Aujourd'hui, nous allons faire connaissance avec un métier auquel beaucoup d'entre nous n'avaient jamais pensé. Nous sommes tous habitués à acheter à la pharmacie en toute confiance qu'ils aideront et ne feront pas de mal. Mais qui est responsable de la sécurité des médicaments pharmacologiques ?
Responsables de santé, pharmacologues, scientifiques, fournisseurs de matériel médical, infirmiers et paramédicaux, experts en assurance et psychologues : des dizaines de milliers de professionnels sont responsables du bon fonctionnement de l’industrie de la santé ! Vous pouvez vous plonger dans les subtilités du travail de chacun et voir les caractéristiques intéressantes des spécialités médicales uniquement de l’intérieur, en vous retrouvant dans des endroits où les patients ne sont généralement pas autorisés à regarder.
Avant d'être mis en vente, chaque médicament parcourt un long chemin - des tests sur des animaux en laboratoire aux tests sur de vrais patients dans les hôpitaux. Et sur ce chemin, chaque drogue accompagne spécialiste de la recherche clinique.
Notre expert : Lev Korolkov, Saint-Pétersbourg, spécialiste de la recherche clinique à l'OCT.
À propos d'un métier au nom étrange
Mon poste en Russie ressemble à celui d'un spécialiste de la recherche clinique, mais c'est officiel, en bref, d'un moniteur. Le nom étranger est associé de recherche clinique ou simplement ARC.
En général, après avoir obtenu mon diplôme de l'Académie chimique et pharmaceutique d'État de Saint-Pétersbourg, je n'avais aucune idée dans quel domaine de la pharmacie je travaillerais. Un jour, une de mes camarades de classe, qui travaillait déjà comme surveillante, m'a raconté comment elle voyageait dans différentes villes et y menait des recherches. Après en avoir appris davantage sur la nature du travail, j’ai décidé que c’était une bonne option. Depuis, la recherche clinique est mon métier.
À propos du dépistage des drogues
En fait, les gens ont commencé à réfléchir à la sécurité des médicaments relativement récemment. Un développement sérieux d'essais cliniques de nouveaux médicaments a commencé après les plus grandes tragédies pharmacologiques du XXe siècle : le sulfamide et la thalidomide.
La première s'est produite en 1937, lorsque la société pharmaceutique M. E. Massengill a lancé une forme liquide d'un médicament sulfamide pour enfants - avant l'invention des antibiotiques, ce groupe de médicaments était le plus efficace dans la lutte contre les maladies infectieuses. Cependant, le solvant utilisé pour le nouveau mélange s’est avéré terriblement toxique. Peu de temps après le lancement du médicament sur le marché, on a appris que 8 enfants et 1 patient adulte étaient décédés après l'avoir pris. Les pharmaciens ont tiré la sonnette d'alarme et ont lancé une campagne de rappel du médicament dans les pharmacies, mais avant la fin de l'enquête, le mélange mortel a réussi à coûter la vie à 107 personnes.
La tragédie de la thalidomide s'est produite 20 ans plus tard, lorsque l'utilisation incontrôlée de la thalidomide, un médicament recommandé aux femmes enceintes comme sédatif, a conduit à la naissance de plus de 10 000 enfants présentant de graves troubles du développement.
D'ailleurs, tout récemment, les Américains ont rendu un dernier hommage à une employée légendaire de la Food and Drug Administration américaine nommée Frances Oldham Kelsey, dont le courage a empêché une tragédie de l'autre côté de l'Atlantique (avant même les premiers cas de malformations congénitales, la femme soupçonnait que quelque chose n'allait pas avec la thalidomide et refusait de l'enregistrer pour la vente aux États-Unis).
Depuis lors, il est devenu clair que chaque nouveau médicament doit être testé pour en vérifier la sécurité et l’efficacité, et garantir que ses essais sont éthiques et ne nuisent pas aux volontaires et aux patients qui acceptent d’essayer le nouveau médicament.
À propos de la romance et des vols
Les voyages occupent une part importante du travail d'un chercheur clinique. Le fait est que pour obtenir des données statistiques objectives, il est presque impossible de trouver le nombre requis de patients appropriés dans une ville. Par conséquent, nous avons besoin de nombreux hôpitaux - dans différentes villes, et les représentants de ma spécialité voyagent beaucoup, ainsi que par avion : sinon nous perdrions trop de temps sur la route.
De plus, dans un hôpital, les mêmes médecins-chercheurs soigneront les patients, un laboratoire et un scanner seront utilisés. Une erreur de dosage, de mesure d'une tumeur ou de potassium dans le sang (sans parler de falsification des données) entraînera une inexactitude systématique de toutes les données. Cela mettra fin à l’ensemble de l’essai clinique. Mais si cela se produit dans un seul hôpital parmi les nombreux participants à l’étude, les données peuvent quand même être fiables.
Au début, les voyages dans différentes villes me semblaient être une véritable romance. Mais au fil du temps, après avoir parcouru des centaines de milliers de kilomètres, je m'y suis habitué et c'est devenu une routine normale. Comme le personnage de George Clooney dans le film « Up in the Air », je suis littéralement devenu passager professionnel d'une compagnie aérienne : je trouve immédiatement la file d'attente la plus rapide au contrôle de sécurité avant le vol, je prépare en 10 minutes une valise dans laquelle tout a sa place, et je Je connais les plans de l'aéroport comme le mien. Cinq doigts.
En règle générale, chacun de mes voyages d'affaires dure 1 à 2 jours. La veille de mon vol de Saint-Pétersbourg vers une autre ville - Krasnoïarsk, Kazan, Barnaoul, Rostov-sur-le-Don... Le matin, je me réveille à l'hôtel et me rends au centre médical où notre médicament est testé. Là, je communique avec les médecins et vérifie tous les documents indiquant que les patients acceptent de participer aux tests du médicament. Après le déjeuner, je vérifie les réserves de médicaments de l’hôpital, les échantillons de laboratoire et tout le matériel nécessaire à l’étude. Le soir, je retourne à l'aéroport et de là, je retourne à Saint-Pétersbourg.
Je travaille régulièrement sur la route, c'est déjà la norme : m'asseoir dans une salle d'attente/taxi/avion et rédiger un autre rapport ou des lettres au chef de projet. Je ne peux pas dire que ce soit un style de vie confortable, car les vols de nuit (« vols zombies », comme je les appelle) ou les vols après une journée de travail ne permettent pas de se reposer correctement ou simplement de dormir suffisamment, mais même on s'habitue à cela. Si j'ai du temps libre après le travail et que je suis dans une autre ville, j'essaie de me promener dans des endroits inconnus ou d'aller à la salle de sport de l'hôtel.
Souvent, mes amis pensent qu’un tel horaire est fou. Ici, peut-être, tout n'est pas si simple. Je ne dirais pas que ce travail est très différent de beaucoup d’autres en termes de charge de travail. Tout dépend beaucoup de la situation actuelle et de la disponibilité des projets. Lorsqu'un projet bat son plein et que les délais sont serrés, il faut bien sûr travailler dans l'avion, dans un taxi et à la maison le week-end, mais il s'agit plutôt d'un phénomène temporaire. Au moins dans notre entreprise. Dans la banque d'investissement, par exemple, ils travaillent beaucoup plus, à ma connaissance. Personnellement, je suis tout à fait capable de combiner ma vie personnelle et mon travail. Parmi mes 15 collègues observateurs, sept sont mariés. Notre équipe est sympathique : lorsque notre emploi du temps le permet, nous nous retrouvons régulièrement dans des pubs.
Les représentants de ma profession ont besoin d'un équilibre entre le respect des instructions et les compétences psychologiques. Le premier est enseigné dans les formations, et on ne peut plus s’en passer. Et vous étudiez la psychologie principalement par vous-même : vous recherchez une approche avec différents chercheurs, aplanissez les conflits et préparez les médecins à un travail actif.
Des patients prêts à tout
Je dirai quelques mots sur le document intitulé « Consentement éclairé ». Il ne faut pas penser que vérifier que le patient a consciemment accepté de participer à un essai médicamenteux est une formalité vide de sens. Signer le consentement et refléter correctement ce processus dans le dossier du patient est la pierre angulaire de la visite du moniteur, dont la vérification nous permet de comprendre beaucoup de choses sur le respect des droits du patient.
Comment se fait-il qu’une personne accepte volontairement d’essayer un nouveau médicament sur elle-même ? Premièrement, les patients ne paient jamais rien pour participer à un essai clinique. Mais des volontaires peuvent être payés, surtout lorsque la sécurité du médicament est testée (en règle générale, des personnes en bonne santé sont impliquées pour cela).
En plus du traitement gratuit, les participants bénéficient également d'un examen approfondi et gratuit. À propos, il n’est pas rare que des patients soient traités avec des médicaments similaires mais approuvés en dehors de l’étude. Mais tous ces médicaments ne sont pas abordables pour eux.
Dans d’autres cas, les patients acceptent un essai parce qu’ils ont déjà essayé tous les traitements existants et que rien ne les a aidés. Ils n’ont tout simplement pas d’autre choix que d’essayer de nouveaux médicaments qui sont encore à l’étude. Cela est particulièrement vrai pour les patients atteints de cancer.
À propos du placebo et du nocebo
Un médicament placebo (du latin placere - «Je l'aimerai») n'agit pas en raison d'un effet réel, mais simplement parce qu'il est perçu positivement par le patient et a un effet psychologique sur lui. Il existe également le phénomène inverse - nocebo (« Je ferai du mal ») - lorsque, en raison de la perception subjective de la drogue, une détérioration se produit.
Il existe également un terme aussi intéressant que la randomisation - le processus d'attribution aléatoire de sujets d'étude à des groupes de traitement ou de contrôle, permettant de minimiser la subjectivité. Le processus est nécessaire pour que ce ne soit pas le médecin qui décide qui sera traité avec quoi (il est possible que les patients « légers » reçoivent un placebo et les patients « graves » reçoivent le médicament à l'étude), mais plutôt l'affaire.
La méthode aveugle de l'étude est que le patient ne sait pas quel médicament il va prendre : médicament d'étude/placebo/médicament de comparaison. Une méthode en double aveugle est la même chose, mais lorsque l'expérimentateur (et le moniteur, et souvent le statisticien) ne sait pas non plus ce que prend le patient. Les deux sont nécessaires pour réduire les facteurs subjectifs (« effet placebo ») qui peuvent affecter les résultats de l’étude.
Tout est clair pour le patient : s'il sait qu'il prend le médicament à l'étude, alors il attend beaucoup du traitement. Cela peut affecter l'évaluation subjective. Mais le médecin donne également une évaluation subjective de l’état actuel du patient, qui, à son tour, peut également être influencée par les informations relatives au médicament.
Il existe également des sujets de recherche dits vulnérables. Il s’agit notamment des étudiants en médecine, du personnel des cliniques, du personnel militaire et des prisonniers, ainsi que des malades en phase terminale, des sans-abri, des réfugiés, des mineurs et également des personnes incapables de donner leur consentement. Si ces catégories participent à l’étude, nous veillons toujours à ce qu’elles ne subissent pas de pressions de la part de la direction.
Les situations dans lesquelles un médicament (réel ou placebo) n’agit pas et où le patient subit des événements indésirables graves sont toujours prescrites dans le protocole de l’essai clinique. Si l'état d'une personne s'aggrave ou si elle décide simplement d'abandonner l'expérience, elle ne sera pas obligée de suivre un traitement. Dans ce cas, le patient bénéficie d'une assistance médicale si nécessaire ou est orienté vers d'autres spécialistes.
À propos de la réalisation de soi
Il peut sembler à certains que le travail d'un spécialiste de la recherche clinique est une tâche administrative plutôt ennuyeuse qui ne nécessite aucune connaissance ni compétence particulière. Mais ce n'est pas le cas : je me sens toujours responsable, car ma ponctualité et mon attention déterminent dans quelle mesure les éventuels effets secondaires liés à la prise du médicament seront reflétés et, non moins important, si les droits des patients seront respectés. Après tout, chaque jour, des milliers de personnes acceptent volontairement de tester sur elles-mêmes un médicament qui, peut-être, dans quelques années, permettra de traiter une maladie particulière plus rapidement et de manière plus fiable.
Les nouveaux médicaments sont-ils vraiment aussi efficaces ? Je n’ai pas la prétention de juger, je ne suis qu’une petite partie d’un vaste système qui accompagne les médicaments depuis l’éprouvette jusqu’au comptoir de la pharmacie. Mais personnellement, l’effet du traitement avec des médicaments modernes est toujours positif. J'attribue cela au fait que je n'achète pas de médicaments au hasard, mais seulement après avoir consulté un médecin et posé un diagnostic approprié.
Olga Kachoubina
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La médecine moderne est impensable sans expériences et recherches scientifiques actives. Les nouveaux médicaments et compléments alimentaires, les méthodes d’examen et les méthodes de traitement doivent être soumis à des tests approfondis. À cet égard, un certain nombre de problèmes éthiques importants se posent, dont le principal est peut-être de savoir comment combiner les intérêts scientifiques et les avantages pour un sujet particulier. Sans aucun doute, ce problème doit être résolu sur la base du principe kantien : l’homme n’est pas un moyen, mais une fin. Le médecin expérimentateur qui mène la recherche doit être guidé par la priorité du bénéfice du patient sur le bien public et les intérêts scientifiques.
Donnons quelques exemples. En 1932, le ministère américain de la Santé a mené une étude sur l’histoire naturelle de la syphilis chez 399 Afro-Américains à Tuskegee, en Alabama. L'étude s'est poursuivie jusqu'en 1972. Elle a été arrêtée en raison d'une fuite médiatique (l'étude était initialement censée se terminer lorsque tous les participants sont décédés et que des autopsies ont été pratiquées). À cette époque, certains patients moururent de la syphilis, d'autres des complications qu'elle provoquait.
Introduits dans la pratique clinique en 1935, les sulfamides sont devenus les premiers médicaments efficaces dans la lutte contre les infections. En 1937, M. E. Massengill a décidé de commercialiser une forme liquide du médicament pour les enfants. Le sulfanilamide est peu soluble dans les solvants ordinaires, c'est pourquoi diverses substances ont été testées pour le dissoudre, parmi lesquelles le diéthylèneglycol, un solvant toxique et un analogue chimique de l'antigel, s'est avéré être le plus approprié. Aucune étude préclinique et clinique n’a été menée. En octobre 1937, la FDA a reçu un rapport faisant état du décès de 8 enfants et d'un patient adulte après avoir pris ce médicament. Le fabricant a pris diverses mesures pour retirer le médicament de la circulation. Cependant, ce qui a déjà été vendu a coûté la vie à 107 personnes, dont la plupart étaient des enfants.
L’impulsion en faveur de l’élaboration d’une réglementation complète pour les essais cliniques est venue du désastre de la thalidomide de 1959 à 1961. Le médicament, qui n'avait pas fait l'objet d'études précliniques et cliniques suffisantes, a commencé à être vendu en Europe comme sédatif pour aider à s'endormir et comme médicament contre les nausées matinales, recommandé pour les femmes enceintes. De 1956 à 1962, plus de 10 000 enfants dans le monde sont nés avec des anomalies du développement causées par la prise de thalidomide.
Sur les prisonniers du camp de concentration de Dachau, des médecins allemands ont étudié les réactions du corps aux hautes altitudes et à l'air raréfié - ils ont simulé l'effet d'un manque d'oxygène dans des conditions atmosphériques à une altitude de 12 km. Habituellement, dans la demi-heure, le sujet mourait ; en même temps, dans le protocole de l'expérience, avec le pédantisme allemand, étaient enregistrées les étapes de ses tourments mourants (telles que « convulsions spasmodiques », « respiration convulsive agoniste », « gémissements », « cris aigus », « grimaces, se mordant la langue », « incapacité à répondre à la parole », etc.). Les réactions du corps à l'hypothermie ont également été étudiées, pour lesquelles des sujets nus ont été maintenus à des températures froides allant jusqu'à 29 degrés pendant 9 à 14 heures ou immergés dans de l'eau glacée pendant plusieurs heures. Dans le même camp de concentration, des expériences ont été menées au cours desquelles plus de 1 200 personnes ont été infectées par le paludisme. 30 sujets sont morts directement de l'infection, de 300 à 400 des complications provoquées par celle-ci, et bien d'autres d'une surdose de néosalvarine et de pyramidon.
À Sachsenhausen et dans certains autres camps de concentration, des expériences ont été menées avec du gaz moutarde : les sujets ont été délibérément blessés. Et puis les blessures ont été infectées par le gaz moutarde. D’autres ont été contraints d’inhaler le gaz ou de l’ingérer sous forme liquéfiée. Les «expérimentateurs» ont calmement enregistré que lorsque du gaz est injecté dans les plaies des mains, celles-ci deviennent très enflées et la personne ressent une douleur extrême.
Les expériences, menées principalement sur des femmes du camp de concentration de Ravensbrück, ont étudié les infections des plaies ainsi que les possibilités de régénération osseuse, musculaire et nerveuse et de transplantation osseuse. Des incisions ont été pratiquées sur les jambes des sujets, puis des cultures bactériennes et des morceaux de copeaux de bois ou de verre ont été injectés dans les plaies. Ce n'est qu'après quelques jours qu'ils commencèrent à soigner les blessures, en testant certains remèdes. Dans d'autres cas, une gangrène s'est produite, après quoi certains sujets ont été traités, tandis que d'autres - des groupes témoins - ont été laissés sans traitement.
D'autres expériences sur les prisonniers des camps de concentration ont examiné la jaunisse infectieuse ; des méthodes ont été développées pour une stérilisation peu coûteuse, insensible et rapide des personnes ; une infection massive de personnes atteintes du typhus a été réalisée; la rapidité et la nature de l'action des poisons ont été étudiées ; Les effets des composés du phosphore contenus dans les bombes incendiaires sur l'organisme ont été testés.
Ces données et bien d'autres, confirmées au cours du tribunal par des documents et des témoignages, ont non seulement choqué la communauté mondiale, mais nous ont également fait réfléchir au problème de la protection des droits, de la dignité et de la santé des sujets, et à la nécessité de limiter la recherche sur les humains à un certain cadre.
L'histoire mondiale moderne de la protection des droits des sujets de test commence avec le Code de Nuremberg. Il a été élaboré lors des procès de Nuremberg et a été le premier document international contenant une liste de principes éthiques et juridiques pour la conduite de recherches sur les humains. Il a été préparé par deux experts médicaux américains ayant participé au procès - Leo Alexander et Andrew Ivy - et est devenu partie intégrante de la décision rendue par le tribunal.
Le préambule du Code stipulait : « Le poids de la preuve dont nous disposons nous oblige à conclure que certains types d’expérimentations médicales sur des humains ne sont conformes aux normes éthiques de la profession médicale dans son ensemble que si elles sont réalisées dans des délais appropriés et clairement définis. limites définies. » Même si le Code a été adopté sous la forme d'une décision de justice, il a une force morale. Il comprend 10 dispositions.
La première disposition stipule « la nécessité du consentement volontaire du sujet expérimental » pour participer à l’étude. Cela signifie que
- « la personne impliquée dans l'expérience » doit avoir le « droit légal de donner un tel consentement » (c'est-à-dire doit être reconnue comme légalement compétente)
ce consentement doit être donné librement, « sans aucun élément de force, de tromperie, de fraude, de ruse ou d'autres formes cachées de coercition » ;
la personne donnant ce consentement doit avoir « des connaissances suffisantes pour comprendre la nature du sujet de l’expérience et prendre une décision éclairée ». Pour ce faire, la personne doit être informée « de la nature, de la durée et du but de l'expérimentation ; la méthode et les moyens par lesquels elle sera réalisée ; sur tous les inconvénients et risques possibles ; sur les conséquences sur la santé ou la personnalité qui pourraient survenir lors de l’expérience.
L'essence des autres dispositions du Code est l'exigence de minimiser les risques possibles, ainsi que « toutes souffrances et dommages physiques et mentaux » ; garantit que l’étude sera menée par des spécialistes qualifiés, ainsi que le respect du droit du sujet de refuser de participer à l’étude à tout moment de sa réalisation.
Pendant longtemps, le Code de Nuremberg n’a pas attiré une attention sérieuse et les atrocités commises par des médecins allemands ont été considérées comme un épisode historique isolé. Mais un article du professeur d'anesthésiologie de la Harvard Medical School, Henry Beecher, a forcé les médecins et le public à se tourner vers ce sujet. Dans l’article « Ethics and Clinical Research » (1966), l’auteur décrit 22 cas aux États-Unis de recherches menées « au risque de la vie et de la santé des sujets », sans les informer des dangers et sans obtenir leur consentement.
Deux exemples donnés par Beecher sont particulièrement célèbres. Un cas concernait une étude menée dans un foyer pour enfants ayant un retard de développement à Willowbrook, New York. Pour étudier l'étiologie de la maladie et développer un vaccin protecteur, des enfants ont été infectés par l'hépatite B. Dans un autre cas, des médecins ont injecté des cellules cancéreuses vivantes à des patients âgés et fragiles dans un hôpital de New York.
Il n'y a pas si longtemps, des documents sont apparus faisant état d'expériences inhumaines en URSS. Par exemple, en 1926, le KGB a travaillé sur la production de poisons qui ne laisseraient pas de traces dans le corps, puis de médicaments sous l'influence desquels une personne donnerait un témoignage « franc » et « véridique ».
L'effet de ces médicaments a été testé sur des sujets, principalement sous enquête et sur des prisonniers. Il a également été rapporté que lors des essais d'armes nucléaires, les effets des radiations sur le personnel militaire avaient été étudiés.
La prochaine étape est la « Déclaration d'Helsinki », qui porte le sous-titre « Lignes directrices pour les médecins menant des recherches biomédicales sur l'homme », malgré le caractère consultatif du document, ses dispositions sont reflétées et développées dans un certain nombre d'autres documents réglementaires internationaux, comme ainsi que dans la législation nationale de nombreux pays, dont la Russie.
La « Déclaration » distingue entre la recherche biomédicale qui poursuit des objectifs diagnostiques et thérapeutiques et est menée dans l'intérêt du patient - la « recherche clinique » (« recherche thérapeutique ») et la recherche qui poursuit principalement des objectifs purement scientifiques et n'a pas d'objectif diagnostique ou direct direct. valeur thérapeutique : pour le sujet, « études non cliniques » (« études non thérapeutiques »). Le texte de la « Déclaration » est divisé en 3 parties, dont la première contient une liste des dispositions les plus générales qui doivent être respectées lors de la conduite de recherches sur l'homme, les deux autres contiennent des recommandations spécifiques pour la conduite de recherches cliniques et non cliniques.
Les principales dispositions de la Déclaration d'Helsinki de l'Association médicale mondiale :
Lors de la conduite de recherches biomédicales ou de la résolution de problèmes pédagogiques et méthodologiques à l'aide d'objets biologiques (cadavres ou organes humains) et d'animaux de laboratoire, les normes juridiques et éthiques doivent être strictement respectées ;
L'expérimentation doit être planifiée sur la base d'une étude approfondie du problème selon la littérature ;
L'expérience doit être soigneusement justifiée et viser à obtenir des résultats impossibles à obtenir par d'autres méthodes ;
Lors d’expérimentations sur des animaux, il faut veiller à éviter des souffrances ou des blessures physiques inutiles ;
L'expérimentation doit être réalisée par des spécialistes qualifiés et la formation doit être réalisée sous la direction d'enseignants qualifiés ;
À toutes les étapes du travail de recherche ou d'enseignement, le niveau maximum d'attention et de compétence doit être assuré tant par les organisateurs que par tous les participants au processus ;
Des mesures de précaution doivent être respectées pour assurer la sécurité du personnel et éliminer d'éventuels impacts négatifs sur l'environnement.
En novembre 1996, l'Assemblée parlementaire du Conseil de l'Europe a adopté la Convention sur les droits de l'homme et la biomédecine, qui, contrairement aux 2 documents mentionnés ci-dessus, s'applique également à l'utilisation des résultats de ces études dans la pratique médicale, et elle-même est fait déjà partie du droit international et contient l’obligation des signataires et des parties « de prendre toutes les mesures nécessaires pour améliorer leur législation nationale afin qu’elle reflète les dispositions de la présente Convention » (article 1).
Le principe de base est que « les intérêts et le bien de l’individu doivent prévaloir sur les intérêts de la société et de la science » (article 2).
Toutes les interventions médicales ne peuvent être réalisées qu'avec le consentement des personnes auxquelles elles sont pratiquées ; ce consentement doit être volontaire et éclairé (article 5). Dans le même temps, les droits et intérêts des personnes qui ne sont pas en mesure de donner leur consentement par elles-mêmes doivent être protégés (articles 6 à 9).
Il est nécessaire de respecter le principe de confidentialité, ainsi que le droit de la personne de connaître (ou de ne pas connaître) des informations sur son état de santé ;
Toute discrimination fondée sur des informations sur les caractéristiques génétiques d'une personne est interdite (article 11). Il est interdit d'interférer avec le génome humain dans le but de modifier le génome de ses descendants (article 12). Il est interdit de choisir le sexe de l'enfant à naître, sauf dans les cas où il s'agit d'éviter une maladie grave liée au sexe (article 14).
La recherche scientifique doit être menée dans le respect des dispositions de la « Convention » et d'autres instruments juridiques visant à protéger les droits, la dignité et les intérêts de l'individu (article 15.). La création d'embryons humains à des fins de recherche est interdite (article 18).
Le prélèvement d'organes ou de tissus sur un donneur vivant en vue de leur transplantation ultérieure ne peut être effectué qu'avec son consentement et exclusivement à des fins thérapeutiques (article 19). Le corps humain lui-même, ainsi que ses différentes parties, ne doivent pas être considérés et servir de source de gain financier (article 21).
En 1997, à la suite de rapports faisant état d'expériences réussies de clonage de mammifères et de discussions sur les perspectives d'application de cette technologie à l'homme, le Conseil de l'Europe a adopté un « Protocole additionnel » à la « Convention ». Il interdit « toute intervention visant à créer un être humain génétiquement identique à un autre être humain, vivant ou mort ».
expérience biologique morale clinique
Actuellement, de nouvelles approches et exigences en matière de recherche biomédicale sont clairement définies. Les objectifs scientifiques des essais cliniques dans le traitement d'un patient et des essais biomédicaux non cliniques dans le cadre de recherches médicales purement scientifiques sur des humains doivent être justifiés, clairement énoncés dans un protocole spécial et approuvés par un comité d'éthique indépendant.
Les expériences impliquant des humains doivent être basées sur des données obtenues à partir d’études en laboratoire sur des animaux. Cette disposition est déjà présente dans le Code de Nuremberg. Les expériences sur les animaux permettent non seulement de mieux comprendre les lois de la vie et les mécanismes des processus vitaux individuels, mais aussi d'améliorer les méthodes de prévention, de diagnostic et de traitement des maladies, tant chez l'homme que chez l'animal. En outre, de nombreuses substances fabriquées par l'homme, telles que les médicaments, les additifs alimentaires et les produits chimiques, doivent être testées pour déterminer leur activité biologique, et il est clair que de tels tests ne peuvent être effectués que sur des animaux, même s'ils visent en fin de compte à déterminer les effets. sur les humains.
Cela soulève un certain nombre de questions morales, mais le consensus général est que la cruauté intentionnelle envers les animaux est inacceptable. Le traitement humain des animaux nous permet de renforcer la formation de principes moraux élevés chez un médecin.
Les principes de base des « Lignes directrices internationales pour la recherche biomédicale utilisant des animaux », adoptées en 1985 par le Conseil des organisations scientifiques médicales internationales, se résument aux préférences et recommandations suivantes :
Utiliser un nombre minimum d'animaux ;
Minimiser les désagréments, les souffrances et les douleurs occasionnées ;
Utilisez des sédatifs, des stupéfiants et d'autres analgésiques.
Si, selon les conditions de l'expérimentation, il faut s'en passer, alors la conclusion du comité d'éthique est nécessaire.
Si après l'expérience l'animal est voué à souffrir, il doit être tué sans douleur.
De tous les arguments avancés pour et contre l’expérimentation clinique, il ressort tout d’abord qu’il est nécessaire de clarifier la question fondamentale, à savoir : l’expérimentation menée sur l’homme est-elle justifiée et équitable ? La réponse est claire. La nécessité de mener une expérience sur l’homme ne fait aucun doute et est reconnue par tous.
Sans cela, la médecine ne peut pas avancer. Les expériences menées sur l’homme contribuent à développer des méthodes préventives et thérapeutiques plus efficaces pour les populations de demain. Bien entendu, les expériences sur les animaux apportent également beaucoup de valeur ; c’est par là qu’il faut toujours commencer. Mais la vérification finale des méthodes proposées ne peut se faire que par observation chez l’homme. Ainsi, la question n’est pas de savoir s’il faut mener une expérience, mais comment la mener, c’est-à-dire comment obtenir le plus d’informations lors d’une expérience et respecter les normes éthiques.
Tout problème d’éthique médicale est envisagé à partir des principes fondamentaux :
Autonomie;
Sensibilisation du patient (parents) à l'état de sa santé et à la nécessité d'obtenir le consentement pour les interventions médicales ;
Confidentialité;
Sécurité pour le patient ;
Respect de la dignité et de la valeur de la vie de chaque patient ;
Justice sociale.
Sous autonomie est compris comme une forme de liberté personnelle dans laquelle un individu agit conformément à sa décision librement choisie.
Selon ce principe, la prise d'une décision médicale éthiquement saine repose sur le respect mutuel entre le médecin et le patient et sur leur participation conjointe active à ce processus, ce qui nécessite compétence, conscience patient et volontariat prise de décision. La base éthique du principe d'autonomie personnelle est la reconnaissance de son indépendance et de son droit à l'autodétermination.
Ainsi, le respect de l’autonomie désigne avant tout une personne qui a la possibilité et le droit de contrôler sa vie et sa santé, jusqu’à refuser consciemment un traitement, même si cette décision lui coûte la vie. Le principe de l'autonomie personnelle est étroitement lié à un autre principe fondamental de la bioéthique - consentement éclairé.
Le secret médical signifie :
Les informations sur le patient reçues par un travailleur médical du patient ou pendant le traitement ne sont pas sujettes à divulgation ;
Informations sur le patient qu'un professionnel de la santé ne doit pas lui divulguer (évolution défavorable de la maladie, diagnostic provoquant un traumatisme psychologique chez le patient, etc.).
Le secret professionnel a pour but de prévenir d’éventuels dommages moraux ou matériels pour le patient. Lorsqu'il sollicite et reçoit une aide médicale, le patient a le droit de respecter le secret médical. Le secret médical doit être respecté dans tous les cas. La divulgation d'informations constituant le secret médical par les personnes dont elles ont eu connaissance au cours de la formation, de l'exercice de fonctions professionnelles, officielles et autres est interdite.
Le citoyen doit être assuré d'une garantie de confidentialité des informations qui lui sont transmises. Avec le consentement du patient ou de son représentant légal, il est permis de transférer des informations constituant le secret médical à d'autres citoyens, y compris des fonctionnaires, dans l'intérêt de l'examen et du traitement du patient, pour mener des recherches scientifiques, etc.
Si dans l'Antiquité et même à des époques plus proches de nous, le respect du secret médical était absolu par rapport à tout ce qui était connu du médecin, aujourd'hui les écarts moraux et juridiques par rapport au respect des règles du secret médical se sont multipliés. La déontologie et le droit médical précisent les limites de ce secret provoquées par la nécessité sociale.
La présentation d'informations constituant le secret médical sans le consentement du citoyen est autorisée :
Aux fins d'examiner et de traiter un citoyen qui est incapable, en raison de son état, d'exprimer sa volonté :
A la demande des organes d'enquête et d'investigation, du parquet et du tribunal dans le cadre d'une enquête ou d'un procès ;
En cas d'assistance à un mineur de moins de 15 ans - informer ses parents ;
S’il existe des raisons de croire que des atteintes à la santé d’un citoyen ont été causées par des mesures illégales.
Les personnes à qui des informations constituant le secret médical sont transférées conformément à la procédure établie assument la responsabilité disciplinaire, administrative ou pénale de la divulgation du secret médical.
La responsabilité première de tout professionnel de la santé aucun dommage ou dommage à la santé patient. Le non-respect de cette obligation, en fonction des dommages causés à la santé du patient, peut devenir le motif d'engager la responsabilité juridique d'un professionnel de la santé.
Iatrogenèse (grec yatros- docteur et génie - je me lève)- une maladie provoquée par des conséquences indésirables ou défavorables d'interventions médicales et entraînant divers dysfonctionnements de l'organisme, des restrictions des activités habituelles, un handicap ou la mort. Les médecins savent depuis longtemps qu’une mauvaise utilisation des mots ou la prescription de certains médicaments peuvent nuire au patient. Le terme « iatrogène » est devenu largement connu en médecine grâce à l'article « Le médecin comme cause de la maladie mentale » (1925, O. Bumke).
Respect de la dignité humaine du patient la responsabilité de chaque médecin.
Lorsqu'il communique avec un patient, le médecin ne doit pas oublier les règles suivantes :
Écoutez toujours attentivement le patient lorsque vous lui posez une question ;
Assurez-vous toujours d'attendre une réponse ;
Exprimez vos pensées de manière claire, simple et intelligible.
Faire preuve d’arrogance, de traitement dédaigneux ou humiliant envers un patient n’est pas acceptable.
Toutes les personnes, y compris les patients, quels que soient leur statut social, leur condition mentale et physique et leur comportement, ont des droits égaux. reconnaître et respecter sa propre dignité. Dans la pratique biomédicale, ce principe couvre un éventail de situations plus large que le principe autonomie, ce qui présuppose la capacité consciente et l’indépendance de l’individu. Le respect de la dignité humaine n'est pas seulement lié à la présence d'un sentiment et d'une conscience de sa dignité, qui se manifestent par la confiance intérieure de l'individu en sa propre valeur, la résistance aux tentatives d'empiéter sur son individualité et son indépendance, le respect de soi (ils peuvent n'existe pas).
Le principe du respect de la dignité s'applique également aux situations dans lesquelles une personne est incapable d'exprimer sa volonté, lorsque, en raison de son trouble physique ou mental, elle est totalement incapable d'agir de manière autonome, lorsqu'il ne faut même pas parler de la personne humaine, mais à propos d'un être humain. Nous parlons de situations telles que l'existence végétative, les formes graves de conditions gériatriques, les expériences avec des embryons humains, etc.
À cet égard, les principes de intégrité Et vulnérabilités proposées par les bioéthiciens européens. Ces principes sont directement liés au respect de la dignité de la personne et affectent à la fois les aspects physiques et mentaux de la vie d’une personne.
Intégrité- c'est ce qui garantit l'identité de l'individu avec lui-même, son auto-identification, et ne doit donc pas être sujet à manipulation ou à destruction. Il est associé à « l’histoire de la vie » de l’individu, qui est créée par la mémoire des événements les plus importants de sa propre vie et par l’interprétation de l’expérience de vie. En d’autres termes, l’intégrité d’une personne réside dans son caractère unique, son individualité et son originalité.
Malheureusement, certaines interventions médicales qui ont pour objectif de rétablir la santé d’une personne et d’améliorer son état sont souvent associées à une violation de l’intégrité. La nécessité de protéger l'intégrité psychophysique d'une personne et de minimiser ses violations nécessite aujourd'hui le développement de normes éthiques et juridiques relatives, notamment, aux manipulations génétiques et aux interventions dans la structure génétique d'un individu, au problème de l'utilisation de parties de l'être humain. corps - organes et tissus, etc.
Vulnérabilité en tant que principe de bioéthique, il faut l’entendre dans deux sens. Premièrement, en tant que caractéristique de tout être vivant (pas nécessairement humain), chaque vie individuelle, par nature finie et fragile. En ce sens, la vulnérabilité en tant que caractéristique générale de la vie peut avoir une signification plus large que la bioéthique : elle peut devenir un lien entre les personnes socialement et moralement aliénées dans la société, les unissant dans la quête du dépassement de leur propre vulnérabilité. Dans une certaine mesure, tout progrès dans le domaine de la médecine et de la biologie peut être considéré comme une lutte contre la vulnérabilité humaine, provoquée par le désir de la minimiser ou de la « repousser ».
Dans le même temps, la vulnérabilité – y compris la mortalité et la finitude – est considérée avec optimisme comme une situation qui peut et doit être surmontée. Certes, il existe ici un risque de priver une personne de l'expérience de la douleur et de la souffrance, qui sont très importantes dans notre perception de la réalité. La deuxième compréhension de la vulnérabilité, dans un sens plus étroit, fait référence à des groupes humains et à des populations individuelles (les pauvres, les analphabètes, les enfants, les prisonniers, les handicapés, etc.). Ici, ce principe sous-tend une attention particulière, une responsabilité, une sympathie envers l'autre, plus faible et dépendant, et nécessite pour sa mise en œuvre le respect d'un autre principe de bioéthique - principe de justice.
Justice— un principe qui implique la mise en œuvre d'un programme social, selon lequel l'égalité d'accès aux biens publics est assuré pour tous les segments et groupes de la population, y compris la réception de services biomédicaux, la disponibilité des agents pharmacologiques nécessaires au maintien de la santé et la protection lors de recherches biomédicales auprès des couches les plus vulnérables de la population. Selon le principe d’équité, le bénéfice pour le patient doit toujours l’emporter sur l’intérêt scientifique ou public.
Ainsi, les principes fondamentaux considérés de la bioéthique n'épuisent pas les bases méthodologiques de la régulation morale en biomédecine. Ses principes fondamentaux comprennent également valeurs morales les plus élevées, agissant comme une forme de manifestation et d'ajout de principes bioéthiques (Bien et Mal, Souffrance et Compassion, Liberté et Responsabilité, Devoir et Conscience, Honneur et Dignité).
Règles éthiques et enjeux juridiques dans la relation médecin-patient
Au fil des années, la communauté médicale a développé un certain nombre de critères et de règles éthiques qui doivent être suivis par un médecin lorsqu'il prodigue des soins médicaux à un patient.
Règles éthiques : la règle d'équité, la règle de véracité, la règle de confidentialité et la règle de consentement éclairé.
L'État de justice est révélé de manière assez complète et en même temps condensée dans le Serment du Docteur de la République de Biélorussie. L'article 60 des « Fondements de la législation de la Fédération de Russie sur la protection de la santé des citoyens » stipule que le médecin jure « … de traiter le patient avec soin et sollicitude, d'agir exclusivement dans son intérêt, quel que soit son sexe. , race, nationalité, langue, origine, propriété et statut officiel, lieu de résidence, attitude envers la religion, croyances, appartenance à des associations publiques, ainsi que d'autres circonstances.
Une véritable information sur l’état de santé réel du patient est une condition indispensable pour obtenir le consentement du patient à une intervention médicale. Le droit des citoyens à l'information sur leur état de santé est proclamé à l'article trente et unième des « Fondements de la législation de la Fédération de Russie sur la protection de la santé des citoyens » (du 22 juillet 1993) : « Chaque citoyen a le droit, sous une forme qui lui est accessible, de recevoir les informations disponibles sur son état de santé, y compris des informations sur les résultats de l'examen, la présence de la maladie, son diagnostic et son pronostic, les méthodes de traitement, les risques associés, les options possibles pour intervention médicale, leurs conséquences et les résultats du traitement prodigué.
Dans le passé, l’approche dominante consistait à cacher la vérité sur une maladie incurable, en particulier pour un patient atteint d’un cancer. Aujourd’hui, de plus en plus de médecins reconnaissent le patient comme un partenaire égal et disent la vérité. Des différends et des discussions sont en cours sur la question du « droit du patient à la vérité sur son dernier diagnostic ». À notre avis, l’atmosphère morale qui se développe autour d’un patient en situation de mensonge humilie à la fois le patient et le médecin et affecte négativement l’état du patient. « La vérité reste la condition fondamentale sous laquelle un acte moral peut être considéré comme objectivement positif, c'est pourquoi le mensonge, souvent élevé au rang de principe systématique par les proches et le personnel médical, doit être évité.
La littérature confirme que lorsque la vérité est révélée au patient au bon moment et qu’il l’accepte, cela a un effet psychologique et spirituel positif à la fois sur le patient lui-même et sur ses proches. (Sgreccia Elio, Tambone Victor. Bioéthique. Manuel. M., 2002, pp. 362-363). Bien sûr, il faut apprendre à dire la vérité, à y préparer le patient, pour ne pas lui nuire. « Même si le mensonge ne doit pas être accepté comme une ligne de conduite et que dire la vérité reste un objectif à atteindre, il faut cependant rappeler que cette vérité doit être proportionnée à la capacité de la personne à bien l'accepter. ... Il ne faut jamais priver complètement un patient de tout espoir, car en médecine, il n'existe pas de prédictions absolument exactes » (ibid.).
Il existe d'autres situations où la règle de l'équité doit être respectée. Par exemple, les informations sur l'état du patient doivent également être disponibles au sein de l'équipe soignante. Les normes éthiques exigent, dans l’intérêt du patient, que non seulement le médecin traitant, mais aussi tous les spécialistes, connaissent la vérité sur l’état de santé du patient.
La règle de véracité s’applique également au patient lui-même. Il est inacceptable de cacher la vérité sur la maladie elle-même, surtout s’il s’agit d’une maladie sexuellement transmissible. Dissimuler la vérité sur les cas de SIDA, de syphilis et de maladies similaires constitue une menace à la propagation de l'infection dans la société.
Dans les essais cliniques de médicaments, la question de cacher la vérité au patient lors de l'utilisation d'une pilule placebo comme contrôle se pose, mais même dans de tels cas, un résultat positif a parfois été observé. De nombreux experts considèrent davantage la question du placebo comme une méthode de recherche, sans l’envisager dans le contexte de la règle éthique de véracité.
Et enfin, des informations véridiques sur le patient destinées aux étudiants en médecine doivent être disponibles avec le consentement du patient ou de son représentant autorisé.
La règle de véracité est étroitement liée à la question de la confidentialité. La règle de confidentialité stipule : « Les informations sur la santé ne doivent pas être divulguées à des tiers sans le consentement du patient. » La garantie de confidentialité est proclamée dans les « Fondements de la législation de la Fédération de Russie sur la protection de la santé des citoyens ». L'article 61 sur le secret médical précise : « Les informations sur le fait de solliciter une aide médicale, l'état de santé d'un citoyen, le diagnostic de sa maladie et les autres informations obtenues lors de son examen et de son traitement constituent un secret médical. Le citoyen doit être assuré d’une garantie de confidentialité des informations qui lui sont transmises.
Le secret médical protège la vie privée, le statut social et les intérêts économiques du patient. Ceci est d'une importance capitale pour les maladies mentales, malignes, vénériennes et autres. La confidentialité des informations médicales protège le droit du patient à l'autonomie, c'est-à-dire le droit à la liberté de gérer sa propre vie.
Le respect du secret médical favorise la véracité et la franchise dans la relation médecin-patient, protège l’image du médecin lui-même et renforce la confiance du patient dans les professionnels de santé. D’une part, la confidentialité est une règle de conduite pour un médecin. En revanche, le médecin doit être bien conscient des situations dans lesquelles le respect du secret médical n'est pas bénéfique pour le patient ou constitue une menace pour autrui. L'article 61 sur le secret médical des « Fondements de la législation de la Fédération de Russie sur la protection de la santé des citoyens » dit à ce sujet :
« Avec le consentement d'un citoyen ou de son représentant légal, il est permis de transférer des informations constituant le secret médical à d'autres citoyens, y compris des fonctionnaires, dans l'intérêt de l'examen et du traitement du patient, pour mener des recherches scientifiques, publier dans la littérature scientifique, en utilisant ce informations dans le processus éducatif et à d’autres fins.
La présentation d'informations constituant le secret médical sans le consentement d'un citoyen ou de son représentant légal est autorisée :
Aux fins d'examiner et de traiter un citoyen qui est incapable, en raison de son état, d'exprimer sa volonté ;
S'il existe une menace de propagation de maladies infectieuses, d'empoisonnements massifs et de blessures ;
A la demande des organes d'enquête et d'investigation, du procureur et du tribunal dans le cadre d'une enquête ou d'un procès ;
En cas d'assistance à un mineur de moins de 15 ans, informer ses parents ou représentants légaux ;
S’il y a des raisons de croire que les atteintes à la santé d’un citoyen sont le résultat d’actions illégales.»
Les droits des patients lors d'interventions médicales sont protégés non seulement par la mise en œuvre de la règle de véracité et de la règle de confidentialité, mais également par la règle du consentement volontaire et éclairé. Selon cette règle, toute intervention, y compris les expériences sur des humains, doit inclure le consentement volontaire du patient. À son tour, le médecin doit informer le patient des objectifs, des méthodes, des effets secondaires, des risques possibles, de la durée et des résultats attendus de l'étude. La règle du « consentement volontaire » a été formulée pour la première fois dans le Code de Nuremberg (1947) – le premier « Code de règles sur la conduite d'expériences sur des humains ».
Ensuite, le principe du « consentement volontaire » a commencé à être pris en compte aux États-Unis dans les litiges en matière de dommages-intérêts pour négligence. Le terme « consentement éclairé » s’est imposé en Europe 10 ans plus tard. En pratique, il existe bien une situation d’inégalité naturelle entre le médecin et le patient. Le patient, sans connaissances médicales particulières, confie sa vie au médecin. Mais le médecin lui-même n’est pas à l’abri d’erreurs médicales. La protection juridique du patient neutralise cette inégalité et le principe du consentement volontaire et éclairé établit de nouvelles normes pour la relation entre médecin et patient.
Dans la législation russe, cela se reflète dans l'article 21 de la Constitution de la Fédération de Russie : « ... Nul ne peut être soumis à des tests médicaux, scientifiques ou autres sans consentement volontaire », ainsi que dans les « Fondements de la législation de la Fédération de Russie ». Fédération de Russie sur la protection de la santé des citoyens à l'art. 32. Consentement à une intervention médicale. "Une condition préalable nécessaire à l'intervention médicale est le consentement volontaire et éclairé du citoyen", à l'art. 31.
Le droit des citoyens à l'information sur leur état de santé figure également à l'article 43, qui précise la procédure à suivre pour obtenir le consentement écrit d'un citoyen. La notion de consentement éclairé volontaire établit d'une part l'obligation du médecin d'informer le patient, ainsi que de respecter la vie privée du patient, d'être véridique et de maintenir le secret médical, mais d'autre part, ce principe oblige le médecin à accepter la décision subjective du patient concernant l'exécution. L'incompétence du patient peut rendre un tel modèle de relation entre le médecin et le patient infructueux, voire nuisible pour le patient lui-même, ainsi que provoquer une aliénation entre le patient et le médecin.
Un aspect positif du consentement éclairé volontaire est qu'il vise à protéger le patient des intentions expérimentales et de test du médecin et du chercheur et à réduire le risque de préjudice moral ou matériel. En même temps, dans une situation de préjudice, même si un consentement volontaire et éclairé a été conclu entre le médecin et le patient, il constitue une forme de protection pour le médecin, affaiblissant la position juridique du patient.
« À cet égard, il faut souligner que la médecine moderne est, dans une large mesure, une médecine de recherche, d’expériences et d’essais cliniques menés sur des animaux et des humains. Dans les « Notes d'un médecin » de Veresaev, il y a près d'un siècle, les problèmes du traitement éthique et humain des sujets participant à des expériences médicales étaient posés sous des formes extrêmement aiguës.
Depuis lors, tant la médecine elle-même que la compréhension de ses problèmes éthiques ont parcouru un long chemin. Aujourd’hui, l’éthique des expériences biomédicales n’est en aucun cas une simple liste de bons vœux. Il existe des normes élaborées et testées dans la pratique pour mener de telles expériences, ainsi que des structures et des mécanismes qui permettent un contrôle assez strict du respect de ces normes.
La mise en œuvre des exigences strictes de la pharmacothérapie moderne - une dose minimale de médicament pour assurer un effet thérapeutique optimal sans effets secondaires - n'est possible qu'avec une étude approfondie des nouveaux médicaments aux stades précliniques et cliniques.
L'étude préclinique (expérimentale) des substances biologiquement actives est classiquement divisée en pharmacologique et toxicologique. Ces études sont interdépendantes et reposent sur les mêmes principes scientifiques. Les résultats de l'étude de la toxicité aiguë d'une substance pharmacologique potentielle fournissent des informations pour les études pharmacologiques ultérieures, qui à leur tour déterminent l'étendue et la durée de l'étude de la toxicité chronique de la substance.
Le but de la recherche pharmacologique est de déterminer l'efficacité thérapeutique du produit étudié - la future substance médicinale, son effet sur les principaux systèmes de l'organisme, ainsi que d'établir d'éventuels effets secondaires associés à l'activité pharmacologique.
Il est très important d'établir le mécanisme d'action d'un agent pharmacologique et, le cas échéant, les types d'action non principaux, ainsi que les interactions possibles avec d'autres médicaments.
Des études pharmacologiques sont réalisées sur des modèles de maladies ou d'états pathologiques correspondants en utilisant des doses de substances administrées unitairement et en constante augmentation afin de rechercher l'effet souhaité. Les données des premières études pharmacologiques peuvent déjà fournir quelques idées sur la toxicité d'une substance, qui devraient être approfondies et développées dans des études spécifiques.
Au cours des études toxicologiques d'un agent pharmacologique, la nature et la gravité de l'effet nocif possible sur le corps des animaux de laboratoire sont établies. Il y a quatre étapes de recherche.
1. Etude du principal type d'activité pharmacologique sur plusieurs modèles animaux expérimentaux, ainsi qu'établissement de la pharmacodynamique du médicament.
2. Etude de la toxicité aiguë du médicament avec une dose unique de DL50max/DE50min. Si ce coefficient est égal à 1 soit la dose efficace pour l'homme.
3. Détermination de la toxicité chronique d'un composé présent dans les organes internes, le cerveau, les os, les yeux.
4. Établissement de la toxicité spécifique de l'action pharmacologique).
L'identification de l'effet nocif du médicament testé sur le corps des animaux de laboratoire fournit aux chercheurs des informations sur les organes et les tissus les plus sensibles au médicament potentiel et sur l'attention particulière à accorder lors de la conduite d'essais cliniques.
L'étude de nouveaux agents pharmacologiques chez l'animal repose sur des données sur l'existence d'une certaine corrélation entre l'effet de ces composés sur l'animal et sur l'homme, dont les processus physiologiques et biochimiques sont largement similaires. En raison du fait qu'il existe des différences significatives entre les espèces entre les animaux dans l'intensité du métabolisme, l'activité des systèmes enzymatiques, les récepteurs sensibles, etc., des études sont menées sur plusieurs espèces d'animaux, notamment les chats, les chiens, les singes, qui en phylogénétique les termes sont plus proches de la personne.
Il convient de noter qu'un schéma similaire pour mener des études de laboratoire (expérimentales) est acceptable pour les médicaments simples et complexes, dans l'expérience avec laquelle des études biopharmaceutiques supplémentaires obligatoires sont prévues pour confirmer le choix optimal du type de forme posologique et de sa composition. .
L'étude préclinique expérimentale d'un nouveau médicament (ses propriétés pharmaceutiques, pharmacologiques et toxicologiques) est réalisée selon des méthodes standards unifiées, qui sont généralement décrites dans les recommandations méthodologiques du Comité Pharmacologique, et doivent répondre aux exigences des Bonnes Pratiques de Laboratoire (BPL) - Bonnes Pratiques de Laboratoire (BPL)).
Les études précliniques des substances pharmacologiques permettent de développer un schéma de test rationnel des médicaments en milieu clinique et d'améliorer leur sécurité. Malgré la grande importance des études précliniques sur les nouvelles substances (médicaments), le jugement final sur leur efficacité et leur tolérabilité n'est formé qu'après des essais cliniques, et souvent après une certaine période de leur utilisation généralisée dans la pratique médicale.
Les essais cliniques de nouveaux médicaments et préparations doivent être réalisés dans le respect maximum des exigences de la norme internationale Bonnes Pratiques Cliniques (BPC), qui réglemente la planification, la conduite (conception), la surveillance, la durée, l'audit, l'analyse, les rapports et la documentation de recherche.
Lors des essais cliniques de médicaments, des termes spéciaux sont utilisés dont le contenu a une certaine signification. Examinons les termes de base adoptés par GCP.
Les essais cliniques sont des études systématiques d'un médicament expérimental chez l'homme visant à tester son effet thérapeutique ou à identifier une réaction indésirable, ainsi qu'à étudier son absorption, sa distribution, son métabolisme et son excrétion par l'organisme afin de déterminer son efficacité et sa sécurité.
Un produit expérimental est une forme pharmaceutique de la substance active ou du placebo étudié ou utilisé à titre de comparaison dans un essai clinique.
Sponsor (client) – une personne physique ou morale qui assume la responsabilité du lancement, de la gestion et/ou du financement des essais cliniques.
L'investigateur est la personne responsable de la conduite d'un essai clinique.
Le sujet de test est une personne participant aux essais cliniques du produit expérimental.
L'assurance qualité des essais cliniques est un ensemble de mesures visant à garantir que les essais sont conformes aux exigences des BPC, basées sur les normes d'éthique générale et professionnelle, les procédures opérationnelles standard et les rapports.
Pour mener des essais cliniques, le fabricant produit une certaine quantité du médicament, contrôle sa qualité conformément aux exigences fixées dans le projet VFS, puis il est emballé, étiqueté (indiqué « Pour les essais cliniques ») et envoyé aux institutions médicales. Avec le médicament, la documentation suivante est envoyée aux sites cliniques : présentation, décision du Centre national de recherche scientifique pour le contrôle des médicaments, programme d'essais cliniques, etc.
La décision de mener des essais cliniques d'un point de vue juridique et leur justification éthique repose sur une évaluation des données expérimentales obtenues à partir d'expérimentations animales. Les résultats des études expérimentales, pharmacologiques et toxicologiques doivent fournir des preuves convaincantes de la faisabilité de tester un nouveau médicament chez l'homme.
Conformément à la législation en vigueur, des essais cliniques d'un nouveau médicament sont menés sur des patients souffrant des maladies pour lesquelles le médicament est destiné à traiter.
Le ministère de la Santé a approuvé des recommandations méthodologiques pour l'étude clinique de nouveaux médicaments appartenant à diverses catégories pharmacologiques. Ils sont développés par d'éminents scientifiques d'institutions médicales, discutés et approuvés par le Présidium du Centre scientifique et clinique d'État des sciences médicales. L'application de ces recommandations garantit la sécurité des patients et améliore la qualité des essais cliniques.
Toute recherche sur l'homme doit être bien organisée et menée sous la supervision de spécialistes. Des tests mal effectués sont considérés comme contraires à l’éthique. À cet égard, une grande attention est accordée à la planification des essais cliniques.
Afin d'éviter que des intérêts professionnels étroits n'apparaissent dans le travail des médecins, qui ne correspondent pas toujours aux intérêts du patient et de la société, ainsi que pour garantir les droits de l'homme, des comités d'éthique spéciaux ont été créés dans de nombreux pays du monde (États-Unis , Royaume-Uni, Allemagne, etc.) supervisent la recherche scientifique sur les médicaments chez l'homme. Un comité d'éthique a également été créé en Ukraine.
Des lois internationales ont été adoptées sur les aspects éthiques de la recherche médicale sur les personnes, par exemple le Code de Nuremberg (1947), qui reflète la protection des intérêts humains, en particulier l'inviolabilité de sa santé, ainsi que la Déclaration d'Helsinki. (1964), contenant des recommandations destinées aux médecins sur la recherche biomédicale sur les humains. Les dispositions qui y sont énoncées ont un caractère consultatif et en même temps n'exonèrent pas la responsabilité pénale, civile et morale prévue par les lois de ces pays.
Les fondements médico-légaux de ce système garantissent à la fois la sécurité et un traitement adéquat des patients en temps opportun, ainsi que la fourniture à la société des médicaments les plus efficaces et les plus sûrs. Ce n'est que sur la base d'essais officiels, méthodologiquement correctement planifiés, évaluant objectivement l'état des patients, ainsi que de données expérimentales scientifiquement analysées, que des conclusions correctes peuvent être tirées sur les propriétés des nouveaux médicaments.
Les programmes d’essais cliniques pour différents groupes pharmacothérapeutiques de médicaments peuvent différer considérablement. Cependant, il existe un certain nombre de dispositions de base qui sont toujours reflétées dans le programme : une formulation claire des buts et objectifs du test ; définir des critères de sélection pour les tests ; indication des méthodes de répartition des patients en groupes test et témoins ; nombre de patients dans chaque groupe ; procédé pour établir des doses efficaces d'un médicament ; durée et méthode de test du médicament contrôlé ; indication du médicament de comparaison et/ou du placebo ; méthodes d'évaluation quantitative de l'effet du médicament utilisé (indicateurs soumis à enregistrement) ; méthodes de traitement statistique des résultats obtenus (Fig. 2.3).
Le programme d'essais cliniques est soumis à un examen obligatoire par une commission d'éthique.
Les patients (volontaires) participant aux tests d'un nouveau médicament doivent recevoir des informations sur l'essence et les conséquences possibles des tests, l'efficacité attendue du médicament, le degré de risque, conclure un accord d'assurance vie et maladie de la manière prescrite par loi, et être présent lors des essais sous la surveillance constante d'un personnel qualifié. En cas de menace pour la santé ou la vie du patient, ainsi qu'à la demande du patient ou de son représentant légal, le directeur de l'essai clinique est tenu de suspendre l'essai. De plus, les essais cliniques sont suspendus si le médicament n’est pas disponible ou n’est pas suffisamment efficace, ou si les normes éthiques ne sont pas respectées.
En Ukraine, les tests cliniques des médicaments génériques sont effectués dans le cadre du programme « Essais cliniques limités » afin d'établir leur bioéquivalence.
Dans le processus d'essais cliniques de médicaments, il y a quatre phases interconnectées : 1 et 2 - pré-enregistrement ; 3 et 4 - post-inscription.
La première phase de l'étude est réalisée sur un nombre limité de patients (20 à 50 personnes). L’objectif est d’établir la tolérabilité du médicament.
La deuxième phase concerne 60 à 300 patients en présence d'un groupe principal et d'un groupe témoin et avec l'utilisation d'un ou plusieurs médicaments de comparaison (standards), de préférence avec le même mécanisme d'action. L'objectif est de mener une étude thérapeutique (pilote) contrôlée du médicament (détermination des plages : dose - mode d'administration et, si possible, dose - effet) pour soutenir de manière optimale des tests ultérieurs. Les critères d'évaluation sont généralement des indicateurs cliniques, de laboratoire et instrumentaux.
La troisième phase s'adresse à 250 à 1 000 personnes ou plus. L'objectif est d'établir l'équilibre à court et à long terme entre l'innocuité et l'efficacité du médicament, de déterminer sa valeur thérapeutique globale et relative ; étudier la nature des effets indésirables rencontrés, les facteurs qui modifient son effet (interaction avec d'autres médicaments, etc.). Les tests doivent être aussi proches que possible des conditions d'utilisation prévues du médicament.
Les résultats de l'essai clinique sont inscrits dans le dossier standard individuel de chaque patient. A l'issue de l'essai, les résultats obtenus sont synthétisés, traités statistiquement et rédigés sous forme d'un rapport (conformément aux exigences du GNETSLS), qui se termine par des conclusions motivées.
Le rapport sur les essais cliniques du médicament est envoyé au Centre national de recherche scientifique pour le contrôle des drogues, où il est soumis à un examen approfondi. Le résultat final de l'examen de tous les documents reçus par le Centre national de recherche médicale est le mode d'emploi du médicament, réglementant son utilisation en milieu clinique.
Un médicament peut être recommandé pour un usage clinique s’il est plus efficace que des médicaments connus ayant un type d’action similaire ; a une meilleure tolérance par rapport aux médicaments connus (avec la même efficacité) ; efficace dans des conditions où l'utilisation des médicaments existants échoue; plus économiquement rentable, a une méthode d'application plus simple ou une forme posologique plus pratique ; en thérapie combinée, il augmente l'efficacité des médicaments existants sans augmenter leur toxicité.
La quatrième phase (post-commercialisation) de la recherche est menée sur 2 000 personnes ou plus après que le médicament a été approuvé pour un usage médical et une production industrielle (après que le médicament est arrivé en pharmacie). L'objectif principal est de collecter et d'analyser des informations sur les effets secondaires, d'évaluer la valeur thérapeutique et la stratégie de prescription d'un nouveau médicament. Les études de la quatrième phase sont réalisées sur la base des informations contenues dans le mode d'emploi du médicament.
Lors des essais cliniques de nouveaux médicaments, la tâche la plus importante est de garantir leur qualité. Pour atteindre cet objectif, les essais cliniques sont surveillés, audités et inspectés.
La surveillance est l'activité de contrôle, d'observation et de vérification d'un essai clinique, réalisée par un moniteur. Le moniteur est un représentant de confiance de l'organisateur des essais cliniques (sponsor), qui est chargé de suivre directement l'avancement de l'étude (conformité des données obtenues au protocole, respect des normes éthiques, etc.), d'assister le chercheur dans conduire le procès, assurer sa connexion avec le sponsor.
Un audit est un examen indépendant d'un essai clinique mené par des services ou des personnes qui n'y sont pas impliquées.
L'audit peut également être réalisé par des représentants des organismes gouvernementaux chargés de l'enregistrement des médicaments dans le pays. Dans ces cas, l'audit est appelé une inspection.
Travaillant en parallèle pour atteindre un objectif commun, le contrôleur, les auditeurs et les inspections officielles garantissent la qualité requise des essais cliniques.
Lors de la réalisation d’essais cliniques impliquant un grand nombre de patients, il est nécessaire de traiter rapidement les résultats des études. À cette fin, la société Pfizer a développé de nouvelles méthodes informatiques (le programme informatique Q-NET pour traiter la base de données issue de l'étude du médicament Viagra), permettant de se familiariser avec les résultats d'essais cliniques impliquant 1 450 patients dans un délai de 24 heures. heures sont réalisées dans 155 centres cliniques situés dans différents pays. La création de tels programmes permet de réduire au minimum le temps nécessaire à la promotion de nouveaux médicaments au stade des essais cliniques.
Ainsi, l'efficacité et la sécurité des médicaments sont garanties :
· essais cliniques;
· études cliniques post-commercialisation sur l'usage médical généralisé des médicaments ;
· examen approfondi des résultats à toutes les étapes ci-dessus.
La présence d'une évaluation complète de l'efficacité et de la sécurité des médicaments et l'extrapolation des résultats en trois étapes permettent d'identifier les mécanismes des effets secondaires possibles, le niveau de toxicité du médicament, ainsi que de développer les schémas thérapeutiques les plus optimaux pour son utilisation.
La perspective d'une approche intégrée se dessine, basée sur la combinaison optimale des principes de la biopharmacie, des dernières avancées des technologies chimiques et pharmaceutiques, avec la large implication de l'expérience clinique dans la création et la production de nouveaux médicaments. Cette approche de ce problème est qualitativement nouvelle dans la pratique pharmaceutique et révélera évidemment de nouvelles opportunités dans le processus complexe de création et d'utilisation de médicaments.
À l'initiative de Lady Mary Montagu, une expérience a été menée pour infecter six prisonniers de la prison de Newgate à Londres avec du matériel obtenu auprès de patients atteints d'une forme bénigne de variole. La variole fait chaque année jusqu'à un demi-million de morts en Europe, laissant aux survivants des cicatrices défigurantes, la cécité, la surdité et la paralysie. Ceux qui se sont remis de la variole ont acquis une résistance à l’infection. Grâce à cette observation, ce qu'on appelle l'inoculation a été utilisée en Asie, en Afrique et dans certains pays d'Europe continentale, c'est-à-dire l'infection avec du matériel provenant de malades ayant eu une forme bénigne de variole, afin de développer une immunité contre la variole. La majorité des personnes vaccinées ont développé des symptômes légers de la variole, et 2 à 4 % ont développé des symptômes graves, voire mortels. Par conséquent, la sécurité de la méthode suscitait des inquiétudes, et c’était la sécurité de l’inoculation qui devait être confirmée par l’expérience menée dans une prison de Londres.
Ainsi, six prisonniers se virent offrir la libération en échange de leur participation à l'expérience, et le matin du 29 août 1721, en présence de 25 médecins et de la presse, ils furent vaccinés. Cinq d’entre eux ont développé de légers symptômes de variole qui, comme prévu, ont disparu en quelques jours. Un prisonnier n’a développé aucun symptôme parce qu’il avait eu la variole un an plus tôt et qu’il en était déjà immunisé. Il l'a probablement délibérément caché, acceptant une expérience qui lui promettait une libération en toute sécurité. Cependant, tous les prisonniers vaccinés ont été libérés le 6 septembre par décret royal. Cependant, l'expérience s'est poursuivie, car il fallait prouver l'efficacité de la méthode. À cette fin, les participants expérimentaux inoculés ont été soumis à un contact étroit avec des patients atteints de variole pendant 6 semaines. Ils n’ont pas été infectés par la variole et la méthode a donc été considérée comme efficace et s’est répandue au cours des 75 années suivantes en Angleterre et en Amérique.
C'est d'ailleurs cette méthode qu'a utilisée l'impératrice russe Catherine II, se vaccinant ainsi que son fils Paul en 1768.
Selon les normes modernes, toutes ces preuves de l'efficacité et de la sécurité de la méthode ne seraient pas considérées comme suffisantes et convaincantes. De plus, l'introduction de la vaccination n'a pas entraîné une diminution de la morbidité, car les personnes vaccinées sont devenues contagieuses et ont contribué à la propagation de la variole. , et pas toujours sous une forme bénigne. La procédure d'inoculation elle-même, telle que modifiée par les médecins anglais, était une épreuve douloureuse. Imaginez des enfants de 7 à 8 ans qui sont saignés jusqu'à ce que leur peau devienne complètement pâle, puis reçoivent un laxatif et un bouillon de légumes pendant 6 semaines, et seulement après cette « préparation » du matériel antivariolique est introduit par une incision sur le bras. Après cela, les enfants ont développé des symptômes de la variole, certains graves. L'un de ces garçons de 8 ans qui a été vacciné était Edward Jenner, qui a consacré toute sa vie ultérieure à l'étude et à l'introduction de la vaccination contre la variole à l'aide de matériel obtenu à partir de vaches. En fait, il n'a pas fait de découverte, puisque cette méthode était connue du peuple et utilisée par les habitants des zones rurales. Cependant, c'est grâce aux expériences cliniques et à la publication de leurs résultats qu'il a réussi à le généraliser, ce qui a conduit à la disparition presque complète de la variole dans les pays européens.
