Осмотр живота у детей. Острый живот у детей

12.1. О БЩИЙ ОСМОТР ЖИВОТА

Осмотр живота целесообразно проводить в разных положениях обследуемого: стоя, лежа на спине или на боку. При этом необходимо обратить внимание на форму живота и его симметричность . У детей

с различными типами телосложения форма живота разная: у астеников он несколько втянут, у гиперстеников - слегка выпячен. Во время осмотра обращают внимание на состояние пупка и складок живота.

На следующем этапе общего осмотра живота оценивают степень его участия в акте дыхания . При воспалении органов пищеварения, особенно

с вовлечением в процесс брюшины, можно без труда заметить отставание участия одной стороны брюшной стенки в акте дыхания, ограничение дыхательных экскурсий надчревной области или других участков живота. Полное отсутствие дыхательных движений живота свидетельствует о тяжёлой патологии органов пищеварения. Причём в первую очередь следует предполагать наличие перитонита или перфоративной язвы желудка.

В дальнейшем необходимо обратить внимание на видимую перистальтику , которая усиливается при наличии препятствия для нормального пассажа содержимого желудка и кишок (например, симптом «песочных часов» при пилоростенозе). Выраженная венозная сеть на передней стенке живота свидетельствует о развитом коллатеральном кровообращении вследствие затруднённого оттока крови по системе воротной или нижней полой вен.

При внимательном осмотре живота можно обнаружить изменения окраски, пигментацию, «мраморность» кожи, признаки грыжи (пупочной, белой линии живота, боковой стенки, паховой).

12.2. П АЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА

Перед проведением данного исследования следует уточнить у ребенка, болит ли живот и в какой области, попросив пальцем указать зону боли. К сожалению, только дети старшего возраста могут локализовать боль, младшие чаще всего указывают на околопупочную область вне зависимости от того, какой орган брюшной полости поражён. Однако задавать такой вопрос целесообразно, поскольку он может помочь определить алгоритм последовательности проведения как поверхностной, так и глубокой пальпации живота, и начинать её с зоны наименьшей болезненности.

При проведении пальпации живота ребенок должен лежать на спине, со свободно вытянутыми вдоль туловища руками и слегка согнутыми с упором на полную стопу и несколько разведенными ногами, на твердой и ровной поверхности. В некоторых случаях для достижения лучшего рас-

слабления передней брюшной стенки ему под голову и плечи можно подложить небольшую плоскую подушечку. Врач располагается справа от ребенка на стуле, высота которого должна быть на одном уровне с постелью больного. Во избежание ложного напряжения мышц передней брюшной стенки руки врача должны быть тёплыми.

Некоторые дети очень чувствительны к прикосновению и отвечают на него напряжением мышц живота или реакцией, подобной таковой при щекотании. Для создания рабочей обстановки в таких случаях рекомендуется исключить все посторонние воздействия на ребенка, успокоить его, приложив руку к животу на некоторое время неподвижно, одновременно можно попытаться отвлечь его посторонними, но доступными для него, разговорами, попросить его дышать глубже. При пальпации необходимо следить за выражением лица пациента и за его реакцией на неё.

Поверхностная пальпация живота. Такую пальпацию осуществля-

ют путём лёгкого поглаживания и незначительного надавливания на переднюю брюшную стенку. Для этого врач одну или обе руки ладонной поверхностью осторожно кладет на брюшную стенку, надавливает 2–3-м или 4–5-м пальцами пальпирующей руки на глубину не более 1–1,5 см, и делает ими нежные, мягкие скользящие движения по ходу кишечника от правой подвздошной области по часовой стрелке. При наличии жалоб у ребёнка на боли в правой подвздошной области пальпацию начинают с противоположного ей участка. Этим методом выявляют мышечную защиту передней брюшной стенки, степень ее напряжения (дефанс), чувствительность зон кожной гиперестезии Захарьина–Геда, а также опухолевидные образования.

В процессе проведении поверхностной пальпации живота задавать вопрос: «больно ли пациенту?» нецелесообразно, поскольку, концентрируясь на своих ощущениях, дети часто напрягают переднюю брюшную стенку. Такой вопрос можно задать в конце исследования, когда информация о состоянии мышечной защиты получена.

Затем просят ребенка приподнять голову и 3–4 пальцами правой руки пальпируют белую линию живота, а также пупочную область, что позволяет обнаружить грыжи и расхождение прямых мышц живота (диастаз).

Таким образом, при проведении поверхностной пальпации получают сведения в первую очередь о состоянии передней брюшной стенки и наличии тотального или локального мышечного напряжения (дефанса), затем - о состоянии белой линии живота и пупка, и иногда - о точках локальной болезненности. При подозрении на наличие дефанса целесообразно определение симптома Щёткина–Блюмберга.

Симптом Щёткина–Блюмберга - при локальной пальпации живота отмечается сильная боль, которая значительно усиливается при внезапном прекращении давления и отнятии, отдёргивании руки врача от стенки живота. Симптом положителен при вовлечении в воспалительный процесс

брюшины (острый аппендицит, холецистит, перитонит). Чаще всего его определяют в правой подвздошной области.

Глубокая (топографическая) пальпация живота. Глубокая пальпа-

ция производится несколькими пальцами руки с применением различного по силе давления в зависимости от цели, поставленной врачом. Пальпация осуществляется правой рукой или так называемой двойной рукой (правая рука пальпирует, а левая надавливает на неё сверху), либо обеими руками одновременно (бимануальная пальпация). При помощи глубокой пальпации определяют локализацию, болезненность, форму, величину, консистенцию, подвижность, состояние стенок исследуемого органа. При этом поочередно пальпируются:

– сигмовидная кишка;

– слепая кишка;

– восходящий и нисходящий отделы толстой кишки;

– поперечно-ободочная кишка,

– печень и желчный пузырь;

– селёзенка;

– желудок и 12-перстная кишка;

– поджелудочная железа;

– мезентериальные лимфоузлы.

Дальнейшее изложение пальпации органов брюшной полости основано на классических методиках, разработанных В. П. Образцовым и усовершенствованных Н. Д. Стражеско.

Главным и неизменным следует считать «золотое» правило глубокой пальпации органов живота по Образцову–Стражеско: врач во время выдоха постепенно погружает пальцы пальпирующей руки в глубь живота и, достигнув пальпируемого органа, прижимает его к твёрдой задней брюшной стенке, а затем скольжением пальцев перпендикулярно оси органа (или его края) ощупывает последний.

Сигмовидную кишку удается пропальпировать в подавляющем большинстве случаев. Для этого исследующий кладёт кисть правой руки плашмя с несколько согнутыми пальцами на левую подвздошную область так, чтобы линия концевых фаланг расположилась перпендикулярно оси сигмовидной кишки. При этом ладонная поверхность должна быть обращена к крылу подвздошной кости. Врач поверхностным движением сдвигает кожу медиально, и постепенно пальцами на выдохе проникает в глубь живота до его задней стенки, затем делает скользящее движение рукой в направлении изнутри кнаружи. При этом кишка скользит под концевыми фалангами пальцев и в дальнейшем выскальзывает из-под них. В этот момент удается прощупать сигмовидную кишку. Она имеет форму гладкого, безболезненного, умеренно плотного тяжа диаметром 1,5–2 см. Причем ограниченная подвижность и болезненность её могут быть обусловлены

воспалительным процессом. Более толстая, чем в норме, сигмовидная кишка выявляется в том случае, если она заполнена каловыми массами (при запоре), при полипозе, воспалении периорганной клетчатки и в других случаях.

При пальпации слепой кишки следует иметь в виду, что она направлена справа сверху вниз налево, и в отличие от сигмовидной кишки легко смещается на несколько сантиметров. Иногда слепая кишка в результате незавершённого поворота располагается не на своем месте, например, в правом подреберье. Техника пальпации слепой кишки аналогична таковой сигмовидной кишки, но производится в правой подвздошной области. Одновременно пальпируют илеоцекальный угол, а также часть восходящей кишки.

У здорового ребенка слепая кишка пальпируется в виде умеренно подвижного, безболезненного и чаще всего урчащего при надавливании мягко-эластичного, с закругленным дном, цилиндра диаметром 2–3 см, несколько расширяющегося книзу.

Ограничение подвижности слепой кишки обусловлено воспалительным процессом (перитифлит) или врожденной короткой брыжейкой. Болезненность слепой кишки при пальпации свидетельствует о её воспалении. Плотная по консистенции кишка прощупывается при каловых завалах, опухолях, эрозивно-язвенных процессах (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона).

При выявлении восходящего и нисходящего отделов ободочной кишкиприменяют бимануальную пальпацию. У детей эти отделы удается прощупать в 25–30 % случаев. Для этого кисть левой руки подкладывают под правую (для пальпации нисходящей кишки), затем под левую (для пальпации восходящей кишки) половины поясничной области, а пальцами правой руки оказывают давление на переднюю стенку живота в области проекции исследуемого отдела кишки до возникновения ощущения соприкосновения с левой рукой и скользят изнутри кнаружи перпендикулярно к оси кишки (В. X. Василенко).

Пальпация поперечно-ободочной кишки производится двумя руками; пальцы рук устанавливают перпендикулярно ходу кишки, на 2–3 см выше пупка, справа и слева от срединной линии в области наружного края прямых мышц живота. Кожу сдвигают вверх, и согнутые пальцы рук погружают вглубь брюшной полости на выдохе, а затем производят скользящее движение рук через кишку сверху вниз.

Для более точного определения уровня расположения поперечно-обо- дочной кишки можно предварительно, методом«шороха», или аускульто-

аффрикции, выявить большую кривизну желудка, установив фонендо-

скоп на 3 см ниже мечевидного отростка грудины, и 3–4 расходящимися штриховыми движениями проконтролировать уровень изменения звука со

звонкого на глухой. Поперечно-ободочная кишка располагается на 1–2 см ниже его.

У здоровых детей поперечно-ободочная кишка прощупывается в 60– 70 % случаев в виде цилиндра толщиной 2–2,5 см, умеренной плотности, не урчащего или слабо урчащего и безболезненного.

Пальпация печени является наиболее важной частью объективного исследования живота. У здоровых детей раннего возраста печень обычно не выступает из-под реберного края либо выступает из-под него на 1–2 см на уровне правой среднеключичной линии и легко прощупывается. По срединной линии живота нижний край печени у здорового ребенка не должен выходить за верхнюю треть расстояния от пупка до основания мечевидного отростка.

Пальпируют печень, как правило, в горизонтальном положении ребёнка, однако в случае необходимости это можно сделать в положении больного стоя (при несколько наклоненной вперед верхней части туловища) или на левом боку (при этом печень выходит из подреберья и ее ниж- не-передний край хорошо прощупывается).

Лучше всего пальпировать печень, когда ребенок лежит на спине со слегка согнутыми в коленях ногами, а руки его покоятся на грудной клетке, соприкасаясь кистями в области грудины. Такая поза способствует расслаблению мышц передней брюшной стенки, слегка ограничивает экскурсию ребер, увеличивает амплитуду движений диафрагмы и нижнего края печени. Для достижения наибольшего расслабления мышц передней брюшной стенки рекомендуется голову пациента вместе с плечами несколько приподнять.

Для правильного определения положения нижнего края печени следует применять легкую и неглубокую пальпацию, оказывающую незначительное влияние на перемещение органа в подреберье. В момент вдоха больного нижний край печени опускается навстречу пальпирующим пальцам правой руки врача, встречается с ними и, соскальзывая с них, становится ощутимым.

Перед пальпацией для ориентировочного определения положения нижнего края печени проводят перкуссию по среднеключичной линии снизу вверх до появления притупления звука. Чтобы повысить эффективность пальпации органа, врач ладонью левой руки обхватывает правую поясничную область ребенка, а большим пальцем этой же руки осторожно надавливает сбоку и спереди на нижние реберные дуги. Пальпацию проводят по среднеключичной, переднеподмышечной и срединной линиям. С этой целью врач кладет ладонь правой руки на живот по среднеключичной линии ниже на 2–3 см ориентировочно определенного перкуссией нижнего края печени, едва согнув фаланги пальцев, причем последние должны быть расположены перпендикулярно к нижнему краю печени. Пальпацию проводят

в направлении, перпендикулярном к нижнему краю печени - снизу вверх слева направо. Врач несколько вдавливает кончики пальцев в брюшную стенку (на 1–1,5 см) и просит ребенка глубоко дышать. Во время вдоха печень движется навстречу неподвижно стоящим пальцам руки врача, встречается с ними, огибает концевые фаланги и соскальзывает с них. При безуспешном определении нижнего края печени пальпирующий должен переместить руку на 1–2 см выше.

Аналогичные действия проводят и по переднеподмышечной, а также срединной линиям живота.

Во время пальпации определяют форму и очертания нижнего края печени, ее консистенцию и наличие болезненности. Край неизмененной печени мягко-эластической консистенции, заостренный, подвижный, безболезненный.

В случае тяжелых поражений печени частым симптомом является ас-

цит. Поэтому пальпаторное выявление жидкости в брюшной полости (симптом флюктуации, или «баллотирования»)имеет большое значе-

ние. Для этого левой рукой плотно обхватывают область боковой поверхности брюшной стенки, а пальцами правой руки делают толчкообразные движения по брюшной стенке с другой стороны. При наличии асцита удар вызывает колебания жидкости, которые передаются на другую сторону и воспринимаются левой рукой в виде так называемого симптома волны, флюктуации. Чтобы убедиться, что волна передается по жидкости, а не по брюшной стенке и петлям кишечника, помощник врача должен положить ладонь на середину живота, надавив её ребром на область белой линии, и слегка нажать. Данным приемом ликвидируется передача волны по брюшной стенке и кишечнику (исключение псевдоасцита).

Желчный пузырь у здоровых детей обычно не прощупывается. Он становится доступным лишь при его увеличении. В случае патологических изменений со стороны желчевыводящих путей диагностическое значение имеют так называемые пузырные симптомы, которые определяют в следующей последовательности: вначале определяют поверхностный симптом Кера, затем - более глубокий симптом Мэрфи, после - Грекова–Ортнера и наконец - Мюсси–Георгиевского.

Симптом Кера - болезненность при пальпации в правом подреберье

в проекции желчного пузыря, т. е. в углу, образованном наружным краем правой прямой мышцы живота и нижним краем печени.

Симптом Мэрфи - в положении больного лёжа на спине врач располагает руку по краю рёберной дуги, большой палец осторожно вводит под правую рёберную дугу в проекции желчного пузыря, постепенно (за 2–

3 выдоха) погружая его всё глубже; на вдохе ребёнка возникает боль и вдох рефлекторно прекращается.

Симптом Ортнера–Грекова - болезненность при сравнительном поколачивании ребром ладони по правой рёберной дуге (поколачивание производится сначала по левой, а затем по правой рёберным дугам).

Симптом Георгиевского–Мюсси (френикус-симптом) - болезнен-

ность в правом подреберье и, возможно, в области правого плеча (в точке надавливания) при сравнительном надавливании (т. е. сначала с левой, а затем с правой стороны тела) между ножками грудино-ключично- сосцевидной мышцы.

Пальпация селезёнки проводится обычно в двух положениях больного - на спине и на правом боку. Методика пальпации в положении пациента на спине аналогична пальпации печени. Если в положении больного на спине селезёнку не удается прощупать, ребёнка укладывают на правый бок со слегка согнутой головой (подбородок должен касаться грудной клетки), левую руку ребенка отводят за его голову, правую ногу вытягивают вдоль туловища, а левую слегка сгибают в коленном и тазобедренном суставах (по методу Сали). Врач находится справа от больного и ладонь левой руки укладывает плашмя на левую половину его грудной клетки между левыми VII–X ребрами по подмышечной линии, слегка надавливая на грудную клетку и тем самым способствуя приближению селезёнки к пальпирующей руке, а также увеличению экскурсии левого купола диафрагмы. Правую руку врач располагает плашмя на животе больного параллельно левой реберной дуге таким образом, чтобы кончики слегка согнутых пальцев находились в углу между X и XI ребрами. Затем, попросив ребенка сделать глубокий вдох, на выдохе его слегка надавливает пальцами на стенку живота. В этот момент селезёнка, опускаясь навстречу пальпирующей руке, упирается в ногтевые фаланги пальцев и соскальзывает с них.

Пальпация селезёнки позволяет определять её размеры, форму, консистенцию, характер края и поверхности, а также выявить смещаемость и болезненность органа. У здоровых детей селезёнка не пальпируется. Она прощупывается лишь в том случае, если увеличена в 1,5–2 раза.

Пальпация поджелудочной железы: болевые точки и зоны её про-

екции. При заболеваниях поджелудочной железы выявляютсяболевые точки , показанные на рис. 5.

Точка Дежардена (зона проекции головки поджелудочной железы) - располагается на линии, соединяющей пупок с верхушкой правой подмышечной впадины, на расстоянии 3–4–5 см от пупка (в зависимости от возраста). Болезненность в этой точке отмечается при поражении луковицы 12-перстной кишки и головки поджелудочной железы.

Точка Кача - располагается по наружному краю прямой мышцы живота на 4–7 см (в зависимости от роста ребенка) выше пупка. Болезненность в этой точке характерна для поражения тела и хвоста поджелудочной железы.

Точка Мейо–Робсона (зона проекции хвоста поджелудочной железы) - располагается на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги. Болезненность в этой точке характерна для поражения хвоста поджелудочной железы.

Зона Шоффара (холедоходуоденопанкреатическая зона) - область проекции луковицы 12-перстной кишки, головки поджелудочной железы

и общего желчного протока. Данная зона выявляется следующим образом. Если провести линию, которая соединяет пупок с правой подмышечной впадиной, то треугольник (или зона Шоффара) образован этой косой линией, отрезком передней срединной линии и перпендикуляром, опущенным из точки Дежардена на переднюю срединную линию. Болезненность в этой зоне свидетельствует о поражении не только поджелудочной железы, но

и двенадцатиперстной кишки, а также общего желчного протока.

Зона Яновера располагается на горизонтальной линии, пересекающей пупок, и захватывает пространство в 3–4–5 см (в зависимости от возраста) слева от него.

Рис. 5 . Точки и зоны болезненности при патологии поджелудочной железы:

1 - зона Шоффара; 2 - точка Дежардена; 3 - точка Мейо–Робсона; 4 - точка Кача; 5 - зона Яновера

Поверхностную пальпацию живота проводят начиная с левой паховой области в симметричных областях слева и справа, поднимаясь к эпигастрию, либо против часовой стрелки.

При поверхностной пальпации обращают внимание на следующее.

o Болезненность (область проекции указывает на наличие патологического процесса в соответствующем органе).

o Резистентность (незначительное напряжение) мышц брюшной стенки, указывающее на возможное вовлечение в воспалительный процесс брюшины.
При этом следует проверить симптом Щёткина-Блюмберга (резкое усиление болей при внезапном отнятии от живота пальпирующей руки).

o Состояние «слабых мест» передней брюшной стенки (апоневроз белой линии живота в эпигастральной области, пупочное кольцо, наружное отверстие пахового канала), степень расхождения прямых мышц живота, нали-
чие грыж (определяются в виде выпячиваний различных размеров в области пупка или у наружного отверстия пахового канала, появляются или увеличиваются в размерах при натуживании или кашлевом толчке), размеры грыжевого кольца.

o Значительное увеличение органов брюшной полости (печени, селезёнки)или наличие крупной опухоли.

Рис. 7.2. Проекция органов брюшной полости на переднюю брюшную стенку.

1- правая подреберная область, 2- надчревная эпигастральная область, 3- левая подреберная область, 4-правая боковая область, 5- пупочная область, 6- левая боковая область, 7- правая подвздошная область, 8-лобковая область, 9- левая подвздошная область. (Из пропедевтики детских болезней под ред. Баранова А.А., 1997)

Левая подрёберная область: кардиальный отдел желудка, хвост поджелудочной железы, селезёнка, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки.

Эпигастральная область: желудок, двенадцатиперстная кишка, тело поджелудочной железы, левая доля печени.

Правая подрёберная область: правая доля печени, жёлчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки.

Левая и правая боковые области: соответственно нисходящий и восходящий отделы ободочной кишки, нижние полюсы левой и правой почек, часть петель тонкой кишки.

Пупочная область: петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, головка поджелудочной железы, ворота почек, мочеточники.

Левая подвздошная область: сигмовидная кишка, левый мочеточник.

Надлобковая область: петли тонкой кишки, мочевой пузырь.

Правая подвздошная область: слепая кишка, терминальный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник.

Глубокая пальпация

Глубокая методическая скользящая пальпация позволяет судить о некоторых свойствах органов брюшной полости. При этом определяют локализацию и протяжённость пальпируемого органа, его форму, диаметр (в см), консистенцию (мягкая, плотная), характер поверхности (в норме гладкая, возможна бугристость), подвижность и смещаемость (в норме различные отделы кишечника подвижны), а также болезненность и «урчание» (в норме отсутствуют).
У здоровых детей – старше 3 лет - в подавляющем большинстве случаев удаётся прощупать сигмовидную, слепую и поперечную ободочную кишку; восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются непостоянно.

Сигмовидная кишка прощупывается в левой подвздошной области в виде гладкого, умеренно плотного, не урчащего, вяло и редко перистальтирующего тяжа диаметром 2-3 см

Рис. 7.3.

При удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (долихосигма) кишка может пальпироваться значительно
медиальнее или латеральнее, чем обычно.

Слепая кишка имеет форму гладкого мягко эластического цилиндра диаметром 3-4 см. Она несколько расширена книзу (грушевидное расширение), где слепо заканчивается. Кишка урчит при надавливании.

В правой подвздошной области иногда удаётся пропальпировать терминальный отдел подвздошной кишки в виде цилиндра мягкоэластической консистенции диаметром 1-1,5 см, хорошо перистальтирующего и урчащего при пальпации.

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки расположены продольно, соответственно в правой и левой боковых областях живота, представляют собой подвижные и умеренно плотные, безболезненные цилиндры
диаметром около 2 см.

Поперечная ободочная кишка пальпируется в пупочной области (над или под пупком) в виде цилиндра, изогнутого дугообразно книзу, умеренно плотного, диаметром около 2,5 см, не урчит.

Тонкая кишка обычно не пальпируется, поскольку расположена глубоко в брюшной полости и очень подвижна.

У больных с тонкой брюшной стенкой глубокая пальпация пупочной области даёт возможность обнаружить увеличенные мезентериальные (брыжеечные) лимфатические узлы.

Большая кривизна желудка и пилорический отдел мало доступны для пальпации, а другие отделы желудка и вовсе не пальпируются. Для определения нижней границы желудка чаще используют метод выявления шума
плеска. В норме у старших детей нижняя граница желудка находится выше пупка на 2-4 см.

Поджелудочная железа пальпируется очень редко, поэтому диагностическое значение имеют болевые точки и зоны на передней брюшной стенке.
Головка поджелудочной железы проецируется в зоне Шоффара, которая имеет форму прямоугольного треугольника, расположенного в правом верхнем квадранте пупочной области. Одна вершина этого треугольника лежит
на пупке, одним из катетов является срединная линия, а гипотенуза представляет собой внутреннюю треть линии, соединяющей пупок с правой рёберной дугой и образующей со срединной линией угол 45°. Хвостовая часть поджелудочной железы проецируется в точке Мейо-Робсона, которая находится на биссектрисе левого верхнего квадранта живота, на 1/3расстояния от края рёберной дуги.

Пальпация печени. Перед пальпацией предварительно перкуторно определяют локализацию нижнего края печени. По правой срединно-ключичной линии у детей раннего возраста край печени обычно выступает из-под
рёберного края на 1-2 см, а у детей старше 5-7 лет располагается на уровне рёберной дуги. При пальпации нижнего края печени определяют его консистенцию, форму, болезненность (в норме он безболезненный, слегка за-
острённый, мягкоэластичный).

Жёлчный пузырь в норме не доступен пальпации. Проекция жёлчного пузыря на переднюю брюшную стенку соответствует месту пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с рёберной дугой (точка жёлч-
ного пузыря). О патологии жёлчного пузыря свидетельствуют следующие симптомы.

- Симптом Кера (появление резкой болезненности в точке жёлчного пузыряна высоте вдоха при обычной пальпации жёлчного пузыря) рис. 7.4.

Рис.7.4.

- Симптом Образцова-Мерфи (сильная и резкая боль в момент вдоха при погружении пальцев руки врача в область проекции жёлчного пузыря).

-Симптом Грекова-Ортнера (боль в правом подреберье при поколачивании краем правой кисти с одинаковой силой поочередно по обеим рёберным дугам).

-Симптом Мюсси (френикус-симптом) - болезненность в точке поверхностного расположения правого диафрагмального нерва, выявляемая путём одновременного надавливания кончиками пальцев в промежутке между ножками обеих грудинно-ключично-сосцевидных мышц над медиальными концами ключиц.

Пальпацию селезёнки проводят в положении больного на спине и правом боку. Слегка согнутые пальцы правой руки располагают примерно напротив X ребра на 3-4 см ниже левой рёберной дуги параллельно ей. На вдохе больного селезёнка, если она увеличена, выходит из-под края рёберной дуги, наталкивается на пальпирующие пальцы и «соскальзывает» с них. В норме селезёнка не пальпируется, поскольку её передний край не доходит приблизительно 3-4 см до края рёберной дуги. Селезёнку удаётся прощупать при её увеличении (спленомегалии) не менее чем в 1,5-2 раза. При пальпации селезёнки оценивают её форму, консистенцию, состояние поверхности, подвижность, болезненность.

ПЕРКУССИЯ

Перкуссия живота

Перкуссию живота проводят вниз от пупка в положении лёжа и стоя, а также к боковым поверхностям в обоих направлениях. В норме с обеих сторон граница перехода тимпанического звука в тупой проходит по передним подмышечным линиям. Более медиальное расположение такой границы свидетельствует о скоплении свободной жидкости в брюшной полости (асците). При переходе больного в вертикальное положение жидкость перемещается в нижнюю часть брюшной полости. Поэтому в боковых областях живота будет определяться тимпанит, а перкуссия по вертикальным линиям в направлении
сверху вниз в нижней половине живота выявляет область тупого звука с горизонтальной верхней границей.

У больных с выраженным асцитом при любом положении над всеми отделами живота выявляется тупой перкуторный звук. В этих случаях учитывают размеры живота, его форму в зависимости от положения больного, изменения кожи передней брюшной стенки и пупка. Наряду с перкуссией
для выявления асцита дополнительно используют метод зыбления (флюктуации).

Одной из самых частых жалоб родителей является отсутствие аппетита у детей, плохой аппетит или капризы при еде. Длительное отсутствие аппетита (анорексия) у детей в очень большом проценте случаев связано или с неправильностями диететики, или с дефектами воспитания, способствующим развитию у ребенка невропатии; относительно реже оно зависит от страдания желудочно-кишечного тракта ребенка или общих его заболеваний. Расстройства аппетита - результат понижения возбудимости пищевого центра, что почти всегда связано с изменениями и общей корковой возбудимости. Подробный анализ анамнестических данных и данных объективного исследования ребенка обычно позволяет выяснить причины этого. В большинстве случаев надо наладить режим питания, обеспечив ребенку рациональный для его возраста стол, установить правильный образ жизни и устранить дефекты воспитания.

Отказ ребенка от пищи в период новорожденности отмечается чаще всего у слаборожденных и недоношенных детей, у детей с тяжелыми родовыми травмами и грубыми дефектами развития центральной нервной системы; резкое снижение аппетита - один из ранних признаков сепсиса. Эти дети своим безучастным и вялым поведением резко отличаются от другой группы новорожденных, у которых отказ от груди связан с врожденными дефектами полости рта (расщелины губы и нёба, прогнатизм), с местными заболеваниями слизистой рта (афты Беднара и др.) и с дефектами соска или лактации матери; в этих случаях дети беспокойны, кричат от голода, жадно хватают грудь, но сразу же от нее и отказываются.

Отказ от пищи детей грудного возраста также может зависеть или от истинного отсутствия аппетита (сильно ослабленные дети, дети с тяжелыми острыми и хроническими расстройствами питания и пищеварения), или от болей, связанных с приемом пищи (болезни полости рта, боли при воспалении среднего уха). В этом возрасте невропатия ребенка часто проявляется некоторой неровностью его аппетита.

Плохой аппетит у старших детей сравнительно редко зависит от заболеваний желудочно-кишечного тракта (обложен язык, боли в животе, запор или понос и т. д.), чаще же - это сопутствующий признак общего заболевания (корью, гриппом и т. д.) и особенно часто - результат дефектов питания (избыточное введение жиров, молока, отсутствие правильного режима), образа жизни (недостаточное пользование воздухом, недостаток движений) и, наконец, одно из проявлений невропатии.

Гораздо реже приходится слышать жалобы родителей на избыточный аппетит детей, некоторую их прожорливость. Дети грудного возраста, находящиеся на искусственном вскармливании, часто склонны к некоторому перееданию (легкость сосания через соску); в этом же возрасте избыточный аппетит сравнительно часто отмечается при легких формах хронического расстройства питания и у идиотов.

Особенно резко выражено чувство постоянного голода при сахарном диабете (прогрессирующее похудание, сильная жажда, полиурия).

Резко выраженные извращения вкуса, стремление детей есть песок, известку, землю и т. д. могут указывать на дефекты психики, в других случаях они зависят от одностороннего молочно-мучнистого питания.

Усиленная жажда может быть проявлением дурной привычки ребенка, а также иногда зависит от избыточного применения с пищей соли, сладкого и даже молока. Жажда обычно повышена при острых заболеваниях, протекающих с высокой температурой, при частых рвотах и сильном поносе и при других повышенных экстраренальных потерях воды. Дети с аденоидами и другими дефектами носоглотки, вынужденные постоянно дышать ртом, страдают от сухости слизистой рта и обычно много пьют. Полидипсия достигает наибольшего выражения при сахарном и несахарном диабетах и при опухолях гипофиза.

Боли в животе. Жалобы на боли в животе являются наиболее частыми у детей и требуют самого пристального внимания со стороны врача. Эти боли могут иметь локализацию в коже живота, его мышцах, брюшине и органах брюшной полости. К сожалению,- дети, особенно в раннем возрасте, редко точно фиксируют место боли в животе, указывая большей частью на область пупка, что и придает им некоторую неопределенность. Наиболее частые причины болей в животе у взрослых (рак, табетические боли, желчные камни, заболевания яичников и т. д.) у детей почти не имеют места.

Гиперестезия кожи живота очень часто встречается у детей при воспалении легких, тифах, менингитах; в этих случаях она будет проявлением общей гиперестезии; у невропатов эта болезненность выражена особенно резко. Резкая гиперестезия кожи при перитонитах протекает одновременно с наличием и явных перитонеальных явлений.

Боли в мышцах живота наблюдаются при сильном кашле, особенно коклюше; очень редко зависят они от миозита. У старших детей боли в мышцах сравнительно часто вызываются перенапряжением мышц при занятиях физкультурой и т. д. Наиболее мучительные боли связаны с поражением брюшины; они носят разлитой характер, но часто максимально локализованы в том или другом месте живота.

Боли, связанные с поражением органов живота, чаще всего вызываются у детей воспалительным поражением кишечника (колит, аппендицит, дизентерия, тифо-паратифозные заболевания, туберкулез кишечника и т. д.), сопровождаясь обычным для этих заболеваний метеоризмом. Очень часто боли зависят от воспаления мезентериальных узлов, значительно реже они вызываются непроходимостью кишечника (заворот, инвагинация), ущемлениями грыжевых выпячиваний и язвенной болезнью. У мальчиков препубертатного и пубертатного периодов боли в животе иногда зависят от ущемления в паховом канале яичка, не спустившегося в мошонку; у девочек этого же возраста боли связаны с яичниками, особенно в период начинающихся менструаций.

Дети не только ранних, но и более поздних возрастов очень часто жалуются на боли в животе при заболеваниях, локализующихся вне брюшной полости. Так, при воспалении легких, особенно при крупозной пневмонии и при плевритах, дети очень часто жалуются на боли в области аппендикса («псевдоаппендицит»); при обострении ревматического эндокардита и полиартрита боли в животе часто бывают интенсивными и вся картина сильно напоминает начало острого перитонита («псевдоперитонит»). Боли в животе часто бывают при туберкулезе позвоночника, при атромбопенической пурпуре и при почечной колике.

Правильное дифференцирование болей в брюшной полости возможно лишь при учете не только данных осмотра и пальпации живота, но и самой внимательной оценке всех остальных клинических данных со стороны всех органов.

Осмотр живота. У здоровых детей при вертикальном и горизонтальном положениях живот не должен выступать кнаружи от уровня поверхности грудной клетки; однако небольшое выпячивание живота кнаружи у грудных детей еще нельзя считать патологией. Размеры живота могут быть увеличены либо при наличии метеоризма, либо при скоплении жидкости, либо при опухолях в брюшной полости.

Метеоризм чаще всего вызывается нарушением кишечного переваривания, особенно при диспепсиях, связанных с усилением бродильных процессов в кишечнике. Атония кишечника, вялость мышц брюшного пресса особенно часто отмечаются у больных рахитом. Какие-либо препятствия по ходу кишечника, затрудняющие нормальное продвижение кишечного содержимого, особенно болезнь Гиршпрунга, всегда сопровождаются значительным метеоризмом; к метеоризму склонны дети с явлениями гипотиреоза. Наиболее резкое вздутие кишечника наблюдается при парезе его (перитонит, тяжелые пневмонии и др.).

Скопление жидкости в брюшной полости может зависеть или от образования свободного экссудата при воспалении брюшины (перитониты гнойные, туберкулезный) (рис. 77), или от накопления отечного или застойного транссудата (асцит при заболевании почек, сердца, циррозах печени).

Рис. 77. Увеличение живота при туберкулезном экссудативном перитоните (ребенок 2 лет 8 месяцев).

Из опухолей в области живота, вызывающих значительное увеличение его, в детском возрасте чаще всего встречаются различные спленомегалии, часто протекающие с одновременным увеличением печени (гепато-лиенальный синдром), опухоли мезентериальных и забрюшинных
узлов (саркома), опухоли почек, яичников, надпочечников (нейробластома), гидронефрозы и др.

Наконец, увеличение объема живота может объясняться обильным отложением подкожного жира на его стенках, что особенно резко бывает выражено при эндокринных дистрофиях.

Втянутый живот наблюдается у детей, систематически недоедающих и вследствие этого сильно истощенных; он характерен для больных менингитом, особенно туберкулезным, если лечение больного начато поздно или совсем не проводится, и, наконец, может зависеть от сильного рефлекторного сокращения мышц брюшного пресса, например при сильных болях гастро-энтерального происхождения, в начале перитонита и т. д.

Наличие видимой через стенки живота перистальтики желудка и кишечника обычно указывает на препятствия, мешающие нормальному прохождению пищи по желудочно-кишечному тракту. Перистальтика в эпигастральной области характерна для сужения привратника (пилоростеноз); в области пупка и книзу от него - обычно указывает на непроходимость кишечника, вызванную инвагинацией, болезнью Гиршпрунга или другими причинами. У детей сильно истощенных может быть заметна глазом через брюшные стенки вполне нормальная, обычная кишечная перистальтика.

Специального осмотра требует область заднего прохода. Дети старшего возраста исследуются в коленно-локтевом положении, маленькие - при положении на боку. Область заднего прохода - область локализации сифилитических папул; здесь же удается заметить трещины, ссадины, варикозные расширения вен, часто вызывающие болезненность дефекации и примесь к стулу крови.

Зияние заднего прохода часто бывает при тяжелых поносных заболеваниях, особенно при дизентерии. Выпадение прямой кишки чаще всего возникает после колитов и дизентерии, хотя может быть вызвано и запорами.

Ценные данные дает осмотр полости рта. Обложенный язык серовато-белого цвета наблюдается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и при острых лихорадочных заболеваниях; сухой язык, покрытый буроватым налетом, - при тифах, дизентерии и других тяжелых поносных и лихорадочных заболеваниях; так называемый «малиновый язык» (ярко-красный с хорошо выраженными сосочками) характерен для больных скарлатиной. У детей с экссудативным диатезом часто наблюдается «географический язык» с полосами неправильной формы и пятнами сероватого и беловатого цвета. Макроглоссия (увеличение языка) типична при гипотиреозе. Следы прикусов зубами языка Во время судорожного припадка дают право думать об эпилепсии. Небольшая язвочка на уздечке под языком (результат ранения ее о зубы) часто бывает при коклюше.

Слизистая оболочка полости рта бледна при малокровии, гиперемирована при стоматитах, имеет желтоватый оттенок при желтухах, отличается сухостью при сильном обезвоживании организма. Своеобразное покраснение слизистой щек с мелкими беловатыми точечками (пятна Филатова) - один из ранних признаков кори; такие же пятна бывают при кори иногда и на слизистой губ. Покраснение, разрыхление и кровоточивость десен наблюдаются при цынге (авитаминоз С).

Надо обращать внимание на наличие на слизистых оболочках язвочек (афты, беднаровские афты и др.), кровоизлияний (геморрагический диатез, случайные травмы), налетов (молочница), пленок (дифтерия) и т. д.

Всегда следует оценить и характер запаха изо рта; дурной запах изо рта, чаще всего утром, бывает при расстройствах желудочно-кишечного тракта, запорах, хронических тонзиллитах и назофарингитах; гнилостный запах - при стоматитах, гангрене легких, бронхоэктазиях; запах ацетона - при периодической ацетонемической рвоте и диабетической коме, приторный - при дифтерии зева.

При исследовании детей периода новорожденности особого внимания заслуживает осмотр пупка, заболевания которого в этом возрасте очень часты.

Прежде чем приступить к физическому исследованию полости живота, следует взвесить основные данные, характеризующие функцию пищеварительного тракта.

Сравнительно нередко у детей отмечаются расстройства глотания (дисфагия). Чаще приходится видеть ложную дисфагию, связанную с болевыми ощущениями при глотании (воспалительные процессы в полости рта и зева), и значительно реже истинную дисфагию, когда прохождение пищи затруднено чисто механическими препятствиями (отечные и воспалительные состояния зева при абсцессах миндаликов, заглоточном абсцессе и т. д.). Паралич мягкого нёба, чаще всего наблюдаемый у детей как осложнение дифтерии, обычно связан с расстройством глотания жидкой пищи, попадающей при этом в нос.

Затруднения прохождения пищи по пищеводу у новорожденных зависят, как правило, от врожденных дефектов развития - дивертикулов, стеноза и атрезии пищевода. В более поздних возрастах затруднения вызываются спазмом пищевода (например у грудных детей-невропатов при переводе их на плотный прикорм), сдавлением пищевода увеличенными бронхиальными узлами, медиастинитами и другими опухолями. Стенозы пищевода у детей старшего возраста чаще всего вызываются рубцами после случайных ожогов кислотами и щелочами. У сильно ослабленных детей обильный рост грибка молочницы на слизистой пищевода может сильно затруднять нормальное проглатывание пищи.

Правильная оценка причин, обусловливающих дисфагию у детей, возможна на основании оценки совокупности всех клинических данных и анамнеза. Ценным вспомогательным методом является рентгеноскопическое исследование больного.

К очень частым проявлениям нарушения функции желудочно-кишечного тракта у детей относятся срыгивания и рвота. Необильные срыгивания обычно отражаются мало или совсем не отражаются на физическом развитии ребенка и в большинстве случаев связаны с дефектами техники кормления ребенка или перекормом.

Рвота у новорожденных заглоченными при родах околоплодными водами и отделяемым родовых путей женщины в первые часы жизни наблюдается очень часто и не имеет патологического значения. Упорные рвоты у новорожденных сразу же после приема пищи или немного спустя после кормления почти всегда свидетельствуют о врожденных дефектах пищевода, желудка или начальных отделов тонких кишок.

Привычные рвоты у грудных детей резче всего выражены при спазме и стенозе привратника желудка; в этих случаях рвота бывает «фонтаном», одновременно удается заметить перистальтику желудка, видимую через стенку живота, и прощупать утолщенный привратник. Питание больных резко понижено, почти всегда имеются упорные запоры. Гораздо более невинный характер носят привычные рвоты невропатов и так называемая руминация («жвачка»), когда ребенок, большей частью самопроизвольно, вызывает отрыгивание пищи и снова ее пережевывает и проглатывает.

Острые срыгивания и рвоты желудочно-кишечного происхождения отмечаются при перекорме, гораздо реже при недокорме, при диспепсиях грудных детей, при острых гастритах у старших детей, при перитонитах, при непроходимости кишечника, при глистных инвазиях, в начале острых инфекционных желтух и при других заболеваниях печени. С упорными рвотами протекают острые панкреатиты.

Своеобразным заболеванием детского возраста является так называемая ацетонемическая периодическая рвота, наблюдающаяся у детей с нервно-артритическим диатезом и объясняемая периодически наступающей ацетонемией в связи с нарушениями обмена веществ.

Надо помнить, что рвоты могут быть совершенно не связаны с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и брюшины. Рвоты, часто очень упорные, являются почти постоянным и ранним симптомом менингитов, энцефалитов и других заболеваний головного мозга. Рвоты у детей характерны для начальных периодов острых инфекционных заболеваний, в частности скарлатины и дифтерии; они нередко бывают при сильном кашле, особенно в конце коклюшного приступа; наблюдаются при обострениях эндокардита, при воспалении почек, пиэлоциститах, пиелитах, при воспалении среднего уха и при других заболеваниях, часто протекающих, особенно у детей раннего возраста, с явлениями менингизма.

Для диагноза важно не только констатировать наличие у больного рвот; имеет значение не только частота и условия, при которых они появляются, но и характер извергаемых рвотных масс.

Большая или меньшая примесь крови к рвотным массам может обусловливаться и самыми невинными, и, наоборот, весьма серьезными причинами. К первым надо отнести примесь крови, насасываемой ребенком при наличии трещин соска материнской груди или заглатываемой при носовых и других кровотечениях в верхних отделах носоглотки.

Язвенные процессы в желудке и двенадцатиперстной кишке отмечаются при мелене новорожденных (своеобразное заболевание новорожденных с основным симптомом - желудочно-кишечным кровотечением); у детей старших возрастов язвы желудка и кишечника встречаются сравнительно редко.

Желудочно-кишечные кровотечения наблюдаются у детей при тяжелых формах расстройства питания и особенно при токсикозах, при тромбозах в области воротной и селезеночной вен. Кровотечения в любом отделе желудочно-кишечного тракта могут быть при геморрагическом диатезе, лейкозах и сепсисе. Тяжелые приступы коклюша могут вызвать кровотечение из вен пищевода.

Рвоты, сильно окрашенные желчью, особенно у детей наиболее раннего возраста, указывают на препятствия, расположенные ниже papillae Vateri; некоторая примесь желчи в результате забрасывания ее в желудок наблюдается почти при всех упорных рвотах, независимо от причин, их вызывающих. Каловая рвота указывает на непроходимость кишечника (инвагинация, заворот, опухоли и т. д.).

Большое значение имеют частота и характер стула у ребенка. Учащение стула наблюдается при диспепсиях грудных Детей, энтеритах старших детей, может быть результатом частого механического раздражения прямой кишки клизмами, газоотводной трубочкой, термометром и т. д. и, наконец, может наступать рефлекторно под влиянием чисто психических моментов. Учащенный стул с тенезмами характерен при колите и дизентерии.

Запоры могут зависеть от самых различных причин, тщательное выяснение которых является необходимым. К наиболее частым причинам надо отнести: 1) дефекты питания, недоедание, однообразное молочное питание, отсутствие в пище старших детей пищевых веществ, дающих значительное количество пищевых шлаков; 2) анатомические дефекты развития кишечника; 3) атонические состояния кишечника и 4) рефлекторные запоры при трещинах и ссадинах заднего прохода и прямой кишки.

Из патологических разновидностей стула чаще всего встречается диспептический стул, характеризующийся жидкой и неравномерной консистенцией, примесью белых комочков щелочных мыл (делающих стул несколько похожим на рубленые яйца) и примесью зелени. Такой стул имеет кислую реакцию и кислый запах.

Характер диспептического стула может до некоторой степени указывать на особенности нарушения кишечного пищеварения; сильно выраженная пенистость говорит об усиленных процессах брожения, темная окраска часто наблюдается при злоупотреблении мучнистой пищей. Большое количество зелени зависит от биливердина и указывает на повышенную кислотность. Серовато-глинистый вид стула свидетельствует об избытке жира в пище и т. д.

Диспептический стул бывает при диспепсиях различного происхождения (алиментарного, инфекционного и др.). Голодный стул очень часто напоминает диспептический, но он обычно несколько гуще, темнее окрашен, содержит больше слизи.

Мыльно-известковый стул характеризуется серовато-белым цветом, сухостью, обычно выделяется в оформленном виде, имеет щелочную реакцию и отличается зловонием. Он содержит повышенное количество кальция, магния, свободные жирные кислоты и нейтральный жир. Светлый цвет объясняется редукцией билирубина в бесцветный уробилиноген. Мыльный стул указывает на гниение в толстых кишках; он характерен при злоупотреблении коровьим молоком у грудных детей.

Колитный (дизентерийный) стул может быть слизистым, слизисто-гнойным и слизисто-кровянистым. В тяжелых случаях каловые массы могут совсем исчезать, и остаются лишь слизь, гной и кровь. С колитным стулом нельзя смешивать стул с примесью крови из нижних отделов прямой кишки (при трещинах, язвах, расширении вен) и появление почти чистой крови при кишечных кровотечениях (при инвагинации, полипах).

Обесцвеченный (ахоличный) стул указывает на задержку поступления желчи в кишечник (при желтухах, закупорке желчного протока и т. д.).

Некоторое клиническое значение, безусловно, имеет правильная оценка микроскопии кала (копрограмма). Наличие слизи, значительного количества лейкоцитов и эритроцитов характерно для дизентерии и тяжелых, колитов. Однако совершенно ошибочно ставить диагноз «колит» или «дизентерия» на основании только наличия в копрограмме одних лейкоцитов без других клинических симптомов этих заболеваний. Надо иметь в виду, что лейкоциты и даже единичные эритроциты часто обнаруживаются при микроскопии кала и при диспепсиях, и при механических раздражениях прямой кишки (глисты, злоупотребление клизмами и газоотводными трубками). У детей в возрасте 3-6 дней так называемый переходный стул также часто содержит примесь лейкоцитов.

Основными методами физического исследования живота являются перкуссия и пальпация.

Перкуссия живота производится пальцем по пальцу. Над большей частью брюшной полости, заполненной в основном кишечными петлями, содержащими газ, отмечается ясный тимпанический звук. Тупой звук при перкуссии живота здорового ребенка получается в области печени, селезенки, наполненного мочевого пузыря и кишечных петель, содержащих каловые массы.

Верхний край печени определяется указанными выше нижними границами правого легкого; нижний край печени трудно улавливается перкуторно вследствие его тонкости; в этом отношении более ценные данные получаются при пальпации. Верхний край селезенки по средней подмышечной линии слева совпадает с нижним краем левого легкого; кпереди селезеночная тупость не должна переходить через переднюю подмышечную линию; нижнюю границу селезенки перкуторно определить трудно.

Тупость, обусловливаемая наполненным мочевым пузырем, исчезает после мочеиспускания, тупость, вызываемая кишечным содержимым, меняет свою локализацию и может совсем исчезать в зависимости от передвижения каловых масс.

Из патологических процессов в брюшной полости тупость при перкуссии живота дают скопления жидкости и опухоли.

Характерные перкуторные данные получаются при наличии свободной жидкости, скопившейся в полости живота. При любом положении больного она занимает наиболее низкое расположение: при вертикальном положении ребенка она заполняет полость таза и в зависимости от количества ее более или менее высоко поднимается над уровнем лобковых костей. При положении больного на правом или левом боку жидкость так же перемещается на соответствующую сторону; при положении ребенка на спине она принимает горизонтальное положение, растекаясь по задней поверхности брюшной полости.

Над уровнем жидкости располагаются всплывающие кверху кишечные петли. При перкуссии легко удается уловить границу между ясным тимпаническим звуком кишечных петель, свободных от содержимого, и тупым звуком, получаемым в области расположения жидкости. Эта граница занимает более или менее горизонтальное положение и перемещается в зависимости от положения больного: при вертикальном положении больного тупой звук получается в нижней части живота; при боковом положении тупость перемещается на ту сторону, на которой лежит больной, а на противоположной стороне появляется тимпанит; при положении на спине тупость определяется с обеих сторон живота.

Такое характерное перемещение тупого звука делает диагноз свободной жидкости несомненным. Другим подтверждением этого диагноза является легко получаемая в этих случаях флюктуация. Исследующий кладет всю ладонь своей левой кисти на правую половину живота в области тупого звука, а пальцами правой руки наносит легкие удары по левой половине живота также в области тупого звука; толчок легко передается через жидкость и отчетливо воспринимается левой ладонью исследующего: над уровнем тупого звука флюктуации не получается.

Метод перкуссии легко позволяет правильно дифференцировать причину увеличения живота, давая возможность исключить увеличение его при метеоризме и при избыточном отложении жира (нет флюктуации, нет абсолютного тупого звука при перкуссии). Если помнить, что при перитонитах и асцитах кожа живота напряжена, несколько лоснится, пупок сглажен и часто даже несколько выпячивается, диафрагма стоит высоко и исчезает печеночная тупость, то диагностирование свободной жидкости становится даже легким.

Несколько труднее поставить диагноз осумкованного перитонита, когда жидкость не имеет возможности свободно перемещаться, однако наличие тупого звука при перкуссии и флюктуации на этом же участке делают возможным правильное диагностирование.

У детей с вялыми, дряблыми стенками живота и атоничным кишечником всегда надо исключить псевдоасцит, особенно часто отмечаемый при кишечном инфантилизме. При этом заболевании в сильно растянутых петлях атоничного кишечника скопляется жидкое содержимое, оттягивающее кишечные петли к низу живота. В области этих кишечных петель перкуторный звук имеет тупой характер, и часто получается вполне отчетливая флюктуация, которая, однако, совершенно исчезает, если при ее определении попросить помощника приложить кисть его руки ребром к стенке живота и сильно при этом надавить, стараясь возможно глубже проникнуть в полость живота.

Приступая к пальпации живота, надо прежде всего согреть руки, так как прикосновение холодной руки вызывает неприятное ощущение у ребенка и нередко бурное его сопротивление, что сильно затрудняет дальнейшее исследование. Пальпацию надо проводить осторожно, стараясь причинить ребенку минимум болевых ощущений.

Исследуемый лежит на спине со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, чем достигается максимальное расслабление мышц живота. С ребенком следует все время поддерживать разговор, стараясь отвлечь его внимание и одновременно внимательно наблюдая за выражением лица, обычно хорошо отражающим испытываемые больным субъективные ощущения.

Руку, исследующую больного, следует класть осторожно всей ладонью на область пупка ребенка. Сперва производится поверхностная пальпация, и лишь постепенно пальцы уходят в более глубокие отделы полости живота; надо избегать грубых, толчкообразных движений.

При пальпации живота надо дать себе отчет о состоянии печени, селезенки, кишечника, наличии в животе каких-либо опухолей, напряженности стенок живота и локализации болевых точек.

Мы рекомендуем начинать пальпацию с оценки состояния поверхности, размеров, нижнего края и чувствительности печени и селезенки и лишь потом переходить к более глубокой и скользящей пальпации кишечника и мезентериальных узлов.

При исследовании печени пальпацию начинают с нижней части живота, стараясь приблизиться к ней в момент вдоха, когда диафрагма опускается и оттесняет печень книзу. У более старших детей целесообразно пользоваться бимануальным методом пальпации Образцова, т. е. надавливать кпереди левой рукой на правую половину поясницы больного. Всегда следует дополнительно пропальпировать печень при вертикальном положении больного и при положении его на левом боку. У детей до 2,5-3 лет печень выступает на 1,5-2 см книзу от реберной дуги; край печени мягкий, гладкий, тонкий и безболезненный. У старших детей печень, как правило, не выступает из-под ребер.

Острое увеличение печени без изменения конфигурации ее края и лишь с незначительным уплотнением наблюдается при острых инфекциях и интоксикациях (скарлатине, дифтерии, пневмонии), она особенно усиливается, если эти заболевания протекают с явлениями острой сердечной слабости. В таких случаях пальпация печени несколько болезненна.

Острое увеличение печени, также без изменения ее конфигурации, но со значительным уплотнением, отмечается при острых инфекционных желтухах и других острых гепатитах; болезненность печени при этом иногда довольно значительна, иногда весьма слаба.

Хроническое увеличение печени без изменения ее формы, но с умеренным увеличением плотности, бывает при врожденных дефектах развития желчных путей, при циррозах печени, полисерозитах, гепато-лиенальных синдромах, хронических заболеваниях сердечно-сосудистой системы с частыми периодами декомпенсации, при амилоидозе печени, малярии, лейшманиозе, при многих анемиях и лейкозах; печень неболезненна.

Хроническое увеличение печени с изменением конфигурации и консистенции приходится видеть при абсцессах и эхинококке печени, сифилисе (особенно при гуммозных формах) и в начальных стадиях атрофического цирроза.

Резкое уменьшение печени, сопровождающееся желтухой и холемическими явлениями, наблюдается при острой атрофии печени, в этих случаях печень часто довольно болезненна.

Селезенка прощупывается, так же как и печень, при положении ребенка на спине или правом боку; техника пальпации та же, что и при исследовании печени. Оцениваются размеры селезенки, ее подвижность, плотность и болезненность.

Селезенка увеличена, край ее гладкий, мягкий и несколько болезненный при острых инфекционных заболеваниях, тифах - брюшном, сыпном, возвратном, у детей раннего возраста - при гриппе, ангине, роже, кори и скарлатине, в начальном периоде свежих случаев малярии и при сепсисе.

Вообще у детей селезенка увеличивается значительно чаще, чем
у взрослых.

Селезенка увеличена, плотна и безболезненна при хронических инфекциях (сифилисе, лёйшманиозе, туберкулезе и т. д.), циррозах печени, гепато-лиенальных заболеваниях, амилоидозе селезенки, тяжелых формах малокровия типа Якш-Гайема, хронических и острых лейкозах и других заболеваниях.

Кишечник прощупывается при несколько более глубокой пальпации. Мы обычно начинаем с пальпации S-romanum и colon descendens, затем прощупываем coecum, colon ascendens, нижнюю часть ilei и под конец appendix. Нормальные тонкие кишки прощупать не удается; здоровые толстые кишки ясно контурируются далеко не у всех детей. Наличие хорошо прощупываемых петель толстых кишок чаще всего говорит о затянувшихся формах колита и о туберкулезе кишечника; пальпация большей частью несколько болезненна. Воспаленный аппендикс удается прощупать в виде уплотненного, малоподвижного и болезненного тяжа.

При инвагинации и других формах непроходимости кишечника обычно удается прощупать колбасообразную утолщенную кишечную петлю на месте препятствия.

Желудок, не содержащий пищи, не прощупывается; опухоли желудка у детей почти не встречаются, валикообразное утолщение в области привратника указывает на его стеноз или спазм. Болезненность при пальпации области желудка отмечается при всех формах гастрита.

Более глубокая пальпация позволяет обнаружить увеличенные мезентериальные узлы; чаще всего их удается найти ниже пупка, в левой и правой подвздошной областях. Необходимо выяснить их количество, размеры, плотность, подвижность и чувствительность. Острая гиперплазия их наблюдается при всех воспалительных процессах в кишечнике; обычно эти узлы прощупать трудно. Большие, плотные и не очень болезненные узлы чаще всего бывают при туберкулезе, лимфогранулематозе и лимфосаркоматозе. За увеличенные узлы часто принимают скопления в кишечных петлях каловых масс, особенно при спастических запорах; в отличие от узлов они перемещаются и несколько меняют свою конфигурацию при глубокой и энергичной пальпации.

Другие методы физикального исследования органов брюшной полости - аускультация, исследование per rectum и т. д. - в детской практике применяются сравнительно редко.

Современная педиатрическая клиника для правильного распознавания заболеваний органов брюшной полости широко использует исследование желудочного, дуоденального и кишечного содержимого, химический и, как уже было сказано, микроскопический анализ кала, рентгенологические и другие методы исследования. Большое значение имеют функциональные пробы.

Расспрос

При расспросе необходимо обратить особое внимание на жалобы.

Боли в животе

У детей раннего возраста боли в животе проявляются общим беспокойством, плачем, дети "сучат ножками". У детей более старшего возраста эквивалентом ранних болей может быть чувство быстрого насыщения во время еды и переполнения желудка. При наличии болей в животе следует уточнить их характеристику.

• Локализация (дети дошкольного возраста при наличии у них болей в животе, как правило, указывают на область пупка).
• Иррадиация (проведение за пределы проекции поражённого органа).
• Характер (схваткообразные, тупые, ноющие, тянущие, резкие - "кинжальные" и др.).
• Периодичность (чередование периодов болевых ощущений и хорошего самочувствия).
• Сезонность (возникновение или усиление болей в весенне-осенний период).
• Связь с качеством и количеством употребляемой пищи.
• Время возникновения (во время приёма пищи, ранние - спустя 30-60 мин после еды, поздние - через 1,5-3 ч после еды, голодные - через 6-7 ч после приёма пищи и исчезающие после еды; ночные, возникающие в интервале между 23 ч и 3 ч утра и исчезающие после приёма пищи).
• Лекарственные препараты, приём которых способствует уменьшению болевых ощущений.

Тошнота и рвота

Тошнота - неприятное ощущение в надчревной области, сопровождающееся слабостью, иногда головокружением вплоть до полуобморочного состояния, бледностью кожных покровов, слюнотечением.

Рвота - извержение содержимого желудка наружу. Разновидность рвоты у маленьких детей - срыгивание, которое происходит без напряжения брюшного пресса. При сборе анамнеза следует уточнить характер рвоты, время её возникновения (натощак утром, сразу после еды, спустя 1,5-2 ч после еды, на высоте болей), частоту; выяснить, приносит ли она облегчение. Выясняют объём рвотных масс, их запах, цвет, консистенцию, наличие остатков пищи и различных примесей.

Отрыжка и изжога

Отрыжка - выход газа из желудка в полость рта, иногда вместе с пищевой кашицей. Необходимо выявить провоцирующие её факторы (переедание, физические упражнения, употребление определённых пищевых продуктов), частоту.

Изжога - ощущение жжения за грудиной и в эпигастральной области. Следует учитывать частоту её появления (эпизодически, несколько раз в день), связь с приёмом определённой пищи (острой, кислой, жирной, грубой), лекарственных препаратов, положением тела.

Изменения аппетита

Изменения аппетита (ощущение необходимости приёма пищи) - его снижение, отсутствие, усиление, извращение (употребление в пищу несъедобных веществ - мела, извести, золы и т.д.), чувство быстрого насыщения. Об аппетите детей грудного возраста судят по продолжительности сосания и тому, как ребёнок берёт грудь матери.

Запор и диарея

Запор - отсутствие дефекации более 36 ч. Диарея - учащённое опорожнение кишечника с изменением характера стула (от кашицеобразного до водянистого).

Нарушение глотания

Нарушение глотания (дисфагия) может проявляться затруднениями при глотании, боязнью проглотить пищу, болями или неприятными ощущениями при прохождении пищи по пищеводу, регургитацией (срыгиваниями), аспирацией пищи.

Другие жалобы

Жажда - субъективное ощущение потребности пить воду. Необходимо обратить внимание на наличие сухости во рту, изменение вкуса во рту, распирание и тяжесть в животе, ощущение переливания и урчания в животе.

Возможны также жалобы, связанные с хронической интоксикацией, - повышенная утомляемость, сниженная работоспособность, мышечная слабость, различные невротические расстройства (раздражительность, нарушение сна, плаксивость и др.).

Анамнез болезни

В анамнезе болезни выясняют начальные признаки и симптомы заболевания пищеварительной системы, его длительность, частоту периодов обострений, продолжительность ремиссий, зависимость от смены условий питания и быта, предшествующих заболеваний и лечения и т.п. Учитываются данные предыдущих клинико-лабораторных и инструментальных исследований и эффект от применявшегося ранее лечения.

Анамнез жизни

История жизни больного позволяет выявить факторы риска и возможные причины его желудочно-кишечного заболевания. Обращают внимание на течение беременности и родов у матери, перенесённые заболевания, особенно ОКИ, наличие диспептических расстройств с рождения, вскармливание и питание в последующем, аллергический анамнез, непереносимость определённых продуктов. Семейный анамнез позволяет выявить возможную наследственную предрасположенность к заболеваниям ЖКТ.

Диагностика заболеваний пищеварительной системы

Осмотр

Общий осмотр. Оценивают общее состояние ребёнка, его положение (при болях в животе больные обычно лежат на боку или спине, прижимая руки к болезненной области, согнув ноги в коленях), степень физического развития. Отмечают окраску кожных покровов и слизистых оболочек (бледность, желтушность, субиктеричность), наличие высыпаний, геморрагии, расчёсов, шелушений, телеангиэктазий, стрий, рубцов, расширение венозной сети на передней брюшной стенке ("голова Медузы") и боковых поверхностях живота.

Осмотр полости рта следует произвести в конце исследования, поскольку он может вызвать негативную реакцию у ребенка. Он включает осмотр губ, языка, слизистой оболочки полости рта, зубов, зева и глотки, а также определение запаха изо рта. Сначала обращают внимание на цвет губ, их влажность, наличие трещин, высыпаний (герпес), изъязвлений в углах рта (ангулярный хейлит). Затем исследуют ротовую полость и зев. У здорового ребёнка слизистая оболочка ротовой полости и зева бывает равномерно розовой, зубы - белыми, язык влажным, розовым и чистым. Миндалины в норме не выходят из-за нёбных дужек, запах изо рта отсутствует.

Обращают внимание на наличие высыпаний, афт (округлой формы эрозий желтоватого или белесоватого цвета), лейкоплакий (участков ороговения эпителия слизистой оболочки щёк), пятен Вельского-Филатова-Коплика (при кори), изменений дёсен (гингивит), поражение языка (глоссит), инфильтраты или язвочки в углах рта ("заеды").

Осмотр живота проводят как в горизонтальном, так и в вертикальном положении больного, обращая внимание на форму, симметричность и размеры. В норме живот имеет округлую симметричную форму. В положении лёжа живот располагается чуть ниже уровня грудной клетки у детей старшего возраста, а у детей грудного и раннего возраста несколько возвышается над уровнем грудной клетки. Форма и размеры живота зависят от типа телосложения пациента (при астеническом типе живот обычно небольшой, при гиперстеническом размеры иногда бывают весьма значительными). Оценивают также степень активного участия мышц брюшной полости в акте дыхания. С этой целью больного просят "надуть живот", а потом втянуть его в себя. При раздражении брюшины больной щадит при дыхании соответствующую область.

Пальпация живота

Пальпацию живота производят в двух положениях пациента: горизонтальном и вертикальном (позволяет обнаружить грыжи, опухоли, опущение и другие изменения внутренних органов, которые не прощупываются в положении лёжа). Расслабление мышц брюшной стенки обеспечивают диафрагмальным дыханием при пальпации, низким изголовьем и сгибанием ног в коленных суставах или отвлечением внимания ребёнка от действий врача.

Поверхностная пальпация.

Поверхностную пальпацию живота проводят начиная с левой паховой области в симметричных областях слева и справа, поднимаясь к эпигастрию, либо против часовой стрелки. При поверхностной пальпации обращают внимание на следующее:

• Болезненность (область проекции указывает на наличие патологического процесса в соответствующем органе).
• Резистентность (незначительное напряжение) мышц брюшной стенки, указывающее на возможное вовлечение в воспалительный процесс брюшины. При этом следует проверить симптом Щёткина-Блюмберга (резкое усиление болей при внезапном отнятии от живота пальпирующей руки).
• Состояние "слабых мест" передней брюшной стенки (апоневроз белой линии живота в эпигастральной области, пупочное кольцо, наружное отверстие пахового канала), степень расхождения прямых мышц живота, наличие грыж (определяются в виде выпячиваний различных размеров в области пупка или у наружного отверстия пахового канала, появляются или увеличиваются в размерах при натуживании или кашлевом толчке), размеры грыжевого кольца.
• Значительное увеличение органов брюшной полости (печени, селезёнки) или наличие крупной опухоли. Проекция органов брюшной полости на переднюю брюшную стенку представлена следующим образом.
• Левая подрёберная область: кардиальный отдел желудка, хвост поджелудочной железы, селезёнка, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки.
• Эпигастральная область: желудок, двенадцатиперстная кишка, тело поджелудочной железы, левая доля печени.
• Правая подрёберная область: правая доля печени, жёлчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки.
• Левая и правая боковые области: соответственно нисходящий и восходящий отделы ободочной кишки, нижние полюсы левой и правой почек, часть петель тонкой кишки.
• Пупочная область: петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, головка поджелудочной железы, ворота почек, мочеточники.
• Левая подвздошная область: сигмовидная кишка, левый мочеточник.
• Надлобковая область: петли тонкой кишки, мочевой пузырь.
• Правая подвздошная область: слепая кишка, терминальный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник.

Глубокая пальпация.

Глубокая методическая скользящая пальпация позволяет судить о некоторых свойствах органов брюшной полости. При этом определяют локализацию и протяжённость пальпируемого органа, его форму, диаметр (в см), консистенцию (мягкая, плотная), характер поверхности (в норме гладкая, возможна бугристость), подвижность и смещаемость (# норме различные отделы кишечника подвижны), а также болезненность и "урчание" (в норме отсутствуют). У здоровых детей в подавляющем большинстве случаев удаётся прощупать сигмовидную, слепую и поперечную ободочную кишку; восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются непостоянно.

• Сигмовидная кишка прощупывается в левой подвздошной области в виде гладкого, умеренно плотного, не урчащего, вяло и редко перистальтирующего тяжа диаметром 23 см. При удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (долихосигма) кишка может пальпироваться значительно медиальнее или латеральнее, чем обычно.
• Слепая кишка имеет форму гладкого мягкоэластического цилиндра диаметром 34 см. Она несколько расширена книзу (грушевидное расширение), где слепо заканчивается. Кишка урчит при надавливании.
• В правой подвздошной области иногда удаётся пропальпировать терминальный отдел подвздошной кишки в виде цилиндра мягкоэластической консистенции диаметром 1 - 1,5 см, хорошо перистальтирующего и урчащего при пальпации.
• Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки расположены продольно, соответственно в правой и левой боковых областях живота, представляют собой подвижные и умеренно плотные, безболезненные цилиндры диаметром около 2 см.
• Поперечная ободочная кишка пальпируется в пупочной области в виде цилиндра, изогнутого дугообразно книзу, умеренно плотного, диаметром около 2,5 см, не урчит.
• Тонкая кишка обычно не пальпируется, поскольку расположена глубоко в брюшной полости и очень подвижна.
• У больных с тонкой брюшной стенкой глубокая пальпация пупочной области даёт возможность обнаружить увеличенные мезентериальные (брыжеечные) лимфатические узлы.
• Большая кривизна желудка и пилорическИЙ отдел мало доступны для пальпации, а другие отделы желудка и вовсе не пальпируются. Для определения нижней границы желудка чаще используют метод выявления шума плеска. В норме у старших детей нижняя граница желудка находится выше пупка на 2-4 см.
• Поджелудочная железа пальпируется очень редко, поэтому диагностическое значение имеют болевые точки и зоны на передней брюшной стенке. Головка поджелудочной железы проецируется в зоне Шоффара, которая имеет форму прямоугольного треугольника, расположенного в правом верхнем квадранте пупочной области. Одна вершина этого треугольника лежит на пупке, одним из катетов является срединная линия, а гипотенуза представляет собой внутреннюю треть линии, соединяющей пупок с правой рёберной дугой и образующей со срединной линией угол 45°. Хвостовая часть поджелудочной железы проецируется в точке Мей-Робсона, которая находится на биссектрисе левого верхнего квадранта живота, на 1/3 расстояния от края рёберной дуги.

Пальпация печени.

Перед пальпацией предварительно перкуторно определяют локализацию нижнего края печени. По правой срединноключичной линии у детей раннего возраста край печени обычно выступает изпод рёберного края на 1-2 см, а у детей старше 5-7 лет располагается на уровне рёберной дуги. При пальпации нижнего края печени определяют его консистенцию, форму, болезненность (в норме он безболезненный, слегка заострённый, мягкоэластичный).

• Жёлчный пузырь в норме не доступен пальпации. Проекция жёлчного пузыря на переднюю брюшную стенку соответствует месту пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с рёберной дугой (точка жёлчного пузыря). О патологии жёлчного пузыря свидетельствуют следующие симптомы.
• Симптом Кера (появление резкой болезненности в точке жёлчного пузыря на высоте вдоха при обычной пальпации жёлчного пузыря).
• Симптом Образцова-Мерфи (сильная и резкая боль в момент вдоха при погружении пальцев руки врача в область проекции жёлчного пузыря).
• Симптом Грекова-Ортнера (боль в правом подреберье при поколачивании краем правой кисти с одинаковой силой поочередно по обеим рёберным дугам).
• Симптом Мюсси (френикуссимптом) - болезненность в точке поверхностного расположения правого диафрагмального нерва, выявляемая путём одновременного надавливания кончиками пальцев в промежутке между ножками обеих грудинно-ключично-сосцевидных мышц над медиальными концами ключиц.

Пальпация селезёнки.

Пальпацию селезёнки проводят в положении больного на спине и правом боку. Слегка согнутые пальцы правой руки располагают примерно напротив X ребра на 3-4 см ниже левой рёберной дуги параллельно ей. На вдохе больного селезёнка, если она увеличена, выходит изпод края рёберной дуги, наталкивается на пальпирующие пальцы и "соскальзывает" с них. В норме селезёнка не пальпируется, поскольку её передний край не доходит приблизительно 3-4 см до края рёберной дуги. Селезёнку удаётся прощупать при её увеличении (спленомегалии) не менее чем в 1,5-2 раза. При пальпации селезёнки оценивают её форму, консистенцию, состояние поверхности, подвижность, болезненность.

Перкуссия

Перкуссию живота проводят вниз от пупка в положении лёжа и стоя, а так же к боковым поверхностям в обоих направлениях. В норме с обеих сторон граница перехода тимпанического звука в тупой проходит по передним подмышечным линиям. Более медиальное расположение такой границы свидетельствует о скоплении свободной жидкости в брюшной полости (асците). При переходе больного в вертикальное положение жидкость перемещается в нижнюю часть брюшной полости. Поэтому в боковых областях живота будет определяться тимпанит, а перкуссия по вертикальным линиям в направлении; сверху вниз в нижней половине живота выявляет область тупого звука с горизонтальной верхней границей.

У больных с выраженным асцитом при любом положении над всеми отделами живота выявляется тупой перкутррный звук. В этих случаях учитывают размеры живота, его форму в зависимости от положения больного, изменения кожи передней брюшной стенки и пупка. Наряду с перкуссией для выявления асцита дополнительно ибпользуют метод зыбления (флюктуации).

Определение размеров печени

Определение размеров печени проводят с помощью перкуссии. У детей старше 57 лет размеры печени определяет по способу М.Г. Курлова: по правой срединноключичной линии - 9 см, срединной линии - 8 см, по левой рёберной дуге - 7 см.

Определение перкуторных размеров селезёнки

При нормальных размерах селезёнки над ней определяется не тупой, а умеренно притуплённый перкуторный звук с тимпаническим оттенком. Вначале определяют верхнюю и нижнюю границе селезёнки по средней подмышечной линии (в норме верхняя граница селезёночной тупости располагается на IX ребре, а её нижняя граница - на уровне XI ребра). Расстояние между полученными точками (ширина селезёночной тупости) в среднем составляет 4 см. Определение передней и задней границ селезёночной тупости осуществляют с помощью перкуссии по X ребру от края левой рёберной дуги к позвоночнику и от левой задней подмышечной линии вперёд до появления притупления звука. Расстояние между данными точками соответствует длиннику селезёнки (в среднем у взрослых 6-# см).

Аускультация

Аускультация живота в норме выявляет периодически возникающие звуки перистальтики кишечника в виде урчания и переливания жидкости.

Исследование прямой кишки

Исследование прямой кишки обычно проводят в коленно-локтевом положении больного (при тяжёлом состояние - в положении лёжа на левом боку с приведёнными к животу ногами либо в положении лёжа на спине с согнутыми в коленях и несколько разведёнными в стороны ногами), желательно после дефекации. Сначала осматривают задний проход и прилегающую кожу ягодиц, промежности и крестцовокопчиковой области, а затем проводят пальцевое исследование, при котором определяют тонус сфинктера прямой кишки, гладкость поверхности слизистой оболочки, пальпируют параректальную клетчатку. При наличии опухолевидных образований определяют их локализацию (передняя, задняя или боковые стенки кишки), форму, размеры, характер поверхности, консистенцию, смешаемость, наличие флюктуации, болезненность. Закончив пальпацию осматривают перчатку, обращая внимание на окраску каловых масс и наличие патологических примесей (крови, слизи, гноя).

Инструментальные методы исследования

Инструментальные методы исследования включают рентгенологическое и ультразвуковое (УЗИ) исследования, радиологические методы. Наиболее информативны для оценки органов пищеварительного тракта эндоскопические методы: ФЭГДС, лапароскопия, ректоромано и колоноскопия.

Функциональные методы исследования

Функциональные методы включают исследование секрето и кислотообразующей функций поджелудочной железы (беззондовые и зондовые методы, интрагастральную рНметрию). Важное место в оценке функционального состояния органов системы пищеварения занимают биохимические исследования сыворотки крови (билирубин, трансаминазы, общий белок и белковые фракции, факторы свёртывания крови, гликемические кривые, холестерин, общие липиды и их фракции и др.).

Патология пищеварительной системы у детей

Патология пищеварительной системы включает в себя большую группу заболеваний ЖКТ, различных по этиологии и патогенезу. Однако клинические проявления, течение и прогноз этих заболеваний взаимосвязаны, что обусловлено анатомо-физиологическим единством органов пищеварения, функционирующих как единая система. Частота активного выявления гастроэнтерологических заболеваний составляет 5 человек на 100 детей, а при массовом целевом осмотре доходит до 28 на 100 детей.

Лечение хронической патологии пищеварительной системы у детей

Лечение назначается с учетом всех индивидуальных особенностей ребенка. План лечебных и реабилитационных мероприятий предполагает этапность и длительность – не менее 3 – 5 лет!

При первом обращении решается вопрос о том, где должен лечиться ребенок – в условиях стационара или амбулаторно. Госпитализация показана в активном периоде язвенной болезни, в период обострения хронического холецистохолангита, при симптомах активного панкреатита, активного гепатита.

Постельный режим и резкое ограничение физической нагрузки рекомендуется при выраженном болевом синдроме, при угрозе кровотечения, при лихорадочных состояниях или резкой астенизации ребенка.

При организации ухода за больным необходимо учесть эмоциональную лабильность и метеотропность, часто сопровождающие хронические заболевания ЖКТ. Важно обеспечить психологический комфорт, соблюдение правил личной гигиены, достаточное пребывание на свежем воздухе (желательно в парке, в лесу, у моря). У значительной части пациентов гастроэнтеролога развивается ипохондрия, что нередко зависит от настроений в семье. Нельзя постоянно напоминать ребенку о его болезни, это усугубляет состояние малыша.

Главным лечебным компонентом в лечении патологии пищеварительной системы служит диета. Необходимо обеспечить растущему организму оптимальное количество белка, липидов, углеводов, витаминов и минералов, но при этом учесть степень активности воспаления и уровень желудочной секреции, функциональное состояние печени, поджелудочной железы, желчевыводящих путей и моторную функцию кишечника.

Принципы диспансерного наблюдения

При хронической патологии органов пищеварения у детей после купирования обострения больной наблюдается педиатром и районным гастроэнтерологом не менее трех лет. Активная диспансеризация предполагает периодические осмотры и постоянный контакт врача с семьей пациента. Гастроэнтеролог дает рекомендации относительно организации режима, физической нагрузки, занятий физкультурой, исходя из реальных условий жизни ребенка. В обязанности гастроэнтеролога входит постоянная коррекция диеты больного с учетом не только характера патологии, но также пищевых привычек и материального положения семьи. Гастроэнтеролог определяет необходимость и содержание противорецидивных курсов лечения. Участковый педиатр контролирует назначения специалиста и обеспечивает консультации врачей других специальностей. Стоматолог и оториноларинголог осматривают ребенка 2 раза в год для выявления и санации хронических очагов инфекции. Хирург и невролог привлекаются к консультации больных эрозивным гастродуоденитом, язвенной болезнью, хроническим гепатитом не реже одного раза в год. Больные, такими заболеваниями пищеварительной системы: хроническим гепатитом, панкреатитом, язвенной болезнью с учета не снимаются до момента достижения ими 18 лет. Профилактические прививки при хроническом гепатите и панкреатите противопоказаны. В любом случае прививки разрешаются не ранее чем через три месяца после стихания обострения. При изолированных дискинезиях желчного пузыря и желчевыводящих путей противопоказаний для прививок нет.

Хронический гастрит - заболевание пищеварительной системы

Хронический гастрит у детей редко бывает изолированным. Как правило, воспаление желудка сочетается с патологией 12-перстной кишки. При преобладании клинических проявлений и симптомов гастрита типична боль в верхней половине живота сразу или через 10 – 15 мин после еды. Диспептические жалобы (отрыжка, изжога, тошнота) у детей при хроническом гастрите редки. Может появиться отрыжка воздухом, «тухлый» неприятный запах изо рта, урчание в животе, неустойчивый характер стула, типична обложенность языка.

Хронический гастродуоденит - заболевание пищеварительной системы

Хронический гастродуоденит (ХГД) – хроническое рецидивирующее, склонное к прогрессированию воспалительно-дистрофическое поражение слизистой оболочки желудка (и 12-перстной кишки).

Причины хронический гастродуоденита у детей

В структуре детской гастроэнтерологии ХГД составляет 30%. Заболеваемость нарастает с возрастом. Подъем заболеваемости происходит в возрасте 6 – 7 лет. Девочки болеют в 1,5 раза чаще, чем мальчики.

Симптомы заболевания пищеварительной системы

Зависят от локализации и распространенности воспалительного процесса. Для нее характерны:

• периоды обострения продолжительностью от нескольких дней до 2 – 3 недель;
• стереотипные клинические проявления в период обострения;
• связь с приемом и характером пищи;
• сезонный (весенне-осенний) характер обострений.

При антральном гастрите и антродуодените заболевание протекает по язвенноподобному типу. Ведущий симптом – это боли в животе:

• возникают натощак или спустя 1,5 – 2 ч после приема пищи, иногда ночью;
• уменьшаются после приема пищи;
• нередко сопровождаются изжогой, иногда кислой отрыжкой, изредка рвотой, приносящей облегчение.

Дополнительные симптомы:

• болезненность при пальпации в эпигастрии;
• склонность к запорам;
• хороший аппетит.

При фундальном гастрите боли возникают после еды, особенно после обильной, жареной и жирной пищи, локализованы в эпигастрии и области пупка, имеют ноющий характер; проходят самостоятельно через 1 – 1,5 ч, сопровождаются тошнотой, рвотой, приносящей облегчение, и неустойчивым стулом.

Аппетит неустойчивый, пониженный и избирательный. При пальпации – разлитая болезненность в эпигастрии и области пупка.

Лечение заболевания пищеварительной системы

Лечение хронический гастродуоденита у детей комплексное. В период обострения необходимы физический и психический покой, лечебное питание, медикаментозная и физиотерапия.

Диспансерное наблюдение – не менее 5 лет. В период ремиссии необходимо:

• соблюдать щадящую диету;
• фитотерапия – отвары зверобоя, тысячелистника, чистотела, ромашки – в течение 2 – 3 недель (осенью и весной);

Физиотерапия хронический гастродуоденита:

• электофорез кальция, брома, диадинамические токи, гидротерапия, грязелечение;
• минеральные воды («Ессентуки № 4», «Славяновская», «Смирновская», «Боржоми») повторными курсами по 2 – 3 недели через 3 – 4 месяца;
• витамины (группы А, В, С) повторными курсами.

Санаторно-курортное лечение заболевания пищеварительной системы показано в периоде ремиссии не ранее 3 месяцев после обострения.

Один раз в год ЭГДС и контроль эрадикации HP. С диспансерного учета больных снимают после полной клинической ремиссии, продолжающейся в течение 3 лет.

Хронические запоры - заболевания пищеварительной системы

Запор – это задержка стула на 32 часа и более или затрудненное опорожнение кишечника в нормальные сроки. Стандартные критерии запора: натуживание занимает не менее 1/4 времени акта дефекации; консистенция кала плотная, кал в виде комочков, чувство неполного опорожнения кишечника, два или менее акта дефекации в неделю.

При наличии двух и более критериев в течение трех месяцев можно говорить о хроническом запоре.

Условно у детей можно выделить 3 группы хронических запоров: алиментарные, функциональные и органические запоры.

Наиболее часто встречаются алиментарные запоры. Основные погрешности диеты, приводящие к запорам, – это количественный недокорм, недостаток пищевых волокон, избыточное употребление жиров и животного белка, недостаточное употребление жидкости. Усугубляются алиментарные запоры при малоподвижном образе жизни, при употреблении алюминийсодержащих антацидов, препаратов висмута, кальция.

В основе функциональных запоров лежит дискоординация сокращений и нарушение тонуса мускулатуры кишки. Фоном для функциональных запоров служат неврозы, хронические заболевания желудка, желчевыводящих путей, органов мочевой системы, дисбактериоз кишечника. Фекальные массы в толстом кишечнике высыхают, принимают вид комочков, выделяются малыми порциями, вызывая неприятные ощущения в заднем проходе вплоть до болезненных трещин и появления примеси крови. В этих случаях у ребенка развивается «болезнь горшка», и состояние малыша усугубляется.

Гипотонические запоры чаще встречаются в раннем детском возрасте – при рахите, гипотрофии, гипотиреозе. При гипотонических запорах отмечается нерегулярное отхождение большого количества каловых масс после искусственно вызванной дефекации, что сопровождается отхождением газов. Условно-рефлекторные запоры возникают при подавлении естественного позыва на дефекацию. Это происходит из-за недостатка времени у ребенка в утренние часы перед уходом в детский сад, из-за плохого состояния туалетов, из-за неприятных ощущений, когда-то перенесенных ребенком при дефекации и закрепившихся в форме условного рефлекса.

Наиболее частые органические причины запоров – это болезнь Гиршпрунга, долихосигма, мегаколон.

Лечение запоров у детей

Если ребенку меньше 2 лет, давайте для лечения этого заболевания пищеварительной системы питье с равным содержанием молока и специальной минеральной воды. Утром добавьте туда 3 ст. л. апельсинового сока, в другие кормления добавляйте 5 капель парафинового масла.

Если ребенку более 2 лет, не давайте в период лечения запора продуктов, содержащих крахмал.

Предлагайте зеленые овощи, салат с парафиновым маслом (оно упрощает отхождение каловых масс), свежие овощи и фрукты.

Чтобы вылечить эту патологию пищеварительной системы готовьте пищу на растительном масле. Давайте в течение дня прохладную воду. Высаживайте ребенка на горшок в течение дня в одно и то же время на 10 минут.

Когда нужна консультация врача?

• в случае повышенной температуры или рвоты;
• в случае непривычного для ребенка сонливого состояния или, наоборот, сильного возбуждения;
• если ребенок кричит или плачет с постоянными интервалами;
• если он отказывается от еды.

Хронический колит - заболевания пищеварительной системы

У детей чаще встречается сегментарный хронический колит с поражением наиболее отдаленной части кишечника.

Симптомы хронического колита

В клиническом отношении выделяют право- и левосторонний колит.

Для правостороннего колита характерны болезненность при пальпации по ходу толстой кишки справа. При колите боли локализуются в правой подвздошной области, иррадиируют в пах, ногу, поясницу. При трансверзите боли возникают в мезогастрии сразу после еды. Типичны жалобы на такие симптомы заболевания пищеварительной системы: урчание, вздутие живота, чередование запоров с поносами.

Для левостороннего колита типичны такие симптомы: боли в левой половине, внизу живота, схваткообразного характера. Боли обычно непродолжительные, возникают во время дефекации и отхождения газов. Возможны запоры или «запорный понос» (в начале дефекации выделяются резко уплотненные фрагменты, в конце – разжиженная масса). При пальпации определяется болезненность по ходу кишечника слева, сигмовидная кишка спазмирована. В отличие от хронического энтероколита, при хроническом колите общее состояние ребенка остается удовлетворительным, отставания в массе тела и полифекалии не бывает.

Причины хронического колита

Наиболее частая причина формирования этого заболевания пищеварительной системы у детей – это последствия острой кишечной инфекции. При наличии описанной симптоматики в сочетании с примесью крови в кале круг заболеваний расширяется. В него включается неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Причинами примеси крови могут быть аденоматозные полипы, гемангиомы прямой кишки, трещины анального отверстия и геморроидальные узлы.

Хронический неспецифический энтерит - заболевания пищеварительной системы

Причины хронического неспецифического энтерита

Хронический неспецифический энтерит (ХНЭ) характеризуется развитием дистрофического процесса с преимущественной локализацией в тонкой кишке. В перечень причинно значимых факторов входят острые и хронические инфекции, глистные и лямблиозные инвазии, качественные и количественные нарушения питания, патологические висцеровисцеральные рефлексы, нарушения функций пищеварительных желез при различных заболеваниях органов пищеварения и других систем, различные аллергены, экзогенные и эндогенные токсины, ионизирующее излучение, механические и термические раздражения.

У детей наиболее актуальные причины энтерита – это дисбактериоз и лямблиоз.

Симптомы хронического неспецифического энтерита

Симптомы этого заболевания пищеварительной системы характеризуются местным и общим энтеральными синдромами.

Местный энтеральный синдром сопровождается жалобами на схваткообразные кратковременные умеренной интенсивности боли в области пупка с распространением их по всему животу. Боли возникают преимущественно во время еды, особенно при употреблении в пищу цельного молока, фруктов, овощей. Боли проходят либо самостоятельно, либо после дефекации и отхождения газов. После употребления молока или овощей больной ощущает вздутие и урчание в животе. Характерен неустойчивый стул без патологических примесей, чередующийся с запорами. Возможна стеаторея и полифекалия. В норме масса фекалий, выделяемых за сутки, не должна превышать 0,5% массы тела.

Общий энтеральный синдром характеризуется жалобами на такие симптомы: повышенную утомляемость, слабость, головные боли, головокружения, расстройства сна, снижение аппетита, а также бледностью кожи, признаками полигиповитаминоза. Снижение массы тела – один из наиболее типичных признаков ХНЭ, Отставание в росте бывает редко.

Язвенная болезнь - заболевание пищеварительной системы

У детей дошкольного возраста язвенная болезнь, по официальной статистике, составляет 6 – 7% всех случаев хронической патологии ЖКТ. Относится к хроническим рецидивирующим заболеваниям, для которых характерно развитие язвенного дефекта в желудке или 12-перстной кишке.

Причины язвенной болезни у детей

Одной из главных причин развития болезни является наличие инфекционного агента (хеликобактера) и наследственная предрасположенность. За последние десятилетия эта патология претерпевает значительные изменения. Ее распространенность увеличилась в 2 раза, и достоверно растет процент больных дошкольного возраста. В 2 раза увеличилось число осложненных форм язвенной болезни; на 1/4 возросла частота рецидивов. Одновременно растет число больных с бессимптомным течением обострений и нивелированием сезонности их возникновения, что затрудняет диагностику.

Симптомы язвенной болезни у детей

Клинические проявления язвенной болезни соответствуют ее клинико-эндоскопической стадии:

стадия или свежая язва - характеризуется болевым синдромом, сходным с клиническими проявлениями обострения гастродуоденита: сильные длительные боли в эпигастрии и в области пупка, возникающие как через 2 – 4 часа после еды, так и ночью. Однако после приема пищи полного исчезновения болей не наступает. Характерны такие симптомы: иррадиация болей в поясницу, правое плечо, лопатку. В 90% случаев отмечается тошнота, рвота, изжога, отрыжка. При поверхностной пальпации живота определяется напряжение брюшных мышц (зоны кожной гиперестезии), реже – болезненность отдельных болевых точек на уровне тел и отростков грудных (симптом Опенховского) и поясничных позвонков (симптом Гербста). Нарушено общее самочувствие ребенка. Выражена плаксивость, усилено потоотделение, определяется красный дермографизм, брадикардия.

стадия или начало эпителизации язвенного дефекта, характеризуется ослаблением интенсивности и уменьшением длительности болей при сохранении характера и ритма болевого синдрома. После приема пищи боли исчезают почти полностью, меньше выражена иррадиация, живот становится доступным для глубокой пальпации.

стадия - стадии заживления дефекта при сохраняющемся дуодените – отмечаются лишь периодические тощаковые боли. Ночью детей беспокоит чувство голода. Диспептические расстройства носят эпизодический характер.

стадия - стадия клинико-лабораторной ремиссии – субъективные и объективные клинические и эндоскопические симптомы отсутствуют. При благоприятном течении переход этого заболевания пищеварительной системы от 1 к 4 стадии происходит в среднем в течение 2 лет.

Обследование живота проводят при трёх основных клинических ситуациях:
как рутинную часть физического обследования;
при подозрении на «острый живот»;
при рецидивирующей боли в животе или вздутии / запоре.

Сопутствующие признаки патологии желудочно-кишечного тракта у детей

Обследуйте :
глаза для обнаружения признаков желтухи и анемии;
язык (налёт и цвет);
пальцы для выявления «барабанных палочек».

Осмотр живота у детей

Живот в норме выпуклый у 1-2-летних и детей младшего возраста. Мышцы брюшной стенки должны быть расслаблены при пальпации.

Общее вздутие живота можно в большинстве случаев объяснить пятью «F».
Fat - жир.
Fluid - жидкость (асцит не характерен для детей, наиболее часто встречается при нефротическом синдроме).
Faeces - фекалии (запор).
Flatus - скопление газов (мальабсорбция, кишечная непроходимость).
Fetus - плод (у девушек после пубертата нельзя исключать беременность).

Иногда причиной может быть значительное увеличение печени и/или селезёнки или гипотония мышц брюшной стенки.

Причины локального вздутия живота :
верхнего отдела брюшной полости - дилатация желудка в результате пилорического стеноза, гепато/спленомегалии;
нижнего отдела брюшной полости - расширение жёлчного пузыря, объёмные образования. Другие признаки.
Дилатация вен при заболеваниях печени, абдоминальные стрии.
Послеоперационные рубцы.
Перистальтика - в результате стеноза привратника, кишечной непроходимости.

Ягодицы - нормальной округлой формы или истощённые, как при мальабсорбции, например при целиакии или неполноценном питании?

Пальпация живота у детей

Пальпируйте тёплыми руками, успокойте ребёнка и усадите родителя рядом. Вначале спросите, есть ли боли.
Пальпируйте систематически - печень, селезёнка, почки, мочевой пузырь - все четыре абдоминальных квадранта.

Спросите о болезненности. Следите за выражением лица ребёнка, за его гримасой во время исследования. С маленьким ребёнком можно достичь большего взаимопонимания, если вначале пропальпировать его собственной рукой или положить свои руки поверх его.

Болезненность живота у детей

Локализация:
- ограниченная при аппендиците, гепатите, пиелонефрите;
- распространённая при брыжеечном адените, перитоните.

Симптомы раздражения брюшины - часто неинформативны при прямой пальпации у детей. Боль при кашле, переносе на другое место / хождении / езде на автомобиле по кочкам предполагает наличие раздражения брюшины. Сгибание спины при ходьбе может быть следствием воспаления поясничной мышцы при аппендиците.

Гепатомегалия

Пальпируйте из правой подвздошной ямы. Определите край кончиками или боковой поверхностью пальцев.
Край может быть мягким или твёрдым.
Невозможно проникнуть над печенью.
Подвижность при дыхании.
Измерьте по среднеключичной линии, насколько нижний край печени ниже рёберной дуги (см).

Болезненность при пальпации печени вероятнее всего связана с её воспалением при гепатите.

Спленомегалия

Пальпируйте из правой подвздошной ямки.
Край обычно мягкий.
Невозможно проникнуть над селезёнкой.
Отметьте пальпируемую часть, если она значительно увеличена.
Подвижность при дыхании (попросите ребёнка задержать дыхание).
Измерьте размер по среднеключичной линии ниже края рёберной дуги (см).

При :
Вначале осмотрите, потом пальпируйте.
Вначале поверхностная пальпация, затем глубокая.
Симптомы раздражения брюшины малоинформативны у детей.
Молчащий живот может скрывать серьёзные проблемы.
Неподвижный живот может скрывать серьёзные проблемы.

Если нет уверенности, что пальпируется.
Используйте бимануальную методику.
Поверните ребёнка на правый бок. Пальпируемая селезёнка как минимум в два раза больше нормальных размеров!

Обследование почек у детей

Обычно не пальпируются после неонатального периода, если только не увеличены или в случае гипотонии абдоминальной мускулатуры.
Используйте баллотирующую бимануальную пальпацию.
Почки смещаются при дыхании.
Можно пальпировать над ними. Болезненность указывает на наличие воспалительного процесса.

Патологические объёмные образования живота у детей

Опухоль Вильмса - опухоль почки, иногда видна, не заходит за среднюю линию.
Нейробластома - плотная опухоль неправильной формы, может заходить за среднюю линию, ребёнок обычно в очень плохом состоянии.
Скопления фекалий - подвижные, безболезненные, бугристые.
Инвагинация кишечника - острое недомогание, образование может пальпироваться, наиболее часто в правом верхнем квадранте.

Перкуссия органов живота у детей

Печень - притупление перкуторного звука позволяет определить верхний и нижний края. Зафиксируйте расстояние.
Селезёнка - притупление указывает на нижний край селезёнки.
Асцит - переменная тупость. Перкутируйте от наиболее резонантной точки до наиболее тупой.

Аускультация живота у детей

Не очень информативна при стандартном исследовании, однако важна при «остром животе».
- Усиление кишечных шумов - кишечная непроходимость, острая диарея.
- Снижение или отсутствие кишечных шумов -паралитический илеус, перитонит.