Методы определения пневмонии. Прогноз при пневмонии

Пневмония - воспалительная реакция инфекционного происхождения, развивающаяся в легочных тканях. Медицинские специалисты выделяют несколько типов и форм этой тяжелой болезни.

Диагностика воспаления легких крайне важна для своевременного обнаружения и эффективной терапии опасного и непредсказуемого заболевания.

Только врач посредством обследований и анализов может выявить у пациента пневмонию, определить возбудителя, назначить оптимальное лечение.

Типы и формы воспаления легких

Медики различают домашнюю, госпитальную пневмонию, а также появившуюся после оказания медицинской помощи. Домашнее или внебольничное заболевание делится на следующие типы:

типичное - поражающее людей с нормальным иммунитетом;
атипичное - развивающееся у лиц с ослабленной иммунной системой;
аспирационное - возникающее после попадания в легочные ткани чужеродных веществ;
бактериальное - провоцируемое хламидиями или микоплазмами.

Госпитальная или внутрибольничная патология делится на следующие типы:

появляющаяся после длительного пребывания пациента в стационарных условиях;
развивающаяся у людей, проходящих искусственную вентиляцию легких;
возникающая у лиц со слабым иммунитетом после хирургических манипуляций.

Пневмония, провоцируемая оказанием медицинской помощи, делится на следующие типы:

поражающая стариков, постоянно проживающих в домах престарелых;
обнаруживающаяся у людей, длительное время проходящих диализ;
появляющаяся у лиц, получивших открытые раны.

Все вышеперечисленные типы болезни по тяжести протекания делятся на следующие формы:

легкую;
среднетяжелую;
тяжелую.

Причины возникновения воспаления легких

Воспалительная реакция в легочных тканях развивается после проникновения в дыхательную систему патогенных микроорганизмов. Инфекция способна спровоцировать пневмонию не всегда, а только при воздействии на организм человека нижеперечисленных факторов:

переохлаждения;
малоподвижного образа жизни;
злоупотребления алкогольными напитками;
недавно перенесенных хирургических операций;
хронических заболеваний легочной или сердечно-сосудистой системы;
преклонного возраста.

Возбудителями воспаления легочных тканей чаще всего являются следующие микроорганизмы:

вирусы;
пневмококки;
пневмоцисты;
хламидии;
микоплазмы;
кишечные палочки;
гемофильные палочки;
синегнойные палочки.

Симптомы воспаления легких

Симптомы болезни появляются постепенно, поэтому на ранней стадии воспалительную реакцию диагностировать очень сложно. Пневмония в подавляющем большинстве случаев начинается с резкого увеличения телесной температуры и озноба. Затем возникают признаки интоксикации организма:

слабость, ощущение тяжести в теле;
бессилие, вялость, невозможность заниматься умственным и физическим трудом;
отсутствие аппетита;
неинтенсивная, но постоянная мигрень;
болевые ощущения в суставах и мышечных тканях;
повышение потоотделения в ночные часы.

Вслед за интоксикацией проявляются следующие симптомы:

интенсивный кашель, сухой в начале болезни, мокрый при приближении выздоровления;
затрудненное дыхание не только при физических нагрузках, но и в состоянии покоя;
боли в грудной клетке.

В редких случаях у заболевших людей наблюдаются следующие признаки пневмонии:

нарушения работы пищеварительного тракта, если возбудитель - кишечная палочка;
герпес, если возбудителем является вирус.

Как распознать пневмонию у детей – первые признаки .

Диагностика

Как диагностировать пневмонию? Какие методы для этой цели используются? Диагностика воспаления легочных тканей включает следующие мероприятия, проводимые медицинским специалистом:

визуальный осмотр пациента;
прослушивание легких;
простукивание;
рентгенографию;
лабораторное исследование;
лучевой мониторинг;
спирографию.

Визуальный осмотр пациента

Сначала доктор собирает анамнез, то есть спрашивает пациента о начале болезни, об особенностях ее протекания, о недавно перенесенных респираторных патологиях, о наличии или отсутствии хронических заболеваний дыхательной системы.

Затем врач осматривает кожу больного человека, ощупывает его грудную клетку, пространство между ребрами, по результатам визуального осмотра назначает дальнейшие диагностические мероприятия и анализы.

Опытный медицинский специалист может выявить воспаление легких, только лишь осмотрев пациента, но для подтверждения диагноза все-таки необходимо пройти полноценное обследование.

Прослушивание легких

Прослушивание легких, называемое также аускультацией, проводится с помощью специальных приборов - фонендоскопа или стетоскопа. Врач определяет, что у пациента воспалены легочные ткани, по следующим звуковым признакам:

мелкопузырчатым мокрым хрипам;
выраженному бронхиальному дыханию;
усилению бронхофонии - голоса пациента, прослушиваемого через грудную клетку;
крепитации - трескам и хрустам, возникающим во время вдохов.

Простукивание

Простукивание, называемое на медицинском языке перкуссией, часто применяется для диагностики пневмонии у детей и старшего, и младшего возраста. Врач особым образом стучит пальцами по тому участку груди, под которым располагаются легкие, внимательно слушая раздающиеся от ударов звуки.

С помощью перкуссии можно обнаружить патологические изменения легочных тканей и плевры, приблизительно установить форму и величину органа. Медицинский специалист умеет отличать звуки, свидетельствующие о здоровье легких, от звуков, возникающих при воспалении.

При простукивании груди здорового человека доктор слышит звонкий и длинный звук, обусловленный наличием в легочных альвеолах воздуха. При перкуссии больного пневмонией пациента раздается тяжелый и короткий звук, так как альвеолы заполнены гнойной слизью.

Рентгенография

Рентгенография является наиболее достоверным и часто используемым методом проверки диагноза, поставленного при визуальном осмотре. Посредством рентгена врачи не только определяют состояние дыхательной системы, но и проверяют эффективность выбранной терапии.

Снимки делаются в прямой, боковой и косой проекции, чтобы легкие на изображениях четко и ярко выглядели спереди, с любого бока, а также под каким-либо углом. Воспаление в легочных тканях на рентгеновских снимках можно обнаружить уже на третьи сутки развития болезни. При пневмонии доктор видит на рентгенограмме следующие изменения легких:

Затемнения разной величины и плотности - это и есть очаги воспалительной реакции. Усиление рисунка легочных тканей обусловливается понижением емкости органа, а также обильным заполнением его кровью. При пневмонии рентгенография делается дважды: первый раз для диагностики болезни, а второй раз через месяц после начала терапии, чтобы выяснить, как продвигается выздоровление. У выздоравливающего человека на рентгеновском снимке доктор наблюдает следующие положительные изменения легких:

уменьшение величины и интенсивности затемнений;
нормализацию корней легких;
измельчение легочного рисунка.

Лабораторные исследования

Диагностика пневмонии может включать в себя следующие лабораторные исследования:

Лучевой мониторинг

Лучевой мониторинг активно применяется в диагностике заболеваний легочной системы, позволяет поставить точный и достоверный диагноз. Данный диагностический метод характеризуется высокой эффективностью и безопасностью, включает в себя следующие исследования:

обзорную рентгенографию грудной клетки;
компьютерную томографию, позволяющую хорошо рассмотреть воспаление не только в поверхностных, но и глубоких слоях легких;
ультразвуковое обследование, помогающее оценить состояние плевры.

Лучевой мониторинг дыхательной системы запрещается проводить беременным женщинам.

Спирография

Спирография - диагностический метод, при котором записываются изменения объема легких в процессе дыхания при помощи специального устройства - спирографа. В результате исследования выдаются показатели, отражающие степень вентиляции легочных тканей.

Врачи назначают пациентам спирографию не всегда, а только если нужно выявить интенсивность легочной недостаточности, определить вентиляционные возможности дыхательных путей, узнать, насколько быстро развивается воспалительная реакция в легочных тканях.

Внимание, только СЕГОДНЯ!

При постановке диагноза пневмонии врач должен решить три задачи :

доказать, что внутрилегочной процесс - это действительно пневмония;
установить степень тяжести пневмонии;
выявить этиологию пневмонии.

Имеется несколько практических рекомендаций для постановки диагноза пневмонии . Так, пневмонию следует подозревать у больного при комбинации быстро развивающихся симптомов общего воспаления (выражены лихорадка и интоксикация) с легочными (кашель). В этом случае при аускультации больного возможно наличие трех вариантов данных:

нет хрипов - вероятно, имеется ОРЗ ;
диффузные, сухие хрипы разного калибра - следует думать о хроническом бронхите ;
очаговые, влажные, мелкопузырчатые, звучные хрипы (или крепитация) - вероятно, имеется пневмония . Диагностическое значение влажных хрипов резко возрастает, если одновременно выявляются физикальные признаки уплотнения легочной ткани (перкуторное притупление легочного звука и усиление бронхофонии).

Диагноз пневмонии можно верифицировать либо клинически, либо рентгенологически. Совпадение результатов не обязательно. Так, если имеются характерный анамнез и сочетание вышеназванных физикальных симптомов (или только одни звучные, влажные хрипы!), то даже негативные рентгенологические данные не снимают диагноз пневмонии. Но, с другой стороны, при пневмонии могут быть разными и физикальные данные. Могут определяться только ослабленное везикулярное дыхание, только сухие хрипы или даже их отсутствие. Поэтому больному с острым воспалительным заболеванием легких или с подозрением на него целесообразно проводить рентгенологическое обследование легких . Причем лучше делать рентгенографию, так как при рентгеноскопическом методе часто не видны интерстициальные, мягкие и небольшие очаговые тени.

Вместе с тем рентгенологический метод далеко не безупречен . Так, у 1/3 больных пневмонией в раннем периоде могут отсутствовать характерные рентгенологические симптомы в легких по ряду причин:

обезвоживание организма и снижение экссудации в легочную ткань;
наличие артефактов и наложений;
недостаточная квалификация врача-рентгенолога.

На томограммах у 70 % больных с рентгенонегативной пневмонией выявлялись изменения паренхимы и легочного рисунка. Поэтому не следует отказываться от диагноза пневмонии при наличии характерных клинических данных на фоне отсутствия рентгенологических.

Рентгенологическое обследование больного проводят в динамике, если имеются факторы риска развития осложнений пневмонии или негативные изменения болезни через 3-4 дня от начала лечения антибиотиком.

Эхокардиография эффективна в выявлении малых плевральных выпотов (10 мл и более) или симптомов раннего нагноения выпота. В целом результатов рентгенологического обследования и эхокардиографии достаточно для постановки диагноза пневмонии в 95 % случаев. Компьютерная томография (КТ) должна проводиться, когда рентгенологически не определяется предполагаемый распад мелкого воспалительного инфильтрата.

Рентгенологический метод эффективен в распознавании классической пневмонии у 70 % больных. Рентгенологически выявляются следующие два варианта пневмонии :

паренхиматозные изменения (затемнения) различной протяженности и локализации;
интерстициальные изменения (усиление легочного рисунка за счет перибронхиальной и периваскулярной инфильтрации).

При всех видах пневмонии наиболее часто поражаются нижние доли . Например, при бактериальной пневмонии чаще отмечаются гомогенные, сегментарные тени, чем диффузные или очаговые. Такая рентгенологическая симптоматика может быть и у половины больных атипичной пневмонией. Небольшой плевральный выпот обнаруживается только у 1/4 больных пневмонией, особенно если делается боковой снимок. В целом полость в легком формируется не часто при бактериальной пневмонии, если исключаются стафилококк и пневмококк 3-го серотипа.

Типичные рентгенологические изменения при пневмонии наблюдаются обычно к 3-му дню. Раньше этого срока в области поражения, как правило, определяется только усиление легочного рисунка. С 3-го дня (стадия красного опеченения) выявляются различные инфильтраты с размытыми наружными контурами. Это особенно характерно для пневмококковой пневмонии. Подозрение на грибковое поражение легких возникает при отсутствии эффекта от общепринятой терапии пневмонии и наличии «застывшей» (или негативной) рентгенологической картины. Поражение более чем одной доли является признаком тяжелого течения пневмонии. Иногда это может встречаться при легионеллезной и микоплазменной пневмонии, несмотря на адекватное лечение антибиотиками.

Обычно рентгеновские снимки делаются в начале болезни и через один месяц после клинического выздоровления для исключения наличия бронхогенного рака или верификации разрешения пневмонии. Не следует делать серию рентгеновских снимков у больных с быстрой положительной динамикой. Но в случае тяжелого течения пневмонии обзорную рентгенограмму легких можно делать каждые 3-4 дня. В 30 % случаев рентгенологически симптомы инфильтрации не выявляются (необходимо делать компьютерную томографию легких).

Исходы пневмонии следующие:

восстановление макроструктуры (70 %),
локальный пневмосклероз (20 %),
локальная карнификация (7 %),
уменьшение размеров сегмента или доли (2 %),
сморщивание доли, сегмента (1 %).

На тяжелое течение пневмонии указывают следующие данные:

первичная пневмония плохо разрешается или нарастает клиническая картина на фоне интенсивной антибиотикотерапии;
вторичная пневмония развивается на фоне большого рентгенологического инфильтрата независимо от состояния больного;
имеется пневмония с маловыраженными симптомами поражения бронхиального дерева (или их даже нет). Такое течение пневмонии обусловлено поражением преимущественно сосудистой системы легких (острый респираторный дистресс-синдром у взрослых при септических метастазах в легкие).

===================================

— острое инфекционное заболевание, вызванное в основном бактериями, и характеризуемое поражением респираторных отделов легких с внутриальвеолярной экссудацией, инфильтрацией клетками воспаления и пропитыванием паренхимы экссудатом, наличием ранее отсутствовавших клинико-рентгенологических признаков локального воспаления, не имеющих связи с другими причинами.

Эта болезнь органов дыхания очень распространена. На сто тысяч населения фиксируют от 300 до 900 случаев заболевания.

Классификация (виды пневмонии)

Пневмонию делят исходя из симптоматики на очаговую и крупозную. При заболевании первым видом воспаление происходит на отдельных зонах ткани легких, а именно на альвеолах и бронхах, которые смежны с ними. При крупозном виде в процесс вовлекается быстро целая доля легкого и предлежащая зона плевры, а также характерно высокое содержание фибрина в альвеолярном экссудате.

Нозологические формы пневмонии делятся на:

вирусную
аденовирусную
вызванную вирусом парагриппа
вызванную респираторным синцитиальным вирусом
вызванную стрептококками группы В
вызванную Escherichia coli и т.д.

Другая классификация делит пневмонию на такие виды :

внебольничная
нозокомиальная
аспирационная
у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета

Внебольничная пневмония начинается вне больницы, ее также знают как амбулаторную или домашнюю. Нозокомиальная напротив начинается в условиях лечебного учреждения. Эта форма также известна как внутрибольничная или госпитальная. Рассматриваемая болезнь может развиваться при дефектах иммунитета, а именно при , врожденном иммунодефиците, ятрогенной иммуносупрессии.

Врач, прописывая диагноз, должен указать обязательно локализацию процесс (сегмент или доля), причину/возбудителя (стафилококковая, пневмококковая пневмония и пр.), осложнения, если таковые есть (перикардит, плеврит, дыхательная недостаточность, инфекционно-токсический шок и другие).

Также пневмония делится по тяжести на требующие госпитализации (тяжелые) и не требующие (более легкие).

Этиология (причины) пневмонии

Пневмония возникает при поражении патогенным возбудителем респираторных отделов легких. В 20-30 случаях из 100 возбудителя не удается выявить. Считается, что чаще всего пневмония вызвана пневмококками (если она начинается вне стен больницы), гемофильной палочкой и внутриклеточными возбудителями.

Грамотрицательная кишечная микрофлора вызывает пневмонию чаще всего у лиц, которые проживают в домах престарелых, а не у себя дома. Отдельный вопрос — вентиляторассоциированные пневмонии, развитие которых происходит в заведениях интенсивной терапии. Ранняя вентиляторассоциированная пневмония (начинается на протяжении 2-4 суток после начала искусственной вентиляции легких) чаще всего имеет связь с нозокомиальными грамотрицательными бактериями, которые составляют обычную микрофлору рта.

При иммунодефиците пневмония может быть спровоцирована:

патогенными грибами,
цитомегаловирусом,
атипичными микобактериями.

Возбудителями аспирационной пневмонии в большинстве случаев являются облигатные анаэробы или ассоциации их с грамотрицательной микрофлорой, которая обычно находится во рту и в глотке. Увеличивает риск развития рассматриваемой болезни нарушение кашлевого рефлекса и/или мукоцилиарного клиренса, а также дисфункция альвеолярных макрофагов.

Патогенез

Пути попадания возбудителя пневмонии в организм человека могут быть разными. Важное значение имеет аспирация секрета ротоглотки. Из этого следует: заболеть пневмонией можно и без контакта с больным, может просто снизить местный или общий иммунитет, и болезнь начнется сама по себе из-за наличия флоры, которая не вызывает заболевания в здоровом и крепком организме и нормально обитает в каждом человеке.

От размера вдыхаемых частиц зависит то, куда они попадут. Если диаметр частицы от 10 мкм, она осядет в носу и верхних дыхательных путях. При диаметре от 3 до 5 мкм, в которые содержится 1-2 возбудителя пневмонии, частицы зависают в воздухе, потому каждый проходящий человек может вдохнуть их. Чем меньше частицы, тем большее их количество оседает в мелких бронхиолах и альвеолах.

Возбудитель в части случаев проникает в легкие с током крови при заражении венозного катетера или бактериальном эндокардите. Такой путь заражения возможен у наркозависимых лиц при внутривенном введении наркотических веществ. Прямое распространение возбудителя означает, что он непосредственно внедрился в ткань легкого при ранении грудной клетки или при интубации трахеи.

Защитные механизмы, которые противостоят инфекции, также имеют значение в патогенезе пневмонии:

кашлевый рефлекс
закрытие надгортанником голосовой щели при глотании
мукоцилиарный клиренс
тонкий слой слизи на поверхности дыхательных путей и пр.

Аспирация содержимого ротовой полости чаще всего случается у людей с нарушенным сознанием. В эту группу относят:

лиц, которые перенесли инсульт
наркоманов
алкоголиков
людей после общей анестезии

Аспирация содержимого ротовой полости также типична для лиц с неврологическими расстройствами, например, у тех, у кого нарушено глотание; и при механических препятствиях, например, при установленной эндотрахеальной трубке. Слизистая ротоглотки может быть колонизирована ротоглотки аэробными грамотрицательными микроорганизмами при:

тяжелых фоновых заболеваниях,
выраженной ,
госпитализации,
в преклонном возрасте,
при сахарном диабете,
при алкоголизме

Такая колонизация может возникнуть при росте протеолитической активности слюны, которая разрушает фибронектин. Нормальная грамположительная микрофлора глотки и рта начинает уменьшаться в количестве. Аэробные микробы могут проникнуть в ротоглотку из желудка больного (например, если они там размножались при атрофическом гастрите), от грязного оборудования для проведения искусственной вентиляции легких, от зараженной еды или рук врачей и медсестер, если они не были обеззаражены перед контактом с пациентом. Назогастральная трубка иногда служит путем проведения бактерий в глотку из желудка.

Способствовать развитию пневмонию могут такие факторы:

обструкция бронхиального дерева
вирусные инфекции верхних дыхательных путей
травмы грудной клетки
промышленное загрязнение воздуха
курение
застойная сердечная недостаточность
послеоперационный период
состояние после стрессов
истощающие заболевания
старческий возраст

Патоморфология

Морфологический критерий пневмонии — воспаление респираторного отдела легких. Поражение бронхов при этом непостоянно, но случается в большинстве случаев. Воспаление экссудативное. При процесс затрагивает только альвеолы и бронхи, которые соприкасаются с ними. При лобарной пневмонии поражение касается целой доли легкого. Сливная пневмония имеет сходство с долевой формой.

Происходит развитие в легких полостей, когда когда некротизированный участок легочной ткани сообщается с дыхательными путями, что вызывает некротическую пневмонию или абсцесс легких. Патоморфологическая картина пневмонии сильно зависит от того, какой возбудитель привел к заболеванию. При пневмококковой пневмонии типично редкое развитие некроза и абсцедирования, фибринозное воспаление.

При пневмониях, вызванных стрептококками, резко выражен некроз ткани легкого, а геморрагический компонент выражен в меньшей мере. Наблюдается гематогенная и лимфогенная диссеминация в более частых случаях, чем при стафилококковой пневмонии.

Патоморфология стафилококковых пневмоний включает некроз (отмираение) ткани легких, а вокруг этого участка отмечается скопление нейтрофилов. По краю участка с воспалением альвеолы содержат гнойный или фибринозный экссудат, в котором нет бактерий. При тяжелом течении в участках преобладания стафилококков разрушается легочная ткань, что в медицинской литературе называется стафилококковой деструкцией легких.

Если возбудителем пневмонии является синегнойная палочка, воспалительный очаг имеет серо-красный оттенок и тестоватую консистенцию. Формируется множество небольших очагов некроза, вокруг которых наблюдается зона стаза, полнокровия, кровоизлияний.

Патоморфология фридлендеровской пневмонии характеризуется тем, что воспалительный процесс касается и долей. Выделяемая мокрота и экссудат слизистого характера. Образуются обширные инфарктообразные некрозы ткани легкого по причине закупорки мелких сосудов тромбами.

При микоплазменных и вирусных пневмониях бывают в основном интерстициальные поражения. Также типичны инфильтративно-пролиферативные изменения в межальвеолярных и межлобулярных перегородках, отеки там же, а также аналогичные изменения в периваскулярной и перибронхиальной клетчатке. Экссудата практически нет в альвеолах. Фиксируют воспаление слизистой бронхиол и бронхов, застой крови, парез капилляров и пр.

Симптомы и диагностика

Симптоматика зависит от:

тяжести пневмонии,
размера поражения ткани легкого,
резистентности макроорганизма,
вирулентности возбудителя,
возраста пациента,
наличия сопутствующих болезней и т.д.

Жалобы при пневмонии

Больные в основном жалуются на:

слабый аппетит
слабость в теле
одышку
озноб
боли в области грудной клетки

Боль может быть плевритической либо вследствие межреберной невралгии или миалгии. Поражение диафрагмальной плевры может стать причиной боли в животе, иногда из-за этого симптоматика может быть похожа на « ». Перед периодом кашля у больных начинается покашливание. В начале болезни кашель характеризуют как мучительный и сухой.

В большинстве случаев появление мокроты отмечают на третий или четвертый день, при этом кашель становится мягче. Характер мокроты может быть разный, как слизистый, так и гнойный. В ней могут быть прожилки крови, как уже было отмечено выше. Также мокрота может быть ржавого оттенка, но такой симптом чаще встречается при крупозной пневмонии. При обильной гнойной мокроте в большинстве случаев формируется абсцесс. А мокрота с гнилостным запахом говорит о гангрене легкого.

Физическое обследование

Осмотр позволяет обнаружить цианоз и бледность кожи. При ослабленном иммунитете и пневмонии в ряде случаев отмечают на губах герпетическую сыпь. При тяжелом течении пневмонии в анамнезе значатся бред и расстройства сознания. То же вероятно и у людей в возрасте. О дыхательной недостаточности говорят, когда при осмотре обнаруживают раздувание крыльев носа и участие вспомогательной мускулатуры в процессе дыхания.

Человек может делать 25-30 дыхательных движений за 60 секунд при пневмонии. В части случаев врачи отмечают отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании. При крупозной пневмонии температура резко возрастает, достигая фебрильных отметок. Снижение температуры тела происходит до критических значений. При бронхопневмонии температурная кривая не отмечается постоянством.

Используется метод пальпации для диагностики пневмонии. Обнаруживают усиление голосового дрожания на стороне поражения, что говорит про уплотнение ткани легкого. При аускультации отмечают бронхиальное дыхание. Такой же признак фиксируют при крупозной и сливной пневмонии. При уплотнении участка легочной ткани, расположенного субкортикально, даже на ранних этапах заболевания обнаруживают укорочение перкуторного звука над этой зоной.

О плевральном выпоте говорит косой верхний уровень притупления перкуторного звука с наивысшей точкой по задней подмышечной линии. При ХОБЛ притупление перкуторного звука маскируется эмфиземой, приводящей к появлению коробочного звука при выстукивании.

О диагнозе бронхопневмонии говорят сухие и влажные хрипы, которые выслушиваются врачом. Для крупозной пневмонии типична выслушиваемая крепитация в начале развития болезни и на стадии разрешения. В разгар крупозной пневмонии выслушивается бронхиальное дыхание. Если процесс касается и плевры, выслушивается шум трения плевры, а о плевральном выпоте говорит резкое ослабление дыхания.

Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование является основным методом диагностики легочных инфильтратов, которое позволяет обнаружить, где он находится, выявить поражение плевры, определить распространенность поражения, зафиксировать полости в легких при их наличии, лимфаденопатию корней и провести оценку антибактериального лечения. Но отклонений на рентгенограмме можно не заметить, если у больного изначально сниженная реактивность, а также на ранних стадиях развития инфильтрации (например, при пневмоцистной пневмонии при ).

Бронхопневмония характеризуется группой сливающихся очаговых теней, размер которых 1-1,5 см. Формы инфильтратов могут различаться. Чаще всего фиксируют поражение нижних отделов легких, но диагноз пневмонии не отбрасываются даже при иной локализации.

При крупозной пневмонии рентген показывает изменения в границах доли легкого. В стадии «прилива» легочный рисунок усиливается, корень на стороне поражения чуть расширяется. На снимке на вторые или третьи сутки видно интенсивное затенение в проекции пораженной доли. Прилежащая плевра может быть уплотненной. Когда болезнь начинает угасать, интенсивность тени снижается, размеры ее меньше. На протяжении 2-3 недель на стадии разрешения легочный рисунок все еще усиленный.

Фибробронхоскопия является безопасной процедурой, с помощью которой получают секрет нижних дыхательных путей у тяжелобольных или больных с иммунодефицитом в сочетании с прогрессирующей пневмонией. Данный метод дает возможность осмотра нижних дыхательных путей. Полученный материал окрашивают по Граму, по кислотоупорной технологии, с прямыми флюоресцентными АТ к легионелле. Также проводят посевы на типичную аэробную и анаэробную микрофлору, грибы, микобактерии, легионеллу.

Для получения материала применяют с двух сторон защищенную щетку, которой проводят бронхоскопию. Применяют трансбронхиальную биопсию или бронхоальвеолярный лаваж из зоны уплотненного легкого. При бронхоальвеолярном лаваже, как правило, применяется стерильный солевой неантибактериальный раствор в количестве от 150 до 200 мл.

КТ органов грудной клетки применяется в таких случаях:

если при рентгенологическом исследовании у пациента с подозреваемой пневмонией выявлены нетипичные для данного заболевания изменения
у пациента с очевидной клинической симптоматикой пневмонии нет изменений в легких на рентгенограмме
случай пневмонии является рецидивом, или течение болезни затяжное (когда инфильтративные изменения в ткани легкого фиксируются 4 недели и более)

Исследование вентиляционной способности легких — метод, который применяют при наличии у пациента одышки или сопутствующих хронических болезнях легких. У каждого пятого больного находят изолированную обструкцию. При большом объеме поражения и плевральном выпоте преобладает рестрикция.

ЭКГ при пневмонии в большинстве случаев обнаруживает синусовую тахикардию. При тяжелой пневмонии на ЭКГ могут возникать признаки перегрузки правых отделов сердца, нарушения проводимости по правой ножке пучка Гиса, метаболические нарушения.

Лабораторные исследования

При подозрении на пневмонию обязательно проводят клинический анализ крови. При типичной форме находят лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Тяжелая крупозная пневмония характеризуется появлением токсической зернистости лейкоцитов, сдвигом лейкоцитарной формулы влево до метамиелоцитов и миелоцитов. Если болезнь имеет тяжелое течение, находят анэозинофилию.

Увеличение СОЭ может быть как умеренным, так и значительным. При крупозной форме болезни СОЭ, как правило, достигает 50-60 мм/ч. Отсутствие изменений в крови при выраженной клинической (симптомы) и рентгенологической картине говорит об угнетении иммунного ответа.

Исследование мокроты малоинформативно. Этот метод для выбора антибиотиков не применяется. Лекарство нужно назначить максимум на 4-8- час от начала болезни. И за такой короткий срок нельзя сделать посев и определить, насколько чувствителен обнаруженный возбудитель к тому или иному лекарственному препарату. Также рутинные бактериологические методы не могут обнаружить значительную часть возбудителей пневмонии:

микоплазм
анаэробов
пневмоцистов
хламидий
легионелл
грибов

Мокрота легко собирается у больных с выраженным продуктивным кашлем. Но у людей в возрасте, при атипичном синдроме и при нарушениях психики у пациента это сделать весьма сложно. Если у больного нет мокроты, ее секрецию вызывают ингаляциями 3% раствора натрия хлорида с помощью ультразвукового ингалятора или компрессионного небулайзера. Материал для микробиологического исследования обязательно собирают до начала лечения антибиотиками. Биологические образцы хранят и перевозят не дольше 4 часов.

Обычно применяются такие методы микробиологического исследования:

Посев мокроты, получаемой при глубоком откашливании
Бактериоскопия с окраской по Граму

Перед началом микробиологического исследования врачи проводят окраску мазка по Граму. Диагностическая ценность результатов исследования мокроты может быть оценена как высокая при выделении потенциального возбудителя в концентрации более 106 КОЕ/мл.

Посевы венозной крови — метод, который применяется до начала антибактериального лечения пациентам с тяжелым течением пневмонии. Из двух разных вен забирают два образца крови с интервалом 30-40 мин, на каждый образец у взрослых пациентов необходимо отбирать более 20 мл крови.

Также при тяжелой пневмонии показано исследование газового состава артериальной крови . Этот же метод актуален при появлении осложнений. В таких случаях выявляют гипоксемию и гиперкапнию разных степеней, а также снижение насыщения гемоглобина кислородом, в таких случаях прибегают к оксигенотерапии.

Дифференциальная диагностика

Требуется дифдиагностика пневмонии с раком легких, туберкулезным инфильтратом, эозинофильным инфильтратом и инфарктом легких. Нужно тщательно собрать анамнез. В основном в нем отмечается длительный контакт с бактериовыделителями (дома с семьей или с коллективом на работе). Для туберкулеза характерно наличие очагов-отсевов, а для пневмонии — нет. Многократное исследование мокроты, промывных вод бронхов или жидкости бронхоальвеолярного лаважа позволяет обнаружить микобактерии туберкулеза.

Периферический рак легкого длительный период может не проявляться симптомами. В ряде случаев его выявляют только при проведении рентгенографии по другим показаниям. При прорастании опухоли в плевру человек жалуется на выраженный болевой синдром. Когда опухоль прорастает в бронх, появляется кашель с мокротой, а также харканье кровью. Чаще всего рак легкого находят в передних сегментах верхних долей.

ТЭЛА типична для тех, кто страдает ног и таза, которые длительное время проводят в лежачем режиме, в послеоперационном периоде и при мерцательной аритмии. При инфаркте легкого больной жалуется на боль в груди, а при полисегментарном поражении чаще всего бывает цианоз, одышка, АГ и тахикардия. Аускультативные методы выявляют ослабление дыхания и шум трения плевры. На ЭКГ видна картина острой или подострой перегрузки правых отделов сердца.

При эозинофильном инфильтрате изменения на рентгенограммах «летучие», то есть инфильтрации то появляются, то исчезают, при этом локализация их совершенно разная. Характерны эозинофилия крови и/или мокроты.

Течение пневмонии

Внебольничная пневмония делится на 2 синдрома: типичных и атипичных проявлений. При типичном синдроме лихорадка начинается внезапно, кашель появляется с гнойной мокротой. Может быть плевритическая боль в груди, бронхиальное дыхание и хрипы, усиление голосового дрожания. При атипичном синдроме пневмонии начало более постепенное, кашель сухой, доминирует внелегочная симптоматика :

ангина
слабость
мышечная боль
головная боль
диарея
тошнота и рвота

Кашель и образование мокроты, признаки уплотнения легкого могут быть незначительны у больных со слабой воспалительной реакцией, например, при агранулоцитозе. Основными проявлениями болезни в этом случае могут быть лихорадка, тахипноэ, психические расстройства.

Диагноз «внутрибольничная пневмония» ставится при возникновении легочного инфильтрата через 48 часов и более после госпитализации человека. Типичные признаки:

лейкоцитоз
лихорадка (часто этот признак не наблюдается, если пневмония осложнила уремию или цирроз печени)
отделение гнойной мокроты

Аспирационная пневмония . В 75% случаев развитие абсцесса, связанного с анаэробной полимикробной микрофлорой, не сопровождается выраженной симптоматикой и сходно с легочным туберкулезом. У человека отмечаются такие клинические проявления (длятся несколько недель):

поверхностное дыхание
кашель
лихорадка
озноб
потеря массы тела
потливость в ночное время
кровохарканье
плевритические боли

У других пациентов отмечается острое развитие болезни.

Лечение пневмонии

Лечат пневмонию всегда в условиях больницы. Госпитализируют таких пациентов:

в возрасте от 70 лет
при застойной СН
с хроническом гепатитом
с хроническим нефритом
при сахарном диабете и пр.

Интенсивная терапия при пневмонии нужна при таких состояниях:

недостаточность кровообращения: шок
дыхательная недостаточность: отношение ра02 к РЮ2 менее 50
олигоанурия
менингит
ДВ-синдром

Выбор антибиотика диктуется типом пневмонии, а продолжительность курса зависит от изначальной тяжести болезни, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений. Во всех случаях ее нужно продолжать минимум 3 суток после нормализации температуры тела. Также антибиотики отменяют, когда нормализуется рентгенологическая картина, показатели мокроты и крови.

При выраженном угнетении иммунитета терапия пневмонии проводится такими ЛС:

меропенем
имипенем
комбинация цефоперазона/цефоперазона + сульбактам с аминогликозидами II- III поколения
комбинация цефтазидима с аминогликозидами II- III поколения
тикарциллин + клавулановая кислота с аминогликозидами II- III поколения и др.

При лечении тяжелых или осложненных пневмоний наряду с этиотропной необходимы патогенетическая и симптоматическая терапия .

Диагностика пневмоний основана на выявлении 5 наиболее простых и достаточно информативных клинико-лабораторных и инструментальных признаков, называемых "золотым стандартом" диагностики:

Острого начала заболевания, сопровождающегося повышением температуры тела выше 38 С.
Внезапного появления или заметного усиления кашля с отделением мокроты преимущественно гнойного или/и геморрагического характера.
Появление ранее отсутствующих локального притупления (укорочения) перкуторного звука и описанных выше аускультативных феноменов, характерных для долевой (крупозной) или очаговой пневмонии (ослабление дыхания, бронхиальное дыхание, крепитация, влажные мелкопузырчатые звучные хрипы, шум трения плевры).
Лейкоцитоза или (реже) лейкопении в сочетании с нейтрофильным сдвигом.
Рентгенологических признаков пневмонии - очаговых воспалительных инфильтратов в легких, которые ранее не выявлялись.

Тем не менее современные подходы к этиотропному лечению больных пневмонией требуют проведения ряда дополнительных лабораторных и инструментальных тестов с целью возможной идентификации возбудителя, проведения дифференциальной диагностики поражения легких, оценки функционального состояния дыхательной системы и своевременной диагностики осложнений заболевания. С этой целью, помимо рентгенографии грудной клетки, общего и биохимического анализа крови, предусматривают проведение следующих дополнительных исследований:

исследование мокроты (микроскопия окрашенного препарата и посев для выявления возбудителя);
оценку функции внешнего дыхания;
исследование газов крови и сатурации кислородом артериальной крови (в случаях
пневмонии тяжелого течения, подлежащей лечению в ОРИТ;
повторные анализы крови «на стерильность» (при подозрении на бактериемию и сепсис);
рентгеновскую компьютерную томографию (при недостаточной информативности традиционного рентгенологического исследования);
плевральную пункцию (при наличии выпота) и некоторые другие.

Выбор каждого из этих методов индивидуален и должен основываться на анализе особенностей клинической картины заболевания и эффективности проводимой диагностики, дифференциальной диагностики и лечения.

Чтобы найти ответ, как распознать пневмонию, предлагаем читателям ознакомиться с диагностическими алгоритмами, которые использует пульмонология для выявления заболевания. Они основаны на осмотре пациента, результатах клинико-диагностических методов исследования и лабораторных анализах.

Для постановки диагноза врачу необходимо:

Подтвердить, что внутрилегочная патология – это действительно воспаление;
Выявить причины заболевания;
Определить степень тяжести патологии.

Для выявления воспаления легких применяются следующие методы диагностики пневмонии:

Общий анализ крови с определением содержания лейкоцитов;
Биохимический анализ крови на выявление С-реактивного белка, уровня глюкозы и печеночных ферментов (АЛТ, АСТ);
Взятие и исследование мокроты по Грамму на определение чувствительности возбудителя к антибиотикам;
Микробиологическое исследование крови на выявление анаэробных и аэробных микроорганизмов;
Серологические тесты при подозрении на атипичные пневмонии: легионелла, хламидии, микоплазма;
Перкуссия – простукивание границ легочных полей, которые уплотняются при воспалительных процессах в легочной ткани;
Определение концентрации газов в артериальной крови у больных с признаками дыхательной недостаточности;
Бронхоскопия мокроты с использованием бронхоальвеолярного лаважа и защищенной «браш-биопсии». Применяется при неэффективности лечения у людей со сниженными функциями иммунной системы.

Как выявить болезнь по клинической картине

Первоначально признаки воспалительных изменений в легочной ткани можно предположить на основе анализа клинической картины заболевания у пациента. Чтобы диагностировать патологию, необходимо выявить 2 из 4 нижеперечисленных признаков:

Повышение концентрации лейкоцитов в анализе крови более 10 на 10*8 на литр;
Кашель с выделением мокроты;
Лихорадка вначале заболевания с температурой более 38 градусов;
Одышка и затруднение дыхания.

Для студентов медицинских ВУЗов существуют простые рекомендации, как распознать пневмонию или бронхит (воспалительные изменения в бронхах) при первичном осмотре пациента:

Вначале необходимо собрать анамнез, в котором зафиксировать информацию о переохлаждении, перенесенных недавно простудных заболеваниях;
Затем осмотреть носогубный треугольник и состояние грудной клетки. Если прослеживается синюшность кожных покровов или западение межреберных промежутков, высока вероятность воспаления легких.

Перкуссия и аускультация в процессе диагностического обследования

С помощью пальцев руки глухими ударами по грудной клетке устанавливается область расположения легочных полей, а также воздушность ткани. Чтобы диагностировать бронхит или пневмонию при использовании этого метода диагностики, необходимо знать характеристики перкуторного звука, которые существуют у человека в норме

Следующий этап плана диагностики – аускультация. Она предполагает «выслушивание» дыхания с помощью специального медицинского прибора – фонендоскопа. При пневмонии аускультация позволяет выявить следующие симптомы:

Влажные, звучные мелкопузырчатые хрипы. Они появляются из-за скопления экссудата в просвете альвеол. Диагностическое значение данного симптома возрастает при наличии одновременно нескольких признаков утолщения легочной ткани (бронхофония, ослабление звука);
Сухие, распространенные хрипы разного калибра свидетельствуют о хроническом бронхите;
Отсутствие хрипов свидетельствует о том, что воспалительных изменений стенки бронхов и альвеол не имеется.

Вышеперечисленные аускультативные критерии работают только при поражении нескольких альвеол одновременно. Если у человека очаговая пневмония, аускультация может не выявить патологических симптомов. Перкуссия и аускультация – ведущие методы диагностики заболевания у детей, так как рентгенодиагностику органов грудной клетки для них врачи назначают только в крайних случаях.

У взрослых стандартная диагностика воспаления легких всегда опирается не только на результаты клинической картины, но и на данные рентгенографии органов грудной клетки.

План обследования легких у пульмонологов

В практике пульмонологов встречаются случаи, когда результаты внешнего осмотра пациента свидетельствуют о подозрении на пневмонию, а рентгеновский снимок не подтверждает такую информацию.

Рентгенологическое обследование легких не выявляет мелкую инфильтрацию легочной ткани, которая наблюдается при начале патологического процесса.

Причины рентген негативной картины пневмоний:

Множество наложений и артефактов (инородных теней), которые затрудняют интерпретацию картины;
Обезвоживание организма, снижающее интенсивность теней на снимке легких;
Низкий практический уровень рентгенолога.

Томограммы лёгких проводят при подозрении на связь патологического процесса с корнями легких. Методика предполагает получение послойного изображения органов грудной клетки на определенных уровнях (наиболее часто срез выполняется на уровне корней). Она помогает понять связь патологического образования с анатомическими структурами.

Бактериологическая диагностика воспалительных инфильтратов в легочной ткани предполагает выявление возбудителя заболевания путем посева на питательные среды. В последующем при росте колоний можно будет определить их чувствительность к антибиотикам, чтобы проводить направленное лечение.

Для бактериологического исследования собирается мокрота и смывы из слизистых верхних дыхательных путей. Затем в лаборатории материал помещается на специальные питательные среды.

Ожидать роста колоний можно через 2 недели, что существенно ограничивается применение метода. Если диагностировать болезнь лишь с помощью бактериального метода, пациент погибнет, так как классическая очаговая пневмония в среднем вылечивается при использовании антибиотиков широкого спектра действия в течение 10 дней. Вследствие этого тест на чувствительность возбудителей к антибиотикам при пневмонии утрачивает смысл.

Его рациональность незаменима при длительно текущих воспалительных процессах в легочной ткани. Тест на выявление чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам всегда проводится при туберкулезе.

Рентгенологические методы являются основой для определения пневмонии на ранних стадиях у взрослых и последующего динамического наблюдения за состоянием их дыхательной системы в процессе лечения.

У детей лучевая диагностика проводится только в крайних случаях. Она позволяет обнаружить экссудативный плеврит (скопление жидкости в плевральной полости), хотя его можно выявить также применением ультразвука.

Как определить пневмонию рентгеновскими методами:

Обзорная рентгенография органов грудной клетки (ОГК) в прямой и боковой проекциях;
Компьютерная томография легких выполняется при низкой интенсивности рентген снимка легких или необходимости дифференцировки между различными формами патологии дыхательных путей. Такая диагностика рациональна при неэффективности консервативной терапии патологии.

Ультразвуковое обследование плевральной полости применяется для диагностики плевритов (воспаление плевральных листков).

Что показывает рентгеновский снимок легких

Рентгеновская диагностика позволяет выявить следующие изменения:

Определить увеличение лимфоузлов средостения;
Выявить дополнительные тени;
Оценить причину деформации корней и легочного рисунка;
Обнаружить прикорневую инфильтрацию.

Компьютерная томография дает более подробную информацию, но она сопровождается высокой лучевой нагрузкой на пациента, поэтому применяется в основном для изучения состояния легочной ткани при пневмониях, которые не лечатся антибактериальными препаратами.

Изменения на рентгенограмме при воспалении легких прослеживаются обычно к 3 дню заболевания. Раньше этого срока можно выявить только усиление легочного рисунка, но оно встречается при множестве заболеваний, поэтому не является специфичным для пневмонии.

Динамическая рентгеновская диагностика пациента в процессе лечения позволяет оценить эффективность терапии. К примеру, если на протяжении недели инфильтративное затемнение не исчезает, можно предположить грибковое или вирусное поражение ткани.

Рентген снимок обычно повторяют через месяц после лечения, что позволяет исключить раковую природу инфильтрата, а также оценить успешность консервативной терапии заболевания.

Вышеперечисленные критерии позволяют пульмонологам узнать о состоянии легочной ткани и определить правильную тактику лечения заболевания.

Рентгенологическая диагностика у детей

Рентгенологическая диагностика пневмоний базируется на выявлении следующих особенностей легочных полей на снимке:

Наличие очаговых, долевых или сегментарных затемнений;
Деформация легочного рисунка;
Усиление корней легких за счет лимфаденита (при вирусном поражении);
Плевральные изменения (воспалительные изменения плеврального листка);
Скопление жидкости в реберно-диафрагмальном синусе (при экссудации).

Несмотря на высокую достоверность рентгенологической диагностики заболевания, она не является совершенной. Ее применение у детей ограничено высокой лучевой нагрузкой и низким коэффициентом полезного действия. В молодом возрасте крупные инфильтративные очаги появляются редко, а тени до 2 мм на снимках отображаются плохо.

На рентгенограмме лёгких бронхит вообще не визуализируется. У детей о его наличии по снимкам вообще говорить невозможно, так как деформации легочного рисунка (косвенный признак бронхиальных воспалительных изменений) у них не прослеживается. Клиническая картина болезни в юном возрасте обусловлена множественными мелкими инфильтратами в нескольких альвеолах.

Как на рентгене ОГК выявляется атипичная пневмония

Типичные пневмонии локализуются преимущественно в нижних долях обоих легких. Это связано с тем, что данные отделы богаты сосудами и кислородом, который необходим для жизнедеятельности большинства возбудителей заболевания (аэробных микроорганизмов). Анаэробные бактерии поражают преимущественно верхние отделы легких (к примеру, туберкулез).

Возбудители атипичных пневмоний (хламидии, легионеллы, микоплазмы) являются аэробными, поэтому также поражают нижние доли легких. Вследствие этого по рентгенологическим данным сложно отличить их от инфильтративных очагов, обусловленных типичными бактериальными инфекциями – стрептококковой, стафилококковой и пневмококковой.

У детей атипичные пневмонии характеризуются быстрым прогрессированием, поэтому требуется не только аускультация, перкуссия, выполнение клинико-инструментальных методов, но и бактериологическая диагностика.

Существует план обследования заболевания, позволяющий врачам с высокой степенью достоверности определить патологию (бронхит и пневмонию):

На начальном этапе необходимо провести осмотр и аускультацию пациента.

Типичные симптомы пневмонии при аускультации: укорочение звука над областью локализации воспалительного инфильтрата, бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, инспираторная крепитация (специфический звук в момент выдоха).

При наличии признаков воспалительного изменения в легочной ткани назначается общий анализ крови и рентгенография органов грудной клетки.

В общем анализе крови при бактериальном воспалении в легких выявляется увеличение лейкоцитов, повышение количества сегментоядерных или палочковидных форм (при наличии интоксикационного синдрома).

При повышении температуры и наличии влажных хрипов в проекции легочных полей пациент отправляется в первую очередь на рентгенографическое обследование легких, а затем ему выполняются другие клинико-диагностические методы.

Микробиологическая диагностика проводится при отсутствии эффекта от консервативной терапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия в течение первой недели после выявления патологического процесса;
Для анализа на возбудители собирают мокроту до начала антибиотикотерапии.

Бактериоскопическая диагностика мазка, окрашенного по Грамму, в настоящий момент подвергается дискуссиям, так как в нем кроме возбудителей воспаления в легких обнаруживаются микроорганизмы, присутствующие на слизистой оболочке верхних дыхательных путей.

В пульмонологическом стационаре всем пациентам рекомендовано бактериологическое исследование крови. Достоверность данного метода составляет только 11%, но при наличии воспалительного процесса в легочной ткани, он помогает скорректировать лечение в условиях стационара.

Серологические тесты не помогают в терапии пневмоний, но имеют большее значение для анализа вероятности появления повторных рецидивов. При них обнаруживают высокое количество иммуноглобулинов в крови, что отражает состояние иммунной системы у детей и взрослых;
Существуют экспресс методы выявления микроорганизмов в моче. С их помощью можно обнаружить Legionella pneumophila, которая часто приводит к гибели пациента с воспалением легких;
Биохимический анализ крови при пневмонии назначается для оценки степени тяжести патологического процесса. Он позволяет также узнать о сопутствующей патологии, которая может затруднять терапию заболевания;
Согласно европейским рекомендациям по лечению пневмоний от 2005 года, при воспалительных изменениях в легких следует определять уровень С-реактивного белка, который отражает прогноз болезни;
Дополнительная диагностика с помощью ультразвука помогает выявить экссудат в плевральной полости, который появляется при осложнениях заболеваниях.

Отвечая на вопрос, как распознать пневмонию у детей и взрослых на основе вышеприведенной информации, очевидно, что медицина располагает богатым арсеналом средств для своевременной диагностики заболевания. Тем не менее, очень важно, чтобы пациент своевременно обратился к лечащему врачу. Только так можно предотвратить грозные осложнения патологии.