Mise en place d'un cathéter sous-clavier. Cathétérisme veineux central

État de Voronej

Académie de médecine nommée d'après.

PONCTURE ET CATHÉTÉRISATION

VEINE SOUS-CLAVIE

Voronej - 2001

CDU 611.14

Maleev et cathétérisme de la veine sous-clavière. : Manuel pédagogique et méthodologique pour étudiants et médecins. – Voronej, 2001. – 30 p.

Le manuel pédagogique a été rédigé par des employés du Département de chirurgie opératoire et d'anatomie topographique de l'Académie médicale d'État de Voronej. . Destiné aux étudiants et aux médecins chirurgicaux. Le manuel aborde les questions de justification topographique-anatomique et physiologique du choix de l'accès, les méthodes de soulagement de la douleur, les méthodes de cathétérisme de la veine sous-clavière, les indications et contre-indications de cette manipulation, ses complications, les questions de soins du cathéter, ainsi que dans enfants.

Riz. 4. Bibliographie : 14 titres.

Réviseurs :

Docteur en Sciences Médicales, Professeur,

Docteur en Sciences Médicales, Professeur

Département d'anesthésiologie et de réanimation

La ponction et le cathétérisme des veines, notamment centrales, sont des manipulations très répandues en médecine pratique. Actuellement, des indications très larges sont parfois données pour le cathétérisme de la veine sous-clavière. L'expérience montre que cette manipulation n'est pas suffisamment sûre. Il est extrêmement important de connaître l'anatomie topographique de la veine sous-clavière et la technique pour réaliser cette manipulation. Dans ce manuel pédagogique, une grande attention est accordée à la justification topographique, anatomique et physiologique tant du choix de l'accès que de la technique de cathétérisme veineux. Les indications et contre-indications, ainsi que les complications possibles, sont clairement formulées. Le manuel proposé est conçu pour faciliter l'étude de ce matériau important grâce à une structure logique claire. Lors de la rédaction du manuel, des données nationales et étrangères ont été utilisées. Le manuel aidera sans aucun doute les étudiants et les médecins à étudier cette section et augmentera également l'efficacité de l'enseignement.

Tête Service d'Anesthésiologie et de Réanimation FUV

VSMA nommé d'après. , Docteur en Sciences Médicales,

Professeur

En un an, plus de 15 millions de cathéters veineux centraux sont installés dans le monde. Parmi les affluents veineux disponibles pour la ponction, la veine sous-clavière est le plus souvent cathétérisée. Dans ce cas, diverses méthodes sont utilisées. L'anatomie clinique de la veine sous-clavière, les approches, ainsi que la technique de ponction et de cathétérisme de cette veine ne sont pas entièrement décrites dans divers manuels et manuels, ce qui est dû à l'utilisation de différentes techniques pour effectuer cette manipulation. Tout cela crée des difficultés pour les étudiants et les médecins lorsqu'ils étudient cette question. Le manuel proposé facilitera l'assimilation du matériel étudié grâce à une approche systématique cohérente et devrait contribuer à la formation de solides connaissances professionnelles et de compétences pratiques. Le manuel est rédigé à un niveau méthodologique élevé, correspond au programme standard et peut être recommandé comme guide pour les étudiants et les médecins lors de l'étude de la ponction et du cathétérisme de la veine sous-clavière.

Professeur du Département d'anesthésiologie et de réanimation

VSMA nommé d'après. , Docteur en Sciences Médicales

Menthe prius chirurgis agate quam manou armata

La première ponction de la veine sous-clavière a été réalisée en 1952 Aubaniac. Il a décrit la technique de ponction par voie sous-clavière. Wilson et Al. en 1962, une approche sous-clavière a été utilisée pour cathétériser la veine sous-clavière et, à travers elle, la veine cave supérieure. Depuis lors, le cathétérisme percutané de la veine sous-clavière est devenu largement utilisé pour les études diagnostiques et le traitement. Yoffa en 1965, il a introduit l'accès supraclaviculaire dans la pratique clinique pour insérer un cathéter dans les veines centrales via la veine sous-clavière. Par la suite, diverses modifications des approches sus-claviculaire et sous-clavière ont été proposées afin d'augmenter les chances de réussite du cathétérisme et de réduire le risque de complications. Ainsi, la veine sous-clavière est actuellement considérée comme un vaisseau pratique pour le cathétérisme veineux central.

Anatomie clinique de la veine sous-clavière

Veine sous-clavière(Fig. 1,2) est le prolongement direct de la veine axillaire, passant dans cette dernière au niveau du bord inférieur de la première côte. Ici, il se courbe autour de la première côte par le haut et se situe entre la surface postérieure de la clavicule et le bord antérieur du muscle scalène antérieur, situé dans l'espace préscalène. Cette dernière est une fissure triangulaire située frontalement, limitée en arrière par le muscle scalène antérieur, en avant et à l'intérieur par les muscles sternohyoïdien et sternothyroïdien, et en avant et à l'extérieur par le muscle sternocléidomastoïdien. La veine sous-clavière est située dans la partie la plus basse de la brèche. Ici, il se rapproche de la surface postérieure de l'articulation sternoclaviculaire, fusionne avec la veine jugulaire interne et forme avec elle la veine brachiocéphalique. Le site de fusion est désigné comme l'angle veineux de Pirogov, qui est projeté entre le bord latéral de la partie inférieure du muscle sternocléidomastoïdien et le bord supérieur de la clavicule. Certains auteurs (1982), décrivant l'anatomie topographique de la veine sous-clavière, mettent en avant la région claviculaire. Cette dernière est limitée : au-dessus et en dessous - par des lignes passant 3 cm au-dessus et en dessous de la clavicule et parallèles à celle-ci ; à l'extérieur – le bord antérieur du muscle trapèze, l'articulation acromio-claviculaire, le bord interne du muscle deltoïde ; de l'intérieur - par le bord interne du muscle sternocléidomastoïdien jusqu'à ce qu'il croise en haut - avec le bord supérieur, en bas - avec le bas. En arrière de la clavicule, la veine sous-clavière se situe d'abord sur la première côte, qui la sépare du dôme de la plèvre. Ici, la veine se trouve en arrière de la clavicule, en avant - du muscle scalène antérieur (le nerf phrénique passe le long de la surface antérieure du muscle), qui sépare la veine sous-clavière de l'artère du même nom. Ce dernier, à son tour, sépare la veine des troncs du plexus brachial, qui se trouvent au-dessus et en arrière de l'artère. Chez le nouveau-né, la veine sous-clavière est séparée de l'artère du même nom à une distance de 3 mm, chez les enfants de moins de 5 ans - 7 mm, chez les enfants de plus de 5 ans - 12 mm, etc. Situé au-dessus du dôme du plèvre, la veine sous-clavière recouvre parfois la moitié de l'artère du même nom avec son bord son diamètre.

La veine sous-clavière est projetée le long d'une ligne passant par deux points : le point supérieur est à 3 cm vers le bas du bord supérieur de l'extrémité sternale de la clavicule, le point inférieur est à 2,5-3 cm vers l'intérieur du processus coracoïde de l'omoplate. Chez les nouveau-nés et les enfants de moins de 5 ans, la veine sous-clavière est projetée sur le milieu de la clavicule et, à un âge plus avancé, la projection se déplace vers la frontière entre le tiers interne et le tiers moyen de la clavicule.

L'angle formé par la veine sous-clavière avec le bord inférieur de la clavicule chez les nouveau-nés est de 125 à 127 degrés, chez les enfants de moins de 5 ans de 140 degrés et chez les personnes plus âgées de 145 à 146 degrés. Le diamètre de la veine sous-clavière chez les nouveau-nés est de 3 à 5 mm, chez les enfants de moins de 5 ans - de 3 à 7 mm, chez les enfants de plus de 5 ans - de 6 à 11 mm, chez les adultes - de 11 à 26 mm dans la section terminale de le navire.

La veine sous-clavière s'étend dans une direction oblique : de bas en haut, de l'extérieur vers l'intérieur. Cela ne change pas avec les mouvements du membre supérieur, puisque les parois de la veine sont reliées à la couche profonde du propre fascia du cou (le troisième fascia selon la classification, l'aponévrose scapulo-claviculaire de Richet) et sont étroitement liées au périoste du membre supérieur. clavicule et première côte, ainsi qu'avec le fascia des muscles sous-claviers et le fascia claviculaire - pectoral.

Figure 2. Anatomie clinique du système de la veine cave supérieure ; vue de face (par)

1 – veine sous-clavière droite ; 2 – veine sous-clavière gauche ; 3 – veine jugulaire interne droite ; 4 – veine brachiocéphalique droite ; 5 – veine brachiocéphalique gauche ; 6 – veine cave supérieure ; 7 – veine jugulaire antérieure ; 8 – arc veineux jugulaire ; 9 – veine jugulaire externe ; 10 – plexus veineux thyroïdien non apparié ; 11 – veine mammaire interne ; 12 – les veines thyroïdiennes les plus basses ; 13 – artère sous-clavière droite ; 14 – crosse aortique ; 15 – muscle scalène antérieur ; 16 – plexus brachial ; 17 – clavicule ; 18 – première côte ; 19 – limites du manubrium du sternum.

La longueur de la veine sous-clavière depuis le bord supérieur du muscle petit pectoral correspondant jusqu'au bord externe de l'angle veineux avec le membre supérieur en abduction est comprise entre 3 et 6 cm. Le long du parcours de la veine sous-clavière, les veines suivantes s'écoulent dans son demi-cercle supérieur : suprascapulaire, veine transversale du cou, jugulaire externe, cervicale profonde, vertébrale. De plus, les canaux lymphatiques thoraciques (à gauche) ou jugulaires (à droite) peuvent se déverser dans la section terminale de la veine sous-clavière.

Justification topographique, anatomique et physiologique du choix de la veine sous-clavière pour le cathétérisme

1. Accessibilité anatomique. La veine sous-clavière est située dans l'espace préscalénique, séparée de l'artère du même nom et des troncs du plexus brachial par le muscle scalène antérieur.

2. Stabilité de la position et du diamètre de la lumière.À la suite de la fusion du vagin de la veine sous-clavière avec la couche profonde du fascia du cou, le périoste de la première côte et de la clavicule, le fascia clavipectoral, la lumière de la veine reste constante et ne s'effondre même pas. avec le choc hémorragique le plus sévère.

3. Diamètre important (suffisant) de la veine.

4. Vitesse du flux sanguin élevée (par rapport aux veines des extrémités).

Sur la base de ce qui précède, un cathéter placé dans une veine ne touche presque pas ses parois et les fluides injectés à travers celui-ci atteignent rapidement l'oreillette droite et le ventricule droit, ce qui contribue à un effet actif sur l'hémodynamique et, dans certains cas (lors des mesures de réanimation ), permet même de ne pas recourir à l'injection intra-artérielle de médicaments. Les solutions hypertoniques injectées dans la veine sous-clavière se mélangent rapidement au sang sans irriter l'intima de la veine, ce qui permet d'augmenter le volume et la durée de la perfusion avec un placement correct du cathéter et des soins appropriés. Les patients peuvent être transportés sans risque de lésion de l’endothélium veineux par le cathéter, et ils peuvent commencer une activité motrice précoce.

Indications du cathétérisme de la veine sous-clavière

1. Inefficacité et impossibilité de perfusion dans les veines périphériques (y compris lors de la saignée) :

a) en raison d'un choc hémorragique sévère, entraînant une forte baisse de la pression artérielle et veineuse (les veines périphériques s'effondrent et la perfusion dans celles-ci est inefficace) ;

b) avec une structure en réseau, un manque d'expression et une localisation profonde des veines superficielles.

2. La nécessité d’un traitement par perfusion intensif et à long terme :

a) pour reconstituer la perte de sang et rétablir l'équilibre hydrique ;

b) en raison du risque de thrombose des troncs veineux périphériques lorsque :

Séjour prolongé des aiguilles et des cathéters dans le vaisseau (dommages à l'endothélium veineux) ;

La nécessité d'administrer des solutions hypertoniques (irritation des veines intimales).

3. Nécessité d'études de diagnostic et de contrôle :

a) détermination et suivi ultérieur de la dynamique de la pression veineuse centrale, qui permet d'établir :

Débit et volume des perfusions ;

Poser un diagnostic rapide d'insuffisance cardiaque ;

b) sonder et contraster les cavités du cœur et des gros vaisseaux ;

c) des prises de sang répétées pour des tests de laboratoire.

4. Stimulation transveineuse.

5. Réaliser une désintoxication extracorporelle à l'aide de méthodes de chirurgie sanguine - hémosorption, hémodialyse, plasmaphérèse, etc.

Contre-indications au cathétérisme de la veine sous-clavière

1. Syndrome de la veine cave supérieure.

2. Syndrome de Paget-Schroetter.

3. Troubles graves du système de coagulation sanguine.

4. Plaies, ulcères, brûlures infectées au niveau de la ponction et du cathétérisme (danger de généralisation de l'infection et développement d'un sepsis).

5. Blessures à la clavicule.

6. Pneumothorax bilatéral.

7. Insuffisance respiratoire sévère avec emphysème pulmonaire.

Immobilisations et organisation

ponction et cathétérisme de la veine sous-clavière

Médicaments et drogues :

1) solution de novocaïne 0,25 % - 100 ml ;

2) solution d'héparine (5 000 unités dans 1 ml) – 5 ml (1 flacon) ou solution de citrate de sodium à 4 % – 50 ml ;

Pile d'instruments et de matériaux stériles:

1) seringue 10-20 ml – 2 ;

3) aiguille pour le cathétérisme par ponction d'une veine ;

4) cathéter intraveineux avec canule et bouchon ;

5) une ligne de guidage de 50 cm de long et d'épaisseur correspondant au diamètre de la lumière interne du cathéter ;

6) instruments chirurgicaux généraux ;

7) matériel de suture.

Matériel stérile dans la boîte :

1) feuille – 1 ;

2) couche découpée 80 x 45 cm avec une découpe ronde d'un diamètre de 15 cm au centre - 1 ou grandes serviettes - 2 ;

3) masque chirurgical – 1 ;

4) gants chirurgicaux – 1 paire ;

5) matériel de pansement (boules de gaze, serviettes).

Le cathétérisme par ponction de la veine sous-clavière doit être effectué dans la salle de traitement ou dans un vestiaire propre (non purulent). Si nécessaire, elle est réalisée avant ou pendant l’intervention chirurgicale sur la table d’opération, sur le lit du patient, sur les lieux de l’incident, etc.

La table de manipulation est placée à droite de l'opérateur dans un endroit propice au travail et recouverte d'un drap stérile plié en deux. Des instruments stériles, du matériel de suture, du matériel de bix stérile et un anesthésique sont placés sur la feuille. L'opérateur enfile des gants stériles et les traite avec un antiseptique. Ensuite, le champ opératoire est traité deux fois avec un antiseptique et se limite à une couche de coupe stérile.

Après ces mesures préparatoires, le cathétérisme par ponction de la veine sous-clavière commence.

Anesthésie

1. Anesthésie locale par infiltration avec une solution de novocaïne à 0,25 % - chez l'adulte.

2. Anesthésie générale :

a) anesthésie par inhalation - généralement chez les enfants ;

b) anesthésie intraveineuse - plus souvent chez les adultes ayant un comportement inapproprié (patients souffrant de troubles mentaux et personnes agitées).

Sélectionnez l'accès

Différents points de ponction percutanée de la veine sous-clavière ont été proposés (Aubaniac, 1952 ; Wilson, 1962 ; Yoffa, 1965 et al.). Cependant, les études topographiques et anatomiques réalisées permettent d'identifier non pas des points individuels, mais des zones entières à l'intérieur desquelles il est possible de perforer une veine. Cela élargit l'accès de ponction à la veine sous-clavière, puisque plusieurs points de ponction peuvent être marqués dans chaque zone. Il existe généralement deux zones de ce type : 1) supraclaviculaire et 2) sous-clavière.

Longueur zone supraclaviculaire est de 2 à 3 cm. Ses limites : médialement - 2 à 3 cm vers l'extérieur de l'articulation sternoclaviculaire, latéralement - 1 à 2 cm vers l'intérieur à partir du bord du tiers médial et moyen de la clavicule. L'aiguille est insérée à 0,5-0,8 cm vers le haut du bord supérieur de la clavicule. Lors de la ponction, l'aiguille est dirigée selon un angle de 40 à 45 degrés par rapport à la clavicule et selon un angle de 15 à 25 degrés par rapport à la surface antérieure du cou (par rapport au plan frontal). Le plus souvent, le point d'insertion de l'aiguille est Joffe, qui est situé dans l'angle entre le bord latéral de la jambe claviculaire du muscle sternocléidomastoïdien et le bord supérieur de la clavicule (Fig. 4).

L'approche supraclaviculaire présente certains aspects positifs.

1) La distance de la surface de la peau à la veine est plus courte qu'avec l'abord sous-clavier : pour atteindre la veine, l'aiguille doit traverser la peau avec le tissu sous-cutané, le fascia superficiel et le muscle sous-cutané du cou, la couche superficielle du propre fascia du cou, la couche profonde du propre fascia du cou, une couche de fibres lâches, entourant la veine, ainsi que le fascia prévertébral, qui participe à la formation de la gaine fasciale de la veine. Cette distance est de 0,5 à 4,0 cm (en moyenne 1 à 1,5 cm).

2) Lors de la plupart des opérations, le site de ponction est plus accessible à l'anesthésiste.

3) Il n’est pas nécessaire de placer un coussin sous la ceinture scapulaire du patient.

Cependant, étant donné que chez l'homme, la forme de la fosse supraclaviculaire change constamment, une fixation fiable du cathéter et une protection avec un bandage peuvent présenter certaines difficultés. De plus, la sueur s'accumule souvent dans la fosse supraclaviculaire et des complications infectieuses peuvent donc survenir plus souvent.

Zone sous-clavière(Fig. 3) est limité : d'en haut - le bord inférieur de la clavicule depuis son milieu (point n° 1) et n'atteignant pas 2 cm jusqu'à son extrémité sternale (point n° 2) ; latéralement – ​​vertical, descendant de 2 cm à partir du point n° 1 ; médialement – ​​vertical, descendant de 1 cm à partir du point n° 2 ; ci-dessous – une ligne reliant les extrémités inférieures des verticales. Par conséquent, lors de la perforation d'une veine à partir de l'accès sous-clavier, le site d'insertion de l'aiguille peut être placé dans les limites d'un quadrilatère irrégulier.

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Graphique 4. Points utilisés pour la ponction de la veine sous-clavière.

1 – Pointe Joffe ; 2 – pointe Obanyak;

3 – Pointe Wilson ; 4 – Giles pointe.

Avec un accès sous-clavier, la distance entre la peau et la veine est plus grande qu'avec un accès supraclaviculaire, et l'aiguille doit traverser la peau avec le tissu sous-cutané et le fascia superficiel, le fascia pectoral, le muscle grand pectoral, les tissus lâches, le fascia clavipectoral (Gruber), l'espace entre la première côte et la clavicule, le muscle sous-clavier avec sa gaine fasciale. Cette distance est de 3,8 à 8,0 cm (moyenne de 5,0 à 6,0 cm).

En général, la ponction de la veine sous-clavière à partir de l'accès sous-clavier est plus justifiée topographiquement et anatomiquement, puisque :

1) de grosses branches veineuses, des canaux lymphatiques thoraciques (à gauche) ou jugulaires (à droite) se jettent dans le demi-cercle supérieur de la veine sous-clavière ;

2) au-dessus de la clavicule, la veine est plus proche du dôme de la plèvre, en dessous de la clavicule elle est séparée de la plèvre par la première côte ;

3) la fixation du cathéter et du bandage aseptique dans la zone sous-clavière est beaucoup plus facile que dans la zone supraclaviculaire ; il y a moins de conditions pour le développement d'une infection.

Tout cela a conduit au fait que dans la pratique clinique, la ponction de la veine sous-clavière est plus souvent réalisée par voie sous-clavière. Dans ce cas, chez les patients obèses, il convient de privilégier l’accès permettant l’identification la plus claire des repères anatomiques.

veines par la méthode Seldinger de l'approche sous-clavière

Le succès de la ponction et du cathétérisme de la veine sous-clavière est en grande partie dû à l'observance tout le monde conditions requises pour effectuer cette manipulation. Il est particulièrement important positionnement correct du patient.

Position du patient horizontal avec un coussin placé sous la ceinture scapulaire (« sous les omoplates »), de 10 à 15 cm de hauteur. La tête de la table est abaissée de 25 à 30 degrés (position Trendelenburg). Le membre supérieur du côté de la ponction est amené vers le corps, la ceinture scapulaire est abaissée (avec l'assistant tirant le membre supérieur vers le bas), la tête est tournée dans la direction opposée de 90 degrés. En cas d'état grave du patient, la ponction peut être réalisée en position semi-assise et sans mise en place de coussin.

Poste de médecin– debout du côté de la piqûre.

Côté préféré: à droite, puisque les canaux lymphatiques thoraciques ou jugulaires peuvent se déverser dans la section terminale de la veine sous-clavière gauche. De plus, lors de la réalisation d'une stimulation cardiaque électrique, en sondant et en contrastant les cavités du cœur, lorsqu'il est nécessaire d'avancer le cathéter dans la veine cave supérieure, cela est plus facile à faire à droite, car la veine brachiocéphalique droite est plus courte que la gauche et sa direction se rapproche de la verticale, tandis que la direction de la veine brachiocéphalique gauche est plus proche de l'horizontale.

Après avoir traité les mains et la moitié correspondante de la région antérieure du cou et de la région sous-clavière avec un antiseptique et limité le champ opératoire avec une couche ou des serviettes coupantes (voir rubrique « Moyens de base et organisation du cathétérisme par ponction des veines centrales »), une anesthésie est réalisée ( voir rubrique « Anesthésie »).

Le principe du cathétérisme veineux central est posé Seldinger (1953). La ponction est réalisée avec une aiguille spéciale d'un set de cathétérisme des veines centrales, montée sur une seringue avec une solution de novocaïne à 0,25%. Pour les patients conscients, montrer l'aiguille pour la ponction de la veine sous-clavière hautement indésirable , puisqu'il s'agit d'un facteur de stress puissant (une aiguille de 15 cm de long ou plus avec une épaisseur suffisante). Lorsqu’une aiguille perce la peau, il y a une résistance importante. Ce moment est le plus douloureux. Elle doit donc être réalisée le plus rapidement possible. Ceci est réalisé en limitant la profondeur d’insertion de l’aiguille. Le médecin effectuant la manipulation limite l'aiguille avec son doigt à une distance de 0,5 à 1 cm de sa pointe. Cela empêche l'aiguille de s'insérer profondément dans le tissu de manière incontrôlable lorsqu'une force importante est appliquée lors du perçage de la peau. La lumière de l’aiguille de ponction est souvent obstruée par du tissu lorsque la peau est percée. Par conséquent, immédiatement après le passage de l'aiguille à travers la peau, il est nécessaire de restaurer sa perméabilité en libérant une petite quantité de solution de novocaïne. L'aiguille est insérée 1 cm sous la clavicule, à la limite de son tiers médial et moyen (pointe d'Aubanac). L'aiguille doit être dirigée vers le bord postéro-supérieur de l'articulation sterno-claviculaire ou, selon (1996), vers le milieu de la largeur du pédicule claviculaire du muscle sternocléido-mastoïdien, c'est-à-dire un peu plus latéralement. Cette direction reste bénéfique même avec des positions différentes de la clavicule. En conséquence, le vaisseau est percé au niveau de l'angle veineux de Pirogov. L’avancement de l’aiguille doit être précédé d’un jet de novocaïne. Après avoir percé le muscle sous-clavier avec une aiguille (sensation d'échec), le piston doit être tiré vers vous, en déplaçant l'aiguille dans une direction donnée (un vide ne peut être créé dans la seringue qu'après avoir libéré une petite quantité de solution de novocaïne pour éviter obstruction de la lumière de l'aiguille par du tissu). Après avoir pénétré dans la veine, un filet de sang noir apparaît dans la seringue et l'aiguille ne doit pas être avancée plus loin dans le vaisseau en raison du risque d'endommagement de la paroi opposée du vaisseau avec sortie ultérieure du conducteur. Si le patient est conscient, il faut lui demander de retenir sa respiration pendant l'inhalation (prévention de l'embolie gazeuse) et, à travers la lumière de l'aiguille retirée de la seringue, d'insérer un guide de ligne de pêche à une profondeur de 10 à 12 cm, après quoi l'aiguille est retirée, tandis que le guide colle et reste dans la veine. Ensuite, le cathéter est avancé le long du fil guide dans le sens des aiguilles d'une montre jusqu'à la profondeur spécifiée précédemment. Dans chaque cas particulier, le principe du choix d'un cathéter du plus grand diamètre possible doit être respecté (pour l'adulte, le diamètre interne est de 1,4 mm). Ensuite, le fil guide est retiré, une solution d'héparine est injectée dans le cathéter (voir section « Entretien du cathéter ») et une canule à bouchon est insérée. Pour éviter une embolie gazeuse, la lumière du cathéter doit être recouverte d'un doigt lors de toutes les manipulations. Si la ponction échoue, il est nécessaire de retirer l'aiguille dans le tissu sous-cutané et de la faire avancer dans une direction différente (les changements de direction de l'aiguille pendant le processus de ponction entraînent des lésions tissulaires supplémentaires). Le cathéter est fixé à la peau de l'une des manières suivantes :

1) une bande de sparadrap bactéricide avec deux fentes longitudinales est collée sur la peau autour du cathéter, après quoi le cathéter est soigneusement fixé avec une bande médiane de sparadrap ;

2) pour assurer une fixation fiable du cathéter, certains auteurs recommandent de le suturer à la peau. Pour ce faire, à proximité immédiate du site de sortie du cathéter, la peau est suturée avec une ligature. Le premier double noeud de la ligature est noué sur la peau, le deuxième noeud est fixé à la suture cutanée, le troisième noeud est noué le long de la ligature au niveau de la canule, et le quatrième noeud est noué autour de la canule, ce qui évite le cathéter de se déplacer le long de l'axe.

veines par la méthode Seldinger par voie supraclaviculaire

Position du patient : horizontal, il n’est pas nécessaire de placer un coussin sous la ceinture scapulaire (« sous les omoplates »). La tête de la table est abaissée de 25 à 30 degrés (position Trendelenburg). Le membre supérieur du côté de la ponction est amené vers le corps, la ceinture scapulaire est abaissée, l'assistant tirant le membre supérieur vers le bas, la tête est tournée dans la direction opposée de 90 degrés. En cas d'état grave du patient, la ponction peut être réalisée en position semi-assise.

Poste de médecin– debout du côté de la piqûre.

Côté préféré: à droite (justification – voir ci-dessus).

L'aiguille est insérée au point Joffe, qui est situé dans l'angle entre le bord latéral de la jambe claviculaire du muscle sternocléidomastoïdien et le bord supérieur de la clavicule. L'aiguille est dirigée selon un angle de 40 à 45 degrés par rapport à la clavicule et de 15 à 20 degrés par rapport à la surface antérieure du cou. Lors de l'insertion de l'aiguille, un léger vide est créé dans la seringue. Il est généralement possible de pénétrer dans la veine à une distance de 1 à 1,5 cm de la peau. Un guide d'échafaudage est inséré dans la lumière de l'aiguille jusqu'à une profondeur de 10 à 12 cm, après quoi l'aiguille est retirée, tandis que le guide colle et reste dans la veine. Ensuite, le cathéter est avancé le long du fil guide avec des mouvements de vissage jusqu'à la profondeur préalablement spécifiée. Si le cathéter ne passe pas librement dans la veine, son avancement peut être facilité en le tournant autour de son axe (avec précaution). Après cela, le fil guide est retiré et une canule à bouchon est insérée dans le cathéter.

Technique de ponction percutanée et de cathétérisme de la veine sous-clavière selon le principe du « cathéter à cathéter »

La ponction et le cathétérisme de la veine sous-clavière peuvent être réalisés non seulement selon le principe de Seldinger (« cathéter sur guide »), mais également selon le principe "cathéter à travers le cathéter" . Cette dernière technique est devenue possible grâce aux nouvelles technologies médicales. La ponction de la veine sous-clavière est réalisée à l'aide d'une canule en plastique spéciale (cathéter externe) placée sur une aiguille pour le cathétérisme des veines centrales, qui sert de stylet de ponction. Dans cette technique, le passage atraumatique de l'aiguille à la canule est extrêmement important et, par conséquent, une faible résistance au passage du cathéter à travers les tissus et, en particulier, à travers la paroi de la veine sous-clavière. Une fois que la canule avec l'aiguille du stylet est entrée dans la veine, la seringue est retirée du pavillon à aiguilles, la canule (cathéter externe) est maintenue et l'aiguille est retirée. Un cathéter interne spécial avec un mandrin est passé à travers le cathéter externe jusqu'à la profondeur requise. L'épaisseur du cathéter interne correspond au diamètre de la lumière du cathéter externe. Le pavillon de cathéter externe est relié à l'aide d'une pince spéciale au pavillon de cathéter interne. Le mandrin est retiré de cette dernière. Un couvercle scellé est posé sur le pavillon. Le cathéter est fixé à la peau.

Exigences en matière de soins du cathéter

Avant chaque injection d'une substance médicamenteuse dans le cathéter, il est nécessaire d'en obtenir une libre circulation sanguine à l'aide d'une seringue. Si cela échoue et que du liquide est injecté librement dans le cathéter, cela peut être dû à :

Avec le cathéter quittant la veine ;

Avec la présence d'un thrombus pendant qui, lorsqu'on tente d'obtenir du sang du cathéter, agit comme une valve (rarement observée) ;

Avec la coupe du cathéter appuyée contre la paroi de la veine.

Il est impossible d'effectuer une perfusion dans un tel cathéter. Vous devez d'abord le serrer légèrement et réessayer d'en extraire le sang. En cas d'échec, le cathéter doit être retiré sans condition (risque d'insertion paraveineuse ou thromboembolie). Il est nécessaire de retirer le cathéter de la veine très lentement, créant une pression négative dans le cathéterà l'aide d'une seringue. Avec cette technique, il est parfois possible de retirer un thrombus pendant d'une veine. Dans cette situation, il est strictement inacceptable de retirer le cathéter de la veine avec des mouvements rapides, car cela pourrait provoquer une thromboembolie.

Pour éviter la thrombose du cathéter après un prélèvement sanguin diagnostique et après chaque perfusion, vous devez immédiatement le rincer avec toute solution perfusée et veiller à y injecter un anticoagulant (0,2 à 0,4 ml). La formation de caillots sanguins peut survenir lorsque le patient tousse sévèrement en raison d'un reflux sanguin dans le cathéter. Le plus souvent, cela s'observe dans le contexte d'une perfusion lente. Dans de tels cas, de l'héparine doit être ajoutée à la solution transfusée. Si le liquide a été administré en quantités limitées et qu'il n'y a pas eu de perfusion constante de la solution, un verrou à héparine (« bouchon d'héparine ») peut être utilisé : après la fin de la perfusion, 2 000 à 3 000 unités (0,2 à 0,3 ml ) d'héparine dans 2 ml sont injectés dans la solution saline du cathéter et celui-ci est fermé avec un bouchon ou un bouchon spécial. Ainsi, il est possible de conserver longtemps la fistule vasculaire. La présence d'un cathéter dans la veine centrale nécessite un soin attentif de la peau au niveau du site de ponction (traitement quotidien du site de ponction avec un antiseptique et changement quotidien d'un pansement aseptique). La durée de séjour du cathéter dans la veine sous-clavière, selon différents auteurs, varie de 5 à 60 jours et doit être déterminée par des indications thérapeutiques et non par des mesures préventives (1996).

Complications possibles

1. Blessure à l'artère sous-clavière. Ceci est détecté par un flux pulsé de sang écarlate entrant dans la seringue. L'aiguille est retirée et le site de ponction est pressé pendant 5 à 8 minutes. Habituellement, une ponction erronée d'une artère ne s'accompagne par la suite d'aucune complication. Cependant, la formation d'hématomes dans le médiastin antérieur est possible.

2. Ponction du dôme de la plèvre et de l'apex du poumon avec développement d'un pneumothorax. Un signe inconditionnel de lésion pulmonaire est l'apparition d'un emphysème sous-cutané. Le risque de complications du pneumothorax est augmenté en cas de diverses déformations thoraciques et d'essoufflement lors de la respiration profonde. Dans ces mêmes cas, le pneumothorax est le plus dangereux. Dans le même temps, des dommages à la veine sous-clavière sont possibles avec le développement d'un hémopneumothorax. Cela se produit généralement lors de tentatives répétées de perforation et de manipulations brutales. L'hémothorax peut également être provoqué par une perforation de la paroi veineuse et de la plèvre pariétale avec un guide de cathéter très rigide. L'utilisation de tels conducteurs devrait être interdite. Le développement de l'hémothorax peut également être associé à des lésions de l'artère sous-clavière. Dans de tels cas, l’hémothorax peut être important. Lors de la perforation de la veine sous-clavière gauche en cas de lésion du canal lymphatique thoracique et de la plèvre, un chylothorax peut se développer. Cette dernière peut se manifester par une fuite lymphatique externe abondante le long de la paroi du cathéter. Il existe une complication de l'hydrothorax résultant de l'installation d'un cathéter dans la cavité pleurale suivie d'une transfusion de diverses solutions. Dans cette situation, après cathétérisme de la veine sous-clavière, il est nécessaire de réaliser une radiographie thoracique de contrôle afin d'exclure ces complications. Il est important de considérer que si le poumon est endommagé par une aiguille, un pneumothorax et un emphysème peuvent se développer dans les minutes qui suivent et plusieurs heures après la manipulation. Ainsi, lors d'un cathétérisme difficile, et plus encore lors d'une ponction accidentelle du poumon, il est nécessaire d'exclure spécifiquement la présence de ces complications non seulement immédiatement après la ponction, mais également dans les 24 heures suivantes (auscultation fréquente des poumons au fil du temps , contrôle radiologique, etc.).

3. Si le conducteur et le cathéter sont insérés trop profondément, des dommages aux parois de l'oreillette droite ainsi qu'à la valvule tricuspide peuvent entraîner de graves troubles cardiaques et la formation de thrombus muraux pouvant servir de source d'embolie. Certains auteurs ont observé un thrombus sphérique remplissant toute la cavité du ventricule droit. Ceci est observé plus souvent lors de l’utilisation de fils guides et de cathéters rigides en polyéthylène. Leur candidature devrait être interdit. Il est recommandé de soumettre les conducteurs trop élastiques à une ébullition prolongée avant utilisation : cela réduit la rigidité du matériau. S'il n'est pas possible de sélectionner un conducteur approprié et que le conducteur standard est très rigide, certains auteurs recommandent d'effectuer la technique suivante : l'extrémité distale du conducteur en polyéthylène est d'abord légèrement pliée de manière à former un angle obtus. Un tel conducteur est souvent beaucoup plus facile à insérer dans la lumière de la veine sans endommager ses parois.

4. Embolie avec fil guide et cathéter. L'embolie avec un conducteur se produit lorsque le conducteur est coupé par le bord de la pointe de l'aiguille lorsque l'on tire rapidement vers lui le conducteur profondément inséré dans l'aiguille. L'embolie du cathéter est possible lorsque le cathéter est accidentellement coupé et glisse dans la veine en coupant les extrémités longues du fil de fixation avec des ciseaux ou un scalpel ou en retirant le fil fixant le cathéter. Le conducteur ne peut pas être retiré de l'aiguille. Si nécessaire, retirez l’aiguille ainsi que le fil guide.

5. Embolie aérienne. Dans la veine sous-clavière et la veine cave supérieure, la pression peut normalement être négative. Causes de l'embolie : 1) aspiration d'air dans une veine lors de la respiration à travers les pavillons ouverts d'une aiguille ou d'un cathéter (ce danger est très probablement associé à un essoufflement sévère lors de respirations profondes, lors de la ponction et du cathétérisme d'une veine avec le patient assis ou avec le torse surélevé); 2) connexion peu fiable du pavillon du cathéter avec la buse pour les aiguilles des systèmes de transfusion (pas d'étanchéité ou de séparation inaperçue pendant la respiration, accompagnée d'aspiration d'air dans le cathéter) ; 3) retrait accidentel du bouchon du cathéter lors de l'inhalation. Pour éviter l'embolie gazeuse lors de la ponction, l'aiguille doit être connectée à une seringue, et l'insertion du cathéter dans la veine, la déconnexion de la seringue de l'aiguille et l'ouverture du pavillon du cathéter doivent être effectuées pendant l'apnée (le patient retient sa respiration en inspirant) ou en position Trendelenburg. Fermer le pavillon ouvert de l’aiguille ou du cathéter avec votre doigt prévient l’embolie gazeuse. Pendant la ventilation artificielle, la prévention de l'embolie gazeuse est obtenue en ventilant les poumons avec des volumes d'air accrus avec création d'une pression expiratoire positive. Lors de la perfusion dans un cathéter veineux, une surveillance étroite et constante de l'étanchéité de la connexion entre le cathéter et le système de transfusion est nécessaire.

6. Lésion du plexus brachial et des organes du cou (rarement observé). Ces blessures surviennent lorsqu'une aiguille est insérée profondément dans le mauvais sens d'injection et avec un grand nombre de tentatives de perforation de la veine dans des directions différentes. Ceci est particulièrement dangereux lorsque l’on change la direction de l’aiguille après qu’elle a été profondément insérée dans le tissu. Dans ce cas, l’extrémité pointue de l’aiguille blesse les tissus, un peu comme le principe d’un essuie-glace de voiture. Pour éliminer cette complication, après une tentative infructueuse de ponction veineuse, l'aiguille doit être complètement retirée du tissu, l'angle de son insertion par rapport à la clavicule doit être modifié de 10 à 15 degrés, et alors seulement la ponction doit être effectuée. Dans ce cas, le point d'insertion de l'aiguille ne change pas. Si le conducteur ne passe pas à travers l'aiguille, vous devez utiliser une seringue pour vous assurer que l'aiguille est dans la veine, et encore une fois, en tirant légèrement l'aiguille vers vous, essayez d'insérer le conducteur sans forcer. Le conducteur doit passer absolument librement dans la veine.

7. L'inflammation des tissus mous au niveau du site de ponction et l'infection intracathéter sont des complications rares. Il est nécessaire de retirer le cathéter et de respecter plus strictement les exigences d'asepsie et d'antisepsie lors de la réalisation d'une ponction.

8. Phlébothrombose et thrombophlébite de la veine sous-clavière. Cela se produit extrêmement rarement, même avec une administration à long terme (plusieurs mois) de solutions. L'incidence de ces complications est réduite si des cathéters non thrombogènes de haute qualité sont utilisés. Un rinçage régulier du cathéter avec un anticoagulant réduit l'incidence de la phlébothrombose, non seulement après les perfusions, mais également pendant de longs intervalles entre elles. Lors de transfusions rares, le cathéter est facilement obstrué par du sang coagulé. Dans de tels cas, il est nécessaire de décider de l'opportunité de maintenir le cathéter dans la veine sous-clavière. Si des signes de thrombophlébite apparaissent, le cathéter doit être retiré et un traitement approprié prescrit.

9. Disposition du cathéter. Il s'agit du passage d'un conducteur puis d'un cathéter de la veine sous-clavière dans la veine jugulaire (interne ou externe). Si une disposition du cathéter est suspectée, un contrôle radiologique est effectué.

10. Obstruction du cathéter. Cela peut être dû à une coagulation du sang dans le cathéter et à une thrombose. Si un caillot sanguin est suspecté, le cathéter doit être retiré. Une grave erreur consiste à forcer un caillot de sang à pénétrer dans une veine en « rinçant » le cathéter en y introduisant un liquide sous pression ou en dégageant le cathéter avec un fil guide. L'obstruction peut également être due au fait que le cathéter est plié ou que son extrémité repose contre la paroi de la veine. Dans ces cas, un léger changement de position du cathéter permet de restaurer sa perméabilité. Les cathéters installés dans la veine sous-clavière doivent avoir une section transversale à leur extrémité. L'utilisation de cathéters à coupes obliques et comportant des trous latéraux à l'extrémité distale est inacceptable. Dans de tels cas, une zone de lumière du cathéter apparaît sans anticoagulants, sur laquelle se forment des thrombus pendants. Le strict respect des règles d'entretien du cathéter est nécessaire (voir section « Exigences d'entretien du cathéter »).

11. Administration paraveineuse de milieux de perfusion-transfusion et d'autres médicaments. Le plus dangereux est l'introduction de liquides irritants (chlorure de calcium, solutions hyperosmolaires, etc.) dans le médiastin. La prévention consiste en le respect obligatoire des règles de travail avec un cathéter veineux.

Caractéristiques de la ponction et du cathétérisme de la veine sous-clavière chez les enfants

1. La ponction et le cathétérisme doivent être réalisés dans des conditions d'anesthésie parfaite, garantissant l'absence de réactions motrices chez l'enfant.

2. Lors de la ponction et du cathétérisme de la veine sous-clavière, le corps de l'enfant doit être placé en position Trendelenburg avec un coussin haut sous les omoplates ; la tête se penche en arrière et tourne dans la direction opposée à celle percée.

3. Le changement du pansement aseptique et le traitement de la peau autour du site d'injection doivent être effectués quotidiennement et après chaque intervention.

4. Chez les enfants de moins de 1 an, il est plus approprié de percer la veine sous-clavière à partir de l'accès sous-clavier au niveau du tiers moyen de la clavicule (pointe de Wilson) et chez les enfants plus âgés - plus près de la frontière entre l'intérieur et tiers médians de la clavicule (pointe d'Aubanac).

5. L'aiguille de ponction ne doit pas avoir un diamètre supérieur à 1 à 1,5 mm et une longueur supérieure à 4 à 7 cm.

6. La ponction et le cathétérisme doivent être effectués de la manière la plus atraumatique possible. Lors d'une ponction, pour éviter une embolie gazeuse, une seringue contenant une solution (solution de novocaïne à 0,25 %) doit être placée sur l'aiguille.

7. Chez les nouveau-nés et les enfants des premières années de vie, du sang apparaît souvent dans la seringue lors du retrait lent de l'aiguille (avec aspiration simultanée), car une aiguille de ponction, surtout non aiguisée, en raison de l'élasticité des tissus de l'enfant, facilement perce les parois avant et arrière de la veine. Dans ce cas, la pointe de l'aiguille peut apparaître dans la lumière de la veine uniquement lorsqu'elle est retirée.

8. Les conducteurs des cathéters ne doivent pas être rigides, ils doivent être insérés très soigneusement dans la veine.

9. Lorsque le cathéter est inséré profondément, il peut facilement pénétrer dans le côté droit du cœur, la veine jugulaire interne, à la fois du côté de la ponction et du côté opposé. En cas de suspicion d'une position incorrecte du cathéter dans la veine, un contrôle radiologique doit être effectué (2 à 3 ml d'une substance radio-opaque sont injectés dans le cathéter et une photo est prise dans la projection antéropostérieure). La profondeur d’insertion du cathéter suivante est recommandée comme étant optimale :

Nouveau-nés prématurés – 1,5 à 2,0 cm ;

Nouveau-nés nés à terme – 2,0-2,5 cm ;

Nourrissons – 2,0 à 3,0 cm ;

Enfants âgés de 1 à 7 ans – 2,5 à 4,0 cm ;

Enfants âgés de 7 à 14 ans – 3,5 à 6,0 cm.

Caractéristiques de la ponction et du cathétérisme de la veine sous-clavière

chez les personnes âgées

Chez les personnes âgées, après avoir percé la veine sous-clavière et y avoir fait passer un conducteur, l'insertion d'un cathéter à travers celle-ci rencontre souvent des difficultés importantes. Cela est dû aux modifications des tissus liées à l’âge : faible élasticité, diminution de la turgescence cutanée et affaissement des tissus plus profonds. Dans le même temps, la probabilité de réussite de l’insertion du cathéter augmente lorsqu’il est mouiller(solution saline, solution de novocaïne), ce qui diminue le frottement du cathéter. Certains auteurs recommandent de couper l'extrémité distale du cathéter selon un angle aigu pour éliminer la résistance.

Épilogue

Primaire non nocere.

La ponction percutanée et le cathétérisme de la veine sous-clavière sont une manipulation efficace, mais non sûre, et par conséquent, seul un médecin spécialement formé possédant certaines compétences pratiques peut être autorisé à l'effectuer. De plus, il est nécessaire de familiariser le personnel soignant avec les règles d'utilisation des cathéters dans la veine sous-clavière et leur entretien.

Parfois, lorsque toutes les conditions requises pour la ponction et le cathétérisme de la veine sous-clavière sont remplies, des tentatives répétées et infructueuses de cathétérisme du vaisseau peuvent survenir. Dans ce cas, il est très utile de « changer de main » - demandez à un autre médecin d'effectuer cette manipulation. Cela ne discréditera en aucun cas le médecin qui a pratiqué la ponction sans succès, mais, au contraire, l'élèvera aux yeux de ses collègues, car une persévérance excessive et « l'entêtement » dans cette affaire peuvent causer un préjudice important au patient.

Littérature

1. Fondements bruns de la technologie chirurgicale. – Rostov-sur-le-Don : maison d'édition « Phoenix », 1999. – 544 p.

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6. Anatomie topographique de Lubotsky. - M. : Medgiz, 1953. – 648 p.

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8. Rodionov - métabolisme électrolytique, formes de troubles, diagnostic, principes de correction. Ponction et cathétérisme de la veine sous-clavière / Lignes directrices pour les subordonnés et les internes. – Voronej, 1996. – 25 p.

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10. Anatomie de Sérébrov. – Tomsk : Maison d'édition de l'Université de Tomsk, 1961. – 448 p.

11., Epstein et le cathétérisme veineux / Manuel pour les médecins. – Saint-Pétersbourg : Maison d'édition médicale de Saint-Pétersbourg, 2001. – 55 p.

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14. et coll. Complications du cathétérisme veineux central. Moyens de réduire les risques / Bulletin de soins intensifs. – 1999. - N° 2. – P. 38-44.

Contexte historique……………………………………………………………….4

Anatomie clinique de la veine sous-clavière……………………………………4

Justification topographique-anatomique et physiologique

choix de la veine sous-clavière pour le cathétérisme……………………………..8

Indications du cathétérisme de la veine sous-clavière………………………………9

Contre-indications au cathétérisme de la veine sous-clavière……………………10

Équipement de base et organisation de la ponction

et cathétérisme de la veine sous-clavière …………………………………………10

Soulagement de la douleur…………………………….…………………………….…12

Sélection de l'accès…………………………………………………………………………………..12

Technique de ponction percutanée et de cathétérisme sous-clavier

veines par la méthode Seldinger à partir de l'accès sous-clavier…………………16

Technique de ponction percutanée et de cathétérisme sous-clavier

veines par la méthode Seldinger par voie supraclaviculaire…….…………….19

Technique de ponction percutanée et de cathétérisme sous-clavier

veines selon le principe « cathéter à cathéter »…………………………………..20

Exigences relatives aux soins du cathéter………………………………………………………..20

Complications possibles……………………………………………………….21

Caractéristiques de la ponction et du cathétérisme de la veine sous-clavière

chez les enfants……………………………………………………….……….…....26

Caractéristiques de la ponction et du cathétérisme de la veine sous-clavière

chez les personnes âgées………………………………………………………27

Postface………………………………………………………….…………28

Littérature…………………………………….…………………………….29

Le chirurgien doit travailler avec son esprit avant sa main armée (lat.)

Tout d’abord, ne faites pas de mal ! (lat.)

Conscients qu'il est impossible d'apprendre des manipulations uniquement dans les magazines, les auteurs expriment l'espoir que cette conférence aidera les lecteurs qui possèdent déjà les compétences nécessaires pour effectuer des opérations pour créer un accès veineux, et intéressera également ceux qui commencent tout juste à les acquérir. .

Le cancer, même sous sa forme répandue, constitue une indication absolue du cathétérisme veineux central. En oncologie, parmi toutes les méthodes, la priorité est actuellement donnée aux systèmes de ports veineux implantables (IVPS).

Les cathéters sous-claviers (SC) ne sont pas utilisés dans le traitement du cancer dans les pays développés, mais dans notre pays, ils sont les plus répandus, juste derrière les cathéters périphériques dans certaines cliniques du pays. Considérons donc la technique de cathétérisme des veines centrales à l'aide de cathéters sous-claviers.

Technique de cathétérisme

A noter que seules les veines creuses supérieures et inférieures appartiennent aux veines centrales. Toutes les autres (sous-clavière, jugulaire interne, fémorale) sont des veines principales périphériques. Pour cette raison, l'expression « cathétérisme de la veine sous-clavière (jugulaire interne) » n'est pas tout à fait correcte, puisque c'est la veine cave supérieure (VCS) qui est cathétérisée par accès par la veine sous-clavière (jugulaire interne).

Nous n'envisageons pas le cathétérisme de la veine cave inférieure par la veine cave fémorale, car il s'accompagne d'un grand nombre de complications infectieuses et thrombotiques qui se développent en peu de temps.

Installation d'un cathéter veineux central

L’insertion d’un cathéter veineux central étant une procédure invasive et douloureuse, elle nécessite une anesthésie adéquate chez les patients pédiatriques. Dans tous les cas, 40 minutes avant l'installation du PC, une prémédication (préparation préalable du médicament) est réalisée à des doses adaptées à l'âge et au poids des patients) afin d'éliminer la peur et l'anxiété et de réduire les réflexes vagaux.

• Dropéridol 0,25 % 0,1 ml/an de vie du patient par voie intramusculaire ;
• Dormikum 0,5 % à 0,3-0,5 mg/kg de poids corporel du patient par voie intramusculaire ;
• Diphenhydramine 1% 0,1-0,15 ml/an de vie du patient par voie intramusculaire ;
• Atropine 0,1% 0,1 ml/an de vie du patient par voie intramusculaire.

L'installation du PC est réalisée sous anesthésie au masque avec du protoxyde d'azote et de l'oxygène (dans un rapport de 3:1 ou 4:1).

Rappelons qu'à l'heure actuelle, presque tous les fabricants fournissent des PC dans des kits d'installation stériles comprenant une aiguille à paroi fine (canule de Seldinger), un conducteur (sonde guide) avec des repères de longueur et un embout flexible en forme de J dans le dispositif de déroulement. , un dilatateur, un scalpel, un embout avec Luer lock, une seringue de 5 cm3, une pince à insert, une pince à oreilles réglable pour fixer la suture à la sortie du cathéter (si nécessaire).

Cathétérisme de la veine sous-clavière

Nous décrirons la technique correcte pour cathétériser la veine sous-clavière (SV). Avant d'installer le PC, le patient est placé sur le dos en position Trendelenburg pour augmenter le flux sanguin vers les veines du cou et, par conséquent, augmenter leur diamètre, avec un coussin placé sous les omoplates.

La tête est légèrement tournée dans le sens opposé à la piqûre. Les membres supérieurs sont placés le long du corps, tandis que les mains sont placées sous les fesses, paumes vers le haut. Le bras du côté de la piqûre est tourné vers l'extérieur par l'assistant et étendu autant que possible le long du corps.

Avant la ponction, le cou et les zones sous-clavières sont soigneusement examinés et palpés. Le choix du côté et du lieu de ponction s'effectue en tenant compte de la situation clinique et de l'état de la peau, les phénomènes inflammatoires, les modifications métastatiques et cicatricielles sont exclus.

Toutes les règles d'asepsie et d'antiseptique doivent être respectées : gants, blouses, pansements, masques chirurgicaux et casquettes stériles sont utilisés.

Actuellement, plus de 10 points de ponction infraclaviculaires du PV et 5 points de ponction supraclaviculaires ont été décrits, ce qui indique une grande variabilité dans la localisation du PV. Cela détermine les difficultés techniques lors de la crevaison.

Après avoir choisi l'un des points d'accès comme site d'injection, l'aiguille de ponction est avancée vers l'encoche sternale et la coupe de la pointe de l'aiguille doit être dirigée loin de la tête pour réduire le risque que le cathéter pénètre dans les veines du cou. . Parallèlement, l'opérateur effectue simultanément des mouvements d'aspiration avec le piston de la seringue et rince périodiquement la lumière de l'aiguille.

L'aiguille ne se déplace que longitudinalement dans une seule direction. Changer la direction du mouvement de l'aiguille en radial n'est pas autorisé, car cela peut entraîner des coupures longitudinales de la veine, de l'artère, du poumon et d'autres blessures graves, ainsi que la formation d'un canal tortueux, ce qui rend difficile l'installation ultérieure du cathéter. .

La réussite de la ponction de la veine centrale est confirmée par l'écoulement sans entrave du sang veineux dans la seringue. Ensuite, la seringue est déconnectée de l'aiguille et un conducteur est inséré dans la veine à travers son canal interne avec l'extrémité souple en forme de J vers l'avant.

S'il est impossible d'insérer le fil-guide, le retirer, fixer une seringue sur l'aiguille, revérifier la position de l'aiguille coupée dans la lumière veineuse par aspiration de sang, changer l'angle de l'aiguille et réinsérer le fil-guide avec une légère rotation. mouvements. Si nécessaire, les étapes sont répétées en modifiant le point de ponction de la veine.

Lors du retrait du conducteur, il est nécessaire d'éviter une force excessive en raison du risque de dommage, car lors de son déplacement dans le lit veineux, il peut former un nœud. Ceci se heurte à la séparation d'une partie du conducteur avec sa migration dans le lit vasculaire. S'il est impossible de retirer le conducteur, il doit être retiré avec l'aiguille.

Après l'insertion réussie du guide dans le lit veineux, le trou de ponction est dilaté à l'aide d'un dilatateur inclus dans la livraison du cathéter central. Les mouvements du dilatateur sont rotation-translation, et pour éviter toute flexion et tout endommagement du conducteur, celui-ci doit se déplacer librement dans la lumière du dilatateur, qui doit être constamment surveillée. Après bougienage, le dilatateur est remplacé par un cathéter selon la même technique.

La profondeur d'installation du cathéter est déterminée par des repères anatomiques externes et, si nécessaire, ajustée après avoir réalisé une radiographie de contrôle de la cavité thoracique.

Dans certains cas, en fonction des caractéristiques individuelles de l'anatomie topographique du patient, il est nécessaire de s'écarter de la technique décrite : retirer le rouleau, essayer d'insérer le conducteur non pas en forme de J, mais avec l'extrémité droite vers l'avant, ou utilisez un conducteur d'un diamètre plus fin, tournez la tête du patient dans le sens opposé.

Il est particulièrement important d’empêcher la migration du cathéter dans la veine jugulaire interne (VJI). Cette complication rend inacceptable l’utilisation d’un cathéter veineux central et nécessitera une correction ultérieure. Pour éviter les complications, vous devez demander à l'assistant de positionner les doigts dans la zone de projection de la VJI. L'assistant pourra alors ressentir tactilement l'insertion du conducteur dans la veine et le serrer le plus bas possible sur le PV au moment de réinsérer le conducteur. Pour un diagnostic plus précis, vous devez utiliser un appareil à ultrasons à haute résolution, qui vous permet de voir le guide du cathéter dans la lumière de la VJI.

Le retrait du PC s'effectue dans les vestiaires et ne nécessite pas d'anesthésie. Après avoir soigneusement nettoyé la peau autour du site où le cathéter sort du corps du patient, le cathéter est retiré avec les doigts d'une main pendant que le patient expire pour éviter une embolie gazeuse. Immédiatement après, avec l'autre main, une pression du doigt est appliquée sur la plaie perforante pendant 5 à 7 minutes avec des lingettes de gaze stériles humidifiées avec un antiseptique pour éviter les saignements. Le froid est prescrit pendant 20 minutes et le repos au lit pendant 30 à 40 minutes.

Tous les modèles IVPS sont fournis dans des kits d'installation stériles (jetables), comprenant une chambre à port, un cathéter à port de 60 cm de long avec des marquages ​​de longueur, une aiguille à paroi mince, une seringue de 10 cc, un fil-guide avec un embout en J souple dans un déroulement. dispositif, 2 verrous de verrouillage, 2 aiguilles de Huber sans cathéter, 1 aiguille de Huber avec ailes de fixation et cathéter attaché, venolift, tunnelier, dilatateur de bougie, introducteur séparable.

Implantation de systèmes de ports veineux

L'implantation de systèmes de ports veineux est possible en salle d'opération à l'aide d'un convertisseur électron-optique (EOC ou C-arm) ou dans les salles d'opération à rayons X.

40 minutes avant l'implantation du système de ports, une prémédication est réalisée à des doses adaptées à l'âge et au poids des patients (Promedol 2%, 0,1 ml/an de vie du patient, ou 0,15-0,2 mg/kg IM ; Dormikum 0, 5 % 0,3-0,5 mg/kg de poids corporel du patient IM ; Diphenhydramine 1 % 0,1-0,15 ml/année de vie du patient IM ; atropine 0,1 % 0,1 ml/année de vie du patient IM), afin d'éliminer la peur et l'anxiété, fournir un effet sédatif et anxiolytique, réduit les réflexes vagaux, facilite l'induction de l'anesthésie et réduit la sécrétion des voies respiratoires.

L'ensemble standard d'instruments chirurgicaux utilisés lors de l'implantation de systèmes de ports comprend un scalpel, un porte-aiguille Hegar, des pinces anatomiques et chirurgicales, deux pinces anti-moustiques et des ciseaux Cooper.

Lors de la réalisation d'implantations, seul un matériau de suture atraumatique résorbable de taille 3-0 ou 4-0 (diamètre de 0,15 à 0,249) mm doit être utilisé. Ceci facilite grandement la procédure de retrait de l'IVPS si nécessaire et évite le retrait des sutures cutanées dans le cas où le patient serait perdu de vue après sa sortie pour une raison ou une autre.

En salle d'opération, avant l'intervention, un marquage échographique de la veine jugulaire interne est réalisé côté ponction pour éviter de blesser les structures anatomiques adjacentes et réduire le temps d'intervention.

Le marquage est appliqué après avoir placé le patient en position de Trendelenburg afin d'augmenter le diamètre des veines du cou et de prévenir l'embolie gazeuse immédiatement avant le début de l'opération, après avoir effectué des manipulations anesthésiologiques (anesthésie d'induction) et placé la tête du patient sur le côté. à l'opposé de la crevaison. Changer la position du corps du patient après avoir appliqué des marques de vaisseaux sur la peau est inacceptable.

L'implantation d'un système de port veineux est une opération à part entière qui doit être réalisée sous anesthésie. Chez les enfants plus âgés (> 16 ans), avec leur consentement, l'implantation sous anesthésie locale avec prémédication est autorisée, mais il ne faut pas oublier qu'elle ne permet pas l'immobilité du patient, provoque souvent une résistance active de sa part, accompagnée d'un comportement inadéquat après prémédication, contact difficile, pouvant nécessiter un passage en urgence vers une anesthésie générale.

Pour fournir une anesthésie générale, une anesthésie endotrachéale au sévoran (sans utilisation de relaxants musculaires) est utilisée avec une injection intraveineuse en bolus unique de fentanyl 0,005 % à raison de 1,0 ml/an de la vie du patient avant l'intubation trachéale.

Dans certains cas, à la place d'une sonde endotrachéale, un masque laryngé peut être utilisé - un tube respiratoire rigide avec une large lumière, au bout duquel se trouve un masque ellipsoïdal avec un brassard d'étanchéité dont le gonflage isole l'entrée du larynx.

Bien que son utilisation soit moins traumatisante et présente des avantages connus (la laryngoscopie n'est pas nécessaire, la possibilité d'une ventilation involontaire d'un poumon est exclue), lors de l'implantation de systèmes de ports, il est conseillé de recourir à l'intubation trachéale, car le masque laryngé déplace considérablement le structures du cou lorsque la tête du patient est tournée du côté opposé à celui choisi pour l'implantation, ce qui peut créer des difficultés lors de la ponction et du cathétérisme de la VJI, et également compliquer l'écoulement du mélange gazeux dans les voies respiratoires. De plus, lors de l'utilisation d'un masque laryngé, ces derniers sont moins protégés de l'aspiration.

Tous les patients doivent avoir une sonde nasogastrique placée pour éviter la régurgitation du contenu gastrique, qui peut survenir après que le patient est placé en position de Trendelenburg. Dans certains cas, nous avons noté des écoulements liquides et semi-solides abondants par les sondes nasogastriques. Cela s'explique par la violation de l'interdiction de manger et de boire à la veille de l'opération. Après des conversations avec les parents des patients, il a été établi que les enfants avaient violé le régime sans autorisation. Ceci illustre clairement la nécessité d’installer une sonde nasogastrique.

Après avoir terminé l’induction de l’anesthésie et atteint le stade chirurgical de l’anesthésie générale, l’opération commence.

Le champ opératoire est traité trois fois avec des solutions antiseptiques et recouvert de draps stériles. La VJI est perforée et cathétérisée à l'aide de la méthode Seldinger : un conducteur de cathéter (ficelle) est inséré dans la lumière de l'aiguille, l'aiguille est retirée et un dilatateur à bougie est inséré le long du conducteur. Dans les cas où les tentatives de cathétérisme à travers l'IJV échouent, il est possible de percer la veine sous-clavière en utilisant des approches sous ou dessus claviculaires à partir des points Abaniak ou Joffe.

Chez les enfants de moins de 1 an, en raison du petit diamètre d'environ 0,3 cm des veines centrales, pour faciliter l'insertion du guide du cathéter dans la VCS, la ponction PV à partir du point Joffe est pratique. Bien que cette approche comporte, selon la littérature, un risque accru de lésions des organes de la cavité thoracique en raison des particularités de l'anatomie topographique, elle évite la torsion du conducteur en nœud ou son entrée erronée dans les affluents du SVC.

Notez que lors de la perforation de la VJI, l’aiguille est insérée perpendiculairement à la surface de la peau du patient pour éviter de blesser les structures anatomiques adjacentes. Après avoir percé la VJI, la seringue est inclinée à un angle de 45° par rapport à la surface de la peau pour faciliter l'insertion du fil guide. Pendant et après avoir donné à l'aiguille et à la seringue l'angle souhaité, l'emplacement du biseau de l'aiguille dans la lumière de la veine est constamment surveillé par aspiration et obtention de sang veineux.

Considérant que l'aiguille à paroi fine destinée au cathétérisme par la méthode de Seldinger a un grand diamètre et glisse souvent le long de la paroi veineuse externe ou l'écrase, nous la considérons conseillée dans un certain nombre de cas (veines profondes de petit diamètre, inférieur à 0,5 cm ) pour effectuer une ponction diagnostique primaire des veines avec une fine aiguille de seringue (recherche) de 5 ou 10 cm3. Cela permet de garantir que le site choisi pour la ponction est correct, tandis que des échecs lors de la ponction avec une aiguille à paroi mince peuvent entraîner un changement déraisonnable du point de ponction.

Après insertion du fil guide, sa position est obligatoirement contrôlée par fluoroscopie peropératoire. Le patient est ensuite placé dans une position anti-Trendelenburg (tête au-dessus des pieds) pour réduire le saignement de la plaie perforante et de l'incision ultérieure.

Lors du passage d'une bougie-dilatateur le long d'un conducteur dans la lumière d'une veine, pour faciliter son passage dans l'épaisseur de la peau, la technique suivante est utilisée : la peau est légèrement étirée avec la pointe de la bougie, puis la bougie est retirée , et le trou dans la peau au niveau du site d'entrée du conducteur est écarté avec les mâchoires d'une pince de type moustique, ce qui facilite l'insertion du dilatateur à travers la peau et la formation ultérieure du tunnel sous-cutané.

À notre avis, cette tactique est moins traumatisante que l'incision de la peau avec un scalpel et favorise une cicatrisation rapide de la plaie perforante. Une attention particulière est portée à l'introduction de la bougie à travers le conducteur dans la cuve. Au cours de cette procédure, le libre mouvement du conducteur dans la lumière de la bougie est constamment surveillé pour éviter qu'il ne soit tordu ou arraché.

Après cela, le fil guide et la bougie interne sont retirés et un cathéter de port, pré-rempli de solution saline, est inséré dans la lumière de la bougie dilatatrice, pré-remplie de solution saline pour prévenir l'embolie gazeuse. Immédiatement, l'aspiration du sang est effectuée à l'aide d'une seringue fixée au cathéter inséré pour contrôler sa position dans la lumière de la veine et en le rinçant avec 10 à 20 ml de solution saline pour prévenir la thrombose.

Après avoir installé le cathéter sous le site de ponction dans la région sous-clavière correspondante le long de la ligne axillaire antérieure, à l'endroit où le tissu adipeux sous-cutané est le plus développé, une incision cutanée horizontale d'une longueur de 2 à 4 cm est pratiquée, en fonction de la taille de la chambre portuaire.

À l’aide de ciseaux, la graisse sous-cutanée est mobilisée au-dessus et en dessous de l’incision. Au-dessous de l’incision, une cavité sous-cutanée – une « poche » – est formée de manière brutale à l’aide des doigts de l’opérateur. Une hémostase minutieuse du champ opératoire est réalisée. La « poche » formée est tamponnée avec des lingettes de gaze imbibées de peroxyde d’hydrogène.

À l'aide d'un outil spécial - un tunnelier, inclus dans le kit d'implantation du port, fourni par tous les fabricants, un tunnel sous-cutané pour le cathéter est créé entre la « poche » sous-cutanée et le site de ponction veineuse, passant au-dessus de la clavicule. Le tunnel passe sous la peau à travers la graisse sous-cutanée, au-dessus de la clavicule depuis la « poche » vers l'endroit où le cathéter sort de la peau, et est ramené à sa surface dans le même trou de ponction que le cathéter.

Lors de cette manipulation, la position du tunnel est toujours contrôlée avec les doigts pour éviter de blesser les organes et vaisseaux de la cavité thoracique, de la tête et du cou par l'extrémité pointue du tunnel. Ensuite, l'extrémité externe du cathéter est fixée au tunnel, passée à travers le tunnel formé et ressortie dans la « poche » sous-cutanée. Après cela, une aspiration contrôlée du sang est effectuée avec une seringue fixée au cathéter et rincée avec une solution saline.

Ensuite, à l'intérieur de la « poche », deux ligatures sont appliquées sur l'aponévrose du muscle grand pectoral, qui sont prises en « prises ». La caméra portuaire y est suspendue, ce qui assure sa fixation fiable. Afin d'éliminer l'air, la chambre est lavée avec une solution saline en perçant la membrane avec une seringue munie d'une aiguille de Huber droite (sans cathéter).

Étant donné que le fonctionnement réussi du système de port n'est possible que lorsque l'extrémité distale du cathéter est située dans la lumière du SVC au-dessus de son entrée dans l'oreillette droite, et qu'une fois l'opération terminée, il n'existe aucune possibilité non invasive de corriger la position. du système dans le lit veineux, le niveau d'implantation de l'embout distal du cathéter est déterminé par contrôle visuel.

A cet effet, une fluoroscopie peropératoire de la cavité thoracique est réalisée à l'aide d'un amplificateur de brillance. Le cathéter portuaire est positionné à la profondeur requise, coupé et connecté à la chambre portuaire. Le point de connexion est sécurisé par un verrou spécial fourni avec l'IVPS. Ensuite la structure formée est immergée dans la « poche » ; les ligatures sur lesquelles était accrochée la chambre bâbord sont nouées.

À l’aide d’une pince anatomique, la position du cathéter de port dans le tunnel sous-cutané est soigneusement contrôlée pour éviter ses plis et torsions, ce qui se produit lors de la phase d’immersion du système. L'utilisation de pinces anatomiques dans ce cas est importante, car les dents des pinces chirurgicales peuvent facilement endommager le cathéter sans que l'opérateur ne le remarque, ce qui entraînera une fuite des médicaments administrés via le système dans les tissus environnants.

Pour fixer solidement la jonction de la chambre portuaire et du cathéter, celle-ci est fixée avec une ligature supplémentaire, ce qui empêche le système de se plier à cet endroit.

L'incision est suturée couche par couche. Le diplômé en caoutchouc est laissé pour une journée. Un système de perfusion est installé dans l'IVPS, composé d'une aiguille de Huber avec un petit cathéter équipé d'une pince, qui est également doté d'un port veineux. Après avoir obtenu un flux sanguin rétrograde et rincé soigneusement le système avec une solution saline, il est prêt à l’emploi. Un pansement aseptique est appliqué. Le rhume est prescrit localement pendant 20 minutes, 2 fois à 15 minutes d'intervalle.

Une antibiothérapie postopératoire prophylactique est prescrite pendant 5 à 7 jours. Le choix des médicaments se fait en fonction de la situation clinique. Les sutures cutanées sont retirées au plus tôt après 10 jours.

Si nécessaire (ponction complexe et multiple des veines centrales), une radiographie de contrôle de la cavité thoracique du patient est réalisée le lendemain pour exclure un pneumothorax.

Dans certains cas, il est possible d’utiliser la veine jugulaire externe pour accéder à la VCS. Pour ce faire, une saignée de la veine jugulaire externe est réalisée : elle est isolée, prise sur deux « prises », incisée longitudinalement entre elles et nouée avec du fil de suture non résorbable au-dessus de l'incision. Un cathéter est inséré dans la veine à travers un fil guide. A cet effet, un lifting veineux est utilisé, fourni avec l'IVPS. L'opération se déroule ensuite selon la méthode décrite ci-dessus.

Conclusion

Une telle première manipulation invasive, comme un accès veineux, peut retarder et aggraver considérablement le pronostic du traitement du cancer chez les enfants. Par conséquent, il est extrêmement important d'améliorer les connaissances des médecins et de respecter strictement les techniques visant à prévenir les complications qui peuvent être évitées.

Cependant, beaucoup dépend de la base matérielle et technique : la présence d'un amplificateur de brillance, d'une table d'opération à entraînement électrique permettant de changer la position du patient, d'un équipement à ultrasons, d'aiguilles Huber. La réduction des complications associées aux perfusions intraveineuses à long terme est une tâche prioritaire à long terme pour la médecine russe, dont la solution améliorera non seulement la qualité des soins médicaux, mais permettra également d'économiser des fonds budgétaires. À l'heure actuelle, la Russie est à la traîne depuis plus de 30 ans par rapport aux pays développés en matière d'accès veineux.

En conclusion, notons qu'en attirant l'attention des spécialistes, la mise en œuvre active et la vulgarisation de l'IVPS dans la pratique de l'oncologie pédiatrique ont eu leur effet. À ce jour, plusieurs cliniques russes, et pas seulement au niveau fédéral, ont eu une expérience positive dans l'utilisation de l'IVPS chez les enfants atteints de diverses maladies nécessitant un accès veineux constant à long terme.

M. Yu. Rykov, E.V. Gjokova, V.G. Polyakov

Le cathétérisme veineux (central ou périphérique) est une procédure qui permet un accès veineux complet à la circulation sanguine chez les patients nécessitant des perfusions intraveineuses à long terme ou continues, ainsi que des soins d'urgence plus rapides.

Les cathéters veineux sont respectivement centraux et périphériques, les premiers sont utilisés pour ponctionner les veines centrales (sous-clavière, jugulaire ou fémorale) et ne peuvent être installés que par un réanimateur-anesthésiste, et les seconds sont installés dans la lumière du périphérique (cubital) veine. La dernière manipulation peut être effectuée non seulement par un médecin, mais également par une infirmière ou un anesthésiste.

Le cathéter veineux central est un long tube flexible (ocolosme) fermement installé dans la lumière d’une grosse veine. Dans ce cas, un accès particulier est prévu car les veines centrales sont situées assez profondément, contrairement aux veines saphènes périphériques.

Le cathéter périphérique est représenté par une aiguille creuse plus courte avec une fine aiguille aiguille située à l'intérieur, qui perce la peau et la paroi veineuse. Par la suite, l’aiguille du stylet est retirée et le mince cathéter reste dans la lumière de la veine périphérique. L'accès à la veine saphène n'est généralement pas difficile, la procédure peut donc être effectuée par une infirmière.

L’avantage incontestable du cathétérisme est la fourniture d’un accès rapide à la circulation sanguine du patient. De plus, lors de la pose d'un cathéter, la nécessité d'une ponction quotidienne d'une veine afin d'effectuer des perfusions intraveineuses est éliminée. Autrement dit, le patient n’a besoin d’installer un cathéter qu’une seule fois au lieu de devoir « piquer » à nouveau la veine chaque matin.

En outre, les avantages incluent une activité et une mobilité suffisantes du patient avec le cathéter, puisque le patient peut bouger après la perfusion, et qu'il n'y a aucune restriction sur les mouvements des mains avec le cathéter installé.

Les inconvénients incluent l'impossibilité de présence prolongée du cathéter dans une veine périphérique (pas plus de trois jours), ainsi que le risque de complications (bien qu'extrêmement faible).

Indications pour la pose d'un cathéter dans une veine

Souvent, dans des conditions d’urgence, l’accès au lit vasculaire du patient ne peut être obtenu par d’autres méthodes pour de nombreuses raisons (choc, collapsus, hypotension artérielle, collapsus des veines, etc.). Dans ce cas, pour sauver la vie d'un patient gravement malade, il est nécessaire d'administrer des médicaments afin qu'ils pénètrent immédiatement dans le sang. Et ici, le cathétérisme veineux central vient à la rescousse. Ainsi, la principale indication de la pose d'un cathéter dans la veine centrale est la fourniture de soins d'urgence et d'urgence dans une unité ou un service de soins intensifs, où des soins intensifs sont prodigués aux patients atteints de maladies graves et de troubles des fonctions vitales.

Parfois, un cathétérisme de la veine fémorale peut être effectué, par exemple, si les médecins effectuent une réanimation cardio-pulmonaire (ventilation artificielle + compressions thoraciques) et qu'un autre médecin assure un accès veineux et n'interfère pas avec ses collègues avec des manipulations sur la poitrine. En outre, le cathétérisme de la veine fémorale peut être tenté dans une ambulance lorsque les veines périphériques ne peuvent être trouvées et que l'administration de médicaments est nécessaire en cas d'urgence.

cathétérisme veineux central

De plus, les indications suivantes existent pour la pose d'un cathéter veineux central :

• Réalisation d’une chirurgie à cœur ouvert à l’aide d’une machine cœur-poumon (ACB).
• Donner accès à la circulation sanguine aux patients gravement malades en soins intensifs et en soins intensifs.
• Installation d'un stimulateur cardiaque.
• Insertion de la sonde dans les cavités cardiaques.
• Mesure de la pression veineuse centrale (CVP).
• Réalisation d'études de contraste aux rayons X du système cardiovasculaire.

La pose d'un cathéter périphérique est indiquée dans les cas suivants :

• Initiation précoce du traitement par perfusion lors des soins médicaux d'urgence. Lorsqu'il est hospitalisé à l'hôpital, un patient avec un cathéter déjà installé poursuit le traitement commencé, économisant ainsi du temps pour la pose d'une intraveineuse.
• Installation d'un cathéter chez les patients devant recevoir des perfusions abondantes et/ou 24 heures sur 24 de médicaments et de solutions médicales (solution saline, glucose, solution de Ringer).
• Perfusions intraveineuses pour les patients d'un hôpital chirurgical, lorsqu'une intervention chirurgicale peut être nécessaire à tout moment.
• Utilisation de l'anesthésie intraveineuse pour les interventions chirurgicales mineures.
• Installation d'un cathéter pour les femmes en travail au début du travail afin qu'il n'y ait aucun problème d'accès veineux lors de l'accouchement.
• La nécessité de prélèvements répétés de sang veineux pour la recherche.
• Transfusions sanguines, surtout multiples.
• Le patient ne peut pas se nourrir par voie orale et une nutrition parentérale peut alors être administrée à l'aide d'un cathéter veineux.
• Réhydratation intraveineuse en cas de déshydratation et de modifications électrolytiques chez le patient.

Contre-indications au cathétérisme veineux

L'installation d'un cathéter veineux central est contre-indiquée si le patient présente des modifications inflammatoires de la peau de la région sous-clavière, en cas de troubles hémorragiques ou de lésions de la clavicule. Du fait qu'elle peut être réalisée aussi bien à droite qu'à gauche, la présence d'un processus unilatéral n'empêchera pas l'installation d'un cathéter du côté sain.

Les contre-indications pour un cathéter veineux périphérique incluent la présence d'une thrombophlébite de la veine ulnaire chez le patient, mais là encore, si un cathétérisme est nécessaire, une manipulation peut être effectuée sur le bras sain.

Comment se déroule la procédure ?

Aucune préparation particulière n'est requise pour le cathétérisme des veines centrales et périphériques. La seule condition pour commencer à travailler avec un cathéter est le plein respect des règles d'asepsie et d'antisepsie, notamment le nettoyage des mains du personnel installant le cathéter et le nettoyage minutieux de la peau dans la zone où la ponction veineuse sera réalisée. Bien entendu, travailler avec un cathéter est nécessaire à l'aide d'instruments stériles - un kit de cathétérisme.

Cathétérisme veineux central

Cathétérisme de la veine sous-clavière

Lors du cathétérisme de la veine sous-clavière (avec « sous-clavière », dans l'argot des anesthésistes), l'algorithme suivant est effectué :

cathétérisme de la veine sous-clavière

Placer le patient sur le dos, la tête tournée dans le sens opposé au sondage et le bras allongé le long du corps du côté du sondage,

Vidéo : cathétérisme de la veine sous-clavière - vidéo de formation

Cathétérisme de la veine jugulaire interne

cathétérisme de la veine jugulaire interne

Le cathétérisme de la veine jugulaire interne diffère légèrement par sa technique :

• La position du patient et l'anesthésie sont les mêmes que pour le cathétérisme de la veine sous-clavière,
• Le médecin, étant à la tête du patient, détermine le site de ponction - un triangle formé par les jambes du muscle sternocléidomastoïdien, mais à 0,5-1 cm du bord sternal de la clavicule,
• L'aiguille est insérée selon un angle de degrés vers le nombril,
• Les étapes restantes de la manipulation sont les mêmes que pour le cathétérisme de la veine sous-clavière.

Cathétérisme de la veine fémorale

Le cathétérisme de la veine fémorale diffère significativement de ceux décrits ci-dessus :

1. Le patient est placé sur le dos avec la cuisse en abduction vers l'extérieur,
2. Mesurer visuellement la distance entre l'épine iliaque antérieure et la symphyse pubienne (symphyse pubienne),
3. La valeur obtenue est divisée par trois tiers,
4. Trouvez la limite entre les tiers intérieur et médian,
5. Déterminer la pulsation de l'artère fémorale dans la fosse inguinale au point obtenu,
6. La veine fémorale est située 1 à 2 cm plus près des organes génitaux,
7. L'accès veineux est réalisé à l'aide d'une aiguille et d'un fil guide selon un angle de degrés vers le nombril.

Vidéo : Cathétérisme veineux central - film pédagogique

Cathétérisme veineux périphérique

Parmi les veines périphériques, les plus préférables en termes de ponction sont la veine latérale et médiale de l'avant-bras, la veine ulnaire intermédiaire et la veine du dos de la main.

cathétérisme veineux périphérique

L'algorithme d'insertion d'un cathéter dans une veine du bras est le suivant :

• Après avoir traité les mains avec des solutions antiseptiques, la taille de cathéter requise est sélectionnée. En règle générale, les cathéters sont marqués en fonction de leur taille et ont des couleurs différentes : violet pour les cathéters les plus courts et de petit diamètre et orange pour les cathéters les plus longs et de grand diamètre.
• Un garrot est appliqué sur l'épaule du patient au-dessus du site de cathétérisme.
• Il est demandé au patient de « travailler » avec son poing, en serrant et en desserrant ses doigts.
• Après palpation de la veine, la peau est traitée avec un antiseptique.
• Une ponction de la peau et des veines est réalisée avec une aiguille à stylet.
• L'aiguille du stylet est retirée de la veine tandis que la canule du cathéter est insérée dans la veine.
• Ensuite, un système de perfusions intraveineuses est connecté au cathéter et des solutions médicamenteuses sont perfusées.

Vidéo : ponction et cathétérisme de la veine ulnaire

Entretien du cathéter

Afin de minimiser le risque de complications, le cathéter doit être correctement entretenu.

Premièrement, le cathéter périphérique ne doit pas être installé plus de trois jours. Autrement dit, le cathéter ne peut rester dans la veine que 72 heures au maximum. Si le patient a besoin d'une perfusion supplémentaire de solutions, le premier cathéter doit être retiré et un deuxième doit être placé sur l'autre bras ou dans une autre veine. Contrairement à un cathéter périphérique, un cathéter veineux central peut rester dans la veine jusqu'à deux à trois mois, mais sous réserve d'un remplacement hebdomadaire du cathéter par un nouveau.

Deuxièmement, le bouchon du cathéter doit être rincé avec une solution héparinée toutes les 6 à 8 heures. Ceci est nécessaire pour éviter la formation de caillots sanguins dans la lumière du cathéter.

Troisièmement, toute manipulation avec le cathéter doit être effectuée conformément aux règles d'asepsie et d'antisepsie - le personnel doit se laver soigneusement les mains et travailler avec des gants, et le site de cathétérisme doit être protégé par un bandage stérile.

Quatrièmement, pour éviter toute coupure accidentelle du cathéter, il est strictement interdit d'utiliser des ciseaux lorsque l'on travaille avec le cathéter, par exemple pour couper le ruban adhésif qui fixe le bandage à la peau.

Les règles énumérées lors de l'utilisation d'un cathéter peuvent réduire considérablement l'incidence des complications thromboemboliques et infectieuses.

Des complications sont-elles possibles lors du cathétérisme veineux ?

Le cathétérisme veineux étant une intervention sur le corps humain, il est impossible de prédire comment le corps réagira à cette intervention. Bien entendu, la grande majorité des patients ne présentent aucune complication, mais cela est possible dans des cas extrêmement rares.

Ainsi, lors de l'installation d'un cathéter central, les complications rares incluent des lésions des organes voisins - l'artère sous-clavière, carotide ou fémorale, le plexus brachial, une perforation (perforation) du dôme pleural avec pénétration d'air dans la cavité pleurale (pneumothorax), des lésions du trachée ou œsophage. Ce type de complication comprend également l'embolie gazeuse - la pénétration de bulles d'air de l'environnement dans la circulation sanguine. La prévention des complications repose sur un cathétérisme veineux central techniquement correct.

Lors de l'installation de cathéters centraux et périphériques, les complications thromboemboliques et infectieuses sont graves. Dans le premier cas, le développement d'une thrombophlébite et d'une thrombose est possible, dans le second cas, une inflammation systémique pouvant aller jusqu'à la septicémie (empoisonnement du sang). La prévention des complications consiste en une surveillance attentive de la zone de cathétérisme et le retrait rapide du cathéter au moindre changement local ou général - douleur le long de la veine cathétérisée, rougeur et gonflement au site de ponction, augmentation de la température corporelle.

En conclusion, il convient de noter que dans la plupart des cas, le cathétérisme des veines, notamment périphériques, s'effectue sans laisser de trace pour le patient, sans aucune complication. Mais la valeur thérapeutique du cathétérisme est difficile à surestimer, car un cathéter veineux permet le volume de traitement nécessaire au patient dans chaque cas individuel.

Technique de cathétérisme de la veine sous-clavière

Cliniquement, le bassin est dit étroit, créant un obstacle à l'avancement du fœtus pendant le travail. Les raisons de la disproportion qui en résulte sont : un bassin anatomiquement étroit, un fœtus de grande taille, une faible capacité des os du crâne fœtal à se modifier au cours d'une grossesse post-terme, une insertion défavorable des têtes.

Le problème de la relation immunologique entre le fœtus et le corps maternel reste d'actualité jusqu'à récemment et combine un certain nombre de questions qui nécessitent des solutions immédiates en obstétrique et en micropédiatrie. Établir le fait qu'une incompatibilité isoantigénique pour des facteurs sanguins individuels est possible.

Avec un accès sous-clavier, plusieurs points de la région sous-clavière peuvent être utilisés : les points Aubaniak, Wilson et Giles. La pointe d'Aubaniak est située à 1 cm sous la clavicule le long de la ligne séparant le tiers interne et moyen de la clavicule ; Pointe de Wilson 1 cm sous la clavicule le long de la ligne médio-claviculaire ; Que.

Vidéo sur le sanatorium Sofijin Dvor, Roman Terme, Slovénie

Seul un médecin peut diagnostiquer et prescrire un traitement lors d'une consultation en face à face.

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Placement d'un algorithme de cathéter sous-clavier

Cathétérisme de la veine sous-clavière

Installation d'un cathéter sous-clavier - forcetime.ru

La peur et la peur de l'inconnu sont normales ! Seuls les imbéciles, les malades mentaux, comme on dit, n'ont pas peur.

Le point le plus courant est Obanyak.

Les statistiques montrent que le nombre de complications lors de l'extubation trachéale n'a pas diminué récemment, contrairement aux complications associées à... Des soins et une nutrition appropriés après une laryngectomie constituent un élément important de la réadaptation. Ensuite, le patient doit apprendre à avaler, à parler, à soigner...

Avantages et inconvénients de la technique

L'anesthésie au xénon est utilisée depuis longtemps en médecine de stadification. C'est l'une des méthodes les plus sûres pour soulager la douleur du patient, mais le grand cathéter... En dentisterie moderne, les médecins ne peuvent plus se passer d’anesthésie depuis un certain temps déjà.

Loin derrière se trouvaient les procédures douloureuses qui provoquèrent une horreur totale. L'intervention chirurgicale est le plus souvent un algorithme justifié, mais ses conséquences peuvent être imprévisibles.

Et c'est tout sous-clavière pas toujours dans... Traitement dentaire efficace sous anesthésie. Anesthésie pour l'asthme bronchique.

Le mandrin est retiré de cette dernière. Si elle ne pénètre pas dans la lumière de la veine, l'aiguille est retirée jusqu'au point de ponction, puis avancée à nouveau selon les paragraphes.

Questions sur le sujet Bon cathéter, dites-moi, est-il normal que du sang écarlate apparaisse dans la lumière du cathéter lors de l'insertion de la veine sous-clavière ? Bonjour, je m'appelle Lilia. On m'a donné un algorithme dans la veine sous-clavière. J'ai immédiatement ressenti une gêne au niveau de la poitrine et il m'est devenu plus difficile de respirer.

J'ai reçu des perfusions intraveineuses continues pendant 24 heures. Le lendemain matin, je ne pouvais plus m'allonger sur le dos à cause d'un grave essoufflement et de douleurs.

Indications et contre-indications

Je m'allonge sur le côté gauche, ajustant le coussin sous mon bras pour faciliter la respiration. Le médecin a dit que le poumon gauche ne respirait plus. Lorsque le cathéter a été retiré, l'état s'est immédiatement amélioré, mais même si un essoufflement et de fortes douleurs thoraciques sont apparus, je n'ai immédiatement pu dormir que sur mon côté gauche. À propos du statut des juges en 1992, j'ai ronflé beaucoup.

Pour quelle raison cela pourrait-il arriver ? S'il vous plaît, dites-moi l'algorithme de la pneumonie double face : un cathéter a été placé dans la veine sous-clavière ou jugulaire selon Seldinger, et devant ses yeux. Est-ce que cela pourrait être dû au cathéter ? Mercredi, un cathéter sous-clavier a été installé, c'est-à-dire Ces douleurs pourraient-elles être dues au fait que j'ai des antécédents de diabète sucré de type 1 ou simplement au médecin de l'unité de soins intensifs qui a un peu mal placé la sous-clavière.

Bonjour, aujourd'hui je suis allé à l'Institut Petrovsky, un chirurgien thoracique. J'ai pris mes antécédents médicaux à l'hôpital où j'étais infirme et j'ai vu que ma signature était le consentement du patient à se connecter. J'aimerais connaître votre avis en tant que professionnel ? Dois-je ou non porter plainte contre l'anesthésiste ? Je devais passer un scanner de suivi. Et j'ai développé des adhérences dans la région pleurale sous-clavière.

L'algorithme sous-clavier est le plus familier à la plupart des anesthésistes-réanimateurs, en particulier ceux qui ont plus de 15 à 20 ans d'expérience, et, enfin, il ne rend pas du tout difficile l'insertion de divers introducteurs spéciaux dans la lumière du vaisseau, suivis par cathétérisme de l'artère pulmonaire, insertion d'une sonde-électrode VEX, etc.

Il est important de souligner que l'idée de​​la constance de la lumière de la veine sous-clavière n'est étayée ni par l'expérience clinique ni par les données d'études spéciales. Souvent, l'aspiration de sang veineux ne peut être obtenue qu'en déplaçant l'algorithme dans inversé, ce qui indique clairement une compression complète de la lumière de la veine par l'aiguille au moment de la ponction.

L'étude des changements posturaux de la lumière de la veine par la méthode échographique a montré qu'en position Trendelenburg son diamètre augmente légèrement, tandis que l'abaissement des épaules et la rotation de la tête vers le côté sous-clavier sont les techniques préférées pour positionner les patients en vue d'une ponction veineuse !

Compte tenu de toutes ces circonstances, nous avons précédemment publié un algorithme de placement et de cathétérisme de la veine sous-clavière, formulé spécifiquement à des fins pédagogiques et visant à créer les garanties les plus évidentes de sécurité des patients.

Tout d'abord, il s'agit de garantir l'intégrité du dôme pleural et de minimiser les risques de développer des complications infectieuses. Une ponction de l'artère est également possible, ce qui, bien que n'étant pas une complication en soi, ne constitue pas une nouvelle nosologie ! En revanche, la ponction d'une veine sous un cathéter pour la visualisation échographique de sa lumière présente certaines difficultés médicales et organisationnelles, nécessitant la création de conditions stériles dans la salle d'échographie ou le transport de l'échographe jusqu'au vestiaire ou au bloc opératoire.

De plus, le fonctionnement simultané du capteur avec une aiguille nécessite une certaine habileté de la part de l'opérateur. Sur la base des considérations ci-dessus, les auteurs ont complété l'algorithme publié précédemment par une étape de visualisation légèrement modifiée, lorsque l'emplacement réel de la lumière de la veine et sa ponction sont séparés dans le temps pour la commodité du médecin.

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Après avoir résumé l'ensemble de la séquence d'actions sous forme de recommandations pratiques, nous avons essayé de formuler une version de travail de la norme de sécurité pour l'accès veineux central par la veine sous-clavière. Si nous omettons les indications et contre-indications de la procédure en tant que telle, nous obtenons la séquence d'étapes suivante.

La direction du biseau doit être marquée sur la canule. Si, après l'insertion du cathéter, le test d'aspiration s'avère négatif, il est nécessaire, tout en poursuivant l'aspiration du cathéter à l'aide d'une seringue, de serrer le cathéter jusqu'au niveau auquel le flux sous-clavier de sang veineux est atteint. Cela ne change pas avec les mouvements du membre supérieur, puisque les parois de la veine sont reliées à l’algorithme profond du fascia natif du cou, le troisième fascia selon la classification de V..

Dans les situations de cathétérisme planifié, afin de clarifier la projection de la veine sur la peau, par exemple, au stade de l'examen préopératoire, une échographie de la zone sous-clavière est réalisée, mise en place d'un algorithme de cathéter sous-clavier.

Dans ce cas, dans la position du patient sur le dos, d'abord l'indigne héritier du Code civil de la Fédération de Russie coupe sous-clavière de l'artère et de la veine sous-clavière adjacentes, cette dernière ayant un diamètre sensiblement plus large et des parois plus fines, puis le capteur est déployé directement sous la clavicule de sorte que la section longitudinale de la lumière de la veine sous-clavière apparaisse dans le plan de balayage, et ce plan lui-même était perpendiculaire à la surface du corps.

Dans cette position du capteur, le plan de balayage, qui coïncide avec la projection de la lumière veineuse sur la surface du corps, est marqué sur la peau avec un marqueur difficile à enlever, par exemple un stylo gel. Lors de l'exécution de la procédure directement sous-clavière, il est nécessaire d'ausculter les poumons des deux côtés, en faisant attention à la symétrie des bruits respiratoires. Cela permettra de garantir davantage qu'il n'y a aucun dommage au poumon lors de la mise en place de la veine.

Le patient est placé en décubitus dorsal, totalement identique à celui dans lequel l'écholocation veineuse a été réalisée. Amener le bras au corps à l'aide d'un rouleau n'est pas obligatoire et n'est souhaitable que dans les algorithmes où mise en scène réalisée sans tracé préalable du trajet de la veine sur la peau, par exemple pour des indications d'urgence.

Après avoir traité la peau avec une solution antiseptique, le champ opératoire est recouvert d'un linge stérile afin que la surface du thorax et de l'épaule du patient soit recouverte sous les mains de l'opérateur, et la visibilité des principaux repères anatomiques (clavicule, cou, échancrure jugulaire, et angle de la mandibule) est préservée. Vous ne devez pas non plus couvrir le visage du patient avec du linge stérile. Le site de ponction cutanée est choisi le long de la veine sous-clavière, à au moins 4 cm de la clavicule.

Dans l'algorithme, si le tracé préalable du trajet de la veine n'a pas été effectué, le site de ponction est choisi arbitrairement avec une indentation spécifiée sous le tiers moyen ou latéral de la clavicule. L'anesthésie locale est réalisée selon les règles générales dans ce cathéter, si au moment de l'intervention le patient n'est pas sous anesthésie générale.

Cathétérisme de la veine sous-clavière par accès sous-clavier

Il ne faut pas oublier que seul le tissu sous-cutané situé le long du trajet de mise en place depuis le site d'injection jusqu'à la clavicule est sujet à infiltration.

Vous ne devriez pas essayer d'entrer cathéter anesthésie locale sous la clavicule, car le trajet d'une fine aiguille ne peut pas être clairement contrôlé !

L'aiguille est insérée strictement parallèlement à la peau dans un algorithme cutané assemblé dans une direction aléatoire. En palpant l'aiguille sous la peau, le cathéter est avancé strictement le long de la ligne de la veine, et si le tracé sous-clavier n'a pas été réalisé, jusqu'au tiers médial de la clavicule. En atteignant la clavicule, l'aiguille est immergée sous la clavicule, en appuyant dessus sous-clavière à travers la peau et en avançant en même temps strictement le long de l'axe.

Changer l'algorithme de ponction dans le plan sagittal en bougeant la main avec une seringue est interdit ! L'avancement ultérieur de l'aiguille sous le contrôle de l'aspiration est également effectué sans modifier l'angle de ponction. Dans ce cas, l’aiguille va presque perpendiculairement au trajet de la veine.

Avec un accès interne, les deuxième et troisième doigts de la position gauche déplacent l'artère carotide médialement à partir du muscle sternocléidomastoïdien. Le point de ponction cutanée est projeté le long du bord antérieur du muscle sternocléidomastoïdien, à 5 cm au-dessus de la clavicule.

Avec un accès central, on trouve un repère anatomique - un triangle formé par les deux pattes du muscle sternocléidomastoïdien et la clavicule.

À partir de l'angle entre les jambes du muscle sternocléidomastoïdien, une bissectrice est abaissée mentalement jusqu'à la clavicule.

Point d'injection en haut, au milieu et en bas cathéter sera situé respectivement au sommet du cathéter, à l'algorithme bissecteur et à l'endroit où il croise la clavicule.

Il est très utile de palper la position de l'artère carotide, elle est située en dedans de la veine. Personnellement, j'aime le plus l'accès central haut, je l'utilise presque toujours. Vous pouvez d’abord utiliser la technique de ponction sous-clavière avec une aiguille intramusculaire classique. L'aiguille est avancée avec une aspiration constante à l'aide du piston de la seringue.

Une ponction du fascia cervical, sous laquelle se trouve une veine, est clairement ressentie ; Cela se produit généralement à une profondeur de 1 cm de la peau.

Si l'aiguille est insérée d'un cm et qu'il n'y a aucune raison d'écrire dans une demande de divorce, l'aiguille est alors soigneusement retirée avec un vide constant dans la seringue, mise en scène.

Si cela se termine également par un échec, l'aiguille est d'abord redirigée quelque peu latéralement, et s'il n'y a même pas de veine, plus soigneusement médialement, puisque l'artère carotide passe médialement. Après avoir pénétré dans la veine, il est conseillé de tourner légèrement l'aiguille le long du cathéter veineux, cela facilite l'insertion du conducteur. Cathétérisme de la veine sous-clavière Nécessite un cathéter long car il doit passer dans la veine cave inférieure. Le point d'injection est situé à 1 cm en dessous du ligament Pupart et à 1 cm en dedans de la pulsation de l'artère fémorale.

Dans ce cas, vous pouvez ressentir 2 échecs : lorsque le fascia est percé et lorsque la veine elle-même est percée. En raison du déplacement de la veine, elle aboutit le plus souvent dans le algorithme. Les complications du cathétérisme veineux fémoral sont généralement associées à un cathétérisme prolongé ; ce cathétérisme n'est pas associé à des complications aussi graves que le pneumothorax ou l'hémothorax, qui peuvent survenir avec le cathétérisme sous-clavier ou jugulaire interne, le cathétérisme veineux fémoral est donc très attrayant pour le stade préhospitalier.

La seule condition est que le patient ait une position relativement intacte, puisque pour trouver le point de ponction dans la sous-clavière, le pouls est ressenti sur la position fémorale. Complications du cathétérisme veineux central 1. Algorithmes de ponction associés à la violation : Saignement sous-cutané et hématome, pneumothorax, hémothorax.

Saignements et hématomes dus à une ponction erronée de l'artère sous-clavière ou carotide - si du sang sous-clavier apparaît dans la seringue, l'aiguille doit être rapidement retirée, le site de ponction de l'artère doit être appuyé pendant quelques minutes et s'il y a un hématome grave, répéter la perforation de l'autre côté. L'écoulement de la lymphe et la formation de chylothorax lorsque le canal lymphatique thoracique est endommagé se produisent lors d'une ponction à gauche.

Contre-indications

Ponction de la trachée avec formation d'emphysème sous-cutané. Blessure Comptabilité en ligne Paralysie du nerf phrénique en Biélorussie.

Double ponction de la cavité sous-clavière ou jugulaire. Mise en scène avec atteinte de la cavité pleurale, insertion d'un cathéter dans la cavité pleurale. Ponction du cathéter avec développement ultérieur d'une médiastinite. Lorsque le cathéter ou le cathéter est inséré à une profondeur excessive : Perforation de la paroi de l'oreillette droite.

Perforation de la paroi du ventricule droit, Mise en place d'un algorithme de cathéter sous-clavier. Perforation de la paroi de la veine supérieure. Perforation de la paroi de l'oreillette droite avec cathéter sortant dans la cavité pleurale droite. Dommages à la paroi de l'artère pulmonaire lors du cathétérisme de la veine droite.

Pénétration du cathéter Propriété commune dans un mariage civil dans la veine jugulaire ou la veine sous-clavière du PP opposé. Pénétration du cathéter de la veine sous-clavière dans la veine cave inférieure et l'oreillette droite.

Pénétration du cathéter dans le cœur droit avec lésion de la valvule tricuspide et apparition ultérieure d'une insuffisance cardiaque.

Si une complication potentiellement mortelle survient, toutes les mesures possibles doivent être prises pour l'éliminer. Avec le développement d'un pneumothorax sous tension, une ponction est réalisée avec une aiguille épaisse dans le deuxième espace intercostal le long de la ligne médio-claviculaire ; Vous pouvez introduire plusieurs lagoritmas de 16 ou 14 G dans la cavité pleurale.

Calculez le calculateur de gains mensuels moyens, rappelez-vous toujours que si le cathétérisme d'un côté de la poitrine échoue, vous devez essayer de cathétériser la même veine en utilisant un autre accès, changer de veine, par exemple, si la ponction sous-clavière échoue, essayer de percer la jugulaire du côté même côté.

Il est nécessaire de passer de l'autre côté dans le cas le plus sous-clavier, car le pneumo- ou l'hémothorax sous tension bilatéral ne laisse pratiquement aucune chance au patient, notamment dans l'algorithme préhospitalier. Un autre détail important - si le patient présente un algorithme initial, un hémothorax, un hydrothorax, un stade, une blessure à la poitrine, cathéter ou une blessure pénétrante à la poitrine, la ponction de la veine sous-clavière ou jugulaire interne doit toujours commencer du côté affecté.

Quelques mots sur la veine jugulaire externe Une description de la technique de cathétérisme de la veine jugulaire externe est très rare, même dans la littérature nationale moderne, tandis que cette méthode semble assez pratique et beaucoup plus simple et plus sûre que le cathétérisme des veines centrales.

La ponction de la veine jugulaire externe fonctionne bien chez les patients ayant une nutrition normale ou faible. La tête du patient est tournée dans la direction opposée, l'extrémité de la tête est abaissée et la veine immédiatement au-dessus de la position est comprimée avec l'index. Le médecin ou l’ambulancier se tient sur le côté de la tête du patient, traite la peau, fixe la veine avec un doigt, perce la peau et la paroi de la veine en direction proximale de la clavicule.

Cette veine a une paroi mince, il ne peut donc y avoir aucune sensation d'obstacle ou d'algorithme lorsque la paroi est percée. Cathétérisme - en utilisant la méthode du « cathéter sur aiguille ». Connexion S'inscrire Mot de passe oublié ? Vous pouvez accéder au site si vous êtes inscrit sur l'un de ces services :. Utilisez votre compte Twitter. Utilisez votre compte VKontakte pour vous connecter au site.

Utilisez votre compte Google pour vous connecter au site. Site principal Forum Réseau social. D’une part, le médecin EMS ou l’ambulancier est tenu de fournir un accès veineux si l’état du patient l’exige, dans n’importe quelle situation. Ce paradoxe est quasiment impossible à résoudre complètement aujourd'hui, mais il est possible et nécessaire de réduire le risque de complications lors de la pose d'un cathéter veineux central en travaillant selon les normes de sécurité généralement acceptées.

Cet article a pour but de rappeler ces mêmes normes et de systématiser les informations disponibles lors de la journée sous-clavière sur la question en discussion. Nous aborderons dans un premier temps les indications de l'accès veineux central sous l'aspect du stade préhospitalier.

Je note tout de suite qu'ils sont nettement plus étroits que les lectures stationnaires, et c'est juste. Commençons donc par les indications du cathétérisme veineux central, acceptées en milieu hospitalier :

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Cathétérisme de la veine sous-clavière

La nécessité de perfusions intraveineuses lors du transport d'une personne malade ou blessée ;

Perfusion à long terme de médicaments ;

Mesure et surveillance de la pression veineuse centrale ;

Difficultés lors de la ponction des veines périphériques.

Thrombose de la veine sous-clavière ;

Augmentation des saignements (indice de prothrombine inférieur à 50 %, plaquettes inférieures à 20x109/l ;

Infection purulente dans la région sous-clavière.

1. Le patient est allongé sur le dos en position Trendelenburg, un coussin est placé entre les omoplates. Les épaules du patient sont tournées vers l'arrière, la tête est tournée dans le sens opposé à la ponction et légèrement rejetée en arrière. Le bras du côté du cathétérisme repose le long du corps et est légèrement tiré vers le bas.

2. La peau de la zone sous-clavière est traitée avec une solution antiseptique et délimitée avec du matériel stérile.

3. Au bord des tiers interne et moyen de la clavicule, 0,5 à 1,0 cm en dessous, la peau, le tissu sous-cutané et le périoste de la clavicule sont anesthésiés.

4. Une aiguille de 5 à 7 cm de long avec un diamètre extérieur de 1 à 2 mm et un court biseau, qui doit être dirigé vers le bas, est placée sur une seringue (5 ml) contenant une solution à 1 % de novocaïne (lidocaïne).

5. Ils perforent la peau au bord du tiers interne et moyen de la clavicule, 0,5 à 1,0 cm en dessous de cette dernière, et, en tenant l'aiguille horizontalement (pour éviter le pneumothorax), la dirigent sous la clavicule jusqu'au bord supérieur du articulation sternoclaviculaire.

6.Avant chaque administration de novocaïne, un vide est créé dans la seringue pour empêcher l'entrée intravasculaire du médicament.

7. En tirant constamment le piston de la seringue vers vous, avancez lentement l'aiguille vers le bord supérieur de l'articulation sternoclaviculaire jusqu'à une profondeur de 5 cm jusqu'à ce que du sang veineux apparaisse dans la seringue.

8. Si le sang veineux n'apparaît pas dans la seringue, l'aiguille est légèrement retirée, créant ainsi un vide dans la seringue (les deux parois de la veine pourraient être percées). Si le sang n’est pas aspiré, l’aiguille est complètement retirée et réinsérée en visant 1 cm au-dessus de l’encoche jugulaire.

9. Si le résultat est négatif, anesthésier la peau 1 cm latéralement à la première ponction et répéter la tentative à partir d'un nouveau point ou passer de l'autre côté.

10. Lorsque du sang veineux apparaît dans la seringue, débranchez-la en recouvrant la canule de l'aiguille avec votre doigt pour éviter une embolie gazeuse.

11.En tenant l'aiguille dans la même position, un conducteur (ligne) est inséré à travers elle, qui doit passer librement vers le cœur.

12.Après avoir inséré le fil-guide, retirez l'aiguille en tenant constamment le fil-guide, agrandissez le trou de ponction avec un scalpel et élargissez le tissu sous-cutané jusqu'à une profondeur de 3 à 4 cm avec un extenseur inséré le long du fil-guide.

13. Le dilatateur est retiré et un cathéter veineux central est inséré le long du fil guide sur une longueur de 15 cm à droite et de 18 cm à gauche.

14. Retirez le fil-guide, aspirez le sang du cathéter, injectez-y une solution saline stérile et fixez le système de transfusion. Le cathéter est fixé à la peau avec des sutures interrompues et un bandage stérile est appliqué sur le site de ponction.

15. Pour exclure le pneumothorax et l'hémothorax, une percussion et une auscultation de la poitrine sont effectuées et, en milieu hospitalier, une radiographie pulmonaire est réalisée.

Actions en cas de complications possibles :

Ponction de l'artère : pression du doigt pendant 5 minutes, contrôle de l'hémothorax ;

Pneumothorax : pour pneumothorax sous tension - ponction de la cavité pleurale dans le 2ème espace intercostal le long de la ligne médio-claviculaire, pour moyen et grand - drainage de la cavité pleurale ;

Troubles du rythme cardiaque : surviennent le plus souvent lorsque le cathéter est situé du côté droit du cœur et disparaissent après son déplacement vers la veine cave supérieure ;

Embolie gazeuse : aspiration d'air à travers un cathéter, tournant le patient sur le côté gauche et en position de Trendelenburg (l'air est "bloqué" dans le ventricule droit et se résorbe progressivement), contrôle radiologique dans la position du patient.

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Les indications:

La nécessité de perfusions intraveineuses lors du transport d'une personne malade ou blessée ;

Perfusion à long terme de médicaments ;

Mesure et surveillance de la pression veineuse centrale ;

Difficultés lors de la ponction des veines périphériques.

Contre-indications :

Thrombose de la veine sous-clavière ;

Augmentation des saignements (indice de prothrombine inférieur à 50 %, plaquettes inférieures à 20x109/l ;

Sepsis non traité ;

Infection purulente dans la région sous-clavière.

1. Le patient est allongé sur le dos en position Trendelenburg, un coussin est placé entre les omoplates. Les épaules du patient sont tournées vers l'arrière, la tête est tournée dans le sens opposé à la ponction et légèrement rejetée en arrière. Le bras du côté du cathétérisme repose le long du corps et est légèrement tiré vers le bas.

2. La peau de la zone sous-clavière est traitée avec une solution antiseptique et délimitée avec du matériel stérile.

3. Au bord des tiers interne et moyen de la clavicule, 0,5 à 1,0 cm en dessous, la peau, le tissu sous-cutané et le périoste de la clavicule sont anesthésiés.

4. Une aiguille de 5 à 7 cm de long avec un diamètre extérieur de 1 à 2 mm et un court biseau, qui doit être dirigé vers le bas, est placée sur une seringue (5 ml) contenant une solution à 1 % de novocaïne (lidocaïne).

5. Ils perforent la peau au bord du tiers interne et moyen de la clavicule, 0,5 à 1,0 cm en dessous de cette dernière, et, en tenant l'aiguille horizontalement (pour éviter le pneumothorax), la dirigent sous la clavicule jusqu'au bord supérieur du articulation sternoclaviculaire.

6.Avant chaque administration de novocaïne, un vide est créé dans la seringue pour empêcher l'entrée intravasculaire du médicament.

7. En tirant constamment le piston de la seringue vers vous, avancez lentement l'aiguille vers le bord supérieur de l'articulation sternoclaviculaire jusqu'à une profondeur de 5 cm jusqu'à ce que du sang veineux apparaisse dans la seringue.

8. Si le sang veineux n'apparaît pas dans la seringue, l'aiguille est légèrement retirée, créant ainsi un vide dans la seringue (les deux parois de la veine pourraient être percées). Si le sang n’est pas aspiré, l’aiguille est complètement retirée et réinsérée en visant 1 cm au-dessus de l’encoche jugulaire.

9. Si le résultat est négatif, anesthésier la peau 1 cm latéralement à la première ponction et répéter la tentative à partir d'un nouveau point ou passer de l'autre côté.

10. Lorsque du sang veineux apparaît dans la seringue, débranchez-la en recouvrant la canule de l'aiguille avec votre doigt pour éviter une embolie gazeuse.

11.En tenant l'aiguille dans la même position, un conducteur (ligne) est inséré à travers elle, qui doit passer librement vers le cœur.

12.Après avoir inséré le fil-guide, retirez l'aiguille en tenant constamment le fil-guide, agrandissez le trou de ponction avec un scalpel et élargissez le tissu sous-cutané jusqu'à une profondeur de 3 à 4 cm avec un extenseur inséré le long du fil-guide.

13. Le dilatateur est retiré et un cathéter veineux central est inséré le long du fil guide sur une longueur de 15 cm à droite et de 18 cm à gauche.

14. Retirez le fil-guide, aspirez le sang du cathéter, injectez-y une solution saline stérile et fixez le système de transfusion. Le cathéter est fixé à la peau avec des sutures interrompues et un bandage stérile est appliqué sur le site de ponction.

15. Pour exclure le pneumothorax et l'hémothorax, une percussion et une auscultation de la poitrine sont effectuées et, en milieu hospitalier, une radiographie pulmonaire est réalisée.

Actions en cas de complications possibles :

Ponction de l'artère : pression du doigt pendant 5 minutes, contrôle de l'hémothorax ;

Pneumothorax : pour pneumothorax sous tension - ponction de la cavité pleurale dans le 2ème espace intercostal le long de la ligne médio-claviculaire, pour moyen et grand - drainage de la cavité pleurale ;

Troubles du rythme cardiaque : surviennent le plus souvent lorsque le cathéter est situé du côté droit du cœur et disparaissent après son déplacement vers la veine cave supérieure ;

Embolie gazeuse : aspiration d'air à travers un cathéter, tournant le patient sur le côté gauche et en position de Trendelenburg (l'air est "bloqué" dans le ventricule droit et se résorbe progressivement), contrôle radiologique dans la position du patient.

Le cathétérisme veineux est utilisé pour faciliter l'administration d'un traitement par perfusion ou pour des prélèvements sanguins fréquents. Le choix du cathéter et de la veine doit être individuel. Lors de la manipulation des vaisseaux centraux, la canule est insérée à travers un fil guide (selon Seldinger). Pour que le cathéter fonctionne bien et prévienne les complications, il nécessite des soins quotidiens.

📌 A lire dans cet article

Avantages et inconvénients de la méthode

Les injections intraveineuses restent la principale méthode de traitement des patients en milieu hospitalier. Très rarement, elles se limitent à 2 à 3 injections. L’installation d’un cathéter présente donc de nombreux avantages tant pour le personnel médical que pour le patient :

• méthode rapide et fiable ;
• facile à réaliser;
• permet de gagner du temps pour la ponction veineuse quotidienne ;
• ne traumatise pas le patient en devant ressentir de la douleur à chaque injection ;
• permet de bouger, puisque l'aiguille ne change pas de position dans la veine ;
• Avec la bonne technique, vous pouvez vous passer de remplacement pendant plus de 4 jours.

Les conséquences négatives du cathétérisme comprennent un risque accru d'inflammation de la paroi veineuse et de formation de caillots sanguins, de blessures par aiguille avec formation d'un infiltrat tissulaire par la solution injectée et de formation d'hématomes. De telles carences surviennent à peu près à la même fréquence lors de l’injection selon la méthode traditionnelle.

Indications du cathétérisme veineux

La nécessité d'interventions intraveineuses avec pose d'un cathéter peut survenir dans les cas suivants :

• L'administration interne du médicament n'est pas recommandée (par exemple, l'insuline est détruite par le suc gastrique) ;
• vous avez besoin d'une entrée rapide dans le sang (conditions aiguës et d'urgence) ou à grande vitesse ;
• un dosage précis est nécessaire (pour abaisser la tension artérielle, la glycémie) ;
• une longue cure de thérapie intensive a été prescrite ;
• Le médicament est administré par la méthode jet conformément aux instructions ;
• veines périphériques effondrées;
• pour surveiller les principaux indicateurs de l'homéostasie (tests de glucose, de reins et de foie, composition électrolytique et gazeuse, analyse générale), du sang est prélevé ;
• des produits sanguins, des expanseurs plasmatiques ou des solutions salines sont administrés pour la réhydratation ;
• pendant une chirurgie cardiaque avec I ou ;
• le niveau de pression veineuse centrale est modifié ;
• à .

Contre-indications

Un obstacle au cathétérisme de l'une des veines peut être un processus inflammatoire local de la peau ou une phlébite. Mais comme il est possible de sélectionner une autre veine dans une zone symétrique ou dans une autre zone anatomique, il s’agit d’une contre-indication relative.

Vous ne pouvez pas installer de cathéter en cas de blessure ou d'accès chirurgical dans la zone d'insertion, ou de violation du système de coagulation sanguine.

Comment choisir un cathéter

De tous les dispositifs, les cathéters en polyuréthane ou en téflon ont l'avantage. De tels matériaux réduisent le risque de thrombose vasculaire, n'irritent pas la paroi interne de la veine et sont plus flexibles et plus plastiques que le polyéthylène. Avec une installation réussie et suffisamment de soins, la durée d'utilisation est longue. Leur coût est plus élevé, mais il est rentable en éliminant les complications et leur traitement ultérieur.

Il est nécessaire de prendre en compte les caractéristiques individuelles du patient qui subira un cathétérisme :

• taille des veines (ligne directrice pour les plus grandes);
• débit de perfusion et composition chimique de la solution ;
• la durée pour laquelle l'installation est conçue.

La meilleure option serait la taille la plus petite possible, capable de fournir un niveau d’administration suffisant.

Critères de sélection des veines

Tout d'abord, les veines les plus éloignées du centre du corps sont sélectionnées: elles doivent être fermes et élastiques au toucher, ne pas présenter de courbures et correspondre à la longueur du cathéter. Le plus souvent, celles-ci sont latérales et médiales sur le bras, au niveau du coude intermédiaire ou au niveau de l'avant-bras. Si, pour une raison quelconque, ils ne peuvent pas être utilisés, les veines de la main sont cathétérisées.

Zones à éviter

Il est déconseillé d'installer un cathéter dans des vaisseaux veineux présentant les caractéristiques suivantes :

• avec une paroi dense et rigide ;
• à proximité des artères;
• à pied;
• si vous avez déjà reçu un cathéter ou une chimiothérapie ;
• dans le domaine des fractures, des traumatismes, de la chirurgie ;
• si la veine est visible mais non palpable.

Technique de Seldinger

Pour le cathétérisme, la voie d'insertion à travers un fil guide peut être choisie. Pour ce faire, une aiguille est insérée dans la veine et un introducteur (conducteur) est avancé dans sa lumière. L'aiguille est retirée lentement et un cathéter est passé à travers le fil guide, qui est fixé à la peau.

Vers la centrale

Tous les vaisseaux du système veineux ne peuvent pas être utilisés de cette manière en raison des branches ou des appareils à valves. La méthode Seldinger ne convient qu'aux veines centrales - sous-clavières et jugulaires, le cathétérisme de la veine fémorale est moins souvent prescrit.

À la jugulaire

Le patient est positionné sur le canapé, allongé sur le dos, la tête tournée dans le sens opposé à l'insertion du cathéter. L'endroit où la veine est projetée est coupé. Il s'agit de la zone située entre les tendons du muscle qui va au sternum et à la clavicule, apophyse mastoïde. Après cela, une aiguille, un introducteur et un cathéter sont insérés.

Un cathétérisme cardiaque est réalisé pour confirmer des pathologies graves. Un examen des bonnes sections et cavités peut être effectué. Elle est également réalisée en cas d'hypertension pulmonaire.