Syndrome de douleur abdominale aiguë. Qu’est-ce que les douleurs abdominales et quelles en sont les causes ? Thérapie contre le cancer

Quelles sont les causes du syndrome de douleurs abdominales ?
Quel est le traitement du syndrome de douleurs abdominales ?

Le syndrome de douleur abdominale est le principal symptôme clinique de la plupart des maladies du système digestif. La douleur est une sensation subjective spontanée qui résulte d'impulsions pathologiques pénétrant dans le système nerveux central par la périphérie (par opposition à la douleur, qui est déterminée lors de l'examen, par exemple par palpation). Le type de douleur et sa nature ne dépendent pas toujours de l’intensité des stimuli initiaux. Les organes abdominaux sont généralement insensibles à de nombreux stimuli pathologiques qui, lorsqu'ils sont appliqués sur la peau, provoquent des douleurs intenses. La rupture, la coupure ou l'écrasement des organes internes ne s'accompagnent pas de sensations perceptibles. Dans le même temps, l'étirement et la tension de la paroi de l'organe creux irritent les récepteurs de la douleur. Ainsi, une tension du péritoine (tumeur), un étirement d'un organe creux (par exemple une colique biliaire) ou une contraction musculaire excessive provoquent des douleurs abdominales. Les récepteurs de la douleur des organes creux de la cavité abdominale (œsophage, estomac, intestins, vésicule biliaire, canaux biliaires et pancréatiques) sont localisés dans la muqueuse musculaire de leurs parois. Des récepteurs similaires sont présents dans la capsule des organes parenchymateux, tels que le foie, les reins, la rate, et leur étirement s'accompagne également de douleur. Le mésentère et le péritoine pariétal sont sensibles aux stimuli douloureux, tandis que le péritoine viscéral et le grand omentum sont dépourvus de sensibilité à la douleur.

Les douleurs abdominales sont divisées en aiguës, qui se développent généralement rapidement ou, moins souvent, progressivement et de courte durée (minutes, rarement plusieurs heures), et chroniques, caractérisées par une augmentation progressive. Ces douleurs persistent ou réapparaissent pendant des semaines ou des mois. La classification étiologique des douleurs abdominales est présentée dans.

Selon le mécanisme d'apparition des douleurs dans la cavité abdominale, elles sont divisées en viscérales, pariétales (somatiques), réfléchies (irradiantes) et psychogènes.

La douleur viscérale survient en présence de stimuli pathologiques dans les organes internes et est réalisée par les fibres sympathiques. Les principales impulsions à l'origine de son apparition sont une augmentation soudaine de la pression dans un organe creux et un étirement de sa paroi (cause la plus fréquente), un étirement de la capsule des organes parenchymateux, une tension du mésentère et des troubles vasculaires.

La douleur somatique est causée par la présence de processus pathologiques dans le péritoine pariétal et les tissus contenant les terminaisons des nerfs spinaux sensoriels.

Les principales impulsions à l'origine de son apparition sont des lésions de la paroi abdominale et du péritoine.

Les signes diagnostiques différentiels des douleurs viscérales et somatiques sont présentés dans.

La douleur irradiante est localisée dans diverses zones éloignées du foyer pathologique. Cela se produit dans les cas où l'impulsion de douleur viscérale est excessivement intense (par exemple, le passage d'un calcul) ou en cas de lésion anatomique d'un organe (par exemple, strangulation intestinale). La douleur référente est transmise aux zones de la surface du corps qui ont une innervation radiculaire commune avec l'organe affecté de la région abdominale. Ainsi, par exemple, avec une pression accrue dans les intestins, des douleurs viscérales apparaissent d'abord, qui irradient ensuite vers le dos ; avec les coliques biliaires - vers le dos, vers l'omoplate droite ou l'épaule.

La douleur psychogène survient en l’absence d’influence périphérique ou lorsque cette dernière joue le rôle de facteur déclenchant ou prédisposant. La dépression joue un rôle particulier dans son apparition. Ce dernier phénomène se produit souvent de manière cachée et n'est pas réalisé par les patients eux-mêmes. Le lien étroit entre la dépression et les douleurs abdominales chroniques s'explique par des processus biochimiques généraux et, tout d'abord, par l'insuffisance des mécanismes monoaminergiques (sérotoninergiques). Ceci est confirmé par la grande efficacité des antidépresseurs, notamment des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, dans le traitement de la douleur. La nature de la douleur psychogène est déterminée par les caractéristiques de la personnalité, l’influence de facteurs émotionnels, cognitifs et sociaux, la stabilité psychologique du patient et son « expérience douloureuse » passée. Les principaux signes de ces douleurs sont leur durée, leur monotonie, leur caractère diffus et leur combinaison avec d'autres localisations (maux de tête, maux de dos, dans tout le corps). Souvent, les douleurs psychogènes peuvent être combinées avec d'autres types de douleurs mentionnées ci-dessus et persister après leur soulagement, transformant considérablement leur caractère, qui doit être pris en compte lors du traitement.

L’un des types de douleurs d’origine centrale est la migraine abdominale. Cette dernière est plus fréquente à un âge jeune, a un caractère diffus intense, mais peut être locale dans la zone para-ombilicale. Caractérisé par des nausées, des vomissements, des diarrhées et des troubles autonomes (pâleur et froideur des extrémités, troubles du rythme cardiaque, tension artérielle, etc.), ainsi que des céphalées migraineuses et ses facteurs provoquants et accompagnants caractéristiques. Pendant le paroxysme, il y a une augmentation de la vitesse du flux sanguin linéaire dans l'aorte abdominale. Les mécanismes les plus importants pour contrôler la douleur sont les systèmes opiacés endogènes. Les récepteurs opiacés sont localisés dans les terminaisons des nerfs sensoriels, dans les neurones de la moelle épinière, dans les noyaux de la tige, dans le thalamus et les structures limbiques du cerveau. La connexion de ces récepteurs avec un certain nombre de neuropeptides, tels que les endorphines et les enképhalines, provoque un effet semblable à celui de la morphine. Le système opiacé fonctionne selon le schéma suivant : l'activation des terminaisons sensorielles conduit à la libération de substance P, ce qui provoque l'apparition d'impulsions nociceptives (douleur) périphériques ascendantes et centrales descendantes. Ces derniers activent la production d'endorphines et d'enképhalines, qui bloquent la libération de substance P et réduisent la douleur.

La sérotonine et la noradrénaline sont essentielles à la formation de la douleur. Les structures cérébrales contiennent un grand nombre de récepteurs sérotoninergiques et noradrénergiques, et les structures antinociceptives (anti-douleur) descendantes comprennent des fibres sérotoninergiques et noradrénergiques. Une diminution des taux de sérotonine entraîne une diminution du seuil de douleur et une augmentation de la douleur. La noradrénaline induit une augmentation de l'activité des systèmes antinociceptifs.

La présence d'un syndrome de douleur abdominale nécessite un examen approfondi du patient pour clarifier les mécanismes de son développement et choisir des tactiques de traitement. La grande majorité des patients souffrant de douleurs somatiques nécessitent généralement un traitement chirurgical. Les douleurs viscérales qui surviennent chez les patients avec ou sans lésions organiques des organes digestifs sont la conséquence d'une violation, en premier lieu, de la fonction motrice de ces derniers. En conséquence, la pression dans les organes creux augmente et/ou un étirement de leurs parois est observé, et des conditions se présentent pour la formation d'impulsions nociceptives ascendantes.

La fonction motrice du tractus gastro-intestinal est déterminée par l'activité des cellules musculaires lisses, qui est directement proportionnelle à la concentration de Ca 2+ cytosolique. Les ions calcium, activant les processus bioénergétiques intracellulaires (phosphorylation des protéines, conversion de l'ATP en AMPc, etc.), favorisent la connexion des filaments d'actine et de myosine, ce qui assure la contraction des fibres musculaires. L'une des conditions nécessaires à la contraction des fibres musculaires est une activité élevée de la phosphodiestérase, qui participe à la dégradation de l'AMPc et fournit de l'énergie pour le processus de liaison de l'actine à la myosine.

De nombreux médiateurs neurogènes sont impliqués dans la régulation du transport des ions calcium : acétylcholine, catécholamines (norépinéphrine), sérotonine, cholécystokinine, motiline, etc. La liaison de l'acétylcholine aux récepteurs M-cholinergiques favorise l'ouverture des canaux sodiques et l'entrée du sodium. ions dans la cellule. Cette dernière réduit le potentiel électrique de la membrane cellulaire (phase de dépolarisation) et entraîne l'ouverture de canaux calciques par lesquels les ions calcium pénètrent dans la cellule, provoquant une contraction musculaire.

La sérotonine a un effet significatif sur la motilité du tractus gastro-intestinal, activant un certain nombre de récepteurs localisés sur les cellules effectrices. Il existe plusieurs sous-types de récepteurs (5-MT1-4), mais les plus étudiés sont le 5-MT3 et le 5-MT4. La liaison de la sérotonine au 5-MT3 favorise la relaxation et, avec le 5-MT4, elle favorise la contraction des fibres musculaires. Dans le même temps, les mécanismes d'action de la sérotonine sur les fibres musculaires du tractus gastro-intestinal ne sont pas entièrement établis. Il n'existe que des hypothèses sur l'implication de l'acétylcholine dans ces processus.

Les tachykinines, qui contiennent trois types de peptides (substance P, neurokinine A et B), se lient aux récepteurs myocytaires correspondants et augmentent leur activité motrice non seulement grâce à leur activation directe, mais également grâce à la libération d'acétylcholine. Les opiacés endogènes jouent un certain rôle dans la régulation de la fonction motrice intestinale. Lorsqu'ils se lient aux récepteurs μ- et δ-opioïdes des myocytes, une stimulation se produit et avec les récepteurs κ, la motilité du tube digestif ralentit.

Les principales directions de soulagement du syndrome de douleur abdominale comprennent : a) le traitement étiologique et pathogénétique de la maladie sous-jacente ; b) normalisation des troubles moteurs ; c) diminution de la sensibilité viscérale ; d) correction des mécanismes de perception de la douleur.

Les troubles de la fonction motrice du tractus gastro-intestinal jouent un rôle important dans la formation non seulement de la douleur, mais également de la plupart des troubles dyspeptiques (sensation de plénitude dans l'estomac, éructations, brûlures d'estomac, nausées, vomissements, flatulences, diarrhée, constipation). La plupart des symptômes ci-dessus peuvent survenir dans les types de dyskinésie hypokinétique et hyperkinétique, et seule une étude approfondie nous permet de clarifier leur nature et de choisir un traitement adéquat.

L'un des troubles fonctionnels les plus courants, y compris ceux associés à une pathologie organique des organes digestifs, est la dyskinésie spastique (hyperkinétique). Ainsi, avec la dyskinésie spastique de n'importe quelle partie du tube digestif, on observe une augmentation de la pression intraluminale et une perturbation du mouvement du contenu à travers l'organe creux, ce qui crée les conditions préalables à l'apparition de la douleur. Dans ce cas, le taux d'augmentation de la pression dans l'organe est proportionnel à l'intensité de la douleur.

La dyskinésie spastique de la membrane musculaire de la paroi d'un organe creux ou des sphincters est le mécanisme le plus courant de développement du syndrome douloureux avec œsophagospasme, dysfonctionnement du sphincter d'Oddi et du canal cystique et du syndrome du côlon irritable.

Actuellement, pour soulager la douleur dans le traitement complexe des maladies ci-dessus, des relaxants musculaires lisses sont utilisés, qui comprennent plusieurs groupes de médicaments. Les anticholinergiques réduisent la concentration d'ions calcium intracellulaires, ce qui entraîne une relaxation musculaire. Il est important de noter que le degré de relaxation dépend directement du tonus antérieur du système nerveux parasympathique. Cette dernière circonstance détermine des différences significatives dans l'efficacité individuelle des médicaments de ce groupe. Les bloqueurs non sélectifs (préparations de belladone, métacine, platifilline, buscopan, etc.) et sélectifs M1-cholinergiques (gastrocépine, etc.) sont utilisés comme antispasmodiques. Cependant, leur efficacité plutôt faible et leur large éventail d’effets secondaires limitent leur utilisation pour soulager la douleur chez une proportion significative de patients.

Le mécanisme d'action des antispasmodiques myotropes se résume finalement à l'accumulation d'AMPc dans la cellule et à une diminution de la concentration d'ions calcium, ce qui inhibe la connexion de l'actine avec la myosine. Ces effets peuvent être obtenus par l'inhibition de la phosphodiestérase, ou l'activation de l'adénylate cyclase, ou le blocage des récepteurs de l'adénosine, ou une combinaison de ceux-ci. Les principaux représentants de ce groupe de médicaments sont la drotavérine (no-shpa, no-shpa forte, spazmol), le bencyclane (halidor), le bromure d'otilonium (spazmomen), le météospasmil, etc. Lors de l'utilisation d'antispasmodiques myogéniques, ainsi que d'anticholinergiques M, il faut prendre en compte des différences individuelles significatives dans leur efficacité, le manque de sélectivité des effets (agir sur presque tous les muscles lisses, y compris le système urinaire, les vaisseaux sanguins, etc.), le développement de dyskinésies hypomotrices et d'hypotension de l'appareil sphinctérien du tube digestif, surtout en cas d'utilisation à long terme. Ces médicaments sont utilisés à court terme (d'une dose unique à deux à trois semaines) pour soulager les spasmes, et donc la douleur.

Parmi les antispasmodiques myotropes, il faut noter le médicament mébévérine (duspatoline), dont le mécanisme d'action se réduit au blocage des canaux sodiques rapides de la membrane cellulaire des myocytes, ce qui perturbe le flux de sodium dans la cellule, ralentit la dépolarisation. traite et bloque l’entrée du calcium dans la cellule par des canaux lents. En conséquence, la phosphorylation de la myosine s’arrête et il n’y a pas de contraction des fibres musculaires. On sait également que la libération d'ions calcium des dépôts intracellulaires résultant de l'activation des récepteurs α 1 -adrénergiques entraîne l'ouverture des canaux potassiques, la libération d'ions potassium de la cellule, l'hyperpolarisation et l'absence de contraction musculaire, ce qui peut devenir la cause d'une hypotension musculaire pendant une longue période. Contrairement à d'autres antispasmodiques myotropes, la mébévérine empêche la reconstitution des réserves de calcium intracellulaires, ce qui ne conduit finalement qu'à une libération à court terme d'ions potassium de la cellule et à son hypopolarisation. Ce dernier empêche le développement d'une relaxation constante ou d'une hypotension de la cellule musculaire. Par conséquent, l'administration de mébévérine (duspatoline) conduit uniquement au soulagement des spasmes sans développer d'hypotension des muscles lisses, c'est-à-dire qu'elle n'altère pas la motilité du tractus gastro-intestinal. Le médicament s'est avéré efficace pour soulager les douleurs et l'inconfort abdominaux, les troubles des selles causés par le syndrome du côlon irritable, ainsi que ceux résultant de maladies organiques.

Parmi les antispasmodiques myotropes, le médicament hymecromon (Odeston) attire également l'attention. Odeston (7-hydroxy-4-méthylcoumarine) a un effet antispasmodique sélectif sur le sphincter d'Oddi et le sphincter de la vésicule biliaire, assure l'écoulement de la bile dans le duodénum, ​​réduit la pression dans le système biliaire et, par conséquent, soulage les voies biliaires. syndrome douloureux. Odeston n'a pas d'effet cholérétique direct, mais il facilite l'écoulement de la bile dans le tube digestif, améliorant ainsi la recirculation entérohépatique des acides biliaires, impliqués dans la première phase de la formation de la bile. L'avantage d'odeston par rapport aux autres antispasmodiques est qu'il n'a pratiquement aucun effet sur les autres muscles lisses, notamment le système circulatoire et les muscles intestinaux.

Une direction extrêmement prometteuse dans le traitement des troubles moteurs est l'utilisation d'inhibiteurs sélectifs des canaux calciques. Actuellement, le bromure de pinavérium (dicetel) de ce groupe est largement utilisé. Dicetel bloque les canaux calciques dépendants de la tension des myocytes intestinaux, réduit considérablement l'entrée des ions calcium extracellulaires dans la cellule et empêche ainsi la contraction musculaire. Les avantages du dicetel comprennent l'effet local (intestinal) du médicament, la sélectivité des tissus et l'absence d'effets secondaires, notamment d'effets cardiovasculaires. Le médicament peut être utilisé pendant une longue période sans craindre de développer une hypotension intestinale. Des études cliniques ont montré la grande efficacité du dicetel dans le traitement du syndrome du côlon irritable et d'autres maladies dans lesquelles on observe une dyskinésie spastique du côlon.

Dans le soulagement de la douleur, un rôle particulier est attribué aux médicaments qui affectent la sensibilité viscérale et les mécanismes de perception de la douleur. Cela s'applique tout d'abord aux patients souffrant de maladies fonctionnelles du tractus gastro-intestinal (dyspepsie fonctionnelle, syndrome du côlon irritable, douleurs abdominales fonctionnelles, etc.) et de douleurs abdominales psychogènes.

Actuellement, la possibilité d'utiliser des antidépresseurs, des antagonistes 5-HT3, des agonistes des récepteurs κ-opioïdes et des analogues de la somatostatine (octréotide) est largement discutée. Parmi ceux-ci, les mieux étudiés sont les antidépresseurs qui exercent un effet analgésique de deux manières : 1) en réduisant les symptômes dépressifs, en tenant compte du fait que la douleur chronique peut masquer la dépression ; 2) en raison de l'activation des systèmes antinociceptifs sérotoninergiques et noradrénergiques. Les antidépresseurs sont prescrits à des doses thérapeutiques (mais pas faibles) (amitriptyline 50-75 mg/jour, miansérine 30-60 mg/jour, etc.), la durée de leur utilisation doit être d'au moins 4 à 6 semaines. Les médicaments sont efficaces en thérapie complexe.

Ainsi, la genèse des douleurs abdominales est polyétiologique et polypathogénétique. Le traitement du syndrome douloureux doit viser à normaliser les troubles structurels et fonctionnels de l'organe affecté, ainsi qu'à normaliser les fonctions du système nerveux responsable de la perception de la douleur.

Littérature.

Tableau 1. Étiologie des douleurs abdominales

Causes intra-abdominales

La douleur abdominale est une sensation subjective spontanée de faible intensité résultant de l'entrée d'impulsions pathologiques dans le système nerveux central depuis la périphérie. Plus souvent concentré dans la partie supérieure et moyenne de la cavité abdominale.

Le type et la nature de la douleur ne dépendent pas toujours de l’intensité des facteurs qui la provoquent. Les organes abdominaux ne sont généralement pas sensibles à de nombreux stimuli pathologiques qui, lorsqu'ils sont appliqués sur la peau, provoquent une douleur intense. Une rupture, une coupure ou un écrasement des organes internes ne s'accompagne pas de sensations notables. Dans le même temps, l'étirement et la tension de la paroi de l'organe creux irritent les récepteurs de la douleur. Ainsi, une tension du péritoine (tumeur), un étirement d'un organe creux (par exemple une colique biliaire) ou une contraction musculaire excessive provoquent des douleurs et des crampes au niveau de l'abdomen (douleurs abdominales). Les récepteurs de la douleur des organes creux de la cavité abdominale (œsophage, estomac, intestins, vésicule biliaire, canaux biliaires et pancréatiques) sont localisés dans la muqueuse musculaire de leurs parois. Des récepteurs similaires sont présents dans la capsule des organes parenchymateux, tels que le foie, les reins, la rate, et leur étirement s'accompagne également de douleur. Le mésentère et le péritoine pariétal répondent aux stimuli douloureux, tandis que le péritoine viscéral et le grand omentum manquent de sensibilité à la douleur.

Syndrome abdominal est le principal spécialiste en clinique de la plupart des maladies des organes abdominaux. La présence de douleurs abdominales nécessite un examen approfondi du patient pour clarifier les mécanismes de son développement et choisir des tactiques de traitement.

Douleur abdominale (douleur au ventre) sont divisées en douleur aiguë et crampes dans l'abdomen (Tableau 1), se développant généralement rapidement, moins souvent - progressivement et de courte durée (minutes, rarement plusieurs heures), et douleur abdominale chronique, caractérisée par une augmentation ou une récidive progressive au fil des semaines ou des mois.

Tableau 1.

Douleur chronique (spasmes) dans l'estomac disparaissent périodiquement puis réapparaissent. De telles douleurs abdominales accompagnent généralement les maladies chroniques du tractus gastro-intestinal. Si une telle douleur est constatée, vous devez consulter un médecin et être prêt à répondre aux questions suivantes : les douleurs sont-elles associées à la nourriture (c'est-à-dire surviennent-elles toujours avant ou toujours après avoir mangé, ou seulement après un repas spécifique) ? à quelle fréquence la douleur survient, quelle est son intensité ; si la douleur est associée à des fonctions physiologiques et chez les filles plus âgées ayant leurs règles ; où est-ce que ça fait habituellement mal, y a-t-il une localisation spécifique de la douleur, la douleur se propage-t-elle quelque part ; il convient de décrire la nature de la douleur (« tiraillement », « brûlure », « coup de couteau », « coupure », etc.) ; quelles activités soulagent habituellement la douleur (médicaments, lavement, massage, repos, froid, chaleur, etc.).

Types de douleurs abdominales

1. Douleurs spasmodiques au niveau de l’abdomen (coliques, crampes) :

• provoqué par des spasmes des muscles lisses des organes creux et des canaux excréteurs (œsophage, estomac, intestins, vésicule biliaire, voies biliaires, canal pancréatique, etc.) ;
• peut survenir avec des pathologies des organes internes (coliques hépatiques, gastriques, rénales, pancréatiques, intestinales, spasmes de l'appendice), avec des maladies fonctionnelles ( syndrome du côlon irritable), en cas d'intoxication (coliques saturnines, etc.) ;
• surgissent soudainement et s'arrêtent souvent tout aussi soudainement, c'est-à-dire avoir le caractère d'une crise douloureuse. En cas de douleur spastique prolongée, son intensité change : après l'utilisation de chaleur et d'agents antispastiques, sa diminution est observée ;
• accompagnée d'une irradiation typique : selon la localisation de sa survenue, les douleurs abdominales spastiques irradient vers le dos, l'omoplate, la région lombaire, les membres inférieurs ;
• le comportement du patient est caractérisé par l'excitation et l'anxiété, parfois il se précipite dans son lit, prend une position forcée ;
• Souvent, le patient éprouve des phénomènes d'accompagnement - nausées, vomissements, flatulences, grondements (surtout en prenant une position horizontale ou en changeant de position). Ces symptômes sont des facteurs importants indiquant un dysfonctionnement des intestins, de l'estomac, des voies biliaires ou des processus inflammatoires du pancréas. Des frissons et de la fièvre accompagnent généralement des infections intestinales dangereuses ou un blocage des voies biliaires. Les changements de couleur de l'urine et des selles sont également un signe de blocage des voies biliaires. Dans ce cas, l'urine devient généralement de couleur foncée et les selles deviennent plus claires. Des crampes intenses accompagnées de selles noires ou sanglantes indiquent la présence de hémorragie gastro-intestinale et nécessite une hospitalisation immédiate.

Les crampes d’estomac sont une sensation de compression atroce qui disparaît après quelques minutes. Dès son apparition, la douleur prend un caractère croissant puis diminue progressivement. Les phénomènes spasmodiques ne se produisent pas toujours dans l'estomac. Parfois, la source est située beaucoup plus bas. A titre d'exemple, on peut citer Syndrome du côlon irritable Ces troubles du système digestif d'origine inconnue peuvent provoquer des douleurs, des crampes, des selles molles et de la constipation. Les personnes souffrant du SCI se caractérisent par l'apparition de douleurs immédiatement après avoir mangé, qui s'accompagnent de ballonnements, d'un péristaltisme accru, de grondements, de douleurs intestinales accompagnées de diarrhée ou de perte de selles. La douleur après ou pendant l'acte de défécation et le passage des gaz ne vous dérange généralement pas la nuit. Le syndrome douloureux du syndrome du côlon irritable ne s'accompagne pas d'une perte de poids, de fièvre ou d'anémie.

Maladies inflammatoires de l'intestin ( la maladie coeliaque, La maladie de Crohn , Colite ulcéreuse (CU) non spécifique. Peut également provoquer des crampes et des douleurs abdominales, généralement avant ou après une selle et être accompagnée de diarrhée.

La nourriture que nous mangeons est une cause fréquente de douleurs abdominales. L’irritation de l’œsophage (douleur pressante) est provoquée par des aliments salés, trop chauds ou trop froids. Certains aliments (aliments gras, riches en cholestérol) stimulent la formation ou le mouvement des calculs biliaires, provoquant des crises de coliques biliaires. La consommation de produits de mauvaise qualité ou d’aliments mal cuits entraîne généralement une intoxication alimentaire d’origine bactérienne. Cette maladie se manifeste par des crampes abdominales, des vomissements et parfois des selles molles. Un manque de fibres alimentaires ou d’eau peut également être considéré comme l’une des principales causes de constipation et de diarrhée. Ces troubles, ainsi que d’autres, s’accompagnent souvent de crampes abdominales.

De plus, des crampes abdominales apparaissent avec une intolérance au lactose, une incapacité à digérer le sucre contenu dans les produits laitiers, avec une maladie inflammatoire auto-immune de l'intestin grêle - Maladie coeliaque, lorsque le corps ne tolère pas le gluten.

La diverticulose est une maladie associée à la formation de petites poches remplies de contenu intestinal et de bactéries. Ils provoquent une irritation des parois de l'intestin grêle et, par conséquent, peuvent survenir non seulement des phénomènes spasmodiques et des crampes douloureuses, mais également saignement intestinal.

Un autre trouble qui entraîne de la douleur peut être une infection virale.

2. Douleur due à l'étirement des organes creux et à la tension de leur appareil ligamentaire(ils se distinguent par un caractère douloureux ou tiraillant et n'ont souvent pas de localisation claire).

3. Douleurs abdominales, en fonction de troubles circulatoires locaux (troubles circulatoires ischémiques ou congestifs des vaisseaux de la cavité abdominale)

Causée par des spasmes, une sténose athéroscléreuse, congénitale ou d'origine autre des branches de l'aorte abdominale, une thrombose et une embolie des vaisseaux intestinaux, une stagnation du système porte et de la veine cave inférieure, une altération de la microcirculation, etc.

La douleur angiospastique dans l'abdomen est paroxystique ;

Les douleurs abdominales sténosées se caractérisent par une apparition plus lente, mais les deux surviennent généralement au plus fort de la digestion (« crapaud abdominal »). En cas de thrombose ou d'embolie vasculaire, ce type de douleur abdominale devient sévère et croissante.

4. Douleur péritonéale les conditions les plus dangereuses et les plus désagréables regroupées dans le concept d'« abdomen aigu » (pancréatite aiguë, péritonite).

Ils surviennent avec des changements structurels et des lésions des organes (ulcération, inflammation, nécrose, croissance tumorale), avec perforation, pénétration et transition de modifications inflammatoires vers le péritoine.

La douleur est le plus souvent intense, diffuse, l'état général est mauvais, la température augmente souvent, des vomissements sévères surviennent et les muscles de la paroi abdominale antérieure sont tendus. Souvent, le patient adopte une position de repos, évitant ainsi les mouvements mineurs. Dans cette situation, vous ne pouvez pas administrer d'analgésiques avant d'être examiné par un médecin, mais vous devez appeler d'urgence une ambulance et être hospitalisé dans un hôpital chirurgical. L'appendicite aux premiers stades ne s'accompagne généralement pas de douleurs très intenses. Au contraire, la douleur est sourde, mais assez constante, dans le bas-ventre droit (bien qu'elle puisse commencer en haut à gauche), généralement avec une légère élévation de la température, et il peut y avoir un seul vomissement. L'état de santé peut s'aggraver avec le temps et éventuellement des signes d'un « abdomen aigu » apparaîtront.

Les douleurs abdominales péritonéales surviennent brutalement ou progressivement et durent plus ou moins longtemps en s'atténuant progressivement. Ce type de douleur abdominale est plus clairement localisé ; à la palpation, des zones et des points douloureux limités peuvent être détectés. En toussant, en bougeant ou en palpant, la douleur s'intensifie.

5. Douleurs abdominales référées(nous parlons du reflet de douleurs dans l'abdomen avec des maladies d'autres organes et systèmes). Des douleurs abdominales référées peuvent survenir en cas de pneumonie, d'ischémie myocardique, d'embolie pulmonaire, de pneumothorax, de pleurésie, de maladies de l'œsophage, de porphyrie, de piqûres d'insectes, d'empoisonnement).

6. Douleur psychogène.

Ce type de douleur abdominale n'est pas associé à des maladies des intestins ou d'autres organes internes ; il s'agit de douleurs névrotiques. Une personne peut se plaindre de douleur lorsqu’elle a peur de quelque chose ou qu’elle ne veut pas, ou après une sorte de stress ou de choc psycho-émotionnel. En même temps, il n'est pas du tout nécessaire qu'il fasse semblant, le ventre peut vraiment faire mal, parfois même la douleur est très forte, rappelant un « estomac aigu ». Mais lors de l'examen, ils ne trouvent rien. Dans ce cas, vous devez consulter un psychologue ou un neurologue.

La dépression est particulièrement importante dans l'apparition de douleurs psychogènes, qui se produisent souvent de manière cachée et ne sont pas reconnues par les patients eux-mêmes. La nature de la douleur psychogène est déterminée par les caractéristiques de la personnalité, l’influence de facteurs émotionnels, cognitifs et sociaux, la stabilité psychologique du patient et son « expérience douloureuse » passée. Les principaux signes de ces douleurs sont leur durée, leur monotonie, leur caractère diffus et leur association avec des douleurs d'une autre localisation (maux de tête, maux de dos, dans tout le corps). Souvent, la douleur psychogène persiste après le soulagement d'autres types de douleur, transformant considérablement leur caractère.

Localisations des douleurs abdominales (Tableau 2)

Dans quels cas l'intestin fait-il mal et est-il nécessaire de consulter un proctologue ?

Diagnostic des douleurs abdominales (douleurs intestinales)

1. Toutes les femmes en âge de procréer doivent subir un test biochimique pour déterminer leur grossesse.
2. L'analyse d'urine aide à diagnostiquer une infection des voies génito-urinaires, une pyélonéphrite et une lithiase urinaire, mais elle n'est pas spécifique (par exemple, dans l'appendicite aiguë, une pyurie peut être détectée).
3. En règle générale, en cas d'inflammation, il existe une leucocytose (par exemple, en cas d'appendicite, de diverticulite), mais un test sanguin normal n'exclut pas la présence d'une maladie inflammatoire ou infectieuse.
4. Les résultats des tests de la fonction hépatique, de l'amylase et de la lipase peuvent indiquer une pathologie du foie, de la vésicule biliaire ou du pancréas.
5. Méthodes d'imagerie :

Si une maladie des voies biliaires, un anévrisme de l'aorte abdominale, une grossesse extra-utérine ou une ascite est suspecté, l'échographie abdominale est la méthode de choix ;

Le scanner de la cavité abdominale permet assez souvent de poser le bon diagnostic (néphrolithiase, anévrisme de l'aorte abdominale, diverticulite, appendicite, ischémie mésentérique, occlusion intestinale) ;

La radiographie simple de la cavité abdominale est utilisée uniquement pour exclure la perforation d'un organe creux et l'obstruction intestinale ;

ECG pour exclure une ischémie myocardique

Fibroesophagogastroduadénoscopie pour exclure les maladies de l'œsophage, de l'estomac, du duodénum ;

La localisation des douleurs abdominales est l’un des principaux facteurs de diagnostic de la maladie. La douleur concentrée dans la partie supérieure de la cavité abdominale est généralement causée par des troubles de l'œsophage, des intestins, des voies biliaires, du foie et du pancréas. Les douleurs abdominales dues à une lithiase biliaire ou à des processus inflammatoires dans le foie sont localisées dans la partie supérieure droite de l'abdomen et peuvent irradier sous l'omoplate droite. La douleur causée par les ulcères et la pancréatite irradie généralement dans tout le dos. La douleur causée par des problèmes au niveau de l’intestin grêle est généralement concentrée autour du nombril, tandis que la douleur causée par le gros intestin est reconnue sous le nombril. La douleur pelvienne ressemble généralement à une pression et à un inconfort dans la région rectale.

Dans quels cas consulter un proctologue pour des douleurs abdominales ?

Si la réponse à au moins une des questions suivantes est positive, vous devez consulter un médecin :

• Avez-vous souvent des douleurs au ventre ?
• Votre douleur affecte-t-elle vos activités quotidiennes et vos responsabilités professionnelles ?
• Vous subissez une perte de poids ou une diminution de l’appétit ?
• Constatez-vous des changements dans vos habitudes intestinales ?
• Vous vous réveillez avec des douleurs abdominales intenses ?
• Avez-vous déjà souffert de maladies telles qu’une maladie inflammatoire de l’intestin ?
• Les médicaments que vous prenez ont-ils des effets secondaires sur le tractus gastro-intestinal (aspirine, anti-inflammatoires non stéroïdiens) ?
• Diagnostic des douleurs abdominales (douleurs d'estomac).

S'il n'est pas possible d'établir un diagnostic chez un patient présentant des douleurs abdominales examinées selon les normes (pour des douleurs abdominales d'origine inconnue), il est recommandé de endoscopie par capsule, car dans ce cas les douleurs abdominales peuvent être causées par une pathologie de l'intestin grêle (ulcères, tumeurs, maladie coeliaque, maladie de Crohn, diverticulose, etc.). Les difficultés de diagnostic des lésions de l'intestin grêle sont dues tout d'abord à la difficulté d'accessibilité de cette partie du tube digestif pour les méthodes de diagnostic instrumentales standards, à la localisation des changements pathologiques qui se produisent et à l'absence de symptômes spécifiques. L'endoscopie par capsule résout ce problème et permet dans la plupart des cas cliniques d'établir un diagnostic chez les patients présentant des douleurs abdominales d'origine inconnue.

Diagnostic différentiel des douleurs abdominales (douleurs d'estomac).

Ulcère perforé de l'estomac ou du duodénum- le patient ressent soudain une douleur extrêmement vive dans la région épigastrique, comparable à la douleur d'un coup de poignard. Initialement, la douleur est localisée dans la partie supérieure de l'abdomen et à droite de la ligne médiane, ce qui est typique de la perforation d'un ulcère duodénal. Bientôt, la douleur se propage dans toute la moitié droite de l'abdomen, affectant la région iliaque droite, puis dans tout l'abdomen. La position caractéristique du patient est : allongé sur le côté ou sur le dos avec les membres inférieurs ramenés vers le ventre, plié au niveau des genoux, serrant son ventre avec ses mains, ou prenant une position genou-coude. Tension sévère dans les muscles de la paroi abdominale antérieure, plus tard - développement d'une péritonite locale. La percussion détermine l'absence de matité hépatique, ce qui indique la présence de gaz libres dans la cavité abdominale.

Cholécystite aiguë- caractérisé par des crises répétées de douleur aiguë dans l'hypocondre droit, accompagnées d'une température corporelle élevée, de vomissements répétés et parfois d'un ictère, ce qui n'est pas typique d'un ulcère gastrique perforé. Lorsque le tableau de la péritonite se développe, le diagnostic différentiel est difficile, la technologie vidéo-endoscopique permet d'en reconnaître la cause pendant cette période. Cependant, avec un examen objectif de l'abdomen, il n'est possible de palper des muscles tendus que dans la région iliaque droite, où une vésicule biliaire hypertrophiée, tendue et douloureuse est parfois détectée. On note un symptôme d'Ortner positif, un symptôme de phrenicus, une leucocytose élevée, un pouls rapide.

Pancréatite aiguë- l'apparition de la maladie est précédée par la consommation d'aliments riches en graisses. Une douleur soudaine et aiguë est de nature ceinturante, accompagnée de vomissements incontrôlables du contenu gastrique avec de la bile. Le patient hurle de douleur et ne parvient pas à trouver une position reposante au lit. L'abdomen est gonflé, la tension musculaire ressemble à un ulcère perforé, le péristaltisme est affaibli. Des symptômes positifs de Voskresensky et Mayo-Robson sont observés. Les analyses biochimiques sanguines montrent un taux élevé d'amylase, et parfois de bilirubine. La vidéo-endolaparoscopie révèle des plaques de nécrose graisseuse au niveau du péritoine et du grand omentum, un épanchement hémorragique et le pancréas avec des hémorragies noires.

Coliques hépatiques et néphrétiques- la douleur aiguë est de nature crampe, il existe des manifestations cliniques de lithiase biliaire ou de lithiase urinaire.

Appendicite aiguë doit être différencié d’un ulcère perforé. Étant donné qu'avec un ulcère perforé, le contenu gastrique descend dans la région iliaque droite, cela provoque une douleur aiguë dans la région iliaque droite, l'épigastre, une tension dans la paroi abdominale antérieure et des symptômes d'irritation péritonéale.

Thromboembolie des vaisseaux mésentériques- caractérisé par une crise soudaine de douleurs abdominales sans localisation précise. Le patient est agité, se balance dans son lit, une intoxication et un effondrement se développent rapidement et des selles molles mélangées à du sang apparaissent. L'abdomen est distendu sans tension de la paroi abdominale antérieure, le péristaltisme est absent. Le pouls est fréquent. Une malformation cardiaque avec fibrillation auriculaire est détectée. Il existe souvent une indication dans l'anamnèse d'une embolie des vaisseaux périphériques des branches aortiques. Au cours de la vidéo-endolaparoscopie diagnostique, un épanchement hémorragique et des modifications nécrotiques des anses intestinales sont détectés.

Anévrisme disséquant de l'aorte abdominale- survient chez les personnes âgées atteintes d'athérosclérose sévère. Le début de la dissection se manifeste par une douleur soudaine au niveau de l’épigastre. L'abdomen n'est pas gonflé, mais les muscles de la paroi abdominale antérieure sont tendus. La palpation dans la cavité abdominale révèle une formation pulsatoire douloureuse ressemblant à une tumeur, sur laquelle se fait entendre un souffle systolique grossier. Le pouls augmente, la pression artérielle diminue. La pulsation des artères iliaques est affaiblie ou absente, les extrémités sont froides. Lorsque la bifurcation de l'aorte et l'embouchure des artères rénales sont impliquées dans le processus, des signes d'ischémie aiguë sont révélés, une anurie apparaît et les symptômes d'insuffisance cardiaque augmentent rapidement.

Pneumonie et pleurésie du lobe inférieur- parfois ils peuvent donner un tableau clinique de syndrome abdominal, mais l'examen révèle tous les signes d'une maladie pulmonaire inflammatoire.

Les symptômes dangereux qui nécessitent une intervention chirurgicale urgente en cas de douleurs abdominales comprennent :

• vertiges, faiblesse, apathie;
• hypotension artérielle, tachycardie;
• saignement visible ;
• fièvre;
• vomissements répétés;
• augmentation croissante du volume abdominal;
• absence de décharge gazeuse, bruit péristaltique ;
• augmentation des douleurs abdominales;
• tension musculaire de la paroi abdominale ;
• symptôme positif de Shchetkin-Blumberg ;
• pertes vaginales;
• évanouissement et douleur pendant les selles.

Cas cliniques de maladie de Crohn utilisant des techniques d'endoscopie par capsule en examen Et

Patiente A.61, femme. Je subissais une étude d'endoscopie par capsule en mai 2011. Elle a été admise pour des plaintes de douleurs abdominales chroniques et de flatulences. Le patient est malade depuis 10 ans et a subi de multiples coloscopies, gastroscopie, IRM avec contraste et tomodensitométrie. Le patient a été observé et traité par des médecins de diverses spécialités : gastro-entérologue, chirurgien, thérapeute, neurologue, psychiatre...

Une étude par endoscopie par capsule a révélé des érosions de l'intestin grêle chez le patient présentant des villosités locales. Ainsi que la muqueuse iléale hyperémique.

Le patient a reçu un diagnostic de maladie de Crohn intestin grêle et on lui a prescrit un traitement conservateur à base de mésalazines et de thérapie diététique. Au cours d’un mois, l’intensité et la sévérité de la douleur du patient ont diminué ; après 3 mois, la douleur a cessé.

Patient O épouses 54. Elle a été admise au service de proctologie de l'hôpital clinique régional avec des plaintes concernant douleur périodique dans la région iliaque gauche, nausées, selles molles 2 à 3 fois par jour. Elle est malade depuis 7 ans. Auparavant, la coloscopie et la gastroscopie étaient réalisées sans pathologie. Lors de la conduite endoscopie par capsuleen juin 2011 Le patient présentait une altération de la muqueuse iléale.

Lorsque nous avons réalisé une coloscopie avec biopsie de la partie terminale de l'intestin grêle, nous avons reçu une conclusion histologique de maladie de Crohn. intestin grêle. Le patient s'est vu prescrire un traitement de base de traitement conservateur, de mésalazine et de régime diététique pendant deux mois ; les selles du patient sont revenues à la normale et les douleurs abdominales ont cessé. Elle est désormais sous observation.

Les douleurs abdominales ont été et restent un problème sérieux en médecine interne et en gastro-entérologie. Les plus grandes difficultés surviennent lors de l'identification des causes du syndrome de douleur abdominale chronique. Comprendre les mécanismes qui sous-tendent la formation de la douleur peut en partie aider à en établir la cause et à choisir un moyen de la soulager.

L'apparition de douleurs est associée à l'activation de nocicepteurs situés dans la paroi musculaire d'un organe creux, dans les capsules des organes parenchymateux, dans le mésentère et la muqueuse péritonéale de la paroi postérieure de la cavité abdominale, à des étirements, à une tension de la paroi d'un organe creux. organe creux et contractions musculaires. La membrane muqueuse du tractus gastro-intestinal (GIT) ne possède pas de récepteurs nociceptifs, ses lésions ne provoquent donc pas de douleur. L'inflammation et l'ischémie du tractus gastro-intestinal par libération de substances biologiquement actives (BAS) : bradykinine, sérotonine, histamine, prostaglandines, etc. entraînent une modification du seuil de sensibilité des récepteurs sensoriels ou les activent directement. Les mêmes processus peuvent provoquer ou aggraver des spasmes des muscles lisses de l'intestin, ce qui provoque une irritation des nocicepteurs et une sensation de douleur. Les signaux provenant de l'intestin sont transmis le long des fibres afférentes à travers les ganglions spinaux et atteignent les parties antérieures du cerveau, où la sensation de douleur se réalise dans le gyrus postcentral. Les fibres efférentes se déplacent vers la périphérie et provoquent la contraction et la relaxation des muscles lisses et une vasodilatation. Un grand nombre de neurones différents modulent la perception et la réponse à la douleur.

De manière générale, il existe quatre mécanismes principaux de formation des douleurs abdominales : viscérales, pariétales, irradiantes et psychogènes.

L'une des variantes des douleurs abdominales dues à des causes organiques peut être une douleur pariétale résultant d'une atteinte du péritoine. Elle est généralement aiguë, clairement localisée, accompagnée de tensions dans les muscles de la paroi abdominale et s'intensifie avec les changements de position du corps et la toux.

Le mécanisme le plus courant des douleurs abdominales est la douleur viscérale, qui est causée par une augmentation de la pression, des étirements, des tensions, des troubles circulatoires dans les organes internes et peut être le résultat de maladies à la fois organiques et fonctionnelles. La douleur est généralement sourde, spastique, brûlante et n'a pas de localisation claire. Elle s'accompagne souvent de manifestations végétatives diverses : sueurs, anxiété, nausées, vomissements, pâleur. En raison du grand nombre de synapses entre les neurones, une double innervation se produit souvent, ce qui est à l'origine du caractère irradiant de la douleur. Cette dernière s'entend comme le reflet de la douleur lors d'une impulsion viscérale intense au niveau des zones de sensibilité cutanée accrue, au site de projection d'autres organes innervés par le même segment de la moelle épinière que l'organe impliqué.

Aux premiers stades, les maladies organiques (appendicite, maladie diverticulaire, etc.) peuvent s'accompagner de douleurs viscérales, puis, en cas d'inflammation du péritoine, de douleurs pariétales.

La douleur psychogène survient en l’absence de causes somatiques et est causée par un déficit de facteurs inhibiteurs et/ou une augmentation des signaux afférents entrants normaux, due à des dommages aux mécanismes de contrôle centraux et/ou à une diminution de la synthèse du BAS. La douleur est constante, réduit considérablement la qualité de vie et n'est pas associée à une altération de la motricité, de la prise alimentaire, de la motilité intestinale, de la défécation ou d'autres processus physiologiques.

Dans les maladies fonctionnelles, les mécanismes de formation de la douleur sont différents et peuvent être isolés ou combinés : la genèse viscérale est souvent associée à des mécanismes irradiants et/ou psychogènes. La douleur est principalement de nature diurne et survient rarement pendant le sommeil.

En pratique, la probabilité d'une cause organique sous-jacente à la douleur viscérale est beaucoup plus grande en présence de symptômes « d'anxiété », qui comprennent : une douleur à prédominance nocturne, réveillant le patient du sommeil ; apparition des symptômes après 50 ans ; présence d'un cancer dans la famille; le patient a de la fièvre ; perte de poids non motivée ; modifications identifiées lors de l'examen direct du patient (hépatomégalie, splénomégalie, etc.) ; modifications des paramètres de laboratoire de l'urine, des selles et du sang ; modifications identifiées grâce à des études instrumentales (calculs dans les voies biliaires, diverticules du côlon, voie biliaire principale dilatée, etc.).

La tentative de différencier les douleurs abdominales par le moins d'examens, souvent traumatisants pour le patient, peut être bien illustrée par le syndrome du côlon irritable (SCI). Malgré la présence du terme « syndrome » dans le nom, cette pathologie fait référence à des formes nosologiques indépendantes. Tel que défini par l'Organisation mondiale de gastroentérologie (WGO), le SCI est un trouble fonctionnel intestinal dans lequel des douleurs ou des inconforts abdominaux sont associés aux selles ou à des modifications du transit intestinal. Les symptômes associés peuvent inclure des ballonnements, des grondements et des troubles de la défécation. Pour poser ce diagnostic, selon les critères de Rome III, la douleur doit être récurrente, présente au moins trois jours par mois depuis trois mois ou plus et être associée à au moins deux des trois caractéristiques suivantes : modification après défécation, son leur apparition doit être associée à un changement de fréquence ou de forme des selles. Les symptômes doivent avoir gêné le patient au cours des trois derniers mois et être apparus pour la première fois il y a six mois ou plus. Le SCI, comme la plupart des autres maladies gastro-intestinales fonctionnelles, se caractérise par un niveau accru de dépression, d'anxiété et une tendance à l'hypocondrie.

Les douleurs abdominales dans le SII sont nécessairement présentes, mais selon les troubles dominants du transit intestinal, les options suivantes sont possibles : SCI avec diarrhée (fréquence des selles molles plus de 25 % du temps, et selles denses moins de 25 %, le plus souvent). chez les hommes), SCI avec constipation (selles dures plus de 25 % du temps et, par conséquent, liquides moins de 25 %, les femmes sont plus susceptibles d'en souffrir), SII mixte ou cyclique (selles liquéfiées et dures plus de 25 %). Selon les recommandations du WGO, il est possible de diviser en sous-groupes selon les symptômes dominants : SCI avec une prédominance de troubles du transit intestinal, SCI avec une prédominance de douleur, SCI avec une prédominance de ballonnements. Et enfin, selon le facteur provoquant, il est possible de subdiviser la pathologie en SCI post-infectieux, SCI d'origine alimentaire (ou de certains aliments) et SCI induit par le stress.

Le soulagement des douleurs abdominales chroniques est un problème indépendant grave, car non seulement l'élimination, mais même une tentative d'établir la cause principale de son apparition n'est pas toujours possible. Étant donné que la douleur est souvent combinée, dans la pratique réelle, il est souvent nécessaire de recourir à une combinaison de différents moyens.

L'une des approches pour soulager la douleur viscérale consiste à soulager les spasmes musculaires, qui sont un mécanisme universel des muscles lisses pour répondre à toute influence pathologique, ce qui conduit inévitablement à l'excitation des nocicepteurs situés dans la couche musculaire du tractus gastro-intestinal.

Le groupe des médicaments antispasmodiques est diversifié et assez hétérogène en termes de mécanisme d'action et de point d'application, car un riche appareil récepteur participe à la contraction de la fibre musculaire, et ce processus lui-même est complexe et multicomposant. Ainsi, les médicaments qui suppriment la contraction des fibres musculaires peuvent exercer leur effet de la manière suivante :

• bloquer la transmission de l'influx nerveux aux fibres musculaires (M-anticholinergiques - atropine, platiphylline, bromure de butyle d'hyoscine (Buscopan));
• supprimer l'ouverture des canaux Na+ et l'entrée de Na+ dans la cellule (inhibiteurs des canaux sodiques - mébévérine) ;
• supprimer l'ouverture des canaux Ca+ et le flux de Ca+ de l'espace extracellulaire vers le cytoplasme et la libération de K+ de la cellule - l'étape initiale de la repolarisation (inhibiteurs des canaux calciques - bromure de pinaveria, bromure d'otilonium) ;
• supprimer l'activité de la phosphodiestérase, la dégradation de l'AMPc, bloquant ainsi les processus énergétiques de la cellule musculaire (inhibiteurs de la phosphodiestérase - alvérine, drotavérine, etc.);
• agir via les récepteurs sérotoninergiques, perturbant la régulation du transport des ions ;
• agir sur les récepteurs opioïdes (trimébutine) ;
• influencer les oxydases (nitroglycérine et nitrosorbide).

La prescription de chaque médicament doit être justifiée du point de vue de l'efficacité et de la sécurité. Plus le médicament est sélectif, moins il entraîne d’effets secondaires systémiques.

De tous les médicaments antispasmodiques sélectifs, le composé anticholinergique d'ammonium quaternaire, le bromure de butyle d'hyoscine (Buscopan), est utilisé depuis le plus longtemps en Europe. Le médicament a été enregistré pour la première fois en Allemagne en 1951 et est actuellement l'un des médicaments antispasmodiques les plus étudiés expérimentalement et cliniquement et sélectifs pour le tractus gastro-intestinal. Les propriétés pharmacologiques les plus importantes du butylbromure d'hyoscine sont son double effet relaxant par liaison sélective aux récepteurs muscariniques situés sur les muscles lisses viscéraux du tractus gastro-intestinal, et l'effet parasympathique de blocage des ganglions nerveux par liaison aux récepteurs nicotiniques, qui assure la sélectivité de la suppression de motilité gastro-intestinale.

Le bromure de butyle d'hyoscine, en raison de sa forte affinité pour les récepteurs muscariniques et nicotiniques, est distribué principalement dans les cellules musculaires des organes abdominaux et pelviens, ainsi que dans les ganglions intra-muros des organes abdominaux. Étant donné que le médicament ne traverse pas la barrière hémato-encéphalique, l'incidence des effets indésirables systémiques anticholinergiques (de type atropine) avec le bromure de butyle d'hyoscine est très faible et similaire à celle du placebo. Par conséquent, la faisabilité de l’utilisation de ce médicament est évidente et prouvée pour soulager la douleur de la composante viscérale de toute origine.

Le début de l'effet lors de la prise de Buscopan par voie orale est d'environ 30 minutes ; la durée d'action est de 2 à 6 heures. Après une administration orale unique de bromure de butyle d'hyoscine à des doses de 20 à 400 mg, les concentrations plasmatiques maximales moyennes sont atteintes après environ 2 heures. La demi-vie du médicament après une dose orale unique de 100 à 400 mg varie de 6,2 à 10,6 heures. Dose orale recommandée : 10 à 20 mg 3 à 5 fois par jour. Il existe également une forme posologique de Buscopan en suppositoires rectaux.

Publiée en 2006, une étude comparative contrôlée par placebo et paracétamol sur l'efficacité et la tolérabilité du butylbromure d'hyoscine dans le traitement des crampes abdominales récurrentes, menée dans 163 centres cliniques sous la direction de gastro-entérologues de renom tels que S. Müller-Lissner et G. N. Tytgat, comprenait 1935 patients. Il a montré la grande efficacité et l’innocuité du bromure de butyle d’hyoscine pour les douleurs abdominales récurrentes.

La preuve de l'effet antispasmodique du bromure de butyle d'hyoscine est l'amélioration des résultats de l'examen instrumental de l'intestin lors de l'examen endoscopique et radiologique, qui est démontrée à la fois par une augmentation de la lumière intestinale et par la visualisation de polypes, de diverticules, ainsi que moins de douleur lors de la manipulation.

Un exemple de soulagement efficace des douleurs abdominales grâce aux antispasmodiques est leur utilisation dans le traitement du syndrome de l’intestin irritable.

Une méta-analyse menée par T. Poynard et al. a démontré que de nombreux médicaments antispasmodiques individuellement (mébévérine, bromure de cimétropium, trimébutine, bromure d'otilonium, bromure de butyle d'hyoscine, bromure de pinaveria) et l'ensemble du groupe d'antispasmodiques (RC 2,13 ; IC à 95 % 1 . 77-2.58) est plus efficace que le placebo dans le traitement de la douleur du SCI. Ainsi, la probabilité d'amélioration lors de l'utilisation du bromure de butyle d'hyoscine dans le traitement du SCI est 1,56 fois plus élevée (IC à 95 % 1,14-2,15) qu'avec le placebo. Un certain nombre d'études ont montré qu'en plus de l'effet antispasmodique, le bon effet analgésique de Buscopan peut également être associé à une diminution du seuil d'hypersensibilité viscérale, qui joue un rôle important dans la pathogenèse du SCI.

Les antispasmodiques ayant une efficacité prouvée dans le traitement du SCI du point de vue de l'American Gollege Gastroenterology (ACG) sont le bromure de butyle d'hyoscine, le bromure de cimétropium, le bromure de pinaveria et l'huile de menthe poivrée. Ces médicaments peuvent soulager la douleur ou l’inconfort causé par le SCI.

Les antispasmodiques soulagent non seulement la douleur, mais aident également à rétablir le passage du contenu et à améliorer l'apport sanguin à la paroi de l'organe. Leur administration ne s'accompagne pas d'interférences directes avec les mécanismes de sensibilité à la douleur et ne complique pas le diagnostic de pathologie chirurgicale aiguë.

Bien entendu, une place importante dans le soulagement des douleurs non seulement d'origine pariétale, mais aussi d'origine viscérale et psychogène est accordée aux analgésiques. L'Organisation mondiale de la santé a proposé l'approche étape par étape suivante pour soulager la douleur : 1ère étape - analgésiques non opioïdes, 2ème étape - ajout d'opioïdes mous, 3ème étape - analgésiques opioïdes. Parmi les analgésiques non opioïdes, il est préférable de prescrire du paracétamol en raison de la diminution des effets secondaires sur le tractus gastro-intestinal. Un certain nombre d'études ont montré un effet bénéfique sur le soulagement de la douleur lors de l'association du bromure de butyle d'hyoscine, un antispasmodique, avec le paracétamol, un analgésique.

Parfois, il est nécessaire d'utiliser des analgésiques directs en cas de maladies fonctionnelles, notamment dans le SCI. La prescription d'opiacés doit être évitée par tous les moyens, car dans de telles maladies chroniques, le risque de développer une addiction et une dépendance est élevé. De tels cas sont décrits dans la littérature et sont appelés « syndrome de l’intestin narcotique » (syndrome intestinal provoqué par des stupéfiants). Les critères de cette affection incluent des douleurs chroniques ou souvent récurrentes, évoluant dans le temps, qui ne peuvent s'expliquer par une pathologie spécifique, dont le soulagement nécessite de fortes doses de stupéfiants, qui augmentent avec l'arrêt des opiacés et se soulagent rapidement avec leur utilisation. .

L’effet des antidépresseurs sur la potentialisation et l’amélioration de l’effet analgésique d’autres médicaments est bien connu et prouvé. Compte tenu de la présence d'un mécanisme psychogène de la douleur dans les maladies fonctionnelles, des caractéristiques psycho-émotionnelles cliniquement identifiées des patients (tendance à la dépression, niveaux élevés d'anxiété), l'intérêt des médicaments psychotropes pour le SCI est compréhensible. Une revue systématique récemment publiée, bien que soulignant les défauts de certaines conceptions d'étude, a fourni des preuves en faveur de l'utilisation d'antidépresseurs (à la fois tricycliques et inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) pour le traitement du syndrome de l'intestin irritable (amitriptyline 10 à 75 mg/jour au coucher ; inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine : paroxétine). , 10-60 mg/jour, citalopram, 5-20 mg/jour).

Expliquer la genèse des symptômes et surtout des douleurs abdominales, prendre en compte le niveau d'éducation, le statut social du patient, établir une relation de confiance et d'empathie entre le médecin et le patient est efficace pour soulager les symptômes.

Les ajustements nutritionnels visant à réduire la douleur et à soulager d'autres symptômes doivent être utilisés avec une certaine prudence afin de ne pas provoquer de problèmes nutritionnels chez le patient (carence en microéléments, vitamines, autres ingrédients nutritionnels).

Il n’existe aucun lien convaincant entre les douleurs abdominales et d’autres symptômes du SCI. L’utilisation de médicaments efficaces pour soulager divers troubles du SCI n’a eu aucun effet sur la gravité de la douleur. En présence d'IBS avec constipation, diverses classes de laxatifs, de fibres et d'autres médicaments volumateurs sont utilisées. Il existe une bonne base de données probantes sur les laxatifs osmotiques (préparations de lactulose, polyéthylèneglycol en doses individuelles). Pour accélérer l'effet normalisant sur le passage dans le tractus gastro-intestinal dans le SCI avec constipation, des laxatifs irritants (Dulcolax, etc.) peuvent être prescrits en cures courtes. Pour le traitement du SCI avec constipation chez la femme, il est possible d'utiliser un activateur sélectif des récepteurs du chlorure C-2 - la lubiprostone. Il existe des preuves de l'opportunité d'utiliser la souche probiotique Bifidobacterium lactis DN-173 010 pour accélérer le transit intestinal.

Le principal médicament pour le traitement du SCI accompagné de diarrhée est le lopéramide, qui nécessite une sélection individuelle de la posologie. Pour le syndrome diarrhéique sévère chez la femme, l'antagoniste des récepteurs sérotoninergiques (5-HT3)-alosetron a été enregistré pour une utilisation dans un certain nombre de pays. Pour réduire la formation de gaz, des absorbants et autres antimousses sont utilisés, et certaines recommandations appellent également l'antibiotique rifaximine (400 mg 3 fois par jour).

Certains effets sur l'amélioration de l'état général et la réduction de la douleur ont été démontrés par l'antagoniste des récepteurs sérotoninergiques (5-HT3) - l'alosetron (dans le syndrome du syndrome de l'intestin irritable avec syndrome diarrhéique), l'activateur sélectif des récepteurs du chlorure C-2 - la lubiprostone (chez les femmes souffrant de constipation) et la souche probiotique Bifidobacterium infantis 35624.

Pour soulager la douleur et d'autres symptômes en pathologie fonctionnelle, en particulier dans le SII, diverses méthodes thérapeutiques sont utilisées, notamment psychologiques : thérapie cognitive/comportementale, méthodes de relaxation, hypnose. L'ACG déclare que les thérapies psychologiques, notamment la thérapie cognitive, la psychothérapie dynamique et l'hypnothérapie, sont plus efficaces que les traitements standards pour soulager les symptômes courants du SCI. L’attitude envers la phytothérapie et l’acupuncture en général est aujourd’hui modérée et optimiste.

L'évolution de toute pathologie et en particulier du SCI est largement influencée à la fois par les caractéristiques personnelles du patient (attitude envers le traitement, niveau d'anxiété et degré de confiance/méfiance dans les manipulations médicales, présence de situations traumatiques chroniques, caractéristiques émotionnelles individuelles, ainsi que mentales). maladie) et le comportement du personnel médical (capacité à établir un contact et une confiance, capacité à apporter un soutien psychologique au patient). Un point important qui augmente toujours la confiance du patient envers le médecin est le soulagement rapide de la douleur. Par conséquent, le choix des médicaments doit être fait avec compétence et en temps opportun.

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M. F. Osipenko,Docteur en Sciences Médicales, Professeur
S.I. Kholin,
A. N. Ryzhichkina, Candidat en sciences médicales, professeur agrégé

Université médicale d'État de Novossibirsk, Novossibirsk

Le syndrome ischémique abdominal se développe dans les cas où les organes digestifs cessent de recevoir la quantité requise de sang oxygéné en raison de l'occlusion des branches viscérales non appariées de l'aorte abdominale - les artères mésentériques supérieure et inférieure et le tronc coeliaque. De tels changements dans la circulation sanguine peuvent être provoqués par des facteurs externes et internes.

Selon les statistiques, le syndrome d'ischémie abdominale est détecté chez environ 3,2% des patients des services gastro-entérologiques et thérapeutiques. Et lors des autopsies, cette maladie est détectée dans environ 19 à 70 % des cas.

Le syndrome évoqué dans cet article a été décrit pour la première fois par le pathologiste allemand F. Tiedemann en 1834. Lors de l'autopsie, il découvre une occlusion du tronc de l'artère mésentérique supérieure. Plus tard, au début du siècle dernier, des rapports ont commencé à apparaître selon lesquels les troubles dyspeptiques et les douleurs abdominales sont parfois provoqués par des lésions des branches non appariées de l'aorte abdominale, et A. Marston a fait une description clinique complète du syndrome d'ischémie abdominale en 1936. .

Pourquoi le syndrome ischémique abdominal se développe-t-il ?

Le plus souvent, le blocage partiel ou complet des artères est causé par des modifications athéroscléreuses des parois des vaisseaux sanguins. Dans de tels cas, le patient développe un syndrome ischémique abdominal chronique dans la plupart des cas cliniques.

De plus, des troubles circulatoires aigus au niveau des organes digestifs peuvent être provoqués par :

• blessures;
• embolies;
• thrombose;
• ligature des artères viscérales;
• développement du syndrome dit du « vol » après revascularisation des artères des jambes.

De plus, l'ischémie abdominale peut être une conséquence d'anomalies du développement et de maladies des artères viscérales, de pathologies congénitales des vaisseaux sanguins alimentant le tube digestif (aplasies et hypoplasies des artères, hémangiomes et fistules congénitaux, dysplasies fibromusculaires).

Classification

Compte tenu des causes de la pathologie, nous avons déjà mentionné que le syndrome d'ischémie abdominale peut survenir sous forme aiguë ou chronique. De plus, les experts distinguent les variantes du syndrome comme fonctionnelles, organiques ou combinées.

La forme du syndrome ischémique abdominal est :

• abdominale – la lésion survient dans le tronc abdominal ;
• mésentérique - les troubles circulatoires sont causés par l'occlusion de l'artère mésentérique distale ou proximale ;
• mixte.

Les étapes du syndrome comprennent les périodes suivantes :

• asymptomatique ;
• microsymptômes;
• sous-compensation;
• décompensation;
• modifications ulcéreuses-nécrotiques du système digestif.

Symptômes

Au cours de l'évolution clinique du syndrome ischémique abdominal, une triade de telles manifestations est clairement visible :

• douleurs abdominales – spasmodiques, de type colique, intenses, localisées dans la région épigastrique (couvrant parfois tout l'abdomen), apparaissant 20 à 40 minutes après avoir mangé et durant plusieurs heures ;
• dysfonctionnement intestinal - perturbations des fonctions sécrétoires, motrices et d'absorption des organes digestifs, se manifestant par des troubles des selles, une perméabilité intestinale, etc.
• L'insuffisance pondérale est une perte de poids progressive qui se produit en raison de la peur des douleurs induites par l'alimentation, de la déshydratation et des perturbations du métabolisme des glucides et des protéines.

Un patient atteint d'ischémie abdominale présente les symptômes suivants :

• douleurs abdominales après avoir mangé ;
• lourdeur dans l'estomac;
• troubles des selles (de la diarrhée mêlée de sang à la constipation) ;
• odeur nauséabonde de matières fécales;
• crises périodiques de nausées et de vomissements;
• vertiges et maux de tête (parfois évanouissements) ;
• épuisement;
• signes de déshydratation;
• obstruction intestinale due à un rétrécissement du rectum.

Des douleurs abdominales sont observées chez tous les patients atteints du syndrome ischémique abdominal. Leur apparition est provoquée par l'alimentation ou un exercice intense (soulever des objets lourds, marche rapide, faire du sport, constipation prolongée, etc.). L'apparition de douleurs est provoquée par une mauvaise circulation des organes digestifs. Dans certains cas, la douleur apparaît même pendant le sommeil. Une telle douleur est provoquée par la redistribution du sang dans les vaisseaux en position couchée.

Un apport sanguin insuffisant au tractus gastro-intestinal affecte négativement son fonctionnement et le patient souffre d'indigestion. Il ressent des éructations, des ballonnements, une lourdeur au ventre, des nausées, des vomissements et des grondements dans le ventre. Les patients se plaignent de diarrhée et de constipation et, dans certains cas, présentent des épisodes de selles spontanées.

Une douleur constante, parfois très douloureuse, oblige le patient à se limiter à la nourriture. Il a une association : manger de la nourriture entraîne des manifestations de douleur. Pour cette raison, une personne commence à perdre du poids. De plus, des manifestations de troubles digestifs telles que des nausées, des vomissements et une déshydratation, qui se développent en raison d'une fonction d'absorption altérée, peuvent contribuer à une cachexie progressive.

Les troubles circulatoires entraînent des modifications des fonctions du système neurovégétatif. Pour cette raison, le patient éprouve souvent des maux de tête, des étourdissements, une transpiration accrue, des palpitations et des évanouissements. Ce sont ces changements dans le fonctionnement du système nerveux autonome qui conduisent au fait que de nombreux patients atteints du syndrome d'ischémie abdominale se plaignent auprès du médecin d'une faiblesse sévère et d'une diminution notable des performances.

Diagnostique

Après avoir étudié les plaintes du patient, le médecin l’examine et procède à une palpation et une auscultation de l’abdomen. En palpant et en écoutant, le médecin peut identifier les manifestations suivantes d'une circulation sanguine insuffisante dans le tractus gastro-intestinal : grondements, flatulences, douleurs dans la cavité abdominale inférieure, épaississement de la veine abdominale pulsée et douloureuse de la partie mésogastrique du corps. En écoutant l'abdomen, le médecin peut parfois entendre un souffle systolique. Ce symptôme indique une fermeture incomplète des vaisseaux alimentant les organes digestifs. Dans d'autres cas, aucun bruit n'est entendu lors de l'auscultation.

En cas de suspicion de développement d'un syndrome ischémique abdominal, un certain nombre d'études sont prescrites :

• tests sanguins - une dyslipidémie est détectée (chez 90 % des patients), une augmentation des taux de plaquettes et de globules rouges (chez 60 %) ;
• analyse des selles - une grande quantité de fibres musculaires mal digérées, de mucus, de graisse, parfois de sang, etc.
• Échographie des vaisseaux abdominaux - révèle des signes d'athérosclérose sur les parois vasculaires, la tubérosité de la paroi interne des vaisseaux sanguins, des anomalies structurelles, etc.
• Échographie Doppler (avec tests d'effort) – détecte les manifestations de troubles du flux sanguin dans les vaisseaux de la cavité abdominale et les artères viscérales ;
• aortographie ou coeliaque sélective et mésentéricographie - visualise clairement la zone de rétrécissement de l'artère, toutes les déviations de la circulation sanguine;
• MSCT vous permet de visualiser les anomalies dans la structure des vaisseaux sanguins jusque dans les moindres détails et constitue la méthode de diagnostic la plus précise.

L'examen d'un patient atteint du syndrome d'ischémie abdominale peut être complété par une radiographie, une coloscopie (avec biopsie de la muqueuse du côlon), un examen endoscopique de l'estomac et une irrigographie.

Pour éliminer les erreurs, un diagnostic différentiel est effectué avec les affections suivantes :

• La maladie de Crohn;
• pancréatite aiguë et chronique;
• ulcère gastroduodénal;
• pathologies hépatiques;
• colite ulcéreuse non spécifique.

Traitement

Selon la gravité des manifestations du syndrome ischémique abdominal, le patient peut se voir prescrire un traitement conservateur ou chirurgical. Les tactiques de prise en charge d'un patient dans cet état sont déterminées par le médecin traitant, qui est guidé par les données obtenues après un examen complet du patient. Le traitement du syndrome d’ischémie abdominale doit commencer le plus tôt possible.

Le plan de traitement conservateur comprend :

• régime;
• préparations enzymatiques;
• vasodilatateurs;
• : statines, phospholipides ;
• des antioxydants;
• médicaments hypoglycémiants (pour le diabète).

Souvent, le traitement conservateur ne donne pas le résultat souhaité et ne fait qu'affaiblir la gravité des symptômes de l'ischémie abdominale. Dans de tels cas, le médecin, en l'absence de contre-indications au traitement chirurgical, recommande au patient une intervention chirurgicale. Il existe plusieurs techniques d'intervention pour rétablir une circulation sanguine normale dans les branches viscérales non appariées de l'aorte abdominale (artères mésentériques supérieure et inférieure) et du tronc coeliaque.

En chirurgie ouverte traditionnelle, le chirurgien réalise une endartériectomie, une réimplantation aortique ou une résection avec anastomose bout à bout. Lors de telles interventions, aucun matériel prothétique n’est utilisé et le médecin utilise uniquement les vaisseaux du patient.

Dans un certain nombre de cas cliniques, le chirurgien peut effectuer diverses opérations de pontage à l'aide de diverses prothèses auto-, alo- ou synthétiques ou en alternant des interventions reconstructives extra-anatomiques (réalisation d'anastomoses splénomésentérique, splénorénale, mésentériorénale et autres). Il est conseillé à certains patients de subir une décompression extravasale ou une réparation endovasculaire (installation dans la lumière d'un vaisseau pour élargir la zone de rétrécissement).

Quel médecin dois-je contacter ?

Si vous ressentez une douleur qui apparaît 20 à 40 minutes après avoir mangé, des troubles digestifs ou une perte de poids, vous devez contacter un chirurgien vasculaire qui pourra identifier ou réfuter la présence de signes d'ischémie abdominale. A cet effet, diverses méthodes de diagnostic en laboratoire et instrumentales peuvent être utilisées : analyses de sang, analyses de selles, échographie, examen Doppler des vaisseaux abdominaux, MSCT, angiographie, etc.

Le syndrome ischémique abdominal se développe en raison d'une perturbation de la circulation sanguine normale dans les branches viscérales de l'aorte abdominale et est provoqué par l'occlusion de ces vaisseaux. Ce complexe de symptômes peut se manifester à la fois de manière aiguë et chronique. La maladie se manifeste par une triade caractéristique de symptômes : douleurs abdominales, troubles digestifs et développement d'un épuisement. Son traitement peut être conservateur ou chirurgical.

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Le syndrome des douleurs abdominales dans la pratique d'un médecin généraliste

Les médecins de nombreuses spécialités, principalement les thérapeutes, sont confrontés quotidiennement au problème des douleurs abdominales, car c'est l'une des principales raisons pour lesquelles les patients recherchent un traitement.

Douleur abdominale- le symptôme le plus courant des maladies des organes abdominaux, parfois - des dommages aux organes voisins.

L'Association internationale pour l'étude de la douleur (IASP) définit ce concept comme suit : la douleur est une sensation désagréable et une expérience émotionnelle associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en termes de cette lésion. En d’autres termes, la douleur est le signal le plus important d’une lésion tissulaire pénétrant dans le système nerveux central et un régulateur constamment actif des réactions homéostatiques.

La formation de la douleur peut être représentée comme suit (Fig. 1).

Médiateurs chimiques impliqués dans la transmission nociceptive et la régulation du flux impulsionnel :

1) neurotransmetteurs (5-hydroxytryptamine (5-HT), histamine) ;

2) les kinines (bradykinine, kallidine) ;

3) pH faible ;

5) acide lactique ;

6) Ions K + ;

7) les prostaglandines ;

8) tachykinines (substance P (SP), neurokinine A (NKA), neurokinine B (NKB)) ;

9) peptides opioïdes.

Étiologie des douleurs abdominales

- Spasmes des muscles lisses organes creux et canaux excréteurs (œsophage, estomac, intestins, vésicule biliaire, voies biliaires, canal pancréatique, etc.) ;

- étirement des parois des organes creux et tension de leur appareil ligamentaire ;

- troubles circulatoires ischémiques ou congestifs au niveau des vaisseaux de la cavité abdominale (spasmes, sténose athéroscléreuse, congénitale ou autre des branches de l'aorte abdominale, thrombose et embolie des vaisseaux mésentériques, congestion du système porte et de la veine cave inférieure, troubles de la microcirculation, etc.) ;

– changements structurels et dommages aux organes (ulcération, inflammation, nécrose, croissance tumorale) ;

- perforation, pénétration et transition des modifications inflammatoires vers le péritoine (douleur péritonéale).

Attention ! Souvent, ces mécanismes à l'origine de la douleur sont combinés : certaines zones de l'organe creux sont en état de contraction, tandis que d'autres sont étirées ; certains changements dans les organes internes s'accompagnent de changements réactifs dans les vaisseaux sanguins, des changements structurels dans les organes sont impliqués, etc.

Classifications des douleurs abdominales

I. Classification pathogénétique

1. Douleur spasmodique (coliques) :

- provoqué par un spasme des muscles lisses ;

— surviennent dans des pathologies organiques (coliques hépatiques, gastriques, rénales, pancréatiques, intestinales, spasmes de l'appendice), dans des maladies fonctionnelles (syndrome du côlon irritable), dans des intoxications (coliques saturnines, etc.) ;

- surgissent soudainement et s'arrêtent souvent tout aussi soudainement, c'est-à-dire avoir le caractère d'une crise douloureuse;

- en cas de douleur spastique prolongée, son intensité change - elle diminue après l'utilisation de chaleur et d'agents antispastiques ;

— s'accompagnent d'irradiations typiques : selon leur lieu d'origine, elles irradient vers le dos, l'omoplate, la région lombaire, les membres inférieurs ;

- le comportement du patient est caractérisé par l'excitation et l'anxiété, parfois il se précipite dans son lit, prend une position forcée ;

— on observe souvent des phénomènes concomitants provoqués par le mécanisme des réflexes viscéraux (vomissements, flatulences, apparition d'arythmies cardiaques, altération de la circulation coronarienne, etc.).

2. Douleur due à l'étirement des organes creux(ils se distinguent par un caractère douloureux ou tiraillant et n'ont souvent pas de localisation claire).

3. Douleurs dépendantes de troubles circulatoires locaux:

- angiospastique - caractérisé par un comportement paroxystique ;

- sténosée - une manifestation plus lente, mais les deux surviennent généralement au plus fort de la digestion (« crapaud abdominal ») ; en cas de thrombose ou d'embolie vasculaire, la douleur devient intense et croissante).

4. Douleur péritonéale :

- surgissent brutalement ou progressivement et durent plus ou moins longtemps, s'atténuent progressivement ;

— diffèrent par une localisation plus claire ; à la palpation, des zones et des points douloureux limités peuvent être détectés ;

- aggravé par un stress mécanique (toux, mouvement, palpation) ;

- provoquer un réflexe protecteur sous forme de tension prononcée dans les muscles de la paroi abdominale ;

- le patient prend la position la plus reposante, en évitant les mouvements mineurs.

5. Douleur référée(nous parlons à la fois de l'irradiation de la douleur qui se produit dans les organes digestifs et, à l'inverse, du reflet de la douleur dans l'abdomen lors de maladies d'autres organes et systèmes) (Tableau 1).

II. Selon le mécanisme d'apparition des douleurs dans la cavité abdominale, elles se répartissent comme suit :

1. Douleur viscérale- se produit en présence de stimuli pathologiques dans les organes internes, est réalisé par les fibres sympathiques, en règle générale, il est diffus et mal localisé. Les principales raisons de son apparition sont une augmentation soudaine de la pression dans un organe creux et un étirement de sa paroi (dans la plupart des cas), un étirement de la capsule des organes parenchymateux, une tension du mésentère et des troubles vasculaires. L'apparition de douleurs viscérales est souvent associée à des réactions autonomes réflexes (vomissements n'apportant aucun soulagement, tachycardie ou bradycardie, hypotension artérielle).

2. Pariétal (somatique)- la douleur qui survient lorsque le péritoine et la paroi abdominale sont impliqués dans le processus pathologique, est aiguë, clairement localisée (4 quadrants de l'abdomen), accompagnée de tensions dans les muscles de la paroi abdominale, s'intensifie avec les changements de position du corps, la toux.

3. Réfléchi (irradiant)- se produit avec une intensité excessive de l'impulsion de douleur viscérale (par exemple, le passage d'un calcul) ou des lésions anatomiques d'un organe (par exemple, un étranglement de l'intestin), transmises à des zones de la surface du corps qui ont une innervation radiculaire commune avec le organe abdominal affecté. Ainsi, avec une pression accrue dans les intestins, des douleurs viscérales apparaissent, qui irradient ensuite vers le dos ; avec les coliques biliaires, elles irradient vers le dos, l'omoplate droite et l'épaule.

4. Douleur psychogène- survient en l'absence de causes viscérales ou somatiques, ou ces dernières jouent le rôle de facteur déclenchant ou prédisposant. La dépression joue un rôle particulier dans son apparition. Le lien étroit entre la dépression et les douleurs abdominales chroniques s'explique par des processus biochimiques généraux, et principalement par l'insuffisance des mécanismes monoaminergiques (sérotoninergiques). Les principaux signes de ce type de douleur : durée, monotonie, caractère diffus et association avec des douleurs d'une autre localisation (maux de tête, maux de dos, dans tout le corps).

III. Classification par localisation de la douleur (Tableau 2)

IV. Classification étiologique des douleurs abdominales

1. Causes intra-abdominales :

- péritonite généralisée : secondaire, se développant à la suite d'une perforation d'un organe creux, d'une grossesse extra-utérine, primaire (bactérienne et non bactérienne) ;

- inflammation de certains organes : appendicite, cholécystite, cholangite, diverticulite, ulcère gastroduodénal, gastroduodénite, gastro-entérite et colite, pancréatite, inflammation pelvienne, pyélonéphrite, hépatite, lymphadénite ;

— obstruction d'un organe creux : intestinal, biliaire, utérin, aorte, voies urinaires ;

- troubles ischémiques : ischémie mésentérique, infarctus de l'intestin, de la rate, du foie, torsion d'organes (vésicule biliaire, ovaires, anses intestinales...) ;

- autres : syndrome du côlon irritable, tumeurs rétropéritonéales, hystérie, sevrage médicamenteux, syndrome de Munchausen, purpura de Henoch-Schönlein, anémie hémolytique, intoxication au plomb.

2. Causes extra-abdominales, ceux. douleur irradiante dans les maladies localisées en dehors de la cavité abdominale(le syndrome pseudo-abdominal (PAS) est un complexe de symptômes qui comprend des manifestations rappelant le tableau clinique d'un « abdomen aigu », mais qui est formé par la pathologie d'autres organes - le cœur, les poumons, la plèvre, les organes endocriniens, ainsi que à la suite d'une intoxication, de certaines formes d'empoisonnement, etc.) :

- maladies de la cavité thoracique : pneumonie, ischémie myocardique, embolie pulmonaire, pneumothorax, pleurésie, maladies de l'œsophage ;

- neurogène : Zona, maladies de la colonne vertébrale, syphilis, polynévrite ;

- troubles métaboliques : diabète sucré, insuffisance surrénalienne, goitre toxique, urémie, porphyrie ;

- exposition à des toxines : piqûres d'insectes, intoxications.

Les causes « non chirurgicales » des douleurs abdominales sont présentées dans le tableau. 3.

V. Classification des douleurs abdominales selon la vitesse de développement

Les douleurs abdominales sont divisées en épicé, se développant, en règle générale, rapidement, moins souvent - progressivement et ayant une courte durée (minutes, rarement plusieurs heures), et chronique, qui se caractérisent par une augmentation ou une récidive progressive sur des semaines ou des mois (Tableau 4).

La présence d'un syndrome de douleur abdominale nécessite un examen approfondi du patient pour clarifier les mécanismes de son développement et choisir des tactiques de traitement. Il existe plusieurs façons d'évaluer l'intensité de la douleur (Tableau 5).

Les symptômes dangereux nécessitant une intervention chirurgicale urgente comprennent :

- vertiges, faiblesse, apathie ;

- hypotension artérielle, tachycardie ;

- saignement visible ;

- fièvre;

- des vomissements répétés ;

- augmentation croissante du volume abdominal ;

— absence de décharge gazeuse, bruit péristaltique ;

- augmentation des douleurs abdominales ;

- tensions dans les muscles de la paroi abdominale ;

- symptôme positif de Shchetkin-Blumberg ;

- évanouissement pendant la défécation.

Diagnostique

1. Toutes les femmes en âge de procréer doivent subir un test biochimique pour déterminer leur grossesse.

2. L'analyse d'urine aide à diagnostiquer une infection des voies génito-urinaires, une pyélonéphrite et une lithiase urinaire, mais elle n'est pas spécifique (par exemple, dans l'appendicite aiguë, une pyurie peut être détectée).

3. En règle générale, en cas d'inflammation, il existe une leucocytose (par exemple, en cas d'appendicite, de diverticulite). Cependant, un test sanguin normal n'exclut pas la présence d'une maladie inflammatoire ou infectieuse.

4. Les résultats des tests de la fonction hépatique, de l'amylase et de la lipase peuvent indiquer une pathologie du foie, de la vésicule biliaire ou du pancréas.

5. Méthodes de visualisation :

— si une maladie des voies biliaires, un anévrisme de l'aorte abdominale, une grossesse extra-utérine ou une ascite est suspectée, l'échographie abdominale est la méthode de choix ;

— Le scanner de la cavité abdominale permet assez souvent de poser le bon diagnostic (néphrolithiase, anévrisme de l'aorte abdominale, diverticulite, appendicite, ischémie mésentérique, occlusion intestinale) ;

— la radiographie simple de la cavité abdominale est utilisée uniquement pour exclure la perforation d'un organe creux et l'occlusion intestinale ;

— ECG pour exclure une ischémie myocardique.

Diagnostic différentiel des douleurs abdominales

Ulcère perforé de l'estomac ou du duodénum- le patient ressent soudain une douleur extrêmement vive dans la région épigastrique, comparable à la douleur d'un coup de poignard. Initialement, la douleur est localisée dans la partie supérieure de l'abdomen et à droite de la ligne médiane, ce qui est typique de la perforation d'un ulcère duodénal. Bientôt, la douleur se propage dans toute la moitié droite de l'abdomen, affectant la région iliaque droite, puis dans tout l'abdomen. La position caractéristique du patient : allongé sur le côté ou sur le dos avec les membres inférieurs ramenés vers le ventre, plié au niveau des genoux, serrant son ventre avec ses mains, ou prend une position genou-coude. Tension sévère dans les muscles de la paroi abdominale antérieure, plus tard - développement d'une péritonite locale. La percussion détermine l'absence de matité hépatique, ce qui indique la présence de gaz libres dans la cavité abdominale.

Cholécystite aiguë- caractérisé par des crises répétées de douleur aiguë dans l'hypocondre droit, accompagnées d'une température corporelle élevée, de vomissements répétés et parfois d'un ictère, ce qui n'est pas typique d'un ulcère gastrique perforé. Lorsque le tableau de la péritonite se développe, le diagnostic différentiel est difficile, la technologie vidéo-endoscopique permet d'en reconnaître la cause pendant cette période. Cependant, avec un examen objectif de l'abdomen, il n'est possible de palper des muscles tendus que dans la région iliaque droite, où une vésicule biliaire hypertrophiée, tendue et douloureuse est parfois détectée. On note un symptôme d'Ortner positif, un symptôme de phrenicus, une leucocytose élevée et un pouls rapide.

Pancréatite aiguë— l'apparition de la maladie est précédée par la consommation d'aliments riches et gras. Une douleur soudaine et aiguë est de nature ceinturante, accompagnée de vomissements incontrôlables du contenu gastrique avec de la bile. Le patient hurle de douleur et ne parvient pas à trouver une position reposante au lit. L'abdomen est gonflé, la tension musculaire ressemble à un ulcère perforé, le péristaltisme est affaibli. Des symptômes positifs de Voskresensky et Mayo-Robson sont observés. Les tests sanguins biochimiques montrent un taux élevé d'amylase et parfois de bilirubine. La vidéo-endolaparoscopie révèle des plaques de nécrose graisseuse au niveau du péritoine et du grand omentum, un épanchement hémorragique et le pancréas avec des hémorragies noires.

Coliques hépatiques et néphrétiques- la douleur aiguë est de nature crampe, il existe des manifestations cliniques de lithiase biliaire ou de lithiase urinaire.

Appendicite aiguë doit être différencié de ulcère perforé. Étant donné qu'avec un ulcère perforé, le contenu gastrique descend dans la région iliaque droite, cela provoque une douleur aiguë dans la région iliaque droite, l'épigastre, une tension dans la paroi abdominale antérieure et des symptômes d'irritation péritonéale.

Thromboembolie des vaisseaux mésentériques- caractérisé par une crise soudaine de douleurs abdominales sans localisation précise. Le patient est agité, se balance dans son lit, une intoxication et un effondrement se développent rapidement et des selles molles mélangées à du sang apparaissent. L'abdomen est distendu sans tension de la paroi abdominale antérieure, le péristaltisme est absent. Le pouls est fréquent. Une malformation cardiaque avec fibrillation auriculaire est détectée. Il existe souvent une indication dans l'anamnèse d'une embolie des vaisseaux périphériques des branches aortiques. Au cours de la vidéo-endolaparoscopie diagnostique, un épanchement hémorragique et des modifications nécrotiques des anses intestinales sont détectés.

Anévrisme disséquant de l'aorte abdominale- survient chez les personnes âgées atteintes d'athérosclérose sévère. Le début de la dissection se manifeste par une douleur soudaine au niveau de l’épigastre. L'abdomen n'est pas gonflé, mais les muscles de la paroi abdominale antérieure sont tendus. La palpation dans la cavité abdominale révèle une formation pulsatoire douloureuse ressemblant à une tumeur, sur laquelle se fait entendre un souffle systolique grossier. Le pouls augmente, la pression artérielle diminue. La pulsation des artères iliaques est affaiblie ou absente, les extrémités sont froides. Lorsque la bifurcation de l'aorte et l'embouchure des artères rénales sont impliquées dans le processus, des signes d'ischémie aiguë sont révélés, une anurie apparaît et les symptômes d'insuffisance cardiaque augmentent rapidement.

Pneumonie et pleurésie du lobe inférieur- parfois ils peuvent donner un tableau clinique de syndrome abdominal, mais l'examen révèle tous les signes d'une maladie pulmonaire inflammatoire.

Tactiques de traitement pour les douleurs abdominales

Les principales directions de soulagement du syndrome de douleur abdominale :

— le traitement étiologique et pathogénétique de la maladie sous-jacente ;

— normalisation des troubles moteurs;

- diminution de la sensibilité viscérale ;

— correction des mécanismes de perception de la douleur.

Défrisants les muscles lisses du tube digestif sont utilisés pour réduire l'activité contractile des muscles lisses, éliminer les spasmes et rétablir un transit normal. Puisque l’activité contractile des muscles lisses est médiée par le système nerveux parasympathique, l’utilisation de M-anticholinergiques justifié et assez efficace. Cependant, les bloqueurs M-cholinergiques non sélectifs (atropine, platyphylline, métacine) ont un effet systémique, et présentent donc un certain nombre d'effets secondaires, ce qui ne permet pas leur utilisation généralisée dans les cours. Parmi les agents M-anticholinergiques sélectifs, le bromure de butyle de scopolamine est utilisé par voie sous-cutanée, intramusculaire ou intraveineuse, 2 à 4 ml 2 à 3 fois par jour, par voie orale, 10 à 20 mg 3 à 5 fois par jour.

Antispasmodiques myotropes à action directe(papavérine, drotavérine) sont largement utilisées pour soulager les spasmes et les douleurs abdominales. La drotavérine (no-shpa) est un antispasmodique plus puissant que la papavérine. Cependant, en cas de syndrome du côlon irritable accompagné de douleurs abdominales, de colite ulcéreuse, de maladie de Crohn, de maladies de la vésicule biliaire et de dysfonctionnement du sphincter d'Oddi, la dose de drotavérine doit être augmentée à 80 mg.

Le chlorhydrate de mébévérine, sélectif des muscles lisses du tube digestif, a un effet antispasmodique prononcé et une activité antispasmodique. Contrairement aux médicaments M-anticholinergiques (atropine, platyphylline, métacine), la mébévérine n'a pas d'effets semblables à ceux de l'atropine et peut être utilisée chez les patients atteints de glaucome et d'adénome de la prostate. Le médicament est 20 à 30 fois plus efficace que la papavérine dans sa capacité à détendre le sphincter d'Oddi. Le chlorhydrate de mébévérine est indiqué dans le traitement symptomatique des douleurs abdominales (dyskinésie, cholécystite chronique, pancréatite, ulcère gastroduodénal avec spasme pylorique et absence de reflux duodénogastrique et gastroduodénal, syndrome du côlon irritable, colite ulcéreuse et non ulcéreuse chronique, maladie de Crohn, troubles abdominaux fonctionnels). douleur). Le médicament a un effet prolongé et est prescrit en 1 capsule. (200 mg) 2 fois par jour matin et soir 20 minutes avant les repas.

Le bromure de pinavérium, un bloqueur sélectif des canaux calciques dans les muscles lisses du tube digestif, est efficace pour soulager les douleurs fonctionnelles et les spasmes à n'importe quel niveau du tube digestif. Il est prescrit 50 à 100 mg 3 fois par jour. Le bromure d'otilonium a un effet similaire - 40 mg 2 à 3 fois par jour.

En cas de diminution de l'activité motrice ou d'incoordination de type mixte, utiliser prokinétique. Les troubles moteurs du tube digestif supérieur sont bien corrigés par les bloqueurs des récepteurs dopaminergiques - le métoclopramide ou la dompéridone, plus active. Le métoclopramide est prescrit par voie orale à raison de 10 mg 3 à 4 fois par jour, en période aiguë - IV ou IM 10 à 20 mg 1 à 2 fois par jour. Dompéridone - 20 mg par voie orale 3 à 4 fois par jour. 10 à 30 minutes avant les repas et avant le coucher.

Il est conseillé d'utiliser des analgésiques non narcotiques comme correcteurs des mécanismes de perception de la douleur, notamment médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) Lors du choix d’un médicament, il est important de tenir compte de son profil de sécurité gastro-intestinale. L'utilisation d'inhibiteurs sélectifs de la COX-2 n'obtient pas toujours un effet analgésique adéquat. Un analgésique de nouvelle génération, la dexalgine, est récemment apparu dans l'arsenal du médecin, qui est un isomère dextrogyre de l'analgésique le plus puissant du groupe des AINS, le kétoprofène. Dexalgin a un effet analgésique rapide et prononcé, tandis que le profil de sécurité gastro-intestinal est comparable à celui des inhibiteurs sélectifs de la COX-2. Métabolisé principalement par liaison à l'acide glucuronique, puis excrétion par les reins. Étant donné que la dexalgine n'interagit pas avec le système du cytochrome P450, elle n'affecte pas le métabolisme d'autres médicaments, ce qui lui permet d'être associée à d'autres médicaments. Prescrit en dose unique de 50 mg (2 ml) par voie intraveineuse ou intraveineuse, la dose quotidienne maximale est de 150 mg. Il est également possible d'utiliser la forme orale de dexalgine 25 mg (1 comprimé), la dose quotidienne maximale est de 75 mg, ce qui élargit considérablement les possibilités de son utilisation en milieu hospitalier et ambulatoire. Si nécessaire, en cas de syndrome de douleurs abdominales intenses, la dexalgine peut être prescrite en association avec des analgésiques opioïdes. Une telle thérapie permet non seulement de réduire la dose d'analgésique narcotique utilisée, d'en réduire considérablement le besoin global, mais également de réduire le risque de développer des effets secondaires des opioïdes.

Un algorithme par étapes pour le traitement rationnel du syndrome de douleur abdominale (selon V.T. Ivashkin, 2002) est présenté dans le tableau. 6.

Autres mesures contre les douleurs abdominales :

- si l'instabilité hémodynamique nécessite une réhydratation avec une solution isotonique de chlorure de sodium ; la nécessité d'une telle perfusion est toujours présente en cas d'hémorragie gastro-intestinale (en cas de choc - perfusion de sympathomimétiques) ;

- sonde nasogastrique - en cas de vomissements indomptables ou d'obstruction intestinale ;

— traitement symptomatique des nausées et vomissements : prométhazine par voie orale après les repas, 25 mg 2 à 3 fois par jour ; ondansétron (pour la chimiothérapie anticancéreuse) 8 mg IV lentement suivis de 8 mg par voie orale à 12 heures d'intervalle ;

— thérapie antibactérienne empirique avec des antibiotiques à large spectre (efficaces contre la flore Gram-négative et anaérobie) ;

— si nécessaire, consultation d'un chirurgien et d'un gynécologue.

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