Médicaments inotropes. Effet inotrope des modifications de la fréquence cardiaque Médicaments inotropes

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Les médicaments inotropes positifs influencent la correction de la précharge et de la postcharge. Le principe principal de leur action est d’augmenter la force de contraction du myocarde. Il repose sur un mécanisme universel associé à l'effet sur le calcium intracellulaire.

Les exigences suivantes sont proposées pour les médicaments de ce groupe :

• voie d'administration intraveineuse;
• la possibilité de titration de dose sous le contrôle des paramètres hémodynamiques ;
• demi-vie courte (pour une correction rapide des effets secondaires).

Classification

En cardiologie moderne, dans le groupe des médicaments à mécanisme d'action inotrope positif, il est d'usage de distinguer deux sous-groupes.

Glycosides cardiaques.

Médicaments inotropes non glycosides (stimulants) :

• Stimulants des récepteurs β1-adrénergiques (norépinéphrine, isoprénaline, dobutamine, dopamine) ;
• les inhibiteurs de la phosphodiestérase ;
• sensibilisants au calcium (lévosimendan).

Mécanisme d'action et effets pharmacologiques

Stimulants des récepteurs β1-adrénergiques. Lorsque les récepteurs β-adrénergiques sont stimulés, les protéines G de la membrane cellulaire sont activées et un signal est transmis à l'adénylate cyclase, ce qui conduit à l'accumulation d'AMPc dans la cellule, qui stimule la mobilisation du Ca²+ du réticulum sarcoplasmique. Le Ca²+ mobilisé entraîne une augmentation de la contraction myocardique. Les dérivés des catécholamines ont un effet similaire. En pratique clinique, la dopamine (un précurseur naturel de la synthèse des catécholamines) et la dobutamine, une drogue de synthèse, sont prescrites. Les médicaments de ce groupe, administrés par voie intraveineuse, affectent les récepteurs suivants :

• Récepteurs β1-adrénergiques (effets inotropes et chronotropes positifs) ;
• Récepteurs β2-adrénergiques (bronchodilatation, vasodilatation périphérique) ;
• récepteurs de la dopamine (augmentation du débit sanguin rénal et de la filtration, dilatation des artères mésentériques et coronaires).

Ainsi, l'effet principal des stimulants des récepteurs β1-adrénergiques - un effet inotrope positif - est toujours associé à d'autres manifestations cliniques, qui peuvent avoir des effets à la fois positifs et négatifs sur le tableau clinique de l'insuffisance cardiaque aiguë.

Inhibiteurs de la phosphodiestérase. En pratique clinique, un autre mécanisme permettant d'améliorer la contractilité du myocarde est également utilisé, basé sur la réduction de la dégradation de l'AMPc. Ainsi, la base est de maintenir un niveau élevé d’AMPc dans la cellule, soit en augmentant la synthèse (dobutamine), soit en diminuant sa dégradation. La réduction de la dégradation de l'AMPc peut être obtenue en bloquant l'enzyme phosphodiestérase.

Ces dernières années, un autre effet de ces médicaments a été découvert (en plus du blocage de la phosphodiestérase) : une synthèse accrue de GMPc. Une augmentation de la teneur en GMPc dans la paroi vasculaire entraîne une diminution de son tonus, c'est-à-dire une diminution de la résistance vasculaire périphérique.

Ainsi, les médicaments de ce sous-groupe, augmentant la contractilité du myocarde (en raison du blocage de la destruction de l'AMPc), entraînent également une diminution de la résistance vasculaire périphérique (en raison de la synthèse du GMPc), ce qui permet d'influencer simultanément la précharge et la postcharge dans le cœur aigu. échec.

Sensibilisateurs calciques. Le représentant classique de cette sous-classe est le levosimendan. Le médicament n'affecte pas le transport du Ca²+, mais augmente son affinité pour la troponine C. Comme on le sait, le Ca²+, libéré du réticulum sarcoplasmique, détruit le complexe troponine-tropomyosine, qui inhibe la contraction, et se lie à la troponine C, qui stimule la contraction du myocarde.

Aroutyunov G.P.

Médicaments inotropes

Adrénaline. Cette hormone est formée dans la médullosurrénale et les terminaisons nerveuses adrénergiques, est une catécholamine à action directe, provoque la stimulation de plusieurs récepteurs adrénergiques à la fois : α1-, bêta1- et bêta2- La stimulation des récepteurs α1-adrénergiques s'accompagne d'un effet vasoconstricteur prononcé - vasoconstriction systémique générale, incluant les vaisseaux précapillaires de la peau, des muqueuses, des vaisseaux rénaux, ainsi qu'un rétrécissement prononcé des veines. La stimulation des récepteurs bêta1-adrénergiques s'accompagne d'un effet chronotrope et inotrope clairement positif. La stimulation des récepteurs bêta2-adrénergiques provoque une dilatation des bronches.

L'adrénaline est souvent indispensable dans les situations critiques, car elle peut restaurer l'activité cardiaque spontanée en cas d'asystolie, augmenter la tension artérielle en cas de choc, améliorer l'automaticité du cœur et la contractilité du myocarde et augmenter la fréquence cardiaque. Ce médicament soulage le bronchospasme et constitue souvent le médicament de choix en cas de choc anaphylactique. Utilisé principalement comme remède de premiers secours et rarement pour une thérapie à long terme.

Préparation de la solution. Le chlorhydrate d'adrénaline est disponible sous forme de solution à 0,1 % en ampoules de 1 ml (à une dilution de 1 : 1000 ou 1 mg/ml). Pour la perfusion intraveineuse, 1 ml de solution de chlorhydrate d'adrénaline à 0,1 % est dilué dans 250 ml de solution isotonique de chlorure de sodium, ce qui crée une concentration de 4 mcg/ml.

Doses pour administration intraveineuse :

1) pour toute forme d'arrêt cardiaque (asystolie, FV, dissociation électromécanique), la dose initiale est de 1 ml d'une solution à 0,1 % de chlorhydrate d'adrénaline diluée dans 10 ml de solution isotonique de chlorure de sodium ;

2) pour le choc anaphylactique et les réactions anaphylactiques - 3 à 5 ml d'une solution à 0,1% de chlorhydrate d'adrénaline, diluée dans 10 ml de solution isotonique de chlorure de sodium. Perfusion ultérieure à un débit de 2 à 4 mcg/min ;

3) en cas d'hypotension artérielle persistante, le débit initial d'administration est de 2 mcg/min, s'il n'y a aucun effet, le débit est augmenté jusqu'à ce que le niveau de pression artérielle requis soit atteint ;

4) action en fonction du débit d'administration :

Moins de 1 mcg/min - vasoconstricteur,

De 1 à 4 mcg/min - stimulant cardiaque,

De 5 à 20 mcg/min - stimulant a-adrénergique,

Plus de 20 mcg/min est le stimulant α-adrénergique prédominant.

Effets secondaires : l'adrénaline peut provoquer une ischémie sous-endocardique et même un infarctus du myocarde, des arythmies et une acidose métabolique ; de petites doses du médicament peuvent entraîner une insuffisance rénale aiguë. À cet égard, le médicament n’est pas largement utilisé pour le traitement intraveineux à long terme.

Norépinéphrine. Une catécholamine naturelle qui est un précurseur de l'adrénaline. Il est synthétisé dans les terminaisons postsynaptiques des nerfs sympathiques et remplit une fonction de neurotransmetteur. La noradrénaline stimule les récepteurs a-, bêta1-adrénergiques et n'a presque aucun effet sur les récepteurs bêta2-adrénergiques. Elle diffère de l'adrénaline par son effet vasoconstricteur et vasopresseur plus fort, ainsi que par son effet stimulant moindre sur l'automatisme et la capacité contractile du myocarde. Le médicament provoque une augmentation significative de la résistance vasculaire périphérique, réduit le flux sanguin dans les intestins, les reins et le foie, provoquant une vasoconstriction rénale et mésentérique sévère. L'ajout de faibles doses de dopamine (1 mcg/kg/min) permet de préserver le flux sanguin rénal lors de l'administration de noradrénaline.

Indications d'utilisation : hypotension persistante et importante avec une chute de la tension artérielle inférieure à 70 mm Hg, ainsi qu'avec une diminution significative des résistances vasculaires périphériques.

Préparation de la solution. Contenu de 2 ampoules (4 mg d'hydrotartrate de noradrénaline sont dilués dans 500 ml de solution isotonique de chlorure de sodium ou de solution de glucose à 5 %, ce qui crée une concentration de 16 µg/ml).

Doses pour administration intraveineuse. Le débit d'administration initial est de 0,5 à 1 mcg/min par titration jusqu'à ce que l'effet soit obtenu. Des doses de 1 à 2 mcg/min augmentent le CO, au-delà de 3 mcg/min ont un effet vasoconstricteur. En cas de choc réfractaire, la dose peut être augmentée jusqu'à 8-30 mcg/min.

Effet secondaire. En cas de perfusion prolongée, une insuffisance rénale et d'autres complications (gangrène des membres) associées à l'effet vasoconstricteur du médicament peuvent se développer. Avec l'administration extravasale du médicament, une nécrose peut survenir, ce qui nécessite l'injection d'une solution de phentolamine dans la zone extravasée.

Dopamine. C'est un précurseur de la noradrénaline. Il stimule les récepteurs a et bêta et a un effet spécifique uniquement sur les récepteurs dopaminergiques. L'effet de ce médicament dépend en grande partie de la dose.

Indications d'utilisation : insuffisance cardiaque aiguë, choc cardiogénique et septique ; stade initial (oligurique) de l’insuffisance rénale aiguë.

Préparation de la solution. Le chlorhydrate de dopamine (dopamine) est disponible en ampoules de 200 mg. 400 mg du médicament (2 ampoules) sont dilués dans 250 ml de solution isotonique de chlorure de sodium ou de solution de glucose à 5%. Dans cette solution, la concentration de dopamine est de 1600 mcg/ml.

Doses pour l'administration intraveineuse : 1) le débit d'administration initial est de 1 mcg/(kg-min), puis il est augmenté jusqu'à ce que l'effet souhaité soit obtenu ;

2) petites doses - 1 à 3 mcg/(kg-min) administrées par voie intraveineuse ; dans ce cas, la dopamine agit majoritairement sur la région coeliaque et surtout rénale, provoquant une vasodilatation de ces zones et contribuant à une augmentation du débit sanguin rénal et mésentérique ; 3) avec une augmentation progressive de la vitesse jusqu'à 10 μg/(kg-min), une vasoconstriction périphérique et une augmentation de la pression occlusive pulmonaire ; 4) de fortes doses - 5-15 mcg/(kg-min) stimulent les récepteurs bêta1 du myocarde, ont un effet indirect en raison de la libération de noradrénaline dans le myocarde, c'est-à-dire avoir un effet inotrope distinct ; 5) à des doses supérieures à 20 mcg/(kg-min), la dopamine peut provoquer un vasospasme des reins et du mésentère.

Pour déterminer l'effet hémodynamique optimal, une surveillance des paramètres hémodynamiques est nécessaire. En cas de tachycardie, il est recommandé de réduire les doses ou d'interrompre l'administration. Ne mélangez pas le médicament avec du bicarbonate de sodium, car il est inactivé. L'utilisation à long terme d'agonistes a et bêta réduit l'efficacité de la régulation bêta-adrénergique, le myocarde devient moins sensible aux effets inotropes des catécholamines, jusqu'à une perte complète de la réponse hémodynamique.

Effets secondaires : 1) augmentation du PCWP, apparition possible de tachyarythmies ; 2) à fortes doses, il peut provoquer une vasoconstriction sévère.

Dobutamine (Dobutrex). Il s'agit d'une catécholamine synthétique qui a un effet inotrope prononcé. Le principal mécanisme de son action est la stimulation des récepteurs bêta et l'augmentation de la contractilité du myocarde. Contrairement à la dopamine, la dobutamine n'a pas d'effet vasodilatateur splanchnique, mais a tendance à une vasodilatation systémique. Il augmente la fréquence cardiaque et le PCWP dans une moindre mesure. À cet égard, la dobutamine est indiquée dans le traitement de l'insuffisance cardiaque avec un faible taux de CO et une résistance périphérique élevée dans le contexte d'une pression artérielle normale ou élevée. Lors de l'utilisation de dobutamine, comme la dopamine, des arythmies ventriculaires sont possibles. Une augmentation de la fréquence cardiaque de plus de 10 % par rapport au niveau initial peut entraîner une augmentation de la zone d'ischémie myocardique. Chez les patients présentant des lésions vasculaires concomitantes, une nécrose ischémique des doigts est possible. De nombreux patients recevant de la dobutamine ont présenté une augmentation de la pression artérielle systolique de 10 à 20 mmHg et, dans certains cas, une hypotension.

Indications pour l'utilisation. La dobutamine est prescrite pour l'insuffisance cardiaque aiguë et chronique causée par des causes cardiaques (infarctus aigu du myocarde, choc cardiogénique) et non cardiaques (insuffisance circulatoire aiguë après une blessure, pendant et après une intervention chirurgicale), en particulier dans les cas où la pression artérielle moyenne est supérieure à 70 mm. Hg. Art., et la pression dans le système du petit cercle est supérieure aux valeurs normales. Prescrit en cas d'augmentation de la pression de remplissage ventriculaire et du risque de surcharge du cœur droit, entraînant un œdème pulmonaire ; avec une MOS réduite causée par le mode PEP pendant la ventilation mécanique. Pendant le traitement par la dobutamine, comme avec les autres catécholamines, une surveillance attentive de la fréquence cardiaque, du rythme cardiaque, de l'ECG, de la tension artérielle et du débit de perfusion est nécessaire. L'hypovolémie doit être corrigée avant de commencer le traitement.

Préparation de la solution. Un flacon de dobutamine contenant 250 mg du médicament est dilué dans 250 ml de solution de glucose à 5 % jusqu'à une concentration de 1 mg/ml. Il n'est pas recommandé de diluer les solutions salines car les ions SG peuvent interférer avec la dissolution. La solution de dobutamine ne doit pas être mélangée à des solutions alcalines.

Effet secondaire. Chez les patients présentant une hypovolémie, une tachycardie est possible. Selon P. Marino, des arythmies ventriculaires sont parfois observées.

Contre-indiqué dans la cardiomyopathie hypertrophique. En raison de sa courte demi-vie, la dobutamine est administrée en continu par voie intraveineuse. L'effet du médicament se produit dans un délai de 1 à 2 minutes. Pour créer sa concentration stable dans le plasma et assurer une action maximale, cela ne prend généralement pas plus de 10 minutes. L'utilisation d'une dose de charge n'est pas recommandée.

Doses. Le taux d'administration intraveineuse du médicament nécessaire pour augmenter l'accident vasculaire cérébral et le débit cardiaque varie de 2,5 à 10 mcg/(kg-min). Souvent, une augmentation de la dose à 20 mcg/(kg-min) est nécessaire, dans des cas plus rares - plus de 20 mcg/(kg-min). Des doses de dobutamine supérieures à 40 mcg/(kg-min) peuvent être toxiques.

La dobutamine peut être utilisée en association avec la dopamine pour augmenter la pression artérielle systémique en cas d'hypotension, augmenter le débit sanguin rénal et le débit urinaire et prévenir le risque de surcharge circulatoire pulmonaire observé avec la dopamine seule. La demi-vie courte des stimulants des récepteurs bêta-adrénergiques, égale à plusieurs minutes, permet d'adapter très rapidement la dose administrée aux besoins hémodynamiques.

Digoxine. Contrairement aux agonistes bêta-adrénergiques, les glycosides digitaliques ont une demi-vie longue (35 heures) et sont éliminés par les reins. Ils sont donc moins contrôlables et leur utilisation, notamment dans les unités de soins intensifs, est associée à un risque de complications possibles. Si le rythme sinusal est maintenu, leur utilisation est contre-indiquée. En cas d'hypokaliémie, d'insuffisance rénale sur fond d'hypoxie, des manifestations d'intoxication digitalique surviennent particulièrement souvent. L'effet inotrope des glycosides est dû à l'inhibition de la Na-K-ATPase, qui est associée à la stimulation du métabolisme du Ca2+. La digoxine est indiquée dans la fibrillation auriculaire avec TV et la fibrillation auriculaire paroxystique. Pour les injections intraveineuses chez l'adulte, utiliser une dose de 0,25 à 0,5 mg (1 à 2 ml de solution à 0,025 %). Introduisez-le lentement dans 10 ml de solution de glucose à 20 % ou 40 %. En cas d'urgence, 0,75 à 1,5 mg de digoxine sont dilués dans 250 ml d'une solution de dextrose ou de glucose à 5 % et administrés par voie intraveineuse pendant 2 heures. Le niveau requis du médicament dans le sérum sanguin est de 1 à 2 ng/ml.

Régulation homéométrique

La force de contraction de la fibre cardiaque peut également changer avec les changements de pression (postcharge). Une augmentation de la pression artérielle augmente la résistance à l’expulsion du sang et au raccourcissement du muscle cardiaque. En conséquence, on pourrait s’attendre à une baisse du SV. Cependant, il a été démontré à plusieurs reprises que le CR reste constant sur une large plage de résistance (phénomène Anrep).

L'augmentation de la force de contraction du muscle cardiaque avec une augmentation de la postcharge était auparavant considérée comme le reflet de l'autorégulation « homéométrique » inhérente au cœur, contrairement au mécanisme « hétérométrique » précédemment établi par Starling. Il a été supposé qu'une augmentation de l'inotropie myocardique participe au maintien de la valeur SV. Cependant, il a été révélé plus tard qu'une augmentation de la résistance s'accompagne d'une augmentation du volume télédiastolique du ventricule gauche, qui est associée à une augmentation temporaire de la pression télédiastolique, ainsi qu'à une distensibilité myocardique associée à l'influence de force de contraction accrue [Kapelko V.L. 1992]

Dans des conditions d'activité sportive, une augmentation de la postcharge se produit le plus souvent lors d'un entraînement visant à développer la force et à réaliser une activité physique statique. Une augmentation de la pression artérielle moyenne au cours de tels exercices entraîne une augmentation de la tension du muscle cardiaque, ce qui entraîne à son tour une augmentation prononcée de la consommation d'oxygène, de la resynthèse de l'ATP et de l'activation de la synthèse des acides nucléiques et des protéines.

Effet inotrope des changements de fréquence cardiaque

La dépendance chronoinotrope est un mécanisme important de régulation du débit cardiaque. Il existe deux facteurs qui agissent dans des directions différentes sur la contractilité du cœur : 1 - visant à réduire la force de contraction ultérieure, caractérisé par la rapidité de restauration de la capacité de contraction complète et est désigné par le terme « restitution mécanique ». Ou encore, la restitution mécanique est la capacité à restaurer une force contractile optimale après une contraction précédente, qui peut être déterminée par la relation entre la durée de l'intervalle R--R et la contraction ultérieure. 2 -- augmente la force de la contraction suivante avec une augmentation de la contraction précédente, est désigné par le terme « potentialisation post-extrasystolique » et est déterminé par la relation entre la durée de l'intervalle précédent (R--R) et la force de la contraction ultérieure.

Si la force des contractions augmente avec l'augmentation de la fréquence du rythme, on parle alors de phénomène de Bowditch (l'effet d'activation positif l'emporte sur l'effet négatif). Si la force des contractions augmente avec un ralentissement de la fréquence du rythme, alors ce phénomène est appelé « l'échelle de Woodworth ». Les phénomènes nommés se réalisent dans une certaine gamme de fréquences. Lorsque la fréquence des contractions dépasse la plage, la force des contractions n’augmente pas mais commence à diminuer.

L'étendue de la gamme de ces phénomènes est déterminée par l'état du myocarde et la concentration de Ca 2+ dans diverses réserves cellulaires.

Des études expérimentales menées par F.Z. Meyerson (1975) ont montré que chez les animaux entraînés, l'effet inotrope de l'augmentation de la fréquence cardiaque est significativement plus élevé que chez les animaux témoins. Ceci permet d'affirmer que sous l'influence d'une activité physique régulière, la puissance des mécanismes responsables du transport des ions augmente considérablement. Nous parlons d'augmenter la puissance des mécanismes responsables de l'élimination du Ca 2+ du sarcoplasme, c'est-à-dire pompe à calcium SPR et mécanisme d'échange Na-Ca du sarcolemme.

Les chercheurs ont eu l’opportunité d’étudier de manière non invasive les paramètres de restitution mécanique et de potentialisation post-extrasystolique grâce à l’utilisation de la méthode de stimulation électrique transœsophagienne en mode stochastique. Ils ont effectué une stimulation électrique avec une séquence aléatoire d’impulsions, enregistrant de manière synchrone une courbe rhéographique. Sur la base des modifications de l'amplitude des ondes rhéo-ondes et de la durée de la période d'expulsion, les modifications de la contractilité du myocarde ont été jugées. Plus tard, V. Fantyufyev et al. (1991) ont montré que de telles approches peuvent être utilisées avec succès non seulement en clinique, mais aussi dans des études de diagnostic fonctionnel des athlètes. Grâce à l'étude des courbes de restitution mécanique et de potentialisation post-extrasystolique chez les athlètes, les auteurs ont pu prouver que ces courbes peuvent changer de manière significative en cas de troubles d'adaptation à l'activité physique et au surmenage, et l'introduction d'ions magnésium ou le blocage du courant calcique peuvent améliorer considérablement la contractilité du cœur chez certains athlètes. Avec une augmentation de la fréquence cardiaque, il y a également une augmentation du taux de relaxation du cœur. Ce phénomène a été appelé « dépendance rythmodiastolique » par IT.Udelnov (1975). Plus tard F.Z.Meyerson et V.I. Kapelko (1978) a prouvé que le taux de relaxation augmente non seulement avec l'augmentation de la fréquence, mais aussi avec l'augmentation de l'amplitude ou de la force des contractions dans la plage physiologique. Ils ont découvert que la relation entre contraction et relaxation constitue un modèle important de l'activité cardiaque et constitue la base d'une adaptation stable du cœur au stress.

En conclusion, il convient de souligner qu'un entraînement sportif régulier contribue à l'amélioration des mécanismes de régulation cardiaque, ce qui assure l'économie du cœur au repos et ses performances maximales sous un effort physique extrême.

Médicaments inotropes- Ce sont des médicaments qui augmentent la contractilité du myocarde. Les médicaments inotropes les plus connus comprennent les glycosides cardiaques. Au début du 20ème siècle, presque toute la cardiologie reposait sur les glycosides cardiaques. Et même au début des années 80. les glycosides restent les principaux médicaments en cardiologie.

Le mécanisme d’action des glycosides cardiaques est le blocage de la « pompe » sodium-potassium. En conséquence, l'apport d'ions sodium dans les cellules augmente, l'échange d'ions sodium contre des ions calcium augmente, ce qui, à son tour, provoque une augmentation de la teneur en ions calcium dans les cellules du myocarde et un effet inotrope positif. De plus, les glycosides ralentissent la conduction AV et réduisent la fréquence cardiaque (en particulier en cas de fibrillation auriculaire) - en raison de leurs effets vagomimétiques et antiadrénergiques.

L'efficacité des glycosides dans l'insuffisance circulatoire chez les patients sans fibrillation auriculaire n'était pas très élevée et était même remise en question. Cependant, des études spéciales ont montré que les glycosides ont un effet inotrope positif et sont cliniquement efficaces chez les patients présentant une altération de la fonction systolique ventriculaire gauche. Les prédicteurs de l'efficacité des glycosides sont : une augmentation de la taille du cœur, une diminution de la fraction d'éjection et la présence d'un troisième bruit cardiaque. Chez les patients ne présentant pas ces signes, la probabilité de l'effet de la prescription de glycosides est faible. Actuellement, la numérisation n’est plus appliquée. Il s'est avéré que l'effet principal des glycosides est l'effet neurovégétatif, qui se manifeste lorsque de petites doses sont prescrites.

De nos jours, les indications d'utilisation des glycosides cardiaques sont clairement définies. Les glycosides sont indiqués dans le traitement de l'insuffisance cardiaque chronique sévère, notamment si le patient présente une fibrillation auriculaire. Et pas seulement une fibrillation auriculaire, mais une forme tachysystolique de fibrillation auriculaire. Dans ce cas, les glycosides sont les médicaments de premier choix. Le principal glycoside cardiaque est la digoxine. Les autres glycosides cardiaques ne sont actuellement presque jamais utilisés. Pour la forme tachysystolique de fibrillation auriculaire, la digoxine est prescrite sous contrôle de la fréquence ventriculaire : l'objectif est une fréquence cardiaque d'environ 70 par minute. Si, lors de la prise de 1,5 comprimés de digoxine (0,375 mg), il n'est pas possible de réduire la fréquence cardiaque à 70 par minute, des P-bloquants ou de l'amiodarone sont ajoutés. Chez les patients présentant un rythme sinusal, la digoxine est prescrite en cas d'insuffisance cardiaque sévère (stade II B ou III-IV FC) et l'effet de la prise d'un inhibiteur de l'ECA et d'un diurétique est insuffisant. Chez les patients présentant un rythme sinusal et une insuffisance cardiaque, la digoxine est prescrite à la dose de 1 comprimé (0,25 mg) par jour. Dans ce cas, pour les personnes âgées ou les patients ayant subi un infarctus du myocarde, un demi voire un quart de comprimé de digoxine (0,125-0,0625 mg) par jour suffit généralement. Les glycosides intraveineux sont prescrits extrêmement rarement : uniquement en cas d'insuffisance cardiaque aiguë ou de décompensation de l'insuffisance cardiaque chronique chez les patients présentant une forme tachysystolique de fibrillation auriculaire.
Même à de telles doses : de 1/4 à 1 comprimé de digoxine par jour, les glycosides cardiaques peuvent améliorer le bien-être et l'état des patients atteints d'insuffisance cardiaque sévère. Une mortalité accrue chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque a été observée avec des doses plus élevées de digoxine. En cas d'insuffisance cardiaque légère (stade II A), les glycosides sont inutiles.
Les critères d'efficacité des glycosides sont un bien-être amélioré, une diminution de la fréquence cardiaque (notamment en cas de fibrillation auriculaire), une augmentation de la diurèse et une augmentation des performances.
Les principaux signes d'intoxication : survenue d'arythmies, perte d'appétit, nausées, vomissements, perte de poids. Lorsque de petites doses de glycosides sont utilisées, l'intoxication se développe extrêmement rarement, principalement lorsque la digoxine est associée à l'amiodarone ou au vérapamil, qui augmentent la concentration de digoxine dans le sang. Si une intoxication est détectée à temps, un arrêt temporaire du médicament suivi d'une réduction de la dose est généralement suffisant. Si nécessaire, utiliser en plus du chlorure de potassium 2% -200,0 et/ou du sulfate de magnésium 25% -10,0 (s'il n'y a pas de bloc AV), pour les tachyarythmies - lidocaïne, pour les bradyarythmies - atropine.

En plus des glycosides cardiaques, il existe des médicaments inotropes non glycosides. Ces médicaments sont utilisés uniquement en cas d'insuffisance cardiaque aiguë ou de décompensation sévère des patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique. Les principaux médicaments inotropes non glycosides comprennent : la dopamine, la dobutamine, l'épinéphrine et la noradrénaline. Ces médicaments sont administrés uniquement par voie intraveineuse, en goutte-à-goutte, afin de stabiliser l’état du patient et de le sortir de la décompensation. Après cela, ils prennent d’autres médicaments.

Les principaux groupes de médicaments inotropes non glycosides :
1. Catécholamines et leurs dérivés : adrénaline, noradrénaline, dopamine.
2. Sympathomimétiques synthétiques : dobutamine, isoprotérénol.
3. Inhibiteurs de la phosphodiestérase : amrinone, milrinone, enoxymone (des médicaments tels que l'imiobendan ou la vesnarinone, en plus d'inhiber la phosphodiestérase, affectent directement le courant sodique et/ou calcique à travers la membrane).

Tableau 8
Médicaments inotropes non glycosides

Norépinéphrine. La stimulation des récepteurs 1 et α provoque une augmentation de la contractilité et une vasoconstriction (mais les artères coronaires et cérébrales se dilatent). Une bradycardie réflexe est souvent observée.

Dopamine. Un précurseur de la noradrénaline et favorise la libération de noradrénaline par les terminaisons nerveuses. Les récepteurs de la dopamine sont situés dans les vaisseaux des reins, du mésentère, des artères coronaires et cérébrales. Leur stimulation provoque une vasodilatation des organes vitaux. Lorsqu'il est perfusé à des vitesses allant jusqu'à environ 200 mcg/min (jusqu'à 3 mcg/kg/min), une vasodilatation est obtenue (dose « rénale »). Lorsque le débit de perfusion de dopamine augmente au-dessus de 750 mcg/min, la stimulation des récepteurs α et l'effet vasoconstricteur (dose « pressive ») commencent à prédominer. Par conséquent, il est rationnel d’administrer de la dopamine à un débit relativement faible, compris entre 200 et 700 mcg/min. Si un débit d'administration de dopamine plus élevé est nécessaire, ils essaient de connecter une perfusion de dobutamine ou de passer à une perfusion de noradrénaline.

Dobutamine. Stimulateur sélectif des récepteurs 1 (cependant, une légère stimulation des récepteurs 2 et α est également notée). Lorsque la dobutamine est administrée, un effet inotrope positif et une vasodilatation modérée sont observés.
En cas d'insuffisance cardiaque réfractaire, la perfusion de dobutamine est utilisée pendant une durée de plusieurs heures à 3 jours (une tolérance se développe généralement au bout de 3 jours). L'effet positif de la perfusion périodique de dobutamine chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque sévère peut durer assez longtemps - jusqu'à 1 mois ou plus.

Adrénaline. Cette hormone est formée dans la médullosurrénale et les terminaisons nerveuses adrénergiques, est une catécholamine à action directe, provoque la stimulation de plusieurs récepteurs adrénergiques à la fois : UN 1 -, bêta 1 - et bêta 2 - Stimulation UN Les récepteurs 1-adrénergiques sont accompagnés d'un effet vasoconstricteur prononcé - une vasoconstriction systémique générale, comprenant les vaisseaux précapillaires de la peau, les muqueuses, les vaisseaux rénaux, ainsi qu'une constriction prononcée des veines. La stimulation des récepteurs bêta 1-adrénergiques s'accompagne d'un effet chronotrope et inotrope clairement positif. La stimulation des récepteurs bêta 2 adrénergiques provoque une dilatation des bronches.

Adrénaline souvent indispensable dans des situations critiques, car il peut restaurer l'activité cardiaque spontanée en cas d'asystolie, augmenter la pression artérielle en cas de choc, améliorer l'automaticité du cœur et la contractilité du myocarde et augmenter la fréquence cardiaque. Ce médicament soulage le bronchospasme et constitue souvent le médicament de choix en cas de choc anaphylactique. Utilisé principalement comme remède de premiers secours et rarement pour une thérapie à long terme.

Préparation de la solution. Le chlorhydrate d'adrénaline est disponible sous forme de solution à 0,1 % en ampoules de 1 ml (à une dilution de 1 : 1000 ou 1 mg/ml). Pour la perfusion intraveineuse, 1 ml de solution de chlorhydrate d'adrénaline à 0,1 % est dilué dans 250 ml de solution isotonique de chlorure de sodium, ce qui crée une concentration de 4 mcg/ml.

1) pour toute forme d'arrêt cardiaque (asystolie, FV, dissociation électromécanique), la dose initiale est de 1 ml d'une solution à 0,1 % de chlorhydrate d'adrénaline diluée dans 10 ml de solution isotonique de chlorure de sodium ;

2) pour le choc anaphylactique et les réactions anaphylactiques - 3 à 5 ml d'une solution à 0,1% de chlorhydrate d'adrénaline, diluée dans 10 ml de solution isotonique de chlorure de sodium. Perfusion ultérieure à un débit de 2 à 4 mcg/min ;

3) en cas d'hypotension artérielle persistante, le débit initial d'administration est de 2 mcg/min, s'il n'y a aucun effet, le débit est augmenté jusqu'à ce que le niveau de pression artérielle requis soit atteint ;

4) action en fonction du débit d'administration :

Moins de 1 mcg/min - vasoconstricteur,

De 1 à 4 mcg/min - stimulant cardiaque,

De 5 à 20 mcg/min - UN-stimulant adrénergique

Plus de 20 mcg/min est le stimulant α-adrénergique prédominant.

Effet secondaire: l'adrénaline peut provoquer une ischémie sous-endocardique et même un infarctus du myocarde, des arythmies et une acidose métabolique ; de petites doses du médicament peuvent entraîner une insuffisance rénale aiguë. À cet égard, le médicament n’est pas largement utilisé pour le traitement intraveineux à long terme.

Norépinéphrine . Une catécholamine naturelle qui est un précurseur de l'adrénaline. Il est synthétisé dans les terminaisons postsynaptiques des nerfs sympathiques et remplit une fonction de neurotransmetteur. La norépinéphrine stimule UN-, les récepteurs bêta 1-adrénergiques, n'ont quasiment aucun effet sur les récepteurs bêta 2-adrénergiques. Elle diffère de l'adrénaline par son effet vasoconstricteur et vasopresseur plus fort, ainsi que par son effet stimulant moindre sur l'automatisme et la capacité contractile du myocarde. Le médicament provoque une augmentation significative de la résistance vasculaire périphérique, réduit le flux sanguin dans les intestins, les reins et le foie, provoquant une vasoconstriction rénale et mésentérique sévère. L'ajout de faibles doses de dopamine (1 mcg/kg/min) permet de préserver le flux sanguin rénal lors de l'administration de noradrénaline.

Indications pour l'utilisation: hypotension persistante et significative avec une chute de la pression artérielle inférieure à 70 mm Hg, ainsi qu'avec une diminution significative des résistances vasculaires périphériques.

Préparation de la solution. Contenu de 2 ampoules (4 mg d'hydrotartrate de noradrénaline sont dilués dans 500 ml de solution isotonique de chlorure de sodium ou de solution de glucose à 5 %, ce qui crée une concentration de 16 µg/ml).

Le débit d'administration initial est de 0,5 à 1 mcg/min par titration jusqu'à ce que l'effet soit obtenu. Des doses de 1 à 2 mcg/min augmentent le CO, au-delà de 3 mcg/min ont un effet vasoconstricteur. En cas de choc réfractaire, la dose peut être augmentée jusqu'à 8-30 mcg/min.

Effet secondaire. En cas de perfusion prolongée, une insuffisance rénale et d'autres complications (gangrène des membres) associées à l'effet vasoconstricteur du médicament peuvent se développer. Avec l'administration extravasale du médicament, une nécrose peut survenir, ce qui nécessite l'injection d'une solution de phentolamine dans la zone extravasée.

Dopamine . C'est un précurseur de la noradrénaline. Il stimule UN- et les récepteurs bêta, a un effet spécifique uniquement sur les récepteurs dopaminergiques. L'effet de ce médicament dépend en grande partie de la dose.

Indications pour l'utilisation: insuffisance cardiaque aiguë, choc cardiogénique et septique ; stade initial (oligurique) de l’insuffisance rénale aiguë.

Préparation de la solution. Le chlorhydrate de dopamine (dopamine) est disponible en ampoules de 200 mg. 400 mg du médicament (2 ampoules) sont dilués dans 250 ml de solution isotonique de chlorure de sodium ou de solution de glucose à 5%. Dans cette solution, la concentration de dopamine est de 1600 mcg/ml.

Doses pour administration intraveineuse : 1) le débit d'administration initial est de 1 mcg/(kg-min), puis il est augmenté jusqu'à l'obtention de l'effet souhaité ;

2) petites doses - 1 à 3 mcg/(kg-min) administrées par voie intraveineuse ; dans ce cas, la dopamine agit majoritairement sur la région coeliaque et surtout rénale, provoquant une vasodilatation de ces zones et contribuant à une augmentation du débit sanguin rénal et mésentérique ; 3) avec une augmentation progressive de la vitesse jusqu'à 10 μg/(kg-min), une vasoconstriction périphérique et une augmentation de la pression occlusive pulmonaire ; 4) de fortes doses - 5-15 mcg/(kg-min) stimulent les récepteurs bêta 1 du myocarde, ont un effet indirect en raison de la libération de noradrénaline dans le myocarde, c'est-à-dire avoir un effet inotrope distinct ; 5) à des doses supérieures à 20 mcg/(kg-min), la dopamine peut provoquer un vasospasme des reins et du mésentère.

Pour déterminer l'effet hémodynamique optimal, une surveillance des paramètres hémodynamiques est nécessaire. En cas de tachycardie, il est recommandé de réduire les doses ou d'interrompre l'administration. Ne mélangez pas le médicament avec du bicarbonate de sodium, car il est inactivé. Utilisation à long terme UN- et les bêta-agonistes réduisent l'efficacité de la régulation bêta-adrénergique, le myocarde devient moins sensible aux effets inotropes des catécholamines, jusqu'à la perte totale de la réponse hémodynamique.

Effet secondaire: 1) augmentation du PCWP, apparition possible de tachyarythmies ; 2) à fortes doses, il peut provoquer une vasoconstriction sévère.

Dobutamine(dobutrex). Il s'agit d'une catécholamine synthétique qui a un effet inotrope prononcé. Le principal mécanisme de son action est la stimulation bêta-récepteurs et augmentation de la contractilité myocardique. Contrairement à la dopamine, la dobutamine n'a pas d'effet vasodilatateur splanchnique, mais a tendance à une vasodilatation systémique. Il augmente la fréquence cardiaque et le PCWP dans une moindre mesure. À cet égard, la dobutamine est indiquée dans le traitement de l'insuffisance cardiaque avec un faible taux de CO et une résistance périphérique élevée dans le contexte d'une pression artérielle normale ou élevée. Lors de l'utilisation de dobutamine, comme la dopamine, des arythmies ventriculaires sont possibles. Une augmentation de la fréquence cardiaque de plus de 10 % par rapport au niveau initial peut entraîner une augmentation de la zone d'ischémie myocardique. Chez les patients présentant des lésions vasculaires concomitantes, une nécrose ischémique des doigts est possible. De nombreux patients recevant de la dobutamine ont présenté une augmentation de la pression artérielle systolique de 10 à 20 mmHg et, dans certains cas, une hypotension.

Indications pour l'utilisation. La dobutamine est prescrite pour l'insuffisance cardiaque aiguë et chronique causée par des causes cardiaques (infarctus aigu du myocarde, choc cardiogénique) et non cardiaques (insuffisance circulatoire aiguë après une blessure, pendant et après une intervention chirurgicale), en particulier dans les cas où la pression artérielle moyenne est supérieure à 70 mm. Hg. Art., et la pression dans le système du petit cercle est supérieure aux valeurs normales. Prescrit en cas d'augmentation de la pression de remplissage ventriculaire et du risque de surcharge du cœur droit, entraînant un œdème pulmonaire ; avec une MOS réduite causée par le mode PEP pendant la ventilation mécanique. Pendant le traitement par la dobutamine, comme avec les autres catécholamines, une surveillance attentive de la fréquence cardiaque, du rythme cardiaque, de l'ECG, de la tension artérielle et du débit de perfusion est nécessaire. L'hypovolémie doit être corrigée avant de commencer le traitement.

Préparation de la solution. Un flacon de dobutamine contenant 250 mg du médicament est dilué dans 250 ml de solution de glucose à 5 % jusqu'à une concentration de 1 mg/ml. Il n'est pas recommandé de diluer les solutions salines car les ions SG peuvent interférer avec la dissolution. La solution de dobutamine ne doit pas être mélangée à des solutions alcalines.

Effet secondaire. Chez les patients présentant une hypovolémie, une tachycardie est possible. Selon P. Marino, des arythmies ventriculaires sont parfois observées.

Contre-indiqué avec cardiomyopathie hypertrophique. En raison de sa courte demi-vie, la dobutamine est administrée en continu par voie intraveineuse. L'effet du médicament se produit dans un délai de 1 à 2 minutes. Pour créer sa concentration stable dans le plasma et assurer une action maximale, cela ne prend généralement pas plus de 10 minutes. L'utilisation d'une dose de charge n'est pas recommandée.

Doses. Le taux d'administration intraveineuse du médicament nécessaire pour augmenter l'accident vasculaire cérébral et le débit cardiaque varie de 2,5 à 10 mcg/(kg-min). Souvent, une augmentation de la dose à 20 mcg/(kg-min) est nécessaire, dans des cas plus rares - plus de 20 mcg/(kg-min). Des doses de dobutamine supérieures à 40 mcg/(kg-min) peuvent être toxiques.

La dobutamine peut être utilisée en association avec la dopamine pour augmenter la pression artérielle systémique en cas d'hypotension, augmenter le débit sanguin rénal et le débit urinaire et prévenir le risque de surcharge circulatoire pulmonaire observé avec la dopamine seule. La demi-vie courte des stimulants des récepteurs bêta-adrénergiques, égale à plusieurs minutes, permet d'adapter très rapidement la dose administrée aux besoins hémodynamiques.

Digoxine . Contrairement aux agonistes bêta-adrénergiques, les glycosides digitaliques ont une demi-vie longue (35 heures) et sont éliminés par les reins. Ils sont donc moins contrôlables et leur utilisation, notamment dans les unités de soins intensifs, est associée à un risque de complications possibles. Si le rythme sinusal est maintenu, leur utilisation est contre-indiquée. En cas d'hypokaliémie, d'insuffisance rénale sur fond d'hypoxie, des manifestations d'intoxication digitalique surviennent particulièrement souvent. L'effet inotrope des glycosides est dû à l'inhibition de la Na-K-ATPase, qui est associée à la stimulation du métabolisme du Ca 2+. La digoxine est indiquée dans la fibrillation auriculaire avec TV et la fibrillation auriculaire paroxystique. Pour les injections intraveineuses chez l'adulte, utiliser une dose de 0,25 à 0,5 mg (1 à 2 ml de solution à 0,025 %). Introduisez-le lentement dans 10 ml de solution de glucose à 20 % ou 40 %. En cas d'urgence, 0,75 à 1,5 mg de digoxine sont dilués dans 250 ml d'une solution de dextrose ou de glucose à 5 % et administrés par voie intraveineuse pendant 2 heures. Le niveau requis du médicament dans le sérum sanguin est de 1 à 2 ng/ml.

VASODILATEURS

Les nitrates sont utilisés comme vasodilatateurs à action rapide. Les médicaments de ce groupe, provoquant une expansion de la lumière des vaisseaux sanguins, y compris les vaisseaux coronaires, affectent l'état de pré- et post-charge et, dans les formes graves d'insuffisance cardiaque avec pression de remplissage élevée, augmentent considérablement le CO.

Nitroglycérine . Le principal effet de la nitroglycérine est de détendre les muscles lisses des vaisseaux sanguins. À faibles doses, il procure un effet vénodilatateur, à fortes doses, il dilate également les artérioles et les petites artères, ce qui provoque une diminution de la résistance vasculaire périphérique et de la pression artérielle. En ayant un effet vasodilatateur direct, la nitroglycérine améliore l'apport sanguin à la zone ischémique du myocarde. L'utilisation de nitroglycérine en association avec la dobutamine (10-20 mcg/(kg-min) est indiquée chez les patients présentant un risque élevé de développer une ischémie myocardique.

Indications pour l'utilisation: angine de poitrine, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque avec des niveaux de pression artérielle adéquats ; hypertension pulmonaire; niveau élevé de résistance vasculaire périphérique avec une pression artérielle élevée.

Préparation de la solution : 50 mg de nitroglycérine sont dilués dans 500 ml de solvant jusqu'à une concentration de 0,1 mg/ml. Les doses sont sélectionnées par méthode de titrage.

Doses pour administration intraveineuse. La dose initiale est de 10 mcg/min (faibles doses de nitroglycérine). La dose est augmentée progressivement - toutes les 5 minutes de 10 mcg/min (doses élevées de nitroglycérine) - jusqu'à l'obtention d'un effet évident sur l'hémodynamique. La dose la plus élevée peut aller jusqu'à 3 mcg/(kg-min). En cas de surdosage, une hypotension et une exacerbation de l'ischémie myocardique peuvent se développer. Le traitement par administration intermittente est souvent plus efficace que l'administration à long terme. Pour les perfusions intraveineuses, les systèmes en chlorure de polyvinyle ne doivent pas être utilisés, car une partie importante du médicament se dépose sur leurs parois. Utilisez des systèmes en plastique (polyéthylène) ou des bouteilles en verre.

Effet secondaire. Provoque la conversion d'une partie de l'hémoglobine en méthémoglobine. Une augmentation des taux de méthémoglobine jusqu'à 10 % entraîne le développement d'une cyanose, et des taux plus élevés mettent la vie en danger. Pour réduire les niveaux élevés de méthémoglobine (jusqu'à 10 %), une solution de bleu de méthylène (2 mg/kg pendant 10 minutes) doit être administrée par voie intraveineuse [Marino P., 1998].

Avec une administration intraveineuse prolongée (24 à 48 heures) de solution de nitroglycérine, une tachyphylaxie est possible, caractérisée par une diminution de l'effet thérapeutique en cas d'administration répétée.

Après avoir utilisé de la nitroglycérine pour l'œdème pulmonaire, une hypoxémie survient. Une diminution de la PaO 2 est associée à une augmentation du shunt sanguin dans les poumons.

Après avoir utilisé des doses élevées de nitroglycérine, une intoxication à l'éthanol se développe souvent. Cela est dû à l'utilisation d'alcool éthylique comme solvant.

Contre-indications : augmentation de la pression intracrânienne, glaucome, hypovolémie.

Nitroprussiate de sodium- un vasodilatateur équilibré à action rapide qui détend les muscles lisses des veines et des artérioles. N'a pas d'effet prononcé sur la fréquence cardiaque et le rythme cardiaque. Sous l'influence du médicament, la résistance vasculaire périphérique et le retour du sang vers le cœur sont réduits. Dans le même temps, le débit sanguin coronaire augmente, le CO augmente, mais la demande en oxygène du myocarde diminue.

Indications pour l'utilisation. Le nitroprussiate est le médicament de choix chez les patients souffrant d'hypertension sévère et d'un faible taux de CO. Même une légère diminution de la résistance vasculaire périphérique lors de l'ischémie myocardique avec une diminution de la fonction de pompage du cœur contribue à la normalisation du CO. Le nitroprussiate n'a aucun effet direct sur le muscle cardiaque et constitue l'un des meilleurs médicaments pour le traitement des crises hypertensives. Il est utilisé en cas d'insuffisance ventriculaire gauche aiguë sans signes d'hypotension artérielle.

Préparation de la solution : 500 mg (10 ampoules) de nitroprussiate de sodium sont dilués dans 1000 ml de solvant (concentration 500 mg/l). A conserver dans un endroit bien protégé de la lumière. La solution fraîchement préparée a une teinte brunâtre. Une solution noircie ne convient pas à l'utilisation.

Doses pour administration intraveineuse. Le taux d'administration initial est de 0,1 mcg/(kg-min), avec un faible DC - 0,2 mcg/(kg-min). En cas de crise hypertensive, le traitement débute par 2 mcg/(kg-min). La dose habituelle est de 0,5 à 5 mcg/(kg-min). Le débit moyen d'administration est de 0,7 mcg/kg/min. La dose thérapeutique la plus élevée est de 2 à 3 mcg/kg/min pendant 72 heures.

Effet secondaire. En cas d'utilisation prolongée du médicament, une intoxication au cyanure est possible. Cela est dû à l'épuisement des réserves de thiosulfite dans l'organisme (chez les fumeurs, présentant des troubles de l'alimentation, une carence en vitamine B12), qui participe à l'inactivation du cyanure formé lors du métabolisme du nitroprussiate. Dans ce cas, le développement d'une acidose lactique est possible, accompagné de maux de tête, de faiblesse et d'hypotension artérielle. Une intoxication au thiocyanate est également possible. Les cyanures formés lors du métabolisme du nitroprussiate dans l'organisme sont convertis en thiocyanate. L'accumulation de ces derniers se produit en cas d'insuffisance rénale. La concentration toxique de thiocyanate dans le plasma est de 100 mg/l.