Chapitre 19. Caractéristiques de l'anesthésie chez les enfants et les personnes âgées

19.1. Caractéristiques de l'anesthésie chez les enfants

Les caractéristiques de l'anesthésie chez les enfants sont déterminées par les différences anatomiques et physiologiques entre l'enfant en pleine croissance et l'organisme adulte qui a achevé son développement.

L’une des principales différences entre les adultes et les enfants est la consommation d’oxygène, qui est presque 2 fois plus élevée chez les enfants que chez les adultes. Il existe des mécanismes physiologiques dans les systèmes cardiovasculaire et respiratoire de l’enfant qui assurent une consommation élevée d’oxygène.

Le système cardiovasculaire chez les enfants se caractérise par une grande labilité et de grandes capacités compensatoires. L'état fonctionnel du système cardiovasculaire après une hypoxie, une perte de sang et une blessure se normalise rapidement dès que l'effet du facteur pathologique est éliminé. L'index cardiaque chez les enfants est augmenté de 30 à 60 % pour garantir des niveaux d'oxygène élevés. Le volume de sang en circulation est relativement plus important que chez les adultes et la vitesse du flux sanguin est environ deux fois plus élevée. Le myocarde néonatal contient de nombreuses mitochondries, noyaux, réticulum sarcoplasmique et autres organites intracellulaires pour soutenir la synthèse des protéines et la croissance cellulaire. Cependant, toutes ces structures ne participent pas à la contraction musculaire, ce qui rend le myocarde plus rigide. Le volume des zones non contractantes du muscle cardiaque est d'environ 60 %. Cette circonstance altère le remplissage diastolique du ventricule gauche et limite sa capacité à augmenter le débit cardiaque en raison d'une augmentation du volume systolique (mécanisme de Frank-Starling). Sur cette base, le volume systolique chez les enfants est en grande partie fixe et le principal moyen d'augmenter le débit cardiaque est d'augmenter la fréquence cardiaque.

Les enfants ont une fréquence cardiaque très variable et l'arythmie sinusale est fréquente, mais les arythmies graves sont très rares. La tension artérielle augmente progressivement avec l'âge. Chez un nouveau-né en bonne santé, la tension artérielle systolique est comprise entre 65 et 70 mmHg. Art., diastolique – 40 mm Hg. Art. À l'âge de 3 ans, elle est respectivement de 100 et 60 mmHg. Art. et à l'âge de 15-16 ans, il atteint les chiffres habituels des adultes.

Système respiratoire. Les caractéristiques structurelles des voies respiratoires créent une tendance accrue à l’obstruction. Les enfants ont une sécrétion de mucus abondante, des voies nasales étroites, une grande langue, souvent des végétations adénoïdes et des amygdales hypertrophiées. Les enfants ont une petite capacité pulmonaire fonctionnelle qui, en combinaison avec un diaphragme élevé et un petit nombre d'alvéoles, entraîne de faibles réserves de volume courant, de sorte qu'une augmentation du volume respiratoire infime se produit uniquement en raison de la tachypnée. Tous ces facteurs entraînent une diminution de la capacité de réserve des poumons et, par conséquent, même chez un enfant bien oxygéné présentant une obstruction des voies respiratoires supérieures, une cyanose se développe en quelques secondes.

En raison de la position élevée du larynx et de l'épiglotte large et large, lors de l'intubation de la trachée, il est préférable d'utiliser une lame droite qui surélève l'épiglotte. La taille de la sonde endotrachéale est très importante, car la muqueuse chez l'enfant est très vulnérable, et une sonde d'un diamètre trop grand contribuera à un œdème post-intubation avec obstruction de la trachée après extubation. Chez les enfants de moins de 10 ans, un tube sans brassard doit être utilisé, avec une légère fuite de flux de gaz autour du tube lors de la ventilation.

Le métabolisme eau-électrolyte chez les jeunes enfants est caractérisé par une variabilité importante, associée aux changements quotidiens du poids corporel, de la structure cellulaire et tissulaire.

La prédominance du pourcentage d'eau par rapport au poids corporel, les modifications du rapport entre le liquide extracellulaire et intracellulaire et l'augmentation de la teneur en chlore dans le secteur extracellulaire créent les conditions préalables à une perturbation précoce de l'équilibre hydroionique chez les enfants des premières années de la vie. La fonction rénale est insuffisamment développée, de sorte que les enfants ne peuvent pas tolérer de fortes charges d'eau et éliminer efficacement les électrolytes.

Le liquide extracellulaire représente environ 40 % du poids corporel des nouveau-nés, contre 18 à 20 % chez les adultes. Une conséquence du métabolisme accru des nouveau-nés est le renouvellement intensif de l'eau extracellulaire, de sorte qu'une interruption de l'apport hydrique normal entraîne une déshydratation rapide, ce qui dicte l'importance d'un régime de perfusion peropératoire. La perfusion d'entretien pour les opérations peu traumatisantes n'entraînant pas de perte de sang est calculée sur une base horaire en fonction du poids corporel : 4 ml/kg pour les premiers 10 kg, plus 2 ml/kg pour les seconds 10 kg et 1 ml/kg pour les 10 premiers kg. chaque kg de plus de 20 kg. La perfusion d'entretien remplace le liquide que l'enfant consomme normalement. Après la plupart des opérations mineures et moyennes, les enfants commencent à boire assez rapidement et à combler eux-mêmes le déficit hydrique.

La thermorégulation chez les enfants est imparfaite. Un changement de température corporelle vers l'hypothermie et l'hyperthermie provoque de graves perturbations des fonctions vitales. Une diminution de la température corporelle de 0,5 à 0,7°C entraîne une perturbation de l'apport d'oxygène aux tissus, une détérioration de la microcirculation et une acidose métabolique, entraînant des modifications importantes du système cardiovasculaire, de la fonction hépatique et rénale. Les enfants qui souffrent d'hypothermie pendant l'anesthésie subissent un réveil retardé et une suppression prolongée des réflexes.

Les enfants peuvent surchauffer dans une salle d’opération chaude, surtout s’ils avaient une forte fièvre avant l’opération. L'hyperthermie peut être provoquée par l'administration d'atropine et l'inhalation d'éther. Une augmentation de la température, si elle n'est pas liée à la nature de la maladie pour laquelle l'intervention chirurgicale est pratiquée, est une contre-indication à l'intervention chirurgicale. La réaction hyperthermique ne doit pas être identifiée avec le syndrome d’hyperthermie maligne ou « pâle ». La température de l'air dans la salle d'opération doit être surveillée en permanence à l'aide d'un thermomètre conventionnel.

La posologie des médicaments pour un enfant de l'âge approprié fait partie de la dose adulte. Il convient pour un anesthésiste travaillant avec la catégorie de patients « adultes » de se laisser guider par la règle suivante : les enfants ont 1 mois. – 1/10 de la dose adulte, de 1 à 6 mois. – 1/5, à partir de 6 mois. jusqu'à 1 an – 1/4, de 1 à 3 ans – 1/3, de 3 à 7 ans – 1/2 et de 7 à 12 ans – 2/3 de la dose adulte.

La préparation préopératoire chez l'enfant, comme chez l'adulte, doit viser à évaluer l'état fonctionnel, à identifier et à prédire d'éventuels troubles avec leur correction ultérieure. La préparation psychologique à l’opération est très importante (elle n’est pas nécessaire pour les enfants de moins de 5 ans).

La prémédication chez l'enfant est réalisée non seulement dans le but de créer une paix mentale dans le service avant l'intervention chirurgicale, mais également lors du transport de l'enfant au bloc opératoire, ainsi que de sa mise sur la table d'opération. À partir de ces positions, le diazépam, le midazolam et la kétamine peuvent être utilisés. Cette dernière est la plus répandue. La kétamine est administrée par voie intramusculaire à une dose de 2,5 à 3,0 mg/kg avec de l'atropine, du dropéridol ou du diazépam à des doses appropriées. Cette combinaison de médicaments permet non seulement une prémédication, mais également une induction partielle de l'anesthésie, puisque les enfants entrent dans la salle d'opération pratiquement dans un état de sommeil narcotique.

Ces dernières années, une expérience positive a été acquise dans l’utilisation du midazolam. Le médicament est plus gérable que le diazépam. Il est parfois utilisé en prémédication chez les enfants comme seul remède. Peut être utilisé en gouttes transnasales, par voie orale sous forme de sirop ou par voie intramusculaire.

L'induction de l'anesthésie chez les enfants est souvent réalisée par inhalation de fluorotane et de protoxyde d'azote. Si la prémédication est efficace, le masque de l’appareil d’anesthésie est progressivement rapproché du visage de l’enfant endormi, fournissant d’abord de l’oxygène, puis un mélange de protoxyde d’azote et d’oxygène dans un rapport de 2 : 1. Une fois le masque appliqué sur le visage, l'inhalation de ftorotan à une concentration minimale commence. Au fur et à mesure que vous vous y habituez, augmentez-le à 1,5-2,0 % en volume. Il est pratique d’utiliser une injection intramusculaire de kétamine à une dose de 8 à 10 mg/kg de poids corporel pour induire une anesthésie. L'utilisation d'un tel dosage permet non seulement une prémédication, mais également une induction de l'anesthésie. La méthode d'induction intraveineuse de l'anesthésie est utilisée dans une mesure limitée, en raison de la réaction extrêmement négative de l'enfant à la ponction veineuse et à l'environnement qui l'entoure. Cette voie n'est justifiée que dans les cas où le patient a une veine préalablement cathétérisée.

Maintenir l'anesthésie. Lors de la réalisation d'opérations chirurgicales mineures, une anesthésie à un composant avec des anesthésiques sans inhalation (kétamine, propofol) ou une anesthésie par inhalation (un mélange d'oxygène et de protoxyde d'azote additionné de fluorotane) est tout à fait justifiée.

Les indications de l'anesthésie endotrachéale chez les enfants sont presque les mêmes que chez les adultes. Les interventions chirurgicales à long terme sont réalisées sous anesthésie combinée utilisant des médicaments contre la neuroleptanalgésie, le protoxyde d'azote, le fluorothane et la kétamine.

En tant que composant de l'anesthésie combinée, différents types d'anesthésie régionale doivent être utilisés. L'anesthésie endotrachéale, associée à la péridurale, permet non seulement de fournir une analgésie efficace pendant la chirurgie, mais également de soulager la douleur pendant la période postopératoire. Cette technique présente des avantages incontestables, mais elle ne doit être utilisée que par des anesthésistes expérimentés.

Les relaxants musculaires en pratique pédiatrique sont utilisés pour les mêmes indications que chez l'adulte. Cependant, il convient de rappeler que la fréquence de leur utilisation est généralement moindre que chez les adultes, car le tonus musculaire initialement faible chez les enfants dans le contexte de la ventilation artificielle des poumons est encore réduit. De plus, la dépression du centre respiratoire sous l'influence d'anesthésiques généraux et d'analgésiques chez les enfants est plus prononcée. Il suffit généralement à un enfant d'administrer des relaxants musculaires 1 à 2 fois. Par la suite, pendant toute l’opération, le besoin d’une curarisation totale ne se fait souvent plus sentir. La dose de relaxants musculaires dépolarisants avant l'intubation trachéale est de 2 à 3 mg/kg de poids corporel et la dose répétée est de 1/2 à 1/3 de la dose originale. Il n'existe pas de recommandations claires concernant l'utilisation de relaxants musculaires antidépolarisants. La plupart des auteurs sont prudents quant à l'utilisation de ces médicaments ou utilisent des myorelaxants antidépolarisants pour la précurarisation.

Les enfants se remettent généralement plus rapidement de l’anesthésie et de la chirurgie que les adultes. N'oubliez pas la possibilité d'une laryngotrachéite ou d'un œdème sous-glottique survenant dans les premières heures suivant l'extubation. La laryngotrachéobronchite se manifeste par une toux rugueuse et, sous une forme plus grave, des difficultés respiratoires, une rétraction du sternum et une ventilation inadéquate. Dans les cas bénins, il suffit de poursuivre l'observation et de fournir à l'enfant une inhalation d'oxygène humidifié. Dans les situations plus graves, l’adrénaline est administrée via un nébuliseur. Les glucocorticoïdes peuvent parfois être efficaces. Si toutes les mesures ci-dessus sont inefficaces, on constate une augmentation des troubles des échanges gazeux, il est nécessaire de réintuber la trachée avec un petit tube. Cette complication peut être évitée en sélectionnant à l'avance la taille optimale de la sonde endotrachéale pour l'anesthésie.

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Terminologiquement, l'anesthésie pour les interventions chirurgicales est divisée en générale, par conduction et locale.

La principale exigence de l’anesthésie chez les adultes et les enfants est son adéquation. L'adéquation de l'anesthésie signifie :

• conformité de son efficacité avec la nature, la gravité et la durée de la blessure chirurgicale ;
• en tenant compte des exigences en fonction de l'âge du patient, de la pathologie concomitante, de la gravité de l'état initial, des caractéristiques de l'état neurovégétatif, etc.

À cet égard, le concept de l'anesthésique dit idéal a été avancé, qui détermine les principales orientations et tendances du développement de la pharmacologie.

Les anesthésiologistes travaillant en pédiatrie prennent en compte les caractéristiques du corps de l’enfant qui affectent la pharmacodynamique et la pharmacocinétique des composants de l’anesthésie. Parmi ceux-ci, les plus importants :

• diminution de la capacité de liaison aux protéines ;
• augmentation du volume de distribution;
• réduction de la proportion de graisse et de masse musculaire.

Agents d'anesthésie par inhalation

Pour la plupart des anesthésiques par inhalation, le rôle de la transformation métabolique est faible (20 % pour l'halothane), il existe donc une certaine relation entre la concentration inhalée et la concentration dans les tissus (directement proportionnelle à l'anesthésie au protoxyde d'azote).

La profondeur de l'anesthésie dépend principalement de la tension de l'anesthésique dans le cerveau, qui est directement liée à sa tension dans le sang. Ce dernier dépend du volume de ventilation alvéolaire et de l'ampleur du débit cardiaque (par exemple, une diminution de la ventilation alvéolaire et une augmentation du débit cardiaque augmentent la durée de la période d'induction). La solubilité de l'anesthésique dans le sang est particulièrement importante. L'éther diéthylique, le méthoxyflurane, le chloroforme et le trichloréthylène, actuellement peu utilisés, ont une solubilité élevée ; anesthésiques faibles et modernes (isoflurane, sévoflurane, etc.).

L'anesthésique peut être administré par un masque ou une sonde endotrachéale. Les anesthésiques par inhalation peuvent être utilisés sous forme de circuits non réversibles (expiration dans l'atmosphère) et inversés (expiration en partie dans l'appareil d'anesthésie, en partie dans l'atmosphère). Le circuit réversible dispose d'un système d'absorption du dioxyde de carbone expiré.

En anesthésiologie pédiatrique, on utilise plus souvent un circuit non réversible, ce qui présente de nombreux inconvénients, notamment une perte de chaleur pour le patient, une pollution de l'atmosphère du bloc opératoire et une consommation élevée de gaz anesthésiques. Ces dernières années, en raison de l'avènement d'une nouvelle génération d'équipements et de surveillance d'anesthésie-respiratoire, la méthode du circuit inverse d'anesthésie à faible débit a commencé à être utilisée de plus en plus largement. Le débit total de gaz est inférieur à 1 l/min.

L'anesthésie générale avec anesthésiques par inhalation est utilisée beaucoup plus souvent chez les enfants que chez les patients adultes. Cela est principalement dû à l’utilisation généralisée de l’anesthésie au masque chez les enfants. L'anesthésique le plus populaire en Russie est l'halothane (fluorothane), généralement utilisé en association avec du protoxyde d'azote.

Les enfants ont besoin d'une concentration d'anesthésique par inhalation plus élevée (environ 30 %) que les adultes, ce qui est probablement dû à l'augmentation rapide de la concentration d'anesthésique alvéolaire due au rapport élevé entre la ventilation alvéolaire et la capacité résiduelle fonctionnelle. Un index cardiaque élevé et sa proportion relativement élevée dans le flux sanguin cérébral sont également importants. Cela conduit au fait que chez les enfants, l'introduction et la récupération de l'anesthésie, toutes choses égales par ailleurs, se produisent plus rapidement que chez les adultes. Dans le même temps, un développement très rapide d'un effet cardiodépressif est possible, notamment chez les nouveau-nés.

Halothane (fluorothane, narcotane, fluotane)- l'anesthésique par inhalation le plus répandu en Russie aujourd'hui. Chez les enfants, cela provoque une perte de conscience progressive (en 1 à 2 minutes) ; le médicament n'irrite pas les muqueuses des voies respiratoires. Avec une exposition supplémentaire et une augmentation de la concentration inhalée jusqu'à 2,4-4% en volume, une perte complète de conscience se produit dans les 3-4 minutes suivant le début de l'inhalation. L'halothane a des propriétés analgésiques relativement faibles, c'est pourquoi il est généralement associé à du protoxyde d'azote ou à des analgésiques narcotiques.

L'halothane a un effet bronchodilatateur et est donc indiqué pour l'anesthésie chez les enfants souffrant d'asthme bronchique. Les propriétés négatives de l'halothane incluent une sensibilité accrue aux catécholamines (leur administration pendant l'anesthésie à l'halothane est contre-indiquée). Il a un effet cardiodépresseur (inhibe la capacité inotrope du myocarde, notamment à des concentrations élevées), réduit la résistance vasculaire périphérique et la pression artérielle. L'halothane augmente considérablement le flux sanguin cérébral et son utilisation n'est donc pas recommandée chez les enfants présentant une pression intracrânienne élevée. Il n'est pas non plus indiqué en cas de pathologie hépatique.

L'enflurane (éthrane) a une solubilité sanguine/gazeuse légèrement inférieure à celle de l'halothane, de sorte que l'induction et la récupération après l'anesthésie sont un peu plus rapides. Contrairement à l'halothane, l'enflurane possède des propriétés analgésiques. L'effet dépressif sur la respiration et le muscle cardiaque est prononcé, mais la sensibilité aux catécholamines est nettement inférieure à celle de l'halothane. Provoque une tachycardie, une augmentation du flux sanguin cérébral et de la pression intracrânienne, des effets toxiques sur le foie et les reins. Il existe des preuves d'une activité épileptiforme de l'enflurane.

Isoflurane (forane) encore moins soluble que l'enflurane. Le métabolisme extrêmement faible (environ 0,2 %) rend l’anesthésie plus gérable et l’induction et la récupération plus rapides qu’avec l’halothane. A un effet analgésique. Contrairement à l'halothane et à l'enflurane, l'isoflurane n'a pas d'effet significatif sur le myocarde à des concentrations moyennes. L'isoflurane réduit la tension artérielle en raison de la vasodilatation, ce qui augmente légèrement la fréquence cardiaque et ne sensibilise pas le myocarde aux catécholamines. Moins d'effet sur la perfusion cérébrale et la pression intracrânienne que l'halothane et l'enflurane. Les inconvénients de l'isoflurane comprennent une augmentation de l'induction de la sécrétion des voies respiratoires, de la toux et des cas assez fréquents (plus de 20 %) de laryngospasme chez les enfants.

Sévoflurane et desflurane- les anesthésiques par inhalation de dernière génération, qui n'ont pas encore été largement utilisés en Russie.

Protoxyde d'azote- un gaz incolore plus lourd que l'air, d'odeur caractéristique et de goût sucré, non explosif, bien qu'il entretienne la combustion. Livré sous forme liquide en bouteilles (1 kg de protoxyde d'azote liquide produit 500 litres de gaz). N'est pas métabolisé dans le corps. Il a de bonnes propriétés analgésiques, mais est un anesthésique très faible, il est donc utilisé comme composant d'anesthésie par inhalation ou intraveineuse. Utilisé à des concentrations ne dépassant pas 3:1 par rapport à l'oxygène (des concentrations plus élevées entraînent le développement d'une hypoxémie). La dépression cardiaque et respiratoire et les effets sur le flux sanguin cérébral sont minimes. L'utilisation à long terme de protoxyde d'azote peut entraîner le développement d'une myélodépression et d'une agranulocytose.

Composants de l'anesthésie intraveineuse

Ces agents sont utilisés à la fois en combinaison avec des agents par inhalation et sans eux - cette dernière méthode est appelée anesthésie intraveineuse totale (AIT). C'est avec cette méthode d'anesthésie qu'il est possible d'éviter complètement les effets négatifs sur le corps du personnel du bloc opératoire.

Les hypnotiques veillent à ce que la conscience du patient soit éteinte. Ils ont tendance à être très solubles dans les lipides et traversent rapidement la barrière hémato-encéphalique.

Les barbituriques, la kétamine, les benzodiazépines et le propofol sont largement utilisés en anesthésiologie pédiatrique. Tous ces médicaments ont des effets différents sur la respiration, la pression intracrânienne et l'hémodynamique.

Barbituriques

Le thiopental de sodium chez les enfants est principalement utilisé pour l'induction par voie intraveineuse à une dose de 5 à 6 mg/kg, jusqu'à l'âge de 1 an, 5 à 8 mg/kg, chez les nouveau-nés, 3 à 4 mg/kg. La perte de conscience survient après 20 à 30 secondes et dure 3 à 5 minutes. Pour maintenir l'effet, des doses de 0,5 à 2 mg/kg sont nécessaires. Pour les enfants, une solution à 1% est utilisée et pour les personnes âgées, à 2%. Comme la plupart des autres hypnotiques, le thiopental de sodium n’a aucune propriété analgésique, bien qu’il réduise le seuil de douleur.

Les enfants métabolisent le thiopental 2 fois plus rapidement que les adultes. La demi-vie du médicament est de 10 à 12 heures, ce qui dépend principalement de la fonction hépatique, puisque de très petites quantités sont excrétées dans l'urine. Il a une capacité modérée à se lier aux protéines, notamment aux albumines (la fraction libre est de 15 à 25 %). Le médicament est toxique lorsqu'il est administré par voie sous-cutanée ou intra-artérielle, a un effet histaminique et provoque une dépression respiratoire, notamment l'apnée. Il a un faible effet vasodilatateur, provoque une dépression myocardique et active le système parasympathique (vagal). Les effets hémodynamiques négatifs sont particulièrement prononcés en cas d'hypovolémie. Le thiopental augmente les réflexes pharyngés et peut provoquer de la toux, du hoquet, du laryngo et du bronchospasme. Certains patients présentent une tolérance au thiopental, et cela survient moins fréquemment chez les enfants que chez les adultes. La prémédication par Promedol chez l'enfant permet de réduire la dose d'induction d'environ 1/3.

L'hexénal dans ses propriétés diffère peu du thiopental. Le médicament est facilement soluble dans l'eau et une telle solution ne peut pas être conservée plus d'une heure. Chez les enfants, il est administré par voie intraveineuse sous forme de solution à 1 % (chez l'adulte 2 à 5 %) à des doses similaires au thiopental. La demi-vie de l'hexénal est d'environ 5 heures, l'effet sur la respiration et l'hémodynamique est similaire à celui du thiopental, bien que l'effet vagal soit moins prononcé. Les cas de laryngo et de bronchospasme sont rapportés moins fréquemment, ils sont donc plus souvent utilisés pour l'induction.

La dose d'induction de thiopental et d'hexénal chez les enfants plus âgés (comme chez les adultes) est de 4 à 5 mg/kg lorsqu'elle est administrée par voie intraveineuse. Contrairement au thiopental, l'hexénal peut être administré par voie intramusculaire (IM) et rectale. Lorsqu'elle est administrée par voie intramusculaire, la dose d'hexénal est de 8 à 10 mg/kg (l'induction d'un sommeil narcotique se produisant dans les 10 à 15 minutes). Pour l'administration rectale, l'hexénal est utilisé à la dose de 20 à 30 mg/kg. Le sommeil survient en 15 à 20 minutes et dure au moins 40 à 60 minutes (suivi d'une dépression de conscience prolongée, nécessitant un contrôle). De nos jours, cette méthode est rarement utilisée et uniquement dans les cas où il n'est pas possible d'utiliser des techniques plus modernes.

Kétamine- dérivé de phencyclidine. Lorsqu'il est administré, les réflexes laryngés, pharyngés et toux sont préservés. Chez les enfants, il est largement utilisé à la fois pour l’induction et le maintien de l’anesthésie. Il est très pratique pour l'induction sous forme d'injections intramusculaires : la dose pour les enfants de moins de 1 an est de 10 à 13 mg/kg, pour les enfants de moins de 6 ans - de 8 à 10 mg/kg, pour les enfants plus âgés - de 6 -8 mg/kg. Après administration intramusculaire, l'effet se produit dans les 4 à 5 minutes et dure 16 à 20 minutes. Les doses pour l'administration intraveineuse sont de 2 mg/kg ; l'effet se développe en 30 à 40 s et dure environ 5 minutes. Pour maintenir l'anesthésie, il est utilisé principalement en perfusion continue à raison de 0,5 à 3 mg/kg par heure.

L'administration de kétamine s'accompagne d'une augmentation de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque de 20 à 30 %, déterminée par son activité adrénergique. Ce dernier procure un effet bronchodilatateur. Seulement 2% de la solution de kétamine est excrétée sous forme inchangée dans l'urine, la partie restante (écrasante) est métabolisée. La kétamine a une solubilité lipidique élevée (5 à 10 fois supérieure à celle du thiopental), ce qui assure sa pénétration rapide dans le système nerveux central. Grâce à une redistribution rapide du cerveau vers d'autres tissus, la kétamine permet un réveil assez rapide.

S'il est administré rapidement, il peut provoquer une dépression respiratoire, des mouvements spontanés, une augmentation du tonus musculaire et une pression intracrânienne et intraoculaire.

Chez l'adulte et l'enfant plus âgé, administration du médicament (généralement par voie intraveineuse) sans protection préalable benzodiazépines (BD) les dérivés (diazépam, midazolam) peuvent provoquer des rêves désagréables et des hallucinations. Pour soulager les effets secondaires, non seulement le BD est utilisé, mais également le piracétam. 1/3 des enfants vomissent pendant la période postopératoire.

Contrairement aux adultes, les enfants tolèrent beaucoup mieux la kétamine et les indications de son utilisation en anesthésiologie pédiatrique sont donc assez larges.

En auto-anesthésie, la kétamine est largement utilisée pour les procédures douloureuses, le cathétérisme et les pansements veineux centraux ainsi que les interventions chirurgicales mineures. En tant que composant de l'anesthésie, il est indiqué pour l'induction et pour l'entretien dans le cadre d'une anesthésie combinée.

Contre-indications

L'hydroxybutyrate de sodium est utilisé chez les enfants pour induire et maintenir l'anesthésie. Pour l'induction, il est prescrit par voie intraveineuse à la dose d'environ 100 mg/kg (l'effet se développe après 10-15 minutes), par voie orale dans une solution de glucose à 5 % à la dose de 150 mg/kg ou par voie intramusculaire (120-130 mg/ kg) - dans ces cas, l'effet apparaît après 30 minutes et dure environ 1,5 à 2 heures. Pour l'induction, l'hydroxybutyrate est généralement utilisé en association avec d'autres médicaments, notamment avec des benzodiazépines, du promedol ou des barbituriques, et pour maintenir l'anesthésie - avec anesthésiques par inhalation. L'effet cardiodépressif est pratiquement absent.

L'hydroxybutyrate de sodium est facilement inclus dans le métabolisme et, après dégradation, il est excrété par l'organisme sous forme de dioxyde de carbone. De petites quantités (3 à 5 %) sont excrétées dans l'urine. Après administration intraveineuse, la concentration maximale dans le sang est atteinte après 15 minutes ; lorsqu'elle est prise par voie orale, cette période est prolongée jusqu'à près de 1,5 heure.

Peut provoquer des mouvements spontanés, une augmentation significative des résistances vasculaires périphériques et une légère augmentation de la pression artérielle. On observe parfois une dépression respiratoire, des vomissements (surtout en cas de prise orale), une excitation motrice et vocale à la fin de l'effet, et en cas d'administration prolongée - une hypokaliémie.

Benzodiazépines (BD) largement utilisé en anesthésiologie. Leur action est médiée par l'augmentation de l'effet inhibiteur de l'acide gamma-aminobutyrique sur la transmission neuronale. La biotransformation se produit dans le foie.

Le diazépam est le plus largement utilisé en pratique anesthésiologique. Il a un effet calmant, sédatif, hypnotique, anticonvulsivant et relaxant musculaire, renforce l'effet des médicaments narcotiques, analgésiques et neuroleptiques. Chez les enfants, contrairement aux adultes, cela ne provoque pas de dépression mentale. Utilisé en anesthésiologie pédiatrique pour la prémédication (généralement IM à une dose de 0,2 à 0,4 mg/kg), ainsi que par voie intraveineuse comme composant de l'anesthésie pour l'induction (0,2 à 0,3 mg/kg) et le maintien de l'anesthésie sous forme de bolus ou continue. infusion.

Lorsqu'il est pris par voie orale, il est bien absorbé par les intestins (les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes après 60 minutes). Environ 98 % se lient aux protéines plasmatiques. Il s'agit d'un médicament à libération lente par l'organisme (demi-vie varie de 21 à 37 heures) et est donc considéré comme un médicament difficile à administrer.

Lorsqu'il est administré par voie parentérale chez des patients adultes souffrant d'hypovolémie, le diazépam peut provoquer une hypotension artérielle modérée. Chez les enfants, une diminution de la pression artérielle est observée beaucoup moins fréquemment - lorsqu'ils sont pris en association avec du thiopental, du fentanyl ou du propofol. Une altération de la fonction respiratoire peut être associée à une hypotension musculaire d'origine centrale, notamment lorsqu'elle est associée à des opioïdes. En cas d'administration intraveineuse, des douleurs peuvent être observées le long de la veine, qui sont soulagées par l'administration préalable de lidocaïne.

Le midazolam est beaucoup plus gérable que le diazépam et est donc de plus en plus utilisé en anesthésiologie. En plus de ses effets hypnotiques, sédatifs, anticonvulsivants et relaxants, il provoque une amnésie antérograde.

Utilisé en prémédication chez les enfants : 1) par voie orale (dans notre pays, on utilise la forme d'ampoule, bien que des sirops sucrés spéciaux soient produits) à la dose de 0,75 mg/kg pour les enfants de 1 an à 6 ans et de 0,4 mg/kg de 6 à 12 ans, son effet se manifeste après 10-15 minutes ; 2) par voie intramusculaire à une dose de 0,2 à 0,3 mg/kg ; 3) par rectum dans une ampoule rectale à une dose de 0,5 à 0,7 mg/kg (l'effet se produit après 7 à 8 minutes) ; 4) par voie intranasale en gouttes pour les enfants de moins de 5 ans à la dose de 0,2 mg/kg (dans ce cas, l'effet se produit dans les 5 minutes, approchant la voie intraveineuse). Après prémédication par midazolam, l’enfant peut être facilement séparé de ses parents. Largement utilisé comme composant de l'anesthésie pour l'induction (IV 0,15-0,3 mg/kg) et le maintien de l'anesthésie sous forme de perfusion continue en mode titration à raison de 0,1 à 0,6 mg/kg par heure et son arrêt 15 minutes avant la fin de l'opération.

La demi-vie du midazolam (1,5 à 4 heures) est 20 fois plus courte que celle du diazépam. Lorsqu'il est pris par voie orale, environ 50 % du midazolam subit un métabolisme hépatique. Lorsqu'il est administré par voie intranasale, en raison de l'absence de métabolisme hépatique primaire, l'effet se rapproche de l'administration intraveineuse et la dose doit donc être réduite.

Le midazolam a peu d'effet sur l'hémodynamique, une dépression respiratoire est possible avec une administration rapide du médicament. Les réactions allergiques sont extrêmement rares. Ces dernières années, dans la littérature étrangère, on peut trouver des indications de hoquet après l'utilisation du midazolam.

Le midazolam se combine bien avec divers médicaments (dropéridol, opioïdes, kétamine). Son antagoniste spécifique, le flumazénil (Anexat), est administré chez l'adulte à la dose de charge de 0,2 mg/kg puis 0,1 mg toutes les minutes jusqu'au réveil.

Propofol (diprivan)- le 2,6-diisopropylphénol, un hypnotique à courte durée d'action et à action très rapide. Disponible sous forme de solution à 1 % dans une émulsion d’huile de soja à 10 % (Intralipid). Il est utilisé chez les enfants depuis 1985. Le propofol provoque une perte de conscience rapide (en 30 à 40 s) (chez l'adulte à la dose de 2 mg/kg, la durée est d'environ 4 minutes) suivie d'une récupération rapide. Lors de l'induction de l'anesthésie chez les enfants, sa posologie est nettement plus élevée que chez les adultes : la dose recommandée pour les adultes est de 2 à 2,5 mg/kg, pour les jeunes enfants de 4 à 5 mg/kg.

Pour maintenir l'anesthésie, une perfusion continue est recommandée avec un débit initial d'environ 15 mg/kg par heure chez l'enfant. Il existe ensuite différents schémas de perfusion. Une caractéristique distinctive du propofol est une récupération très rapide après la fin de son administration avec une activation rapide des fonctions motrices par rapport aux barbituriques. Se combine bien avec les opiacés, la kétamine, le midazolam et d'autres médicaments.

Le propofol supprime les réflexes laryngopharyngés, ce qui permet d'utiliser avec succès l'introduction d'un masque laryngé, réduit la pression intracrânienne et la pression du liquide céphalo-rachidien, a un effet antiémétique et n'a pratiquement aucun effet histaminique.

Les effets secondaires du propofol comprennent des douleurs au site d'injection, qui peuvent être évitées par l'administration simultanée de lignocaïne (1 mg pour 1 ml de propofol). Le propofol provoque une dépression respiratoire chez la plupart des enfants. Lors de l'administration, une hypotension artérielle dose-dépendante est observée en raison d'une diminution de la résistance vasculaire, d'une augmentation du tonus vagal et d'une bradycardie. De l'excitation et des réactions motrices spontanées peuvent être observées.

Le dropéridol, un antipsychotique de type butyrophénone, est largement utilisé dans les schémas thérapeutiques d'anesthésie intraveineuse totale et équilibrée. Le dropéridol a un effet sédatif prononcé. Se combine bien avec les analgésiques, la kétamine et les dérivés des benzodiazépines. Il a un effet antiémétique prononcé, a un effet α-adrénolytique (cela peut être bénéfique pour prévenir les spasmes du système de microcirculation lors d'interventions chirurgicales), prévient l'effet des catécholamines (effets anti-stress et anti-choc) et a un analgésique local. et des effets antiarythmiques.

Utilisé chez les enfants en prémédication par voie intramusculaire 30 à 40 minutes avant la chirurgie à la dose de 1 à 5 mg/kg ; pour l'induction, il est utilisé par voie intraveineuse à une dose de 0,2 à 0,5 mg/kg, généralement en association avec du fentanyl (appelé neuroleptanalgésie, NLA) ; l'effet apparaît après 2-3 minutes. Si nécessaire, réintroduire pour maintenir l'anesthésie à des doses de 0,05 à 0,07 mg/kg.

Effets secondaires - troubles extrapyramidaux, hypotension sévère chez les patients souffrant d'hypovolémie.

Les analgésiques narcotiques comprennent les alcaloïdes de l'opium (opiacés) et les composés synthétiques ayant des propriétés similaires aux opiacés (opioïdes). Dans le corps, les analgésiques narcotiques se lient aux récepteurs opioïdes, qui sont structurellement et fonctionnellement divisés en mu, delta, kappa et sigma. Les analgésiques les plus actifs et les plus efficaces sont les agonistes des récepteurs m. Il s'agit notamment de la morphine, du fentanyl, du promedol, de nouveaux opioïdes synthétiques - l'alfentanil, le sufentanil et le rémifentanil (pas encore enregistrés en Russie). En plus de leur activité antinociceptive élevée, ces médicaments provoquent un certain nombre d'effets secondaires, notamment l'euphorie, la dépression du centre respiratoire, les vomissements (nausées, vomissements) et d'autres symptômes d'inhibition de l'activité du tractus gastro-intestinal, une dépendance mentale et physique avec leur longue activité. utiliser.

En fonction de leur effet sur les récepteurs opiacés, les analgésiques narcotiques modernes sont divisés en 4 groupes : agonistes complets (ils provoquent une analgésie maximale possible), agonistes partiels (activent faiblement les récepteurs), antagonistes (se lient aux récepteurs, mais ne les activent pas) et agonistes/antagonistes (activent un groupe et bloquent l'autre).

Les analgésiques narcotiques sont utilisés pour la prémédication, l'induction et le maintien de l'anesthésie, ainsi que pour l'analgésie postopératoire. Cependant, si les agonistes sont utilisés à toutes ces fins, les agonistes partiels sont principalement utilisés pour l'analgésie postopératoire et les antagonistes sont utilisés comme antidotes en cas de surdosage d'agonistes.

Morphine- un analgésique narcotique classique. Son pouvoir analgésique est considéré comme unité. Approuvé pour une utilisation chez les enfants de tous âges. Les doses d'induction chez les enfants sont de 0,05 à 0,2 mg/kg par voie intraveineuse, pour l'entretien de 0,05 à 0,2 mg/kg par voie intraveineuse toutes les 3 à 4 heures. Il est également utilisé par voie péridurale. Détruit dans le foie ; En cas de pathologie rénale, les métabolites de la morphine peuvent s'accumuler. Parmi les nombreux effets secondaires de la morphine, il convient de mentionner particulièrement la dépression respiratoire, l'augmentation de la pression intracrânienne, les spasmes du sphincter, les nausées et les vomissements et la possibilité de libération d'histamine lorsqu'elle est administrée par voie intraveineuse. Une sensibilité accrue à la morphine a été observée chez les nouveau-nés.

Trimépéridine (Promedol)- un opioïde de synthèse largement utilisé en anesthésiologie pédiatrique et en prémédication (0,1 mg/année de vie par voie intramusculaire), et comme composant analgésique de l'anesthésie générale lors d'opérations (0,2 à 0,4 mg/kg après 40 à 50 minutes par voie intraveineuse), et à des fins d'analgésie postopératoire (à des doses de 1 mg/an de vie, mais pas plus de 10 mg par voie intramusculaire). Après administration intraveineuse, la demi-vie du promedol est de 3 à 4 heures. Comparé à la morphine, le promedol a un pouvoir analgésique moindre et des effets secondaires moins prononcés.

Fentanyl- un analgésique narcotique de synthèse largement utilisé en pédiatrie. Son activité analgésique est 100 fois supérieure à celle de la morphine. Modifie légèrement la tension artérielle et ne provoque pas de libération d'histamine. Utilisé chez les enfants : pour la prémédication - par voie intramusculaire 30 à 40 minutes avant la chirurgie 0,002 mg/kg, pour l'induction - par voie intraveineuse 0,002 à 0,01 mg/kg. Après administration intraveineuse (à raison de 1 ml/min), l'effet atteint son maximum au bout de 2-3 minutes. Pour maintenir l'analgésie pendant l'intervention chirurgicale, 0,001 à 0,004 mg/kg sont administrés toutes les 20 minutes sous forme de bolus ou de perfusion. Il est utilisé en association avec le dropéridol (neuroleptanalgésie) et les benzodiazépines (ataralgésie), et dans ces cas, la durée de l'analgésie efficace augmente (jusqu'à 40 minutes).

En raison de sa grande solubilité dans les graisses, le fentanyl s'accumule dans les dépôts graisseux et sa demi-vie dans l'organisme peut donc atteindre 3 à 4 heures. Si les doses rationnelles sont dépassées, cela peut affecter la restauration rapide de la respiration spontanée après une intervention chirurgicale (en cas de dépression respiratoire). , antagonistes des récepteurs opioïdes nalorphine ou naloxone ; ces dernières années, des agonistes-antagonistes ont été utilisés à cet effet - nalbuphine, tartrate de butorphanol, etc.).

En plus de la dépression respiratoire centrale, les effets secondaires du fentanyl comprennent une rigidité musculaire et thoracique sévère (en particulier après une administration intraveineuse rapide), une bradycardie, une augmentation de la PIC, un myosis, des spasmes du sphincter et une toux en cas d'administration intraveineuse rapide.

Le piritramide (dipidolor) a une activité similaire à celle de la morphine. La dose d'induction chez les enfants est de 0,2 à 0,3 mg/kg par voie intraveineuse, pour l'entretien de 0,1 à 0,2 mg/kg toutes les 60 minutes. Pour soulager la douleur postopératoire, il est administré à la dose de 0,05 à 0,2 mg/kg toutes les 4 à 6 heures. Il a un effet sédatif modéré. N'a pratiquement aucun effet sur l'hémodynamique. Lorsqu'elle est administrée par voie intramusculaire, la demi-vie est de 4 à 10 heures. Métabolisé dans le foie. Les effets secondaires se manifestent sous la forme de nausées et de vomissements, de spasmes du sphincter et d'une augmentation de la pression intracrânienne. Une dépression respiratoire est possible lorsque de fortes doses sont utilisées.

Parmi les médicaments du groupe des agonistes-antagonistes des récepteurs opioïdes, la buprénorphine (morphine, Temgesik), la nalbuphine (Nubain), le butorphanol (Moradol, Stadol, Beforal) et la pen-tazocine (Fortral, Lexir) sont utilisés en Russie. Le pouvoir analgésique de ces médicaments n’est pas suffisant pour leur utilisation comme analgésique primaire, ils sont donc principalement utilisés pour soulager la douleur postopératoire. En raison de leur effet antagoniste sur les récepteurs m, ces médicaments sont utilisés pour inverser les effets secondaires des opiacés et, surtout, pour soulager la dépression respiratoire. Ils vous permettent de soulager les effets secondaires, tout en maintenant le soulagement de la douleur.

Cependant, la pentazocine peut être utilisée aussi bien chez l'adulte que chez l'enfant à la fin de l'anesthésie au fentanyl, lorsqu'elle permet un soulagement rapide de la dépression respiratoire et conserve la composante analgésique. Chez les enfants, il est administré par voie intraveineuse à une dose de 0,5 à 1,0 mg/kg.

Relaxants musculaires

Selon la durée d'action, les relaxants musculaires sont divisés en médicaments à action ultra-courte - moins de 5 à 7 minutes, à action courte - moins de 20 minutes, à action moyenne - moins de 40 minutes et à action prolongée - plus de 40 minutes. Selon le mécanisme d'action, les députés peuvent être divisés en deux groupes : dépolarisants et non dépolarisants.

Les relaxants musculaires dépolarisants ont un effet ultra-court, principalement les préparations de suxaméthonium (listenone, ditilin et myorelaxine). Le bloc neuromusculaire provoqué par ces médicaments présente les caractéristiques suivantes.

L'administration intraveineuse provoque un blocage neuromusculaire complet en 30 à 40 secondes et ces médicaments restent donc indispensables en cas d'intubation trachéale urgente. La durée du bloc neuromusculaire est généralement de 4 à 6 minutes, ils sont donc utilisés soit uniquement pour l'intubation endotrachéale suivie d'une transition vers des médicaments non dépolarisants, soit lors de procédures courtes (par exemple, bronchoscopie sous anesthésie générale), lorsque leur administration fractionnée peut être utilisé pour prolonger la myoplégie.

Les effets secondaires des MP dépolarisants incluent l'apparition après leur administration de contractions musculaires (fibrillation), qui ne durent généralement pas plus de 30 à 40 s. Les conséquences en sont des douleurs musculaires post-anesthésie. Cela se produit plus souvent chez les adultes et les enfants dont les muscles sont développés. Au moment de la fibrillation musculaire, du potassium est libéré dans le sang, ce qui peut être dangereux pour le fonctionnement du cœur. Pour éviter cet effet défavorable, il est recommandé de procéder à une précurarisation - l'introduction de petites doses de produit non dépolarisant relaxants musculaires (MP).

Les relaxants musculaires dépolarisants augmentent la pression intraoculaire, ils doivent donc être utilisés avec prudence chez les patients atteints de glaucome et leur utilisation n'est pas recommandée chez les patients présentant des lésions oculaires pénétrantes. L'administration de MP dépolarisants peut provoquer une bradycardie et provoquer l'apparition d'un syndrome d'hyperthermie maligne.

Le suxaméthonium dans sa structure chimique peut être considéré comme une molécule double acétylcholine (ACh). Il est utilisé sous forme de solution à 1 à 2 %, à raison de 1 à 2 mg/kg par voie intraveineuse. Alternativement, le médicament peut être administré par voie sublinguale ; dans ce cas, le bloc se développe après 60 à 75 s.

Relaxants musculaires non dépolarisants

Les députés non dépolarisants présentent les caractéristiques suivantes :

• par rapport aux MP dépolarisants, un début d'action plus lent (même avec des médicaments à action brève) sans phénomènes de fibrillation musculaire ;
• l'effet des myorelaxants dépolarisants cesse sous l'influence de médicaments anticholinestérases ;
• la durée d'élimination de la plupart des MP non dépolarisants dépend de la fonction des reins et du foie, bien que l'accumulation du médicament soit possible avec l'administration répétée de la plupart des MP, même chez les patients présentant une fonction normale de ces organes ;
• la plupart des relaxants musculaires non dépolarisants ont un effet histaminique ;
• La prolongation du bloc lors de l'utilisation d'anesthésiques par inhalation varie selon le type de médicament : l'utilisation d'halothane provoque une prolongation du bloc de 20 %, l'isoflurane et l'enflurane - de 30 %.

Les effets secondaires comprennent un effet histaminique prononcé, qui peut entraîner le développement d'un laryngo et d'un bronchospasme, d'une diminution de la pression artérielle et d'une tachycardie. Le médicament a une capacité prononcée à s’accumuler.

Le bromure de pancuronium (Pavulon), comme le bromure de pipécuronium (Arduan), sont des composés stéroïdiens qui n'ont pas d'activité hormonale. Ils font référence à bloqueurs neuromusculaires (NMB) action prolongée; la relaxation musculaire dure 40 à 50 minutes. En cas d'administration répétée, la dose est réduite de 3 à 4 fois : avec l'augmentation de la dose et de la fréquence d'administration, l'accumulation du médicament augmente. Les avantages des médicaments incluent une faible probabilité d'effet histaminique et une diminution de la pression intraoculaire. Les effets secondaires sont plus caractéristiques du pancuronium : une légère augmentation de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque (on note parfois une tachycardie prononcée).

Bromure de vécuronium (norcuron)- composé stéroïde, MP de durée moyenne. A la dose de 0,08 à 0,1 mg/kg, il permet une intubation trachéale en 2 minutes et provoque un blocage d'une durée de 20 à 35 minutes ; avec administration répétée - jusqu'à 60 minutes. Il s'accumule assez rarement, plus souvent chez les patients présentant une insuffisance hépatique et/ou rénale. Il a un faible effet histaminique, bien que dans de rares cas, il provoque de véritables réactions anaphylactiques.

Bensilate d'atracurium (tracrium)- un myorelaxant de durée d'action moyenne du groupe des dérivés de l'isoquinoléine. L'administration intraveineuse de Tracrium à des doses de 0,3 à 0,6 mg/kg permet d'effectuer une intubation trachéale en 1,5 à 2 minutes. La durée d'action est de 20 à 35 minutes. Avec une administration fractionnée, les doses suivantes sont réduites de 3 à 4 fois, tandis que des doses répétées en bolus prolongent la relaxation musculaire de 15 à 35 minutes. Une perfusion d'atracurium à raison de 0,4 à 0,5 mg/kg par heure est recommandée. La période de récupération dure 35 minutes.

N'a pas d'effet négatif sur l'hémodynamique, ne s'accumule pas. En raison de sa capacité unique de biodégradation spontanée (élimination de Hofmann), l'atracurium a un effet prévisible. Les inconvénients du médicament incluent l'effet histaminique de l'un de ses métabolites (laudonosine). En raison de la possibilité de biodégradation spontanée, l'atracurium ne doit être conservé au réfrigérateur qu'à une température comprise entre 2 et 8 °C. Ne mélangez pas l'atracurium dans la même seringue avec des solutions de thiopental et alcalines.

Chlorure de mivacurium (mivacron)- le seul MP ​​non dépolarisant à courte durée d'action, dérivé de la série des isoquinoléines. Aux doses de 0,2 à 0,25 mg/kg, l'intubation trachéale est possible après 1,5 à 2 minutes. La durée du blocage est 2 à 2,5 fois plus longue que celle du suxaméthonium. Peut être administré en perfusion. Chez les enfants, le débit de perfusion initial est de 14 mg/kg par minute. Le mivacurium présente des paramètres de récupération de bloc exceptionnels (2,5 fois plus courts que le vécuronium et 2 fois plus courts que l'atracurium) ; une restauration presque complète (95 %) de la conduction neuromusculaire se produit chez les enfants après 15 minutes.

Le médicament ne s'accumule pas et a un effet minime sur les paramètres de la circulation sanguine. L'effet histaminique est faible et se manifeste sous la forme d'une rougeur à court terme de la peau du visage et de la poitrine. Chez les patients présentant une insuffisance rénale ou hépatique, le débit de perfusion initial doit être réduit sans réduire significativement la dose totale. Le mivacurium est le relaxant de choix pour les interventions courtes (notamment la chirurgie endoscopique), en hôpital de jour, pour les opérations de durée imprévisible et lorsqu'une restauration rapide du bloc neuromusculaire est nécessaire.

Cisatracurium (nimbex)- le NMB non dépolarisant, est l'un des dix stéréoisomères de l'atracurium. Le début d'action, la durée et la récupération du blocage sont similaires à ceux de l'atracurium. Après administration de doses de 0,10 et 0,15 mg/kg, l'intubation trachéale peut être réalisée en 2 minutes environ, la durée du bloc est d'environ 45 minutes et le temps de récupération est d'environ 30 minutes. Pour maintenir le bloc, le débit de perfusion est de 1 à 2 mg/kg par minute. Chez les enfants, lorsque le cisatracurium est administré, l'apparition, la durée et la récupération du bloc sont plus courtes que chez les adultes.

Il convient de noter qu’il n’y a aucun changement dans le système circulatoire et (surtout) l’absence d’effet histaminique. Comme l'atracurium, il subit une élimination de Hofmann indépendante des organes. Possédant toutes les qualités positives de l'atracurium (pas d'accumulation, élimination indépendante des organes, absence de métabolites actifs), compte tenu de l'absence d'effet histaminique, le cisatracurium est un bloqueur neuromusculaire plus sûr avec une durée d'action moyenne, qui peut être largement utilisé dans divers domaines de l'anesthésiologie et de la réanimation.

L.A. Durnov, G.V. Goldobenko

Le thème de l’anesthésie est entouré d’un nombre considérable de mythes, tous assez effrayants. Les parents, confrontés à la nécessité de traiter un enfant sous anesthésie, sont généralement inquiets et ont peur des conséquences négatives. Vladislav Krasnov, anesthésiste du groupe de sociétés médicales Beauty Line, aidera Letidor à comprendre ce qui est vrai et ce qui est faux dans les 11 mythes les plus célèbres sur l'anesthésie infantile.

Mythe 1 : un enfant ne se réveillera pas après une anesthésie

C’est la pire conséquence que craignent les mamans et les papas. Et tout à fait juste pour un parent aimant et attentionné. Les statistiques médicales, qui déterminent mathématiquement le ratio de procédures réussies et infructueuses, existent également en anesthésiologie. Il existe un certain pourcentage, heureusement négligeable, de pannes, y compris mortelles.

Ce pourcentage en anesthésiologie moderne, selon les statistiques américaines, est le suivant : 2 complications mortelles pour 1 million d'interventions ; en Europe, il est de 6 complications de ce type pour 1 million d'anesthésies.

Des complications surviennent en anesthésiologie, comme dans n'importe quel domaine de la médecine. Mais le faible pourcentage de telles complications incite à l’optimisme tant chez les jeunes patients que chez leurs parents.

Mythe 2 : L'enfant se réveillera pendant l'opération

Grâce aux méthodes modernes d'anesthésie et de surveillance, il est possible avec une probabilité proche de 100 % de garantir que le patient ne se réveillera pas pendant l'intervention chirurgicale.

Les méthodes modernes de surveillance des anesthésiques et de l'anesthésie (par exemple, la technologie BIS ou les méthodes d'entropie) permettent un dosage précis des médicaments et une surveillance de leur profondeur. Il existe aujourd’hui de réelles opportunités de recevoir des retours sur la profondeur de l’anesthésie, sa qualité et sa durée attendue.

Mythe 3 : l’anesthésiste va « faire une injection » et quitter la salle d’opération

Il s’agit d’une idée fondamentalement fausse sur le travail d’un anesthésiste. Un anesthésiste est un spécialiste qualifié, certifié et certifié, responsable de son travail. Il est obligé de rester constamment auprès de son patient pendant toute la durée de l'opération.

La tâche principale d'un anesthésiste est d'assurer la sécurité du patient lors de toute intervention chirurgicale.

Il ne peut pas « se faire une injection et partir », comme le craignent ses parents.

La perception courante selon laquelle l’anesthésiologiste n’est « pas tout à fait un médecin » est également profondément erronée. Il s'agit d'un médecin, d'un médecin spécialiste qui, d'une part, assure l'analgésie, c'est-à-dire l'absence de douleur, d'autre part, le confort du patient dans la salle d'opération, troisièmement, la sécurité totale du patient, et quatrièmement, le calme du travail du chirurgien.

Protéger le patient est l’objectif de l’anesthésiste.

Mythe 4 : L'anesthésie détruit les cellules cérébrales d'un enfant

L'anesthésie, au contraire, sert à garantir que les cellules cérébrales (et pas seulement les cellules cérébrales) ne soient pas détruites lors de l'intervention chirurgicale. Comme tout acte médical, il est réalisé selon des indications strictes. Pour l’anesthésie, ce sont des interventions chirurgicales qui, sans anesthésie, seront désastreuses pour le patient. Étant donné que ces opérations sont très douloureuses, si le patient reste éveillé pendant elles, le préjudice qu'elles causeront sera incomparablement plus grand que celui des opérations réalisées sous anesthésie.

Les anesthésiques affectent sans aucun doute le système nerveux central - ils le dépriment, provoquant le sommeil. C'est le sens de leur utilisation. Mais aujourd'hui, dans des conditions de respect des règles d'administration et de suivi de l'anesthésie à l'aide d'équipements modernes, les anesthésiques sont tout à fait sûrs.

L'effet des médicaments est réversible et beaucoup d'entre eux contiennent des antidotes qui, une fois administrés, peuvent immédiatement interrompre l'effet de l'anesthésie.

Mythe 5 : L’anesthésie provoquera des allergies chez votre enfant.

Ce n'est pas un mythe, mais une juste inquiétude : les anesthésiques, comme tous les médicaments et produits, même le pollen des plantes, peuvent provoquer une réaction allergique, malheureusement assez difficile à prévoir.

Mais un anesthésiste possède les compétences, les médicaments et la technologie nécessaires pour lutter contre les effets des allergies.

Mythe 6 : L’anesthésie par inhalation est beaucoup plus nocive que l’anesthésie intraveineuse

Les parents craignent que l'appareil d'anesthésie par inhalation n'endommage la bouche et la gorge de l'enfant. Mais lorsqu'un anesthésiste choisit une méthode d'anesthésie (inhalation, intraveineuse ou une combinaison des deux), il suppose que celle-ci devrait causer un préjudice minime au patient. La sonde endotrachéale, qui est insérée dans la trachée de l'enfant lors de l'anesthésie, sert à protéger la trachée des corps étrangers qui y pénètrent : fragments de dents, salive, sang et contenu de l'estomac.

Toutes les actions invasives (envahissant le corps) de l'anesthésiste visent à protéger le patient d'éventuelles complications.

Les méthodes modernes d'anesthésie par inhalation impliquent non seulement l'intubation trachéale, c'est-à-dire l'insertion d'un tube, mais également l'utilisation d'un masque laryngé, moins traumatisant.

Mythe 7 : L'anesthésie provoque des hallucinations

Ce n’est pas une erreur, mais une remarque tout à fait juste. La plupart des anesthésiques actuels sont des drogues hallucinogènes. Mais d'autres médicaments administrés en association avec des anesthésiques peuvent neutraliser cet effet.

Par exemple, la kétamine, un médicament presque universellement connu, est un excellent anesthésique fiable et stable, mais elle provoque des hallucinations. Par conséquent, une benzodiazépine est administrée en même temps, ce qui élimine cet effet secondaire.

Mythe 8 : L’anesthésie crée instantanément une dépendance et l’enfant deviendra toxicomane.

C’est un mythe, et plutôt absurde. L'anesthésie moderne utilise des médicaments qui ne créent pas de dépendance.

De plus, les interventions médicales, notamment à l'aide d'une sorte d'équipement, entourées de médecins vêtus de vêtements spéciaux, n'évoquent aucune émotion positive chez l'enfant ni une envie de répéter cette expérience.

Les craintes des parents ne sont pas fondées.

Pour l'anesthésie chez les enfants, on utilise des médicaments qui ont une durée d'action très courte - pas plus de 20 minutes. Ils ne provoquent chez l'enfant ni un sentiment de joie ni d'euphorie. Au contraire, lors de l'utilisation de ces anesthésiques, l'enfant ne se souvient pas des événements survenus au moment de l'anesthésie. Aujourd’hui, c’est la référence en matière d’anesthésie.

Mythe 9 : les conséquences de l'anesthésie - détérioration de la mémoire et de l'attention, mauvaise santé - resteront longtemps avec l'enfant

Les troubles du psychisme, de l'attention, de l'intelligence et de la mémoire sont ce qui inquiète les parents lorsqu'ils réfléchissent aux conséquences de l'anesthésie.

Les anesthésiques modernes - à action brève et en même temps très bien contrôlés - sont éliminés de l'organisme le plus rapidement possible après leur administration.

Mythe 10 : L’anesthésie peut toujours être remplacée par une anesthésie locale

Si un enfant subit une opération chirurgicale qui, en raison de sa douleur, est réalisée sous anesthésie, la refuser est bien plus dangereuse que d'y recourir.

Bien entendu, toute opération peut être réalisée sous anesthésie locale – c’était le cas il y a 100 ans. Mais dans ce cas, l'enfant reçoit une quantité colossale d'anesthésiques locaux toxiques, il voit ce qui se passe dans la salle d'opération et comprend le danger potentiel.

Pour un psychisme encore informe, un tel stress est bien plus dangereux que le sommeil après l'administration d'un anesthésique.

Mythe 11 : L’anesthésie ne devrait pas être administrée à un enfant en dessous d’un certain âge.

Ici, les avis des parents diffèrent : certains estiment que l'anesthésie est acceptable au plus tôt à 10 ans, tandis que d'autres repoussent même la limite acceptable à 13-14 ans. Mais c'est une idée fausse.

Le traitement sous anesthésie dans la pratique médicale moderne est effectué à tout âge si indiqué.

Malheureusement, une maladie grave peut toucher même un nouveau-né. S’il subit une opération chirurgicale au cours de laquelle il aura besoin de protection, l’anesthésiste assurera une protection quel que soit l’âge du patient.

En pratique pédiatrique, le soulagement de la douleur joue un rôle primordial. Si un patient adulte est capable de supporter un léger inconfort et de passer plusieurs heures d’affilée sur une chaise, le psychisme de l’enfant n’est pas encore prêt pour cela. Une procédure douloureuse peut susciter une peur permanente des dentistes et nuire à la qualité d’un traitement. De plus, l'anesthésie donne l'effet psychologique souhaité et aide l'enfant à faire confiance au médecin.

Caractéristiques du soulagement de la douleur chez les enfants

• La plupart des médicaments ne peuvent être utilisés qu’à partir de quatre ans, ce qui impose de sévères restrictions sur le traitement des très jeunes patients.
• L'anesthésiste doit être hautement qualifié et être capable de calculer correctement la posologie.
• L’enfant peut avoir peur des traitements et des instruments dentaires, notamment des aiguilles.
• Les enfants sont souvent allergiques aux anesthésiques.

Types de soulagement de la douleur chez les enfants en dentisterie

Anesthésie locale

La méthode de soulagement de la douleur la plus courante en pédiatrie. Le plus souvent, elle est réalisée en deux temps, associant un gel ou un spray « glacé » à une injection anesthésique.

Anesthésie générale

Parfois, cela peut être le seul moyen d’effectuer un traitement. Ils essaient de ne pas l'utiliser sans raison valable, car le risque de complications après un traitement dentaire sous anesthésie est plus élevé qu'après une anesthésie locale.

Sédation

Il s'agit d'une inhalation d'un mélange apaisant qui permet à l'enfant de se détendre, tout en étant conscient. Formellement, la sédation n'est pas une anesthésie, mais elle procure un léger effet analgésique et est souvent utilisée en conjonction avec une injection d'anesthésique.

Anesthésie locale chez les enfants en dentisterie

L'anesthésie locale pour les soins dentaires est utilisée partout, car elle procure l'effet analgésique nécessaire, tout en conservant une certaine sensibilité et présente le moins de contre-indications. En règle générale, les enfants le tolèrent bien.

Types d'anesthésie locale

Le choix d'un type ou d'un autre dépend de l'intervention à réaliser par le médecin, de l'âge et de l'état psychologique de l'enfant.

• Anesthésie appliquée

  L'anesthésie locale chez les enfants en dentisterie n'est pas complète sans l'utilisation de solutions ou de gels anesthésiques spéciaux (le plus souvent à base de lidocaïne), qui sont utilisés pour traiter les gencives avant de commencer le traitement. La substance active traverse facilement une fine couche de la membrane muqueuse et atténue la sensibilité. En règle générale, l'anesthésie topique est utilisée pour engourdir le site d'une future injection - il s'agit d'une caractéristique typique de l'anesthésie chez les enfants en dentisterie. Mais même une seule « congélation » avec un gel ou un spray suffit pour certaines procédures - par exemple, pour retirer les dents de lait mobiles, dont les racines sont presque complètement dissoutes.

  Les produits d'anesthésie topique utilisés dans les cliniques pour enfants ont un goût et un arôme agréables qui facilitent la tolérance du traitement par l'enfant.

• Anesthésie injectable

  En pratique pédiatrique, on utilise le plus souvent des anesthésiques à base d'articaïne, administrés à l'aide d'une seringue. Ce médicament est environ cinq fois plus puissant que la novocaïne, mais il est moins toxique et moins susceptible de provoquer des allergies. Il peut être prescrit dès l'âge de quatre ans.

  L'anesthésie par injection a ses propres variétés. Les dentistes pédiatriques utilisent l’anesthésie par infiltration ou par conduction selon les indications. Dans le premier cas, une injection est réalisée dans la muqueuse à la limite du processus alvéolaire et du pli transitionnel afin que l'anesthésique atteigne les terminaisons des nerfs dentaires. Dans le second cas, la solution a un effet sur les branches du nerf trijumeau. L'anesthésie conductrice chez les enfants en dentisterie est autorisée à partir de six ans et est indiquée pour l'extraction dentaire - principalement dans la mâchoire inférieure.

• Instruments pour l'anesthésie par injection

  Dans les cliniques pour enfants, on s'éloigne progressivement de l'utilisation des seringues classiques et des solutions en ampoules. Ils sont remplacés par des solutions plus réfléchies et, surtout, psychologiquement confortables pour l'enfant.

1. Injecteur sans aiguille. L'anesthésique dans un tel appareil est fourni par un trou minimal (jusqu'à 0,1 millimètre) sous très haute pression. Le jet pénètre à la surface de la muqueuse ou de la peau et pénètre dans les tissus. L'effet analgésique avec ce principe d'administration se produit plus rapidement et un plus petit volume de médicament est nécessaire. L’absence d’aiguille dans l’injecteur est la clé de la bonne humeur d’un enfant.


2. Seringue à carpules est une cartouche contenant un anesthésique et, en règle générale, un vasoconstricteur, qui contribue à prolonger l'effet analgésique de la solution. Contrairement aux ampoules traditionnelles, la carpule offre une stérilité idéale et un dosage plus précis de tous les composants. Une aiguille spéciale est placée sur la cartouche : elle est beaucoup plus fine que l'aiguille d'une seringue ordinaire et minimise l'inconfort.


3. Seringue informatique Ce n'est pas du tout comme une seringue ordinaire, le soulagement de la douleur sera donc plus confortable pour l'enfant. L'alimentation en solution dans un tel dispositif est contrôlée électroniquement et, pour obtenir l'effet souhaité, une dose plus faible du médicament est nécessaire. Lorsque l'anesthésique est administré à l'aide d'une seringue informatique, le visage de l'enfant ne sera pas aussi engourdi et il se sentira donc mieux pendant le traitement.

Anesthésie générale en dentisterie pédiatrique

Parfois, en pratique pédiatrique, il est nécessaire de recourir à une anesthésie générale. Il doit y avoir des raisons et des indications sérieuses pour traiter ou retirer les dents des enfants sous anesthésie, car l'anesthésie est une dépression profonde du système nerveux et ce type d'exposition comporte un risque de complications. Beaucoup dépend des qualifications de l'anesthésiste : il doit calculer correctement la posologie et prendre en compte toutes les caractéristiques du corps de l'enfant.

L'anesthésique pour l'anesthésie générale est administré par inhalation. L'enfant inhale la vapeur de la substance et s'endort rapidement. De cette façon, le médecin a la possibilité d'effectuer le traitement dans un environnement calme, rapide et efficace, sans que le petit patient ne subisse de traumatisme psychologique.

Indications de l'anesthésie générale :

1. Beaucoup de travail. Il est difficile pour un enfant de rester assis, et si plusieurs dents doivent être traitées en une seule séance ou si une opération complexe doit être réalisée, alors cette mission devient presque impossible.
2. Allergie aux médicaments pour l'anesthésie locale. L'articaïne et d'autres anesthésiques similaires peuvent provoquer une réaction allergique. Dans ce cas, l’anesthésie peut être la seule solution.
3. Inefficacité de l'anesthésie locale. Parfois, l’injection ne procure pas le degré de soulagement requis de la douleur en raison des caractéristiques du corps du bébé. Si l'enfant reste très sensible, il est préférable de recourir à l'anesthésie.
4. Peur insurmontable du traitement. Une phobie dentaire sévère est une indication d'anesthésie générale si l'enfant ne peut pas être distrait de ses soucis par des mots affectueux, des dessins animés ou des jouets.
5. Certaines maladies mentales et neurologiques (paralysie cérébrale, épilepsie, syndrome de Down, etc.).

Que faire si votre enfant a des allergies ?

Les allergies à l'anesthésie en dentisterie chez les enfants sont assez courantes. Le corps de l'enfant est plus sensible aux réactions inhabituelles aux nouvelles substances, notamment aux anesthésiques. Avant de consulter le dentiste, il est nécessaire de subir des tests pour comprendre si l'anesthésie locale est acceptable et, si une réaction allergique se produit, le traitement est effectué sous anesthésie.

Alternative à l'anesthésie générale

La sédation est considérée comme une alternative plus sûre à l'anesthésie générale. Cette procédure consiste à inhaler un mélange spécial de protoxyde d’azote et d’oxygène à travers un masque. Cela rend l'enfant détendu et légèrement somnolent, lui remonte le moral et le calme. Dans le même temps, le petit patient reste conscient et peut interagir avec le dentiste.

La sédation n’est pas une anesthésie, mais a un léger effet analgésique. Elle est généralement associée à une injection anesthésique. Le mélange de gaz est fourni via un dispositif spécial qui contrôle la durée et le dosage et vous permet d'entrer et de sortir en douceur de l'état de sédation. L’effet de la procédure disparaît environ 10 minutes après l’arrêt de l’apport de protoxyde d’azote.

L'anesthésie locale est l'une des procédures les plus courantes en pratique dentaire, et les anesthésiques locaux font partie des médicaments les plus couramment utilisés. Il s’agit d’un outil tactique puissant dans l’arsenal du dentiste, sans lequel la plupart des protocoles de traitement modernes sont impossibles.
En règle générale, les médicaments qui donnent un résultat spécifique entraînent également des complications spécifiques, dans le cas des anesthésiques locaux. Leur liste est bien connue. Cependant, le problème de l'anesthésie locale en dentisterie pédiatrique comprend plusieurs questions complexes et particulièrement urgentes sur lesquelles nous souhaitons attirer l'attention dans cet article.
Réaliser tout type de traitement chez un enfant est plus difficile et le nombre d'échecs et de complications est plus élevé que chez les patients adultes avec des interventions similaires. Tout d'abord, cela est dû aux caractéristiques anatomiques, physiologiques et psycho-émotionnelles de l'enfant, qui doivent être prises en compte dans la pratique pédiatrique d'un dentiste. Cela devient d'une importance capitale en matière d'anesthésie, et plus l'enfant est jeune, plus le risque est élevé.
La question de l'anesthésie locale devient particulièrement aiguë chez les enfants de moins de 4 ans. À ce jour, nous ne disposons pas d’anesthésiques locaux efficaces et sûrs pour cette tranche d’âge. Comme le montre l'expérience clinique, la nécessité d'une anesthésie locale se fait sentir lors du traitement d'enfants de 4 ans et moins. Dans la pratique de la plupart des médecins travaillant avec des enfants, il existe de nombreux cas où une intervention médicale nécessite un soulagement de la douleur. Cependant, la durée et la complexité de l’intervention ne justifient pas toujours la mise sous anesthésie de l’enfant. La solution la plus optimale dans cette situation reste le recours à l’anesthésie par injection, similaire à celle utilisée chez les enfants plus âgés, mais en tenant toujours compte des caractéristiques de la petite enfance.
Sur la base de leurs propriétés pharmacologiques, les médicaments les plus efficaces en dentisterie sont aujourd'hui les anesthésiques à base d'articaïne et de mépivacaïne. Cela a été prouvé par la pratique clinique, mais leur utilisation, ainsi que les formes exclusives contenant ces anesthésiques, n'est pas indiquée chez les enfants de moins de 4 ans en raison du manque de données sur l'efficacité et la sécurité. Aucune étude de ce type n’a été menée. Le médecin n’a donc en réalité pas les moyens de résoudre le problème clinique qui lui est assigné. Cependant, dans la pratique clinique réelle, les enfants de moins de 4 ans, lors d'un traitement dentaire, reçoivent une anesthésie locale avec des médicaments à base d'articaïne et de mépivacaïne. Malgré l'absence de statistiques officielles sur cette question, une analyse de la fréquence et de la structure des complications lors de l'anesthésie locale chez les enfants de moins de 4 ans témoigne de l'expérience positive accumulée par nos spécialistes et ceux de l'étranger. Un problème sérieux pour la dentisterie pratique est l'absence de statut juridique pour cette manipulation, ainsi que de protocoles réglementant la dose de médicament, la procédure et la technique de réalisation de l'anesthésie locale chez les enfants de moins de 4 ans.
En raison de son grand intérêt et de sa pertinence, ce sujet a été discuté lors de la conférence internationale d'experts « Pas de douleur - moins de stress ». Vision ou réalité pour les patients dentaires ? (Allemagne, Munich, 13-14 avril 2011), organisé par ZM ESPE. À la suite de la discussion, il est devenu clair que le manque de recherches à grande échelle dans ce domaine ne permet pas au groupe d'experts de présenter des recommandations officielles sur l'utilisation d'anesthésiques locaux chez les enfants de moins de 4 ans, malgré les résultats cliniques positifs existants. expérience, des études sont actuellement menées sur les propriétés pharmacologiques de l'articaïne chez les enfants de 4 à 12 ans, qui démontrent de manière convaincante sa grande efficacité et sa sécurité. Il y a des raisons de croire que des résultats similaires peuvent être obtenus chez les enfants âgés de 2 à 4 ans.
Les données obtenues à partir de telles études seront très importantes pour la dentisterie pratique. Dans le même temps, leur mise en œuvre pose un certain nombre de problèmes, principalement liés aux aspects bioéthiques des travaux de recherche.
Actuellement, l'Institut de médecine dentaire de l'Académie des sciences médicales d'Ukraine (Odessa) étudie la faisabilité et la méthodologie de mener des recherches sur les propriétés pharmacologiques des anesthésiques locaux chez les enfants âgés de de 2 à 4 ans. Il est fort probable que l'objet de l'étude soit la pharmacocinétique de l'articaïne.
L'articaïne présente un certain nombre d'avantages significatifs par rapport à la mépivacaïne et à la lidocaïne, dont les principaux sont sa toxicité systémique relativement faible, sa demi-vie plus courte et sa plus grande activité anesthésique.
Un autre problème associé à l'anesthésie locale chez les enfants est la possibilité de réactions allergiques aux anesthésiques locaux. Les données obtenues par le Centre de Diagnostic des Réactions Allergiques en Dentisterie, à l'IS AMNU (1158 enfants âgés de 5 à 18 ans) indiquent que les véritables réactions allergiques aux anesthésiques locaux contenant de l'articaïne et de la mépivacaïne sont rares. En règle générale, ils étaient inscrits à partir de 12 ou 13 ans. À un âge précoce, les réactions toxiques et les réactions associées à la libération non spécifique d'histamine et d'autres substances bioactives à partir des basophiles et des mastocytes (basophiles tissulaires) sont plus probables.

Très souvent, les antécédents médicaux obtenus par le médecin auprès des parents sont représentés par diverses manifestations de type allergique, dont une partie importante repose sur des réactions toxiques. Les parents peuvent les associer à tort à des allergies, induisant ainsi le médecin en erreur.
Pour détecter rapidement les réactions allergiques aux anesthésiques locaux, il est nécessaire de se conformer aux exigences de l'arrêté de l'Académie des sciences médicales et du ministère de la Santé de l'Ukraine n° 127/18 du 2 avril 2002. Pour aider les praticiens, le Centre de Diagnostic des Réactions Allergiques en Dentisterie de l'IS AMNU organise des séminaires de formation sur le diagnostic des allergies médicamenteuses aux anesthésiques locaux.

Les réactions toxiques aux anesthésiques locaux chez les enfants sont assez fréquentes et surviennent dans la plupart des cas lors d'une anesthésie mandibulaire. Ce type d'anesthésie est largement utilisé dans le traitement des caries et de leurs complications au niveau des molaires primaires de la mâchoire inférieure. Dans ce cas, le médecin injecte 2/3 ou une carpule entière d'anesthésique local. Une telle quantité de médicament dans une zone anatomiquement dangereuse chez un enfant augmente considérablement le risque d'intoxication médicamenteuse. Il a été observé que dans de nombreux cas, la réaction toxique à l’anesthésique local se déroule en deux étapes. La première étape est caractérisée par une forte excitation nerveuse de l'enfant, une tachycardie et une hypertension, et passe relativement rapidement. Dans la deuxième étape, le tableau est inverse - bradycardie, hypotension, état d'apathie prononcé, l'enfant réagit extrêmement lentement aux stimuli externes, s'endort sur une chaise.

Si un enfant, après une anesthésie (notamment mandibulaire), se comporte trop calmement pendant le traitement ou commence à s'endormir sur une chaise, c'est un signe dangereux d'intoxication.

Afin de prévenir cette complication lors de l'anesthésie de la mâchoire inférieure chez les enfants, il est recommandé d'utiliser la « règle des dix ». Son essence est la suivante. Si le nombre d'années complètes de l'enfant plus le numéro de série de la dent est égal ou inférieur à 10, alors une anesthésie par infiltration sera suffisante pour anesthésier cette dent. Par exemple, un enfant de 4 ans doit subir une amputation vitale ou une extirpation pulpaire de la 84ème dent, respectivement, il s'agit de la dent IV de la mâchoire inférieure à droite, son numéro de série est IV. On calcule : 4+ IV=8, ce qui est inférieur à 10. Conclusion : pour anesthésier la 4ème dent chez un enfant de 4 ans, il suffit de réaliser une anesthésie par infiltration selon la méthode standard. Dans ce cas, une seule injection du côté buccal sera suffisante. Si une extraction dentaire est nécessaire, il est recommandé d’ajouter une petite quantité d’anesthésique du côté lingual.
Le critère d’efficacité de cette technique d’anesthésie sera une analgésie complète du champ opératoire. Un critère indirect est l’engourdissement de la lèvre, comme pour l’anesthésie mandibulaire. En règle générale, le dos et le bout de la langue du côté travaillant ne s'engourdissent pas.
Conformément à la « règle des dix », une analgésie adéquate pour tout type de traitement peut être obtenue en introduisant de 1/6 à 1/4 du volume carpulaire. Il est également important que l’anesthésie soit administrée dans une zone anatomique nettement moins dangereuse.
Dans les cas où il est nécessaire de recourir à une anesthésie mandibulaire, il est plus conseillé de la réaliser avec une aiguille pour l'anesthésie par conduction. Son diamètre et sa longueur sont plus grands que ceux des aiguilles d'injection sous-muqueuse standard. Il a été prouvé que l'intensité de la douleur lors de l'insertion d'une aiguille ne dépend pas de son diamètre, mais que plus l'aiguille est fine, plus la probabilité de pénétrer dans un vaisseau sanguin est grande. De plus, cette méthode d'anesthésie permet de réaliser un soulagement de la douleur en trois étapes. L'absence de douleur pendant l'anesthésie chez les enfants est un point très important et constitue la clé du succès du traitement.
Résumé.
Il ne fait aucun doute que l’anesthésie locale en dentisterie pédiatrique est une procédure indispensable. Il convient également de reconnaître que le risque de complications liées à l'anesthésie locale pendant l'enfance est plus élevé, mais leur structure sera différente. Notre expérience et celle de nos collègues indiquent que les complications les plus courantes sont les réactions toxiques. Elles appartiennent au groupe des complications prévisibles, c’est pourquoi le médecin doit accorder une attention particulière à la dose de l’anesthésique, au moment et à la technique de son administration. Un problème extrêmement urgent reste la disponibilité de recommandations et de protocoles pour l'anesthésie chez les enfants de moins de 4 ans, développés au cours d'études pertinentes.
Nous espérons que les décisions prises à la suite d'un examen et d'une étude détaillés des questions ci-dessus rendront la dentisterie pédiatrique plus efficace et plus sûre.