Riz. 8-210. Chirurgie d'une rupture du tendon du sus-épineux : a) incision cutanée, b) refixation de la plaque tendineuse sur l'humérus

traverse le muscle deltoïde. Sur une radiographie, la tête de l'humérus peut tomber dans un état de « subluxation » en raison d'une diminution du tonus des muscles qui fixent l'épaule. Il arrive qu'une petite ombre calcaire épaisse sous l'acromion indique des dégâts plus anciens.

Le traitement d’une rupture du tendon du sus-épineux n’est pas uniforme. Auteurs anglo-américains (De Palma, Watson-Jones) se prononcent en faveur de la chirurgie, d'autres auteurs tentent d'effectuer d'abord un traitement conservateur. Le traitement conservateur comprend une fixation sur des attelles d'abduction ou dans un plâtre recouvrant le thorax et le membre supérieur, suivie d'une physiothérapie. Par MatzenEtKnSfler Dans le cas d’une nouvelle avulsion du tendon du supra-épineux, il serait bénéfique que les chirurgiens soient plus susceptibles d’effectuer une réparation chirurgicale immédiate. L'auteur partage également cet avis, c'est pourquoi la technique des opérations de ces auteurs est présentée ici.

L'exposition commence au bord postérieur de l'acromion. L'incision cutanée est pratiquée, en contournant l'os, vers la projection sur la grosse tubérosité. Le muscle deltoïde est divisé à une distance de 1 cm de l'os et est tiré distalement. En même temps, le tendon devient visible

la plaque de la coiffe des rotateurs, c'est à dire la partie déchirée du tendon. Le moignon distal restant au niveau de la grosse tubérosité est généralement petit et ne peut pas être suturé. Il est donc nécessaire de refixer le moignon proximal. À os de l'humérus. L'épaule est enlevée et tournée vers l'extérieur, un trou est percé dans l'os dans lequel le tendon est rétracté. (riz. 8-210). Lorsque, suite à une blessure ancienne, cela n'est possible que sous tension, alors la remise en place est réalisée avec un tendon préservé. Après l'intervention chirurgicale, un pansement d'abduction est appliqué pendant 3 semaines.

Désarticulation du membre supérieur au niveau de l'articulation de l'épaule

Cette opération est réalisée principalement pour les tumeurs malignes et, dans des cas exceptionnels, pour des blessures ayant détruit la région de l'épaule ou pour empêcher la propagation de processus inflammatoires graves émanant de l'épaule.

L'incision cutanée commence sur le tiers externe de la clavicule et se poursuit dans le sillon deltoïde-pectoral jusqu'au bord de l'aisselle. De là, une incision transversale est pratiquée jusqu’au sommet de l’acromion. La veine est croisée entre deux ligatures. Les muscles issus du processus coracoïde sont séparés, puis les muscles issus de la clavicule sont divisés. Sous la clavicule, les vaisseaux et les nerfs du membre supérieur passant ici sont recherchés. Les vaisseaux sont recoupés après double ligature. Les nerfs sont coupés le plus haut possible. La capsule articulaire est coupée près de la cavité glénoïde de la scapula. Ensuite, la tête de l'humérus est retirée de la cavité glénoïde à l'aide d'un crochet à os, et les tendons et muscles en étirement sont coupés un à un. Suite à cela, le membre supérieur peut être retiré. Une fois le saignement arrêté, un drain aspirant est inséré dans la plaie et les muscles sont suturés sans tension sur la cavité glénoïde.

Lésions de l'humérus Abords de la diaphyse humérale

L'exposition de la diaphyse humérale est réalisée principalement en raison de blessures et de leurs conséquences. Cette intervention peut cependant s'avérer nécessaire pour des raisons autres que la chirurgie osseuse, notamment pour exposer l'artère ou le nerf brachial.

L'accès à l'extrémité proximale de l'humérus a été décrit lors d'opérations de l'épaule (voir p. 972). L'exposition de l'extrémité distale de l'humérus sera discutée dans la section sur la chirurgie du coude (voir p. 986).

Riz.. 8-211. Exposition latérale de l'humérus

Riz. 8-212. Exposition de l'humérus du côté du triceps

L’os peut, comme toute diaphyse, être atteint de plusieurs côtés. Ce qui est caractéristique dans ce cas, c'est que la pénétration dans l'os se fait entre les muscles, alors qu'il est nécessaire d'épargner les vaisseaux cutanés et les nerfs de cette zone.

Accès à la diaphase de l'humérus par le côté latéral. L'exposition latérale de l'humérus se fait avec une grande incision (riz.8-211), adapté pour exposer l’ensemble de l’os. L'incision cutanée correspond à l'emplacement de la zone osseuse exposée. Après avoir coupé la peau, le mince fascia est fendu. Passant profondément entre les muscles, ils atteignent le ventre du muscle brachial sous le muscle deltoïde. C’est le seul muscle qui doit être divisé pour exposer la face latérale de l’os. Le nerf radial, l'une des structures les plus importantes dans cette zone, passe sous le muscle brachial sur le muscle brachioradial. Bien que le muscle brachial n'ait pas encore été sectionné, le nerf radial peut être endommagé même par la compression du crochet. Après avoir coupé le muscle, le nerf peut déjà être directement endommagé par le scalpel, il est donc conseillé de le retrouver à l'avance. Après isolation du nerf radial, rien ne gêne l'accès latéral au tiers distal de la diaphyse. Lorsque la plaie est fermée, le muscle brachial sectionné est à nouveau suturé, après quoi le fascia sous-cutané et la peau sont reliés.

Abord postérieur de l'opaphyse humérale. Au niveau de la moitié distale de l'humérus jusqu'à la colonne vertébrale, il est préférable de choisir une approche postérieure qui offre une vue plus large, surtout lorsqu'il est nécessaire d'exposer une partie de l'os ; situé à proximité de l'articulation du coude. Le patient est opéré en position couchée. Un oreiller enroulé est placé sous le coude et tout le membre supérieur est posé sur une table et recouvert de linge stérile. L'incision commence au bord antérieur de l'origine du muscle deltoïde puis est réalisée sur la face postérieure de l'épaule le long de la ligne médiane, dans le sens distal. (Fig-8-212). Si nécessaire, l’incision est prolongée au-dessus du sommet de l’olécrane dans le sens radial. Le fascia est divisé et les tendons du triceps sont coupés près du ventre musculaire latéral, parallèlement au trajet des fibres tendineuses. La tête médiale du muscle triceps apparaît sous le nerf brachial et la tête latérale au-dessus. Par conséquent, pour exposer l’os, le ventre médial du muscle triceps doit être séparé de l’os. Si vous devez monter, alors au milieu de l'épaule, ils trouvent le nerf radial, qui traverse ici l'os dans une direction oblique. Si une intervention est effectuée dans cette zone,... Il est conseillé de préparer le nerf pour éviter tout dommage. L'accès au nerf est relativement facile et il reste encore suffisamment d'espace en proximal pour exposer le nerf. Pour assurer une bonne hémostase, un garrot pneumatique est utilisé. Si le milieu de l'humérus doit être exposé par l'arrière, le nerf radial est d'abord isolé et ensuite seulement l'os sous-jacent est exposé. De cette façon, il est possible de garantir qu'une grande partie de l'os soit exposée sans endommager le nerf.

Abord médial de l'humérus nécessaire si vous avez besoin de trouver les principaux vaisseaux et formations nerveuses. La pulsation de l'artère brachiale est ressentie dans le sillon médial du muscle biceps et une incision longitudinale est pratiquée ici sur les vaisseaux. Après avoir divisé le fascia, le tissu conjonctif lâche révèle l'artère, la veine et le nerf médian. Le nerf cubital descend derrière l'artère sacrale puis pénètre dans la surface palmaire de la tête médiale du muscle triceps jusqu'au sillon ulnaire de l'humérus.

Enfin, il peut aussi être nécessaire exposition de l'extrémité distale de l'humérus du côté ulnaire. Une incision cutanée est pratiquée parallèlement à l'os, puis le nerf cubital est recherché. Il est libéré pour éviter tout dommage. Après cela, ils s'approfondissent jusqu'à l'os, qui est exposé de manière subpériodique.

Fractures de la diaphyse humérale

Les fractures de la diaphyse humérale ne sont pas courantes. Toutefois, récemment, en raison de la fréquence des accidents de transport, le nombre de ces accidents

Riz. 8-213. Un plâtre BBhler pour le traitement d'une fracture de l'humérus

Riz. 8-214. "Castle suspendu" équipé d'oreilles pendantes

Les dénégations se sont multipliées, car elles constituent une manifestation fréquente de polytraumatisation. Cette circonstance doit être soulignée car elle joue un rôle dans la définition des indications du traitement chirurgical des fractures de la diaphyse humérale.

Les fractures de la diaphyse humérale sont généralement traitées de manière conservatrice. Ceci est particulièrement recommandé lorsque la fracture est une blessure unique.

La réduction des fractures fermées en spirale longue et obliques ou des fractures en plusieurs parties est relativement simple. La fixation dans un plâtre fonctionne bien car il suffit d'essayer de corriger avec précision les écarts le long de l'axe, tandis qu'un raccourcissement de quelques millimètres et un déplacement latéral de la largeur de la moitié de la diaphyse n'entraînent pas de conséquences graves sur l'épaule. L’humérus étant bien approvisionné en sang, les conditions préalables à sa régénération sont favorables. Une fracture de l'humérus guérit généralement en 6 à 8 semaines.

Un plâtre convient pour réparer une fracture Bohler. Le plâtre recouvre l'humérus comme une attelle en forme de U sur les côtés médial et latéral et est fixé avec des tours de bandage qui longent le dos jusqu'à l'aisselle du côté opposé et de là à travers la poitrine jusqu'au côté blessé. (riz.8-213). Cette attelle immobilise les deux articulations de l'os fracturé, mais permet au coude de bouger au niveau de l'articulation glénohumérale. L'articulation de la main et du poignet peut bouger librement lorsque l'on porte un plâtre.

Pour le traitement des fractures de la diaphyse de l'humérus, ce qu'on appelle plâtre suspendu («hanging cast»). Ce plâtre circulaire, équipé d'un coussinet souple, débute au niveau de l'insertion du muscle deltoïde.

Lorsque le membre blessé pend, le poids du plâtre tire le fragment distal vers le bas. Parmi les boucles métalliques insérées dans le plâtre pour être accrochées au cou, celle qui assure le mieux la correction du déplacement en rotation et en abduction est sélectionnée. (riz. 8-214). Ce type de plâtre n'est cependant utilisé que pour le traitement des fractures de l'humérus situées en amont de l'insertion du muscle deltoïde (voir page 974).

Les attelles d'abduction ne sont pas utilisées pour traiter les fractures de la diaphyse humérale. Un plâtre couvrant le thorax et l'épaule n'est utilisé que dans des cas exceptionnels chez les patients jeunes. Si les types de plâtre décrits ci-dessus ne permettent pas une fixation suffisamment fiable de la fracture, une ostéosynthèse est alors assurée et le déplacement des fragments est empêché. Une telle fixation est réalisée principalement chez les patients âgés en fournissant fil percutané immobilisation. Le fil est utilisé à cet effet Kirschnerépaisseur 2,5 ou 3mm, il est correctement raccourci avant l'insertion. Le fil est passé à travers la grosse tubérosité et dans l’humérus. Sous le contrôle d'un écran intensificateur, le trocart est inséré dans l'os ; après avoir retiré le poinçon, un fil est passé qui pénètre ainsi dans le canal médullaire. (riz. 8-215). Bien que le traitement conservateur des fractures de la diaphyse de l'humérus ait fait ses preuves, dans les cas listés ci-dessous il est toujours choisi traitement chirurgical.

1. Pour les fractures ouvertes, tout d'abord si elles sont associées à une destruction des tissus mous. 2. Pour les fractures transversales qui ne peuvent être réduites ou réparées. Notamment pour les fractures localisées au niveau de l'attache du muscle deltoïde, pour repositionner le fragment osseux et le remettre à sa place. Tout cela est une indication pour une ostéosynthèse précoce, sinon une pseudarthrose se produit.

Riz. 8-215. Attelle du canal médullaire sur l'humérus après insertion d'un trocart

Riz. 8-216. Si l'articulation du coude n'est pas pliée, il est conseillé de placer une plaque métallique sur la face palmaire de l'humérus, là où elle est soumise à une traction.

3. Avec une fracture bilatérale de l'humérus de l'avant-bras du même côté ou avec une combinaison d'une fracture de l'humérus et de lésions graves de la poitrine.

4. Une fracture de l'humérus compliquée d'une paralysie du nerf radial n'est opérée que s'il n'est pas possible de fixer les fragments dans une bonne position ou. si 6 à 8 semaines après la fracture, il n'est pas possible d'établir une amélioration de la fonction nerveuse (une surveillance électromyographique est nécessaire à cet effet). Cependant, comme le montre l'expérience, la grande majorité des paralysies sont guéries sans conséquences.

5. La pseudarthrose de l'humérus est également opérée. Les fractures transversales difficiles à réduire et à réparer sont traitées par attelle avec un faisceau de fil le long Hackéthal dans les cas où la réduction est possible sans exposer la fracture. A cet effet, un écran intensificateur est utilisé. Pour insérer les fils, le patient est placé sur le ventre et une petite incision est pratiquée au-dessus du coude. À travers le tendon du muscle triceps, le canal médullaire de l'os est ouvert à l'aide d'un foret oblique au bord crânien de la fosse olécrânienne. Ici, autant de fils d'une épaisseur de 2,5 à 3,0 sont insérés les uns à côté des autres mm, combien entre dans la cavité médullaire. Les fils sont conduits à travers l'espace de fracture jusqu'à la tête de l'humérus. Les extrémités hautes du fil sont coupées en 2 mm sur l'os (voir pp. 853, 8-46). Si la fixation interne est fiable, aucun plâtre n'est appliqué. Pour cela, au moins trois fils doivent être insérés dans le canal médullaire. Le retrait des fils est une procédure sûre, sans risque de dommages collatéraux.

S'il n'est pas possible de réaliser une réduction fermée d'un débris perforé parce que celle-ci est gênée, par exemple, par du tissu interposé, alors la contention avec un faisceau de fils n'est pas réalisée, mais l'ostéosynthèse est réalisée avec une plaque AO. Pour cela, une plaque avec au moins 6 trous est nécessaire, car les plaques avec 4 à 5 trous ne permettent pas une fixation osseuse fiable. Si l'articulation du coude est librement mobile, la plaque est appliquée dorsalement, puisque. la force des muscles fléchisseurs est supérieure à celle des muscles extenseurs. Si l'articulation du coude est immobile ou si son mouvement est limité, il est alors conseillé de fixer la plaque du côté de la flexion, car elle a ici un meilleur effet de fixation (riz. 8-216). Les fractures fermées en spirale de grande surface ne sont généralement pas opérées. Si cela s'avère néanmoins nécessaire, au moins quatre vis sont utilisées ou la plaque de neutralisation est retirée du tibia.

Attelle de moelle osseuse et fixation interne Se précipiter est une méthode rarement utilisée pour traiter les fractures humérales. Canal médullaire brachial

Bien que l’os puisse être foré, il est plus difficile à ouvrir que le canal médullaire du tibia ou du fémur. Par conséquent, une attelle osseuse ne doit pas être réalisée sur l’humérus. Au lieu de clous courbés Se précipitermieux appliquer une attelle avec un faisceau de fil Hackelhal ou plaque AO.

Interventions pour les complications et les conséquences à long terme des fractures de l'humérus

Traitement de la pseudarthrose de l'humérus

Une cause fréquente de pseudarthrose de l'humérus est l'interplantation, un traitement conservateur incohérent ou un traitement chirurgical incorrect. Dans de rares cas, une pseudarthrose défectueuse est due à une lésion ouverte ou à une ostéomyélite. Bien que l'on puisse compter pleinement sur une cicatrisation douce de l'os spongieux, la pseudarthrose survient dans le tiers proximal de l'humérus. Cependant, cela provoque rarement des plaintes dans cette zone et les patients plus âgés se contentent généralement d'une mobilité même limitée au niveau de l'articulation de l'épaule. Par conséquent, moins de pseudarthroses sont opérées que l’on en rencontre. En règle générale, chez les patients jeunes comme chez les patients plus âgés, on peut attendre de l'opération non seulement une guérison osseuse, mais également une restauration de la mobilité de l'épaule, si l'articulation n'était pas immobile avant l'opération. Dans les cas de pseudarthrose avec absence presque totale de mobilité de l'articulation de l'épaule, le corps effectue le mouvement nécessaire à l'aide d'une fausse articulation. Par conséquent, il est très important d’arrêter de se déplacer entre les fragments. Si une articulation ridée reste fixée trop longtemps, elle devient complètement immobile. Si, après une intervention chirurgicale pour pseudarthrose, l'articulation encore à peine mobile est mobilisée trop tôt, alors la fixation interne des fragments dans la cicatrice osseuse fraîche se détend et, par conséquent, le mouvement se reproduit, la pseudarthrose ne s'ossifie pas.

Pour le traitement chirurgical des pseudarthroses situées à proximité de l'articulation de l'épaule et provoquant des plaintes et des dysfonctionnements, l'ostéosynthèse avec plaques en T est la plus appropriée (voir p. 974, fig. 8-205).

Après avoir rafraîchi les surfaces osseuses, les fragments sont reliés à une plaque en T et une compression est appliquée afin que la partie corticale de l'os soit enfoncée dans la substance spongieuse. Cela augmente la fixation interne, ce qui favorise la cicatrisation osseuse.

Le traitement de la pseudarthrose apparue sur la diaphyse de l'humérus en tant que complication d'un traitement conservateur ou chirurgical est généralement nécessaire lorsque la mobilité persiste au site de la fracture, limitant la fonction du membre.

Riz. 8-217. Chirurgie de la pseudarthrose supracondylienne de l'humérus avec une plaque en Y et une plaque tubulaire d'un tiers. Voir UN) derrière, b) du côté

Si les tissus mous ou les fragments interposés ne peuvent pas être correctement réduits, la fracture doit alors être ouverte et les surfaces des fragments doivent être rafraîchies. Après repositionnement, la plaque AO est implantée et fixée avec au moins six vis. Le choix correct du lieu d'application de la plaque est très important, pour cela vous devez connaître la direction des forces agissant sur les fragments. Une transplantation supplémentaire de tissu spongieux n'est réalisée qu'en cas de défaut osseux ou si l'opération est réalisée dans une zone fortement cicatricielle. Il faut donc tenir compte d'un mauvais apport sanguin aux fragments osseux.

Lorsque le tiers inférieur de l'humérus est fracturé au niveau de l'arc antérieur du nerf radial et en dessous, une fausse articulation se produit souvent. Cela peut être dû au fait que ces fractures ne sont pas suffisamment exposées en raison de la crainte d'éventuelles lésions nerveuses, entraînant une fixation interne insuffisante. Après de telles opérations, il est plus difficile d'éliminer la pseudarthrose, car pour obtenir une bonne fixation interne, l'os doit être exposé au tissu cicatriciel sans endommager le nerf. Pour le traitement de la pseudarthrose de l'humérus située à proximité de l'articulation du coude, une approche postérieure est recommandée. Dans ce cas, l'ostéosynthèse peut être réalisée sous le nerf radial avec des plaques droites ou en forme de Y de longueur et d'épaisseur appropriées. Si la stabilisation avec une seule plaque n'est pas suffisante, elle peut être complétée par la fixation radiale d'une plaque en forme de tube 1/3, qui se fixe uniquement avec des 2,7 courts. mm des vis (riz. 8-217). Après l'ostéosynthèse pour éliminer la pseudarthrose, des exercices sont effectués précocement pour stimuler la circulation sanguine et maintenir la libre mobilité de l'articulation.

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L’amputation des membres est l’une des opérations les plus désagréables et les plus difficiles de la pratique chirurgicale. Très souvent, ce terme est confondu avec désarticulation, alors qu'en réalité ces concepts sont loin d'être équivalents.

Voyons quelle est la différence entre eux, quand les indications médicales nécessitent des mesures aussi radicales et combien de temps dure la période de rééducation.

Amputation et désarticulation : concept et différence

L'amputation fait référence à la troncature d'un membre (jambe ou bras) le long de l'os. La désarticulation est la séparation d'un membre d'une articulation. Ainsi, la désarticulation est à sa manière l’un des types d’amputation.

Chaque fois qu'une telle intervention est nécessaire, la question de l'emplacement de l'incision et de la méthode de réalisation de l'opération est décidée par le médecin sur une base individuelle, en fonction de la nature de la blessure ou de la maladie, ainsi que de la l'état du patient.

Le plus souvent, la décision finale concernant l'amputation n'est prise qu'après consultation d'un orthopédiste.

Indications pour des mesures radicales

La pratique médicale distingue les indications absolues et relatives pour l'ablation d'une partie ou de la totalité d'un membre. Tous doivent être justifiés dans le dossier médical du patient.

Lectures absolues :

• tumeurs malignes;
• gangrène de toute origine (diabète, thrombose, traumatisme électrique, suite à une brûlure, etc.) ;
• séparation du membre (tout en maintenant la connexion avec des tendons ou des ponts en peau) ;
• infection grave qui menace la vie du patient, par exemple une septicémie ;
• blessures ouvertes avec fragmentation osseuse;
• blessures avec rupture des gros vaisseaux et des troncs nerveux ;
• blessures avec écrasement des muscles.

Lectures relatives :

• défauts graves du tissu osseux, excluant la possibilité de prothèses;
• chronique avec amylose;
• ulcères trophiques existants qui ne peuvent pas être traités ;
• problèmes congénitaux des membres qui excluent la possibilité de prothèses ;
• modifications paralytiques ou post-traumatiques irréparables des membres.

Lors de la planification d'une opération, le médecin doit également prendre en compte la possibilité de prothèses ultérieures pour le membre endommagé.

Types de chirurgie

Il existe plusieurs grands types d’amputation :

1. Primaire. On l'appelle aussi amputation pour indications primaires. Produit comme traitement primaire des blessures. Dans ce cas, le chirurgien retire rapidement et avec précision le membre non viable. L'opération est réalisée le plus tôt possible après la blessure, lorsque les signes cliniques d'infection ne se sont pas encore développés. Le niveau spécifique de coupe est choisi individuellement, en fonction de l'état général de la personne blessée, ainsi que de l'emplacement de la plaie.
2. Secondaire l'amputation est réalisée dans les cas où les méthodes de traitement conservatrices ont déjà montré leur inefficacité. L’opération est réalisée en cas de complications menaçant la vie du patient à n’importe quel stade du traitement.
3. En retard l'amputation est réalisée à la suite d'un traitement à long terme, alors qu'elle commence déjà à menacer la dégénérescence des organes. Elle est réalisée en raison de blessures et de fistules non cicatrisantes de longue durée, ainsi que sur un membre non fonctionnel en présence de plusieurs. En termes simples, l'amputation tardive est réalisée lors d'un traitement à long terme qui ne donne pas de résultat positif.
4. Réamputation. Une opération répétée, qui est effectuée dans les cas où la troncature précédente n'a pas donné le résultat souhaité. Le plus souvent, elle est réalisée en cas de moignons défectueux ne permettant pas la pose de prothèses, en cas de nécrose tissulaire après une intervention chirurgicale due à la gangrène et dans d'autres cas similaires.

Il est important de noter : la méthode de soulagement de la douleur est choisie individuellement en fonction de l'état de la victime. L’option la plus préférable est l’anesthésie. Dans la plupart des cas, la troncature est réalisée sous un bandage ou un garrot pour arrêter le saignement.

Préparation à la chirurgie

Tout d'abord, avant même de commencer toutes les interventions, les médecins doivent déterminer la gravité de la blessure et évaluer la possibilité de sauver le membre. Dans certains cas, il est possible de rétablir le flux sanguin si des mesures visant à restaurer les vaisseaux sanguins ont été préalablement effectuées de manière opportune et compétente.

Aussi, dans le cadre de la préparation de l’opération, les médecins prennent des mesures pour lutter contre le choc jusqu’à ce que l’état de la victime se stabilise. En cas de diabète sucré, la maladie est corrigée.

En cas d'infection locale, l'opération est reportée si possible, et en cas de gangrène humide, ils tentent de réduire le degré de propagation en recouvrant la jambe de glace.

Le patient est également anesthésié. Le plus souvent, la rachianesthésie est utilisée dans son rôle, mais dans certains cas, une anesthésie par infiltration, inhalation ou par conduction peut être utilisée.

Technique et étapes de la procédure de troncature

Lors de l'opération, le patient est positionné sur le bord de la table, le membre atteint étant en abduction le plus possible : le bras est étendu, la jambe est relevée pour favoriser l'écoulement du sang. Ensuite, un garrot est appliqué en fonction de la localisation de la lésion. L'exception est l'athérosclérose, car dans ce cas, le flux sanguin dans le moignon peut s'aggraver.

Dans le cas d'amputations mineures, la peau du membre blessé est traitée avec un antiseptique et des bandages élastiques sont épinglés à la base des doigts. En cas d'amputation d'une jambe au-dessus du genou ou d'un bras au-dessus du coude, le membre est enveloppé dans un film stérile.

La règle principale lors de la troncature est la règle de préservation de la plus grande longueur. Dans le cas des membres inférieurs, il peut y avoir des exceptions, mais le médecin tentera toujours de préserver le genou.

Dans le même temps, en raison des particularités de la circulation sanguine, une amputation supracondylienne est souvent réalisée. Elle est réalisée le plus rapidement possible et assure une guérison ultérieure en peu de temps. Les plus difficiles sont la désarticulation transcondylienne et du genou, ce qui complique la fixation ultérieure de la prothèse.

La procédure elle-même se déroule en plusieurs étapes :

• formation de lambeaux cutanés;
• dissection des fibres musculaires;
• dissection du périoste et déplacement ultérieur sur les côtés ;
• scier l'os et traiter le trait de scie ;
• ligature des vaisseaux sanguins;
• suppression des nerfs;
• suturer et traiter la plaie.

En cas d'amputation de la jambe en dessous du genou, la règle de la plus grande longueur n'est pas utilisée en raison des difficultés ultérieures d'adaptation à la prothèse.

Le bord antérieur du tibia est biseauté, cela permet de créer un long lambeau pouvant recouvrir l'os et assurer une circulation sanguine suffisante à la zone touchée.

La longueur optimale de l'os pour le parage est de 12 à 18 cm. Lors de la désarticulation du genou, les chirurgiens tentent de conserver un petit moignon qui permettra de fixer la prothèse. Le tibia est amputé au-dessus du tibia, car il ne pourra pas résister à la pression de la prothèse.

Autres caractéristiques de la procédure :

1. Lors de l’amputation d’une main, les médecins tentent de laisser une cicatrice postopératoire. Cela permettra de fixer la prothèse sur la surface latérale.
2. Pour recouvrir le moignon lors d'opérations mineures, des lambeaux plantaires ou palmaires sont découpés.
3. La coupe des orteils utilise des incisions en forme de raquette pour exposer les os métatarsiens. En cas d'amputation d'un doigt, des incisions similaires sont utilisées pour préserver la longueur. Cette version de coupe raccourcit considérablement le bras ou la jambe, mais donne au membre l'aspect le plus esthétique.
4. Les artères et les veines sont ligaturées séparément.
5. Lors de la troncature, on essaie de traverser les nerfs le plus haut possible.

Période de rééducation

À la fin de l’opération, un bandage de gaze de coton est appliqué sur le moignon. Au début, jusqu'à ce que le gonflement disparaisse, il faut le changer une fois tous les jour. Tout d'abord, le moignon est soulevé sur des oreillers et abaissé après 1 à 2 jours. Après 2-3 jours supplémentaires, les exercices de rééducation commencent.

En cas d'amputation par guillotine, des précautions particulières sont prises. En particulier, une traction périphérique est appliquée sur la zone lésée, après quoi les bords sont resserrés par greffe de peau.

Il est très important de commencer les soins de rééducation le plus rapidement possible afin de réduire la période de dépression post-amputation.

La prothèse provisoire est installée immédiatement après le retrait des sutures. Cela réduira la douleur après la troncature et accélérera également la guérison. De plus, cette approche contribue à réduire le nombre de problèmes psychologiques et aide le patient à rentrer chez lui et à travailler le plus rapidement possible. Si la pose de la prothèse n'a pas été effectuée à temps, le médecin prescrit une série d'exercices spéciaux.

Complications possibles

Parmi les complications les plus courantes figurent la douleur, le gonflement du moignon et la suppuration. Ces premiers symptômes sont liés au processus de cicatrisation et à la période postopératoire.

Il convient de rappeler que cette période se déroule à l’hôpital, la prévention des complications réside donc dans le strict respect des instructions du médecin. Il suffit aux patients de suivre attentivement les instructions et de consulter avant d'effectuer des actions indépendantes.

Les complications ultérieures, notamment la douleur fantôme, le gonflement persistant du moignon, etc., sont le plus souvent traitées par des médicaments ou une thérapie physique. Les cas d'amputations répétées sont assez rares.

Aujourd’hui comme il y a de nombreuses années, l’amputation est une opération sérieuse. Cependant, la médecine moderne permet de réduire les conséquences négatives pour l'organisme, et l'intervention chirurgicale elle-même est réalisée rapidement et le plus souvent sans douleur. Si les instructions des médecins sont correctement suivies, la période postopératoire et le rétablissement de la capacité de travail se déroulent également dans les plus brefs délais.

L'amputation est l'opération consistant à couper un membre le long de son segment. Couper un membre au niveau articulaire est appelé désarticulation ou désarticulation. Ces opérations doivent être considérées comme des moyens chirurgicaux à part entière pour les patients. Ils sont effectués lorsque les autres méthodes de traitement sont inefficaces ou impossibles.

Indications pour l'amputation

1. Lésions traumatiques des membres : écrasement d'un segment sur une longueur importante avec non-viabilité tissulaire, séparation d'un segment de membre, si sa replantation est impossible ou s'il est manquant, elle n'affectera pas de manière significative la fonction du membre ( phalanges distales des doigts, doigts IV-V, etc.). Après des avulsions traumatiques, un traitement chirurgical primaire de la plaie est réalisé avec formation d'un moignon.

2. Toxicose traumatique, qui ne peut être traitée et menace la vie du patient.

3. Processus post-traumatiques purulents-nécrotiques aigus (infection anaérobie).

4. Processus purulents chroniques des extrémités, qui épuisent les patients et menacent l'amylose des organes internes (reins) ou la dégénérescence cancéreuse des fistules (environ 10 % des patients atteints d'ostéomyélite chronique), les ulcères trophiques.

5. Thrombose et embolie, s'il n'a pas été possible de rétablir le flux sanguin ou si des signes de nécrose de démarcation des tissus des membres sont apparus.

6. Gangrène des segments des membres due à une insuffisance vasculaire (endartérite), engelures, brûlures au quatrième degré (parfois avec endartérite, l'amputation est réalisée jusqu'à l'apparition d'une nécrose tissulaire en raison d'une douleur ischémique sévère, qui épuise le patient).

7. Tumeurs malignes des os et des articulations.

8. Malformations orthopédiques congénitales et acquises irremplaçables, si après amputation, prothèses rationnelles, la fonction du membre sera nettement meilleure.

En cas de doute sur l'opportunité d'amputer ou non, compte tenu de la gravité de l'opération et de la responsabilité importante, la question doit être résolue par consultation. Avant l'opération, le patient est expliqué les raisons et la nécessité de l'amputation, informé des prothèses et de sa réinsertion sociale. Dans les cas où le patient ne consent pas à l'amputation et aux indications absolues, ses proches doivent être informés des conséquences possibles.

Choixniveau d'amputation membres revêt une importance pratique importante en matière de prothèses. À une époque, des schémas d'amputation étaient proposés (Zurvert, Yusevich), qui se réduisaient à un certain type de prothèse et facilitaient le travail des prothésistes. Désormais, lors du choix du niveau d'amputation, le chirurgien prend en compte la nature du processus pathologique, l'âge, le statut social, la nature du travail (physique ou mental) du patient et la méthode de prothèse la plus rationnelle. Par conséquent, le niveau d'amputation est choisi de manière à ce que le moignon soit le plus durable possible (plus le levier est grand, plus il est facile d'utiliser la prothèse) et soit le plus bénéfique pour les prothèses. Par exemple, le moignon de la jambe convient aux prothèses s'il n'est pas inférieur à 7 à 10 cm. Si nous parlons de préserver l'articulation du genou, alors lors du choix de la longueur du moignon, il faut partir du fait que maintenant il peut être prolongé par distraction selon G. A. Ilizarov.

Méthodes d'amputation

1. Guillotine : section de tous les tissus du membre, y compris les os au même niveau. Il s’agit d’une ancienne méthode d’amputation qui existait avant l’introduction de l’anesthésie. Maintenant, il n'est plus utilisé, car la plaie suppure et met beaucoup de temps à cicatriser, les tissus mous se contractent et l'os dépasse même après la cicatrisation de la plaie, une réamputation est nécessaire (amputation répétée).

2. La méthode circulaire d'amputation, qui diffère de la guillotine en ce qu'elle permet de recoudre la plaie et de refermer l'os. Si une méthode d'amputation circulaire en trois étapes selon N. I. Pirogov est utilisée (section de la peau et des fascias au même niveau, muscles légèrement plus hauts et os encore plus hauts), les bords de la peau sont suturés sans tension, la cicatrice est mobile , mais grande, et la blessure guérit par seconde intention . De tels moignons ne conviennent dans la plupart des cas pas aux prothèses.

3. La méthode d'amputation par fermoir est la plus rationnelle et est la plus souvent utilisée. Ses avantages : la section est réalisée de manière à ce que la cicatrice postopératoire ne soit pas blessée dans la prothèse et que de meilleures conditions soient créées pour la cicatrisation des plaies. Après avoir utilisé cette méthode, aucune intervention reconstructive n’est nécessaire.

Il existe des méthodes d’amputation à fermoir fermé et ouvert. Fermé est celui dans lequel la plaie est étroitement suturée après la chirurgie. Ils l'utilisent en cas d'opérations planifiées, lorsqu'il n'y a aucune menace de suppuration. Des lambeaux fascio-cutanés classiques se forment, donnant au moignon une forme normale.

La méthode du clapet ouvert est utilisée dans tous les cas de blessures ouvertes, lorsqu'il existe un risque d'infection et de processus inflammatoires purulents.

2) la nécessité de former un moignon adapté aux prothèses, dans les cas où cela n'a pas pu être fait lors de l'amputation ;

3) maladies et défauts du moignon qui excluent les prothèses.

Grâce aux améliorations techniques des prothèses et à l'amélioration de la qualité du traitement des patients présentant des moignons pathologiques, les indications de réamputation ont été considérablement réduites.

La réamputation est réalisée principalement selon la méthode du fermoir fermé. Dans tous les cas, la réamputation doit être la dernière opération pour le patient. Pour ce faire, vous devez évaluer correctement l'état pathologique local du moignon, le préparer et choisir le moment et la méthode optimaux de réamputation afin d'éviter des complications récurrentes. Cela s'applique particulièrement aux processus inflammatoires et purulents du moignon.

Technique de chirurgie d'amputation

L'amputation est réalisée sous anesthésie générale ou péridurale. Pour réduire la perte de sang, vous pouvez utiliser un garrot, mais uniquement dans les cas où il n'y a pas de processus purulent-inflammatoire ou de pathologie vasculaire. Les dimensions des lambeaux cutanés sont calculées pour que la plaie puisse être suturée sans tension. L'incision de la peau, du tissu sous-cutané et du fascia superficiel est réalisée simultanément.

Lors d'une amputation à l'intérieur de la cuisse, il est conseillé d'isoler d'abord l'artère principale, de la lier avec deux ligatures (avec la ligature terminale) et de la croiser. Après saignement, la veine principale est ligaturée. Les muscles superficiels se croisent légèrement au-dessus du lambeau cutané, et les muscles profonds encore plus haut.

Le tronc nerveux est isolé, anesthésié avec une solution de novocaïne à 2 %, clampé avec une pince et le nerf est traversé d'un seul coup avec un rasoir bien aiguisé pour éviter la désintégration des fibres. Le moignon nerveux est isolé de l'intersection des muscles et d'un éventuel hématome dans le lit fascial en plaçant une suture sur le fascia. La désintégration du moignon nerveux entraîne la formation de névromes et son implication dans la cicatrice entraîne des douleurs.

Le périoste est traversé avec un scalpel et déplacé avec un rospator distalement du site d'intersection. L'os est traversé au Gigli ou à la scie à tôle en reculant de 0,5 cm en dessous de l'intersection du périoste. Le fibrage du périoste à la scie conduit à la formation d'exostoses, et la coupe de l'os exposé du périoste à une distance plus grande de 0,5 cm entraîne une nécrose marginale et une séquestration cricoïde.

Lors d'une amputation à l'intérieur du tibia, vous devez également utiliser une râpe pour lisser le bord antérieur tranchant du tibia, ce qui peut provoquer des escarres et une perforation du lambeau cutané. Si des amputations sont prévues, après contrôle de l'hémostase, les muscles antagonistes et les morceaux de peau sont recousus couche par couche et la plaie est drainée pendant 24 heures.

En cas d'amputation ouverte de la clavicule, la plaie est suturée et recouverte d'un pansement avec une solution antiseptique et antibiotique. Après l'amputation, un plâtre est appliqué pour immobiliser le membre.

Désarticulation

Désarticulation est réalisée très rarement, bien que cette opération soit techniquement plus simple et saigne moins, car les tissus mous fibreux sont recoupés et l'os n'est pas endommagé, et il y a également moins de risque d'ostéomyélite lorsque la plaie suppure. L'exception est la désarticulation au niveau de l'épaule et surtout des articulations de la hanche, qui sont techniquement complexes, traumatisantes et ne créent pas de possibilités d'articulations à part entière.

Les moignons après désarticulation du pied et de la jambe ne conviennent pas non plus aux prothèses, car après les prothèses, le segment restant du membre devient plus long en raison des unités fonctionnelles de la prothèse. Compte tenu de cela, il est déconseillé de pratiquer une désarticulation au niveau des articulations de la hanche, du genou, de la cheville et de l'épaule, mais il est préférable de procéder à une amputation dans l'attente d'une prothèse complète. Par conséquent, les désarticulations sont réalisées principalement au niveau de la main et du pied, où les prothèses ne sont pas nécessaires ou n'affectent pas la fonction du membre ou sont uniquement esthétiques. De plus, lorsqu’il s’agit de préserver chaque millimètre du doigt, la désarticulation permet dans de nombreux cas d’y parvenir.

Caractéristiques de l'amputation chez les enfants

Lors de l’amputation d’un enfant, les caractéristiques du corps de l’enfant doivent être prises en compte. Premièrement, lors d’une amputation, vous devez vous rappeler qu’il existe du cartilage de croissance dans les os. S'il est maintenu à l'intérieur du moignon, l'os continue de croître en longueur, bien que dans une moindre mesure, car la charge exercée sur le membre dans la prothèse est légèrement moindre. Ainsi, s'il est nécessaire d'amputer l'extrémité distale du fémur, il est souhaitable, si possible, de préserver le cartilage germinal distal par désarticulation au niveau de l'articulation du genou ou en coupant le fémur en dessous.

Lorsque l’amputation se produit au-dessus du cartilage de croissance, la croissance osseuse est considérablement réduite. Par exemple, après une amputation du fémur dans le tiers inférieur, après quelques années, le moignon fémoral est tellement raccourci qu'il atteint à peine le milieu de la cuisse saine. Dans ce cas, entre l’amputation du tiers inférieur et la désarticulation, il faudra préférer désarticuler le tibia en son sein.

S'il est nécessaire d'amputer le tibia à l'intérieur de son extrémité supérieure, il faut également, si possible, préserver le cartilage de croissance proximal (plus actif que le distal) du tibia, même en formant un moignon court. Au cours du processus de croissance, le moignon s’allonge et devient adapté aux prothèses complètes.

Deuxièmement, les enfants connaissent une croissance inégale des os appariés du segment amputé en raison de l'activité différente des cartilages de croissance de ces os. Le péroné croît plus vite que le tibia et le radius croît plus vite que le cubitus. En conséquence, une courbure du moignon se produit. Par conséquent, lors de l'amputation du bas de la jambe chez les enfants âgés de 10 à 12 ans, le péroné doit être croisé 2 à 3 cm plus haut que le tibia et à un âge plus jeune, 3 à 4 cm.

Après l'amputation chez les enfants, la croissance musculaire est en retard sur la longueur de la croissance osseuse, ce qui, avec le temps, conduit à un moignon effilé et à des complications pour les prothèses. Par conséquent, chez les enfants lors d'une intervention chirurgicale, lors de la formation d'un moignon, il est nécessaire de laisser derrière eux le maximum de muscle.

Traitement des patients amputés en période postopératoire

Elle est réalisée selon une technique chirurgicale généralement admise. Une fois les points de suture retirés, le patient se voit prescrire des procédures physiothérapeutiques, une thérapie par l'exercice et le moignon est bandé pour réduire son gonflement et son involution rapide. Il est important que le patient conserve la sensation du fantôme (absence d'une partie d'un membre et notamment des doigts) et des mouvements de celui-ci. Pour ce faire, le patient place symétriquement les membres inférieurs et effectue simultanément des mouvements actifs dans les articulations de la partie saine et manquante du membre. Sur la base de l'amplitude des mouvements des articulations d'un membre sain, le méthodologiste surveille l'amplitude des mouvements du fantôme. Cette méthode de traitement permet de prévenir l'apparition de fantômes et donne de meilleurs résultats fonctionnels des prothèses.

Si le patient ne développe pas de mouvements, des sensations de contractures surviennent dans les articulations du segment de membre manquant, notamment les doigts et le pied supiné en position équine.

Prothèses sur la table d'opération

Actuellement, les premières prothèses destinées aux patients sur table d’opération – les prothèses express – sont largement utilisées. L'idée même de prothèses immédiates est apparue il y a longtemps, mais dans la pratique des soins de santé, elle a été développée et mise en œuvre grâce à Marchand Weiss (Centre de réadaptation de Varsovie) et en Ukraine - A. Korzh et V. A. Berdnikova. L’essence de la méthode consiste à réaliser une chirurgie myoplasique avec des prothèses de membres sur la table d’opération. Les prothèses express sont principalement utilisées lors de la réalisation d'opérations planifiées (maladies tumorales et vasculaires des extrémités, conséquences de blessures, etc.).

Avantagesprothèses express :

1) le patient peut déjà se lever du lit et marcher dans les premiers jours après l'intervention chirurgicale, en chargeant le membre par doses ;

2) en chargeant la jambe, le patient ne perd pas la sensation du sol après l'amputation, le stéréotype de la marche, ce qui évite l'apparition de contractures fantômes ;

3) l’adaptation du patient à la prothèse se produit plus rapidement, ce qui contribue à une préparation plus rapide du moignon pour les prothèses permanentes primaires ;

4) un facteur psychologique positif, puisque le patient est capable de marcher.

Si le patient ne reçoit pas de prothèses pendant un certain temps après l'amputation, cela entraîne, par exemple, en cas de pathologie vasculaire, une détérioration de l'état du deuxième membre surchargé, et parfois des complications surviennent à cause des béquilles (parésie du haut membre). Le patient perd la sensation du sol et le rythme de la marche, ce qui affecte son état après une prothèse permanente.

Après une amputation myoplasique classique, la plaie est drainée pendant 1 à 2 jours à l'aide d'un long tube mamelon, qui est retiré de la prothèse. Un bas stérile est enfilé sur le pansement aseptique, puis une prothèse avec un porte-moignon est appliquée, constituée de bandages en plastique ou en plâtre. Une prothèse express standard pour la hanche et le bas de la jambe est produite dans une usine de prothèses. Il contient des unités articulaires et un tube télescopique, qui permettent d'ajuster individuellement la longueur de la prothèse en fonction du segment sain du membre.

Après avoir retiré les sutures, le porte-moignon en plastique est remplacé par un porte-moignon en plâtre avec un fond et des parois élastiques souples. Cette prothèse stimule la circulation sanguine locale et agit comme une pompe lors de la marche, ce qui contribue à réduire l'enflure et la formation de moignon. Lors de l'utilisation d'une prothèse de formation thérapeutique, le moignon devient adapté aux prothèses permanentes après 1 à 1,5 mois. Ainsi, avec les prothèses express, le patient ne connaît pas de période d'inactivité après l'amputation jusqu'au moment des prothèses définitives.