Percussion des poumons. Méthodes et techniques pour effectuer une percussion comparative et topographique des poumons.

MINISTÈRE DE LA SANTÉ DE L'UKRAINE

Université nationale de médecine nommée d'après A.A. Bogomolets

“Approuvé"

lors d'une réunion méthodologique du département

propédeutique de médecine interne n°1

Chef de département

Professeur V.Z.Netyazhenko

________________________

(signature)

Protocole n° ________

"______" _____________ en 2011

INSTRUCTIONS METHODOLOGIQUES

POUR LE TRAVAIL INDÉPENDANT DES ÉTUDIANTS

LORS DE LA PRÉPARATION D'UNE LEÇON PRATIQUE

Kyiv – 2011

1. Pertinence du sujet :

La percussion (du latin percussion - tapotement) fait partie des méthodes physiques d'examen d'un patient et ne nécessite donc pas d'équipement ni d'appareil supplémentaire et peut être réalisée aussi bien en milieu hospitalier qu'en dehors des conditions hospitalières. Dans le même temps, il peut être utilisé pour évaluer la condition physique de divers organes et tissus, ainsi que pour détecter les limites et l'emplacement des organes et autres structures du corps avec différents rapports de composants denses et aérés.

La percussion est utilisée dans le complexe général de l'examen physique des systèmes respiratoire, circulatoire, digestif et urinaire. La méthode de percussion est l'une des principales méthodes physiques d'examen du système respiratoire.

La percussion est l'une des méthodes les plus anciennes d'examen physique d'un patient. Les informations historiques confirment que les percussions étaient utilisées en médecine pratique à l'époque d'Hippocrate. L'introduction directe de la méthode dans la pratique médicale est associée au nom du célèbre médecin autrichien Leopold Auenbrugger, qui a publié en 1761 les résultats de ses recherches sur la méthodologie et la technique d'examen par percussion d'un patient et a déterminé la signification diagnostique de la méthode. pour les processus pathologiques dans la cavité thoracique.

En médecine clinique nationale, la plus haute manifestation dans cette direction du diagnostic clinique a été réalisée par l'école thérapeutique de Kiev, principalement par ses fondateurs - V.P. Obraztsov et T.G. Yanovsky. Ils ont approfondi la justification théorique de la technique de percussion, déterminé la signification diagnostique de la méthode en tant que composante obligatoire de l'examen physique du patient et introduit des méthodes originales et des techniques de percussion individuelles dans la clinique.

L'avantage incontestable de la méthode est la perception de sensations tactiles lors de l'application de chocs de percussion, qui dans certains cas peuvent être considérées comme encore plus informatives que le son lui-même (par exemple, lors de l'exécution des percussions les plus silencieuses). Par conséquent, après avoir maîtrisé cette méthode d’examen d’un patient, le médecin acquiert des compétences très utiles pour évaluer l’état du patient.

2. Objectifs spécifiques :

– Expliquer la base physique de la percussion

– Identifier les sons de percussions primaires et supplémentaires

– Interpréter les mécanismes et les conditions d’apparition de sons de percussion sourds, tympaniques, sourds et encadrés sur les poumons

– Classer les percussions par fonction, méthode de délivrance et force de frappe

– Différencier les finalités de la percussion comparative et topographique des poumons

– Présenter la séquence et la méthodologie de percussion pulmonaire comparative

– Expliquer les raisons de l’asymétrie du tonus de percussion sur les poumons droit et gauche

– Démontrer la technique de percussion topographique des poumons

– Déterminer les paramètres des sommets des poumons par la méthode des percussions

– Expliquer l’emplacement normal de la limite inférieure des poumons par rapport aux repères osseux de la poitrine

– Interpréter les modifications du bord inférieur des poumons dans diverses conditions pathologiques

– Déterminer la mobilité active et passive du bord inférieur des poumons

– Évaluer la taille et la nature du son de percussion sur l’espace de Traube

– Expliquer la valeur diagnostique de la détermination par percussion de l’espace de Traube

– Analyser les données de percussion comparative et topographique des poumons et tirer une conclusion préliminaire concernant l’état du tissu pulmonaire

– Corréler les résultats de la percussion thoracique avec les données de l'interrogatoire, de l'examen et de la palpation, sur la base desquelles faire des hypothèses sur la nature des lésions pulmonaires

– Appliquer la terminologie latine pour désigner les repères topographiques et les lignes sur la poitrine, les tonalités de percussion de base

1. 3. Connaissances de base, capacités, compétences nécessaires pour étudier le sujet (intégration interdisciplinaire)

1. 4. Devoir de travail indépendant lors de la préparation du cours.

4.1. Liste des principaux termes, paramètres, caractéristiques qu'un étudiant doit apprendre lors de la préparation d'un cours :

4.2. Questions théoriques pour la leçon :

1. Histoire du développement de la percussion comme méthode d'étude de l'état des organes internes.
2. Classification des percussions par méthode, but et force d'impact.
3. Quelles sont les règles générales de la percussion ?
4. Quelles sont les règles de percussion pulmonaire comparative ?
5. Zones topographiques à la surface de la poitrine, leurs limites.
6. Lignes topographiques à la surface de la poitrine, repères pour leur passage.
7. Quels sont les principaux sons de percussions et leurs variations ?
8. Base physique de l'apparition et des caractéristiques des tonalités pulmonaires et tympaniques ternes et claires.
9. Sur quels organes et tissus les sons clairs de percussion pulmonaire, sourds et tympaniques sont-ils normalement détectés ?

10. Quelles sont les règles de percussion topographique des organes ?

11. Anatomie du poumon gauche et droit : nombre de lobes, segments, position des bords inférieur et supérieur.

12. Quels lobes représentent la surface antérieure des poumons droit et gauche ? Où se trouve la frontière anatomique entre les lobes supérieur et moyen du poumon droit ?

13. Comment est déterminée la limite supérieure des poumons ?

14. Qu'est-ce que le champ de Kroenig, comment déterminer sa largeur et quelle est sa taille normale ? Dans quelles conditions la largeur des champs de Kroenig change-t-elle ?

15. Quand le bord supérieur des poumons se déplace-t-il vers le haut ou vers le bas ?

16. Quelle est la différence dans la technique de détermination du bord inférieur du poumon droit et gauche ?

17. Quelles sont les limites normales des poumons droit et gauche ?

18. Quand le bord inférieur des poumons se déplace-t-il vers le haut ou vers le bas ?

19. Qu'est-ce que la mobilité active du bord inférieur des poumons ? Comment est-il déterminé et quelle est la quantité normale ?

20. Dans quelles conditions la mobilité du bord inférieur des poumons est-elle limitée ?

21. Qu'est-ce que l'espace de Traube, comment est-il limité, quelle est sa valeur diagnostique ?

4.3. Travaux pratiques (tâches) réalisés en classe :

1. Interrogatoire et examen d'un patient présentant une pathologie respiratoire, analyse des données obtenues.
2. Réaliser des percussions comparatives des poumons, déterminer la nature du ton de percussion dans les zones symétriques des poumons, analyser les données obtenues.
3. Réalisation de percussions topographiques des poumons avec détermination de la hauteur debout des sommets des poumons en avant et en arrière, de la largeur des champs de Krenig, de la position des bords inférieurs des poumons, de la mobilité active du bord pulmonaire inférieur, de la largeur de l'espace de Traube.

L’essence de la percussion est que le médecin frappe le corps du patient et provoque une vibration des tissus sous-jacents et, en fonction de la nature du son produit, tire une conclusion sur l’état des tissus et la position des organes.

Les percussions sont divisées en :

a) selon le mode de mise en œuvre - indirect et direct ;

b) par tâche - comparative et topographique ;

c) selon la force d'impact - fort, silencieux et silencieux.

Technique directe percussion c II

Avec trois ou quatre doigts (deuxième - quatrième ou deuxième - cinquième), légèrement pliés au niveau des articulations interphalangiennes, appliquez plusieurs (2 à 3) coups clairs mais légers sur la zone examinée. Sur la base du son résultant (sourd ou tympanique), des changements pathologiques sont diagnostiqués. Par exemple, la présence d'un son sourd au-dessus de la poitrine peut indiquer l'accumulation d'une grande quantité de liquide dans la cavité pleurale (hydrothorax, pleurésie exsudative) ; sa présence est parfois ressentie par des percussions des doigts sous forme de mouvements oscillatoires (vote). Si du gaz apparaît dans cette cavité (pneumothorax), un bruit tympanique apparaît.

Grâce à cette méthode, il est parfois possible de déterminer grossièrement les limites entre des structures larges et contrastées du corps (cavités d'air qui bordent des formations compactées, cavité à contenu solide ou gazeux). Pour ce faire, déplacez progressivement les doigts de la main percutante du son d'une touche à l'autre (en perception auditive, il vaut mieux du plus clair au sourd).

Inconvénients de la méthode :

1) clarté insuffisante de la transition du son de percussion d'une tonalité à une autre, ce qui rend impossible dans la plupart des cas la détermination des limites des organes et des relations topographiques entre eux ;

2) le son de percussion sur la surface du corps chez les personnes présentant un excès de graisse et des muscles athlétiques bien développés ralentit considérablement, souvent associé à des sons supplémentaires (bruit) provoqués par le frottement involontaire des doigts sur la peau, en particulier dans le présence de poils prononcés ;

3) la taille importante de la sphère de percussion complique la percussion des petits organes et formations ;

4) l'application d'un coup de percussion peut provoquer des douleurs chez le sujet.

Technique directe à un doigt percussion selon V.P. Obraztsov.

La phalange unguéale de l'index de la main qui frappe, légèrement courbée au niveau de la première articulation interphalangienne, est accrochée au bord radial redressé du majeur. Avec un mouvement de glissement élastique, un coup (clic, chardonneret) est appliqué avec une poutre sur une certaine zone de percussion. Le doigt de percussion, après le démontage, doit trembler au moment du contact avec la surface du corps, comme la corde basse d'un instrument de musique, ce qui est obtenu par la pratique systématique d'un médecin - un diagnostiqueur. Et seulement dans ce cas la frappe percutante permettra d'obtenir la restitution sonore souhaitée et aura une véritable valeur diagnostique. Afin d'obtenir une perception acoustique claire du son, il est conseillé d'appliquer 2 à 3 coups sur chaque zone percutée.

La méthode de percussion directe à un doigt selon V.P. Obraztsov présente des avantages par rapport aux autres lors de la percussion des organes abdominaux, ainsi que lors de l'examen par percussion des enfants. Cependant, avec une expérience pratique appropriée, il peut également être utilisé pour l'examen par percussion des poumons et du cœur.

Sa caractéristique importante et son avantage par rapport aux autres méthodes se sont avérés être le fait que la perception acoustique du contraste du son de percussion est souvent complétée par une sensation (tactile) supplémentaire de résistance et de vibration des tissus qui se trouvent dans la sphère de percussion, par exemple. , lorsque la percussion détermine les limites du cœur à leur frontière avec les poumons environnants. Grâce à cette méthode, bien entendu, sous réserve d'une grande habileté en diagnostic médical, les limites du passage des poumons au cœur sont ressenties non seulement par percussion, mais aussi par palpation. Cela s'applique également à d'autres contrastes topographiques, notamment entre les poumons et le foie et la rate, entre l'estomac et le côlon transverse.

Le plus largement utilisé en pratique clinique médiatisé percussion (avec un marteau sur un plésimètre), dans lequel le majeur d'une main (pour les droitiers, la droite) sert de marteau, et le plésimètre est le majeur de la seconde. De cette manière, les avantages techniques de la percussion marteau-plessimètre ont été combinés avec succès aux sensations tactiles du doigt percutant. La méthode est relativement simple à mettre en œuvre, ne nécessite pas de moyens techniques auxiliaires et est en même temps assez informative. Il est donc considéré comme un classique de la percussion moderne et est utilisé par la grande majorité des cliniciens. La méthode de percussion doigt-doigt est également la principale dans la formation clinique des étudiants en médecine dans le domaine du diagnostic physique de la propédeutique.

Méthodologie. La position initiale du doigt - le plessimètre et le doigt de percussion - est importante, ainsi que la méthode d'exécution de la frappe de percussion. La surface palmaire de la partie médiane et partiellement proximale de la phalange de l'ongle du majeur de la main non percutante (pessimètre) est appliquée fermement mais sans douleur sur la zone percutée. Pour appliquer un coup de percussion, utilisez la pointe de la phalange de l'ongle (faisceau) du majeur de la seconde main ; son doigt est modérément plié au niveau des articulations interphalangiennes, tandis que les doigts adjacents (index et annulaire) doivent être légèrement rétractés dans une position inchangée par rapport au doigt qui frappe. La zone d'impact est la connexion entre l'ongle et les phalanges moyennes du doigt - plessimètre. Le coup est appliqué par l'extrémité de la phalange de l'ongle du doigt verticalement sur la surface percutée. Le coup doit être court, clair et élastique. Ce dernier signifie que le doigt qui frappe, immédiatement après avoir porté le coup, doit rapidement s'éloigner (rebondir) de la surface du doigt - le plessimètre.

Pour mener à bien une telle frappe, les mouvements du doigt qui frappe sont importants. Ils doivent être clairs, libres et flexibles. Ceci ne peut être réalisé que par un mouvement de flexion vigoureux de l'articulation du poignet sans utiliser d'autres composants musculaires ; Ces mouvements de la main et des doigts sont quelque peu similaires aux mouvements de la main lorsque l’on joue du piano.

Afin de percevoir plus clairement les caractéristiques acoustiques du son de percussion, celui-ci est répété deux ou trois fois sur des zones individuelles touchées.

Règles générales pour les percussions :

- la pièce doit être calme et chaleureuse ;

— les mains du médecin doivent être chaudes et sèches ;

- la percussion est réalisée sur le corps nu du patient en position debout, assise ou couchée (patients gravement malades).

Lors de la percussion, on distingue les principales tonalités de percussion suivantes :

1. Émoussé(calme) - administrer des tissus ou milieux denses qui ne contiennent pas de gaz (cuisse, foie, liquide dans la cavité pleurale et autres cavités, etc.).

2. Tympanique(fort) - se produit au-dessus de cavités remplies de gaz qui ont une coque fine et élastique.

3. Tonalité pulmonaire claire, qui occupe une position médiane entre les deux premiers tons.

Options possibles pour les tons de transition : encadré (ton pulmonaire avec une teinte tympanique) ; tonus pulmonaire sourd, tympanite sourde, tonus métallique, etc.

Par fort, nous entendons une percussion dont la sphère de percussion atteint 6 cm ou plus. Avec une percussion modérée, il se situe entre 4 et 6 cm, silencieux et le plus silencieux - respectivement moins de 4 et 2 cm.

En fonction des objectifs méthodologiques, des percussions comparatives et topographiques sont utilisées.

La méthode de percussion comparative est utilisée pour étudier le degré de légèreté des tissus dans les zones symétriques de la poitrine.

Règles méthodologiques et techniques de base du comparatifpercussion:

1) les zones clairement symétriques doivent être percutées séquentiellement à droite et à gauche, identifiées par des lignes et formations topographiques connues ;

2) la force du ton de percussion doit être la même dans les deux zones comparées ;

3) la pression du doigt pessimétrique sur le corps du patient doit être la même dans les zones symétriques ;

4) la séquence de percussion comparative (droite, gauche) n'a pas d'importance, cependant, si un son de percussion différent est ressenti, la percussion doit être répétée dans l'ordre opposé, par exemple lorsque la percussion a été effectuée d'abord à gauche puis à gauche. zone symétrique droite, puis en cas de différence de ton de percussion, il convient de répéter la percussion - d'abord à droite, puis à gauche ;

5) lors de l'évaluation analytique du son des percussions, déterminer ses propriétés acoustiques de base : volume, tonalité, timbre, durée.

La percussion est réalisée : devant - au-dessus et au-dessous des clavicules, le long des clavicules, le long des espaces intercostaux jusqu'au niveau du troisième espace intercostal ; derrière - au-dessus des sommets, entre les omoplates, sous les omoplates, dans des zones symétriques le long des surfaces inférieures et latérales de la poitrine.

Un tonus pulmonaire clair est détecté dans les poumons d'une personne en bonne santé. Ce tonus peut évoluer soit vers une matité, soit vers une tympanite.

Engourdissement du poumon tonalités (matité) observées :

1. Avec compactage du tissu pulmonaire (pneumonie, abcès et gangrène des poumons, infiltration tuberculeuse, tumeur du poumon, etc.).

2. En présence de grandes cavités remplies de sécrétions et de bronchectasies.

3. S'il y a du liquide dans la cavité pleurale.

4. De causes extrapulmonaires (hypertrophie des ganglions lymphatiques médiastinaux, matité cardiaque, etc.).

En boîte (tympaneski) ton au-dessus des poumons se produit :

1. Lorsque la légèreté du tissu pulmonaire augmente.

2. Pour le pneumothorax.

3. Avec atélectasie obstructive incomplète.

4. Avec atélectasie de compression (zone Skoda au-dessus de la limite de l'exsudat).

5. Aux stades initial et final de la pneumonie lobaire.

6. Au début de l'œdème pulmonaire.

7. Au-dessus des cavernes contenant du gaz.

Le ton de la boîte (tympanique) au-dessus des poumons peut avoir ses propres variantes : le ton d'un « pot fissuré » (avec un pneumothorax ouvert et au-dessus des cavités qui se connectent aux bronches), un ton métallique (avec de grandes parois lisses situées superficiellement caries et un pneumothorax fermé).

L'apparition d'une nuance tympanique de ton de percussion au-dessus des poumons peut être observée avec une position haute du diaphragme, une hernie diaphragmatique, etc.

Le tonus tympanique de percussion, qui est déterminé au-dessus de la grande cavité qui communique avec la bronche ou la trachée, augmente si la bouche du patient est ouverte et diminue si elle est fermée (symptôme de Wintrich). Une augmentation du tonus tympanique en cas de percussion avec bouche ouverte est également observée dans la zone supraclaviculaire chez les patients présentant une accumulation importante de liquide dans la cavité pleurale (phénomène de Williams).

Percussion topographique ce utilisé pour déterminer l’emplacement et les limites des organes. Règles de percussion topographique :

1) sélection d'une ou plusieurs méthodes de percussion spécifiques pour effectuer des percussions en fonction de ses objectifs (fort, force moyenne, silencieux, le plus silencieux) ;

2) percussion d'une zone avec une plus grande légèreté vers une zone avec une structure plus dense ; une telle séquence est prédéterminée par les caractéristiques biologiques du système auditif, dans lesquelles le contraste du son est plus clairement perçu par l'oreille lorsqu'il passe du plus fort au plus faible, et non l'inverse ;

3) la limite de l'organe (zone) percuté est déterminée au-delà du bord du doigt faisant face à un son plus fort, par exemple pulmonaire, lors de la détermination des limites du foie et du cœur ;

4) déterminer la frontière de l'organe selon des mesures métriques officielles par rapport aux lignes ou formations topographiques les plus proches à la surface du corps ;

5) lors de la réalisation de percussions topographiques, il convient de prendre en compte le fait que les limites de la grande majorité des organes ne sont pas projetées directement sur les surfaces percutées du corps, mais sont partiellement recouvertes par d'autres organes, par exemple les poumons - le partie supérieure du foie, partie droite et partie supérieure du cœur ; par conséquent, différentes méthodes de percussion topographique doivent être choisies - de force moyenne, où un organe sans air est recouvert par un organe à air, et silencieuse ou la plus silencieuse - lorsque l'organe est directement adjacent à la paroi externe du corps.

Avec la percussion topographique des poumons, les éléments suivants sont déterminés :

1) bords supérieurs des poumons : la hauteur des sommets des poumons devant, derrière, leur largeur (champs de Kroenig) ;

2) les bords inférieurs des poumons sont cohérents le long de toutes les lignes topographiques, à partir de lin. parasternalis;

3) mobilité active du bord inférieur des poumons (si nécessaire, leur mobilité passive) ;

4) dimensions de l'espace Traube.

L'emplacement des bords supérieurs des poumons (apex) est déterminé à la fois au-dessus des clavicules et derrière les omoplates. La percussion s'effectue du milieu de la clavicule vers le haut jusqu'à ce qu'un son sourd apparaisse. La distance entre le bord supérieur de la clavicule et le bord inférieur du doigt pessimétrique est mesurée. Chez les personnes en bonne santé, les sommets des poumons dépassent de 3 à 4 cm.

Le bord supérieur des poumons en arrière est déterminé par rapport à l'apophyse épineuse de la 7e vertèbre cervicale. La percussion est portée vers le haut depuis le bord supérieur de l'omoplate vers un point situé légèrement latéralement à l'apophyse épineuse.

Pour déterminer la largeur des sommets des poumons (champs de Kroenig), un doigt-pessimètre est placé au milieu du muscle trapèze perpendiculairement au bord antérieur et percuté d'abord médialement puis latéralement jusqu'à l'apparition d'un son sourd. La largeur normale des marges de Krenig est de 5 à 8 cm.

Le bord inférieur du poumon droit est déterminé par les lignes suivantes :

- parasternal (normalement au niveau du 5ème espace intercostal)

- médio-claviculaire (normalement au niveau du bord supérieur de la 6ème côte)

- axillaire antérieur (normalement au niveau de la 7ème côte)

- axillaire moyen (normalement au niveau de la 8ème côte)

- axillaire postérieur (normalement au niveau de la 9ème côte)

- scapulaire (normalement au niveau de la 10ème côte)

- paravertébral (normalement au niveau de l'apophyse épineuse de la vertèbre thoracique XI)

Pour déterminer le bord inférieur des poumons, on utilise généralement une percussion faible ou silencieuse, déplaçant le doigt du plessimètre d'un espace intercostal à un autre vers le bas jusqu'à ce qu'un son sourd apparaisse (frontière pulmonaire-hépatique).

A gauche, la percussion commence le long de la ligne axillaire antérieure. Dans ce cas, la limite inférieure est déterminée par la transition du tonus pulmonaire vers un tonus tympanique sourd, prédéterminé par la proximité du fond de l'estomac. D'autres lignes sont percutées jusqu'à ce qu'une matité absolue apparaisse. Normalement, les limites des poumons droit et gauche sont les mêmes.

Les écarts dans l'emplacement des bords inférieurs des poumons dépendent souvent de la hauteur du diaphragme, du niveau du dôme du diaphragme, qui chez la femme est un espace intercostal plus haut que chez l'homme et chez les personnes âgées plus bas qu'au milieu. personnes âgées. Chez les personnes asthéniques, il est inférieur à celui des personnes hypersthéniques. La mobilité active des bords inférieurs des poumons est déterminée avec une inspiration et une expiration maximales. Normalement, elle mesure 5 à 8 cm le long de la ligne médiane axillaire.

La percussion de l'espace semi-lunaire de Traube est réalisée le long de l'arc costal gauche. Il est délimité en haut par le diaphragme, en bas par l'arc costal, à gauche par la rate et à droite par le bord gauche du foie. La largeur de l'espace Traube est de 6 à 8 cm.

Conditions pathologiques dans lesquelles les limites des poumons peuvent se déplacer :

1. Augmenter la hauteur de l'apex des poumons et élargir les champs de Krenig :

- emphysème pulmonaire.

2. Réduire la hauteur des sommets des poumons et rétrécir les champs de Krenig :

- infiltration inflammatoire (plus souvent en cas de tuberculose) ;

- le froissement des sommets.

3. Déplacement vers le bas des bords des poumons :

— emphysème pulmonaire;

- expansion des poumons due à la stagnation du sang dans ceux-ci ;

- viscéroptose sévère.

4. Déplacement des bords des poumons vers le haut :

- rides et cicatrices des bords inférieurs des poumons ;

- accumulation de liquide dans la cavité pleurale ;

- position haute du diaphragme lors d'ascites, de flatulences, de grossesse, etc.

5. Diminution de la mobilité active des bords inférieurs des poumons :

— emphysème pulmonaire;

- infiltration inflammatoire des parties inférieures des poumons ;

- plissement des bords inférieurs des poumons ;

- développement d'adhérences interpleurales ;

- remplissage des cavités pleurales avec du liquide ou du gaz.

6. Réduire l'espace Traube :

- accumulation de liquide dans la cavité pleurale gauche ;

- rate hypertrophiée.

Matériel pour la maîtrise de soi :

A. Tâches de maîtrise de soi :

1. Notez les termes latins de base utilisés pour désigner les données de percussion :

2. Établir la correspondance des changements pathologiques et la nature du ton de percussion (en écrivant par paires les numéros des colonnes de gauche et de droite qui se correspondent, par exemple : 1–3, etc.)

3. Décrivez les sommets normaux des poumons en remplissant le tableau :

Qu'est-ce que l'asymétrie physiologique des sommets ?

A quoi est-ce lié ?

4. Saisissez les données pertinentes dans le tableau :

La localisation des bords inférieurs des poumons est normale

B. Tâches de test pour la maîtrise de soi

1. Lorsqu’un son de percussion tympanique se produit au-dessus des poumons :

1. Lorsque le tissu pulmonaire s’épaissit.

2. Pour les bronchectasies.

3. Avec stagnation chronique du sang dans les poumons.

4. Pour le pneumothorax.

5. Sur un abcès pulmonaire rempli de pus.

2. Quel phénomène de percussion se produit simultanément avec la crépitation dans la pneumonie lobaire au stade du rinçage :

1. Un ton de percussion clair est maintenu.

2. Une matité du ton de percussion apparaît.

3. La matité apparaît.

4. Une tympanite sourde apparaît.

5. Un ton tympanique apparaît.

3. Quel ton de percussion sur les poumons est caractéristique du compactage du tissu pulmonaire :

1. Tympanique

2. Tonalité de pot fissurée.

4. Clair pulmonaire.

5. En boîte

4. La hauteur debout des sommets des poumons augmente avec :

1. Pneumonie croupeuse du lobe supérieur du poumon.

2. Emphysème pulmonaire.

3. Infiltration tuberculeuse des poumons.

4. Bronchite aiguë.

5. Trachéite.

5. Quelles données comparatives de percussion sont caractéristiques du compactage du tissu pulmonaire :

1. Réduire la largeur des champs de Krenig.

2. Mobilité active accrue du bord pulmonaire inférieur.

3. Disparition de l'espace Traube.

4. L'apparition d'un ton de percussion sourd.

5. Diminution de la mobilité active du bord pulmonaire inférieur.

6. La disparition de la tympanite au-dessus de l’espace de Traube est le signe de :

1. Pneumonie du lobe inférieur droit.

2. Épanchement dans la cavité pleurale gauche.

3. Pneumothorax du côté gauche.

4. Emphysème pulmonaire.

5. Pleurésie sèche.

7. Quelle maladie est la plus susceptible d'entraîner une limitation de la mobilité active du bord inférieur des poumons :

1. Emphysème pulmonaire.

2. Trachéite aiguë.

3. Pneumonie localisée dans le lobe supérieur du poumon.

4. Cancer du larynx.

5. Bronchite aiguë.

8. Quel repère osseux est utilisé pour compter les côtes de devant :

1. Clavicule.

2. Arc côtier.

3. Coin Louis.

4. Angle épigastrique.

5. Apophyse épineuse de la VII vertèbre cervicale.

9. Au-dessus d'une grande cavité contenant du gaz, ce qui suit est déterminé par percussion :

1. Ton terne.

2. Tonalité tympanique.

3. Ton terne.

4. Tonalité pulmonaire claire.

5. Tympanite sourde.

10. Quel ton de percussion apparaît au stade initial de l'atélectasie pulmonaire :

2. Émoussé.

3. Tympanite sourde.

4. Clair pulmonaire.

5. Tympanique

11. Qui a le premier proposé la technique de percussion pour étudier l'état des organes internes :

1. V.P. Obraztsov.

2. L. Auenbrugger.

3. R. Laennec.

4. F.G. Yanovsky.

5. M.D. Strajesko.

12. La largeur normale des marges de Krenig est :

3. Jusqu'à 10 cm.

5. Normalement non déterminé.

13. L'objectif principal de la percussion pulmonaire comparative est :

1. Comparaison du ton de percussion sur les surfaces antérieure et postérieure des poumons.

2. Comparaison du ton de percussion dans les zones symétriques des deux poumons.

3. Comparaison du ton de percussion sur les lobes supérieurs et inférieurs des poumons.

4. Comparaison du ton de percussion sur différentes zones topographiques d'une moitié de la poitrine.

5. Détermination du bord inférieur des poumons.

14. Une tympanite sourde au niveau du poumon peut survenir avec :

1. Au stade initial de l'atélectasie de compression.

2. Pour l'emphysème pulmonaire.

3. Pour la pleurésie sèche.

4. Au stade de l'hépatisation avec pneumonie lobaire.

5. Lorsqu’une carie se forme.

15. La durée du ton de percussion est supérieure à :

1. Le tissu est moins dense et a plus de masse.

2. Le tissu est plus dense et sa masse est plus grande.

3. Le tissu est moins dense et a moins de poids.

4. Ne dépend pas de la densité du tissu.

5. Ne dépend pas du poids du tissu.

16. Quel ton de percussion apparaît au stade de l'hépatisation avec pneumonie lobaire :

2. Émoussé.

3. Tympanite sourde.

4. Clair pulmonaire.

5. Tympanique

17. Quelle est la hauteur de l'apex du poumon au-dessus de la clavicule chez une personne en bonne santé :

B. Tâches situationnelles

1. Lors d'un examen physique des organes respiratoires du patient, les données suivantes ont été trouvées : avec une vue statique de la poitrine - une augmentation de sa moitié droite, avec une vue dynamique - un décalage de cette moitié dans l'acte de respirer, avec palpation - disparition des tremblements de la voix dans les parties inférieures du poumon droit, avec percussion - ton de percussion sourd sous l'angle de l'omoplate droite.

1) De quel type de défaite pouvons-nous émettre une hypothèse sur :

1. Inflammation du lobe inférieur du poumon droit.

2. Pleurésie sèche du côté droit.

3. Formation d'une cavité dans le lobe inférieur du poumon droit.

4. Accumulation de liquide dans la cavité pleurale droite.

5. Accumulation d'air dans la cavité pleurale droite.

2) Quelles données de percussion topographique du poumon droit peut-on espérer obtenir dans ce cas ?

2. Le patient a une crise d'étouffement. Position forcée - assis, les mains appuyées sur le bord du lit. Les tremblements vocaux dans les deux poumons sont affaiblis. La percussion sur les poumons révèle une tonalité tympanique. Le bord supérieur des poumons : la hauteur des sommets à l'avant est de 6 cm au-dessus de la clavicule, à l'arrière - 2 cm au-dessus de l'apophyse épineuse de la VII vertèbre cervicale, la largeur des champs de Kroenig est de 10 cm à droite zone supraclaviculaire et 9 cm à gauche.

1) Quelle pathologie peut-on supposer présente chez un patient ?

3) À quelles modifications de percussion dans la marge pulmonaire inférieure peut-on s'attendre dans ce cas ?

3. Le patient se plaint de douleurs dans la moitié gauche de la poitrine, d'une augmentation de la température corporelle à 39,5 C, d'un essoufflement, d'une toux avec libération d'une petite quantité d'expectorations rouillées. Lors de l'examen de la poitrine, l'attention est attirée sur l'élargissement modéré du côté gauche de la poitrine et son décalage lors de la respiration. La palpation révèle une augmentation de la résistance de la poitrine à gauche et une augmentation des tremblements vocaux sous l'angle de l'omoplate gauche. Le bord inférieur du poumon gauche est déplacé vers le haut de 2 espaces intercostaux. La mobilité active du bord pulmonaire inférieur du poumon droit est de 6 cm, celle du gauche est de 2 cm.

2) Comparer les données de percussion avec d'autres symptômes détectés ?

3) De quel syndrome souffre le patient ?

4) De quelle pathologie ces symptômes peuvent-ils être caractéristiques ?

Littérature.

Principal:

1. Shklyar V.S. Diagnostic des maladies internes, 1981, p. 77-116.
2. Gubergrits A.Ya. Examen direct du patient, Moscou 1972, p. 133-161.
3. Propédeutique des maladies internes (édité par Vasilenko V.Kh., Grebennaya) A.L., 1982, p.124 -132.
4. Peleshchuk A.P., Perederiy V.G., Reiderman M.I. Méthodes de recherche physique dans la clinique des maladies internes, Kiev 1993, p. 9-12.

Supplémentaire:

1. Propédeutique des maladies internes (édité par le professeur Yu.I. Decik), Kiev 1998, pp. 86-92.
2. Nikula T.D. et coll. Propédeutique des maladies internes, Kiev 1996, p. 67-81.

Des percussions comparatives sont effectuées pour comparer le son à des endroits symétriques de la poitrine. Tout d’abord, le son de percussion est comparé aux sommets des poumons situés en avant. Dans ce cas, le doigt pessimétrique est placé parallèlement à la clavicule. Appliquez ensuite des coups uniformes sur la clavicule avec un doigt marteau. Lors de la percussion des poumons sous les clavicules, un doigt-pessimètre est placé dans les espaces intercostaux parallèles aux côtes et strictement dans les zones symétriques des moitiés droite et gauche de la poitrine. Le long des lignes médio-claviculaires et plus médialement, leur son de percussion est comparé uniquement au niveau de la côte IV, en dessous de laquelle se trouve le cœur à gauche, modifiant ainsi le son de percussion. Pour effectuer des percussions comparatives dans les zones axillaires, le patient doit lever les bras et placer les paumes derrière la tête. La percussion comparative des poumons par derrière commence par les zones suprascapulaires. Le doigt pessimétrique est installé horizontalement. Lors de la percussion des zones interscapulaires, le doigt pessimétrique est placé verticalement. À ce moment, le patient croise les bras sur sa poitrine et déplace ainsi ses omoplates vers l'extérieur de la colonne vertébrale. Sous l'angle de l'omoplate, le doigt du plessimètre est à nouveau appliqué sur le corps horizontalement, dans les espaces intercostaux, parallèlement aux côtes.

Son clair de percussion pulmonaire - entendu chez une personne en bonne santé au-dessus des poumons avec un tissu pulmonaire inchangé. Caractéristiques sonores : fortes, durables et basses fréquences, provoquées par les vibrations des structures élastiques inchangées du tissu pulmonaire. La norme est le son déterminé par percussion des zones axillaires et sous-scapulaires chez une personne en bonne santé.

Son de percussion sourd– son calme, vague et haute fréquence. Se forme sur une zone du poumon qui contient moins d'air que la normale ou sur du liquide.

Causes et localisation anatomique du raccourcissement physiologique du son de percussion : avec une épaisseur croissante de la couche pulmonaire; au-dessus de l'apex droit en raison de la bronche droite plus courte, chez un patient présentant des muscles développés, dans les 2e et 3e espaces intercostaux à gauche en raison de la proximité du cœur, au-dessus des lobes supérieurs des deux poumons, dans la région axillaire droite en raison de la proximité du foie.

Causes du raccourcissement pathologique (matité, matité) du son de percussion :épaississement de la paroi thoracique, adhérences pleurales et épaississement des feuillets pleuraux, liquide dans la cavité pleurale (hydrothorax, pleurésie exsudative), pneumosclérose, tuberculose pulmonaire fibreuse-caverneuse, pneumonie focale confluente, pneumonie lobaire, œdème pulmonaire, atélectasie obstructive, cavité non vidée dans le poumon, tumeur, atélectasie de compression (son tympanique sourd).

Son de percussion tympanique– un son fort, moyen ou haute fréquence se produisant au-dessus d’un organe creux ou d’une cavité contenant de l’air

Causes du bruit de percussion tympanique : pneumothorax (à la fois communicant et non communicant avec la bronche), cavité aérienne à paroi lisse (avec abcès, cavité), atélectasie de compression (son tympanique sourd).

Causes du son de percussion en boîte- un type de son de percussion tympanique. Caractère du son : fort, faible, semblable au son produit en frappant une boîte ou un oreiller vide. On l'entend lors de l'emphysème.

Causes du son de percussion métallique- un type de son de percussion tympanique. Caractère du son : court, clair avec de fortes harmoniques aiguës, semblable au son d'un coup de métal Raison du son de percussion « métallique » : grande cavité à parois lisses de 6 à 8 cm de diamètre

Si une grande cavité est située superficiellement et communique avec la bronche par une ouverture étroite en forme de fente, le son de percussion au-dessus d'elle acquiert un son de cliquetis particulier et silencieux - "le bruit d'un pot fissuré".

Percussion topographique

La percussion topographique permet de déterminer : 1) les limites supérieures des poumons ou la hauteur des sommets et leur largeur (la largeur des champs de Krenig) ; 2) limites inférieures ; 3) mobilité du bord inférieur des poumons.

Bords supérieurs des poumons ou bien leurs sommets sont déterminés à la fois par l'avant et par l'arrière. Pour déterminer la position des sommets au-dessus des clavicules, un doigt-pessimètre est placé parallèlement à la clavicule et percuté de son milieu vers le haut et légèrement vers l'intérieur jusqu'à ce qu'un son sourd apparaisse. Chez les personnes en bonne santé, les sommets dépassent de 3 à 4 cm au-dessus des clavicules.

Le bord supérieur des poumons à l'arrière est toujours déterminé par la relation de leur position avec l'apophyse épineuse de la VIIe vertèbre cervicale. Pour ce faire, un doigt-pessimètre est placé dans la fosse sus-épineuse parallèlement à l'épine de l'omoplate et une percussion est réalisée à partir de son milieu ; dans ce cas, le doigt-pessimètre est progressivement déplacé vers le haut vers un point situé à 3-4 cm latéralement à l'apophyse épineuse de la VIIe vertèbre cervicale, à son niveau, et percuté jusqu'à l'apparition d'un son sourd. Normalement, la hauteur de l'apex postérieur se situe approximativement au niveau de l'apophyse épineuse de la VII vertèbre cervicale.

Champs Krönig sont des zones de son pulmonaire clair au-dessus des sommets des poumons. La largeur des champs de Krenig est déterminée par le bord antérieur du muscle trapèze. En moyenne, elle mesure 5 à 6 cm, mais peut varier de 3 à 8 cm. Une percussion silencieuse ou inférieure au seuil est généralement utilisée pour déterminer la largeur de l'apex du poumon. Dans ce cas, le doigt pessimétrique est placé au milieu du muscle trapèze perpendiculairement à son bord antérieur et percuté d'abord médialement puis latéralement jusqu'à l'apparition d'un son sourd.

La position du bord supérieur des poumons, ainsi que la largeur des champs de Kroenig, peuvent varier en fonction de la quantité d'air présente dans les sommets des poumons. Avec une légèreté accrue des poumons, qui peut être causée par un emphysème aigu ou chronique, l'apex du poumon augmente de volume et se déplace vers le haut. En conséquence, le champ de Kroenig s'agrandit. La présence de tissu conjonctif au sommet du poumon, généralement formé à la suite d'une inflammation (tuberculose, pneumonie) ou d'un infiltrat inflammatoire, est à l'origine de la diminution de la légèreté du tissu pulmonaire, et donc de la raison de la modification de la position du bord supérieur du poumon et de la largeur de l'apex. Avec un processus unilatéral, le bord supérieur du poumon pathologiquement modifié est situé légèrement plus bas que celui inchangé et la largeur du champ de Krenig diminue en raison du plissement de l'apex.

Bords inférieurs des poumons déterminé par percussion de haut en bas le long de lignes topographiques verticales tracées de manière conventionnelle. Premièrement, le bord inférieur du poumon droit est déterminé de face le long des lignes parasternales et médio-claviculaires, latéralement (de côté) - le long des lignes axillaires antérieure, moyenne et postérieure, par derrière - le long des lignes scapulaires et paravertébrales. Le bord inférieur du poumon gauche est déterminé uniquement du côté latéral le long de trois lignes axillaires et de l'arrière le long des lignes scapulaires et paravertébrales (de face, en raison de l'attachement du cœur à la paroi thoracique antérieure, le bord inférieur de le poumon gauche n'est pas déterminé).

Chez les personnes de physique normosthénique, la limite inférieure a l'emplacement suivant :

Chez les personnes de physique asthénique, elle est légèrement inférieure à celle des personnes de physique normosthénique, et se situe non pas sur la côte, mais dans l'espace intercostal correspondant à cette côte ; chez les personnes de physique hypersthénique, elle est légèrement plus élevée. Le bord inférieur des poumons se déplace temporairement vers le haut chez la femme au cours des derniers mois de la grossesse.

La position du bord inférieur des poumons peut également changer dans diverses conditions pathologiques se développant à la fois dans les poumons et dans la plèvre, le diaphragme et les organes abdominaux.

Descente bilatérale du bord inférieur les poumons sont observés avec une expansion aiguë (crise d'asthme bronchique) ou chronique (emphysème pulmonaire) des poumons, ainsi qu'avec un fort affaiblissement du tonus des muscles abdominaux et un prolapsus des organes abdominaux (splanchnoptose). Descente unilatérale du bord inférieur pulmonaire peut être causée par un emphysème indirect (de remplacement) d'un poumon lorsque l'autre poumon est éteint à cause de l'acte de respirer (pleurésie exsudative, hydrothorax, pneumothorax), avec paralysie unilatérale du diaphragme.

Déplacement du bord inférieur des poumons vers le hautça arrive plus souvent unilatéral et dépend des raisons suivantes : 1) du rétrécissement du poumon résultant de la croissance du tissu conjonctif (pneumosclérose, fibrose pulmonaire) ou lorsque la bronche du lobe inférieur est complètement bloquée par une tumeur, ce qui conduit à un effondrement progressif du poumon - atélectasie ; 2) de l'accumulation de liquide ou d'air dans la cavité pleurale, qui pousse progressivement le poumon vers le haut et médialement jusqu'à sa racine ; 3) d'une hypertrophie brutale du foie (cancer, sarcome, échinocoque) ou d'une hypertrophie de la rate, par exemple dans la leucémie myéloïde chronique. Déplacement bilatéral vers le haut du bord inférieur des poumons peut survenir lorsqu'une grande quantité de liquide (ascite) ou d'air s'accumule dans la cavité abdominale en raison d'une perforation aiguë de l'estomac ou d'un ulcère duodénal, ainsi que de flatulences soudaines.

Mobilité des bords pulmonaires. Après avoir examiné la position du bord inférieur des poumons lors d'une respiration calme, la mobilité des bords pulmonaires est déterminée lors d'une inspiration et d'une expiration maximales. Cette mobilité des poumons est dite active. Habituellement, la mobilité uniquement du bord inférieur des poumons est déterminée à droite selon trois lignes - médio-claviculaire, axillaire moyen et scapulaire, à gauche selon deux lignes: axillaire moyen et scapulaire. Fluctuations physiologiques de la mobilité active du bord inférieur des poumons :

La mobilité du bord inférieur des poumons est déterminée comme suit : premièrement, le bord inférieur des poumons est retrouvé lors d'une respiration physiologique normale et marqué avec un dermographe. Il est ensuite demandé au patient de prendre une respiration maximale et de retenir sa respiration à sa hauteur maximale. Avant d'inspirer, le doigt du pessimètre doit être sur la ligne détectée du bord inférieur du poumon. Après une respiration profonde, la percussion se poursuit, en déplaçant progressivement le doigt pessimétrique vers le bas de 1 à 1,5 cm jusqu'à ce qu'un son absolument sourd apparaisse, où une deuxième marque est faite avec un dermographe le long du bord supérieur du doigt. Il est ensuite demandé au patient d'expirer autant que possible et de retenir sa respiration à cette hauteur. Après l'expiration, la percussion est effectuée vers le haut jusqu'à l'apparition d'un son pulmonaire clair et, à la limite de la relative matité du son, un troisième marquage est réalisé au dermographe. Mesurez ensuite la distance entre les deuxième et troisième marques.

Une diminution de la mobilité active du bord inférieur des poumons est observée avec une infiltration inflammatoire ou une pléthore congestive des poumons, une diminution des propriétés élastiques du tissu pulmonaire (emphysème), un épanchement massif de liquide dans la cavité pleurale et avec fusion ou oblitération des couches pleurales.

Dans certaines conditions pathologiques des poumons, la mobilité dite passive des bords inférieurs des poumons est également déterminée, c'est-à-dire mobilité des bords des poumons lorsque la position du corps du patient change. Lorsque le corps passe d'une position verticale à une position horizontale, le bord inférieur des poumons descend d'environ 2 cm, et lorsqu'il est positionné sur le côté gauche, le bord inférieur du poumon droit peut descendre de 3 à 4 cm.

Limites entre les lobes du poumon droit : de la 3ème vertèbre thoracique jusqu'au point d'intersection de la 4ème côte et de la ligne axillaire postérieure, puis la ligne est divisée en 2 dont l'une longe la 4ème côte jusqu'au sternum, l'autre le long de la 6ème côte également jusqu'au sternum . En conséquence, les lobes supérieur, moyen et inférieur sont obtenus à droite, les lobes supérieur et inférieur à gauche, et les segments de roseau correspondent au lobe médian à gauche - c'est-à-dire homologue du lobe moyen.

Lors de l'étude du système respiratoire, la percussion est utilisée pour identifier les modifications pathologiques du tissu pulmonaire et des cavités pleurales (percussion comparative), ainsi que pour déterminer les limites pulmonaires (percussion topographique). Si possible, elle est réalisée avec le patient en position verticale. Lors d'une percussion sur la face avant de la poitrine, le patient se tient debout (s'assoit) avec les bras baissés, sur les surfaces latérales de la poitrine, il lève les mains derrière la tête et sur la face arrière de la poitrine, il se penche légèrement en avant, abaissant sa tête et croise les bras sur les côtés, plaçant ses paumes sur ses épaules. . La respiration du patient pendant l'examen doit être douce et superficielle. Le médecin pratique les percussions debout ou assis, selon la position et la taille du patient. Lors des percussions sur les surfaces avant et latérales de la poitrine, le médecin se trouve devant le patient, sur la surface arrière de la poitrine - derrière lui.

gPercussion comparée des poumons réalisée séquentiellement sur les faces antérieure, latérale et postérieure de la poitrine. Dans ce cas, ils frappent alternativement sur des zones symétriques des deux moitiés de la poitrine. La nature du son à chaque point de percussion est déterminée et comparée au son de percussion du côté opposé, ainsi qu'au son des zones adjacentes des poumons. La fiabilité des résultats de la percussion comparative dépend en grande partie de l'identité des conditions de sa mise en œuvre dans des zones symétriques. De telles conditions incluent notamment la position du doigt pessimétrique sur la paroi thoracique, la pression qu'il exerce sur la surface percutée et la force des coups de percussion. Habituellement, des coups de percussion de force moyenne sont utilisés en premier, mais dans les cas nécessaires, des coups de percussion de différentes forces peuvent être appliqués alternativement. En particulier, pour détecter les zones pathologiques situées profondément dans le tissu pulmonaire, il convient d'utiliser des coups de percussion puissants, tandis que les lésions superficielles et de petite taille sont détectées par une percussion douce. Si un changement dans la nature du son de percussion est détecté dans une zone quelconque, ainsi que dans les cas douteux, il est conseillé de répéter la percussion, tout en modifiant l'ordre des frappes de percussion dans des zones symétriques.

Tout d'abord, le médecin se place devant le patient et frappe alternativement dans les deux fosses supraclaviculaires. Pour ce faire, le doigt pessimétrique est placé directement au-dessus de la clavicule et parallèlement à celle-ci. Puis il percute les clavicules avec un doigt marteau, en s'en servant comme d'un plésimètre. Ensuite, il percute dans les premier et deuxième espaces intercostaux le long des lignes médio-claviculaires, en plaçant le doigt pessimétrique le long des espaces intercostaux (Fig. 5, a). Dans les parties sous-jacentes de la face antérieure de la poitrine, la percussion comparative n'est pas réalisée, car la matité cardiaque est située à gauche en dessous du deuxième espace intercostal, et à droite, la nature du son de percussion a été déterminée avant d'examiner le bord droit du cœur (voir thème « Système cardiovasculaire »).

Sur les surfaces latérales de la poitrine, une percussion comparative est réalisée séquentiellement le long des lignes axillaires antérieure, moyenne et postérieure. Le médecin demande au patient de lever les mains derrière la tête et frappe alternativement des deux côtés, d'abord dans les fosses axillaires, puis dans les quatrième et cinquième espaces intercostaux, en plaçant le doigt du pleximètre le long des espaces intercostaux (Fig. 5, b) . Dans les espaces intercostaux sous-jacents le long des lignes axillaires, la percussion comparative n'est généralement pas effectuée en raison du fait que la zone du son tympanique de l'espace de Traube est située près de la gauche et que la zone de matité hépatique est située sur la droite.

Pour effectuer une percussion comparative sur la face postérieure de la poitrine (Fig. 5, c), le médecin se tient derrière le patient et lui demande de se pencher légèrement en avant, en baissant la tête, et de croiser les bras sur sa poitrine, en plaçant ses paumes sur ses épaules. Dans le même temps, les lames divergent sur les côtés, élargissant l'espace interscapulaire. Initialement, il percute dans les zones suprascapulaires. A cet effet, le doigt pessimétrique est placé au-dessus de la colonne vertébrale de l'omoplate et parallèlement à celle-ci. Puis il percute séquentiellement sur des zones symétriques des parties supérieure, moyenne et inférieure de l'espace interscapulaire, en plaçant le doigt pessimétrique alternativement à droite et à gauche de la colonne vertébrale et parallèlement à celle-ci (la percussion n'est pas effectuée le long des omoplates). Ensuite, il frappe des deux côtés dans les zones sous-scapulaires, en particulier dans les septième, huitième et neuvième espaces intercostaux, d'abord le long des lignes paravertébrales puis le long des lignes scapulaires. Dans ce cas, le doigt-pessimètre est installé dans le sens transversal le long des espaces intercostaux.

Riz. 5. Schéma de percussion comparative des poumons sur les surfaces antérieure (a), latérale (b) et postérieure (c) de la poitrine

Normalement, avec une percussion comparative sur toute la surface des deux poumons, A est détecté son clair des poumons fondamentalement la même chose sur les zones symétriques de la poitrine. Dans le même temps, il faut garder à l'esprit qu'au sommet gauche, le son de percussion peut être légèrement plus « clair » qu'au sommet droit, ce qui est principalement dû à la plus grande épaisseur des muscles de la ceinture scapulaire droite ( chez un patient « gaucher », un son de percussion plus clair peut être détecté au-dessus de l'apex droit).

Si vous trouvez une zone sur laquelle, lors de la percussion, au lieu d'un son pulmonaire clair, un changement dans le son de percussion est noté, vous devez indiquer les coordonnées de cette zone et également déterminer approximativement dans quel lobe du poumon elle se trouve. Comme vous le savez, les deux poumons ont un lobe supérieur et inférieur, et le poumon droit a en outre un lobe moyen. Les lobes supérieur et inférieur sont projetés sur la face postérieure de la poitrine des deux côtés, dont la limite s'étend le long de la ligne reliant le point d'intersection de la côte IV avec la ligne axillaire postérieure et l'apophyse épineuse de la vertèbre thoracique III. Sur les surfaces latérales et antérieures de la moitié gauche de la poitrine, la frontière entre les lobes supérieur et inférieur du poumon gauche longe la ligne reliant le point indiqué au lieu d'attache de la côte VI au sternum. Une ligne similaire sur les surfaces latérales et antérieures de la moitié droite de la poitrine correspond à la frontière entre les lobes moyen et inférieur du poumon droit, tandis que la frontière entre ses lobes supérieur et moyen s'étend horizontalement le long de la côte IV depuis l'axillaire postérieur. ligne jusqu'au bord droit du sternum.

G Local matité du son des percussions indique un compactage et une diminution de la légèreté de la zone de tissu pulmonaire dans la zone de percussion (pneumonie, tuberculose, tumeur, atélectasie, infarctus pulmonaire). La matité du son de percussion dans l'espace interscapulaire au niveau des vertèbres thoraciques IV-VI peut être causée par une expansion du médiastin, par exemple en raison d'une hypertrophie des ganglions lymphatiques qui s'y trouvent. Contrairement au son pulmonaire clair, le son sourd est plus silencieux, plus aigu et plus court, cependant, avec les processus pathologiques indiqués, il n'atteint pas le caractère du son sourd obtenu par percussion sur des organes denses sans air. Parallèlement, lorsque du liquide s'accumule dans les cavités pleurales (pleurésie exsudative, hydrothorax, hémothorax), la percussion sur l'épanchement révèle un son sourd, rappelant le son obtenu par percussion sur les muscles de la cuisse (« matité fémorale »). Habituellement, dans ce cas, un bruit de percussion sourd est détecté au-dessus de la partie inférieure de la cavité pleurale, où le liquide s'accumule. Cependant, en cas de pleurésie enkystée, la zone sonore sourde peut être localisée de manière atypique.

B Chez les patients souffrant d'emphysème pulmonaire, sur toutes les parties de la poitrine lors de la percussion, il est déterminé boîte à sons en raison de la légèreté accrue du tissu pulmonaire. En cas de plissement cicatriciel ou de résection d'un poumon, un emphysème indirect compensatoire (de remplacement) du poumon sain se produit, sur lequel un son tympanique sera détecté par percussion. L'accumulation d'air dans la cavité pleurale (pneumothorax) entraîne également l'apparition d'un caisson sur toute la surface de la moitié correspondante du thorax. La détection d'un bruit de boîte dans une zone limitée indique généralement la présence dans le poumon d'une grande cavité superficielle, remplie d'air et à parois lisses, telle qu'un abcès ou une cavité tuberculeuse. Dans ce cas, une augmentation de la tonalité du son peut être constatée si lors de la percussion le patient ouvre la bouche (phénomène de Wintrich) ou respire profondément (phénomène de Friedreich). Si la cavité communique avec la bronche par une ouverture étroite en forme de fente, alors lors de la percussion au-dessus d'elle, un son tympanique intermittent particulier apparaît, comme lorsqu'on frappe un récipient vide fermé avec une paroi fissurée (« le bruit d'un pot fissuré »). Ce son peut être reproduit en frappant le genou avec vos mains, en les pliant en un « cadenas », mais sans serrer fermement vos paumes l'une contre l'autre.

IIPercussion topographique des poumons comprend la détermination séquentielle de leur bord inférieur, la mobilité du bord pulmonaire inférieur, la hauteur debout et la largeur des sommets. La détermination de chaque paramètre spécifié s'effectue d'abord d'un côté, puis de l'autre. Dans tous les cas, le doigt pessimétrique est placé parallèlement au bord déterminé du poumon et la phalange médiane du doigt doit se trouver sur la ligne le long de laquelle la percussion est effectuée dans une direction perpendiculaire à celle-ci. À l'aide de coups de percussion silencieux, ils percussionnent depuis la zone du son pulmonaire clair jusqu'à l'endroit où il devient sourd (ou sourd), ce qui correspond au bord du poumon. Fixez la limite trouvée avec un doigt pessimétrique et déterminez ses coordonnées. Dans ce cas, le bord du doigt pessimétrique faisant face à la zone de son pulmonaire clair est considéré comme la limite de l'organe. Dans les cas où il est nécessaire de prendre des mesures, il est pratique d'utiliser la longueur ou la largeur préalablement connue des phalanges de vos doigts.

Bord inférieur des poumons déterminé par des lignes d’identification verticales. La détermination commence le long des lignes axillaires antérieures, car le long de la ligne médio-claviculaire droite, le bord inférieur du poumon avait déjà été trouvé plus tôt avant la percussion du bord droit du cœur (voir le thème « Système cardiovasculaire ») et le cœur est adjacent à la paroi thoracique antérieure gauche. Le médecin se tient devant le patient, lui demande de lever les mains derrière la tête et percute successivement les lignes axillaires antérieure, moyenne et postérieure. Le doigt pessimétrique est placé dans la fosse axillaire parallèlement aux côtes et percute le long des côtes et des espaces intercostaux dans le sens de haut en bas jusqu'à ce que la frontière entre la transition d'un son pulmonaire clair à un son sourd soit détectée (Fig. 6, un). Après cela, le médecin se place derrière le patient, lui demande de baisser les bras et frappe de la même manière le long de la ligne scapulaire, en commençant par l'angle inférieur de l'omoplate (Fig. 6, b), puis frappe le long de la ligne paravertébrale à partir de ce niveau. . Il convient de garder à l'esprit que la détermination du bord inférieur du poumon gauche le long de la ligne axillaire antérieure peut être difficile en raison de la proximité de la zone sonore tympanique dans l'espace de Traube.

Riz. 6. Position initiale du doigt pessimétrique et direction de son mouvement lors de la détermination par percussion du bord inférieur du poumon droit le long des lignes axillaire antérieure (a) et scapulaire (b)

Pour indiquer l'emplacement des bords inférieurs trouvés des poumons, on utilise des côtes (espaces intercostaux), qui sont comptées à partir de la clavicule (chez l'homme - à partir du mamelon posé sur la côte V), à partir de l'angle inférieur de l'omoplate (septième espace intercostal) ou de la côte XII la plus basse, librement située. En pratique, il est possible, après avoir déterminé la localisation du bord inférieur du poumon le long de la ligne axillaire antérieure, de le marquer avec un dermographe et d'utiliser ce repère comme guide pour déterminer les coordonnées du bord inférieur de ce poumon le long d'autres lignes. La localisation du bord inférieur des poumons le long des lignes paravertébrales est généralement désignée par rapport aux apophyses épineuses des vertèbres, car les muscles du dos interfèrent avec la palpation des côtes. Lors du comptage des apophyses épineuses des vertèbres, ils sont guidés par le fait que la ligne reliant les coins inférieurs des omoplates (avec les bras baissés) traverse la VII vertèbre thoracique (table).

Règles générales pour les percussions :

1. Position du médecin et du patient : le médecin est à droite, face au patient.

2. Le doigt du pesimètre est fermement pressé contre la peau.

3. Le doigt pointé est perpendiculaire au doigt du pessimètre.

4. La main droite est parallèle à la gauche.

5.Deux coups de percussion brusques sont appliqués.

6.Mouvements de la main droite - uniquement dans l'articulation du poignet.

7. Les mains du médecin doivent être chaudes.

PERCUSSION COMPARATIVE DES POUMONS

Le but de la percussion comparative : comparaison des sons sur des zones symétriques des poumons.

Règles de percussion comparative :

1. Force d'impact - moyenne (pénétration 6-7 cm).

2. La percussion est réalisée le long des espaces intercostaux.

3. Lors de la percussion des poumons, vous devez vous concentrer sur les lignes topographiques de la surface de la poitrine.

Riz. 2. Lignes topographiques sur la face antérieure, latérale et postérieure de la poitrine :

1- médiane antérieure (linia mediana antérieure),

2- sternal (linia sternalis),

3- périosternel (linia parasternalis),

4- médio-claviculaire (lineia medioclavicularis),

5- axillaire antérieur (linia axillaire antérieure),

6- axillaire moyen (linia axillaire media),

7- axillaire postérieur (linia axillaire postérieure),

8- médiane postérieure (linia mediana posterior),

9- vertébrale (linia vertebralis),

10-paravertébralis (linia paravertebralis), 11-scapulaire (linia scapullaris).

Normalement, le ton de percussion sur toute la surface des poumons est clair et pulmonaire.

Chez les personnes en bonne santé, un léger raccourcissement (émoussement) du ton de percussion peut être observé :

au-dessus de l'apex droit, puisque la bronche supérieure droite est plus courte que la gauche et que l'apex droit est quelque peu abaissé, et également en raison d'un meilleur développement des muscles de la ceinture scapulaire droite ;

dans les zones suprascapulaires (surtout à droite) - pour la même raison ;

dans les deuxième et troisième espaces intercostaux à gauche en raison de la proximité du cœur ;

au-dessus des lobes inférieurs par rapport aux lobes supérieurs en raison de l'épaisseur différente du tissu pulmonaire ;

dans la région axillaire droite par rapport à la gauche en raison de la proximité du foie ;

une différence de ton de percussion est également possible du fait de la présence de l’espace de Traube à gauche, donnant une teinte tympanique.

Les modifications du ton de percussion lors d'une percussion comparative, indiquant la présence d'un processus pathologique dans les poumons, sont généralement dues aux raisons suivantes :

diminution de la teneur en air du tissu pulmonaire (pneumonie, atélectasie, pneumosclérose, tuberculose). Cela provoque une matité du ton de percussion ;

remplir la cavité pleurale de liquide (transsudat, exsudat, sang). Dans ce cas, la matité dite « hépatique » ou « fémorale » est déterminée du côté atteint ;

l'augmentation de la légèreté du tissu pulmonaire lors de l'emphysème pulmonaire provoque l'apparition d'un ton de percussion « boxy » ;

l'augmentation de la légèreté du poumon résultant de la formation d'une cavité à paroi lisse (abcès, cavité tuberculeuse) provoque un son de percussion tympanique.

L'interprétation des données obtenues à partir de percussions comparatives est présentée dans le tableau 3.

Tableau 3

INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS DE PERCUSSION COMPARATIVE

Tableau 4

ÉVALUATION INTÉGRALE ET INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS DE PERCUSSIONS COMPARATIVES DES POUMONS ET DES TREMBLAGES DE LA VOIX

PERCUSSION TOPOGRAPHIQUE DES POUMONS

Objectifs de la percussion topographique :

1. Détermination de la hauteur du sommet du poumon à droite et à gauche.

Chez les personnes en bonne santé, ils dépassent de 3 à 4 cm au-dessus des clavicules et sur la face postérieure, la hauteur des sommets correspond au niveau de l'apophyse épineuse de la VII vertèbre cervicale.

2. La détermination de la largeur des champs de Krenig (ou de la largeur des sommets du poumon) est effectuée le long du bord antérieur de m. trapèze et mesure en moyenne de 3 à 8 cm.

3. Détermination des limites inférieures le long de toutes les lignes topographiques. 4. Détermination de la mobilité du bord pulmonaire inférieur (Tableau 5).

Règles de percussion topographique :

1. La force d'impact est silencieuse (pénétration 2 à 3 cm).

2. Percussion le long des côtes et des espaces intercostaux.

3. La direction de la percussion va du son pulmonaire au son sourd. 4. Marquage du bord du poumon - le long du bord du doigt faisant face au bruit pulmonaire (la seule exception concerne la détermination de l'excursion respiratoire du bord inférieur du poumon pendant l'expiration).

La largeur des champs de Krenig, la hauteur de l'apex du poumon, les bords des poumons et la mobilité de leur bord inférieur peuvent changer dans de nombreuses conditions pathologiques. L'interprétation des données obtenues par percussion topographique est présentée dans le tableau 5.

Tableau 5 INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS DE PERCUSSION TOPOGRAPHIQUE DES POUMONS

Lors de l'étude du système respiratoire, la percussion est utilisée pour identifier les modifications pathologiques du tissu pulmonaire et des cavités pleurales (percussion comparative), ainsi que pour déterminer les limites pulmonaires (percussion topographique). Si possible, elle est réalisée avec le patient en position verticale. Lors d'une percussion sur la face avant de la poitrine, le patient se tient debout (s'assoit) avec les bras baissés, sur les surfaces latérales de la poitrine, il lève les mains derrière la tête et sur la face arrière de la poitrine, il se penche légèrement en avant, abaissant sa tête et croise les bras sur sa poitrine, plaçant ses paumes sur ses épaules. La respiration du patient pendant l'examen doit être douce et superficielle.

Le médecin pratique les percussions debout ou assis, selon la position et la taille du patient. Lorsqu'il exerce des pressions sur les surfaces antérieures et latérales de la poitrine, le médecin se trouve devant le patient, sur la surface postérieure de la poitrine - derrière lui.

Elle est réalisée séquentiellement sur les faces antérieure, latérale et postérieure de la poitrine. Dans ce cas, ils frappent alternativement sur des zones symétriques des deux moitiés de la poitrine. La nature du son à chaque point de percussion est déterminée et comparée au son de percussion du côté opposé, ainsi qu'au son des zones adjacentes des poumons.

La fiabilité des résultats de la percussion comparative dépend en grande partie de l'identité des conditions de sa mise en œuvre dans des zones symétriques. De telles conditions incluent notamment la position du doigt pessimétrique sur la paroi thoracique, la pression qu'il exerce sur la surface percutée et la force des coups de percussion. Habituellement, des coups de percussion de force moyenne sont utilisés en premier, cependant, dans les cas nécessaires, des coups de percussion de différentes forces peuvent être appliqués alternativement. En particulier, pour détecter les zones pathologiques situées profondément dans le tissu pulmonaire, il convient d'utiliser des coups de percussion puissants, tandis que les lésions superficielles et de petite taille sont détectées par une percussion douce. Si un changement dans la nature du son de percussion est détecté dans une zone quelconque, ainsi que dans les cas douteux, il est conseillé de répéter la percussion, tout en modifiant l'ordre des frappes de percussion dans des zones symétriques.

Tout d'abord, le médecin se place devant le patient et frappe alternativement dans les deux fosses supraclaviculaires. Pour ce faire, le doigt pessimétrique est placé directement au-dessus de la clavicule et parallèlement à celle-ci. Puis il percute les clavicules avec un doigt marteau, en s'en servant comme d'un plésimètre. Ensuite, il percute dans les 1er et 2ème espaces intercostaux le long des lignes médio-claviculaires, en plaçant le doigt du pleximètre le long des espaces intercostaux (Fig. 39a). Dans les parties sous-jacentes de la face antérieure de la poitrine, la percussion comparative n'est pas réalisée, car la matité cardiaque est située à gauche en dessous du deuxième espace intercostal, et à droite, la nature du son de percussion a été déterminée avant d'examiner le bord droit du coeur.

Sur les surfaces latérales de la poitrine, une percussion comparative est réalisée séquentiellement le long des lignes axillaires antérieure, moyenne et postérieure. Le médecin demande au patient de lever les mains derrière la tête et frappe alternativement des deux côtés, d'abord dans les fosses axillaires, puis dans les espaces intercostaux IV et V, en plaçant le doigt pessimétrique le long des espaces intercostaux (Fig. 39b). Dans les espaces intercostaux sous-jacents le long des lignes axillaires, la percussion comparative n'est généralement pas effectuée, en raison du fait que la zone du son tympanique de l'espace de Traube est située près de la gauche et que la zone de matité hépatique est située sur la droite.

Pour effectuer une percussion comparative sur la face arrière de la poitrine (Fig. 39c), le médecin se place derrière le patient et lui demande de se pencher légèrement en avant, en baissant la tête et en croisant les bras sur la poitrine, en plaçant ses paumes sur ses épaules. Dans le même temps, les lames divergent sur les côtés, élargissant l'espace interscapulaire. Initialement, il percute dans les zones suprascapulaires. A cet effet, le doigt pessimétrique est placé au-dessus de la colonne vertébrale de l'omoplate et parallèlement à celle-ci.

Puis il percute séquentiellement sur des zones symétriques des parties supérieure, moyenne et inférieure de l'espace interscapulaire, en plaçant le doigt pessimétrique alternativement à droite et à gauche de la colonne vertébrale et parallèlement à celle-ci (la percussion n'est pas effectuée le long des omoplates). Ensuite, il frappe des deux côtés dans les zones sous-scapulaires, en particulier dans les espaces intercostaux VII, VIII et IX, d'abord le long des lignes paravertébrales puis le long des lignes scapulaires. Dans ce cas, le doigt-pessimètre est installé dans le sens transversal le long des espaces intercostaux.

Normalement, une percussion comparative sur toute la surface des deux poumons révèle un son pulmonaire clair, fondamentalement le même dans les zones symétriques de la poitrine. Dans le même temps, il faut garder à l'esprit qu'au sommet gauche, le son de percussion peut être légèrement plus « clair » qu'au sommet droit, ce qui est principalement dû à la plus grande épaisseur des muscles de la ceinture scapulaire droite ( chez un patient gaucher, un son de percussion plus clair peut être révélé par l'apex droit).

Si vous trouvez une zone sur laquelle, lors de la percussion, au lieu d'un son pulmonaire clair, un changement dans le son de percussion est noté, vous devez indiquer les coordonnées de cette zone et également déterminer approximativement dans quel lobe du poumon elle se trouve.

Comme vous le savez, les deux poumons ont un lobe supérieur et inférieur, et le poumon droit a en outre un lobe moyen. Les lobes supérieur et inférieur sont projetés sur la face postérieure de la poitrine des deux côtés, dont la limite s'étend le long de la ligne reliant le point d'intersection de la côte IV avec la ligne axillaire postérieure et l'apophyse épineuse de la vertèbre thoracique III. Sur les surfaces latérales et antérieures de la moitié gauche de la poitrine, la frontière entre les lobes supérieur et inférieur du poumon gauche longe la ligne reliant le point indiqué au lieu d'attache de la côte VI au sternum. Une ligne similaire sur les surfaces latérales et antérieures de la moitié droite de la poitrine correspond à la frontière entre les lobes moyen et inférieur du poumon droit, tandis que la frontière entre ses lobes supérieur et moyen s'étend horizontalement le long de la côte IV depuis l'axillaire postérieur. ligne jusqu'au bord droit du sternum.

La matité locale du son de percussion indique un compactage et une diminution de la légèreté de la zone de tissu pulmonaire dans la zone de percussion (pneumonie, tuberculose, tumeur, atélectasie, infarctus pulmonaire). La matité du son de percussion dans l'espace interscapulaire au niveau des vertèbres thoraciques IV-VI peut être causée par une expansion du médiastin, par exemple en raison d'une hypertrophie des ganglions lymphatiques qui s'y trouvent.

Contrairement au son pulmonaire clair, le son sourd est plus silencieux, plus aigu et de durée plus courte, mais dans les processus pathologiques ci-dessus, il n'atteint pas le caractère du son sourd obtenu par percussion sur des organes denses et sans air. Parallèlement, lorsque du liquide s'accumule dans les cavités pleurales (pleurésie exsudative, hydrothorax, hémothorax), la percussion sur l'épanchement révèle un son sourd, rappelant le son obtenu par percussion sur les muscles de la cuisse (« matité fémorale »). Habituellement, dans ce cas, un bruit de percussion sourd est détecté au-dessus de la partie inférieure de la cavité pleurale, où le liquide s'accumule. Cependant, en cas de pleurésie enkystée, la zone sonore sourde peut être localisée de manière atypique.

Chez les patients atteints d'emphysème pulmonaire, un bruit de boîte est détecté dans toutes les parties de la poitrine lors de la percussion en raison de la légèreté accrue du tissu pulmonaire. En cas de plissement cicatriciel ou de résection d'un poumon, un emphysème indirect compensatoire (de remplacement) du poumon sain se produit, sur lequel un son tympanique sera détecté par percussion.

L'accumulation d'air dans la cavité pleurale (pneumothorax) entraîne également l'apparition d'un caisson sur toute la surface de la moitié correspondante du thorax. La détection d'un bruit de boîte dans une zone limitée indique généralement la présence dans le poumon d'une cavité superficielle, de grande taille, remplie d'air et à parois lisses, par exemple un abcès ou une cavité tuberculeuse. la hauteur du son peut être notée si le patient ouvre la bouche pendant la percussion (phénomène de Wintrich) ou respire profondément (phénomène de Friedreich). Si la cavité communique avec la bronche par une ouverture étroite en forme de fente, alors lors de la percussion dessus, un son tympanique intermittent particulier apparaît, comme lorsqu'on frappe un récipient vide fermé avec une paroi fissurée (« le bruit d'un pot fissuré »). Ce son peut être reproduit en frappant le genou avec vos mains, en les pliant en un « cadenas », mais sans serrer fermement vos paumes l'une contre l'autre.