait que chez un patient détendu, les têtes articulaires sont centrées indépendamment à l'aide du mécanisme neuromusculaire, s'il n'y a aucun symptôme de dysfonctionnement musculo-articulaire.

Méthodes pour déterminer la relation centrale des mâchoires

Compte tenu de l'émergence de méthodes permettant de déterminer la relation centrale des mâchoires en termes historiques, on peut observer une tendance à passer des méthodes statiques aux méthodes fonctionnelles. La méthode statique la plus connue est anthropométrique, basée sur le principe de division proportionnelle du visage en 3 parties.

Les méthodes fonctionnelles reposent sur le principe de l'utilisation de la parole, de la déglutition et de la charge de mastication.

La méthode phonétique consiste à réaliser des tests phonétiques : la ligne directrice est la taille de l'espace interocclusal au moment de la prononciation des sons de la parole (par exemple, le son « s »). Cependant, cette valeur fluctue dans une large plage.

Lorsque le bout de la langue touche le palais, la tension dans les muscles qui font saillie sur la mâchoire inférieure est soulagée par réflexe et celle-ci est réglée dans la position mésiodistale correcte. L'ouverture et la fermeture répétées de la bouche (amplitude jusqu'à 12 mm) le long de l'arcade articulée contribuent à établir la mâchoire inférieure dans une relation centrée.

La méthode électrophysiologique est complexe pour la pratique clinique de routine et les résultats obtenus sont difficiles à évaluer. La position physiologique de repos des muscles masticateurs dépend de nombreux facteurs et, comme les autres méthodes mentionnées ci-dessus, peut être utilisée comme guide supplémentaire.

La méthode de détermination du rapport central est une combinaison de gnathodynamométrie, indiquant une augmentation de la force de compression des mâchoires, et d'enregistrement graphique des mouvements de la mâchoire inférieure à l'aide d'un dispositif de morsure. Les auteurs de cette méthode [Tsimbalistov A.V. et al., 1996] ont développé le dispositif « АОЦО », qui comprend une jauge de contrainte capacitive, une unité d'amplification-mesure, un bloc batterie, un chargeur et des pièces du dispositif intra-oral (plaques de support, broches d'une longueur de 6 à 23 mm).

En modifiant la longueur de la broche, le médecin détermine la valeur maximale de la force de compression, la distance interalvéolaire, puis enregistre la trajectoire de mouvement de la mâchoire inférieure depuis sa position extrême postérieure vers l'avant, vers la droite et vers la gauche. Une goupille est installée devant le sommet de l'angle résultant et la relation centrale des mâchoires est fixée dans cette position. Les auteurs ont appelé cette méthode fonctionnelle-physiologique et l'utilisent pour déterminer le rapport central chez les patients édentés avec une morsure non fixée. L'absence de goupille élastique ne permet cependant pas d'utiliser la méthode avec une dentition préservée, où la séparation de cette dernière n'est pas nécessaire. Il existe également une opinion selon laquelle la force maximale de compression de la mâchoire n'est pas enregistrée pendant, mais avant le début du contact maximum. Cela évite un stress excessif sur le parodonte et l’ATM.

S'il y a quatre zones d'appui (entre prémolaires et molaires, deux zones à gauche et à droite), il est possible de comparer des modèles de mâchoires en relation centrée sans blocs à mordre.
S'il y a trois zones d'appui ou moins et qu'il n'y a pas de dysfonctionnement musculo-articulaire, la relation centrée est déterminée par des bases en plastique et des rouleaux de cire dure. Les bases sont affinées avec de la pâte d'eugénol pour réduire la pression sur la muqueuse.

Pour les symptômes de dysfonctionnement musculo-articulaire, une méthode alternative pour déterminer la relation centrée est la fonctiographie utilisant un appareil à morsure.

Avant de déterminer la relation centrale des mâchoires, les supercontacts dans les occlusions centrées et excentriques doivent être identifiés et éliminés.

Si, par exemple, au premier contact des dents dans la relation centrée, un supercontact est détecté, cette zone de la surface occlusale est alors marquée à l'aide de papier cartonné et meulée.

La détermination de la relation centrale des mâchoires implique les tâches suivantes :

Placer la mâchoire inférieure en position centrale par rapport à la mâchoire supérieure (techniques manuelles) ;
réaliser correctement des blocs interocclusaux ;
Fixez correctement les modèles de mâchoires dans l'articulateur à l'aide des blocs obtenus.

Conditions préalables à une détermination correcte du rapport central : relâchement des muscles masticateurs, fixation de la tête du patient sur l'appui-tête, position verticale de la tête.

Toucher légèrement le menton avec la tête en position verticale favorise l'orientation non musculaire de la position de la mâchoire inférieure. Dans ce cas, ils n'exercent pas de pression sur la mâchoire, les muscles masticateurs doivent être complètement détendus et la compression iatrogène des structures articulaires est exclue.

Techniques manuelles. Pour mettre la mâchoire inférieure en relation centrée, diverses manipulations (méthodes passives) sont utilisées.

Le médecin se tient devant le patient. La tête du patient repose sur l'appui-tête. Le pouce du médecin est sur le menton ou sur le processus alvéolaire près des incisives centrales inférieures, l'index est sous le menton ou sur le bord inférieur du corps de la mâchoire inférieure. Les mouvements d'ouverture-fermeture articulés s'effectuent dans un rayon de 12 mm sans contact des dents et sans pression sur le menton. Le doigt du médecin contrôle les mouvements indésirables vers l’avant ou sur le côté de la mâchoire inférieure. Si les mouvements des charnières se produisent de manière égale et sans déplacements latéraux, alors la relation centrale des mâchoires est réglée correctement. Si la mâchoire inférieure est installée dans différentes positions, des techniques supplémentaires sont utilisées : elles demandent au patient d'avaler de la salive, d'atteindre le palais avec le bout de la langue, etc. (Fig. 8.2, a).

Le médecin se tient derrière le patient, place ses pouces sur son menton et le reste - au niveau des coins de la mâchoire inférieure à droite et à gauche. Les pouces exercent une légère pression vers le bas pour séparer les dents, et les doigts restants dirigent les coins de la mâchoire vers le haut et légèrement vers l'avant (technique de P. Dawson) (Fig. 8.2, b).

Riz. 8.2. Techniques manuelles pour placer la mâchoire inférieure dans la position de la mâchoire centrale.
a - la position correcte des doigts de la main du médecin, contrôlant le mouvement de la mâchoire inférieure le long de l'arc articulé d'ouverture et de fermeture de la bouche (il n'y a pas de pression de la main !) ; b - la manœuvre de Dawson oriente la tête articulaire en position antéro-supérieure, empêchant son déplacement vers l'arrière.

Dans ce cas, le patient effectue de petits mouvements articulés d'ouverture et de fermeture de la bouche.

Riz. 8.3. Blocs de morsure qui pré-programment la reprise du travail.

Si, en utilisant les techniques manuelles mentionnées ci-dessus, il n'est pas possible de placer la mâchoire inférieure en relation centrée, cela peut être dû à une tension dans les muscles masticateurs et à un dysfonctionnement musculo-articulaire.

Pour détendre les muscles masticateurs, vous pouvez utiliser :

Des rouleaux de coton, qui sont placés entre les prémolaires à gauche et à droite et obligent le patient à les mordre pendant 5 minutes. Cela provoque une fatigue musculaire et une relaxation musculaire ultérieure ;
blocs durs au niveau des dents de devant (en plastique, cire dure), séparant les dents latérales ;
attelles de relaxation;
physiothérapie;
méthode de biofeedback ;
myogymnastique, auto-entraînement ;
thérapie médicamenteuse (tranquillisants mineurs).

Pour fixer le rapport central, on peut utiliser :

Blocs à mordre en cire réfractaire et autres matériaux thermoplastiques ;
des blocs de morsure antérieurs en plastique, installés dans la zone des incisives, séparant les dents latérales ;
bases en plastique pour les extrémités, y compris les défauts de la dentition dans une large mesure ;
dispositifs de morsure.

Matériaux pour fixer la relation centrale des mâchoires. La détermination et la fixation de la relation centrale des mâchoires constituent la base d'une fabrication réussie de prothèses et d'attelles occlusales. L'utilisation de cire molle de base, de blocs à mordre unilatéraux et de silicone d'empreinte (Fig. 8.3) « programme » à l'avance la correction de l'occlusion sur les prothèses finies et leur modification. Le silicone d'impression «perce» les fissures qui ne sont pas reproduites sur le modèle, de sorte qu'en utilisant des blocs de ce matériau, il est impossible d'établir avec précision des modèles dans la morsure.

De bons résultats sont obtenus en utilisant :

Cire réfractaire (« Beauty Pink wax », « Bite wax Moyco », « Aluwax », etc.) ;
les silicones A occlusives (« Futar occlusion », « Kettenbach », « Regidur », « Bisico », etc.) ;
matières plastiques autodurcissantes;
composites photodurcissants.

La cire réfractaire ramollit à une température de 52 °C. La plaque de cire est pliée en deux et placée sur le modèle de la mâchoire supérieure. Les bords de la plaque sont coupés aux ciseaux de manière à ce qu'elle soit à 3 mm des dents, pressés le long de la surface occlusale, insérés dans la cavité buccale, les dents inférieures mordent légèrement la plaque.

De cette manière, une base est obtenue pour enregistrer le rapport central. Ensuite, la plaque est légèrement réchauffée et l'ajustement aux dents supérieures est vérifié. La plaque Aluvax est divisée en plusieurs parties dans le sens de la longueur, préalablement chauffées dans de l'eau tiède. Un flagelle est constitué d’une seule bande. L'extrémité du flagelle est chauffée au feu et la masse est appliquée sur les empreintes des dents inférieures de croc en croc sur la plaque de cire principale.

Si une impression uniforme n’est pas obtenue, ajoutez de l’Aluvax. Ensuite, Aluvax est appliqué sur la zone des prémolaires et des empreintes des dents inférieures sont à nouveau obtenues. Pour la troisième fois, des empreintes des molaires sont obtenues. La plaque est retirée, l'excédent de masse est découpé vers l'extérieur des fissures afin de ne pas endommager les points de contact des dents. Des empreintes uniformes du sommet des tubercules des dents masticatrices et des bords coupants des incisives doivent rester sur la plaque.

Il est possible d'utiliser une méthode en deux étapes pour obtenir des empreintes dentaires. Une plaque de cire, pliée en deux couches, est placée entre les crocs supérieurs et mordue avec les dents inférieures. Une fois le bloc de cire frontal durci, une bande de cire ramollie est placée entre les dents dans les zones latérales et le patient referme les mâchoires sans intervention manuelle du médecin.

L'obtention progressive d'empreintes occlusales est nécessaire car, compte tenu du mouvement de la charnière dans l'articulation lors de la fermeture de la bouche, la distance entre les mâchoires au niveau des dents latérales est inférieure à celle des dents antérieures. Par conséquent, tout en obtenant simultanément des empreintes occlusales, le matériau de morsure est écrasé au niveau des dents latérales et un contact lâche au niveau des dents antérieures.

Le moment de détermination de la relation centrale des mâchoires avec une plaque de cire réfractaire est illustré à la Fig. 8.4.

En plus de la cire dure, vous pouvez utiliser des plaques individuelles en plastique auto-durcissant (Pekatrey, Formatrey, Ostron 100, Unifast, etc.).

Ces plaques sont fabriquées dans un articulateur avec un écartement minimal des dents et sont conservées pendant au moins 24 heures pour éliminer les contraintes résiduelles qui se produisent pendant le processus de polymérisation.

Riz. 8.4. Détermination de la relation centrale des mâchoires.

Tous les blocs doivent être aussi fins que possible, non déformés et installés avec précision sur le modèle.

Pour obtenir des empreintes dentaires, de la pâte de zinc eugénol, Temp Bond ou Aluwax sont appliquées sur une plaque en plastique. Les empreintes dentaires doivent être de petite taille, uniformes et obtenues sans pression. Tout d’abord, la précision de l’ajustement de la plaque sur la mâchoire supérieure du patient est vérifiée et les imprécisions sont éliminées. Ensuite, des empreintes des dents de la mâchoire inférieure sont obtenues en relation centrée avec la tête et le corps en position verticale. Une fois les marques dentaires durcies, il est demandé au patient de fermer les mâchoires plusieurs fois en relation centrée. Le médecin évalue s'il y a des déplacements latéraux de la mâchoire inférieure, si les muscles masticateurs eux-mêmes sont tendus uniformément lors de la fermeture. Le matériel d’inscription ne doit comporter aucune perforation.

En l'absence d'un grand nombre de dents, des bases en plastique sont utilisées pour déterminer la relation centrale des mâchoires.

Riz. 8.5. Bloc antérieur à occlusion dure pour déterminer la relation centrale des mâchoires (schéma).

La relation centrale des mâchoires est fixée avec de la cire, de la pâte zinc-eugénol (par exemple Temp Bond, Kerr), une masse composite autodurcissante (par exemple Luxatemp Automix, DMG). Les bases doivent s'adapter exactement aux dents du côté palatin/lingual et, si possible, chevaucher la surface occlusale.

Bloc rigide avant. Pour contrôler l'installation correcte de la mâchoire inférieure en position de relation centrée, avant d'utiliser des techniques manuelles, il est recommandé de réaliser des blocs antérieurs rigides dans la zone des incisives qui empêchent la fermeture des dents latérales - « Jig de Lucia » (Fig. 8.5 ). Une fois le matériau durci et le bloc corrigé, la relation centrée des dents latérales peut être fixée à l'aide de blocs à mordre constitués de matériaux pour enregistrer l'occlusion. La séquence de fabrication de blocs de morsure antérieurs durs : une petite boule de plastique de consistance pâteuse est pressée contre les incisives centrales supérieures afin que le plastique recouvre complètement les surfaces palatines et partiellement vestibulaires. La mandibule est placée en position centrée, les incisives inférieures étant imprimées sur la surface inférieure du bloc.

Une fois le plastique durci, le bloc est corrigé : une plateforme horizontale se forme au point de contact des incisives inférieures avec le bloc. Après avoir vérifié la détermination correcte de la relation centrale des mâchoires, des blocs à mordre sont fabriqués pour les dents latérales en cire réfractaire ou en silicone (Fig. 8.6).

Un bloc antérieur dur peut être affiné avec une fine couche de pâte (Super Bite, Temp Bond) pour le faire adhérer plus étroitement aux dents supérieures.

Au lieu de blocs frontaux rigides, des cales graduées en plastique peuvent être utilisées, reliées à des gabarits en carton (Sliding-Guide, Girrbach). Les cales créent la séparation nécessaire des dents postérieures et les gabarits servent à maintenir le matériel d'enregistrement (Fig. 8.7).

Riz. 8.6. Bloc à mordre en plastique et blocs latéraux en silicone occlusal (a). Blocages en dehors de la cavité buccale (b).

Après avoir déterminé la relation centrale, les modèles de mâchoire sont installés dans l'articulateur à l'aide d'un arc facial : d'abord le modèle de la mâchoire supérieure, puis, à l'aide de blocs occlusaux, le modèle de la mâchoire inférieure.

Pour transférer avec précision les modèles d'un articulateur à un autre, il est nécessaire d'installer dans tous les articulateurs (clinique et laboratoire) la même distance entre les plaques de montage auxquelles sont fixés les modèles de mâchoire supérieure et inférieure. Pour cela, un dispositif d'étalonnage est utilisé (Fig. 8.8).

Méthodes graphiques pour déterminer la relation centrale des mâchoires. Les méthodes graphiques extra-orales sont réalisées à l'aide d'axiographes et de rotographes. L'essence de ces méthodes est présentée dans la Fig. 8.9. La détermination du rapport central est basée sur la recherche des points de l'axe charnière des têtes articulaires à droite et à gauche - points fixes lors des mouvements charnières de la mâchoire inférieure lors de l'ouverture et de la fermeture de la bouche.

Le scribe axiographe est installé perpendiculairement au gabarit papier le long de l'axe charnière de la tête articulaire à gauche et à droite à l'intersection de deux lignes perpendiculaires. Lors des mouvements d'articulation de la mâchoire inférieure, l'extrémité de la pointe d'écriture doit toujours être située à l'intersection de ces lignes.

Le scribe est renforcé sur la mâchoire inférieure à l'aide d'une gouttière paraocclusale, qui n'interfère pas avec le contact dentaire. Si le patient a une « occlusion habituelle », alors en plaçant la mâchoire inférieure dans cette occlusion, il est possible de déterminer la direction de déplacement de la mâchoire inférieure dans le plan sagittal. Sur l'axiogramme, les points de l'axe charnière des têtes articulaires et la trajectoire du déplacement de la mâchoire inférieure vers la position d'occlusion habituelle sont déterminés.

Riz. 8.7. Dispositif permettant de déterminer la relation centrale des mâchoires, composé de cales graduées (pour créer la séparation nécessaire des dents) et de gabarits en carton (pour maintenir le matériel d'enregistrement) (Girrbach, Allemagne).

A - dispositif dans la cavité buccale ; b - en dehors de la cavité buccale.

Les méthodes intra-orales d'enregistrement graphique du rapport central sont réalisées à l'aide de dispositifs de morsure - "Gnatometer M" ("Bottger", "Ivoclar"), centrofix ("Girrbach").
Le principe général d'utilisation de ces appareils est d'enregistrer l'angle gothique, au sommet duquel est déterminé le rapport central souhaité des mâchoires.

Riz. 8.8. Dispositif de calibrage pour régler la même distance entre les plaques de montage (et les cadres) de l'articulateur.
a - dispositif d'étalonnage ; b - articulateur avec dispositif d'étalonnage installé.

L'angle gothique est enregistré sur une plaque fixée à la mâchoire inférieure (sur dents, bases dures), à l'aide d'une épingle fixée à la mâchoire supérieure. Si la goupille de morsure est située au sommet de l'angle gothique, alors les têtes articulaires sont centrées dans les fosses de l'ATM et la mâchoire inférieure est située dans une relation centrale avec la mâchoire supérieure.

Riz. 8.9. Repérage graphique de la relation centrale des mâchoires par la méthode d'axiographie dans le plan sagittal.
La ligne reliant les centres des têtes articulaires est l’axe charnière. La flèche indique le point de relation centrale des mâchoires - la position de départ pour le début de tous les mouvements de la mâchoire inférieure. P - mouvement antérieur de la tête articulaire ; RL - mouvement de la tête articulaire vers la droite ; LL - mouvement de la tête articulaire vers la gauche.

Donnons un exemple d'utilisation de méthodes graphiques pour déterminer la relation centrale des mâchoires.

Patient P.., 35 ans, se plaignait de gênes lors de la mastication et de la fermeture des mâchoires, parfois des douleurs dans la zone parotide-masticatrice des deux côtés, davantage le soir. Ces phénomènes étaient associés à la fabrication de prothèses de bridge.

Objectivement : il existe des prothèses en forme de pont sur les mâchoires supérieure et inférieure à gauche et à droite, soutenues par des prémolaires et des molaires (Fig. 8.11, A). Lors de l’ouverture de la bouche, la mâchoire inférieure se déplace vers la gauche (déflexion). La palpation des muscles masticateurs eux-mêmes et des muscles ptérygoïdiens externes est douloureuse (plus à droite).

Dans l'occlusion habituelle, il existe de multiples contacts uniformes des dents à droite et à gauche, une occlusion fonctionnelle sans particularités. Le dispositif de morsure a été installé dans l'articulateur « Gnatomat » (Fig. 8.11, B). Une broche rigide détermine la relation des mâchoires (enregistrement de l'angle gothique avec écartement de la dentition). Ensuite, les mouvements occlusaux de la mâchoire inférieure sont enregistrés avec une goupille élastique (Fig. 8.11, B).

L'épingle du funciographe est installée sur le dessus de l'angle gothique et est fixée dans cette position par une plaque perforée. La relation centrale des mâchoires avec le funciographe avant et après l'introduction du silicone occlusal Regidur dans la zone des dents latérales est représentée sur la Fig. 8.11, G.

Deux empreintes, un adaptateur avec une fourche pour arc facial et des blocs à mordre (Fig. 8.11, E) ont été envoyés au laboratoire pour la fabrication de nouvelles prothèses.

Caractéristiques de détermination de la relation centrale des mâchoires en l'absence totale de dents. Étant donné que la relation centrale des mâchoires est la disposition des mâchoires dans trois plans mutuellement perpendiculaires, à ce stade de la fabrication de la prothèse, les tâches suivantes sont définies :

Détermination de la hauteur occlusale (distance interalvéolaire) ;
trouver la position de la mâchoire inférieure dans les plans horizontal et sagittal.

Pour résoudre le premier problème, une méthode anatomique et physiologique est utilisée, basée sur le fait que la distance entre les points sous-nasaux et mentonniers pendant le repos physiologique de la mâchoire inférieure est supérieure de 2 à 4 mm à la même distance lorsque les mâchoires sont fermées. le rapport central. Cette tâche, comme la seconde, est réalisée à l'aide de rouleaux de cire sur porte-empreintes rigides individuels ou sur des bases prothétiques réalisées sur modèles de mâchoires après prise d'empreintes avec porte-empreintes individuels.

Lors de la détermination de la relation centrale des mâchoires à l'aide des bases en cire et des crêtes, de nombreuses erreurs sont observées (déformation des bases, déplacement de la mâchoire inférieure, déplacement et mouvement des crêtes), qui se révèlent inévitablement au stade de la vérification de la conception de les prothèses et nécessite de redéfinir le rapport central des mâchoires.
La méthode anatomique et physiologique, basée sur la position de la mâchoire inférieure au repos physiologique, dépend du tonus musculaire, et ne donne donc pas de résultats stables.

Les cas de perte de dents à long terme sont particulièrement difficiles, lorsque les patients utilisent depuis longtemps des prothèses dentaires avec une distance interalvéolaire réduite, la position antérieure ou latérale habituelle de la mâchoire inférieure.

Dans la cavité buccale, il est difficile de façonner la surface de la crête supérieure le long de l'horizontale Camper au même niveau à droite et à gauche. Une erreur courante consiste à allonger les crêtes dans les sections distales, ce qui conduit à un raccourcissement forcé des limites des bases inférieures au niveau des tubercules mandibulaires. Lors de la détermination de la position de la mâchoire inférieure dans les directions sagittale et transversale à l'aide de méthodes traditionnelles, des erreurs sont également observées, qui sont identifiées lors de l'étape suivante de vérification de la conception des prothèses - l'étape de pose des dents.

De nombreuses erreurs peuvent être évitées en utilisant le système prothétique biofonctionnel pour patients édentés proposé par Ivoclar. La détermination de la relation centrale des mâchoires est un élément important de ce système, réalisée à l'aide du dispositif de morsure « Gnatometer M » (d'après N. Bottger).

Riz. 8.11. Détermination de la relation centrale des mâchoires avec un dispositif de morsure - un funciographe chez le patient P. A - occlusion habituelle. Ponts au niveau des molaires et des prémolaires des deux mâchoires ; B - installation d'un fonctionographe dans l'articulateur « Gnatomat » : a - une plaque d'enregistrement avec adaptateur est installée sur le modèle de la mâchoire inférieure ; b - sur le modèle de la mâchoire supérieure, une plaque avec une épingle d'écriture située au niveau des premières molaires (centre de mastication) ; c - vue du fonctionographe du côté distal ; B - préparation à l'enregistrement du rapport central des mâchoires avec un foncciographe : a - l'angle gothique et l'arc gothique sont enregistrés sur la plaque mandibulaire ; b - au sommet du coin gothique il y a un trou dans une plaque transparente pour orienter la goupille dans la relation centrale des mâchoires ; D - relation centrale des mâchoires avec le funciographe avant (a) et après (b) l'introduction du silicone occlusal dans la zone des dents latérales ; D - deux empreintes, un dispositif de transition avec une fourche à arc facial et des blocs à mordre pour la fabrication de nouvelles prothèses.

La conception du « Gnathomètre M » (Fig. 8.12) diffère de celle du foncciographe uniquement par les caractéristiques de fixation sur les bases des prothèses amovibles. Le contact unique de la broche de support avec la plaque mandibulaire permet un alignement réflexe de la mandibule selon le principe du contact stable en trois points : deux contacts dans la zone ATM et un troisième contact entre la broche de support et la plaque d'enregistrement.

La méthode d'enregistrement intra-oral des mouvements de la mâchoire inférieure peut être utilisée non seulement pour trouver et fixer la relation centrale des mâchoires, mais également comme méthode de diagnostic pour étudier les mouvements de la mâchoire inférieure (type de mastication vertical, horizontal, limitation et /ou courbure des trajectoires).

Avantages de l'utilisation d'un dispositif de morsure pour déterminer la relation centrée des mâchoires :

La broche de support du dispositif de morsure, installée au « centre de mastication » (au niveau des deuxièmes prémolaires et des premières molaires), assure un centrage fiable des têtes articulaires, une répartition uniforme des charges de mastication sur les processus alvéolaires édentés et une stabilisation de les prothèses dentaires ;

En plus de déterminer le rapport central, le dispositif de morsure permet d'enregistrer l'angle gothique et ainsi d'évaluer l'état des muscles masticateurs et de l'ATM.

Riz. 8.12. "Gnatomètre M" ("Bottger", "Ivoclar").
1 - plaque de montage en plastique ;
2 - plaque métallique sur la mâchoire supérieure pour enregistrer l'angle gothique ; 3 - plaque métallique sur la mâchoire inférieure avec une goupille de support en forme de vis ; 4 - plaques de recouvrement pour crêtes de morsure.

Inconvénients de la méthode :

La base inférieure avec plaque d'immatriculation limite l'espace pour la languette ;
Fabriquer un appareil à mordre nécessite du temps et du matériel.

Contre-indications : maladies des ATM au stade aigu, maladies neurologiques, macrolossie.

L'installation du « Gnathometer M » s'effectue dans l'ordre suivant (Fig. 8.13) :

Riz. 8.13. Installation du « Gnathometer M » dans l’articulateur « Biokop ».
a - installation de la plaque de montage sur le modèle de la mâchoire inférieure, au-dessus de cette plaque se trouve une plaque métallique pour l'enregistrement ; b - plaques métalliques avant fixation sur socles plastiques des mâchoires supérieure et inférieure ; c - des patins en plastique blanc sont installés à la place de la plaque de montage pour maintenir la distance interalvéolaire ; d - après mise en place des cuillères, des moulages de mâchoires édentées avec un dispositif à mordre ont été réalisés ; d - enregistrement du coin gothique, le trou de la plaque transparente en haut du coin gothique ; e - pour fixer la relation centrale des mâchoires, une masse occlusale est introduite entre les plaques métalliques.

La position de la plaque de montage entre les cadres articulateurs est orientée : en partie distale au tiers supérieur du tubercule mandibulaire, et en partie antérieure à la moitié de la distance interalvéolaire des modèles des mâchoires supérieure et inférieure. La symétrie bilatérale est conservée. Du plastique est appliqué sur le plateau inférieur, la plaque inférieure en métal arquée est placée dessus, puis la plaque de montage et la plaque supérieure arquée du dispositif de morsure sont placées sur le dessus. Du plastique est également appliqué sur le plateau supérieur et l'articulateur est fermé.
Une fois le plastique durci, des patins en plastique blanc sont installés à la place de la plaque de montage, dont l'épaisseur est égale à l'épaisseur de la plaque de montage. De cette manière, la distance interalvéolaire est maintenue ;
des cuillères avec un dispositif de morsure sont insérées dans la cavité buccale et ajustées si nécessaire. Les doublures blanches des plateaux supérieur et inférieur sont en contact, fournissant une charge uniforme sur la membrane muqueuse des processus alvéolaires. Des empreintes fonctionnelles avec des plateaux individuels peuvent être prises lorsqu'un dispositif de morsure est monté dessus ;
retirez les plaques en plastique blanc et installez à la place des plaques d'immatriculation en métal ;
La vis de support est dévissée jusqu'au montant requis. Un tour complet de vis augmente la distance interalvéolaire de 1 mm. Le patient doit être averti de garder sa langue derrière/ou sous la plaque. Si des empreintes fonctionnelles sont prises avec un dispositif de morsure à ce stade, alors en réglant la vis en hauteur, la distance interalvéolaire est réduite de plusieurs millimètres (épaisseur de la masse d'empreinte), et au stade de l'enregistrement du rapport central, la distance requise est réglé avec la vis;
vérifier la distance entre les bords distaux des plateaux. Ces bords ne doivent pas toucher ni gêner les mouvements de la mâchoire inférieure ;
la plaque d'immatriculation supérieure est recouverte de cire noire ou de suie, insérée dans la cavité buccale et les mouvements suivants sont effectués (il est recommandé de les tester avant d'enregistrer l'angle gothique) : la mâchoire inférieure est avancée et reculée (plusieurs fois) , vers la droite et retour à la position d'origine, vers la gauche et vers la position d'origine.
Le patient garde la tête droite (sans pencher). Le dispositif de morsure est retiré de la bouche.

Riz. 8.14. Évaluation diagnostique des coins gothiques.
1 - normal ; 2 - prédominance des mouvements latéraux ; 3 - sommet du coin lissé ; 4 - angle asymétrique ; 5 - limitation brutale des amplitudes de mouvements ; 6 - chemin de déplacement de la mâchoire inférieure vers l'arrière depuis le sommet de l'angle.

S'il n'y a pas d'enregistrement clair, alors tout est répété. La plaque transparente est installée de manière à ce que son trou coïncide avec le sommet de l'angle gothique tant dans l'articulateur que dans la cavité buccale.

Pour fixer la relation centrale, une masse occlusale est placée entre les plaques de morsure. L'arc facial est fixé aux saillies de la plaque métallique arquée de la mâchoire supérieure. Après avoir installé les modèles dans l'articulateur, la pose des dents commence.

Évaluation diagnostique des angles gothiques (Fig. 8.14). L'angle aigu classique, les côtés symétriques indiquent l'absence de troubles des ATM et des muscles masticateurs. L'angle obtus classique est le signe de la prédominance des mouvements latéraux des têtes articulaires. Un sommet de l'angle lissé est le signe d'une arthrose déformante de l'ATM, d'anomalies des têtes articulaires et d'une composante postérieure prononcée du mouvement de la mâchoire. Angle asymétrique - mobilité limitée d'une tête articulaire ou leur mobilité différente. Une légère amplitude de tous les mouvements est possible dans les cas où le dispositif de morsure provoque des douleurs sous les plaques de base, si le patient n'a pas utilisé de prothèse depuis longtemps ou si les prothèses étaient fonctionnellement de mauvaise qualité. Dans les cas difficiles, l'angle gothique peut ne pas être enregistré, ce qui indique un type de mastication vertical.

À titre d'exemple de recherche de la position « thérapeutique » de la mâchoire inférieure - le rapport central - à l'aide de l'enregistrement intra-oral des mouvements de la mâchoire inférieure, nous présentons une observation.

Patient A., 64 ans, utilise depuis de nombreuses années des prothèses complètes pour les deux mâchoires. Récemment, des douleurs sont apparues dans la région parotide et dans la joue gauche lors de la mastication. La palpation a révélé une douleur aiguë au niveau de l'ATM et du muscle masséter gauche.

Les tomographies en morsure habituelle montrent une position centrée des têtes articulaires à droite et un rétrécissement de l'espace articulaire postérieur à gauche. Aucune modification osseuse n'a été détectée dans les surfaces articulaires.

Des bases rigides sont réalisées sur lesquelles le dispositif de morsure est monté dans l'articulateur. En modifiant la longueur de la tige de support, la relation verticale des mâchoires est établie. Il n'a pas été possible d'obtenir une trace claire de l'angle gothique ; il a été noté à différents endroits de la plaque ; les côtés des angles étaient de longueurs différentes. Cela indique un étirement de l'appareil ligamentaire, une compression de l'articulation et un déplacement de la mâchoire inférieure. Le sommet de l’angle gothique a été déterminé par enregistrement du champ occlusal. Le patient a noté un inconfort et une douleur lorsqu'il tenait la mâchoire inférieure dans cette position. Ensuite, la mâchoire inférieure a été déplacée vers l'arrière - la douleur a augmenté, vers l'avant - la douleur a diminué, vers la droite - confortable, vers la gauche - inconfortable.

La position de traitement de la mandibule a été retrouvée en avant et à droite du sommet de l'angle gothique. Dans cette position, pratique pour le patient, un contrôle radiologique a été réalisé : la position centrée des têtes articulaires. Les attelles pour les prothèses ont été réalisées dans la nouvelle relation centrée. Au bout de 4 mois, la douleur a disparu. Pendant cette période, des ajustements mineurs ont été apportés au pneu. Après 10 mois, un « Gnathomètre M » a été installé sur les prothèses et l'angle gothique a été enregistré. L'enregistrement était clair, le haut de l'angle gothique était le long de la ligne centrale du disque. Les prothèses ont été réalisées dans la nouvelle position de la mâchoire inférieure. Les résultats à long terme ont été évalués après 1,5 ans. Il n'y a eu aucune plainte.

Les méthodes graphiques permettant de déterminer la relation centrale des mâchoires ne sont pas indiquées pour l'arthrose déformante. En figue. 8.15 - radiographies, foncciogrammes et axiogrammes d'un patient présentant une déformation prononcée de la tête articulaire droite d'étiologie inconnue, chez qui il n'a pas été possible de déterminer le rapport central par fonctiographie.

Vérification de la détermination correcte de la relation centrale des mors

Lors de restaurations étendues, il est conseillé de déterminer à plusieurs reprises la relation centrale des mâchoires et d'obtenir deux ou trois blocs occlusaux.

La pratique montre que, normalement, l'utilisation de blocs fixant la position correcte de la mâchoire inférieure donne les mêmes résultats, même si les blocs ont été fabriqués à des moments différents et par des médecins différents.

Pour vérifier la détermination de la relation centrée par différents blocs occlusaux, la « méthode de contrôle des bases de modèles » est utilisée (A. Lauritzen).

L'essence de la méthode est que le modèle de la mâchoire supérieure est relié au cadre supérieur de l'articulateur non pas avec un seul bloc de plâtre, mais avec deux blocs (« double base du modèle » - split-cast), correspondant à chacun autre.

Riz. 8.15. Arthrose déformante du côté droit de l’ATM.
a - radiographies ; b - foncciogramme : aplatissement du sommet de l'angle gothique, la trajectoire du mouvement antérieur est courbée vers la gauche ; c - axiogrammes de droite (R) : 1 - le mouvement avant est raccourci : 2 - le mouvement d'ouverture et de fermeture de la bouche a une convexité vers le haut (courbure inversée) ; 3 - le mouvement médiotrusif est aplati et raccourci. L'axiogramme de gauche (L) ne diffère pas de la norme.

Si, lors de l'installation de blocs occlusaux sur la dentition, un espace se forme entre les parties du bloc de plâtre, une erreur s'est produite lors de la détermination de la relation centrale des mâchoires. S'il n'y a pas d'espace, la relation centrée est déterminée correctement. Dans le premier cas, il est nécessaire d'abandonner la restauration occlusale et d'utiliser des méthodes de relaxation, de déprogrammation de la fonction musculaire, ainsi que de documenter les symptômes existants de dysfonctionnement des muscles masticateurs et de l'ATM. La fabrication de prothèses permanentes n'est possible qu'après confirmation de la détermination correcte de la relation centrale des mâchoires.

De plus, cette méthode est utilisée pour comparer les positions de la mâchoire inférieure en relation centrée et en occlusion habituelle.

La préparation des modèles pour l'utilisation de cette méthode est grandement simplifiée si l'articulateur dispose de bases magnétiques pour l'installation des modèles. La base du modèle de la mâchoire supérieure doit être sans aimant. La plaque métallique (pour la fixation de l'aimant) peut être recouverte d'un sparadrap. S'il n'y a pas de bases magnétiques, vous devez d'abord installer le modèle de la mâchoire inférieure dans l'articulateur, puis placer le modèle de la mâchoire supérieure avec le bloc occlusal sur le modèle de la mâchoire inférieure. Réaliser des coupes en forme de coin sur la base du modèle de la mâchoire supérieure et, après avoir isolé cette base, appliquer du plâtre entre celle-ci et le cadre supérieur de l'articulateur. Lorsque le plâtre durcit, une double base du modèle de la mâchoire supérieure se forme. Vous pouvez maintenant, après avoir installé le bloc occlusal, fermer les parties en plâtre de la base du modèle de la mâchoire supérieure et vérifier s'il y a un espace entre ces parties. Installez ensuite un autre bloc occlusal sur la dentition et vérifiez à nouveau la présence ou l'absence d'espace. Si ce n’est pas le cas, alors les deux blocs occlusaux ont fixé la même position de la mâchoire inférieure. S'il y a un écart, il y a donc des violations du système dentaire et des muscles masticateurs qui doivent être éliminées, puis la relation centrale des mâchoires doit être à nouveau déterminée.

Si la méthode est utilisée lorsqu'une occlusion habituelle est suspectée, la direction de déplacement de la mâchoire inférieure peut être déterminée par la taille et l'emplacement de l'espace.

Des informations complémentaires sont fournies par les tomogrammes de l'ATM lors de la fermeture des mâchoires en position d'occlusion habituelle et en relation centrée (avec registres occlusaux).

Le déplacement de la mâchoire inférieure, et donc des têtes articulaires, peut être déterminé par les signes suivants :

Si le modèle de la mâchoire supérieure est décalé vers l'avant, les têtes articulaires dans l'occlusion habituelle sont décalées vers l'arrière ;
si le modèle est décalé vers l'arrière, les têtes articulaires sont décalées vers l'avant ;
si le modèle n'est pas déplacé le long du plan sagittal, mais qu'il existe un écart qui augmente vers l'avant, il y a distraction dans l'articulation (expansion de l'espace articulaire) ;
si la situation est similaire, mais que l'écart augmente en arrière, il y a alors compression de l'articulation (rétrécissement de l'interligne) ;
les déplacements latéraux du modèle indiquent un déplacement transversal des têtes articulaires.

Voici un exemple d'utilisation des bases de contrôle doubles du modèle supérieur.

Patiente 3., 47 ans, se plaignait de douleurs dans la zone parotide-masticatoire (plus à droite). Elle a refait à plusieurs reprises des couronnes et des prothèses amovibles pour la mâchoire inférieure.

Riz. 8.16. Méthode de contrôle des bases (divisées) des modèles de mâchoires pour évaluer l'exactitude de la détermination de leur rapport central.
a - la relation centrale des mâchoires est déterminée à l'aide d'un dispositif de morsure et fixée avec du silicone occlusal ; b - dispositif de morsure retiré ; c - la relation centrale des mâchoires est déterminée sans dispositif de morsure à l'aide de blocs de morsure en silicone à empreinte et les mêmes modèles sont installés dans l'articulateur. La diminution de la distance interalvéolaire est plus importante à gauche et en arrière, déterminée par l'écart entre la base du modèle supérieur et la plaque de montage du cadre supérieur de l'articulateur.

L'examen a révélé des défauts inclus (à droite) et terminaux (à gauche) dans la dentition de la mâchoire inférieure. Dans la zone des dents de devant, à gauche, il y a une morsure droite, à droite, une morsure progénique. Les incisives et les canines présentent une usure pathologique des tissus durs.

La relation centrale des mâchoires est déterminée à l'aide d'un appareil à mordre et fixée avec une masse occlusale bleue. Après avoir installé les modèles dans l'articulateur, les blocs sont retirés et la distance inter-alvéolaire au niveau des dents latérales droite et gauche est clairement visible (Fig. 8.16, a, b).

Ensuite, la relation centrée des mâchoires est fixée sans dispositif de morsure, le modèle de la mâchoire supérieure est installé dans le même articulateur à l'aide de nouveaux blocs. En figue. 8.16, à
un espace est visible entre la base du modèle supérieur et la plaque de montage du cadre supérieur, dont les saillies ne coïncident pas avec les encoches en forme de coin de la base du modèle en plâtre de la mâchoire supérieure. Par rapport au plateau du cadre supérieur de l'articulateur, le modèle de la mâchoire supérieure est décalé vers le bas (plus du côté gauche et dans les sections distales). Par conséquent, lors de la détermination de la relation centrale des mâchoires, on a constaté une diminution de la distance interalvéolaire, davantage vers l’arrière.

La méthode de base de contrôle peut être utilisée pour établir l’exactitude de la définition de l’axe charnière. A cet effet, on utilise la « méthode du registre haut », obtenue avec un grand écart de la dentition (environ 1 cm). Si l'axe de charnière est déterminé correctement, lors de l'installation du « registre haut » sur la surface occlusale, il n'y a aucun espace entre la base du modèle supérieur et la plaque de montage sur le cadre supérieur de l'articulateur.

Un moyen de vérifier davantage l'exactitude de la détermination de la « hauteur occlusale » chez un patient édenté consiste à mesurer la distance entre les points les plus profonds des plis de transition sur les côtés du frein des lèvres supérieures et inférieures. Les études de nombreux auteurs ont montré que cette distance est de 34+2 mm. Si elle est très différente de 34 mm, vous devez vérifier l'exactitude de la définition de « hauteur occlusale ».

V.A. Khvatova
Gnathologie clinique

Fixation d'objectifs. Apprenez à déterminer la relation centrale des mâchoires avec l'édentia complet.
Lors de la fabrication de prothèses pour des patients présentant une absence totale de dents, la relation centrale des mâchoires est déterminée, et non l'occlusion centrale, car à ce stade, il existe des crêtes occlusales en cire et non de la dentition.
Déterminer la relation centrale des mâchoires signifie déterminer la position de la mâchoire inférieure par rapport à la mâchoire supérieure dans trois plans perpendiculaires entre eux : vertical, sagittal et transversal.
On sait qu'avec la bonne forme du visage, les lèvres se ferment librement, sans tension ; les sillons nasogéniens et mentonniers sont légèrement prononcés, les commissures de la bouche sont légèrement abaissées.
La base physiologique de la méthode est la position de repos physiologique relatif de la mâchoire inférieure et le fait que la hauteur occlusale de la partie inférieure du visage est inférieure de 2 à 3 mm à la hauteur de repos physiologique.
Un état de repos physiologique relatif est une position libre de la mâchoire inférieure dans laquelle, avec une dentition préservée, la distance entre les dents est de 2 à 3 mm, les muscles masticateurs sont légèrement tendus.

Riz. 136

Tout d'abord, ils examinent les modèles sur lesquels il faut tracer au crayon les limites de la future prothèse, la ligne médiane du processus alvéolaire, les tubercules de la mâchoire supérieure, la ligne médiane et le tubercule mandibulaire. Ces lignes doivent être ressorties jusqu'à la base du modèle.
Ensuite, si nécessaire, commencez à corriger la crête de cire occlusale. Sur la mâchoire supérieure, la hauteur du coussin doit être d'environ 1,5 cm dans la zone frontale et de 5 à 7 mm dans la zone des dents à mâcher.
Dans la zone frontale, le rouleau supérieur doit dépasser légèrement vers l'avant et avoir une largeur de 3 à 4 mm ; dans les zones latérales - dépassent de 5 mm du haut de la crête alvéolaire et la largeur est de 8 à 10 mm. Ensuite, une base de cire avec un rouleau occlusal est introduite dans la cavité buccale et la position de la lèvre supérieure est déterminée - elle ne doit pas être tendue ou enfoncée. La correction de la position des lèvres s'effectue en coupant ou en accumulant la cire sur la surface vestibulaire du rouleau. Ensuite, déterminez sa hauteur dans la zone frontale - le bord du rouleau doit être au niveau du bord inférieur de la lèvre supérieure ou dépasser de 1,0 à 1,5 mm sous celle-ci (Fig. 136). Il ne faut pas oublier que la longueur de la lèvre supérieure peut être différente. En fonction de cela, le bord du rouleau supérieur peut dépasser de 2 mm sous la lèvre, être à son niveau ou plus haut de 2 mm.

Riz. 137

Lors de la formation d'un rouleau dans la zone frontale, ils sont guidés par la ligne pupillaire. Deux règles - placées sous le bord du rouleau supérieur et installées le long de la ligne des pupilles - doivent être parallèles (Fig. 137). Si les règles ne sont pas parallèles, par exemple si elles divergent sur le côté gauche, cela indique ce qui suit : 1) le rouleau de droite a une petite taille verticale ; 2) le rouleau à gauche de la ligne médiane est grand. Pour déterminer quelle position est correcte, retirez les règles, demandez au patient de se détendre, et si la crête à droite est au-dessus du niveau du bord rouge de la lèvre, alors la zone allant de la ligne médiane à la ligne canine est prolongée avec un bande de cire. Après cela, le parallélisme des règles est vérifié. Si la crête à gauche de la ligne médiane dépasse de plus de plus de
1,5 à 2,0 mm, cette zone doit alors être coupée.
Ensuite, ils commencent à créer un plan prothétique dans les zones latérales. Une règle est placée sur le plan de la crête supérieure - de la canine jusqu'à son extrémité, et l'autre - au niveau du bord inférieur de l'aile du nez et du conduit auditif (ligne de Kamper). Ces lignes doivent être parallèles. Si nécessaire, la cire est coupée ou étendue dans les sections latérales.
Une fois que la surface du rouleau est parallèle aux lignes pupillaires et nasales, le rouleau doit être lissé, ce qui rend le plan prothétique (occlusal) créé très uniforme. A cet effet, il est bon d'utiliser l'appareil Naisha.
En plus des règles, l'appareil Larin peut être utilisé pour former un plan prothétique. Il se compose d'une plaque occlusale intra-orale et de plaques-déterminateurs extra-orales, qui servent à établir le parallélisme des lignes pupillaires et nasales. Ces plaques sont dotées de raccords vissés à l'avant et peuvent être installées à n'importe quelle hauteur.
Ensuite, la taille verticale de la partie inférieure du visage est déterminée au repos physiologique. Sur le visage du patient, 2 points sont marqués au crayon : l’un au dessus, l’autre en dessous de la fissure buccale. Le plus souvent, un point est placé sur le bout du nez, l’autre sur le menton. La distance entre les points est enregistrée sur papier ou sur une plaque de cire. Lors de la détermination de la hauteur de repos physiologique, assurez-vous que la tête du patient est confortablement positionnée et que les muscles sont détendus. Parfois, ils suggèrent de faire des mouvements de déglutition et après un certain temps, la hauteur est enregistrée (voir chapitre 22).
Lorsque l'on travaille avec des bases en cire, il est nécessaire de vérifier leur stabilité et, pour éviter toute déformation, de les refroidir constamment à l'eau froide.
L'étape suivante consiste à installer le rouleau inférieur sur le rouleau supérieur. Habituellement, lorsque la base inférieure est introduite dans la cavité buccale avec la crête occlusale, un contact est noté dans certaines zones. Dans ces zones, le rouleau est coupé avec une spatule ou un appareil Naisha est utilisé. La hauteur du rouleau inférieur doit être réglée de telle sorte que lorsque les mâchoires sont fermées, la distance entre les points marqués soit inférieure au repos physiologique sur
2 à 3 mm. Sur le périmètre, la crête occlusale inférieure doit être identique à la crête supérieure. L'un des principaux points assurant la réussite des travaux est le contact plan et uniforme des rouleaux lorsqu'ils sont fermés.
La méthode suivante de fixation de la relation centrale des mâchoires est recommandée. Sur la crête supérieure, au niveau des premières prémolaires et molaires, deux encoches, non parallèles entre elles, sont réalisées à la spatule, et une bande de cire bien chauffée est appliquée sur la crête occlusale inférieure. Le médecin place ses index dans la zone des dents à mâcher (Fig. 138), demandant au patient de fermer lentement ses mâchoires. (Vous pouvez « répéter » ce moment plusieurs fois sans appliquer une bande de cire sur le rouleau inférieur.) La cire chauffée pénètre dans les encoches du rouleau supérieur, créant des verrous, et la plaque de cire chauffée est expulsée du dessous des rouleaux, comme un ce qui fait que la partie inférieure du visage ne gonfle pas. Ensuite, les bases de cire avec les crêtes occlusales sont retirées de la cavité buccale, refroidies, l'excès de cire est coupé et la fixation correcte de la relation centrale des mâchoires est vérifiée plusieurs fois. À ce stade, des tests phonétiques peuvent être effectués pour le contrôle : lors de la prononciation des voyelles, la distance entre les crêtes occlusales supérieure et inférieure doit être de 2 mm et lors de la parole - jusqu'à 5 mm.

Riz. 138.

La dernière étape est l’application de repères anthropométriques pour la pose des dents de devant. A partir de ces lignes, le technicien sélectionne la taille des dents. Sur le rouleau supérieur il faut appliquer la ligne médiane, la ligne des crocs et le sourire.
La ligne médiane est dessinée verticalement, dans le prolongement de la ligne médiane du visage, divisant le sillon de la lèvre supérieure en parties égales. Cette ligne ne peut pas être tracée le long du frein de la lèvre supérieure, qui est bien souvent décalé sur le côté. La ligne médiane s'étend entre les incisives centrales. La ligne de crocs, passant le long des tubercules de ces derniers, descend de l'aile externe du nez (Fig. 139).
La « ligne du sourire » est horizontale, tracée au niveau du bord rouge de la lèvre supérieure lors du sourire. Les dents artificielles sont placées de manière à ce que leur col soit au-dessus de la ligne marquée : lorsque vous souriez, elles ne seront pas visibles et la gencive artificielle ne sera pas visible.

Riz. 139. Repères anthropométriques (a) et placement des dents antérieures le long des lignes anthropométriques (b).

Si le patient porte des prothèses, celles-ci permettent de déterminer la hauteur de repos physiologique et l'épaisseur du bord vestibulaire pour une orientation correcte.
Avec un degré élevé d'atrophie des processus alvéolaires et des parties alvéolaires des mâchoires édentées, une mauvaise fixation des bases de cire avec des crêtes occlusales, il est conseillé de déterminer le rapport central des mâchoires sur des bases rigides, qui sont mieux fixées, ne se déforment pas, et ne bouge pas sur les mâchoires. Sur ces bases, des dents artificielles sont ensuite placées.
Pour fixer la dentition artificielle sur des surfaces sphériques, la relation centrale des mâchoires est déterminée à l'aide d'un dispositif constitué d'une règle d'arcade faciale extra-orale et d'une plaque de formation intra-orale dont la partie avant est plate et les parties distales ont une surface incurvée sphérique. (Fig. 140).
La section frontale de la crête occlusale supérieure est conçue de la manière habituelle. Ensuite, en l'utilisant comme zone de support, des sections latérales pré-ramollies de la crête occlusale sont formées à l'aide d'une plaque intra-orale de sorte que la partie extra-orale du dispositif soit installée parallèlement aux lignes nasales et pupillaires. Ensuite, le rouleau de cire inférieur est chauffé avec une spatule chaude et placé sur la mâchoire inférieure. Un rouleau supérieur pré-refroidi et la partie intra-orale du dispositif sont introduits dans la bouche et il est demandé au patient de fermer la bouche, tout en contrôlant que la hauteur des rouleaux occlusaux et de la partie intra-orale du dispositif située entre eux corresponde à la hauteur de repos physiologique relatif.
Ensuite, la plaque de formage intra-orale d'une épaisseur de 1,5 à 2,0 mm est retirée et la hauteur de la relation centrale des mâchoires est fixée sur les crêtes formées sur les surfaces sphériques.
La formation correcte des crêtes est vérifiée par la présence d'un contact étroit entre elles lors des différents mouvements de la mâchoire inférieure.
Après fixation des rouleaux, le travail est transféré au laboratoire dentaire.

Riz. 140.
1 - partie intra-orale ; 2 - tige; 3 - partie extra-orale.
4. Quelle est la tactique du médecin pour fixer la relation centrale des mâchoires ?
5. Dans quel but la relation centrale des mâchoires est-elle déterminée ?
6. Caractéristiques de la détermination du rapport central des mâchoires lors de la pose d'une dentition artificielle sur des surfaces sphériques.

Questions de contrôle
1. Que signifie la notion d'« état de repos physiologique relatif » ?
2. Quelle est la séquence pour déterminer la relation centrale des mâchoires à l'aide de la méthode anatomique et physiologique ?
3. Quelles lignes directrices sont utilisées pour former le plan prothétique sur la crête occlusale de la mâchoire supérieure ?

La détermination de la relation centrale des mâchoires est effectuée en clinique et constitue une étape préparatoire nécessaire à la poursuite des travaux de laboratoire sur la conception des prothèses.

La détermination de la relation centrale des mâchoires comprend les étapes suivantes.

Détermination de la hauteur de la crête occlusale de la mâchoire supérieure. Le bord inférieur de la crête occlusale de la mâchoire supérieure doit affleurer la lèvre supérieure ou être visible depuis le dessous de 1,0 à 1,5 mm. À l'avenir, les arêtes coupantes des dents de devant supérieures seront situées à ce niveau, ce qui est important pour l'esthétique et le maintien de la diction naturelle.

Détermination du plan prothétique le long de la ligne pupillaire pour les dents antérieures et le long de la ligne nasale pour les dents latérales.

Détermination de la hauteur de la partie inférieure du visage. En cas d'absence totale de dents, la hauteur occlusale est établie, c'est-à-dire la distance entre les crêtes alvéolaires des mâchoires supérieure et inférieure dans la partie centrale.

Riz. 186. Lignes directrices marquées sur les crêtes occlusales pour la sélection et le placement des dents.

1 - ligne médiane ; 2 - ligne du sourire ; S - bord inférieur du plan occlusal ; 4 - ligne de crocs.

Riz. 187. Découpes en forme de croix sur la crête occlusale pour la mâchoire supérieure (a) et leurs empreintes sur la crête pour la mâchoire inférieure (b).

occlusion selon la position de la mâchoire inférieure en état de repos physiologique.

Fixation de la relation centrale des mâchoires.

Application de repères sur la surface vestibulaire des rouleaux de cire. Sur les crêtes occlusales, le médecin marque les principaux repères nécessaires au prothésiste dentaire pour construire des prothèses pour mâchoires édentées (p. 186).

La ligne médiane sert au placement correct des incisives centrales et à la symétrie du placement de toutes les dents. La ligne du sourire détermine le niveau du col des dents antérieures, c'est-à-dire leur taille verticale, égale à la distance entre le niveau du plan occlusal (prothétique) et la ligne du sourire. Les cuspides canines sont situées sur les lignes canines et la distance entre la ligne médiane et la ligne canine est égale à la largeur des incisives centrales et latérales et à la moitié de la canine de chaque côté. Les lignes du sourire et des crocs déterminent le choix de la forme, de la taille et du type de dents artificielles en fonction du type de visage du patient, que le médecin note dans la commande.

La surface vestibulaire de la crête occlusale détermine l'emplacement de la lèvre supérieure et son bord rouge, puisqu'elle constitue une ligne directrice pour l'emplacement des surfaces vestibulaires des incisives et des canines, qui serviront de support à la lèvre supérieure. Le plan prothétique guide le prothésiste dentaire lors de la pose des dents en créant des courbes de compensation sagittales et transversales.

La hauteur occlusale est nécessaire pour établir la hauteur interalvéolaire et positionner les dents dans cet espace. La fixation de la hauteur occlusale et de la position de la mâchoire inférieure en occlusion centrale contribue à l'orientation correcte du modèle d'une mâchoire par rapport à l'autre et est nécessaire au plâtrage des modèles dans l'articulateur.

Le relief du dessin de la surface vestibulaire de la crête occlusale de la base de la mâchoire inférieure détermine le type de relation de la dentition ; orthognathique, directe, progénique ou prognathique.

Afin de pouvoir, après avoir retiré les bases avec des crêtes occlusales de la cavité buccale, les replier dans la position de relation centrale trouvée des mâchoires, le médecin réalise des coupes de rétention en forme de coin ou en forme de croix sur la crête supérieure dans la zone de ​​les premières molaires à droite et à gauche (Fig. 187). Dans les zones du rouleau inférieur correspondant à ces découpes, une couche de cire de 1 à 2 mm d'épaisseur est retirée et une plaque de cire chauffée de 2 mm d'épaisseur est appliquée. Le médecin réinsère les bases à crêtes occlusales dans la cavité buccale, le patient ferme les mâchoires en position d'occlusion centrale et la cire ramollie du rouleau inférieur pénètre dans les évidements de la surface occlusale du rouleau de base de la mâchoire supérieure. Les bases ainsi reliées sont retirées de la cavité buccale, refroidies, séparées et réinsérées dans la cavité buccale pour un contrôle final de l'exactitude de la détermination et de la fixation de l'occlusion centrale. Les bases de cire avec rouleaux sont refroidies, appliquées sur des modèles en plâtre dont les bases sont fixées entre elles. Le prothésiste dentaire les reçoit dans cet état. Il place et plâtre les modèles collés dans l'articulateur.