Dokonując diagnostyki różnicowej należy przede wszystkim pamiętać o stanach przednowotworowych żołądka, które mogą dawać takie same objawy kliniczne jak nowotwory: przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka, polipowatość, przewlekły wrzód żołądka. Ponadto nowotwory należy różnicować z nowotworami nienabłonkowymi i limfoidalnymi żołądka, procesami nowotworowymi, nowotworami wtórnymi, a także zmianami zapalnymi i innymi zmianami symulującymi raka żołądka (gruźlica, kiła, promienica, amyloidy, bezoary itp.). . W przypadku raka układu sercowo-przełykowego, któremu towarzyszy dysfagia, należy różnicować z chorobami przełyku, a przede wszystkim z achalazją.
LECZENIE PACJENTÓW Z RAKIEM ŻOŁĄDKA
Po ustaleniu diagnozy z wyjaśnieniem objętości zmiany, przejścia do sąsiednich struktur, postaci wzrostu guza i wstępnego stadium choroby, konieczne jest opracowanie planu leczenia pacjenta. Taktykę leczenia ustala się indywidualnie w każdym konkretnym przypadku po konsultacji lekarskiej z obowiązkowym udziałem chirurga, anestezjologa, radiologa i chemioterapeuty.
Główną metodą leczenia chorych na raka żołądka jest operacja. W ostatnich latach opracowano zasady i metody skojarzonego i kompleksowego leczenia tej choroby. Radioterapię i farmakoterapię jako metody niezależne stosuje się jedynie wtedy, gdy operacja jest przeciwwskazana u pacjentów z zaawansowanym nowotworem lub ciężkimi chorobami współistniejącymi.
Chirurgia
W przypadku raka żołądka stosuje się trzy główne rodzaje radykalnych operacji:
1. Całkowita resekcja żołądka.
2. Resekcja dystalna
3. Resekcja proksymalna
Resekcja częściowa - usunięcie 4/5 lub więcej części żołądka.
Konwencjonalna resekcja polega na usunięciu mniej niż 4/5 żołądka.
W niektórych przypadkach, gdy guz wrasta w sąsiednie struktury, ze względów onkologicznych konieczne jest wykonanie resekcji żołądka z częściowym lub całkowitym usunięciem otaczających żołądek narządów. Operacje tego typu nazywane są łączonymi. Czasami z zasadniczych powodów konieczne jest wykonanie operacji łączonych w przypadku podejrzenia uszkodzenia przerzutowego do sąsiadujących narządów, w szczególności śledziony, trzustki itp.
Wskazaniem do dystalnej subtotalnej resekcji żołądka jest egzofityczny rak dolnej części żołądka. W niektórych przypadkach operacja ta jest dozwolona w przypadku małych guzów endofitycznych okolicy odźwiernikowo-antralnej lub w sytuacjach, gdy mały guz egzofityczny jest zlokalizowany w żołądku s/o. Mniejsze operacje (resekcja 2/3 żołądka, klinowa, rurkowa) można wykonywać według ścisłych wskazań u chorych na raka egzofitycznego w I i II stopniu zaawansowania.
Proksymalną, częściową resekcję żołądka z dostępu przezotrzewnowego wykonuje się tylko w przypadku guzów exfitycznych w okolicy żołądka, które nie sięgają rozety wpustowej.
Gastrektomię wykonuje się w przypadku raka o naciekowej lub mieszanej postaci rozrostowej c/w, 2/3 żołądka, a także w przypadku częściowego lub całkowitego uszkodzenia żołądka, gdyż w takich sytuacjach może być trudno ustalić prawdziwą granica rozprzestrzeniania się procesu nowotworowego, który jest obarczony pozostawieniem resztkowego guza w kikucie żołądka. Fakt ten świadczy o konieczności pilnego wykonania badania morfologicznego usuniętego żołądka wzdłuż linii resekcji przed zespoleniem, aby upewnić się, że wzdłuż linii resekcji żołądka i przełyku nie następuje rozrost komórek nowotworowych, powodujący wystąpienie wznów miejscowych i przerzutów .
Kwestię wyboru optymalnego dostępu do guza, zapewniającego maksymalne naświetlenie pola operacyjnego, należy rozstrzygnąć przed operacją na podstawie danych endoskopowych RTG, które pozwalają ocenić głównie proksymalny brzeg guza. Jeżeli guz nacieka rozetę wpustową, odcinek brzuszny lub przeponowy przełyku, należy wykonać jednoczesną resekcję przełyku z dostępu kombinowanego lewostronnego piersiowo-brzusznego. Rozprzestrzenienie się nowotworu do nadprzeponowego odcinka przełyku i powyżej jest wskazaniem do wykonania operacji z dostępu kombinowanego – laparotomii pośrodkowej i torakotomii prawej. Niezależnie od rodzaju interwencji chirurgicznej, we wszystkich przypadkach konieczne jest przestrzeganie onkologicznych zasad operacji: usunięcie sieci większej i mniejszej, przecięcie lewej tętnicy żołądkowej w miejscu omijania pnia trzewnego itp.
Obecnie stopień radykalizmu onkologicznego wykonywanych operacji zależy nie tylko od objętości resekcji żołądka, ale także od stopnia usunięcia otaczających tkanek i węzłów chłonnych. „Ogólne wytyczne dotyczące badania raka żołądka” opublikowane przez Japan Society proponują klasyfikację resekcji żołądka na podstawie zakresu wykonanej limfadenektomii. Resekcja R0 powinna obejmować wszystkie typy resekcji żołądka z niecałkowitym usunięciem węzłów chłonnych grupy N1, resekcja R1 - z całkowitym usunięciem tylko węzłów chłonnych grupy N1, resekcja R2 - z całkowitym usunięciem węzłów chłonnych grupy N1 i N2, resekcja R3 - z całkowitym usunięciem węzłów chłonnych grup N1, N2 i NЗ. Należy powiedzieć, że resekcje z limfadenektomią R2 są uważane za standardową interwencję chirurgiczną w przypadku raka żołądka, limfadenektomia R3 odnosi się do operacji rozległych. Według wielu autorów rozszerzona limfadenektomia może poprawić odległe wyniki leczenia zaawansowanego raka żołądka poprzez zmniejszenie liczby nawrotów w strefie okołożołądkowej.
Z punktu widzenia prognostycznego konieczne jest różnicowanie wykonywanych operacji ze względu na stopień radykalizmu onkologicznego. Japońskie Towarzystwo Badań nad Rakiem Żołądka zaproponowało 4 typy radykalnej resekcji żołądka na podstawie badania morfologicznego usuniętego wycinka.
A. Za bezwzględnie radykalną uważa się operację przeprowadzoną przy spełnieniu następujących obowiązkowych warunków: 1) brak przerzutów do otrzewnej i 2) do wątroby, 3) brak komórek nowotworowych w promieniu 5 mm od nacięcia bliższego i dalszego brzegu resekcja żołądka, 5) głębokość nacieku nowotworu jest mniejsza lub sięga błony surowiczej, 6) częstość limfadenektomii R przekracza N(+). Przypadki, w których naciek nowotworu obejmuje sąsiednie narządy, ale przeprowadzono dość rozległą operację kombinowaną, również klasyfikowane są jako bezwzględne radykalne resekcje.
B. Stosunkowo radykalną operację rozważa się w tych samych warunkach, z wyjątkiem równości wskaźników R i N(+).
B. Operację, podczas której całkowite usunięcie guza, łącznie z przerzutami do otrzewnej i odległych węzłów chłonnych zajętych przerzutami, uważa się za stosunkowo nieradykalną, ale nie są spełnione kryteria punktów A i B.
D. Operację, która pozostawia wyraźny guz resztkowy, klasyfikuje się jako całkowicie nieradykalną.
Przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego raka żołądka jest IV stopień choroby, któremu towarzyszy wodobrzusze, żółtaczka na tle licznych przerzutów w obu płatach wątroby. Jednakże w wielu przypadkach, szczególnie u młodych osób, ze skomplikowanym przebiegiem (krwawieniem) guzów resekcyjnych, resekcje paliatywne są uzasadnione w celu poprawy jakości życia chorych. W przypadku wykrycia podczas operacji przerzutów odległych, ale chirurgicznie usuwalnych (w wątrobie, w trzonie lub ogonie trzustki, w jajnikach), można zastosować nawet paliatywne interwencje łączone. W przypadku innych powikłań nieresekcyjnego raka żołądka (zwężenie odcinka wlotowego lub wylotowego) wskazane są operacje paliatywne, takie jak gastroentero- lub przełykowo-jejunostomia, gastrostomia i jejunostomia.
Diagnoza raka Jest to szczególnie trudne w przypadku złośliwej transformacji wrzodu żołądka. Na rysunku schematycznie przedstawiliśmy już te części żołądka, które według danych empirycznych są szczególnie podatne na rozwój raka z wrzodów. Typowy obraz rentgenowski mięsaka limfatycznego żołądka opisuje się jako rozlane zgrubienie całej ściany żołądka.
Większość mięsak limfatyczny zdiagnozowano raka żołądka.
Podejrzany o nowotwór złośliwy Objawem radiologicznym jest także tzw. kąt rozwarcia żołądka u pacjenta w pozycji stojącej. Zwykle kąt utworzony przez żołądek jest ostry; jeśli ten kąt jest otwarty, czyli jest kąt prosty, istnieje duże podejrzenie raka, nawet jeśli nie zidentyfikowano jeszcze innych typowych objawów. Ten prosty objaw pomoże we wczesnym wykryciu wielu przypadków raka żołądka.
Podaje także pewne instrukcje Lokalizacja. Spośród 157 obserwacji własnych raka żołądka rozkład był następujący: okolica przedodźwiernikowa – u 70 chorych, antralna – u 17, krzywizna mniejsza – u 23, krzywizna większa – u 10, wpustowa – u 18, rak rozlany – u 9 chorych .
Zatem, zmiany w okolicy przedodźwiernikowej najbardziej podejrzane.
Parietografia(tomogram po zastosowaniu odmy otrzewnowej i wzdęcia żołądka proszkiem musującym) pozwala uzyskać doskonały obraz nowotworowego zgrubienia ściany żołądka, a przede wszystkim pozwala określić rozległość tego procesu (Porcher, Stoessel).
Różnicowanie wrzodu i raka żołądka jest na tyle ważne, że wskazane jest podsumowanie wszystkich rozważań, które lekarz musi wziąć pod uwagę u każdego pacjenta.
Anamneza: częstotliwość przemawia za wrzodem, ale nie wyklucza możliwości wystąpienia raka (wrzód-rak!). Pierwotne wystąpienie owrzodzenia u pacjenta powyżej 50. roku życia budzi podejrzenie nowotworu złośliwego.
Dane z badania fizykalnego i objawy ogólne (niedokrwistość, utrata masy ciała, przyspieszone ROE) we wczesnych stadiach nie są decydujące.
Najważniejszy, choć nie zawsze decydujący instrukcje daje badanie rentgenowskie.
Lokalizacja: wrzody o większej krzywiźnie częściej budzą podejrzenie nowotworu złośliwego, a na mniejszej krzywiźnie częściej występują owrzodzenia łagodne. Liczne owrzodzenia są zwykle łagodne.
Bezkwasowość jest wysoce podejrzana w przypadku raka.
Gastroskopia i badanie cytologiczne zawartości żołądka mają wartość tylko w rękach doświadczonego badacza.
Łagodny wrzód po ścisłym leczeniu zachowawczym (odpoczynek, jedzenie co 2 godziny, zasady i środki uspokajające), radiologicznie wykazuje tendencję do odwrócenia rozwoju po 2-3 tygodniach, nowotwór złośliwy prawie zawsze pozostaje bez. zmiany.
Kiedy wrzód zostanie wykryty na zdjęciu rentgenowskim dwunastnicy starają się uzyskać obraz niszy wrzodziejącej, co najlepiej osiągnąć, badając w pierwszej pozycji skośnej, ponieważ wrzody dwunastnicy obserwuje się prawie wyłącznie na ścianach przedniej i tylnej.
Aby zidentyfikować niszę należy zadbać o wystarczające wypełnienie bańki masą kontrastową. Czasami trzeba zadowolić się identyfikacją pozostałości plam. Zdjęcia rentgenowskie wrzodów dwunastnicy lepiej ujawniają zmiany bliznowate niż w żołądku. Wyrażają się one w deformacjach bulw, które w zależności od stopnia lepiej prezentują się przy węższym lub słabszym wypełnieniu. Odkształcenia bańki, w zależności od ich wyglądu przy transiluminacji w pierwszym ukośnym położeniu, określane są jako kształty koniczyny lub motyla.
W zależności od lokalizacji owrzodzenia i stopień zmarszczek bliznowatych, obserwuje się różne charakterystyczne obrazy radiologiczne wrzodów dwunastnicy (Hafter). Jeżeli zmiany bliznowate wystąpią na wysokości owrzodzenia, przed zwężeniem w obszarze recesywnym, dochodzi do powstania tzw. kieszonki. Wrzody zlokalizowane poniżej opuszki są rzadkie, ich objawy kliniczne odpowiadają klasycznym wrzodom dwunastnicy, ale wrzody te są 2 razy bardziej podatne na powikłania krwotoczne (Ramsdell i współpracownicy).
Jak wiele nowotworów złośliwych, rak żołądka nie ma patognomonicznego obrazu klinicznego i może być długo ukrywany. AI Savitsky opisał „małe oznaki raka żołądka”. Należą do nich: zmiany apetytu – wybredność w jedzeniu, potrzeba delikatniejszych pokarmów, pogorszenie po spożyciu tłustych potraw i niechęć do mięsa; pojawienie się czkawki, nudności, uczucie ciężkości po jedzeniu; utrata apetytu; stopniowa utrata wagi. Często u pacjentów następuje spadek zainteresowania otoczeniem i pojawia się apatia. Najczęstszym objawem raka żołądka jest ból związany z uciskiem włókien nerwowych, ma charakter ciągły i bolesny. Wzrost nowotworu do wątroby lub trzustki powoduje ból promieniujący do prawego podżebrza i pleców.
Rak ujścia żołądka prowadzi do zwężenia. Pokarm długo pozostaje w żołądku i przy braku kwasu solnego ulega gniciu. W tym przypadku pacjenci zauważają uczucie pełności w żołądku, czasami zwiększoną perystaltykę, zgniłe odbijanie, a następnie obfite wymioty rozłożonego pokarmu. Wymioty z reguły przynoszą ulgę, a pacjenci wywołują ją sztucznie. Jeśli można zidentyfikować guz, konieczne jest zorientowanie się w jego wielkości i mobilności. Ograniczenie ruchliwości guza wynika z przejścia procesu na inne narządy. Gęsta, grudkowata powierzchnia wątroby często pojawia się, gdy występują w niej przerzuty. Opukiwanie brzucha może ujawnić obecność wolnego płynu w jamie brzusznej, którego pojawienie się u takich pacjentów wskazuje na raka otrzewnej. Płyn puchlinowy może pojawić się także w wyniku przerzutów nowotworu do wrota wątroby lub do więzadła wątrobowo-dwunastniczego i obserwuje się żółtaczkę skóry.
Przebieg kliniczny tej choroby ma swoją własną charakterystykę, a jest to przede wszystkim tzw. „maski”: anemiczna, wątrobowa, sercowa, płucna, gorączkowa, wielostawowa. Przejawia się to w początkowym zatruciu onkologicznym. Powiększone węzły chłonne w odpowiednim obrazie klinicznym wskazują na obecność w nich przerzutów, czego przykładem jest węzeł chłonny okolicy nadobojczykowej lewej (węzeł Virchowa).
Wskazane jest badanie pochwy i odbytnicy. W tym przypadku można wykryć powiększone jajniki guzowate oraz gęsty naciek w przestrzeni odbytniczo-pęcherzowej i tkance okołoodbytniczej (przerzuty Krukenberga i Schnitzlera).
Rozpoznanie raka żołądka potwierdza się dodatkowym badaniem pacjenta. Wiodącą rolę odgrywa metoda badania rentgenowskiego i fibrogastroskopia. Laparoskopia służy do określenia rozległości procesu i obecności przerzutów odległych. Zmiany we krwi podczas raka żołądka nie mają szczególnego charakteru. W przypadku raka żołądka, ESR może zostać przyspieszona, a stężenie hemoglobiny może spaść.
Leczenie
Leczenie raka żołądka jest chirurgiczne. Przeciwwskazania: onkologiczne i ogólne: duża częstość występowania procesu (przerzuty Virchowa, Krukenberga, Schnitzlera, wodobrzusze do kości, wątroby i nowotwory - stopień IV); ciężkie współistniejące choroby układu sercowo-naczyniowego, płuc, wątroby, nerek itp., w których należy powstrzymać się od operacji. Ulga w bólu – ogólnie.
Rodzaje operacji:
1. Laparotomia diagnostyczna - w celu wyjaśnienia diagnozy.
2. Operacje radykalne:
a) resekcja częściowa (dalsza i proksymalna);
b) gastroektomia;
c) resekcje łączone - wraz z zajętym żołądkiem usuwa się inne narządy. 3. Operacje paliatywne:
a) paliatywna resekcja żołądka;
b) bajpas gastrojejunostomijny;
c) gastrostomia z lokalizacją guza w sercu.
4. Laparotomia zwiadowcza (próbna) – gdy nie jest możliwe wykonanie żadnej z powyższych operacji.
Zakres operacji zależy od lokalizacji i rodzaju guza. Rak żołądka zwykle nie rozprzestrzenia się do dwunastnicy, dlatego dolna granica resekcji to 1-2 cm dystalnie od zwieracza odźwiernika. W przypadku egzofitycznego guza jamy brzusznej konieczne jest odsunięcie się o 5-7 cm od wyraźnie określonego guza w kierunku proksymalnym i wycięcie ich razem z żołądkiem. sieć większa i mniejsza oraz więzadło żołądkowo-okrężnicze, które zawierają regionalne węzły chłonne. Operację kończy się zespoleniem metodą Billrotha-II w modyfikacji Hofmeistera-Finsterera. Podczas gastrektomii tworzy się zespolenie przełyku z długą pętlą jelita czczego z dodatkowym zespoleniem Browna pomiędzy pętlą odprowadzającą i doprowadzającą. Ciężkie powikłania nowotworu – obfite krwawienie, perforacja, penetracja – są wskazaniami do paliatywnej resekcji żołądka.
Jeżeli chirurg wykryje guz nowotworowy, który nie wykracza poza żołądek, ale w węzłach chłonnych zaotrzewnowych zostaną stwierdzone nieusuwalne przerzuty, konieczne jest wykonanie gastrektomii. Usunięcie zmiany pierwotnej poprawia stan pacjenta – zmniejsza zatrucie, likwiduje ból i dyskomfort związany z jedzeniem. Ponadto przerzuty są bardziej wrażliwe na chemioterapię niż guz pierwotny. To leczenie skojarzone może przedłużyć życie pacjentów o 2-3 lata. Obecnie najczęściej stosuje się 5-fluorouracyl, 0,5 IV na kurs do
5 g lub 1,0 IV przez 7 dni, przerwa 2 tygodnie; forafur 1-2 g do 50-40 g na kurs.
Przyczyny raka żołądka
Etiologia i patogeneza raka żołądka, a także nowotworu w ogóle, pozostaje nadal niejasna, chociaż zidentyfikowano szereg czynników predysponujących do częstszego występowania tej choroby. Tym samym zaobserwowano, że zapadalność na raka żołądka u mężczyzn jest o 10-50% większa niż u kobiet.
Można to tłumaczyć częstszym paleniem tytoniu wśród mężczyzn niż wśród kobiet i częstszym spożywaniem alkoholu.
Od dawna obserwuje się znacznie większą zachorowalność na raka żołądka u osób starszych (po 50. roku życia), choć może on wystąpić u osób młodszych, a w niektórych przypadkach nawet u dzieci.
Rak żołądka może mieć dziedziczną predyspozycję do wystąpienia. Opisano wiele rodzin, w których wszyscy cierpieli na tę chorobę.
Stwierdzono zależność zachorowalności na raka żołądka od cech odżywienia populacji. Ustalono, że dominacja w diecie wędlin, przypraw, pieczywa, serów, ryżu, potraw bardzo ostrych, zwłaszcza tłustych oraz częste spożywanie mocnych napojów alkoholowych przyczynia się do częstszego występowania raka żołądka, natomiast wśród grup populacyjnych które jedzą głównie owoce cytrusowe, warzywa, mleko, wołowinę, sterylizowane konserwy, rak żołądka występuje nieco rzadziej.
Wśród osób odżywiających się nieregularnie rak żołądka występuje również nieco częściej niż u osób stosujących zbilansowaną dietę.
Udowodniono niewątpliwą rakotwórczość substancji takich jak metylocholantren, 3,4-benzopiren zawarty w smole węglowej i niektórych innych.
Najczęstszym tłem rozwoju raka żołądka jest przewlekłe zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka z wydzielniczą niewydolnością żołądka (zwłaszcza zanikowo-rozrostowe zapalenie żołądka). Według różnych autorów pacjenci z niedokrwistością z niedoboru witaminy B12, u których w naturalny sposób dochodzi do ciężkiego zaniku błony śluzowej żołądka, są 3–20 razy bardziej narażeni na śmierć z powodu raka żołądka niż osoby bez tej choroby. cierpi na tę chorobę. Liczne obserwacje wskazują na możliwość wystąpienia nowotworu złośliwego polipów żołądka w 12-50% przypadków.
Przekształcenie przewlekłych wrzodów żołądka, zwłaszcza długotrwałych wrzodów beztlenowych, w nowotwór, według różnych autorów, obserwuje się w 1,3–20% przypadków.
Anatomia patologiczna
Ze względu na charakter wzrostu guza (makroskopowo) wyróżnia się następujące postacie raka żołądka: 1) rak polipowaty lub grzybkowaty z zkzofitycznym wrastaniem do światła żołądka, przypominający polip uszypułowany; guz rośnie powoli, zwykle owrzodzi i późno daje przerzuty; 2) spodkowa z owrzodzeniem pośrodku („wrzodowate”, dające przerzuty późno; 3) najczęściej naciekowo-wrzodziejące; 4) rozlany rak naciekowy. Dwie ostatnie formy charakteryzują się szybkim wzrostem i wczesnymi wielokrotnymi przerzutami.
Ze względu na budowę histologiczną wyróżnia się raka adenolitycznego, koloidalnego lub śluzowego, rdzeniastego (z przewagą miąższu w masie guza) i włóknistego - scirrus (z przewagą zrębu w guzie).
Najczęściej rak żołądka jest zlokalizowany w odźwiernikowo-antralnej części żołądka, rzadziej - na krzywiźnie mniejszej i w części sercowej, a jeszcze rzadziej - na ścianie przedniej i tylnej, krzywiźnie większej oraz w dnie żołądka. Przerzuty powstają przez naczynia limfatyczne i krwionośne: do regionalnych węzłów chłonnych (zaodźwiernikowych, sieci mniejszej, większej), do lewych nadobojczykowych węzłów chłonnych (tzw. przerzut Virchowa), u kobiet – do jajników (przerzut Kruckenberga), do tkanki okołoodbytniczej (przerzut Schindlera), do wątroby, pępka, węzłów chłonnych zaotrzewnowych, płuc i rzadko do kości i innych narządów.
Objawy i okresy raka żołądka
Tradycyjnie wyróżnia się:
1) wczesny (lub początkowy) okres choroby
2) okres wyraźnych objawów klinicznych choroby
3) okres końcowy
We wczesnym stadium choroby pacjenci zauważają następujące objawy raka żołądka: brak motywacji, apatia, zmęczenie, zmniejszenie apetytu, często niechęć do pokarmów mięsnych, czasami nieprzyjemny smak w ustach, częste odbijanie, często z zgniłym zapachem , uczucie ciężkości w okolicy nadbrzusza i inne łagodne objawy dyskomfortu żołądkowego, bezprzyczynowa utrata masy ciała - tak zwany zespół drobnych objawów (A.I. Savitsky), który pozwala podejrzewać tę chorobę i celowo przeprowadzać badanie pacjentów.
Rak żołądka w okresie oczywistych objawów klinicznych, głównymi objawami są:
1) ból w okolicy nadbrzusza o charakterze ssącym lub bolesnym, ciągły lub bez szczególnego związku z porą jedzenia, czasami przypominający wrzody;
2) anoreksja, w rzadkich przypadkach nadmierny apetyt (bulimia);
3) postępująca utrata masy ciała;
4) postępująca dysfagia (z rakiem kardiologicznej części żołądka rozprzestrzeniającym się do przełyku), głównie z opóźnieniem w połykaniu źle przeżutego i suchego pokarmu;
5) nudności i wymioty, często z domieszką krwi w wymiocinach (często, gdy nowotwór jest zlokalizowany w odźwierniku żołądka); uczucie szybkiej sytości i pełności żołądka - z powodu zwężenia odźwiernika i upośledzonego przejścia treści żołądkowej do dwunastnicy;
6) przewlekłe krwawienia z żołądka (z okresowymi stolcami przypominającymi smoliste stolce lub ukryte krwawienia), prowadzące do anemii;
7) bezprzyczynowa, długotrwała gorączka (zwykle początkowo niewielka gorączka). Wymienione objawy z przewagą jednego lub drugiego z nich, w zależności od umiejscowienia wielkości i budowy morfologicznej guza, obserwuje się u większości pacjentów na pewnym etapie choroby.
Kształt raka żołądka. W zależności od charakterystyki przebiegu klinicznego wyróżnia się następujące formy raka żołądka:
1) dyspeptyczny (objawiający się zmniejszeniem i zaburzeniem apetytu, uczuciem szybkiej sytości podczas posiłków, ciężkością i uciskiem w okolicy nadbrzusza, nudnościami);
2) ból (objawem wiodącym jest ból);
3) gorączkowy (ze wzrostem temperatury do 38-40°C bez wyraźnych innych objawów);
4) anemiczny;
5) krwotoczny (objawiający się krwawieniem z żołądka z powodu wczesnego owrzodzenia i rozpadu guza).
Najbardziej niekorzystne ze względu na trudność wczesnego rozpoznania są jednak postacie utajone (w których przez dłuższy czas nie występują żadne objawy choroby) i bezbolesne (przez długi czas objawiające się jedynie zespołem drobnych objawów) nowotwory żołądka. .
Gdy guz jest zlokalizowany w części sercowej i dnie żołądka, ból może symulować dusznicę bolesną. Często, zwłaszcza w przypadku raka układu sercowo-przełykowego, występuje zwiększone wydzielanie śliny i czkawka. W niektórych przypadkach pierwsze objawy kliniczne nowotworu są spowodowane przerzutami (do płuc, wątroby, kości itp.).
Podczas badania często zauważa się bladość (z powodu anemizacji) lub specyficzny ziemisty kolor skóry. W niektórych przypadkach poprzez badanie palpacyjne można zauważyć ból i pewną sztywność mięśni przedniej ściany brzucha w okolicy nadbrzusza, czasami można wyczuć guz w postaci okrągłej, gęstej formacji.
U niektórych pacjentów wykrywa się przerzuty odległe: na przykład można wyczuć powiększony (1-1,5 cm średnicy) węzeł chłonny w lewym obszarze nadobojczykowym (przerzut Vikhrovskiego) lub wykryć powiększoną wątrobę o nierównej powierzchni. U pacjentów z guzem zlokalizowanym w odźwierniku można zauważyć wysunięcie przedniej ściany brzucha w okolicy nadbrzusza i zaobserwować wolno poruszającą się perystaltyczną falę skurczu żołądka od lewej do prawej. Przy uderzeniu strefa zapalenia błony bębenkowej powyżej obszaru żołądka rozszerza się i rozciąga na prawo od linii środkowej.
W okresie terminalnym Choroby pacjentów są zwykle dokuczliwe przez silny, wyniszczający ból w nadbrzuszu, prawym podżebrzu (przerzuty do wątroby), plecach (wzrost guza w trzustce), czasami w kościach (w obszarze przerzutów), występuje całkowita brak apetytu, niechęć do jedzenia, nudności.
Często po niemal każdym posiłku pojawiają się wymioty, dochodzi do silnego osłabienia, utraty wagi, czasami aż do wyniszczenia i gorączki. Skóra pacjentów ma zwykle specyficzny ziemisty odcień, jest sucha, w niektórych przypadkach można zauważyć obecność wodobrzusza (z powodu przerzutów do węzłów chłonnych wnęki wątroby i nowotworowego nasienia otrzewnej).
Badanie rentgenowskie w wielu przypadkach już we wczesnych stadiach choroby pozwala potwierdzić diagnozę i ustalić lokalizację guza. Patognomicznym objawem radiologicznym raka żołądka jest obecność tzw. ubytku wypełnienia, czyli obszaru na obrysie lub reliefie żołądka, który nie jest wypełniony masą kontrastową.
W okolicy umiejscowienia guza zazwyczaj nie dochodzi do perystaltyki ściany żołądka (ze względu na naciek nowotworu), obserwuje się „pękanie” i niszczenie fałdów błony śluzowej. Gdy guz jest owrzodzony, określa się niszowy występ, wypełniony masą kontrastową i otoczony odcinkiem ściany żołądka, który wybrzusza się do światła żołądka na skutek nacieku nowotworowego w postaci „trzonu palcowego” ”. W przypadku wczesnego rozpadu guza (pierwotna wrzodziejąca postać raka) obraz rentgenowski może bardzo przypominać zwykły wrzód trawienny żołądka.
W niektórych przypadkach naciek nowotworowy ściany żołądka prowadzi do jego deformacji, czasem do załamań (żołądek kaskadowy). Rak antralnej i odźwiernikowej części żołądka wcześnie prowadzi do zwężenia tego ostatniego, któremu towarzyszy upośledzenie ewakuacji masy kontrastowej do dwunastnicy, rozszerzenie leżących nad nią części żołądka, które zawierają dużą ilość płynu na pusty żołądek (sok żołądkowy, ślina) i pokarm przyjęty poprzedniego dnia.
Brak przemieszczenia żołądka (spontaniczne i podczas palpacji okolicy nadbrzusza przez radiologa podczas badania) jest jedną z oznak wzrostu guza do pobliskich narządów. Gastrofibroskopia ma ogromne znaczenie w diagnostyce raka żołądka.
Gastroskopię należy wykonać u wszystkich pacjentów, u których istnieje podejrzenie nowotworu żołądka, z długotrwałymi, niebliznowatywnymi wrzodami trawiennymi żołądka, a także gdy rozpoznanie nowotworu zostanie ustalone na podstawie danych klinicznych i potwierdzone radiologicznie – aby dokładnie określić jego charakter, wielkość i wykonać biopsję. Podczas gastroskopii wygląd guza jest w wielu przypadkach dość charakterystyczny.
Jest to albo guz polipowaty, często o szerokiej podstawie, zwykle o nierównej, guzowatej powierzchni, często z obszarami owrzodzeń i martwicy na powierzchni, albo formacja nowotworowa w kształcie spodka z owrzodzeniem pośrodku, otoczona wysoką trzon guzowaty wznoszący się ponad otaczającą błonę śluzową. Kolor guza może wahać się od intensywnej czerwieni do szaro-żółtego. Dno owrzodzeń i wrzodów może być gładkie, częściej jednak jest nierówne, pokryte złogami martwiczymi i często krwawi. Bardziej zaawansowanym etapem procesu jest duży guz naciekający ze znacznym zanikiem w środku w postaci dużego wrzodu nowotworowego o średnicy kilku centymetrów.
Na skutek znacznego nacieku nowotworu fałdy błony śluzowej wokół guza sztywnieją i odrywają się na krawędzi owrzodzenia, a przy nadmuchaniu żołądka (przy użyciu specjalnego urządzenia gastrofibroskopowego) nie ulegają prostowaniu. Rozlany rak naciekowy ma wygląd ogniskowego wybrzuszenia ściany żołądka z nierówną szarobiałą błoną śluzową, często łatwo krwawiącą; ściana żołądka w tym obszarze nie perystaltuje.
Kiedy żołądek jest nadmuchany powietrzem, to wybrzuszenie nie znika, a fałdy błony śluzowej wokół niego nie prostują się. Podczas gastroskopii wykonuje się celowaną biopsję. Specjalne urządzenie do niektórych gastrofibroskopów umożliwia fotografowanie obszarów błony śluzowej żołądka podejrzanych o rozwój nowotworu i porównywanie danych podczas późniejszej gastroskopii. We wszystkich podejrzanych przypadkach, gdy nie jest możliwe natychmiastowe zdiagnozowanie guza żołądka, po 10-20 dniach wykonuje się ponowną gastroskopię i biopsję.
Do celów diagnostycznych szeroko wykorzystuje się badanie cytologiczne, do którego materiał uzyskuje się poprzez płukanie żołądka roztworem izotonicznym, roztworem chemotrypsyny („metoda złuszczająca”) lub przy użyciu dwukanałowej sondy z balonem ściernym o chropowatej powierzchni, co ułatwia złuszczanie komórek z powierzchni ściany żołądka, które następnie w połączeniu z wodami z płukania żołądka zasysane są przez drugi kanał sondy („metoda ścierna”). Najbardziej wiarygodne jest jednak celowe pobranie materiału do badania cytologicznego z podejrzanych obszarów za pomocą gastrofibroskopu (jak przy badaniu histologicznym).
Uważa się, że badanie cytologiczne może potwierdzić rozpoznanie nowotworu w około 80% przypadków, także we wczesnym stadium choroby.
Laboratoryjne metody diagnostyki raka żołądka nie są zbyt specyficzne. Jednak rosnący wzrost ESR i niedokrwistość (biorąc pod uwagę odpowiadające im objawy kliniczne) są bardzo podejrzane w związku z wystąpieniem nowotworu. Niedokrwistość może mieć charakter normochromiczny i początkowo mieć łagodny przebieg, ale gdy guz rozpadnie się w wyniku przewlekłej utraty krwi, a w niektórych przypadkach masywnego krwawienia z żołądka, niedokrwistość szybko postępuje i staje się hipochromiczna. Często obserwuje się niewielką leukocytozę.
Obecność achlorhydrii i achylii często obserwuje się w raku trzonu żołądka, ale rak odźwiernikowo-antralnej części żołądka może wystąpić na tle normalnej, a nawet zwiększonej kwasowości soku żołądkowego. W obecności achlorhydrii często zwraca się uwagę na stosunkowo wysoką (15-20-25 jednostek miareczkowania) tzw. towarzyszącą kwasowość soku żołądkowego, co tłumaczy się wzmożonymi procesami fermentacji w żołądku z tworzeniem się dużej ilości kwasy organiczne, w szczególności kwas mlekowy. Jednak ten znak jest również niespecyficzny.
Badanie kału na obecność krwi utajonej w zdecydowanej większości przypadków daje wynik pozytywny.
Laparoskopię wykorzystuje się już w późnej diagnostyce raka żołądka, głównie w celu określenia operatywności przypadku.
Przebieg i powikłania raka żołądka
Przebieg choroby jest postępujący, średnia długość życia bez leczenia w większości przypadków wynosi 9-14 miesięcy od diagnozy. Powikłania są związane ze wzrostem i rozkładem guza, a także jego przerzutami.
Przerzuty raka żołądka często wpływają na ogólny obraz kliniczny choroby, objawy miejscowe powstają na skutek samych przerzutów i ich rozrostu, dlatego w zaawansowanych przypadkach, gdy występują liczne przerzuty, często trudno jest potwierdzić, że pierwotnym źródłem nowotworu jest żołądek. Czasami stosunkowo duży guz żołądka pojawia się w stanie utajonym, a przerzuty lub przerzuty do innych narządów determinują cały obraz kliniczny choroby.
Aby jaśniej określić taktykę leczenia i rokowanie, wyróżnia się 4 stadia raka żołądka:
Etap 1: guz ma nie więcej niż 2 cm średnicy, nie wyrasta poza błonę śluzową i podśluzową żołądka i nie daje przerzutów;
Etap 2: guz osiąga średnicę 4-5 cm, rozrasta się warstwa podśluzówkowa, a nawet mięśniowa ściany żołądka, występują pojedyncze, ruchome przerzuty do najbliższych regionalnych węzłów chłonnych (węzły chłonne 1-2 kolektorów);
Stadium 3: nowotwór nacieka warstwę podsurowiczą i surowiczą ściany żołądka; często wrasta w sąsiednie narządy; występują liczne przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych, często obserwuje się różne powikłania;
Etap 4: rak dowolnej wielkości i natury z odległymi przerzutami.
Zgodnie z bardziej szczegółową klasyfikacją międzynarodową całą gamę opcji rozwoju procesu nowotworowego określają symbole T (guz), N (guzki) i M (przerzuty). W klasyfikacji uwzględnia się stopień naciekania ściany żołądka przez nowotwory (Ti_4), brak lub obecność guzów regionalnych (NX_, NX+) itp. przerzuty odległe (M0, Mi).
Diagnostyka różnicowa raka żołądka
W niektórych przypadkach grube, ostro pogrubione fałdy żołądka (w niektórych postaciach przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka, tzw. zapalenie żołądka Menetriera itp.), stwierdzone podczas badań RTG lub endoskopowych, nasuwają myśl o możliwości nacieku nowotworowego ścianie żołądka („rozrost podśluzówkowy”). Zastosowanie specjalnych metod rentgenowskich (podwójny kontrast, parietografia, angiografia) i endoskopii (dozowane wypełnienie żołądka powietrzem, prowadzące do wyprostowania fałdów błony śluzowej), transiluminacji, z uwzględnieniem danych klinicznych, wzorców krwi ułatwia ustalenie prawidłowej diagnozy.
Wrzody trawienne żołądka, zwłaszcza długotrwałe, „zrogowaciałe” zawsze stwarzają trudności w różnicowaniu z szybko rozpadającym się guzem nowotworowym (tzw. pierwotne wrzodziejące postacie raka żołądka), ponadto w około 10% przypadków powodują z czasem stają się złośliwe.
Często wrzodziejące postacie raka żołądka występują z obrazem klinicznym wrzodu trawiennego, natomiast, o czym zawsze należy pamiętać, przepisując delikatną dietę i intensywną terapię przeciwwrzodową, wrzody nowotworowe mogą przejściowo zmniejszać się (ze względu na zmniejszenie procesy zwyrodnieniowe i rozpad nowotworu), a nawet znikają (blizna). Decydujące znaczenie w diagnostyce różnicowej nowotworu i wrzodów trawiennych żołądka mają badania histologiczne i cytologiczne celowanych biopsji (przez Fiberskop) pobranych z brzegów wrzodu.
Wiarygodne wykrycie uporczywej achlorhydrii i achylii w obecności wrzodowatego ubytku błony śluzowej żołądka jest wysoce podejrzane w przypadku raka.
Syfilityczne i gruźlicze wrzody żołądka są bardzo rzadkie, te ostatnie zwykle występują na tle uogólnionej gruźlicy, co ułatwia ich diagnostykę różnicową z wrzodami nowotworowymi.
Diagnostyka różnicowa mięsaka i raka żołądka opiera się na danych z biopsji guza i nie ma zasadniczego znaczenia dla taktyki leczenia i rokowania.
Łagodne guzy żołądka występują znacznie rzadziej niż rak, na zdjęciu rentgenowskim zwykle wyróżniają się równością konturów „wady wypełnienia” i brakiem sztywności ściany żołądka w sąsiednich obszarach. Często diagnostyka różnicowa jest możliwa za pomocą gastrofibroskopii.
W rzadkich przypadkach połączenie niestrawności i stwierdzonego radiologicznie ubytku wypełnienia jest objawem długotrwałego przebywania ciała obcego (bezoaru) w żołądku.
Leczenie raka żołądka
Jedyną radykalną metodą leczenia raka żołądka jest operacja. Wskazaniami do leczenia operacyjnego są wszystkie przypadki raka żołądka w stadiach I-II. W ostatnim czasie postęp chirurgii umożliwił skuteczne przeprowadzenie radykalnych operacji z dobrymi, długoterminowymi wynikami u wielu pacjentów z rakiem żołądka w III stopniu zaawansowania.
Operacja ogranicza się do wycięcia części żołądka (resekcja subtotalna dystalna lub proksymalna) lub całkowitego wycięcia żołądka, usunięcia regionalnych węzłów chłonnych, a w przypadku, gdy guz narasta na ograniczonym obszarze do narządów sąsiednich, również do wycięcia zajętej części tych narządów narządy (trzustka, wątroba, okrężnica poprzeczna) lub cały narząd (śledziona). Warunkiem jest resekcja w obrębie zdrowej tkanki w odległości 6-7 cm od widocznego brzegu guza.
Leczenie zachowawcze raka żołądka nie zapewnia wyleczenia tej choroby, ale może złagodzić cierpienia chorych i w pewnym stopniu przedłużyć ich życie. U chorych nieoperacyjnych wskazane jest leczenie zachowawcze. Prowadzona jest w 3 kierunkach: 1) chemioterapia, 2) radioterapia, 3) terapia objawowa.
Obecnie w chemioterapii raka żołądka stosuje się fluorouracyl i ftorafur, które selektywnie hamują proliferację komórek nowotworowych, ale (choć w mniejszym stopniu) wpływają na proliferujące komórki prawidłowej tkanki (zwłaszcza tkanki krwiotwórczej, błony śluzowej przewodu pokarmowego).
Fluorouracyl należy do grupy antymetabolitów, jest 2,4-diokso-5-fluoropirymidyną, w komórkach nowotworowych ulega przemianie do 5fluoro-2-deoksyurydyno-5-monofosforanu, który jest konkurencyjnym inhibitorem enzymu syntetazy tymidyny biorącego udział w DNA synteza. Podawać dożylnie powoli (lub kroplami w 500 ml 5% roztworu glukozy) w dawce 10-15 mg/kg (0,5-1,0 g na dzień) codziennie lub co drugi dzień.
Czasami podaje się 15 mg na 1 kg masy ciała pacjenta przez 4 dni z rzędu, a następnie kontynuuje się leczenie w dawce o połowę mniejszej co drugi dzień. Lek podaje się przed wystąpieniem umiarkowanych skutków toksycznych, które najczęściej obejmują zahamowanie hematopoezy, anoreksję, wymioty, biegunkę, zapalenie skóry itp.
Zwykle dawka wynosi 3-5 g leku, w rzadkich przypadkach dobrej tolerancji - do 7 g, następnie leczenie zostaje przerwane, powtarzane kursy, jeśli lek jest skuteczny, przeprowadza się w odstępach 4-6 tygodni. Leczenie fluorouracylem jest przeciwwskazane w terminalnych stadiach choroby, z kacheksją, ciężkimi zmianami miąższowymi wątroby i nerek, leukopenią i małopłytkowością. Aby ograniczyć skutki uboczne, pacjentom w trakcie leczenia przepisuje się duże dawki witamin (zwłaszcza B6 i C) oraz przeprowadza się transfuzje krwi.
Radioterapia raka żołądka jest w dalszym ciągu nieskuteczna, jedynie około 10% nowotworów pod jej wpływem przejściowo zmniejsza swoje rozmiary, są to głównie nowotwory sercowej części żołądka.
Leczenie objawowe raka żołądka przeprowadza się w przypadkach nieoperacyjnych. Jego głównym celem jest łagodzenie bólu i utrzymanie homeostazy hemostatycznej. Zwykle nie jest wymagane bardzo ścisłe przestrzeganie diety, karma powinna być pełnoporcjowa, urozmaicona, lekkostrawna, bogata w białka i witaminy.
Stworzenie w naszym kraju systemu specjalistycznej opieki onkologicznej oraz szerokiej sieci specjalistycznych placówek medycznych (szpitale, przychodnie) pozwala nam na poprawę wczesnej diagnostyki i osiąganie lepszych wyników leczenia tej strasznej choroby.
Rokowanie w przypadku raka żołądka
Rokowanie u pacjenta z rakiem żołądka zależy od stopnia zaawansowania procesu, możliwości przeprowadzenia radykalnej operacji oraz budowy histologicznej guza. W przypadku guzów rosnących egzofitycznie rokowanie jest lepsze niż guzów rosnących endofitycznie, obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych znacznie pogarsza rokowanie.
Skuteczność leczenia operacyjnego raka żołądka charakteryzuje się przede wszystkim długoterminowymi wynikami – liczbą radykalnie operowanych chorych, którzy przeżyli ponad 5 lat po operacji. W takim przypadku ryzyko nawrotu i wykrycia przerzutów jest znacznie zmniejszone.
Profilaktyka raka żołądka polega na powszechnym propagowaniu racjonalnego, regularnego odżywiania, walce z paleniem tytoniu, alkoholizmem oraz eliminowaniu zagrożeń zawodowych. Ogromne znaczenie ma organizacja obserwacji ambulatoryjnych pacjentów z tzw. chorobami przedrakowymi i ich terminowe leczenie.
Ostatnio stworzono warunki wstępne do zorganizowania szerokiego badania ambulatoryjnego populacji w celu wczesnego wykrycia raka żołądka.
Inne nowotwory złośliwe żołądka. Inne nowotwory złośliwe żołądka występują znacznie rzadziej niż rak żołądka. Są to różne rodzaje mięsaków żołądka: mięsak limfatyczny, mięsak wrzecionowatokomórkowy (mięsak włóknisty, neuro- lub mięśniakomięsak gładkokomórkowy; rzadziej - mięsak okrągłokomórkowy lub polimorficzny i jego inne odmiany). Mięsak występuje częściej w młodszym wieku niż nowotwór (do 30-40 lat), głównie u mężczyzn. Rakowiak złośliwy żołądka jest wykrywany bardzo rzadko.
Obraz kliniczny mięsaków żołądka jest polimorficzny, w niektórych przypadkach choroba przez stosunkowo długi czas przebiega bezobjawowo i zostaje wykryta przypadkowo podczas badania palpacyjnego lub RTG żołądka, w pozostałych przypadkach obraz kliniczny i RTG jest nie do odróżnienia od Aby postawić prawidłową diagnozę, konieczne jest wykonanie gastrofibroskopii i celowanej biopsji nowotworu żołądka.
Przebieg mięsaków żołądka jest postępujący, stopniowo narasta zmęczenie pacjenta, pojawiają się krwawienia z przewodu pokarmowego, przerzuty bezpośrednie i odległe (w połowie przypadków); Średnia długość życia pacjenta z mięsakami żołądka bez leczenia operacyjnego wynosi 11–25 miesięcy.
Rakowiak żołądka wykrywa się podczas wyrywkowego badania profilaktycznego lub podczas celowanego badania przewodu pokarmowego, podejmowanego w związku z występowaniem u pacjenta charakterystycznych objawów zespołu rakowiaka.
Leczenie mięsaków i rakowiaka złośliwego żołądka jest chirurgiczne.
Co roku u ponad 12 milionów ludzi na całym świecie diagnozuje się przerażającego raka, a onkologia pochłania życie około 7 milionów ludzi. Ukraina znajduje się w pierwszej dziesiątce krajów pod względem zachorowalności na nowotwory: ponad 160 tysięcy nowych przypadków rocznie.
Spośród wszystkich nowotworów rak żołądka zajmuje czwarte miejsce pod względem częstości występowania – po raku płuc, piersi i jelita grubego.
Rozpoznanie raka żołądka nie może opierać się na etiologii tej choroby, ponieważ dotychczas medycyna nie była w stanie ustalić wiarygodnych, naukowych przyczyn pojawienia się raka żołądka u człowieka. Ale istnieje wiele czynników, które mogą dać impuls do przekształcenia komórek błony śluzowej żołądka w odskocznię dla nowotworów złośliwych.
Takie są także cechy żywienia człowieka, w którym dominuje żywność tłusta, smażona i pikantna. Oraz nadużywanie alkoholu w połączeniu z paleniem. I takie przewlekłe patologie żołądka, jak wrzody, zapalenie błony śluzowej żołądka (nadżerkowe lub zanikowe), polipy, a także wcześniejsza interwencja chirurgiczna. Często przyczyną nowotworów, w tym raka żołądka, jest dziedziczność, poważne zaburzenia metaboliczne lub problemy z układem odpornościowym.
Wczesna diagnostyka raka żołądka
Im wcześniej zostaną zidentyfikowane problemy związane z rakiem żołądka, tym większa szansa na skuteczne uporanie się z chorobą. W końcu, gdy rak żołądka zostanie wykryty na samym początku, ośmiu na dziesięciu pacjentów przeżywa. Ale niestety wczesną postać raka można zdiagnozować w nie więcej niż dziesięciu przypadkach na sto. A w ponad 70% przypadków wizyt w placówkach medycznych wykrywa się późne stadia raka żołądka.
Według jednomyślnej opinii lekarzy wczesna diagnostyka raka żołądka (gruczolakorak, rak w kształcie spodka, guzy zrębowe, rak naciekowo-wrzodziejący, rak rozlany) jest złożonym procesem, ponieważ w większości przypadków początkowo ta podstępna choroba nie objawia się w jakikolwiek sposób: nie odczuwa się bólu ani żadnych zaburzeń funkcjonalnych.
Onkolodzy definiują początkowy etap raka jako guz pierwotny błony śluzowej i podśluzówkowej żołądka o wielkości nie większej niż 2 cm i zwykle jest on wykrywany podczas badania rentgenowskiego lub badania endoskopowego pacjentów pod kątem innych chorób: przewlekłego zanikowego zapalenia żołądka przewlekłe przerostowe wielogruczolakowe zapalenie żołądka (choroba Menetriera), przewlekłe wrzody żołądka, polipy gruczolakowate lub niedokrwistość złośliwa (choroba Addisona-Biermera).
Tak więc u znacznej liczby pacjentów z niedokrwistością złośliwą (spowodowaną niedoborem witaminy B12 i prowadzącą do zaniku błony śluzowej żołądka) lekarze ostatecznie diagnozują raka żołądka. A zwyrodnienie polipów i przewlekłych wrzodów żołądka w raka sięga 20%.
Podstawa ustalenia rozpoznania raka żołądka
Do pierwszych objawów, które skłaniają specjalistów do podejrzenia raka żołądka, należy stan osłabienia, niewyjaśniona podwyższona temperatura ciała, utrata apetytu i utrata masy ciała, bladość lub ziemisty koloryt skóry. Pacjenci cierpią na zgagę, zaparcia i biegunkę. Jednak takie objawy są charakterystyczne dla dość szerokiego zakresu chorób żołądkowo-jelitowych.
Ale są też bardziej wyraźne objawy nowotworów złośliwych żołądka, gdy pacjenci skarżą się na długotrwały ból lub dokuczliwy ból w lewym podżebrzu, który zaczyna się po jedzeniu. Jeśli guz obejmuje obszar przejścia żołądka do dwunastnicy (tzw. część odźwiernikowa żołądka), wówczas pojawia się niestrawność (uczucie ciężkości i pełności w żołądku), nudności i wymioty (z tego, co zostało zjedzone dzień wcześniej). ) są nieuniknione. Wszystko to jest na tyle poważne, że należy pilnie skonsultować się z lekarzem.
Metody diagnozowania raka żołądka
Na podstawie danych z laboratoryjnych badań krwi - ogólnych i biochemicznych, można rozpoznać u pacjenta niedokrwistość (obniżony poziom hemoglobiny) lub zaburzenie metabolizmu białek (jak to się mówi „niskobiałkowe”). Dodatkowo określa się współczynnik sedymentacji erytrocytów (ESR), który w onkologii będzie zwiększony. Nie da się jednak zdiagnozować raka żołądka na podstawie samych badań krwi i pacjent kierowany jest na badanie krwi na antygen nowotworowy, czyli na obecność we krwi białek (markerów nowotworowych), które są wydzielane wyłącznie przez komórki nowotworowe.
Analizując skład soku żołądkowego, można określić zawartość kwasu solnego: jego produkcja w żołądku podczas zmian nowotworowych narządu zmniejsza się prawie do zera - z powodu zaniku błony śluzowej żołądka.
Dlatego bez innych metod diagnozowania raka żołądka nie można postawić prawidłowej diagnozy. Do głównych technologii diagnostycznych należą:
- fluoroskopia żołądka,
- endogastroskopia (EGD) z biopsją tkanki żołądka,
- badanie USG (USG),
- tomografia komputerowa (CT),
- rezonans magnetyczny (MRI).
Ogólnie przyjęte tradycyjne badanie rentgenowskie żołądka jest skuteczne w przypadku wrzodziejąco-naciekowych postaci raka (ponieważ w tym przypadku wyniki biopsji są często negatywne). Promienie rentgenowskie można również wykorzystać do wykrycia nawrotów guza nowotworowego po leczeniu chirurgicznym.
Diagnostyka raka żołądka za pomocą endogastroskopii (EGD) pozwala na zbadanie błony śluzowej żołądka, określenie jej stanu i, co najważniejsze, wykonanie biopsji tych obszarów błony śluzowej, które budzą podejrzenie nowotworu. Biopsja jest najbardziej niezawodną metodą badania składu komórkowego tkanki, a biopsja jest obowiązkowa w celu potwierdzenia diagnozy onkologicznej.
Po kompleksowym badaniu endoskopowym RTG wykonuje się diagnostykę ultrasonograficzną (USG) oraz diagnostykę radiologiczną raka żołądka (TK). Te metody diagnozowania raka żołądka umożliwiają wykrycie nowotworów o niskiej jakości, określenie ich lokalizacji, wielkości, a nawet struktury.
Najpopularniejszą metodą badania narządów jamy brzusznej jest badanie ultrasonograficzne (ultradźwięki). Za jego pomocą specjaliści identyfikują pośrednie objawy raka żołądka (poprzez zmianę kształtu obrysu narządu), zajęcie przez nowotwór pobliskich narządów oraz obecność lub brak przerzutów (do wątroby, węzłów chłonnych czy otrzewnej). Ultradźwięki są skuteczne we wczesnej diagnostyce raka żołądka, który atakuje ściany narządu.
Współczesna radiodiagnostyka raka żołądka – tomografia komputerowa (CT) – ma na celu przede wszystkim wyjaśnienie danych ultrasonograficznych dotyczących obecności przerzutów w narządach wewnętrznych zlokalizowanych w jamie brzusznej. Obrazując żołądek i jego tkanki pod różnymi kątami, CT pomaga onkologom dokładniej określić stadium raka żołądka.
Rezonans magnetyczny (MRI) do tworzenia obrazów wykorzystuje bezpieczne pole magnetyczne, a nie promienie rentgenowskie. Diagnostyka MRI pozwala uzyskać wyraźny „obraz” niemal wszystkich tkanek i narządów. Lekarze-diagności uważają MRI za najskuteczniejszą metodę diagnozowania raka żołądka i innych nowotworów w organizmie człowieka.
Rozpoznanie raka żołądka przeprowadza się również za pomocą endosonografii. Specjaliści „przeglądają” ściany żołądka warstwa po warstwie i określają stopień zaawansowania nowotworu. Metoda ta pozwala wykryć przerzuty raka żołądka do pobliskich węzłów chłonnych. W szczególnie problematycznych przypadkach diagnostycznych wykonuje się laparoskopię: laparoskop (rodzaj endoskopu) wprowadza się przez małe nakłucie do jamy brzusznej i za jego pomocą lekarz bada narządy. Osobliwością tej metody diagnozowania raka żołądka jest to, że w tym samym czasie można wykonać biopsję.
Diagnostyka różnicowa raka żołądka
Diagnostyka różnicowa jest szeroko stosowana w praktyce lekarskiej, szczególnie w przypadkach, gdy „bukiet” objawów choroby jest tak rozległy, że wydaje się, że pacjent ma kilka chorób jednocześnie. Zasadą, na której opiera się diagnostyka różnicowa raka żołądka (jak również każdej innej patologii), jest wykluczenie objawów nieodpowiadających chorobie, ustalenie w każdym konkretnym przypadku jedynej możliwej choroby.
Onkolodzy nie ukrywają, że najtrudniej jest odróżnić wrzodziejącą postać raka żołądka od zwykłego wrzodu. Rzecz w tym, że objawy kliniczne obu patologii mają niesamowitą liczbę podobnych objawów, a jedyną różnicą jest częstotliwość i intensywność ich objawów. Jednocześnie po prostu nie ma „listy”, która jednoznacznie wskazywałaby kryteria klasyfikacji choroby jako onkologicznej.
Na przykład, zarówno w przypadku naciekającego raka wrzodziejącego, jak i wrzodów żołądka, pacjenci często skarżą się na ból po jedzeniu, który jest zlokalizowany w okolicy nadbrzusza (czyli w obszarze projekcji żołądka na przednią ścianę brzucha) . Prosta analiza soku żołądkowego na poziom kwasowości niewiele pomaga, a dopiero wykrycie u pacjenta trwałej postaci achlorhydrii opornej na histaminę – zmniejszenie funkcji wydzielniczej żołądka – daje podstawę do stwierdzenia złośliwego owrzodzenia żołądka. błona śluzowa żołądka.
Wyniki badań rentgenowskich i endoskopowych u pacjentów z podejrzeniem raka żołądka i u pacjentów z wrzodami żołądka są bardzo podobne. W tym przypadku lekarze wyciągają wnioski wyłącznie na podstawie danych z badania histologicznego komórek tkanki żołądka pobranych podczas biopsji. Ponadto, aby wyeliminować błędy, biopsję wykonuje się 2-3 razy.
