Blessures à l'estomac. Opérations pour blessures aux organes creux

Les blessures à l'estomac sont les blessures causées par une arme tranchante, une arme à feu ou tout objet dur pénétrant à travers la paroi abdominale dans la cavité de l'organe.

Ce sont des blessures ordinaires, dites externes. L'estomac et le duodénum, ​​en outre, peuvent être endommagés de l'intérieur et parler alors de blessures internes. Ces derniers sont très rares. Ils sont généralement provoqués par des corps étrangers introduits par la bouche, par exemple des épées provenant d'avaleurs d'épées ou des corps étrangers tranchants avalés par les patients (aiguilles, rasoirs, couteaux).

Les blessures externes, en fonction de leur nature, sont divisées en blessures par perforation, coupure, contusion et par balle. Tous peuvent être isolés, lorsque seul l'estomac ou le duodénum est blessé, et combinés, lorsque d'autres organes sont également endommagés, le plus souvent le foie et le pancréas. Les blessures isolées sont relativement rares, car le plus souvent, l'arme blessante affecte également d'autres organes.

En temps de guerre, les blessures gastriques surviennent dans 10,1 % de tous les cas de blessures abdominales, dont seulement 1,8 % sont des blessures gastriques isolées et 8,3 % sont des blessures combinées. Cela montre que les lésions gastriques isolées sont très rares. La même chose se produit dans la pratique chirurgicale en temps de paix. Très rarement, dans des observations isolées, on trouve des plaies isolées du duodénum, ​​qui, évidemment, sont plus protégées et, étant situées plus profondément, sont moins accessibles aux armes blessantes.

Symptômes de blessure à l'estomac

En cas de plaie au ventre, les signes qui caractérisent toute plaie - béance, saignement, etc. - ont leurs propres caractéristiques. L'espace dans la plaie gastrique est généralement petit et est souvent recouvert d'un prolapsus de la membrane muqueuse. La gravité du saignement d'une plaie à l'estomac dépend de l'emplacement de la plaie. Les plaies qui saignent le plus sont situées dans la zone de grande et de petite courbure, où l'apport sanguin est particulièrement bon. Quant à la douleur, dans les plaies de l'estomac, elle est causée non pas par une irritation des dispositifs nerveux de la plaie elle-même ou par une compression des terminaisons nerveuses ici, mais par l'écoulement de mucus et de contenu gastrique dans la cavité abdominale.

Selon la taille de la plaie et son ouverture, l'ensemble symptomatique de la perforation, bien connu des ulcères gastriques, se manifeste à des degrés divers. Ce tableau typique est généralement observé avec les plaies de l'antre et du corps, ainsi qu'avec les plaies du fond d'œil situées haut sous le diaphragme, lorsque le contenu gastrique ne commence pas immédiatement à se déverser dans la cavité abdominale, le diagnostic est très difficile. De plus, lorsque le duodénum est blessé, notamment par l'arrière, dans les zones où l'intestin n'est pas recouvert par le péritoine, le tableau clinique n'est pas typique, car dans ces cas, on ne retrouve pas de signes typiques de perforation d'un organe creux.

Traitement des plaies à l'estomac

Le traitement des plaies gastriques ne doit être que chirurgical. , dans le but de suturer les plaies, doit être réalisé le plus tôt possible après la blessure. Lors de la préparation du blessé à l'intervention chirurgicale, vous devez toujours vider l'estomac en insérant un tube. Cela évite l'asphyxie due à l'entrée du contenu gastrique lors des vomissements et à la manipulation d'un estomac plein. Pendant l'opération, les plaies doivent être suturées avec une suture à double rang, en séchant soigneusement la cavité abdominale et en l'irriguant avec des solutions antiseptiques. Lors de la suture d'une plaie, il faut toujours s'efforcer de ne pas provoquer de déformation importante ni perturber la perméabilité de l'estomac et du duodénum. Vous n'aurez jamais besoin d'y recourir pour des blessures. Même en cas de plaies multiples et volumineuses de l'estomac, il est possible de suturer toutes les plaies et de refuser la résection.

Si la plaie est située sur la paroi abdominale antérieure de l'estomac, il est relativement facile de détecter et de suturer la plaie, mais même dans ces cas, la paroi postérieure de l'organe doit toujours être inspectée.

Il est beaucoup plus difficile de retrouver une plaie de l'estomac et du duodénum lors d'une intervention chirurgicale avec des plaies pénétrant à travers la poitrine, notamment par le dos et les côtés. Il est particulièrement difficile de trouver une plaie au fond de l'estomac, située dans la partie supérieure de celui-ci, juste sous le diaphragme. Cela nécessite un bon accès et la capacité d’examiner l’ensemble de l’estomac. À propos de ces difficultés

Il s'agit de types de blessures rares (0,9 à 5,1 % du nombre total de blessures aux organes abdominaux). Les lésions combinées de l'estomac, de la rate, du foie, du côlon, du duodénum et du pancréas sont plus souvent observées que les lésions isolées.

Les blessures, en règle générale, sont localisées sur la paroi antérieure de l'estomac, dans les sections cardiaques et antrales, les grandes et petites courbures, cependant, à travers les plaies ne sont pas rares, par conséquent, lors d'une intervention chirurgicale, révision de la paroi postérieure de l'estomac est obligatoire.

La relative rareté des lésions gastriques lors d'un traumatisme abdominal fermé s'explique dans une certaine mesure par sa protection par les côtes.

Mécanisme de blessure fermée : coup violent avec un objet dur sur la partie supérieure de la paroi abdominale antérieure ; compression de l'organe entre la colonne vertébrale et l'objet traumatisant ; un déplacement brusque et brutal de l'estomac par rapport au lieu de fixation de l'appareil ligamentaire lors d'une chute d'une grande hauteur au moment de l'atterrissage. Le degré et l'étendue des dommages à l'estomac dépendent de la direction et de la force du coup, ainsi que du remplissage de l'estomac au moment de la blessure (si l'estomac est plein, les dommages sont plus étendus).

En cas de lésion abdominale fermée, une rupture complète de la paroi de l'estomac est possible, et une rupture incomplète lorsqu'il y a des dommages uniquement aux couches séreuses ou musculaires ou aux deux couches alors que la muqueuse gastrique est intacte. Dans les deux cas, des ruptures et des hématomes de l'appareil ligamentaire de l'estomac peuvent être détectés. Avec une blessure légère - une ecchymose de la paroi de l'estomac - seules des hémorragies sous la membrane séreuse et ses ruptures sont observées.

Clinique et diagnostic. Le tableau clinique est déterminé par la nature, la localisation de la blessure, ainsi que le temps écoulé depuis la blessure. Les symptômes de la péritonite dans les premières heures ne sont pas clairement exprimés, ce qui complique le diagnostic, notamment en cas de choc.

Tableau clinique des lésions gastriques ouvertes pas différent des fermés. Les symptômes classiques d'un « abdomen aigu » ne se révèlent qu'une fois que le patient s'est remis d'un état grave. Les vomissements avec du sang (en présence d'autres signes) sont considérés comme un symptôme pathognomonique, mais ce symptôme survient chez 20 à 30 % des patients.

En cas de ruptures complètes de la paroi, l'examen radiologique fournit des données claires : gaz libres dans la cavité abdominale, disparition de la vessie gastrique ou sa déformation. Cependant, l’étude est sans aucun doute limitée par l’état du patient et les blessures concomitantes.

Dans les cas où il n'y a pas de rupture complète de la paroi de l'estomac, mais seulement des ruptures de la membrane séreuse, des hématomes sous-séreux, des hématomes de l'appareil ligamentaire, la clinique des hémorragies intra-abdominales est en tête.

Si l'intervention pour une ecchymose et une rupture incomplète de la paroi de l'estomac et de ses ligaments n'est pas réalisée à temps, le tableau clinique de la maladie se développe de manière unique : une période de choc, une période de bien-être imaginaire et péritonite.

En raison du fait qu'il est souvent assez difficile de poser un diagnostic précoce d'une lésion gastrique à l'aide de méthodes cliniques, en particulier en cas de lésions multiples et combinées (traumatisme crânien, colonne vertébrale, bassin, côtes), avec une suspicion minime d'une catastrophe au niveau de l'estomac, même dans un état grave, il est conseillé d'utiliser des méthodes de recherche instrumentales (laparocentèse et laparoscopie).

Traitement. Est-ce suspecté dans une étude clinique ? dommages à l'estomac ou bien elle est établie lors de laparocentèse et de laparoscopie, quelle que soit la nature du dommage (déchirure de la séreuse, hématome de la paroi, etc.), la tactique chirurgicale est claire - laparotomie urgente.

Avant l’intervention chirurgicale, il est conseillé d’insérer un tube dans l’estomac et de le vider. L'opération est réalisée sous anesthésie endotrachéale à l'aide de relaxants.

Après révision de l'estomac (paroi antérieure, postérieure), si une rupture complète de la paroi gastrique est détectée, l'opération se réduit à l'excision économique des bords de la plaie gastrique et à sa suture avec un fil de soie à double rang, suivi de recouvrant le défaut gastrique suturé avec un omentum pédiculé.

En cas de ruptures étendues des parois de l'estomac et de ses avulsions dans la région pylorique ou cardiaque, ce qui est observé assez rarement, les sutures doivent également être limitées.

Les indications de résection devraient être limitées, ce qui a été confirmé par les chirurgiens soviétiques pendant la Grande Guerre patriotique, alors que même en cas de blessures par balle à l'estomac, caractérisées par une zone de destruction importante, la résection aux stades des soins médicaux était extrêmement rare.

L'exception concerne les cas de rétrécissement du pylore, découverts après la suture d'une plaie gastrique, lorsque l'opération peut être élargie (résection).

Il convient de prêter une attention particulière aux hématomes de la paroi gastrique et de son appareil ligamentaire avec transition vers la paroi gastrique. De tels hématomes peuvent entraîner des troubles circulatoires profonds dans la paroi de l'estomac, le développement d'une nécrose et d'une perforation. Les hématomes de la paroi gastrique et de son appareil ligamentaire doivent être retirés, le saignement arrêté et la paroi gastrique suturée. Les opérations en cas de lésions de l'estomac sont complétées par une suture serrée de la paroi abdominale et par l'introduction de drains et d'irrigateurs par des perforations supplémentaires de la paroi abdominale dans l'hypocondre et les régions iliaques. Ces drains sont utilisés pour la dialyse péritonéale et l'administration d'antibiotiques. Si les drainages fonctionnent, ils sont laissés 2 jours avec introduction de la solution Ringer-Locke. Après la chirurgie, un tube Miller-Abbott permanent à double lumière est inséré dans l’estomac.

En période postopératoire, le jeûne est prescrit pendant 2 jours. Le 3ème jour le patient est autorisé à boire ; le 4ème jour, si l'évolution se déroule bien, une alimentation douce est prescrite (gelée, semoule liquide, œufs, thé, jus). Dans les premiers jours après la chirurgie, des liquides sont administrés par voie intraveineuse (solution isotonique de chlorure de sodium, solution de glucose à 5 %, préparations protéiques) et du sang et des substituts sanguins sont transfusés selon les indications. La durée de la dialyse péritonéale, de l'intubation gastrique et de l'administration de liquides dépend de la nature de la blessure, du temps écoulé depuis la blessure et l'intervention chirurgicale, de la présence de lésions concomitantes de la cavité abdominale et de l'état du patient.

Résultats. Prévision résultats après une intervention chirurgicale pour des lésions gastriques très difficile.

Selon les statistiques nationales, le taux de mortalité dû aux lésions gastriques fermées atteint 41 à 46 %

Il convient de noter que la mortalité par lésion gastrique est due au fait que les lésions gastriques sont rarement isolées. De multiples lésions abdominales et traumatismes combinés (crânio-cérébraux, colonne vertébrale, thorax, bassin) aggravent la pathologie et aggravent le pronostic.

En cas de contusions, d'hématomes, de ruptures incomplètes de la paroi gastrique et de blessures isolées, le pronostic est plus favorable (restauration des performances, absence de plaintes).

Suture intestinale (Lambert, Albert, Schmiden, Mateshuk).

Suture intestinale- C'est une façon de relier la paroi intestinale.

La suture intestinale repose sur le principe structure de cas de la paroi intestinale: 1er cas – séromusculaire et 2ème cas – sous-muqueux. En cas de blessure, la couche muqueuse-sous-muqueuse se déplace dans la plaie.

Classification des sutures intestinales :

UN) par nombre de lignes:

1. une seule rangée (Lambert, en forme de Z)

2. multi-rangées (intestin grêle : simple rangée - double rangée, gros intestin : double rangée - suture à trois rangées)

b) par profondeur de capture des tissus:

1. sale (infecté, non stérile) – pénétrant dans la lumière intestinale (suture Joly, suture Mateshuk)

2. propre (aseptique) - le fil ne traverse pas la muqueuse et n'est pas infecté par le contenu intestinal (suture de Lambert, bourse, en forme de Z)

V) selon la méthode de candidature:

1. nodulaire individuel

2. sutures continues (suture simple enveloppante et enveloppante avec chevauchement (suture Reverden-Multanovsky) - souvent sur la lèvre postérieure de l'anastomose, suture de Schmieden (fournisseur, suture à visser) - souvent sur la lèvre antérieure de l'anastomose)

G) par méthode de candidature: 1. couture manuelle 2. couture mécanique

d) selon la durée d'existence du matériel de suture:

1. suture non résorbable (coupée dans la lumière intestinale) : nylon, soie et autres fils synthétiques (appliqués en deuxième ou troisième rangée comme sutures propres).

Matériaux: nylon, soie et autres matériaux synthétiques.

2. résorbable (absorbé dans un délai de 7 jours à 1 mois, utilisé comme sutures sales du premier rang)

Matériaux: vicryl (la référence en matière de sutures résorbables), dexon, catgut.

Matériel de suture pour suture intestinale : synthétiques (vicryl, dexon) et biologiques (catgut) ; monofilament et multifilament. Le matériau de suture biologique, contrairement aux matériaux synthétiques, a un effet allergène et est plus sensible aux infections. Les fils polyfilaments sont capables d'absorber et d'accumuler des microbes.

Aiguilles pour suture intestinale : perçage, de préférence atraumatique (fournir un faible traumatisme tissulaire, réduire la taille du canal de la plaie grâce au passage du fil et de l'aiguille).

Couture Lambert– fil de suture gris-séreux noué, à un seul rang.

Technique: l'aiguille est insérée à une distance de 5-8 mm, passée entre les membranes séreuses et musculaires et percée à une distance de 1 mm sur un bord de la plaie, et insérée à 1 mm et percée à 5-8 mm sur le autre bord de la plaie. La suture est nouée, tandis que les bords de la membrane muqueuse restent dans la lumière intestinale et s'emboîtent bien.

En pratique, cette suture est réalisée comme une suture séromusculaire, car Lors de la suture d'une membrane séreuse, le fil est souvent coupé.

Couture Mateshuk– nodulaire séromusculaire ou séreux-musculaire-sous-muqueux à une seule rangée.

Technique: l'aiguille est insérée du côté de la coupure d'un organe creux à la limite entre les couches muqueuse et sous-muqueuse ou les couches musculaires et sous-muqueuses, l'aiguille est insérée du côté de la séreuse, de l'autre bord de la plaie le l’aiguille est insérée dans le sens opposé.

Suture Czerny (Joly)– nodulaire séromusculaire simple rangée.

Technique : la ponction est réalisée à 0,6 cm du bord, et la ponction est réalisée au bord entre les couches sous-muqueuse et musculaire, sans percer la muqueuse ; du deuxième côté, la ponction est réalisée au bord de la couche musculaire et sous-muqueuse, et la ponction, sans percer la muqueuse, est réalisée à 0,6 cm du bord de l'incision.

Couture Schmieden– vissage continu à une rangée, évite l'éversion de la muqueuse lors de la formation de la lèvre antérieure de l'anastomose : l'aiguille est toujours insérée du côté de la muqueuse, et l'aiguille est percée du côté de la couverture séreuse du côté de la muqueuse. deux bords de la plaie.

La couture d'Albert – double rangée :

1) rangée intérieure - une suture de rembourrage marginale continue à travers toutes les couches : une aiguille est insérée du côté de la surface séreuse, une aiguille est insérée du côté de la membrane muqueuse sur un bord de la plaie, une aiguille est insérée du côté de la surface séreuse. côté de la muqueuse, une aiguille est insérée du côté de la membrane séreuse de l'autre bord de la plaie, etc.

2) rangée extérieure - sutures de Lambert afin d'immerger (péritoniser) la rangée intérieure de sutures.

L'un des principes de base de la chirurgie gastro-intestinale moderne est la nécessité de péritoniser la ligne anastomotique et de recouvrir la suture intestinale sale avec un certain nombre de sutures propres.

Exigences pour la suture intestinale :

a) étanchéité (résistance mécanique - imperméabilité aux liquides et aux gaz et biologique - imperméabilité à la microflore de la lumière intestinale)

b) doit avoir des propriétés hémostatiques

c) ne doit pas rétrécir la lumière intestinale

d) doit assurer une bonne adaptation des couches de la paroi intestinale du même nom

60. Résection intestinale avec anastomose latérale. Suturer une plaie intestinale.

Résection intestinale– ablation d'une section d'intestin.

Les indications:

a) tous types de nécrose (résultant d'un étranglement de hernies internes/externes, d'une thrombose des artères mésentériques, d'une maladie adhésive)

b) tumeurs opérables

c) blessures de l'intestin grêle sans possibilité de suturer la plaie

Étapes de fonctionnement :

1) laparotomie médiane inférieure ou médiane

2) révision de la cavité abdominale

3) détermination des limites exactes des tissus sains et pathologiquement altérés

4) mobilisation du mésentère de l'intestin grêle (le long de la ligne prévue d'intersection intestinale)

5) résection intestinale

6) formation d'une anastomose interintestinale.

7) suturer la fenêtre mésentérique

Technique d'opération :

1. Laparotomie médiane, on fait le tour du nombril par la gauche.

2. Révision de la cavité abdominale. Retirer l'anse intestinale affectée dans la plaie chirurgicale, en la recouvrant de serviettes avec une solution saline.

3. Détermination des limites de la partie réséquée de l'intestin au sein des tissus sains - en proximal à 30-40 cm et distalement à 15-20 cm de la section réséquée de l'intestin.

4. Dans la zone avasculaire du mésentère de l'intestin grêle, un trou est pratiqué le long des bords duquel est placée une suture intestinale-mésentérique-séreuse, perçant le mésentère, le vaisseau marginal le traversant et la couche musculaire de la paroi intestinale. En nouant une suture, le vaisseau est fixé à la paroi intestinale. De telles sutures sont placées le long de la ligne de résection à partir des parties proximale et distale.

Vous pouvez procéder différemment et effectuer une dissection en forme de coin du mésentère dans la zone de l'anse retirée, en ligaturant tous les vaisseaux situés le long de la ligne de coupe.

5. À une distance d'environ 5 cm de l'extrémité de l'intestin destinée à la résection, deux pinces pour coprostase sont appliquées, dont les extrémités ne doivent pas atteindre les bords mésentériques de l'intestin. Une pince d'écrasement est appliquée 2 cm en dessous de la pince proximale et 2 cm au-dessus de la pince distale. Le mésentère de l'intestin grêle est traversé entre les ligatures.

Le plus souvent, une intersection en forme de cône de l'intestin grêle est réalisée ; la pente de la ligne d'intersection doit toujours partir du bord mésentérique et se terminer sur le bord opposé de l'intestin pour préserver l'apport sanguin. Nous formons le moignon intestinal de l'une des manières suivantes :

a) suturer la lumière intestinale avec une suture continue continue de Schmieden (suture de fourrure) + sutures de Lambert.

b) suturer le moignon avec une suture continue continue + sutures de Lambert

c) ligature de l'intestin avec du fil de catgut + immersion de l'intestin dans une poche (plus simple, mais le moignon est plus massif)

6. Une anastomose interintestinale se forme « côte à côte » (appliquée lorsque le diamètre des parties de l'intestin connectées est petit).

Exigences de base pour l'application des anastomoses intestinales :

a) la largeur de l'anastomose doit être suffisante pour assurer le libre passage du contenu intestinal

b) si possible, l'anastomose est réalisée de manière isopéristaltique (c'est-à-dire que la direction du péristaltisme dans la section des adducteurs doit coïncider avec celle de la section efférente).

c) la ligne d'anastomose doit être solide et assurer une étanchéité physique et biologique

Avantages de former une anastomose latérale :

1. privé du point critique de suture du mésentère - c'est l'endroit où sont comparés les mésentères des segments intestinaux, entre lesquels une anastomose est réalisée

2. L'anastomose favorise une large connexion des segments intestinaux et assure la sécurité contre l'apparition éventuelle d'une fistule intestinale

Défaut: accumulation de nourriture dans les extrémités aveugles.

Technique pour réaliser une anastomose latérale :

UN. Les sections afférentes et efférentes de l'intestin sont appliquées les unes aux autres avec des parois isopéristaltiques.

b. Les parois des anses intestinales sur une longueur de 6 à 8 cm sont reliées par une série de sutures séromusculaires en soie interrompues selon Lambert à une distance de 0,5 cm les unes des autres, se retirant vers l'intérieur du bord libre de l'intestin.

B. Au milieu de la ligne de sutures séreuses-musculaires, la lumière intestinale est ouverte (n'atteignant pas 1 cm jusqu'à l'extrémité de la ligne de suture séreuse-musculaire) d'une des anses intestinales, puis de la même manière - la seconde boucle.

D. Les bords intérieurs (lèvre postérieure de l'anastomose) des trous résultants sont suturés avec une suture continue en catgut Reverden-Multanovsky tapissée. La couture commence par relier les coins des deux trous, en rapprochant les coins, en faisant un nœud, en laissant le début du fil non coupé ;

D. Après avoir atteint l'extrémité opposée des trous connectés, fixez la couture avec un nœud et utilisez le même fil pour relier les bords extérieurs (lèvre antérieure de l'anastomose) avec une suture de Schmieden vissée. Après avoir cousu les deux parois extérieures, les fils sont noués avec un double nœud.

E. Les gants et les serviettes sont changés, la couture est traitée et la lèvre antérieure de l'anastomose est suturée avec les sutures séromusculaires interrompues de Lambert. Vérifiez la perméabilité de l'anastomose.

et. Pour éviter l'intussusception, les moignons aveugles sont fixés avec plusieurs sutures interrompues à la paroi intestinale. Nous vérifions la perméabilité de l'anastomose formée.

7. Nous suturons la fenêtre mésentérique.

UN) suturer de petites blessures: suture en bourse séromusculaire + sur suture de Lambert

b) suturer des plaies importantes, adoucir les bords de la paroi intestinale:

1) excision de la plaie et transfert de la plaie sur une plaie transversale

2) suture à double rangée : par suture continue à visser en catgut de Schmieden (fourreur) + sutures séreuses-musculaires de Lambert

3) contrôle de la circulation

Attention ! La suture transversale d'une plaie longitudinale permet d'obtenir une bonne lumière intestinale uniquement lorsque la plaie longitudinale n'atteint pas le diamètre de l'anse intestinale.

61. Résection intestinale avec anastomose termino-terminale. Suturer une plaie intestinale.

Début de l'exploitation - voir question 60.

L'anastomose termino-terminale est la plus physiologique.

Technique pour réaliser une anastomose bout à bout :

1. Les parois arrière de la boucle coupée sont rassemblées et cousues au niveau requis avec deux supports (un en haut, l'autre en bas).

2. Des sutures séreuses-musculaires de Lambert interrompues sont placées entre les supports à des intervalles de 0,3 à 0,4 cm.

3. Les pinces souples sont retirées, la lèvre postérieure de l'anastomose est suturée avec un catgut continu avec suture avec chevauchement (suture Multanovsky).

4. Le même fil est passé jusqu'à la lèvre antérieure de l'anastomose et suturé avec une suture traversante de Schmieden. Le fil est noué.

5. Changer les gants et les serviettes, traiter la couture et suturer la lèvre antérieure de l'anastomose avec des sutures séromusculaires interrompues de Lambert. Vérifiez la perméabilité de l'anastomose.

Dommages aux organes creux nécessite des tactiques différenciées en fonction de la gravité de la péritonite. Ainsi, en l'absence de signes de péritonite purulente généralisée, une suture intestinale est indiquée, tandis qu'en cas de péritonite purulente ou fécale avancée, l'ablation de l'intestin lésé est nécessaire. Lorsque des sutures sont appliquées sur une paroi intestinale fortement modifiée, dans la plupart des cas, une défaillance des sutures se développe, entraînant la mort du patient.

L'étendue et la gravité des blessures combinées subies ou choc traumatique actuel, la perte de sang est déterminée par les caractéristiques de la technique chirurgicale lors de l'élimination des dommages aux organes creux de la cavité abdominale

Tout d'abord, vous devez utiliser suture synthétique résorbable matériel (vicryl, PDS) sur une aiguille traumatique.

Deuxièmement, lors de l'application de sutures il est impératif de capter la couche sous-muqueuse, qui représente environ 70 % de la résistance de l'ensemble de la paroi intestinale.

Troisièmement, il faut soigneusement comparer les couches de parois intestinales, car la connexion de tissus différents complique le processus de réparation et conduit à la formation de tissu cicatriciel dans la zone de suture ou d'anastomose. Dans ce cas, il est impératif d'obtenir un contact étroit des surfaces séreuses suturées du tractus gastro-intestinal sur une largeur d'au moins 3 à 4 mm.

Il faut se rappeler que rangée intérieure de coutures(à travers toutes les couches) est conçu pour maintenir fermement les bords de la plaie pendant qu'elle guérit et qu'elle s'infecte. La suture externe assure l'étanchéité de la rangée interne au moyen d'un contact étroit de la couche péritonéale, qui est assuré en pliant la surface de l'intestin à la largeur des 3-4 mm ci-dessus. Pour éviter la contamination de la rangée extérieure, avant de l'appliquer, la ligne de la rangée intérieure est soigneusement traitée avec un antiseptique.

Des dizaines offertes options pour les sutures intestinales, et chaque école de chirurgie défend la priorité des techniques qui donnent les meilleurs résultats. Nous pensons qu'il n'y a aucune raison de remettre en question un tel rationalisme, et en même temps nous pensons que pour les patients présentant un traumatisme combiné, une perte de sang importante et des processus de réparation réduits, une suture à une rangée, qui a fait ses preuves en gastro-entérologie chirurgicale planifiée, cette situation semble plus risquée que la couture classique à un double rang.

Chirurgies pour dommages à l'estomac

Pour la première fois, la suture des plaies gastriques chez 2 victimes fut réalisée par M. Ettmuller (1668). Vers la fin du 19ème siècle. V littérature 147 cas de coups de couteau à l'estomac ont été connus, dans 11 d'entre eux les plaies à l'estomac ont été suturées, dans 4 - les bords de la plaie à l'estomac ont été suturés à la paroi abdominale antérieure, dans 1 - des sutures ont été placées à la fois sur l'estomac et sur le ventre. paroi abdominale, en 4 - uniquement sur une plaie de la paroi abdominale. Sur ces 19 blessés, un seul est décédé. Les 128 victimes restantes n’ont pas eu besoin de points de suture : néanmoins, 87 d’entre elles ont survécu [Gernitsi A.A.].

En cas de lésions de la paroi antérieure de l'estomac, quels que soient le type et la taille de la plaie, il est nécessaire d'ouvrir largement le ligament gastrocolique et d'examiner attentivement la paroi postérieure pour ne pas rater ses plaies.

Avec une blessure fermée au sein des tissus intacts, les membranes séreuses et musculaires sont disséquées, les vaisseaux de la couche sous-muqueuse sont ligaturés par perçage, après quoi la membrane muqueuse est disséquée et les tissus non viables sont retirés. Une suture à double rangée est appliquée.

La chirurgie opératoire du tractus gastro-intestinal est l'un des chapitres les plus développés de la chirurgie moderne. Dans l'histoire du développement de ce chapitre, 5 découvertes scientifiques majeures ont été d'une importance primordiale.

Le premier appartient au scientifique français Lambert et remonte à 1826. S'appuyant sur les travaux du célèbre pathologiste Bisha sur les propriétés adhésives du péritoine, il proposa de suturer l'intestin en rapprochant étroitement les surfaces séreuses, à l'aide des sutures dites gris-séreuses.

Le deuxième événement majeur fut l'opération d'une fistule à l'estomac réalisée par le chirurgien russe Basov pour la première fois au monde en 1842. Essentiellement, cette opération a marqué le début de toute chirurgie gastrique. A partir de ce moment, le compte à rebours pour la chirurgie gastrique devrait commencer.

Le troisième événement est l'opération réalisée une première fois en 1879 par le chirurgien français Péan, puis en 1881 par le chirurgien autrichien Billroth, pour retirer une partie de l'estomac et rétablir la continuité du tube digestif en suturant le moignon de l'estomac. avec le duodénum. Elle est entrée dans l'histoire de la chirurgie sous le nom de gastrectomie selon Billroth I (B.I.). 4 ans plus tard, en 1885, Billroth propose une autre option de résection gastrique avec une anastomose latérale entre le corps de l'estomac et l'anse intestinale. Cette opération est appelée résection gastrique selon Billroth II (B.II). Le quatrième événement a été le développement de différentes variantes d'anastomoses entre l'estomac et les intestins. Le pionnier de telles opérations fut Welfler, employé de Billroth, qui réalisa l'opération la plus simple - la gastro-entéroanastomose antérieure (1881). Il a passé une anse du jéjunum devant le côlon transverse et a relié l'intestin à la paroi antérieure de l'estomac.

Enfin, le cinquième événement le plus important fut la proposition du chirurgien américain Dragsted en 1945 de croiser les troncs des nerfs vagues droit et gauche au niveau de l'œsophage abdominal pour les ulcères gastriques et duodénaux.

Cette opération a marqué le début des opérations modernes de l’ulcère gastroduodénal, combinant vagotomie et opérations de drainage gastrique. La vagotomie repose sur les travaux de notre grand compatriote I.P. Pavlov sur le rôle prépondérant des nerfs vagues dans la première phase psychogène de la sécrétion gastrique. Avant de passer à la description des principales opérations sur le ventre, permettez-moi de vous rappeler ses caractéristiques anatomiques les plus importantes. Anatomiquement, l'estomac est divisé en cardia, fond d'œil, corps, antre et pylore.

Appareil ligamentaire de l'estomac. Le petit omentum est tendu entre la porte hépatique et la petite courbure de l'estomac : son bord droit forme un ligament très important - lig.hepato-duodenalis, où passent le canal biliaire principal, la veine porte et l'artère hépatique commune.

Lig.hepatoduodenale limite antérieurement le foramen omental ou Winslow. Lors de la dissection du petit omentum, il ne faut pas oublier le danger d'endommager les vaisseaux situés dans l'épaisseur de la lig.hepatoduodenale. En cas de saignement du foie, le moyen le plus simple de l'arrêter est de comprimer les éléments lig.hepatoduodenale avec vos doigts. Le lig.gastrocolicum s'étend de la grande courbure de l'estomac jusqu'au côlon transverse. Il est très important de savoir que la partie droite de ce ligament, plus proche de la partie pylorique de l'estomac, fusionne souvent avec le mésocôlon transversum. Une grosse artère, a.colica media, passe dans le mésocôlon et alimente en sang tout le côlon transverse. Si le lig.gastrocolicum est disséqué négligemment, des dommages à la média a.colica avec nécrose ultérieure du côlon sont possibles.

Le troisième ligament de l'estomac va de la porte de la rate à sa partie cardiaque : le lig. gastrolienalis. Parfois, lig.gastropancreaticum est attaché à la paroi postérieure de l'estomac sous la forme de faisceaux séparés.

Les ligaments gastriques, qui sont une copie du péritoine, contiennent des artères, des veines, des nerfs, des vaisseaux lymphatiques et des ganglions. L’estomac est riche en sang artériel. À partir du tronc cœliaque, l'A. gastrica sinistra s'étend jusqu'à la petite courbure qui, le long de la petite courbure, forme une anastomose avec l'A. gastrica dextra, qui est une branche de l'A. hepatica communis. Deux artères courent le long de la grande courbure - a.gastroepiploica sin. de a.lienalis et a.gastroepiploica dext. De a.gastroduodenalis. En ligue. gastrolienale traversent plusieurs artères courtes (a.gastricae brevis).

Parmi les caractéristiques de l'écoulement veineux, il convient de noter la section cardiale de l'estomac et la partie abdominale de l'œsophage, où deux bassins veineux s'anastomosent - le système de la veine porte (les veines de l'estomac se jettent dans le v.lienalis) et le système de la veine cave supérieure (les veines de l'œsophage se jettent dans les v.azygos et v.hemiazygos à partir des systèmes v.cava supérieur).

S'il y a des difficultés dans l'écoulement du sang dans le système de la veine porte, par exemple en cas de cirrhose du foie, l'écoulement du sang de l'estomac passe par les veines œsophagiennes et plus loin dans le v. cave supérieur. Dans ce cas, les veines de l'œsophage se dilatent considérablement, deviennent variqueuses et provoquent souvent des saignements massifs.

Les principaux nerfs de l'estomac sont les nerfs vagues.

En sortant de la cavité thoracique, n.vagus sin. se trouve sur la face antérieure de l'œsophage et celle de droite à l'arrière. Habituellement, les troncs du n.vagus sont recouverts de péritoine, qui forme ici les ligaments œsophagiens-diaphragmatiques. Plus loin du n.vagus sin., longeant la petite courbure, partent des branches gastriques, ainsi qu'une branche vers le plexus solaire. La branche la plus distale, innervant la zone antrale et pylorique, est appelée ramus Letarge en l'honneur du chirurgien français Letarge, qui l'a décrite en 1925. Les branches s'étendent du nerf vague droit jusqu'au plexus coeliaque et au foie.

Considérons six groupes d'opérations typiques sur l'estomac : dissection de la paroi de l'estomac (gastrotomie), application d'une fistule (gastrostomie), application d'anastomoses gastro-intestinales (gastroentéroanastomose), ablation partielle de l'estomac (résection), ablation complète de l'estomac (gastrectomie), dénervation vagale (vagotomie) avec opérations de drainage.

La gastrotomie en tant qu'opération indépendante est réalisée relativement rarement, principalement pour éliminer les corps étrangers et les soi-disant bézoards. L'ingestion de corps étrangers est courante chez les enfants et les enfants malades mentaux. Les bézoards sont des formations sphériques intragastriques denses, que l'on retrouve sous la forme de trichobézoards, formés à partir d'une boule de poils ingérés (généralement par les filles) ou de phytobézoards (issus de fibres végétales, comme les kakis). La dissection de la paroi gastrique est généralement réalisée le long de la surface antérieure le long de l'axe longitudinal. Après avoir retiré le corps étranger et examiné la muqueuse, l'incision est suturée avec un fil à double rang.

Gastrostomie.

Gastrostomie - fistule gastrique.

La gastrostomie a été réalisée pour la première fois lors d'une expérimentation animale en 1842 par V.A. Basov. Le 13 novembre 1849, Sédillot réalise à Strasbourg la première gastrostomie chez un homme souffrant d'une obstruction tumorale du tiers inférieur de l'œsophage et d'un épuisement sévère.

En cas de rétrécissement cancéreux de l'œsophage, nous effectuons une gastrostomie permanente, et pour les opérations du pharynx et de l'œsophage, qui nécessitent un arrêt temporaire de l'œsophage et pour un sondage rétrograde de l'œsophage rétréci par une cicatrice, nous appliquons une fistule temporaire.

Il existe 2 types de cette opération : la fistule temporaire et la fistule permanente. Indications : tumeurs sténosantes de l'œsophage et du cardia de l'estomac, rétrécissement cicatriciel de l'œsophage après brûlures, cardiospasme. Indications : tumeurs sténosantes de l'œsophage et du cardia de l'estomac, rétrécissement cicatriciel de l'œsophage après brûlures, cardiospasme.

Les fistules temporaires sont utilisées comme première étape d'une opération proposée sur l'œsophage : chirurgie plastique pour sténoses ou ablation d'une tumeur bénigne. La nutrition du patient s'établit par la fistule. La fistule est formée à l'aide d'un tube en caoutchouc dont l'extrémité proximale est insérée dans la lumière de l'estomac et l'extrémité distale libre est ressortie.

Actuellement, la préférence est donnée à la méthode Witzel, qui forme un canal oblique dans la paroi de l'estomac qui empêche de manière fiable la fuite du contenu gastrique.

Méthode Witzel.

En 1891, Witzel, étudiant de Trendelenburg, décrivit une nouvelle méthode de gastrostomie.

Technique : l'incision cutanée commence au milieu du muscle droit de l'abdomen gauche au niveau de l'arc costal ou légèrement plus haut et est réalisée verticalement vers le bas sur 6 à 8 cm. Le long de l'incision cutanée, la gaine antérieure du muscle droit est disséquée, le muscle les fibres sont brusquement écartées. La gaine postérieure du muscle droit de l'abdomen et le muscle transverse de l'abdomen sont incisés dans le sens de l'incision cutanée.

La paroi antérieure de l'estomac est tirée dans la plaie abdominale. Après cela, les bords libres de deux plis parallèles sur la paroi antérieure de l'estomac sont cousus sur un tube en caoutchouc, créant un canal qui s'étend obliquement de haut en bas et de gauche à droite, jusqu'à un petit trou dans la partie pylorique du estomac. Le canal ainsi formé, selon Witzel, doit donner une direction au tube qui y est inséré, tout comme l'extrémité de l'uretère se trouve dans la vessie.

L'imposition d'un long canal oblique allant de haut en bas sur la paroi antérieure de l'estomac, selon Witzel, représente le principal avantage de sa méthode.

Le principal inconvénient de la méthode Witzel est la nécessité de porter constamment un tube en caoutchouc, qui tombe souvent de la fistule, suivi d'une fuite constante du contenu gastrique. Par conséquent, la technique de gastrostomie sous la forme proposée par Witzel n'est pas utilisée actuellement.

Un changement important dans la technique de Witzel a également été apporté par Gernez et Ho-Duc-Di, qui ont proposé en 1930 d'insérer un tube dans l'estomac à travers l'ouverture interne d'un canal situé dans la partie cardiale de l'estomac, et non dans la partie pylorique. , comme l'a fait Witzel. Dans ces conditions, le trou dans la partie cardiaque de l’estomac n’est pas en contact avec le contenu liquide, mais se situe au niveau de la bulle gazeuse.

Une laparotomie est réalisée par voie transrectale, depuis le bord de l'arc costal gauche au milieu de la largeur du muscle droit de l'abdomen, long de 8 à 10 cm, jusqu'au niveau du nombril. La paroi antérieure du cardia de l'estomac est amenée dans la plaie et un fil de suture en bourse y est placé. Au centre de la poche, l'estomac est percé et l'extrémité supérieure du tube est passée à travers son trou sur une profondeur de 4 à 5 cm. La poche autour du tube est tirée et nouée, et 2-3 sutures séreuses-musculaires sont placés dessus. Dans ce cas, le tube est cousu avec un fil de pochette et est solidement fixé lorsque la pochette est serrée. Après cela, au milieu de la distance entre la petite et la grande courbure du corps de l'estomac, un tube en caoutchouc est placé de haut en bas le long de son axe long. Ensuite, comme dans la technique de Witzel, il est immergé dans un sillon formé par deux plis de la paroi gastrique dus à 5 à 7 sutures séromusculaires interrompues. La partie initiale du tube doit être située à une distance maximale de 10 cm du pylore.

Une incision supplémentaire est pratiquée le long du bord externe du muscle droit de l'abdomen, un tube en caoutchouc y est inséré et fixé à la peau avec des sutures interrompues. La paroi de l'estomac autour de la sonde est suturée au péritoine pariétal de la paroi abdominale antérieure avec plusieurs sutures séromusculaires. Cette étape de l’opération s’appelle gastropexie.

Lors de la fermeture de la plaie chirurgicale, la couche postérieure de la gaine du droit, le fascia transversal et le péritoine pariétal sont suturés ensemble ; les fibres musculaires séparées ne sont pas suturées ; La couche antérieure de la gaine du droit et la peau sont suturées.

Les fistules permanentes sont appliquées dans les cas où il est impossible de reconstruire l'œsophage ou dans les tumeurs inopérables. Ils sont formés à partir de la paroi de l'estomac elle-même en appliquant 3 sutures en bourse, qui sont séquentiellement serrées autour d'un tube épais inséré dans la lumière de l'estomac (méthode G.S. Topver, 1934).

La cavité abdominale est ouverte par une incision transrectale à gauche. La paroi antérieure de l'estomac, plus proche du cardia, est amenée dans la plaie chirurgicale et un cône est formé avec deux sutures. Le cône gastrique ainsi formé est suturé dans l'incision de la paroi abdominale de manière à ce que sa base soit au niveau du péritoine pariétal, et son sommet dépasse au niveau de la surface cutanée. A la base du cône, 3 sutures séromusculaires en bourse sont appliquées. La péritonisation est réalisée au niveau de la poche inférieure et la fixation - au niveau de la poche médiane. La paroi de l'estomac est suturée à la peau, éliminant ainsi l'excès de muqueuse.

La lumière de l'estomac est ouverte, puis un caoutchouc est inséré dans la plaie.

tube, autour duquel les sutures du cordon de bourse sont serrées alternativement en commençant

non dès le début.

Ainsi, un cylindre ondulé d'environ 4 cm de haut, tapissé de muqueuse, se forme autour du tube à partir de la paroi de l'estomac. La plaie est suturée en couches. Une fois la peau suturée, le tube est retiré, entraînant la formation d'une fistule labiforme. Le tube n'est inséré que pendant l'alimentation, alors qu'avec les méthodes décrites, il est obligatoire de porter en permanence un tube en caoutchouc. L'étanchéité de cette gastrostomie est assurée par 3 valvules formées par des sutures en bourse. L'auteur considère l'application de trois sutures en bourse comme l'élément principal de sa méthode de gastrostomie.

Méthode Stamm-Senna.

Cette méthode de gastrostomie est utilisée en cas d'épuisement extrême des patients (cancer de l'estomac), de bougienage rétrograde de l'œsophage en cas de brûlure chimique, au premier stade de l'œsophagoplastie selon Roux-Herzen-Yudin, ainsi qu'en cas de la nutrition est nécessaire pour un patient présentant de graves blessures au crâne, etc.

Stamm (1894), dans une expérience sur des chiens, a développé une méthode de gastrostomie avec formation d'un canal direct à l'aide d'une suture en bourse.

La technique Strain a été utilisée pour la première fois chez l'homme par Senn (1896). Un cône est formé à partir de la paroi antérieure de l'estomac avec deux sutures, à la base desquelles 3 sutures en bourse séromusculaire sont placées à une distance de 1 à 1,5 cm l'une de l'autre. Grâce à une incision au sommet du cône, un cathéter en caoutchouc est inséré dans l'estomac, qui est fixé par une suture à la paroi de l'estomac. Ensuite, le cathéter est invaginé et tiré alternativement dans une suture en bourse avec la paroi gastrique pour former un cylindre faisant face à la lumière de l'estomac. La gastropexie est réalisée autour du cathéter. La sonde est retirée de la même manière qu'en cas de gastrostomie selon la méthode Witzel. La plaie de la paroi abdominale est suturée au tube.

Avec cette technique, le canal de la fistule est tapissé de tissus de la paroi abdominale, de sorte que lorsque le tube tombe, il se cicatrise rapidement. C’est le principal inconvénient de la méthode.

Méthode Kader.

Kader a proposé en 1896 d'insérer un tube dans l'estomac non pas avec une suture en bourse, mais en appliquant des sutures lambertiennes, deux de chaque côté du tube. La pénétration devient complète après application de la deuxième rangée des mêmes sutures.

L'opération est utilisée pour les petits estomacs (chez les enfants, chez les adultes - avec des lésions cancéreuses étendues de la paroi de l'estomac).

Technique : accès transrectal gauche. Contrairement à la méthode Witzel, le tube n'est pas placé dans le canal oblique, mais est inséré directement à travers l'ouverture de la paroi antérieure de l'estomac, dans le sens antéropostérieur, et fixé par une ligature à la muqueuse gastrique. Après cela, 2 sutures séreuses-séreuses interrompues sont placées des deux côtés du tube, reliant les plis de l'estomac. Au-dessus du premier étage de sutures interrompues, un deuxième étage immergé des mêmes sutures est appliqué, reliant la paroi de l'estomac sous la forme d'un pli.

Ainsi, une ligne droite se forme à partir de la paroi antérieure de l'estomac

le canal de gastrostomie est plus long que dans la méthode Stamm. La paroi gastrique est fixée au péritoine pariétal et à la paroi postérieure de la gaine du droit avec une partie des sutures du deuxième étage. De plus, pour une fixation supplémentaire de l'estomac, toute l'épaisseur de la paroi abdominale est suturée avec les sutures extrêmes du deuxième étage, ce qui conduit à la formation d'un canal droit, partiellement tapissé de la membrane séreuse de l'estomac et des tissus de la paroi abdominale.

Dans la modification de la méthode Kader utilisée par la plupart des auteurs, le tube est immergé dans la paroi antérieure de l'estomac non pas avec des sutures interrompues, mais avec trois sutures en bourse pour former un canal de fistule direct. Par conséquent, cette modification est appelée gastrostomie selon Stamm-Senna-Kader.

Le côté négatif de la méthode est la présence constante d'un tube dans la fistule, la possibilité de sa chute et d'une fuite du contenu gastrique. Si le tube tombe, la fistule peut se fermer.

Méthode de S.D. Ternovski.

S.D. Ternovsky recommande une technique chirurgicale légèrement différente. La première étape de l'opération (application d'un fil de suture en bourse et insertion d'un tube dans l'estomac) est la même que lors de l'opération Stamm-Kader. La deuxième étape de l’opération consiste à immerger le tube dans l’épaisseur de la paroi gastrique. Pour ce faire, un tube en caoutchouc inséré dans l'estomac est placé sur sa surface avant de manière à ce que l'extrémité située à l'extérieur de l'estomac soit dirigée vers la plus grande courbure, et l'extrémité insérée dans l'estomac soit dirigée vers la zone inférieure. À l'aide de sutures de soie séreuses et musculaires séparées, un tunnel est formé au-dessus du tube à partir de la paroi de l'estomac, pour lequel une aiguille est insérée et percée des deux côtés du tube. Après avoir suturé la peau, le tube est cousu dans le coin inférieur de la plaie. Une fistule ainsi formée convient à l'œsophagoscopie rétrograde et au bougienage rétrograde, car l'extrémité du tube inséré dans l'estomac fait face au cardia et se situe dans la bulle de gaz de l'estomac.

Résection gastrique.

En 31877, Willroth, après avoir suturer avec succès une plaie gastrique, exprimait l'idée qu'« entre cette opération et la résection de la partie carcinomateuse de l'estomac, il ne reste qu'un pas à franchir ». La première gastrectomie chez l'homme a été réalisée le 9 avril 1879 par Pean, dans laquelle le duodénum et la partie restante de l'estomac sont reliés sans réduire au préalable la lumière de ce dernier.

Le 16 novembre 1880, le chirurgien polonais Rydygier réséqua le pylore atteint d'une tumeur, sutura une partie de la lumière du moignon gastrique du côté de la grande courbure et forma une anastomose au niveau de la petite courbure.

Le 29 janvier 1881, Billroth enleva la tumeur sténosée du pylore ainsi que la partie distale de l'estomac. Il s’agit de la première résection gastrique réussie dans l’histoire de la chirurgie. Le schéma opérationnel était le même que celui utilisé par Ridiger. L'opération s'est soldée par un décès, ce qui a amené Billrot à croire qu'une telle technique était imparfaite.

Comme l'a montré l'autopsie, une partie de l'estomac, suturée le long de la grande courbure, s'est transformée en un sac rempli de nourriture et de sécrétions.

Le 12 mars 1881, lors de la résection gastrique suivante, Billroth introduisit un changement fondamental dans la technique chirurgicale : une anastomose gastroduodénale se formait au niveau de la grande courbure du moignon gastrique avec suture d'une partie de sa lumière à partir de la petite courbure.

Cette technique chirurgicale est généralement acceptée et devrait à juste titre être appelée opération Billroth-I. Le passage des aliments après cette opération s'effectue, comme dans des conditions normales, par le duodénum, ​​ce qui revêt une grande importance pour la prévention du syndrome de chasse.

En cas d'ulcère gastroduodénal, au moins les 2/3 de l'estomac doivent être retirés. Avec un volume de résection plus petit, l'objectif principal n'est pas atteint, à savoir une diminution de l'activité sécrétoire du moignon gastrique, ce qui peut conduire à une rechute de l'ulcère ou à la formation d'un ulcère gastroduodénal du jéjunum non adapté à les effets de l'acide chlorhydrique sur sa muqueuse.

Le but de l'opération est de supprimer la zone de production de gastrine, ce qui entraîne l'élimination de la phase humorale de la sécrétion gastrique et une diminution de l'acidité et de la quantité du suc gastrique. Pour déterminer le niveau de résection requis, un certain nombre de tests ont été proposés : notamment histamine avec pH-métrie, chimiotopographique selon Moe et Klopper. Ce dernier se compose des éléments suivants : un colorant de pourriture du Congo est injecté dans l'estomac à l'aide d'une sonde, qui colore en noir la zone de production d'acide. Lorsque l'estomac est éclairé de l'intérieur (à l'aide d'une sonde avec une ampoule), la frontière entre les zones rouge et noire est clairement visible, là où doit se trouver la ligne de résection.

Les premiers chercheurs développant expérimentalement et cliniquement la chirurgie de résection gastrique n'ont imaginé qu'un seul moyen de restaurer la continuité gastro-intestinale : la connexion directe de la partie restante de l'estomac avec le duodénum.

En cas de cancer, il faut retirer 3/4-4/5 de l'estomac, parfois l'organe est retiré en totalité ou même une gastrectomie est réalisée avec le petit et le grand omentum. La portée de la résection s'étend non seulement en raison de l'estomac lui-même, mais également en raison des collecteurs lymphatiques régionaux, où des métastases tumorales sont possibles.

Si pour les tumeurs malignes, la nécessité d'une résection gastrique dès le début n'a rencontré presque aucune objection, alors pour les lésions ulcéreuses, l'opportunité de ce type d'intervention a été contestée pendant de nombreuses années par l'écrasante majorité des chirurgiens.

L’opération de résection gastrique comprend deux étapes principales :

1. excision d'une partie de l'estomac ou, en fait, résection de l'estomac ;

2. restauration de la continuité interrompue du tractus gastro-intestinal.

Selon les caractéristiques de la première étape de l'opération, on distingue les résections gastriques :

a) distal et proximal ;

b) selon la taille de la résection - économique (1/3 - 1/2), extensive (2/3), sous-total, total-sous-total et total ;

c) selon les parties excisées de l'estomac - pylorectomie, anthrumectomie, cardectomie, fundectomie ;

d) selon la forme des zones excisées de l'estomac - en forme de coin, segmentaire, circulaire, tubulaire, médiale.

Selon la méthode de restauration de la continuité gastro-intestinale, la variété des options de gastrectomie peut être réduite à 2 types :

1. chirurgie de résection gastrique, basée sur le principe de restauration de l'anastomose gastroduodénale directe ;

2. opérations de résection gastrique basées sur le principe de création d'une anastomose de pontage gastrojéjunal avec exclusion unilatérale du duodénum.

Anastomose gastroduodénale directe.

La littérature décrit environ 30 types de modifications de l'opération de résection gastrique selon Billroth - I et 22 - selon la méthode Billroth - II. La résection gastrique selon Billroth I sous la forme classique est rarement réalisée, principalement en raison de la difficulté de mobiliser le duodénum et de la divergence entre les lumières de l'estomac et du duodénum.

Selon la méthode de formation de l'anastomose entre le moignon de l'estomac et le duodénum, ​​les variantes de la première méthode Billroth peuvent être divisées en 4 groupes :

I. Anastomose gastroduodénale bout à bout :

1. supérieur - à la petite courbure (Rydygier, 1880 ; Billroth, 1881) ;

2. inférieur - à la plus grande courbure (Pean, 1879 ; Billroth, 1881) ;

3. moyenne - (Lundblad, 1925) ;

4. avec rétrécissement de la lumière du moignon gastrique (Haberer, 1927 ; A.I. Lubbock, 1946).

II. Anastomose gastroduodénale bout à côté :

1. avec toute la lumière de l'estomac (Haberer, 1922 ; Finney, 1924) ;

III. Anastomose gastroduodénale latérale à terminale :

1. postérieur (Kocher, 1895) ;

2. avant - (Kustscha-Ligberg, 1925) ;

IY. Anastomose gastroduodénale côte à côte :

1. avant - (Oliani, 1929) ;

2. postérieur - (Ito et Soyesima, 1926).

Réaliser l'opération Billroth-I n'est pas toujours possible, car Pour cela, il doit y avoir un duodénum long et mobile et un moignon d'estomac suffisamment gros.

Ainsi, ces options ne se sont pas généralisées en raison de la complexité technique et de la menace de défaillance des moignons étroitement suturés de l'estomac et du duodénum.

La méthode de choix pour la chirurgie du carcinome distal est la gastrectomie subtotale distale.

Technique d'opération :

a) Le ligament gastrocolique est disséqué et on tente d'établir immédiatement la possibilité d'ablation de la tumeur, c'est-à-dire élucider la relation entre les tumeurs de l’estomac et du pancréas. Si le cas est considéré comme résécable, l'opération commence par l'ablation du grand omentum et du ligament gastrocolique - du pôle inférieur de la rate vers le duodénum.

b) Après avoir ligaturé l'artère gastrocolique droite, ils commencent à exciser le petit omentum en le traversant directement au niveau du foie. En règle générale, la coupe du petit épiploon peut être réalisée sans ligature préalable des vaisseaux qui le traversent, à l'exception de son tiers proximal, où se termine son excision et où passe souvent l'artère hépatique accessoire (chez 10 à 15 % des patients) , ce qui nécessite une ligature. Dans ce cas, vous devez vous assurer qu'il ne s'agit pas de la principale source d'apport sanguin au lobe gauche du foie.

Dans la section distale, la partie proximale du ligament hépatoduodénal est capturée dans un bloc amovible. L'ablation de ces deux ligaments implique l'ablation obligatoire du tissu adipeux environnant ainsi que des ganglions lymphatiques qui y sont intégrés. Les artères gastriques et gastroduodénales droites doivent être croisées et ligaturées.

Après cela, le genou horizontal supérieur du duodénum est préparé pour l'intersection et la suture ultérieure.

c) L'étape suivante est clé : l'artère gastrique gauche est ligaturée directement à son origine à partir de l'artère coeliaque. L'intersection de l'artère s'accompagne de l'élimination du principal collecteur de métastases du cancer gastrique de n'importe quel endroit - les ganglions lymphatiques de la zone de l'artère coeliaque et, si nécessaire, les ganglions lymphatiques suprapancréatiques. Cette étape est la plus difficile pour mobiliser l'estomac et nécessite en même temps un pédantisme particulier lorsqu'il y a des fusions de l'estomac au niveau de la tumeur ou de cette dernière avec le pancréas.

d) Le duodénum est sectionné et suturé à 2-3 cm en aval du pylore. À ce stade, le bloc à retirer comprend les groupes gastrocoliques gauche et droit : groupes de ganglions lymphatiques suprapyloriques et infrapyloriques droits.

e) Lors des manipulations ci-dessus, les assistants du chirurgien essuient constamment les tissus qui se croisent avec des tampons généreusement imbibés d'alcool 70-96 à des fins antiblastiques. Si possible, la mobilisation doit être effectuée uniquement de manière brutale, afin de ne pas pétrir les tissus et de ne pas endommager la membrane des ganglions lymphatiques afin d'éviter une dissémination supplémentaire des cellules cancéreuses. L'estomac est croisé à la limite du tiers moyen et supérieur de l'estomac, à 3 à 5 cm en aval du cardia ; le long de la plus grande courbure, la ligne d'intersection passe près du pôle inférieur de la rate.

f) En cas de cancer en germination (pancréas, mésocôlon, côlon transverse, etc.), l'enchaînement des étapes peut varier en fonction de la commodité de leur mise en œuvre, c'est-à-dire pancréatectomie partielle (coin ou transversale), hémipancréatosplénectomie distale, résection du côlon transverse.

g) La dernière étape de l'opération consiste à restaurer la perméabilité du tube digestif en reliant le moignon proximal de l'estomac au jéjunum ou au duodénum selon l'une des méthodes connues.

Résection gastrique selon Billroth type II.

Une autre façon de restaurer la continuité gastro-intestinale après une gastrectomie est apparue après que Wolfler, sur les conseils de Nicoladon Ier, présent dans la salle d'opération, ait réalisé une gastroentérostomie le 27 septembre 1881, démontrant ainsi la possibilité de diriger la nourriture de l'estomac directement vers le jéjunum. contourner le duodénum.

L'opération de résection gastrique avec anastomose gastrojéjunale a été réalisée pour la première fois par Billroth le 15 janvier 1885. Au début, Billroth se limitait à appliquer une gastro-entéroanastomose colique antérieure selon Wölfler. Cependant, l'état satisfaisant du patient à la fin de l'anastomose a permis de modifier le plan de l'opération et de la compléter par l'excision de la zone de l'estomac touchée par la tumeur et la suture serrée du moignon de l'estomac et duodénum. Cette méthode opératoire est apparue comme un moyen de sortir d'une situation opératoire particulière, c'est pourquoi Billroth l'a qualifiée d'« atypique » par opposition à la gastrectomie « classique » avec anastomose gastroduodénale.

Actuellement utilisé sous la forme de sa modification selon Reichel-Polia ou Gofmeister-Finsterer.

La gastroentérostomie rétrocolique selon Hoffmeister-Finsterer est la plus couramment utilisée, où une question très importante est de déterminer les limites de la résection gastrique. Le bord distal de l'estomac doit dans tous les cas passer sous le pylore, ce qui peut être déterminé par l'épaississement caractéristique de la paroi en forme de rouleau et la veine pylorique correspondante s'étendant transversalement par rapport à l'axe de l'estomac. Dans les cas où l'ulcère est localisé au niveau du duodénum, ​​on peut tenter de mobiliser sa partie horizontale supérieure sans endommager le pancréas et les éléments du ligament hépatoduodénal. Pour les ulcères duodénaux faibles, une résection pour exclusion selon Finsterer est recommandée. La limite proximale de coupure de l’estomac peut varier.

La ligne d’intersection de l’estomac doit être déterminée par des repères anatomiques. À la moindre courbure, ce sera l'endroit où l'a.gastrica sinistra commence à se diviser en branches ; sur la grande courbure, les branches finales d'A.gastroepiploica sinistra, généralement bien définies, doivent servir de guide pour traverser l'estomac. Avec une telle taille de résection gastrique, la majeure partie de la petite courbure, qui est une zone réflexe et sécrétoire, est supprimée, ce qui entraîne une forte diminution de l'acidité du suc gastrique.

Lorsqu’un ulcère gastrique ou une tumeur est située en hauteur, il est souvent nécessaire de recourir à une résection proximale subtotale.

Il y a 2 accès qui peuvent être utilisés ici :

1. par le péritonéal ;

2. par la plèvre.

Ce dernier donne de meilleurs résultats. Le long de la petite courbure, l'estomac doit être coupé près de l'œsophage, et le long de la grande courbure, approximativement au niveau du pôle inférieur de la rate, où les vaisseaux gastriques courts sont clairement visibles.

Lors de l'opération Hofmeister-Finsterer, après avoir suturé le moignon duodénal et une partie de la lumière du moignon gastrique, l'immerger à l'intérieur en créant une nouvelle petite courbure. Après cela, la véritable gastro-entéroanastomose commence. Pour ce faire, le moignon gastrique est tourné avec une pince de Kocher avec la paroi arrière vers l'avant, et le moignon gastrique préalablement préparé et passé à travers la fenêtre transversale du mésocôlon, une anse de l'intestin grêle est tirée vers le moignon gastrique et positionnée de manière à ce que le L'extrémité adductrice de l'anse est dirigée vers la petite courbure et l'extrémité de sortie vers la grande courbure de l'estomac.

L'intestin est suturé avec des sutures séromusculaires au moignon de l'estomac sur toute la longueur de la pince qui lui est appliquée. Après cela, la paroi de l'intestin grêle est disséquée en s'écartant de 0,5 cm de la ligne de suture. Sur la paroi postérieure de l'anastomose, les bords du moignon de l'estomac et de l'intestin sont suturés avec une enveloppe continue de bout en bout. suture. Après avoir superposé le dernier point, les lèvres externes de l'anastomose sont cousues avec une suture traversante en utilisant le même fil. Des sutures séromusculaires sont placées sur la paroi antérieure de l'anastomose gastro-intestinale. Plusieurs points de suture interrompus sont utilisés pour fixer l'anse afférente de l'intestin le long de la ligne de suture vers la petite courbure de l'estomac, formant ainsi un « éperon ». Cela crée des conditions pour vider l'estomac vers l'anse de sortie. L'anastomose est abaissée dans l'incision du mésentère du côlon transverse et les bords de l'incision sont fixés à la paroi du moignon gastrique avec des sutures séparées interrompues. Cela aide à prévenir l’étranglement de l’adducteur et des genoux abductifs de l’intestin grêle au niveau de la fenêtre du mésocôlon. L’ouverture de l’anastomose doit laisser passer le bout de 3 doigts. À une distance de 2 à 4 cm du ligament de Treitz, une anastomose interintestinale selon Brown, de 2 à 4 cm de large, est appliquée.La plaie de la paroi abdominale est étroitement suturée.

Pour éviter la sténose de la sortie du moignon gastrique, une anastomose de toute la lumière du côté du jéjunum, réalisée derrière le côlon selon la méthode Polya-Reichl ou devant le côlon selon la méthode de Moyningan, peut être utilisée.

I. Type d'anastomose entre le moignon gastrique et l'anse jéjunale :

1. côte à côte ;

2. d'un côté à l'autre ;

3. bout à bout ;

4. bout à côté.

II. Localisation de l'anastomose gastrojéjunale par rapport au moignon gastrique :

1. sur le mur avant ;

2. sur le mur du fond ;

3. le long de la grande courbure.

III. Utilisation pour l'anastomose gastrojéjunale :

1. toute la lumière du moignon gastrique ;

2. parties de la lumière du moignon gastrique le long de la grande courbure ;

3. parties de la lumière du moignon gastrique le long de la petite courbure ;

4. la partie médiane de la lumière du moignon gastrique.

IY. La direction du péristaltisme de l'anse anastomosée du jéjunum par rapport au péristaltisme de la partie restante de l'estomac :

1. antipéristaltique ;

2. isopéristaltique.

Y. La présence d'anastomoses supplémentaires entre les parties afférentes et efférentes de l'anse anastomosée :

1. côte à côte selon Brown ;

2. bout à bout selon Ru.

YI. La localisation de l'anse anastomosée par rapport au côlon transverse :

1. antérocolique ;

2. rétrocolique.

Types de gastroentérostomie.

La gastroentérostomie est la création d'une nouvelle anastomose entre l'estomac et l'une des anses de l'intestin grêle. Cette opération est indiquée pour les cancers du pylore, les rétrécissements cicatriciels du pylore de nature bénigne.

La gastroentéroanastomose est largement utilisée lors de la résection gastrique pour restaurer la perméabilité du tractus gastro-intestinal, mais cette opération est assez rarement utilisée seule. Selon la manière dont l'anse de l'intestin grêle est amenée par rapport au côlon transversum et à quelle paroi, antérieure ou postérieure, elle est suturée, il existe 4 options de gastroentérostomie :

I. 1) Antérieur en avant - anastomose gastro-intestinale colique (gastroenteroanastomosis antecolica anterior) selon Wolfler-Nicolodoni, (1881).

Une laparotomie transrectale supérieure moyenne ou gauche est réalisée. À gauche de la colonne vertébrale, au niveau L-2, se trouve le ligament de Treitz dans l'épaisseur duquel se trouve la v.mesenterica inférieure, et la pulsation de l'a.mesenterica supérieure est palpable à droite.

Une longue boucle de jéjunum (30 à 40 cm) est passée devant le côlon transversum jusqu'à la paroi antérieure de l'estomac. L'anastomose entre l'estomac et l'intestin grêle s'effectue parallèlement à l'axe de l'estomac dans le sens isopéristaltique, c'est-à-dire l'extrémité avant de l'anse de l'intestin grêle doit être située plus près du cardia et l'extrémité avant du pylore.

L'anastomose elle-même est réalisée selon une seule technique. Tout d'abord, l'intestin grêle et l'estomac sont reliés par des sutures séreuses-musculaires fendues séparées sur environ 10 cm. En s'écartant de 0,5 cm de la ligne de cette suture, les lumières de l'intestin et de l'estomac sont ouvertes parallèlement à celle-ci sur 6 à 7 cm. Leur le contenu est supprimé. Avec une suture catgut continue, on suture d'abord les lèvres postérieures (sur lesquelles est placée la suture Albert), puis les lèvres antérieures de l'anastomose. Après avoir traité les coins de l'anastomose et déplacé vers la paroi antérieure de l'anastomose, l'estomac et l'intestin sont suturés à l'aide d'une suture de Schmiden immergée avec une aiguille insérée à travers toute la paroi de l'anastomose depuis le côté muqueux. Ensuite, une deuxième rangée de sutures séromusculaires interrompues est appliquée sur la paroi antérieure de l'anastomose. Enfin, la perméabilité de l'anastomose est vérifiée à travers les parois de l'intestin et de l'estomac, qui doivent laisser passer au moins deux doigts.

Pour éviter l'apparition d'un « cercle vicieux », avec toutes les modifications de la gastroentérostomie, il est recommandé d'appliquer une anastomose interintestinale selon Brown (1892), qui est réalisée entre l'adducteur et les genoux efférents de l'intestin à une distance de 20- 35 cm de la première anastomose. La technique de réalisation de cette anastomose n'est pas différente de celle décrite.

2. Antérieur derrière - anastomose gastro-intestinale colique (gastroenteroanastomosis retrocolica anterior) selon Billroth (1885). La gastroentéroanastomose selon Billroth est appliquée avec une section d'intestin sur une anse courte, espacée de 8 à 10 cm du ligament de Treitz, afin de ne pas exclure de la digestion une partie importante de l'intestin grêle. Dans ce cas, dans la zone avasculaire du mésentère du côlon transverse, une fenêtre est réalisée à travers laquelle dépasse la paroi postérieure de l'estomac et une anse de l'intestin grêle y est appliquée, l'orientant par rapport à l'axe du estomac. L'anastomose elle-même est réalisée selon une seule technique.

3. Ces exigences sont également satisfaites par l'anastomose gastro-intestinale rétrocolique postérieure (gastroenteroanastomosis retrocolica posterior) selon Hacker-Peterssen (1885).

Une courte boucle du jéjunum (10-15 cm) du ligament de Treitz est amenée à la paroi postérieure de l'estomac derrière le côlon transversum à travers une fenêtre dans la partie avasculaire du mésocôlon. Cette opération est recommandée uniquement pour les processus ulcéreux de l'estomac. En cas de cancer, l’infiltration tumorale du mésocôlon transversum peut entraîner une compression de l’anastomose.

Avec une anastomose verticale (modification de Peterssen), l'anse afférente doit être située près de la petite courbure de l'estomac et l'anse de sortie doit être située près de la grande courbure.

4. Anastomose gastro-intestinale colique antérieure postérieure (gastroenteroanastomosis anteocolica posterior) selon Monastyrsky (1885) et Balfour (1916).

Principales étapes de la résection gastrique.

Étape I de l'opération - commence par la mobilisation de la grande courbure de l'estomac. Pour ce faire, l'estomac et le côlon transverse sont retirés de la plaie. Approximativement au milieu de la grande courbure de l'estomac, dans la zone avasculaire du ligament gastrocolique, il est disséqué et introduit dans la bourse omentale. Par le trou pratiqué, ce ligament est progressivement mobilisé selon la grande courbure, d'abord en direction de la voûte de l'estomac, puis vers le pylore jusqu'à la ligne de sa section. Toutes les zones du ligament situées dans les pinces sont soigneusement bandées. Soyez particulièrement prudent lors de la mobilisation de la partie pylorique de l'estomac, car dans cette zone, le mésentère du côlon avec les vaisseaux qui l'alimentent est directement adjacent au ligament gastrocolique. Ensuite, ils commencent à mobiliser la petite courbure de l'estomac. Le petit épiploon est disséqué vers la partie cardiaque de l'estomac. Parfois, dans cette zone, des branches de l'artère gastrique gauche se dirigent vers le lobe gauche du foie. Ils ne peuvent pas être endommagés, car la nutrition d'une partie de cet organe sera perturbée.

La principale étape de la mobilisation de l’estomac est la ligature de l’artère gastrique gauche. Il doit être franchi au niveau de la résection gastrique envisagée. Après avoir traversé l'artère gastrique gauche, l'estomac acquiert une mobilité importante, restant fixé uniquement par la partie droite du petit épiploon, traversée par les vaisseaux gastriques droits. La ligature de ces vaisseaux doit être réalisée à l'aide de clamps, en faisant attention, en gardant à l'esprit que les éléments du ligament hépatoduodénal passent à proximité.

Ceci termine l'étape de mobilisation de l'estomac lui-même. La technique décrite est principalement utilisée pour les ulcères gastroduodénaux et la polypose.

Pour le cancer de l’estomac, la chirurgie a ses propres caractéristiques et doit répondre aux exigences suivantes, qu’il nous semble opportun de décrire.

a) mobilisation de l'estomac le long de la grande courbure : le lig.gastrocolicum est disséqué et on tente d'établir immédiatement la possibilité d'ablation de la tumeur. Si le cas est considéré comme résécable, l'opération commence par l'ablation du grand omentum et du lig.gastrocolicum - du pôle inférieur de la rate, où le tronc principal de l'a.gastroepiploica sinistra est ligaturé, puis se dirige vers le duodénum, ​​où le pylore est exposé à la face postéro-inférieure, ligaturé et traversé le tronc principal de l'a.gastroepiploica dextra, qui est situé près des vaisseaux du mésentère du côlon. Par conséquent, la séparation du ligament gastrocolique du mésentère du côlon doit être effectuée très soigneusement, en surveillant constamment la ligature des vaisseaux de la face inférieure du mésentère du côlon transverse, à travers lesquels ses vaisseaux sont visibles.

b) après mobilisation de l'estomac le long de la grande courbure, on commence l'excision du petit omentum, qui peut être réalisée selon la méthode décrite ci-dessus avec la seule différence significative que la ligature du tronc principal de l'a. gastrica sinistra doit être effectuée réalisée par voie rétropéritonéale dans l'épaisseur de la plica gastropancretici sinistra au lieu de son origine à partir du tronc cœliaque . L'intersection de l'artère s'accompagne de l'élimination du principal collecteur de métastases du cancer gastrique de n'importe quel endroit - les ganglions lymphatiques de la zone de l'artère coeliaque et, si nécessaire, les ganglions suprapancréatiques. Cette étape est la plus laborieuse pour mobiliser l'estomac et nécessite en même temps des soins particuliers lorsqu'il y a des fusions de l'estomac dans la zone de la tumeur ou de la tumeur avec le pancréas.

c) l'étape la plus importante et la plus difficile de l'opération dans le cas de la réalisation de l'une des modifications de la méthode Billroth-II est la suture du moignon duodénal.

Finsterer (1924) l'appelait le « talon d'Achille » de la résection des ulcères duodénaux. L'échec des sutures du moignon duodénal atteint 6 à 19,4 %. La mortalité pour cette complication varie de 31,2 à 80 %. La méthode la plus largement utilisée est celle de M a y o (1917).

Une suture séreuse-musculaire est appliquée à travers la pince avec un fil pression. La couture se fait parallèlement à la pince.

Les extrémités du fil de suture enveloppante sont resserrées, le moignon est invaginé à l'aide de

deux pinces. Les extrémités du fil ne sont pas coupées : l'une d'elles sert à appliquer une seconde suture séromusculaire enveloppante, après quoi les extrémités du fil sont nouées. L'immersion du moignon sans suture hémostatique est dangereuse. Cependant, certains détails de la méthode présentent un intérêt certain.

Une deuxième pince est placée au-dessus de la pince, qui capture les deux parois du duodénum. À l’aide d’une suture catgut continue, le duodénum est cousu à travers toutes les couches, capturant les deux pinces dans le point. Commencez par retirer la pince supérieure, puis ouvrez et retirez les mâchoires de la deuxième pince. La pince supérieure est nécessaire pour que les mâchoires de la mâchoire inférieure s'écartent après l'application de la suture enveloppante.

À une distance d'environ 1 cm de la suture, une suture en bourse est placée sur la paroi intestinale, dans laquelle, une fois nouée, la suture précédente est immergée avec la paroi du moignon.

La résection gastrique pour cancer doit toujours être réalisée en hauteur, à au moins 5 à 7 cm de la tumeur vers le cardia. Si le cancer est localisé dans la section pylorique de l'estomac, il est également nécessaire de retirer la section initiale du duodénum, ​​1 -2 cm de longueur.

d) La section de la partie proximale de l'estomac est réalisée en utilisant la méthode de traitement du duodénum. La partie distale (retirée) est serrée avec une pince Payra dure, et la partie proximale avec une pince souple, dont la tâche est de ne pas laisser passer le contenu gastrique avant que le moignon ne soit complètement protégé.

La dernière étape de l'opération consiste à restaurer la perméabilité du tube digestif.

Ces dernières années, pour le cancer de l'estomac, on a eu recours à la chirurgie selon la méthode Billroth-II, modifiée par Balfour.

L'essence de cela est d'appliquer une gastro-entéroanastomose péricolique postérieure sur une longue anse de l'intestin (à au moins 25-30 cm du ligament de Tretz), qui est pliée en deux et, passant devant le côlon, est suturée vers la gauche 2/3 de la paroi postérieure de l'estomac.

Nous plaçons la fente de suture séromusculaire extrême gauche exactement au bord de la grande courbure de l'estomac. Nous plaçons les mêmes sutures vers la petite courbure sur 7 à 8 cm avec le ventre incliné vers le haut. Après cela, nous traversons l'estomac à une distance de 5 à 8 mm de la ligne de sutures appliquées. Nous protégeons le tiers droit (adjacent à la petite courbure) du moignon gastrique avec une suture continue en catgut à travers toutes les couches des deux parois de l'estomac ; Au bord gauche de l'intestin suturé, nous fixons la suture catgut avec une boucle et ouvrons la lumière de l'intestin grêle le long de son bord, en reculant également de 5 à 8 mm de la ligne des sutures de suture jusqu'à l'estomac. En utilisant le même fil de catgut continu, nous cousons la lèvre postérieure de la gastro-entéroanastomose à travers toutes les couches des deux parois. Les points de suture ne doivent pas être espacés de plus de 10 mm les uns des autres afin que les membranes séreuses des organes à suture soient suffisamment en contact. La suture de la lèvre antérieure de l'anastomose est similaire à celle ci-dessus.

Gastrectomie.

Selon la définition de Kronlein avec les précisions d'E.L. Berezov, une résection totale (gastrectomie) peut être appelée une telle opération lorsque l'épithélium gastrique n'est pas observé sur la préparation gastrique retirée des deux extrémités sur toute la circonférence. La radicalité de l'opération pour le cancer de l'estomac est obtenue non seulement en augmentant le volume de la partie excisée de l'estomac, mais également en enlevant le grand et le petit omentum, où se trouvent les ganglions lymphatiques régionaux avec d'éventuelles métastases.

La partie la plus difficile de cette opération est l’anastomose entre l’œsophage et l’anse de l’intestin grêle.

L'absence de couverture péritonéale dans l'œsophage entraîne souvent un échec de l'anastomose œsophagienne-intestin grêle. Le deuxième problème est l'apparition après une intervention chirurgicale de troubles digestifs importants dus au manque de « stockage » alimentaire - l'estomac et au « naufrage » des aliments dans l'intestin grêle. À cet égard, un certain nombre d'opérations ont été proposées pour créer un estomac artificiel à partir de l'intestin grêle (Zakharov, 1952). Une double anse intestinale, reliée l'une à l'autre le long du bord antimésentérique, est cousue sous la forme d'un insert entre l'œsophage et le duodénum.

La première opération réussie visant à retirer complètement l'estomac a été réalisée en 1897 par le chirurgien suisse Schlater, reliant l'œsophage au jéjunum selon la méthode Billroth II. L'insatisfaction à l'égard des résultats à long terme de l'œsophagojéjunostomie a récemment contraint les chirurgiens à compléter plus souvent la gastrectomie par œsophagojéjunostomie. Des résultats particulièrement brillants ont été obtenus par le chirurgien japonais Nakajama (1954), qui sur 139 œsophagoduodénostomies pour cancer gastrique de diverses localisations n'a observé que 3 décès (2,2 %).

La méthode de Nakayama présente un grand intérêt car elle est simple et originale. Après qu'une gastrectomie ait été réalisée et que l'œsophage et le duodénum soient placés sur des pinces souples, 3 à 4 fines sutures à pression sont passées à travers le diaphragme et le corps du pancréas. Les sutures sont resserrées et ainsi le duodénum se rapproche de l'œsophage. Ensuite, une série de sutures à pression (« sutures œsophagiennes ») sont placées, capturant la muqueuse musculaire de l'œsophage, la tête du pancréas et la séreuse du duodénum. Après avoir appliqué toutes les sutures de cette rangée, elles sont resserrées, puis une suture de la muqueuse et une suture de la paroi antérieure de l'anastomose sont appliquées avec relèvement du diaphragme.

Le plus souvent, de nombreux auteurs complètent l'opération en appliquant une anastomose selon Roux, et l'anastomose avec l'œsophage est appliquée en extrémité (œsophage) sur un côté (intestin) avec une anastomose supplémentaire en « U » en extrémité (duodénum). ) sur un côté (jéjunum).

Vagotomie avec opérations de drainage.

Récemment, il y a eu une tendance à réduire le volume de résection gastrique pour ulcère gastrique en raison du développement d'une vagotomie - à tige ou sélective. Cette opération réduit considérablement la fonction sécrétoire de l'estomac.

La dissection du nerf vague, le principal nerf sécrétoire de l'estomac, a été proposée en 1945 par Dragstedt comme méthode indépendante de traitement des ulcères gastriques et duodénaux. Par la suite, les exigences de base pour les vagotomies ont été élaborées pour assurer le succès du traitement de l'ulcère gastroduodénal :

1. La vagotomie doit conduire à une dénervation de l’antre pour éliminer la production de gastrine ;

2. La vagotomie ne doit pas interférer avec la fonction motrice de l'estomac, en particulier de la région pylorique ;

3. La vagotomie doit certainement être associée à des opérations de drainage assurant le libre passage des aliments de l'estomac vers le duodénum.

L'intersection des troncs droit et gauche du n.vagus au niveau de l'œsophage abdominal (vagotomie du tronc) entraîne des troubles du foie et des intestins. Les meilleurs résultats sont obtenus avec la vagotomie sélective selon Letarjet, dans laquelle seules les branches du n.vagus allant au corps de l'estomac sont coupées, et les branches allant au plexus solaire, au foie et au pylore sont laissées intactes.

En 1966, Hart a proposé une vagotomie sélective proximale, dans laquelle toutes les branches du n.vagus allant à l'estomac sont recoupées tout en préservant les troncs du n.vagus et de la branche de Latarget.

L'expérience des cliniques impliquées dans la gastro-entérologie chirurgicale montre que le PWS peut être considéré comme une alternative sérieuse au traitement conservateur inefficace à long terme de l'ulcère gastroduodénal.

Indications du SPV :

a) perforation de l'ulcère en cas de diagnostic précoce de la complication (jusqu'à 6 heures), c'est-à-dire avant l'apparition de signes de péritonite diffuse ;

b) saignements gastro-intestinaux répétés d'origine ulcéreuse ;

c) sténose cicatricielle du défilé gastrique ;

d) ulcère gastroduodénal survenant dans le contexte du stade décompensé du CNDP ;

e) ulcères multiples et pénétrants en l'absence d'effet positif d'un traitement répété en hospitalisation, en sanatorium et anti-rechute pendant 2 ans en présence de modifications spécifiques de la fonction sécrétoire de l'estomac ; activité acido-peptique élevée, diminution de l'activité du lysozyme, diminution de la teneur en mucine dans le suc gastrique, disordination de la régulation neurohumorale de la fonction de l'estomac et du duodénum ;

f) ulcère duodénal en l'absence d'effet (positif) d'un traitement répété en hospitalisation, en sanatorium et anti-rechute pendant 3 ans, en cas de faible teneur en facteurs de « protection » de la mucine et d'activité du lysozyme dans le suc gastrique ;

g) récidive d'un ulcère après traitement chirurgical préférentiel - suture d'ulcères perforés.

Technique SPV :

L'essence du SPV réside dans l'intersection des branches du nerf vague, qui se dirigent vers la zone productrice d'acide de l'estomac, c'est-à-dire vers le corps et son fond. Dans le même temps, l'innervation parasympathique de l'antre de l'estomac et du pylore, du foie, des voies biliaires, du pancréas et de tout l'intestin est complètement préservée. Lors de l’exécution du SPV, des principes et des techniques sont utilisés.

Étape I. Laparotomie médiane supérieure. A ce stade, le diagnostic est clarifié et la nature des modifications du duodénum est révélée par l'ouverture du lig.gastrocolicum. Après avoir décidé de réaliser un PWS, il convient de prêter attention à l’anatomie du nerf vague. Le nerf gastrique principal (branche de Latarget) se trouve dans le petit omentum, parallèlement à la petite courbure de l'estomac. Portez une attention particulière à la structure de ses branches terminales innervant l'antre, appelées « pattes d'oie », situées à la frontière entre l'antre et le corps de l'estomac (angle gastrique).

Il s'agit d'un point critique, distal auquel les branches du nerf vague menant à l'estomac ne se croisent pas.

Étape II. Intersection des branches du vague (ainsi que des vaisseaux) s'étendant du nerf gastrique principal (branche de Latarget) jusqu'à la petite courbure de l'estomac. Tout d’abord, les branches situées dans la couche antérieure de l’omentum au niveau de l’angle de l’estomac sont isolées et croisées à côté des branches finales (antrales) innervant l’antre (« patte d’oie »). Les vaisseaux sont divisés et ligaturés directement au niveau de la paroi gastrique pour éviter d'endommager le nerf Latarget. En remontant progressivement, jusqu'à la jonction œsophagogastrique, la couche antérieure de l'omentum est coupée en petites portions, ligaturant soigneusement chaque vaisseau visible séparément. Une fois que la feuille antérieure du petit omentum est séparée de l'estomac, l'index de la main droite est inséré dans le trou de la partie avasculaire du petit omentum et, avec son aide, la feuille postérieure de l'omentum est poussée vers l'avant près de le coin du ventre. Après perforation, commencent l'isolement portionné, l'intersection et la ligature des vaisseaux et des branches du vague dans la couche postérieure, ainsi qu'à proximité immédiate de la paroi de l'estomac.

Stade III. Squelettisation du cardia et de la partie abdominale de l'œsophage. C’est l’une des étapes importantes, puisque se trouvent ici la plupart des branches allant au haut du corps et au fond de l’estomac. En déplaçant le petit épiploon avec les nerfs vagues avec la main gauche vers la droite et en tirant l'estomac vers l'avant et vers la gauche, de petits brins de tissu conjonctif dans la zone du cardia, ainsi que des branches nerveuses et de petits vaisseaux, sont prélevés sur clamps, croisés et ligaturés. Le tronc antérieur du vague se situe en avant et à droite de l'œsophage, il est nécessaire de surveiller strictement la préservation de son intégrité. Ensuite, le péritoine est disséqué ainsi que les branches longeant la paroi antérieure de l'œsophage dans la direction allant du cardia squeletté jusqu'à l'angle de His. Il est important de ne pas blesser la paroi antérieure de l'œsophage. Une branche du nerf vague (nerf Grassi) longe souvent la paroi gauche de sa fibre, innervant le fond de l'estomac. Parfois, il est situé plus près de la paroi postérieure de l'œsophage. En tirant le ventre vers le bas, il faut le palper, l'isoler et le traverser. En tirant les troncs nerveux vers la droite et en déplaçant l'estomac vers l'avant et vers la gauche avec un tupper, la paroi postérolatérale de l'œsophage et du cardia sont exposées. Dans ce cas, il faut croiser entre les pinces toutes les branches du nerf vague droit allant vers le cardia et la paroi postérolatérale droite de l'œsophage, tout en squelettisant l'œsophage dans les mêmes limites qu'en avant.

Après avoir squeletté l'œsophage dans la zone indiquée, vous devez à nouveau abaisser le ventre afin d'étirer les branches individuelles non croisées restantes du tronc droit qui longent la face postérieure. Vous pouvez facilement les palper avec vos doigts, les saisir avec une pince et les croiser. Chez l'enfant, on ne réalise pas d'intersection circulaire de la couche longitudinale des muscles de l'œsophage.

Il ne faut pas oublier que le maintien de l'innervation de l'antre et du pylore est l'un des points les plus importants lors de la réalisation du SPV. Même si la dénervation des cellules pariétales doit être complète, la fonction de l'antre ne doit pas être sacrifiée pour cela. Sinon, l'évacuation des aliments de l'estomac et l'effet physiologique inhibiteur de l'acide dans l'antre et le duodénum sont perturbés, et les opérations de drainage nécessaires dans ce cas deviennent la principale cause de complications secondaires.

Étape IY. Dénervation de la grande courbure de l'estomac. Dans le cas où il n'est pas possible de supprimer de manière fiable la production d'acide en coupant les branches allant vers la partie proximale de l'estomac par le haut et depuis la petite courbure, il est nécessaire de dénerver la grande courbure de l'estomac.

Étape Y. Une opération de drainage est réalisée, complément indispensable à la vagotomie.

La pyloroplastie selon Heineke-Mikulich consiste en une dissection longitudinale du pylore et en suturant la plaie dans le sens transversal, ce qui élargit considérablement le défilé gastrique.

L'opération Finney implique une anastomose entre la partie pylorique de l'estomac et le duodénum.

Lors de l'opération de Jaboulei, une large ouverture de la partie pylorique de l'estomac et du segment initial du duodénum est réalisée, qui sont suturées ensemble, formant une large anastomose.

Récemment, l'excision du m.pyloris du côté antérieur a été proposée comme opération de drainage (opération de Heine). L'œsophagotomie extramuqueuse selon Geller et l'œsophagofundoanastomose selon Gayrovsky sont utilisées pour le cardiospasme - obstruction de l'entrée de l'estomac.

S'il existe un risque de sténose avec un ulcère duodénal cicatriciel, l'ulcère est excisé. En cas de sténose fonctionnelle du pylore, due à un gonflement et à une diaphyse inflammatoire autour de l'ulcère situé à côté de la section de sortie, ainsi qu'à des ulcères pénétrants, la pyloroplastie doit être évitée, car elle entraîne une perturbation du sphincter du muscle pylorique, ce qui conduit à un duodéno -reflux gastrique. Après PPV, l'ulcère guérit, l'inflammation chronique dans la zone de l'ulcère disparaît et le passage des aliments est rétabli. En cas de saignement d'un ulcère duodénal, l'ulcère est excisé ; en cas d'ulcère difficile à éliminer, la lumière intestinale est ouverte, le vaisseau saignant est suturé et bandé. En cas de perforation, l'ulcère est excisé et la paroi du duodénum est suturée.

Étape YI. Renforcement des ligaments de l'œsophage et du cardia. Des sutures séromusculaires sont placées sur la petite courbure près du cardia, en se déplaçant plus haut, les parois antérieure et postérieure du fond de l'estomac sont capturées dans la suture, réalisant ainsi une fundoplicature de Nissen, couvrant 2-3 cm de l'œsophage squeletté avec les parois du fond de l'estomac. Étape YII. Suturer le ligament gastrocolique pour éviter l'étranglement de l'intestin grêle. Hémostase. La plaie de la paroi abdominale antérieure est étroitement suturée.

Suturer un ulcère gastrique.

L'indication pour suturer un ulcère est l'état du patient, qui ne permet pas une résection gastrique, ainsi que les cas où l'opération est réalisée 6 heures après la perforation et où il existe un tableau de péritonite diffuse.

Une laparotomie médiane est utilisée. Révision de la paroi antérieure et postérieure de l'estomac. Pour examiner la paroi postérieure, il est nécessaire de disséquer le lig.gastrocolicum. Le trou de perforation est suturé avec des sutures séromusculaires à double rang. Des sutures sont placées dans le sens transversal pour éviter la sténose. La deuxième rangée de sutures séromusculaires est appliquée d'un simple clic, au-dessus de la première. Les fils de la deuxième couture peuvent être

fixez en outre un morceau d'omentum sur la jambe pour une meilleure étanchéité de la plaie.

Caractéristiques du côlon chez les enfants.

La section finale du tube digestif est représentée par le gros intestin (intensinum crassum), qui s'étend sous la forme d'un grand arc depuis la fosse iliaque droite jusqu'au périnée, où il se termine par l'anus.

Au moment de la naissance d’un enfant, le gros intestin semble être nettement moins développé que l’intestin grêle. Haustra coli et taenia sont peu exprimés.

Pendant la période néonatale, le caecum se situe au-dessus de la crête iliaque. Il a une forme de cône ou d’entonnoir. Ce n'est qu'à l'âge d'un an que le caecum prend l'apparence d'un sac (classification de V.N. Shevkunenko).

1. Position haute - le bas du caecum est au-dessus du lin.bicristarum (32 %).

2. Position médiane - entre lin.bicristarum et lin.bispinarum (19%).

3. Faible - en dessous de lin. bispinarum (49 %).

Dans la petite enfance, le côlon ascendant est beaucoup plus court que le côlon descendant. L'angle hépatique droit chez les enfants se rapproche de la surface inférieure du lobe droit du foie et présente une fixation plus prononcée.

Chez les enfants de moins de 7 ans, le côlon transversum est situé beaucoup plus haut et présente rarement un type affaissé.

Chez les enfants, le côlon descendant présente une courbure dans 58 % des cas. Le côlon sigmoïde chez l'enfant est le plus mobile. Un mésentère suffisamment long permet au côlon sigmoïde de prendre une grande variété de positions dans la cavité abdominale. Selon S.B. Potashkin (1968), l'examen radiographique des enfants chez 62 % a montré une localisation du côlon sigmoïde du côté droit, chez 18 % - sur la ligne médiane et chez 20 % - à gauche.

Le rectum est de forme cylindrique et ne forme pas de haustra. Dans le plan sagittal, il existe deux courbures les plus constantes : la flexura sacralis et la flexsura perinealis. Dans le plan frontal, il est difficile d'identifier des types permanents.

L’apport sanguin artériel au côlon est assuré par les artères mésentériques supérieure et inférieure. Chacun d'eux irrigue un certain territoire, mais la possibilité d'un transfert de flux sanguin d'un territoire à un autre n'est pas exclue. Cette vascularisation territoriale permet de diviser le côlon en deux sections : - le côlon droit et gauche, - une division basée précisément sur l'origine de la vascularisation correspondante. Cette division est à la base de toute pratique chirurgicale de résection du côlon, notamment pour les indications oncologiques.

L'artère mésentérique supérieure irrigue l'ascendant et la moitié du côlon transverse avec trois branches : a.iliocolica, a.rectalis dextra et sinistra.

Les artères du côlon, émanant de l'artère mésentérique inférieure, créent un arc marginal situé à différentes distances de la paroi du côlon, plus proche de celle-ci au niveau des côlons descendant et sigmoïde.

Le système artériel marginal est formé par anastomose directe entre la branche ascendante de l'artère iléo-cæcale et l'artère colique droite descendante, qui envoie également une branche ascendante qui s'anastomose avec la branche droite de l'artère colique moyenne. La branche gauche de cette dernière communique de manière normale avec la branche ascendante issue de l'artère colique gauche, créant ainsi une connexion entre les systèmes vasculaires mésentériques et assurant en même temps une circulation détournée sur toute la longueur du côlon.

L'arc marginal correspondant au côlon transverse, dit arc de Riolan, assure l'équilibre entre les territoires de ces deux artères, dont chacune dispose d'un débit sanguin suffisant pour assurer l'irrigation du côlon transverse même après division de l'artère du côlon gauche.

L’existence de l’arc marginal et son utilité sont les principales conditions de la transposition plastique du côlon. Des études anatomiques ont permis de conclure que des troubles de l'apport sanguin sont possibles dans certaines parties de l'intestin. Ces départements sont appelés zones critiques. Il convient de souligner que de ce point de vue, il existe deux zones critiques dans le système vasculaire marginal : la première est l'absence d'arc marginal entre les artères du caecum et la branche ascendante de l'artère iléo-cæcale ; cette position doit être soigneusement analysée lors de la division précoce de l'artère iléo-cæcale ; la seconde est située au niveau de l'angle splénique ; il est possible que lorsque l'artère colique gauche se divise en deux branches, à distance du bord du côlon, ces branches ne s'anastomosent pas entre elles, créant ainsi un point critique de Griffiths.

L'artère mésentérique inférieure irrigue le côlon gauche et le rectum. L'arc marginal, constitué de la dernière artère sigmoïde et de l'artère hémorroïdaire supérieure, selon Sudeck (1907) est un point vasculaire critique, et pour assurer la viabilité du côlon sigmoïde et du rectum lors de leur isolement, il a été proposé de procéder à une ligature de l'artère marginale. L'artère mésentérique inférieure doit être réalisée au-dessus de l'origine de cette dernière artère sigmoïde.

Appendicectomie.

En 1886, Reginald Fitz décrit les symptômes d'une inflammation aiguë de l'appendice et recommande une intervention chirurgicale urgente ; Il a également proposé le terme « appendicite ».

La première appendicectomie réussie a été réalisée par Morton en 1887. L'appendice vermiforme naît le plus souvent de la paroi postéro-médiale du caecum, et sa base est située à la convergence des trois rubans longitudinaux du côlon. Il est important de souligner que la localisation de l'appendice est très variable, et, en règle générale, ne correspond pas aux points douloureux classiques, dits « appendiculaires » (McBurney, Lanza, etc.).

Les indications de l'appendicectomie sont les processus inflammatoires aigus et chroniques de l'appendice. Actuellement, 2 approches principales sont utilisées pour supprimer l'appendice : Volkovich-McBurney et Lenander.

L'approche chirurgicale la plus courante de l'appendice est l'incision oblique de Volkovich-McBurney dans la région iliaque droite.

Une incision cutanée oblique d'au moins 8 à 10 cm de longueur dans la région ilio-inguinale droite parallèle au ligament pupart commence à la limite du tiers externe et moyen de la ligne reliant l'épine iliaque antéro-supérieure au nombril.

Cet accès présente trois avantages importants :

1) sa projection correspond étroitement à la position du caecum et de l'appendice ; 2) les nerfs de la paroi abdominale sont peu endommagés ; 3) cela donne un pourcentage plus faible de hernies postopératoires, car endommage peu les tissus et ne perturbe pas l'innervation.

Une approche moins courante de l'appendice est l'approche pararectale droite du célèbre chirurgien suédois Lenander, qui offre une bonne visibilité du caecum et de l'appendice.

Peu de chirurgiens (par exemple Sprengel) pour pratiquer l'appendicectomie ont essayé d'utiliser l'approche transversale, ce qui est pratique car elle peut facilement être élargie médialement en traversant le muscle droit de l'abdomen.

Une incision cutanée est pratiquée transversalement dans la région iliaque droite au niveau de l'épine iliaque antéro-supérieure. Après avoir ouvert la cavité abdominale en utilisant l'une des approches indiquées, ils commencent à rechercher le caecum. Le caecum se distingue de l'intestin grêle par une lumière plus large, la présence de rubans et de haustra, ainsi qu'une couleur grisâtre par rapport à la couleur rose de l'intestin grêle. La différence entre le caecum et le côlon sigmoïde et transverse réside dans l’absence de mésentère et de pendants graisseux. Si vous avez des difficultés à trouver le processus, vous devez vous laisser guider par Taenia libera, qui mène toujours à la base du processus.

Habituellement, la position du caecum correspond à la fosse iléale. Mais il peut y avoir différentes options pour son emplacement - bas ou pelvien et haut ou sous-hépatique. Avec un long mésentère du caecum, ce dernier peut être retrouvé dans n'importe quelle partie de la cavité abdominale jusqu'à la fosse iliaque gauche. Dans les cas les plus difficiles, l'intestin peut être retrouvé à travers l'intestin grêle, en le traversant progressivement jusqu'au point de confluence.

La position de l'appendice dans la cavité abdominale est très variable. Ceci est confirmé par la localisation des points douloureux dans l’appendicite. Il n’existe peut-être pas de situation que l’on puisse qualifier de typique. L'occurrence la plus courante (40 à 50 %) de localisation descendante du processus se produit lorsqu'il se situe vers le bassin. Un peu moins souvent, l'appendice vermiforme est situé du côté du caecum - vers l'extérieur ou vers l'intérieur. Parfois, l'appendice est situé devant le caecum. Les plus grandes difficultés diagnostiques et techniques lors de l'intervention chirurgicale sont la position postérieure (rétrocaecale) de l'appendice, qui survient dans 9 à 13 % des cas. Dans ce cas, le processus se déroule généralement dans une direction ascendante, atteignant parfois le niveau du rein droit. Étant situé rétrocécalement, le processus peut concerner le péritoine de différentes manières - intrapéritonéale, rétropéritonéale ou intrapéritonéale.

La technique de chirurgie de l’appendicectomie peut être présentée comme suit :

L'appendice vermiforme est tiré vers le haut afin que tout son mésentère soit clairement visible. Le mésentère du processus est disséqué entre des pinces Kocher appliquées successivement jusqu'à sa base.

A la base de l'apophyse, une forte ligature est passée dans le mésentère à l'aide d'une aiguille de Deschamps ou d'une pince et les vaisseaux du mésentère sont ligaturés simultanément, après quoi il est traversé à proximité de l'apophyse.

Ensuite, une pince d'écrasement est appliquée à la base de l'appendice au niveau du caecum lui-même et attachée avec une ligature en catgut le long de la rainure résultante. Après cela, une suture séromusculaire en bourse est appliquée sur le caecum autour de la base de l'appendice, à une distance d'environ 1 cm de celui-ci (Fig. a, b). À une distance de 0,5 cm en aval de la ligature de l'apophyse, une pince y est appliquée, sous laquelle l'apophyse est traversée avec un scalpel. Le moignon est lubrifié avec de l'iode et des pincettes anatomiques sont immergées dans la lumière du caecum pendant que la suture en bourse est serrée.

Il est recommandé de placer une suture séreuse-séreuse en forme de Z au-dessus de la suture en bourse. Les mêmes fils sont utilisés pour saisir le moignon du mésentère de l'appendice et le fixer, réalisant ainsi la péritonisation. Après s'être assuré que les sutures sont complètement scellées et qu'il n'y a pas de saignement du mésentère, le caecum est descendu dans la cavité abdominale et des sutures sont placées sur la plaie de la paroi abdominale.

Appendicectomie rétrograde.

Dans certains cas d'inflammation sévère de l'appendice ou de processus adhésif important, il n'est pas possible de retirer son sommet dans la plaie. Dans ce cas, l'appendicectomie est réalisée de manière rétrograde. Son essence est la suivante. Le caecum est ressorti dans la plaie et la base de l'appendice vermiforme est retrouvée.

À ce stade, une ligature est passée à travers le mésentère de l’appendice, qui sert à panser l’appendice à la base de l’intestin. Une pochette est placée sur la paroi du caecum, le processus capturé par la pince est croisé et ses extrémités sont lubrifiées avec de l'iode. Le moignon du processus est immergé avec des sutures en bourse et en forme de Z. Ensuite, en tirant sur la pince appliquée sur l'apophyse, on trouve le mésentère et on le traverse pas à pas.

Pour mobiliser l'appendice situé rétropéritonéal, le péritoine pariétal est disséqué vers l'extérieur du caecum, rétracté vers l'intérieur et l'appendice vermiforme est exposé.

Après une appendicectomie, vous devez bien drainer la cavité abdominale, vous assurer à nouveau qu'il n'y a pas de saignement et suturer la plaie de la paroi abdominale antérieure couche par couche.

Chirurgie de la sténose du pylore.

Auparavant, dans le traitement de la sténose congénitale du pylore chez les enfants, la gastroentérostomie était utilisée ; le taux de mortalité atteint 50%. Actuellement, la procédure de pylotomie de Frede-Weber-Ramstedt est généralement utilisée.

1. Une laparotomie pararectale droite est réalisée à partir du bord costal droit sur 3 à 4 cm.

2. Le pylore hypertrophié est introduit dans la plaie et disséqué longitudinalement jusqu'à la muqueuse jusqu'à ce qu'il déborde complètement dans l'incision.

3. Après hémostase, l'estomac est immergé dans la cavité abdominale.

4. La plaie de la paroi abdominale est suturée.

Caractéristiques de l'appendicectomie chez les enfants.

L'une des caractéristiques importantes du développement de l'appendicite aiguë chez les jeunes enfants est la capacité insuffisante à limiter le processus inflammatoire dans la cavité abdominale et, par conséquent, des infiltrats appendiculaires se forment très rarement.

La plupart des chirurgiens pédiatriques estiment que chez les enfants, en raison de la paroi intestinale très fine et de la possibilité de la perforer lors de l'application d'une suture en bourse, il convient d'utiliser la méthode de ligature simple du moignon sans péritonisation - la méthode de ligature. À cet égard, la méthode de la ligature est particulièrement indiquée pour les jeunes enfants. La seule contre-indication à l'utilisation de cette méthode est une modification destructrice de la base de l'appendice.

Fistule fécale (colostomie).

La colostomie est la création chirurgicale d'une fistule externe dans une zone du côlon. Cette opération est réalisée dans le but de décharger l'intestin en cas d'obstruction dynamique et mécanique, de cancer du côlon inopérable, ainsi qu'en cas de nécrose ou de perforation de la paroi de la partie mobile du côlon dont la résection primaire est impossible pour une raison ou une autre. Elle est également réalisée en cas de résection du côlon sigmoïde ou descendant, lorsque le chirurgien n'a pas confiance dans la solidité des sutures de l'anastomose intestinale (avec anastomoses situées bas dans le bassin, avec résection du côlon dans des conditions de rétrécissement prolongé de sa lumière).

Une fistule du côlon peut être tubulaire (temporaire) ou labiforme (permanente).

Une fistule tubulaire se superpose au caecum, une fistule labiforme au côlon transverse ou sigmoïde.

La cécostomie est réalisée avant et immédiatement après l'opération principale.

La technique de cécotomie tubulaire consiste à suivre une laparotomie avec un accès variable oblique dans la région ilio-inguinale droite. Les bords cutanés de la plaie sont suturés au péritoine pariétal. Le caecum est introduit dans la plaie. Une suture en bourse séreuse-musculaire d'un diamètre d'environ 1 cm est placée sur la paroi intestinale antéro-latérale le long du taenia libera. Au centre de la suture, la paroi intestinale est ouverte et un tube en caoutchouc élastique épais avec des trous latéraux à l'extrémité est inséré dans sa lumière. Après cela, le fil de bourse est noué et sa partie saillante est placée sur un ruban libre et suturée avec des sutures séromusculaires sur une longueur de 4 à 5 cm, comme pour la gastrostomie selon Witzel. L'opération se termine par la fixation des bords du péritoine pariétal à la membrane séreuse du caecum dans la circonférence du tube immergé à l'aide de sutures séparées. L'extrémité libre du tube est descendue dans un récipient contenant de l'eau, suspendu au côté du lit du patient.

Technique du sigmostome labial.

Après laparotomie par voie oblique alternée à gauche et extraction du côlon sigmoïde dans la plaie, celui-ci est suturé sur une longueur de 5 à 8 cm avec des sutures séromusculaires nouées au péritoine pariétal de manière à ce que le taenia libera se situe au centre de ces sutures.

L'intestin est ouvert après 24 à 36 heures. Pendant ce temps, le péritoine viscéral fusionne sur toute la circonférence de la suture du caecum avec le péritoine pariétal, c'est-à-dire la lumière de cet intestin peut être ouverte sans risque d'infection de la cavité abdominale.

Avec une colostomie, la sortie du contenu intestinal se fait à la fois par la fistule fécale et par l'anus.

Afin de fermer la colostomie, les ouvertures fécales sont excisées ainsi que les bords de la paroi abdominale environnante. La section correspondante du côlon est renvoyée dans la cavité abdominale et la plaie chirurgicale est suturée en couches.

Imposition d'un anus non naturel (anus preternaturalis). L'anus preternaturalis est le plus souvent appliqué au côlon sigmoïde et rarement au côlon transverse, lorsque l'écoulement du contenu intestinal dans la section située sous le site opératoire est exclu.

L'opération est indiquée pour les tumeurs qui recouvrent la lumière de l'intestin sous-jacent. L'anus artificiel reste permanent s'il est impossible d'enlever la partie affectée de l'intestin ou de restaurer l'anus après une chirurgie radicale (rectectomie).

Pour drainer les matières fécales des plaies du rectum, l'anus praternaturalis sert de mesure temporaire qui crée des conditions favorables à la cicatrisation des plaies.

Technique d'opération Maidl. La cavité abdominale est ouverte par une incision oblique variable dans la région iliaque gauche.

Les bords de la peau sont reliés par des sutures catgut séparées aux bords du péritoine pariétal. Une partie de l'anse du côlon sigmoïde avec le mésentère est retirée dans la plaie. Les bords mésentériques des deux genoux de l'anse retirée sont reliés entre eux par des sutures interrompues ; Les genoux adducteurs et abducteurs sont parallèles l’un à l’autre, formant un « double tonneau ». Leurs parois, reliées par des sutures, représentent la cloison (éperon) qui les sépare. La couverture séreuse de l'anse intestinale sur toute la circonférence est reliée par des sutures à pression fréquemment interrompues au péritoine pariétal, isolant ainsi la cavité abdominale.

Après quelques jours, la paroi de l'anse retirée est découpée par une incision transversale d'un bord à l'autre ; En conséquence, la plaie produit deux trous adjacents, séparés par un éperon, qui empêche le passage des selles de la branche centrale de l'anse intestinale vers la branche périphérique.

L'anus artificiel peut également être « à simple canon », lorsque, lorsque toute la partie périphérique de l'intestin affecté est retirée, seule l'extrémité centrale restante est cousue dans l'incision de la paroi abdominale.