L'abcès sous-phrénique est visualisé. Abcès sous-phrénique (abcès sous-phrénique, abcès infraphrénique)

Un abcès sous-phrénique est un abcès local formé entre le dôme du diaphragme et les organes adjacents de la cavité abdominale supérieure (foie, estomac et rate).

L'abcès sous-phrénique du côté droit est plus fréquent. La source d'un abcès sous-diaphragmatique est constituée de foyers d'inflammation purulente des organes abdominaux (ulcère perforé de l'estomac et du duodénum, inflammation des voies biliaires et du pancréas, abcès du foie, appendicite aiguë, dysenterie amibienne, kyste échinococcique suppurant), parfois des poumons et plèvre. La formation d'un abcès sous-diaphragmatique peut également être provoquée par un traumatisme abdominal ouvert et fermé et des plaies thoraco-abdominales. Le plus souvent, un abcès sous-phrénique est localisé à l’intérieur du péritoine.

Le tableau clinique d'un abcès sous-phrénique est souvent flou, car il apparaît généralement dans le contexte d'une maladie grave. Au stade initial d'un abcès sous-diaphragmatique, des symptômes généraux peuvent être observés : faiblesse, sueurs, frissons, fièvre, également caractéristiques d'autres abcès abdominaux. Parfois, le développement d'un abcès sous-phrénique commence rapidement par la manifestation de symptômes de péritonite aiguë. Et seulement après un certain temps, tous les symptômes locaux se concentrent dans l'hypocondre droit. Dans les cas où un abcès sous-diaphragmatique se développe avec des symptômes qui augmentent lentement, les méthodes physiques d'examen du patient sont d'une grande importance.

Lors de l'examen, une saillie est révélée vers l'avant et vers la région du foie - la partie costale droite est surélevée et, avec la partie inférieure de la poitrine, fait saillie vers l'avant et sur le côté. Cette zone est en retard lorsque vous inspirez. Lors de la palpation des espaces intercostaux inférieurs à droite ou à gauche, un point extrêmement douloureux est révélé, correspondant à l'emplacement de la position la plus proche de l'abcès sous-diaphragmatique de la poitrine - le symptôme de Kryukov. La compression de la voûte costale d’avant en arrière ou sur les côtés provoque des douleurs intenses. Lorsque l’abcès est volumineux, le foie est déplacé vers le bas et sa mobilité est limitée. Tous ces symptômes s'expriment plus ou moins clairement dans les dernières étapes du développement du processus.

L'abcès sous-phrénique se développe très souvent comme une complication d'un certain nombre de maladies des organes abdominaux pour lesquelles une intervention chirurgicale a été réalisée. Par conséquent, lorsque 6 à 10 jours après l'intervention chirurgicale, il y a une augmentation progressive de la température, des frissons apparaissent, en particulier si des complications se sont développées au niveau de la plèvre, une augmentation de la fréquence cardiaque, une faiblesse générale, une faiblesse, une leucocytose élevée et d'autres symptômes d'infection purulente aiguë, la possibilité de développer un abcès sous-phrénique doit être suspectée.

Avec le développement ultérieur de la maladie, la symptomatologie se réduit à un tableau croissant de sepsis. Elle s'accompagne de douleurs à des degrés divers dans la partie supérieure de l'abdomen. Au début, la douleur est sourde et le patient ne peut pas déterminer avec précision son emplacement. Plus tard, cela devient assez aigu avec un impact sur l'épaule droite et la ceinture scapulaire. Souvent, la marge costale droite devient douloureuse lorsqu'elle est tapotée. Il y a une douleur accrue avec une respiration profonde et une toux sèche et douloureuse caractéristique, parfois un hoquet douloureux persistant. Un essoufflement apparaît. Lorsque l'abcès sous-phrénique est situé dans la partie supéro-postérieure droite de l'espace sous-phrénique, les patients se plaignent de douleurs au niveau du rein droit.

Une complication grave de l'abcès sous-diaphragmatique est la percée de pus à travers le diaphragme avec formation d'empyème pleural, d'abcès pulmonaire, de fistule bronchopleurale et de gangrène pulmonaire. L'empyème peut survenir sans que du pus ne traverse le diaphragme à la suite d'une infection de l'épanchement réactif dans la cavité pleurale droite. Beaucoup moins souvent, il y a une percée de l'abcès dans la cavité abdominale libre avec le développement ultérieur d'une péritonite. Les complications aggravent considérablement l'évolution de l'abcès et constituent la principale cause de mortalité. Ils surviennent, en règle générale, avec la reconnaissance intempestive et tardive d'un abcès sous-diaphragmatique.

Diagnostic de l'abcès sous-phrénique

L'abcès sous-phrénique se différencie de l'ulcère gastroduodénal de l'estomac et du duodénum, de l'appendicite purulente, des maladies du foie et des voies biliaires et de l'échinocoque purulent du foie.

Méthodes de diagnostic :

Examen aux rayons X ;
Échographie de la cavité abdominale ;
Scanner.

Traitement de l'abcès sous-phrénique

Un traitement conservateur aux antibiotiques n'est effectué que dans les premiers stades de la maladie. La principale méthode de traitement est l’ouverture chirurgicale et le drainage de l’abcès. La chirurgie de l'abcès sous-phrénique est réalisée par accès transthoracique ou transabdominal, ce qui permet de créer des conditions adéquates pour le drainage. L'incision principale est parfois complétée par une contre-ouverture. L'abcès sous-phrénique est vidé lentement et sa cavité est inspectée. Le traitement complexe de l'abcès sous-phrénique comprend une thérapie antibactérienne, de désintoxication, symptomatique et réparatrice.

Médicaments essentiels

Il existe des contre-indications. Une consultation spécialisée est nécessaire.

(agent antibactérien bactéricide à large spectre). Schéma posologique : par voie intraveineuse, adultes et enfants de plus de 12 ans ou pesant plus de 40 kg - 1,2 g du médicament (1000 + 200 mg) à intervalle de 8 heures, en cas d'infection grave - à intervalle de 6 heures .
(agent antibactérien bactéricide à large spectre). Schéma posologique : IV, adultes et enfants de plus de 12 ans, la dose quotidienne moyenne est de 1 à 2 g de ceftriaxone une fois par jour ou de 0,5 à 1 g toutes les 12 heures dans les cas graves ou en cas d'infections causées par des agents pathogènes modérément sensibles. , la dose quotidienne peut être augmentée jusqu'à 4 g.
(antibiotique céphalosporine de génération IV). Schéma posologique : par voie intraveineuse, adultes et enfants pesant plus de 40 kg ayant une fonction rénale normale 0,5 à 1 g (pour les infections graves jusqu'à 2 g) ou par voie intramusculaire profonde à intervalles de 12 heures (pour les infections graves - après 8 h).
(agent antiprotozoaire, antibactérien). Schéma posologique : IV pour les adultes et les enfants de plus de 12 ans, une dose unique est de 0,5 g. Le débit d'administration par jet IV ou goutte à goutte est de 5 ml/min. L'intervalle entre les injections est de 8 heures.
(agent antimicrobien, bactéricide, antibactérien). Schéma posologique : IV, par perfusion : ≤ 500 mg - sur 20-30 minutes, > 500 mg sur 40-60 minutes. La dose quotidienne moyenne est de 2 000 mg (4 injections). La dose quotidienne maximale est de 4 000 mg (50 mg/kg). La dose est ajustée en tenant compte de la gravité de l'affection, du poids corporel et de la fonction rénale du patient.
(agent antibactérien, bactéricide). Schéma posologique : adultes, 0,5 g par voie intraveineuse toutes les 6 heures ou 1,0 g toutes les 12 heures. La durée de la perfusion est d'au moins 60 minutes, le débit est de 10 mg/min.

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Des exacerbations de maladies des organes abdominaux peuvent survenir pour diverses raisons : processus inflammatoires, microflore pathogène, interventions chirurgicales, blessures. Une complication assez rare mais extrêmement dangereuse est un abcès sous-diaphragmatique. Ses symptômes sont souvent cachés sous les manifestations de maladies provoquant une suppuration, ce qui rend difficile un diagnostic rapide.

Qu'est-ce qu'un abcès de l'espace sous-phrénique ?

Abcès sous-diaphragmatique - une concentration de pus sous le diaphragme et à côté des organes abdominaux - estomac, foie, rate, côlon transverse. Cette section, située dans la partie supérieure de l'abdomen, est appelée espace sous-phrénique. À l'intérieur se trouvent des parties intrapéritonéales et rétropéritonéales. Dans la plupart des cas, l'abcès se développe dans la zone intrapéritonéale. La colonne vertébrale et le ligament falciforme du foie le divisent en moitiés droite et gauche. L'abcès sous-diaphragmatique se voit attribuer le code CIM 10 K65.

Le processus de formation de l'infiltrat inflammatoire implique les zones superficielles des organes, le diaphragme et le grand épiploon. Un abcès entièrement formé est enfermé dans une capsule de tissu conjonctif au contour irrégulier. Il y a du pus à l'intérieur. De plus, des gaz peuvent être présents dans la capsule ; il y a parfois des calculs biliaires et du sable. Le contenu liquide de la capsule contient différents types de micro-organismes. Il s'agit le plus souvent de la flore anaérobie, d'E. coli, de streptocoques blancs ou de Staphylococcus aureus. Si l’abcès est suffisamment gros, une pression s’exerce sur les organes voisins, perturbant leur fonctionnement normal. L'augmentation est le plus souvent due à l'accumulation de gaz. Souvent, l'abcès s'accompagne de la formation d'un épanchement pleural.

Les hommes et les femmes sont sensibles à cette maladie secondaire. La plupart d’entre eux sont des personnes âgées et séniles. Le malaise est plus fréquent chez les hommes.

Pourquoi un abcès se forme-t-il ?

Plus de 80 % des cas de formation d'abcès locaux sont dus à des maladies inflammatoires aiguës des organes abdominaux. Les processus pathologiques dans les organes voisins et adjacents deviennent des foyers d'infection. Il existe différentes manières pour l'infection de pénétrer sous le diaphragme : création d'une pression négative dans le dôme du diaphragme lors de la respiration, du péristaltisme intestinal, du flux lymphatique, des vaisseaux sanguins. Les causes les plus fréquentes sont le contact avec des organes malades.

L'abcès sous-phrénique est considéré comme une complication grave de la période postopératoire. L'accumulation de pus peut être causée par un certain nombre de facteurs qui accompagnent souvent les opérations sur les organes situés dans la cavité abdominale :

erreurs dans la technique d'hémostase ;
péritonite locale ou diffuse ;
traumatisme étendu des organes avec destruction des connexions anatomiques;
échec des sutures anastomotiques ;
réactivité systémique et immunologique déprimée ;
infection;
drainage inefficace.

Le groupe à risque comprend les personnes présentant des lésions malignes des organes abdominaux. Cela est dû au faible niveau de défense immunitaire de l’organisme contre les infections. L'ablation de la rate supprime la principale barrière contre les infections dans la région sous-diaphragmatique et ralentit considérablement le processus de formation des leucocytes.

La cause de la formation d'une capsule purulente peut être des blessures thoraco-abdominales, aussi bien ouvertes (balles par balle, coups de couteau) que fermées (chocs, compression). Les hématomes fermés résultant d'une blessure sont souvent susceptibles de suppuration.

Où peut se situer l’abcès ?

Selon la localisation, l'abcès sous-diaphragmatique peut être du côté droit, du côté gauche ou du milieu. L'abcès du côté droit est beaucoup plus fréquent. La localisation du côté droit s'explique par des conditions anatomiques et topographiques favorisant la création d'une membrane restrictive de l'abcès. À droite se trouvent les organes internes sensibles à la formation de processus inflammatoires.

Les abcès bilatéraux se forment très rarement. Ils ne représentent que 4 à 5 % du total.

Un abcès médian peut se former après résection gastrique, ce qui perturbe la structure anatomique de la région sous-diaphragmatique.

Il est extrêmement rare qu'un abcès se forme dans la partie rétropéritonéale du département. L'accumulation de liquide se produit dans les zones supérieures, entre le diaphragme et la partie extra-abdominale du foie.

Symptômes d'un abcès intra-abdominal

Le diagnostic de l'abcès sous-phrénique est assez difficile. Cela est dû au fait que les manifestations du processus pathologique sont cachées sous les symptômes de maladies qui sont la principale cause de l'accumulation de pus sous le diaphragme. De plus, l'emplacement de la capsule purulente, sa taille et la présence ou l'absence de microflore gazeuse dans le pus sont importants.

Lors d'une intervention chirurgicale, les signes de développement d'un abcès se cachent sous des phénomènes caractéristiques de la période postopératoire. Les antibiotiques pris par le patient aident à effacer les symptômes. Le tableau clinique n’est donc pas clair. La présence d'une complication peut être indiquée par les symptômes suivants :

faiblesse;
frissons et fièvre;
transpiration;
augmentation de la température;
tachycardie;
dyspnée;
vomir.

Le tableau clinique dépend en grande partie du degré d'intoxication. Un pouls atteignant 120 battements/min indique un empoisonnement grave du corps.

La lourdeur et la douleur se font sentir sous les côtes. La douleur est localisée du côté touché par la pathologie et peut être soit aiguë, soit modérée. Le renforcement se produit avec des mouvements brusques, de la toux, des éternuements et des respirations profondes. Parfois, la douleur irradie vers l'épaule, l'omoplate et le cou. La respiration est généralement rapide. Dans ce cas, la poitrine au site de formation de l'abcès est légèrement en retrait. Un soulagement peut survenir si vous prenez une position semi-assise.

Comment se déroulent les tests de diagnostic ?

Un test sanguin révèle un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche. Les examens radiographiques et échographiques, la tomodensitométrie peuvent fournir des informations précieuses.

Pour identifier une exacerbation, un examen standard joue un rôle essentiel. La présence d'un abcès est indiquée par les signes extérieurs suivants :

lissage des espaces intercostaux;
saillie avec de grandes tailles d'abcès;
ballonnements;
changement dans les tonalités respiratoires ;
douleur à la palpation.

Traitement de l'abcès sous-phrénique

Lorsqu'un abcès est détecté sous le diaphragme, la chirurgie est la principale méthode de traitement. Des technologies peu invasives sont généralement utilisées. Pendant l'opération, l'abcès est ouvert et drainé. Ensuite, des antibiotiques sont prescrits, dont le choix dépend des données des études bactériologiques.

Le pronostic de la maladie est ambigu, car les complications possibles sont nombreuses. Le taux de mortalité est d'environ 20 %.

L'abcès sous-diaphragmatique est une complication grave dont le tableau clinique, le diagnostic et le traitement sont assez difficiles. Le respect des mesures préventives, notamment un diagnostic rapide et un traitement adéquat des processus inflammatoires dans la cavité abdominale, ainsi que l'exclusion des complications infectieuses postopératoires, réduisent considérablement le risque de formation d'une pathologie.

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Un nombre important d'erreurs se produisent lors de la reconnaissance de complications telles qu'un abcès sous-phrénique ou sous-hépatique. L'abcès sous-phrénique est une maladie d'origine incertaine, difficile à diagnostiquer, d'évolution complexe et d'issue grave (V. M. Belogorodsky, 1964).
Si l'évolution postopératoire d'un ulcère gastrique et duodénal perforé, d'une cholécystite aiguë, d'une appendicite aiguë et d'une pancréatite est défavorable, il faut penser à la possibilité d'abcès sous-phréniques. Selon 15 auteurs, chez 3379 patients, après suture de l'ouverture perforée d'un ulcère gastrique et duodénal, des abcès sous-diaphragmatiques ont été observés dans 1,9 % des cas (I. I. Neimark, 1958).
T. A. Nadzharova (1942) cite des documents provenant d'employés de l'Institut. N.V. Sklifosovsky : sur 1226 patients présentant des ulcères perforés de l'estomac et du duodénum, 21 (1,7 %) ont eu une complication - un abcès sous-phrénique.
Selon V.M. Belogorodsky (1964), les ulcères gastriques comme cause d'abcès sous-phrénique sont survenus dans 24,7 % des cas, l'appendicite dans 20 %, les maladies de la vésicule biliaire dans 14,3 % des cas.
Environ 85 % des abcès sous-phréniques étaient d'origine intra-abdominale. Environ 2/3 des patients ont subi une intervention chirurgicale dans la cavité abdominale. Chez 10 % des patients, aucune cause d'abcès n'a été trouvée (Wendt, Hiibner, Kunz, 1968).
Au début de l’évolution de cette complication, le tableau clinique est faible et le diagnostic difficile. La maladie se développe de manière aiguë ou lente, les symptômes d'un abcès sous-phrénique ne sont pas clairement exprimés et peuvent être caractéristiques d'un abcès du foie ou d'une pleurésie exsudative, qui est en fait une « pleurésie sympathique ». La symptomatologie d'un abcès sous-phrénique varie selon sa localisation : antérieure, postérieure ou dans la partie supérieure de l'espace sous-phrénique. Parfois, il existe également un abcès sous-hépatique, situé entre le foie et l'estomac. Les abcès sous-hépatiques peuvent être indépendants ou associés à des abcès sous-phréniques ou à d'autres abcès de la cavité abdominale. Le tableau clinique des abcès sous-hépatiques est plus flou que celui des abcès sous-diaphragmatiques. Cela s'explique par le fait qu'au sommet se trouve un grand organe - le foie, qui, recouvrant l'abcès, ne provoque pas de changements physiques dans les poumons, donc la position et la fonction du diaphragme ne changent pas et il n'y a pas de " pleurésie sympathique ». Il est très difficile de déterminer radiographiquement la présence d’un niveau de liquide et d’une bulle de gaz sous le foie.
Les principales plaintes des patients : douleurs dans la partie supérieure de l'abdomen, température élevée intermittente avec frissons, transpiration importante, leucocytose avec déplacement de la numération globulaire des leucocytes vers la gauche. Un ictère de la sclère et parfois un ictère de la peau peuvent souvent être détectés. En lien avec ce tableau clinique, un diagnostic « d'abcès hépatique ou sous-diaphragmatique, mais non sous-hépatique » est posé.
Les abcès sous-phréniques surviennent chez des patients de tous âges. Les abcès intrapéritonéaux sont plus fréquents et les abcès extrapéritonéaux sont moins fréquents. En règle générale, les abcès sous-diaphragmatiques surviennent de manière secondaire, sont plus souvent observés à droite (58 %), moins souvent à gauche (37 %) et sont rarement bilatéraux (5 %). La taille de l'abcès peut être différente : de la taille d'une noisette à la taille d'une cavité d'un volume de 4 à 5 litres, qui peut contenir du pus avec une variété de microflore (streptocoques, staphylocoques et autres microbes). E. coli donne au pus une odeur fécale. Le pus peut perforer le diaphragme et pénétrer dans les poumons, les bronches, les cavités pleurales et abdominales, le péricarde ou la lumière intestinale.
Pour éviter les erreurs, le diagnostic tardif ou la non-reconnaissance d'un abcès sous-diaphragmatique, il faut prendre en compte les symptômes suivants : mauvaise santé ou détérioration de l'état général du patient en période postopératoire, augmentation de la température à 39-40° avec frissons et des sueurs abondantes. La température baisse le matin et monte le soir. Dans le sang, en règle générale, on constate une augmentation du nombre de leucocytes avec un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche et le ROE est accéléré. Une sensation de pression, de lourdeur, de plénitude et de douleur est notée dans la région sous-costale ou dans le quadrant supérieur externe de l'abdomen ou dans la région épigastrique. Ces douleurs peuvent irradier vers le dos ou le bas du dos, ainsi que vers le haut vers les régions supraclaviculaires et scapulaires, et peuvent s'intensifier lorsque le patient bouge. Le patient éprouve des nausées, des vomissements, du hoquet et des flatulences.
La douleur est localisée dans les espaces intercostaux, notamment à l'inspiration. En appuyant sur les côtes IX, X, XI du côté affecté, une douleur intense est notée (M. M. Kryukov, 1901). Lorsque le patient respire, le côté affecté de la poitrine est en retard et du même côté, au bas des poumons, la respiration peut être affaiblie ; Chez certains patients, un bruit de frottement pleural est entendu et une augmentation des tremblements vocaux est détectée. Il y a un essoufflement et une toux sèche, lorsque la plèvre est impliquée dans le processus, une tachycardie et de graves symptômes d'intoxication. A la percussion, le bord supérieur du foie se soulève et une tympanite est détectée au-dessus (due au tissu pulmonaire).
Lors de l'inspiration, une rétraction de la région épigastrique est parfois observée, et lors de l'expiration, une saillie est observée (symptôme de Duchenne). En cas de symptômes considérablement sévères, les espaces intercostaux du patient se lissent ou se gonflent, ou une saillie peut apparaître dans la région lombaire ou épigastrique. La fluoroscopie révèle une position élevée, un mouvement ou une immobilité limité du diaphragme et une localisation basse du foie. Un épanchement peut être détecté dans la cavité pleurale du côté affecté. Sous le diaphragme, chez 25 à 30 % des patients, on trouve un niveau de liquide horizontal et au-dessus se trouve une bulle de gaz, considérée comme caractéristique de l'abcès sous-phrénique. Un signe fiable d'un abcès sous-diaphragmatique est la réception de pus lors de la ponction de l'abcès.
Le patient A., 28 ans, a été admis avec un tableau clinique typique d'un abcès sous-phrénique à droite. En salle d'opération, l'abcès a été percé et du pus a été obtenu. Ils m'ont donné une anesthésie. La respiration s'est soudainement arrêtée et la respiration n'a pas pu être rétablie. Mort sur la table d'opération.
A l'autopsie : échinocoque suppurant du foie ; aucun abcès sous-phrénique n'a été trouvé.
La ponction diagnostique de l'espace sous-diaphragmatique n'est pas une manipulation facile et elle doit être réalisée sous anesthésie locale à l'endroit de la plus grande saillie, matité et douleur après analyse des données fluoroscopiques. Habituellement, les espaces intercostaux II, III et IX le long des lignes axillaires sont sélectionnés pour la ponction. Si l'aiguille pénètre uniquement dans la bulle de gaz de l'abcès, une odeur fécale apparaît en raison de la présence d'E. coli dans celle-ci. Parfois, il faut faire de nombreuses piqûres (jusqu'à 20, selon V.F. Voino-Yasenetsky, 1946) avant de trouver du pus, parfois on ne l'obtient pas et à l'autopsie on découvre un abcès. Chez l'un des patients que nous avons observés, l'abcès n'a été découvert qu'après 12 ponctions, et chez un autre patient, il n'a pas été retrouvé même après 13 ponctions. Le patient a continué à avoir de la fièvre, a perdu du poids, les symptômes n'ont pas augmenté et aucun niveau horizontal ni bulle de gaz sous le diaphragme n'a été constaté radiologiquement. Il n'y avait aucune douleur en appuyant sur les côtes et il n'y avait aucune saillie des espaces intercostaux. Lors des ponctions diagnostiques, aucun pus n’a jamais été obtenu.
Le patient est décédé et à l'autopsie, on a découvert un petit abcès sous-phrénique qui avait pénétré dans la cavité abdominale.
La ponction doit être réalisée sur la table d'opération afin qu'après l'obtention du pus, le patient puisse être opéré immédiatement sans retirer l'aiguille, afin d'éviter l'infection des tissus sains, l'infection de la plèvre, du péritoine et pour une approche plus simple du abcès. En cas de diagnostic « controversé », B. A. Petrov recommande de réaliser une ouverture extrapleurale ou extrapéritonéale du site de l'abcès suspecté.
La mortalité, selon d'anciennes statistiques (Maydl, Lang et Peritz), sans intervention chirurgicale, atteint 85-100 %. La chirurgie réduit considérablement la mortalité. Avant l'utilisation d'antibiotiques, des décès de patients par abcès sous-phrénique étaient observés dans 20 % des cas.
La fréquence de cette maladie est faible. Il existe des rapports individuels de traitement réussi des abcès sous-diaphragmatiques par aspiration de pus suivie de l'introduction d'antibiotiques dans la cavité (Ya. D. Vitebsky, 1953 ; A. A. Gerasimenko, 1957 ; V. Ya. Shlapobersky, 1957, etc.). Selon A. A. Gerasimenko, la guérison s'est produite chez un patient après 10 ponctions, chez 2 - après 7, chez un - après 6, chez 2 - après 4, chez un - après 2 ponctions ; pour les abcès sous-phréniques bilatéraux, 22 ponctions ont été nécessaires sur 90 jours. Après aspiration du pus, 200 000 à 600 000 unités de pénicilline, rarement 800 000 unités de pénicilline et 250 000 unités de streptomycine, ont été injectées dans la cavité de l'abcès. V. M. Belgorodsky a utilisé des sulfamides et de la pénicilline chez 27 patients, dont 13 personnes se sont rétablies. L'auteur parle de la possibilité de traiter les infiltrations et les premières formes d'abcès sous-phréniques avec des antibiotiques.

Riz. 14. Accès extrapéritonéal postérieur à l'abcès (selon U. A. Oshner et Graves) :
a - foie, b - abcès, c - plèvre, d - diaphragme, e - péritoine.

À l’heure actuelle, l’émergence de formes de micro-organismes résistants à la pénicilline ne peut être sous-estimée. Un traitement antibiotique doit être utilisé après détermination en laboratoire de la sensibilité des agents pathogènes aux antibiotiques. Lorsqu'une capsule pyogène d'un abcès s'est formée, la méthode de ponction pour traiter l'abcès ne sera pas efficace et un traitement chirurgical est nécessaire.

Riz. 13. Incision du diaphragme et exposition de la capsule de l'abcès selon A.V. Melnikov :

a - sinus pleural, b - diaphragme disséqué, c - extrémités de la côte excisée, d - capsule d'abcès (selon V. M. Belogorodsky).

Le patient est placé en position semi-assise du côté sain et les côtes IX-X sont réséquées latéralement (entre les lignes axillaires postérieure et moyenne) ou postérieurement (vers l'intérieur à partir de la ligne axillaire postérieure). L'abcès est ouvert après avoir suturé la plèvre pariétale au diaphragme avec une suture superposée. Le catgut ou la soie est utilisé comme matériau de suture. Son épaisseur doit être telle que
en pliant le fil en deux, il n'était pas plus épais que l'aiguille, sinon, lors de la couture, le fil endommagerait la plèvre. Après avoir suturé la plèvre, le diaphragme est incisé dans la zone cousue et l'abcès est drainé.
Cette approche est dangereuse en cas d'infection de la cavité pleurale. L'infection de la cavité pleurale lors d'une ponction ou lors d'une intervention chirurgicale chez ces patients affaiblis est souvent pour eux « mortelle ». Ainsi, selon la localisation de l'abcès - antérieure ou postérieure - il est préférable de recourir à une incision extrapleurale-extrapéritonéale. Si l'abcès est situé à l'avant, alors l'incision est pratiquée le long des côtes IX ou X en avant depuis les cartilages jusqu'à la ligne axillaire médiane (Fig. 13), si à l'arrière, alors le long des côtes XI-XII de les muscles longs du dos jusqu'à la ligne médio-axillaire (Fig. 14) avec résection costale. La plèvre est décollée franchement vers le haut, le diaphragme est exposé, qui est disséqué, le péritoine est décollé jusqu'à l'abcès et drainé. Si l’abcès est situé devant, vous ne pouvez pas l’approcher par derrière et vice versa. En période postopératoire, le patient, sous le contrôle d'un écran radiologique, peut ajuster la position du drainage en caoutchouc dans la cavité en fonction de la présence de liquide sous le diaphragme.
Chez certains patients, l'accès intrapéritonéal à l'abcès sous-phrénique est autorisé ; situé dans la cavité abdominale. S'il y a suppuration postopératoire dans la plaie, celle-ci s'ouvre. Après avoir découvert un abcès, celui-ci est ouvert, après introduction de tampons qui isolent l'abcès de la cavité abdominale libre et provoquent alors la formation d'adhérences qui isolent le site d'opération de l'ancien abcès.
Après l'intervention chirurgicale, les principes du traitement des ulcères sous-diaphragmatiques consistent en un ensemble de mesures, dont nous avons brièvement discuté dans la section péritonite.

Les abcès sous-phréniques comprennent les abcès localisés entre le diaphragme et le mésentère du côlon, à la fois en contact avec le diaphragme et situés sous le foie, car leur étiologie et leur pathogenèse sont courantes et, dans certains cas, elles surviennent simultanément.

L'abcès sous-phrénique survient 7 fois plus souvent à droite qu'à gauche.

Étiologie

La cause des abcès sous-diaphragmatiques est principalement constituée de complications de maladies chirurgicales aiguës des organes abdominaux : ulcère perforé de l'estomac et du duodénum, appendicite destructrice aiguë, pancréatite, ainsi que rupture des sutures du moignon duodénal ou de ses lésions dues à un traumatisme, suppuration hématome dans les lésions hépatiques, pleurésie purulente, etc.

Clinique et diagnostic.

L'abcès sous-phrénique s'accompagne toujours d'une évolution clinique sévère. La température corporelle s'élève à 38 - 39° et s'accompagne de frissons, les symptômes d'intoxication augmentent, l'état général se détériore, la leucocytose augmente avec un déplacement de la formule vers la gauche. Dans ce cas, une douleur est souvent observée dans les parties inférieures de la poitrine, irradiant souvent vers l'omoplate droite et l'épaule ; une pression sur les 9e à 11e côtes provoque une douleur intense.

La fluoroscopie révèle une mobilité limitée du diaphragme, parfois sa position haute. Souvent, un épanchement est détecté dans la cavité pleurale, ce qui peut être interprété à tort comme une pleurésie. Souvent, l'abcès contient du gaz, qui peut être détecté par examen aux rayons X (résultat d'une réflexion spéculaire).

Traitement.

Lorsqu’un diagnostic d’abcès sous-diaphragmatique est posé, celui-ci doit être largement ouvert et drainé. Vous ne pouvez pas retarder l'ouverture de l'abcès, car il peut percer la cavité abdominale et provoquer une péritonite. De plus, la présence prolongée d'un abcès provoque une intoxication de l'organisme avec toutes les conséquences négatives.

L'abcès doit être ouvert par voie extrapéritonéale et extrapleurale, si possible, pour éviter l'apparition d'une péritonite ou d'un empyème pleural, qui constituent une grande menace pour la vie du patient.

Pour ouvrir un abcès sous-diaphragmatique, un accès est utilisé en fonction de la localisation de l'abcès.

L'abcès postéro-supérieur sus-hépatique droit est ouvert par voie postérieure (mais avec Melnikov).

Le patient est placé sur le côté gauche avec un traversin sous le bas du dos. Sous anesthésie endotrachéale (danger de pneumothorax droit), une incision jusqu'à 10 cm de long est pratiquée le long de la côte XII et réséquée, préservant le périoste. Au niveau de l'apophyse épineuse de la 1ère vertèbre lombaire, le lit de la côte XII droite est traversé latéralement. À droite de la côte se trouvent les fibres du muscle intercostal et à gauche se trouvent le muscle dentelé inférieur postérieur. En dessous d'eux se trouve une partie du diaphragme qui est traversée le long de la ligne de coupe. Après cela, le fascia rénal est visible dans le coin inférieur de la plaie et le foie est situé en dessous dans le coin supérieur de la plaie. En déplaçant doucement l'index vers le haut, derrière le rein et le foie, le péritoine pariétal postérieur est séparé de la surface interne du diaphragme et, à la palpation, l'abcès est percé puis ouvert. Une pince est insérée dans la plaie, l'ouverture est élargie avec des mâchoires et le contenu de l'abcès est retiré. Des drains en caoutchouc sont insérés dans la cavité de l'abcès, la plaie est suturée en couches jusqu'à ce que les drains soient retirés.

Si l'abcès est situé en avant, entre le diaphragme et le foie, une approche antérieure est utilisée pour l'ouvrir. Le patient est également placé sur le côté gauche avec un traversin sous le bas du dos. Une incision jusqu'à 10 cm de long est pratiquée à 1,5 cm sous l'arc costal et parallèlement à celui-ci à droite du péritoine. Le péritoine au-dessus du foie est soigneusement séparé du diaphragme jusqu'à l'abcès à l'aide d'un tupper. Lorsque vous le sentez avec votre doigt, l'abcès est percé et lorsque du pus est obtenu, il est ouvert. Le contenu est éliminé par aspiration, la cavité est lavée avec des antiseptiques, drainée avec des tampons de gaze et des tubes de drainage en caoutchouc, la plaie est suturée en couches jusqu'à ce que le drainage se produise.

En période postopératoire, des antibiotiques sont utilisés, d'abord avec un large spectre d'action, puis en tenant compte de la sensibilité de la flore microbienne. Mener une désintoxication intensive et une thérapie réparatrice

Les symptômes de l'abcès sous-phrénique sont complexes. Elle combine des phénomènes généraux, des symptômes locaux et des symptômes de la maladie sous-jacente. Le plus souvent à l’heure actuelle, l’abcès sous-diaphragmatique est une complication postopératoire. Ainsi, ses symptômes recoupent les phénomènes de la période postopératoire, et même prolongée dans ce cas. Le traitement aux antibiotiques obscurcit considérablement le tableau clinique. Par conséquent, on ne peut pas s'attendre à des manifestations violentes des symptômes classiques - frissons, température élevée, leucocytose élevée, etc. Mais, malgré le fait que les symptômes ne soient pas très prononcés, l'état général reste grave, le pouls est rapide et la tachypnée est évidente. . La résolution postopératoire attendue de l’état abdominal est retardée. L'abdomen est distendu, les intestins sont parétiques, des douleurs à la palpation sont notées dans l'hypocondre et parfois dans la région épigastrique, où la paroi abdominale peut être stable. La peau dans les zones de projection de l’abcès sous-phrénique est souvent molle et pâteuse. Ces zones sont douloureuses lorsqu'elles sont percutées.

Les espaces intercostaux sont lissés. La respiration du côté correspondant de la poitrine est légèrement en retrait. L'un des premiers symptômes est des vomissements persistants. Le troisième complexe de symptômes est le tableau clinique de la maladie, dont une complication est un abcès sous-diaphragmatique. Les données des tests de laboratoire sont un indicateur non seulement de la présence d'un abcès sous-diaphragmatique, mais également de la maladie sous-jacente. Il existe généralement une leucocytose élevée, un déplacement vers la gauche, une lymphopénie, une ROE accélérée, une hypoprotéinémie et une bande de Veltman considérablement raccourcie.

Le tableau clinique est souvent compliqué par un épanchement pleural qui l'accompagne.

Traitement.

Pour ouvrir un abcès sous-diaphragmatique, un accès est utilisé en fonction de la localisation de l'abcès.

L'abcès postéro-supérieur sus-hépatique droit est ouvert par voie postérieure (mais avec Melnikov).

En déplaçant doucement l'index vers le haut, derrière le rein et le foie, le péritoine pariétal postérieur est séparé de la surface interne du diaphragme et, à la palpation, l'abcès est perforé puis ouvert. Une pince est insérée dans la plaie, le trou est élargi avec des mâchoires et le contenu de l'abcès est retiré.

Des drains en caoutchouc sont insérés dans la cavité de l'abcès, la plaie est suturée en couches jusqu'à ce que les drains soient retirés.

Abcès sous-phrénique

L'abcès sous-diaphragmatique (abscessus subdiaphragmaticus ; synonymes : abcès sous-diaphragmatique, abcès infradiaphragmatique) est un abcès intra-abdominal situé dans l'espace sous-diaphragmatique.

Le pus avec un abcès sous-diaphragmatique est localisé dans des poches naturelles du péritoine, appelées espace sous-phrénique, qui est situé à l'étage supérieur de la cavité abdominale et est limité par le haut, par l'arrière par le diaphragme, par l'avant et les côtés - par le diaphragme et la paroi abdominale antérieure, par le bas - par les surfaces supérieure et postérieure du foie et ses surfaces de soutien.

Dans l'espace sous-diaphragmatique, on distingue les parties intrapéritonéale et rétropéritonéale. La partie intrapéritonéale est divisée en sections droite et gauche par le ligament falciforme du foie et de la colonne vertébrale. Dans la partie droite, on distingue les zones antéro-supérieure et postéro-supérieure. La région antéro-supérieure est limitée médialement par le ligament falciforme du foie, en arrière par la couche supérieure du ligament coronaire, en haut par le diaphragme, en bas par la surface diaphragmatique du lobe droit du foie, en avant par la partie costale. du diaphragme et de la paroi abdominale antérieure. La région postéro-supérieure est limitée en avant par la face postérieure du foie, en arrière par le péritoine pariétal recouvrant la paroi abdominale postérieure, et au-dessus par la couche inférieure des ligaments coronaire et triangulaire droit du foie (Figure 1). Les deux zones ci-dessus communiquent avec l'espace sous-hépatique et la cavité abdominale. L'espace sous-phrénique du côté gauche a une forme en forme de fente et est situé entre le dôme gauche du diaphragme au-dessus et le lobe gauche du foie à gauche du ligament falciforme du foie, de la rate et de ses ligaments et de la partie antérieure externe. surface de l'estomac.

La partie rétropéritonéale de l'espace sous-diaphragmatique a une forme de losange et est limitée en haut et en bas par les feuilles des ligaments coronaires et triangulaires du foie, en avant par la face postérieure de la partie extrapéritonéale des lobes gauche et droit du foie, derrière par la face postérieure du diaphragme, la paroi abdominale postérieure et passe dans le tissu rétropéritonéal.

Le plus souvent, un abcès sous-phrénique survient dans la partie intrapéritonéale de l'espace sous-phrénique.

L'étiologie est très diverse et est causée par une infection pénétrant dans l'espace sous-phrénique à partir de foyers locaux et distants.

Les causes les plus fréquentes d'abcès sous-phrénique : 1) propagation directe (par contact) de l'infection à partir des zones voisines : a) avec ulcère perforé de l'estomac et du duodénum, appendicite destructrice, cholécystite purulente et abcès du foie, b) avec péritonite limitée et diffuse de diverses origines, c) avec des complications postopératoires après diverses opérations sur les organes abdominaux, d) avec un hématome suppurant dû à des lésions fermées et ouvertes des organes parenchymateux, e) avec des maladies purulentes des poumons et de la plèvre, f) avec une inflammation du rétropéritonéal tissu résultant d'une paranéphrite purulente, d'un anthrax rénal, d'une paracolite, d'une pancréatite destructrice et autres ; 2) propagation lymphogène de l'infection à partir des organes abdominaux et du tissu rétropéritonéal ; 3) diffusion hématogène de l'infection à partir de divers foyers purulents à travers les vaisseaux sanguins lors de furonculose, d'ostéomyélite, d'amygdalite et autres ; 4) Un abcès sous-phrénique survient souvent avec des plaies thoraco-abdominales, en particulier des blessures par balle.

La flore microbienne de l'abcès sous-phrénique est diversifiée.

La pénétration de l'infection dans l'espace sous-diaphragmatique est facilitée par la pression négative qui y règne, résultant de l'excursion respiratoire du diaphragme.

Le tableau clinique est caractérisé par un polymorphisme important. Cela est dû à la localisation différente des abcès, à leurs tailles, à la présence ou à l'absence de gaz dans ceux-ci, et est souvent dû aux symptômes de la maladie ou à la complication contre laquelle l'abcès sous-diaphragmatique s'est développé, les symptômes s'effacent et l'évolution est. souvent atypique. Dans 90 à 95 % des cas, l'abcès sous-phrénique est localisé par voie intrapéritonéale et une localisation du côté droit est observée, selon Wolf (W. Wolf, 1975), dans 70,1 %, du côté gauche - 26,5 % et bilatéralement - dans 3,4 % de cas.

Diagnostique

Le diagnostic de l'abcès sous-diaphragmatique est difficile. La chose la plus importante à considérer est la possibilité d’une telle complication. Et un abcès sous-diaphragmatique doit toujours être envisagé lorsque, après un processus inflammatoire aigu dans l'abdomen et dans la période postopératoire après une chirurgie abdominale, il y a un ralentissement de la récupération de l'état général, lorsqu'il est inexplicable pourquoi des phénomènes d'intoxication se produisent, lorsque septique des températures et des douleurs ou une sensation de lourdeur apparaissent dans la zone sous-diaphragmatique. Ces symptômes suggèrent la présence d'un abcès sous-phrénique. Ils ne sont pas pathognostiques. Les données radiologiques sont également des signes indirects. Il y a une position haute du diaphragme et une restriction de son mouvement, et s'il y a des gaz dans l'abcès, il y a une ombre eau-air. L'exsudat réactif se trouve généralement dans le sinus pleural. Pour les abcès plus petits, un examen tomographique est nécessaire.

La preuve de l'exactitude du diagnostic ne peut être que l'évacuation du pus de l'espace sous-phrénique par une ponction diagnostique. Cela n'est autorisé que si vous êtes prêt à effectuer l'opération immédiate. La réalisation d'une ponction avec évacuation du pus et administration interne d'antibiotiques, en tant que méthode thérapeutique indépendante, est associée à des dangers et au manque de fiabilité du résultat thérapeutique.

Les complications des abcès sous-diaphragmatiques sont le plus souvent dirigées vers la cavité thoracique (empyème pleural, pneumonie, pneumonie par abcès, fistule bronchique, percée de pus dans la plèvre, dans le péricarde) et, moins souvent, vers la cavité abdominale (percée de pus dans la plèvre). cavité abdominale libre, provoquant une péritonite, etc. ).

Dans le diagnostic différentiel, il faut garder à l'esprit : l'empyème pleural, la pneumonie, l'abcès du foie, la paranéphrite et les abcès typiques de la région épigastrique.

L'abcès sous-diaphragmatique est généralement une maladie aiguë, mais il convient de garder à l'esprit qu'il peut également survenir de manière chronique.

Définition

Un abcès sous-phrénique est tout abcès situé dans le pancréas entre le diaphragme et le côlon.

L'espace sous-phrénique est une section de la partie supérieure de l'abdomen, délimitée au-dessus, en arrière et latéralement par le diaphragme, en bas par le foie et la rate, par l'angle splénique du côlon et en avant par la paroi abdominale antérieure.

Colonne vertébrale et lig. falciforme divise l'espace sous-phrénique en deux moitiés (droite et gauche). Il existe des espaces sous-phréniques intrapéritonéaux et extrapéritonéaux.

Clinique et diagnostic.

Symptômes de l'abcès sous-phrénique

Le tableau clinique présente des signes typiques d'intoxication générale : une augmentation de la température jusqu'à des valeurs critiques (39,0-40,0 degrés), une faiblesse, des frissons, des malaises, une transpiration accrue, une diminution ou un manque d'appétit, des nausées et rarement des vomissements.

Un symptôme frappant de la pathologie est une douleur lancinante et douloureuse dans l'hypocondre gauche ou droit, qui irradie vers les épaules ou la région sous-scapulaire. Lorsqu'on appuie dessus, la douleur s'intensifie et des tensions musculaires sont constatées.

La respiration est altérée, il est difficile d'inspirer ou d'expirer, le patient peut être gêné par une toux débilitante fréquente et un essoufflement. Une position forcée semi-assise est caractéristique ; le patient a peur de bouger, car les moindres mouvements intensifient les symptômes.

Les signes atypiques incluent le hoquet, les brûlures d’estomac et la mauvaise haleine.

Caractéristiques des opérations pour les abcès interintestinaux

Il est conseillé de prolonger l’incision de la paroi abdominale antérieure.
Les adhérences entre les anses de l'intestin grêle ne doivent être séparées que par des moyens aigus, au cours desquels les abcès sont vidés. Une inspection approfondie des parois de la cavité de l'abcès est nécessaire, c'est-à-dire détermination du degré de modifications destructrices de la paroi intestinale et de son mésentère.
Les petits défauts des couches séreuses et musculaires de l'intestin sont éliminés en appliquant des sutures séreuses-séreuses ou séreuses-musculaires approximatives dans le sens transversal avec du Vicryl n° 000 sur une aiguille intestinale atraumatique. En présence d'un défaut étendu ou d'une destruction complète de la paroi intestinale, y compris de la muqueuse, une résection de l'intestin au sein des zones saines avec une anastomose latérale ou termino-latérale est indiquée.
Pour prévenir l'obstruction intestinale, améliorer les conditions d'évacuation et de réparation, ainsi qu'en cas d'adhérences étendues entre les anses de l'intestin grêle, une intubation transnasale de l'intestin grêle avec une sonde doit être réalisée en fin d'opération. En cas de résection intestinale, cette procédure avec une sonde passant par la zone anastomotique est obligatoire.
En plus des drains transvaginaux, des drains supplémentaires d'un diamètre de 8 mm sont introduits par voie transabdominale à travers des contre-ouvertures dans les zones mésogastriques pour réaliser l'APD.
Afin de réguler la fonction motrice intestinale pendant la période postopératoire, une anesthésie péridurale à long terme est utilisée.

Premiers secours et traitement

Les premiers secours consistent à s'assurer que le patient est en position allongée et au repos complet. Ni les analgésiques ni les antispasmodiques ne doivent être administrés, car cela entraînerait des difficultés supplémentaires dans le diagnostic de la maladie. Il est interdit de placer des coussins chauffants chauds, ils intensifient les processus pyogènes.

Le traitement a lieu exclusivement en milieu hospitalier. Tout d’abord, vous devez nettoyer la zone touchée. Ils le font de deux manières :

Radicalement, c'est-à-dire que la cavité abdominale est ouverte, la capsule avec son contenu est retirée, tout est traité avec des solutions antiseptiques, un drainage est mis en place et la plaie est suturée.
À l'aide d'une ponction - une fine aiguille, à l'aide d'ultrasons, la zone requise est atteinte, le pus est pompé et des antiseptiques et des antibiotiques sont injectés en même temps. Il s’agit d’une opération peu invasive.

Ensuite, un traitement conservateur est prescrit. Deux antibiotiques ou un agent antibactérien de synthèse au choix dans le groupe des pénicillines, céphalosporines, macrolides, sulfamides, fluoroquinolones sont prescrits et utilisés pendant cinq à sept jours.

Pour soulager la douleur et les signes d'inflammation, il est important d'utiliser des antipyrétiques, des analgésiques, des antispasmodiques, des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens. Pour améliorer le métabolisme et renforcer l'immunité - vitamines B, acide ascorbique, rétinol, administration intraveineuse de sels de magnésium, potassium, calcium, sodium, solution de glucose.

Complications

Le pus peut faire fondre la capsule pyogène, le diaphragme et pénétrer dans la cavité pleurale. Il existe une possibilité de développer une pleurésie, un empyème pulmonaire et un pyothorax.

À mesure que le processus inflammatoire se propage, le sac péricardique est touché et la situation est aggravée par la péricardite.

Une fois dans les intestins, la digestion et l'absorption des nutriments sont perturbées, des entérites et des entérocolites surviennent.

Si le diagnostic et le traitement sont incorrects, une péritonite survient ; lorsque l'infection pénètre dans le sang, un syndrome de réponse inflammatoire systémique (septicémie) et un choc toxique surviennent. Le résultat peut être la mort du patient.

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Traitement de l'abcès sous-phrénique

Médicaments essentiels

Il existe des contre-indications. Une consultation spécialisée est nécessaire.

Amoxiclav (agent antibactérien bactéricide à large spectre). Schéma posologique : par voie intraveineuse, adultes et enfants de plus de 12 ans ou pesant plus de 40 kg - 1,2 g du médicament (1000 + 200 mg) à intervalle de 8 heures, en cas d'infection grave - à intervalle de 6 heures .
Ceftriaxone (agent antibactérien bactéricide à large spectre). Schéma posologique : IV, adultes et enfants de plus de 12 ans, la dose quotidienne moyenne est de 1 à 2 g de ceftriaxone une fois par jour ou de 0,5 à 1 g toutes les 12 heures dans les cas graves ou en cas d'infections causées par des agents pathogènes modérément sensibles. , la dose quotidienne peut être augmentée jusqu'à 4 g.
Céfépime (antibiotique céphalosporine de génération IV). Schéma posologique : par voie intraveineuse, adultes et enfants pesant plus de 40 kg ayant une fonction rénale normale 0,5 à 1 g (pour les infections graves jusqu'à 2 g) ou par voie intramusculaire profonde à intervalles de 12 heures (pour les infections graves - après 8 h).
Métronidazole (agent antiprotozoaire et antibactérien). Schéma posologique : intraveineux pour les adultes et les enfants de plus de 12 ans, une dose unique est de 0,5 g. Le débit d'administration intraveineuse par jet ou goutte à goutte est de 5 ml/min. L'intervalle entre les injections est de 8 heures.
Tienam (agent antimicrobien, bactéricide, antibactérien). Schéma posologique : IV, par perfusion : ≤ 500 mg - sur 20-30 minutes, > 500 mg sur 40-60 minutes. La dose quotidienne moyenne est de 2 000 mg (4 injections). La dose quotidienne maximale est de 4 000 mg (50 mg/kg). La dose est ajustée en tenant compte de la gravité de l'affection, du poids corporel et de la fonction rénale du patient.
Vancomycine (agent antibactérien et bactéricide). Schéma posologique : adultes, 0,5 g par voie intraveineuse toutes les 6 heures ou 1,0 g toutes les 12 heures. La durée de la perfusion est d'au moins 60 minutes, le débit est de 10 mg/min.

Diagnostic des abcès interintestinaux

Lors de l'échographie, les infiltrats de la cavité abdominale sans formation d'abcès présentent les caractéristiques échographiques suivantes : formations écho-positives de forme irrégulière sans capsule transparente avec une échogénicité réduite par rapport aux tissus environnants en raison d'une hydrophilie accrue ; Dans les infiltrats, des anses intestinales, des structures purulentes pathologiques de diverses localisations et des corps étrangers peuvent être identifiés.

Lorsqu'elles sont absorbées, la structure des infiltrats eux-mêmes devient hétérogène (dans le contexte des principales structures écho-positives, une ou plusieurs formations kystiques avec une capsule claire et un contenu liquide hétérogène, reflétant l'accumulation d'exsudat purulent, sont déterminées).

Les signes échographiques des abcès interintestinaux sont la présence dans la projection correspondante (zone des anses intestinales) de formations enkystées écho-négatives avec une capsule écho-positive et un contenu liquide hétérogène.

La CG et la RMN sont des méthodes de diagnostic très informatives qui doivent être utilisées dans les cas complexes. Le contenu informatif du scanner pour un seul abcès interintestinal est de 94,4 %, pour plusieurs abcès - 94,7 %.

Diagnostique

Un diagnostic préliminaire est posé sur la base des plaintes, des antécédents médicaux et de l'examen général du patient. À l’extérieur, les espaces intercostaux sont élargis, la zone touchée est légèrement surélevée et si l’abcès est du côté droit, le foie s’agrandit.

Le médecin doit palper, percuter et écouter la cavité abdominale. Avec la palpation, la douleur augmente, avec la percussion - la matité du son. À l'auscultation, il n'y a pas de bruits intestinaux, car il n'y a pas de péristaltisme.

Les résultats des analyses de sang en laboratoire ont montré une augmentation du nombre de leucocytes, une anémie, une augmentation de la vitesse de sédimentation des érythrocytes, une augmentation de la concentration de protéine C-réactive et une diminution du composant protéique.

Une radiographie pulmonaire montre clairement un déplacement vers le haut du bord du dôme du diaphragme, une accumulation de pus sous la forme d'une zone sombre et parfois du liquide peut être détecté dans la cavité pleurale.

Le diagnostic échographique montre clairement la présence de contenu liquide, purulent et la déformation des organes voisins.

Les méthodes modernes telles que la tomodensitométrie et l'imagerie par résonance magnétique fournissent une image détaillée de l'état des organes abdominaux et thoraciques et de la localisation exacte du processus pathologique.

Symptômes des abcès interintestinaux

Les patientes ont des antécédents et tous les signes cliniques d'inflammation purulente des organes pelviens, mais il faut se rappeler qu'en rémission du processus purulent-infiltrant et surtout lors du recours à des opérations de drainage palliatifs, les données de palpation lors d'un examen gynécologique peuvent être rares, ce qui ne veut pas dire exclure un abcès interintestinal de nature gynécologique. Dans de tels cas, une anamnèse approfondie est cruciale pour établir la genèse de la maladie.
Au stade de rémission, les abcès interintestinaux se caractérisent par une faiblesse, une tendance à la constipation et des symptômes d'intoxication chronique purulente prolongée.
Au stade aigu, les patients sont gênés par des douleurs, localisées principalement dans les parties mésogastriques de la cavité abdominale et accompagnées de phénomènes de parésie intestinale passagère ou d'obstruction intestinale partielle, ainsi que d'augmentation de la température et d'autres phénomènes d'intoxication purulente.

Lors d'un examen gynécologique chez les patients, en règle générale, un seul conglomérat est déterminé, occupant le petit bassin et partiellement la cavité abdominale. La taille du conglomérat peut atteindre 25 à 30 cm de diamètre. L'examen révèle une mobilité limitée ou, le plus souvent, une immobilité totale de la formation, un manque de contours clairs, une consistance inégale (de dense à très élastique) et sa sensibilité. Avec l'exacerbation, la taille de l'infiltrat augmente et une douleur locale aiguë apparaît.

Diagnostic de l'abcès sous-phrénique

La détection d'un abcès sous-diaphragmatique devient plus facile une fois celui-ci complètement mûri. Aux fins du diagnostic, les données de l'histoire et de l'examen du patient, les résultats des radiographies, des échographies, des tests de laboratoire et de la tomodensitométrie sont utilisés.

La palpation du haut de l'abdomen avec un abcès sous-phrénique montre des douleurs et des tensions musculaires de la paroi abdominale dans la région épigastrique ou dans l'hypocondre. La douceur et l'élargissement des espaces intercostaux, la saillie de la région sous-costale sont révélés et avec un abcès du côté droit - une hypertrophie du foie.

Si l'abcès sous-phrénique ne contient pas de gaz, la percussion thoracique révèle une matité du son au-dessus du bord du foie, une mobilité diminuée ou absente du bord inférieur du poumon. Lorsque le gaz s'accumule dans la cavité de l'abcès sous-phrénique, des zones de tons différents (« arc-en-ciel de percussion ») sont révélées. A l'auscultation, on observe une modification de la respiration (d'affaiblissement vésiculaire à bronchique) et une disparition brutale des bruits respiratoires au bord de l'abcès.

Les analyses de sang en laboratoire montrent des changements caractéristiques de tout processus purulent : anémie, leucocytose neutrophile avec déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche, augmentation de la VS, présence de protéine C-réactive, dysprotéinémie.

La radiographie et la fluoroscopie de la poitrine sont d'une importance capitale dans le diagnostic des abcès sous-diaphragmatiques. Un abcès sous-diaphragmatique se caractérise par des modifications de la zone des branches du diaphragme, une position plus élevée du dôme du diaphragme du côté affecté et une limitation de sa mobilité (de la mobilité passive minimale à l'immobilité complète). L'accumulation de pus dans les abcès sous-diaphragmatiques sans gaz est visible sous la forme d'un assombrissement au-dessus de la ligne du diaphragme, la présence de gaz est visible sous la forme d'une bande de compensation avec un niveau horizontal inférieur entre l'abcès et le diaphragme. Il y a un épanchement dans la cavité pleurale (pleurésie réactive), une diminution de la légèreté des parties inférieures du poumon.

La MSCT et l'échographie de la cavité abdominale peuvent confirmer la présence de liquide, de pus et de gaz dans la cavité abdominale ou pleurale, des changements dans la position et l'état des organes internes adjacents (par exemple, déformation de l'estomac, déplacement de l'axe longitudinal du coeur, etc). La ponction diagnostique d'un abcès n'est autorisée que pendant la chirurgie.

L'abcès sous-phrénique se différencie de l'ulcère gastrique, de l'ulcère gastroduodénal 12p. intestins, appendicite purulente, maladies du foie et des voies biliaires, échinocoque purulent du foie.

Traitement de l'abcès sous-phrénique

Le pronostic de la maladie est ambigu, car les complications possibles sont nombreuses. Le taux de mortalité est d'environ 20 %.