Асфиксия новорожденного (лат. Asphyxia) – удушье, остро протекающий патологический процесс, возникающий в связи с нарушением газового обмена новорожденного, сопровождающимся недостатком кислорода в крови и тканях и накоплением углекислоты в организме.
Асфиксия новорожденного – причины (этиология)
Асфиксия является не самостоятельным заболеванием, а лишь следствием многих видов акушерской патологии, различных заболеваний материнского организма и плода.
Асфиксии новорожденных делят на первичные, или внутриутробные, и вторичные, или внеутробные (приобретенные).
Наиболее частой причиной вторичных асфиксий у новорожденных первых дней жизни являются так называемые пневмопатии (полисегментарные и рассеянные ателектазы, гиалиновые мембраны, отечно-геморрагический синдром, массивные кровоизлияния в легкие и др.), которые формируются во внутриутробном периоде или во время родов и сопровождаются развитием синдрома дыхательных расстройств (СДР). Кроме пневмопатий, СДР может быть обусловлен внутричерепными кровоизлияниями, внутриутробной инфекцией и др.
Под асфиксией новорожденного понимают такое состояние, когда после его рождения дыхание не появляется или выражается в отдельных, нерегулярных, чаще всего судорожных или поверхностных дыхательных движениях при наличии сердечной деятельности.
Из состояния асфиксии новорожденный может быть выведен с помощью соответствующих мероприятий. Однако в то же время асфиксия является одной из ведущих причин мертворождаемости. Мертворождением принято называть смерть жизнеспособного плода (срок беременности не менее 28 нед, масса тела 1000 г и более, длина не менее 35 см), наступающую в период беременности, во время или после родов до появления внеутробного дыхания.
Из общего числа родившихся асфиксия наблюдается в среднем у 4-6 % новорожденных. Часть детей, перенесших в родах асфиксию, но оставшихся в живых, в дальнейшем умирают от последствий асфиксии.
Асфиксия новорожденного – патогенез
Кратковременная или умеренная гипоксия и гипоксемия вызывают включение компенсаторных адаптационных механизмов плода с активацией симпатико-адреналовой системы гормонами коры надпочечников и цитокинами. При этом, увеличивается число циркулирующих эритроцитов, учащается сердечный ритм, возможно, некоторое повышение систолического давления без увеличения сердечного выброса.
Продолжающаяся гипоксия, гипоксемия, сопровождается снижением рО2 ниже 40 мм.рт.ст. способствует включению энергетически невыгодного пути обмена углеводов – анаэробного гликолиза. Сердечно-сосудистая система отвечает перераспределением циркулирующей крови с преимущественным кровоснабжением жизненно важных органов (мозг, сердце, надпочечники, диафрагма), что в свою очередь, приводит к кислородному голоданию кожи, легких, кишечника, мышечной ткани, почек и других органов. Сохранение фетального состояния легких является причиной шунтирования крови справа налево, которое приводит к перегрузке правых отделов сердца давлением, а левых – объемом, что способствует развитию сердечной недостаточности, усилению дыхательной и циркуляторной гипоксии.
Изменение системной гемодинамики, централизация кровообращения, активация анаэробного гликолиза с накоплением лактата способствует развитию метаболического ацидоза.
В случае тяжелой и (или) продолжающейся гипоксии возникает срыв механизмов компенсации: гемодинамики, функции коры надпочечников, что, наряду с брадикардией и снижением минутного кровообращения приводит к артериальной гипотензии вплоть до шока.
Нарастание метаболического ацидоза способствует активации плазменных протеаз, провоспалительных факторов, что ведет к повреждению клеточных мембран, развитию дисэлектролитемии.
Повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к сладжированию (склеиванию) эритроцитов, образованию внутрисосудистых тромбов и кровоизлияниям. Выход жидкой части крови из сосудистого русла способствует развитию отека головного мозга и гиповолемии. Повреждение клеточных мембран усугубляет поражение ЦНС, сердечно-сосудистой системы, почек, надпочечников с развитием полиорганной недостаточности. Указанные факторы приводят к изменению коагуляционного и тромбоцитарного звена гемостаза и могут спровоцировать ДВС-синдром.
Несмотря на то, что асфиксия, и ее воздействие на головной мозг постоянно находятся в центре внимания исследователей, тем не менее, до сих пор в изучении ведущих звеньев патогенеза существует много "белых пятен". Но все же представляется возможным выделить две главные гипотезы:
- в основе гипоксически – ишемического поражения головного мозга лежат метаболические расстройства, пусковым механизмом которых является дефицит кислорода, а непосредственно повреждающими мозг фактороми – продукты извращенного метаболизма (ацидоз, повышение уровня лактата, накопление жирных кислот – арахидоновой кислоты, аминокислот (глутамат), кислородных радикалов, простогландинов, лейкотриенов, цитокинов – интерлейкины и т.д.), что ведет к гемодинамическим расстройствам.
- в основе гипоксически – ишемического поражения головного мозга лежат церебро-васкулярные расстройства и нарушения механизма ауторегуляции мозгового кровообращения, наступающие при дефиците кислорода.
Основные патогенетические механизмы формирования клинических проявлений гипоксии новорожденных, родившихся в асфиксии, могут быть объединены в комплекс следующих взаимосвязанных синдромов:
- со стороны ЦНС – нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения, возможно развитие отека мозга и избыточное высвобождение глутамата из нейронов, что ведет к их ишемическому поражению;
- со стороны сердца – ишемическая кардиопатия с возможным падением сердечного выброса;
- со стороны легких – активация ингибиторов синтеза сурфактанта с развитием РДС, увеличение резистентности легочных сосудов, что ведет к нарушению вентиляционно-перфузионной функции легких, синдрому персистирующего фетального кровообращения (ПФК), нарушению реабсорбции внутрилегочной жидкости;
- со стороны почек – нарушение почечной перфузии с развитием острого тубулярнго некроза и неадекватная экскреция антидиуретического гормона;
- со стороны желудочно–кишечного тракта – ишемия кишечника с возможным развитием язвенно–некротического энтероколита;
- со стороны системы гемостаза и эритропоэза – тромбоцитопения, витамин-К-дефицит, ДВС-синдром;
- со стороны метаболизма – гипергликемия в момент рождения и гипогликемия в последующие часы жизни, вне- и внутриклеточный ацидоз, гипонатриемия, гипомагниемия, гиперкалиемия, повышение уровня кальция в клетке, усиление процессов перекисного окисления липидов;
- со стороны эндокринной системы – надпочечниковая недостаточность, гипер- или гипоинсулинемия, транзиторный гипотиреоз.
Патогенез асфиксии, возникший у ребенка с хронической антенатальной гипоксией, существенно отличается от такового при острой асфиксии, так как развивается на фоне антенатальной патологии: пневмопатии, энцефалопатии, незрелости ферментативных систем печени, низких резервов надпочечников и щитовидной железы, а также патологического ацидоза и вторичного иммунодефицитного состояния. Основным метаболическим компонентом такой гипоксии является сочетание гипоксемии, гиперкапнии и метаболического ацидоза с момента рождения. При этом необходимо помнить, что перинатальная гипоксия и родовой стресс в этой ситуации наступают в условиях, сниженных или даже исчерпанных резервов адаптации. Ацидоз рано вызывает повреждение клеточных мембран с развитием гемодинамических, гемостатических нарушений и транскапиллярного обмена, что определяет механизмы развития ДН, правожелудочковой сердечной недостаточности, коллапса с падением АД, гиповолемии на фоне недостаточности симпато-адреналовой системы, ишемии миокарда и фазовых расстройств гемостаза, что еще больше ухудшает микроциркуляцию.
Асфиксия новорожденного – патологическая анатомия
Асфиксия новорожденного характеризуется развитием атонией сосудов микроциркуляторного русла. Это приводит к выраженному полнокровию внутренних органов. При внутриутробной гибели плода от остро развившейся асфиксии новорожденного на вскрытии находят только выраженное полнокровие внутренних органов. Постановку правильного диагноза "острая асфиксия новорожденного" затрудняет мацерация кожи, незначительные морфологические проявления, аутолиз внутренних органов мертворожденного плода. Хроническая кислородная недостаточность (асфиксия новорожденного, гипоксия новорожденного) характеризуется повреждением эндотелия и базальной мембраны, стазом, отеком, кровоизлияниями и дистрофическими (некротическими) изменениями во внутренних органах. Кровоизлияния можно также объяснить развитием ДВС-синдрома. На вскрытии макроскопически находят жидкую кровь темного цвета в полостях сердца, водянку полостей тела, цианоз кожных покровов, полнокровие головного мозга, многочисленные мелкоточечные кровоизлияния на висцеральной и париетальной плевре, под эпикардом в периваскулярных пространств, в тимусе. Ткань легких мясистой консистенции, синюшно-красной окраски, не выполняют грудную клетку, кусочки ткани тонут в воде.
Асфиксия новорожденного – симптомы (клиническая картина)
Различают две формы первичной асфиксии новорожденного – синюю и белую (или бледную).
При синей асфиксии имеется недостаток кислорода и избыток углекислоты в крови новорожденного. Кожа ребенка цианотична, рефлексы сохранены, но понижены, тонус мускулатуры удовлетворительный, сердечные сокращения замедленные, тоны сердца отчетливые. Дыхание редкое, нерегулярное, поверхностное. Тургор пуповины и ее пульсация в той или иной степени сохранены. Оценка по шкале Апгар 5-6 баллов.
Принято выделять две степени синей асфиксии – легкую и тяжелую. При легкой степени отмечаются не резко выраженный цианоз кожи новорожденного, замедление сердцебиения, редкое и поверхностное дыхание. Синяя асфиксия легкой степени исчезает быстро и без всякого лечения.
При тяжелой степени синей асфиксии кожные покровы ребенка резко цианотичны, сердцебиение значительно или резко замедленно, сердечные тоны глухие, но ритмичные. Новорожденный не дышит вследствие угнетения дыхательного центра или закупорки дыхательных путей околоплодными водами и слизью, попавшими в них при первом вдохе, произведенном им до рождения. При этой степени асфиксии требуется проведение тех или иных методов оживления новорожденного.
При белой, или бледной, асфиксии новорожденный не дышит, кожа его бледна, слизистые оболочки цианотичны, сердцебиение резко замедленно, иногда аритмично, сердечные тоны глухие. Тонус мышц и рефлексы отсутствуют или резко снижены. Пуповина спавшаяся и не пульсирует. Оценка по шкале Апгар 1-4 балла.
Следовательно, кардинальным признаком первичной асфиксии новорожденного является отсутствие дыхания или его резкое нарушение.
Диагностика асфиксии при рождении обычно нетрудна; в настоящее время для оценки состояния новорожденного широко пользуются методикой (шкалой) Апгар, которая является более точной и целесообразной.
При осмотре новорожденного, родившегося в асфиксии, практически важно не только определить вид асфиксии (синяя, белая) и степень ее тяжести, но необходимо также обратить внимание на выявление возможных признаков внутричерепных кровоизлияний. Последние могут быть следствием асфиксии или родовой травмы, которая часто сопровождается асфиксией. Если при оживлении новорожденного, родившегося в синей асфиксии, она длительно не исчезает, то это чаще всего свидетельствует о внутричерепном кровоизлиянии.
Асфиксия новорожденного – лечение
При оживлении новорожденного, родившегося в асфиксии, основной задачей является восстановление самостоятельного дыхания после удаления околоплодных вод и слизи из дыхательных путей с помощью водоструйного или педального отсоса, соединенного с эластичным катетером, введенным в трахею, или резинового баллона с мягким наконечником.
Одним из наиболее верных методов оживления новорожденных является искусственное дыхание с помощью специальных аппаратов, через которые вдувают воздух в легкие. Наблюдения подтверждают высокую эффективность аппаратного искусственного дыхания при выведении из состояния асфиксии. Наиболее употребляемыми являются отечественные аппараты ДП-5 (с электроприводом), РДА-1 (ручной) и «Вита-1». Рекомендуется нагнетание воздуха в легкие производить с частотой не меньше 20-25 вдуваний в минуту, количество же нагнетаемого воздуха должно составлять не больше 30-35 мл, т. е. соответствовать дыхательному объему новорожденного ребенка.
Метод аппаратного искусственного дыхания физиологически обоснован и с успехом используется.
При отсутствии дыхательного аппарата искусственное дыхание можно проводить путем вдувания воздуха в легкие новорожденного изо рта в рот либо изо рта в нос. Вдувание воздуха можно производить только после отсасывания слизи, со скоростью 20-25 раз в минуту. Применяя данный метод, необходимо учитывать возможность внесения инфекции и опасность превышения давления, вдуваемого новорожденному воздуха. С целью предупреждения инфицирования вдувание воздуха производят через несколько слоев марли.
Широко применявшиеся в прошлом ручные методы искусственного дыхания (Сильвестра, Соколова, Верта) в той или иной степени травматичны и по существу бесполезны, так как не обеспечивают расправления альвеол недышавших легких.
В современных условиях в родовспомогательных учреждениях широко применяют физиологический метод оживления мнимоумерших новорожденных по Легенченко. Сущность его заключается в следующем. Сразу после рождения, не перевязывая пуповину, ребенка погружают до головки в установленную между ногами роженицы ванночку с кипяченой водой, температура которой 38-40 °С. Слизь и околоплодные воды, попавшие в верхние дыхательные пути, удаляют с помощью резинового баллона, надетого на стерильный эластичный катетер. Конец катетера под контролем пальца вводят в трахeю. Иногда для удаления слизи и околоплодных вод, попавших в рот ребенка, достаточно наклонить его голову в сторону и осторожно протереть полость рта сухой стерильной марлей. Нос очищают от слизи сухой марлей или отсасывают слизь с помощью баллончика. После этого голову ребенка слегка приподнимают и оставляют новорожденного в ванночке с теплой водой до оживления. Матери в это время дают кислород.
При сохранившихся рефлексах, что обычно бывает при синей асфиксии или при бледной асфиксии, перешедшей в синюю, применяют обрызгивание грудной клетки ребенка, приподнятого в ванночке, небольшим количеством холодной воды, что вызывает рефлекторное раздражение дыхательного центра. Рекомендуется выжидать до появления крика ребенка, что обычно указывает на выхождение новорожденного из состояния асфиксии.
Если метод Легенченко не дает быстрого эффекта, после освобождения дыхательных путей от слизи и околоплодных вод, не теряя времени, применяют метод Персианинова, основанный на возбуждении нервнорефлекторных механизмов, способствующих восстановлению дыхания и улучшению деятельности сердца.
Этот метод может быть применен при неперевязанной пуповине, т. е. когда ребенок еще не отделен от матери, и после его отделения. Предварительно освобождают верхние дыхательные пути от слизи и околоплодных вод.
До отделения ребенка от матери проводят следующие мероприятия. Пуповину не перевязывают, а толчкообразно, отдельными порциями вливают в пуповинную артерию (на расстоянии 6-8 см от пупочного кольца) 3 мл 10 % раствора хлорида кальция. При наличии эффекта кожа новорожденного становится ярко-розовой, появляется дыхание и крик ребенка. Если же хлорид кальция немедленного эффекта не дает, тогда через ту же иглу с помощью другого, заранее приготовленного шприца вводят 5-7 мл 40 % раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой (100 мг).
После отделения новорожденного от матери его кладут на стерильной пеленке на столик, предварительно согретый грелками или электролампами. Второй стерильной пеленкой закрывают окружность пупка. Протирают пуповину ватным шариком, смоченным в спирте, отсекают ее, место разреза вновь протирают спиртом и на край поперечного среза пуповины накладывают зажим Пеана.
Растворы гидрокарбоната натрия и кокарбоксилазы вводят в одном шприце, глюкозу и аскорбиновую кислоту с преднизолоном – в другом, раствор глюконата кальция – в третьем.
При отсутствии сердцебиений и неэффективности 2-минутного непрямого массажа сердца показано введение в полость сердца 0,1 % раствора адреналина.
Таковы основные методы оживления новорожденных, родившихся в асфиксии. Мероприятия должны быть индивидуальными и проводиться с учетом степени асфиксии.
Оживление различными методами при оказании помощи новорожденному при надлежащей организации должно осуществляться в первые 3-5 мин.
Новорожденному после оживления производят первичный туалет, затем его завертывают в сухие, теплые стерильные пеленки, укладывают в согретую постель и тщательно следят за дыханием. При согревании ребенка следует избегать перегревания, используя грелки с температурой не выше 50 °С.
Новорожденному, выведенному из состояния тяжелой асфиксии, обеспечивают подачу увлажненного кислорода через воронку или тонкие катетеры, вводимые в нос.
Можно подавать кислород с помощью специальной установки или помещать новорожденного в кислородную палатку либо кувез со строго дозированной подачей кислорода до 5-6 л в минуту и с концентрацией не более 40-50 %. При использовании кислородной подушки на нее кладут груз в 2-3 кг. Кислород проходит через стеклянную банку от аппарата Боброва, наполненную до половины водой; при этом он увлажняется и под давлением через систему резиновых трубок поступает в нос новорожденного.
При приступах вторичной асфиксии повторно применяют аппаратное искусственное дыхание с помощью маски.
Используя кислородную терапию, особенно у недоношенных детей, следует учитывать опасность поражения глаз.
С целью рефлекторного воздействия на дыхательный центр и улучшения легочного дыхания применяют горчичники или горчичные обертывания.
Для облегчения дыхания ребенку придают такое положение в кроватке, чтобы его голова и верхний отдел туловища были приподняты. В 1-е сутки ребенка не кормят. В дальнейшем по показаниям назначают кормление либо через зонд, либо из соски. Прикладывают ребенка к груди на 4-6-й день жизни. Назначают глутаминовую кислоту (0,1 г/кг в сутки в 3 приема), комплекс витаминов (50 мг аскорбиновой кислоты, по 0,001 г витаминов B1 и В2, 0,005 г пантотената кальция, 0,002 г никотиновой кислоты, 0,005 г рутина по 1 порошку 2 раза в день), викасол (0,001 г 3 раза в течение 3 дней, а при тяжелой асфиксии 0,5 мл 1% раствора внутримышечно), глюконат кальция (по 1 чайной ложке 10% раствора 3 раза в день), внутримышечно АТФ по 1 мл 1% раствора ежедневно, по показаниям сердечные глюкозиды, преднизолон.
При тяжелой асфиксии через 5-6 ч, при легкой асфиксии через 10-12 ч рекомендуются мочегонные: дихлотиазид (1 мг/кг в сутки в 2 приема) или фуросемид (1-2 мг/кг в сутки в 2 приема).
При беспокойстве ребенка назначают аминазин (1,5 мг/кг в сутки в 3 приема или инъекции 0,25% раствора) или ГОМК (100-150 мг/кг однократно внутримышечно), "при судорогах диазепам (седуксен) (0,15 мг/кг), 25% раствор сульфата магния (0,2 мл/кг внутримышечно). Аминазин при судорогах лучше не назначать, так как он увеличивает судорожную готовность.
При тяжелой асфиксии повторно, а также на 2, 3, 4 и 5-й день жизни необходимо 1-2 раза в день вливать 20% глюкозу (8-10 мл/кг) в сочетании с аскорбиновой кислотой (100-150 мг), кокарбоксилазой (8-10 мг/кг) и фуросемидом (1 мг/кг) и через день – 5% альбумин (5-10 мл/кг) или реополиглюкин (10-15 мл/кг). При применении мочегонных средств необходимо с 4-5-го дня назначать препараты калия (по 1 чайной ложке 5% раствора 3 раза в день).
О лечении ребенка, выведенного из состояния асфиксии и имеющего проявления внутричерепного кровоизлияния.
Асфиксия новорожденного – профилактика
Основной задачей должна быть профилактика внутриутробной асфиксии плода, проведение которой в основном осуществляется в женской консультации, начиная с первых месяцев беременности.
Своевременное выявление у беременных заболеваний, которые были у нее до наступления беременности, ранних признаков патологических состояний, возникающих во время беременности, позволяет наиболее эффективно бороться с ними как в женской консультации, так и в стационаре родильного дома.
Профилактика внутриутробной асфиксии, начатая в женской консультации в период беременности, продолжается во время родов и заключается главным образом в рациональном ведении родового акта, своевременном применении и правильном выполнении оперативных вмешательств, если для этого возникают показания.
Борьбу с внутриутробной асфиксией проводят не только путем предупреждения ее возникновения и развития, но и путем ее лечения, направленного на выведение плода из состояния асфиксии современными методами и восстановление его физиологических функций.
Различают угрожающую и развивающуюся асфиксию плода. При угрожающей асфиксии симптомов удушья еще нет, но имеются признаки, указывающие на изменение реактивности плода (усиление или снижение двигательной активности, отсутствие ответных реакций сердечной деятельности при проведении функциональных проб: задержка дыхания матерью на высоте вдоха и выдоха, раздражение холодом кожи живота). Более отчетливыми и часто наблюдающимися симптомами развивающейся внутриутробной асфиксии плода являются: учащение сердечных сокращений плода-свыше 150 уд. в 1 мин. (в норме 120-140 уд. в 1 мин.); урежение сердечных сокращений- меньше 120 уд. в 1 мин., не выравнивающееся в паузах между схватками (потугами) в течение 30 сек. после их окончания; нарушение ритма сердечных сокращений; глухость сердечных тонов, появление шумов; отхождение мекония (при родах в тазовом предлежании может выдавливаться механически и отхождение его в периоде изгнания не свидетельствует об асфиксии плода).
Наиболее ярким признаком асфиксии является нарушение сердечной деятельности плода, поэтому систематическое выслушивание сердечных тонов плода имеет большое значение для обнаружения начинающейся асфиксии и принятия мер к ее устранению. С появлением начальных, даже нерезко выраженных признаков асфиксии необходимо начинать борьбу с ней. При заболеваниях матери и осложнениях родов, ведущих к нарушению газообмена плода, проводятся профилактические мероприятия еще до появления изменений сердечной деятельности плода и других симптомов асфиксии.
Для предупреждения и лечения асфиксии плода наиболее рациональными являются методы Хмелевского, Николаева, Персианинова.
Метод Хмелевского: при начинающейся асфиксии плода внутривенно вводят матери 40-50 мл 40% раствора с 2% раствором и 5-10 мл 10% раствора хлорида . Кроме этого, назначают внутрь до 100 г глюкозы, 2 г хлорида кальция, 0,5 г аскорбиновой кислоты, 30 мг тиамин-бромида () и 8 капель разведенной на полстакана воды.
Метод Николаева: при появлении признаков начинающейся асфиксии плода или роженице дают дышать кислородом через каждые 5 мин. в течение 10 мин. до стойкого улучшения сердечных тонов плода. Одновременно вводят внутривенно 50 мл 40% раствора глюкозы и 300 мг аскорбиновой кислоты. Глюкозу можно давать внутрь (50 г глюкозы, растворенной в 1 стакане горячей воды). Внутримышечно вводят 1 мл 10% раствора коразола (кардиазола). При необходимости все это можно повторить через 15 мин. или позднее. Метод Персианинова: внутривенно вводят матери 150-200 мл 5% раствора бикарбоната (гидрокарбоната) натрия и 100-200 мл 10-20% раствора глюкозы (растворы вводят раздельно). Повторное введение раствора бикарбоната натрия необходимо через 1,5-2 часа, так как к этому времени действие щелочных растворов прекращается. Эффективно для лечения внутриутробной асфиксии и внутривенное введение 2 мл 2% раствора . Если меры борьбы с асфиксией плода не дают должного эффекта, приходится прибегать к ускорению родоразрешения. Метод родоразрешения зависит от условий, имеющихся в каждом конкретном случае.
Асфиксия новорожденного характеризуется тем, что у ребенка, родившегося живым (сердечные тоны выслушиваются), дыхание не появляется совсем или имеются только отдельные нерегулярные поверхностные дыхательные движения. Различают две формы асфиксии новорожденных: легкую, или синюю, и тяжелую, или белую. При синей асфиксии кожа и слизистые оболочки ребенка цианотичны, рефлексы понижены, замедлено, мышц удовлетворительный. У родившихся в белой асфиксии кожа бледная, слизистые оболочки цианотичны, сердечная деятельность резко ослаблена, рефлексы резко понижены или отсутствуют, мышцы расслаблены.
Для оживления детей, родившихся в асфиксии, прежде всего необходимо освободить дыхательные пути от слизи резиновым баллоном или отсасывающим аппаратом (педальный, водоструйный, электрический отсос и т. п.). При родах в головном предлежании удаление слизи целесообразно начинать уже с момента рождения головки. При оживлении новорожденных применяют методы Легенченко, Персианинова, Неговского.
Методы Легенченко и Персианинова эффективны при асфиксии легкой и у части новорожденных с асфиксией средней степени тяжести. При тяжелой асфиксии акушерка должна начинать оживление с искусственного дыхания изо рта в . При наличии соответствующего оборудования пользуются аппаратами искусственного дыхания. Одновременно вводят в артерию пуповины раствор хлорида кальция.
При рождении ребенка в состоянии асфиксии наряду с мерами его оживления в вену пуповины необходимо последовательно вводить 10-25 мл 5% раствора бикарбоната натрия и 10 мл 10% раствора глюкозы. Количество вводимого ребенку щелочного раствора определяется его весом и степенью тяжести асфиксии. При легкой асфиксии и малом весе (до 3000 г) вводят 10 мл 5% раствора бикарбоната натрия, при среднем весе (3000- 4000 г) - 15 мл и крупном (свыше 4000 г) - 20 мл. Если ребенок рождается в тяжелой асфиксии, то в зависимости от веса вводят соответственно 15- 20-25 мл 5% раствора бикарбоната натрия.
Асфиксия плода и новорожденного возникает при прекращении или резком нарушении поступления кислорода из крови матери в организм плода или не дышавшего новорожденного, который не отделен от матери. Кислородное голодание у плода сопровождается развитием внутриутробной, чаще интранатальной, асфиксии. При асфиксии у новорожденного дыхание отсутствует или выражается в отдельных нерегулярных или поверхностных дыхательных движениях при наличии сердечной деятельности.
Причины асфиксии: 1) недостаток кислорода и избыток углекислого газа или только недостаток кислорода в организме матери (острая кровопотеря, шок, сердечно-сосудистые заболевания, интоксикация, и системы крови); 2) затруднения циркуляции крови в сосудах пуповины и нарушения маточно-плацентарного кровообращения (патология пуповины и плаценты, токсикозы беременных, перенашивание беременности, аномалия родовой деятельности и др.); 3) заболевания плода и нарушения функций его ЦНС (пороки развития и родовая травма с поражениями головного и спинного мозга, тяжелые формы врожденных пороков сердца, гемолитическая болезнь, листериоз и другие инфекционные заболевания); 4) полная или частичная непроходимость дыхательных путей при рождении.
Диагностика .
Профилактика и лечение асфиксии плода и новорожденного заключаются в устранении осложнении беременности и родов, правильном и бережном ведении родов, регуляции родовой деятельности по показаниям, своевременном использовании терапевтических мероприятий и акушерских операций с учетом интересов матери и ребенка. При угрожающей и начавшейся асфиксии следует использовать триаду Николаева (кислород, кардиазол, глюкоза с аскорбиновой кислотой); внутривенно вводят 2 мл 2% раствора сигетина. Ускоряя одновременно роды, следует при стойкой асфиксии, не поддающейся терапевтическим воздействиям, ставить вопрос о срочном и бережном родоразрешении (выходные и полостные щипцы, извлечение плода за тазовый конец, при неблагоприятной акушерской ситуации - кесарево сечение).
Асфиксия новорожденных наблюдается в 4-6% родов. По тяжести течения различают 3 степени: I степень («синяя» асфиксия) характеризуется выраженным цианозом кожи новорожденного, замедлением сердечных ударов, редким и поверхностным дыханием. При II степени асфиксии кожные покровы младенца резко цианотичны (ливидная асфиксия), сердцебиение значительно или резко замедлено, сердечные тоны при выслушивании стетоскопом глухи, неравномерны по звучности, дыхание отсутствует. При III степени («белой», или «бледной», асфиксии) новорожденный не дышит, кожа его бледна, слизистые оболочки цианотичны, сердцебиение очень замедлено, часто аритмично, тоны глухи, тонус мышц и рефлексы отсутствуют, конечности свисают как плети. Асфиксия новорожденных нередко сочетается с внутричерепными кровоизлияниями.
При выведении новорожденного из асфиксии обязательным и первоочередным мероприятием должно быть освобождение дыхательных путей ребенка от околоплодных вод и слизи. Отсасывание жидкости осуществляют лучше всего при помощи катетера с центральным отверстием (рис. 1), соединенного с каким-либо аспиратором (водоструйный, электрический или педальный отсос). Вместо применявшихся ранее ручных методов искусственного дыхания, травматичных для новорожденного и бесполезных, в СССР в настоящее время при оживлении новорожденных, родившихся в асфиксии, применяют методы Легенченко, Персианипова и аппаратное искусственное дыхание по методике Неговского.
Рис. 1. Освобождение трахеи от слизи при помощи эластического катетера.
Метод Легенченко заключается в том, что родившегося в асфиксии новорожденного не отделяют от матери и он продолжает получать от нее кислород, постепенно выходя из асфиксии. По данным Л. С. Персианинова, около 60% новорожденных из числа родившихся в асфиксии I и II степени выходят из нее после освобождения дыхательных путей от слизи и околоплодных вод при использовании метода Легенченко в течение 3-4 мин. При отсутствии быстрого положительного эффекта от применения этого метода следует использовать другие методы оживления.
Метод Персианинова основан на вовлечении в процесс восстановления жизненных функций организма нервнорефлекторных механизмов, начальным звеном которых является раздражение нервнорецепторного аппарата сосудистой стенки. Последнее вызывается химическими элементами жидкости, вводимой в артерию под повышенным давлением. Возникающие при этом импульсы рефлекторно тонизируют сосудистую систему, повышают реактивность нервных центров и способствуют улучшению деятельности сердца и восстановлению дыхания путем не только рефлекторного возбуждения дыхательного центра, но и возобновления и улучшения кровообращения в продолговатом мозге.
Техника: неперевязанную пуповину слегка сдавливают двумя пальцами на расстоянии 8-10 см от пупочного кольца; артерии наполняются кровью, начиная просвечивать через вартонову студень в виде синих извитых тяжей, а вена спадается. Острой иглой, надетой на шприц, наполненный 3 мл 10% раствора хлористого кальция, под острым углом пунктируют артерию на расстоянии 6-8 см от пупочного кольца (рис. 2). Когда игла попадает в просвет артерии, в шприце показывается струйка крови; в этот момент толчкообразно отдельными порциями вводят раствор хлористого кальция. Если эта мера не оказывает желаемого эффекта, следует, не теряя времени, ввести через ту же иглу при помощи другого, заранее приготовленного шприца 5-7 мл 40% раствора глюкозы.
Рис. 2. Оживление ребенка, родившегося в асфиксии, введением в артерию пуповины 3 мл 10% раствора хлористого кальция при неперевязанной пуповине.
При отсутствии видимой пульсации пунктировать артерию пуповины через вартонову студень не удается. В таких случаях гипертонические растворы хлористого кальция и глюкозы вводят в артерию пуповины после отделения ребенка от матери. При этом край поперечного среза пуповины удерживают зажимом Пеана. Тупую иглу, срезанную в поперечном направлении, легкими вращательными движениями вводят в одну из артерий на 1,5-2 см, пуповину вместе с иглой захватывают зажимом Кохера, который хорошо фиксирует иглу в артерии (рис. 3). Затем к игле присоединяют шприц и вводят указанные выше растворы хлористого кальция и глюкозы. В редких случаях (при резком нарушении сердечной деятельности) приходится прибегать к введению в ту же артерию 35-40 мл 0(1) группы консервированной резус-отрицательной крови пульсаторно под меняющимся давлением (от 100 до 220 мм). Введение крови малыми порциями при наличии тонкой иглы и узкого просвета артерии не приводит к перегрузке сердца и не требует отсасывания венозной крови.
По сводным данным, из 6670 новорожденных, родившихся в асфиксии, методом Персианинова было оживлено 93,6% и выписано в удовлетворительном состоянии 91,4%.
Метод искусственного дыхания при помощи аппаратов физиологически обоснован. Он ведет к расправлению легких, насыщению крови кислородом и рефлекторно (через окончания блуждающего нерва по тину рефлекса Геринга - Брейера) возбуждает дыхательный центр (В. А. Неговский). Для искусственного дыхания используют: ручной аппарат РДА-1 и дыхательный аппарат ДП-5 с электромотором (рис. 4). В. А. Неговский рекомендует для расправления не дышавших легких в начале проведения искусственного дыхания создавать давление до 30-40 мм рт. ст. (10-12 вдохов), затем снижать его до 15-20 мм при частоте вдохов 24-35 в 1 мин. Вдувают воздух в легкие через инкубационную металлическую трубку. В. Ф. Матвеева И М. И. Корецкий считает, что интубировать новорожденного сложно и травматично; авторы рекомендуют применение маски и использование интубатора лишь в случае особенно тяжелой асфиксии и при клинической смерти.
Рис. 3. Введение в артерию пуповины раствора хлористого кальция.
Рис. 4. А - ручной дыхательный аппарат РДА-1; Б - дыхательный аппарат ДП-5 с электромотором: 1 - выдыхательный клапан, 2 - регулятор давления, 3 - регулятор частоты, 4 - манометр; В - педальный отсос А-1; Г - маски; Д - интубаторы.
Большое значение имеет быстрое выведение новорожденного из асфиксии. Поэтому следует начинать с применения метода Легенченко, проводя в это время освобождение дыхательных путей. Если после этого при асфиксии I и II степени в течение 3-4 минут не появляется дыхание, то, не отделяя ребенка от матери, вводят в артерию пуповины растворы хлористого кальция и глюкозы, а при безуспешности этих мер используют аппаратное искусственное дыхание. При белой асфиксии применяют аппаратное искусственное дыхание в сочетании с методом Персианинова сразу после освобождения дыхательных путей.
После выведения из асфиксии новорожденному обеспечивают полный покой, тщательное наблюдение, подачу увлажненного кислорода (кислородная подушка или палатка, кувез и т. п.), назначают горчичные обертывания, антибиотики. При явлениях ателектаза или вторичной асфиксии повторно применяют аппаратное искусственное дыхание при помощи маски. При явлениях внутричерепного кровоизлияния в результате асфиксии и травмы целесообразно внутримышечное введение аминазина из расчета 1-2 мг/кг в сутки (по 0,3-0,5 мл 0,25% раствора через 4-6 час.).
Понятие утопления и его виды
Утоплением называют состояние, когда дыхательные пути закупориваются водой, илом или грязью и воздух не может проникнуть в легкие и насытить кровь кислородом.
Различают три вида утопления :
- белая асфиксия (мнимое утопление) — характеризуется рефлекторным прекращением дыхания и работы сердца. Причина ее в незначительном попадании воды вдыхательные пути, которая вызывает спазм голосовой щели. При белой асфиксии человека иногда можно спасти даже через 20-30 мин после утопления;
- синяя асфиксия (собственно утопление) — возникает в результате проникновения волы в альвеолы; у этих утонувших лицо и особенно ушные раковины, кончики пальцев и слизистая оболочка губ имеют фиолетово-синюю окраску; оживить пострадавшего можно, если пребывание его под водой длилось не более 4-6 мин;
- утопление при угнетении функции нервной системы — может произойти в результате холодового шока, а также алкогольного опьянения, остановка сердца при этом наступает через 5-12 мин и совпадает с прекращением дыхания. Этот вид утопления является как бы промежуточным между белой и синей асфиксиями.
Оказание первой помощи при утоплении
Сразу же после извлечения пострадавшего из воды следует вытянуть его язык изо рта, очистить рот и нос, положить животом на свернутую валиком одежду или колено оказывающего помощь и, надавливая на спину, освободить легкие от попавшей воды. После этого пострадавшего переворачиваю на спину, кладут под голову валик из одежды, так чтобы голова была запрокинута, и приступают к проведению искусственного дыхания. С целью избежать западания языка, который может закрыть вход в гортань, его вытягивают изо рта и удерживают петлей, сделанной из бинта, носового платка и т. п.
Наиболее эффективным способом искусственного дыхания при утоплении считается способ «изо рта в рот». Способ «изо рта в нос» применяется в том случае, когда по каким-либо причинам не удалось разжать судорожно сжатые челюсти пострадавшего.
Проведение искусственного дыханияНачинают искусственное дыхание с выдоха. Объем вдуваемого воздуха 1 — 1,5 л. Признаком того, что воздух прошел, является поднятие грудной клетки пострадавшего. Частота вдуваний — 12-15 в мин. После вдувания можно слегка надавливать на живот пострадавшему, помогая тем самым выходу воздуха.
Если сердцебиение не прослушивается, следует одновременно с искусственным дыханием производить непрямой массаж сердца. Для этого на расстоянии два пальца от основания грудины кладут одну ладонь, затем на нее перпендикулярно другую, и, используя вес тела, производят на одно вдувание 4-5 надавливаний на грудину (детям до 8 лет надавливание производят одной ладонью с частотой 100 надавливаний в минуту, а грудному ребенку — двумя пальцами с частотой 120 надавливаний в минуту). При этом грудина у взрослого человека при проведении непрямого массажа сердца должна прогибаться на 4-5 см, у ребенка до 8 лет — на 3-4 см, а у грудного ребенка до 1 года — на 1,5-2 см.
Проводить искусственное дыхание и непрямой массаж сердца следует до тех пор, пока не появятся самостоятельное дыхание и пульс.
Асфиксия новорожденных является критическим состоянием, которое возникает вследствие расстройства газообмена (недостаток кислорода и накопление углекислоты в организме) и проявляется отсутствием дыхания или его ослабленностью при сохраненной работе сердца.
Асфиксия новорожденных диагностируется примерно в 4-6% всех родов.
Виды
Различают два вида асфиксии новорожденных:
- первичную (возникает в момент рождения ребенка)
- вторичную (ребенок престает дышать или задыхается через несколько часов/суток после рождения).
Причины
Асфиксия новорожденных является следствием острой или хронической внутриутробной кислородной недостаточности плода. Различают 5 ведущих моментов в развитии асфиксии:
- внезапное прекращение кровотока в пуповине (истинный узел пуповины, перетяжка ее, тугое и, как правило, неоднократное обвитие пуповиной шеи плода);
- расстройства газообмена в плаценте (преждевременная отслойка плаценты, предлежание плаценты и прочее);
- расстройства кровообращения в плаценте (повышение артериального давления у матери, дисфункция родовой деятельности);
- недостаточное поступление кислорода в кровь женщины (анемия, сердечно-сосудистая патология, заболевания бронхолегочной системы, сахарный диабет, болезни щитовидной железы и прочее);
- несостоятельность дыхательных движений новорожденного (влияние лекарственного лечения матери, внутриутробное поражения мозга различными инфекциями, аномалии развития легких и другое).
Также причиной асфиксии ребенка могут быть:
- внутричерепная травма новорожденного,
- резус-конфликтная беременность,
- обтурация полная или частичная дыхательных путей слизью, меконием, околоплодными водами.
Вторичная асфиксия новорожденных обусловлена:
- расстройством кровообращения в головном мозге,
- аспирацией дыхательных путей (например, рвотными массами),
- врожденными пороками развития легких, сердца, головного мозга,
- пневмопатиями,
- незрелостью легких (у недоношенных).
Признаки асфиксии новорожденных
Основным признаком асфиксии новорожденных является расстройство дыхания, что приводит нарушению сердечного ритма, нарушению кровообращения в организме, в результате страдают нервно-мышечная проводимость и рефлексы (они ослабевают).
Для оценки степени тяжести асфиксии новорожденных используют шкалу Апгар. В шкале Апгар учитываются 5 критериев: частота сердечных сокращений, дыхательные движения, цвет кожных покровов, мышечный тонус и рефлекторная возбудимость.
Оценивают новорожденного на первой минуте жизни и через 5 минут. В зависимости от количества баллов, которые набрал ребенок, выделяют 4 степени асфиксии. В случае если оценка по Апгар составляет более 7 баллов, состояние ребенка считается удовлетворительным.
Степени асфиксии
Асфиксия легкой степени
Состояние ребенка по Апгар оценивается в пределах 6-7 баллов.
Новорожденный, который родился с асфиксией легкой степени, в течение первой минуты делает первый самостоятельный вдох. Но дыхание ребенка слабое, тонус мышц снижен, отмечается синюшность носогубного треугольника. Сохраняется рефлекторная возбудимость: ребенок чихает или кашляет.
Асфиксия средней степени (умеренная)
Оценка ребенка по Апгар в пределах 4-5 баллов. Новорожденный так же, как и при легкой асфиксии, делает свой первый вдох на первой минуте, но дыхание очень ослаблено, нерегулярное, крик слабый (ребенок пищит или стонет), сердцебиение замедлено. Также отмечается слабый мышечный тонус, гримаса на лице, цианоз (синюшность) кистей, стоп, лица, пуповина пульсирует.
Асфиксия тяжелой степени
Состояние ребенка по шкале Апгар соответствует 1-3 баллам. Дыхания либо нет вообще (апноэ), либо оно редкое и нерегулярное.
Ребенок не кричит, сердечные сокращения редкие, рефлексы отсутствуют, мышечный тонус или слабый или его нет (атония), кожные покровы бледные (следствие спазма кровеносных сосудов), пуповина не пульсирует.
При асфиксии тяжелой степени, как правило, развивается недостаточность надпочечников. Эту форму асфиксии называют «белой» асфиксией.
Клиническая смерть
Оценка новорожденного по Апгар составляет 0 баллов. Полностью отсутствуют все признаки жизни. В этом случае необходима немедленная реанимация.
Лечение асфиксии новорожденных
Лечение новорожденного, родившегося в состоянии асфиксии, начинается сразу же после рождения, то есть в родильном зале. Реанимацию и дальнейшую терапию проводят врач-неонатолог врач-реаниматолог.
Первая помощь в родильном зале:
Сразу после рождения новорожденного помещают на пеленальный столик под источник тепла, вытирают насухо пеленкой и отсасывают слизь изо рта и верхних дыхательных путей.
Если после удаления слизи ребенок не дышит, то 1-2 раза слегка хлопают его по пяткам. В случае отсутствия дыхания или его нерегулярности приступают к ИВЛ – искусственной вентиляции легких (на лицо малыша надевается маска, через которую поступает кислород).
Если ИВЛ продолжается 2 и более минуты, в желудок вводится зонд и удаляется желудочное содержимое.
Производят оценку сердечной деятельности. Если частота сердечных сокращений (ЧСС) 80 и менее в минуту, приступают к непрямому массажу сердца.
Введение лекарств начинают через 30 секунд при ЧСС 80 и менее на фоне проведения ИВЛ, либо сразу, при отсутствии сокращения сердца.
Медикаменты вводят в пупочную вену (раствор гидрокарбоната натрия, раствор адреналина, альбумин с рингер-лактататом и физиологическим раствором).
В случае рождения ребенка в состоянии клинической смерти его сразу же интубируют и проводят медикаментозную терапию, указанную выше. Реанимацию прекращают, если в течение 20 минут после начала всех мероприятий сердечная деятельность не восстанавливается.
После окончания реанимационных мероприятий новорожденного переводят в палату интенсивной терапии.
Детей с легкой степенью асфиксии помещают в кислородную палату, детей с умеренной и тяжелой асфиксией в кувез. Новорожденному обеспечивают покой, обогрев, назначаются антибиотики.
В палате интенсивной терапии продолжают лечение. Показаны витамины (витамины группы В, витамин Е, глутаминовая кислота, пантотенат калия, рутин, никотиновая кислота), викасол, дицинон и глюконат кальция (предупреждение кровоизлияний в мозг), АТФ, кокарбоксилаза, проводится инфузионная терапия.
Кормить новорожденного с легкой формой асфиксии начинают через 16 часов, детей с тяжелой асфиксией через 24 часа через зонд.
Продолжительность лечения зависит от состояния новорожденного и может составлять 10-15 дней и более.
Последствия
Асфиксия новорожденных опасна развитием осложнений (ранних и поздних).
Ранние осложнения:
- отек головного мозга;
- кровоизлияния в головной мозг;
- некрозы головного мозга и прочее.
Поздние осложнения:
- инфекционные осложнения (пневмония, менингит, сепсис);
- неврологические осложнения (гидроцефалия , энцефалопатия).
Последствия после перенесенной асфиксии диагностируются в течение первого года жизни ребенка:
- гипервозбудимость;
- замедленные реакции;
- судорожный синдром;
- энцефалопатия по типу гипертензионно-гидроцефальной;
- гибель ребенка.
А С Ф И К С И Я.
Асфиксия, или удушение , - это, как правило, внезапно возникающее состояние вследствие недостатка кислорода. Полное удушье в течение 3-5 минут приводит к смертельному исходу.
Асфиксия наиболее часто возникает при нарушении внешнего дыхания, вызванного частичным перекрыванием или полной закупоркой дыхательных путей. Это возможно в результате западения языка при коматозных состояниях, аспирации пищевых или рвотных масс, крови, воды (при утоплении), попадания в дыхательные пути различных инородных тел, заваливания землёй.
После попадания инородного тела пострадавший начинает сильно кашлять и краснеет. На глазах выступают слёзы, а приступ кашля вызывает рвоту. Если человеку не удаётся освободиться от инородного тела, то в зависимости от степени закрытия просвета воздухоносного пути резкий кашель может сопровождаться стридорозным дыханием с характерным сипом на вдохе. При этом инородное тело с каждым вдохом будет продвигаться всё дальше и дальше, сильно раздражая слизистую оболочку гортани или трахеи. Это быстро приводит к их отёку, обильному выделению и скоплению слизи. Наиболее опасны отёк голосовых складок и спазм голосовой щели.
Покраснение кожных покровов лица и шеи сменяется выраженным цианозом (посинением). Кашлевые движения становятся всё реже и реже. Появляются адинамия и апатия . Очень скоро пострадавший теряет сознание. Это состояние получило название СИНЕЙ АСФИКСИИ.
Признаки синей асфиксии:
Потеря сознания;
Посинение губ, лица и шеи;
Набухание сосудов шеи;
Сип и западение над- и подключичных ямок на вдохе;
Наличие пульса на сонной артерии.
Через несколько минут эта стадия перейдёт в стадию БЛЕДНОЙ АСФИКСИИ . .Кожные покровы приобретут бледно-серый цвет. Исчезнут реакция на свет и пульс на сонной артерии - наступит клиническая смерть .
Признаки бледной асфиксии, когда пострадавший находится в состоянии клинической смерти:
Бледная, с сероватым оттенком кожа лица и шеи;
Широкие, не реагирующие на свет зрачки;
Отсутствие пульса на сонной артерии;
Запавшие над- и подключичные ямки.
Способы оказания первой помощи.
Повторить этот удар несколько раз.
Техника выполнения 2-го варианта “ Способа американских полицейских “.
Встать сзади пострадавшего;
Обхватить его руками так, чтобы руки, сложенные в замок, оказались между рёберной
Дугой и пупком пострадавшего;
Отстранить его от себя и с силой ударить спиной о свою грудь, а сложенными в замок
Руками - в надчревную область.
Это позволит не только сильно сотрясти, но и в результате резкого смещения диафрагмы выдавить остаток воздуха из лёгких и тем самым значительно увеличить вероятность смещения инородного тела.
ЗАПОМНИ! Удар в надчревную область может привести к потери сознания и внезапной остановке сердца, поэтому нельзя разжимать руки сразу после удара.
Все названные способы можно использовать, если подавившийся находится в сознании.
