Depuis le début du 20e siècle, la combinaison de l'hypertension artérielle (AH) avec l'obésité et le diabète sucré (DM) fait l'objet d'une attention active en médecine théorique et pratique. Une recherche à long terme des causes qui unissent ces maladies a permis à G. Reaven en 1988 de suggérer que la résistance à l'insuline (IR) et l'hyperinsulinémie (HI) jouent un rôle important dans le développement d'une telle pathologie physiopathologique associant hypertension, altération des glucides et métabolisme lipidique et obésité. ) . Par la suite, de nombreuses études ont confirmé le lien entre les facteurs de risque connus de maladies cardiovasculaires et la RI. Actuellement, le « syndrome métabolique » (SEP) fait toujours l'objet d'une attention particulière de la part des médecins de diverses spécialités. Les critères de diagnostic de la SEP subissent constamment des changements, périodiquement complétés par de nouvelles caractéristiques, mais invariablement depuis l'époque de G. Reaven, ils incluent une augmentation de la pression artérielle (TA), une altération du métabolisme des glucides, une dyslipidémie et une obésité.

En 2007, la Société scientifique panrusse des cardiologues a élaboré les critères suivants pour la SEP : obésité abdominale (tour de taille supérieur à 80 cm chez les femmes et 94 cm chez les hommes), hypertension, augmentation des taux de triglycérides (≥ 1,7 mmol/l), diminution niveaux de densité élevée de cholestérol lipoprotéique (cholestérol HDL) (< 1,0 ммоль/л у мужчин; < 1,2 ммоль/л у женщин), повышение уровня ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) (>3,0 mmol/l), hyperglycémie à jeun (glycémie à jeun ≥ 6,1 mmol/l), altération de la tolérance au glucose (IGT) (glycémie 2 heures après une charge de glucose comprise entre ≥ 7,8 et ≤ 11,1 mmol/l).

Pathogenèse de l'hypertension dans la SEP. Une altération de l'utilisation du glucose et une augmentation de sa teneur dans le sang en raison de la résistance à l'insuline ont un effet stimulant sur les cellules bêta des îlots de Langerhans du pancréas et sont la principale cause du développement de l'hyperthyroïdie adaptative. Le rôle pathogénétique de l’appareil gastro-intestinal dans la survenue de l’hypertension dans la SEP ne fait actuellement aucun doute et est bien documenté. Il existe des preuves convaincantes de l'implication directe d'un excès chronique d'insuline dans la manifestation de l'hypertension, à la fois sous la forme d'un effet direct sur le tonus des muscles lisses vasculaires et sur l'activité des récepteurs bêta-adrénergiques de la paroi vasculaire, et dans l'amélioration de la réabsorption de l'eau et du sodium dans les reins, augmentant l'activité des systèmes sympatho-surrénalien et rénine-angiotensine. Parallèlement, l'effet stimulant de l'insuline sur les processus de prolifération des cellules musculaires lisses et des fibroblastes de la paroi vasculaire a été prouvé. Cependant, non seulement les changements dans le métabolisme et l'architecture de la paroi vasculaire déterminent l'effet de l'IG sur le développement de l'hypertension, mais également l'effet sur l'endothélium vasculaire et les plaquettes sous la forme d'une production accrue d'endothéline, de thromboxane A2, de prostaglandine F2 et d'un diminution de la sécrétion de prostacycline et d'oxyde nitrique.

Thérapie de l'hypertension dans la SEP. Selon la troisième révision des recommandations russes sur l'hypertension, l'objectif principal du traitement des patients hypertendus reste la réduction maximale du risque de développer des complications cardiovasculaires (MCV) et de décès. Étant donné que les patients atteints de SEP sont classés comme à haut risque, l'efficacité du traitement antihypertenseur doit être déterminée non seulement par la capacité du médicament à réduire la tension artérielle, mais également par sa capacité à avoir un effet maximal sur le risque cardiovasculaire total. De plus, lors du choix d’un traitement antihypertenseur, il convient de prendre en compte les éventuels effets métaboliques négatifs d’un certain nombre de médicaments. Comme l'a montré la célèbre étude TROPHY, l'efficacité des faibles doses de diurétiques thiazidiques chez les patients obèses est insuffisante dans la plupart des cas. Pour obtenir un effet antihypertenseur adéquat, une augmentation significative de la dose du médicament est nécessaire. Cependant, pour les patients présentant des troubles du métabolisme des glucides, l'administration de doses élevées de médicaments n'est pas souhaitable en raison de l'aggravation de la résistance à l'insuline et d'un effet négatif sur d'autres types de métabolisme. Les diurétiques ont tendance à provoquer une hyperglycémie, une hyperlipidémie, une hyperuricémie, une hypokaliémie et une hypercalcémie.

Les bloqueurs des récepteurs bêta-adrénergiques ont également tendance à aggraver le profil lipidique et à aggraver la résistance à l'insuline, de sorte qu'ils peuvent difficilement être considérés comme les médicaments de choix chez les patients atteints de SEP. De tels effets pro-athérogènes et pro-diabétogènes du traitement antihypertenseur sont indésirables, car à long terme, ils peuvent augmenter le risque de développer un diabète et réduire l'efficacité du traitement en termes de prévention des complications cardiovasculaires. De plus, comme le montrent des études, dans leur capacité à provoquer une régression de l'hypertrophie myocardique ventriculaire gauche et à ralentir la diminution du débit de filtration glomérulaire, les bêtabloquants sont significativement inférieurs aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA), aux antagonistes du calcium (AC) et à l'angiotensine. Antagonistes des récepteurs II (ATII), qui sont en général métaboliquement neutres et n'ont pas d'effet négatif sur la sensibilité des tissus à l'insuline.

Les inhibiteurs de l'ECA constituent un groupe très prometteur dans le traitement des patients souffrant d'hypertension et de SEP, puisque la justification pathogénétique de leur utilisation est associée à l'activation du système rénine-angiotensine-aldostérone (RAAS) en IR. De plus, leur mécanisme d’action prédispose à de nombreux effets bénéfiques, prouvés dans des essais randomisés à grande échelle. Ainsi, une diminution de l'IR et une amélioration du contrôle glycémique sont connues ; aucun effet négatif sur le métabolisme des lipides et des purines (études CAPPP, FASET, ABCD, HOPE, UKPDS). Les effets vasoprotecteurs, anti-athéroscléreux (sous-étude SECURE-HOPE), ainsi que néphroprotecteurs des inhibiteurs de l'ECA dans la néphropathie diabétique et non diabétique (FACET, MICRO-HOPE, REIN, EUCLID, AIPRI, BRILLIANT) ont été obtenus. La correction du dysfonctionnement endothélial, les effets bénéfiques sur l'hémostase plaquettaire et la fibrinolyse (TREND) sont justifiés.

Les médicaments non moins prometteurs pour le traitement des patients souffrant d'hypertension et de SEP sont les AK à action prolongée, dont le principal avantage est leur effet métaboliquement neutre sur le métabolisme des glucides, des lipides et des purines avec une activité antihypertensive élevée. L'effet antihypertenseur de l'AA repose sur sa capacité à provoquer une vasodilatation périphérique par inactivation des canaux calciques voltage-dépendants dans la paroi vasculaire.

L'efficacité incontestable de l'utilisation des AK de divers groupes a été démontrée de manière très convaincante dans de nombreuses études multicentriques internationales. Parallèlement à une activité antihypertensive élevée, un effet bénéfique sur l'incidence des accidents vasculaires cérébraux mortels et non mortels, de l'infarctus du myocarde, de la mort subite et des décès d'origine cardiovasculaire a été prouvé (SHE, SHC, NORDIL, VHAT, ALLHAT, HOT, NICS-EH, ASCT, STOP-Hypertension 2, VALEUR, SYST-EUR). Une diminution de l'IR, une diminution des taux d'insuline basale et stimulée par le glucose et une normalisation de la réponse insulinique à la charge glycémique ont été constatées. Un ralentissement de la progression du processus athéroscléreux a été mis en évidence, quel que soit l'effet hypotenseur (INSIGHT, ELSA, CAMELOT). L'effet antispastique de l'AK et l'effet sur l'ischémie myocardique (CAPE) ont également été enregistrés. Des effets néphroprotecteurs et vasoprotecteurs ont été notés (PREVENT, INSIGHT, ELSA MIDAS). De plus, la régression de l’hypertrophie ventriculaire gauche (TOMH) est justifiée. Actuellement, l’utilisation d’AK de troisième génération, l’amlodipine, dont les effets cardio- et néphroprotecteurs sont comparables à ceux des inhibiteurs de l’ECA, semble extrêmement prometteuse.

Ainsi, les exigences modernes en matière de traitement antihypertenseur, dont la tâche principale est sans aucun doute une réduction adéquate de la pression artérielle, reposent au minimum sur sa neutralité métabolique, ainsi que sur la capacité de fournir des effets bénéfiques supplémentaires par rapport à un ensemble de changements métaboliques concomitants.

Étant donné que les patients atteints de SEP courent un risque élevé, la principale stratégie de traitement de l'hypertension est une thérapie combinée utilisant des médicaments de différents groupes. Les avantages importants de la thérapie combinée sont : la possibilité de potentialiser l'effet antihypertenseur à la fois en raison de l'action multidirectionnelle des médicaments sur l'ensemble des mécanismes vasopresseurs individuels pour le développement de l'hypertension chez un patient particulier, et en raison de la suppression mutuelle des mécanismes de contre-régulation qui réduisent leur efficacité ; réduire l'incidence des effets secondaires dus à des doses plus faibles de médicaments combinés ; assurer la protection la plus efficace des organes et réduire le risque et le nombre d’événements cardiovasculaires.

Récemment, l’utilisation d’une combinaison d’inhibiteurs de l’ECA et de dihydropyridine AA dans la pratique clinique a suscité un réel intérêt. L'étude ASCOT-BPLA, terminée en 2004, a été fondamentale à cet égard et a démontré de manière convaincante un effet significatif et significativement plus important de l'association « dihydropyridine AK (amlodipine 5-10 mg/jour) plus inhibiteur de l'ECA (périndopril 4-8 mg). /jour) » par rapport à l’association « bêtabloquant (aténolol 50-100 mg/jour) plus diurétique (bendrofluméthiazide 1,25-2,5 mg/jour) » non seulement sur les niveaux de pression artérielle, mais également sur le développement de complications cardiovasculaires. Ainsi, il y a eu une diminution de 11 % des décès toutes causes confondues, de 13 % de l'infarctus du myocarde non mortel et de tous les décès par maladie coronarienne (CHD), de 24 % de tous les décès d'origine cardiovasculaire, de 23 % des décès par maladie coronarienne (CHD). et accidents vasculaires cérébraux non mortels, de 13 % - infarctus du myocarde non mortel, cardiopathie ischémique mortelle, insuffisance cardiaque mortelle et non mortelle, angine stable et instable (« point coronarien commun »), de 16 % - tous les événements cardiovasculaires et revascularisation procédures. De plus, la probabilité de développer de nouveaux cas de diabète dans le groupe de patients recevant de l'amlodipine et du périndopril était inférieure de 30 %, ce qui prouve l'innocuité de l'association dihydropyridine AK et inhibiteurs de l'ECA.

L'effet complémentaire des IECA et des AK pourrait avoir une influence efficace sur la pathogenèse de l'hypertension dans la SEP. Le système rénine-angiotensine (RAS) et le système nerveux sympathique (SNS) sont des systèmes interactifs qui assurent une régulation fine de l'activité du cœur et des vaisseaux sanguins à différents niveaux : récepteurs centraux, barorécepteurs, surrénaliens, postsynaptiques ATI. L'ATII, en se liant aux récepteurs présynaptiques des neurones noradrénergiques du SNS, augmente le niveau de libération présynaptique de noradrénaline, provoquant ainsi une vasoconstriction et une augmentation de la résistance vasculaire périphérique. Parallèlement, en agissant de manière post-synaptique, il améliore la réponse contractile à la stimulation des récepteurs vasculaires alpha-adrénergiques. Ensuite, un cercle vicieux se forme : l'ATII active l'activité sympathique efférente, ce qui conduit à la stimulation des récepteurs bêta-adrénergiques de l'appareil juxtaglomérulaire des reins et favorise la formation de rénine par les reins. En conséquence, il y a une augmentation de la quantité d'ATII, ce qui facilite la libération de noradrénaline au niveau des synapses adrénergiques des glandes surrénales. C'est l'augmentation du tonus sympathique qui est physiopathologiquement associée à la formation de GI, qui est l'un des mécanismes clés des changements qui se développent dans la SEP.

À un certain stade d'un traitement antihypertenseur assez efficace, une diminution de la pression artérielle contribue souvent à l'activation réflexe du SNS et du RAS. En conséquence, l’efficacité du traitement antihypertenseur est réduite. En outre, la conséquence hémodynamique la plus importante d'un déséquilibre autonome peut être une augmentation de la demande en oxygène du myocarde, qui constitue un facteur prédisposant important à la formation de complications, particulièrement importantes chez les patients présentant une hypertrophie ventriculaire gauche, une athérosclérose coronarienne et un dysfonctionnement endothélial.

Les AK de dihydropyridine (en particulier la forme à courte durée d'action de la nifédipine), réduisant la tension artérielle, provoquent une vasodilatation assez prononcée, qui provoque une activation réflexe du SNS. La présence d'un effet natriurétique intrinsèque dans les AA dihydropyridine peut contribuer à une augmentation compensatoire de l'activité RAS. L'ajout d'inhibiteurs de l'ECA au traitement permet de surmonter l'activation du SAS et du RAS, renforçant ainsi l'effet hypotenseur de l'AK. Dans la forme d'hypertension à faible rénine, lorsque l'activité des inhibiteurs de l'ECA est insuffisante, l'ajout de dihydropyridine AK au traitement entraîne une légère augmentation de l'activité du RAS et renforce ainsi l'effet des inhibiteurs de l'ECA.

La gestion du risque cardiovasculaire implique, outre l’abaissement de la tension artérielle, d’influencer les mécanismes possibles de lésions des organes cibles aux étapes du continuum cardiovasculaire et rénal. À cet égard, l'association « dihydropyridine AK plus ACEI » est tout à fait justifiée, car il existe des preuves convaincantes de l'effet néphroprotecteur significatif de l'association AK et ACEI. Ainsi, l'efficacité de l'association du vérapamil avec le trandolapril, un inhibiteur de l'ECA, chez les patients atteints de néphropathie diabétique (EDICTA, TRAVEND, BENEDICT) a été démontrée. Il existe des preuves d'une diminution de la gravité de la microalbuminurie chez les patients diabétiques lors de l'utilisation de la nitrendipine (SYST-EUR), d'un déclin plus lent de la fonction rénale lors de l'utilisation de la nifédipine sous la forme d'un système thérapeutique gastro-intestinal (INSIGHT). Sont également intéressants les résultats d'un essai clinique randomisé (ECR) en double aveugle, dans lequel, chez des patients atteints de diabète de type 1 et de néphropathie qui suivaient un traitement constant avec des doses maximales de lisinopril, une diminution significative du rapport albumine/créatinine dans l'urine par 54 % ont été observés lorsque l'amlodipine était ajoutée au traitement principal (10 mg/jour) et de 56 % lors de l'ajout du candésartan (16 mg/jour) au traitement. Dans le même temps, la diminution de l'albuminurie dans les deux groupes n'est pas corrélée au degré de diminution de la pression artérielle, ce qui prouve l'effet néphroprotecteur réel des médicaments.

La possibilité d'un effet antiathérosclérotique significatif lors de l'utilisation d'une combinaison d'inhibiteurs dihydropyridine AK et ACE est également prometteuse. Aujourd'hui, les propriétés antiathérogènes des AK constituent leur avantage clinique le plus important et ont été enregistrées chez absolument tous les représentants de cette classe. Par conséquent, l’association fixe « dihydropyridine AK plus ACEI » est tout à fait capable de fournir une protection aux organes chez les patients souffrant d’hypertension et de SEP.

L'association d'une dihydropyridine AK et d'un inhibiteur de l'ECA permet également de prévenir l'apparition de certains effets indésirables inhérents à leurs composants. Ainsi, l'avantage incontestable de cette combinaison est la capacité des inhibiteurs de l'ECA à prévenir le gonflement des jambes, qui se développe lors de la prise d'AA et est une conséquence de la vasodilatation artériolaire, conduisant à une hypertension intracapillaire et à une exsudation accrue de liquide des capillaires vers l'espace interstitiel. . Puisqu'il n'y a pas d'augmentation du volume plasmatique circulant et de la rétention de sodium lors de l'utilisation des AK en raison de leur propre effet natriurétique, l'œdème ne diminue pas avec l'utilisation de diurétiques, mais se développe moins fréquemment lors de la prescription de médicaments ayant des propriétés vénidilatatrices, en particulier des inhibiteurs de l'ECA. .

Les effets dose-dépendants des AA, tels que tachycardie réflexe, maux de tête, bouffées de chaleur et rougeurs du visage, résultant également d'une vasodilatation artériolaire, surviennent moins fréquemment avec l'utilisation combinée d'AA et d'inhibiteurs de l'ECA, puisque des combinaisons fixes permettent l'utilisation d'AA à des doses plus faibles. sans perte de l’efficacité antihypertensive globale.

Ainsi, comme l'avait prédit F. Messerli en 1992, l'obtention d'une combinaison fixe très efficace de dihydropyridine AK et d'inhibiteurs de l'ECA métaboliquement neutres peut véritablement devenir la « Rolls Royce » du traitement antihypertenseur moderne chez les patients atteints de SEP.

Parmi les associations actuellement existantes de dihydropyridine AK et d'inhibiteurs de l'ECA, l'association fixe d'amlodipine (Normodipine) 5 mg et de lisinopril (Diroton) 10 mg, récemment enregistrée en Russie sous le nom d'Equator®, présente un intérêt particulier.

Les données les plus intéressantes sur l'utilisation de l'association amlodipine et lisinopril dans le médicament Equator® ont été obtenues au cours de l'étude multicentrique, en double aveugle et contrôlée par placebo HAMLET, qui a étudié l'efficacité et la sécurité de la nouvelle association à dose fixe. L'étude a inclus 195 patients (109 hommes et 86 femmes) souffrant d'hypertension non traitée ou mal contrôlée de degré I-II (TA 140-179/90-99 mm Hg) âgés de 18 à 65 ans (âge moyen 48,6 ± 10 ans), indice de masse 27,7 ± 3,7 kg/m2. Critères d'exclusion : hypertension symptomatique ; des antécédents de crise cardiaque ou d'accident vasculaire cérébral dans les trois mois précédant l'étude. De plus, les patients n'étaient pas inclus dans l'étude s'ils souffraient d'insuffisance rénale chronique, de néoplasmes malins, de maladies hépatiques ou pulmonaires graves, d'hyperkaliémie ou d'obésité (indice de masse corporelle > 35 kg/m2).

Au cours d'une période de rodage de 14 jours, les patients ont pris un placebo. Par la suite, les patients ont été répartis dans un groupe recevant 10 mg/jour de lisinopril, ou dans un groupe recevant de l'amlodipine (5 mg/jour), ou encore dans un groupe recevant du lisinopril en association avec de l'amlodipine aux mêmes doses. La durée d'observation était de 8 semaines. Les niveaux de tension artérielle ont été mesurés le jour de l'inclusion (jour -14), au début de l'étude (jour 0) et à la fin des 2e et 8e semaines d'administration du médicament. Le critère de réponse positive au traitement était une diminution de la pression artérielle d'au moins 20/10 mmHg. Art.

Trois patients ont arrêté prématurément de prendre leurs médicaments en raison d'événements indésirables (un en raison de maux de tête, le deuxième en raison d'une augmentation de la pression artérielle pendant la période placebo et le troisième en raison de la nécessité d'un examen intracardiaque et d'une intervention chirurgicale cardiaque à venir). Dans le groupe lisinopril, des plaintes liées au traitement ont été identifiées chez 8 patients et non liées au traitement dans 5 cas. Dans le groupe amlodipine, des effets indésirables liés au traitement ont été notés par 9 patients et des effets indésirables liés au traitement ont été notés par 7 patients. Dans le groupe de thérapie combinée, 7 patients ont présenté des événements probablement liés au traitement et 7 patients qui n'étaient pas liés au médicament. Bien que les plaintes présentes dans tous les groupes n'aient pas empêché la poursuite du traitement.

À la fin de l'observation dans le groupe amlodipine, la pression artérielle est passée de 155,4 ± 10,2/97,7 ± 4,9 à 140,8 ± 13,7/86,3 ± 7,1 mm Hg. Art.; dans le groupe lisinopril - de 156,4 ± 10,4/97,3 ± 5,7 à 139,8 ± 12,9/87,2 ± 7,7 mm Hg. Art.; dans le groupe de thérapie combinée - de 156,4 ± 9,6/97,5 ± 5,0 à 136,3 ± 11,9/86,0 ± 6,6 mm Hg. Art.

De plus, dans le groupe de thérapie combinée, la pression artérielle systolique (PAS) a diminué de manière significative plus que dans le groupe amlodipine (-20,1 ± 13,6 et -14,7 ± 13,0 mm Hg, respectivement). La réduction de la PAS dans le groupe de thérapie combinée a également dépassé les changements de pression dans le groupe lisinopril (-16,8 ± 10,2), mais les différences n'étaient pas statistiquement significatives. Il y avait des différences statistiquement significatives entre le groupe de thérapie combinée et le groupe général recevant tout type de monothérapie (p< 0,0236). Максимальный эффект препаратов в отношении диастолического АД (ДАД) не показал статистически достоверных различий между тремя группами.

À la fin de l'étude, la proportion d'individus ayant atteint le niveau de tension artérielle cible, selon les critères établis, était significativement plus élevée dans le groupe de thérapie combinée que dans le groupe amlodipine (90,1 % contre 79,3 % ; p = 0,0333) ou lisinopril. (75,8 % ; p = 0,0080), ainsi qu'en comparaison avec les données généralisées des patients recevant tout type de monothérapie (p = 0,0098). Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les deux groupes de patients recevant une monothérapie.

L'essai HAMLET est le seul ECR à évaluer l'efficacité antihypertensive d'une association fixe de deux médicaments bien étudiés, le lisinopril et l'amlodipine (Equator®). Bien entendu, l’effet organoprotecteur additif du médicament ne peut pas être basé sur une simple sommation des effets obtenus dans des études indépendantes impliquant l’amlodipine et le lisinopril. De toute évidence, des recherches supplémentaires restent à faire dans ce domaine. Cependant, aujourd'hui, l'effet antihypertenseur élevé et le bon profil de tolérance permettent de recommander le médicament Equator® pour une utilisation en pratique clinique chez les patients souffrant d'hypertension et de SEP. Qu'est-ce qui nous attend en chemin ? Ayant de l'expérience, nous espérons que l'utilisation d'une association fixe apportera une potentialisation multiple des propriétés organoprotectrices de ses composants et minimisera la fréquence des effets indésirables, ce qui est très important pour augmenter l'observance du traitement des patients hypertendus et réduire le risque. de complications cardiovasculaires.

Pour toute question concernant la littérature, veuillez contacter l’éditeur.

M. I. Chtchupina, Candidat en sciences médicales, professeur agrégé
Académie médicale d'État d'Omsk, Omsk

1. Médicaments antiadrénergiques à action majoritairement centrale :

Dopégit(aldomet, alpha-méthyl-dopa), tab. par O.25 * 4 fois par jour. Augmente l'activité des récepteurs alpha-adrénergiques dans le tronc cérébral et, par conséquent, réduit l'activité sympathique en périphérie. Il agit majoritairement sur la résistance périphérique totale et réduit dans une moindre mesure le débit cardiaque. Le mécanisme d'action est associé à une violation de la synthèse des médiateurs sympathiques - un médiateur méthylé complexe se forme : l'alpha-méthylnorépinéphrine. En cas d'utilisation à long terme, des effets secondaires sont possibles : rétention de sodium et d'eau dans l'organisme, augmentation du volume sanguin, surcharge volumique du cœur, pouvant entraîner ou aggraver une insuffisance cardiaque. Il faut donc associer aux salurétiques : réactions allergiques ressemblant au LED, dermatite. Il est conseillé de commencer le traitement par petites doses (3 comprimés par jour), en augmentant progressivement la dose jusqu'à 6 comprimés par jour. Pour un traitement à long terme, le test de Coombs est effectué tous les 6 mois ou le médicament est remplacé.

Hémiton(clonidine, cataprésan). O,O75 mg de dérivé d'imidazoline. Il agit sur les récepteurs alpha-adrénergiques du cerveau et a un effet inhibiteur sur le centre vasomoteur de la moelle allongée, ainsi qu'un effet sédatif. Principalement, il réduit la résistance périphérique générale, affecte éventuellement également la moelle épinière, il n'y a presque aucun effet secondaire, à l'exception de la bouche sèche et d'une réponse motrice plus lente. L'effet hypotenseur est généralement faible. Utiliser O.O75 mg * 3 r.

• 2. Bloqueurs adrénergiques postganglionnaires
• a) Groupe guanéthidine

Octadine(isobarine, isméline, sulfate de guanéthidine) O, O25. Le mécanisme d'action de l'octadine repose sur le lessivage des catécholamines des granules des terminaisons nerveuses et sur l'augmentation de leur utilisation. C'est l'un des médicaments les plus puissants. Contrairement à la réserpine, elle n’est pas capable de pénétrer dans la BHE. Réduit le tonus artériolaire (réduit la résistance périphérique et la pression diastolique) et le tonus veineux (augmente la quantité de sang dans le réservoir veineux et réduit le retour veineux vers le cœur, réduisant ainsi le débit cardiaque). L'effet hypotenseur du médicament augmente lors du déplacement vers une position verticale. Une hypotension peut donc survenir lors de l'orthostase et pendant l'activité physique. Le collapsus orthostatique est très dangereux en présence d'athérosclérose. Dans les premiers jours de traitement, il est conseillé de prescrire de petites doses (25 mg/jour) pour éviter les complications orthostatiques. Ensuite, la dose est augmentée progressivement. Lors de la surveillance du traitement par Octadine, la tension artérielle doit être mesurée non seulement en position couchée, mais également en position debout. En raison du nombre important de complications, ce n’est pas le médicament de choix contre l’hypertension. L'indication de son utilisation est l'hypertension artérielle persistante + l'absence d'effet des autres médicaments antihypertenseurs. Absolument contre-indiqué dans le phéochromocytome.

b) Groupe Rauwolfia (neuroleptiques à action centrale)

Réserpine (raucédil), ampoules de 1,0 et 2,5 mg, comprimés de O.1 et O.25 mg. Pénètre la BHE et a un effet au niveau du tronc cérébral et des terminaisons nerveuses périphériques. L'effet hypotenseur est moyen, le mécanisme d'action est basé sur l'épuisement des dépôts de catécholamines (provoque la dégranulation des catécholamines et leur destruction ultérieure dans l'axoplasme des neurones). En raison de la suppression du système nerveux sympathique, le parasympathique commence à prédominer, ce qui se manifeste par des symptômes de vagotonie : bradycardie, augmentation de l'acidité du suc gastrique + augmentation de la motilité gastrique, ce qui peut contribuer à la formation d'ulcères gastroduodénaux. La réserpine peut également provoquer de l'asthme bronchique et du myosis. D'où les contre-indications : ulcère gastroduodénal, asthme bronchique, grossesse. Commencez le traitement avec 0,1 à 0,25 mg/jour, en augmentant progressivement la dose jusqu'à 0,3 à 0,5 mg/jour. La diminution de la pression se produit progressivement sur plusieurs semaines, mais avec l'administration parentérale de rausedil (généralement lors de crises), l'effet se produit très rapidement.

Raunatin (rauvazan) languette. O,OO2, a un effet plus faible sur le système nerveux central que la réserpine + a une activité antiarythmique, car elle contient l'alcaloïde ajmaline.

3. Bêta-bloquants. Le blocage des récepteurs bêta-adrénergiques s'accompagne d'une diminution de la fréquence cardiaque, du volume systolique et de la sécrétion de rénine. Cela élimine l'influence excessive des nerfs sympathiques sur ces processus, qui sont régulés par les systèmes bêta-adrénergiques. Ils sont particulièrement largement utilisés dans le traitement des premiers stades de l'hypertension. Une caractéristique de ce groupe de médicaments est leur bonne tolérance et l'absence de complications graves. Les récepteurs bêta dans différents tissus sont spécifiques : ils sécrètent des récepteurs adrénergiques bêta-1 et -2. L'activation des récepteurs bêta-1 entraîne une augmentation de la force et de la fréquence des contractions cardiaques ainsi qu'une lipolyse accrue des dépôts graisseux. L'activation des récepteurs bêta-2 provoque une glycogénolyse du foie, des muscles squelettiques, entraîne une dilatation des bronches, un relâchement des uretères et des muscles lisses vasculaires. Le mécanisme d'action est basé sur un blocage compétitif des récepteurs et une stabilisation membranaire similaire à celui des anesthésiques locaux.

Anapriline (propanol, indéral, obzidan) O, O1 et O, O4. Il est utilisé le plus souvent en raison du manque d'activité sympathomimétique. Inhibe les récepteurs adrénergiques bêta-1 et bêta-2. Provoque une bradycardie, réduit le débit cardiaque. Il bloque également la synthèse de la rénine, puisque l'appareil juxtaglomérulaire contient des récepteurs bêta-2. La dose initiale est de 60 à 80 mg/jour, puis augmentée à 200 mg/jour. Lorsque l'effet est atteint, des doses d'entretien sont administrées.

Oxprénolol (Tranzicor) languette. O, O2. Il présente un certain nombre de caractéristiques : il a une activité antiarythmique. Il a un effet prédominant sur les récepteurs bêta-2, mais la sélectivité est incomplète. L'effet hypotenseur est moins prononcé que l'anapriline. Les médicaments sont prescrits par voie entérale, l'effet apparaît après 30 minutes, maximum après 2-3 heures. L'effet hypotenseur se développe lentement et dépend du stade de la maladie : par exemple, en cas d'hypertension labile, une diminution de la pression artérielle se produit déjà aux jours 1 à 3, une normalisation aux jours 7 à 10. L'effet se manifeste le plus clairement chez les patients présentant une tachycardie initiale et un type de perturbation hémodynamique hyperkinétique. Un effet hypotenseur moins évident est observé en cas d'hypertension persistante à des niveaux élevés et chez les personnes âgées. Les complications sont rares, mais une bradycardie sévère avec bloc sino-auriculaire et autres troubles du rythme et de la conduction sont possibles.

Les bêtabloquants sont contre-indiqués dans l'asthme bronchique, la bronchite, l'insuffisance cardiaque concomitante, l'ulcère gastroduodénal et un certain nombre de maladies intestinales chroniques. Prescrire avec prudence en cas de bradycardie initiale et de troubles du rythme. L'association avec des salurétiques et des antispasmodiques moteurs est optimale.

Diurétiques : le plus justifié contre l'hypertension est l'utilisation de médicaments natriurétiques (salurétiques).

Hypothiazide (dichlorothiazide) languette. O,O25 et O,1. A un effet hypotenseur significatif dans l'hypertension. Une diminution de la pression artérielle est associée à un effet diurétique, une diminution du volume sanguin, entraînant une diminution du débit cardiaque. Parfois, lors de la prise d'hypothiazide, la tachycardie se produit comme une réaction réflexe à une diminution du volume sanguin et à une augmentation de la pression artérielle périphérique. Au fur et à mesure que le traitement progresse, le gradient électrolytique de la paroi vasculaire se normalise, son gonflement diminue et la sensibilité aux catécholamines et à l'angiotensinogène diminue. La perte de K+ dans les urines augmente. La dose est sélectionnée individuellement.

Furosémide (Lasix) Onglet Ampoules O.O4 1% - 2,0 ml. Un diurétique puissant. L'effet après administration commence en moyenne après 30 minutes. Le médicament agit particulièrement rapidement lorsqu'il est administré par voie intraveineuse - après 3 à 4 minutes. Le mécanisme d'action est basé sur l'inhibition de la réabsorption du sodium et de l'eau, le sodium commence à quitter la paroi vasculaire, car Le sodium principalement intracellulaire est excrété. Les ions K+ sont toujours perdus dans les urines, il est donc nécessaire de prescrire des suppléments de potassium ou une association avec des diurétiques épargneurs de potassium. Lasix provoque un effet hypotenseur à court terme, le médicament n'est donc pas très adapté à une utilisation à long terme, il est plus souvent utilisé en cas de crise. Avec l'utilisation prolongée de salurétique, la goutte peut être provoquée et une hyperglycémie latente peut se transformer en hyperglycémie manifeste. La coagulation sanguine augmente également et une tendance à la thrombose apparaît.

Clopamide (brinaldix) languette. O, O2, le mécanisme d'action est le même ; mais contrairement au furosémide, son effet est plus long - jusqu'à 20 heures.

Triamtérène (ptérophène) capsules d'O, O5. C'est un diurétique actif qui provoque l'excrétion active du sodium sans augmenter l'excrétion du potassium (puisqu'il inhibe la sécrétion de potassium dans les tubules distaux). Combiné avec des médicaments qui provoquent une perte de potassium. L'effet est rapide, après 15 à 20 minutes, dure 2 à 6 heures.

Spironolactone (véroshpiron, aldactone) languette. Ah, O25. Bloque l'action de l'aldostérone par une interaction spécifique, car proche de lui dans la structure. Réduit les phénomènes d'hyperaldostéronisme secondaire qui se développent aux stades avancés de l'hypertension et en cas d'hypertension symptomatique, ainsi que lors du traitement par des salurétiques de type thiazidique (hypothiazide). Utiliser uniquement en association avec des salurétiques, 75-13O mg/jour, en cures de 4 à 8 semaines. Il potentialise également l'effet des sympatholytiques. Particulièrement efficace pour augmenter la sécrétion d'aldostérone et la faible activité rénine plasmatique.

Médicaments myotropes

Apressine (hydralysine) languette. O, O1 et O, O25. Elle a un effet direct sur les muscles lisses des artérioles. Supprime l'activité d'un certain nombre d'enzymes dans la paroi vasculaire, ce qui entraîne une baisse de son tonus. Abaisse principalement la pression diastolique. Commencez par des doses de 1O-2O mg* 3 fois par jour, puis augmentez la dose unique à 2O-5O mg. Utilisé uniquement en association avec d'autres médicaments, particulièrement indiqués en cas de bradycardie et de faible débit cardiaque (type hypokinétique). Une association rationnelle de réserpine + apressine (adelfan) + hypothiazide. Il se combine bien avec les bêtabloquants - c'est l'une des meilleures combinaisons pour les patients souffrant d'hypertension persistante. Effets secondaires de l'apressine : tachycardie, augmentation de l'angine de poitrine, maux de tête lancinants, rougeur du visage.

Dibazole languette. O, O4 et O, O2 ; ampli. 1% - 1 ml. Action similaire à la papavérine, réduit l'OPS, améliore le flux sanguin rénal, peu d'effets secondaires.

Papavérine O, O4 et O, O2 ; ampli. 2% - 2.O. Voir dibazol. Les effets secondaires comprennent l'extrasystole ventriculaire et le bloc auriculo-ventriculaire.

Vasodilatateurs puissants synthétisés ces dernières années : Minoxidil (prazosine) O,OO1. Diazoxyde (hyperstade) 50 mg. Nitroprussiate de sodium ampli. 50 mg. Dépressine: hypothiazide 1O mg + réserpine O,1 mg + dibazole O, O2 + Nembutal Ah, 25.

Traitement des crises hypertensives :

Une hospitalisation est nécessaire. Dibazole 1% à 1O,O IV, effet après 15-2O min. Rausedil 1 mg IM ou IV lentement dans une solution isotonique. Lasix 1% à 4,0 IV, effet après 3-4 minutes.

De nombreux patients bénéficient des neuroleptiques : Aminazine 2,5% 1,0 i.m. Dropéridol O,25 % jusqu'à 4 ml IM ou IV lentement : 2 ml dans 20 ml de glucose 40 %.

S'il n'y a aucun effet, des bloqueurs ganglionnaires sont prescrits : Pentamine 5% 1.O IM ou IV goutte à goutte ! avoir sous la main Benzohexonium 2,5% 1.O je/m ! mézaton.

Il faut s'assurer que la diminution de la pression artérielle ne soit pas très brutale, ce qui pourrait entraîner une insuffisance coronarienne ou cérébrovasculaire. Hémiton O.O1% O.1 IM ou IV lentement pour 2O ml de solution isotonique (max après 2O-3O min). Dopégit(pour les crises prolongées !) par voie orale jusqu'à 2,0 g par jour. Tropaphène 1% 1,O pour 2O ml de solution isotonique lentement par voie intraveineuse ou intramusculaire lors des crises symato-surrénaliennes. Nitroprussiate de sodium O.1 sur le glucose par voie intraveineuse.

Pour les symptômes d’encéphalopathie associés à un œdème cérébral : Sulfate de magnésium 25 % 1O,O p/m.

Osmodiurétiques : solution à 20 % Mannitol dans une solution isotonique. Chlorure de calcium 1O% 5.O IV - lorsque la respiration s'arrête suite à l'administration de magnésium.

Pour la forme cardiaque : Papavérine; bêta-bloquants (anapriline O, 1% 1, O); Rausedil 1 mg IM ou IV lentement : bloqueurs ganglionnaires - en dernier recours ! Arfonad - pour créer une hypotension contrôlée, effet « au bout de l'aiguille ». Utiliser uniquement en milieu hospitalier.

Pour l'œdème pulmonaire avec apoplexie : La saignée est la meilleure méthode - jusqu'à 500 ml. Assurez-vous de percer la veine avec une aiguille épaisse, car cela augmente considérablement la capacité de coagulation du sang.

*******************************************************

Doses d'antihypertenseurs :

Dibasoli 1% 4 ml; Lasix 4,O ml, Benzogexonii 2,5% 1,O;

Pentamini 5% 1.O; Clophelini О,ОО1 1,О i.v. lentement ; phéno-

Pour devis : Karpov Yu.A. La thérapie antihypertensive combinée est une priorité dans le traitement de l'hypertension artérielle // Cancer du sein. 2011. N° 26. Art. 1568

Les résultats d’essais randomisés à grande échelle ont conduit à la conclusion que sans un contrôle efficace des niveaux de pression artérielle, des réductions significatives de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaires ne peuvent être obtenues. Une étude épidémiologique à grande échelle récemment publiée dans plusieurs pays d'Europe centrale et orientale a montré que le contrôle de la tension artérielle reste faible chez les patients recevant un traitement antihypertenseur (Fig. 1). Il est devenu clair qu'un contrôle fiable de la pression artérielle à l'aide d'un seul antihypertenseur sans recours généralisé à une thérapie combinée n'est possible que chez un petit groupe de patients souffrant d'hypertension.

Par exemple, dans l'étude SHEP, la nécessité d'un traitement antihypertenseur combiné est apparue chez 45 % des patients, dans l'étude ALLHAT - chez 62 %, dans l'étude INVEST - chez 80 %. Dans l'étude LIFE, seulement 11 % des patients randomisés pour recevoir le losartan n'ont reçu qu'un seul médicament à la fin de l'étude. Dans l'étude ASCOT, 9 patients sur 10 ayant atteint des valeurs cibles de tension artérielle de 140/90 mm Hg. Art. et en dessous, la prescription de deux ou plusieurs médicaments antihypertenseurs était nécessaire. Dans l’étude HOT, un traitement combiné était nécessaire chez 63 % des patients ayant atteint une tension artérielle diastolique cible de 90 mmHg. Art., et chez 74% des patients ayant atteint des valeurs de 80 mm Hg. Art. et plus bas.
La nécessité d'une thérapie combinée a été très clairement confirmée par les résultats d'un vaste projet qui a étudié les possibilités d'un contrôle de haute qualité de la pression artérielle dans la pratique clinique quotidienne. Une étude a été menée au cours de laquelle 3 153 médecins ont été interrogés et ont fourni des informations sur les cinq premiers patients souffrant d'hypertension lors d'un de leurs rendez-vous ambulatoires.
Les données de 14 066 patients recevant un traitement antihypertenseur ont été analysées. Les patients ont été répartis en trois groupes selon le degré de risque de développer des complications cardiovasculaires (CVC) : groupe 1 - sans facteurs de risque (à l'exception de la présence d'hypertension) ; groupe 2 - avec un ou deux facteurs de risque ; groupe 3 - la présence de trois facteurs de risque ou plus, de lésions organiques ou de conditions cliniques associées (DM, IHD, etc.).
La fréquence de surveillance de la tension artérielle diminuait nettement à mesure que le risque de complications augmentait. La majorité des patients du groupe 1 (42,9 %) avaient une tension artérielle inférieure à 140/90 mm Hg. Art., malgré le fait que seulement 33 % d’entre eux ont reçu une thérapie combinée. Dans le groupe 3, seulement 27 % des patients avaient un contrôle adéquat de leur tension artérielle, bien que 50 % des patients aient reçu une combinaison de deux médicaments ou plus. Ces données indiquent que le traitement adéquat de l'hypertension est généralement médiocre en pratique clinique générale ; La tension artérielle est moins bien contrôlée chez les patients présentant un risque élevé de complications. L'amélioration du contrôle de la pression artérielle nécessite un recours plus fréquent à la thérapie combinée : parmi les patients du groupe 3 souffrant d'hypertension non contrôlée, quatre patients sur 10 étaient sous monothérapie.
Dans les nouvelles recommandations de la Société médicale russe pour l'hypertension artérielle/Société scientifique panrusse des cardiologues (RMOAS/VNOK), la prescription d'une association de deux médicaments antihypertenseurs est considérée comme une alternative à la monothérapie en début de traitement. Des combinaisons de deux, trois médicaments antihypertenseurs ou plus sont utilisées. La thérapie combinée présente de nombreux avantages :
. améliorer l'effet antihypertenseur en raison des effets multidirectionnels des médicaments sur les mécanismes pathogénétiques du développement de l'hypertension, ce qui augmente le nombre de patients présentant une diminution stable de la pression artérielle ;
. réduire l'incidence des effets secondaires à la fois en raison de l'utilisation de doses plus faibles de médicaments combinés et en raison de la neutralisation mutuelle de ces effets ;
. assurer la protection la plus efficace des organes et réduire le risque et le nombre d’événements cardiovasculaires.
La thérapie combinée doit répondre aux conditions suivantes : action complémentaire des médicaments ; résultats améliorés lorsqu'ils sont utilisés ensemble ; la présence de paramètres pharmacodynamiques et pharmacocinétiques similaires des médicaments, ce qui est particulièrement important pour les associations fixes.
Conformément aux recommandations de la Société médicale russe sur l'hypertension artérielle, les combinaisons sont divisées en combinaisons rationnelles (efficaces), possibles et irrationnelles. Tous les avantages de la thérapie combinée ne sont pleinement réalisés que dans des combinaisons rationnelles de médicaments antihypertenseurs. Ceux-ci comprennent : les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) + diurétiques ; bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine (ARA) + diurétique ; Inhibiteurs de l'ECA + antagonistes du calcium (CA) ; BARRE + AK ; dihydropyridine AK + β-bloquants (BAB); AA + diurétique ; BAB + diurétique. Pour le traitement combiné de l'hypertension, des combinaisons de médicaments non fixes et fixes peuvent être utilisées, ces dernières étant plus prometteuses (Tableau 1).
Selon les concepts modernes, divers mécanismes et systèmes (rénine-angiotensine, sympatho-surrénalien, eau-sel) sont impliqués dans l'augmentation de la pression artérielle, en interaction étroite les uns avec les autres. L'effet des médicaments antihypertenseurs sur les niveaux de tension artérielle est souvent altéré en raison de l'activation de mécanismes de contre-régulation. La combinaison de deux médicaments, qui interagissent réellement avec les réponses compensatoires de chacun d’eux, augmente considérablement la fréquence du contrôle de la pression artérielle. De plus, les doses requises à ces fins lors de l'utilisation d'une association de deux médicaments sont généralement inférieures à celles requises lorsque les composants sont utilisés en monothérapie. Tout cela est d'une grande importance du point de vue de la tolérabilité : l'incidence des effets secondaires pour la plupart des classes d'antihypertenseurs dépend clairement de la dose.
Quand commencer
une thérapie combinée ?
Dans la plupart des cas de traitement de patients souffrant d'hypertension, il est nécessaire de réduire progressivement la pression artérielle jusqu'à des niveaux cibles prédéterminés, avec une prudence particulière chez les personnes âgées ayant récemment subi un infarctus du myocarde et un accident vasculaire cérébral. Le nombre de médicaments prescrits dépend du risque de développer des complications cardiovasculaires, dans la stratification desquelles une grande importance est accordée à la valeur de la pression artérielle.
Actuellement, il est possible d'utiliser deux stratégies pour le traitement initial de l'hypertension : la monothérapie et la thérapie combinée à faible dose, suivies d'une augmentation de la quantité et/ou des doses du médicament si nécessaire (Fig. 2).
La monothérapie comme traitement initial est utilisée chez les individus présentant un risque faible ou moyen de développer des événements cardiovasculaires, avec une augmentation de la pression artérielle du 1er degré. Ce schéma thérapeutique repose sur la recherche du médicament optimal pour le patient. Un deuxième médicament d'une classe différente doit être ajouté lorsque, après avoir prescrit le premier à des doses adéquates, la tension artérielle n'est pas contrôlée. L’avantage de la monothérapie est que si le médicament est sélectionné avec succès, le patient ne prendra pas d’autre médicament. Cependant, une telle stratégie nécessite une recherche minutieuse de l'antihypertenseur optimal pour le patient, avec des changements fréquents dans les médicaments et leurs dosages, ce qui prive le médecin et le patient de confiance dans le succès et, à terme, peut conduire à une diminution de l'observance du traitement.
Une association de deux médicaments est recommandée chez les patients présentant un risque élevé ou très élevé de développer des complications cardiovasculaires, avec des augmentations de la pression artérielle du 2e et 3e degré. Par exemple, si initialement (avant le traitement) la pression artérielle dépasse 20/10 mm Hg. Art. cible, vous pouvez alors prescrire deux médicaments à la fois - soit sous forme d'ordonnances distinctes, soit sous forme de comprimé combiné à dose fixe. La thérapie combinée au début du traitement implique la sélection d'une combinaison efficace de médicaments ayant différents mécanismes d'action.
Quels médicaments
est-il préférable de combiner ?
De nombreux médicaments antihypertenseurs peuvent être combinés entre eux, mais certaines combinaisons présentent des avantages par rapport à d'autres non seulement en raison du mécanisme d'action principal, mais également en raison de leur efficacité antihypertensive élevée pratiquement prouvée (tableau 1). Un inhibiteur de l'ECA associé à un diurétique constitue le choix optimal, car il améliore les avantages et élimine les inconvénients.
Les recommandations indiquent les circonstances à prendre en compte lors du choix d'un médicament ou de leur association chez un patient particulier (Fig. 3). Cependant, les médicaments les plus attractifs sont ceux qui, en plus de leur effet hypotenseur, possèdent des propriétés supplémentaires, principalement organoprotectrices, qui devraient à terme améliorer le pronostic des patients souffrant d'hypertension en cas d'utilisation à long terme. De ce point de vue, la création d’inhibiteurs de l’ECA constitue une avancée majeure dans le traitement de l’hypertension et d’autres maladies cardiovasculaires. Cette classe de médicaments a une efficacité antihypertensive élevée, est bien tolérée, a des effets cardio-, vasculo- et rénoprotecteurs prouvés et, surtout, contribue à réduire l'incidence des événements cardiovasculaires et à augmenter l'espérance de vie des patients utilisant cette thérapie à long terme. .
Lors de la prescription de cette classe de médicaments, une bonne qualité de vie est maintenue (activité sexuelle normale, réponse à l'activité physique), y compris chez les personnes âgées. L'amélioration de la fonction cognitive lors de la prise d'inhibiteurs de l'ECA chez les personnes âgées permet leur utilisation plus large chez cette catégorie de patients.
Les inhibiteurs de l'ECA sont des médicaments métaboliquement neutres : lors de leur utilisation, il n'y a aucun changement dans le profil lipidique, les taux d'acide urique, la glycémie et la résistance à l'insuline (ces derniers indicateurs, selon certaines données, pourraient même s'améliorer). L'une des nouvelles dispositions des recommandations européennes sur l'hypertension (2009) est l'évaluation du risque de développer un diabète lors de l'utilisation d'antihypertenseurs. Des études cliniques ont montré que les médicaments hypotenseurs peuvent à la fois augmenter et diminuer le risque de troubles du métabolisme des glucides. Selon l'étude ASCOT, lors de l'utilisation d'une association bêtabloquant/diurétique par rapport à une association antagoniste calcique/inhibiteur de l'ECA, le développement de nouveaux cas de diabète était 23 % plus probable (p<0,007) . В исследовании INVEST у больных АГ в сочетании с ИБС на фоне лечения верапамилом в комбинации с трандолаприлом риск развития СД был достоверно ниже по сравнению с больными, получавшими терапию атенололом в комбинации с диуретиком .
L'association inhibiteur de l'ECA/diurétique est la plus populaire dans le traitement de l'hypertension en raison de sa haute efficacité antihypertensive, de sa protection des organes cibles, de sa bonne sécurité et de sa bonne tolérabilité, ainsi que de ses indicateurs pharmacoéconomiques attractifs. Les médicaments se renforcent mutuellement en raison de leur effet complémentaire sur les principaux maillons de la régulation de la pression artérielle et du blocage des mécanismes de contre-régulation. Une diminution du volume de liquide circulant due à l'effet salurétique des diurétiques entraîne une stimulation du SRA, qui est neutralisée par un inhibiteur de l'ECA. Chez les patients présentant une faible activité rénine plasmatique, les inhibiteurs de l'ECA ne sont généralement pas assez efficaces et l'ajout d'un diurétique, qui entraîne une augmentation de l'activité du RAS, permet à l'inhibiteur de l'ECA d'exercer son effet. Cela élargit l’éventail des patients qui répondent au traitement et les niveaux cibles de tension artérielle sont atteints chez plus de 80 % des patients. Les inhibiteurs de l'ECA préviennent le développement de l'hypokaliémie et réduisent l'effet négatif des diurétiques sur le métabolisme des glucides, des lipides et des purines.
Une récente grande étude russe, PYTHAGOR, a montré que lors de la prescription d'une association d'antihypertenseurs, dans la plupart des cas, les médecins préfèrent un inhibiteur de l'ECA avec un diurétique, et que les associations fixes de ces médicaments sont les plus populaires (Fig. 4).
Combinaison inhibiteur de l'ECA/
diurétique - impact sur le pronostic
chez les patients souffrant d'hypertension
L'effet de cette association sur le pronostic des patients à haut risque de complications a été évalué dans plusieurs études cliniques - PROGRESS, ADVANCE, HYVET. L'association d'un inhibiteur de l'ECA et du diurétique indapamide, comme le montre l'essai PROGRESS, a conduit à une réduction de la pression artérielle plus importante qu'un inhibiteur de l'ECA seul, et parallèlement à une meilleure prévention des accidents vasculaires cérébraux récurrents. Dans l'étude ADVANCE, pour réduire le risque de complications, une association d'un inhibiteur de l'ECA et d'un diurétique a été utilisée chez des patients atteints de diabète de type 2, ce qui s'est accompagné d'un effet hypotenseur significativement plus important que le placebo (différence des valeurs systolique et diastolique). pression artérielle - 5,6 et 2,2 mm Hg. Art. entre les groupes respectivement). Lors d'un suivi à long terme (moyenne 4,3 ans), cela a été associé à une réduction de 9 % des complications liées au diabète (somme des complications macro et microvasculaires). L'association inhibiteur de l'ECA/diurétique a été très bien tolérée, avec une incidence d'événements indésirables légèrement plus élevée que dans le groupe placebo et une forte observance du traitement (> 80 %) tout au long de l'étude. De même, dans l’étude HYVET, des réductions plus importantes de l’hypertension artérielle par rapport au placebo chez les personnes de plus de 80 ans, utilisant l’indapamide plus périndopril dans la plupart des cas, ont conduit à des réductions significatives de la mortalité toutes causes confondues, des accidents vasculaires cérébraux mortels et de l’insuffisance cardiaque.
Les études portant sur l'effet d'une association fixe de lisinopril, un inhibiteur de l'ECA, et d'un diurétique thiazidique, l'hydrochlorothiazide, sont d'un grand intérêt. Des études ont montré que le lisinopril et l'hydrochlorothiazide n'interagissent pas entre eux et ne modifient pas leurs caractéristiques pharmacocinétiques. Gerc V. et al. ont constaté que les comprimés contenant du lisinopril et de l'hydrochlorothiazide normalisent la pression artérielle chez 81,5 % des patients souffrant d'hypertension légère à modérée. De plus, il a été démontré que dans plus de la moitié des cas, une association fixe de lisinopril et d'hydrochlorothiazide peut réduire de manière persistante la tension artérielle à des niveaux normaux chez les patients souffrant d'hypertension élevée, mal contrôlée par d'autres médicaments (Co-Diroton, Gedeon Richter). .
Combinaison inhibiteur de l'ECA/
diurétique - organoprotecteur
propriétés
Avec le contrôle de la pression artérielle, la protection des organes cibles est l’un des objectifs les plus importants du traitement antihypertenseur. À cet égard, la thérapie combinée présente également un avantage par rapport à la monothérapie, en raison d'un contrôle plus efficace de la pression artérielle et des propriétés organoprotectrices de chaque médicament.
L'hypertrophie myocardique ventriculaire gauche (HVG) est un facteur indépendant qui augmente considérablement le risque de complications de la maladie (maladie coronarienne, insuffisance cardiaque chronique, arythmies ventriculaires). L'inversion de l'HVG au cours d'un traitement antihypertenseur est associée à une réduction supplémentaire du risque cardiovasculaire, qui doit être prise en compte lors du choix d'un médicament antihypertenseur. Des études ont montré que l'utilisation d'une combinaison d'un inhibiteur de l'ECA et d'un diurétique est plus efficace pour réduire l'HVG. Ces données se reflètent dans les recommandations de la Société médicale russe sur l'hypertension artérielle, où l'association d'un inhibiteur de l'ECA avec un diurétique est considérée comme une priorité (Fig. 3). Ainsi, notamment, après 12 semaines de prise d'une association fixe de lisinopril et d'hydrochlorothiazide, la LVH diminue. De plus, dans le contexte de cette thérapie, on note une normalisation des indicateurs du métabolisme des lipides et des glucides.
La microalbuminurie est non seulement l’une des premières manifestations d’atteintes de la paroi vasculaire et des reins dans l’hypertension, mais aussi un marqueur de mauvais pronostic. Un traitement à base d'inhibiteurs de l'ECA et de diurétiques prévient la progression de la néphropathie diabétique et réduit l'albuminurie. Dans cette catégorie de patients, l’utilisation de médicaments combinés peut également être efficace.
Les principales indications de prescription d'associations rationnelles d'antihypertenseurs, notamment d'inhibiteurs de l'ECA et de diurétiques, sont présentées dans le tableau 1.
Conclusion
La valeur de la pression artérielle est considérée comme l'un des éléments du système de stratification du risque cardiovasculaire général (total) chez les patients souffrant d'hypertension, et un contrôle fiable de celle-ci peut avoir un effet bénéfique sur le pronostic.
L'utilisation d'une association fixe d'inhibiteurs de l'ECA et de diurétiques thiazidiques (par exemple, le médicament Co-Diroton) chez les patients améliore considérablement le contrôle de la pression artérielle, a un effet organoprotecteur et réduit considérablement le risque de développer des événements cardiovasculaires majeurs, y compris la mort. Ces données indiquent le grand potentiel de cette combinaison et la faisabilité de sa mise en œuvre plus large dans la pratique clinique quotidienne.

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L'effet hypotenseur - qu'est-ce que c'est ? Cette question est posée par les femmes et les hommes qui sont confrontés pour la première fois au problème de l'hypertension artérielle ou de l'hypertension et qui n'ont aucune idée de ce que signifie l'effet hypotenseur des médicaments qui leur sont prescrits par leur médecin traitant. Un effet antihypertenseur est une diminution de la pression artérielle sous l'influence d'un médicament particulier.

Des thérapeutes professionnels expérimentés de la catégorie la plus élevée de la clinique thérapeutique de l'hôpital Yusupov, maîtrisant les méthodes avancées de traitement et de diagnostic, fourniront une assistance qualifiée aux patients souffrant d'hypertension artérielle et sélectionneront un schéma thérapeutique efficace qui élimine le développement de conséquences négatives.

Thérapie antihypertensive : règles générales

L'hypertension symptomatique et l'hypertension nécessitent une correction avec des médicaments ayant un effet hypotenseur. Le traitement antihypertenseur peut être effectué avec des médicaments dont le mécanisme d'action diffère : agents antiadrénergiques, vasodilatateurs, antagonistes du calcium, antagonistes de l'angiotensine et diurétiques.

Vous pouvez obtenir des informations sur l’effet hypotenseur du médicament et sur les médicaments à prendre contre l’hypertension artérielle non seulement auprès de votre médecin, mais également auprès de votre pharmacien.

L'hypertension artérielle est une maladie chronique qui nécessite un soutien médicamenteux constant, une surveillance quotidienne et une utilisation régulière des médicaments prescrits. Non seulement l'état de santé, mais aussi la vie d'une personne dépendent du respect de ces règles.

Malgré la disponibilité générale de règles de traitement pour réduire la tension artérielle, il convient de rappeler à de nombreux patients à quoi devrait ressembler un schéma thérapeutique pour l'hypertension :

• Les médicaments antihypertenseurs doivent être pris régulièrement, quels que soient l’état de santé et la tension artérielle du patient. Cela vous permet d'augmenter l'efficacité du contrôle de la pression artérielle, ainsi que de prévenir les complications cardiovasculaires et les lésions des organes cibles ;
• Il est nécessaire de respecter strictement la posologie et d'utiliser la forme de médicament prescrite par le médecin traitant. Une modification indépendante de la dose recommandée ou un remplacement du médicament peut fausser l'effet hypotenseur ;
• même si vous prenez constamment des antihypertenseurs, il est nécessaire de mesurer systématiquement la tension artérielle, ce qui vous permettra d'évaluer l'efficacité du traitement, d'identifier en temps opportun certains changements et d'ajuster le traitement ;
• en cas d'augmentation de la pression artérielle dans le contexte d'un traitement antihypertenseur constant - développement d'une crise hypertensive non compliquée, une dose supplémentaire d'un médicament à action prolongée préalablement pris n'est pas recommandée. La tension artérielle peut être rapidement réduite à l’aide d’antihypertenseurs à courte durée d’action.

Thérapie antihypertensive : médicaments pour abaisser la tension artérielle

Pendant le traitement antihypertenseur, plusieurs groupes principaux de médicaments qui aident à abaisser la tension artérielle sont actuellement utilisés :

• les bêta-bloquants ;
• Inhibiteurs de l'ECA ;
• antagonistes du calcium;
• diurétiques;
• bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II.

Tous les groupes ci-dessus ont une efficacité comparable et leurs propres caractéristiques qui déterminent leur utilisation dans une situation donnée.

Bêta-bloquants

Les médicaments de ce groupe réduisent le risque de complications coronariennes chez les patients souffrant d'angine de poitrine, préviennent les accidents cardiovasculaires chez les patients souffrant d'infarctus du myocarde, de tachyarythmie et sont utilisés chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique. Les bêtabloquants ne sont pas recommandés chez les patients atteints de diabète sucré, de troubles du métabolisme lipidique et du syndrome métabolique.

Inhibiteurs de l'ECA

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine ont des propriétés hypotensives prononcées, ils ont des effets organoprotecteurs : leur utilisation réduit le risque de complications de l'athérosclérose, réduit l'hypertrophie ventriculaire gauche et ralentit le déclin de la fonction rénale. Les inhibiteurs de l'ECA sont bien tolérés et n'ont aucun effet négatif sur le métabolisme lipidique ni sur les taux de glucose.

Antagonistes du calcium

En plus des propriétés antihypertensives, les médicaments de ce groupe ont des effets anti-angineux et organoprotecteurs, aident à réduire le risque d'accidents vasculaires cérébraux, de lésions athéroscléreuses des artères carotides et d'hypertrophie ventriculaire gauche. Les antagonistes du calcium peuvent être utilisés seuls ou en association avec d'autres médicaments possédant des propriétés antihypertensives.

Diurétiques

Les médicaments diurétiques sont généralement utilisés en association avec d'autres médicaments antihypertenseurs afin d'améliorer l'effet thérapeutique.

Les diurétiques sont également prescrits aux personnes souffrant de pathologies telles que l'hypertension réfractaire et l'insuffisance cardiaque chronique. Pour éviter le développement d'effets secondaires, lors de la prise continue de ces médicaments, des doses minimales sont prescrites.

Bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II

Les médicaments de ce groupe, qui ont des effets neuroprotecteurs et cardioprotecteurs, sont utilisés pour améliorer le contrôle de la glycémie. Ils peuvent augmenter l’espérance de vie des patients souffrant d’insuffisance cardiaque chronique. Un traitement antihypertenseur utilisant des inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine II peut être prescrit aux patients ayant subi un infarctus du myocarde, souffrant d'insuffisance rénale, de goutte, de syndrome métabolique et de diabète sucré.

Traitement antihypertenseur en cas de crise hypertensive

Même malgré un traitement antihypertenseur constant, une augmentation soudaine de la pression artérielle jusqu'à des niveaux assez élevés peut survenir périodiquement (il n'y a aucun signe de lésion d'un organe cible). Le développement d'une crise hypertensive simple peut être provoqué par une activité physique inhabituelle, un stress émotionnel, la consommation d'alcool ou d'aliments gras et salés. Cette condition ne met pas la vie en danger, mais elle menace le développement de conséquences négatives et nécessite donc un traitement rapide.

Une diminution trop rapide de la pression artérielle n'est pas souhaitable. Il est optimal que, dans les deux premières heures suivant la prise du médicament, la pression ne diminue pas de plus de 25 % par rapport aux valeurs initiales. Les valeurs normales de la pression artérielle sont généralement rétablies dans les 24 heures.

Les médicaments à action rapide aident à rétablir le contrôle de la tension artérielle, procurant un effet hypotenseur presque immédiat. Chacun des médicaments permettant d'abaisser rapidement la tension artérielle a ses propres contre-indications, c'est pourquoi un médecin doit les sélectionner.

30 minutes après la prise d'un antihypertenseur, il est nécessaire de mesurer la tension artérielle pour évaluer l'efficacité du traitement. Si nécessaire, afin de rétablir une tension artérielle normale, après une demi-heure ou une heure, vous pouvez prendre un comprimé supplémentaire (par voie orale ou sublinguale). S'il n'y a pas d'amélioration (diminution de la pression de moins de 25 % ou niveaux antérieurs excessivement élevés), vous devez immédiatement demander l'aide d'un médecin.

Afin d'éviter que l'hypertension artérielle ne devienne chronique, accompagnée de complications assez graves, il est nécessaire de prêter attention à temps aux premiers signes d'hypertension artérielle. Vous ne devez pas vous soigner vous-même et sélectionner au hasard des médicaments qui abaissent la tension artérielle. Malgré leur effet hypotenseur, ils peuvent avoir de nombreuses contre-indications et s'accompagner d'effets secondaires qui aggravent l'état du patient. La sélection des médicaments pour le traitement antihypertenseur doit être effectuée par un spécialiste qualifié connaissant les caractéristiques du corps du patient et ses antécédents médicaux.

La clinique thérapeutique de l'hôpital Yusupov propose une approche globale pour éliminer les problèmes associés à l'hypertension artérielle.

La clinique dispose des derniers équipements de diagnostic et de traitement modernes des leaders mondiaux - fabricants d'équipements médicaux, ce qui nous permet d'identifier les premières manifestations de l'hypertension au premier niveau de diagnostic et de sélectionner les méthodes les plus efficaces pour traiter la maladie. Lors de l’élaboration d’un schéma thérapeutique, l’âge, l’état du patient et d’autres facteurs individuels sont pris en compte.

La thérapie conservatrice à l'hôpital Yusupov implique l'utilisation de médicaments de dernière génération ayant des effets secondaires minimes. Les consultations sont effectuées par des thérapeutes hautement qualifiés possédant une vaste expérience dans le traitement de l'hypertension et de ses conséquences, y compris les accidents vasculaires cérébraux.

Vous pouvez prendre rendez-vous avec les principaux spécialistes de la clinique par téléphone ou sur le site Web de l'hôpital Yusupov en utilisant le formulaire de commentaires.

Bibliographie

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• Hôpital Ioussoupov
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Tarifs des tests de diagnostic avant prescription d'antihypertenseurs

*Les informations présentes sur le site sont à titre informatif uniquement. Tous les matériels et prix affichés sur le site ne constituent pas une offre publique, définie par les dispositions de l'art. 437 Code civil de la Fédération de Russie. Pour des informations précises, veuillez contacter le personnel de la clinique ou visiter notre clinique. La liste des services payants fournis est indiquée dans la liste de prix de l'hôpital Yusupov.

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La place des associations d’antihypertenseurs dans le traitement moderne de l’hypertension artérielle

Zh. D. Kobalava
Université russe de l'amitié des peuples

PHARMACOLOGIE CLINIQUE ET THÉRAPIE, 2001, 10 (3)

IL EST BIEN CONNU que la normalisation de la pression artérielle dans l'hypertension artérielle est très rarement obtenue. Les meilleurs chiffres obtenus aux USA et en France sont respectivement de 27 et 33%. Dans la plupart des autres régions, ce chiffre oscille entre 5 et 10 %. En 1989, les données de l'étude de la Glasgow Blood Pressure Clinic ont confirmé le rôle dominant des niveaux de pression artérielle induits par le traitement dans le pronostic de l'hypertension artérielle (AH) et ont clairement démontré des taux élevés de mortalité et de morbidité cardiovasculaires avec une réduction insuffisante de la pression artérielle. Ces dispositions ont ensuite été confirmées dans l’étude HOT. Un régime combiné de médicaments antihypertenseurs comme outil de normalisation de l'hypertension artérielle a toujours été présent dans l'arsenal pharmacothérapeutique de l'hypertension. Cependant, les opinions sur la place des thérapies combinées dans le traitement de l'hypertension ont été révisées à plusieurs reprises. Les premières associations fixes d'antihypertenseurs (réserpine + hydralazine + hydrochlorothiazide ; alpha-méthyldopa + hydrochlorothiazide ; hydrochlorothiazide + diurétiques épargneurs de potassium) sont apparues au début des années 60. Dans les années 70 et 80, la première place était occupée par les associations d'un diurétique, généralement à forte dose, avec des bêtabloquants ou des médicaments à action centrale. Cependant, bientôt, en raison de l'émergence de nouvelles classes de médicaments, la popularité des thérapies combinées a considérablement diminué. Elle a été remplacée par la tactique de sélection différenciée des médicaments en les utilisant à des doses maximales en mode monothérapie. La monothérapie avec des doses élevées d'antihypertenseurs conduit souvent à l'activation de mécanismes de contre-régulation qui augmentent la pression artérielle et/ou au développement d'événements indésirables. À cet égard, il n'est pas surprenant qu'au cours de la décennie suivante, les espoirs d'une activité antihypertensive plus élevée des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) et des antagonistes du calcium ne se soient pas concrétisés, et que le pendule des attitudes envers la thérapie combinée soit revenu à sa position initiale, c'est-à-dire il a été reconnu comme nécessaire pour la plupart des patients souffrant d'hypertension. Un nouveau tournant dans l’évolution de cette approche est associé à l’avènement des associations fixes d’antihypertenseurs à faible dose à la fin des années 90. Il s’agissait d’associations qui ne contenaient pas de diurétique (antagoniste calcique + inhibiteur de l’ECA ; antagoniste calcique dihydropyridine + bêtabloquant) ou en contenaient à faibles doses. Déjà en 1997, la liste des médicaments antihypertenseurs figurant dans le rapport du Joint National Committee (VI) des États-Unis comprenait 29 combinaisons fixes. La faisabilité d’un traitement antihypertenseur rationnel combiné à faible dose, en particulier chez les patients présentant un risque élevé de développer des complications cardiovasculaires, a été confirmée dans les dernières recommandations de l’OMS/Société internationale d’hypertension artérielle (1999) et DAG-1 (2000).

Ainsi, dans l'histoire de la polythérapie antihypertensive, on peut distinguer les étapes suivantes : I - l'utilisation d'associations contenant des dérivés et/ou des composants de rauwolfia à fortes doses ; II - l'utilisation d'associations de diurétiques à fortes ou moyennes doses avec des bêtabloquants, des diurétiques d'épargne potassique, des inhibiteurs de l'ECA et III - l'utilisation prédominante d'associations fixes sans diurétiques (bêtabloquant + antagoniste calcique dihydropyridine ; antagoniste calcique + inhibiteur de l'ECA ) ou contenant des diurétiques à faibles doses (hydrochlorothiazide 6,25-12,5 mg ; indapamide 0,625 mg)

La thérapie combinée rationnelle doit remplir un certain nombre de conditions obligatoires : sécurité et efficacité des composants ; la contribution de chacun d’eux au résultat attendu ; des mécanismes d'action différents mais complémentaires ; efficacité supérieure à celle de la monothérapie avec chaque composant ; équilibre des composants en termes de biodisponibilité et de durée d'action ; renforcer les propriétés organoprotectrices; impact sur les mécanismes universels (les plus courants) d'augmentation de la pression artérielle ; réduire le nombre d’événements indésirables et améliorer la tolérance. Dans le tableau Le tableau 1 présente les conséquences indésirables de l'utilisation des principales classes de médicaments et la possibilité de les éliminer par l'ajout d'un deuxième médicament.

TABLEAU 1. Effets indésirables des antihypertenseurs et possibilités de leur élimination

L'utilisation d'une association de deux médicaments ayant des propriétés pharmacodynamiques similaires peut entraîner des conséquences différentes en termes de paramètres quantitatifs d'interaction : sensibilisation (0+1=1,5) ; action additive (1+1=1,75) ; sommation (1+1=2) et potentialisation de l'effet (1+1=3). À cet égard, il est tout à fait possible de distinguer des combinaisons rationnelles et irrationnelles d'antihypertenseurs (tableau 2).

TABLEAU 2. Combinaisons possibles d'antihypertenseurs

TABLEAU 3. Effets indésirables de l'utilisation combinée d'antihypertenseurs

Il existe différentes manières d’utiliser la thérapie combinée. Deux, trois médicaments ou plus peuvent être prescrits séquentiellement, en titrant progressivement les doses des composants. Après avoir atteint la tension artérielle cible, la combinaison sélectionnée peut être utilisée pour un traitement d’entretien à long terme. Les médicaments combinés fixes, pour la création desquels des formes posologiques améliorées sont utilisées, sont très précieux pour un traitement rationnel. Les avantages des antihypertenseurs combinés à faible dose sont les suivants : simplicité et commodité d'administration pour le patient ; faciliter le titrage de la dose ; facilité de prescription du médicament; accroître l'observance des patients ; réduire la fréquence des événements indésirables en réduisant les doses de composants ; réduire le risque d'utiliser des combinaisons irrationnelles ; confiance dans le schéma posologique optimal et sûr ; promotion. Les inconvénients sont des doses fixes de composants, des difficultés à identifier la cause des événements indésirables et un manque de confiance dans la nécessité de tous les composants utilisés. Des exigences supplémentaires pour les médicaments combinés sont l'absence d'interactions pharmacocinétiques imprévisibles et un rapport optimal entre effets résiduels et maximaux. Une sélection rationnelle des composants crée les conditions préalables à la prescription de médicaments une fois par jour, qui, en monothérapie, doivent être utilisés deux, voire trois fois par jour (certains bêtabloquants, inhibiteurs de l'ECA et antagonistes du calcium).

Diurétique thiazidique + diurétique épargneur de potassium : amiloride + hydrochlorothiazide, spironolactone + hydrochlorothiazide, triamtérène + hydrochlorothiazide (Triampur). Cette combinaison aide à prévenir la perte de potassium et de magnésium, mais n'est actuellement pratiquement pas utilisée, compte tenu de la disponibilité des inhibiteurs de l'ECA, qui non seulement préviennent efficacement l'hypokaliémie et l'hypomagnésémie, mais sont également mieux tolérés.

Diurétique thiazidique + bêtabloquant : Tenoretic (aténolol 50 ou 100 mg + chlorthalidone 25 mg), Lopressor (métoprolol 50 ou 100 mg + hydrochlorothiazide 25 ou 50 mg) et Inderid (propranolol 40 ou 80 mg + hydrochlorothiazide 25 mg). Une combinaison des deux classes d’antihypertenseurs les plus étudiées. Un bêtabloquant module les conséquences possibles suivantes de l'utilisation de diurétiques : tachycardie, hypokaliémie et activation du système rénine-angiotensine. Un diurétique peut éliminer la rétention de sodium causée par un bêtabloquant. Il est prouvé qu'une telle combinaison permet de contrôler la tension artérielle dans 75 % des cas. Cependant, il est nécessaire de clarifier les conséquences d'une utilisation à long terme de cette association en raison des effets indésirables possibles des composants sur le métabolisme des lipides, des glucides et des purines, ainsi que sur l'activité sexuelle.

Diurétique + inhibiteur de l'ECA ou bloqueur des récepteurs AT. Combinaisons très efficaces qui exercent un effet sur deux principaux mécanismes physiopathologiques de l'hypertension : la rétention de sodium et d'eau et l'activation du système rénine-angiotensine. L'efficacité de telles associations a été démontrée dans l'hypertension à rénine faible, normo et élevée, y compris chez les patients qui ne répondent pas aux bloqueurs du système rénine-angiotensine (par exemple chez les Afro-Américains). La fréquence du contrôle de l'hypertension augmente jusqu'à 80 %. Les bloqueurs du système rénine-angiotensine éliminent l'hypokaliémie, l'hypomagnésémie, la dyslipidémie et les troubles du métabolisme des glucides qui peuvent se développer avec une monothérapie diurétique. L'utilisation du losartan, un bloqueur des récepteurs AT 1, aide à réduire les niveaux d'acide urique. De telles combinaisons sont très prometteuses chez les patients présentant une hypertrophie ventriculaire gauche et des néphropathies diabétiques. Les associations médicamenteuses les plus connues de cette composition sont Caposide (captopril 25 ou 50 mg + hydrochlorothiazide 15 ou 25 mg), Co-Renitek (énalapril 10 mg + hydrochlorothiazide 12,5 mg), Gizaar (losartan 50 mg + hydrochlorothiazide 12,5 mg). Le noliprel, qui est une association de périndopril 2 mg et d'indapamide diurétique métaboliquement neutre 0,625 mg, présente un potentiel bénéfique supplémentaire.

Inhibiteur de l'ECA + antagoniste du calcium. Les inhibiteurs de l'ECA neutralisent l'éventuelle activation du système sympatho-surrénalien sous l'influence d'antagonistes calciques. En fonction de leur capacité à activer ce système, les antagonistes du calcium sont classés dans l'ordre suivant (par ordre décroissant) : dihydropyridines à courte durée d'action, dihydropyridines à action prolongée, antagonistes du calcium non dihydropyridine. Ayant des propriétés vénidilatatrices, les inhibiteurs de l'ECA réduisent l'incidence des œdèmes périphériques qui se développent à la suite d'une dilatation artériolaire sous l'influence d'antagonistes du calcium. D'autre part, l'effet natriurétique des antagonistes du calcium crée un bilan sodique négatif et renforce l'effet hypotenseur des inhibiteurs de l'ECA. Il existe une expérience encourageante concernant l’utilisation clinique de telles combinaisons. En particulier, dans l'étude FACET, les meilleurs taux de morbidité et de mortalité cardiovasculaires ont été obtenus dans le groupe de patients recevant du fosinopril et de l'amlodipine. Dans l’étude HOT, la félodipine, un antagoniste du calcium, a été complétée dans un deuxième temps par un inhibiteur de l’ECA à faible dose. Il s’agit de cette étude la plus vaste qui a examiné l’effet d’un traitement antihypertenseur combiné sur le risque d’effets indésirables, démontrant la capacité d’atteindre la pression artérielle diastolique cible chez plus de 90 % des patients. Au cours de l'année écoulée, les résultats de l'étude HOPE ont été largement discutés et présentent un grand intérêt du point de vue de l'efficacité de la thérapie combinée pour l'hypertension dans les groupes à haut risque. La tension artérielle était élevée chez 47 % des patients inclus dans cette étude ; la plupart d’entre eux souffraient également d’une maladie coronarienne. La fréquence d'utilisation combinée du ramipril avec des antagonistes du calcium était de 47 %, avec des bêtabloquants - 40 %, des diurétiques - 25 %. La combinaison d'un antagoniste du calcium et d'un inhibiteur de l'ECA est intéressante du point de vue de l'amélioration non seulement de l'effet cardioprotecteur, mais également de l'effet néphroprotecteur. Actuellement, il existe plusieurs associations fixes de médicaments de ces classes : Lotrel (amlodipine 2,5 ou 5 mg + bénazépril 10 ou 20 mg), Tarka (vérapamil ER + trandolapril aux doses suivantes en mg - 180/2, 240/1, 240 / 2, 240/4), Lexel (félodipine 5 mg + énalapril 5 mg).

Antagoniste du calcium (dihydropyridine) + bêta-bloquant. Cette combinaison est rationnelle du point de vue de l'interaction hémodynamique et métabolique. De nombreuses données indiquent non seulement la validité théorique, mais aussi la valeur pratique de l'association de la félodipine, un antagoniste calcique dihydropyridine hautement vasosélectif, et du métoprolol, un 3-bloquant cardiosélectif, à des doses de 5 et 50 mg (Logimax). Les composants ont été bien étudiés dans études cliniques multicentriques. Dans les études HAPPPY, MAPHY, MERIT HF a démontré les effets suivants du métoprolol et du métoprolol SR : une réduction significative de la mortalité globale et cardiovasculaire, y compris dans l'insuffisance cardiaque, un effet cardioprotecteur prononcé dans le traitement et la prévention de l'infarctus du myocarde, un effet cardioprotecteur prononcé dans le traitement et la prévention de l'infarctus du myocarde, un effet cardioprotecteur prononcé dans le traitement et la prévention de l'infarctus du myocarde, une réduction significative de la mortalité globale et cardiovasculaire, y compris dans l'insuffisance cardiaque. aucun effet sur le métabolisme des glucides et des lipides.L'antagoniste du calcium, la félodipine, est fondé sur des preuves.La base de données occupe l'une des positions de leader non seulement dans sa classe de médicaments, mais également parmi tous les médicaments antihypertenseurs.Dans les études cliniques de NOT, V-HeFT, STOP -HYPERTENSTON-2, les effets suivants de la félodipine ont été établis : réduction de la résistance vasculaire périphérique totale et de la charge sur le myocarde ; augmentation du débit cardiaque au repos et pendant l'exercice ; augmenter la tolérance à l'activité physique; réduction significative de l'hypertrophie ventriculaire gauche ; amélioration des propriétés rhéologiques du sang ; Contrôle de la tension artérielle 24 heures sur 24 avec une utilisation quotidienne ; haute efficacité et bonne tolérance à tous les stades de l'hypertension, quel que soit l'âge ; efficacité dans les états d'hypertension fréquemment concomitants, tels que les maladies coronariennes, le diabète sucré, l'endartérite oblitérante ; aucune contre-indication (sauf hypersensibilité) et surtout un effet bénéfique évident sur la morbi-mortalité cardiovasculaire, y compris dans les groupes à haut risque (personnes âgées diabétiques). La possibilité d'utiliser le métoprolol et la félodipine à des doses relativement faibles permet aux composants Logimax de démontrer pleinement leurs propriétés cardiosélectives et vasosélectives. Logimax est une forme posologique unique qui permet une libération contrôlée de médicaments actifs sur 24 heures. La félodipine est une matrice de gel contenant des microcapsules de métoprolol. Après contact avec le milieu liquide, une coque de gel se forme, avec la destruction progressive de laquelle sont libérées la félodipine et les microcapsules contenant du métoprolol.

La place des polythérapies dans le traitement moderne de l’hypertension artérielle

Le choix initial des tactiques de traitement médicamenteux de l'hypertension joue souvent un rôle crucial dans le sort futur du patient. Un choix réussi est la clé d’une bonne observance du traitement ; un choix infructueux signifie un manque de contrôle de la tension artérielle et/ou un non-respect des prescriptions du médecin. Le choix du schéma thérapeutique initial de correction médicamenteuse de l’hypertension reste empirique. Conformément à l'algorithme traditionnel, il est conseillé de commencer le traitement avec un médicament à dose minimale. Par la suite, la dose est augmentée ou un deuxième médicament est ajouté. Cependant, une telle approche peut difficilement être considérée comme toujours justifiée. Les médicaments modernes destinés au traitement de base de l'hypertension montrent tout leur potentiel après 4 à 6 semaines, de sorte que le choix d'un traitement antihypertenseur peut durer plusieurs mois, nécessitant des visites répétées et souvent des examens supplémentaires. Certaines indications de primo-usage de médicaments (Tableau 5) ne permettent pas de raccourcir ce délai en raison d'une tolérance individuelle variable.

TABLEAU 5. Indications établies pour l'usage prédominant de certains médicaments antihypertenseurs

Auparavant, la monothérapie à long terme était fortement recommandée pour les patients souffrant d’hypertension dite « légère ». Compte tenu de l'interprétation clinique moderne de l'hypertension en termes de niveau de risque, une telle recommandation ne peut être étendue qu'à un petit groupe de patients présentant un faible niveau de risque cardiovasculaire. Chez les patients présentant un risque élevé ou très élevé, les associations fixes doivent être utilisées plus souvent dès la première étape du traitement. L'adhésion attendue des patients au traitement de l'hypertension n'est pas moins importante (tableau 6). S'il est faible, l'utilisation de combinaisons fixes devrait également être recommandée plus activement.

TABLEAU 6. Facteurs influençant l'observance du traitement

Ainsi, à l'heure actuelle, nous pouvons utiliser deux approches fondamentales pour le traitement médicamenteux de l'hypertension : la monothérapie séquentielle jusqu'à la sélection d'un médicament efficace et bien toléré, ou la thérapie combinée sous forme de prescription séquentielle de médicaments ou d'utilisation de combinaisons fixes d'antihypertenseurs. drogues. Les deux approches présentent des avantages et des inconvénients. Les idées modernes sur la pathogenèse de l'hypertension attirent l'attention sur des associations fixes à faible dose, qui peuvent augmenter l'efficacité du traitement, réduire le risque d'événements indésirables et augmenter l'observance du traitement par le patient et, par conséquent, optimiser le traitement chez un grand nombre de patients. Cependant, d’autres études contrôlées à grande échelle sont nécessaires pour examiner l’impact de ces médicaments relativement nouveaux sur les résultats intermédiaires informatifs et le pronostic à long terme.

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