Qu'est-ce qu'une hernie hiatale (HH). Hernie hiatale

Il existe aujourd’hui de nombreuses maladies différentes. Tous peuvent être divisés en 2 grands groupes : infectieux et non infectieux. Ces dernières incluent des pathologies telles que la hernie hiatale. On sait que normalement les cavités thoraciques et abdominales communiquent entre elles, mais que les organes d'une cavité ne se déplacent pas vers l'autre. Le concept même de hernie implique la libération d'un contenu (un organe ou une partie de celui-ci) dans une autre cavité corporelle. La hernie hiatale cardiaque est une pathologie très courante. Il fait référence aux maladies du système digestif.

Un fait intéressant est que dans la plupart des cas, une hernie est observée à l'âge adulte et à un âge avancé. Chez les enfants, il est détecté très rarement. Le risque de développer une hernie hiatale est plus élevé après 40 ans. Si l'on compare l'incidence selon le sexe, la hernie est diagnostiquée plusieurs fois plus souvent chez les femmes. L’HH est dangereuse car elle peut passer longtemps inaperçue auprès du malade. De plus, avec une cure longue et un traitement inadéquat, des complications graves peuvent survenir, notamment le cancer. Examinons plus en détail l'étiologie, le tableau clinique et le traitement de cette pathologie.

Caractéristiques de la hernie hiatale

La hernie hiatale cardiaque est une maladie dans laquelle les organes abdominaux (partie cardiaque de l'estomac, partie des intestins) se déplacent vers le haut dans la cavité thoracique. La hernie hiatale peut être congénitale ou acquise. Tous les facteurs prédisposants peuvent être divisés en 2 grands groupes : endogènes (internes) et exogènes (externes). Parmi les facteurs internes, la pathologie congénitale revêt la plus grande importance. La hernie chez les enfants se produit précisément pour cette raison. Cela révèle un défaut de développement caractérisé par un raccourcissement de la longueur de l'œsophage. Dans une telle situation, la chirurgie est pratiquée à un âge précoce. Parmi les facteurs acquis, la faiblesse des ligaments qui entourent l'ouverture œsophagienne revêt une grande importance.

Il est important qu'une hernie soit typique des personnes de physique asthénique (celles qui sont grandes et minces) et qu'elle soit également détectée chez les personnes physiquement faibles et non entraînées. Une hernie hiatale peut se former dans le contexte de pathologies telles que le syndrome de Marfan, les pieds plats, les hémorroïdes et les maladies veineuses. La cause peut être une toux sévère due à des maladies respiratoires. Ce facteur est basé sur une augmentation de la pression à l'intérieur de la cavité abdominale, ce qui contribue à l'expansion de l'ouverture œsophagienne. La hernie para-œsophagienne peut être fundique ou antrale. Dans un cas ou un autre, la cause de sa formation peut être une pathologie du tractus gastro-intestinal.

La pathogenèse dans cette situation est associée à une motilité altérée des organes. Les maladies les plus importantes sont les ulcères, la gastroduodénite, la cholécystite et la pancréatite chronique. Parmi les facteurs externes, une mauvaise alimentation joue un rôle important dans le développement de la hernie hiatale, qui est un facteur de risque d'obésité et de faiblesse de l'appareil ligamentaire ; blessures traumatiques de la cavité abdominale, travail physique pénible. Il faut savoir qu'une hernie hiatale peut survenir dans certaines conditions physiologiques, par exemple pendant la grossesse.

Manifestations cliniques

Dans environ la moitié des cas, la hernie ne se manifeste pas du tout. Les patients ne peuvent avoir aucune plainte. La hernie cardiaque se caractérise par les manifestations cliniques suivantes :

• Douleur
• Éructations
• Vomissement
• Nausée
• Brûlures d'estomac
• Toux
• le hoquet
• Fonction musculaire cardiaque altérée.

Vous pouvez en apprendre davantage sur un symptôme tel que les brûlures d'estomac en regardant cette vidéo :

Une personne malade ne présente pas toujours tous les symptômes ci-dessus. Une hernie peut causer de la douleur. Des douleurs sont observées dans la région épigastrique. Cela peut se produire dans tout l’œsophage. Souvent, la douleur irradie vers la ceinture scapulaire ou le dos. Une hernie hiatale peut dans certains cas provoquer des douleurs thoraciques. Cela ressemble à celui d’une crise cardiaque ou d’une angine de poitrine. Le fait qu'une hernie soit presque toujours associée à un reflux est d'une grande importance.

En cas de reflux gastro-œsophagien, le patient se plaint d'éructations. Il peut s'agir de contenus acides, d'air. Souvent, une personne, étant en position horizontale, régurgite de la nourriture. Tout cela est associé à la régurgitation (jet) de nourriture dans l'œsophage. Parfois, une hernie se manifeste par une toux persistante. Cela se produit plus souvent la nuit. Une hernie hiatale provoque un rythme cardiaque anormal chez certaines personnes.

Si le contenu de l'estomac pénètre dans les voies respiratoires, des complications telles qu'un asthme bronchique ou une pneumonie sont possibles. Les patients développent souvent une dysphagie. Elle se manifeste par des difficultés à avaler de la nourriture. Il est important que si vous ne consultez pas rapidement un médecin, une hernie peut entraîner un cancer de l'œsophage. Il a été établi que chaque année, sans traitement approprié, le risque de développer un cancer augmente.

Diagnostic de la maladie

Une hernie hiatale nécessite un diagnostic précis. Les méthodes de recherche instrumentales sont les plus informatives. Ils comprennent le FGDS, l'examen radiologique des organes abdominaux et de l'œsophage. La gastroscopie peut être utilisée. Le diagnostic consiste à évaluer l'état du suc gastrique. A cet effet, l'acidité est mesurée et un suivi gastrocardio est effectué. Une méthode spécifique pour confirmer le diagnostic d'une hernie est la manométrie œsophagienne.

Il s'agit d'une étude de la motilité œsophagienne (force des mouvements musculaires, type de contractions). Tout cela donne une idée de l'état de l'œsophage. De plus, la manométrie évalue l'état des plus petits muscles - les sphincters. Ils jouent un rôle important dans la régulation de la lumière de l’ouverture œsophagienne. Pour exclure une tumeur, une biopsie de l'œsophage est réalisée. Parfois, votre médecin vous prescrira une analyse de selles. Il peut être utilisé pour détecter la présence d’une hémorragie interne.

Mesures thérapeutiques

Une hernie hiatale peut être traitée à la fois de manière conservatrice et chirurgicale. Il ne faut pas oublier que l'utilisation de médicaments permet de se débarrasser des symptômes, mais la maladie demeure. Après la fin du traitement médicamenteux, les symptômes peuvent réapparaître après un certain temps. Le traitement conservateur comprend l'utilisation d'antiacides, tels que Almagel, Maalox. Les bloqueurs des récepteurs de l'histamine et les bloqueurs de la pompe à protons (oméprazole) sont d'une grande importance.

Cette photo montre des comprimés pour traiter l'estomac

Le patient doit surveiller son poids, maintenir son repos et son régime alimentaire. Les indications du traitement chirurgical sont la présence de complications, l'absence d'effet du traitement conservateur, la dysplasie œsophagienne, la hernie étranglée, la grosse hernie hiatale. Ainsi, la hernie diaphragmatique est une maladie grave pouvant entraîner des complications. La meilleure option est la prévention de cette maladie, car un traitement conservateur doit être effectué à vie.

Commençons par le fait que tout le monde ne connaît pas l'abréviation HH. Ce que c'est?

Une hernie hiatale (la même hernie hiatale en abrégé), ou simplement une hernie hiatale, n'est rien de plus qu'une maladie caractérisée par le déplacement d'un organe (situé dans la cavité abdominale) à travers l'ouverture alimentaire du diaphragme jusqu'à la cavité thoracique. Cet organe est presque toujours l'estomac.

Elle peut être de nature congénitale ou acquise et présente des manifestations cliniques prononcées. La hernie congénitale est moins fréquente que la hernie acquise. Une hernie hiatale peut apparaître pour plusieurs raisons.

Dans cet article, nous examinerons ce qu'est la hernie hiatale, les symptômes, le traitement et la période postopératoire de cette maladie.

Caractéristiques générales de la maladie

Le diaphragme (auquel la hernie hiatale est directement liée) a la forme d'une cloison en forme de dôme, composée de deux types de tissus : musculaire et conjonctif. Ce même septum sépare la cavité abdominale de la cavité thoracique. Les faisceaux de muscles du diaphragme forment une petite ouverture par laquelle passe l’œsophage. Et vous comprenez probablement déjà pourquoi cette ouverture est appelée ouverture œsophagienne.

Revenons à la hernie hiatale (HH). Ce que c'est? Il est formé à la suite du déplacement d'un organe de la cavité abdominale vers la cavité thoracique à travers la même ouverture œsophagienne du diaphragme. Et cela se produit en raison de son affaiblissement.

La hernie hiatale est une maladie si courante qu'elle peut rivaliser avec succès avec la cholécystite, la pancréatite ou les ulcères duodénaux. Cependant, en termes de sérieux, il les concurrencera également.

Concernant l'âge des patients, on peut dire que la maladie se développe le plus souvent chez les personnes de plus de 60 ans. Quant au sexe, les femmes sont plus susceptibles que les hommes de souffrir de cette maladie.

Classification

Les hernies hiatales sont classées selon leurs caractéristiques. On distingue les types suivants :

• Hernies fixes ou non (uniquement pour les hernies axiales et para-œsophagiennes). En particulier, une hernie para-œsophagienne se produit lorsque la partie de l'estomac qui la forme est située juste à côté de l'œsophage, au-dessus du diaphragme. Et le cardia de l'estomac est concentré sous le diaphragme. Hernie hiatale axiale - œsophagienne, cardiaque, gastrique subtotale ou totale. Il existe également une hernie glissante dont la particularité est que ce type forme un péritoine tapissé. Il diffère de l'axial en ce que ce dernier n'a pas de sac. Une hernie axiale peut se déplacer librement avec les mouvements du corps.
• Hernie para-œsophagienne (fundique ou antrale).
• Hernie congénitale dont la cause est un œsophage court avec une anomalie de développement.
• Hernies d'un autre type (intestin grêle, épiploon, etc.).

Cette maladie peut également être classée selon les degrés :

- Hernie œsophagienne du premier degré. Elle se caractérise par le fait que le cardia de l'estomac est au niveau du diaphragme, l'estomac est légèrement surélevé et étroitement adjacent au diaphragme. L'œsophage abdominal est situé dans la cavité thoracique, directement au-dessus du diaphragme.

- Hernie œsophagienne du deuxième degré. Le tableau clinique est le suivant : la partie abdominale de l'œsophage se trouve dans la cavité thoracique et une partie de l'estomac est déjà située dans l'orifice œsophagien.

- Hernie œsophagienne du troisième degré. Le degré le plus grave est caractérisé par la localisation de l'œsophage, du cardia et parfois même du corps et du fond de l'estomac au-dessus du diaphragme.

Causes de la hernie hiatale

Il a été mentionné plus tôt qu’il existe de nombreuses causes pouvant expliquer une hernie hiatale. Cependant, les facteurs les plus courants sont :

• Amincissement des ligaments du tissu conjonctif provoqué par des changements liés à l'âge ou provoqué par tout autre processus.
• Augmentation chronique systématique ou simultanée de la pression dans la cavité abdominale elle-même. Les causes de l’hypertension artérielle peuvent inclure la constipation chronique, une activité physique intense (par exemple soulever des objets lourds), un traumatisme abdominal fermé et bien plus encore.
• Maladies chroniques qui affectent directement le système digestif et dans lesquelles la motilité de la vésicule biliaire, de l'estomac ou du duodénum peut être altérée.
• Troubles des glandes endocrines (endocrinopathie).
• Mauvaises habitudes (tabagisme, consommation d'alcool), vieillesse.

Hernie : symptômes

Selon les manifestations cliniques de la maladie, on distingue les formes suivantes de hernie hiatale :

Hernie hiatale asymptomatique ;

Hernie, dont l'évolution de la pathologie est causée par le syndrome d'insuffisance cardiaque ;

Hernies non caractérisées par la présence d'un syndrome d'insuffisance cardiaque ;

Hernies, qui apparaissent comme une complication d'autres types de maladies gastro-intestinales (ou se développent simplement dans leur contexte) ;

Hernie hiatale para-œsophagienne ;

Hernies hiatales congénitales, caractérisées par un œsophage court.

Il convient de considérer chaque type de hernie hiatale (symptômes de chaque type) séparément :

Concernant l'intensité des brûlures d'estomac, on peut dire qu'elles peuvent être légères (auquel cas elles peuvent être traitées avec des antiacides), et assez douloureuses (à tel point qu'elles privent même une personne de sa capacité de travailler). Son intensité est déterminée par tout un ensemble de facteurs divers, notamment l'acidité peptique, caractéristique du suc gastrique. Cela peut également être affecté par l'étirement de l'œsophage et le reflux du contenu duodénal (principalement la bile) dans celui-ci.

Le symptôme le plus important d’une hernie hiatale est bien entendu la douleur. Il convient de noter que cela dépend directement des causes des brûlures d'estomac. Au fond, cela apparaît pour des raisons identiques. La douleur est localisée principalement dans la zone située derrière le sternum et s'intensifie lorsque le patient adopte une position allongée. En plus de cette position, la douleur est également provoquée par la flexion du corps vers l’avant et vers l’arrière. Sa nature peut être différente, il s’agit le plus souvent d’une sensation de coup de couteau, de coupure ou de brûlure.

La régurgitation du contenu gastrique est également un signe assez courant de hernie hiatale. Ce que c'est? Il s’agit du processus de reflux du contenu de l’estomac vers la cavité buccale. Un phénomène très désagréable, et le contenu de l'estomac peut pénétrer dans la trachée ou les bronches.

Et encore quelques mots sur la douleur. Seule la moitié des patients ressentent une douleur réelle et, dans 25 % des cas, il s’agit de douleurs pseudo-coronaires, localisées au cœur. Vous pouvez facilement vous en débarrasser avec de la nitroglycérine. En plus de ces douleurs, les patients peuvent ressentir une gêne dans les zones interscapulaires, hépatopancréatoduodénales, ainsi que dans la région de Shoffard-Minkowski, etc.

De plus, environ 70 % des patients présentant une hernie hiatale (surtout s'il s'agit d'une hernie cardiaque) présentent un symptôme tel que des éructations. Le plus souvent, cela se produit avec le contenu de l'estomac et son prédécesseur est une sensation désagréable de plénitude caractéristique dans la région épigastrique, ce qui indique une aérophagie. Apporte un goût amer désagréable. Dans ce cas, ni les antispasmodiques ni les analgésiques ne peuvent supprimer ces sensations.

De plus, 40 % des patients éprouvent des difficultés à faire passer la nourriture dans l’œsophage, même lorsqu’ils prennent des aliments liquides. Il convient toutefois de noter que les aliments solides passent assez facilement. Chez les personnes souffrant de ce symptôme, il survient le plus souvent à cause d’aliments très chauds ou, à l’inverse, très froids. Par conséquent, en cas de hernie, il est recommandé de manger uniquement des aliments à température corporelle.

Environ 4 % des patients présentant une hernie hiatale souffrent de hoquet en raison de la forme axiale de la hernie. Seulement, ce n’est pas un hoquet ordinaire. Sa principale caractéristique distinctive peut être considérée comme sa durée importante (elle peut durer des semaines, voire des mois). S'en débarrasser n'est pas si simple et seul un spécialiste qualifié peut aider dans ce cas.

Certains patients souffrent également de glossalgie (douleur dans la langue) et d'un enrouement de la voix, conséquence d'une brûlure peptique du contenu de l'estomac expulsé lors de la régurgitation.

En plus de tout ce qui précède, nous pouvons ajouter que les symptômes d'une hernie dépendent directement de sa taille.

• Hernie sans symptômes d'insuffisance cardiaque. Dans de tels cas, les symptômes de maladies concomitantes apparaissent plus souvent que la hernie elle-même. Les signes de cette forme de hernie seront des douleurs péricardiques, épigastriques ou rétrosternales qui apparaîtront immédiatement après avoir mangé ou après avoir soulevé des objets lourds.

Une telle douleur peut durer plusieurs jours. Ils peuvent être neutralisés à l'aide d'analgésiques non narcotiques (à l'exception du validol, car il n'a aucun effet) ou de la nitroglycérine. De plus, la douleur cesse en mangeant de la nourriture ou du liquide.

• Hernies, qui apparaissent comme une complication ou se développent simplement dans le contexte d'autres types de maladies gastro-intestinales. Ces maladies sont le plus souvent un ulcère de l'estomac ou un ulcère duodénal. Avec cette forme de hernie, les symptômes de la maladie principale apparaissent, et non la hernie elle-même.
• Hernie hiatale para-œsophagienne. Cette forme de hernie se caractérise par l’absence de tout symptôme ou manifestation. Le plus souvent, le diagnostic de hernie para-œsophagienne survient de manière aléatoire, lors d'examens généraux. Mais lorsque la hernie grossit, une compression œsophagienne apparaît (c’est-à-dire un rétrécissement de l’œsophage). Dans des cas isolés, un œsophagospasme se développe (une maladie dans laquelle le péristaltisme de l'œsophage est perturbé).

Lorsque les hernies para-œsophagiennes sont étranglées, des douleurs apparaissent au niveau du sternum ou de l'épigastre.

• Hernies hiatales congénitales, caractérisées par un œsophage court. Avec cette forme de hernie œsophagienne, il peut y avoir deux options de développement. Dans le premier d'entre eux, un phénomène tel que « l'estomac thoracique » peut se développer, qui se caractérise par les formes suivantes :

Localisation dans la poitrine ;

Localisation intrathoracique de l'estomac.

Dans ce dernier cas, il est très difficile de poser un diagnostic ; cela se produit généralement lors d'une intervention chirurgicale ou même lors d'une autopsie.

Complications possibles

Les hernies hiatales peuvent entraîner un certain nombre de complications. Les manifestations les plus courantes sont :

Gastrite ou ulcère de la partie de l'estomac dans laquelle se situe la hernie (apparaît dans environ 8 % des cas) ;

Saignement, anémie (survient dans 20 % des cas) ;

Insertion de la partie inférieure de l'œsophage dans le sac herniaire ;

Raccourcissement de l'œsophage (survient généralement uniquement dans les formes cardio-œsophagiennes);

- (c'est-à-dire prolapsus rétrograde) ;

Hernie étranglée (est la complication la plus complexe de toutes répertoriées).

Diagnostic de la maladie

En règle générale, les spécialistes effectuent plusieurs tests, sur la base desquels il est déjà possible de poser un diagnostic de hernie hiatale. Quels sont ces tests :

• Fibrogastroscopie. Avec son aide, vous pouvez comprendre l'état de l'œsophage et de l'estomac. Les signes endoscopiques de la hernie hiatale sont déterminés par le médecin lui-même, sur la base desquels il peut poser un diagnostic et prescrire un traitement.
• Examen aux rayons X, réalisé sur la base du contraste baryté. Grâce à cet examen, il est possible d'obtenir une image de la saillie herniaire, caractéristique de chaque degré de hernie herniaire.
• pH-métrie. Ce test est effectué pour déterminer le niveau d’acidité dans l’estomac. Cela est nécessaire pour prescrire correctement le traitement d'une hernie.

Traitement de la hernie hiatale de l'œsophage

En règle générale, la hernie hiatale est traitée avec des médicaments, mais dans certains cas (en particulier les complications), une intervention chirurgicale est nécessaire.

Quant au traitement médicamenteux, il consiste à réduire l’acidité gastrique (à l’aide d’antiacides), ainsi qu’à réduire la sécrétion gastrique. C'est la première tâche. De plus, pendant le traitement, il est nécessaire de se protéger, ce qui est également le cas lors de l'utilisation de certains médicaments.

Pendant le traitement, un régime strict est prescrit, qui doit être respecté sans réserve. En gros, ce régime est quasiment le même que pour la gastrite : rien de gras, rien d'épicé, d'acide, de salé. Uniquement des aliments sains, par exemple des légumes, des fruits, des céréales, des soupes et bouillons diététiques, de la viande maigre.

Ainsi, pour éliminer les brûlures d'estomac et réduire la sécrétion gastrique, vous pouvez prendre le médicament "Maalox". Ce qui est très pratique, c'est qu'il est disponible non seulement sous forme de comprimés, mais également sous forme de dragées et de suspensions. Chaque forme de ce produit comporte des instructions d'utilisation distinctes, que vous pouvez trouver dans n'importe quelle pharmacie de votre ville.

Vous pouvez également prendre des produits comme Rennie ou Gastal. Pour éliminer les brûlures d'estomac déjà apparues, il suffira de prendre un comprimé, et à titre préventif - 4 comprimés par jour (une heure après les repas). N’oubliez cependant pas que ces médicaments ne traitent que les symptômes.

Quant à l'intervention chirurgicale, elle consiste à retirer la formation herniaire.

Pour un diagnostic et un traitement plus précis, vous devez consulter un médecin (chirurgien ou gastro-entérologue).

Traitement avec des remèdes populaires

Le traitement de la hernie hiatale avec des remèdes populaires ne donnera pas les résultats souhaités, car dans la plupart des cas, une personne malade a besoin de médicaments sérieux, voire d'une intervention chirurgicale.

Autrement dit, aucun remède populaire ne peut éliminer la hernie elle-même. La seule chose à laquelle ils peuvent être utilisés est de soulager la douleur.

Certaines décoctions de plantes aideront à réduire la douleur. Voici quelques remèdes populaires qui aideront à lutter contre la hernie :

- Une décoction de racines de guimauve. Versez environ 20 g de racine de guimauve écrasée dans une tasse d'eau bouillante et laissez infuser.

Mélanger 30 gouttes teinture alcoolique de propolis et 50 ml de lait. Prendre 2 fois par jour.

Aide contre les flatulences décoction de graines de carotte. Versez un gramme de graines dans 2 verres d'eau chaude et laissez infuser le mélange pendant environ une demi-heure. Vous devez le boire avec les graines.

N'oubliez pas qu'avant de prendre quoi que ce soit (en particulier des remèdes populaires), vous devez toujours consulter votre médecin.

Vous pouvez également utiliser des remèdes populaires pour vous débarrasser des brûlures d'estomac, du hoquet et d'autres symptômes de la hernie hiatale. Mais n’oubliez pas qu’il ne s’agit que d’un résultat temporaire et que vous devez traiter la cause de la maladie et non ses symptômes.

Hernie œsophagienne après chirurgie

Comme mentionné ci-dessus, dans certains cas, la hernie hiatale nécessite une intervention chirurgicale. L’opération d’une hernie hiatale, dont les avis sont mitigés, peut réellement sauver la vie d’une personne dans des cas particulièrement avancés.

Mais que faire lorsque l’opération a déjà été réalisée ? Comment suivre le régime postopératoire ? Au bout de combien de temps puis-je reprendre mon mode de vie normal ?

La hernie hiatale après chirurgie nécessite nécessairement des soins et des mesures thérapeutiques et préventives globales.

Le premier jour après la chirurgie, les patients ont besoin d'un examen par un thérapeute et d'un électrocardiogramme. Le deuxième jour, une radiographie pulmonaire est réalisée. Le troisième - un test sanguin général détaillé, ainsi qu'une étude biochimique, selon les indications de laquelle une échographie est prescrite.

Deux fois par jour, les patients doivent effectuer des exercices de respiration simples et une thérapie physique.

Ce qui suit peut être dit à propos de la thérapie médicamenteuse. Elle consiste à administrer des solutions salines par voie intraveineuse dans un volume allant jusqu'à 1 800 ml par jour. Tous les patients prennent des antibiotiques après la chirurgie.

Les plaies au trocart sont traitées avec de l'alcool et bandées tous les deux jours.

Littéralement un jour après l'opération, les patients peuvent déjà boire de l'eau et, à partir du deuxième jour, prendre de la nourriture liquide. La période postopératoire dure environ 3 mois.

Nous avons déjà mentionné ci-dessus comment se déroule l'opération de la hernie hiatale (dont les critiques varient en fonction de la gravité de la maladie). Il s’agit d’enlever la hernie elle-même.

Conclusion

Ainsi, vous n’aurez plus peur si vous voyez l’abréviation HH quelque part. Vous savez déjà ce que c'est et comment cela se manifeste.

Il ne reste plus qu'à résumer qu'il s'agit d'une maladie très grave. L'automédication, en particulier le traitement avec des remèdes populaires, est très dangereuse et peut entraîner de graves complications.

Mais, hélas, personne n’est à l’abri de complications, puisque certaines formes de hernie hiatale sont asymptomatiques. La seule issue est de subir un examen complet à l'hôpital au moins une fois par an. De cette façon, vous pourrez détecter à temps cette maladie désagréable.

Une hernie hiatale (HH) est une maladie dans laquelle la partie inférieure de l'œsophage ou de l'estomac est déplacée par rapport au diaphragme.

Elle survient souvent chez des patients souffrant de maladies gastro-intestinales et qui présentent un surpoids associé à un mode de vie sédentaire. Hernie du 1er degré : qu'est-ce que c'est ? Il s'agit du premier degré bénin de la maladie, caractérisé par une évolution asymptomatique.

Examinons les principales manifestations et symptômes de cette maladie aux premier, deuxième et troisième stades.

La hernie hiatale de stade 1 est caractérisée par le déplacement de la partie inférieure ou abdominale de l'œsophage et de la partie supérieure ou cardiaque de l'estomac dans l'ouverture correspondante du diaphragme. C'est-à-dire qu'il y a un mouvement de la partie abdominale vers la cavité thoracique.

Le premier degré se caractérise par les éléments suivants :

• seule la partie supérieure de l'estomac est déplacée ;
• la partie inférieure de l'œsophage, située directement sous le diaphragme, peut pénétrer dans la cavité thoracique ;
• caractérisé par une évolution asymptomatique.

Il est important qu'en l'absence de traitement, la maladie progresse et que la hernie progresse du premier degré au deuxième ou au troisième. En conséquence, cela s'accompagne de la gravité des symptômes.

Il faut comprendre que dans le cas d'une hernie hiatale, seul l'œsophage pénètre dans la cavité thoracique au stade initial. C'est la partie qui, dans des conditions normales chez une personne, se situe sous le diaphragme. Dans le contexte de facteurs prédisposants, c'est ce segment de l'organe creux qui commence à se déplacer vers l'ouverture œsophagienne. Ainsi, au premier degré, la partie inférieure, ou en d'autres termes, la partie abdominale, est située en quelque sorte au-dessus du diaphragme.

Puisque l’œsophage est relié à l’estomac, lorsqu’il bouge, il entraîne avec lui les sections sous-jacentes. Ainsi, au niveau du trou du diaphragme se trouve la partie cardiaque de l'estomac.

L'organe creux lui-même se déplace entièrement sous le diaphragme. Il s'avère que l'estomac au premier degré de hernie hiatale est étroitement adjacent au septum.

Quels sont les symptômes typiques ?

La hernie hiatale du premier degré se caractérise dans la plupart des cas par des manifestations mineures. Les symptômes de cette maladie sont divisés en sont communs Et locale. Autrement dit, lorsqu'une protrusion se produit, des symptômes apparaissent directement liés au tractus gastro-intestinal et à d'autres systèmes corporels. De plus, en cas de hernie hiatale du premier degré, les systèmes cardiovasculaire et respiratoire ont été examinés.

Manifestations locales

La saillie d'une partie de l'œsophage dans l'ouverture du diaphragme s'accompagne principalement d'une sensation d'inconfort. Cela survient généralement après avoir mangé et dure plusieurs heures. Cet inconfort s’apparente plutôt à une sensation de pression ou de lourdeur au niveau de la région épigastrique. Ceci est particulièrement visible lors d'un travail physique en position inclinée.

Dans certains cas, dans cette situation, il peut se former syndrome douloureux. Ce n'est pas de nature aiguë, c'est-à-dire que la sensation de lourdeur se transforme en douleur, qui disparaît lorsque la position du corps change.

La sensation d'inconfort dans les premiers stades du développement de la hernie est associée à la prise alimentaire, puis la progression se produit à mesure que l'organe pénètre dans la cavité thoracique. Le symptôme survient non seulement après avoir mangé, mais également lorsque l'on travaille en combinaison avec une charge lourde. La pratique d’un exercice physique constitue également une condition à l’apparition d’une sensation d’inconfort. Cela est dû à l'apparition d'une pression dans la cavité abdominale.

Chez un faible pourcentage de patients présentant une hernie hiatale, la sensation de lourdeur peut être localisée dans la région cardiaque. Pour cette raison, le diagnostic peut être difficile et la hernie est détectée à des stades plus avancés.

Le deuxième symptôme du premier degré est brûlures d'estomac Et éructations. L'intensité de ces manifestations dépend de la présence de maladies gastro-intestinales existantes. Disons que le patient a maladie de reflux et une hernie hiatale, les brûlures d'estomac dans ce cas seront plus prononcées. Par conséquent, une telle personne peut ne pas prêter attention à un tel symptôme s'il existait déjà. Les brûlures d'estomac surviennent généralement après avoir mangé des aliments gras et lorsque le régime n'est pas suivi.

Après que les brûlures d'estomac se soient jointes éructations. Cela se produit également après avoir mangé et se caractérise par la libération de gaz ou de contenus acides. Il est important que la présence de nausées ne soit pas typique d’une hernie au stade initial.

Dans 3 % des cas, le premier degré est caractérisé par l'apparition le hoquet. Cela dépend de la prise alimentaire, c'est-à-dire que cela se produit après. L'apparition du hoquet s'explique par le fait qu'avec la hernie hiatale, une irritation se produit au niveau du nerf vague et le développement d'une inflammation du diaphragme. La partie de l'œsophage qui pénètre dans la cavité sternum exerce une pression sur les terminaisons nerveuses qui y passent. C'est ainsi que se forment les symptômes du hoquet.

Manifestations générales

Comme mentionné ci-dessus, avec le premier degré de hernie hiatale, des symptômes associés à une irritation d'autres systèmes du corps peuvent apparaître. Le système cardiovasculaire est le plus souvent touché. Les plaintes suivantes sont typiques de ces patients :

• sensation d'inconfort au niveau du cœur;
• présence sur l'ECG d'un signe d'extrasystole ;
• une forte augmentation de la pression artérielle et une augmentation de la fréquence cardiaque.

Dans la moitié des cas, les patients ressentent d'abord les plaintes décrites ci-dessus, puis les manifestations locales.

Il est important que la gravité des symptômes du premier degré de hernie hiatale dépende directement de l’alimentation du patient. Une violation du régime alimentaire ou un repas copieux provoque des symptômes de hernie. Cela est dû précisément à une augmentation du niveau d'acidité dans l'estomac, qui se manifeste sous la forme de reflux acide lors d'une hernie hiatale dans l'œsophage.

Différences du premier degré par rapport aux autres

Le premier degré de hernie est le stade initial de la maladie, qui présente des symptômes moins graves. La principale différence réside précisément dans la nature du déplacement des haut-parleurs de la cavité abdominale vers l'ouverture du diaphragme. Dans le cas d'une hernie hiatale du premier degré, seule la partie inférieure de l'œsophage est déplacée ; à d'autres stades, d'autres parties de l'estomac commencent à bouger.

Le tableau clinique, c'est-à-dire les symptômes, en dépend directement. Plus les parties de l’estomac se sont déplacées, plus les manifestations seront prononcées. Les principales différences du premier degré sont les suivantes :

• au niveau du déplacement des organes du tractus gastro-intestinal ;
• intensité des symptômes;
• absence de complications;
• efficacité du traitement conservateur.

Seul le premier degré répond bien au traitement sans recourir à des méthodes chirurgicales.

Quels autres diplômes existe-t-il ?

Lors de la hernie hiatale, il y a trois degrés. Leur différence réside dans le degré de déplacement des organes du tractus gastro-intestinal vers la région thoracique. Pour une maladie telle qu'une hernie hiatale 2 degrés En règle générale, la partie abdominale ou inférieure de l’œsophage se déplace vers l’ouverture du diaphragme. Dans ce cas, la partie cardiaque de l’estomac se trouve déjà au niveau de cette ouverture. En conséquence, les parties restantes de l’organe se déplacent vers le haut. Cette disposition provoque une progression dans le développement des symptômes.

Pour la hernie hiatale 2 degrés(quels symptômes nous permettent de découvrir) une manifestation caractéristique sera la douleur. Dans ce cas, ils seront pratiquement constants et auront tendance à augmenter. La douleur peut être localisée aussi bien dans la région épigastrique que dans la poitrine. Dans 20 % des cas, la douleur peut ressembler à une crise cardiaque, c'est pourquoi les patients se tournent souvent vers des cardiologues.

La fréquence des éructations et des brûlures d'estomac augmente. Au deuxième degré, la régurgitation se produit en position horizontale. Se forme après avoir mangé, surtout le soir avant de se coucher. La régurgitation se produit avec un contenu gastrique acide.

Second degré dans la moitié des cas, elle répond à un traitement conservateur. L’absence de traitement entraîne une évolution et l’apparition d’une hernie du troisième degré.

Troisième degré

La dernière étape du développement de la hernie hiatale. Elle se caractérise par un mouvement de toute la partie supérieure de l’estomac. L’absence de traitement à ce stade peut entraîner une progression de la maladie. Par conséquent, la partie la plus basse de la structure de l’estomac se déplace vers la cavité thoracique. Dans les cas avancés, les anses de l’intestin grêle remontent dans l’ouverture.

Respectivement troisième degré présente les symptômes les plus graves. La douleur s'intensifie et devient localisée. Si, au premier degré, l'inconfort pourrait se situer dans la région du cœur, alors à ce stade, la localisation de la douleur est claire. Cela se produit dans la région épigastrique. Constamment après avoir mangé, il y a des éructations d'air ou de contenu acide. La fréquence des brûlures d'estomac progresse.

Si, au début, des brûlures d'estomac surviennent après avoir mangé, elles se forment dans ce cas indépendamment de la prise alimentaire. Le plus souvent, elle est de nature paroxystique.

La troisième étape est caractérisée par des difficultés à avaler et des régurgitations. Il s’agit d’une condition dans laquelle le contenu de la cavité gastrique s’écoule dans la direction opposée. Il n'y a pas de nausée. Le danger est que le contenu pénètre dans les voies respiratoires et entraîne le développement d'une pneumonie par aspiration (pneumonie).

La différence entre les diplômes

Les caractéristiques distinctives de chaque degré sont la nature du mouvement des organes et la gravité des symptômes. La première étape est caractérisée par :

• déplacement dans la cavité des organes médiastinaux, uniquement la partie abdominale;
• emplacement de la partie supérieure directement au niveau du diaphragme ;
• l'estomac est assez proche et étroitement situé à la cloison musculaire.

Les symptômes du premier degré sont moins prononcés et se manifestent plus souvent par des perturbations du fonctionnement d'autres systèmes. L'activité cardiaque en souffre.

Le deuxième degré se caractérise par les éléments suivants :

Les symptômes s'intensifient et se caractérisent par leur constance. Des douleurs apparaissent au niveau du sternum ou de l'estomac. Les symptômes de dommages à d'autres systèmes, en particulier au système cardiovasculaire, progressent. Dans la moitié des cas, les crises de douleur s’apparentent à la manifestation d’une angine de poitrine.

Le troisième degré est caractérisé par le mouvement de la partie inférieure de l'estomac vers la cavité thoracique. Il s'avère qu'à ce stade, presque tout l'estomac se trouve dans l'ouverture œsophagienne. En conséquence, cette condition se manifeste par des symptômes graves. Douleur intense, éructations constantes, régurgitation. Il existe un risque de développer une pneumonie et d’autres complications menaçant la vie du patient.

Diviser la hernie hiatale en degrés est nécessaire pour le choix correct du traitement. Dans un premier temps, le traitement peut être effectué à l'aide de médicaments. Mais le deuxième et surtout le troisième peuvent nécessiter une intervention chirurgicale. Cette division facilite le diagnostic de la maladie. Chaque diplôme a ses propres caractéristiques et caractéristiques. Cela est également dû au fait que la maladie est évolutive. En conséquence, une maladie plus grave nécessite d'autres mesures d'assistance et entraîne le développement d'un certain nombre de complications.

Vidéo utile

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Comment est classée cette maladie ?

La hernie hiatale est classée selon différents critères. La division de cette maladie commence par la définition si elle est congénitale ou acquise. Puis, selon le mécanisme de formation, ils distinguent :

• glissement ou axial;
• para-œsophagien.

Il est plus important de déterminer la présence d'une fixation. Par conséquent, une classification plus approfondie est distinguée conformément à cette caractéristique :

• fixé ou non corrigé.

Il existe une division de chaque variante de hernie hiatale selon la gravité du déplacement. En conséquence, les hernies axiales sont divisées en :

Cette classification correspond aux degrés de hernie. Par conséquent, le premier stade est caractérisé par la variante œsophagienne, lorsque seule la partie inférieure de l'œsophage est déplacée. Cardiofundal est caractéristique du deuxième degré, lorsque la partie cardinale est déplacée.

Les gastriques sous-total et total indiquent un mouvement d’une partie ou de la totalité de l’estomac.

Pour la variante para-œsophagienne, la répartition est la suivante :

• fondamental;
• antrale.

Séparément, dans la classification des hernies hiatales, un œsophage court est distingué comme une variante d'une hernie congénitale. Le dernier groupe comprend les variantes de l’intestin grêle et de l’omental.

De plus, la classification des hernies comprend une liste de complications. Ceci comprend:

• présence de reflux;
• ulcère de l'œsophage;
• sténose ou raccourcissement du tube œsophagien ;
• saignement;
• l'apparition d'un trou dans la paroi de l'œsophage ;
• étranglement d'une hernie ou d'un organe déplacé;
• développement de la pneumonie et de l'angine de poitrine.

Toutes les options de classification sont utilisées par les médecins pour poser un diagnostic et prescrire un traitement. Une grande importance est accordée à la division de la hernie hiatale selon le mécanisme de son apparition et la partie qui s'est déplacée dans la cavité thoracique. Lors du diagnostic, le médecin utilise également une classification prenant en compte les complications. Ce n'est que sur cette base que la thérapie correcte est effectuée.

) est une maladie chronique récurrente dans laquelle la section abdominale initiale du tube digestif est déplacée dans la cavité thoracique par l'ouverture œsophagienne du diaphragme.

Source : lechenie-simptomy.ru

Les personnes âgées sont sensibles à la hernie œsophagienne : dans la tranche d'âge de moins de 40 ans, la pathologie est diagnostiquée dans 10 % des cas et chez les personnes de plus de 70 ans - dans 70 %. Les femmes tombent malades plus souvent que les hommes. La hernie hiatale est plus fréquente dans les pays développés, ce qui serait lié aux habitudes alimentaires. Chez les patients présentant une pathologie gastro-entérologique, les hernies œsophagiennes sont détectées 6 fois plus souvent que chez les autres.

Il est conseillé aux patients atteints d'une hernie hiatale dont l'occupation implique des périodes prolongées de position assise de changer d'emploi.

Le sphincter inférieur de l'œsophage (cardia) sépare l'œsophage et l'estomac et empêche le reflux du contenu gastrique et duodénal chimiquement agressif dans l'œsophage. L'angle de His (l'angle aigu auquel l'œsophage rencontre l'estomac) contribue également au mouvement unilatéral du bol alimentaire. La partie distale de l'œsophage est fixée par le ligament diaphragmatique-œsophagien, qui empêche également le mouvement de la partie cardiaque de l'estomac dans la cavité thoracique lors de la contraction longitudinale de l'estomac. La couche adipeuse sous-diaphragmatique et la disposition naturelle des organes abdominaux contribuent à maintenir l’œsophage dans sa position normale.

Les cavités thoracique et abdominale sont séparées par le diaphragme, qui est constitué de muscles et de tissu fibreux et possède une structure en forme de dôme. L'œsophage, les vaisseaux sanguins et les nerfs traversent les ouvertures du diaphragme. Sur le côté gauche du diaphragme se trouve l'ouverture œsophagienne, qui correspond normalement à la taille externe de l'œsophage. Lorsque l’ouverture œsophagienne se dilate, une partie des structures anatomiques normalement situées sous le diaphragme fait saillie dans la cavité thoracique.

Causes de la hernie hiatale et facteurs de risque

Les causes d'une hernie hiatale sont un affaiblissement de l'appareil ligamentaire qui sécurise la partie cardiaque de l'estomac et une augmentation de la pression intra-abdominale.

Les facteurs de risque comprennent :

• prédisposition génétique;
• motilité altérée du tractus gastro-intestinal;
• en surpoids;
• flatulences chroniques;
• constipation fréquente;
• grossesse (surtout répétée);
• activité physique excessive;
• toux sévère et prolongée en cas de maladie pulmonaire obstructive chronique, d'asthme bronchique, etc.;
• vomissements incontrôlables;
• gros néoplasmes de la cavité abdominale;
• dysplasie du tissu conjonctif;
• blessures abdominales;
• brûlures chimiques ou thermiques de l'œsophage;
• vieillesse;
• mauvaise posture.

Les signes courants d'une hernie hiatale comprennent les brûlures d'estomac, qui apparaissent après avoir mangé, avec un changement soudain de position du corps, ainsi que la nuit.

Formes de la maladie

Selon les caractéristiques anatomiques, on distingue les formes suivantes de hernie œsophagienne :

• glissement (axial, axial)– pénétration libre du fond de l'estomac, du cardia et de la partie abdominale de l'œsophage à travers l'ouverture œsophagienne du diaphragme dans la poitrine et retour indépendant vers la cavité abdominale ;
• para-œsophagien– la partie distale de l'œsophage et du cardia est située sous le diaphragme, une partie de l'estomac est déplacée dans la cavité thoracique et se situe à côté de l'œsophage thoracique ;
• mixte;
• œsophage court congénital– la longueur de l'œsophage ne correspond pas à la hauteur de la poitrine, alors qu'une partie de l'estomac est située au-dessus du diaphragme dans la cavité thoracique, le sphincter inférieur de l'œsophage est absent.

Les hernies œsophagiennes coulissantes, selon la zone à déplacer, sont divisées en gastriques totales, sous-totales, cardiofundales ou cardiaques.

Les hernies hiatales para-œsophagiennes peuvent être antrales ou fundiques.

Source : myshared.ru

Symptômes d'une hernie hiatale

Le tableau clinique est polymorphe et dépend de la forme et de la taille de la hernie.

Souvent, les hernies hiatales ne se manifestent pas du tout ou présentent de légers symptômes cliniques. Une évolution sévère est caractéristique des grosses hernies œsophagiennes, dans lesquelles la majeure partie de l'estomac et des intestins pénètre dans le médiastin postérieur.

La principale manifestation d’une hernie hiatale est la douleur. Des douleurs peuvent être observées dans le cœur, l'hypocondre gauche, la région épigastrique et interscapulaire, se propageant le long de l'œsophage, et la douleur s'aggrave généralement immédiatement après avoir mangé (surtout en cas de suralimentation), d'activité physique, de flexion du corps et s'atténue en prenant une position horizontale de le corps. Dans certains cas, la douleur ressemble à une crise d’angine de poitrine. Dans environ 35 % des cas, les patients présentant une hernie hiatale présentent une tachycardie paroxystique et une extrasystole.

Une douleur intense, qui survient chez certains patients après avoir mangé, peut provoquer une aversion pour la nourriture et, par conséquent, une perte de poids jusqu'à l'épuisement.

Les signes courants d'une hernie hiatale comprennent les brûlures d'estomac, qui apparaissent après avoir mangé, avec un changement soudain de position du corps, ainsi que la nuit. Autres symptômes : vomissements (souvent mêlés de sang), épisodes d'apnée pendant le sommeil, cyanose cutanée périodique, difficultés à avaler et à faire passer les aliments dans l'œsophage (peuvent être provoqués par la consommation d'aliments froids ou chauds, la restauration rapide, des facteurs psychologiques) , douleur et brûlure dans la langue , voix enrouée, hoquet prolongé, toux, gonflement du côté gauche de la poitrine, sensation de plénitude dans la région épigastrique, éructations. La régurgitation nocturne, qui survient généralement avec des hernies hiatales de taille moyenne, peut provoquer le développement d'une trachéobronchite et d'une pneumonie par aspiration. En règle générale, la régurgitation de nourriture n'est pas précédée de nausées et il n'y a pas non plus de contractions d'estomac. Le contenu de l'estomac est projeté dans la cavité buccale en raison des contractions de l'œsophage et, lorsque la position du corps change, il peut être évacué.

Lorsque le sac herniaire est comprimé (hernie étranglée), des crampes constantes, sourdes ou intenses, sont observées derrière le sternum et dans la région épigastrique, irradiant vers la région interscapulaire. Dans ce cas, la gravité et l'irradiation de la douleur dépendent de la partie du tube digestif étranglée dans l'orifice herniaire, ainsi que de l'état de l'organe étranglé.

Les causes d'une hernie hiatale sont un affaiblissement de l'appareil ligamentaire qui sécurise la partie cardiaque de l'estomac et une augmentation de la pression intra-abdominale.

Avec la progression du processus pathologique, les perturbations de la fonction obturatrice du cardia augmentent, ce qui entraîne l'apparition de signes de reflux gastro-œsophagien. Les patients présentant une hernie hiatale peuvent souffrir d'un syndrome anémique causé par un saignement caché du bas de l'œsophage.

Diagnostique

Environ un tiers des petites hernies hiatales qui ne présentent pas de manifestations cliniques évidentes sont une découverte diagnostique fortuite lors d'un examen pour une autre raison.

Les principales méthodes de diagnostic d'une hernie hiatale sont l'examen radiologique et l'œsophagogastroduodénoscopie. Lors d'un examen endoscopique, on découvre un œsophage inchangé ; le diaphragme se referme en rythme autour de sa partie inférieure au rythme des mouvements respiratoires. La partie cardiaque de l'estomac est visualisée, qui fait saillie circulairement dans la lumière de l'œsophage. Cependant, ces signes peuvent être une conséquence des nausées causées par le passage de l'endoscope dans le pharynx, ce qui provoque un diagnostic erroné de hernie hiatale. Ainsi, l'œsophagogastroduodénoscopie permet dans la plupart des cas uniquement d'établir le reflux du contenu de l'estomac dans l'œsophage.

Source : medweb.ru

Chez les patients présentant une pathologie gastro-entérologique, les hernies œsophagiennes sont détectées 6 fois plus souvent que chez les autres.

Un examen radiologique en cas de suspicion de hernie œsophagienne est réalisé en plusieurs étapes. Tout d'abord, une radiographie d'examen des organes abdominaux est réalisée, tandis que l'ombre de l'œsophage, l'emplacement de la bulle de gaz de l'estomac et les dômes du diaphragme sont enregistrés. Suivant - radiographie de l'œsophage et de l'estomac avec introduction de substances radio-opaques en position verticale. A ce stade, la vitesse de passage de l'agent de radiocontraste dans le tube digestif et la vitesse de vidange gastrique sont évaluées. Ensuite, la radiographie est réalisée en position horizontale du corps du patient et avec la tête vers le bas. Chez les individus cliniquement sains, aucun mouvement de retour du contraste dans l'œsophage n'est observé et, en présence d'une hernie hiatale, un reflux gastro-œsophagien est observé. Le patient est ensuite remis en position verticale avec un examen plus approfondi de la position de la bulle de gaz et de la présence ou non d'une substance radio-opaque dans l'œsophage.

Pour confirmer le diagnostic, une manométrie de l'œsophage peut être nécessaire, au cours de laquelle l'état du sphincter inférieur est évalué, sa capacité à se détendre lors de la déglutition et des épisodes de relaxation en dehors de l'acte de déglutition sont détectés.

Pour détecter un saignement latent, un test de sang occulte dans les selles est utilisé.

Pour différencier une hernie hiatale d'autres maladies, une échographie, une tomodensitométrie ou une imagerie par résonance magnétique, une électrocardiographie et des analyses de sang générales et biochimiques peuvent être nécessaires. Le diagnostic différentiel est réalisé avec des lésions des nerfs de la moelle épinière thoracique, des affections accompagnées d'œsophagite, de relâchement (généralement relâchement du dôme gauche) ou de paralysie du dôme du diaphragme, du syndrome de Saint, de l'angine de poitrine, de l'infarctus du myocarde, des néoplasmes de l'œsophage.

Traitement de la hernie hiatale

Le traitement d'une hernie hiatale commence généralement par des mesures conservatrices. Il est conseillé au patient d'éviter de porter des ceintures et des ceintures serrées, de dormir avec la tête surélevée et, si nécessaire, de normaliser son poids corporel.

Il est conseillé aux patients présentant une hernie hiatale de suivre un régime alimentaire doux et un régime de repas fractionnés.

Le traitement médicamenteux d'une hernie hiatale vise principalement à prévenir le développement du reflux gastro-œsophagien. À ces fins, les inhibiteurs de la pompe à protons sont utilisés à une dose progressivement décroissante sur une période pouvant aller jusqu'à deux mois, suivis du transfert du patient vers des médicaments antiacides. Selon les indications, des procinétiques peuvent être incluses dans le schéma thérapeutique.

Le traitement conservateur des primo-patients atteints d'une hernie hiatale est généralement effectué en milieu hospitalier, où un examen approfondi du patient est plus facile à réaliser qu'en ambulatoire. En cas de rechute, le traitement médicamenteux débute en ambulatoire et l'hospitalisation n'est indiquée que si le traitement est inefficace.

Lors du traitement d'une hernie hiatale dans le contexte d'autres maladies du tractus gastro-intestinal (cholécystite chronique, pancréatite, ulcère gastroduodénal et duodénum), la pathologie principale est d'abord déterminée et corrigée.

En cas de développement de formes sévères de reflux gastro-œsophagien, d'œsophagite par reflux torpide, qui ne se prête pas à un traitement conservateur, ou d'œsophage de Barrett, un traitement chirurgical est indiqué pour les patients.

La chirurgie de la hernie œsophagienne peut être réalisée soit ouverte, soit par laparoscopie. Parmi les méthodes chirurgicales de traitement, les plus répandues sont les interventions chirurgicales visant à suturer l'orifice herniaire et à renforcer le ligament diaphragmatique-œsophagien (crurorraphie), à ​​fixer l'estomac dans la cavité abdominale (gastropexie), à ​​éliminer le reflux gastro-œsophagien (fundoplicature), et restaurer l'angle aigu du His.

Après traitement chirurgical d'une hernie hiatale, les rechutes sont extrêmement rares.

Les contre-indications au traitement chirurgical des hernies œsophagiennes sont des pathologies concomitantes pouvant entraîner de graves complications en période postopératoire (par exemple, maladies cardiovasculaires chroniques au stade de décompensation).

L’ouverture œsophagienne du diaphragme est formée principalement par sa patte interne droite, qui est formée par le muscle orbiculaire de Gubarev. Le ligament diaphragmatique-œsophagien fixe la partie distale de l'œsophage et empêche le cardia de l'estomac de sortir dans la cavité thoracique lors de la contraction longitudinale de l'organe. Dans le même temps, l'appareil ligamentaire a une plasticité suffisante pour ne pas perturber la motilité normale de l'œsophage et les mouvements de l'œsophage au moment des vomissements, etc.

Outre le ligament diaphragmatique-œsophagien (ligament Morozov-Savvin), des auteurs français ont décrit la membrane musculo-tendineuse dite de Bertelli-Laimer, qui fixe la partie distale de l'œsophage, ainsi que les muscles de Yavar et Rouget. Ces muscles tirent l’œsophage vers le haut.

La couche adipeuse sous-diaphragmatique et la localisation anatomique et topographique naturelle des organes abdominaux jouent un certain rôle dans le maintien de l'œsophage dans une position normale. La résorption du tissu adipeux sous-phrénique, l'atrophie du lobe gauche du foie et la perturbation de la syntopie des organes peuvent contribuer à la formation d'une hernie hiatale.

Au moins trois groupes de facteurs jouent un rôle décisif dans la survenue des hernies :

• affaiblissement des structures du tissu conjonctif,
• augmentation de la pression intra-abdominale,
• dyskinésie du tube digestif, en particulier de l'œsophage.

Les seules exceptions sont peut-être les hernies diaphragmatiques de l'enfance, causées principalement par des troubles embryonnaires et des anomalies du développement gastro-intestinal. L'œsophage court et « l'estomac thoracique », dépourvus de couverture péritonéale, sont le résultat du fait que les couches péritonéales se forment au cours de l'embryogenèse avant que l'estomac et le diaphragme ne descendent à leur place habituelle. À cette période de développement intra-utérin, une syntopie normale des organes internes s'est déjà formée, qui sont recouverts par le péritoine. L'œsophage raccourci, pour ainsi dire, retient l'estomac dans la cavité thoracique de sorte qu'il reste sans couverture embryonnaire pendant la période post-embryonnaire.

Les hernies du POD chez les personnes âgées se forment, en règle générale, à la suite de processus d'involution dans l'appareil ligamentaire et les tissus du POD. Ceci est étayé par le fait que chez les patients de plus de 60 ans, il existe une combinaison très fréquente de hernies diaphragmatiques avec d'autres hernies, par exemple inguinale, ombilicale, fémorale et la ligne blanche de l'abdomen. Les cliniciens ont remarqué depuis longtemps l'existence d'une tendance importante à la formation de hernies chez les personnes désentraînées et asthénisées, ainsi que chez les personnes souffrant de certaines maladies affectant les structures du tissu conjonctif (pieds plats, varices des jambes, hémorroïdes, diverticulose intestinale, etc.). .

Une conséquence directe des processus d'involution dans l'appareil ligamentaire du diaphragme est l'expansion de son ouverture œsophagienne, qui dans ce cas est capable de laisser passer 2 à 3 doigts. Cela crée une sorte d'orifice herniaire à travers lequel, dans certaines conditions, le segment abdominal de l'œsophage ou la partie adjacente de l'estomac peut prolapsus. Dans un nombre important de cas, la cause immédiate des hernies est une augmentation de la pression intrapéritonéale due, par exemple, à des flatulences sévères, à une tension soudaine des muscles de la paroi abdominale antérieure, à un traumatisme abdominal, à des crises de vomissements incontrôlables, à de grosses tumeurs abdominales et , enfin, la grossesse. Jusqu'à 18 % des femmes enceintes à plusieurs reprises souffrent de cette maladie.

Une toux forte et persistante dans les maladies pulmonaires chroniques non spécifiques contribue également à une augmentation significative (jusqu'à 100 mm Hg et plus) de la pression intra-abdominale. Ceci explique le fait que les personnes souffrant de bronchite chronique obstructive ont, dans 50 % des cas, une hernie du pancréas comme maladie concomitante.

Un tel mécanisme de formation de hernie (une forte augmentation de la pression intra-abdominale dans le contexte d'un affaiblissement des structures du tissu conjonctif du PAD) est principalement pulsationnel. Il existe au moins une autre possibilité fondamentale de prolapsus du segment abdominal de l'œsophage et du fond de l'estomac dans la cavité thoracique. Cette possibilité pourrait être une traction à la hausse. Selon de nombreux auteurs, la survenue de hernies de l'œsophage est facilitée par un raccourcissement longitudinal de l'œsophage résultant d'une déformation cicatricielle-inflammatoire lors d'une œsophagite par reflux, d'un ulcère gastroduodénal de l'œsophage, d'une brûlure chimique ou thermique de l'œsophage, etc. à son tour, augmente la gravité de l'insuffisance cardiaque et des symptômes de reflux - l'œsophagite, qui provoque un raccourcissement encore plus important de l'œsophage, créant ainsi un cercle vicieux. La cause et l’effet changent de place.

Comme deuxième modèle du mécanisme de traction de la formation de la hernie, les contractions longitudinales de l'œsophage doivent être considérées dans le cadre de la dyskinésie hypermotrice œsophagienne. Comme on le sait, les maladies fonctionnelles de l'œsophage constituent un cas particulier de dyskinésie du tube digestif dans son ensemble, en particulier dans le contexte de maladies telles que l'ulcère gastroduodénal de l'estomac et du duodénum, ​​la cholécystite chronique, la pancréatite chronique, etc. C'est la présence d'un œsophagospasme prononcé qui peut expliquer une combinaison si fréquente des maladies ci-dessus avec des hernies.

Des hernies PID sont observées dans 32,5 à 67,8 % des cas d'ulcères gastriques et duodénaux, dans 52,5 % des cas de gastroduodénite chronique, dans 15,8 % des cas de pancréatite chronique, dans 4,5 à 53,8 % des cas de cholécystite chronique.

Dans certains cas, il existe une relation directe et proportionnelle entre la gravité des maladies mentionnées et la taille des hernies. Plus les antécédents de cholécystite chronique calculeuse du patient sont longs, plus une hernie diaphragmatique est détectée souvent et de grande taille.

Les données présentées confirment assez clairement l'importance des dyskinésies du tube digestif et de l'œsophage, notamment dans la formation des hernies.

L'observation au dispensaire des personnes souffrant de hernies montre qu'il existe parfois une tendance significative à une augmentation de la taille des hernies elles-mêmes. Du cardiaque, ils se transforment en cardiofundal, sous-total et gastrique total. Ce processus se produit sous l'influence des mêmes raisons que la hernie initiale. augmentation de la pression intra-abdominale, augmentation du raccourcissement cicatriciel-inflammatoire de l'œsophage et contraction longitudinale des couches musculaires à la suite d'un œsophagospasme avec traction ultérieure de l'estomac dans la cavité thoracique.

La pathogenèse des hernies para-œsophagiennes a ses propres caractéristiques. L'apparition et le développement de ces hernies sont favorisés, en principe, par les mêmes groupes de facteurs qui provoquent les hernies axiales, mais dans ce cas, l'accent est placé différemment. Sans nier le rôle initial du mécanisme de traction, ces auteurs attachent une importance décisive à l'expansion du POD en raison de l'affaiblissement des structures musculo-ligamentaires qui le constituent, ainsi qu'à l'augmentation de la pression intra-œsophagienne. Le rôle pathogénétique de ce dernier peut être si important que si le segment abdominal de l'œsophage est suffisamment fixé, le fond de l'estomac ou même son antre tombe dans la cavité thoracique.

Une augmentation de la taille des hernies para-œsophagiennes déplace souvent l'estomac et le segment abdominal de l'œsophage à tel point que le cardia anatomique sort également par l'ouverture œsophagienne. Une hernie para-œsophagienne se transforme en hernie axiale.

Ainsi, les mécanismes de formation des hernies des deux types ont beaucoup en commun. Et ce point commun détermine la similitude de leur tableau clinique, où la première place est occupée par le complexe symptomatique de l'insuffisance cardiaque, c'est-à-dire cette affection dont l'apparition et le développement sont également associés à un nombre important de complications des hernies diaphragmatiques. Par conséquent, il est conseillé d'examiner certaines questions liées à la pathogenèse de l'insuffisance cardiaque.

Pathogenèse (que se passe-t-il ?) lors d'une hernie hiatale (HH)

La partie inférieure de l'œsophage, plus précisément le lieu de sa transition vers l'estomac, appelé cardia, sert en quelque sorte de barrière qui, dans des conditions physiologiques, empêche le reflux du contenu gastrique et duodénal dans l'œsophage. Classiquement, on distingue les cardia anatomiques et fonctionnels. Le premier n’est perceptible qu’à partir du fond de l’estomac (encoche cardiaque). Le long de la petite courbure, la transition œsophagogastrique se fait progressivement. Le terme « cardia fonctionnel » fait le plus souvent référence au sphincter dit inférieur de l’œsophage, représenté par les muscles circulaires. Les cliniciens pensent que chez l'homme, la muqueuse musculaire de l'œsophage dans la zone de transition vers l'estomac ne s'épaissit pas, c'est pourquoi on ne peut pas l'appeler le sphincter cardiaque. Cependant, la pression dans la zone de la jonction gastro-œsophagienne est nettement plus élevée que dans l'œsophage thoracique, ce qui plaide en faveur de la notion de cardia fonctionnel.

Malgré un nombre important de travaux consacrés à l'étude de cette question, le mécanisme de la fonction obturatrice du cardia reste encore flou. Les cliniciens identifient les valves suivantes qui assurent sa fermeture :

• sphincter oesophagien inférieur;
• une boucle musculaire du diaphragme qui comprime l'œsophage ;
• rosette de la membrane muqueuse du cardia, empêchant le reflux gastro-œsophagien ;
• sphincter diaphragmatique ;
• partie intra-abdominale de l'œsophage ;
• muscle circulaire de l'estomac.

La signification de chacune des « portes » n’est pas égale. Sous certaines conditions, chacun d’entre eux peut jouer un rôle de premier plan. Entre autres choses, le tonus du cardia est sensiblement affecté par la plupart des médicaments utilisés dans la pratique médicale répandue, ainsi que par certaines hormones et médiateurs. Tout cela doit être pris en compte pour éviter une insuffisance cardiaque iatrogène.

En médecine pratique, le terme « insuffisance cardiaque » a un autre sens, plus large. Il désigne des conditions accompagnées d'une augmentation de la pression dans la cavité abdominale et d'une diminution dans la poitrine. Sans entrer dans les nuances physiopathologiques subtiles de l'importance de chacun de ces facteurs impliqués dans le mécanisme obturateur du cardia, il convient de considérer les situations dans lesquelles le gradient vasopresseur dans le système œsophage-estomac augmente. En d’autres termes, quelles sont les conditions préalables à la survenue d’un reflux gastro-œsophagien. La seule condition naturelle qui affecte cette différence de pression est l’acte de respirer. En position debout, lors d'une inspiration à une profondeur normale, la pression dans la cavité abdominale dépasse celle dans la cavité thoracique de 14 à 20 mmHg. Art., et avec une inspiration forcée profonde - de 60 à 80 mm Hg. Art. et plus. Dans ce cas, le sphincter inférieur de l'œsophage, relativement faible, n'est pas « capable » de compenser une différence de pression aussi importante, c'est pourquoi le diaphragme joue ici un rôle décisif. Lors de l'inspiration, ses jambes semblent serrer l'œsophage. Cette conclusion s'appuie sur les résultats de l'analyse des œsophagotonogrammes : les ondes respiratoires ont la plus grande amplitude au niveau du POD. Une respiration plus profonde fait grossir ces dents.

Les caractéristiques de l'emplacement de la transition de l'œsophage vers l'estomac (partie intra-abdominale de l'œsophage, sphincter cardiaque) ont également une certaine importance pour le maintien de la fonction obturatrice normale du cardia. Lorsque vous inspirez, la pression dans la région abdominale de l’organe, c’est-à-dire sous le diaphragme, augmente, tandis que lorsque vous expirez, elle diminue. En d’autres termes, la pression inspiratoire dans le sphincter inférieur de l’œsophage est supérieure à la pression expiratoire.

L'interaction de la pince diaphragmatique et du sphincter cardiaque renforce la résistance au reflux gastro-œsophagien, et c'est ce mécanisme qui est en premier lieu perturbé sous l'influence des hernies. Comme mentionné ci-dessus, dans de tels cas, on note une expansion de l'anneau diaphragmatique : l'intensité de la compression inspiratoire diminue fortement. De plus, le sphincter cardiaque chez les patients présentant une hernie de la cavité abdominale est déplacé vers le haut, dans la cavité thoracique, où il est affecté par une pression intrathoracique négative, particulièrement faible pendant la phase d'inhalation. De plus, à ce moment, les jambes diaphragmatiques ne compriment plus le segment abdominal de l'œsophage (il est dystopique vers le haut), mais le sac herniaire lui-même, dont le contenu est pour ainsi dire injecté dans la cavité de l'œsophage.

Le rôle de l'acte de respirer dans la formation du reflux gastro-œsophagien est bien illustré par les résultats d'un examen radiologique de patients présentant une hernie axiale de la hernie ventriculaire. Lors de l'examen de ces patients en position horizontale, le reflux n'a été détecté que pendant l'inspiration.

La toux, les éternuements et les efforts soudains s'accompagnent d'une augmentation brutale de la pression intra-abdominale et, dans une moindre mesure, intrathoracique. Chez les personnes en bonne santé, l'augmentation du gradient de pression dans ces cas est compensée par le même mécanisme (crura diaphragmatique et tonus du sphincter inférieur de l'œsophage), dont la rupture, en raison des circonstances ci-dessus, provoque un reflux. Ceci peut expliquer l'apparition fréquente de ces dernières chez les personnes atteintes de diverses maladies pulmonaires chroniques non spécifiques en association avec des hernies du bas du dos.

Les situations associées à une forte flexion du torse en arrière, ainsi qu'à la levée des jambes tendues en position couchée (gymnastique rythmique, etc.), s'accompagnent de tensions dans les muscles de la paroi abdominale antérieure et, par conséquent, d'une augmentation significative en pression intra-abdominale. Dans des conditions normales, elle est nivelée par la même fermeture intense des pattes diaphragmatiques. L'importance du sphincter inférieur de l'œsophage est faible. Naturellement, chez un patient présentant une hernie, ce type de changement de position du corps entraînera inévitablement un reflux du contenu gastrique dans l'œsophage.

L'augmentation de la pression intra-abdominale en cas de compression sévère de l'abdomen avec des muscles détendus (par exemple, port de corsets bien serrés) est compensée principalement par une contraction tonique du sphincter inférieur de l'œsophage. La violation du mécanisme obturateur de ce dernier peut dans ce cas provoquer le même reflux gastro-œsophagien.

Un mécanisme de coulée similaire se produit en position horizontale ou avec le haut du corps abaissé.

De plus, il existe un nombre important de maladies et d'états pathologiques accompagnés d'une augmentation de la pression intragastrique. Il s'agit de dyskinésies hypermotrices de l'estomac faisant partie de diverses pathologies gastro-entérologiques (ulcère gastroduodénal et duodénal, pylorospasme, sténose du pylore, compression du tronc coeliaque, etc.), de la suralimentation, de la consommation excessive de boissons gazeuses et bien d'autres. Le mécanisme de pénétration du contenu intragastrique dans l'œsophage peut s'expliquer par « l'effet d'injection » qui se produit à la suite d'une activité motrice importante de l'estomac. Dans ce cas, la principale barrière compensatoire est également le sphincter cardiaque, dont les capacités de réserve sont considérablement réduites en raison de la hernie de la cavité abdominale.

Il va sans dire que le reflux gastro-œsophagien ne se produit pas en raison de l'un des facteurs énumérés ci-dessus, mais comme le résultat d'une combinaison commune de ceux-ci. Néanmoins, mettre en évidence ces aspects prédisposants présente, selon nous, un certain intérêt pratique. Après tout, même sans connaître la véritable cause du reflux gastro-œsophagien, le médecin, à l'aide de recommandations appropriées au patient, peut aider à éliminer, sinon d'un seul coup, du moins certains des facteurs énumérés qui provoquent le reflux. Et cela devrait à son tour conduire à une réduction des symptômes de la maladie et à la prévention de ses complications.

Il convient également de s'attarder sur le rôle de certaines autres valves qui assurent une fermeture adéquate du cardia. L'importance de la rosette de la membrane muqueuse du segment distal de l'œsophage à cet égard est extrêmement élevée. La rigidité des plis de la membrane muqueuse, résultant par exemple d'un processus inflammatoire, ne leur permet pas de se fermer aussi étroitement que c'est le cas dans un œsophage intact. L'atrophie de la membrane muqueuse de la jonction œsophagogastrique peut également conduire à une insuffisance cardiaque. L'importance de ce que l'on appelle l'angle de His pour assurer la fonction obturatrice du cardia ne fait aucun doute et est prise en compte par les chirurgiens dans leurs activités pratiques lorsqu'ils effectuent certains types d'opérations.

Le concept de fermeture dynamique complexe du cardia révèle le mécanisme physiologique permettant de prévenir le reflux gastro-œsophagien dans certaines conditions naturelles et pathologiques, et indique également les conditions qui perturbent ce mécanisme dans les hernies de la cavité abdominale. Les informations de ce type servent de fondement théorique à la pharmacothérapie rationnelle du déficit en cardine dans toutes ses manifestations (œsophagite par reflux, ulcères gastroduodénaux et sténoses peptiques de l'œsophage).

Symptômes de la hernie hiatale (HH)

Tableau clinique des hernies Le POD est extrêmement polymorphe et ne dépend pas seulement du type de hernie et de sa taille. Les manifestations externes de ces hernies sont significativement modifiées par leurs complications fréquentes. Une grande variété de maladies et d'états pathologiques, dans le contexte et parfois à cause desquels se produit une hernie diaphragmatique, confèrent à ses symptômes un caractère encore plus varié.

Pour faciliter la présentation de la sémiologie de cette maladie, on distingue les formes cliniques suivantes :

• hernies asymptomatiques;
• Hernie POD avec syndrome d'insuffisance cardiaque ;
• Hernies PAD sans syndrome d'insuffisance cardiaque ;
• hernie du pancréas associée à d'autres maladies du tractus gastro-intestinal;
• hernie para-œsophagienne;
• œsophage court congénital.

La logique immanente d’une telle division est assez simple. Étant donné qu'une hernie de l'AOMI n'a dans la plupart des cas pas « son propre » tableau clinique, en termes diagnostiques, l'importance d'un tel complexe de symptômes, dont une telle hernie peut être, est extrêmement grande. Vous trouverez ci-dessous les situations dans lesquelles vous devez rechercher activement cette maladie à chaque fois. La séparation des hernies para-œsophagiennes et de l'œsophage court congénital en groupes distincts a également sa propre raison. Les premiers sont souvent défavorisés, les seconds sont extrêmement difficiles à diagnostiquer.

• Hernies asymptomatiques

Selon divers auteurs, il n'y a aucune manifestation de hernie asymptomatique dans 5 à 40 % des cas. Cette augmentation du pourcentage de détection des hernies diaphragmatiques comme découvertes accidentelles est due à plusieurs facteurs, principalement à l'amélioration des équipements et des techniques de diagnostic, ainsi qu'à la plus grande concentration du praticien moderne sur cette pathologie.

Une évolution asymptomatique est caractéristique principalement des hernies cardiaques ou œsophagiennes, c'est-à-dire des petites hernies. Une analyse approfondie de ces cas n'a révélé aucun signe d'insuffisance cardiaque ni d'œsophagite par reflux.

• Hernies avec syndrome d'insuffisance cardiaque

Ces signes ou d'autres signes d'insuffisance cardiaque surviennent dans 87,2 à 88,0 % des cas de toutes les hernies.

Les brûlures d’estomac sont l’un des symptômes les plus courants des hernies axiales. On l'observe après avoir mangé, avec un changement brusque de position du corps. La nuit, les brûlures d'estomac surviennent plus souvent, ce qui s'explique par une augmentation du tonus du nerf vague (le « royaume du vague ») et, par conséquent, un certain relâchement du sphincter inférieur de l'œsophage.

L'intensité des brûlures d'estomac peut varier considérablement. Certains patients en souffrent à un degré si léger qu'ils s'y habituent ou s'y adaptent en prenant pendant une longue période un antiacide (le plus souvent du bicarbonate de sodium ou du lait). Pour d’autres patients, les brûlures d’estomac provoquent parfois de réelles souffrances, voire les rendent parfois incapables de travailler. Nous avons souvent observé des patients chez qui une sensation de brûlure derrière le sternum était une sorte de « maladie professionnelle » (par exemple, chez des personnes ayant un travail majoritairement mental, obligées de passer une partie importante de leur temps de travail à un bureau, etc.).

A l'origine des brûlures d'estomac, l'hypersensibilité de la membrane muqueuse enflammée de l'œsophage à divers irritants, le facteur acido-peptique du suc gastrique, l'étirement de l'œsophage par une vague de reflux gastro-œsophagien, le rejet du contenu duodénal ( principalement la bile) dans l'œsophage, etc. En général, l'intensité des brûlures d'estomac est déterminée, d'une part, par le degré « d'agressivité » des facteurs énumérés, et d'autre part, par la capacité de l'organe à s'auto-nettoyer (« clairance œsophagienne »).

Le deuxième symptôme le plus courant, mais peut-être le premier le plus « coloré » de la hernie, est la douleur. Selon différents auteurs, elle est observée dans 43,9 à 45,5 % des cas. Il convient toutefois de noter que tous les patients ne peuvent pas identifier de manière fiable leurs sensations, c'est-à-dire qu'ils confondent parfois une douleur rétrosternale de nature brûlante avec des brûlures d'estomac. La particularité de ces douleurs est qu'elles surviennent à peu près dans les mêmes situations dans lesquelles apparaissent des brûlures d'estomac (lors d'un changement de position du corps). Des douleurs rétrosternales apparaissent et s'intensifient lorsque le corps est horizontal ou incliné vers l'avant. Ces sensations s'accompagnent de régurgitations du contenu gastrique (« symptôme dentelle »). Ils peuvent être soulagés soit en changeant la position du corps en position horizontale, soit en prenant des alcalis.

Tout ce qui précède suggère que, apparemment, il n'y a pas de frontière nette entre les brûlures d'estomac et les douleurs rétrosternales brûlantes (à condition que ces dernières surviennent strictement dans certaines conditions et ne soient le signe d'aucune autre maladie, par exemple une maladie coronarienne). D’abord des brûlures d’estomac, les sensations désagréables peuvent s’accentuer, s’intensifier et finalement se transformer en douleur.

Des douleurs pseudo-coronaires (localisées dans la région cardiaque, présentant une irradiation « typique », soulagées par l'administration sublinguale de nitroglycérine en quelques minutes seulement) ont été notées chez 10,4 à 25,0 % de ces patients. Souvent, l'anamnèse révèle également une certaine relation entre l'apparition de ce symptôme et la prise alimentaire ou un changement de position du corps. Sa genèse « œsophagienne » est étayée par l’absence de modifications électrocardiographiques caractéristiques, notamment diverses épreuves d’effort (vélo ergométrique, test de Master, etc.), ainsi que d’autres signes cliniques d’insuffisance coronarienne chronique. S'il existe des symptômes supplémentaires d'œsophagite par reflux, il est peu probable que la cause d'une telle douleur soit mise en doute.

Cependant, il existe souvent des situations dans lesquelles une hernie de l'AOMI est associée à une véritable maladie coronarienne, d'autant plus que les deux surviennent souvent à un âge avancé. Dans ce cas, le diagnostic correct ne peut être établi qu'en utilisant tout l'arsenal étendu de la médecine moderne.

Il convient également de noter qu'une hernie du POD elle-même peut provoquer des douleurs coronariennes lorsqu'une irritation du nerf vague donne lieu à un réflexe viscéro-viscéral suivi d'un spasme des vaisseaux coronaires du cœur. Une telle douleur est si intense et la situation est si tragique qu'elle peut entraîner le développement d'un infarctus du myocarde. Cela implique la nécessité d'une attitude réfléchie dans l'analyse clinique des causes de la douleur dans chaque cas de hernie, en particulier chez les personnes âgées et séniles.

Le diagnostic différentiel des douleurs coronariennes et œsophagiennes est facilité par l'utilisation de l'œsophagomanométrie et de tests de provocation avec perfusion de l'œsophage avec une solution faible d'acide chlorhydrique (test de Bernstein) et gonflage d'un ballon en caoutchouc. L'enregistrement d'ondes spastiques de grande amplitude sur l'œsophagotonogramme au moment de l'apparition d'une crise caractéristique de douleur thoracique constitue une preuve convaincante en faveur de leur genèse œsophagienne. Cependant, de telles coïncidences ne se produisent pas si souvent dans la pratique médicale, même si des tests de provocation sont effectués méthodiquement et correctement.

Ainsi, au moins trois facteurs occupent une place prépondérante dans l'origine des douleurs thoraciques chez les patients présentant une hernie : l'agression peptique du contenu gastrique ou duodénal, la dyskinésie hypermotrice œsophagienne et l'étirement des parois œsophagiennes avec reflux gastro-œsophagien. Selon le caractère unique de la situation, l’un ou l’autre de ces trois facteurs peut apparaître. Les douleurs de pression et de compression derrière le sternum avec irradiation du cou et de la mâchoire inférieure sont principalement une conséquence de l'œsophagospasme, surtout si elles s'accompagnent d'une dysphagie paroxystique. Les douleurs causées par les excès alimentaires, les ballonnements, la flexion du corps vers l'avant ou en position horizontale sont principalement causées par le reflux, c'est-à-dire le facteur peptique et la dyskinésie œsophagienne.

En principe, il existe un autre mécanisme possible pour l'apparition de douleurs rétrosternales avec hernies de la région sous-sternale. Elle est décrite par des chirurgiens qui pensent que les grosses hernies fixes peuvent provoquer une compression des branches du nerf vague dans le POD ou leur forte tension due au déplacement vers le haut du cardia et du sac herniaire. Cliniquement, cela se manifeste par de la douleur. De plus, dans de tels cas, certains signes de troubles du fonctionnement du cœur peuvent parfois être observés - diverses arythmies associées à des phénomènes d'hypodiastole (épisodes de brady ou de tachycardie, syncopes et réactions collaptoïdes). Ce complexe de symptômes est appelé syndrome épiphrénal ; il a été décrit pour la première fois par Bergman. Chez certains patients présentant une hernie POD, le syndrome épiphrénique est survenu la nuit ou peu de temps après avoir mangé. Ainsi, non seulement un facteur neurogène (irritation mécanique des branches du nerf vague), mais aussi le reflux gastro-œsophagien pourraient jouer un certain rôle dans sa genèse.

En plus des plaintes de douleur sous-sternale, les patients présentant des hernies de la région sous-sternale peuvent se plaindre de douleurs dans d'autres localisations. Ce sont les régions épigastriques et interscapulaires, la zone Soffar-Minkowski et quelques autres. L'épigastralgie et la douleur dans la zone hépatopancréo-atoduodénale sont causées, entre autres, par l'étranglement des hernies de l'AOMI et la solarite, les ulcères gastriques et duodénaux qui l'accompagnent, la cholécystopancréatite, etc. Des sensations désagréables et des douleurs dans la zone interscapulaire causées par des phénomènes d'œsophagospasme peuvent être filaire. Il convient de rappeler que les zones Zakharyin-Ged correspondant à l'œsophage se situent précisément ici, dans la région interscapulaire.

La régurgitation se produit avec le contenu gastrique ou l'air. Dans ce cas, elle est généralement précédée d’une sensation de plénitude au niveau de la région épigastrique, signe d’aérophagie. Cette condition survient peu de temps après avoir mangé ou pendant une conversation et provoque de réelles souffrances chez ces patients. La prise d'antispasmodiques ou d'analgésiques est le plus souvent inefficace. Le soulagement souhaité n'est apporté qu'en éructant une quantité importante d'air, c'est pourquoi certains patients l'induisent artificiellement. Parfois, suite à une régurgitation du contenu gastrique, des douleurs épigastriques ou rétrosternales d'intensité variable peuvent survenir, qui peuvent être soulagées par la prise d'antiacides.

La gravité des éructations est fortement influencée par le type de hernie. Par exemple, chez les personnes présentant une hernie cardiofundale fixe, ce symptôme est significativement plus grave que chez les patients présentant une hernie cardiofundale fixe ou non fixe. A l'origine du symptôme, le pylorospasme, l'antipéristaltisme et l'augmentation du tonus gastrique jouent un certain rôle, entraînant une augmentation de la pression intragastrique.

Les éructations dites intraitables, même dans le « cadre » des hernies, nécessitent une différenciation minutieuse pour leur genèse hystérique.

Des régurgitations sont observées dans 36,8 à 37,0 % des cas. Cela se produit généralement après avoir mangé, ainsi qu'en position horizontale ou lorsque le corps est penché vers l'avant. Par leur composition, les masses régurgitées représentent un aliment pris la veille ou un liquide acide dont le volume peut dans certains cas être très important (« vomissements œsophagiens »). Ces patients, lorsqu'ils planifient leur séjour dans des lieux publics ou autres, essaient d'emporter avec eux des récipients spéciaux pour la régurgitation. Une régurgitation nocturne d'un volume important peut conduire au développement d'une pneumonie par aspiration. La régurgitation est un symptôme principalement des hernies cardiofundiques et cardiaques du cœur. Pour les hernies œsophagiennes et subtotales-gastriques, un tel signe est rare. Autrement dit, seules les hernies de taille « moyenne » s’accompagnent de régurgitations. Les hernies petites ou grandes n’apparaissent généralement pas SOUS le symptôme actuel. Cette tendance n’a pas encore trouvé son explication.

Les vomissements ne sont pas précédés de nausées. Avec lui, les contractions de l'estomac ne sont généralement pas enregistrées. La nourriture est expulsée de l'œsophage vers la bouche en raison de ses propres contractions, et lorsque la position du corps change, elle est déversée sous l'influence de la gravité.

Un type de régurgitation est la rumination : le contenu régurgité pénètre dans la cavité buccale, où il est mâché (souvent inconsciemment), puis avalé à nouveau. Ce phénomène se produit rarement.

Des difficultés à faire passer les aliments dans l'œsophage (dysphagie) sont observées chez 7 à 40 % des patients présentant une hernie de l'œsophage. Selon les derniers auteurs cités, la dysphagie nécessite dans de tels cas une vigilance oncologique constante. Chez les patients présentant une hernie diaphragmatique non compliquée, les troubles du transit œsophagien sont intermittents et s'observent lors de la consommation d'aliments liquides ou semi-liquides. L'alimentation solide se porte un peu mieux (dysphagie paradoxale, ou signe de Lichtenstern). La dysphagie chez ces patients est provoquée par la consommation d'eau froide ou, au contraire, très chaude (c'est-à-dire que cela dépend de la température des aliments), ainsi que par une alimentation hâtive ou des facteurs neurogènes. Une telle violation du passage œsophagien est une conséquence de la dyskinésie hypermotrice de l'œsophage (œsophagospasme). Cependant, la dysphagie avec hernies du pancréas peut être causée par d'autres raisons, ce qui laisse une certaine empreinte sur ses manifestations cliniques. Par exemple, l’atonie de l’œsophage thoracique provoque une violation du passage œsophagien, principalement en décubitus dorsal du patient, lorsque l’influence du facteur gravité est neutralisée. L'ajout de certaines complications (hernie étranglée, développement d'un ulcère gastroduodénal ou sténose de l'œsophage) confère à la dysphagie un caractère « organique » : de dysphagie intermittente et paradoxale se transforme en persistante et survient lors de la consommation d'aliments « denses » et secs. Elle est facilitée par l'apport hydrique, mais diffère de celle de l'achalasie cardiaque en ce que les rétrécissements de l'œsophage, en règle générale, ne donnent pas de symptôme d'ouverture mécanique du cardia sous l'influence d'une colonne de nourriture liquide accumulée dans cet organe ( une sensation de « naufrage »). Les nitrates sublinguaux n'apportent aucun soulagement.

Parfois, les troubles du transit œsophagien s’accompagnent de fortes douleurs thoraciques (dysphagie douloureuse). Ces douleurs surviennent dans les cas où les hernies du POD sont compliquées par le développement d'une œsophagite par reflux sévère. La perturbation du passage œsophagien chez ces patients, en plus de la dyskinésie œsophagienne, est causée par une inflammation et un gonflement de la membrane muqueuse de l'œsophage (une sorte d'« obstruction » de l'œsophage). Au fur et à mesure que l'œsophagite est traitée, la douleur et la dysphagie diminuent.

Les hernies cardiaques et cardiofundales du POD s'accompagnent souvent du symptôme décrit ci-dessus.

Le hoquet est observé chez 3,3 % des patients présentant une hernie axiale. Sa particularité est sa longue durée et son lien avec la nourriture. Les auteurs soulignent que le hoquet peut durer des semaines, voire des mois, avec peu ou pas de remède. Dans sa genèse, selon de nombreux cliniciens, l'inflammation du diaphragme (diaphragmatite) et l'irritation du nerf phrénique par le sac herniaire sont importantes. Les mêmes auteurs ont identifié la glossalgie (glossodynie - brûlure de la langue) à peu près à la même fréquence que le hoquet. L'origine du symptôme actuel est inconnue. Cependant, nous pouvons supposer ce qui suit : si une langue brûlante s'accompagne d'un enrouement et qu'il existe également des signes d'œsophagite par reflux, un tableau clinique similaire peut être provoqué par le rejet de contenu gastrique ou duodénal dans la cavité buccale et le larynx (« brûlure peptique »). De plus, l'état de la cavité buccale, la présence de couronnes métalliques sur les dents, les carences en vitamines, les allergies alimentaires, etc. revêtent une importance particulière dans la pathogenèse de la glossalgie.

Ainsi, le tableau clinique des hernies associées à une insuffisance cardiaque est essentiellement une manifestation d'une œsophagite par reflux et est déterminé par l'état de la muqueuse œsophagienne. De plus, les symptômes des hernies dépendent également de leur taille.

• Hernies sans syndrome d'insuffisance cardiaque

Dans 12 % des cas de hernie axiale, il n’existe aucun signe clinique ou instrumental d’insuffisance du sphincter inférieur de l’œsophage.

Le tableau clinique des hernies sans syndrome d'insuffisance cardio-œsophagienne est déterminé principalement par les phénomènes de dyskinésie hypermotrice œsophagienne ou par les complications de la maladie sous-jacente. Les douleurs rétrosternales, précordiales ou épigastriques prédominent, survenant immédiatement après avoir mangé, lors du levage d'objets lourds ou lors d'une excitation. Ils durent de quelques minutes à plusieurs jours. La douleur est bien soulagée par la prise d'analgésiques non narcotiques ou de nitroglycérine sous la langue, mais n'est pas soulagée par le validol. Le soulagement vient du changement de position du corps de la verticale à l'horizontale, ainsi que de l'eau potable ou d'un autre liquide. Dans certains cas, pour réduire la douleur, ces patients ont recours à la nourriture. Apparemment, cette dernière conduit à l'activation du stimulateur cardiaque œsophagien, dont l'impulsion éteint les centres d'automaticité de second ordre.

Des dysphagies de type paradoxal ou intermittent peuvent souvent être notées.

La nature de la douleur change si elle est provoquée par une compression du sac herniaire dans la gousse, une périviscérite, une solarite, c'est-à-dire l'ajout de complications. La solarite se caractérise par une épigastralgie persistante, qui s'intensifie avec la pression sur la zone de projection du plexus solaire et s'affaiblit en position à quatre pattes ou lorsque le torse est incliné vers l'avant. Manger n’a pas beaucoup d’effet sur eux, sauf en cas de suralimentation. La périviscérite se manifeste par une douleur sourde et douloureuse au niveau de l'épigastre ou de l'apophyse xiphoïde du sternum. On peut souvent noter un signe mendélien positif et une fièvre légère. Lorsque le sac herniaire est comprimé dans l'orifice herniaire, les patients se plaignent de douleurs constantes, sourdes, moins souvent perçantes dans la région épigastrique et derrière le sternum, irradiant vers la zone interscapulaire.

Au fil du temps, si les recommandations préventives appropriées visant à prévenir une augmentation de la taille de la hernie ne sont pas suivies, la fonction obturatrice du cardia peut être altérée. Des symptômes d'œsophagite par reflux apparaissent.

• Hernies associées à d'autres maladies du tractus gastro-intestinal

Dans 34,9 % des cas, les hernies du pancréas s'accompagnent de diverses maladies gastro-entérologiques. Il s'agit des ulcères gastroduodénaux de l'estomac et du duodénum, ​​de la gastroduodénite chronique, de la cholécystite chronique (y compris calculeuse), de la pancréatite, de la diverticulose intestinale, etc.

De telles situations posent inévitablement des questions extrêmement importantes au médecin praticien concernant la relation de cause à effet entre les hernies ventriculaires et les maladies répertoriées, ainsi que les tactiques de traitement. Les résultats de l'analyse indiquent que l'ulcère duodénal occupe la première place parmi ces maladies. Les ulcères d’estomac sont un peu moins fréquents. On pense que chez les jeunes, une hernie du pancréas n'accompagne pas simplement un ulcère duodénal, mais est en quelque sorte une complication de ce dernier. Ces patients commencent à présenter des plaintes qui modifient considérablement le tableau clinique « habituel » de la maladie préexistante. L'épigastralgie perd sa dépendance temporelle caractéristique à la prise alimentaire : elle survient pendant les repas et lors du changement de position du corps de la verticale à l'horizontale. Des signes d'insuffisance cardio-œsophagienne (dysphagie, régurgitations, éructations, brûlures d'estomac, douleurs rétrosternales, etc.) apparaissent ou s'intensifient fortement, s'accentuant en décubitus dorsal et lorsque le corps se penche en avant.

La cholécystite chronique et la pancréatite chronique peuvent également avoir un lien pathogénétique avec les hernies du pancréas. De graves perturbations de la fonction motrice de l'œsophage, accompagnées d'une contraction des muscles longitudinaux, peuvent provoquer une traction du cardia dans la cavité thoracique. En revanche, une hernie préexistante de la PAD peut provoquer un réflexe viscéro-viscéral au niveau des voies biliaires et, par conséquent, leur dyskinésie. Enfin, il n’est pas nécessaire de dire que ces deux maladies peuvent se potentialiser mutuellement.

L’impact d’une hernie diaphragmatique sur la fonction exocrine du pancréas a également du sens d’être considéré dans une perspective similaire. Dans ce cas, la hernie provoque un spasme plus ou moins persistant du sphincter de l'ampoule hépatopancréatique, qui s'accompagne d'une violation de l'écoulement des sécrétions et de lésions du parenchyme de l'organe.

En conclusion, nous devons encore une fois rappeler une position extrêmement importante, à notre avis : toutes les personnes atteintes de diverses maladies gastro-entérologiques doivent être soumises à un examen approfondi et qualifié pour la détection active des hernies.

• Hernies para-œsophagiennes

Comme mentionné précédemment, les hernies para-œsophagiennes représentent 0,4 à 1,4 % des cas de toutes les hernies.

Fondamentalement, ils ne donnent pas de manifestations externes et sont diagnostiqués accidentellement à la suite d'un examen effectué pour une autre raison. Cependant, si de telles hernies atteignent une taille importante et, par conséquent, provoquent une compression œsophagienne dans le POD, alors une dysphagie commence à apparaître chez les patients. Cette dernière présente les caractéristiques du « bio », c’est-à-dire une dysphagie constante, aggravée par la consommation d’aliments denses et secs et difficile à traiter avec des antispasmodiques. Ce n'est que dans des cas isolés que les hernies para-œsophagiennes provoquent des symptômes d'œsophagospasme sous toutes ses formes.

Lorsque les hernies para-œsophagiennes sont étranglées, la douleur commence à prévaloir dans leur tableau clinique, dont l'épicentre est généralement localisé derrière le sternum ou dans l'épigastre. L'intensité et l'irradiation de la douleur peuvent être très différentes selon l'état de l'organe étranglé et la partie du tractus gastro-intestinal bloquée dans l'orifice herniaire. Le substrat des hernies para-œsophagiennes peut être le fond d'œil et l'antre de l'estomac, une section de l'intestin grêle ou du gros intestin ou le petit épiploon. Des hernies gastro-intestinales ont été décrites.

Les phénomènes d'insuffisance cardiaque pour les hernies para-œsophagiennes sont rares. L'exception est la combinaison d'une hernie axiale et para-œsophagienne, lorsque la taille importante de cette dernière provoque un prolapsus du cardia dans la cavité thoracique.

• Œsophage court congénital

Le nom général « œsophage court congénital » décrit souvent deux anomalies complètement différentes. Le premier comprend ce qu'on appelle l'estomac thoracique, qui existe également sous deux formes : a) la partie cardiaque de l'estomac est située dans la poitrine ; b) l'estomac entier a une localisation intrathoracique. Le sac herniaire en tant que tel est absent dans les deux cas. Cette anomalie du développement a été décrite par Harrington. Dans le deuxième type, l’œsophage dans la partie distale contient la muqueuse gastrique. La paroi musculaire et la membrane séreuse ont une structure normale (« œsophage raccourci avec muqueuse gastrique », selon les auteurs anglophones).

Les symptômes de telles affections sont difficiles à distinguer du tableau clinique des hernies axiales du pancréas avec syndrome d'insuffisance cardio-œsophagienne. Seules les données d'anamnèse indiquent le caractère congénital de la maladie. En règle générale, un véritable diagnostic n'est établi que par une intervention chirurgicale ou même par une autopsie.

Diagnostic de hernie hiatale (HH)

À notre avis, une étude de la fonction motrice de l'œsophage devrait être réalisée chez tout patient présentant une hernie de l'œsophage. L'œsophagomanométrie permet, dans un premier temps, de diagnostiquer directement cette maladie ; deuxièmement, établir la nature et la gravité des dyskinésies œsophagiennes concomitantes ; troisièmement, dans certains cas, évaluer objectivement l'efficacité du traitement conservateur.

Lors de l'enregistrement de l'activité motrice de l'œsophage par la méthode du ballon, il est nécessaire de déterminer l'état des sphincters pharyngo-œsophagien et cardiaque (leur tonus, leur capacité à se détendre en avalant, la largeur des « zones » correspondantes), ainsi que la œsophage thoracique à différents niveaux (amplitude, durée et forme des ondes de contraction et leur caractère - péristaltique ou spastique).

Le tableau manométrique des hernies axiales est caractérisé par l'expansion de la zone inférieure d'augmentation de pression au-dessus du diaphragme. Dans le même temps, il est méthodologiquement très important de déterminer correctement le niveau de localisation du POD, puisqu'il sert de guide. Sa localisation est établie en changeant la direction des sommets des ondes respiratoires du positif au négatif - ce qu'on appelle la réversion des ondes respiratoires. Un signe manométrique fiable des hernies axiales est le déplacement de la zone inférieure d'augmentation de pression à proximité du POD.

Les hernies cardiofondales et subtotales-gastriques, c'est-à-dire diaphragmatiques, de taille significative ont deux zones de pression accrue. La première zone se forme lorsque le ballon traverse le POD et indique le degré de compression du sac herniaire qui s'y trouve. La deuxième zone correspond à l'emplacement du sphincter inférieur de l'œsophage déplacé de manière proximale. La taille de la hernie, plus précisément la longueur du sac herniaire, peut être jugée par la distance entre ces deux zones.

L'œsophagomanométrie est une méthode de diagnostic extrêmement précise, qui permet parfois de détecter même des hernies « radiologiques négatives » de la cavité abdominale, ainsi que de déterminer le degré de fiabilité du mécanisme obturateur du cardia (tonicité du bas sphincter œsophagien, consistance des piliers diaphragmatiques). Dans certains cas, il est même possible d'enregistrer un reflux gastro-œsophagien, qui se traduit graphiquement par une onde supplémentaire de faible amplitude.

Les hernies para-œsophagiennes ne sont pas diagnostiquées par manomètre.

• Diagnostic différentiel

Selon l'expression figurative de Harrington, les hernies du bas-ventre, en raison de la diversité de leur tableau clinique, sont une « mascarade du haut de l'abdomen ». La variété des symptômes, l'abondance des complications et la combinaison très fréquente avec d'autres maladies gastro-entérologiques sont les raisons objectives qui provoquent des erreurs et des difficultés dans le diagnostic des hernies. Cependant, on ne peut ignorer le manque de familiarité des médecins praticiens avec le tableau clinique de la maladie actuelle. À notre avis, une recherche active de hernies chez chaque patient présentant une pathologie gastro-entérologique permettra d'éviter un nombre important d'erreurs diagnostiques. Cette règle doit être respectée non seulement en cas de moindre suspicion de hernie, mais également en l'absence de manifestations extérieures. Comme on le sait, l'évolution asymptomatique de cette maladie est observée dans 5 à 40 % des cas. Ce sont précisément de telles situations qui posent les plus grandes difficultés pour reconnaître les hernies. En termes de diagnostic différentiel, il faut tout d'abord garder à l'esprit ce qu'on appelle l'ampoule de l'œsophage, qui est radiologiquement difficile à distinguer d'une petite hernie axiale.

L'ampoule de l'œsophage est un état de phase de sa fonction motrice et est détectée chez de nombreux individus pratiquement en bonne santé, généralement après 40 à 50 ans. Les signes extérieurs de cette affection sont presque toujours absents, mais radiologiquement on peut détecter une expansion variable de la partie supradiaphragmatique de l'œsophage, qui se forme lors de l'inspiration et de la retenue de la respiration en position horizontale. Pendant la phase d'expiration, il disparaît généralement. Sa forme est ronde ou en forme de poire, les bords supérieur et inférieur sont pointus, la taille est d'environ 3 à 4 cm, les contours sont clairs et réguliers. Les plis de la membrane muqueuse de l'œsophage, passant par l'ampoule, y sont définis sous la forme de fines rayures longitudinales, qui s'étendent plus loin jusqu'à sa section abdominale.

Lors du diagnostic différentiel entre l'ampoule œsophagienne et une hernie axiale, il convient de garder à l'esprit que la hernie de l'œsophage se caractérise par une rétention persistante d'une suspension radio-opaque de forme hémisphérique, semi-ovale ou cylindrique au-dessus du diaphragme. À l'intérieur de la hernie axiale, les plis de la muqueuse gastrique sont déterminés. Ses dimensions dépassent généralement 3 à 4 cm et, en règle générale, ne dépendent pas de l'acte de respiration, mais sont déterminées, entre autres, par le degré de remplissage d'une suspension de sulfate de baryum ou d'air.

Les contours inférieurs du sac herniaire passent directement dans la partie sous-diaphragmatique de l'estomac, il est donc assez difficile de les visualiser.

La présence d'une hernie a un certain impact sur le processus de formation de l'ampoule elle-même. Les troubles de la motilité de l'œsophage dans le cadre de cette maladie peuvent niveler sa taille et modifier légèrement sa forme. En raison du raccourcissement longitudinal de l'œsophage provoqué par une hernie axiale, l'ampoule est dystopique vers le haut. Là, sa limite proximale est définie sous la forme de ce qu'on appelle le sphincter de Hacker (constriction horizontale). Dans sa partie distale, l'ampoule passe d'abord directement dans les contours du sac herniaire et ensuite seulement, au stade final du transit œsophagien, des cloisons commencent à se former entre elle et la hernie diaphragmatique, appelées anneaux Satsky, encoches en forme d'anneau. , etc. Ces anneaux sont essentiellement une image radiographique du cardia anatomique décalée vers le haut.

La transition de la masse radio-opaque à travers le cardia chez les individus sains et les patients présentant une hernie du pancréas s'effectue différemment et peut être conditionnellement divisée en 5 étapes :

• l'œsophage est rempli d'une suspension de sulfate de baryum, qui persiste pendant un certain temps au niveau de 1,5 cm près du diaphragme, l'œsophage et l'estomac sont séparés l'un de l'autre par la zone supradiaphragmatique du sphincter cardiaque ;
• la masse radio-opaque descend, mais s'arrête à nouveau temporairement au niveau du diaphragme, maintenant l'œsophage et l'estomac sont « séparés » par la partie abdominale de l'œsophage ;
• le segment abdominal de l'œsophage est rempli et apparaît sur les radiographies comme un tube étroit de 2 à 3 cm de long, au-dessus duquel est visible une « expansion de type ampullaire », dont le bord proximal ressemble à une « encoche circulaire » ;
• l'« encoche circulaire » disparaît, le segment abdominal de l'œsophage se dilate encore plus ;
• dans la phase d'inspiration profonde, le segment abdominal de l'œsophage, correspondant à la zone du sphincter cardiaque, est comprimé dans l'ouverture diaphragmatique, jusqu'à ce que la prochaine onde péristaltique apparaisse entre l'œsophage et l'estomac, l'ampoule est déterminée,

Le processus décrit se produit chez des individus en bonne santé. Les petites hernies du POD le modifient comme suit :

• après avoir avalé une suspension de sulfate de baryum, non pas une, comme d'habitude, mais deux sections de l'œsophage restent vides ; le premier - au niveau de 1,5 cm au-dessus de la partie prolabée de l'estomac - correspond à la partie supradiaphragmatique du sphincter inférieur de l'œsophage ou ampoule de l'œsophage ; la seconde - au niveau du diaphragme - se produit en raison de la compression du sac herniaire par ses pattes ;
• une suspension de sulfate de baryum traverse la zone de la jonction cardio-œsophagienne ;
• entre le corps de l'œsophage et la partie sous-diaphragmatique de l'estomac, une « encoche circulaire », une « expansion en forme d'ampoule », le sphincter inférieur de l'œsophage et, enfin, la saillie herniaire elle-même sont successivement déterminés ;
• l'onde péristaltique expulse la masse radio-opaque de l'œsophage thoracique, seules l'ampoule œsophagienne et la saillie herniaire sont visibles ;
• l'onde péristaltique pousse la suspension de sulfate de baryum hors de l'ampoule, celle-ci disparaît ; Seule une hernie de la gousse est clairement détectée.

Une description aussi détaillée du processus de transition de la masse radio-opaque à travers la zone de la jonction œsophagogastrique devrait, à notre avis, aider à résoudre les difficultés qui peuvent parfois survenir lors du diagnostic différentiel de l'ampoule œsophagienne des hernies. Une étude bien réalisée de la fonction motrice de l’œsophage (œsophagomanométrie) peut apporter une aide encore plus grande. Une hernie du diaphragme est caractérisée manométriquement par l'apparition sur la courbe non pas d'une, mais de deux zones d'augmentation de pression (la première au niveau des crura du diaphragme, la seconde au niveau du sphincter cardiaque), une inversion de les dents respiratoires et une diminution de la distance entre les incisives antérieures et le cardia. Chez les personnes en bonne santé, l'œsophagotonographie est normale.

Parfois, les hernies de taille importante doivent être différenciées du relâchement ou de la paralysie du diaphragme. La relaxation du diaphragme se caractérise par une diminution de la résistance de l'obstruction thoraco-abdominale, à la suite de laquelle les organes abdominaux se déplacent dans la cavité thoracique. Selon son origine, elle peut être congénitale (hypoplasie) ou acquise (diaphragmatite d'étiologies diverses, lésions du nerf phrénique). Morphologiquement, on distingue la relaxation des côtés droit et gauche, qui à leur tour sont divisées en complète et limitée (partielle). L’élévation ou la position élevée du diaphragme ne doit pas être confondue avec cette maladie.

Avec les hernies de la cavité abdominale, il est le plus souvent nécessaire de différencier le relâchement du dôme gauche du diaphragme, car dans de tels cas, les organes creux de la cavité abdominale (estomac et intestins) se déplacent vers le haut. L'estomac est considérablement déformé et dystopique de telle sorte que sa plus grande courbure est adjacente au diaphragme, le cardia est déplacé vers l'arrière et l'antre est déplacé vers la gauche de la colonne vertébrale et en avant de la région cardiaque. Cela crée une sorte de courbure dans l'organe, rappelant un estomac en cascade.

Pendant longtemps, on a cru que le relâchement du diaphragme n'avait pas de manifestations cliniques caractéristiques et n'était diagnostiqué que par hasard lors d'un examen radiologique. Cependant, cette opinion a été réfutée. Ces patients se plaignent d'une sensation de lourdeur dans l'épigastre après avoir mangé, de dysphagie, d'éructations, de nausées, de vomissements, de brûlures d'estomac, de palpitations, d'essoufflement et de toux sèche. Les signes radiologiques de relâchement du dôme gauche du diaphragme sont une augmentation persistante du niveau de sa localisation : une ligne lisse, continue, arquée, convexe vers le haut, s'étendant de l'ombre du cœur jusqu'à la paroi latérale gauche de la poitrine. . Lors de la respiration, la zone relâchée de l'obstruction thoraco-abdominale peut effectuer des mouvements de double nature : normaux, comme chez tous les individus en bonne santé, ainsi que paradoxaux - montant à l'inspiration et descendant à l'expiration (symptôme d'Alyshevsky-Winbeck). Dans le même temps, le dôme droit sain du diaphragme se déplace vers le côté opposé (signe du joug ou signe de Wellman). Dans les deux cas, l’amplitude des mouvements respiratoires est limitée.

Le champ pulmonaire inférieur est généralement obscurci. Parfois, vous pouvez détecter un déplacement de l’ombre du cœur vers la droite, c’est-à-dire vers le côté sain. Immédiatement sous le diaphragme se trouvent la vessie à gaz de l'estomac et l'angle splénique du côlon. Il est fondamentalement important que les contours de ces organes ne s’étendent pas jusqu’à la cavité thoracique.

Pour clarifier la syntopie de l'estomac et du côlon avec le diaphragme, il est conseillé de réaliser une étude de contraste aux rayons X, grâce à laquelle, dans tous les cas de relâchement du côlon, il est possible de détecter le mouvement de ces organes. (généralement l'estomac) dans la poitrine (mais pas dans la cavité thoracique). Dans ce cas, l'œsophage, étant solidement fixé dans le POD, s'avère courbé vers la gauche et vers le haut.

La comparaison du côlon avec une suspension de sulfate de baryum démontre que l'angle splénique est situé dans le contour de la poitrine immédiatement sous le diaphragme et contient une quantité importante de gaz.

La différence fondamentale entre le relâchement de la barrière thoraco-abdominale et une hernie de la cavité abdominale est l'absence dans le premier cas du symptôme d'un orifice herniaire, c'est-à-dire des dépressions, rétractions et autres plis du contour de l'estomac ou du côlon. Une hernie se caractérise par une modification du niveau et de la forme du diaphragme avec différents degrés de remplissage de ces organes. Dans les cas particulièrement difficiles pour le diagnostic différentiel, il est conseillé d'appliquer un pneumopéritoine : chez les patients en relaxation, le gaz ne pénètre pas dans la cavité thoracique par le POD, mais se situe sous la forme d'une fine bande en forme de croissant sous le diaphragme. . L'œsophagomanométrie peut apporter une aide significative à cet égard. Une diminution de la distance des incisives antérieures au cardia, l'inversion des dents respiratoires et le caractère à deux bosses de la courbe sont des signes manométriques assez fiables d'une hernie du bas du dos.

Certains symptômes des hernies, comme les douleurs thoraciques, doivent être distingués des manifestations de l'angine de poitrine et de l'infarctus du myocarde. Comme déjà mentionné, la douleur rétrosternale est une conséquence d'une inflammation et d'une ulcération de la membrane muqueuse de l'œsophage, ainsi que d'une violation de sa fonction motrice. Cependant, chez les personnes âgées, les hernies du POD peuvent parfois provoquer une angine de poitrine voire un infarctus du myocarde comme réflexe viscéro-viscéral pathologique. Enfin, une hernie de la MAP est parfois simplement associée à une maladie coronarienne. Ainsi, dans chaque cas spécifique, il est nécessaire de résoudre une tâche de diagnostic différentiel très complexe: déterminer la cause de la douleur rétrosternale. Sa solution doit commencer par une anamnèse approfondie : la survenue de douleurs après avoir mangé et en position horizontale indique indirectement la présence d'une hernie. Cependant, ce signe n'est pas assez fiable, car parfois une véritable angine de poitrine se développe après avoir mangé (une sorte d'angine de poitrine). Une méthode tout à fait fiable pour vérifier une maladie coronarienne est l'électrocardiographie répétée au repos et divers tests d'effort et de dépistage de drogues (test de step de Master, ergométrie sur vélo, test à la nitroglycérine, etc.). D'autre part, si après un traitement adéquat de l'œsophagite peptique, la fréquence des crises de douleur et leur intensité ont diminué de manière significative, nous pouvons alors, rétrospectivement, supposer avec confiance la genèse œsophagienne du symptôme douloureux.

Un test de provocation fonctionnelle avec gonflage d'un ballon inséré dans l'œsophage ou perfusion de l'œsophage avec une solution 0,1 N d'acide chlorhydrique (test de Bernstein) est particulièrement intéressant. Dans ce cas, selon le but, un œsophagotonogramme ou un électrocardiogramme peut être enregistré. Le diagnostic de la maladie est établi sur la base des résultats obtenus.

Une douleur rétrosternale prolongée et sévère chez les personnes présentant une hernie de la cavité abdominale nécessite toujours l'exclusion d'un infarctus du myocarde. Cette dernière est soutenue par les phénomènes d'insuffisance cardiovasculaire croissante (faiblesse générale, pouls filiforme fréquent, chute de tension artérielle, peau pâle, etc.) Modifications caractéristiques de l'électrocardiogramme, augmentation de l'activité des aminotransférases et de la créatine phosphokinase, leucocytose, augmentation de la VS. , augmentation de la température corporelle, présence de zones d'hypo- et d'akinésie myocardique lors de l'échocardiographie.

Dans certains cas, des difficultés surviennent pour déterminer la nature des lésions inflammatoires de la muqueuse œsophagienne lors des hernies de l'œsophage. En principe, leur combinaison avec une œsophagite de toute étiologie (infection, traumatisme, brûlure) est tout à fait acceptable, il est donc nécessaire d'établir si un patient présentant une hernie du POD présente une insuffisance cardiaque et s'il existe un lien pathogénétique entre celle-ci et l'œsophagite. . Pour ce faire, sur la base d'une analyse des plaintes, des données d'anamnèse et des résultats de la radiographie de l'œsophage, de l'œsophagomanométrie et de la pH-métrie, il est nécessaire de conclure sur la présence de reflux.

La combinaison d’une hernie axiale et d’un ulcère de l’œsophage distal nécessite des solutions aux mêmes problèmes. En plus du facteur acido-peptique, la tuberculose, la syphilis, la tumeur en désintégration (cancer) et quelques autres peuvent agir comme facteurs étiologiques d'ulcération de l'œsophage. Le diagnostic dans ce cas est vérifié par radiographie de l'œsophage, œsophagomanométrie, pH-métrie, études immunologiques, bactériologiques et histologiques.

La présence d'une sténose peptique de l'œsophage chez les patients présentant une hernie de l'œsophage nécessite l'exclusion de sténoses d'autres étiologies (tumeur, brûlures, etc.) ou d'une compression externe par des organes voisins hypertrophiés.

Traitement de la hernie hiatale (HH)

Une manière radicale de corriger les hernies est l'intervention chirurgicale, qui dans un certain pourcentage de cas permet d'obtenir l'élimination définitive de la hernie. Les mesures de traitement conservatrices ont des objectifs légèrement différents. L'efficacité du traitement et sa nature dépendent en grande partie de la prise en compte des caractéristiques de l'évolution de la maladie, c'est-à-dire du complexe symptomatique qui se manifeste dans un cas particulier : œsophagite par reflux, dyskinésie hypermotrice de l'œsophage, ulcère gastroduodénal ou sténose de l'œsophage, manifestations d'autres maladies gastro-entérologiques .

Étant donné que le tableau clinique des hernies est dans la grande majorité des cas déterminé par les symptômes du reflux gastro-œsophagien, les principaux efforts du thérapeute doivent être orientés vers son élimination. Le traitement de l'œsophagite par reflux est décrit en détail à la section 9.3.6 ; cette section aborde uniquement les questions générales.

• Traitement conservateur

Le traitement doit commencer par des mesures conservatrices, l'intervention chirurgicale doit être effectuée strictement selon des indications spécifiques (principalement les formes compliquées de hernies et l'échec d'un traitement médicamenteux antérieur).

Traitement conservateur Les patients qui postulent pour la première fois doivent être effectués en milieu hospitalier, où un examen qualifié est beaucoup plus facile à réaliser qu'en clinique. À la fin du traitement principal, tous les patients présentant une hernie ventriculaire doivent être enregistrés auprès d'un dispensaire. Les principaux objectifs de ce dernier sont la prévention, le diagnostic rapide et la correction des rechutes de lésions inflammatoires de la muqueuse œsophagienne, ainsi que la prévention des complications. L'examen clinique peut être réalisé en ambulatoire, mais au minimum 2 fois par an. Si des rechutes d'œsophagite sont détectées, une deuxième cure de pharmacothérapie peut être instaurée en dehors de l'hôpital ; le patient n'est hospitalisé que si ce traitement est inefficace.

Traitement des patients atteints de hernie axiale, compliquée d'un ulcère gastroduodénal de l'œsophage, est actuellement insuffisamment développée, malgré l'abondance de médicaments pharmacologiques. Cette condition sert d’indication directe à la chirurgie dans un pourcentage important de cas. Cependant, dans certaines situations (âge avancé des patients, maladies graves concomitantes, refus du patient de se faire opérer, etc.), la préférence doit être donnée à la pharmacothérapie. Les principes généraux de cette dernière sont similaires à ceux de l'œsophagite par reflux, mais les tactiques ont leurs propres caractéristiques. Le traitement d'un ulcère gastroduodénal de l'œsophage « dans le cadre » du POD rouge devrait être plus intense et plus long, exigeant de la discipline de la part du patient et de la persévérance de la part du médecin. Tout cela est dû au fait qu'en raison des particularités de la pathogenèse des ulcères (l'effet constant du suc gastrique et du kelci sur la membrane muqueuse de l'œsophage en général et sur la zone ulcérée en particulier), l'influence de facteurs dommageables est généralement prévaut sur l’influence des facteurs de protection. Le traitement de ces patients dure souvent des mois. La durée de la rémission dépend en grande partie de la mise en œuvre de certaines recommandations du médecin et de la rapidité de l’examen médical.

La présence d'un raccourcissement cicatriciel-inflammatoire ou d'une sténose de l'œsophage introduit également ses propres caractéristiques dans la tactique thérapeutique. Avec un certain degré de confiance, on peut affirmer que de graves modifications morphologiques de la membrane muqueuse de l'œsophage sont dans ce cas dues au diagnostic inopportun d'insuffisance cardio-œsophagienne. En raison de la gravité particulière de l'inflammation de la membrane muqueuse de l'œsophage lors de son raccourcissement ou de sa sténose, l'utilisation d'antiacides à action prolongée et d'anti-inflammatoires flatteurs vient en premier dans le traitement médicamenteux. Ces patients doivent être hospitalisés. Le traitement dans un hôpital dure au moins 1 à 2 mois. Si nécessaire, la pharmacothérapie peut être poursuivie en ambulatoire. Sa tâche principale est l'élimination immédiate et complète de tous les symptômes de l'œsophagite et des cicatrices des ulcères gastroduodénaux. Seulement cela donne au moins quelques raisons de croire que le processus de raccourcissement ou de sténose de l'œsophage s'arrêtera. Si le rétrécissement de l'organe est sévère, un traitement conservateur sert de préparation préopératoire, après quoi les patients doivent être envoyés dans des hôpitaux chirurgicaux spécialisés pour une correction chirurgicale ou un bougienage. Il convient de souligner que pour des raisons de sécurité, il est déconseillé de réaliser un bougienage en clinique thérapeutique ou en ambulatoire.

Il est conseillé d'orienter vers un traitement chirurgical les patients présentant une hernie axiale compliquée d'un raccourcissement de l'œsophage, car le raccourcissement empêche le retour du sac herniaire dans la cavité abdominale.

Traitement des patients présentant des hernies de la cavité abdominale, compliqués par le développement d'une anémie ferriprive hypochrome en raison d'une perte de sang chronique, vous devez également commencer par la nomination d'antiacides et d'anti-inflammatoires à action locale. Comme mentionné ci-dessus, les principaux mécanismes d'hémorragie occulte dans cette situation sont la diapédèse des globules rouges à travers la membrane muqueuse relâchée et inflammatoire de l'œsophage, ainsi que ses lésions érosives et ulcéreuses. Parallèlement, il est nécessaire de prendre des mesures anti-reflux. Sinon, il est peu probable que tout traitement anti-anémique et hémostatique, même le plus massif, soit particulièrement efficace. Le traitement doit être effectué strictement dans un hôpital. Des mesures préventives sont nécessaires, qui sont effectuées au moins 3 à 4 fois par an.

Personnes souffrant de hernies du bas du dos et d'anémie pernicieuse ou hémolytique concomitante après correction préalable, il est conseillé d'envoyer ces derniers dans des hôpitaux chirurgicaux afin d'éviter les rechutes d'anémie.

Combinaison de hernies avec d'autres maladies gastro-entérologiques(ulcère gastroduodénal de l'estomac et du duodénum, ​​cholécystite chronique, pancréatite chronique, etc.) nécessite l'identification de la « pathologie principale », dont l'élimination augmente considérablement l'efficacité du traitement. Par exemple, parfois, lorsqu'une hernie du bas du dos est associée à une lithiase biliaire, cette dernière est la pathologie « principale ». Dans ce cas, la cholécystectomie conduit à la guérison clinique. Cependant, la situation inverse est possible, lorsque le complexe symptomatique d'une hernie du pancréas avec insuffisance cardio-œsophagienne et œsophagite par reflux prédomine. La lithiase biliaire s'avère être une « deuxième maladie », donc la cholécystectomie ne donne naturellement pas les résultats souhaités.

Les tactiques de traitement conservateur des patients atteints de hernies para-œsophagiennes ont été beaucoup moins étudiées que le traitement des hernies axiales. Cela est dû au fait que les hernies œsophagiennes sont assez rares et que de nombreux chirurgiens préfèrent le traitement chirurgical de ces patients. Comme principal argument en faveur de cette méthode, ils citent la tendance à l’étranglement des hernies para-œsophagiennes. De telles tactiques « se justifient principalement à l’égard des jeunes et des personnes d’âge moyen ». Chez les patients âgés présentant des comorbidités graves, des interventions appropriées en matière de mode de vie et de régime alimentaire peuvent être recommandées pour réduire le risque de développer une hernie étranglée. Cela inclut la limitation de certains exercices physiques et la levée de poids pour éviter de surcharger les muscles abdominaux, un régime alimentaire limitant les aliments provoquant des flatulences, un traitement adéquat de la constipation chronique, etc.

Prescrire un traitement antireflux et des médicaments antiacides à ces patients n'a pas beaucoup de sens, car les hernies para-œsophagiennes ne s'accompagnent généralement pas d'un reflux du contenu gastrique dans l'œsophage.

Un traitement unique adéquat et complexe des patients atteints de hernies axiales est efficace dans 92 % des cas. Dans le même temps, d'excellents résultats sont observés chez 34 %, bons - chez 42 % et une légère amélioration - chez 16 % des patients. L’absence d’effet a été constatée chez 8 % des patients.

La capacité de travail des patients atteints de hernies du pancréas est limitée. Tous les types de travaux qui impliquent de soulever des poids importants ou de pencher le corps vers l’avant ne sont pas souhaitables. Dans certains cas, il est conseillé aux personnes contraintes de passer une partie importante de leur temps à un bureau (cette position du corps provoque un reflux gastro-œsophagien) de changer d'emploi. Il est conseillé de transférer les patients présentant une œsophagite peptique sévère ou des ulcères de l'œsophage non cicatriciels à long terme vers le groupe d'invalidité GG.

• Chirurgie

L'intervention chirurgicale pour les hernies du bas du dos est indiquée en cas d'échec de traitements médicamenteux suffisamment répétés dans un hôpital spécialisé, lors du traitement de hernies volumineuses accompagnées d'une dysphagie ou de régurgitations sévères associées à une pneumonie d'aspiration, lorsque les hernies sont associées à une œsophagite de reflux gastro-duodénal, c'est-à-dire ne se prête pas à des mesures de traitement conservatrices, avec des saignements fréquents, une sténose peptique de l'œsophage.

Les contre-indications au traitement chirurgical des hernies comprennent diverses maladies concomitantes graves pouvant entraîner des complications potentiellement mortelles au cours de la période postopératoire. Lors de la détermination des indications et des contre-indications du traitement chirurgical des hernies, il convient de partir du fait que le risque d'intervention chirurgicale ne dépasse pas le risque de la maladie sous-jacente.

Parmi le grand nombre de méthodes différentes de traitement chirurgical des hernies glissantes, les plus répandues sont les opérations visant à suturer l'orifice herniaire et à renforcer le ligament œsophagien-diaphragmatique (crurorraphie), à ​​fixer l'estomac dans la cavité abdominale (diverses options de gastropexie), restaurer un angle aigu de His, prévenir ou éliminer le reflux gastro-œsophagien (fundoplicature).

La suture de l'orifice herniaire (jambes du diaphragme) est le plus souvent réalisée selon la technique d'Allison. Accès - thoractomie du côté gauche dans le septième ou huitième espace intercostal. Après une large dissection de la plèvre médiastinale, l'œsophage est isolé des tissus environnants jusqu'au niveau de la veine pulmonaire inférieure. En cas de périsophagite sévère due à une œsophagite par reflux sévère, il existe un risque de lésion des troncs vagues, de la plèvre médiastinale à droite et du canal thoracique. Les manipulations au stade de l’isolement de l’œsophage doivent donc être très délicates.

L'œsophage mobilisé est placé sur un support en caoutchouc ou en gaze. Après cela, les jambes du diaphragme sont exposées et suturées ensemble à l'aide de 3 à 5 sutures interrompues séparées à l'aide d'un matériau de suture non résorbable.

Avant de nouer les fils, un trou est pratiqué dans le diaphragme à une distance de 3 cm de son ouverture œsophagienne. Avec les doigts insérés dans la cavité abdominale à travers le trou formé, le ligament œsophagien-phrénique étiré, le péritoine et la plèvre diaphragmatique font saillie dans la cavité pleurale. Le sac herniaire en excès formé par ces tissus est excisé. Les restes du ligament œsophagien-diaphragmatique sont fixés avec des sutures séparées au bord du diaphragme au niveau de son ouverture œsophagienne. Après cela, les sutures précédemment appliquées sont liées aux pattes du diaphragme. L’ouverture œsophagienne nouvellement formée du diaphragme doit permettre le passage du bout du doigt.

L'inconvénient de l'opération Allison et de ses diverses modifications est le taux relativement élevé de récidive herniaire (6-10 %). De plus, cette opération n'affecte pas de manière significative l'élimination de l'œsophagite par reflux, observée chez 20 à 25 % des patients après ce type d'intervention. À cet égard, la crurorraphie selon la technique d'Allison n'est actuellement pratiquement pas utilisée comme intervention chirurgicale indépendante, mais uniquement en combinaison avec d'autres interventions chirurgicales entreprises pour les hernies glissantes de l'infrathorax.

Parmi les différentes options de gastropexie, la procédure Hill est la plus couramment utilisée. Accès - laparotomie médiane supérieure. Après avoir mobilisé le lobe gauche du foie et abaissé la partie abdominale de l'œsophage dans la cavité abdominale, les pattes du diaphragme sont isolées en les suturant de la même manière que la technique d'Allison avec des sutures interrompues séparées. Ensuite, en saisissant le ligament œsophagien-diaphragmatique, les parois antérieure et postérieure de l'estomac à proximité du lieu d'attache du petit omentum à proximité de la partie cardiaque, l'estomac est fixé au fascia préaortique, en essayant de ne pas endommager les branches motrices du nerf vague.

Opération Colline est assez efficace pour guérir une hernie glissante du pancréas. Son effet sur le reflux gastro-œsophagien est beaucoup moins prononcé. Par conséquent, cette opération a actuellement une utilité limitée. Il est principalement utilisé pour les hernies glissantes sans œsophagite par reflux concomitante.

Parmi les opérations visant à recréer un angle aigu de His dans le but de corriger ou de prévenir le reflux gastro-œsophagien dans le traitement des hernies, les plus couramment utilisées sont l'œsophagophrénofundoplexie selon Lortat-Jakob ou l'œsophagophrénofundoplexie selon Latast. Dans le premier type d'opération, le fond de l'estomac est suturé au bord gauche de la partie abdominale de l'œsophage ; dans le deuxième type, en plus, le fond de l'estomac est suturé au diaphragme à l'aide de sutures séparées. Un élément nécessaire des deux types d’opérations est la suture du POD. Ces opérations sont difficiles à réaliser pour les grosses hernies glissantes, et leur efficacité dans la prévention du reflux gastro-œsophagien s'est avérée faible. Par conséquent, ils ne sont pratiquement pas utilisés comme méthodes indépendantes pour le traitement des hernies, bien qu'ils soient utilisés comme étapes distinctes de types d'interventions chirurgicales plus complexes.

Le plus répandu dans traitement chirurgical des hernies glissantes, notamment en association avec une œsophagite par reflux, a reçu une fundoplicature selon la technique de Nissen. L'opération est réalisée par voie abdominale (laparotomie médiane supérieure). Après avoir fait descendre la partie proximale de l'estomac depuis la cavité thoracique, la partie abdominale de l'œsophage est mobilisée sur toute sa longueur. L'œsophage est posé sur un support, le ligament hépatogastrique est disséqué et la face postérieure du tiers supérieur de l'estomac est mobilisée. L'étape suivante consiste à coudre les pattes du diaphragme SH1YA pour réduire la taille du POD. Ensuite, les parois antérieure et postérieure de la partie supérieure de l’estomac sont suturées avec des sutures séromusculaires séparées, formant un « manchon » autour de la partie abdominale de l’œsophage. La membrane musculaire de la paroi antérieure de l'œsophage est également captée dans les mêmes sutures pour éviter le glissement du brassard formé dans la direction distale, ce qui conduirait inévitablement à une rechute de la maladie. A la fin de l'opération, la paroi antérieure de l'estomac est fixée à la paroi abdominale antérieure par des sutures séparées, capturant la plaque postérieure de la gaine du muscle droit de l'abdomen gauche dans la suture. Selon une autre modification, après fundoplicature, l'estomac est fixé avec des sutures séparées au fascia pré-aortique. Avec cette méthode d'intervention chirurgicale, d'excellents et bons résultats ont été obtenus chez 85 à 95 % des patients.

Avec l'existence à long terme d'une hernie glissante du POD et d'une œsophagite peptique concomitante, chez environ 5 à 10 % des patients, un raccourcissement secondaire de l'œsophage se produit, ce qui crée des difficultés importantes lors d'une intervention chirurgicale lors du déplacement de la partie proximale de l'estomac vers la cavité abdominale. Dans ces cas, l’intervention de Nissen est réalisée par voie transthoracique gauche, laissant une partie de l’estomac dans la cavité pleurale.

Une intervention assez efficace en termes de guérison de la hernie diaphragmatique et de l'œsophagite par reflux concomitant est Opération Belsey. Cette opération est indiquée chez les patients présentant de grosses hernies glissantes de la gousse associées à une œsophagite par reflux. Les contre-indications à sa mise en œuvre sont les maladies cardio-pulmonaires graves, puisque la thoracotomie est utilisée comme approche chirurgicale.

L'incision est pratiquée le long du septième ou huitième espace intercostal à gauche. Après dissection de la plèvre médiastinale, l'œsophage et l'estomac proximal sont largement mobilisés, le déplaçant à travers l'ouverture dilatée du diaphragme jusqu'à la cavité pleurale. Des sutures provisoires sont placées sur les pattes du diaphragme selon la technique Allison. Ensuite, des sutures en forme de U sont placées sur l'œsophage et les surfaces antérolatérales de l'estomac, en retrait de 2 cm de haut en bas de la jonction œsophagogastrique. Après avoir noué cette série de sutures, les 2/3 antérieurs de la circonférence de l’œsophage sont invaginés dans la lumière de l’estomac. Dans ce cas, l'angle aigu de His est recréé. La deuxième rangée de sutures commence à une distance de 1 à 1,5 cm de la première et, en plus de la paroi de l'œsophage et de l'estomac, le centre tendineux du diaphragme est également suturé. Lorsqu'ils sont liés, la jonction œsophagienne-gastrique est immergée dans la cavité abdominale, la partie cardiaque et le fond de l'estomac sont étroitement fixés au diaphragme. L'avantage de cette opération est également la formation de l'appareil valvulaire de la partie cardiaque. Selon la plupart des chirurgiens, l'opération de Belsey est plus compliquée que l'opération de Nissen ; la récidive de la hernie et l'œsophagite par reflux y sont un peu plus fréquentes.

Dans notre pays, la principale opération des hernies glissantes de la hernie sous-jacente, notamment lorsqu'elle est associée à une œsophagite par reflux, est la fundoplicature de Nissen, qui donne des résultats immédiats et à long terme tout à fait satisfaisants. La mortalité postopératoire ne dépasse généralement pas 1 à 2 %. Lorsqu'une hernie du pancréas est associée à un ulcère duodénal, il est recommandé de compléter la fundoplicature par une vagotomie proximale sélective, qui peut réduire considérablement l'acidité du suc gastrique, guérir le patient de l'ulcère et minimiser les phénomènes possibles d'œsophagite par reflux même après fundoplicature. . L'opération de Belsey est utilisée beaucoup moins fréquemment et la gastropexie de Hill est encore plus rarement utilisée.

La présence d'une hernie para-œsophagienne (s'il n'y a pas de contre-indications sérieuses des organes vitaux) est une indication de traitement chirurgical en raison de la possibilité réelle de développer des complications graves, telles que compression, atteinte des organes prolapsus, jusqu'à leur perforation, saignement du partie comprimée de l'estomac. En cas de grosses hernies para-œsophagiennes, une compression des organes médiastinaux (« syndrome de compression ») est possible, ce qui constitue également une indication chirurgicale.

En cas de hernies para-œsophagiennes compliquées (étranglement, perforation, saignement), l'opération est généralement réalisée par voie abdominale, car l'état grave des patients ne permet pas de réaliser l'intervention par voie transthoracique, plus traumatisante. De plus, l'accès abdominal est plus pratique pour effectuer la résection d'une zone particulière de l'organe étranglé.

Le principal type d'intervention chirurgicale consiste à suturer l'orifice herniaire après excision préalable du sac herniaire (saillie du péritoine en forme de diverticule). Pour les hernies para-œsophagiennes combinées et volumineuses, l'opération est complétée par une fundoplicature de Nissen ou une gastropexie de Hill. Récemment, des rapports sont apparus dans la littérature sur l'utilisation de dure-mère préservée et de divers matériaux synthétiques pour la chirurgie plastique des défauts étendus du diaphragme.

Comme prévu, si l'état général des patients est satisfaisant, l'opération est réalisée par voie transthoracique. Les résultats des interventions chirurgicales en l'absence de complications graves dues à des organes étranglés sont, en règle générale, tout à fait satisfaisants. Les récidives de hernies sont assez rares.

En conclusion, il convient de noter qu'un si grand nombre d'interventions chirurgicales proposées pour le traitement chirurgical des hernies indique le mécontentement des médecins quant aux résultats de ces opérations et la nécessité de rechercher de nouvelles méthodes de traitement chirurgical de cette maladie. L'objectif principal des opérations ne devrait pas être tant de suturer l'orifice herniaire que de restaurer la fonction valvulaire complète de la jonction œsophagienne-gastrique. De plus, l'efficacité de toute intervention chirurgicale entreprise pour une hernie diaphragmatique dépend en grande partie de l'expérience et des compétences du chirurgien opératoire.

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