ATX : V03AB35 (Sugammadex)

Antidote aux relaxants musculaires

CIM : T48 Intoxication par des médicaments agissant principalement sur les muscles lisses et squelettiques et sur le système respiratoire

Antidote sélectif des relaxants musculaires bromure de rocuronium et bromure de vécuronium. Le sugammadex est une gamma-cyclodextrine modifiée, qui est un composé qui lie sélectivement le bromure de rocuronium et le bromure de vécuronium. Il forme un complexe avec eux dans le plasma sanguin, ce qui entraîne une diminution de la concentration du relaxant musculaire qui se lie aux récepteurs nicotiniques au niveau de la synapse neuromusculaire. Cela entraîne l'inversion du blocage neuromusculaire provoqué par le bromure de rocuronium ou le bromure de vécuronium.
Il y avait une nette dépendance de l'effet sur la dose de sugammadex, qui était administrée à différentes périodes et à différentes profondeurs du bloc de conduction neuromusculaire. Le sugammadex a été administré à des doses de 0,5 à 16 mg/kg à la fois après une administration unique de bromure de rocuronium à des doses de 0,6, 0,9, 1 et 1,2 mg/kg, ou après administration de bromure de vécuronium à une dose de 0,1 mg/kg, et après administration de doses d'entretien de ces relaxants musculaires.
Sugammadex peut être utilisé à différents moments après l'administration de bromure de rocuronium ou de bromure de vécuronium.
Insuffisance rénale. Deux études cliniques ouvertes ont comparé l'efficacité et la sécurité du sugammadex chez des patients avec ou sans insuffisance rénale sévère subissant une intervention chirurgicale. Dans une étude, le sugammadex a été administré pour inverser le blocage provoqué par le bromure de rocuronium en présence de 1 à 2 réponses post-tétaniques (4 mg/kg ; n = 68) ; dans une autre étude, le sugammadex a été administré au début de la deuxième réponse à T2 (2 mg/kg ; n = 30). La récupération de la conduction neuromusculaire après blocage n'était pas significativement plus longue chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère que chez les patients sans insuffisance rénale. Il n'y a eu aucun cas de blocage neuromusculaire résiduel ou de reprise chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère dans ces études.
Effet sur l'intervalle QTc. Dans trois études cliniques sur le sugammadex utilisé seul ou en association avec le bromure de rocuronium ou le bromure de vécuronium, ou en association avec le propofol ou le sévoflurane, aucune augmentation cliniquement significative de l'intervalle QT/QTc n'a été observée.

Les indications

Les paramètres pharmacocinétiques du sugammadex sont calculés sur la base de la somme des concentrations de sugammadex libre et de sugammadex dans le cadre du complexe sugammadex-relaxant musculaire. Les paramètres pharmacocinétiques tels que la clairance et la Vd sont considérés comme les mêmes...

Contre-indications

Dosage

Surdosage

Interactions médicamenteuses

Effet secondaire

Pendant la grossesse et l'allaitement

Utiliser pour un dysfonctionnement hépatique

Utilisation en cas d'insuffisance rénale

Utilisation chez les patients âgés

instructions spéciales

Conditions particulières d'admission

Pharmacocinétique

Conditions de délivrance en pharmacie

Conditions de stockage

Formulaire de décharge

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Les relaxants musculaires (MP) sont des médicaments qui détendent les muscles striés (volontaires) et sont utilisés pour créer une myoplégie artificielle en anesthésiologie et en réanimation. Au début de leur utilisation, les relaxants musculaires étaient appelés médicaments de type curare. Cela est dû au fait que le premier relaxant musculaire, le chlorure de tubocurarine, est le principal alcaloïde du curare tubulaire. Les premières informations sur le curare sont arrivées en Europe il y a plus de 400 ans après le retour de l'expédition de Colomb d'Amérique, où les Indiens d'Amérique utilisaient le curare pour lubrifier les pointes de flèches lorsqu'ils tiraient à l'arc. En 1935, King isola du curare son principal alcaloïde naturel, la tubocurarine. Le chlorure de tubocurarine a été utilisé pour la première fois en clinique le 23 janvier 1942 à l'Hôpital homéopathique de Montréal par le Dr Harold Griffith et sa résidente Enid Johnson lors d'une appendicectomie sur un plombier de 20 ans. Ce moment fut révolutionnaire pour l’anesthésiologie. C’est avec l’avènement des myorelaxants dans l’arsenal médical que la chirurgie connaît un développement rapide, ce qui lui permet d’atteindre les sommets actuels et de réaliser des interventions chirurgicales sur tous les organes chez des patients de tous âges, dès la période néonatale. C'est l'utilisation de relaxants musculaires qui a permis de créer le concept d'anesthésie à plusieurs composants, qui a permis de maintenir un haut niveau de sécurité des patients pendant la chirurgie et l'anesthésie. Il est généralement admis que c'est à partir de ce moment que l'anesthésiologie a commencé à exister en tant que spécialité indépendante.

Il existe de nombreuses différences entre les relaxants musculaires, mais en principe ils peuvent être regroupés selon le mécanisme d'action, la vitesse d'apparition de l'effet et la durée d'action.

Le plus souvent, les relaxants musculaires sont divisés selon leur mécanisme d'action en deux grands groupes : dépolarisants et non dépolarisants, ou compétitifs.

Selon leur origine et leur structure chimique, les relaxants non dépolarisants peuvent être divisés en 4 catégories :

• origine naturelle (chlorure de tubocurarine, méthocurine, alcuronium - actuellement non utilisés en Russie) ;
• stéroïdes (bromure de pancuronium, bromure de vécuronium, bromure de pipécuronium, bromure de rocuronium) ;
• benzylisoquinoléines (bésylate d'atracurium, bésylate de cisatracurium, chlorure de mivacurium, chlorure de doxacurium) ;
• autres (gallamine - non utilisé actuellement).

Il y a plus de 20 ans, John Savarese a divisé les relaxants musculaires en fonction de la durée de leur action en médicaments à action prolongée (début d'action 4 à 6 minutes après l'administration, début de la récupération du bloc neuromusculaire (NMB) après 40 à 60 minutes), intermédiaire durée d'action (début d'action - 2-3 minutes, début de récupération - 20-30 minutes), action courte (début d'action - 1-2 minutes, récupération en 8-10 minutes) et action ultra-courte ( début d'action - 40-50 secondes, récupération en 4-6 minutes) .

Classification des relaxants musculaires par mécanisme et durée d'action :

• relaxants dépolarisants :
• à action ultra-courte (chlorure de suxaméthonium) ;
• relaxants non dépolarisants :
• à courte durée d'action (chlorure de mivacurium);
• durée d'action moyenne (bésylate d'atracurium, bromure de vécuronium, bromure de rocuronium, bésylate de cisatracurium) ;
• à action prolongée (bromure de pipécuronium, bromure de pancuronium, chlorure de tubocurarine).

Relaxants musculaires : place en thérapie

Actuellement, on peut identifier les principales indications d'utilisation des MP en anesthésiologie (on ne parle pas d'indications pour leur utilisation en réanimation) :

• faciliter l'intubation trachéale ;
• prévention de l'activité réflexe des muscles volontaires pendant la chirurgie et l'anesthésie ;
• faciliter la ventilation mécanique;
• la capacité d'effectuer adéquatement des opérations chirurgicales (abdominales supérieures et thoraciques), des procédures endoscopiques (bronchoscopie, laparoscopie, etc.), des manipulations des os et des ligaments ;
• création d'une immobilisation complète lors d'opérations microchirurgicales ; prévenir les frissons pendant l'hypothermie provoquée ;
• réduisant le besoin d’agents anesthésiques. Le choix de la MP dépend en grande partie de la durée de l'anesthésie générale : induction, entretien et récupération.

Induction

La rapidité d'apparition de l'effet et les conditions d'intubation qui en résultent servent principalement à déterminer le choix de la MP lors de l'induction. Il est également nécessaire de prendre en compte la durée de l'intervention et la profondeur requise de la myoplégie, ainsi que l'état du patient - caractéristiques anatomiques, état circulatoire.

Les relaxants musculaires d'induction doivent avoir un effet rapide. Le chlorure de suxaméthonium reste inégalé à cet égard, mais son utilisation est limitée par de nombreux effets secondaires. À bien des égards, il a été remplacé par le bromure de rocuronium - grâce à son utilisation, l'intubation trachéale peut être réalisée à la fin de la première minute. D'autres relaxants musculaires non dépolarisants (chlorure de mivacurium, bromure de vécuronium, bésylate d'atracurium et bésylate de cisatracurium) permettent une intubation trachéale en 2 à 3 minutes, ce qui, avec une technique d'induction appropriée, fournit également des conditions optimales pour une intubation en toute sécurité. Les relaxants musculaires à action prolongée (bromure de pancuronium et bromure de pipécuronium) ne sont pas utilisés de manière rationnelle pour l'intubation.

Entretien de l'anesthésie

Lors du choix du MP pour la maintenance des blocs, des facteurs tels que la durée prévue de l'opération et du NMB, sa prévisibilité et la technique de relaxation utilisée sont importants.

Les deux derniers facteurs déterminent en grande partie la contrôlabilité du NMB pendant l'anesthésie. L'effet de la MP ne dépend pas du mode d'administration (perfusion ou bolus), mais avec l'administration par perfusion, la MP de durée moyenne procure une myoplégie douce et un effet prévisible.

La courte durée d'action du chlorure de mivacurium est utilisée pour les interventions chirurgicales qui nécessitent l'arrêt de la respiration spontanée pendant une courte période (par exemple, les opérations endoscopiques), en particulier en milieu ambulatoire et dans les hôpitaux de jour, ou pour les opérations pour lesquelles la date d'achèvement de l'opération est difficile à prévoir.

L'utilisation de MP à action intermédiaire (bromure de vécuronium, bromure de rocuronium, bésylate d'atracurium et bésylate de cisatracurium) permet d'obtenir une myoplégie efficace, notamment grâce à leur perfusion constante lors d'opérations de durée variable. L'utilisation de MP à action prolongée (chlorure de tubocurarine, bromure de pancuronium et bromure de pipécuronium) est justifiée lors d'opérations de longue durée, ainsi qu'en cas de transition connue vers une ventilation mécanique prolongée au début de la période postopératoire.

Chez les patients présentant une insuffisance hépatique et rénale, il est plus rationnel d'utiliser des relaxants musculaires à métabolisme indépendant des organes (bésylate d'atracurium et bésylate de cisatracurium).

Récupération

La période de récupération est la plus dangereuse en raison du développement de complications liées à l'introduction de MP (curarisation résiduelle et recurarisation). Ils surviennent le plus souvent après l’utilisation de MP à action prolongée. Ainsi, la fréquence des complications pulmonaires postopératoires dans les mêmes groupes de patients lors de l'utilisation de MP à action prolongée était de 16,9 % par rapport aux MP avec une durée d'action moyenne de 5,4 %. Par conséquent, l’utilisation de ce dernier s’accompagne généralement d’une période de récupération plus douce.

La récurarisation associée à la décurarisation à la néostigmine est également le plus souvent nécessaire lors de l'utilisation de MP à long terme. En outre, il convient de noter que l’utilisation de la néostigmine elle-même peut entraîner l’apparition d’effets secondaires graves.

Lorsqu'on utilise actuellement MP, il faut également prendre en compte les problèmes de coût des médicaments. Sans entrer dans les détails de l'analyse pharmacoéconomique du MP et bien comprendre que ce n'est pas seulement et même pas tant le prix qui détermine les véritables coûts de traitement des patients, il convient de noter que le prix des médicaments à action ultra-courte, le chlorure de suxaméthonium et Le MP à action prolongée est nettement inférieur aux relaxants musculaires à durée d'action courte et moyenne.

• intubation trachéale :
  • chlorure de suxaméthonium;
  • le bromure de rocuronium ;
• procédures de durée inconnue :
  • chlorure de mivacurium;
• procédures très courtes (moins de 30 minutes)
  • opérations où l'utilisation de médicaments anticholinestérases doit être évitée :
  • chlorure de mivacurium;
• opérations de moyenne durée (30-60 min) :
  • tout MP de durée moyenne ;
• opérations longues (plus de 60 minutes) :
  • le bésylate de cisatracurium;
  • l'un des députés de moyenne durée ;
• patients atteints de maladies cardiovasculaires :
  • le bromure de vécuronium ou le bésylate de cisatracurium ;
• patients atteints de maladies du foie et/ou des reins :
  • le bésylate de cisatracurium;
  • le bésilate d'atracurium;
• dans les cas où il est nécessaire d'éviter la libération d'histamine (par exemple, en cas d'allergies ou d'asthme bronchique) :
  • le bésylate de cisatracurium;
  • le bromure de vécuronium;
  • bromure de rocuronium.

Mécanisme d'action et effets pharmacologiques

Afin de présenter le mécanisme d'action des relaxants musculaires, il est nécessaire de considérer le mécanisme de conduction neuromusculaire (NMC), décrit en détail par Bowman.

Un motoneurone typique comprend un corps cellulaire avec un noyau facilement distinguable, de nombreuses dendrites et un seul axone myélinisé. Chaque branche axonale se termine sur une fibre musculaire, formant une jonction neuromusculaire. Il est constitué de membranes de terminaisons nerveuses et de fibres musculaires (membrane présynaptique et plaque motrice avec récepteurs cholinergiques sensibles à la nicotine), séparées par une fente synaptique remplie de liquide intercellulaire dont la composition est similaire à celle du plasma sanguin. La membrane terminale présynaptique est un appareil neurosécrétoire dont les terminaisons contiennent le médiateur acétylcholine (ACh) dans des vacuoles sarcoplasmiques d'un diamètre d'environ 50 nm. À leur tour, les récepteurs cholinergiques sensibles à la nicotine de la membrane postsynaptique ont une forte affinité pour l’ACh.

La choline et l'acétate sont nécessaires à la synthèse de l'ACh. Ils pénètrent dans les vacuoles à partir du liquide extracellulaire et sont ensuite stockés dans les mitochondries sous forme d'acétylcoenzyme-A. D'autres molécules utilisées pour la synthèse et le stockage de l'ACh sont synthétisées dans le corps cellulaire et transportées vers la terminaison nerveuse. La principale enzyme qui catalyse la synthèse de l'ACh au niveau de la terminaison nerveuse est la choline-O-acétyltransférase. Les vacuoles sont disposées en réseaux triangulaires dont le sommet comprend une partie épaissie de la membrane appelée zone active. Les sites de déchargement des vacuoles sont situés de part et d'autre de ces zones actives, alignés exactement avec les bras opposés - courbures de la membrane postsynaptique. Les récepteurs postsynaptiques sont concentrés précisément sur ces épaules.

La compréhension moderne de la physiologie du NMP confirme la théorie quantique. En réponse à une impulsion nerveuse entrante, les canaux calciques détectant la tension s'ouvrent et les ions calcium pénètrent rapidement dans la terminaison nerveuse, se combinant avec la calmoduline. Le complexe de calcium et de calmoduline provoque l'interaction des vésicules avec la membrane de la terminaison nerveuse, ce qui conduit à son tour à la libération d'ACh dans la fente synaptique.

Des changements rapides d’excitation nécessitent que le nerf augmente la quantité d’ACh (un processus appelé mobilisation). La mobilisation implique le transport de la choline, la synthèse de l'acétylcoenzyme-A et le mouvement des vacuoles vers le site de libération. Dans des conditions normales, les nerfs sont capables de mobiliser un messager (dans ce cas, ACh) assez rapidement pour remplacer celui qui a été réalisé à la suite de la transmission précédente.

L'ACh libérée traverse la synapse et se lie aux récepteurs cholinergiques de la membrane postsynaptique. Ces récepteurs sont constitués de 5 sous-unités, dont 2 (sous-unités a) sont capables de se lier aux molécules d'ACh et contiennent des sites pour sa liaison. La formation d'un complexe entre l'ACh et le récepteur entraîne des changements conformationnels de la protéine spécifique associée, entraînant l'ouverture de canaux cationiques. Grâce à eux, les ions sodium et calcium pénètrent dans la cellule et les ions potassium en sortent, créant ainsi un potentiel électrique qui est transmis à la cellule musculaire voisine. Si ce potentiel dépasse le seuil requis pour le muscle adjacent, un potentiel d'action apparaît, qui traverse la membrane des fibres musculaires et initie le processus de contraction. Dans ce cas, une dépolarisation de la synapse se produit.

Le potentiel d'action de la plaque motrice se propage le long de la membrane des cellules musculaires et du système de tubules en T, entraînant l'ouverture des canaux sodiques et la libération de calcium du réticulum sarcoplasmique. Ce calcium libéré provoque l’interaction des protéines contractiles, l’actine et la myosine, et la contraction des fibres musculaires.

L'ampleur de la contraction musculaire est indépendante de l'excitation nerveuse et de l'ampleur du potentiel d'action (il s'agit d'un processus connu sous le nom de « tout ou rien »), mais dépend du nombre de fibres musculaires impliquées dans le processus de contraction. Dans des conditions normales, la quantité d’ACh et de récepteurs post-synaptiques libérées dépasse largement le seuil requis pour la contraction musculaire.

L'ACh cesse son action en quelques millisecondes en raison de sa destruction par l'acétylcholinestérase (appelée cholinestérase spécifique ou vraie) en choline et acide acétique. L'acétylcholinestérase est située dans la fente synaptique dans les plis de la membrane postsynaptique et est constamment présente au niveau de la synapse. Après la destruction du complexe récepteur avec l'ACh et la biodégradation de ce dernier sous l'influence de l'acétylcholinestérase, les canaux ioniques se ferment, la repolarisation de la membrane postsynaptique se produit et sa capacité à répondre au prochain bolus d'acétylcholine est restaurée. Dans une fibre musculaire, lorsque la propagation du potentiel d'action cesse, les canaux sodiques de la fibre musculaire se ferment, le calcium retourne dans le réticulum sarcoplasmique et le muscle se détend.

Le mécanisme d'action des relaxants musculaires non dépolarisants est qu'ils ont une affinité pour les récepteurs de l'acétylcholine et entrent en compétition pour eux avec l'ACh (c'est pourquoi ils sont également appelés compétitifs), empêchant son accès aux récepteurs. En raison de cet effet, la plaque d'extrémité motrice perd temporairement sa capacité à se dépolariser et la fibre musculaire à se contracter (c'est pourquoi ces relaxants musculaires sont appelés non dépolarisants). Ainsi, en présence de chlorure de tubocurarine, la mobilisation de l'émetteur est ralentie, la libération d'ACh n'est pas en mesure de maintenir le rythme des commandes entrantes (stimuli) - en conséquence, la réponse musculaire chute ou s'arrête.

L'arrêt du NMB provoqué par les relaxants musculaires non dépolarisants peut être accéléré par l'utilisation d'agents anticholinestérases (méthylsulfate de néostigmine), qui, en bloquant la cholinestérase, conduisent à l'accumulation d'ACh.

L'effet myoparalytique des myorelaxants dépolarisants est dû au fait qu'ils agissent sur la synapse comme l'ACh en raison de leur similitude structurelle avec celle-ci, provoquant une dépolarisation de la synapse. C'est pourquoi on les appelle dépolarisants. Cependant, parce que les myorelaxants dépolarisants ne sont pas immédiatement éliminés du récepteur et ne sont pas hydrolysés par l'acétycholinestérase ; ils bloquent l'accès de l'ACh aux récepteurs et réduisent ainsi la sensibilité de la plaque terminale à l'ACh. Cette dépolarisation relativement soutenue s'accompagne d'un relâchement de la fibre musculaire. Dans ce cas, la repolarisation de la plaque terminale est impossible tant que le myorelaxant dépolarisant est associé aux récepteurs cholinergiques de la synapse. L'utilisation de médicaments anticholinestérases avec un tel blocage est inefficace, car l’accumulation d’ACh ne fera qu’améliorer la dépolarisation. Les relaxants musculaires dépolarisants sont rapidement décomposés par la pseudocholinestérase sérique, ils n'ont donc pas d'antidote autre que du sang frais ou du plasma frais congelé.

Ce NMB, basé sur la dépolarisation de la synapse, est appelé la première phase du bloc dépolarisant. Cependant, dans tous les cas, même avec une seule administration de relaxants musculaires dépolarisants, sans parler de doses répétées, on constate des modifications de la plaque terminale provoquées par le blocage dépolarisant initial, qui conduisent ensuite au développement d'un blocage non dépolarisant. Il s'agit de la deuxième phase d'action (selon l'ancienne terminologie - « double bloc ») des relaxants musculaires dépolarisants. Le mécanisme de la deuxième phase d’action reste l’un des mystères de la pharmacologie. La deuxième phase d'action peut être éliminée par les médicaments anticholinestérases et aggravée par les relaxants musculaires non dépolarisants.

Pour caractériser le NMB lors de l'utilisation de relaxants musculaires, des indicateurs tels que le début d'action (délai entre la fin de l'administration et le début d'un bloc complet), la durée d'action (durée d'un bloc complet) et la période de récupération (durée jusqu'à 95 % de la fonction neuromusculaire). la conduction est rétablie) sont utilisés. Une évaluation précise des caractéristiques ci-dessus est réalisée sur la base d'une étude myographique avec stimulation électrique et dépend en grande partie de la dose du relaxant musculaire.

Cliniquement, le début de l’action est le temps après lequel l’intubation trachéale peut être réalisée dans des conditions confortables ; la durée du bloc est le temps après lequel la prochaine dose de relaxant musculaire est nécessaire pour prolonger une myoplégie efficace ; La période de récupération est le moment où la trachée peut être extubée et où le patient est capable d'une ventilation spontanée adéquate.

Pour juger de la puissance d'un relaxant musculaire, la valeur de la « dose efficace » a été introduite - ED95, c'est-à-dire la dose de MP requise pour obtenir une suppression de 95 % de la réponse contractile du muscle abducteur du pouce en réponse à la stimulation du nerf cubital. Pour l'intubation trachéale, 2 voire 3 ED95 sont généralement utilisés.

Effets pharmacologiques des relaxants musculaires dépolarisants

Le seul représentant du groupe des myorelaxants dépolarisants est le chlorure de suxaméthonium. C'est également le seul JIC à action ultra-courte.

Doses efficaces de relaxants musculaires

La relaxation des muscles squelettiques est le principal effet pharmacologique de ce médicament. L'effet relaxant musculaire provoqué par le chlorure de suxaméthonium est caractérisé par les éléments suivants : un NMB complet se produit en 30 à 40 secondes. La durée du blocus est assez courte, généralement de 4 à 6 minutes ;

• la première phase du bloc dépolarisant s'accompagne de contractions convulsives et de contractions musculaires, qui commencent dès leur introduction et s'atténuent au bout d'environ 40 secondes. Ce phénomène est probablement associé à la dépolarisation simultanée de la plupart des synapses neuromusculaires. Les fibrillations musculaires peuvent entraîner un certain nombre de conséquences négatives pour le patient, c'est pourquoi diverses méthodes de prévention sont utilisées (avec plus ou moins de succès) pour les prévenir. Le plus souvent, il s'agit de l'administration préalable de petites doses de relaxants non dépolarisants (ce qu'on appelle la précurarisation). Les principales conséquences négatives de la fibrillation musculaire sont les deux caractéristiques suivantes des médicaments de ce groupe :
  • l'apparition de douleurs musculaires postopératoires chez les patients ;
  • après l'administration de relaxants musculaires dépolarisants, du potassium est libéré, ce qui, en cas d'hyperkaliémie initiale, peut entraîner des complications graves, notamment un arrêt cardiaque ;
  • le développement de la deuxième phase d'action (développement d'un bloc non dépolarisant) peut se manifester par un allongement imprévisible du bloc ;
  • un allongement excessif du bloc est également observé avec un déficit qualitatif ou quantitatif en pseudocholinestérase, une enzyme qui détruit le chlorure de suxaméthonium dans l'organisme. Cette pathologie survient chez 1 patient sur 3000. La concentration de pseudocholinestérase peut diminuer pendant la grossesse, les maladies du foie et sous l'influence de certains médicaments (sulfate de méthyle de néostigmine, cyclophosphamide, méchloréthamine, triméthaphane). En plus de son effet sur la contractilité des muscles squelettiques, le chlorure de suxaméthonium provoque d'autres effets pharmacologiques.

Les relaxants dépolarisants peuvent augmenter la pression intraoculaire. Par conséquent, ils doivent être utilisés avec prudence chez les patients atteints de glaucome et chez les patients présentant des lésions oculaires pénétrantes, leur utilisation doit être évitée si possible.

L'administration de chlorure de suxaméthonium peut provoquer l'apparition d'une hyperthermie maligne - un syndrome hypermétabolique aigu décrit pour la première fois en 1960. On pense qu'il se développe en raison d'une libération excessive d'ions calcium du réticulum sarcoplasmique, qui s'accompagne d'une rigidité musculaire et d'une production accrue de chaleur. . Le développement de l'hyperthermie maligne repose sur des défauts génétiques des canaux de libération du calcium, qui sont autosomiques dominants. Les relaxants musculaires dépolarisants tels que le chlorure de suxaméthonium et certains anesthésiques par inhalation peuvent agir comme des stimuli directs provoquant le processus pathologique.

Le chlorure de suxaméthonium stimule non seulement les récepteurs H-cholinergiques de la synapse neuromusculaire, mais également les récepteurs cholinergiques d'autres organes et tissus. Cela est particulièrement évident dans son effet sur le système cardiovasculaire sous la forme d’une augmentation ou d’une diminution de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque. Un métabolite du chlorure de suxaméthonium, la succinyl monocholine, stimule les récepteurs M-cholinergiques du nœud sino-auriculaire, ce qui provoque une bradycardie. Parfois, le chlorure de suxaméthonium provoque une bradycardie ganglionnaire et des rythmes ectopiques ventriculaires.

Le chlorure de suxaméthonium est plus souvent mentionné que les autres myorelaxants dans la littérature en lien avec la survenue de cas d'anaphylaxie. On pense qu’il peut agir comme un véritable allergène et provoquer la formation d’antigènes dans le corps humain. En particulier, la présence d'anticorps IgE (IgE - immunoglobulines de classe E) contre les groupes ammonium quaternaire de la molécule de chlorure de suxaméthonium a déjà été prouvée.

Effets pharmacologiques des relaxants musculaires non dépolarisants

Les agents non dépolarisants comprennent les relaxants musculaires à action courte, moyenne et longue. Actuellement, les médicaments des séries stéroïdes et benzylisoquinoléines sont le plus souvent utilisés en pratique clinique. L'effet myorelaxant des myorelaxants non dépolarisants se caractérise par les éléments suivants :

• apparition plus lente du NMB par rapport au chlorure de suxaméthonium : en 1 à 5 minutes selon le type de médicament et sa dose ;
• durée significative du NMB, dépassant la durée d'action des médicaments dépolarisants. La durée d'action varie de 12 à 60 minutes et dépend en grande partie du type de médicament ;
• contrairement aux bloqueurs dépolarisants, l'administration de médicaments non dépolarisants ne s'accompagne pas de fibrillations musculaires et, par conséquent, de douleurs musculaires postopératoires et de libération de potassium ;
• la fin du NMB avec sa restauration complète peut être accélérée par l'administration de médicaments anticholinestérases (sulfate de méthyle de néostigmine). Ce processus est appelé décurarisation - restauration de la fonction neuromusculaire grâce à l'administration d'inhibiteurs de la cholinestérase ;
• l'un des inconvénients de la plupart des myorelaxants non dépolarisants est l'accumulation plus ou moins grande de tous les médicaments de ce groupe, ce qui entraîne une augmentation peu prévisible de la durée du bloc ;
• Un autre inconvénient important de ces médicaments est la dépendance des caractéristiques du NMB induit sur la fonction du foie et/ou des reins en relation avec les mécanismes de leur élimination. Chez les patients présentant un dysfonctionnement de ces organes, la durée du blocage et surtout de la restauration des voies urinaires peut augmenter de manière significative ;
• l'utilisation de myorelaxants non dépolarisants peut s'accompagner de phénomènes de curarisation résiduelle, c'est-à-dire extension de NMB après restauration de NMB. Ce phénomène, qui complique considérablement le déroulement de l'anesthésie, est associé au mécanisme suivant.

Lors de la restauration de la NMP, le nombre de récepteurs cholinergiques postsynaptiques dépasse de loin le nombre nécessaire pour restaurer l'activité musculaire. Ainsi, même avec des indicateurs normaux de force respiratoire, de capacité vitale des poumons, le test de levée de la tête pendant 5 secondes et d'autres tests classiques indiquant l'arrêt complet du NMB, jusqu'à 70 à 80 % des récepteurs peuvent encore être occupés par des non- relaxants musculaires dépolarisants, à la suite desquels la possibilité de redéveloppement du NMB demeure . Ainsi, la récupération clinique et moléculaire du LUT n’est pas la même. Cliniquement, cela peut atteindre 100 %, mais jusqu'à 70 % des récepteurs de la membrane postsynaptique sont occupés par des molécules MP, et bien que cliniquement la récupération soit complète, elle n'est pas encore au niveau moléculaire. Dans le même temps, les relaxants musculaires de durée moyenne libèrent des récepteurs au niveau moléculaire beaucoup plus rapidement que les médicaments à action prolongée. Le développement d'une tolérance à l'action des MP n'est observé que lorsqu'ils sont utilisés en réanimation avec leur administration continue à long terme (plusieurs jours).

Les relaxants musculaires non dépolarisants ont également d’autres effets pharmacologiques sur l’organisme.

Tout comme le chlorure de suxaméthonium, ils sont capables de stimuler la libération d'histamine. Cet effet peut être dû à deux mécanismes principaux. La première, assez rare, est due au développement d’une réaction immunologique (anaphylactique). Dans ce cas, l'antigène - MP se lie à des immunoglobulines (Ig) spécifiques, généralement des IgE, qui se fixent à la surface des mastocytes et stimulent la libération de substances vasoactives endogènes. La cascade du complément n’est pas impliquée. Outre l'histamine, les substances vasoactives endogènes comprennent les protéases, les enzymes oxydatives, l'adénosine, la tryptase et l'héparine. En tant que manifestation extrême, un choc anaphylactique se développe en réponse à cela. Dans le même temps, la dépression myocardique, la vasodilatation périphérique, une forte augmentation de la perméabilité capillaire et les spasmes des artères coronaires provoqués par ces agents provoquent une hypotension profonde, voire un arrêt cardiaque. Une réaction immunologique est généralement observée si ce relaxant musculaire a déjà été administré au patient et que, par conséquent, la production d'anticorps a déjà été stimulée.

La libération d'histamine lors de l'administration de MP non dépolarisants est principalement associée au deuxième mécanisme - l'effet chimique direct des médicaments sur les mastocytes sans impliquer les Ig de surface dans l'interaction (réaction anaphylactoïde). Cela ne nécessite pas de sensibilisation préalable.

Parmi toutes les causes de réactions allergiques lors d'une anesthésie générale, la MP occupe la première place : 70 % de toutes les réactions allergiques en anesthésiologie sont associées à la MP. Une vaste analyse multicentrique des réactions allergiques sévères en anesthésiologie en France a montré que des réactions potentiellement mortelles surviennent à une fréquence d'environ 1 : 3 500 à 1 : 10 000 séances d'anesthésie (plus souvent que 1 : 3 500), dont la moitié étaient causées par des réactions immunologiques. et la moitié par des produits chimiques.

Par ailleurs, 72 % des réactions immunologiques ont été observées chez les femmes et 28 % chez les hommes, et 70 % de ces réactions étaient associées à l'administration de MP. La cause la plus fréquente (43 % des cas) de réactions immunologiques était le chlorure de suxaméthonium, 37 % des cas étaient associés à l'administration de bromure de vécuronium, 6,8 % à l'administration de bésylate d'atracurium et 0,13 % au bromure de pancuronium.

Presque tous les relaxants musculaires peuvent avoir un effet plus ou moins important sur le système circulatoire. Les troubles hémodynamiques lors de l'utilisation de divers MP peuvent avoir les causes suivantes :

• bloc ganglionnaire - dépression de la propagation des impulsions dans les ganglions sympathiques et vasodilatation des artérioles avec diminution de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque (chlorure de tubocurarine) ;
• blocage des récepteurs muscariniques - effet vagolytique avec diminution de la fréquence cardiaque (bromure de pancuronium, bromure de rocuronium) ;
• effet vagomimétique - augmentation de la fréquence cardiaque et arythmie (chlorure de suxaméthonium) ;
• blocage de la resynthèse de la noradrénaline dans les synapses sympathiques et le myocarde avec augmentation de la fréquence cardiaque (bromure de pancuronium, bromure de vécuronium) ;
• libération d'histamine (chlorure de suxaméthonium, chlorure de tubocurarine, chlorure de mivacurium, bésilate d'atracurium).

Pharmacocinétique

Tous les dérivés d'ammonium quaternaire, qui comprennent les relaxants musculaires non dépolarisants, sont mal absorbés par le tractus gastro-intestinal, mais assez bien par les tissus musculaires. Un effet rapide est obtenu grâce à la voie d'administration intraveineuse, qui est la principale dans la pratique anesthésiologique. Très rarement, le chlorure de suxaméthonium est administré par voie intramusculaire ou sublinguale. Dans ce cas, le début de son action est prolongé de 3 à 4 fois par rapport à IV. Depuis la circulation systémique, les relaxants musculaires doivent passer par les espaces extracellulaires jusqu'à leur site d'action. Ceci est associé à un certain retard dans la vitesse de développement de leur effet myoparalytique, ce qui constitue une certaine limitation des dérivés d'ammonium quaternaire en cas d'intubation d'urgence.

Les relaxants musculaires sont rapidement distribués dans tous les organes et tissus du corps. Étant donné que les relaxants musculaires exercent leur effet principalement dans la région des synapses neuromusculaires, lors du calcul de leur dose, la masse musculaire et non le poids corporel total est primordiale. Par conséquent, chez les patients obèses, un surdosage est plus souvent dangereux et chez les patients minces, une dose insuffisante.

Le chlorure de suxaméthonium a le délai d'action le plus rapide (1 à 1,5 minutes), ce qui s'explique par sa faible solubilité dans les graisses. Parmi les MP non dépolarisants, le bromure de rocuronium a le taux de développement de l'effet le plus élevé (1-2 min). Cela est dû à l'atteinte rapide d'un équilibre entre la concentration de médicaments dans le plasma et les récepteurs postsynaptiques, ce qui assure le développement rapide du NMB.

Dans l'organisme, le chlorure de suxaméthonium est rapidement hydrolysé par la pseudocholinestérase sérique en choline et en acide succinique, ce qui est responsable de la durée d'action extrêmement courte de ce médicament (6 à 8 minutes). Le métabolisme est perturbé par l'hypothermie et le déficit en pseudocholinestérase. La cause de ce déficit peut être des facteurs héréditaires : chez 2 % des patients, l'un des deux allèles du gène de la pseudocholinestérase peut être pathologique, ce qui prolonge la durée de l'effet jusqu'à 20-30 minutes, et chez un patient sur 3000, une violation des deux allèles se produit, ce qui fait que le NMB peut durer jusqu'à 6 à 8 heures. De plus, une diminution de l'activité de la pseudocholinestérase peut être observée dans les maladies du foie, la grossesse, l'hypothyroïdie, les maladies rénales et la circulation artificielle. Dans ces cas, la durée d'action du médicament augmente également.

Le taux de métabolisme du chlorure de mivacurium, comme celui du chlorure de suxaméthonium, dépend principalement de l'activité de la cholinestérase plasmatique. C'est ce qui nous permet de supposer que les relaxants musculaires ne s'accumulent pas dans l'organisme. À la suite de la métabolisation, il se forme un monoester quaternaire, un alcool quaternaire et un acide dicarboxylique. Seule une petite quantité du médicament actif est excrétée sous forme inchangée dans l’urine et la bile. Le chlorure de mivacurium se compose de trois stéréoisomères : trans-trans et cis-trans, représentant environ 94 % de sa puissance, et un isomère cis-cis. Les caractéristiques pharmacocinétiques des deux principaux isomères (trans-trans et cis-trans) du chlorure de mivacurium sont qu'ils ont une clairance très élevée (53 et 92 ml/min/kg) et un faible volume de distribution (0,1 et 0,3 l). / kg), grâce à quoi T1/2 de ces deux isomères est d'environ 2 min. L'isomère cis-cis, ayant moins de 0,1 de la puissance des deux autres isomères, a un faible volume de distribution (0,3 l/kg) et une faible clairance (seulement 4,2 ml/min/kg), et donc son T1/ 2 dure 55 minutes, mais, en règle générale, ne viole pas les caractéristiques du bloc.

Le bromure de vécuronium est largement métabolisé dans le foie pour former le métabolite actif, le 5-hydroxyvécuronium. Cependant, même en cas d’administration répétée, aucune accumulation de médicament n’a été observée. Le bromure de vécuronium est un MP à action moyenne.

La pharmacocinétique du bésylate d'atracurium est unique en raison des particularités de son métabolisme : dans des conditions physiologiques (température et pH corporels normaux) dans l'organisme, la molécule de bésylate d'atracurium subit une biodégradation spontanée par un mécanisme d'autodestruction sans aucune participation des enzymes, donc T1 /2 dure environ 20 minutes. Ce mécanisme de biodégradation spontanée des médicaments est connu sous le nom d’élimination de Hofmann. La structure chimique du bésylate d'atracurium comprend un groupe éther, donc environ 6 % du médicament subit une hydrolyse de l'éther. L'élimination du bésylate d'atracurium étant principalement un processus indépendant d'un organe, ses paramètres pharmacocinétiques diffèrent peu chez les patients sains et chez les patients présentant une insuffisance hépatique ou rénale. Ainsi, T1/2 chez les patients sains et les patients présentant une insuffisance hépatique ou rénale terminale est respectivement de 19,9, 22,3 et 20,1 minutes.

Il est à noter que le bésilate d'atracurium doit être conservé à une température de 2 à 8°C, car à température ambiante, chaque mois de stockage réduit la puissance du médicament en raison de l'élimination de Hofmann de 5 à 10 %.

Aucun des métabolites résultants n’a d’effet de blocage neuromusculaire. Cependant, l'une d'entre elles, la laudanosine, lorsqu'elle est administrée à très fortes doses aux rats et aux chiens, a une activité convulsive. Cependant, chez l'homme, la concentration de laudanosine, même après plusieurs mois de perfusions, était 3 fois inférieure au seuil de développement de convulsions. Les effets convulsifs de la laudanosine peuvent être cliniquement significatifs lorsqu'elle est utilisée à des doses excessivement élevées ou chez des patients présentant une insuffisance hépatique, car il subit un métabolisme dans le foie.

Le bésylate de cisatracurium est l'un des 10 isomères de l'atracurium (isomère 11-cis-11"-cis). Par conséquent, dans le corps, le bésylate de cisatracurium subit également une élimination de Hofmann indépendante des organes. Les paramètres pharmacocinétiques sont généralement similaires à ceux du bésylate d'atracurium. Depuis c'est un relaxant musculaire plus puissant que le bésilate d'Atracurium est administré à des doses plus faibles et donc moins de laudanosine est produite.

Environ 10 % du bromure de pancuronium et du bromure de pipécuronium sont métabolisés dans le foie. L'un des métabolites du bromure de pancuronium et du bromure de pipécuronium (3-hydroxypancuronium et 3-hydroxypipécuronium) a environ la moitié de l'activité du médicament d'origine. Cela peut être l'une des raisons de l'effet cumulatif de ces médicaments et de leur effet myoparalytique prolongé.

Les processus d'élimination (métabolisme et excrétion) de nombreux MP sont associés à l'état fonctionnel du foie et des reins. Des lésions hépatiques graves peuvent retarder l’élimination de médicaments tels que le bromure de vécuronium et le bromure de rocuronium, augmentant ainsi leur T1/2. Les reins constituent la principale voie d’excrétion du bromure de pancuronium et du bromure de pipécuronium. Les maladies hépatiques et rénales existantes doivent également être prises en compte lors de l'utilisation du chlorure de suxaméthonium. Les médicaments de choix pour ces maladies sont le bésylate d'atracurium et le bésylate de cisatracurium en raison de leur élimination caractéristique indépendante des organes.

Contre-indications et précautions

Il n'y a pas de contre-indications absolues à l'utilisation de MP lors de l'utilisation d'une ventilation mécanique pendant une anesthésie, autre que l'hypersensibilité connue aux médicaments. Des contre-indications relatives à l’utilisation du chlorure de suxaméthonium ont été notées. C'est interdit:

• les patients souffrant de blessures aux yeux ;
• pour les maladies provoquant une augmentation de la pression intracrânienne ;
• avec déficit en cholinestérase plasmatique;
• pour les brûlures graves ;
• avec paraplégie traumatique ou lésions de la moelle épinière ;
• dans des conditions associées à un risque d'hyperthermie maligne (myotonie congénitale et dystrophique, dystrophie musculaire de Duchenne) ;
• les patients présentant des taux plasmatiques élevés de potassium et un risque d'arythmies cardiaques et d'arrêt cardiaque ;
• enfants.

De nombreux facteurs peuvent influencer les caractéristiques du NMB. De plus, dans de nombreuses maladies, notamment celles du système nerveux et des muscles, la réponse à l’administration de MP peut également varier considérablement.

L'administration de MP aux enfants présente certaines différences liées à la fois au développement de la synapse neuromusculaire chez les enfants au cours des premiers mois de la vie et à la pharmacocinétique de la MP (augmentation du volume de distribution et élimination plus lente des médicaments).

Pendant la grossesse, le chlorure de suxaméthonium doit être utilisé avec prudence, car l'administration répétée de médicaments, ainsi que la présence possible de pseudocholinestérase atypique dans le plasma fœtal, peuvent provoquer une inhibition sévère de la LUT.

Tolérance et effets secondaires

En général, la tolérabilité du MP dépend de propriétés du médicament telles que la présence d'effets cardiovasculaires, la capacité à libérer de l'histamine ou à provoquer une anaphylaxie, la capacité à s'accumuler et la capacité à interrompre le blocage.

Histaminolibération et anaphylaxie. On pense que l'anesthésiologiste moyen sera confronté à une réaction grave à l'histamine une fois par an, mais des réactions moins graves, provoquées par des substances chimiques, se produisent très souvent.

Généralement, la réponse à la libération d'histamine suite à l'administration de MP se limite à une réaction cutanée, bien que ces manifestations puissent être beaucoup plus graves. Généralement, ces réactions se manifestent par une rougeur de la peau du visage et de la poitrine et, plus rarement, par une éruption urticarienne. Des complications aussi graves que l'apparition d'une hypotension artérielle sévère et le développement d'un laryngo et d'un bronchospasme se développent rarement. Ils sont le plus souvent décrits à partir du chlorure de suxaméthonium et du chlorure de tubocurarine.

En fonction de la fréquence d'apparition de l'effet histaminique, les bloqueurs neuromusculaires peuvent être classés comme suit : chlorure de suxaméthonium > chlorure de tubocurarine > chlorure de mivacurium > bésilate d'atracurium. Viennent ensuite le bromure de vécuronium, le bromure de pancuronium, le bromure de pipécuronium, le bésylate de cisatracurium et le bromure de rocuronium, qui ont des propriétés de libération d'histamine à peu près égales. A cela il faut ajouter que cela concerne principalement les réactions anaphylactoïdes. Quant aux véritables réactions anaphylactiques, elles sont enregistrées assez rarement et les plus dangereuses sont le chlorure de suxaméthonium et le bromure de vécuronium.

La principale question pour l'anesthésiste est peut-être de savoir comment éviter ou réduire l'effet de l'histamine lors de l'utilisation de MP. Chez les patients ayant des antécédents d'allergies, des relaxants musculaires qui ne provoquent pas de libération significative d'histamine doivent être utilisés (bromure de vécuronium, bromure de rocuronium, bésylate de cisatracurium, bromure de pancuronium et bromure de pipécuronium). Pour prévenir l'effet histaminique, les mesures suivantes sont recommandées :

• inclusion d'antagonistes H1 et H2 dans la prémédication et, si nécessaire, de corticostéroïdes ;
• injection de MP dans une veine centrale si possible ;
• administration lente des médicaments;
• dilution de médicaments;
• rincer le système avec une solution isotonique après chaque administration de MP ;
• éviter de mélanger MP dans la même seringue avec d’autres médicaments pharmacologiques.

L'utilisation de ces techniques simples lors de toute anesthésie peut réduire considérablement le nombre de cas de réactions à l'histamine en clinique, même chez les patients ayant des antécédents d'allergies.

L'hyperthermie maligne est une complication très rare, imprévisible et potentiellement mortelle du chlorure de suxaméthonium. Elle est près de 7 fois plus fréquente chez les enfants que chez les adultes. Le syndrome se caractérise par une augmentation rapide de la température corporelle, une augmentation significative de la consommation d'oxygène et de la production de dioxyde de carbone. Si une hyperthermie maligne se développe, un refroidissement rapide du corps, l'inhalation de 100 % d'oxygène et le contrôle de l'acidose sont recommandés. L'utilisation du dantrolène est cruciale pour le traitement du syndrome d'hyperthermie maligne. Le médicament bloque la libération d'ions calcium du réticulum sarcoplasmique, réduit le tonus musculaire et la production de chaleur. À l'étranger, au cours des deux dernières décennies, on a noté une diminution significative de l'incidence des décès dus au développement de l'hyperthermie maligne, associée à l'utilisation du dantrolène.

Combinaisons favorables

Tous les anesthésiques par inhalation, à des degrés divers, potentialisent le degré de NMB provoqué par les agents dépolarisants et non dépolarisants. Cet effet est le moins prononcé dans l’oxyde de diazote. L'halothane prolonge le blocage de 20 %, et l'enflurane et l'isoflurane de 30 %. À cet égard, lors de l'utilisation d'anesthésiques par inhalation dans le cadre de la gestion anesthésique, il est nécessaire de réduire la dose de MP en conséquence, à la fois pendant l'intubation trachéale (si un anesthésique par inhalation a été utilisé pour l'induction) et lors de l'administration de bolus d'entretien ou du calcul du taux de MP continue. infusion. Lors de l'utilisation d'anesthésiques par inhalation, les doses de MP sont généralement réduites de 20 à 40 %.

On pense que l’utilisation de la kétamine pour l’anesthésie potentialise également l’action des MP non dépolarisants.

Ainsi, de telles associations permettent de réduire le dosage de MP utilisé et, par conséquent, de réduire le risque d'éventuels effets secondaires et la consommation de ces médicaments.

Combinaisons nécessitant une attention particulière

Les inhibiteurs de la cholinestérase (sulfate de méthyle de néostigmine) sont utilisés pour la décurarisation lors de l'utilisation de MP non dépolarisants, mais ils prolongent considérablement la première phase du bloc dépolarisant. Leur utilisation n’est donc justifiée que lors de la deuxième phase du bloc dépolarisant. Il convient de noter que cela est recommandé dans des cas exceptionnels en raison du risque de récurarisation. La recurarisation est une paralysie répétée des muscles squelettiques, un approfondissement de l'effet résiduel de la MP sous l'influence de facteurs défavorables après restauration d'une respiration indépendante adéquate et du tonus des muscles squelettiques. La cause la plus fréquente de recurarisation est l’utilisation de médicaments anticholinestérasiques.

Il convient de noter que lors de l'utilisation de sulfate de méthyle de néostigmine pour la décurarisation, en plus du risque de développer une recurarisation, un certain nombre d'effets secondaires graves peuvent également être observés, tels que :

• bradycardie;
• sécrétion accrue;
• stimulation des muscles lisses :
  • péristaltisme intestinal;
  • bronchospasme;
• nausée et vomissements;
• effets centraux.

De nombreux antibiotiques peuvent perturber le mécanisme de la NMP et potentialiser la NMP lors de l'utilisation de la MP. L'effet le plus puissant est exercé par la polymyxine, qui bloque les canaux ioniques des récepteurs de l'acétylcholine. Les aminosides réduisent la sensibilité de la membrane postsynaptique à l'ACh. La tobramycine peut avoir un effet direct sur les muscles. Les antibiotiques tels que la lincomycine et la clindamycine ont également un effet similaire. À cet égard, vous devez, si possible, éviter de prescrire les antibiotiques ci-dessus immédiatement avant ou pendant l'intervention chirurgicale, en utilisant plutôt d'autres médicaments de ce groupe.

Il convient de noter que le NMB est potentialisé par les médicaments suivants :

• médicaments antiarythmiques (antagonistes du calcium, quinidine, procaïnamide, propranalol, lidocaïne);
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Combinaisons indésirables

Étant donné que les relaxants musculaires sont des acides faibles, lorsqu'ils sont mélangés à des solutions alcalines, des interactions chimiques peuvent se produire entre eux. Cette interaction se produit lorsque le relaxant musculaire et le thiopental hypnotique sodique sont administrés dans la même seringue, ce qui provoque souvent une dépression circulatoire sévère.

Par conséquent, les relaxants musculaires ne doivent être mélangés à aucun autre médicament, à l’exception des diluants recommandés. De plus, avant et après l'administration d'un myorelaxant, il est nécessaire de rincer l'aiguille ou la canule avec des solutions neutres.

Tous les relaxants musculaires appartiennent au groupe des médicaments de type curare, agissant principalement au niveau des terminaisons nerveuses motrices. Ils ont la capacité de détendre les muscles striés du corps, de réduire le tonus musculaire, tout en réduisant simultanément les mouvements du corps dans son ensemble. Parfois, cela peut le conduire à une immobilisation complète. Par exemple, les Indiens d’Amérique du Sud utilisaient la sève de plantes contenant de la strychnine comme poison de flèche pour immobiliser les animaux.

Auparavant, les relaxants musculaires étaient souvent utilisés uniquement en anesthésiologie pour soulager les spasmes musculaires lors d'une intervention chirurgicale. Aujourd'hui, le champ d'application de ces médicaments en médecine moderne et en cosmétologie a considérablement augmenté.

Les relaxants musculaires sont divisés en deux groupes :

Utilisation de relaxants musculaires centraux

Selon leurs caractéristiques chimiques, ils se caractérisent par la classification suivante :

• les composés terminaux du glycérol (prenderol) ;
• composants benzimidazole (flexine);
• un ensemble de composants mixtes (baclofène et autres).

Les relaxants musculaires ont pour fonction de bloquer les impulsions polysynaptiques en réduisant l'activité des interneurones spinaux. Dans le même temps, leur influence sur les réflexes monosynaptiques est réduite au minimum. En même temps, ils ont un effet relaxant central et sont conçus pour soulager les réactions spasmodiques et sont également capables d'influencer le corps de diverses manières. Pour cette raison, ces médicaments sont largement utilisés en médecine moderne. Ils sont utilisés dans les industries suivantes :

1. Neurologie (en cas de maladies caractérisées par une augmentation du tonus musculaire, ainsi que de maladies accompagnées d'une altération de la fonctionnalité de l'activité motrice du corps).
2. Chirurgie (lorsqu'il est nécessaire de détendre les muscles abdominaux, lors d'une analyse matérielle complexe de certaines maladies, ainsi que lors d'un traitement électroconvulsif).
3. Anesthésiologie (lorsque la respiration naturelle est désactivée, ainsi qu'à des fins préventives après des complications traumatiques).

Utilisation de relaxants musculaires périphériques

Il existe aujourd'hui les types suivants :

• Médicaments non dépolarisants (arduan, diplacin) ;
• agents dépolarisants (ditilin);
• action mixte (dixonium).

Tous ces types ont leur propre effet sur les récepteurs cholinergiques musculo-squelettiques, leur utilisation est donc réalisée afin d'assurer la relaxation locale du tissu musculaire. Leur utilisation lors de l'intubation trachéale facilite grandement ces manipulations.

Les relaxants musculaires ne sont pas des médicaments, ils ne guérissent pas, ils ne sont utilisés par les anesthésistes qu'en présence d'équipement d'anesthésie-respiratoire.

Avant les relaxants, il faut administrer des sédatifs et, de préférence, des analgésiques, car la conscience du patient doit être éteinte. Si une personne est consciente, elle ressentira un stress énorme, car elle ne pourra pas respirer par elle-même, comprendra cela et éprouvera une grande peur et une grande horreur. Cette condition peut même conduire le patient au développement d'un infarctus du myocarde !

Conséquences et effets secondaires

Ils ont un effet assez important sur le système nerveux. De ce fait, ils peuvent provoquer les symptômes caractéristiques suivants :

• faiblesse, apathie;
• somnolence;
• étourdissements et maux de tête sévères ; 
• microdommages aux muscles;
• convulsions;
• nausée et vomissements.

Les contre-indications à l'utilisation d'un médicament particulier sont déterminées par l'anesthésiste pendant la chirurgie, l'anesthésie et pendant la période postopératoire.

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Relaxants musculaires - des médicaments utilisés en anesthésiologie pour détendre les muscles squelettiques en interrompant la transmission de l'excitation du nerf au muscle. Cette transmission s'effectue sous l'influence de l'acétylcholine, qui est libérée lorsque le nerf est excité. Des processus bioélectriques complexes se produisent, appelés polarisation, dépolarisation, repolarisation. Étant donné que les relaxants musculaires influencent ces processus selon leur mécanisme d'action, ils sont classiquement divisés en non dépolarisants et dépolarisants.

Relaxants musculaires non dépolarisants (antidépolarisants) - des médicaments qui paralysent la transmission neuromusculaire, car ils réduisent la sensibilité des récepteurs cholinergiques à l'acétylcholine et empêchent la dépolarisation de la plaque terminale. Tous les relaxants non dépolarisants doivent être administrés après l'intubation trachéale. Et.

Chlorure de tubocurarine (tubarine) - composé d'ammonium quaternaire. Il est utilisé par voie intraveineuse, la dose initiale est de 0,3 à 0,5 mg/kg. L'action se produit dans les 3 à 5 minutes sans fibrillation musculaire. La relaxation musculaire commence par le visage - les yeux, les paupières, les muscles masticateurs, puis le pharynx, le larynx, la poitrine, l'abdomen et les membres ; Le dernier à s'éteindre est le diaphragme. La récupération se déroule dans l'ordre inverse. La tubocurarine a un effet bloquant les ganglions et semblable à celui de l'histamine, son utilisation peut donc entraîner une diminution de la tension artérielle et des réactions allergiques. Il est excrété dans l'urine et est très lentement inactivé. La durée de la première dose est de 20 à 40 minutes, une dose répétée (1/2 de la dose initiale) donne un effet plus durable.

Le médicament est utilisé pendant la période de maintien de l'anesthésie, après l'intubation trachéale. Il est utilisé avec prudence chez les personnes âgées présentant des lésions rénales et hépatiques. La tubocurarine est contre-indiquée dans la myasthénie grave.

Bromure de pancuronium (pavulon) - un myorelaxant stéroïde de synthèse, mais hormonalement inactif. Provoque un bloc non dépolarisant. Dose initiale - 0,08-0,09 mg/kg de poids corporel, durée d'action - 60-80 minutes ; dose répétée - 0,02-0,03 mg/kg. Le médicament ne provoque pas de modifications de l'hémodynamique ni de l'effet histaminique.

Fermer cela ardouane (bromure de pipécurium) - stéroïde, relaxant musculaire de synthèse sans effets secondaires sur l'hémodynamique. Il est largement utilisé aussi bien pendant les opérations que pendant la période postopératoire lors de la ventilation artificielle des poumons chez les enfants, les adultes et les personnes âgées. La dose moyenne est de 0,07 à 0,08 mg/kg, la durée d'action est de 60 à 90 minutes ; La dose répétée représente 1/2 à 1/3 de la dose initiale.

Ardoin est utilisé pour l'intubation trachéale à la dose de 0,07 mg/kg, lorsque l'administration de ditilin est contre-indiquée. Le médicament est contre-indiqué en cas de myasthénie grave et en début de grossesse. Pavulon et Arduan sont indiqués chez les patients présentant un risque chirurgical accru.

Anatruxonium - relaxant antidépolarisant. La dose initiale est de 0,07 mg/kg, provoquant un relâchement des muscles abdominaux, la respiration est maintenue, mais devient insuffisante, ce qui nécessite une ventilation artificielle. À une dose de 0,15 à 0,2 mg/kg de poids corporel, une relaxation musculaire totale se développe pendant 60 à 120 minutes. Les doses habituellement répétées doivent être réduites de 3 fois. Le médicament n'a pas été largement utilisé en raison de son action prolongée, de sa tachycardie pendant la chirurgie et de son effet de blocage des ganglions.

Diplacine - une drogue synthétique de production nationale, administrée à la dose de 3 à 4 mg/kg de poids corporel après intubation trachéale. La durée d'action est de 30 à 40 minutes, les doses répétées représentent 1/2 à 1/4 de la dose initiale et provoquent une apnée prolongée, ce qui a considérablement limité son utilisation.

Les antidotes de tous les relaxants non dépolarisants sont la prosérine et la galantamine, qui sont utilisées pour la décurarisation.

Les substances de ce groupe bloquent les récepteurs H-cholinergiques situés sur la plaque terminale des muscles squelettiques et empêchent leur interaction avec l'acétylcholine, de sorte que l'acétylcholine ne provoque pas de dépolarisation de la membrane des fibres musculaires - les muscles ne se contractent pas. Cette condition est appelée bloc neuromusculaire.

Classification:

1 - Relaxants musculaires à action compétitive antidépolarisante- des substances qui augmentent la concentration d'ACh dans la fente synaptique, ce qui déplace de manière compétitive le relaxant musculaire de sa connexion avec les récepteurs HX et provoque la dépolarisation de la membrane post-synaptique, rétablissant ainsi la transmission neuromusculaire. (alcaloïde tubocurarine ; médicaments - de type curare)

a) benzylisoquinoléines (tubocurarine, atracurium, mivacurium)

b) aminostéroïdes (pipécuronium, vécuronium, rocuronium)

Les médicaments de type curare sont utilisés pour détendre les muscles squelettiques lors d’opérations chirurgicales. Sous l'influence de médicaments de type curare, les muscles se détendent dans l'ordre suivant : d'abord les muscles du visage, du larynx, du cou, puis les muscles des membres, du torse et enfin les muscles respiratoires - la respiration s'arrête. Lorsque la respiration s'arrête, le patient est transféré sous ventilation artificielle.

De plus, il est utilisé pour éliminer les convulsions toniques en cas d'intoxication par le tétanos et la strychnine. Parallèlement, la relaxation des muscles squelettiques contribue à éliminer les crampes.

Les antagonistes des relaxants musculaires à action antidépolarisante sont les médicaments anticholinestérasiques. En inhibant l'activité de l'acétylcholinestérase, ils empêchent l'hydrolyse de l'acétylcholine et augmentent ainsi sa concentration dans la fente synaptique. L'ACh déplace le médicament de sa connexion avec les récepteurs H-cholinergiques, ce qui conduit à la restauration de la transmission neuromusculaire. Les anticholinestérases (néostigmine) sont utilisés pour interrompre un bloc neuromusculaire ou éliminer les effets résiduels après l'administration de myorelaxants antidépolarisants.

2 – Les relaxants musculaires dépolarisants- Iodure de suxaméthonium (Ditylin, Lystenon, Miorelaxin) L'iodure de suxaméthonium dans sa structure chimique est une double molécule d'acétylcholine.

Le suxaméthonium interagit avec les récepteurs H-cholinergiques localisés sur la plaque terminale des muscles squelettiques, comme l'acétylcholine, et provoque une dépolarisation de la membrane postsynaptique. Dans le même temps, les fibres musculaires se contractent, ce qui se manifeste sous la forme de contractions individuelles des muscles squelettiques - fasciculations. Cependant, contrairement à l'acétylcholine, le suxaméthonium est résistant à l'acétylcholinestérase et n'est donc pratiquement pas détruit dans la fente synaptique. En conséquence, le suxaméthonium provoque une dépolarisation persistante de la membrane post-synaptique de la plaque terminale.

Effets secondaires : douleurs musculaires postopératoires (associées à des microtraumatismes musculaires lors de leurs fasciculations), dépression respiratoire (apnée), hyperkaliémie et arythmies cardiaques, hypertension, augmentation de la pression intraoculaire, rhabdomyolyse et myoglobinémie, hyperthermie.

3 – Agents réduisant la libération de l'ACh - Le Botox est une toxine botulique de type A qui interfère avec la libération de l'ACh par les terminaisons des fibres nerveuses cholinergiques. La chaîne lourde de la toxine botulique a la capacité de se lier à des récepteurs spécifiques situés sur les membranes des cellules nerveuses. Après s'être fixée à la membrane présynaptique de la terminaison nerveuse, la toxine botulique pénètre dans le neurone par endocytose.

Étant donné que le Botox empêche la libération d'ACh par les terminaisons des fibres cholinergiques sympathiques qui innervent les glandes sudoripares, le médicament est utilisé pour l'hyperhidrose afin de réduire la sécrétion des glandes sudoripares eccrines (aisselles, paumes, pieds). Injecté par voie intradermique. L'effet dure 6 à 8 mois.

Le médicament est concentré au site d'injection pendant un certain temps, puis pénètre dans la circulation systémique, ne pénètre pas dans la BHE et est rapidement métabolisé.

Les effets secondaires incluent des douleurs et des microhématomes au site d'injection, une légère faiblesse générale pendant 1 semaine.