La maladie ne peut pas s'adapter aux connaissances du médecin.
Paracelse
9.1. Structure et fonctions de la conjonctive
La membrane conjonctive de l'œil, ou conjonctive, est la membrane muqueuse qui tapisse les paupières depuis l'arrière et s'étend sur le globe oculaire jusqu'à la cornée et relie ainsi la paupière au globe oculaire. Lorsque la fissure palpébrale est fermée, la membrane conjonctive forme une cavité fermée - le sac conjonctival, qui est un espace étroit en forme de fente entre les paupières et le globe oculaire.
La membrane muqueuse recouvrant la surface arrière des paupières est appelée conjonctive des paupières, et la sclère qui la recouvre est appelée conjonctive du globe oculaire ou sclère. La partie de la conjonctive des paupières qui, formant le fornix, passe sur la sclère, est appelée conjonctive des plis transitionnels ou fornix. En conséquence, les fornix conjonctivals supérieur et inférieur sont distingués. Au coin interne de l'œil, au niveau du rudiment de la troisième paupière, la conjonctive forme un pli semi-lunaire vertical et une caroncule lacrymale.
La conjonctive a deux couches : épithéliale et sous-épithéliale. La conjonctive des paupières est étroitement fusionnée avec la plaque cartilagineuse. L'épithélium de la conjonctive est multicouche, cylindrique, avec un grand nombre de cellules caliciformes. La conjonctive des paupières est lisse, brillante, rose pâle, à travers elle
des colonnes jaunâtres de glandes de Meibomius traversant l'épaisseur du cartilage sont visibles. Même avec l'état normal de la membrane muqueuse aux coins externe et interne des paupières, la conjonctive qui les recouvre semble légèrement hyperémique et veloutée en raison de la présence de petites papilles.
La conjonctive des plis transitionnels est vaguement reliée au tissu sous-jacent et forme des plis qui permettent au globe oculaire de se déplacer librement. La conjonctive du fornix est recouverte d'un épithélium pavimenteux stratifié avec un petit nombre de cellules caliciformes. La couche sous-épithéliale est représentée par un tissu conjonctif lâche avec des inclusions d'éléments adénoïdes et des accumulations de cellules lymphoïdes. De nombreux mastocytes de la conjonctive déterminent la réaction allergique de la membrane muqueuse. La conjonctive contient un grand nombre de glandes lacrymales supplémentaires de Krause.
La conjonctive sclérale est sensible et faiblement reliée au tissu épiscléral. L'épithélium pavimenteux stratifié de la conjonctive de la sclère passe en douceur vers la cornée.
La conjonctive borde la peau des bords des paupières, et de l'autre côté l'épithélium cornéen. Les maladies de la peau et de la cornée peuvent se propager à la conjonctive, et les maladies de la conjonctive peuvent se propager à la peau des paupières (blépharoconjonctivite) et à la cornée (kératoconjonctivite). Par le point lacrymal et le canalicule lacrymal, la conjonctive est également reliée à la membrane muqueuse du sac lacrymal et du nez.
La conjonctive est abondamment alimentée en sang provenant des branches artérielles des paupières, ainsi que des vaisseaux ciliaires antérieurs. Toute inflammation et irritation de la membrane muqueuse s'accompagne d'une hyperémie vive des vaisseaux de la conjonctive des paupières et du fornix, dont l'intensité diminue vers le limbe.
Grâce au réseau dense de terminaisons nerveuses des première et deuxième branches du nerf trijumeau, la conjonctive sert d'épithélium tégumentaire sensible.
La fonction physiologique principale de la conjonctive est de protéger l'œil : lorsqu'un corps étranger pénètre, une irritation de l'œil apparaît, la sécrétion de liquide lacrymal augmente, les mouvements de clignement deviennent plus fréquents, ce qui entraîne l'élimination mécanique du corps étranger de la cavité conjonctivale. La sécrétion du sac conjonctival mouille constamment la surface du globe oculaire, réduit les frottements lors de ses mouvements et contribue à maintenir la transparence de la cornée humidifiée. Ce secret est riche en éléments protecteurs : immunoglobulines, lysozyme, lactoferrine. Le rôle protecteur de la conjonctive est également assuré grâce à l'abondance de lymphocytes, de plasmocytes, de neutrophiles, de mastocytes et à la présence d'immunoglobulines des cinq classes (voir section 3.3.2).
9.2. Maladies de la conjonctive
Parmi les maladies de la conjonctive, les maladies inflammatoires occupent la première place. La conjonctivite est une réaction inflammatoire de la conjonctive à diverses influences, caractérisée par une hyperémie et un gonflement de la membrane muqueuse ; gonflement et démangeaisons des paupières, écoulement de la conjonctive, formation de follicules ou de papilles dessus; parfois accompagné de lésions de la cornée avec déficience visuelle.
L'hyperémie conjonctivale est un signal alarmant commun à de nombreuses maladies oculaires (iritis aigu, crise de glaucome, ulcère ou blessure cornéenne, sclérite, épisclérite). Par conséquent, lors du diagnostic de conjonctivite, il est nécessaire d'exclure d'autres maladies accompagnées d'une rougeur de l'œil.
Les trois groupes de maladies conjonctivales suivants présentent des différences fondamentales :
Conjonctivite infectieuse (bactérienne, virale, chlamydiale) ;
Conjonctivite allergique (rhume des foins, catarrhe printanier, allergies médicamenteuses, conjonctivite allergique chronique, conjonctivite à grosses papilles, blépharoconjonctivite atopique) ;
Maladies dystrophiques de la conjonctive (kératoconjonctivite sèche, pinguecula, ptérygion).
9.2.1. Conjonctivite infectieuse
9.2.1.1. Conjonctivite bactérienne
N'importe lequel des agents pathogènes répandus d'infection purulente peut provoquer une inflammation de la conjonctive. Les coques, principalement les staphylocoques, sont la cause la plus fréquente d'infection conjonctivale, mais son évolution est plus favorable. Les agents pathogènes les plus dangereux sont Pseudomonas aeruginosa et le gonocoque, qui provoquent une conjonctivite aiguë sévère, affectant souvent la cornée (Fig. 9.1).
Conjonctivite aiguë et chronique causée par un staphylocoque. La conjonctivite aiguë survient plus souvent chez les enfants, moins souvent chez les personnes âgées et encore moins souvent chez les personnes d'âge moyen.
Riz. 9.1. Conjonctivite bactérienne aiguë.
âge. Habituellement, l'agent pathogène pénètre dans l'œil par les mains. Tout d'abord, un œil est touché, après 2-3 jours, l'autre. Les manifestations cliniques de la conjonctivite aiguë sont les suivantes. Le matin, le patient a du mal à ouvrir les yeux, car les paupières sont collées. Lorsque la conjonctive est irritée, la quantité de mucus augmente. La nature de l'écoulement peut rapidement passer de muqueuse à mucopurulente et purulente. L'écoulement s'écoule sur le bord de la paupière et sèche sur les cils. Un examen externe révèle une hyperémie de la conjonctive des paupières, des plis transitionnels et de la sclère. La membrane muqueuse gonfle, perd sa transparence et le motif des glandes de Meibomius s'efface. La gravité de l’infection vasculaire conjonctivale superficielle diminue vers la cornée. Le patient est gêné par des écoulements sur les paupières, des démangeaisons, des brûlures et une photophobie.
La conjonctivite chronique se développe lentement et survient avec des périodes d'amélioration. Les patients s’inquiètent de la photophobie, d’une légère irritation et de la fatigue oculaire. La conjonctive est modérément hyperémique, relâchée et il existe un écoulement séché le long du bord des paupières.
le mien (croûtes). La conjonctivite peut être associée à une maladie nasopharyngée, une otite moyenne et une sinusite. Chez les adultes, la conjonctivite survient souvent avec une blépharite chronique, un syndrome de l'œil sec et des lésions des canaux lacrymaux.
Pour détecter une infection bactérienne dans la conjonctivite des nouveau-nés et la conjonctivite aiguë, un examen microscopique des frottis et des cultures d'écoulement de la conjonctive est utilisé. La microflore isolée est examinée pour déterminer son pouvoir pathogène et sa sensibilité aux antibiotiques.
Dans le traitement, la place principale est occupée par l'antibiothérapie locale : sulfacyl sodique, Vitabakt, Futsitalmic sont instillés 3 à 4 fois par jour ou des pommades oculaires sont appliquées : tétracycline, érythromycine, floxal 2 à 3 fois par jour. Dans les cas aigus, des collyres sont prescrits : Tobrex, Tobrex 2X, Tsipromed, Lofox, Uniflox ou Floxal jusqu'à 4 à 6 fois par jour. En cas de gonflement et d'irritation sévère de la conjonctive, des instillations de gouttes antiallergiques ou anti-inflammatoires (opatanol, zaditen, lecrolin ou indocollir) sont ajoutées 2 fois par jour.
En cas de conjonctivite aiguë, vous ne devez pas bander ou scotcher votre œil, car le bandage crée des conditions favorables à la croissance des bactéries et augmente le risque de développer une inflammation de la cornée.
Conjonctivite aiguë causée par Pseudomonas aeruginosa. La maladie débute de manière aiguë : on note un écoulement purulent important ou modéré et un gonflement des paupières, la conjonctive des paupières est fortement hyperémique, rouge vif, enflée, lâche. Sans traitement, une infection conjonctivale peut facilement se propager à la cornée et provoquer un ulcère à progression rapide.
Traitement : instillation de collyres antibactériens (Tobrex,
tobrex 2X, lofox, tsipromed, floxal ou gentamicine) les 2 premiers jours 6 à 8 fois par jour, puis jusqu'à 3-4. La combinaison la plus efficace de deux antibiotiques, par exemple Tobrex + Tsipromed ou Gentamicin + Polymyxin. Si l'infection se propage à la cornée, la tobramycine, la gentamicine ou la ceftazidime est administrée par voie parabulbaire et les comprimés tavaniques ou la gentamicine, la tobramycine sous forme d'injections sont utilisés par voie systémique. En cas de gonflement sévère des paupières et de la conjonctive, des gouttes anti-allergiques et anti-inflammatoires sont en outre instillées
(spersallerg, allergoftal ou naklof) 2 fois par jour. Si la cornée est endommagée, une thérapie métabolique est nécessaire - gouttes (taufon, vitasik, carnosine) ou gels (korneregel, solcoseryl).
Conjonctivite aiguë causée par le gonocoque. Maladie sexuellement transmissible (contact direct entre les organes génitaux et les yeux ou transmission génitale des mains aux yeux). La conjonctivite purulente hyperactive se caractérise par une progression rapide. Les paupières sont enflées, l'écoulement est abondant, purulent, la conjonctive est fortement hyperémique, rouge vif, irritée, s'accumule en plis saillants et un gonflement de la conjonctive de la sclère (chimosis) est souvent noté. Une kératite se développe dans 15 à 40 % des cas, d'abord superficielle, puis un ulcère cornéen se forme, qui peut entraîner une perforation en 1 à 2 jours.
Pour la conjonctivite aiguë, vraisemblablement causée par Pseudomonas aeruginosa ou gonocoque, le traitement commence immédiatement, sans attendre la confirmation du laboratoire, car un délai de 1 à 2 jours peut entraîner le développement d'un ulcère cornéen et la mort de l'œil.
Traitement : pour la conjonctivite gonococcique, confirmée en laboratoire ou suspectée sur la base des manifestations cliniques
et des antécédents de la maladie, un premier traitement antibactérien est effectué : lavage des yeux avec une solution d'acide borique, instillation de collyres (tsipromed, floxal ou pénicilline) 6 à 8 fois par jour. Un traitement systémique est réalisé : antibiotique quinolone 1 comprimé 2 fois par jour ou pénicilline par voie intramusculaire. De plus, des instillations de médicaments antiallergiques ou anti-inflammatoires (polynadim, opatanol ou diklo-F) sont prescrites 2 fois par jour. En cas de kératite, Vitasik ou Taufon sont également instillés 2 fois par jour.
La conjonctivite gonococcique chez les nouveau-nés (gonoblénorrhée) est particulièrement dangereuse. L'infection se produit lors du passage du fœtus dans le canal génital d'une mère atteinte de gonorrhée. La conjonctivite se développe généralement 2 à 5 jours après la naissance. Les paupières gonflées, denses et violet bleuâtre sont presque impossibles à ouvrir pour un examen de la vue. Lorsqu'on appuie dessus, un écoulement sanglant-purulent s'écoule de la fissure palpébrale. La conjonctive est fortement hyperémique, relâchée et saigne facilement. Le danger exceptionnel de la gonoblénorrhée réside dans les lésions de la cornée pouvant aller jusqu'à la mort de l'œil. Le traitement local est le même que pour les adultes et le traitement systémique implique l'administration de médicaments antibactériens à des doses adaptées à l'âge.
Conjonctivite diphtérique. La diphtérie de la conjonctive, provoquée par le bacille diphtérique, se caractérise par l'apparition sur la conjonctive des paupières de pellicules grisâtres difficiles à éliminer. Les paupières sont denses et gonflées. Un liquide trouble avec des flocons est libéré de la fissure palpébrale. Les films sont étroitement fusionnés au tissu sous-jacent. Leur séparation s'accompagne de saignements, et après nécrosation des zones touchées, des cicatrices se forment. Le patient est isolé au service des maladies infectieuses et traité selon le schéma thérapeutique de la diphtérie.
9.2.1.2. Conjonctivite virale
La conjonctivite virale est fréquente et se présente sous la forme d'épidémies et de maladies épisodiques.
Kératoconjonctivite épidémique. Les adénovirus (plus de 50 de leurs sérotypes sont déjà connus) provoquent deux formes cliniques de lésions oculaires : la kératoconjonctivite épidémique, plus sévère et accompagnée de lésions de la cornée, et la conjonctivite adénovirale, ou fièvre pharyngoconjonctivale.
La kératoconjonctivite épidémique est une infection nosocomiale : plus de 70 % des patients sont infectés dans les établissements médicaux. La source de l'infection est un patient atteint de kératoconjonctivite. L'infection se propage par contact, plus rarement par des gouttelettes en suspension dans l'air. Les facteurs de transmission de l'agent pathogène comprennent les mains infectées du personnel médical, les gouttes oculaires réutilisables, les instruments, les appareils, les prothèses oculaires et les lentilles de contact.
La durée de la période d'incubation de la maladie est de 3 à 14 jours, généralement de 4 à 7 jours. La durée de la période infectieuse est de 14 jours.
Le début de la maladie est aigu, généralement les deux yeux sont touchés : le premier, après 1 à 5 jours le second. Les patients se plaignent de douleurs, d'une sensation de corps étranger dans l'œil et de larmoiement. Les paupières sont enflées, la conjonctive des paupières est modérément ou significativement hyperémique, le pli transitionnel inférieur est infiltré, plié, dans la plupart des cas de petits follicules et des hémorragies ponctuelles sont détectés.
5 à 9 jours après le début de la maladie, le stade II de la maladie se développe, accompagné de l'apparition d'infiltrats ponctuels caractéristiques sous l'épithélium cornéen. Lorsqu'un grand nombre d'infiltrats se forment dans la zone centrale de la cornée, la vision diminue.
L'adénopathie régionale - hypertrophie et sensibilité des ganglions lymphatiques parotidiens - apparaît le 1er ou le 2ème jour de la maladie chez presque tous les patients. Des dommages aux voies respiratoires sont observés chez 5 à 25 % des patients. La durée de la kératoconjonctivite épidémique peut aller jusqu'à 3 à 4 semaines. Une conséquence grave de l'infection à adénovirus est le développement du syndrome de l'œil sec dû à une production altérée de liquide lacrymal.
Le diagnostic en laboratoire de la conjonctivite virale aiguë (adénovirale, herpétique) comprend une méthode de détermination des anticorps fluorescents dans les grattages conjonctivals, une réaction en chaîne par polymérase et, plus rarement, une méthode d'isolement du virus.
Le traitement est semé d’embûches, car il n’existe aucun médicament ciblant sélectivement les adénovirus. Ils utilisent des médicaments à large effet antiviral : interférons (lokféron, ophtalmoféron, etc.) ou inducteurs d'interféron, les installations sont effectuées 6 à 8 fois par jour, et la 2ème semaine, en réduisant leur nombre à 3 à 4 fois par jour. Dans la période aiguë, le médicament antiallergique polynadim ou opatanol est en outre instillé 2 à 3 fois par jour et les antihistaminiques sont pris par voie orale pendant 5 à 10 jours. En cas d'évolution subaiguë, les gouttes Alomide ou Lecrolin sont utilisées 2 fois par jour. En cas de tendance à la formation de pellicules et pendant la période d'éruptions cornéennes, des corticostéroïdes (Dexapos, Maxidex ou Oftan-dexaméthasone) sont prescrits 2 fois par jour. Pour les lésions cornéennes, utilisez Taufon, Vitasik ou Korneregel 2 fois par jour. En cas de manque de liquide lacrymal pendant une longue période, des médicaments de remplacement des larmes sont utilisés : larmes naturelles, Ophtolik ou Hilo-Komodo 3 à 4 fois par jour, Oftagel ou Vidisik-gel 2 fois par jour.
La prévention de l'infection adénovirale nosocomiale comprend les mesures anti-épidémiques et les mesures sanitaires et hygiéniques nécessaires :
Examen des yeux de chaque patient le jour de l'hospitalisation pour éviter l'introduction d'une infection à l'hôpital ;
Détection précoce des cas de développement de maladies à l'hôpital ;
Isolement des patients dans les cas isolés de maladie et quarantaine en cas d'épidémie, mesures anti-épidémiques ;
Travail d'éducation sanitaire.
Conjonctivite adénovirale. La maladie est plus bénigne que la kératoconjonctivite épidémique et provoque rarement des épidémies d'infections hospitalières. La maladie survient généralement dans les groupes d'enfants. La transmission de l'agent pathogène se fait par des gouttelettes en suspension dans l'air, moins souvent par contact. La durée de la période d'incubation est de 3 à 10 jours.
Les symptômes de la maladie sont similaires aux manifestations cliniques initiales de la kératoconjonctivite épidémique, mais leur intensité est bien moindre : les écoulements sont rares, la conjonctive est hyperémique et modérément infiltrée, les follicules sont peu nombreux, ils sont petits et parfois des hémorragies ponctuelles sont observé. Chez 1/2 patients, une adénopathie régionale des ganglions lymphatiques parotidiens est détectée. Des infiltrats épithéliaux ponctuels peuvent apparaître sur la cornée, mais ils disparaissent sans laisser de trace, sans affecter l'acuité visuelle.
La conjonctivite à adénovirus se caractérise par des symptômes généraux : atteinte des voies respiratoires accompagnée de fièvre et de maux de tête. Des dommages systémiques peuvent précéder une maladie oculaire. La durée de la conjonctivite adénovirale est de 2 semaines.
Le traitement comprend l'instillation d'interférons et de collyres antiallergiques et, en cas de quantité insuffisante de liquide lacrymal, des préparations de larmes artificielles.
La prévention de la propagation nosocomiale de l’infection est la même que celle de la kératoconjonctivite épidémique.
Conjonctivite hémorragique épidémique (EHC). L'EHC, ou conjonctivite hémorragique aiguë, a été décrite relativement récemment. La première pandémie d’EGC a débuté en 1969 en Afrique de l’Ouest et s’est ensuite propagée à l’Afrique du Nord, au Moyen-Orient et à l’Asie. La première épidémie d'EGC à Moscou a été observée en 1971. Des épidémies dans le monde se sont produites en 1981-1984 et 1991-1992. La maladie nécessite une attention particulière, car les épidémies d'EGC dans le monde se reproduisent avec une certaine périodicité.
L'agent causal de l'EGC est l'entérovirus-70. L'EGC se caractérise par une courte période d'incubation, inhabituelle pour une maladie virale - 12 à 48 heures. La principale voie de propagation de l'infection est le contact. L’EGC est très contagieuse et l’épidémie se déroule de manière « explosive ». Dans les hôpitaux ophtalmologiques, en l'absence de mesures anti-épidémiques, 80 à 90 % des patients peuvent être touchés.
Les caractéristiques cliniques et épidémiologiques de l'EGC sont si caractéristiques qu'elles permettent de distinguer facilement la maladie des autres infections ophtalmiques. Le début est aigu, un premier œil est affecté, et après 8 à 24 heures, le second est affecté. En raison d'une douleur intense et d'une photophobie, le patient demande de l'aide dès le premier jour. Écoulement muqueux ou mucopurulent de la conjonctive, la conjonctive est fortement hyperémique, les hémorragies sous-conjonctivales sont particulièrement caractéristiques : des pétéchies ponctuelles aux hémorragies étendues.
Riz. 9.2. Conjonctivite hémorragique épidémique.
morragie, touchant presque toute la conjonctive de la sclère (Fig. 9.2). Les changements dans la cornée sont mineurs - des infiltrats épithéliaux localisés qui disparaissent sans laisser de trace.
Le traitement consiste en l'utilisation de collyres antiviraux (interféron, inducteurs d'interféron) en association avec des anti-inflammatoires (d'abord antiallergiques, et à partir de la 2ème semaine corticoïdes). La durée du traitement est de 9 à 14 jours. La guérison est généralement sans conséquences.
Conjonctivite herpétique.
La conjonctivite herpétique primaire a souvent le caractère d'une éruption cutanée composée de petites cloques qui s'ouvrent dans les premières heures, de sorte qu'il est difficile de la distinguer des autres conjonctivites. Les symptômes suivants sont caractéristiques de la conjonctivite herpétique : un œil est touché ; les bords des paupières, la peau et la cornée sont souvent impliqués dans le processus pathologique.
La récidive de l'herpès peut survenir sous la forme d'une conjonctivite ulcéreuse vésiculaire, mais se développe généralement sous la forme d'une kératite superficielle ou profonde (stromale, ulcéreuse, kératouvéite).
Traitement antiviral. La préférence doit être donnée aux agents antiherpétiques sélectifs. Une pommade oculaire Zovirax est prescrite, qui est appliquée 5 fois les premiers jours et 3 à 4 fois les jours suivants, ou des gouttes d'ophtalmoféron ou d'un inducteur d'interféron (instillations 6 à 8 fois par jour). Prenez Valtrex 1 comprimé 2 fois par jour pendant 5 jours ou Zovirax 1 comprimé 5 fois par jour pendant 5 jours. Thérapie complémentaire : pour les allergies moyennement sévères - gouttes antiallergiques zaditen ou lecrolin (2 fois par jour), pour les allergies sévères - polynadim ou opatanol (2 fois par jour). En cas de lésion cornéenne, des gouttes Vitasik, Taufon ou Korneregel sont en outre instillées 2 fois par jour ; en cas d'évolution récurrente, une immunothérapie est réalisée : Lycopid 1 comprimé 2 fois par jour pendant 10 jours. L'immunothérapie au lycopide contribue à augmenter l'efficacité du traitement spécifique de diverses formes d'ophtalmoherpès et à réduire considérablement la fréquence des rechutes.
9.2.1.3. Maladies oculaires à Chlomydia
Chlamydia (Chlamydia trachomatis)- un type indépendant de micro-organismes ; ce sont des bactéries intracellulaires avec un cycle de développement unique, présentant les propriétés des virus et des bactéries. Différents sérotypes de chlamydia provoquent trois maladies conjonctivales différentes : le trachome (sérotypes A-C), la conjonctivite à Chlamydia de l'adulte et du nouveau-né (sérotypes D-K) et la lymphogranulomatose vénérienne (sérotypes L1, L2, L3).
Trachome. Le trachome est une kératoconjonctivite infectieuse chronique, caractérisée par l'apparition de follicules suivis de cicatrices et de papilles sur la conjonctive.
ve, inflammation de la cornée (pannus) et, à des stades ultérieurs, déformation des paupières. L’émergence et la propagation du trachome sont associées à un faible niveau de culture sanitaire et d’hygiène. Selon l'OMS, le trachome reste la principale cause de cécité, principalement en Afrique, au Moyen-Orient et en Asie. L'infection par le trachome des Européens visitant ces régions est encore possible aujourd'hui.
Le trachome résulte de l'introduction d'agents infectieux dans la conjonctive de l'œil. La période d'incubation est de 7 à 14 jours. La lésion est généralement bilatérale.
L'évolution clinique du trachome est divisée en 4 étapes. DANS Étape I Il y a un développement aigu de réactions inflammatoires, une infiltration diffuse, un gonflement de la conjonctive avec le développement de follicules uniques, qui ressemblent à des grains gris troubles situés de manière aléatoire et profonde. La formation de follicules sur la conjonctive des cartilages supérieurs est caractéristique (Fig. 9.3). Dans Étape II dans le contexte d'une infiltration accrue et du développement des follicules, leur désintégration commence, des cicatrices se forment et des dommages à la cornée sont prononcés. DANS Stade III les processus de cicatrisation prédominent en présence de follicules et d'infiltrations. C'est la formation de cicatrices sur la conjonctive qui permet de distinguer le trachome de la conjonctivite à Chlamydia et des autres conjonctivites folliculaires. DANS Stade IV des cicatrices diffuses de la membrane muqueuse affectée se produisent en l'absence de phénomènes inflammatoires au niveau de la conjonctive et de la cornée (Fig. 9.4).
Dans les formes graves et au cours de l'évolution à long terme du trachome, un pannus cornéen peut survenir - une infiltration s'étendant au segment supérieur de la cornée et des vaisseaux y pénétrant (Fig. 9.5). Le pannus est un signe caractéristique du trachome et joue un rôle important dans le diagnostic différentiel. Pendant la période de cicatrisation
Riz. 9.3. Trachome, stade I.
Riz. 9.4. Trachome, stade IV, cicatriciel.
Riz. 9.5. Pannus trachomateux.
Au niveau du pannus, une opacification intense de la cornée se produit dans la moitié supérieure avec une vision diminuée.
Le trachome peut provoquer diverses complications- dommages à l'œil et aux annexes.
L'ajout d'agents pathogènes bactériens aggrave le processus inflammatoire et complique le diagnostic. Une complication grave est l'inflammation de la glande lacrymale, des canalicules lacrymaux et du sac lacrymal. Les ulcères purulents formés lors du trachome, provoqués par une infection concomitante, sont difficiles à guérir et peuvent entraîner une perforation de la cornée avec développement d'une inflammation dans la cavité oculaire, ce qui entraîne un risque de mort de l'œil.
Pendant le processus de cicatrisation, grave conséquences trachome : raccourcissement du fornix conjonctival, formation de fusions de la paupière avec le globe oculaire (symblépharon), dégénérescence des glandes lacrymales et de Meibomius, provoquant une xérose de la cornée. Les cicatrices provoquent une courbure du cartilage, une inversion des paupières et une mauvaise position des cils (trichiasis). Dans ce cas, les cils touchent la cornée, ce qui entraîne des dommages à sa surface et contribue au développement d'ulcères cornéens. Le rétrécissement des canaux lacrymaux et l'inflammation du sac lacrymal (dacryocystite) peuvent s'accompagner d'un larmoiement persistant.
Les diagnostics de laboratoire comprennent l'examen cytologique des grattages de la conjonctive pour détecter les inclusions intracellulaires, l'isolement des agents pathogènes et la détermination des anticorps dans le sérum sanguin.
La place principale dans le traitement est occupée par les antibiotiques (pommade à la tétracycline ou à l'érythromycine), qui sont utilisés selon deux schémas principaux : 1 à 2 fois par jour avec un traitement de masse ou 4 fois par jour avec une thérapie individuelle, respectivement, pendant plusieurs mois à plusieurs semaines. L'expression des follicules avec une pince à épiler spéciale n'est actuellement pratiquement pas utilisée pour augmenter l'efficacité du traitement. Le trichiasis et l'entropion des paupières sont éliminés chirurgicalement. Prévisions à
un traitement rapide est favorable. Des rechutes sont possibles, c'est pourquoi une fois le traitement terminé, le patient doit être surveillé pendant une longue période.
Conjonctivite à Chlamydia. Il existe des conjonctivites à Chlamydia (paratrachome) chez les adultes et les nouveau-nés. La conjonctivite à Chlamydia épidémique chez les enfants, l'uvéite à Chlamydia et la conjonctivite à Chlamydia dans le syndrome de Reiter sont observées beaucoup moins fréquemment.
Conjonctivite à Chlamydia de l'adulte - conjonctivite infectieuse subaiguë ou chronique causée par C. trachomatis et sexuellement transmissible. La prévalence de la conjonctivite à Chlamydia dans les pays développés augmente lentement mais régulièrement. L'infection survient généralement entre 20 et 30 ans. La conjonctivite est principalement associée à une infection urogénitale à Chlamydia, qui peut être asymptomatique.
La maladie se caractérise par une réaction inflammatoire de la conjonctive avec formation de nombreux follicules non sujets aux cicatrices. Le plus souvent, un œil est touché ; un processus bilatéral est observé chez environ 1/3 des patients. La période d'incubation est de 5 à 14 jours. La conjonctivite survient plus souvent (chez 65% des patients) sous une forme aiguë, moins souvent (chez 35%) - sous une forme chronique.
Tableau clinique : gonflement prononcé des paupières et rétrécissement de la fissure palpébrale, hyperémie sévère, gonflement et infiltration de la conjonctive des paupières et des plis transitionnels. Les gros follicules lâches situés dans le pli de transition inférieur et fusionnant ensuite sous la forme de 2-3 crêtes sont particulièrement caractéristiques. L'écoulement est initialement mucopurulent, en petites quantités ; à mesure que la maladie se développe, il devient purulent et abondant.
nom. Souvent, surtout dans la période aiguë, la cornée est endommagée sous la forme d'infiltrats superficiels ponctuels qui ne sont pas colorés à la fluorescéine. A partir du 3-5ème jour de la maladie, une adénopathie régionale pré-auriculaire apparaît du côté atteint, généralement indolore. Les symptômes de l'eustachite sont souvent observés du même côté : bruit et douleur à l'oreille, perte auditive.
Traitement : collyre Tsipromed ou Lofox 6 fois par jour ou pommade oculaire tétracycline, érythromycine, floxal 5 fois par jour, à partir de la 2ème semaine gouttes 4 fois, pommade 3 fois, par voie orale - antibiotique tavanik 1 comprimé par jour pendant 5 à 10 jours. Un traitement supplémentaire comprend l'instillation de gouttes antiallergiques : en période aiguë - polynadim ou opatanol 2 fois par jour, en période chronique - zaditen ou lecrolin 2 fois par jour, par voie orale - antihistaminiques pendant 5 jours. A partir de la 2ème semaine, les collyres Dexapos ou Maxidex sont prescrits une fois par jour.
Conjonctivite épidémique à Chlamydia. La maladie est plus bénigne que le paratrachome et se manifeste sous forme d'épidémies chez les visiteurs des bains, des piscines et chez les enfants de 3 à 5 ans en groupes organisés (orphelinats et foyers pour enfants). La maladie peut commencer de manière aiguë, subaiguë ou se dérouler comme un processus chronique. Habituellement, un œil est touché : une hyperémie, un œdème, une infiltration conjonctivale, une hypertrophie papillaire, des follicules dans le cul-de-sac inférieur sont détectés. La cornée est rarement impliquée dans le processus pathologique ; révéler des érosions ponctuelles et des infiltrats ponctuels sous-épithéliaux. De petites adénopathies pré-auriculaires sont souvent retrouvées.
Tous les phénomènes conjonctivals, même sans traitement, peuvent subir une évolution inverse au bout de 3 à 4 semaines.
Traitement local : tétracycline, érythromycine ou pommade floxal 4 fois par jour ou collyre tsipromed ou floxal 6 fois par jour.
Conjonctivite à Chlamydia (paratrachome) des nouveau-nés. La maladie est associée à une infection urogénitale à Chlamydia de la mère.
Le traitement préventif des yeux chez les nouveau-nés est d'une grande importance, mais il est difficile en raison du manque d'agents hautement efficaces et fiables, car la solution de nitrate d'argent traditionnellement utilisée n'empêche pas le développement de la conjonctivite à Chlamydia. De plus, son instillation provoque souvent une irritation de la conjonctive, c'est-à-dire contribue à l'apparition d'une conjonctivite toxique.
Cliniquement, la conjonctivite à Chlamydia des nouveau-nés se présente sous la forme d'une conjonctivite papillaire aiguë et infiltrante subaiguë.
La maladie débute de manière aiguë 5 à 10 jours après la naissance avec l'apparition d'écoulements purulents liquides abondants, qui peuvent avoir une teinte brune en raison du mélange de sang. Le gonflement des paupières est prononcé, la conjonctive est hyperémique, œdémateuse, avec hyperplasie des papilles et des pseudomembranes peuvent se former. Les phénomènes inflammatoires diminuent au bout de 1 à 2 semaines. Si l’inflammation active persiste pendant plus de 4 semaines, des follicules apparaissent, principalement au niveau des paupières inférieures. La conjonctivite peut s'accompagner d'une adénopathie pré-auriculaire, d'une otite moyenne, d'une rhinopharyngite et même d'une pneumonie à Chlamydia.
Traitement : pommade à la tétracycline ou à l'érythromycine 4 fois par jour.
Dans la plupart des pays) l'instillation d'une solution de nitrate d'argent à 1 % est prescrite ; vous pouvez également appliquer une pommade à la tétracycline à 1 % derrière la paupière. Dans les zones à faible risque de contracter une infection gonococcique, mais avec une prévalence élevée de chlamydia (la plupart des pays industrialisés), une pommade à 1 % de tétracycline ou à 0,5 % d'érythromycine est utilisée.
9.2.2. Conjonctivite allergique
Conjonctivite allergique- il s'agit d'une réaction inflammatoire de la conjonctive à l'exposition à des allergènes, caractérisée par une hyperémie et un gonflement de la muqueuse des paupières, un gonflement et des démangeaisons des paupières, la formation de follicules ou de papilles sur la conjonctive ; parfois accompagné de lésions de la cornée avec déficience visuelle.
Une sensibilité accrue se manifeste souvent par une réaction inflammatoire de la conjonctive (conjonctivite allergique), mais n'importe quelle partie de l'œil peut être touchée, puis une dermatite allergique et un gonflement de la peau des paupières, une blépharite allergique, une conjonctivite, une kératite, une iritis, une iridocyclite. , une rétinite et une névrite optique se développent.
La conjonctivite allergique est souvent associée à des maladies systémiques telles que l'asthme bronchique, la rhinite allergique et la dermatite atopique.
Les réactions d'hypersensibilité (synonymes d'allergies) sont classées en immédiat(se développer dans les 30 minutes suivant l'exposition à l'allergène) et lent(se développe 24 à 48 heures ou plus après l'exposition).
Dans certains cas, le tableau typique de la maladie ou son lien évident avec les effets d'un facteur allergène externe ne laisse aucun doute sur le diagnostic. Dans la douleur
Dans la plupart des cas, le diagnostic des maladies oculaires allergiques est associé à de grandes difficultés et nécessite l'utilisation de méthodes de recherche allergologiques spécifiques.
Les antécédents allergiques constituent le facteur diagnostique le plus important. Il doit refléter des données sur la charge allergique héréditaire, les caractéristiques de l'évolution de la maladie, l'ensemble des influences pouvant provoquer une réaction allergique, la fréquence et le caractère saisonnier des exacerbations, la présence de réactions allergiques autres que oculaires. Les tests d'élimination et d'exposition naturels ou spécialement effectués présentent une valeur diagnostique importante. La première consiste à « éteindre » l'allergène suspecté, la seconde est de le réexposer une fois les phénomènes cliniques atténués. Une anamnèse soigneusement recueillie permet d’établir provisoirement le « coupable » allergène
agent.
Les tests d'allergie cutanée sont peu traumatisants et en même temps assez fiables.
Les tests d'allergie provocatrice (conjonctivale, nasale et sublinguale) ne sont utilisés que dans des cas exceptionnels et avec une grande prudence.
Le diagnostic des allergies en laboratoire est très spécifique et est possible dans la période aiguë de la maladie sans crainte de nuire au patient.
L'identification des éosinophiles dans les prélèvements de la conjonctive revêt une importance diagnostique importante.
Principes de base de la thérapie :
L'élimination, c'est-à-dire l'exclusion, de l'allergène « coupable », si possible, est la méthode la plus efficace et la plus sûre pour prévenir et traiter la conjonctivite allergique ;
Thérapie médicamenteuse symptomatique : locale (avec utilisation de médicaments pour les yeux) et générale (antihistaminiques par voie orale pour les lésions sévères) - occupe la place principale dans le traitement de la conjonctivite allergique ;
L'immunothérapie spécifique est réalisée dans les établissements médicaux lorsque l'efficacité du traitement médicamenteux est insuffisante et qu'il est impossible d'exclure l'allergène « coupable ».
Pour le traitement antiallergique, deux groupes de collyres sont utilisés : le premier - inhibant la dégranulation des mastocytes : cromones - solution de lécroline à 2 %, solution de lécroline à 2 % sans conservateur, solution de cromohexal à 2 % ; le second - antihistaminiques : polynadim, spersallerg, opatanol, zaditen. De plus, des corticostéroïdes sont utilisés : solution à 0,1 % de dexaméthasone (Dexapos, Maxidex, Oftan-dexaméthasone) et solution à 1 % ou 2,5 % d'hydrocortisone-POS, ainsi que des anti-inflammatoires non stéroïdiens - solution à 1 % de diclofénac ( Diclofène-F, Uniclofène) .
Les formes cliniques les plus courantes de conjonctivite allergique, caractérisées par des caractéristiques de traitement : rhume des foins, kératoconjonctivite vernale, allergies médicamenteuses, conjonctivite allergique chronique, conjonctivite papillaire volumineuse.
Conjonctivite pollineuse.Il s’agit de maladies oculaires allergiques saisonnières causées par le pollen pendant la période de floraison des graminées, des céréales et des arbres. Le moment de l'exacerbation est étroitement lié au calendrier de pollinisation des plantes dans chaque région climatique. La conjonctivite du foin peut débuter de manière aiguë : démangeaisons insupportables des paupières, sensation de brûlure sous les paupières, photophobie, larmoiement, gonflement et hypertension.
réémie conjonctivale. L’œdème conjonctival peut être si grave que la cornée « s’enfonce » dans la conjonctive chimiotique environnante. Dans de tels cas, des infiltrats marginaux apparaissent dans la cornée, souvent au niveau de la fissure palpébrale. Des infiltrats superficiels focaux translucides situés le long du limbe peuvent fusionner et s'ulcérer, formant des érosions cornéennes superficielles. Le plus souvent, la conjonctivite du rhume des foins survient de manière chronique avec une sensation de brûlure modérée sous les paupières, un léger écoulement, des démangeaisons périodiques des paupières, une légère hyperémie conjonctivale et de petits follicules ou papilles peuvent être détectés sur la membrane muqueuse.
Le traitement d'une évolution chronique est du zaditen ou du lécrolin 2 fois par jour pendant 2 à 3 semaines, pour une évolution aiguë - du polynadim, de l'opatanol ou du spersallerg 2 à 3 fois par jour. Thérapie complémentaire pour les cas graves : antihistaminiques par voie orale pendant 10 jours. Pour la blépharite, une pommade à l'hydrocortisone est appliquée sur les paupières. En cas d'évolution récurrente persistante, une immunothérapie spécifique est réalisée sous le contrôle d'un allergologue.
Kératoconjonctivite vernale (catarrhe printanier). La maladie survient généralement chez les enfants âgés de 3 à 7 ans et a une évolution principalement chronique, persistante et débilitante. Les manifestations cliniques et la prévalence du catarrhe printanier varient selon les régions. Le signe clinique le plus caractéristique est une excroissance papillaire sur la conjonctive du cartilage de la paupière supérieure (forme conjonctivale), généralement petite, aplatie, mais peut être volumineuse, déformant la paupière (Fig. 9.6). Plus rarement, les excroissances papillaires sont situées le long du limbe (forme limbique). Parfois, une forme mixte apparaît. Cela affecte souvent
Riz. 9.6. Kératoconjonctivite vernale.
La cornée est atteinte : épithéliopathie, érosion ou ulcère cornéen, kératite, hyperkératose.
Traitement : pour les cas bénins, instiller du zaditen ou du lecrolin 3 fois par jour pendant 3 à 4 semaines. Dans les cas graves, utilisez spersallerg ou polynadim 2 fois par jour. Lors du traitement du catarrhe printanier, une association de gouttes antiallergiques avec des corticostéroïdes est nécessaire : instillation de collyres (Dexapos, Maxidex ou Oftan-dexaméthasone) 2 à 3 fois par jour pendant 3 à 4 semaines. De plus, des antihistaminiques (Diazolin, Suprastin ou Claritin) sont prescrits par voie orale pendant 10 jours. Pour les ulcères cornéens, utiliser des agents réparateurs (gouttes oculaires Taufon ou gels Solcoseryl, Korneregel) 2 fois par jour jusqu'à ce que l'état de la cornée s'améliore. En cas d'évolution prolongée et persistante du catarrhe printanier, un traitement à l'histoglobuline est effectué (4 à 10 injections).
Conjonctivite allergique médicamenteuse. La maladie peut survenir de manière aiguë après la première utilisation de n'importe quel médicament, mais elle se développe généralement de manière chronique lors d'un traitement à long terme avec le médicament, et il est possible réaction allergique au médicament principal,
et comme conservateur pour les gouttes oculaires. Une réaction aiguë survient dans l'heure qui suit l'administration du médicament (conjonctivite médicamenteuse aiguë, choc anaphylactique, urticaire aiguë, œdème de Quincke, toxicose capillaire systémique, etc.). Une réaction subaiguë se développe dans les 24 heures (Fig. 9.7). Une réaction prolongée se produit sur plusieurs jours et semaines, généralement lors d'une utilisation topique prolongée de médicaments. Ce dernier type de réactions oculaires est le plus courant et le plus chronique. Presque tous les médicaments peuvent provoquer une réaction allergique aux yeux. Le même médicament provoque des symptômes différents selon les patients. Cependant, différents médicaments peuvent provoquer un tableau clinique similaire d’allergies médicamenteuses.
Les signes caractéristiques d'une inflammation allergique aiguë sont une hyperémie, un gonflement des paupières et de la conjonctive, un larmoiement et parfois des hémorragies ; L'inflammation chronique se caractérise par des démangeaisons des paupières, une hyperémie de la membrane muqueuse, un écoulement modéré et la formation de follicules. En cas d'allergies médicamenteuses, la conjonctive, la cornée et la peau des paupières sont le plus souvent touchées, et beaucoup moins fréquemment la choroïde, la rétine et le nerf optique.
Riz. 9.7. Blépharoconjonctivite médicamenteuse.
L’essentiel dans le traitement des allergies médicamenteuses est d’arrêter le médicament « coupable » ou de passer au même médicament sans conservateur.
Après l'arrêt du médicament « coupable », dans les cas aigus, utilisez des gouttes ophtalmiques polynadim, opatanol ou spersallerg 2 à 3 fois par jour, dans les cas chroniques - zaditen, cromohexal, lecrolin ou lecrolin sans conservateur 2 fois par jour. Dans les cas graves et prolongés, il peut être nécessaire de prendre des antihistaminiques par voie orale.
Conjonctivite allergique chronique. La conjonctivite allergique survient souvent de manière chronique : brûlure modérée des yeux, léger écoulement, démangeaisons périodiques des paupières. Il convient de garder à l’esprit que de nombreuses plaintes d’inconfort sont souvent associées à des manifestations cliniques mineures, ce qui rend le diagnostic difficile.
Parmi les raisons de cette évolution persistante, on peut citer une sensibilité accrue au pollen, aux risques industriels, aux produits alimentaires, aux produits chimiques ménagers, à la poussière domestique, aux squames et aux poils d'animaux, à la nourriture sèche pour poissons, aux médicaments, aux cosmétiques et aux lentilles de contact.
La chose la plus importante dans le traitement est d'exclure les facteurs de risque de développer des allergies, s'ils peuvent être identifiés. Le traitement local comprend l'instillation de lécroline ou de zaditen 2 fois par jour pendant 3 à 4 semaines. Pour les symptômes de blépharite, une pommade ophtalmique d'hydrocortisone est prescrite 2 fois par jour sur les paupières et une instillation de préparations de larmes artificielles (larmes naturelles, Systéine, Oftagel) 2 fois par jour.
Conjonctivite allergique lors du port de lentilles de contact. On pense que la plupart des patients qui portent des lentilles de contact développeront à un moment donné
réaction allergique de la conjonctive : irritation oculaire, photophobie, larmoiement, sensation de brûlure sous les paupières, démangeaisons, gêne lors de la pose d'une lentille. À l'examen, vous pouvez détecter de petits follicules, des papilles petites ou grandes sur la conjonctive des paupières supérieures, une hyperémie de la membrane muqueuse, un gonflement et des érosions ponctuelles de la cornée.
Traitement : vous devez arrêter de porter des lentilles de contact. Des instillations de lécroline, cremohexal ou zaditen sont prescrites 2 fois par jour. En cas de réaction aiguë, utiliser polynadim ou spersallerg 2 fois par jour.
Grande conjonctivite papillaire (CPC). La maladie est une réaction inflammatoire de la conjonctive de la paupière supérieure, qui a été en contact de manière prolongée avec un corps étranger. La survenue d'une PDA est possible dans les conditions suivantes : port de lentilles de contact (dures et souples), utilisation de prothèses oculaires, présence de sutures après extraction de la cataracte ou kératoplastie, resserrement des obturations sclérales.
Les patients se plaignent de démangeaisons et d'écoulements muqueux. Dans les cas graves, un ptosis peut apparaître. De grandes papilles (géantes - 1 mm ou plus de diamètre) sont regroupées sur toute la surface de la conjonctive des paupières supérieures.
Le tableau clinique du PDA diffère des manifestations de la forme conjonctivale du catarrhe printanier en ce sens que tous les symptômes du PDA disparaissent rapidement après l'élimination du corps étranger.
Jusqu'à disparition complète des symptômes, instillez du zaditen ou du lecrolin 2 fois par jour. Le port de nouvelles lentilles de contact n'est possible qu'après disparition complète de l'inflammation. Pour prévenir le PDA, un entretien systématique des lentilles de contact et des prothèses dentaires est nécessaire.
Prévention de la conjonctivite allergique. Afin de prévenir la maladie, certaines mesures doivent être prises.
Élimination des facteurs responsables (poussière domestique, cafards, animaux domestiques, nourriture sèche pour poissons, produits chimiques ménagers, cosmétiques). Il convient de rappeler que chez les patients sensibles aux allergies, les collyres et les pommades (notamment les antibiotiques et les antiviraux) peuvent provoquer non seulement une conjonctivite allergique, mais également une réaction générale sous forme d'urticaire et de dermatite.
S'il est impossible d'exclure le contact avec des facteurs provoquant des allergies, une goutte de lécroline ou de cromohexal doit être instillée à des fins prophylactiques 1 à 2 fois par jour pendant 2 semaines avant le contact.
Au contact d'un allergène, de l'opatanol, du zaditen ou du spersallerg sont instillés, ce qui donne un effet immédiat qui dure 12 heures.
En cas de rechutes fréquentes, une immunothérapie spécifique est réalisée pendant la période de rémission de la conjonctivite.
9.2.3. Maladies dystrophiques de la conjonctive
Ce groupe de lésions conjonctivales comprend plusieurs maladies d'origines différentes : kératoconjonctivite sèche, pinguecula, hymen ptérygoïdien.
Syndrome de l'œil sec (kératoconjonctivite sèche)- Ce dommages à la conjonctive et à la cornée, dus à une diminution marquée de la production de liquide lacrymal et à une violation de la stabilité du film lacrymal.
Le film lacrymal est constitué de trois couches. Surface, lipide,
La couche produite par les glandes de Meibomius empêche l’évaporation du liquide, maintenant ainsi la stabilité du ménisque lacrymal. La couche aqueuse intermédiaire, qui représente 90 % de l’épaisseur du film lacrymal, est formée par les glandes lacrymales principales et accessoires. La troisième couche recouvrant directement l'épithélium cornéen est un mince film de mucine produite par les cellules caliciformes conjonctivales. Chaque couche du film lacrymal peut être affectée par diverses maladies, troubles hormonaux et médicaments, ce qui conduit au développement d'une kératoconjonctivite sèche.
Le syndrome de l’œil sec est une maladie répandue, particulièrement fréquente chez les personnes de plus de 70 ans.
Les patients se plaignent d'une sensation de corps étranger sous les paupières, de brûlures, de picotements, de sécheresse oculaire, de photophobie, d'une mauvaise tolérance au vent et à la fumée. Tous les phénomènes s'aggravent le soir. L'irritation des yeux peut être provoquée par l'instillation de tout collyre. Objectivement, on note des vaisseaux dilatés de la conjonctive de la sclère, une tendance à former des plis de la muqueuse, des inclusions floculantes dans le liquide lacrymal, la surface de la cornée devient terne. On distingue les formes cliniques suivantes de lésions cornéennes, correspondant à la gravité de la maladie : épithéliopathie (défauts peu perceptibles ou ponctuels de l'épithélium cornéen, révélés par coloration à la fluorescéine ou au rose Bengale), érosion cornéenne (défauts épithéliaux plus étendus), filamenteux. kératite (lambeaux épithéliaux tordus en forme de fils et une extrémité fixée à la cornée), ulcère cornéen.
Lors du diagnostic du syndrome de l'œil sec, les plaintes caractéristiques du patient, les résultats de la biomicro-
examen scopique des bords des paupières, de la conjonctive et de la cornée, ainsi que des tests particuliers.
1.Test Norn pour évaluer la stabilité du film lacrymal. En regardant vers le bas avec la paupière supérieure rétractée, une solution de fluorescéine à 0,1-0,2 % est instillée sur le limbe à 12 heures. Après avoir allumé la lampe à fente, le patient ne doit pas cligner des yeux. En observant la surface colorée du film lacrymal, le moment de la rupture du film (point noir) est déterminé. Un temps de rupture du film lacrymal inférieur à 10 s a une signification diagnostique.
2. Test de Schirmer avec une bandelette standard de papier filtre, une extrémité insérée derrière la paupière inférieure. Au bout de 5 minutes, la bandelette est retirée et la longueur de la partie humidifiée est mesurée : sa valeur inférieure à 10 mm indique une légère diminution de la production de liquide lacrymal, et inférieure à 5 mm indique une diminution significative.
3. Un test avec une solution à 1% de rose Bengale est particulièrement informatif, car il permet d'identifier les cellules mortes (tachées) de l'épithélium recouvrant la cornée et la conjonctive.
Le diagnostic du syndrome de l’œil sec se heurte à de grandes difficultés et repose uniquement sur les résultats d’une évaluation complète des plaintes et du tableau clinique du patient, ainsi que sur les résultats de tests fonctionnels.
Le traitement reste difficile et nécessite une sélection progressive et individualisée des médicaments. Les collyres contenant un conservateur sont moins bien tolérés par les patients et peuvent provoquer une réaction allergique, il faut donc privilégier les collyres sans conservateur. La place principale est occupée par la thérapie de remplacement des larmes. Les larmes naturelles, Systane, hyphénose, Hilo-komod sont utilisées 3 à 8 fois par jour, et les compositions de gel oftagel ou vi-
disic-gel - 2 à 4 fois par jour. En cas d'irritation allergique de la conjonctive, ajouter du zaditen, du lecrolin ou du lecrolin sans conservateur (2 fois par jour pendant 2-3 semaines). Si la cornée est endommagée, des gouttes de Vitasik, Balarpan, hydromelose P, Hilazar-komod, Taufon ou solcoseryl gel ou Korneregel sont utilisées.
Pinguécula(loupe)- Ce
une formation élastique de forme irrégulière s'élevant légèrement au-dessus de la conjonctive, située à quelques millimètres du limbe à l'intérieur de la fissure palpébrale du côté nasal ou temporal. Se produit généralement chez les personnes âgées de manière symétrique dans les deux yeux. La pinguecula ne provoque pas de douleur, même si elle attire l'attention du patient. Aucun traitement n'est nécessaire, sauf dans de rares cas où la pinguecula devient enflammée. Dans ce cas, des collyres anti-inflammatoires (dexapos, maxidex, oftan-dexaméthasone ou hydrocortisone) sont utilisés, et lorsque la pinguecula est associée à une infection bactérienne secondaire légère, des médicaments complexes (dexagentamicine ou maxitrol) sont utilisés.
Ptérygion (ptérygion)- un pli plan et superficiel vascularisé de la conjonctive, de forme triangulaire, s'étendant sur la cornée. Des facteurs irritants (vent, poussière, changements de température) peuvent stimuler la croissance du ptérygion, ce qui entraîne une déficience visuelle. Le ptérygion se déplace lentement vers le centre de la cornée, se connectant étroitement à la membrane de Bowman et aux couches superficielles du stroma. Pour retarder la croissance du ptérygion et prévenir les rechutes, des médicaments anti-inflammatoires et antiallergiques sont utilisés (gouttes de zaditen, lécroline, dexapos, maxidex, oftan-dexaméthasone, hydrocortisone ou diclof). Un traitement chirurgical est nécessaire
réalisée à un moment où le film n'a pas encore recouvert la partie centrale de la cornée. Lors de l'excision du ptérygion récurrent, une kératoplastie lamellaire marginale est réalisée.
Questions pour la maîtrise de soi
1. Fonction de la conjonctive.
2. Manifestations cliniques générales de la conjonctivite aiguë.
3.Principes de base du traitement de la conjonctivite bactérienne et allergique.
4.Quelle est la différence entre le ke-
rhatoconjonctivite d'origine adénovirale et hémorragique ?
5. Manifestations cliniques et traitement du trachome. Complications et conséquences.
6. Manifestations cliniques et traitement de la conjonctivite à Chlamydia.
7. Prévention de la conjonctivite gonococcique et chlamydiale chez les nouveau-nés.
8. Que sont la pinguecula et le ptérygion ?
9.Avantages et inconvénients des gouttes oculaires sans conservateur. Comment se forme le film lacrymal à la surface de la conjonctive et de la cornée ? La signification du film lacrymal.
Les principales propriétés de la conjonctive sont la tendresse de la structure, la couleur rose pâle, la transparence et l'humidité de la surface (couleur figure 4). Il existe plusieurs sections de la conjonctive : la partie qui recouvre la surface arrière des paupières est appelée conjonctive palpebrarum ; la partie recouvrant la sclère est la conjonctive du globe oculaire ou sclère (conjonctive bulbis. sclerae), et les points de transition des paupières supérieures et inférieures au globe oculaire sont le fornix supérieur et inférieur de la conjonctive (fornix conjonctivae sup. et inf. ). L'espace capillaire en forme de fente, limité en avant par les paupières et en arrière par la partie antérieure du globe oculaire, est appelé sac conjonctival. La conjonctive des paupières est divisée en conjonctive cartilagineuse (conjonctive tarsi) et en conjonctive orbitaire (conjonctive oxbitalis), ou pli de transition, qui recouvre la surface postérieure de la paupière depuis le bord du cartilage jusqu'au fornix. On l'appelle pli car ici la conjonctive, avec les paupières ouvertes, forme des plis horizontaux, ce qui permet au globe oculaire de conserver sa mobilité. La voûte supérieure est plus profonde que la voûte inférieure.
La conjonctive cartilagineuse au bord libre de la paupière a une surface lisse, mais déjà 2 à 3 millimètres au-dessus (dans la paupière inférieure - en dessous) du bord libre, la surface devient légèrement rugueuse. Au coin externe de la paupière (les coins du cartilage), la rugosité est perceptible à l'œil nu, mais sur le reste de la zone, elle peut être détectée à la loupe. La rugosité est causée par la présence de papilles. À travers la conjonctive transparente, le cartilage est normalement visible sous la forme de fines lignes jaunâtres, parallèles entre elles, aux glandes du cartilage des paupières (glandes de Meibomius). La conjonctive du globe oculaire est très délicate, lisse, transparente et la couleur blanche de la sclère la traverse. Ce n'est qu'au niveau du limbe que la conjonctive est étroitement fusionnée avec les tissus sous-jacents. La conjonctive, vaguement reliée au globe oculaire, se déplace librement et gonfle lors des processus inflammatoires. Au niveau du limbe, des zones de pigmentation sont parfois visibles.
Dans le coin interne de l'œil, la conjonctive participe à la formation de la caroncule lacrymale (caruncula lacrimalis) et du pli semi-lunaire (plica semilunaris conjonctivae). La caroncule lacrymale dans sa structure ressemble à de la peau (il n'y a seulement pas de couche cornée), contient de petits poils, des glandes sébacées et acineuses. Un peu à l'extérieur se trouve un pli semi-lunaire formé par la conjonctive de la sclère ; c'est un organe vestigial correspondant à la troisième paupière chez les animaux et constitué d'épithélium stratifié et de tissu conjonctif.
Histologiquement, la conjonctive est divisée en une couche épithéliale (épithélium conjonctif) et une base de tissu conjonctif - la lamina propria conjonctivae (lamina propria conjonctivae).
L'épithélium de la conjonctive des paupières est multicouche (couleur figure 1), sa couche superficielle est constituée de cellules cylindriques, la couche profonde - de cellules cubiques ; dans la conjonctive, recouvrant le cartilage des paupières, il y a 2 à 4 couches de cellules, dans le pli de transition - jusqu'à 5 à 6. L'épithélium contient de nombreuses cellules muqueuses (gobelets) qui sécrètent du contenu muqueux - la mucine. Il y a plus de cellules caliciformes sur la conjonctive de la paupière inférieure que sur la paupière supérieure (figure 2 en couleur). Sur la conjonctive du globe oculaire, l'épithélium multicouche change de caractère : la couche superficielle devient plate, et près du limbe de la cornée, elle devient plate multicouche et sans limite nette, elle se transforme en épithélium cornéen. Il y a très peu de cellules muqueuses dans l'épithélium de la conjonctive du globe oculaire.
La partie tarsienne de la conjonctive (couleur figure 3) est étroitement fusionnée au cartilage de la paupière, entre eux se trouve une couche relativement fine de base de tissu conjonctif. La partie orbitale de la conjonctive des paupières, ainsi que la conjonctive du globe oculaire, sont reliées au tissu sous-jacent par une base sous-conjonctivale lâche (tela subconjunctivalis), qui facilite la mobilité de la conjonctive et du globe oculaire lui-même.
Base du tissu conjonctif La conjonctive des paupières peut être divisée en deux couches qui diffèrent par la répartition et la nature des cellules et des fibres : sous-épithéliale (adénoïde) et profonde (fibreuse).
La couche sous-épithéliale de la conjonctive est généralement formée des deux mêmes éléments principaux que le véritable tissu lymphoïde - d'un stroma en forme de réseau (réticulum), de plasmocytes et de lymphocytes, formant parfois de petits amas - des follicules. La couche profonde est représentée par un tissu conjonctif fibreux lâche, relativement pauvre en vaisseaux sanguins et en éléments cellulaires.
Dans la conjonctive normale d'un adulte, il existe une abondance de cellules peu différenciées et d'éléments histiocytaires de divers types. Dans la couche sous-épithéliale se trouve un réseau de fibres argyrophiles dans les boucles desquelles les cellules s'accumulent. Les fibres fines élastiques sont présentes en petites quantités (Figure 1).
Au cours des 2-3 premiers mois du développement extra-utérin d'une personne, la base du tissu conjonctif de la conjonctive des paupières (sa propre plaque) est constituée de tissu conjonctif lâche et de fines fibres de collagène (Figure 2). Contrairement à la conjonctive des adultes, on y trouve un nombre nettement inférieur d'éléments cellulaires et une plus grande sensibilité et un plus grand relâchement de la disposition des fibres de la base du tissu conjonctif.
La composition des cellules de la lamina propria de la conjonctive des nouveau-nés diffère également considérablement de celle de la conjonctive des adultes. Les lymphocytes sont rares par rapport aux autres cellules, principalement dans la couche superficielle, à proximité des vaisseaux sanguins. Les plasmocytes sont totalement absents. La majeure partie des cellules de la lamina propria de la conjonctive des nouveau-nés sont des fibroblastes et des éléments cambiaux.
Les modifications observées dans la conjonctive chez les personnes âgées sont caractérisées par une diminution du nombre et une modification de la composition des éléments cellulaires, ainsi que par une augmentation du processus de collagénisation, ce qui entraîne une diminution du nombre de fibres argyrophiles. Parallèlement à l'épuisement relatif de la couche sous-épithéliale en éléments cellulaires, le nombre de formes et de lymphocytes peu différenciés diminue. Les principaux éléments d'infiltration de la couche sous-épithéliale sont les plasmocytes, qui présentent souvent des signes de dystrophie. Les faisceaux de collagène deviennent plus épais, plus rugueux et subissent souvent une hyalinose. Le tissu sous-épithélial chez les personnes âgées perd sa structure adénoïde (Figure 3).
Les glandes de la conjonctive (glandes de Krause), situées dans les plis de transition supérieurs et inférieurs, ont une structure et une nature de sécrétion similaires à celles de la glande lacrymale. Il y en a de 20 à 30 sur la paupière supérieure et seulement 6 à 8 sur la paupière inférieure. Pour la plupart, ils sont de forme ronde ou ovale et sont situés dans la couche sous-épithéliale. Chaque glande est constituée d'un certain nombre de lobules et possède un canal excréteur commun. Les mêmes glandes (glandes de Waldeyer) sont présentes à la frontière des parties tarsiennes et orbitaires de la conjonctive. Dans la partie temporale du fornix supérieur de la conjonctive, les canaux excréteurs de la glande lacrymale s'ouvrent.
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Riz. 1-3. Microlames de conjonctive (normales) : Figure 1 - conjonctive limbique (la flèche indique un épithélium pavimenteux stratifié) ; Figure 2 - conjonctive du pli transitionnel (les flèches indiquent les cellules caliciformes dans l'épithélium cylindrique stratifié) ; Figure 3 - conjonctive du cartilage des paupières (la flèche indique l'épithélium cylindrique stratifié). |
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La conjonctive est abondamment pourvue de vaisseaux. Sa vascularisation implique les vaisseaux conjonctivaux postérieurs émanant du système des arcs artériels des paupières supérieures et inférieures, et les vaisseaux conjonctivaux antérieurs appartenant au système des artères ciliaires antérieures. Les vaisseaux conjonctivaux postérieurs irriguent la conjonctive du cartilage, du pli transitionnel et du globe oculaire, à l'exception du péri-membre.
aucune zone, qui est alimentée par les vaisseaux conjonctivals antérieurs. Les artères conjonctivales antérieure et postérieure sont reliées par des anastomoses.
Les veines de la conjonctive accompagnent les artères, mais leurs branches sont plus nombreuses. Certains d'entre eux se jettent dans les veines du visage et d'autres dans le système veineux de l'orbite. Lymphe, vaisseaux La conjonctive des paupières forme un réseau dense situé dans le tissu sous-conjonctival. La direction de ces vaisseaux coïncide avec le trajet des vaisseaux sanguins - de la moitié temporale de la conjonctive aux ganglions lymphatiques, les vaisseaux vont au ganglion pré-auriculaire et des ganglions lymphatiques nasaux aux ganglions lymphatiques sous-maxillaires.
La conjonctive reçoit les nerfs sensoriels de la première branche du nerf trijumeau - le nerf optique (n. ophthalmicus). Sa branche - le nerf lacrymal (n. lacrimalis) - innerve la partie temporale de la conjonctive de la paupière supérieure et en partie inférieure ; le nerf supraorbitaire (n. supraorbitalis) et le nerf supratrochléaire (n. supratrochlearis) irriguent la partie nasale de la conjonctive de la paupière supérieure. De la deuxième branche du nerf trijumeau - le nerf maxillaire (n. maxillaris) partent le nerf zygomatique (n. zygomaticus), qui irrigue la moitié temporale de la conjonctive de la paupière inférieure, et le nerf infraorbitaire (n. infraorbitalis), qui alimente sa moitié nasale.
Physiologie
L'abondance d'innervation sensible dans la conjonctive assure l'exercice d'une fonction protectrice - lorsque les plus petits corps étrangers pénètrent, la sécrétion de liquide lacrymal augmente, les mouvements de clignement deviennent plus fréquents, ce qui entraîne l'élimination mécanique du corps étranger de la conjonctivale. sac. La sécrétion des glandes conjonctivales, mouillant constamment la surface du globe oculaire, agit comme un lubrifiant, réduisant les frottements lors de ses mouvements, protégeant la cornée du dessèchement et maintenant sa transparence. La fonction barrière de la conjonctive est assurée grâce à la teneur en enzymes (lysozyme et autres) dans le liquide lacrymal et à l'abondance d'éléments lymphoïdes dans le tissu adénoïde sous-muqueux.
Pathologie
Symptomatologie. Changement de couleur. Une hyperémie de la conjonctive est observée lorsqu'elle est inflammatoire (voir l'ensemble des connaissances Conjonctivite), avec une stagnation non inflammatoire du sang ; pâleur de la conjonctive - avec anémie générale. La pigmentation de la conjonctive de la sclère est observée dans diverses maladies générales du corps : couleur jaune - avec jaunisse, jaune-brun - avec la maladie d'Addison, gris ardoise - avec argyrose (voir l'ensemble des connaissances).
Des hémorragies sont également observées dans la conjonctive - en raison d'une blessure, d'une inflammation, d'une augmentation de la pression artérielle, etc.
L'œdème de la conjonctive (chémosis) survient très souvent dans diverses conditions : en plus de l'inflammation de la conjonctive ou des tissus adjacents, on l'observe avec une stagnation du sang et de la lymphe dans la zone orbitaire, par exemple avec des tumeurs de l'orbite, avec une exophtalmie. (voir l'ensemble des connaissances), ainsi qu'en cas d'anémie, de néphrite, etc. En cas de gonflement important, la conjonctive se déplace sur les bords de la cornée sous la forme d'une tige vitreuse.
L'emphysème de la conjonctive survient simultanément avec l'emphysème des paupières (voir l'ensemble des connaissances) lorsque les parois de l'orbite sont endommagées, ce qui crée des conditions pour l'entrée d'air sous la conjonctive en provenance des sinus paranasaux environnants.
Maladies. La lymphangiectasie de la conjonctive est un phénomène courant, notamment au niveau de la conjonctive et de la sclère ; caractérisé par l'apparition sous l'épithélium de la conjonctive de vésicules aqueuses arrondies de la taille d'une tête d'épingle, souvent multiples et, se confondant les unes avec les autres, forment parfois de petits kystes lymphatiques translucides. Le traitement consiste à les percer ou à les retirer.
La tuberculose conjonctivale est une maladie rare ; se produit généralement de manière endogène en tant que processus secondaire ou en raison de la propagation à partir des tissus affectés. Le processus tuberculeux affecte le plus souvent la conjonctive de la paupière supérieure ; se manifeste généralement sous la forme d'un ulcère aux bords piqués et au fond caillé ou gras. Au fond de l'ulcère et dans la conjonctive environnante, des nodules grisâtres sont visibles. Parfois, la tuberculose conjonctivale se manifeste sous la forme d'excroissances papillomateuses (voir figure 7 en couleur), dans lesquelles peuvent être observés des nodules caractéristiques. L'évolution de la tuberculose conjonctivale est chronique avec une tendance à la rechute. Le traitement est général et local (streptomycine, PAS, ftivazide et autres).
Le pemphigus de l'œil (pemphigus) est une maladie rare dont le symptôme caractéristique est la formation de cloques sur la conjonctive, ainsi que sur la cornée et la peau des paupières. L'étiologie du pemphigus oculaire est inconnue ; on pense qu’il est d’origine virale. Cela peut survenir lors d'une maladie générale grave et chronique du corps avec des dommages progressifs à toutes les zones de la peau et des muqueuses par le processus de pemphigus. Des cloques de différentes tailles se forment sur la conjonctive des paupières et des plis transitionnels, elles éclatent rapidement et à leur place restent des érosions plates recouvertes de plaque fibrineuse ; Des ulcérations limitées sont moins susceptibles de se former. De nombreux ophtalmologistes classent également comme pemphigus oculaire les rides cicatricielles essentielles de la conjonctive, dans lesquelles des cicatrices sur la conjonctive avec une croissance anormale des cils individuels sont notées dès le début de la maladie, et l'augmentation du processus conduit à des rides de la conjonctive, symblépharon . Le pronostic est sombre : le traitement échoue, la maladie se termine toujours par une cécité des deux yeux.
Processus dystrophiques. Ceux-ci incluent l'amylose, la pinguecula, l'hymen ptérygoïde (voir Ptérygion), la xérose ou la sécheresse, la conjonctive (voir Xérophtalmie), le symblépharon, l'épitarse.
L'amylose de la conjonctive est une lésion particulière d'étiologie inconnue. Il peut s'agir d'une manifestation d'une amylose générale (voir l'ensemble des connaissances) ou d'une maladie locale, souvent précédée d'une maladie inflammatoire chronique de la conjonctive, par exemple le trachome, ou d'une maladie indépendante de la conjonctive. Elle débute progressivement, sans phénomène inflammatoire, généralement à partir des plis transitionnels, s'étendant à la conjonctive du cartilage, le pli semi-lunaire, impliquant parfois le tissu cartilagineux. Il y a d'abord un épaississement de la conjonctive, puis des excroissances grumeleuses y apparaissent, cireuses, parfois translucides et légèrement gélatineuses. Par la suite, l'épaississement de la conjonctive augmente, fait saillie dans la zone de la fissure palpébrale et le patient peut à peine ouvrir les paupières. Pathologiquement, on note un épaississement ou un amincissement de l'épithélium de la conjonctive et, en dessous, une accumulation de masses homogènes donnant une réaction à l'amyloïde ou à l'hyaline, ainsi que la présence d'infiltrations de plasmocytes. Traitement - ablation chirurgicale d'une partie de la conjonctive dégénérée
Pinguecula (wen) est une petite formation blanc jaunâtre, légèrement surélevée, de forme ronde ou triangulaire, se développant souvent chez les personnes âgées sous l'influence de divers stimuli externes à long terme. Sur le plan pathologique, outre la kératinisation de l'épithélium, le principal changement est la dégénérescence (dégénérescence hyaline) du tissu sous-épithélial. La pinguecula est rapidement retirée uniquement pour des raisons esthétiques.
Le symblépharon est une fusion cicatricielle de la conjonctive de la paupière avec la conjonctive du globe oculaire. Le symblépharon survient après des brûlures, une diphtérie oculaire, un pemphigus, des plaies, etc., lorsque des surfaces de plaies ou d'ulcères se forment sur les surfaces opposées de la conjonctive de la paupière et du globe oculaire, qui se développent ensuite ensemble. Il existe un symblépharon antérieur et postérieur : si le fornix de la conjonctive n'est pas détruit - symblépharon antérieur ; si le fornix n'existe pas, le symblépharon est postérieur. Une espèce d'origine particulière est le symblépharon postérieur, qui se forme à la suite d'une cicatrisation généralisée de la conjonctive dans le trachome avec un lissage des plis de transition et une diminution de l'ensemble du sac conjonctival. Traitement chirurgical : chirurgie plastique de la conjonctive
Epitarse - duplication de la membrane muqueuse de la paupière entre l'arc conjonctival et le cartilage de la paupière supérieure ; a l'apparence d'une muqueuse blanchâtre à surface lisse, imprégnée de vaisseaux. L'apparition de l'épitarse est causée par une fermeture incomplète de la fissure frontomaxillaire (anomalie congénitale). Ne peut pas être traité.
Tumeurs. Bénin. Les fibromes conjonctivals, constitués d'excroissances papillaires de tissu conjonctif, ont une surface lisse, une consistance molle ou dense et sont capables de croître rapidement, en particulier dans la zone de la caroncule lacrymale. Les fibromes mous saignent souvent. Leur structure est proche des papillomes conjonctivals qui, contrairement aux fibromes, ont une surface inégale, semblable à celle d'un mûrier ou d'un chou-fleur. Ils sont le plus souvent localisés sur la conjonctive du globe oculaire, principalement au niveau du limbe, d'où ils peuvent se propager jusqu'à la cornée. Les papillomes récidivent souvent et, s'ils sont malins, font l'objet d'un traitement chirurgical.
Les hémangiomes et les lymphangiomes surviennent tous deux principalement dans la conjonctive et s'y propagent à partir des paupières. Les hémangiomes (voir l'ensemble des connaissances) sont le plus souvent localisés sur la conjonctive du globe oculaire, sont de nature mésodermique et sont de nature congénitale. L'élimination des hémangiomes est dictée dans certains cas par des considérations esthétiques, dans d'autres par le dysfonctionnement de l'œil qu'ils provoquent ou la survenue de saignements. L'hémangiome est enlevé chirurgicalement avec un pansement préalable, les vaisseaux sont percés ou cautéris par diathermocoagulation. La radiothérapie rapprochée est également utilisée. Les lymphangiomes (voir l'ensemble des connaissances) sont très rares.
Dermoïde et lipodermoïde sont des tumeurs congénitales. Les dermoïdes de la conjonctive sont des formations cliniquement petites, de forme ronde, avec des limites claires, de couleur blanchâtre ou jaunâtre (table des couleurs, article 289, figure 5) ; ils sont généralement situés sur le bord externe inférieur de la cornée et recouvrent quelque peu sa périphérie, sont immobiles et ont une consistance dense. La surface des dermoïdes est semblable à la peau : les couches superficielles de l'épithélium se kératinisent, en dessous se trouve un tissu conjonctif fibreux dense et à l'intérieur se trouvent des follicules pileux, des glandes sébacées et parfois sudoripares. Parallèlement aux dermoïdes, d'autres anomalies du développement oculaire peuvent survenir (colobome des paupières, de l'iris, etc.). La lipodermoïde se caractérise par sa localisation sous la conjonctive, à l'équateur de l'œil, entre le muscle droit supérieur et le muscle droit externe, sous la forme d'un pli épais de la conjonctive qui, avec son bord, sort sous la paupière et se perd derrière la paupière. imperceptiblement dans les profondeurs de l'orbite. Le lipodermoïde contient plus de tissu adipeux dans son épaisseur que le dermoïde et a donc une couleur plus jaunâtre et une consistance plus douce ; il est plus mobile. Le traitement des deux formations est l'ablation chirurgicale.
Naevus Conjonctiva - taches de naissance pigmentées et non pigmentées (voir l'ensemble des connaissances sur Naevus). Les taches non pigmentées de la conjonctive sous forme d'élévations plates jaunâtres à surface lisse sont le plus souvent situées près du limbe de la cornée. Ils peuvent développer une tumeur maligne. S’il n’y a pas de croissance, le naevus ne peut pas être traité.
Malin. L'épithéliome, ou carcinome, est le plus souvent localisé dans le limbe, là où la conjonctive est le plus souvent exposée aux irritations extérieures. Sur le plan pathologique, les épithéliomes conjonctivals représentent dans la plupart des cas des carcinomes épidermoïdes (voir l'ensemble des connaissances) à surface tubéreuse, sujets à des ulcérations superficielles et à des excroissances papillomateuses de couleur gris blanchâtre ou jaune rosé selon le nombre de vaisseaux. Les éléments de l'épithéliome, se développant dans les tissus de la cornée et de la conjonctive, ont tendance à pénétrer dans l'orbite et à entourer la surface du globe oculaire, formant des épithéliomes péribulbaires. Dans les premiers stades, la radiothérapie est possible ; La chirurgie est également indiquée - ablation soigneuse de la tumeur, et si elle se développe dans l'orbite - exentération de l'orbite (voir l'ensemble des connaissances).
Le mélanome de la conjonctive n'est pas rare. Elle se développe à partir d'une tache de naissance pigmentée préexistante au niveau du limbe, de la caroncule lacrymale ou du sillon semi-lunaire, et présente l'apparence de tumeurs lisses ou grumeleuses de couleur foncée (voir couleur figure 6). Le mélanome (voir l'ensemble des connaissances) produit souvent des rechutes et des métastases, surtout après une intervention chirurgicale infructueuse. Aux premiers stades, en l’absence de croissance active du mélanome, l’intervention chirurgicale doit être évitée. À mesure que la tumeur se développe ou récidive, il peut être nécessaire de retirer l’œil ou même d’exentérer l’orbite.
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Après avoir examiné les organes lacrymaux, la membrane muqueuse (conjonctive) des paupières, les plis transitionnels et le globe oculaire sont examinés. Dans la fissure palpébrale ouverte, seule une petite zone de conjonctive tendre et translucide est visible. C'est la membrane muqueuse qui recouvre la sclère. Pour examiner le reste de ses parties, vous devez ouvrir vos paupières.
L'éversion des paupières s'effectue de la manière suivante. Pour examiner la conjonctive de la paupière inférieure, le patient doit lever les yeux. A l'aide du pouce, situé au milieu de la paupière inférieure à 1 cm en dessous du bord ciliaire, la paupière inférieure est légèrement tirée vers le bas et légèrement éloignée de l'œil. C'est une erreur de placer le doigt trop loin sur la peau de la paupière, car cela rendrait difficile l'examen de la conjonctive. Si l'inversion de la paupière inférieure est effectuée correctement, la partie inférieure de la conjonctive du globe oculaire est d'abord exposée, puis la conjonctive du pli transitionnel et la conjonctive de la paupière.
L'éversion de la paupière supérieure nécessite une certaine habileté. Pour éliminer l'action du muscle qui soulève la paupière supérieure et le déplacement de la cornée sensible, il est demandé au patient de baisser les yeux. À l’aide de l’index et du pouce d’une main, prenez le bord ciliaire de la paupière et tirez-le légèrement vers l’avant et vers le bas. Placez ensuite l'index de l'autre main au milieu de la paupière tirée vers le bas, à savoir sur le bord supérieur du cartilage, en appuyant sur le tissu à cet endroit, puis soulevez rapidement le bord ciliaire de la paupière vers le haut, tandis que l'index le doigt sert de point d'appui. Vous pouvez retourner la paupière supérieure à l’aide d’une tige de verre ou d’un lève-paupière au lieu de votre index. Sur la paupière supérieure se trouve le sulcus subtarsalis - un mince sillon parallèle au bord de la paupière, s'étendant à 3 mm de son bord. Les corps étrangers s'y coincent particulièrement facilement. En cas de douleur, les anesthésiques locaux peuvent aider en partie à l'examen. Pour rétablir la position de la paupière inversée, le médecin demande au patient de lever les yeux et en même temps abaisse doucement les cils.
Normalement, la conjonctive des paupières est rose pâle, lisse, transparente et humide. Le dessin du réseau vasculaire est clairement visible, les glandes de Meibomius situées dans l'épaisseur du cartilage sont visibles. Ils ressemblent à des rayures gris jaunâtre situées verticalement dans la plaque tarsienne perpendiculairement au bord de la paupière. Au-dessus et au-dessous de la plaque tarsienne, il y a de nombreux plis étroits, de petits follicules ou du tissu lymphoïde sont visibles. L'aspect de la conjonctive palpébrale varie avec l'âge.
Les follicules sont normalement absents chez les adolescents, prononcés chez les enfants et moins visibles chez les adultes. La conjonctive située au-dessus des plaques cartilagineuses est étroitement fusionnée avec celles-ci et ne possède normalement pas de follicules.
Le boulevard conjonctif, ou conjonctive du globe oculaire, s'examine en ouvrant légèrement les paupières. Il est demandé au patient de regarder dans toutes les directions : haut, bas, droite et gauche. La conjonctive bulbaire saine est une fine membrane presque complètement transparente et apparaît comme un tissu blanc-rose, bien que certains patients puissent avoir un œil normalement congestionné (« rouge ») en raison de la dilatation des nombreux vaisseaux conjonctivaux minces traversant la muqueuse. L'ophtalmologiste doit être capable d'observer la sclère blanche à travers la conjonctive bulbaire claire. Plus profonds que la conjonctive se trouvent les vaisseaux épiscléraux, qui partent radialement de la cornée. L'inflammation de ces vaisseaux indique une maladie du globe oculaire.
La surface normale de la conjonctive est si lisse que des analogies apparaissent avec une surface réfléchissante convexe. Toute perturbation minime de la surface sera évidente, surtout lorsqu'elle est observée au grossissement, par une modification de la réflexion du réflexe lumineux. L'ulcération ou l'érosion de la conjonctive est facilement déterminée en instillant de la fluorescéine ou en appliquant une bande de papier contenant de la fluorescéine dans la cavité conjonctivale. Lorsqu'elle est éclairée par une lumière blanche, la zone affectée apparaît jaune-vert ; lorsqu'elle est éclairée par une lumière bleu cobalt, elle apparaît d'un vert vif.
De chaque côté du limbe, une zone jaunâtre légèrement surélevée de la muqueuse (pinguécula) peut être visible horizontalement ; avec l'âge, son jaunissement augmente généralement en raison d'une dégénérescence bénigne du tissu élastique. Des naevus pigmentés plats bénins peuvent survenir.
Selon les indications, la flore de la cavité conjonctivale et sa sensibilité aux antibiotiques sont déterminées. Un frottis est réalisé sur la conjonctive avant l'installation de médicaments antibactériens. À cette fin, une boucle spéciale de fil fin est utilisée. La boucle est préchauffée sur un brûleur à alcool, puis refroidie puis passée le long de la conjonctive dans la zone du cul-de-sac inférieur, en essayant de capturer un morceau de l'écoulement. Le frottis est appliqué en couche mince sur une lame de verre stérile et séché. Le contenu prélevé de la cavité conjonctivale est placé dans un tube à essai avec un milieu nutritif - l'inoculation est effectuée. Le frottis et la culture sont envoyés au laboratoire pour analyse. La note d'accompagnement indique la date de l'analyse, le nom du patient, l'œil examiné et le diagnostic envisagé. En cas de gonflement important des paupières, ainsi que chez les jeunes enfants, la conjonctive ne peut être examinée qu'à l'aide d'un lève-paupières. La mère ou l'infirmière assoit l'enfant sur ses genoux, dos au médecin, puis le place sur les genoux du médecin assis en face de lui. Si nécessaire, il peut tenir la tête de l'enfant avec ses genoux. La mère tient les genoux de l'enfant avec ses coudes et ses mains avec ses mains. De cette façon, le médecin a les deux mains libres et peut effectuer toutes les manipulations. Avant l'examen, l'œil est anesthésié avec une solution de dicaïne à 0,5 %. Le lève-paupière est pris dans la main droite, les doigts de la main gauche tirent la paupière supérieure vers le bas et vers l'avant, le lève-paupière est placé en dessous et avec son aide la paupière est soulevée. Ensuite, le deuxième lève-paupière est placé derrière la paupière inférieure et déplacé vers le bas.
Dans les maladies de la conjonctive et du globe oculaire, une hyperémie (rougeur) de l'œil survient d'intensité et de localisation variables : injections superficielles (conjonctivales) et profondes (ciliaires, péricornéennes). Il faut apprendre à les distinguer, puisqu'une injection superficielle est un signe d'inflammation de la conjonctive, et une injection profonde est le symptôme d'une pathologie grave de la cornée, de l'iris ou du corps ciliaire. Les signes d'injection conjonctivale sont les suivants : la conjonctive a une couleur rouge vif, l'intensité de l'hyperémie est la plus grande au niveau des plis transitionnels, elle diminue à mesure qu'elle se rapproche de la cornée. Les vaisseaux individuels remplis de sang situés dans la conjonctive sont clairement visibles. Ils se déplacent avec la membrane muqueuse si vous touchez le bord de la paupière avec votre doigt et déplacez légèrement la conjonctive. Et enfin, l'installation de gouttes contenant de l'adrénaline dans le sac conjonctival entraîne une diminution prononcée à court terme de l'hyperémie superficielle.
Avec l'injection péricornéenne, les vaisseaux ciliaires antérieurs et leurs branches épisclérales se dilatent, qui forment un réseau marginal de vaisseaux en boucle autour de la cornée. Les signes d'une injection ciliaire sont les suivants : elle ressemble à un halo rose pourpre autour de la cornée. L'injection diminue vers le fornix. Les vaisseaux individuels ne sont pas visibles, car ils sont cachés par le tissu épiscléral. Lorsque la conjonctive bouge, la zone injectée ne bouge pas. Les installations d'adrénaline ne réduisent pas l'hyperémie ciliaire.
T. Birich, L. Marchenko, A. Chekina
« Inspection de la membrane muqueuse des paupières lors du diagnostic des maladies » article de la rubrique
La membrane conjonctivale est une couche recouvrante située autour du globe oculaire. La membrane muqueuse prend naissance à la surface marginale, puis passe jusqu'au globe oculaire lui-même et atteint. Si le patient retourne la paupière, la conjonctive devient accessible pour l'inspection.
La structure de la conjonctive de l'œil
La surface entière de la muqueuse oculaire peut être divisée en deux sections :
- Conjonctive du globe oculaire ;
- Conjonctive de la paupière.
Lorsque les paupières sont fermées, la conjonctive se joint pour former deux sacs (inférieur et supérieur). Si les paupières sont ouvertes, la muqueuse forme deux arcs correspondants. Il existe également une formation rudimentaire, appelée le troisième siècle. Elle est située dans le coin médial de l'œil et s'exprime mieux dans certaines nationalités, notamment le type mongoloïde. Ce pli était bien exprimé chez nos ancêtres, mais avec le temps il a perdu de son utilité.
D'un point de vue histologique, la conjonctive est constituée de deux couches de cellules :
1. La couche épithéliale comprend un épithélium pavimenteux stratifié, qui contient un grand nombre de cellules glandulaires.
2. La couche sous-épithéliale comprend du tissu conjonctif lâche, des lymphocytes et une petite quantité de cellules glandulaires.
La membrane muqueuse de l’œil est très bien approvisionnée en sang. Le flux sanguin provient des artères des paupières, ainsi que des artères ciliaires. Si un processus inflammatoire se développe à la surface de l'œil, la membrane muqueuse acquiert une teinte rouge. Cela est dû à l’expansion d’un nombre abondant de vaisseaux sanguins. De plus, au cours du processus inflammatoire, des douleurs surviennent, associées à une irritation des branches du nerf trijumeau. De plus, il est possible de développer des douleurs dites référées, provoquées par l'implication de réactions inflammatoires d'autres branches du nerf trijumeau. En particulier, la douleur provoquée par les maladies des organes ORL peut irradier dans les yeux.
Rôle physiologique de la conjonctive de l'œil
Les principales fonctions de la conjonctive sont liées à la structure de cette membrane de l'œil :
1. Le rôle protecteur est associé à la présence d'un épithélium multicouche en surface. Ces cellules protègent le globe oculaire lui-même des petits corps étrangers.
2. produire du liquide qui aide également à éliminer les petites particules de la surface de la membrane muqueuse.
3. Le lysozyme produit par les cellules glandulaires, ainsi que les immunoglobulines, assurent une protection contre la flore pathogène et réduisent le risque de développer une réaction inflammatoire.
Vidéo sur la structure de la conjonctive de l'œil
Symptômes de dommages à la conjonctive de l'œil
Les manifestations immédiates des pathologies conjonctivales dépendent du processus pathologique lui-même. Parmi eux figurent :
- Douleur dans le contour des yeux, aggravée par des mouvements de clignement ;
- conjonctive due à une vasodilatation ;
- Modification de la nature de l'écoulement (apparition de pus, etc.) ;
- et brûlant;
- Augmentation de l'apport hydrique ;
- Tumeur à la surface de la conjonctive ;
- Membrane muqueuse sèche associée à la dystrophie.
Méthodes de diagnostic des lésions de la conjonctive de l'œil
De nombreuses études permettent de diagnostiquer les pathologies de la muqueuse :
- (réalisé à l'aide d'une lampe à fente) ;
- Examen bactériologique des rejets pour la présence d'agents infectieux.
Il convient de noter encore une fois que la conjonctive est un organe important du système optique et protège le globe oculaire des dommages extérieurs. De plus, grâce à la présence de lysozyme et d'immunoglobulines, la conjonctive est capable de résister à la microflore pathogène.
Maladies de la conjonctive de l'œil
Parmi les pathologies pouvant affecter la membrane conjonctivale figurent :
- , qui consiste en la formation d'un wen à la surface de la muqueuse ;
- est une réaction inflammatoire associée à une invasion de micro-organismes pathogènes ou à une crise allergique.
- Tumeurs de nature bénigne ou maligne (fibrome, naevus, etc.).
- Kératoconjonctivite sèche, signe de processus dégénératifs.
Le ptérygion est formé à partir de tissu conjonctival qui a subi des modifications dégénératives et se développe du limbe vers le milieu de la cornée. Le ptérygion peut avoir différentes tailles - de quelques millimètres à de grandes formations qui recouvrent la cornée et réduisent considérablement la qualité de vie du patient.
Qu'est-ce qu'un ptérygion ?
Le ptérygion, ou hymen ptérygoïde, est une formation anormale située dans le coin interne de l'œil, ayant une forme triangulaire.
Le développement de la pathologie peut être rapide, caractérisé par une croissance rapide, ou lent.
Prévalence
L’épidémiologie est directement liée au lieu de résidence d’une personne. Par exemple, aux États-Unis, dans les zones géographiques situées au-dessus de 40 degrés de latitude, la prévalence de la pathologie ne dépasse pas 2 % sur 100 % de la population.
Dans les agglomérations situées à une latitude de 28 à 36 degrés, l'incidence augmente jusqu'à 10 %.
Selon les experts, cela est dû à une augmentation de la quantité de rayonnement solaire reçue par l’homme. 
Chez les femmes, la pathologie se développe moins fréquemment que chez les hommes, ce qui est dû à l'exposition plus fréquente des hommes aux rayons brûlants du soleil en raison de leur type de travail. Les premiers signes de ptérygion sont généralement observés à un âge jeune et mature (25-40 ans). Avant l’âge de 20 ans, la maladie est rarement constatée.
Causes de la maladie
Les causes du développement de la maladie sont : la fréquence et la durée élevées de l'exposition au rayonnement ultraviolet sur le contour des yeux, typique des habitants des régions à climat chaud, le travail en zone ouverte, la négligence des méthodes et moyens de protection oculaire. Une prédisposition héréditaire à l'apparition de signes de ptérygion a également été prouvée.
Symptômes du ptérygion
Aux premiers stades de la maladie, il peut n’y avoir aucun symptôme. Plus tard, des signes d'irritation oculaire se développent, une rougeur de la conjonctive, une sensation de présence de sable, du « brouillard » dans les yeux, un gonflement des paupières et une légère diminution de la fonction visuelle. 
Méthodes de diagnostic
Un examen par un ophtalmologiste comprend un test de l'acuité visuelle et un examen visuel à l'aide d'une lampe spéciale. En cas de myopie et d'astigmatisme, une kératotopographie est prescrite. Le suivi dynamique des processus en cours permet de calculer le taux de développement de la maladie.
Conséquences et complications
Parmi les symptômes désagréables qui peuvent apparaître à mesure que le ptérygion progresse figurent :
- vision incomplète des objets, distorsion de leurs contours ;
- perte de vision importante;
- douleur dans les yeux, irritation sévère, inflammation de la conjonctive due au frottement, au grattage ;
- l'apparition d'adhérences, de cicatrices sur la cornée, les paupières, etc. ;
- fusion du tissu ptérygion avec d'autres parties de l'organe de la vision, diminution de la mobilité des muscles extra-oculaires, entraînant une perte de mobilité du globe oculaire;
- doublement des objets ().
Les phénomènes de diplopie se développent le plus souvent en raison d'une paralysie partielle du muscle externe. Si le patient a subi une intervention chirurgicale pour un ptérygion, de telles conséquences désagréables peuvent être observées en raison de la séparation du tendon musculaire de la zone de son attache.
Une complication rare du ptérygion est la dégénérescence de la cornée avec un amincissement prononcé, qui s'observe dans le contexte d'un contact régulier de la cornée avec la partie saillante de la formation.
La conséquence la plus dangereuse, mais la plus rare, de la maladie peut être sa dégénérescence en tumeur maligne.
Traitement du ptérygion
Pour réduire le taux de progression de la maladie, des gouttes telles que des « larmes artificielles », des gels et des onguents hydratants sont utilisés. Il est recommandé aux patients de porter constamment des lunettes avec des filtres UV lorsqu'ils sont à l'extérieur. Pour éliminer les symptômes du ptérygion, des pommades oculaires et des gouttes contenant des glucocorticostéroïdes sont utilisées.
Traitement chirurgical
La chirurgie est un moyen radical d’éliminer la formation dans le coin interne de l’œil. Elle est réalisée pour restaurer l'attrait esthétique du visage, ainsi qu'à des fins thérapeutiques (pour normaliser l'acuité visuelle, éliminer l'inconfort, les irritations et autres symptômes).
L'ablation chirurgicale du ptérygion peut être réalisée selon diverses techniques, mais toutes visent l'excision des tissus anormalement envahis.
Il a été noté que l'ablation du ptérygion sans traitement médicamenteux ultérieur entraîne sa réapparition dans la moitié des cas ou plus.
Pour éviter que cela ne se produise, immédiatement après l'opération, ils sont traités avec des immunosuppresseurs (cytostatiques), des cours de radiothérapie β sont effectués, la zone touchée est traitée avec des cryocoagulants, etc.
Si le traitement postopératoire est terminé dans son intégralité, la probabilité de récidive du ptérygion ne dépasse pas 10 %.
Si le ptérygion est de taille importante, il peut être nécessaire de transplanter (coller ou coudre) une autogreffe conjonctivale ou des membranes artificielles spéciales pour masquer le défaut esthétique qui en résulte.
L’opération n’est pas compliquée et est souvent réalisée sous anesthésie locale. En parallèle du traitement anti-rechute, une antibiothérapie et des gouttes sont prescrites pour prévenir l'inflammation.
Dans certains cas, l'opération entraîne le développement de complications. Ceux-ci peuvent être : une infection de l'œil, un rejet de greffe, une inflammation des tissus dans la zone de suture, un dysfonctionnement visuel (par exemple, vision double), l'apparition de cicatrices sur la cornée de l'œil.
Les complications les plus rares, mais toujours présentes, sont la perforation du globe oculaire et la pénétration du sang dans le corps vitré. Pendant le traitement par cytostatiques et la radiothérapie, la cornée peut devenir plus fine et parfois une ectasie sclérale se produit.
