Cirrhose biliaire primitive de l'étiologie hépatique. Cirrhose biliaire du foie diagnostic

– un processus chronique et progressif destructeur-inflammatoire d’origine auto-immune qui affecte les voies biliaires intra-hépatiques et conduit au développement d’une cholestase et d’une cirrhose. La cirrhose biliaire primitive du foie se manifeste par une faiblesse, des démangeaisons, des douleurs dans l'hypocondre droit, une hépatomégalie, un xanthélasma et un ictère. Le diagnostic comprend une étude du niveau d'enzymes hépatiques, de cholestérol, d'anticorps antimitochondriaux (AMA), d'IgM, d'IgG et une étude morphologique de la biopsie hépatique. Le traitement de la cirrhose biliaire primitive nécessite un traitement immunosuppresseur, anti-inflammatoire, antifibrotique et l'administration d'acides biliaires.

informations générales

Dans le développement de la cirrhose biliaire primitive, le rôle déclencheur d'agents bactériens et de facteurs hormonaux qui déclenchent des réactions immunitaires ne peut être exclu.

Stades de la cirrhose biliaire primitive du foie

Conformément aux changements histologiques survenant, on distingue 4 stades de cirrhose biliaire primitive : canalaire (stade de cholangite destructrice non purulente chronique), canalaire (stade de prolifération des canaux intrahépatiques et fibrose péricanalaire), stade de fibrose stromale et stade de cirrhose .

Le stade canalaire de la cirrhose biliaire primitive se manifeste par des symptômes d'inflammation et de destruction des voies biliaires interlobulaires et septales. L'image microscopique est caractérisée par l'expansion des voies portes, leur infiltration de lymphocytes, de macrophages et d'éosinophiles. La lésion est limitée aux voies portes et ne s'étend pas au parenchyme ; Il n'y a aucun signe de cholestase.

Au stade canalaire, correspondant à la prolifération des cholangioles et à la fibrose péricanalaire, on observe une extension de l'infiltration lymphoplasmocytaire dans le parenchyme environnant et une diminution du nombre de canaux intra-hépatiques fonctionnels.

Au stade de la fibrose stromale, sur fond d'inflammation et d'infiltration du parenchyme hépatique, on note l'apparition de brins de tissu conjonctif reliant les voies portes, une réduction progressive des voies biliaires et une augmentation de la cholestase. Une nécrose des hépatocytes se produit et la fibrose des voies portes augmente.

Au quatrième stade, un tableau morphologique détaillé de la cirrhose du foie se développe.

Symptômes de la cirrhose biliaire primitive du foie

L'évolution de la cirrhose biliaire primitive peut être asymptomatique, lente et rapidement progressive. Dans les cas asymptomatiques, la maladie est détectée sur la base de modifications des paramètres de laboratoire - augmentation de l'activité de la phosphatase alcaline, augmentation du taux de cholestérol et détection de l'AMA.

La manifestation clinique la plus typique de la cirrhose biliaire primitive est la démangeaison cutanée, qui précède l'apparition d'une coloration ictérique de la sclère et de la peau. Les démangeaisons cutanées peuvent persister pendant plusieurs mois ou années, c'est pourquoi les patients sont souvent traités sans succès par un dermatologue pendant tout ce temps. Des démangeaisons inquiétantes entraînent de multiples grattages de la peau du dos, des bras et des jambes. La jaunisse se développe généralement 6 mois à 1,5 ans après le début des démangeaisons cutanées. Les patients atteints de cirrhose biliaire primitive ressentent des douleurs dans l'hypocondre droit et une hépatomégalie (la rate n'est le plus souvent pas hypertrophiée).

L'hypercholestérolémie entraîne assez tôt l'apparition de xanthomes et de xanthélasmas sur la peau. Les manifestations cutanées de la cirrhose biliaire primitive comprennent également les varicosités, les paumes « hépatiques » et l'érythème palmaire. Parfois, une kératoconjonctivite, une arthralgie, une myalgie, des paresthésies des extrémités, une polyneuropathie périphérique et des modifications de la forme des doigts comme des « baguettes de tambour » se développent.

Au stade avancé de la cirrhose biliaire primitive du foie, une fièvre légère apparaît, une jaunisse accrue, une détérioration de la santé et un épuisement. La cholestase progressive provoque des troubles dyspeptiques - diarrhée, stéatorrhée. Les complications de la cirrhose biliaire primitive peuvent inclure la lithiase biliaire, les ulcères duodénaux et le cholangiocarcinome.

Au stade avancé, l'ostéoporose, l'ostéomalacie, les fractures pathologiques, le syndrome hémorragique et les varices œsophagiennes se développent. La mort des patients survient à la suite d'une insuffisance des cellules hépatiques, qui peut être provoquée par une hypertension portale, des saignements gastro-intestinaux et une asystome.

Diagnostic de la cirrhose biliaire primitive du foie

Les premiers critères de diagnostic de la cirrhose biliaire primitive sont des modifications des paramètres biochimiques sanguins. Lors de l'étude des tests hépatiques, on note une augmentation de l'activité de la phosphatase alcaline, des taux de bilirubine, des aminotransférases et une augmentation de la concentration des acides biliaires. Caractérisé par une augmentation de la teneur en cuivre et une diminution des taux de fer dans le sérum sanguin. Dès les premiers stades, l'hyperlipidémie est déterminée - une augmentation du taux de cholestérol, de phospholipides et de b-lipoprotéines. La détection d'un titre d'anticorps antimitochondriaux supérieur à 1:40, une augmentation du niveau d'IgM et d'IgG sont d'une importance décisive.

Selon l'échographie du foie et l'IRM du foie, les voies biliaires extrahépatiques ne sont pas modifiées. Pour confirmer la cirrhose biliaire primitive, une biopsie hépatique avec examen morphologique du spécimen de biopsie est indiquée.

La cirrhose biliaire primitive du foie se différencie des maladies survenant avec obstruction du tractus hépatobiliaire et cholestase : sténoses, tumeurs hépatiques, calculs, cholangite sclérosante, hépatite auto-immune, carcinome des canaux intra-hépatiques, hépatite virale chronique C, etc. aux fins du diagnostic différentiel, ils ont recours à l'échographie des voies biliaires, à l'hépatobiscintigraphie, à la cholangiographie transhépatique percutanée, à la cholangiographie rétrograde.

Traitement de la cirrhose biliaire primitive du foie

Le traitement de la cirrhose biliaire primitive comprend l'administration de médicaments immunosuppresseurs, anti-inflammatoires, antifibrotiques et d'acides biliaires. Le régime alimentaire pour la cirrhose biliaire primitive du foie nécessite un apport suffisant en protéines, le maintien de la teneur calorique requise des aliments et une limitation des graisses.

Les médicaments thérapeutiques pathogénétiques comprennent les glucocorticostéroïdes (budésonide), les cytostatiques (méthotrexate), la colchicine, la cyclosporine A et l'acide ursodésoxycholique. L'utilisation complexe et à long terme de médicaments peut améliorer les paramètres biochimiques du sang, ralentir la progression des changements morphologiques, le développement de l'hypertension portale et de la cirrhose.

Le traitement symptomatique de la cirrhose biliaire primitive comprend des mesures visant à réduire les démangeaisons cutanées (RUV, sédatifs), la perte osseuse (vitamine D, suppléments de calcium), etc. Pour les formes de cirrhose biliaire primitive réfractaires au traitement primaire, une transplantation hépatique est indiquée le plus tôt possible. .

Pronostic de la cirrhose biliaire primitive du foie

En cas de cirrhose biliaire primitive asymptomatique, l'espérance de vie est de 15 à 20 ans ou plus. Le pronostic des patients présentant des manifestations cliniques est bien pire : la mort par insuffisance hépatique survient dans un délai d'environ 7 à 8 ans. Le développement de l'ascite, des varices de l'œsophage, de l'ostéomalacie et du syndrome hémorragique aggrave considérablement l'évolution de la cirrhose biliaire primitive.

Après une transplantation hépatique, la probabilité de récidive de la cirrhose biliaire primitive atteint 15 à 30 %.

Cirrhose du foie– une maladie hépatique chronique polyétiologique évolutive, caractérisée par une diminution significative du nombre d'hépatocytes fonctionnels, une augmentation de la fibrose, une restructuration de la structure normale du parenchyme et le développement ultérieur d'une insuffisance hépatique et d'une hypertension portale.

Classification de la cirrhose du foie :

1) selon l'étiologie:

a) alcoolique – occupe le premier rang en République de Biélorussie

b) viral – à la suite d'une hépatite chronique B, C, D

c) auto-immune (lupoïde)

d) médicinal (toxique)

e) biliaire primaire (cholostatique) et secondaire (avec obstruction des voies biliaires extrahépatiques)

e) congestif – se produit avec une congestion veineuse dans le foie (anciennement appelée cardiaque)

g) métabolique – génétiquement déterminé (hémochromatose, maladie de Wilson-Konovalov)

i) cryptogénique – étiologie inconnue ou non identifiée

2) selon les caractéristiques morphologiques:

A) macronodulaire (gros nodulaire)– de gros nœuds irrégulièrement situés atteignant 5 cm de diamètre, séparés par des brins de tissu conjonctif de différentes largeurs ; plus souvent d'origine virale

B) micronodulaire (petit nodulaire)– de petits ganglions régulièrement localisés, de 1 à 3 mm de diamètre, séparés par un réseau de tissu cicatriciel ; plus souvent d'origine alcoolique

B) micro-macronodulaire(mixte)

3) Selon les caractéristiques cliniques:

a) étape du processus : manifestations cliniques initiales prononcées, terminales

b) phase du processus : active (minimale, modérée, hautement active) et inactive

c) degré de déficience fonctionnelle : légère, modérée, sévère (hépatergie)

d) gravité (latente, modérée, prononcée) et type (sous-hépatique, intrahépatique, suprahépatique) de l'hypertension portale

e) présence d'hypersplénisme : absent ou prononcé

Pathogenèse de la cirrhose du foie :

Nécrose des hépatocytes ® activation de la régénération, hyperformation des fibres de collagène ® fibrose péricellulaire, compression fibreuse des vaisseaux veineux, formation de septa de tissu conjonctif reliant les veines centrales aux champs portes et contenant des anastomoses vasculaires ® écoulement de sang dans le système veineux hépatique, contournement le parenchyme des lobules, le long des anastomoses vasculaires nouvellement formées ® altération de l'apport sanguin, hépatocytose, développement de l'hypertension portale ® nécrose des hépatocytes (cercle pathologique)

Syndromes cliniques et biologiques dans la cirrhose du foie :

1) syndrome mésenchymateux-inflammatoire– moins prononcé qu’avec CG ; causée par une inflammation des hépatocytes accompagnant la cirrhose

2) syndrome cytolytique– le nombre d'hyperenzymeémies est d'un ordre de grandeur inférieur à celui de l'hCG (car avec la cirrhose, la fonction de synthèse du foie est déjà fortement réduite)

3) syndrome dyspeptique– douleur dans l'hypocondre droit, aggravée après avoir mangé, nausées, vomissements, amertume dans la bouche, ballonnements et sensation de satiété après avoir mangé un aliment

4) syndrome asthéno-végétatif avec perte de poids progressive et signes de polyhypovitaminose avec une alimentation assez nutritive

5) syndrome de jaunisse et de cholestase– caractéristique d’une cirrhose biliaire du foie (jaunissement de la peau et de la sclérotique, fortes démangeaisons, grattage de la peau)

6) syndrome d'hypertension portale(varices de l'œsophage, cardia de l'estomac, rectum, paroi abdominale antérieure - « tête de méduse », oligurie, ascite)

7) syndrome des petits signes(causée par une hyperestrogenémie) – « veines en araignée » (télangiectasie) sur la peau de la moitié supérieure du corps, érythème palmaire (« paumes du foie », « mains des buveurs de bière ») – coloration rouge vif des paumes dans la zone de le thénar, l'hypothénar, les phalanges des doigts, la langue vernie, la coloration rouge carmin des lèvres, la gynécomastie chez l'homme, l'atrophie des organes génitaux et une diminution de la sévérité des caractères sexuels secondaires

8) splénomégalie(en raison d'une stagnation veineuse) et Hypersplénisme(destruction accrue des cellules sanguines de la rate avec développement de pancytopénie, de syndromes anémiques et hémorragiques)

9) syndrome hépato-rénal– survient lors d'une décompensation d'une cirrhose du foie, caractérisée par une azotémie et des signes d'insuffisance rénale (dans ce cas, les modifications morphologiques des reins ne sont pas détectées)

10) encéphalopathie toxique(troubles du sommeil, maux de tête, perte de mémoire, paresthésies, tremblements des membres, apathie)

11) syndrome d'insuffisance hépatique jusqu'au coma hépatique - se développe à la suite d'une cirrhose du foie

A la palpation, le foie est hypertrophié, dense (« pierreux »), grumeleux avec une arête vive.

Triade clinique de cirrhose du foie: signes d'hypertension portale + foie dense « pierreux » à la palpation + stigmates hépatiques.

Complications de la cirrhose du foie :

1) saignement des varices de l'œsophage et de l'estomac

2) encéphalopathie hépatique et coma

3) érosions et ulcères de l'estomac, du duodénum

4) thrombose de la veine porte

5) cirrhose-cancer

6) ascite-péritonite

7) néphropathie hépatique (syndrome hépato-rénal)

Diagnostique:

1. UAC, OAM, réactions qualitatives à la teneur en bilirubine et en urobiline dans l'urine

2. BAC : bilirubine et ses fractions, protéines totales et ses fractions, urée, créatinine, activité AST et ALT, ALP, GGTP, enzymes hépatiques spécifiques d'organes (fructose-1-phosphate aldolase, arginase, ornithine carbamoyltransférase), cholestérol, TAG , fractions LP, acide urique, glucose, fibrine, séromucoïde, acides sialiques, tests au thymol et au sublimé, coagulogramme

3. Immunogramme sanguin : teneur en lymphocytes B et T, sous-populations de lymphocytes T, Ig, IC circulantes, anticorps dirigés contre des médicaments spécifiques du foie, marqueurs de l'hépatite B, C, D

5. Échographie du foie, des voies biliaires, de la rate

6. Scan hépatique radio-isotopique

7. Laparoscopie avec biopsie hépatique ciblée

Traitement de la cirrhose du foie :

1) limitation du stress physique et mental, exclusion des médicaments hépatotoxiques et de l'alcool, tableau n°5 (limitation des graisses animales, sel, liquide), jours de jeûne (citrouille, baies, fruits, fromage blanc)

2) si des virus de l'hépatite sont détectés en phase de réplication - thérapie antivirale (interféron comme pour l'hépatite chronique)

3) amélioration du métabolisme hépatocytaire : vitamines Undevit, Decamevit, Duovit, vitamine B12 ; l'acide lipolique; hépatoprotecteurs (Essentiale, Liv-52, Karsil)

4) traitement du syndrome œdémateux-ascitique (lasix jusqu'à 80 mg/jour, hypothiazide jusqu'à 100 mg/jour, veroshpiron jusqu'à 200 mg/jour) ; si inefficace - paracentèse

5) thérapie immunosuppressive : GCS est utilisé pour un degré élevé d'activité du processus pathologique (40-60 mg/jour avec une réduction progressive de la dose, durée jusqu'à 6 mois)

6) thérapie de désintoxication : IV 200-300 ml de solution de glucose à 5-10 % additionnée de 10-20 ml d'Essentiale ou 4 ml de solution d'acide lipoïque à 0,5 % ; Hémodez IV 200 ml 2-3 perfusions

7) traitement de l'encéphalopathie hépatique : lactulose 30 mg 3 à 5 fois par jour après les repas, Hepa-Merz, Urosan, Ursofalk, etc.

8) en cas de saignement provenant de varices de l'œsophage ou de l'estomac : alitement strict, rhume sur la région épigastrique, perfusion de polyglucine, glucose 5 % IV, vasopressine 20 unités dans 100-200 ml glucose 5 % pendant 15-20 min IV goutte à goutte + nitroglycérine sublinguale, thérapie hémostatique générale, hémostase locale (thérapie au laser, sclérothérapie endoscopique), tamponnade par ballonnet

9) transplantation hépatique - indiquée pour : 1) les maladies hépatiques chroniques diffuses terminales, y compris la cirrhose alcoolique 2) les troubles métaboliques dus à des anomalies congénitales du développement des hépatocytes 3) l'insuffisance hépatique aiguë 4) les maladies hépatiques focales non résécables

F.N. Shirokova

Épidémiologie. La maladie survient avec une fréquence de 19 à 151 pour 1 000 000 d'habitants. Chaque année, 4 à 15 nouveaux cas de maladie sont enregistrés pour 1 000 000 d'habitants. Dans la structure de la mortalité mondiale due à toutes les cirrhoses du foie, la part de la cirrhose biliaire primitive (CBP) est de près de 2 %.

La PBC affecte les personnes de toutes races. Parmi les patients, 90 à 95 % sont des femmes. La maladie débute généralement entre 30 et 70 ans.

La génétique. Des facteurs génétiques semblent jouer un rôle dans la survenue de la CBP, bien que la maladie ne soit pas héréditaire de manière dominante ou récessive. Des cas familiaux de CBP ont été décrits. La probabilité de contracter la maladie dans les familles où se trouve un patient atteint de CBP est 1 000 fois plus élevée que dans la population générale.

La preuve qu'un jumeau ne développe pas de CBP lorsque l'autre est atteint suggère la nécessité d'un facteur déclenchant chez un individu génétiquement prédisposé. Il existe une faible association entre la PBC et les antigènes d'histocompatibilité HLA DR8 et le gène DQB1.

Troubles immunologiques. Le grand nombre d'anomalies immunitaires chez les patients atteints de CBP indique que la maladie est causée par un trouble de la régulation immunitaire. Il n’existe cependant aucune confirmation directe de cette hypothèse.

Des anticorps antimitochondriaux (AMA) sont retrouvés chez 95 % des patients atteints de CBP. Ils n'influencent pas l'évolution de la maladie et ne sont pas spécifiques de la CBP, car surviennent chez certains patients atteints d’hépatite auto-immune et d’origine médicamenteuse.

L'AMA est une famille d'anticorps qui interagissent avec divers antigènes mitochondriaux. L'Anti-M2 est considéré comme spécifique de la CBP. Ils sont dirigés directement contre la dihydrolipoylacétyltransférase (E2) du complexe pyruvate déshydrogénase de la membrane mitochondriale interne (Fig. 14.1).

Riz. 14.1. Schéma du complexe pyruvate déshydrogénase

Chez les patients atteints de CBP, d’autres AMA ont également été déterminées : anti-M4, anti-M8 et anti-M9. Cependant, des études récentes utilisant des protéines mitochondriales humaines clonées hautement purifiées comme antigènes n’ont pas confirmé l’existence de ces anticorps. Il peut s’agir d’artefacts de technologies précédemment utilisées.

La relation entre l'AMA et les lésions immunitaires des voies biliaires reste floue. Les antigènes E2 du complexe pyruvate déshydrogénase stimulent la production d'interleukine 2 par les cellules mononucléées du sang périphérique et les cellules T clonées à partir du matériel de biopsie hépatique de patients atteints de CBP. Une molécule présentant certaines caractéristiques antigéniques du composant E2 du complexe pyruvate déshydrogénase est exprimée de manière aberrante à la surface de l'épithélium des voies biliaires des patients atteints de CBP, mais n'est pas détectée dans le groupe témoin ou chez les patients atteints de cholangite sclérosante primitive (CSP). Le composant pyruvate déshydrogénase E2 commence à être exprimé par les cellules épithéliales des voies biliaires avant l'expression de deux autres antigènes nécessaires à la cytotoxicité des lymphocytes T : les antigènes HLA de classe II et le facteur BB1/B7.

Les antigènes mitochondriaux ne sont pas spécifiques à un type de tissu. Aucune corrélation n'a été établie entre le titre d'AMA et la sévérité de la CBP. Des titres élevés d'AMA peuvent être reproduits chez des animaux de laboratoire par immunisation avec de la pyruvate déshydrogénase humaine pure. Cependant, ces animaux ne développent pas de maladie du foie.

Chez les patients atteints de CBP, d'autres anticorps circulants sont également détectés : antinucléaires, antithyroïdiens, lymphocytotoxiques, anti-récepteurs de l'acétylcholine, antiplaquettaires, antigène ribonucléoprotéique Ro, anti-histone, anti-centromère.

Des taux élevés d'immunoglobuline M sérique (IgM), caractérisés par une réactivité immunitaire élevée et une cryoprécipitation, sont détectés. Les tests du complexe immunitaire peuvent être faussement positifs en raison de taux sériques élevés d’immunoglobulines.

La CBP peut être associée à d'autres maladies auto-immunes : thyroïdite, hypothyroïdie, polyarthrite rhumatoïde, syndrome CREST ( C- calcinose, R.- le syndrome de Raynaud, E- altération de la motilité de l'œsophage, S- sclérodactylie, T- télangiectasie), syndrome de Gougerot-Sjögren, sclérodermie.

Les patients présentent des modifications de l'immunité cellulaire : altération de la régulation des lymphocytes T, diminution des lymphocytes T circulants, séquestration des lymphocytes T au sein des triades portes hépatiques, tests cutanés d'hypersensibilité retardée négatifs.

Pathogénèse. Il semble exister deux processus interdépendants qui provoquent des lésions hépatiques et se manifestent par des signes cliniques de CBP (Figure 14.1).

Schéma 14.1. Pathogenèse proposée de la CBP

Premier processus est une destruction chronique des petites voies biliaires, apparemment provoquée par des lymphocytes activés. Il est probable que les dommages initiaux soient causés par des lymphocytes T cytotoxiques. Les cellules des voies biliaires chez les patients atteints de CBP expriment une quantité accrue d'antigènes de classe I du complexe d'histocompatibilité HLA-A, HLA-B, HLA-C et d'antigènes de classe II HLA-DR, par rapport aux cellules des voies biliaires normales. Les lésions des voies biliaires sont similaires aux troubles provoqués par les lymphocytes T cytotoxiques, tels que la maladie du greffon contre l'hôte et le rejet d'allogreffe.

Deuxième processus - dommages chimiques aux hépatocytes dans les zones du foie où le drainage biliaire est altéré en raison de lésions des petites voies biliaires et se manifeste par une diminution de leur nombre. Il existe une rétention d'acides biliaires, de bilirubine, de cuivre et d'autres substances normalement sécrétées ou excrétées dans la bile. Des concentrations accrues de certains d’entre eux, comme les acides biliaires, peuvent endommager davantage les cellules hépatiques.

Les symptômes de la CBP sont causés par une cholestase de longue date. La destruction des voies biliaires conduit finalement à une inflammation portale, une fibrose et finalement une cirrhose et une insuffisance hépatique.

Morphologie. Macroscopiquement, le foie, à mesure que la cholestase augmente, acquiert une couleur verdâtre ; au stade de la cirrhose, il devient finement tubéreux, de couleur vert foncé.

La CBP est une maladie à long terme caractérisée par la destruction des voies biliaires intrahépatiques avec une diminution de leur nombre, la prolifération des cholangioles (pour tenter de compenser la perte des voies biliaires), une infiltration cellulaire inflammatoire des voies portes et des lobules hépatiques, formation de granulomes et développement ultérieur d'une cholestase, destruction du tissu hépatique, augmentation des modifications fibreuses avec formation d'une cirrhose à petits nodules au stade final.

Il existe quatre stades morphologiques de la CBP :

• I - cholangite destructrice chronique non purulente (stade canalaire),
• II - prolifération de cholangioles et fibrose péricanalaire (stade canalaire),
• III - fibrose stromale en présence d'infiltration inflammatoire du parenchyme hépatique,
• IV - cirrhose du foie.

Au stade I, les voies biliaires interlobulaires sont détruites dans la zone d'inflammation granulémateuse. Les voies biliaires effondrées sous forme de couplages sont entourées de cellules de l'infiltrat inflammatoire, principalement des lymphocytes, les voies portes sont densément infiltrées de lymphocytes, de plasmocytes, de macrophages et d'un petit nombre d'éosinophiles (Fig. 14.2).

Riz. 14.2. Cirrhose biliaire primitive du foie (biopsie hépatique, coloration H&E, x400). Cholangite destructrice. Près du canal - granulome, infiltrat lymphoïde

Au stade II, la destruction continue des voies biliaires entraîne une diminution de leur nombre, des voies portes sans voies biliaires apparaissent (une voie porte « vide ») et du tissu conjonctif fibreux se développe autour des voies biliaires restantes. Une diminution du nombre de voies biliaires dans les voies portes est un signe diagnostique important de la CBP. Une prolifération de cholangioles se produit également. Des signes de cholestase apparaissent. Le développement de l'hypertension portale au cours de cette période relativement précoce (stades I à II de la CBP) s'explique par la fibrose et l'infiltration cellulaire des voies portes (Fig. 14.3).

Riz. 14.3. Cirrhose biliaire primitive du foie (biopsie hépatique, coloration H/E, x100). Modifications fibreuses et infiltration de cellules inflammatoires, les voies biliaires ne sont pas visibles (ductopénie)

Au stade III, les dommages chimiques, la nécrose des hépatocytes dus à la perturbation de l'écoulement intrahépatique de la bile et l'infiltration cellulaire inflammatoire des lobules s'intensifient, des cloisons porto-portales et porto-centrales apparaissent, qui entourent les faux lobules en développement.

Le stade IV, qui peut survenir plusieurs années après le début de la maladie, révèle une cirrhose à petits nodules du foie.

La cirrhose biliaire est une pathologie hépatique qui résulte d'une perturbation à long terme de l'écoulement de la bile due à une cholestase ou à des lésions des voies biliaires. Il s’agit d’un processus d’inflammation chronique d’origine auto-immune. La pathologie peut être secondaire ou primaire. Il convient de noter que l'on observe principalement une cirrhose biliaire primitive chez les personnes atteintes de cette pathologie.

L'état pathologique est principalement détecté chez les femmes d'âge moyen - de 40 à 60 ans. Elle se manifeste par des symptômes croissants de destruction du parenchyme organique, avec le remplacement des hépatocytes sains par du tissu fibreux, ce qui conduit à une cirrhose et, à l'avenir, si un traitement rapide n'est pas effectué, cela se produit.

Causes

On parle de cirrhose biliaire primitive lorsque l'étiologie de la maladie n'est pas claire. La maladie se développe dans le contexte d'une inflammation prolongée des conduits, qui survient sans symptômes cliniques prononcés. Un tel processus inflammatoire devient une conséquence du développement, qui provoque le développement et la mort ultérieure des cellules hépatiques.

La recherche médicale a établi que la cirrhose biliaire primitive est souvent associée à des pathologies telles que :

• et quelques autres.

Toutes ces maladies sont également une conséquence de troubles auto-immunes dans le corps, il n'est donc pas surprenant qu'en plus d'elles, le patient puisse également recevoir un diagnostic de cirrhose biliaire primitive.

En outre, les facteurs prédisposants qui augmentent la probabilité que cette maladie survienne chez les femmes et les hommes peuvent être :

• prédisposition héréditaire;
• fonction protectrice réduite du corps;
• Pour les agents pathogènes infectieux, en particulier, il existe une théorie selon laquelle les virus tels que et peuvent influencer le développement de la maladie.

Cependant, les causes claires de la maladie n’ont pas encore été établies, de sorte que tout le monde court le risque de la contracter.

Pour bien comprendre le problème, il est nécessaire d’envisager la cirrhose biliaire secondaire du foie. On parle de cette pathologie lorsqu'il y a un blocage évident des conduits, qui peut survenir en raison de :

• tumeurs;
• anomalies structurelles congénitales;
• blocage du conduit avec une pierre pendant ;
• pendant une intervention chirurgicale avec formation de cicatrices.

De plus, la cirrhose biliaire secondaire du foie survient dans les cas où les voies biliaires sont comprimées par des ganglions lymphatiques voisins étendus ou par le pancréas, dont la taille a augmenté en raison de la progression de l'inflammation.

Classification

Comme mentionné ci-dessus, la pathologie se divise en deux types selon les causes. Il s’agit de cirrhoses biliaires primaires et secondaires, chacune présentant des symptômes similaires mais des traitements différents.

Il existe 4 degrés de développement du processus. Dans un premier temps, on note une perturbation à court terme de la circulation de la bile dans les conduits. Habituellement, avec de telles lésions fraîches, les symptômes de la maladie n'apparaissent pas et les gens ne demandent donc pas d'aide médicale. Cette étape est appelée canalaire.

La deuxième étape est caractérisée par un effet plus long sur les conduits avec une perturbation de leur perméabilité, à cause de laquelle un processus inflammatoire commence dans le foie et une prolifération du tissu conjonctif se produit, remplaçant les hépatocytes sains. Ceci entraîne à son tour une détérioration des performances de l’organe. Cette étape dans la terminologie médicale est définie comme canalaire.

Le troisième stade d'une pathologie telle que la cirrhose biliaire primitive est caractérisé par une sclérose du canal, qui provoque la mort des hépatocytes et le remplacement des cellules endommagées par du tissu fibreux. À ce stade, les symptômes de la maladie deviennent prononcés, c'est pourquoi c'est pendant cette période que les gens consultent un médecin. Cette étape est appelée étape de fibrose.

La dernière - la quatrième étape - est la cirrhose elle-même, suivie du développement d'une insuffisance hépatique. À ce stade, la maladie constitue une menace sérieuse pour la vie du patient et nécessite donc des mesures médicales immédiates.

Image clinique

Les symptômes de pathologie de type primaire ou secondaire sont identiques, puisque quelle que soit la cause du développement de la maladie, les mêmes lésions de l'organe surviennent. Ainsi, les principaux symptômes dont le patient se plaint dans les premiers stades de la maladie sont :

• couleur de peau brun foncé, qui apparaît dans les premiers stades de la maladie, principalement chez la plupart des patients. Initialement, un assombrissement des zones cutanées est observé sur les surfaces courbées, puis se propage dans tout le corps ;
• les démangeaisons cutanées, qui apparaissent au stade initial chez la moitié des personnes atteintes de cirrhose biliaire primitive, et les démangeaisons peuvent tourmenter une personne pendant plusieurs mois, voire plusieurs années, alors que d'autres symptômes de la maladie n'apparaîtront pas ;
• la formation de plaques épaissies spécifiques situées sur la peau des paupières et dépassant au-dessus de la surface - elles sont appelées xanthélasma et sont observées chez la plupart des personnes présentant ce diagnostic ;
• Une hypertrophie du foie et de la rate peut également être observée au stade initial du développement de l'état pathologique.

De plus, de nombreux patients se plaignent de symptômes de malaise général - faiblesse, fatigue, douleurs musculaires et aussi (et parfois lourdeur) d'amertume dans la bouche.

À mesure que la pathologie progresse et que les deuxième, troisième et quatrième stades se développent, les symptômes ne font que s'intensifier. Les démangeaisons deviennent plus prononcées et dérangent une personne de jour comme de nuit. Dans le même temps, les zones de décoloration deviennent plus grossières, des épaississements caractéristiques apparaissent sur la peau des paumes et des plantes, et très souvent le corps est recouvert d'une éruption cutanée, qui peut être de toute nature. Les symptômes non spécifiques augmentent également - la température augmente, la personne ressent une perte de force, sa capacité de travail diminue et son appétit se détériore, c'est pourquoi une forte perte de poids se produit.

La rate et le foie deviennent considérablement hypertrophiés, une douleur intense est notée dans la zone de l'organe malade et les veines de l'œsophage et de l'estomac se dilatent, c'est pourquoi le saignement devient un symptôme courant de la maladie à ces stades.

Naturellement, avec une pathologie aussi grave, le processus digestif d'une personne est perturbé et des symptômes de manque de nutriments et de vitamines sont notés. De plus, diverses pathologies systémiques peuvent se développer, comme des troubles endocriniens. Au dernier stade, l’état de la personne est extrêmement grave et nécessite des mesures de réanimation urgentes, notamment la nécessité d’une transplantation d’organe.

La forme secondaire de la maladie présente des symptômes similaires, notamment :

• douleur intense dans la zone du foie affecté;
• démangeaisons cutanées intenses, s'aggravant la nuit ;
• douleur hépatique à la palpation et augmentation de sa taille ;
• apparition précoce;
• augmentation de la température corporelle à des niveaux fébriles dans le contexte d'une infection en développement.

Assez rapidement, cette forme de la maladie entraîne le développement d’une cirrhose et d’une insuffisance hépatique ultérieure, dont les symptômes menacent la vie du patient. En particulier, les symptômes de l'insuffisance hépatique chez une personne sont :

• nausées et vomissements du contenu intestinal ;
• troubles dyspeptiques;
• décoloration des selles et de l'urine couleur bière brune ;
• (démence).

Cette maladie peut entraîner des complications graves telles que des hémorragies gastriques et intestinales internes, le coma et la mort.

Caractéristiques de diagnostic et de traitement

Le diagnostic repose sur l’étude des plaintes et des antécédents médicaux du patient, ainsi que sur des méthodes d’examen instrumental et des tests de laboratoire.

L'approche du diagnostic doit être globale, car la cirrhose biliaire primitive du foie doit être différenciée des autres maladies de cet organe ou d'autres organes du tractus gastro-intestinal.

Les données de diagnostic de laboratoire pour les formes primaires et secondaires de lésions hépatiques seront donc identiques pour établir les causes de la maladie dont dépend le traitement, des méthodes de recherche instrumentales telles que :

• Biopsie du foie;
• IRM et tomodensitométrie ;
• cholangiographie rétrograde.

Ce n'est qu'après un examen complet du patient que le médecin peut décider des tactiques de traitement de la pathologie.

Comme pour toute autre maladie du tractus gastro-intestinal, le traitement peut être conservateur ou chirurgical - tout dépend de la cause de la maladie et de ses manifestations cliniques. Les principaux médicaments utilisés dans le traitement conservateur de la maladie sont les hépatoprotecteurs, des médicaments qui protègent les hépatocytes de la destruction. En cas de cirrhose biliaire primitive, il est obligatoire de prendre des immunosuppresseurs pour arrêter la réaction auto-immune malsaine de l’organisme.

Pour soulager les démangeaisons cutanées sévères, des antihistaminiques sont prescrits, ainsi que des vitamines et des médicaments qui normalisent les processus métaboliques dans le corps. Dans certains cas, un traitement par anti-inflammatoires est indiqué.

Si nous parlons de traitement chirurgical, alors dans la forme secondaire de la maladie, l'ablation de la vésicule biliaire est indiquée afin d'éviter la stagnation de la bile dans les conduits et de soulager les symptômes. Une tumeur bénigne ou maligne est également enlevée si elle est à l'origine d'une cirrhose biliaire secondaire et affecte le flux de bile dans les conduits.

Dans la forme primaire de la pathologie, un shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire est indiqué, grâce auquel les médecins parviennent à soulager la pression dans la veine hépatique. Mais le traitement le plus efficace de la cirrhose biliaire primitive est une greffe de foie provenant d'un donneur approprié.

Un régime alimentaire bien choisi peut réduire les manifestations cliniques de la maladie et soulager l’état du patient après la chirurgie. Mais les méthodes traditionnelles de traitement de la pathologie ne donnent pas l'effet souhaité, car elles visent exclusivement à réduire les manifestations cliniques, mais n'affectent en rien l'état de l'organe malade. Par conséquent, un traitement alternatif peut être utilisé comme moyen de traitement supplémentaire de la pathologie sur recommandation du médecin traitant.

La cirrhose biliaire primitive (CBP) est une maladie hépatique auto-immune, se manifestant sous la forme de petites cholangites destructrices non purulentes multi-chroniques, passant ensuite par le stade de cholestase, qui se termine par la formation d'une cirrhose.

La prévalence de la maladie est faible - 23 à 50 personnes pour 1 million d'adultes, la proportion de CBP est de 6 à 12 % parmi toutes les cirrhoses du foie. Les données de ces dernières années indiquent une augmentation de l'incidence de la cirrhose biliaire primitive dans les pays développés.

L'étiologie de la CBP est inconnue. Il y a eu des suggestions sur le rôle d'une infection virale latente dans l'interaction avec le génome du patient, mais les tentatives d'identification des virus putatifs n'ont pas abouti. Les facteurs génétiques jouent un rôle. Des cas de maladies familiales ont été décrits, mais leur fréquence est faible - 1 à 7 %. Chez les patients atteints de CBP, une prédominance des génotypes HLA-DR3, DR4 ou DR2 a été notée.

Une opinion est exprimée sur la signification étiologique des caractéristiques immunopathologiques de l'organisme - l'insuffisance du système immunosuppresseur, qui peut servir de marqueur de prédisposition génétique.

Pathogénèse. Selon les concepts modernes, les réactions cellulaires auto-immunes du type greffon contre hôte jouent un rôle majeur dans la pathogenèse de la CBP. Le rôle de la greffe est joué par le propre foie du patient. Les cibles de l'agression immunitaire sont les antigènes du complexe majeur d'histocompatibilité (HLA) des voies biliaires. Cette hypothèse est confirmée par les données sur la densité extrêmement élevée d'antigènes d'histocompatibilité sur les membranes de l'épithélium biliaire, ainsi que par la similitude de nombreuses manifestations cliniques, biologiques et morphologiques de la PBC et de la maladie du greffon contre l'hôte.

Les similitudes immunologiques marquées entre la CBP et le syndrome post-greffe suggèrent que la CBP est une maladie auto-immune similaire au syndrome post-greffe, provoquée par une régulation immunitaire déficiente et une perte de tolérance aux tissus riches en antigène d'histocompatibilité, mais le mécanisme déclenchant de ce défaut n'est pas clair. .

Il a été suggéré que les antigènes mitochondriaux jouent un rôle dans le mécanisme d'endommagement de l'épithélium des voies biliaires dans la CBP. Les anticorps antimitochondriaux (AMA) sont présents à des titres élevés chez la plupart des patients ; ils sont contenus dans la fraction IgM,

dont le niveau dans le sérum sanguin est fortement augmenté. Les hétérogènes AMA, puisqu'ils ont une spécificité antigénique différente, sont dirigés vers divers composants des membranes mitochondriales internes associés à l'ATPase mitochondriale ou au translocateur de nucléotide adénine mitochondrial - ANT. L'ANT mitochondriale est un véritable autoantigène dans la PBC - la cible vers laquelle sont dirigés les anticorps anti-AIT (AMA spécifique de la PBC). AMA - Les IgM, ainsi que la fraction C3 du complément, sont détectées dans les voies biliaires affectées. Incapacité des réticulo-eidothéliocytes étoilés dans la CBP à éliminer les complexes immuns contenant S3 (ordinateur) explique leur teneur élevée dans le sérum sanguin. Les CI circulant dans le sang contiennent des antigènes hépatobiliaires et mitochondriaux, l'AMA et la fraction C3 du complément. Il est important de noter que le degré d'activation du système du complément est en corrélation avec la gravité de la cholestase et que l'activation du complément se produit dans la CBP selon la voie classique, ce qui est un signe caractéristique de la maladie.

En réponse aux antigènes membranaires de l'épithélium des voies biliaires, les patients atteints de CBP développent une réaction d'hypersensibilité de type retardé (LDH), qui peut se manifester par une cytolyse immunitaire spécifique de l'antigène ou dépendante des anticorps (cellules K) des cellules épithéliales. La cytolyse immunitaire réalisée par les cellules NK n'a pas été détectée. Le RHZT se manifeste par l'effet cytopathique des lymphocytes contre l'épithélium des voies biliaires et l'apparition de granulomes à cellules géantes macrophages à proximité des voies biliaires affectées.

Dans la pathogenèse de la CBP, l'importance est accordée aux perturbations des sous-populations de lymphocytes T : la concentration et l'activité des auxiliaires sont augmentées, les suppresseurs sont diminués. Le degré de ces troubles est en corrélation avec la gravité de l'infiltrat inflammatoire dans le foie. La teneur en T-helpers est particulièrement élevée dans la zone de prolifération des cholangioles des voies portes, où l'on observe un grand nombre de lymphocytes B sécrétant des immunoglobulines.

Caractéristiques morphologiques. Macroscopiquement, le foie est légèrement hypertrophié, de couleur verdâtre et, aux stades ultérieurs, présente une surface finement granuleuse. Aux portes du foie, on observe une augmentation des ganglions lymphatiques portes. Actuellement, une classification a été adoptée, selon laquelle il existe 4 stades de la CBP : 1) cholangite destructrice non purulente chronique - stade canalaire ; 2) prolifération des voies biliaires et fibrose péricanalaire - stade canalaire ; 3) fibrose stromale en présence d'infiltration inflammatoire du parenchyme hépatique ; 4) .

La cholangite destructrice non purulente chronique (stade 1) est caractérisée par une inflammation et une destruction des voies biliaires principalement interlobulaires et septales (Fig. 29). Les voies portes dilatées sont infiltrées de lymphocytes, de plasmocytes, de macrophages et de leucocytes éosinophiles. Parmi les cellules des infiltrats des voies portes, on trouve des follicules lymphoïdes formés.

L'infiltrat des voies portes ne s'étend pas dans le parenchyme ; des lymphocytes individuels ou des groupes de cellules peuvent pénétrer superficiellement dans les lobules. Des infiltrats sont visibles dans les parois de certaines voies biliaires intralobulaires.

L'intégrité de la membrane basale des voies biliaires affectées est compromise. L'examen au microscope électronique du foie dans la CBP révèle des membranes basales multicouches, des voies biliaires effondrées, des zones de raréfaction et des dépôts denses aux électrons ressemblant à des IR. L'épithélium d'autres voies biliaires peut proliférer. Les modifications du parenchyme des lobules sont représentées par des capillaires biliaires dilatés des plaques hépatiques, le nombre de microvillosités sur le pôle biliaire des hépatocytes est réduit.

Les granulomes se trouvent souvent à proximité des voies biliaires affectées - cholangite granulomateuse. Les granulomes sont constitués de cellules épithélioïdes et géantes multinucléées et sont dans la plupart des cas clairement visibles dans les préparations. Parfois, les granulomes peuvent être localisés dans le parenchyme hépatique sans lien avec les voies portes. Les granulomes sont détectés principalement au début de la maladie et peuvent constituer l’un des signes pronostiques de la CBP. Les signes histologiques de cholestase ne sont généralement pas détectés à ce stade.

La prolifération des cholangioles et la fibrose psriductulaire (stade 2) surviennent suite à la destruction des canaux interlobulaires et septaux. Dans les voies portes, parallèlement à l'infiltration lymphoplasmocytaire et à l'effondrement des voies biliaires, des foyers de prolifération de l'épithélium biliaire apparaissent. Des cholangioles proliférantes avec des cellules infiltrées se propagent dans les sections périportales des lobules. L'infiltrat le long des cholangioles en prolifération contient de nombreux neutrophiles et macrophages. Le nombre de voies biliaires interlobulaires et septales diminue à mesure qu'elles sont détruites. Un signe diagnostique caractéristique de la CBP apparaît : des voies portes vides, dont les infiltrats inflammatoires ne contiennent pas de voies biliaires. Le tissu conjonctif se développe autour des voies biliaires restantes - cholangite fibreuse. En raison de la réduction des voies biliaires dans le foie, une cholestase se développe ; dans les hépatocytes périportaux, des granulomes orcéine-positifs sont détectés, qui contiennent du cuivre en complexe avec des protéines et un pigment biliaire. Dans un certain nombre d'observations, on note des accumulations périportales de lipophages et de corps de Mallory uniques (amas acidophiles autour du noyau, formés dans le cytoplasme des hépatocytes lors de la dystrophie protéique). Contrairement aux lésions hépatiques alcooliques, il n’y a pas d’infiltration leucocytaire autour des corps de Mallory dans la CBP.

À mesure que les voies biliaires disparaissent, le nombre de granulomes dans le foie diminue, beaucoup d'entre eux subissent une fibrose. La plupart des voies portes sont touchées. Dans certains cas, il y a des changements caractéristiques du 1er stade, dans d'autres - pour les 1er et 2e stades de la PBC ; dans certaines voies portes, seules des cholangioles proliférantes, des infiltrats inflammatoires et une prolifération de tissu conjonctif sont détectés.

Les modifications inflammatoires du parenchyme s'expriment modérément sous la forme d'une nécrose progressive d'hépatocytes uniques.

La fibrose stromale en présence d'infiltration inflammatoire du parenchyme hépatique (stade 3) est caractérisée par l'apparition de brins de tissu conjonctif s'étendant des voies portes et reliant les voies voisines (septa porto-portaux) et les veines centrales aux voies portes (septa portocentral). L'infiltrat inflammatoire se propage à travers eux dans les voies biliaires en prolifération et la prolifération des canaux diminue. La réduction des voies biliaires interlobulaires et septales progresse. Cela conduit à une augmentation de la cholestase. La teneur en cuivre dans les biopsies hépatiques augmente plusieurs fois.

L'infiltration cellulaire du parenchyme et la nécrose des hépatocytes s'intensifient, la fibrose augmente dans les voies portes et des faux lobules monolobulaires se forment.