Fistule recto-vaginale : la bonne solution à un problème délicat. Fistules génito-urinaires et rectales-vaginales Fistules vaginales-périnéales

Une fistule est un canal pathologique, une communication qui se forme pour diverses raisons entre deux organes creux ou cavités adjacents. Pathologie relativement courante. Une fistule vaginale peut être une maladie congénitale, auquel cas elle est traitée dès l'enfance. Chez la femme adulte, de telles formations sont le plus souvent de nature traumatisante : conséquence d'un accouchement compliqué, d'interventions chirurgicales, de processus inflammatoires du rectum, etc. Comment bien gérer la maladie ?

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Causes des fistules dans le vagin

Lorsque des fistules congénitales se forment chez les filles, la pathologie commence à se manifester après la naissance, elle est donc remarquée presque immédiatement, moins souvent - à 3-4 mois de vie. En règle générale, ces fistules sont traitées avec beaucoup de succès et ne se reproduisent pas par la suite. Les raisons de la formation de tels messages sont des troubles du développement du tractus gastro-intestinal et du vagin. À un moment donné, une fusion incomplète des cellules et des canaux se produit, entraînant la formation de fistules.

Quant à la formation de fistules pathologiques chez les femmes en période de procréation, elles sont acquises. Ceci est facilité par la disposition très étroite des organes pelviens : ils ne sont souvent séparés les uns des autres que par un petit septum de tissu conjonctif. Le vagin borde le rectum à l'arrière. Devant - avec l'urètre, la vessie et les uretères. De plus, les anses du petit et du gros intestin peuvent se rapprocher du vagin. Des fistules peuvent se former entre toutes ces parties.

Blessures post-partum

C'est l'une des causes courantes de formation de fistules chez les jeunes filles. En règle générale, leur travail est difficile, long, avec de nombreuses ruptures ou avec recours à des techniques complémentaires (application de pinces obstétricales, aspirateur, etc.). Dans la plupart des cas, les fistules se forment après suture de la paroi postérieure du vagin et avec des ruptures des 3ème et 4ème degrés du périnée.

L'anastomose pathologique après l'accouchement peut se former sans blessures préalables. Parfois, pour leur formation, un long séjour du fœtus dans le même plan suffit. Dans ce cas, il se produit une compression excessive des tissus, leur ischémie, puis une nécrose et, par conséquent, des fistules.

Les facteurs de risque de formation de lésions du canal génital et de fistules pathologiques ultérieures sont les suivants :

• divergence entre la taille du bassin de la femme et les paramètres de l'enfant ;
• fruit gros et géant;
• faiblesse primaire ou secondaire du travail;
• travail rapide;
• présentation incorrecte du fœtus;
• un long intervalle anhydre (le sac amniotique est une sorte de « coussin » entre le bébé et les organes pelviens de la femme, il n'y a donc pas beaucoup de pression sur eux).

Les fistules post-partum peuvent être traitées de manière très efficace. Tout dépend des caractéristiques de la structure. En règle générale, l'entrée et la sortie sont situées au même niveau dans le vagin et le rectum, de sorte que certaines complications se développent très rarement (telles que des fuites, des abcès de la zone recto-vaginale, etc.). Il en va de même pour la plupart des fistules qui se forment après des interventions chirurgicales.

La situation est tout à fait inverse pour les blessures de type « chute sur un pieu ». Ici, le trajet fistuleux présente de nombreuses branches et déviations ; des fuites, des abcès, etc. se forment souvent. Ils ont tendance à récidiver même après un traitement radical.

Fistules après chirurgie

D'autres opérations sur les organes pelviens peuvent également conduire à la formation de fistules. Ceux-ci inclus:

• Interventions pour prolapsus génital, incontinence urinaire. Lors de telles opérations, le tissu vaginal est détaché des structures voisines. Et une position très rapprochée entraîne souvent des blessures accidentelles ou des points de suture.
• Amputations et extirpations utérines supravaginales. Le plus souvent, après de telles opérations, des fistules se développent entre les anses intestinales et le vagin chez les femmes souffrant de la maladie de Crohn, de colite ulcéreuse, etc.
• Après ablation des kystes vaginaux.

Fistules après processus inflammatoires dans le bassin

Divers processus inflammatoires dans le bassin, avec un traitement inadéquat ou sans traitement du tout, peuvent conduire à la formation de fistules. Il s'agit le plus souvent des maladies suivantes :

• paraproctite et rectite,
• complications des fissures anales,
• diverticulite et quelques autres.

Autres causes de fistules

Des fistules peuvent se former après d’autres conditions pathologiques. Par conséquent, lorsque de tels faux mouvements sont détectés, il est également nécessaire d'exclure les points suivants :

• tumeurs malignes de la région ano-rectale (y compris le rectum) ;
• cours de radiothérapie récemment terminés dans ce domaine ;
• blessures subies lors de rapports sexuels (y compris le viol) ;
• brûlures chimiques ou thermiques, etc.

Classification des fistules internes par forme et localisation

Les fistules sont classées en fonction de l'emplacement de leurs ouvertures de sortie, ainsi que des organes ou cavités impliqués dans leur formation.

En fonction de la hauteur à laquelle se situent les orifices sur la paroi postérieure du vagin, on les distingue :

• bas (pas plus de 3 cm du vestibule) ;
• moyen (à une hauteur de 3 à 6 cm) ;
• haut (à une distance de plus de 6 cm).

En fonction des organes pelviens qui communiquent, on les distingue :

• rectovaginal - le plus courant, situé entre le rectum et le vagin ;
• cystovaginal - la vessie est impliquée ;
• urétrovaginal - se connecte à l'urètre;
• ureterovaginal - communique avec les uretères;
• intestin grêle-vaginal et côlon-vaginal - avec les anses de l'intestin grêle et du gros intestin, respectivement.

Regardez la vidéo sur la fistule vaginale-rectale :

Symptômes d'une fistule chez une femme

Les fistules ne se forment pas immédiatement après l'accouchement ou après une blessure. Leur formation prend du temps - de 2 à 3 semaines à plusieurs mois. Mais certains symptômes peuvent apparaître immédiatement, par exemple, avec un défaut simultané du sphincter rectal, une femme remarquera une incontinence totale ou partielle des selles et des gaz immédiatement après la blessure.

Toutes les fistules, quelle que soit leur origine, ont à peu près le même tableau clinique. Les principaux symptômes sont les suivants :

• La libération de gaz du vagin dans des conditions normales ou tendues. Le processus peut être accompagné ou non de certains sons.
• Écoulement de selles liquides du vagin. En règle générale, les masses solides ne passent pas, car les défauts sont dans la plupart des cas de petite taille. Mais cela n'est pas non plus exclu.
• Écoulement urinaire. Il peut s'agir soit d'une fuite périodique (si la fistule est située en hauteur), soit d'une fuite constante (si elle est faible).
• En raison d'un écoulement constant, une femme peut développer une macération de la peau du périnée et de l'intérieur des cuisses. Dans ces endroits, une infection peut également survenir, ce qui aggravera le tableau clinique.
• Je m'inquiète des processus inflammatoires constants dans le vagin - colpite, etc. Il est même possible de se propager à la cavité utérine, aux trompes de Fallope et aux ovaires avec formation d'hydrosalpings, de pyosalpings et d'abcès. Ces dernières conditions peuvent s'accompagner d'une augmentation de la température corporelle, de l'apparition d'une faiblesse, d'une léthargie et d'autres symptômes d'intoxication. Ils nécessitent un traitement chirurgical, parfois avec ablation de l'utérus.
• Processus infectieux chroniques et constamment récurrents dans le système urinaire. Cela peut être une pyélonéphrite, une urétrite, etc. Tout dépend de la localisation de la fistule, de son âge et de sa taille.
• Le tableau clinique général peut s'accompagner d'une perturbation du sphincter rectal avec incontinence des selles et des gaz. Ceci est particulièrement fréquent en cas de ruptures et de blessures étendues après l'accouchement, lorsque les sutures se détachent, etc.
• Une femme est obligée de limiter sa vie sexuelle en raison de toutes ces sécrétions et processus inflammatoires. En conséquence, des problèmes peuvent survenir dans la vie familiale.
• Parallèlement à tout, une dissonance psychologique apparaît, qui peut se transformer en toutes sortes de traumatismes mentaux.

Le tableau clinique de la maladie peut être dominé par l'un ou l'autre symptôme. Tout dépend de comment et où se trouve la fistule, du contenu qui la traverse.

Diagnostic du problème

De telles conditions peuvent être suspectées sur la base des plaintes de la femme. Vous pouvez également surveiller le processus de guérison des plaies après une intervention chirurgicale et un accouchement, en recherchant la présence de fistules.

Le choix de la méthode de recherche dépendra en grande partie des organes impliqués dans le processus pathologique. Les principales procédures de diagnostic sont les suivantes :

• Examen gynécologique. L’examen de la paroi postérieure du vagin est une procédure simple et l’emplacement de la fistule peut être clairement établi.
• Sigmoïdoscopie – examen du rectum et du côlon sigmoïde à l'aide d'instruments spéciaux.
• Si nécessaire, coloscopie (examen complet des intestins à l'aide d'une technique spéciale) ou irrigoscopie (contraste utilisant une suspension de baryum ingérée et exposition ultérieure aux rayons X). Elles sont réalisées pour exclure la maladie de Crohn, la colite ulcéreuse, etc. Les perforations intestinales au niveau de leurs foyers peuvent directement conduire à la formation de fistules.
• La fistulographie est la « coloration » des zones fistuleuses avec des solutions de contraste spéciales. La procédure permet d'identifier tous les passages et directions des messages pathologiques.
• La cystoscopie est un examen de la vessie et de l'urètre. Si nécessaire, une urographie et d'autres procédures similaires sont effectuées.
• Si une insuffisance du sphincter rectal est suspectée, une manométrie ano-rectale, une électromyographie, une sphinctérométrie, etc. sont réalisées.

La liste des examens peut être modifiée et complétée en fonction du tableau clinique de la maladie et des symptômes qui l'accompagnent.

La chirurgie est le seul moyen de guérir une fistule

Les mesures conservatrices ne conduiront pas à la fermeture des fistules dans 95 % des cas. Le seul traitement radical est la chirurgie. De plus, le volume, la méthodologie et les étapes peuvent différer considérablement selon la localisation de la fistule et son type. De même, diverses approches d’intervention sont utilisées :

• vaginal,
• rectal,
• périnéal,
• abdominale et autres.

Les options de traitement chirurgical suivantes peuvent être utilisées :

• Opération en une seule étape. Avec cette voie choisie, le trajet de la fistule et toutes les conditions possibles de sa récidive sont immédiatement supprimés. Parallèlement, une lévatoroplastie et une sphinctéroplastie peuvent être réalisées (en cas de défaillance des muscles fermant l'anus). Ces opérations ont dans la plupart des cas une exécution non classique ; il est parfois nécessaire de procéder à une autotransplantation - emprunt de lambeaux de tissu pour fermer les défauts.
• Opérations en deux étapes. Ils sont effectués si l'eau ou l'orifice de sortie du trajet de la fistule présente des signes évidents d'inflammation, il existe des granulations caractéristiques de cette prolifération tissulaire. Dans de telles situations, une colostomie est initialement réalisée. L'essence de la méthode est que l'anse intestinale est coupée à un certain niveau et que son orifice de sortie est fixé à la paroi abdominale antérieure. Ainsi, les masses intestinales ne sortiront pas par le rectum, mais se déplaceront le long de la colostomie vers un réservoir spécial fixé à la paroi abdominale antérieure.
• Après 2 à 3 mois, l'inflammation au site de la fistule disparaît grâce au traitement et les interventions chirurgicales nécessaires peuvent être effectuées. Après cela, un certain temps est accordé pour la guérison. Dès que l’occasion se présente, la colostomie est retirée et le passage normal du contenu intestinal est rétabli.

Quand peut-on reprendre une vie normale après le traitement ?

Le moment où une femme peut mener une vie normale dépend en grande partie du traitement qu’elle a reçu. Période minimale - 2 à 3 semaines, maximum - jusqu'à un an. Dans ce dernier cas, on parle de pose d’une colostomie. Un tel traitement implique au moins trois opérations majeures, entre lesquelles la femme peut mener une vie assez active.

Prévention de la récidive des fistules

• Toute maladie inflammatoire du vagin, du système urinaire et du rectum doit être traitée rapidement.
• Il est nécessaire de suivre une alimentation riche en fibres alimentaires pour des selles régulières. La constipation chronique va aggraver la différence de pression dans le rectum et le vagin, provoquant une récidive des fistules.
• Après un traitement chirurgical, il est même possible de planifier une grossesse, mais le mode d'accouchement est uniquement la césarienne, car avec les méthodes naturelles, le risque de rupture de cicatrice et de rechute de la maladie est élevé.
• La faiblesse des muscles du plancher pelvien doit être évitée, par exemple grâce aux exercices de Kegel.
• Il est nécessaire de traiter les maladies concomitantes (maladie de Crohn…), qui peuvent conduire à la formation de fistules, parfois à un autre endroit.

Les fistules vaginales-rectales et autres types de fistules sont des maladies désagréables qui modifient considérablement le mode de vie et l’état psychologique d’une femme. La bonne attitude envers l'accouchement, le strict respect de toutes les recommandations au cours de celui-ci et une suture appropriée des plaies constituent la base de la prévention de la maladie. Vous devez également consulter rapidement un médecin si des problèmes surviennent au niveau du rectum ou des organes urinaires. À bien des égards, cela aide à prévenir la formation d’anastomoses pathologiques.

Fistule recto-vaginale- communication directe entre le rectum ou canal anal et le vagin. En raison de la pression plus élevée dans le rectum, les selles et les gaz peuvent traverser le vagin. La quantité d'écoulement dépend du diamètre et de la longueur du tractus fistuleux, de son emplacement, de la consistance des selles et de la pression intra-intestinale.

La plupart des fistules rectovaginales- acquis par exemple à la suite d'un accouchement ou d'interventions chirurgicales dans la région ano-rectale (chirurgie plastique rectocèle, hémorroïdectomie, NPR), de radiolésions, d'abcès périrectaux ou périnéaux (origine cryptoglandulaire ou maladie de Crohn).

Traitement(type d'opération et durée) dépend de la gravité des symptômes, des facteurs étiologiques, de l'état des tissus (par exemple, après une intervention chirurgicale récente, une radiothérapie, etc.) et du niveau de la fistule (est-elle accessible depuis le périnée ou non ?) : il faut distinguer une fistule recto-vaginale d'une fistule colovaginale/entéro-vaginale (haute).

UN) Épidémiologie. L'incidence globale est inconnue en raison de la diversité des facteurs étiologiques. Les dommages lors de l'accouchement entraînent la formation d'une fistule rectovaginale dans 0,1 à 1 % des cas, une radiothérapie - dans 1 à 6 %, la maladie de Crohn - dans 5 à 10 %.

b) Symptômes de la fistule rectovaginale:
Passage de gaz ou de selles par le vagin.
Symptômes associés : douleur, saignement, modifications des selles, diarrhée, fièvre/septicémie, infection des voies urinaires, irritation périanale et vulvaire. Les petites fistules peuvent être asymptomatiques.

V) Diagnostic différentiel:
- Fistule colovésicale.
- Fistule recto-vaginale :
Abcès (paraproctite aiguë, abcès des glandes de Bartholin, etc.).
Post-traumatique : traumatisme obstétrical, corps étranger, etc.
Postopératoire : hémorroïdectomie, réparation de rectocèle, RCP, colproctectomie, etc.
Tumeurs.
.
Post-radiothérapie (en particulier après avoir subi une curiethérapie).
Lymphogranulomatose vénérienne.
Fistules rectovaginales congénitales (par exemple, en association avec une atrésie anale).

G) Pathomorphologie. Cela dépend de la maladie qui a conduit à la formation de la fistule.

d) Examen de la fistule rectovaginale

Norme minimale requise:
Antécédents : description précise et séquence des symptômes ? Maladies antérieures, opérations, moment de survenue => une supposition éclairée sur l'origine intra-abdominale ou pelvienne de la fistule ? Tentatives antérieures pour éliminer la fistule ?
Examen clinique : examen du rectum et du vagin, anoscopie/sigmoïdoscopie, examen abdominal => différenciation entre fistule rectovaginale faible/modérée et fistule rectovaginale/colovaginale haute.

Recherche supplémentaire (facultatif):
Test aérien : colposcopie (introduction d'air dans le rectum grâce à un sigmoïdoscope en position Trendelenburg avec le vagin rempli de sérum physiologique => entrée de bulles d'air par le vagin ?).
Test avec un tampon inséré dans le vagin : injection d'environ 200 ml de solution saline avec 0,5 ampoule de bleu de méthylène dans le rectum. Vérification de l'écouvillon après 30 minutes => le test est considéré comme positif s'il y a du colorant sur le dessus de l'écouvillon et que la base est propre. Des résultats faussement positifs, négatifs et faussement négatifs sont possibles.
Méthodes d'imagerie : proctographie, vaginographie, tomodensitométrie/IRM.

Endoscopie (coloscopie, fibrosigmoïdoscopie) :
1) examen ;
2) dépistage conforme aux normes.

e) Classification:
Élevée : fistule colovaginale, entérovaginale, rectovaginale haute.
Moyenne : fistule recto-vaginale.
Faible : fistule rectovaginale et anovaginale.

et) Traitement sans chirurgie de la fistule rectovaginale:
Durcisseurs de selles.
Si le patient a déjà eu une dérivation des urines/selles => attentisme (3-6 mois) et réexamen.

h) Chirurgie de la fistule rectovaginale

Les indications. Toute fistule rectovaginale symptomatique.

Approche chirurgicale:
- Stratégie d'attente : stomie proximale pour gagner du temps (par exemple symptômes sévères, intervention chirurgicale récente) => reconstruction appropriée et élimination de la fistule comme prévu au bout de 3 à 6 mois.
- Mesures palliatives définitives sans élimination et reconstruction de la fistule : colostomie, EBP.
- Élimination primaire/secondaire de la fistule (selon l'étiologie et le moment) : accès périnéal ou abdominal :
Réduction d'un lambeau de la paroi rectale.
Dissection de la fistule avec suture couche par couche et reconstruction de la cloison recto-vaginale.
Mise en place d'un remplissage en collagène.
Réalisation de la ligature.
Abord périnéal avec interposition : par exemple, plaque de collagène, muscles - muscle tendre, muscle droit de l'abdomen, muscle bulbocaverneux (lambeau de Martius).
Accès transabdominal : NPR/BAR avec anastomose coloanale, interposition omentale.
Il n’y a pas d’indication à une simple dissection de la fistule ou à une chirurgie plastique avec lambeau vaginal.

Et) Résultats du traitement de la fistule rectovaginale. Cela dépend des facteurs étiologiques, de l'état des tissus, du nombre de tentatives précédentes pour éliminer la fistule, de l'état nutritionnel et de l'option de reconstruction.

À) Observation et traitement ultérieur. Réexamen du patient 2 à 4 semaines après le début du traitement ou de l'intervention chirurgicale. Si les problèmes liés à la fistule sont résolus => fermeture de la stomie comme prévu. Une observation plus approfondie dépend de la maladie qui a provoqué la formation de la fistule.

Proctologie chirurgicale - SURGERY.SU

La fistule recto-vaginale (fistule) est, pour la plupart, une pathologie acquise. Beaucoup moins souvent, ces fistules peuvent être congénitales. Les fistules congénitales sont principalement prises en charge par les pédiatres et les chirurgiens pédiatriques. Une fistule rectovaginale est une communication anormale entre le rectum et le vagin. Dans ce cas, le contenu du rectum - matières fécales et gaz - peut pénétrer dans le vagin. Le plus souvent, la cause de la fistule rectovaginale est un traumatisme lors de l'accouchement, des complications après des interventions chirurgicales dans cette zone, des tumeurs et des maladies inflammatoires du rectum. Le risque de fistule rectovaginale lors d'un accouchement normal est de 0,1 %.

Les symptômes des fistules rectovaginales s'accompagnent souvent d'un stress émotionnel et provoquent également un inconfort physique. Bien qu'il puisse parfois être extrêmement gênant pour une femme d'entamer une conversation avec un médecin au sujet de cette pathologie, il est très important de procéder à un examen approfondi. Dans certains cas (bien que rarement), ces fistules peuvent se fermer d'elles-mêmes, mais nécessitent généralement une intervention chirurgicale.

Causes des fistules rectovaginales

Actuellement, il existe de nombreuses causes à la formation de fistules rectovaginales. La cause la plus fréquente de cette pathologie est l'accouchement et les causes pathologiques. Ces types comprennent :

• Travail prolongé
• Longue période anhydre (lorsque beaucoup de temps s'est écoulé entre la perte des eaux et la naissance du fœtus)
• Lacérations périnéales

Parmi les causes des fistules rectovaginales, on peut également citer les modifications inflammatoires de la plaie postopératoire après des interventions lors de l'accouchement. Une cause plus rare de formation de fistules rectovaginales peut être des blessures à la paroi rectale lors de diverses opérations sur les organes pelviens, ainsi que l'ouverture spontanée d'une paraproctite aiguë dans la lumière vaginale (lorsqu'une accumulation de pus pénètre dans le vagin) et traumatique. dommages à la cloison recto-vaginale.

Les fistules recto-vaginales peuvent également être des complications de maladies du rectum et du côlon, par exemple la maladie de Crohn, la diverticulose du côlon (en particulier chez les femmes après une hystérectomie). Un long intervalle anhydre peut également provoquer la formation d'une fistule rectovaginale, due au fait que lorsque les eaux se brisent, la tête fœtale descend et plaque la paroi vaginale contre l'anneau osseux du bassin. À cet endroit, la circulation sanguine est perturbée, une nécrose des tissus se produit et une fistule se forme. Cependant, le plus souvent, les raisons de la formation d'une fistule rectovaginale sont différentes et, comme déjà dit, il s'agit d'un accouchement pathologique.

Si le canal génital ne correspond pas à la taille du fœtus, lorsque le fœtus lui-même est mal positionné, ainsi que lors de certaines opérations obstétricales, des lésions du canal génital peuvent survenir. Cela endommage les parois du vagin et du rectum, ainsi que l'appareil ligamento-musculaire du rectum. Dans de tels cas, une intervention chirurgicale d’urgence est généralement réalisée. De telles opérations peuvent être compliquées par un processus inflammatoire au niveau de la zone d'intervention (dans près de 10 % des cas). Parmi ces complications, la plus courante est l'échec des sutures sur la paroi intestinale (c'est-à-dire leur divergence). Cette complication se fait généralement sentir 3 à 5 jours après l'intervention chirurgicale - le contenu du rectum sort du vagin - les selles et les gaz intestinaux.

Habituellement, dans ce cas, il existe un désir involontaire de suturer de toute urgence ce défaut. Mais c'est une erreur, car la suture d'une plaie purulente, en particulier dans un quartier tel que le rectum, entraîne l'échec répété et obligatoire de nouvelles sutures. Comme vous le savez, la paroi vaginale est en contact très étroit avec la paroi du rectum, sur toute sa longueur. La pression dans le rectum est beaucoup plus élevée que dans le vagin. Ainsi, si une communication s’est formée entre l’intestin et le vagin, c’est le contenu intestinal qui pénètre dans le vagin, et non l’inverse.

Lorsqu'une telle fistule se forme, au bout d'une semaine, elle devient « permanente » du fait que les parois du vagin et la muqueuse rectale se développent ensemble le long de ses bords. La «maturation» finale de la fistule rectovaginale survient 3 à 4 mois après la disparition de l'inflammation des tissus environnants. Pour les fistules rectovaginales apparues dans le contexte de maladies du rectum, par exemple paraproctite ou colite, des caractéristiques légèrement différentes sont notées. Dans un tiers des cas de telles fistules, la communication entre l'intestin et le vagin est de nature tubulaire, tandis que le parcours de la fistule peut être ramifié, avec des fuites et des poches purulentes.

Manifestations de fistules rectovaginales

Selon la taille et l'emplacement de la fistule, les symptômes de cette maladie peuvent varier : de manifestations minimes à des manifestations graves.

Naturellement, une telle maladie est extrêmement désagréable pour toute femme. La patiente est obligée de cacher sa maladie aux autres. Les problèmes d'hygiène typiques des fistules rectovaginales peuvent même conduire à la rupture d'une famille ou à l'impossibilité d'en créer une, ainsi qu'à des difficultés importantes dans les relations sexuelles avec un partenaire. Par conséquent, divers troubles neuropsychiatriques constituent une autre manifestation constante des fistules rectovaginales. L'ajout d'autres maladies inflammatoires du tractus génito-urinaire complique encore l'évolution de la maladie.

Classification et types de fistules rectovaginales

Les fistules recto-vaginales peuvent être divisées en :

• bas (à une distance de 3 cm du bord de l'anus)
• niveau intermédiaire (de 3 à 6 cm du bord de l'anus)
• haut (6 cm et plus du bord de l'anus).

Parmi les méthodes de diagnostic des fistules rectovaginales figurent :

• Examen clinique
• examen vaginal dans des miroirs
• fistulographie
• sigmoïdoscopie
• méthodes de recherche radiographique de contraste.

Tout d'abord, le médecin recueille une anamnèse : interroge la patiente sur les naissances passées, leur nature, leur gravité, leur quantité, les interventions chirurgicales dans la région pelvienne, si la femme a subi une radiothérapie, ainsi que la présence de maladies intestinales. L'examen clinique consiste à examiner le vagin au spéculum. L'inspection s'effectue presque jusqu'au coffre-fort. S'il existe une fistule entre le vagin et le rectum, on peut noter la présence de l'ouverture elle-même et son écoulement (contenu intestinal). Il est nécessaire de procéder à un toucher vaginal numérique, qui permet d'évaluer la présence de modifications cicatricielles au niveau de la fistule.

Fistulographie utilisant des produits de contraste hydrosolubles et des tests avec des colorants. Habituellement, lors des tests de coloration, un colorant est injecté dans l'ouverture du côté vaginal, après quoi la lumière du rectum est examinée à l'aide de miroirs rectaux ou d'un rectoscope. Les méthodes de diagnostic radiologique consistent à introduire des substances radio-opaques dans la fistule puis à réaliser une radiographie.

Pour évaluer le degré d'insuffisance concomitante du sphincter anal, ainsi que le volume des lésions cicatricielles du sphincter, une détermination obligatoire du réflexe recto-anal et un examen rectal numérique sont effectués. Dans certains cas, des méthodes de recherche instrumentales sont utilisées, telles que la sphinctérométrie, l'électromyographie ou la manométrie.

La sigmoïdoscopie et, si nécessaire, la coloscopie et l'irrigoscopie sont obligatoires dans le diagnostic des fistules rectovaginales.

Traitement de la fistule rectovaginale

Le traitement des fistules rectovaginales est uniquement chirurgical. En cas de lésion traumatique de la cloison recto-vaginale, le message résultant peut être suturé dans les 18 premières heures avec un risque minimal de complications purulentes. Dans ce cas, les bords de la fistule sont excisés, la plaie est traitée, puis la paroi rectale et les muscles releveurs sont suturés. Après cela, le défaut de la paroi vaginale est suturé.

C'est plus difficile avec des fistules déjà formées depuis longtemps. Cependant, la technique chirurgicale dépend de la situation spécifique. Il est important de prendre en compte des facteurs tels que la cause de la fistule rectovaginale, sa localisation, la distance du bord de l'anus, la relation de la fistule avec l'appareil musculaire du rectum, la gravité des modifications cicatricielles et la fonctionnalité. état du sphincter anal.

Notez qu'en cas de processus cicatriciel au niveau de la fistule, une colostomie est généralement appliquée en premier - une section du côlon est retirée sur la paroi abdominale. Ceci est fait afin d'éliminer la présence de matières fécales dans la zone de l'intervention chirurgicale proposée. L'opération après la colostomie est réalisée après 2-3 mois.

Aujourd'hui, parmi les méthodes chirurgicales de traitement des fistules rectovaginales, trois types d'accès sont utilisés : vaginal, périnéal, rectal.

Pour les fistules rectovaginales basses (lorsque l'ouverture de la fistule est située en dessous de 3 cm du bord de l'anus), l'approche chirurgicale dépend de la cause de la maladie. Si la cause de la fistule est une paraproctite aiguë, seul l'accès rectal est utilisé, car il est nécessaire d'éliminer non seulement la fistule elle-même, mais également sa cause - la crypte anale suppurée.

Dans d'autres cas, une opération est généralement réalisée pour réduire le lambeau mucomusculaire du rectum. En cas de défaut du sphincter anal, l'opération doit être complétée par sa correction. A cet effet, une sphinctéroplastie ou sphinctérolevatoplastie est réalisée.

Dans la moitié des cas de fistules rectovaginales, elles se situent à un niveau moyen (l'ouverture de la fistule est située à une distance de 3 à 6 cm du bord de l'anus). Le traitement de ces fistules peut être effectué par accès périnéal et vaginal. L'essence de l'opération est d'exciser la fistule, et avec l'approche périnéale, une incision semi-lunaire est pratiquée sur le périnée, et avec l'approche vaginale, le même objectif est atteint après l'excision d'un lambeau triangulaire du vagin avec le défaut. Après avoir excisé le tissu cicatriciel et la fistule, le défaut de la paroi intestinale est suturé.

En cas de cicatrices étendues, l'élimination de la fistule et la suture des défauts du rectum et du vagin sont effectuées par ce qu'on appelle. accès laparotomique, c'est-à-dire qu'à cet effet une incision est pratiquée dans la paroi abdominale.

En période postopératoire, la rétention des selles est très importante pour permettre la cicatrisation des plaies sans complications infectieuses et inflammatoires. A cet effet, un régime spécial est prescrit avec une grande quantité d'aliments liquides, pauvres en fibres végétales.

Certains médecins estiment qu'une femme qui a déjà subi une intervention chirurgicale pour une fistule rectovaginale devrait accoucher par césarienne lors de sa prochaine grossesse.

Une fistule dans le vagin est une formation pathologique sous forme de fistules qui relient les organes du système génito-urinaire aux intestins. La maladie est diagnostiquée lors d'un examen gynécologique. Le contenu des intestins et des voies urinaires pénètre dans le vagin. Cela entraîne un inconfort psychologique et physiologique pour la femme. Tout d'abord, la pathologie affecte le fonctionnement du système urinaire.

Que sont les fistules vaginales

Une fistule est un canal anormal qui se forme dans différentes parties du vagin au cours du développement fœtal ou à la suite d'une blessure. Les parois du vagin se trouvent à proximité immédiate des intestins et de la vessie. Lorsque des défauts de la paroi apparaissent, l'urine et les selles pénètrent dans la cavité vaginale. Dans la plupart des cas, la déviation est acquise.

Classification des fistules internes par forme et localisation

Le type et la manifestation clinique de la maladie dépendent de la cause de son apparition. Selon leur forme, les fistules sont divisées en coliques-vaginales, vésico-vaginales, intestinales-vaginales, rectovaginales et urétro-vaginales. Le traitement est choisi en tenant compte du type de pathologie. En fonction de leur emplacement, les fistules sont divisées en les types suivants :

• faible(au fond du vagin) ;
• moyenne(situé dans le tiers médian de l'orgue) ;
• haut(situé en haut de la voûte vaginale).

La survenue de fistules vésico-vaginales provoque une intervention chirurgicale pendant le travail ou à des fins diagnostiques. Lors d'une césarienne, la vessie peut être endommagée. En conséquence, la probabilité de formation de mouvements anormaux augmente. Les anastomoses recto-vaginales sont le plus souvent de nature congénitale. Les fistules urogénitales sont le résultat d'un prolapsus de la paroi vaginale antérieure, de formations kystiques et d'une incontinence urinaire.

Raisons de la formation de fistules vaginales

Le plus souvent, les fistules apparaissent à la suite de lésions des parois vaginales lors d'interventions chirurgicales ou de rapports sexuels trop actifs.

Mais parfois, il s'agit d'un défaut congénital dans la structure des organes. Dans ce cas, le problème se forme dans l'utérus à la suite d'un empoisonnement toxique ou d'un manque de nutriments. Les symptômes dépendent directement des facteurs qui provoquent la maladie. Les causes possibles de pathologie comprennent :

• blessures à la naissance;
• processus inflammatoire;
• complications après une intervention chirurgicale ;
• dommages mécaniques ;
• anomalies congénitales.

Blessures post-partum

L’une des causes les plus courantes de formation de fistules est le traumatisme à la naissance. Le risque de développer une pathologie augmente avec un travail compliqué. Lorsqu'un enfant a un passage difficile dans le canal génital, les tissus vaginaux sont déchirés. Le plus souvent, les ruptures sont localisées sur la paroi arrière du vagin. Les zones endommagées sont recousues à l'aide d'instruments médicaux spéciaux. Mais avec le temps, des défauts peuvent se former à cet endroit. Par conséquent, pendant la période post-partum, il est particulièrement important que les femmes se rendent régulièrement au cabinet du gynécologue.

Les femmes sont souvent confrontées à diverses complications après l’accouchement. L’un d’eux est la formation d’une fistule, un canal pathologique qui relie deux organes creux ou cavités. Le principal problème de la maladie est que des contenus anormaux, pénétrant par exemple dans le vagin ou même dans l'utérus, peuvent provoquer le développement de maladies graves. Et sans parler de l'impossibilité des rapports sexuels et de l'inconfort psychologique qui survient chez une jeune fille.

Pourquoi les fistules se forment-elles, quels sont les principaux symptômes de la maladie et les méthodes pour les combattre ?

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Causes des fistules après l'accouchement

Les fistules post-partum relient généralement le vagin (beaucoup moins souvent l'utérus) à d'autres structures - le rectum, d'autres parties des intestins, la vessie, etc.

Les particularités de l'anatomie des organes pelviens sont telles que tous les organes se bordent ici sans restrictions supplémentaires ni couches graisseuses particulières. Le rectum est situé directement derrière le vagin, séparé de celui-ci uniquement par une fine couche de tissu. Et devant se trouve la vessie. Tous ces organes peuvent être facilement palpés par le vagin.

Leur développement ne nécessite pas toujours de traumatismes graves ni surtout d'interventions chirurgicales lors de l'accouchement. Tous les tissus à l'intérieur du petit bassin sont si proches les uns des autres que même en cas de compression prolongée, par exemple par la tête ou une autre partie du fœtus, une nécrose se produit ensuite et des fistules se forment.

Les principales causes des fistules post-partum sont les suivantes :

• Travail prolongé, pendant lequel des parties du fœtus peuvent presser les organes pelviens contre les parois des os. Ceci est particulièrement dangereux pendant une longue période sans eau. Le fait est que le sac amniotique joue en quelque sorte un rôle de « coussin », empêchant une exposition excessive. Il y a une perturbation de l'approvisionnement en sang et de la nutrition des tissus. Si la compression était critique, une fistule se forme ensuite à cet endroit.
• Fruit gros ou géant. De plus, même en respectant scrupuleusement toutes les recommandations et manuels, le risque de rupture du périnée, du vagin et d'autres structures est élevé. Et la moindre erreur dans les sutures ultérieures ou des soins inappropriés peuvent entraîner une défaillance des ligatures et, par conséquent, une fistule.
• Ruptures du périnée du 3ème et 4ème degré, qui s'accompagnent d'une violation de l'intégrité de la muqueuse rectale et du sphincter anal. Si ces plaies ne sont pas correctement suturées, une femme peut souffrir d'incontinence gazeuse et fécale dès le premier jour après l'accouchement.
• Faiblesse primaire et secondaire du processus de naissance, ainsi qu'un travail rapide, augmentent le risque de développer des fistules à l'avenir.
• Toute manipulation obstétricale, telle que l'application de pinces obstétricales, d'un aspirateur, etc. Dans ce cas, des tissus sains peuvent accidentellement se glisser entre les mâchoires de l'instrument et être endommagés.

Formes de formation de fistules post-partum

Il existe plusieurs classifications des fistules post-partum chez la femme. Selon le mécanisme de développement, on peut distinguer :

• indépendants, qui surviennent lors d'un accouchement naturel en raison d'une ischémie et d'une nécrose tissulaire;
• violentes, du fait d'une mauvaise cicatrisation des tissus après diverses interventions chirurgicales (dissection du périnée, etc.).

Selon les organes concernés, on distingue les fistules suivantes :

• Vésicogénital, dans lequel la vessie est reliée par des fistules pathologiques aux appendices utérins, à la cavité, au canal cervical ou au vagin.
• Urétérogénital, dans lequel les uretères (évacuant l'urine des reins vers la vessie) ont des passages fistuleux avec la cavité utérine ou le vagin. Ils sont rares.
• Urétro-vaginal, relie l'urètre et le vagin. Ils peuvent se former sur toute la longueur de l’urètre.
• Intestinal-génital, dans lequel le rectum, le sigmoïde, l'intestin grêle ou le gros intestin communique simultanément ou séparément avec le vagin et le périnée.

Selon la distance à laquelle se situe l'orifice d'entrée/sortie du vagin, on distingue les fistules :

• bas, s'il est à moins de 3 cm du vestibule ;
• moyen, à une distance de 3 à 5 cm ;
• haute lorsque le trou est situé à proximité du col, à plus de 5 cm du vestibule.

Symptômes d'une fistule après la naissance d'un enfant

En règle générale, il faut plusieurs semaines pour qu'une fistule à part entière se forme. Mais dès le deuxième ou le troisième jour, une femme peut soupçonner une sorte de violation. Le problème le plus important est l'incontinence des selles et des gaz. Si tel est le cas, cela signifie que l’intégrité du sphincter rectal est compromise et que des complications plus graves sont possibles.

Parfois, le médecin met immédiatement en garde contre des ruptures et des blessures importantes. Il peut également vous indiquer le temps qu'il faudra pour vous voir pour un examen plus approfondi afin d'exclure toute complication.

Lorsque des fistules se forment, une femme se plaint le plus souvent des éléments suivants :

• Décharge de gaz du vagin avec un son caractéristique, mais parfois ils peuvent ne pas être présents. Dans ce cas, l'air peut s'échapper non seulement en cas de stress, mais même dans un état calme.
• La femme remarquera également l'apparition d'une leucorrhée atypique avec des mélanges de matières fécales. Leur nombre dépend du défaut de la paroi entre les intestins et le vagin.
• Si une fistule s'est formée entre le système urinaire et le système reproducteur, les pertes vaginales peuvent être liquides et assez abondantes. Dans ce cas, une femme peut uriner rarement ou comme d'habitude, tout dépend de l'endroit où se trouve le trou (dans la vessie, dans l'urètre, etc.) et de l'accumulation ou non de l'urine.
• Une forte exposition constante irritera la peau et les muqueuses des organes génitaux externes, du périnée, des cuisses, etc. Cela conduira à terme à la formation de macérations, pouvant provoquer une infection. Ensemble, cela apportera un inconfort important à la femme.
• Une flore atypique permanente au niveau du vagin va provoquer des cervicites récurrentes, et des inflammations plus graves, notamment au niveau des trompes de Fallope et des ovaires.
• Si une fistule relie les organes génitaux et le système urinaire, cela peut exacerber les processus infectieux dans les reins et dans d'autres parties de ceux-ci. Une urétrite permanente, etc., se produit. Le tableau clinique est largement déterminé par la localisation du trajet de la fistule.
• En plus de tout ce qui est décrit, si une femme présentait initialement des lésions périnéales de grade 3 ou 4, une incontinence fécale et aérienne peut survenir.
• À la suite de tous les processus ci-dessus, la fille est obligée de limiter ses relations intimes. Cela peut conduire à des malentendus au sein de la famille et même à une rupture des relations.

En conséquence, la plupart des femmes subissent des traumatismes psychologiques plus ou moins graves et ont souvent besoin de l'aide de spécialistes dans ce domaine.

Regardez la vidéo sur la fistule vaginale-rectale :

Diagnostic des fistules obstétricales

Les mesures de diagnostic dépendent en grande partie des organes dans lesquels s'ouvrent les voies de la fistule. Les plus couramment utilisés sont les suivants :

• Examen gynécologique général, au cours duquel on peut constater l'ouverture de la fistule sur la paroi vaginale. La présence d'une flore atypique sera également détectée lors d'un frottis ou lors d'un examen approfondi. Lors de l'examen, un examen recto-vaginal bimanuel peut être réalisé. De cette façon, vous pouvez identifier les défauts de la paroi entre le rectum et le vagin.
• Diverses méthodes sont également utilisées pour étudier les intestins. Il s'agit de la sigmoïdoscopie (examen du rectum et du côlon sigmoïde), de la coloscopie (examen de tout le gros intestin), de l'irrigoscopie (utilisation d'une suspension de baryum pour contraster l'intestin sous l'influence des rayons X à l'avenir).
• La fistulographie est souvent utilisée. Dans ce cas, un produit de contraste est injecté dans le canal pathologique suspecté, ce qui permet de déterminer toutes ses évolutions possibles pour le traitement ultérieur le plus radical.
• Parfois, l’échographie des organes abdominaux et pelviens permet d’identifier les fistules et les organes impliqués dans leur formation.
• L'hystéroscopie est utilisée en cas de suspicion de communication avec la cavité utérine.
• La cystoscopie (examen de la vessie), la chromocystoscopie (utilisation supplémentaire de produit de contraste) et certaines autres méthodes sont utilisées si les organes du système urinaire sont impliqués.

Traitement de la fistule après l'accouchement

Le choix de la méthode de traitement dépend en grande partie de la taille et de la structure de la fistule, de la durée pendant laquelle la femme la souffre, de la manière dont elle s'est formée et de certains autres facteurs.

Concernant la plupart des mouvements obstétricaux similaires, ils ont un pronostic plus ou moins favorable pour le traitement. Tout dépend du mécanisme de leur formation. Dans 95 % des cas, ces fistules ont une ouverture d'entrée et de sortie à peu près au même niveau ; des fuites et des passages multiples se forment rarement. C'est leur principale différence avec ceux qui se forment selon le type « chute sur pieu », où de multiples défauts tissulaires se forment dans le plan vertical.

Il est possible de guérir les fistules urogénitales et entérogénitales par une méthode conservatrice dans de rares cas, dans environ 3 à 5 % des cas. La chirurgie est considérée comme une méthode radicale.

L'approche dans chaque cas est individuelle, plusieurs options et types peuvent être utilisés simultanément. L'accès peut se faire par le périnée, le vagin et, plus rarement, le rectum et la vessie. De plus, il est parfois nécessaire d’effectuer des opérations abdominales.

Interventions en une seule étape

Ils ne peuvent être utilisés que s’il n’y a pas d’inflammation au niveau de la fistule, ce qui peut être très difficile à réaliser. Dans ce cas, le canal pathologique est excisé ; si nécessaire, une chirurgie plastique du vagin, de la paroi rectale, une lévatoroplastie (correction des muscles qui soulèvent et ferment l'anus) et quelques autres manipulations sont réalisées.

Intervention en plusieurs étapes

Ils comprennent les éléments suivants :

• création d'une colostomie;
• traitement conservateur pour réduire la gravité de l'inflammation;
• intervention chirurgicale pour retirer le trajet de la fistule ;
• retrait de la colostomie.

En moyenne, un tel traitement prend au moins 3 à 6 mois, la plupart du temps la femme est obligée de prendre un arrêt de travail.

La colostomie est l'ablation artificielle de l'intestin dans une zone spécifique (le plus souvent le gros intestin). De ce fait, l'évacuation de tout le contenu s'effectue vers un réservoir spécialement fixé sur la paroi abdominale antérieure. Les selles n’atteignent pas le rectum et le côlon sigmoïde. De cette façon, vous pouvez soulager tous les processus inflammatoires dans cette zone et préparer la zone à une correction chirurgicale.

Dès que les conditions le permettent, le trajet de la fistule est excisé et tous les éléments nécessaires sont réparés. Un mois supplémentaire ou plus est alloué à la guérison. Après cela, la colostomie est réduite - l'orifice de sortie sur la paroi abdominale antérieure est retiré et le passage normal du contenu intestinal est rétabli.

Complications auxquelles maman peut être confrontée

Si une femme ne traite pas les fistules à temps, celles-ci peuvent contribuer au développement de nombreuses maladies, non seulement gynécologiques, mais aussi urologiques et proctologiques. Le plus souvent, vous rencontrez les conséquences suivantes :

• infertilité;
• processus inflammatoires chroniques dans le vagin, le canal cervical, la cavité utérine, etc. ;
• problèmes de grossesse (menaces, grossesses non développées, accouchement prématuré, etc.), ceci est facilité par une infection constante de la région génitale ;
• processus inflammatoires récurrents des voies urinaires;
• perturbation de la digestion et de l'évacuation normale des masses alimentaires (constipation, etc.) ;
• violation ou impossibilité totale de relations intimes ;
• traumatisme mental, phobie sociale, etc.

Prévention des fistules après l'accouchement

Les fistules apportent beaucoup de désagréments dans la vie d’une femme, réduisent la qualité de ses relations intimes et conduisent à une mauvaise santé. Les passages pathologiques sont sujets aux rechutes, surtout si le traitement est choisi de manière irrationnelle ou si les causes qui ont provoqué leur apparition ne sont pas éliminées. Les mesures préventives pour prévenir leur apparition sont les suivantes :

• Une femme doit se préparer psychologiquement à la grossesse. De cette façon, elle sera en mesure de répondre adéquatement à tous les commentaires pendant le processus d'accouchement et ainsi réduire le risque de blessure.
• Vous devez suivre toutes les recommandations des médecins pour le soin et le traitement des plaies périnéales, réguler les selles et essayer d'éviter la constipation après une épistomie, etc.
• Il est important de choisir le bon mode de livraison. Parfois, une césarienne douce peut vous éviter de nombreux problèmes à l'avenir.

Les fistules post-partum sont une pathologie grave dont le traitement intempestif peut causer des dommages importants à la santé d'une femme. Une bonne préparation psychologique à la grossesse et à la naissance d'un bébé, la fourniture compétente de tous les soins obstétricaux nécessaires aideront à éviter de telles complications.