Полипозный риносинусит в рамках астматической триады. Аспирин - индуцированное респираторное заболевание

Для цитирования: Княжеская Н.П. АСПИРИНОВАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА // РМЖ. 1998. №23. С. 2

Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные, эозинофилы, Т-лимфоциты. При наличии предрасположенности это воспаление приводит к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром.

Эти симптомы обычно сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая частично или полностью обратима (спонтанно или под влиянием лечения).
Термин "аспириновая астма" (АА) обозначает определенный клинико-патогенетический вариант, когда одним из бронхоконстрикторных факторов у больного являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

История вопроса

Аспирин внедрен в клиническую практику в 1899 г. как анальгезирующее и жаропонижающее средство. И уже в 1903 г. Dr. Franke (Германия) описал у себя аллергическую реакцию на прием аспирина в виде ларингоспазма и шока. В 1905 г.
Barnett описал и опубликовал два случая затрудненного дыхания на фоне приема аспирина. В 1919 г. Francis выявил зависимость между полипозным ринитом и гиперчувствительностью к аспирину. В 1922 г. Widal впервые установил зависимость между непереносимостью аспирина, полипозным ринитом и бронхиальной астмой.
В 1968 г. Samter и Beers снова описали этот симптомокомплекс, который назвали "аспириновой триадой". С этого времени стало известно много нового об эпидемиологии, клинических проявлениях и патофизиологии непереносимости аспирина и других НПВП у больных бронхиальной астмой. Ключевым является ворос о том, почему только у части больных бронхиальной астмой наблюдается непереносимость НПВП. Открытие цистенил-лейкотриенов и их участие в патогенезе бронхиальной астмы во многом объясняет патогенез аспириновой триады.

Клиническая картина

Термин "аспириновая астма" используется для обозначения клинической ситуации, когда одним из бронхоконстрикторных факторов у больного являются НПВП, в том числе и ацетилсалициловая кислота. АА, как правило, складывается из триады симптомов: полипозный риносинусит, приступы удушья и непереносимость НПВП . Нередко АА сочетается с атопической, однако может наблюдаться и как изолированная форма заболевания. АА характеризуется тяжелым упорным течением. Больные АА довольно часто попадают в реанимационные отделения - по данным ряда авторов, чаще, чем больные с другими клинико-патологическими вариантами бронхиальной астмы.
Течение риносинусита у данной категории больных бронхиальной астмой имеет свои особенности. Наиболее часто АА дебютирует длительным ринитом, который у 20-25% больных постепенно переходит в полипозную риносинусопатию.
Аспириновая риносинусопатия проявляется ринореей, заложенностью носа, отсутствием восприятия запахов, болью в проекции придаточных пазух носа, головной болью. Около половины больных полипозным риносинуситом со временем начинают реагировать удушьем на прием НСПВП. Нередко первые приступы удушья у данной категории больных возникают после хирургических вмешательств, например полипэктомий, радикальных операций на придаточных пазухах носа и др. В отдельных случаях полипозом поражаются и другие слизистые - желудка, мочеполовой системы. Иногда первому приступу удушья предшествуют годы непрерывно рецидивирующего хронического ринита, при котором не удается обнаружить экзоаллергены.
Назальные симптомы, как правило, резко выражены и плохо поддаются терапии. Обычно используются топические, а иногда и системные глюкокортикостероиды, но они часто недостаточно эффективны, и больным регулярно проводится хирургическое лечение.
Больные АА не переносят аспирин и другие НПВП, и эта непереносимость проявляется покраснением лица, потерей сознания, приступами удушья, кашля, ринита и конъюнктивита, уртикарными высыпаниями, отеком Квинке, подъемом температуры, диареей, болью в животе, сопровождающейся тошнотой и рвотой. Наиболее тяжелыми проявлениями реакции на аспирин являются астматический статус, остановка дыхания и шок.

Эпидемиология

Нет убедительных данных о наследственной предрасположенности к АА, однако исследования в этой области проводятся, так как имеются наблюдения нескольких семей, в которых бронхиальная астма сочетается с непереносимостью аспирина. Заболевание возникает в возрасте от 30 до 50 лет, чаще болеют женщины.
Больные АА составляет 9 - 22% всех больных бронхиальной астмой.

Патогенез

Клетки, участвующие в воспалении и находящиеся в дыхательных путях, вырабатывают различные медиаторы, которые оказывают непосредственное воздействие на гладкие мышцы бронхов, сосуды и секретирующие слизь клетки, а также посылают "сигналы" другим клеткам, тем самым привлекая и активируя их. Среди различных медиаторов, вызывающих сокращение гладких мышц бронхов, наиболее важное значение имеют цистеиновые лейкотриены. Эти вещества могут оказывать и другие существенные воздействия, например, вызывать отек, гиперреактивность бронхов и изменять секрецию слизи.
Так называемые медленно реагирующие субстанции (МРС-А) были открыты Felberg и Kellaway в 1938 г., когда эти исследователи ввели яд кобры в легкие морских свинок и показали, что при этом наблюдается не связанный с действием гистамина спазм бронхов, который возникал медленнее и продолжался более дллительно. Хотя еще в 1960-х годах Brockehurst и соавт. сделали вывод о том, что вещество МРС-А является исключительно важным медиатором аллергии, Smuelsson и его коллегам, установившим структуру МРС-А, пришлось дождаться проявления более качественных аналитических методов. После того как выяснилось, что на самом деле МРС-А является лейкотриеном, были предприняты значительные усилия, направленные на уточнение биологических свойств лейкотриенов и разработку лекарственных препаратов, являющихся их антагонистами и ингибиторами синтеза.
Лейкотриены синтезируются из арахидоновой кислоты, которая высвобождается при иммунологической или неиммунологической стимуляции различных клеток, участвующих в воспалении. Арахидоновая кислота может подвергаться дальнейшим метаболическим превращениям как с помощью циклооксигеназной системы (с образованием простагландинов и тромбоксанов), так и с помощью системы ферментов 5-липоксигеназы (с образованием лейкотриенов). Для функционирования 5-липоксигеназ требуется связанный с мембраной белок, называемый 5-липоксигеназактивирующим белком. Первоначально предполагалось, что этот фермент необходим для связывания с энзимами 5-липоксигеназы, однако теперь считается, что он, по-видимому, является контактным белком для арахидоновой кислоты.
Как только 5-липоксигеназа превратит арахидоновую кислоту в лейкотриены, она разрушается и инактивируется. Естественным промежуточным продуктом в ходе функционирования ферментной системы 5-липоксигеназы является лейкотриен А4 (ЛТА4) - нестабильный эпоксид, который затем, соединяясь с водой, может превращаться неэнтиматическим путем в дигидроксикислый лейкотриен В4 (ЛТВ4) или, соединяясь с глутатионом, - в цистеиновый лейкотриен С4 (ЛТС4). Далее ЛТС4 с помощью гамма-глютамилтранферазы превращается в ЛТД4 и затем с помощью дипептидаз - в ЛТЕ4. ЛТЕ4 подвергается дальнешим метаболическим превращениям. У человека, однако, небольшая, но постоянная часть ЛТЕ4 экскретируется в неизменном виде с мочой. Это наблюдение оказалось весьма полезным для осуществления контроля за процессом выработки лейкотриенов при бронхиальной астме и других заболеваниях.
Соотношение между ЛТВ4 и цистеиновыми лейкотриенами колеблется от клетки к клетке. Синтезировать ЛТС4 способны эозинофилы, базофилы, тучные клетки и альвеолярные макрофаги: нейтрофилы синтезируют преимущественно ЛТВ4.
Рецепторы для ЛТВ4 и для цистеиновых лейкотриенов различны. Основное действие ЛТВ4, по-видимому, состоит в привлечении и активации клеток, участвующих в воспалении, в первую очередь нейтрофилов и эозинофилов. ЛТВ4, как считается, играет важную роль в развитии гнойного воспаления, возможно, он также имеет существенное значение в развитии воспалительных заболеваний, в том числе ревматоидного артрита.
Однако его роль в патогенезе бронхиальной астмы вызывает сомнение и остается неясной. Показано, что антагонисты рецепторов к ЛТВ4 не оказывают влияния на нарушения функции дыхания, возникающие во время ранней отсроченной реакции больных бронхиальной астмой на "провокацию" антигеном.
В патогенезе АА в настоящее время ключевая роль отодится нарушению метаболизма арахидоновой кислоты. В нем принимают участие три группы ферментов циклоксигеназы (ЦО), липоксигеназы (ЛО) и моноксигеназы. Продуктами 5-липоксигеназного пути расщепления арахидоновой кислоты являются лейкотриены ЛТС4, ЛТД4 и ЛТЕ4, которые считаются наиболее мощными бронхоконстрикторами (в совокупности они составляют медленно реагирующую субстанцию анафилаксии). ЛТС4, ЛТД4 и ЛТЕ4 играют ключевую роль в воспалительной реакции при бронхиальной астме. Они не только являются бронхоконстрикторами, но и увеличивают сосудистую проницаемость, усиливая отек слизистой бронхов, вызывают повышенную секрецию слизи бронхиальными железами с нарушением клиренса бронхиального содержимого. Конкретный биохимический дефект у больных АА до настоящего времени не обнаружен, однако известно, что при приеме аспирина или других НПВП, являющихся ингибиторами ЦО, происходит "переключение" метаболизма арахидоновой кислоты преимущественно на липоксигеназный путь. Установлено также, что интенсивность приступа удушья, вызванного приемом НПВП, в значительной степени обусловлена выраженностью циклоксигеназного действия данного препарата.
Подчеркивая роль цистенил-лейкотриенов в патогенезе АА, следует отметить повышенное содержание ЛТЕ4 (приблизительно в 3-6 раз) в моче и ЛТС4 в назальном секрете в сравнении с другими вариантами бронхиальной астмы. Провокация аспирином резко повышает количество ЛТЕ4 и ЛТС4 в моче, назальном секрете и в бронхиальном лаваже.
Представляет также большой интерес тромбоцитарная теория развития АА. Было обнаружено, что тромбоциты больных АА в отличие от тромбоцитов здоровых активируются in vitro под действием НПВП, что проявляется увеличением хемилюминесценции и дегрануляции клеток с выбросом цитотоксических и провоспалительных медиаторов. Другие же клетки периферической крови не активировались под действием НПВП in vitro. Как известно, блокада ЦО, вызванная НПВП, приводит к угнетению продукции простагландина (ПГ) Н2. Авторы тромбоцитарной теории предполагают, что снижение уровня данного ПГ играет важную роль в активации тромбоцитов у больных АА.
В подавляющем большинстве работ не было выявлено участие реагинового механизма в развитии аспиринового удушья. Имеются лишь единичные сообщения об обнаружении специфических lgE-антител к дериватам аспирина.

Диагностика

Важное значение в постановке диагноза АА имеют данные анамнеза о реакции больного на прием обезболивающих или жаропонижающих препаратов. У части пациентов могут быть четкие указания на развитие приступа удушья после применения НПВП. Отсутствие у ряда больных АА указаний на непереносимость НПВП, как правило, обусловлено слуедующими причинами: относительно низкой степенью гиперчувствительности к препаратам с антициклоксигеназным действием, одновременным приемом медикаментов, нейтрализующих бронхоконстрикторное действие НСПВП, например антигистаминных, симпатомиметических средств, препаратов теофиллина, замедленной реакцией больного на НПВП, редким приемом НПВП.
Однако определенная часть больных АА не принимает НПВП, и приступы удушья у них могут быть связаны с употреблением в пищу природных салицилатов, а также консервированных с использованием ацетилсалициловой кислоты продуктов. Следует отметить, что значительная часть больных не осведомлена о том, что различные НПВП входят в состав таких часто используемых комбинированных препаратов, как цитрамон, пенталгин, седалгин, баралгин и др.
Важно задать больному бронхиальной астмой вопрос об эффективности применения теофедрина для купирования приступа удушья. Больные АА обычно указывают на неэффективность теофедрина, либо отмечаеют его двухстадийное действие: вначале наступает некоторое уменьшение бронхоспазма, а затем бронхоспазм вновь нарастает из-за присутствия в теофедрине амидопирина и фенацетина.
Интенсивность реакции на НПВП зависит от степени чувствительности больного к препарату, она также тесно коррелирует с антициклоксигеназной активностью данного препарата. По данным ряда авторов, наибольшую ингибиторную активность в отношении ЦО среди НПВП проявляет индометацин. Чем сильнее антициклоксигеназное действие НПВП, тем интенсивнее симптомы непереносимости данной группы препаратов. Интенсивность реакции также коррелирует с дозой принятого медикамента. Важную роль играет и способ применения НПВП. При ингаляционном, внутривенном или внутримышечном введении интенсивность реакции обычно максимальная.
Таким образом, в постановке диагноза АА большая роль отводится сбору анамнеза и анализу клинических проявлений болезни.
Для подтверждения диагноза АА в настоящее время могут применяться провокационные тесты in vivo или же in vitro.
При выполнении провокационного теста in vivo используют или прием аспирина внутрь, или ингалируют в нарастающих концентрациях водорастворимый аспирин - лизин-аспирин с последующим мониторированием показателей бронхиальной проходимости. В связи с возможностью развития приступа удушья данное исследование может проводиться только специалистом. Необходимы оснащение и наличие обученного персонала, готового оказать экстренную помощь при развитии бронхоспазма. Показанием для провокационного теста с аспирином является необходимость уточнения клинико-патогенетического варианта астмы. К провокационному тесту допускаются больные, у которых объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ 1 ) составляет не менее 65-70 % от должных величин. Помимо низких показателей функции внешнего дыхания противопоказаниями к провокационным тестам являются также необходимость частого приема симпатомиметиков, деменция, беременность и выраженная кровоточивость. Антигистаминные препараты снижают чувствительность больного к аспирину, поэтому их отменяют не менее чем за 48 ч до начала теста. Симпатомиметики и препараты теофиллина отменяют в зависимости от их фармакокинетических свойств, например, сальметерол следует отменить не менее чем за 24 ч до начала теста.
В настоящее время разрабатывается методика лабораторной диагностики АА, основанная на определении ЛТЕ4 в моче и ЛТС4 в назальном лаваже.
Следует отметить, что при проведении провокационных тестов с лизин-аспирином у больных АА резко повышается содержание ЛТЕ4 в моче и ЛТС4 в назальном лаваже.
По-видимому, в ближайшее время будут рекомендованы определенные стандарты в диагностике данного варианта бронхиальной астмы.

Лечение

В настоящее время в лечении бронхиальной астмы, в том числе и аспириновой, основная роль отводится длительному приему противоастматических противовоспалительных лекарств. Для подбора адекватной противовоспалительной терапии важно определить тяжесть течения бронхиальной астмы. Ни один тест не позволяет точно классифицировать степень тяжести бронхиальной астмы, однако комбинированная оценка симптомов и показателей функции внешнего дыхания дает представление о тяжести заболевания. Было показано, что оценка течения бронхиальной астмы, основанная на клинических проявлениях болезни, связана с показателями степени воспаления дыхательных путей.
В зависимости от уровня обструкции и степени ее обратимости астму по степени тяжести подразделяют на интермиттирующую, легкую персистирующую (хронического течения), средней тяжести (умеренную) и тяжелую. При лечении астмы в настоящее время применяют "ступенчатый" подход, при котором интенсивность терапии повышается по мере увеличения степени тяжести астмы. Наиболее часто используемыми препаратами вне обострения бронхиальной астмы являются ингаляционные кортикостероиды, доза которых зависит от степени тяжести астмы, недокромил-натрий и кромогликат натрия, теофиллины длительного действия и пролонгированные симпатомиметики.
Обычно больным АА необходимы высокие поддерживающие дозы ингаляционных кортикостероидов: назальные симптомы также требуют длительного лечения топическими стероидами. В данной группе больных часто приходится прибегать к назначению системных стероидов, поэтому разрабатываются различные патогенетические подходы к терапии АА.
Одним из патогенетических методов лечения АА является проведение десенситизации аспирином . Метод основан на феномене развития толерантности больного АА к повторному воздействию НПВП в период 24-72 ч после удушья, вызванного приемом НПВП. Stevenson показал, что десенситизация аспирином позволяет контролировать симптомы риносинусита и бронхиальной астмы. Десенситизацию аспирином проводят также больным при необходимости назначать НПВП по поводу других заболеваний (ИБС, ревматические болезни и др.). Десенситизация проводится по различным схемам, которые подбираются индивидуально, в стационаре и только врачом, владеющим данной методикой. Десенситизацию начинают с дозы 5-10 мг и доводят ее до650 мг и выше, поддерживающие дозы составляют 325-650 мг/сут.
Противопс сазанием к проведению десенситизаци i аспирином являются обострение бронх 1альной астмы, кровоточивость, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжелые заболевания печени и почек, беременность.
Исследования последних лет показали, что мехнизм десенситизации связан с нечувствительностью рецепторов воздухоносных путей к биологическим эффек- там лейкотриенов. Поэтому в настоящее время в терапии больных АА большое значение придается антагонистам лейкотриеновых рецепторов . Доказана клиническая эффективность препаратов сингуляр монтелукаст и зафирлукаст в терапии больных АА.
В проведенных исследованиях добавление антагонистов лейкотриенов к терапии бронхиальной астмы приводит к выраженному в сравнении с плацебо возрастанию ОФВ 1 улучшению показателей пиковой скорости выдоха в утренние и вечерние часы, уменьшению ночных приступов удушья. Показан также хороший эффект антагонистов лейкотриенов при использовании в комбинации со стероидами и /или пероральными стероидами.
Таким образом, в настоящее время мы можем сказать, что появился класс препаратов, которые влияют на патогенетическое звено АА и дают выраженный клинический эффект.

Литература:

1. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Приложение к журналу "Пульмонология". - М., 1996:196.
2. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. М., 1997.
3. Bousquet J, et al. Eosinophilic inflammation in asthma. NEnglJMed 1990; 32"3:1033- 89.
4. British Thoracic Sosiety, et al. Guidelines on the management of asthma. Thorax 1993;48 (2 suppl):SI-S24.
5. Burney PGJ. Current questions in the epidemiology of asthma, in Holgate ST, et al (eds), Asthma: Physiology. Immunology, and Treatment. London Academic press, 1993; pp 3-25.
6. Holgate S., Dahlen S-E. SRS-A to Leukotrienes, 1997.
7. Stevenson DD. Desensitization of aspirin - sensitive astmatics: a theraputic alternative? J Asthma 1983;20 (Suppl l):31-8.

Специалистами признан особый вариант бронхиальной астмы - аспириновая бронхиальная астма, или астматическая триада, - сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза носа и околоносовых пазух (полипозного риносинусита), непереносимости аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств. В статье рассмотрены некоторые вопросы патогенеза, клиническая картина и принципы лечения астматической триады.

Астматическая триада (AT) - одна из наиболее сложных и трудноразрешимых проблем современной аллергологии. Распространенность заболевания среди взрослых пациентов с бронхиальной астмой (БА) составляет от 1 до 35%. Данные противоречивы в связи с отсутствием унифицированных диагностических подходов.

Категория больных с так называемой поздней, тяжелой, гормонозависимой бронхиальной астмой в 40% случаев представлена больными астматической триадой. Частота аспирин-индуцированного бронхоспазма среди детей с бронхиальной астмой варьирует от 14 до 35%. Другие авторы считают, что дети болеют астматической триадой редко. Так, анализ 620 историй болезни детей с бронхиальной астмой выявил типичную клиническую картину у 0,3% пациентов.

Историческая справка

После внедрения в практику появились данные о побочном действии аспирина. Уже в 1903 г. Dr. Frank, а в 1905 г. Barnet описали клинические случаи ларинго - и бронхоспазма у больных в ответ на прием препарата. В 1909 г. Francis установил зависимость между непереносимостью аспирина и полипозным ринитом (ПР), a Widal и соавторы в 1922 г. выявили связь между повышенной чувствительностью к аспирину, бронхиальной астмы и полипозного ринита.

Сочетание непереносимости аспирина, рецидивирующего полипоза носа и бронхиальной астмы было выделено в дальнейшем под различными названиями: "аспириновая астма" (van Leewen, 1928), астматическая триада (Snyder, Siega, 1967; Samter, Beers, 1968). В нашей стране астматическая триада описана Н. В. Адриановой (1970).

Название синдрома "аспириновая бронхиальная астма" - определенная дань истории. Очевидно, что непереносимость ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) - маркер данного варианта бронхиальной астмы. Аспирин известен с начала XX в., а описание назального полипоза встречается в летописях Древнего Египта.

Метаболизм ацетилсалициловой кислоты

У женщин ацетилсалициловая кислота элиминируется медленнее, чем у мужчин, в связи с более низким содержанием фермента аспирин-эстеразы. Скорость экскреции зависит от рН мочи. Остаток ацетилсалициловой кислоты в системном кровотоке ковалентно связывается со многими белками: циклооксигеназой, альбумином, эстеразой плазмы, гемоглобином, мембранными белками, - необратимо блокирует синтез простагландинов. Этим процессом и обусловлены основные эффекты ацетилсалициловой кислоты: противовоспалительный, жаропонижающий, обезболивающий.

Распространенность побочных реакций на аспирин в детской практике остается неясной. Описана высокая летальность (до 60%) от некроза печени и энцефалопатии (синдрома Рея) у детей, принимающих аспирин при вирусных инфекциях.

Причины астматической триады

Показано, что 3,3% пациентов способны реагировать на нимесулид - нестероидные противовоспалительные средства нового поколения. Описаны тяжелые приступы удушья в ответ на быстрое введение сукцинированных стероидов (например, гидрокортизона гемисукцината). У 10-30% пациентов с астматической триадой отмечена непереносимость желтого красителя тартразина, используемого в пищевых продуктах и лекарствах. На сегодняшний день очевидным и доказанным является то, что:

• астматическая триада - полипозный риносинусит, непереносимость нестероидных противовоспалительных средств, собственно бронхиальная астма - не случайное, а патогенетически взаимосвязанное сочетание;
• непереносимость нестероидных противовоспалительных средств в большинстве случаев не является истинной лекарственной аллергией. Данное положение подтверждается:

  1. отсутствием аллерген-специфических IgE и IgG в сыворотке крови пациента, а также отрицательными кожными пробами с нестероидными противовоспалительными средствами и их метаболитами в реакции пассивного переноса.

  2. развитием назобронхиальных симптомов не только на аспирин, но и на ряд препаратов, химически отличных от ацетилсалициловой кислоты (АК).

До настоящего времени этиология и патогенез астматической триады остаются неясными. Благодаря исследованиям последних лет предложены довольно доказательные концепции, которые раскрывают различные аспекты патогенетической сущности астматической триады и лежат в основе некоторых методов лечения данного заболевания: циклооксигеназная, лейкотриеновая и вирусная теории.

Уместно рассмотреть метаболизм арахидоновой кислоты, которая является центральным медиаторным звеном воспаления (рис). Воздействие на клетку токсинов, аллергенов, вирусов, продуктов иммунных реакций активирует фермент фосфолипазу А2 с последующим высвобождением из клеточной мембраны арахидоновой кислоты. Ее дальнейший метаболизм идет либо по циклооксигеназному, либо по липоксигеназному пути.

Циклооксигеназный путь развития астматической триады

Простациклин ПГI2 обладает как про -, так и противовоспалительными свойствами: повышает сосудистую проницаемость, расширяет сосуды, увеличивает секрецию бронхиальных желез, но обладает антихемотаксическим и антиагрегантным эффектом, тормозит дегрануляцию клеток, способствует накоплению цАМФ, обладает бронхорасширяющим действием, уменьшает продукцию лейкотриенов (ЛТ) и реактивность бронхов.

Таким образом, метаболиты циклооксигеназного пути осуществляют двунаправленную регуляцию тонуса гладких мышц бронхов и сосудов, хемотаксиса и дегрануляции гранулоцитов, фагоцитоза, секреторной активности бронхиальных желез.

То, что приступы бронхиальной астмы у больных астматической триадой провоцирует не только аспирин, но и некоторые другие фармакологические агенты, различные по химической структуре, делает маловероятным предположение об иммунологической перекрестной реактивности. Все эти соединения обладают одной особенностью - подавляют циклооксигеназу, являясь специфическими ингибиторами этого фермента в дыхательном тракте.

Липоксигеназный путь развития астматической триады

Во многих тканях человека (например, в назальных полипах) при взаимодействии "клетка - клетка" в результате межклеточного контакта между инфильтрирующими лейкоцитами и резидентными клетками тканей продуцируются противовоспалительные медиаторы липоксины. Липоксины подавляют основные звенья воспалительного ответа: хемотаксис нейтрофилов и эозинофилов, трансмиграцию лейкоцитов.

Таким образом, продукты липоксигеназного пути метаболизма осуществляют двунаправленную регуляцию тонуса гладких мышц бронхов и сосудов: цистеиниловые лейкотриены обладают провоспалительными свойствами, а липоксины - противовоспалительными.

Один из факторов, контролирующих активность 5-ЛОГ, - скорость синтеза. Обнаружен также полиморфизм в последовательности гена 5-ЛОГ. Этот полиморфизм значительно изменяет скорость транскрипции и синтеза 5-ЛОГ. В дальнейшем при клиническом исследовании оказалось, что у больных со сниженной скоростью транскрипции 5-ЛОГ (а вследствие этого и лейкотриенов) цистеиниловые лейкотриены не являются главной причиной бронхиальной астмы, лечение этих больных ингибиторами 5-ЛОГ безуспешно.

Между тем у 35% больных астматической триадой отмечен высокий процент аллелей с вариабельным числом повторяющихся мотивов, усиливающих транскрипцию, однако при этом связи генетических вариантов 5-ЛОГ с заболеваемостью астматической триадой не обнаружены. Такие данные обычны при исследовании генетической предрасположенности к многофакторным заболеваниям, связанным с неменделевской наследственностью и запускаемым неизвестными факторами.

Вирусный путь развития астматической триады

Еще одним возможным механизмом формирования астматической триады может быть первичное поражение респираторного эпителия. В 1994-2000 гг. многочисленные исследования бронхиальных и назальных биоптатов у больных астматической триадой продемонстрировали наличие персистирующего воспаления дыхательных путей с эозинофилией, эпителиальной деструкцией, продукцией цитокинов и нарушением регуляции экспрессии молекул адгезии.

Показано, что в основе гиперреактивности бронхов у больных астматической триадой лежит хронический эозинофильный воспалительный процесс. Таким образом, тканевая эозинофилия в дыхательных путях и полипах является ключевым вопросом, который требует ответа для осознания патогенеза астматической триады.

Симптомы астматической триады

• специфическую тканевую реактивность, обусловленную состоянием вегетативной нервной системы, особенно ее парасимпатического отдела, а также нарушением нейроэндокринной регуляции;
• факторы внешней среды: неинфекционные аллергены (аэроаллергены) - пыльцевые, пылевые, лекарственные, производственные; инфекционные агенты;
• вирусы, грибы, бактерии;
• механические и физические воздействия - раздражение слизистых оболочек табачным дымом, производственной пылью.

Астматическую триаду отличают тяжелое течение, ранняя инвалидизация пациентов трудоспособного возраста, резистентность к противоастматической терапии. Осложнения в виде астматического статуса у больных астматической триадой встречаются чаще, чем у пациентов с другими клинико-патогенетическими вариантами бронхиальной астмы. Собственно бронхиальная астма при астматической триаде характеризуется торпидным течением, а ведение больных требует применения глюкокортикостероидных препаратов в возрастающих дозах. У части пациентов удается установить сенсибилизацию к неинфекционным аллергенам.

В клинической практике может наблюдаться необычная реакция больных на оперативное удаление полипов в виде обострения бронхиальной астмы. Непереносимость нестероидных противовоспалительных средств существенно утяжеляет течение заболевания, может быть причиной развития астматического статуса и внезапной смерти больного, а также резко ограничивает возможности общей терапии сопутствующих заболеваний, что подчас создает критическое положение, препятствуя медицинскому вмешательству по жизненным показаниям.

Непереносимость аспирина представляет собой уникальную картину: в течение часа, следующего за приемом терапевтической дозы препарата, у больных астматической триадой развивается выраженный астматический приступ, необычный по продолжительности и нечувствительный к стандартной терапии. Наиболее тяжелыми проявлениями реакции на нестероидные противовоспалительные средства могут быть астматический статус, потеря сознания, шок.

В классическом варианте симптомы астматической триады развиваются в течение длительного времени, иногда на протяжении нескольких лет, с определенной последовательностью: ринит в 20-25% случаев постепенно переходит в полипозный риносинусит (ПРС) с экссудацией в придаточные пазухи носа. Полипозный риносинусит, как правило, не поддается традиционной терапии. Больным неоднократно проводится хирургическое лечение.

По нашим данным, из 273 пациентов с астматической триадой у 37% была проведена неоднократная (более 3 раз) полипотомия, у 38% больных полипозным риносинуситом был осложнен гнойным гайморитом. Отмечено, что в типичных случаях полипозный риносинусит или бронхиальная астма существует до появления непереносимости нестероидных противовоспалительных средств, однако полный клинический синдром астматической триады развивается не у всех больных. Злоупотребление или длительный прием аспирина не является обязательным условием развития астматической триады.

Анализ данных катамнеза 273 больных астматической триадой позволяет предположить, что факторами риска развития полной клинической картины астматической триады у больных аллергией являются:

• особенности аллергического ринита (АР), характеризующегося затруднением носового дыхания, гипо - или аносмией в сочетании с эозинофилией крови;
• прием нестероидных противовоспалительных средств больными полипозным риносинуситом или бронхиальной астмой в сочетании с полипозным риносинуситом;
• частые оперативные вмешательства по поводу полипозного процесса верхних дыхательных путей у больных бронхиальной астмой;
• хронические бактериальные, грибковые и внутриклеточные инфекции дыхательных путей, трудно поддающиеся стандартной терапии, на фоне лечения кортикостероидами способствуют развитию клинических проявлений вторичной иммунной недостаточности.

Лечение астматической триады

1. элиминационные мероприятия: исключение контакта с нестероидными противовоспалительными средствами, природными салицилатами, причинно-значимыми аллергенами (бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми);
2. лечение заболеваний носа и околоносовых пазух:
   - консервативное: местная терапия для лечения аллергического ринита, полипозного риносинусита;
   - хирургическое;
3. медикаментозное лечение бронхиальной астмы: индивидуальный подбор базисной и скоропомощной терапии для лечения собственно бронхиальной астмы; антагонисты лейкотриенов;
4. своевременное лечение инфекционного процесса бактериальной, вирусной, грибковой этиологии;
5. десенситизация аспирином.

Обязательное условие эффективного лечения и профилактики астматической триады - элиминация нестероидных противовоспалительных средств. В связи с наличием субклинических форм непереносимости нестероидных противовоспалительных средств больных необходимо предупредить о недопустимости приема этих препаратов и источников природных салицилатов. Пациентам рекомендуется ограничить также контакт с аэроаллергенами, спорами грибов, инфекционными агентами.

В связи с тем что непереносимость нестероидных противовоспалительных средств существенно утяжеляет течение заболевания и может быть причиной развития астматического статуса и внезапной смерти больного, основные лечебные мероприятия врача должны быть направлены на предупреждение перехода бронхиальной астмы и полипозного риносинусита в астматическую триаду. По нашим данным, вероятность развития полной клинической картины астматической триады у этих больных превышает 63%.

Несомненно, что оптимальным методом снижения заболеваемости астматической триадой является ранняя диагностика начальных стадий астматической триады. Пациенты из группы риска должны обследоваться аллергологом и наблюдаться оториноларингологом.

Определение астмы и ринита как различных проявлений одного и того же заболевания улучшает диагностику и лечение этих характерных состояний, поскольку слабый кашель, а также снижение серийных показателей пиковой скорости воздушного потока могут быть первыми признаками начала астмы у больных с аллергическим ринитом.

Большое значение в лечении астматической триады имеют восстановление барьерной функции слизистой оболочки верхних дыхательных путей и снижение активности аллергического воспаления. Следовательно, контроль аллергического ринита - важный этап профилактики полипозного риносинусита. Выбор тактики лечения полипозного риносинусита (хирургического либо консервативного метода) должен осуществляться коллегиально и только совместно с аллергологом.

Прогноз астматической триады

На фоне элиминационных мероприятий, санации очагов хронической инфекции пациентам назначают фармакотерапию, которая должна быть направлена на стабилизацию мембран клеток-мишеней аллергии, блокаду рецепторов к медиаторам аллергии, стимуляцию B2-адренергических рецепторов и создание бронхорасширяющего эффекта.

В соответствии с патогенезом астматической триады для лечения заболевания рекомендован прием антагонистов лейкотриеновых рецепторов. В качестве патогенетически оправданного и эффективного лечения ряд авторов по-прежнему рекомендуют метод десенситизации аспирином.

Очевидно, что оптимальный метод снижения заболеваемости астматической триадой состоит в ранней диагностике начальных стадий астматической триады и предупреждении развития полной картины заболевания. Астматическая триада - финал одного из трех основных проявлений: полипозный риносинусит, собственно бронхиальная астма и непереносимости нестероидных противовоспалительных средств. В связи с этим лечебная тактика должна предусматривать поэтапный, комплексный подход и, при необходимости, возможность ее изменения в соответствии с состоянием больного.

Определение

Аспирин - индуцированное (аспиринзависимое) респираторное заболевание (а спириновая или астматическая триада) характеризуется тремя основными клиническими проявлениями - , полипозным риносинуситом и непереносимостью аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) , при которой развиваются такие симптомы, как , явления ринита и обострение бронхиальной астмы при приеме лекарств этой группы и продуктов, содержащих химически сходные с ними вещества естественного или искусственного происхождения. Механизм данной непереносимости не является , поэтому вероятность и тяжесть обострений заболевания зависит от дозы препарата или количества продукта (1, 2, 3, 4).

Актуальность проблемы

Описание аспириновой триады впервые упоминается в 1922 г. Случаи астматических приступа в при приеме аспирина описывались с начала ХХ века с внедрением этого лекарства в клиническую практику. Название «аспириновая триада» впервые дано данному синдрому в 1968 г., однако сегодня в зарубежной литературе более распространено название аспирин - индуцированное (аспиринзависимое) респираторное заболевание (aspirin - exacerbated respiratory disease AERD). Данное заболевание чаще встречается у женщин в третьей или четвертой декаде жизни, а также у 13 - 40% пациентов с полипами носа. Частота непереносимости этих лекарств среди здоровых людей составляет 1%, у больных бронхиальной астмой - до 12%. У пациентов с непереносимостью аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств бронхиальная астма развивается лишь в 10 до 20%. Актуальность проблемы аспирин - индуцированного респираторного заболевания связана не только с высокой распространенностью данной патологии, но и с тяжестью течения бронхиальной астмы при его наличии, по сравнению с другими пациентами с бронхиальной астмой. С другой стороны, распространенность лекарственных средств и пищевых ингредиентов, способных вызвать обострение у таких пациентов, очень велика (3, 4).

Вещества, непереносимые при аспириновой триаде

Причиной обострения аспирин - индуцированного респираторного заболевания является прием нестероидных противовоспалительных средств, применяемых для снижения очень высокой температуры при лихорадке, купирования головной или зубной боли, а также при употреблении продуктов, содержащих вещества, подобные аспирину - естественные салицилаты: малина, клубника, яблоко, абрикос, апельсин, грейпфрут, лимон, виноград, персик, дыня, слива, ежевика, вишня, чёрная смородина, чернослив, изюм, миндаль, артишок, помидор, огурец, перец. Также при данном заболевании обострение вызывают продукты, содержащие : красители - тартразин E 102, желто - оранжевый S E 110, азорубин E 122, амарант E 123, красную кошениль E 124, эритрозин E 127, бриллиантовую чернь BN E 151, консерванты - производные бензойной кислоты E 210 - 219, сульфиты и их производные E 220 - 227, нитриты E 249 - 252, антиоксиданты E 321, ароматизаторы - глутаматы B 550-553. Употребление , прежде всего, красного вина и пива, но также и любых других, также обостряет течение заболевания (3, 7).

Механизм аспириновой триады

Механизм развития заболевания связан с нарушением обмена арахидоновой кислоты , отщепляющейся от молекул фосфолипидов клеточных мембран под действием ферментов фосфолипаза A 2, фосфолипаза C, диацилглицерин - липаза. Ферменты циклооксигеназы превращают ее в группу биологически активных веществ простагландинов. Фермент циклооксигеназа 1 (ЦОГ - 1) присутствует в клетках организма постоянно в физиологических условиях (конституциональный фермент) и образует простагландины, отвечающие за стабильность клеток слизистой оболочки желудка, регулирующие почечный кровоток, а также образование тромбоксана A 2 - медиатора агрегации тромбоцитов (препараты аспирина в специальных малых кардиологических дозировках назначают для снижения агрегации тромбоцитов у пациентов с ишемической болезнью сердца). Фермент циклооксигеназа - 2 (ЦОГ - 2) - патологический или индуцированный - образуется только в очагах воспаления и отвечает за синтез провоспалительных простагландинов, под влиянием которых при воспалении возникает боль, увеличение местной температуры, отек и покраснение очага воспаления, а при циркуляции в системном кровотоке - возникновение лихорадки. Циклооксигеназа - 3 (ЦОГ - 3) обнаружена в коре головного мозга, препараты, блокирующие ее избирательно, также эффективны в отношении лихорадки при воспалении и головной боли. Другим метаболическим путем для арахидоновой кислоты является образование цистеиниловых лейкотриенов под влиянием фермента 5 - липооксигеназы. Эти биологически активные вещества являются важными медиаторами аллергического воспаления, прежде всего, в стенке бронхов. Они, а также простагландин D 2, вызывают спазм бронхов, усиливают секрецию слизи, отек слизистой оболочки, миграцию эозинофилов в воздушные пути. Также в слизистой верхних дыхательных путей и коже лейкотриены могут вызывать классические симптомы аллергического воспаления: явления ринита, крапивницу.

Повышенная чувствительность фермента циклооксигеназы - 1 к нестероидным противовоспалительным препаратам приводит к развитию рецидивирующих приступов бронхиальной астмы, явлений крапивницы и ринита при приеме неселективных НПВС, употреблении пищевых добавок, сходных по химической структуре; фруктов и ягод с естественными салицилатами, а также к развитию полипов носа, рецидивирующих при их удалении.

Теории патогенеза аспириновой триады существуют самостоятельно и не объясняют особенности течения и развития полной астматической триады в отдельных клинико - иммунологических группах. Так, до настоящего времени, не выяснены причины избыточного образования лейкотриенов, быстрого прогрессирования заболевания и формирования глюкокортикостероидной зависимости у больных, которые исключали из приема НПВС и аспирин (2, 4, 9).

Клиника

Клиническая картина заболевания складывается из сочетания , полипоза носа, непереносимости нестероидных противовоспалительных средств. Такое характерное сочетание трех симптомов послужило причиной названия заболевания «аспириноая триада». Как правило, заболевание начинается с полипозного риносинусита. После очередного удаления полипов или приема НПВС развивается первый приступ бронхиальной астмы. Иногда повторные ее приступы не связываются с приемом этих лекарств. Использование НПВС в качестве обезболивающего средства при зубной и головной боли, почечной колике, мигрени, при малых хирургических вмешательствах и.т.д. может привести к стремительному (5 - 10 минут) развитию бронхоспазма и асфиксии. Реже реакция развивается через 1 - 2 часа после приема. Аспириновая бронхиальная астма отличается, как правило, тяжелым течением, медленным купированием симптомов, малой эффективностью традиционного лечения, необходимостью приема системных глюкокортикостероидных препаратов. Она часто сочетается с (частота атопии среди больных астматической триадой возросла за последнее время), инфекционно - аллергической и смешанной бронхиальной астмой. Непереносимость НПВС может проявляться как в виде бронхоспазма, так и явлений ринита, . После приема НПВС может возникать крапивница и ангиоотек без бронхоспазма. Такой синдром носит название аспирининдуцированной крапивницы и ангиоотека (2,3).

Диагностика

Диагноз аспириновой астмы часто можно предположить на основании характерных для бронхиальной астмы жалоб, появления симптомов после приема НПВС, длительного предшествующего ринита, особенно у женщин старше 30 лет. Надежных лабораторных тестов непереносимости НПВС в настоящее время не существует. В некоторых клиниках проводится . Суть метода заключается в полоскании ротовой полости физиологическим раствором, затем раствором маленькой концентрации испытуемого препарата, затем вновь физиологическим раствором без препарата. Подсчитывают количество лейкоцитов, эмигрировавших в физраствор из слюны пациента до полоскания с препаратом и после. Снижение количества лейкоцитов более чем на 30% свидетельствуют о положительном тесте на непереносимость, независимо от ее природы (аллергическая или псевдоаллергическая). Метод в настоящее время не рекомендован в международных документах, ставить диагноз на основании только этого теста нельзя. «Золотым стандартом» диагностики является подъязычный тест с аспирином или другими НПВС. В некоторых странах используется ингаляционный, назальный и . Все вышеперечисленные тесты должны проводиться в условиях специализированного стационара. Если побочные реакции при приеме аспирина возникают неоднократно и раз за разом повторяются, то ставить провокационные тесты не обязательно. Пациенты проходят полное , необходимое для больных бронхиальной астмой (функция внешнего дыхания + тест с бронхорасширяющим препаратом, аллергологическое обследование) (1, 2, 3, 4).

Лечение

Лечение включает все группы , применяемых при бронхиальной астме. В связи с тяжелым течением часто пациенту назначают системные глюкокортикостероиды при обострениях (2, 3). Некоторые препараты из группы метилксантинов (теофиллинов) из - за своего химического строения сами могут вызвать обострение заболевания. Большие надежды возлагались на соединения нового биологического класса - антогонисты лейкотриеновых рецепторов. Однако недостаточная клиническая эффективность при монотерапии и высокая стоимость лечения этих лекарственных средств ограничивает их применение. Помимо этого, показано, что эффективность терапии антилейкотриенами сопоставима у больных с непереносимостью аспирина и отсутствием таковой (1). Различными отечественными и зарубежными центрами много лет разрабатывались методы десенситизации аспирином путем введения, в условиях стационара, возрастающих доз препарата (подобно ). До настоящего времени некоторые авторы считают данный метод наиболее эффективным в лечении заболевания (11). Однако необходимость длительного стационарного наблюдения за больным, возможность развития побочных фармакологических реакций на аспирин, а также не стойкий клинический эффект лечения при отмене препарата ограничил применение данного метода (1). Полипы носа при аспириновой триаде не удаляют хирургическим путем, в связи с тем, что это может спровоцировать дебют бронхиальной астмы или утяжелить ее течение. В настоящее время внедряется метод воздействия на полипы комбинированным препаратом фермента, расщепляющего коллаген в составе полипа и иммуномодулятора (5). Профилактика рецидивов полипов осуществляется путем регулярного приема интраназальных глюкокортикостероидов (10).

Профилактика

Вторичная профилактика заболевания заключается в осторожности принятия решения по удалению полипов в носу, максимальном ограничении употребления овощей, фруктов и ягод, содержащих естественные салицилаты и пищевые добавки при выявленной непереносимости аспирина, в приеме всеми пациентами с бронхиальной астмой для обезболивания и снижения температуры только селективных НПВС, блокирующих циклооксигеназу - 2 и 3 (6, 8). Все обезболивающие и жаропонижающие средства, а также средства для снижения агрегации тромбоцитов при кардиологических заболеваниях, астматики должны принимать только по назначению врача, которого следует предупредить о наличии бронхиальной астмы. То же касается пациентов, не больных бронхиальной астмой, но имеющих полипы в носу.

Литература:

1. Бондарева Г. П. «Астматическая триада. Пути формирования. Терапевтические подходы». Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.03.36 «Аллергология и иммунология» Москва 2009 г. стр. 6 - 32, 282 - 285
2. Клиническая аллергология под. ред. акад. РАМН, проф. Р.М. Хаитова Москва "МЕДпресс - информ" 2002 УДК 616 - 056.3 ББК 52.5 К49 стр. 105 - 110, 234 - 240, 254 - 255,
3. П.В. Колхир, Доказательная аллергология-иммунология. "Практическая Медицина", Москва 2010 УДК 616-056.3+615.37 ББК 55.8+52.54 К61 стр. 238 - 244
4. Бронхиальная астма. Под редакцией академика РАМН А.Г. Чучалина. Издательский дом "Атмосфера" 2008 г. УДК 616.23+616.24 ББК 54.12 К49 стр 141 - 165
5. Цывкина А.А. «Возможности фармакотерапии назальных полипов и контроля рецидивов их роста у больных астматической триадой» Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.09 «Клиническая иммунология, аллергология» Москва 2011 г. стр 32 - 41, 83 - 84
6. Fred Marks, MD, Piedmont Health Care, Statesville, NC et al. «Successful Use of Cyclooxygenase-2 Inhibitor in a Patient With Aspirin-Induced Asthma» South Med J. 2001;94(2)
7. Kate Johnson «Alcohol Triggers Symptoms in Some Aspirin-Associated Asthma» Medscape Medical News > Conference News February 24, 2013
8. Laurie Barclay, MD «Celecoxib Safe in Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease» August 05, 2002 Medscape Medical News
9. Cahill KN; Bensko JC; Boyce JA; Laidlaw TM «Prostaglandin D2: A dominant mediator of aspirin-exacerbated respiratory disease». J Allergy Clin Immunol. 2015; 135(1):245 - 52 (ISSN: 1097 - 6825)
10. Mark T. O"Hollaren, MD «Treatment of Nasal Polyps» Disclosures March 21, 2006
11. Phil Lambrakis, Gordon F. Rushworth, Jane Adamson, Stephen J. Leslie «Aspirin Hypersensitivity and Desensitization Protocols Implications for Cardiac Patients» Ther Adv in Drug Safe. 2011;2(6):263 - 270

Аспириновая триада - что это такое? Ответ на этот вопрос знают не многие пациенты, однако практически все врачи могут с легкостью дать определение данному термину.

Основная информация

Аспириновая триада - что это? Специалисты утверждают, что этим термином обозначают непереносимость аспирина, а также возникшие на фоне его приема последствия.

Классическая аспириновая триада включает в себя не только непереносимость вещества, но и бронхиальную астму, и полипы носа.

Немного статистики

Наверняка каждый человек принимал таблетки «Аспирин». Это давно известное, а также привычное обезболивающее и жаропонижающее средство. Однако свойства могут вносить существенные изменения в структуру крови. В итоге прием безобидного препарата от боли может обернуться для пациента опасным состоянием.

Аспириновая триада является разновидностью бронхиальной астмы. На сегодняшний день в 40% случаев болезни бронхов протекают с интенсивными При этом практически все они связаны с приемом лекарственных средств.

Характер заболевания и его причины

В отличие от аллергических реакций, аспириновая триада носит совершенно иной характер. Такое заболевания никак не связано с выработкой гистаминов. Его развитие провоцируется патологическими превращениями тромбоцитов и лейкоцитов. Кстати, похожие реакции возникают не только после приема ацетилсалициловой кислоты, но и после употребления продуктов, которые содержат в себе салицилаты в большом количестве.

Нельзя не отметить и то, что аспириновая триада может развиться вследствие употребления следующих лекарств:

• «Ибупрофена»;
• «Пироксикама»;
• «Кетопрофена»;
• «Индометацина»;
• «Диклофенака»;
• «Толметина».

Именно поэтому перед назначением подобных средств врачи обязаны спросить у пациента, есть ли у него какие-либо аллергические реакции на

Другие причины

Аспириновая триада, лечение которой будет описано ниже, иногда носит наследственный характер. В связи с этим родственникам тех, у кого наблюдается асприновая астма, следует быть крайне осторожными при приеме указанных лекарств.

Кстати, более всех к рассматриваемому заболеванию предрасположены представительницы слабого пола в возрасте 30-50 лет.

Симптомы болезни

Как известно, обусловленная обычной аллергической реакцией с увеличенным образованием гистаминов, протекает гораздо легче, чем аспириновая триада. Изучив множество случаев и симптомы этого патологического состояния, специалисты обозначили ее триадой Фернана-Видаля. Основными признаками этой болезни являются:

• затрудненное дыхание;
• риносинусит;
• удушье;
• острая реакция на ПВС нестероидного типа.

В том случае, если аспириновая астма проявляется в двух типах или одном (то есть отсутствует какой-либо из признаков), то ее называют астматической неразвернутой триадой.

Признаки на начальном этапе и в остром периоде

В самом начале развития такое заболевание довольно сильно напоминает насморк. При этом его длительность может значительно превышать сроки обычной простуды.

Что касается симптомов аспириновой астмы, протекающей в остром периоде, то здесь присутствют следующие признаки:

• кашель;
• покраснение лица;
• ринит;
• приступы удушья;
• боль в животе;
• повышение температуры;
• отек и покраснение слизистых глаз;
• отек Квинке;
• расстройство функций ЖКТ (например, рвота, диарея, тошнота).

Аспириновая триада: лечение, диета

В лечении рассматриваемого заболевания, как и в терапии любой другой аллергии, крайне важно исключить контакт с агрессивными веществами, которые провоцируют приступы удушья. В связи с этим пациенту со склонностью к аспириновой триаде запрещено принимать любые нестероидные противовоспалительные средства, а также гемисукцинат гидрокортизона.

Многие специалисты утверждают, что препарат «Парацетамол» также вызывает неприятные симптомы. Поэтому в качестве обезболивающего средства при аспириновой триаде его следует назначать с особой осторожностью.

Одним из важных моментов в терапии рассматриваемой болезни является корректировка рациона питания больного. Диета при аспириновой триаде запрещает употреблять следующие продукты: орехи, овощи и фрукты, в состав которых входят салицилаты в высоких дозах. К таким ингредиентам относят все разновидности цитрусовых, виноград, яблоки, сливу, малину, персики, черную смородину, клубнику, ежевику, огурцы, дыню, помидоры, артишоки, перец, миндаль и прочее.

Нельзя не отметить и то, что для устранения уже проявившейся аспириновой триады (ее симптомов) пациентам нередко назначают ингаляционные препараты. В качестве них используют глюкокортикостероиды. Кстати, такие средства, но только в виде капель, применяют для терапии аллергического ринита.

Если аспириновая триада протекает очень тяжело, то пациенту назначают те же глюкокортикостероиды, но только для системного лечения.

Подведем итоги

Теперь вы знаете, что такое аспириновая астма, как она проявляется. Лечение этого заболевания тоже было описано выше.

Следует особо отметить, что при аспириновой триаде человеку требуется незамедлительная медицинская помощь, в противном случае приступы удушья могут привести к летальному исходу.

Бронхиальная астма относится к хроническим заболеваниям дыхательных путей аллергической природы и характеризуется приступообразным течением. Спровоцировать приступ может любое вещество, в том числе нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) - ацетилсалициловая кислота, или аспирин.

Аспириновая астма проявляется не только при использовании лекарственных препаратов, но и при употреблении продуктов, в состав которых входят природные салицилаты. По статистике, среди людей, страдающих бронхиальной астмой, каждый пятый имеет гиперчувствительность к аспирину и другим НПВС. Данное заболевание не является врожденным, чаще им страдают женщины в возрасте старше 30 лет. Аспириновая бронхиальная астма отличается ярко выраженными клиническими проявлениями, сопровождающимися общим тяжелым состоянием больного.

При воздействии аспирина на стенки бронхов изменяется метаболизм архидоновых кислот, что приводит к нарушению равновесия между веществами, стимулирующими спазм бронхов, и веществами, бронхи расширяющими. В результате бронхи сужаются, стенки их начинают вырабатывать большое количество густого вязкого секрета, что затрудняет процесс дыхания. Провоцируется аспириновая астма не только воздействием ацетилсалициловой кислоты, но и другими препаратами группы НПВС, к примеру, «Ибупрофеном», «Ксефокамом», «Кеторолаком» и др.

Симптомы

Аспириновая бронхиальная астма характеризуется тяжелыми упорными приступами и проявляется в качестве триады Фернана-Видаля, включающей в себя развитие полипозного риносинусита, приступы удушья различной степени тяжести и непереносимость препаратов из группы НПВС.

На ранних этапах развития заболевание способно вызывать гормональный дисбаланс, что может проявляться нарушением менструального цикла у женщин, ранним началом менопаузы, невынашиваемостью беременности. Аспириновая астма проявляется и в виде сбоев в работе щитовидной железы.

Главным признаком аспириновой бронхиальной астмы являются приступы удушья, имеющие определенные характерные черты:

1. Выдыхать воздух больному тяжелей, чем вдыхать его.
2. Во время приступа человек не может выполнять активные физические движения, так как не хватает кислорода и резко наступает головокружение.
3. При приступе больной обычно занимает положение сидя, с наклоном туловища вперед, опираясь руками о стол или другую мебель.
4. На расстоянии слышны сухие свистящие хрипы, усиливающиеся на выдохе.
5. Приступ часто сопровождает кашель, но слизистые выделения трудно выводятся из дыхательных путей. Такой непродуктивный кашель также может быть симптомом бронхиальной астмы.

Часто заболевание начинается с длительного обильного насморка, который практически не реагирует на лечебные мероприятия. Нередко ринит переходит в полипозный риносинусит, объединяющий следующие приметы:

1. Образование полипов на слизистой носа, напоминающих по форме горошины размером до 4 мм, чаще безболезненные.
2. Затрудненность носового дыхания и много слизи в носу.
3. Определенная степень снижения обоняния.
4. Возможно появление кашля, заложенности ушей, повышенной температуры.
5. При переходе воспаления на пазухи появляется боль в области надпереносья или лица.

Такие симптомы, как удушье и непереносимость препаратов, могут проявляться одновременно, с небольшим временным интервалом. К примеру, реакция на прием лекарственного препарата может появиться через 30 — 60 минут, тогда как удушье развивается намного быстрее.

Симптомами гиперчувствительности к группе лекарств НПВС могут быть:

1. Покраснение лица.
2. Острый ринит с зудом и жидкими выделениями.
3. Зуд кожи лица и верхней половины туловища.
4. Появление крапивницы - сильно зудящих розовых высыпаний на всем теле, выступающих над окружающими тканями.
5. Развитие аллергического конъюнктивита, сопровождающегося слезотечением, покраснением глаз, ощущением песка под веками.
6. При тяжелой степени непереносимости начинается аллергическая реакция по типу ангионевротического отека (отек Квинке), при котором резко отекают ткани лица (в основном носогубный треугольник) и языка, что может привести к удушью. Возможны отеки в области гениталий или, реже, на теле.
7. Анафилактический шок - самое тяжелое проявление непереносимости препаратов. При этом резко снижается артериальное давление, отмечаются покраснение кожи лица и туловища, переходящее в посинение, частое дыхание и пульс, возможны боли в области живота, потеря сознания. Это состояние требует срочной медицинской помощи.

При своевременном обращении к врачу и добросовестном следовании его рекомендациям больным удается свести к минимуму подобные проявления и жить полноценной жизнью.

Необходимые обследования

Для диагностирования астмы врачом проводятся сбор анамнеза (для точной постановки диагноза больной должен максимально полно и четко описать проявления заболевания) и жалоб пациента; рентгенография легких для исключения других патологий органов дыхательной системы и выявления повышенной воздушности тканей (эмфиземы); измерения показателей внешнего дыхания. При необходимости проводят аллергопробу на аспирин или другие препараты.

Лечение

После полного обследования и постановки диагноза врач назначает лечение, в основе которого на сегодняшний день используются ингаляционные кортикостероиды («Дипроспан», «Будесонид», «Беклазон Эко»), бронходилататоры («Сальбутамол», «Фенотерол», «Атровент») и антагонисты лейкотриеновых рецепторов («Монтелукаст», «Аколат», «Сингуляр» и др.). Дозировка препарата строго подбирается и контролируется лечащим врачом. При хорошей переносимости проводят десенситизацию - оказывают определенное воздействие на патогенез заболевания и развивают невосприимчивость организма к новым дозам аспирина.

При обильном разрастании полипов в носовой полости предлагается их хирургическое удаление, после чего становится легче дышать носом.

Внимание! Астматика ни в коем случае нельзя делать . Да и вообще это лекарство принимать,.

Если у вас или ваших близких участилось дыхание, и вы заподозрили неладное, то прочтите , и вы разберетесь в причинах и лечении данного недуга. Если же вы заметили , то лечение будет другим, учтите это.

Все о синдроме обструктивного апноэ во сне вам расскажет , за авторством нашего опытного пульмонолога.

Диета

Лечение бронхиальной аспириновой астмы включает в себя не только медикаментозную помощь, но и соблюдение определенного режима и диеты, что позволяет усилить защитные силы организма.

Диета при бронхиальной астме подразумевает следующее:

1. Отказ от всех продуктов, содержащих краситель Е102, придающий пище желтый оттенок. Сюда относятся газированные напитки, соки, супы быстрого приготовления, полуфабрикаты и многое другое.
2. Отказ от употребления сильных аллергенов, таких, как цитрусовые, экзотические фрукты, грибы, мед.
3. Ограничение соли.
4. Полное исключение копченостей, засоленных блюд, уксуса и продуктов с консервантами.
5. Ограничение блюд с ароматизаторами и вкусовыми добавками.
6. Употребление достаточного количества жидкости.

Таким образом, каждый человек, столкнувшийся с данным заболеванием, может жить полноценной жизнью и заниматься спортом. Для этого он должен крайне внимательно относиться к своему здоровью, строго соблюдать диету и режим дня, а также следовать указаниям специалиста.