Thérapie empirique. Thérapie médicamenteuse empirique

La pharmacothérapie empirique signifie simplement qu’un médicament est prescrit sans évaluer au préalable son efficacité. Le traitement médicamenteux empirique pour le traitement primaire de la TV était courant jusqu'au début des années 1980, mais avec l'essor du PEV, il a été considéré comme inapproprié.

Quand à la fin des années 1990. L'EPI, à son tour, a perdu sa crédibilité et la reconnaissance du fait que les médicaments antiarythmiques de classe I provoquent le phénomène proarythmique a forcé à abandonner pour toujours l'idée de simplement revenir à une thérapie empirique (au moins avec la plupart des médicaments antiarythmiques) pour la TV soutenue.

Néanmoins, un traitement empirique avec des médicaments antiarythmiques peut être utile comme traitement supplémentaire pour les patients chez lesquels un défibrillateur automatique a été implanté et pour ceux qui ont refusé l'implantation ou ne sont pas éligibles à l'implantation pour un certain nombre de raisons. Actuellement, les médicaments de classe III sont le plus souvent utilisés à des fins thérapeutiques empiriques en raison de leur capacité relativement faible à améliorer la TV récurrente.

Des études cliniques ont montré que l’amiodarone peut être particulièrement efficace et qu’elle est plus efficace que les médicaments de classe I. L'étude CASCADE (Cardiac Arrest in Seattle - Conventional Versus Amiodarone Drug Evaluation) a révélé que l'amiodarone était significativement plus efficace pour réduire la mortalité et la récidive des arythmies que les médicaments conventionnels. Cependant, de nombreux patients de cette étude ont reçu un DCI, de sorte que l'effet de l'amiodarone sur la réduction de la mortalité n'a pas pu être évalué avec précision.

D'autres médicaments de classe III peuvent également réduire le risque de récidive d'arythmie chez les patients présentant une TV soutenue. Le sotalol peut avoir certains effets bénéfiques ; Il existe également des preuves d'un bénéfice pour le dofétilide et l'azimilide, qui font actuellement l'objet d'une enquête. Dans la mesure du possible, un traitement empirique doit être envisagé lors du traitement de patients atteints d'un DCI. Pour les patients présentant une TV soutenue, cela ne peut pas être considéré comme un premier choix fiable.

En savoir plus sur le sujet Thérapie médicamenteuse empirique :

1. Thérapie médicamenteuse pour les complications de la récupération après l'anesthésie
2. Thérapie médicamenteuse de l'épilepsie (Conférence) O. G. Syropyatov, E. I. Aladysheva
3. Thérapie médicamenteuse et soulagement de la douleur lors d'opérations obstétricales et gynécologiques mineures
4. Médicaments utilisés dans le traitement des maladies infectieuses et de leurs complications chez les femmes enceintes et en post-partum

La thérapie antimicrobienne (TA) est un type de thérapie qui implique l'utilisation de médicaments antimicrobiens (AMP), un groupe de médicaments dont l'action vise sélectivement à supprimer l'activité des agents pathogènes des maladies infectieuses, tels que les bactéries, les champignons, les protozoaires et les virus. . L'action sélective s'entend comme une activité uniquement contre les agents infectieux tout en maintenant la viabilité des cellules hôtes, et une action non pas sur tous, mais sur certains genres et types de micro-organismes.

Tous les AMP, malgré leurs différences dans leur structure chimique et leur mécanisme d'action, partagent un certain nombre de propriétés spécifiques : la cible de leur action n'est pas dans les tissus humains, mais dans la cellule d'un micro-organisme ; L'activité de ce groupe de médicaments n'est pas constante, mais diminue avec le temps, en raison du développement d'une résistance aux médicaments chez les micro-organismes.

Les progrès dans le domaine de la microbiologie clinique, qui ont considérablement élargi la compréhension des agents pathogènes des maladies infectieuses, ainsi que le besoin constant de nouvelles classes d'AMP, provoqué par la propagation d'agents pathogènes résistants aux antibiotiques et les exigences croissantes en matière de sécurité de la pharmacothérapie, ont fait des PAM le groupe de médicaments le plus important. Ainsi, dans la Fédération de Russie, plus de 30 groupes d'AMP sont actuellement utilisés et le nombre total de médicaments (hors génériques) dépasse les 200.

Les AMP, comme les autres médicaments, sont divisés en groupes et classes (pénicillines, céphalosporines, macrolides, etc.). Cette division est d'une grande importance du point de vue de la compréhension des mécanismes d'action communs, du spectre d'activité, des caractéristiques pharmacocinétiques et de la nature des effets indésirables (EI).

Il convient de noter qu’entre les AMP de même génération ou classe, qui diffèrent légèrement par leur structure chimique, il peut exister des différences significatives en termes de pharmacodynamique et de pharmacocinétique. Il est donc erroné de les considérer comme interchangeables.

Types de thérapie antimicrobienne et critères de sélection des agents antimicrobiens

L'AT peut être étiotrope et empirique. L’AT étiotropique est l’utilisation ciblée d’AMP actifs contre un agent infectieux établi. Ce type d'AT est le plus rationnel, car il permet de sélectionner un ou plusieurs médicaments à spectre étroit présentant le rapport efficacité/sécurité le plus optimal.

L'AT empirique est l'utilisation d'AMP avant d'obtenir des informations sur l'agent causal du processus infectieux et sa sensibilité aux AMP. Il constitue la base du traitement moderne des infections nosocomiales. L'AT empirique est réalisée en tenant compte des agents responsables les plus probables de cette infection et de leur sensibilité attendue aux AMP disponibles. Dans ce cas, il convient, dans la mesure du possible, de prendre en compte les données locales sur la résistance aux antibiotiques des agents pathogènes potentiels. Il existe plusieurs principes généraux pour la prescription des AMP systémiques qui garantissent leur utilisation la plus efficace dans la pratique clinique :

• Diagnostic précis, qui permet de déterminer, d'une part, la localisation du processus infectieux, et, d'autre part, l'agent pathogène suspecté.
• Justification de l’utilisation d’AMP. Certaines infections bactériennes et de nombreuses infections virales ne nécessitent pas de traitement spécifique. Dans le même temps, leur utilisation favorise la sélection de souches de micro-organismes résistantes aux antibiotiques et crée un risque potentiel de développer une RA.
• Sélection de l’AMP/combinaison optimale d’AMP en tenant compte de la nature de l'infection, de sa localisation et de sa gravité, ainsi que des caractéristiques individuelles du patient et des propriétés pharmacologiques du médicament. On sait que la plupart des maladies infectieuses peuvent aujourd’hui être traitées avec succès avec un seul médicament (monothérapie), mais dans certains cas, deux ou plusieurs AMP doivent être utilisés simultanément (thérapie combinée).

En combinant plusieurs AMP, il est possible d'obtenir in vitro effets divers par rapport à un micro-organisme spécifique : effet additif, synergie, antagonisme. Il existe plusieurs indications pour l'utilisation des associations AMP :

1. Prévention de la formation de résistances de micro-organismes aux AMP. Bien que cette indication soit l'une des plus courantes lors de la prescription d'AT combinée, les avantages de cette approche n'ont été prouvés que dans certaines situations cliniques - tuberculose, infections invasives à Pseudomonas aeruginosa. La même indication sous-tend l’utilisation de la rifampicine en association avec d’autres AMP pour le traitement des infections staphylococciques.
2. Traitement des infections d'étiologie polymicrobienne. Pour un certain nombre d'infections polymicrobiennes, l'utilisation de l'AMP en monothérapie est suffisante. Dans le même temps, dans certains cas (par exemple, en cas d'infections intra-abdominales causées par une microflore mixte aérobie et anaérobie), il est nécessaire d'utiliser des associations de médicaments. Parallèlement, il convient de noter qu'il existe des alternatives à cette approche sous la forme de prescription de carbapénèmes, de pénicillines protégées par des inhibiteurs ou de fluoroquinolones antianaérobies (moxifloxacine).
3. Thérapie empirique chez les patients présentant une neutropénie ou des infections inexpliquées. S'il est nécessaire de commencer le traitement avant de recevoir les résultats d'une étude microbiologique, il est conseillé de prescrire une combinaison d'agents antimicrobiens permettant de couvrir la gamme la plus large possible d'agents pathogènes suspectés. Par la suite, après avoir reçu les résultats d'une étude microbiologique, il est possible de transférer le patient en monothérapie.
4. Synergie. L’utilisation de combinaisons d’AMP qui ont une synergie in vitro pour le traitement des infections causées par des micro-organismes à sensibilité réduite constitue une approche extrêmement intéressante. Cependant, dans des conditions in vivo Ce n'est que dans un nombre limité d'infections que l'AT combinée s'est révélée plus efficace que la monothérapie. L’un des exemples les plus illustratifs est le traitement de l’endocardite à entérocoques. Le traitement de cette maladie avec la pénicilline en monothérapie entraîne un taux d'inefficacité élevé en raison du fait que les entérocoques ont une sensibilité naturelle réduite à ce médicament. L'ajout de gentamicine ou de streptomycine à la pénicilline entraîne in vitro, Et in vivo en synergie pour atteindre une efficacité clinique similaire à celle de l'endocardite streptococcique. Efficacité clinique plus élevée des combinaisons d’AMP avec synergie in vitro, par rapport à la monothérapie, a été démontré chez des patients immunodéprimés.

Dans le même temps, il ne faut pas oublier que la thérapie combinée constitue généralement une alternative thérapeutique plus coûteuse. De plus, l’utilisation combinée de plusieurs AMP augmente le risque de développer des effets indésirables et, s’ils surviennent, il est extrêmement difficile de déterminer quel médicament spécifique est associé à ces effets indésirables. L'utilisation de combinaisons non étudiées d'agents antimicrobiens doit être évitée, car elles peuvent affaiblir les effets de chacun et aggraver les résultats du traitement pour le patient.

• Choisir le schéma posologique optimal(dose unique, fréquence d'utilisation) et voie d'administration, indications pour contrôler sa concentration dans le sérum sanguin.
• Détermination de la durée AT. À quelques exceptions près, la durée optimale de l’AT reste incomplètement déterminée en raison du manque d’études cliniques visant à étudier cette question. La durée recommandée de l'AT repose principalement sur une analyse de l'expérience clinique dans la prise en charge des patients atteints d'une infection particulière et peut dépendre de nombreux facteurs - l'agent pathogène, la localisation de l'infection, l'état du système immunitaire, la présence de maladies concomitantes importantes et complications. Pour les patients présentant des infections non graves, la durée de prise d'AMP ne dépasse généralement pas 7 à 14 jours ; des études apparaissent de plus en plus dans la littérature indiquant la possibilité de réduire davantage la durée d'utilisation d'AMP pour les infections respiratoires ; et la prise d'une dose unique de fosfamycine constitue une alternative thérapeutique très efficace pour le traitement de la cystite aiguë non compliquée. Parallèlement, les patients présentant une immunosuppression, certaines infections bactériennes (ostéomyélite, endocardite, prostatite chronique) et virales (hépatite chronique, infection par le VIH) nécessitent des cures prolongées d'AT.

Les caractéristiques les plus significatives des AMP et les facteurs liés au patient qui déterminent le choix des AMP sont présentés dans le tableau. Une thérapie antimicrobienne rationnelle doit offrir la plus grande probabilité de guérison clinique (objectif tactique) et un risque minimal de développement et de propagation de la résistance aux antibiotiques (objectif stratégique). Étant donné que pour le traitement d’une même infection, il existe généralement sur le marché plusieurs alternatives thérapeutiques présentant des caractéristiques microbiologiques et cliniques similaires, le coût du traitement et la facilité d’utilisation jouent un rôle important dans le choix des AMP.

Tableau. Facteurs importants lors du choix des AMP pour l’AT empirique

Âge Le patient est l’un des facteurs importants lors du choix des SAP. Ainsi, chez les jeunes enfants et les patients âgés, il existe certaines caractéristiques dans l'étiologie des infections, qui dans le premier cas sont dues à une infection intra-utérine et à une maturité insuffisante du système immunitaire, dans le second - à la présence de maladies concomitantes chroniques et à un affaiblissement physiologique. de facteurs de défense anti-infectieux. La probabilité d’infection par des micro-organismes présentant certains mécanismes de résistance secondaires peut également dépendre de l’âge. Ainsi, un facteur de risque connu pour la détection de maladies résistantes à la pénicilline S. pneumoniae est âgé de moins de 2 ans et de plus de 65 ans.

La pharmacocinétique des AMP peut également changer avec l'âge. Ainsi, le pH du suc gastrique chez les enfants de moins de 3 ans et chez les personnes de plus de 60 ans est plus élevé que celui des autres tranches d'âge. Cela provoque notamment une augmentation de l'absorption des pénicillines orales qu'ils contiennent. Un autre exemple est la fonction rénale, qui est réduite chez les nouveau-nés et les patients âgés. En conséquence, la dose d'AMP, qui sont excrétés principalement par les reins, doit être ajustée proportionnellement au degré de diminution de la filtration glomérulaire. Les nouveau-nés se caractérisent également par l'immaturité des systèmes enzymatiques hépatiques, des modifications dans la distribution des AMP dues à un volume plus important de liquide extracellulaire et une teneur plus faible en albumine dans le plasma sanguin. Les personnes âgées reçoivent souvent d'autres médicaments en raison de la présence de maladies chroniques concomitantes, elles sont donc plus exposées au risque d'interactions médicamenteuses et les réactions indésirables aux AMP sont enregistrées beaucoup plus souvent chez elles. Un certain nombre d'AMP (par exemple les fluoroquinolones) ne sont pas approuvés pour une utilisation chez les enfants, d'autres ont des restrictions d'âge (en particulier, les tétracyclines ne sont pas utilisées chez les enfants de moins de 8 ans). Lors du choix d'agents antimicrobiens chez les enfants et les patients âgés, une attention particulière doit être accordée à la commodité du régime antimicrobien prescrit. Pour les enfants, lorsqu'ils sont pris par voie orale, il est important d'utiliser des formes posologiques pédiatriques spéciales ; chez les patients âgés, il faut s'efforcer de prescrire des AMP 1 à 2 fois par jour, ce qui augmente l'observance du traitement.

Caractéristiques génétiques et métaboliques. Les caractéristiques génétiques et métaboliques peuvent également avoir un impact significatif sur l’utilisation ou la tolérabilité de certains AMP. Par exemple, le taux de conjugaison et d’inactivation biologique de l’isoniazide est déterminé génétiquement. Les soi-disant « acétyleurs rapides » se trouvent le plus souvent parmi la population asiatique, les « lents » - aux États-Unis et en Europe du Nord. Les sulfamides, le chloramphénicol et certains autres médicaments peuvent provoquer une hémolyse chez les personnes présentant un déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase.

Analyse utilisation antérieure de SAP vous permet d'évaluer leur tolérance, y compris la présence et la nature des réactions allergiques. De plus, le fait de l'utilisation récente d'agents antimicrobiens (1 à 3 mois avant le développement de cet épisode d'infection) est significatif du point de vue de l'évaluation de la structure des agents pathogènes potentiels et de leur profil de résistance aux antibiotiques.

Site d'infection joue un rôle clé dans le choix d’un régime empirique d’AT, car il détermine la structure des agents pathogènes et leur sensibilité aux AMP. Les infections nosocomiales se développent chez des patients en dehors de l’hôpital. Les infections nosocomiales comprennent celles qui se sont développées chez le patient au moins 48 heures après l'hospitalisation, à condition qu'au moment de son admission à l'hôpital, il n'y ait aucun signe d'infection et que le patient ne soit pas en période d'incubation de la maladie infectieuse. Cette catégorie comprend également les infections résultant d’une hospitalisation antérieure (≤ 90 jours) et les maladies infectieuses chez le personnel soignant. Outre le terme traditionnel «infection nosocomiale», on a utilisé ces dernières années le terme «infections associées à la prestation de soins médicaux», qui reflète mieux le fait que l'infection est liée au séjour à l'hôpital du patient. Cette catégorie comprend notamment les infections qui se développent chez les personnes hébergées dans des établissements de soins de longue durée (maisons de retraite, personnes handicapées, hospices, etc.). En règle générale, la structure des agents pathogènes des infections nosocomiales et leur profil de sensibilité aux agents antimicrobiens sont facilement prévisibles et ne nécessitent pas de recherches supplémentaires. L'étiologie des infections nosocomiales dépend de nombreux facteurs : le profil de l'hôpital, la population de patients et la politique d'utilisation d'agents antimicrobiens. Les infections nosocomiales peuvent être causées par des agents pathogènes dits « opportunistes » de virulence relativement faible, répandus dans l’environnement, résistants à de nombreux facteurs externes et acquérant rapidement une résistance aux agents antimicrobiens.

Le choix des agents antimicrobiens pour le traitement empirique des infections nosocomiales est une tâche difficile. Cela implique une surveillance régulière de la structure des agents pathogènes et de la résistance aux antibiotiques dans un établissement de santé spécifique et ses divisions structurelles, qui devrait inclure une évaluation de la prévalence des souches d'entérobactéries produisant des β-lactamases à spectre étendu (BLSE), du SARM, du niveau de métallobétalactamase. production parmi P. aeruginosa Et Acinétobactérie spp., résistance des pathogènes des infections nosocomiales aux fluoroquinolones, aux aminoglycosides et aux pénicillines protégées par des inhibiteurs.

Localisation de l'infection est un point extrêmement important non seulement lors du choix d'un AMP spécifique, mais également de la voie d'administration et du schéma posologique. Pour garantir une élimination efficace de l'agent pathogène, la concentration d'AMP sur le site d'infection doit atteindre un niveau adéquat (au moins pas inférieur à la CMI de l'agent pathogène). En règle générale, des concentrations d'AMP plusieurs fois supérieures à la CMI offrent une efficacité clinique plus élevée, mais peuvent être difficiles à atteindre dans certaines lésions. Le plus grand problème pour atteindre des concentrations thérapeutiques et une élimination efficace des agents pathogènes sont les infections des organes dits « barrières » (infections du système nerveux central, de la prostate, du globe oculaire), les loci avec un apport sanguin altéré (abcès), en présence d'agents étrangers. (shunts, articulation artificielle, etc.) Les concentrations sériques d’AMP sont le plus souvent utilisées pour prédire l’efficacité clinique. Cependant, leur valeur pronostique dans la plupart des cas (à l'exception de la bactériémie) est relative, puisqu'elle peut différer significativement des concentrations tissulaires en AMP.

Gravité de l'infection joue un rôle décisif dans la détermination du moment de l’initiation de l’AT et de la voie d’administration des AMP. On sait que chez les patients présentant des infections graves, il est conseillé de prescrire des agents antimicrobiens le plus tôt possible dès le diagnostic, car cela améliore considérablement le pronostic. Ainsi, l'intervalle de temps pour prendre la décision de lancer l'AT en cas de sepsis ne doit pas dépasser 60 minutes, et en cas de pneumonie communautaire chez les patients hospitalisés - 4 heures. Le choix de la voie optimale d'administration des AMP est déterminé par la gravité des manifestations cliniques de l'infection et la possibilité d'administration orale de médicaments, qui, à leur tour, dépendent de l'état général du patient et des maladies concomitantes. Chez les patients présentant des infections bénignes, les AMP sont prescrits par voie orale et la préférence doit être donnée aux médicaments ayant une biodisponibilité élevée et prévisible, qui ne dépend pas de la prise alimentaire et d'autres médicaments. En cas d'infections graves, particulièrement potentiellement mortelles (septicémie, méningite, etc.), l'AT doit commencer par l'administration intraveineuse d'AMP. À l’avenir, avec l’amélioration clinique, il sera possible de transférer le patient vers une administration orale du même spectre ou d’un spectre similaire d’AMP. Ce schéma thérapeutique est connu sous le nom de thérapie « échelonnée » et, avec une efficacité égale à celle de l'administration parentérale, il permet une réduction significative des coûts et une sortie plus rapide du patient de l'hôpital. Il convient de noter que le traitement des patients hospitalisés ne doit pas toujours commencer par l'administration parentérale d'agents antimicrobiens ; chez les personnes présentant une infection légère et un contexte prémorbide favorable, le traitement antimicrobien peut être immédiatement commencé avec des formes posologiques orales de médicaments.

Dans des cas extrêmement rares, l'administration intrathécale ou intraventriculaire de certains AMP qui pénètrent mal la barrière hémato-encéphalique est possible dans le traitement de la méningite causée par des souches d'agents pathogènes multirésistantes. Dans le même temps, l'administration intraveineuse d'AMP permet d'atteindre des concentrations thérapeutiques dans les cavités pleurale, péricardique, péritonéale ou synoviale, de sorte que leur administration directement dans les zones ci-dessus n'est pas recommandée.

Fonction hépatique et rénale est l’un des facteurs les plus importants lors du choix de l’AMP, en particulier si des concentrations élevées dans le sérum ou les tissus du médicament sont potentiellement toxiques. La plupart des AMP étant partiellement ou totalement excrétés par les reins, en cas d'altération de leur fonction, nombre d'entre eux nécessitent un ajustement de la posologie (dose et/ou fréquence d'utilisation). En fonction du degré d'influence de l'insuffisance rénale sur l'excrétion des AMP, ils peuvent être divisés en 3 groupes :

1. Médicaments utilisés à la dose habituelle. Ceux-ci comprennent par exemple la plupart des macrolides, la ceftriaxone, la céfopérazone, la phénoxyméthylpénicilline et la clindamycine.
2. Médicaments contre-indiqués en cas d'insuffisance rénale, car ils sont excrétés dans les urines sous forme active et se caractérisent par une accumulation particulièrement prononcée en cas d'insuffisance rénale. Ce groupe comprend les quinolones non fluorées, la nitrofurantoïne, les sulfamides et la tétracycline.
3. Médicaments dont la posologie varie en fonction du degré d'insuffisance rénale.

L'inactivation de certains AMP (macrolides, lincosamides, tétracyclines…) peut être considérablement ralentie en cas d'altération de la fonction hépatique. Il convient de noter qu'en cas d'insuffisance hépatique lors de la prise de tels AMP, en raison de la « charge » croissante sur les hépatocytes, le risque de développer un coma hépatique augmente. Par conséquent, en cas d’apparition de signes cliniques et/ou biologiques d’insuffisance hépatique, il est nécessaire d’ajuster la posologie ou d’arrêter de prendre des AMP qui sont intensément métabolisés dans le foie. Il n'existe pas de recommandations claires pour ajuster la dose d'AMP en cas d'insuffisance hépatique ; généralement, en cas de maladies hépatiques graves, la dose quotidienne est réduite de 50 %.

Grossesse et allaitement. Le choix des AMP chez la femme enceinte et allaitante présente également certaines difficultés. On pense que tous les AMP sont capables, à un degré ou à un autre, de pénétrer dans le placenta ; par conséquent, leur administration aux femmes enceintes peut avoir un effet direct sur le fœtus. Cependant, le degré de pénétration des AMP et les « conséquences » pour le fœtus peuvent varier considérablement. Actuellement, plusieurs classifications sont utilisées pour déterminer la sécurité de l'utilisation des AMP chez les femmes enceintes. Les catégories de risque élaborées par la FDA (US Food and Drug Administration) se sont répandues dans la Fédération de Russie. Conformément aux critères donnés ci-dessous, tous les AMP sont répartis en 5 catégories selon le risque d'utilisation chez le fœtus :

UN- dans les études contrôlées chez la femme enceinte, aucun risque d'effet indésirable sur le fœtus n'a été identifié. Des effets nocifs sur le fœtus sont peu probables.

DANS- les études chez l'animal n'ont révélé aucun risque pour le fœtus ; Les études animales ont mis en évidence des effets indésirables sur le fœtus, mais ces données n'ont pas été confirmées par des études contrôlées chez la femme enceinte.

AVEC- des études chez l'animal ont révélé un effet indésirable sur le fœtus, aucune étude contrôlée n'a été menée chez la femme enceinte, les bénéfices potentiels liés à l'utilisation du médicament chez une femme enceinte peuvent justifier son utilisation malgré le risque possible, ou des études chez l'animal et les femmes enceintes n'ont pas été menées.

D- il existe des preuves d'un risque d'effets indésirables du médicament sur le fœtus humain, mais les bénéfices potentiels associés à l'utilisation du médicament chez la femme enceinte peuvent justifier son utilisation, malgré le risque possible (situation qui menace la vie d'un femme chez laquelle d’autres médicaments sont inefficaces ou ne peuvent pas être utilisés).

X- des études chez l'animal et des essais cliniques ont révélé des troubles du développement fœtal et/ou il existe des preuves d'un risque d'effets indésirables du médicament sur le fœtus humain, obtenues sur la base de l'expérience de l'utilisation du médicament chez l'homme ; le risque associé à l'utilisation de médicaments chez une femme enceinte l'emporte sur le bénéfice potentiel. Ce groupe de médicaments est contre-indiqué pour les femmes enceintes et les femmes en âge de procréer qui n'utilisent pas de méthodes de contraception adéquates.

Malgré l'absence quasi totale de données cliniquement confirmées sur le potentiel tératogène des AMP chez l'homme, les études chez l'animal, ainsi que l'analyse de l'expérience pratique dans le cadre d'études épidémiologiques, peuvent être une source d'information. Ainsi, on sait aujourd'hui que la plupart des pénicillines et des céphalosporines sont sans danger pour le fœtus lorsqu'elles sont utilisées chez la femme enceinte. Dans le même temps, par exemple, le métronidazole avait un effet tératogène chez les rongeurs, il n'est donc pas recommandé aux femmes enceintes au cours du premier trimestre.

Presque tous les AMP passent dans le lait maternel. La quantité de médicament qui pénètre dans le lait dépend de son degré d'ionisation, de son poids moléculaire, de sa solubilité dans l'eau et des lipides. Dans la plupart des cas, la concentration d’AMP dans le lait maternel est assez faible. Cependant, même de faibles concentrations de certains médicaments peuvent avoir des conséquences néfastes pour l'enfant. Par exemple, même de faibles concentrations de sulfamides dans le lait maternel peuvent entraîner une augmentation du taux de bilirubine non conjuguée dans le sang (la déplaçant de l'albumine) chez les nouveau-nés prématurés.

Il convient de souligner qu'en l'absence de données fiables sur la sécurité d'un AMP particulier chez la femme enceinte et/ou allaitante, il vaut mieux s'abstenir de les utiliser. De plus, la prescription de tout agent antimicrobien chez cette catégorie de patientes doit être étroitement surveillée en raison de l'absence de médicaments dont l'innocuité pour le fœtus a été prouvée dans des études contrôlées (catégorie A).

Évaluation de l'efficacité de la thérapie antimicrobienne

La principale méthode d'évaluation de l'efficacité de l'AT chez un patient particulier consiste à surveiller les symptômes et signes cliniques de la maladie, ainsi que les résultats des méthodes d'examen paraclinique. Pour certains AMP (par exemple les aminosides, la vancomycine), leurs concentrations sériques peuvent être surveillées afin de prévenir le développement d'effets toxiques, notamment chez les patients présentant une insuffisance rénale.

Une autre méthode de contrôle de l'efficacité du traitement consiste à déterminer le titre bactéricide du sérum (utilisé chez les patients atteints d'ostéomyélite, de bactériémie et d'endocardite infectieuse). Le principe de la méthode est basé sur l'incubation de dilutions en série du sérum du patient avec une suspension bactérienne de l'agent pathogène afin de déterminer la dilution maximale à laquelle la croissance du micro-organisme isolé du patient est supprimée ou la mort survient. Selon les résultats d'une étude multicentrique, des titres maximaux et résiduels d'au moins 1:64 et 1:32, respectivement, sont prédictifs de l'efficacité du traitement de l'endocardite infectieuse. Cependant, en raison de la standardisation relativement faible de la méthode, elle n’a pas été largement utilisée dans la pratique clinique.

L'efficacité de l'AT prescrite empiriquement est évaluée dans les 48 à 72 heures suivant le début du traitement ; si la réponse clinique est suffisante, l'AT est poursuivie ; s'il n'y a pas d'effet souhaité, elle est révisée. Une modification du schéma thérapeutique AT est effectuée en cas d'inefficacité clinique documentée, de développement d'événements indésirables potentiellement mortels causés par les AMP, lors de l'utilisation de médicaments dont la durée d'utilisation est limitée en raison d'une toxicité cumulative (par exemple, aminoglycosides, chloramphénicol).

Le changement des AMP en cas d'inefficacité doit être abordé de manière intelligente, en tenant compte des caractéristiques du tableau clinique de la maladie et des caractéristiques du médicament. Les échecs AT peuvent être dus à de nombreuses raisons. Dans ce cas, il est tout d'abord nécessaire d'évaluer l'exactitude du diagnostic, car de nombreuses maladies non infectieuses provoquent des symptômes cliniques similaires à ceux des infections. L'absence d'effet de l'AT administré peut être due au mauvais choix de l'AMP, qui a été fait sans tenir compte de son activité naturelle et du niveau de résistance aux antibiotiques des principaux agents pathogènes, à un début tardif du traitement, à l'utilisation de faibles doses, à un comportement irrationnel. voie d'administration et durée insuffisante du cours AT.

L'efficacité des AMP peut être réduite lors de l'administration simultanée d'autres médicaments antagonistes ou affectant le métabolisme et l'excrétion des AMP. Même avec une sensibilité appropriée de l'agent pathogène aux AMP, des résultats de traitement insatisfaisants sont possibles en raison d'une mauvaise pénétration du médicament dans la source d'infection en raison de ses propriétés physicochimiques, d'un apport sanguin insuffisant, de la formation d'une barrière biologique autour du site d'infection et l’ajout d’une surinfection.

Il convient de noter que la fièvre, qui est l’une des principales manifestations cliniques de l’infection, peut également se développer lors de la prise d’AMP. L'utilisation de médicaments étiotropes doit être complétée par une thérapie de désintoxication adéquate, ainsi que par l'utilisation de médicaments ou d'agents thérapeutiques pathogénétiques améliorant le pronostic (vasopresseurs, oxygénothérapie, dexaméthasone, protéine C activée, etc.). Il est tout aussi important de prendre en compte l’observance du traitement.

Thérapie empirique des infections nosocomiales : désirs et opportunités

S.V. Sidorenko

Centre scientifique d'État pour les antibiotiques

La nécessité de formuler une politique rationnelle de traitement étiotrope des infections hospitalières est déterminée par la fréquence élevée de leur apparition et la résistance généralisée des agents pathogènes aux antibiotiques. Les infections nosocomiales sont particulièrement importantes dans les services de soins intensifs et de réanimation, où elles compliquent considérablement l'évolution de la maladie sous-jacente et constituent, dans certains cas, une menace directe pour la vie des patients. Il est assez difficile de juger de la fréquence des infections hospitalières dans la Fédération de Russie en raison de l'absence d'un système unifié pour leur enregistrement, ainsi que d'une certaine conditionnalité des critères de diagnostic. L'incidence la plus fiable des infections hospitalières dans les unités de soins intensifs et de soins intensifs se reflète dans les résultats d'une étude multicentrique (EPIC) menée en Europe occidentale. Parmi environ 10 000 patients répartis dans plus de 1 400 unités de soins intensifs (étude réalisée sur une journée), des infections nosocomiales ont été signalées dans 20 % des cas. Les infections localisées touchaient le plus souvent les voies respiratoires inférieures et urinaires ; dans une proportion significative de cas, des infections généralisées ont également été enregistrées.

Une tendance générale clairement visible dans tous les domaines de la médecine moderne est le désir de standardiser le processus de traitement, exprimé dans l’élaboration de diverses normes, protocoles et recommandations. Les tentatives visant à standardiser le traitement empirique des infections hospitalières semblent également tout à fait naturelles. Mais pour ne pas réduire une idée raisonnable à l’absurdité, il est nécessaire de définir clairement les possibilités et la portée de la normalisation.

La principale exigence d’un schéma thérapeutique empirique est la présence d’une activité contre les agents pathogènes les plus probables, y compris ceux présentant des déterminants de résistance. Sur la base de quelles données peut-on prédire l'étiologie probable du processus d'infection et le niveau de sensibilité de l'agent pathogène aux antibiotiques ? Avec un certain degré de probabilité, même en cas d'infection hospitalière, les données sur la localisation du processus permettent de supposer une étiologie possible au moins au niveau d'un micro-organisme à Gram positif ou à Gram négatif. Une discussion plus détaillée de la question de la prédiction de l’étiologie de l’infection dépasse le cadre de ce sujet. Prédire le niveau de durabilité est beaucoup plus difficile. Les données générales et locales sur la répartition et les mécanismes de la résistance en milieu hospitalier peuvent servir de guide.

Que sait-on aujourd’hui de la résistance aux antibiotiques ? Tout d’abord, il est assez bien prouvé que la résistance aux antibiotiques est associée à leur utilisation. La dépendance de l'émergence et de la propagation de nouveaux déterminants de la résistance aux tactiques de thérapie antibactérienne, ainsi que la possibilité de vaincre la résistance lors de l'utilisation de médicaments de la même classe ou de médicaments alternatifs sont décrits dans le tableau. 12.

TABLEAU 1. Répartition des déterminants de résistance codés principalement par des plasmides

TABLEAU 2. Répartition des clones résistants

La base du choix de l'anti-infectieux initial (non confirmé par des données bactériologiques)

la thérapie microbienne est basée sur des données sur la présence d'une flore polymicrobienne dans les infections abdominales avec la participation d'E. coli, d'autres entérobactéries et micro-organismes anaérobies, principalement Bacteroides fragilis. On utilise soit une thérapie combinée (deux médicaments ou plus), soit une monothérapie (un antibiotique).

Thérapie combinée réalisée en cas d'étiologie polymicrobienne du processus, de péritonite généralisée, de sepsis sévère et de choc septique, d'immunodéficience, d'isolement d'agents pathogènes multirésistants et de survenue de foyers extra-abdominaux secondaires (infection nosocomiale). La thérapie combinée crée un large spectre d'action antimicrobienne, fournit un effet synergique contre les micro-organismes peu sensibles, inhibe le développement de résistance bactérienne pendant le traitement et réduit le risque de rechute de la maladie et de surinfection. Sur la base de ces dispositions, dans de nombreux cas d'infection chirurgicale abdominale, une combinaison d'aminosides (amikacine, gentamicine, kanamycine, nétymicine, sizomycine, spectinomycine, streptomycine, tobramycine) est utilisée, qui ont un large spectre d'action, provoquent une stase et tuent de nombreuses personnes. bactéries à Gram positif et surtout à Gram négatif, avec un médicament bêta-lactamine - pénicillines, céphalosporines, carbapénèmes, monobactames, etc., ou compléter le traitement avec un médicament antianaérobie.

Exemples de combinaisons de médicaments [Gelfand B.P. et coll., 200O] :

1) aminoglycoside + ampicilline/oxacilline ;

2) aminoglycoside + pipéracycline ou azlocilline ;

3) aminoglycoside + céphalosporines de première et deuxième générations ;

4) aminoglycoside + lincomycine ;

5) aminoside + clindamycine.

Les combinaisons 1, 3, 4 sont associées à un médicament antianaérobie de la série des imidazole.

Il convient de rappeler que tous les aminosides ont un potentiel néphrotoxique prononcé et peuvent aggraver les symptômes de l'insuffisance rénale. La résistance des bactéries hospitalières aux aminosides augmente chaque année. Les aminosides pénètrent mal dans les tissus enflammés, leur activité diminue avec l'acidose et une faible PO 2. En cas de nécrose pancréatique, l'administration de médicaments aminosides est pratiquement inutile.

Monothérapie en chirurgie abdominale, ils ont commencé à être utilisés grâce à l'introduction de nouveaux médicaments antibactériens à large spectre - pénicillines antipseudomonas protégées - pipéracilline (tazobactam, ticarcilline), clavulanate ; Céphalosporines et carbapénèmes de troisième génération - imipénème, cilastatine, méropénème.

Essais cliniques [Gelfand B.P. et al., 2000] ont montré que dans de nombreuses situations d'infection abdominale, un de ces médicaments ou une association avec un agent antianaérobie suffit pour une efficacité clinique, encore plus élevée que lors de l'utilisation d'une association d'aminosides avec un autre antibiotique. Ainsi, dans le traitement de la septicémie abdominale par pipéracilline/tazobactam, un effet clinique positif a été obtenu chez 80 % des patients, le céfépime en association avec le métronidazole - chez 83 % des patients et lors de l'utilisation du méropénem - chez 85 % des patients.

Il convient de souligner que la monothérapie antibactérienne réduit le risque d'antagonisme inattendu des antibiotiques, d'interactions avec d'autres médicaments et de lésions toxiques des organes. Une efficacité élevée a été notée dans les cas d'utilisation

utilisation de l'imipénem/cilastatine pour les complications infectieuses de la nécrose pancréatique.

Amoxiclav (« Lek », « Akrikhin ») est un médicament domestique, qui est une combinaison de l'aminopénicilline semi-synthétique amoxicilline et d'un inhibiteur compétitif irréversible des bêta-lactamases de type II-V - l'acide clavulanique. Indiqué dans le traitement empirique des infections polymicrobiennes, y compris les infections mixtes aérobies-anaérobies. Le médicament a un effet bactéricide sur un large éventail d'agents pathogènes : micro-organismes aérobies à Gram positif, à Gram négatif, y compris les souches devenues résistantes aux antibiotiques bêta-lactamines en raison de la production de bêta-lactamases.

Les indications: infections abdominales, péritonite, septicémie, infections des voies respiratoires supérieures et inférieures, du tractus gastro-intestinal et des voies urinaires. Depuis son introduction dans la pratique clinique, l'amoxiclav occupe l'une des premières places de la thérapie antimicrobienne.

L'un des médicaments du groupe des céphalosporines de troisième génération utilisés en monothérapie est la lendacine (ceftriaxone, Lek). Le médicament a un effet bactéricide et est très résistant à de nombreuses bêta-lactamases à médiation plasmidique. Actif contre les souches résistantes aux autres céphalosporines. Il a un large spectre d'action sur les micro-organismes Gram-positifs, Gram-négatifs et certains micro-organismes aérobies.

Les indications: infections abdominales (péritonite, cholangite), septicémie, méningite et endocardite bactériennes, infections des plaies, infections des voies respiratoires supérieures et inférieures.

La ceftriaxone agit en synergie avec les aminosides, qui

est important dans le traitement des infections graves.

Les céphalosporines de première génération, la pénicilline, la cloxacilline, les pénicillines antistaphylococciques, l'ampicilline, l'érythromycine, la vancomycine, les aminosides, l'aztréonam, la polymyxine, la céfuroxime, le céfomandole, la clindamycine, la carbénicilline ne doivent pas être utilisées en monothérapie empirique pour une infection intra-abdominale.

Envoyer votre bon travail dans la base de connaissances est simple. Utilisez le formulaire ci-dessous

Les étudiants, étudiants diplômés, jeunes scientifiques qui utilisent la base de connaissances dans leurs études et leur travail vous en seront très reconnaissants.

Posté sur http://www.allbest.ru/

MINISTÈRE DE L'AGRICULTURE

Académie Ivanovo du nom de l'académicien D.K. Belyaeva

en virologie et biotechnologie

Prescription empirique et étiotropique d'antibiotiques

Complété:

Kolchanov Nikolaï Alexandrovitch

Ivanovo, 2015

Les antibiotiques (de l'autre grec ?nfYa - contre + vYapt - vie) sont des substances d'origine naturelle ou semi-synthétique qui suppriment la croissance des cellules vivantes, le plus souvent procaryotes ou protozoaires. Certains antibiotiques ont un fort effet inhibiteur sur la croissance et la reproduction des bactéries tout en causant relativement peu ou pas de dommages aux cellules du macro-organisme et sont donc utilisés comme médicaments. Certains antibiotiques sont utilisés comme médicaments cytostatiques dans le traitement du cancer. Les antibiotiques n'attaquent généralement pas les virus et ne sont donc pas utiles dans le traitement des maladies causées par des virus (par exemple, grippe, hépatite A, B, C, varicelle, herpès, rubéole, rougeole). Cependant, un certain nombre d'antibiotiques, principalement les tétracyclines, agissent également sur les gros virus. Actuellement, dans la pratique clinique, il existe trois principes de prescription de médicaments antibactériens :

1. Thérapie étiotropique ;

2. Thérapie empirique ;

3. Utilisation prophylactique des PAM.

La thérapie étiotrope est l'utilisation ciblée de médicaments antimicrobiens, basée sur l'isolement de l'agent infectieux de la source d'infection et la détermination de sa sensibilité aux antibiotiques. L'obtention de données correctes n'est possible qu'avec la mise en œuvre compétente de toutes les étapes de la recherche bactériologique : depuis le prélèvement du matériel clinique, son transport vers un laboratoire bactériologique, l'identification de l'agent pathogène jusqu'à la détermination de sa sensibilité aux antibiotiques et l'interprétation des résultats obtenus.

La deuxième raison pour laquelle il est nécessaire de déterminer la sensibilité des micro-organismes aux médicaments antibactériens est d'obtenir des données épidémiologiques/épizootiques sur la structure et la résistance des agents infectieux. En pratique, ces données sont utilisées dans la prescription empirique d'antibiotiques, ainsi que pour l'élaboration de formulaires hospitaliers. La thérapie empirique consiste à utiliser des médicaments antimicrobiens avant d'obtenir des informations sur l'agent pathogène et sa sensibilité à ces médicaments. La prescription empirique d'antibiotiques repose sur la connaissance de la sensibilité naturelle des bactéries, des données épidémiologiques sur la résistance des micro-organismes dans la région ou à l'hôpital, ainsi que sur les résultats d'essais cliniques contrôlés. Un avantage incontestable de la prescription empirique d’antibiotiques est la possibilité de démarrer rapidement un traitement. De plus, cette approche élimine les coûts de recherches supplémentaires. Cependant, en cas d'inefficacité du traitement antibactérien en cours, d'infections, lorsqu'il est difficile de deviner l'agent pathogène et sa sensibilité aux antibiotiques, ils ont tendance à effectuer un traitement étiotrope. Le plus souvent, au stade ambulatoire des soins médicaux, en raison du manque de laboratoires de bactériologie, on utilise une antibiothérapie empirique, qui oblige le médecin à prendre toute une série de mesures, et chacune de ses décisions détermine l'efficacité du traitement prescrit.

Il existe des principes classiques d’antibiothérapie empirique rationnelle :

1. L’agent pathogène doit être sensible à l’antibiotique ;

2. L'antibiotique doit créer des concentrations thérapeutiques au site de l'infection ;

3. Vous ne pouvez pas combiner des antibiotiques bactéricides et bactériostatiques ;

4. Les antibiotiques ayant des effets secondaires similaires ne doivent pas être utilisés ensemble.

L'algorithme de prescription d'antibiotiques est une série d'étapes qui vous permettent d'en sélectionner un ou deux parmi des milliers d'agents antimicrobiens enregistrés qui répondent aux critères d'efficacité :

La première étape consiste à dresser une liste des agents pathogènes les plus probables.

À ce stade, seule une hypothèse est avancée quant aux bactéries qui pourraient causer la maladie chez un patient donné. Les exigences générales pour une méthode « idéale » d’identification des agents pathogènes sont la rapidité et la facilité d’utilisation, une sensibilité et une spécificité élevées et un faible coût. Cependant, il n’a pas encore été possible de développer une méthode répondant à toutes ces conditions. Actuellement, la coloration de Gram, développée à la fin du XIXe siècle, satisfait largement aux exigences ci-dessus et est largement utilisée comme méthode rapide d'identification préliminaire des bactéries et de certains champignons. La coloration de Gram permet de déterminer les propriétés tinctoriales des micro-organismes (c'est-à-dire la capacité de percevoir le colorant) et de déterminer leur morphologie (forme).

La deuxième étape consiste à dresser une liste d’antibiotiques actifs contre les agents pathogènes suspectés au premier stade. Pour ce faire, à partir du passeport de résistance généré, en fonction de la pathologie, sont sélectionnés les micro-organismes qui satisfont le plus pleinement aux caractéristiques présentées dans la première étape.

La troisième étape consiste à évaluer la capacité des antibiotiques actifs contre les agents pathogènes probables à créer des concentrations thérapeutiques sur le site de l’infection. La localisation de l'infection est un point extrêmement important pour décider non seulement du choix d'un AMP spécifique. Pour garantir l'efficacité du traitement, la concentration d'AMP au site d'infection doit atteindre un niveau adéquat (dans la plupart des cas, au moins égal à la CMI (concentration minimale inhibitrice) contre l'agent pathogène). En règle générale, des concentrations d'antibiotiques plusieurs fois supérieures à la CMI offrent une efficacité clinique supérieure, mais elles sont souvent difficiles à atteindre dans certaines lésions. Dans le même temps, l'incapacité de créer des concentrations égales à la concentration minimale inhibitrice ne conduit pas toujours à une inefficacité clinique, car des concentrations sous-inhibitrices d'AMP peuvent provoquer des modifications morphologiques, une résistance à l'opsonisation des micro-organismes et également conduire à une phagocytose accrue et à une lyse intracellulaire des bactéries dans les cellules polymorphonucléaires. Cependant, la plupart des spécialistes dans le domaine de la pathologie infectieuse estiment qu'un traitement antimicrobien optimal devrait conduire à la création de concentrations d'AMP dans les foyers d'infection dépassant la CMI de l'agent pathogène. Par exemple, tous les médicaments ne pénètrent pas dans les organes protégés par des barrières histohématiques (cerveau, sphère intraoculaire, testicules).

La quatrième étape consiste à prendre en compte les facteurs liés au patient - âge, fonction hépatique et rénale, état physiologique. L’âge du patient et le type d’animal sont l’un des facteurs importants lors du choix d’un AMP. Ceci provoque, par exemple, chez les patients présentant une concentration élevée de suc gastrique, notamment une augmentation de l'absorption des pénicillines orales. Un autre exemple est la diminution de la fonction rénale. De ce fait, les doses des médicaments dont la principale voie d'élimination est rénale (aminosides…) doivent faire l'objet d'un ajustement approprié. De plus, un certain nombre de médicaments ne sont pas approuvés pour une utilisation dans certaines tranches d'âge (par exemple, les tétracyclines chez les enfants de moins de 8 ans, etc.). Les caractéristiques génétiques et métaboliques peuvent également avoir un impact significatif sur l’utilisation ou la toxicité de certains AMP. Par exemple, le taux de conjugaison et d’inactivation biologique de l’isoniazide est déterminé génétiquement. Les soi-disant « acétyleurs rapides » se trouvent le plus souvent parmi la population asiatique, les « lents » - aux États-Unis et en Europe du Nord.

Les sulfamides, le chloramphénicol et certains autres médicaments peuvent provoquer une hémolyse chez les patients présentant un déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase. Le choix des médicaments chez les animaux gestants et allaitants présente également certaines difficultés. On pense que tous les AMP sont capables de traverser la barrière placentaire, mais le degré de pénétration entre eux varie considérablement. De ce fait, l’utilisation des AMP chez la femme enceinte assure leur effet direct sur le fœtus. Malgré l'absence presque totale de données cliniquement prouvées sur le potentiel tératogène des antibiotiques chez l'homme, l'expérience montre que la plupart des pénicillines, des céphalosporines et de l'érythromycine sont sans danger pour les femmes enceintes. Dans le même temps, par exemple, le métronidazole avait un effet tératogène chez les rongeurs.

Presque tous les AMP passent dans le lait maternel. La quantité de médicament qui pénètre dans le lait dépend de son degré d'ionisation, de son poids moléculaire, de sa solubilité dans l'eau et des lipides. Dans la plupart des cas, la concentration d’AMP dans le lait maternel est assez faible. Cependant, même de faibles concentrations de certains médicaments peuvent avoir des conséquences néfastes pour le petit. Par exemple, même de faibles concentrations de sulfamides dans le lait peuvent entraîner une augmentation du taux de bilirubine non conjuguée dans le sang (la déplaçant de son lien avec l'albumine). La capacité du foie et des reins du patient à métaboliser et à éliminer les AMP utilisés en est une. l'un des facteurs les plus importants au moment de décider de leur prescription, en particulier si des concentrations sériques ou tissulaires élevées du médicament sont potentiellement toxiques. Un ajustement de la dose est nécessaire pour la plupart des médicaments en cas d'insuffisance rénale. Pour d'autres médicaments (par exemple, l'érythromycine), un ajustement de la dose est nécessaire. est nécessaire en cas d'insuffisance hépatique. Les exceptions aux règles ci-dessus incluent les médicaments ayant une double voie d'élimination (par exemple, la céfopérazone), dont une adaptation posologique n'est nécessaire qu'en cas d'insuffisance hépatique et rénale combinée.

La cinquième étape est la sélection des AMP en fonction de la gravité du processus infectieux. Les agents antimicrobiens peuvent avoir un effet bactéricide ou bactériostatique selon la profondeur de leur effet sur le micro-organisme. L'effet bactéricide conduit à la mort du micro-organisme ; par exemple, les antibiotiques bêta-lactamines et les aminosides agissent de cette manière. L'effet bactériostatique consiste à supprimer temporairement la croissance et la reproduction des micro-organismes (tétracyclines, sulfamides). L’efficacité clinique des agents bactériostatiques dépend de la participation active à la destruction des micro-organismes par les mécanismes de défense de l’hôte.

De plus, l'effet bactériostatique peut être réversible : lorsque le médicament est arrêté, les micro-organismes reprennent leur croissance et l'infection produit à nouveau des manifestations cliniques. Par conséquent, les agents bactériostatiques doivent être utilisés plus longtemps pour garantir un niveau thérapeutique constant de concentration du médicament dans le sang. Les médicaments bactériostatiques ne doivent pas être associés à des médicaments bactéricides. Cela s'explique par le fait que les agents bactéricides sont efficaces contre les micro-organismes en développement actif et que le ralentissement de leur croissance et de leur reproduction par des moyens statiques crée une résistance des micro-organismes aux agents bactéricides. En revanche, une combinaison de deux agents bactéricides est généralement très efficace. Sur la base de ce qui précède, dans les processus infectieux graves, la préférence est donnée aux médicaments qui ont un mécanisme d'action bactéricide et, par conséquent, ont un effet pharmacologique plus rapide. Dans les formes bénignes, des AMP bactériostatiques peuvent être utilisés, pour lesquels l'effet pharmacologique sera retardé, ce qui nécessite une évaluation ultérieure de l'efficacité clinique et des cures pharmacologiques plus longues.

La sixième étape - à partir de la liste des antibiotiques compilée aux deuxième, troisième, quatrième et cinquième étapes, les médicaments qui répondent aux exigences de sécurité sont sélectionnés. Des effets indésirables (EI) se développent en moyenne chez 5 % des patients traités par antibiotiques, ce qui entraîne dans certains cas un allongement de la durée du traitement, une augmentation du coût du traitement, voire la mort. Par exemple, l'utilisation d'érythromycine chez la femme enceinte au troisième trimestre provoque l'apparition de spasmes pyloriques chez le nouveau-né, ce qui nécessite ensuite des méthodes invasives d'examen et de correction des effets indésirables qui en résultent. Si des effets indésirables surviennent lors de l’utilisation d’une combinaison d’AMP, il est extrêmement difficile de déterminer quel médicament en est la cause.

La septième étape est que parmi les médicaments appropriés en termes d'efficacité et de sécurité, la préférence est donnée aux médicaments ayant un spectre antimicrobien plus étroit. Cela réduit le risque de résistance des agents pathogènes.

Huitième étape - parmi les antibiotiques restants, les AMP présentant la voie d'administration la plus optimale sont sélectionnés. L'administration orale du médicament est acceptable pour les infections modérées. L'administration parentérale est souvent nécessaire dans les cas d'affections infectieuses aiguës nécessitant un traitement d'urgence. Les dommages causés à certains organes nécessitent des voies d'administration spéciales, par exemple dans le canal rachidien en cas de méningite. En conséquence, pour traiter une infection particulière, le médecin est confronté à la tâche de déterminer la voie d'administration la plus optimale pour un patient particulier. Si une voie d'administration spécifique est choisie, le médecin doit s'assurer que l'AMP est pris strictement comme prescrit. Par exemple, l'absorption de certains médicaments (par exemple l'ampicilline) est considérablement réduite lorsqu'ils sont pris avec de la nourriture, alors qu'une telle dépendance n'est pas observée pour la phénoxyméthylpénicilline. De plus, l'utilisation concomitante d'antiacides ou de médicaments contenant du fer réduit considérablement l'absorption des fluoroquinolones et des tétracyclines en raison de la formation de composés insolubles - les chélates. Cependant, tous les AMP ne peuvent pas être administrés par voie orale (par exemple la ceftriaxone). De plus, l'administration parentérale de médicaments est plus souvent utilisée pour traiter les patients présentant des infections graves, ce qui permet d'atteindre des concentrations plus élevées. Ainsi, le sel sodique de céfotaxime peut être utilisé efficacement par voie intramusculaire, puisque cette voie d'administration atteint ses concentrations thérapeutiques dans le sang. Dans des cas extrêmement rares, l'administration intrathécale ou intraventriculaire de certains AMP (par exemple aminoglycosides, polymyxines), qui pénètrent mal la barrière hémato-encéphalique, est possible dans le traitement de la méningite provoquée par des souches multirésistantes. Parallèlement, l'administration intramusculaire et intraveineuse d'antibiotiques permet d'atteindre des concentrations thérapeutiques dans les cavités pleurale, péricardique, péritonéale ou synoviale. Par conséquent, il n’est pas recommandé d’administrer des médicaments directement dans les zones ci-dessus.

La neuvième étape est la sélection des AMP pour lesquels la possibilité d'utiliser une thérapie antibactérienne par étapes est acceptable. Le moyen le plus simple de garantir que le bon antibiotique est administré au patient est de l'administrer par voie parentérale par un médecin consciencieux. Il est préférable d'utiliser des médicaments efficaces lorsqu'ils sont administrés une ou deux fois. Cependant, la voie d'administration parentérale est plus coûteuse que l'administration orale, entraîne de nombreuses complications post-injection et est inconfortable pour les patients. De tels problèmes peuvent être contournés si l’on dispose d’antibiotiques oraux répondant aux exigences précédentes. À cet égard, l'utilisation de la thérapie par étapes est particulièrement pertinente - une utilisation en deux étapes de médicaments anti-infectieux avec une transition de la voie d'administration parentérale à, en règle générale, orale dans les plus brefs délais, en tenant compte de l'état clinique. du patient. L'idée principale de la thérapie par étapes est de réduire la durée de l'administration parentérale d'un médicament anti-infectieux, ce qui peut entraîner une réduction significative du coût du traitement, une réduction de la durée d'hospitalisation tout en maintenant une efficacité clinique élevée de la thérapie. Il existe 4 options pour la thérapie par étapes :

Je suis une option. Le même antibiotique est prescrit par voie parentérale et orale ; un antibiotique oral a une bonne biodisponibilité ;

II - Le même antibiotique est prescrit par voie parentérale et orale - le médicament oral a une faible biodisponibilité ;

III - Différents antibiotiques sont prescrits par voie parentérale et orale - un antibiotique oral a une bonne biodisponibilité ;

IV - Différents antibiotiques sont prescrits par voie parentérale et orale - le médicament oral a une faible biodisponibilité.

D'un point de vue théorique, la première option est idéale. La deuxième option de traitement par étapes est acceptable pour les infections légères ou modérées lorsque l'agent pathogène est très sensible à l'antibiotique oral utilisé et que le patient n'est pas immunodéprimé. En pratique, la troisième option est la plus souvent utilisée, car tous les antibiotiques parentéraux ne sont pas administrés par voie orale. Il est justifié d'utiliser un antibiotique oral d'au moins la même classe que le médicament parentéral lors de la deuxième étape du traitement, car l'utilisation d'un antibiotique d'une classe différente peut entraîner une inefficacité clinique en raison de la résistance des agents pathogènes, de doses inéquivalentes ou de nouveaux effets indésirables. Un facteur important dans le traitement par étapes est le moment du transfert du patient vers la voie orale d'administration d'antibiotiques ; les stades de l'infection peuvent servir de guide. Il y a trois étapes du processus infectieux pendant le traitement :

Le stade I dure 2 à 3 jours et se caractérise par un tableau clinique instable, l'agent pathogène et sa sensibilité aux antibiotiques sont généralement inconnus, le traitement antibactérien est de nature empirique et un médicament à large spectre est le plus souvent prescrit ;

Au stade II, le tableau clinique se stabilise ou s'améliore, l'agent pathogène et sa sensibilité peuvent être établis, ce qui permet de corriger le traitement ;

Au stade III, la guérison se produit et le traitement antibactérien peut être complété.

Des critères cliniques, microbiologiques et pharmacologiques sont identifiés pour transférer le patient vers la deuxième étape du traitement par étapes.

Choisir l’antibiotique optimal pour un traitement progressif n’est pas une tâche simple. Il existe certaines caractéristiques de l’antibiotique oral « idéal » pour la deuxième étape de la thérapie par étapes :

Un antibiotique oral est identique à un antibiotique parentéral ;

Efficacité clinique prouvée dans le traitement de cette maladie ;

Disponibilité de diverses formes orales (comprimés, solutions, etc.) ;

Haute biodisponibilité ;

Aucune interaction médicamenteuse au niveau de l’absorption ;

Bien toléré lorsqu'il est pris par voie orale ;

Long intervalle de dosage ;

Faible coût.

Lors du choix d'un antibiotique oral, il est nécessaire de prendre en compte son spectre d'activité, ses caractéristiques pharmacocinétiques, ses interactions avec d'autres médicaments, sa tolérabilité, ainsi que des données fiables sur son efficacité clinique dans le traitement d'une maladie spécifique. Un antibiotique est un indicateur de biodisponibilité.

La préférence doit être donnée au médicament ayant la plus grande biodisponibilité ; elle doit être prise en compte lors de la détermination de la dose. Lors de la prescription d'un antibiotique, le médecin doit s'assurer que sa concentration au site d'infection dépassera la concentration minimale inhibitrice (CMI) de l'agent pathogène. Parallèlement à cela, des paramètres pharmacodynamiques tels que la durée pendant laquelle la concentration reste au-dessus de la CMI, l'aire sous la courbe pharmacocinétique, l'aire sous la courbe pharmacocinétique au-dessus de la CMI et d'autres doivent être pris en compte. Après avoir choisi un antibiotique oral et transféré le patient à la deuxième étape du traitement par étapes, il est nécessaire de poursuivre la surveillance dynamique de son état clinique, de sa tolérance aux antibiotiques et de son observance du traitement. La thérapie par étapes offre des avantages cliniques et économiques tant au patient qu’à l’établissement de santé. Les bénéfices pour le patient sont associés à une réduction du nombre d'injections, ce qui rend le traitement plus confortable et réduit le risque de complications post-injection - phlébite, abcès post-injection, infections associées au cathéter. Ainsi, la thérapie par étapes peut être utilisée dans n'importe quel établissement médical ; elle n'entraîne pas d'investissements ni de coûts supplémentaires, mais nécessite seulement un changement dans les approches habituelles des médecins en matière de thérapie antibactérienne.

Dixième étape - choisissez le moins cher parmi les antibiotiques restants. À l’exception de la benzylpénicilline, des sulfamides et des tétracyclines, les AMP sont des médicaments coûteux. En conséquence, l’utilisation irrationnelle de combinaisons peut entraîner une augmentation significative et injustifiée du coût du traitement des patients.

La onzième étape consiste à s’assurer que le bon médicament est disponible. Si les étapes précédentes et suivantes concernent des problèmes médicaux, des problèmes d'organisation surviennent souvent ici. Par conséquent, si le médecin ne s'efforce pas de convaincre les personnes dont dépend la disponibilité des médicaments requis, toutes les étapes décrites précédemment ne sont pas nécessaires.

La douzième étape consiste à déterminer l’efficacité de l’antibiothérapie. La principale méthode d'évaluation de l'efficacité du traitement antimicrobien chez un patient particulier consiste à surveiller les symptômes et signes cliniques de la maladie au troisième jour (« règle du 3e jour »). Son essence est d'évaluer le deuxième ou le troisième jour si le patient a une dynamique positive. Par exemple, vous pouvez évaluer le comportement de la courbe de température. Pour certains antibiotiques (par exemple les aminosides), une surveillance des concentrations sériques est recommandée afin de prévenir le développement d'effets toxiques, en particulier chez les patients présentant une insuffisance rénale.

La treizième étape concerne la nécessité d’une thérapie antimicrobienne combinée. Bien que la plupart des maladies infectieuses puissent être traitées avec succès avec un seul médicament, il existe certaines indications pour prescrire une thérapie combinée.

En combinant plusieurs AMP, il est possible d'obtenir différents effets in vitro contre un micro-organisme spécifique :

Effet additif (indifférent) ;

Synergie;

Antagonisme.

On dit qu’il existe un effet additif si l’activité des AMP en combinaison est équivalente à leur activité totale. Une synergie potentielle signifie que l’activité des médicaments en combinaison est supérieure à leur activité totale. Si deux médicaments sont antagonistes, leur activité combinée est inférieure à celle d’une utilisation séparée. Options possibles pour l'effet pharmacologique de l'utilisation combinée de médicaments antimicrobiens. Selon le mécanisme d'action, tous les AMP peuvent être divisés en trois groupes :

Groupe I - antibiotiques qui perturbent la synthèse de la paroi microbienne pendant la mitose. (Pénicillines, céphalosporines, carbapénèmes (thiénam, méropénème), monobactames (aztréonam), ristomycine, médicaments glycopeptidiques (vancomycine, teicoplanine));

Groupe II - antibiotiques qui perturbent le fonctionnement de la membrane cytoplasmique (polymyxines, médicaments polyéniques (nystatine, lévorine, amphotéricine B), aminosides (kanamycine, gentamine, nétilmicine), glycopeptides);

Groupe III - antibiotiques qui perturbent la synthèse des protéines et des acides nucléiques (chloramphénicol, tétracycline, lincosamides, macrolides, rifampicine, fusidine, griséofulvine, aminosides).

Lorsque les antibiotiques du groupe I sont prescrits ensemble, une synergie se produit selon le type de sommation (1 + 1 = 2).

Les antibiotiques du groupe I peuvent être associés à des médicaments du groupe II et leurs effets sont potentialisés (1 + 1 = 3), mais ils ne peuvent pas être associés à des médicaments du groupe III, qui perturbent la division des cellules microbiennes. Les antibiotiques du groupe II peuvent être combinés entre eux et avec des médicaments des groupes I et III. Cependant, toutes ces combinaisons sont potentiellement toxiques, et la sommation de l’effet thérapeutique entraînera la sommation de l’effet toxique. Les antibiotiques du groupe III peuvent être combinés entre eux s’ils affectent différentes sous-unités ribosomales, et leurs effets s’additionnent.

Sous-unités ribosomiques :

Lévomycétine - sous-unité 50 S ;

Lincomycine - sous-unité 50 S ;

Érythromycine - sous-unité 50 S ;

Azithromycine - sous-unité 50 S ;

Roxithromycine - sous-unité 50 S ;

Fusidine - sous-unité 50 S ;

Gentamicine - sous-unité 30 S ;

Tétracycline - sous-unité 30 S.

Sinon, si deux AMP agissent sur la même sous-unité ribosomale, alors une indifférence (1 + 1 = 1) ou un antagonisme (1 + 1 = 0,75) se produit.

La quatorzième étape consiste à poursuivre le traitement ou à l'ajuster si nécessaire. Si une dynamique positive est identifiée à l'étape précédente, le traitement se poursuit. Dans le cas contraire, les antibiotiques doivent être changés.

Le remplacement d’un AMP par un autre est justifié dans les cas suivants :

Si le traitement est inefficace ;

Si des effets indésirables provoqués par un antibiotique se développent et menacent la santé ou la vie du patient ;

Lors de l'utilisation de médicaments dont la durée d'utilisation est limitée, par exemple les aminosides.

Dans certains cas, il est nécessaire de reconsidérer toute la tactique de prise en charge des patients, y compris la clarification du diagnostic. Si vous devez choisir un nouveau médicament, vous devez revenir à la première étape et dresser à nouveau une liste des microbes suspectés. À ce moment-là, les résultats microbiologiques pourraient arriver. Ils seront utiles si le laboratoire a pu identifier les agents pathogènes et si la qualité des analyses est fiable. Cependant, même un bon laboratoire ne peut pas toujours isoler les agents pathogènes, et dresser une liste d’agents pathogènes probables relève encore une fois de la spéculation. Ensuite, toutes les autres étapes sont répétées, de la première à la douzième. Autrement dit, l’algorithme de sélection des antibiotiques fonctionne en cycle fermé tant qu’il reste nécessaire de prescrire des agents antimicrobiens. Je rappelle que le plus simple lors d'un changement d'AMP est de le changer, mais le plus difficile est de comprendre pourquoi le besoin de changer d'AMP s'est fait sentir (interactions importantes des AMP avec d'autres médicaments, choix inadapté, faible observance du patient, faibles concentrations dans les organes lésés, etc.).

Conclusion

Sur le papier, l’algorithme semble très lourd, mais en réalité, avec un peu de pratique, toute cette chaîne de pensées traverse l’esprit rapidement et presque automatiquement. antibiotique pour thérapie bactérienne

Naturellement, certaines étapes de la prescription d'antibiotiques ne se produisent pas dans la pensée, mais nécessitent une réelle interaction entre plusieurs personnes, par exemple entre le médecin et le propriétaire.

Mais un plan de traitement opportun et correct permet de réduire les coûts matériels et d’accélérer le rétablissement du patient avec un minimum d’effets secondaires liés à l’utilisation de ces médicaments.

Publié sur Allbest.ru

Documents similaires

Les antibiotiques sont des substances d'origine naturelle semi-synthétique qui inhibent la croissance des cellules vivantes. Mécanisme d'action et effets toxiques des médicaments actiostatiques à large spectre. L'utilisation d'agents antifongiques et de médicaments antiviraux.

présentation, ajouté le 16/09/2014


Chimiothérapie antimicrobienne. Groupes et classes de médicaments antimicrobiens. Thérapie étiotrope et empirique. Utilisation prophylactique de médicaments antibactériens. Algorithme de prescription d'antibiotiques. Détermination de la sensibilité aux antibiotiques.

présentation, ajouté le 23/11/2015


Optimisation de la pharmacodynamique des médicaments antibactériens. Pharmacocinétique des pénicillines semi-synthétiques, des céphalosporines de troisième et quatrième génération, des antibiotiques aminosides. Détermination des antibiotiques dans le sérum sanguin et la salive mixte non stimulée.

travail de cours, ajouté le 28/01/2011


Caractéristiques des méthodes chromatographiques d'identification des antibiotiques et leur affectation à l'un ou l'autre groupe de médicaments antibactériens. Analyse des recherches menées par des scientifiques du monde entier dans le domaine de l'identification et de la classification des antibiotiques dans divers médicaments.

travail de cours, ajouté le 20/03/2010


Spectre d'activité des agents antimicrobiens. Le principe d'action des médicaments antibactériens, antifongiques et antiprotozoaires. Méthodes d'obtention d'antibiotiques. Structures cellulaires qui servent de cibles aux médicaments de chimiothérapie antibactérienne.

présentation, ajouté le 27/09/2014


Le concept d'antibiotiques - substances chimiques d'origine biologique qui suppriment l'activité des micro-organismes. Fonctions des membranes cytoplasmiques et effet des antibiotiques sur celles-ci. Caractéristiques des groupes d'antibiotiques qui perturbent la structure et la fonction du CPM.

résumé, ajouté le 12/05/2011


Découvreurs d'antibiotiques. Distribution d'antibiotiques dans la nature. Le rôle des antibiotiques dans les microbiocénoses naturelles. Action des antibiotiques bactériostatiques. Résistance bactérienne aux antibiotiques. Propriétés physiques des antibiotiques, leur classification.

présentation, ajouté le 18/03/2012


Caractéristiques des groupes de médicaments antibactériens par rapport aux principaux agents responsables des infections urogénitales : antibiotiques bêta-lactamines, aminosides, macrolides et quinolones. Prescription de médicaments antibactériens pour la cystite, la pyélonéphrite et l'urétrite.

résumé, ajouté le 10/06/2009


Caractéristiques de l'utilisation d'agents antibactériens pour le traitement et la prévention des maladies infectieuses causées par des bactéries. Classification des antibiotiques selon le spectre d'action antimicrobienne. Descriptions des conséquences négatives de l’utilisation d’antibiotiques.

présentation, ajouté le 24/02/2013


Histoire de la découverte des antibiotiques. Description pharmacologique des agents antibactériens à action sélective et non sélective en tant que formes de médicaments. Principes de chimiothérapie rationnelle et propriétés des agents chimiothérapeutiques antimicrobiens.