Détermination médico-légale de la durée des fractures des côtes. Sur la reconnaissance des fractures directes et indirectes des côtes.Avis du SME : fractures multiples des côtes

Kireeva E.A. Détermination médico-légale de la prescription des fractures des côtes : résumé de thèse. dis. doctorat Miel. Sciences : 14.00.24/RC PME. – M., 2008. – 22 p.

Directeur scientifique:

Adversaires officiels :

Scientifique émérite de la RSFSR,

Docteur en Sciences Médicales, Professeur

Candidat en sciences médicales

O.V. Lyssenko

Établissement chef de file: Académie de médecine militaire du nom. CM. Kirov

La soutenance de la thèse aura lieu le 10 avril 2008 à 13h00 lors d'une réunion du Conseil de thèse D 208.070.01 à l'Institution fédérale d'État « Centre russe d'examen médico-légal du service de santé russe » (125284, Moscou , rue Polikarpova, bâtiment 12/13).

La thèse se trouve à la bibliothèque de l'Institution fédérale d'État « Centre russe d'examen médico-légal de Roszdrav ».

Secrétaire scientifique du conseil de thèse,
Candidat en sciences médicales, professeur agrégé O.A. Panfilenko

description générale du travail

La pertinence de la recherche

L'une des questions urgentes en médecine légale est d'établir la durée de vie et la durée d'une blessure mécanique (V.A. Klevno, S.S. Abramov, D.V. Bogomolov et al, 2007). La plupart des recherches dans ce sens ont été consacrées à l'étude des modifications réactives des tissus mous et des organes internes (A.V. Permyakov, V.I. Viter, 1998, V.S. Chelnokov, 1971, 2000). Évaluation de la durée de vie et de la durée des fractures osseuses à l'aide de rayons X (S.B. Maltsev, E.H. Barinov, M.O. Solovyova, 1995, P.A. Machinsky, V.V. Tsykalov, V.K. Tsykalov, 2001, A.V. Kovalev, A.A. Rubin, 2004), histologique (I.I. Angelov, 1902 , A.V. Saenko et al., 1996, 1998, 2000, T.K. Osipenkova, 2000, Yu. I. Pigolkin, M.N. Nagornov, 2004), microscopie électronique (L. Harsanyi, 1976, 1981, V.A. Klevno, 1994) et méthodes biophysiques (A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, V.F. Kovbasin, 1984), dédié à des œuvres uniques. La plupart des ouvrages répertoriés sont des descriptions des résultats de recherches préliminaires et ne sont pas adaptés à une utilisation pratique (L. Harsanyi, 1976, 1981, A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, S.B. Maltsev, E.H. Barinov, M O. Solovyova, 1995, A.V. Saenko et al., 1996, 1998). Les autres travaux ne sont pas suffisamment détaillés et leur application pratique est difficile (L. Adelson, 1989, R. Hansmann et al., 1997, S. Bernatches, 1998, P. Di-Ninno et al., 1998, C. Hernandez -Cueto, 2000). Pour établir l'intravitalité, une méthode fractographique a été utilisée pour étudier les traces de glissement dynamique sur la surface de fracture des fragments de côtes ; les changements morphologiques de la surface des fractures au cours de la respiration active ont également été évalués (I.B. Kolyado, 1991, V.A. Klevno, 1991, V.A. Klevno, 1994), cependant, cette méthode n'a pas été utilisée pour établir la prescription.

Ainsi, la question de la détermination de l'âge des fractures n'a pas été suffisamment étudiée et sa solution est possible grâce à une analyse complète des changements survenant dans le système biotribologique, qui est une fracture des côtes, avec respiration continue, ainsi qu'à l'élaboration de critères de diagnostiquer l'âge des fractures des côtes.

But de l'étude- élaborer des critères de diagnostic médico-légal de l'âge des fractures des côtes.

Pour atteindre cet objectif, les éléments suivants ont été fixés Tâches:

1. Effectuer une analyse qualitative des changements pathomorphologiques dans la zone des extrémités des fragments et des tissus mous environnants des fractures des côtes d'âges divers.

2. Effectuer une analyse histomorphologique quantitative des signes au niveau des extrémités des fragments et des tissus mous de fractures des côtes d'âges divers.

3. Réaliser une étude fractographique semi-quantitative des fractures des côtes pour établir des caractéristiques morphologiques reflétant leur âge.

4. Sur la base des résultats d'études pathomorphologiques, histologiques et fractographiques, élaborer des critères de diagnostic médico-légal de l'âge des fractures des côtes.

Nouveauté scientifique

La méthode fractographique a été utilisée pour la première fois pour identifier et évaluer de manière semi-quantitative les caractéristiques fractographiques pouvant servir de critères pour le diagnostic médico-légal de l'âge des fractures des côtes ; la dynamique de ces signes est décrite pour la première fois.

Un ensemble de paramètres histomorphométriques fondamentalement nouveaux a été utilisé, reflétant la dynamique de la guérison des fractures.

Pour la première fois, les caractéristiques des processus nécrotiques, inflammatoires et régénératifs dans le domaine des fractures des côtes ont été identifiées, à savoir les modifications des tissus nécrotiques, l'hémolyse des érythrocytes, les réactions des leucocytes et des macrophages, la prolifération des fibroblastes et la formation de tissu de granulation. se développent plus rapidement et la réaction vasculaire est plus tardive qu'en cas de dommages à d'autres localisations et types.

Importance pratique

Les résultats de la thèse peuvent être utilisés pour le diagnostic médico-légal de l'âge des fractures des côtes. Sur la base des données obtenues, une méthode complète de détermination médico-légale de l'âge des fractures des côtes a été développée, qui comprend des équations de régression basées sur des caractéristiques histologiques et fractologiques, ainsi qu'un tableau de caractéristiques qualitatives. La méthode proposée est simple à mettre en œuvre et ne nécessite pas de préparation particulière ni l'utilisation de consommables coûteux. L'utilisation des critères médico-légaux proposés permet d'augmenter la précision et l'objectivité des diagnostics médico-légaux de l'âge du traumatisme thoracique mécanique.

Mise en pratique

Les résultats de l'étude ont été introduits dans les activités pratiques de l'Institution fédérale d'État « Centre russe d'expertise médico-légale de Roszdrav », dans les activités pratiques du Centre principal d'État d'expertise médico-légale et criminalistique du ministère de la Défense de la Fédération de Russie. Fédération; au travail du département de thanatologie n° 6 du Bureau d'examen médico-légal du ministère de la Santé de Moscou.

Approbation du travail

Les matériaux de la thèse ont été présentés et discutés lors de conférences scientifiques de l'Institution fédérale « RC SME Roszdrav ».

Les travaux ont été testés le 15 novembre 2007 lors de la conférence scientifique et pratique élargie de l'Institution fédérale « RC PME de Roszdrav ».

Publications

Structure de la thèse

La thèse comprend une introduction, une revue de la littérature, une description des matériaux et méthodes utilisés, 2 chapitres des résultats de ses propres recherches, leur discussion, conclusion, conclusions et bibliographie (258 sources, dont 236 nationales et 22 étrangères) . Le texte est présenté sur 199 pages de composition informatique, illustrées de 33 microphotographies, 9 tableaux.

Principales dispositions soumises en défense :

1. Le degré de gravité des modifications de la zone de contact des fragments de côtes identifiés par la méthode fractographique (traces, frottements, meulage) peut être utilisé pour le diagnostic médico-légal de l'âge des fractures.

2. Les processus nécrotiques, inflammatoires et régénératifs dans la zone d'une fracture des côtes présentent les caractéristiques suivantes : modifications des tissus nécrotiques, hémolyse des érythrocytes, réactions leucocytaires et macrophages, formation de tissu de granulation et prolifération de fibroblastes se développent plus rapidement et la réaction vasculaire se produit plus tard qu'avec des dommages d'emplacement et de type différents.

3. Une méthode globale a été développée pour déterminer l'âge de formation des fractures des côtes, basée sur une évaluation histologique fractographique, quantitative et qualitative semi-quantitative des signes d'âge de la blessure, ce qui permet d'augmenter la précision et l'objectivité de la détermination de l'âge. de blessure.

Matériaux et méthodes de recherche

Matériel de recherche

Comme matériel de recherche, 203 (213 fractures) côtes et tissus mous de la zone de fracture ont été utilisés, à partir desquels 213 préparations osseuses et 179 coupes histologiques ont été préparées. Le matériel a été obtenu à la suite d'une étude médico-légale sectionnelle de 84 cadavres (59 hommes et 25 femmes âgés de 25 à 89 ans) avec une durée de blessure à la poitrine de 30 minutes à 27 jours (selon la fiche d'accompagnement du service d'urgence). service médical (heure de réception de l'appel) et des décisions de nomination d'un examen médico-judiciaire du cadavre). La cause du décès dans 8 cas était des maladies cardiovasculaires et neurologiques, dans le reste des cas, des blessures mécaniques. Il y avait 25 personnes en état d'intoxication alcoolique : femmes - 2, hommes - 23, la teneur en alcool éthylique dans le sang variait de 0,739 à 3,2‰, et dans les urines (reins) de 0,5 à 3,3‰, dans 6 cas Dans le dossier médical du patient hospitalisé, il y avait un protocole d'examen médical pour établir le fait de consommation d'alcool et d'intoxication avec une conclusion - intoxication alcoolique, sans résultats de tests sanguins d'alcool.

Méthode de recherche sectionnelle

L'examen médico-légal des cadavres a été réalisé sur la base de techniques de coupe traditionnelles (A.I. Abrikosov 1939, G.G. Avtandilov, 1994).

Méthode de recherche fractographique

Pour étudier la morphologie des fractures des côtes, la technique d’I.B. a été utilisée. Kolyado et V.E. Yankovsky 1990, puis une étude détaillée de la surface de fracture a été réalisée pour identifier des critères de diagnostic experts pour la durée de vie des fractures des côtes (Klevno V.A., 1991, Kolyado I.B., 1991), à l'aide d'un stéréomicroscope LEICA EZ4D (avec un grossissement x 8x), le les données reçues ont été enregistrées dans les colonnes :

1. TRACES (représentent des traces de l'impact mutuel dynamique de fragments de côtes pendant que la respiration continue) (en points) : 1 - à peine perceptible (Fig. 1) 2 - prononcé (Fig. 2), 0 - aucun (Fig. 3) ;

Fig. 1. Pistes peu visibles (1 point), si la blessure date de 55 minutes ; x8

Fig.2. Marques prononcées (2 points), frottements brillants à peine perceptibles (1 point) lorsque la blessure date de 5 heures 40 minutes ; x8

2. RUINE (ou zone brillante - une section de tissu osseux polie pour briller. Des zones brillantes se forment dans les zones de contact réel et sont situées isolées les unes des autres, à la fois sur la surface de fracture et dans la zone de les zones marginales des fragments, en fonction de leurs conditions de glissement initial.) la présence et la sévérité des zones brillantes ont été notées (en points) : 3 – au maximum prononcé (Fig. 4), 2 – prononcé (Fig. 3), 1 – à peine perceptible (Fig. 2), 0 – aucun ;

Figure 3. Frottements importants (2 points) lorsque la blessure date de 3 jours ; x8

Figure 4. Frottement maximum prononcé (3 points) lorsque la blessure remontait à 7 jours ; x8

3. MEULAGE (Le meulage du bord d'une fracture résulte de l'effacement et du lissage d'un bord de la fracture en fusionnant plusieurs zones les unes avec les autres en raison d'une augmentation de la zone de contact réel.) : 3 – maximum prononcé (Fig. 7), 2 – prononcé (Fig. 6), 1 - discret (Fig. 5), 0-non.

Figure 5. Léger grincement (1 point) de la surface de fracture lorsque la blessure remonte à 19 heures 20 minutes ; x8

Fig.6. Grincement prononcé (2 points) de la surface de fracture lorsque la blessure remontait à 5 jours ; x8

Figure 7. Le grincement le plus prononcé (3 points) de la surface de fracture lorsque la blessure remontait à 6 jours ; x8

Méthode de recherche microscopique

Les tissus mous de la zone de fracture ont été prélevés dans la zone des tissus adjacents non endommagés. Les échantillons ont été fixés dans une solution à 10 % de formol neutre et soumis à de la cire de paraffine standard (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996). Des coupes en paraffine de 5 à 10 µm d'épaisseur ont été colorées à l'hématoxyline, à l'éosine et à Weigert. L'os a d'abord été décalcifié dans une solution d'acide nitrique à 7 % pendant deux semaines, puis lavé à l'eau courante et également soumis à une inclusion de paraffine standard, suivie d'une coloration à l'hématoxyline-éosine et à Weigert des coupes.

Nous avons appliqué un certain nombre de nouveaux principes méthodologiques :

1. étude de toutes les réactions associées aux vaisseaux sanguins (pléthore, leucostase et diapédèse des globules blancs) séparément pour les artères, les veines et les capillaires,

2. prendre en compte le nombre de vaisseaux de chaque type dans le médicament lors de l'évaluation des réactions qui leur sont associées,

3. standardisation de tous les indicateurs qualitatifs et semi-quantitatifs sous la forme de définitions claires et unifiées de chacun d'eux,

4. évaluation non seulement du moment de l'apparition, mais également du moment du développement maximal et de la disparition de chaque élément,

5. évaluation quantitative de toutes les étapes de la migration des globules blancs (stase, passage à travers la paroi, localisation périvasculaire, amas-embrayages périvasculaires, traces, amas en bordure d'hémorragie) séparément,

6. évaluation quantitative du nombre de globules blancs non seulement au bord de l'hémorragie, mais également dans son épaisseur,

7. évaluation quantitative de paramètres tels que le degré d'hémolyse et l'épaisseur du périoste,

8. analyse de toutes les observations qui ne rentrent pas dans les schémas généraux, afin d'établir leur nombre et les raisons de l'augmentation ou de la diminution de la réaction étudiée.

Les préparations ont été étudiées à l'aide d'un microscope du CETI Belgique. Les études ont été réalisées dans tous les champs de vision de la coupe histologique, à l'exception du comptage des cellules dans l'épaisseur et au bord de l'hémorragie ; ces signes ont été observés dans 1 champ de vision. Signes – zone de la coupe histologique ; nombre d'artères, de veines, de capillaires ; nombre d'artères, de veines et de capillaires à sang pur ; le nombre d'artères vides, le nombre d'artères avec spasmes, le nombre de veines effondrées, de capillaires ; Les couplages de traces, la fibrine, l'hémolyse, la nécrose, la dégradation leucocytaire, la prolifération vasculaire, les lacunes, le périoste ont été décrits et mesurés à un grossissement de 100x, les autres signes à un grossissement de 400x.

Sur la base des données primaires, les caractéristiques calculées suivantes ont été obtenues :

1. RATIO DU NOMBRE DE NEUTROPHILS DANS LA LUMINE DES ARTÈRES, VEINES, CAPILLAIRES AU NOMBRE DE VAISSEAUX (nombre total de neutrophiles dans les lumières des artères, veines, capillaires / par nombre total d'artères, veines, capillaires)

2. RATIO DU NOMBRE DE MACROPHAGES PAR LUMIÈRE DES ARTÈRES, VEINES, CAPILLAIRES AU NOMBRE DE NAVIRES (nombre total de macrophages dans les lumières des artères, veines, capillaires / par nombre total d'artères, veines, capillaires)

3. RATIO DU NOMBRE DE LYMPHOCYTES PAR LUMNE DES ARTÈRES, VEINES, CAPILLAIRES AU NOMBRE DE VAISSEAU (nombre total de lymphocytes dans les lumières des artères, veines, capillaires / au nombre total d'artères, veines, capillaires)

4. RATIO DU NOMBRE DE NEUTROPHILS DANS LA PAROI DES ARTÈRES, VEINES, CAPILLAIRES AU NOMBRE DE VAISSEAUX (nombre total de neutrophiles dans la paroi des artères, veines, capillaires / par nombre total d'artères, veines, capillaires)

5. RATIO DU NOMBRE DE MACROPHAGES DANS LA PAROI DES ARTÈRES, VEINES, CAPILLAIRES AU NOMBRE DE NAVIRES (nombre total de macrophages dans la paroi des artères, veines, capillaires / par nombre total d'artères, veines, capillaires)

6. RATIO DU NOMBRE DE LYMPHOCYTES DANS LA PAROI DES ARTÈRES, VEINES, CAPILLAIRES AU NOMBRE DE VAISSEAU (nombre total de lymphocytes dans la paroi des artères, veines, capillaires / par nombre total d'artères, veines, capillaires)

7. RATIO DU NOMBRE DE NEUTROPHILS AUTOUR DES ARTÈRES, VEINES, CAPILLAIRES AU NOMBRE DE NAVIRES (nombre total de neutrophiles près des parois des artères, veines, capillaires / par nombre total d'artères, veines, capillaires)

8. RATIO DU NOMBRE DE MACROPHAGES AUTOUR DES ARTÈRES, VEINES, CAPILLAIRES AU NOMBRE DE NAVIRES (nombre total de macrophages près des parois des artères, veines, capillaires / par nombre total d'artères, veines, capillaires)

9. RATIO DU NOMBRE DE LYMPHOCYTES AUTOUR DES ARTÈRES, VEINES, CAPILLAIRES AU NOMBRE DE VAISSEAU (nombre total de lymphocytes près des parois des artères, veines, capillaires / par nombre total d'artères, veines, capillaires)

10. RATIO DU NOMBRE DE FIBROBLASTES ZONE ARTÈRES, VEINES, CAPILLAIRES AU NOMBRE DE VAISSEAU (nombre total de fibroblastes à proximité des artères, veines, capillaires / nombre total d'artères, veines, capillaires)

11. PROPORTION D'ARTÈRES À SANG PLEIN, VIDES ET SPASMATÉES (nombre d'artères à sang plein, vides et spasmodiques / par nombre total d'artères)

12. PROPORTION DE VEINES À SANG PLEIN, VIDES ET COLLECTÉES (nombre de veines à sang plein, vides et effondrées / par nombre total de veines)

13. PART DE CAPILLAIRES À SANG PLEIN, VIDES ET COLLABORÉS (nombre de capillaires à sang plein, vides et collabés / par nombre total de capillaires).

Méthode statistique

Dans le processus de collecte d'informations, une base de données informatique a été créée sur la base du programme Microsoft Access-97. Beaucoup de nos paramètres étaient de nature hiérarchique, car ils représentaient des évaluations de caractéristiques en points. D'autres avaient une distribution différente de la normale. Par conséquent, une analyse de corrélation multivariée des données obtenues a été réalisée selon Spearman. Lors de l'étude de la corrélation des signes fractographiques avec la durée de la blessure, elle a été réalisée sur toute la durée de la période post-traumatique, et les cas étudiés histomorphologiquement ont en outre été répartis en plages de 30 minutes à 27 jours et de 30 minutes à 1 jour, et une analyse de corrélation a également été réalisée sur chaque bande séparément.

Après avoir sélectionné les paramètres les plus fortement corrélés à la durée de la blessure, une analyse de régression multivariée a également été réalisée pour obtenir des équations de régression pouvant être utilisées pour déterminer la durée de la blessure.

L’étude statistique a utilisé :

Shell d'exploitation Microsoft Windows XP Professionnel 2002 ;

Outil logiciel d'analyse statistique SPSS pour Windows v.7.5 (SPSS Inc.).

Résultats de recherche

Résultats de la recherche fractographique

Les traces sont le premier signe d'un glissement dynamique de fragments osseux qui, selon nos données, est clairement visible dans les 30 minutes suivant la blessure et peut être observé jusqu'à la fin d'une journée. La présence de traces en l'absence d'autres signes de glissement dynamique indique que la période post-traumatique remonte jusqu'à 5 heures. De 5h à 13h, les sentiers ne sont découverts qu'en combinaison avec des zones brillantes. Cette combinaison peut apparaître plus tôt, dès 30 minutes après la blessure. Ainsi, l’absence de zones brillantes prouve que la blessure date de moins de 5 heures, mais leur présence ne signifie pas que la période post-traumatique a été plus longue que cette valeur. De 70 minutes à 24 heures, on peut observer une combinaison de parcours également avec meulage du bord de fracture.

Les premiers frottements légers (zones brillantes, 1 point) apparaissent lorsque la blessure date de 30 minutes. Leur faible expression peut être observée jusqu'à 8 jours ; des zones brillantes significativement prononcées (2 points) ont été détectées lorsque la lésion était âgée de 3 à 27 jours. Des zones brillantes visibles à l'œil nu (sans microscope - 3 points) ont été constatées par nos soins dans la période de 6 jours à 27 jours.

Un polissage (faiblement exprimé - 1 point) a été observé avec des traces et des frottements ; dans la période de 1 heure 20 minutes à 7 jours, des frottements faiblement exprimés (1 point) ont été combinés avec un léger broyage (1 point). Nous avons noté un meulage prononcé (2 points) dans une plage de durée de blessure allant de 19,3 heures à 11 jours, toujours avec des zones brillantes également prononcées, tant en surface qu'au bord de la fracture. Le grincement du bord de la fracture, visible à l'œil nu (3 points), a été détecté dans la période de 6 à 16 jours après la blessure et s'est toujours accompagné de frottements tout aussi prononcés (3 points) et d'une absence totale de traces (0 points).

Signes moins prononcés de glissement dynamique :

Pour les fractures incomplètes ;

Du côté de la poitrine où le plus de côtes sont cassées ;

Sur les côtes supérieures (1ère à 2ème côtes) et inférieures (à partir de la 7ème) ;

Pour les fractures survenant à la frontière des tissus osseux et cartilagineux.

L'utilisation de la corrélation multivariée et de l'analyse de régression des signes (fractographiques et histologiques) de durée de la blessure, prenant en compte les facteurs influençant la dynamique de cicatrisation et, par conséquent, la gravité du signe, a permis d'élaborer des critères d'âge des fractures des côtes. .

Il a été constaté que les caractéristiques fractographiques suivantes ont les coefficients de corrélation les plus élevés avec la durée de la blessure sur toute la plage de durée étudiée de la période post-traumatique : traces, frottements, meulage, roulement.

Sur cette base, un modèle expert de détermination de la durée des fractures des côtes a été développé sous la forme d'une équation de régression (n°1), ayant la forme :

Т=k 0 +k 1 R 1 +k 2 R 2 +k 3 R 3 ,

k 0 , k 1 , k 2 , k 3 - coefficients de régression calculés en étudiant la surface de fracture d'une côte avec un historique de dommages connu, où k 0 = -1359, 690 ; k1 = 3,694; k2 = 1538,317; k3 = 3198,178;

R 1 , R 2 , R 3 - gravité du trait en points, où R 1 - traces, R 2 - frottements, R 3 - polissage.

Ainsi,

T= -1359,690+3,694R 1 +1538,317 R 2 +3198,178 R 3, (coefficient de corrélation pour ce modèle r = 0,736, erreur standard 3198,73, signification p

Résultats de l'examen histologique.

Selon nos données, la réaction du corps à une fracture des côtes se déroule de manière dynamique comme suit.

Une augmentation de l'apport sanguin aux artères, aux veines et aux capillaires se développe dans l'heure qui suit une blessure à la poitrine, mais dans les artères, la pléthore persiste jusqu'à 7 heures, dans les capillaires jusqu'à 6 heures et dans les veines seulement jusqu'à 7 heures. à 1,5-2 heures. Dans la période post-traumatique de 1 à 27 jours, la pléthore vasculaire augmente à nouveau : veines - de 7 à 11 jours après la blessure, artères - du début du deuxième jour à 8 jours après la blessure, capillaires - de 7 à 16 jours après blessure.

L'hémolyse des globules rouges peut commencer dès une demi-heure après la blessure et s'accentue à mesure que la période post-traumatique s'allonge. Lorsque la blessure date de plus de 10 jours, une hémolyse se produit dans près de 100 % des globules rouges situés dans la zone hémorragique. La nécrose des tissus musculaires, adipeux, conjonctifs et osseux se développe environ 1 heure après la blessure.

La réaction leucocytaire à une fracture d'une côte peut être caractérisée comme suit. Une augmentation du nombre de neutrophiles dans les vaisseaux et de leur position marginale est perceptible déjà 30 minutes après la blessure (dans les capillaires - après 1 heure), mais dans les artères, elle atteint sa gravité maximale dans la période de 1 à 3 heures, dans les capillaires - environ 3 à 4 heures, dans les veines - environ 5 à 7 heures après la blessure. La diapédèse des neutrophiles dans les tissus commence déjà lorsque la blessure a 35 minutes et est plus prononcée dans les artères, où des accouplements et des traces de leucocytes se forment une heure après la blessure. Elle se termine dans les artères au bout de 12 heures, dans les parois des veines au bout de 4,5 heures et dans les parois des capillaires au bout de 2 heures. Sur le plan périvasculaire, les neutrophiles se trouvent près des veines jusqu'à 6 heures après la blessure, près des capillaires jusqu'à 11 heures et près des artères. Des neutrophiles uniques et des couplages périvasculaires peuvent être détectés même 24 heures après la blessure. Au bord de l'hémorragie, les leucocytes apparaissent au plus tôt 1 heure après la blessure. Leur nombre atteint un maximum entre 6 et 24 heures, et à partir de 16 heures, une vague leucocytaire peut déjà être retracée. Dans le même temps, de multiples traces de leucocytes peuvent être observées depuis les vaisseaux jusqu'à l'hémorragie.

Lorsque la lésion date de plus d'un jour, la réaction des leucocytes devient très variable et dépend du maintien de la réactivité de l'organisme et de la présence d'une leucocytose en réaction à un processus purulent-inflammatoire (pneumonie, méningite, etc.). Néanmoins, certaines tendances peuvent être tracées. Une petite leucostase dans des vaisseaux de différents types peut être détectée jusqu'à 11 (capillaires), 16 (veines) et 27 jours (artères). La leucodiapédèse, cependant, est absente ou insignifiante à partir du deuxième jour - sous forme de cellules uniques et uniquement par les artères. Des neutrophiles uniques à proximité des vaisseaux peuvent être détectés jusqu'à 27 jours après la lésion, mais les couplages de leucocytes dans les préparations dont la durée de lésion est supérieure à 1 jour ne sont pas détectés. Les traces leucocytaires cessent d'être observées lorsque la lésion date de plus de 2 jours.

Le nombre de leucocytes peut être déterminé jusqu'à 5 à 10 jours. Plus tard, seuls les neutrophiles uniques peuvent être détectés dans l'épaisseur du tissu de granulation formé au site de l'hémorragie, mais pas à la frontière.

La dégradation des leucocytes commence lorsque la lésion remonte à plus d'une heure et se poursuit jusqu'à 14 jours, après quoi elle cesse d'être détectée en raison de l'atténuation de la réaction leucocytaire.

Le premier jour, seuls des monocytes isolés peuvent être observés dans la lumière des vaisseaux sanguins. La réaction des monocytes devient évidente (sous la forme d'une augmentation de leur nombre dans les lumières des veines) au plus tôt 4 à 6 heures après la blessure et pas dans tous les cas. La diapédèse des monocytes dans les tissus peut commencer dès 1 heure après une lésion des artères et seulement après 4 heures dans les autres vaisseaux. La majeure partie des monocytes quitte le sang et pénètre dans les tissus par les artères. L'apparition de macrophages uniques au bord de l'hémorragie et dans son épaisseur est également notée dans l'heure qui suit la blessure, mais leur nombre augmente lentement et sa légère augmentation ne devient perceptible qu'au bout d'une journée.

Les monocytes s'accumulent dans les vaisseaux sanguins (principalement les artères) principalement pendant une période de 5 à 10 jours. Pour les veines, cet intervalle est plus long - de 2 à 14 jours - mais la réaction des monocytes qu'elles contiennent est moins constante. La diapédèse des monocytes est observée principalement dans la période de 2 à 6 jours. Plus tard, seuls des macrophages uniques peuvent être trouvés à proximité des vaisseaux ou ils sont complètement absents. Ainsi, de 5 à 10 jours après la blessure, le plus grand nombre de macrophages se trouve dans l'épaisseur de l'hémorragie, et de 2 à 7 jours - à sa limite.

Au cours du premier jour, la réaction des lymphocytes à une blessure est insignifiante et n'est pas toujours détectée. Cependant, les premiers lymphocytes sortant des vaisseaux et pénétrant dans les tissus peuvent être détectés dans l'heure qui suit la blessure. Au bout d'une journée, des lymphocytes individuels sont clairement visibles au bord de l'hémorragie et dans son épaisseur.

La diapédèse des lymphocytes est moins intense que celle des autres cellules sanguines, se produisant principalement dans les artères et dans une moindre mesure dans les veines dans la période de 1 à 10 à 11 jours après la blessure, atteignant un maximum vers 5 jours. Au bord de l'hémorragie et dans son épaisseur, des lymphocytes apparaissent également 1 jour après la lésion, atteignent un maximum au bout de 5 jours, et lorsque la lésion date de plus de 10 jours, ils cessent d'être détectés au bord et deviennent peu nombreux en se multiplient ou disparaissent complètement dans l'épaisseur de l'hémorragie. Des vagues répétées d'augmentation de la diapédèse lymphocytaire sont possibles dans les observations d'une durée de traumatisme de 14 et 27 jours, mais en raison de la rareté de tels cas, il est impossible de les expliquer.

Il n'existe aucun signe fiable de prolifération de fibroblastes ou d'autres manifestations de régénération dans les cas de lésions datant de moins de 24 heures.

La prolifération des fibroblastes se produit principalement autour des artères (5 à 10 jours après la blessure) et dans le tissu conjonctif dans l'épaisseur de l'hémorragie (à partir de 3 jours après la blessure). Au bord de l'hémorragie, des fibroblastes isolés apparaissent au plus tôt 3 jours après la blessure, et 7 jours après la blessure, ils ne sont plus détectables. En revanche, le nombre de fibroblastes dans l’épaisseur de l’hémorragie augmente à mesure que le tissu de granulation se développe.

L'épaisseur du périoste peut atteindre 3 cellules 35 minutes après la blessure et continue d'augmenter jusqu'à 27 jours. Cependant, il n'y a pas de relation directe entre la durée de la blessure et le nombre de couches de cellules cambiales dans le périoste.

Du tissu de granulation sous la forme d'un amas de vaisseaux à parois minces, entre lesquels se trouvent des macrophages, des lymphocytes et des fibroblastes, a été découvert lorsque la lésion variait entre 5 et 27 jours. Ainsi, la formation du tissu de granulation commence déjà 5 jours après la blessure.

Riz. 8. Formation du cartilage, durée de la blessure 8 jours x200

Riz. 9. Formation de cartilage, durée de la blessure 16 jours x200

Lorsque la lésion date de plus de 9 jours, une prolifération de chondrocytes est observée au niveau de la zone fracturée, et du tissu cartilagineux développé est constaté lorsque la lésion est plus ancienne et que la période post-traumatique dure 27 jours (Fig. 8-9).

Des études ont montré que les coefficients de corrélation les plus élevés avec la durée de la blessure sur toute la plage de durée étudiée de la période post-traumatique présentent les signes suivants : la proportion d'artères à sang plein, la proportion de veines effondrées, le nombre de macrophages , les lymphocytes et les fibroblastes à proximité des artères et des veines, le nombre de macrophages à proximité des capillaires, le nombre de macrophages, de lymphocytes et de fibroblastes dans l'épaisseur de l'hémorragie, le nombre de macrophages en bordure de l'hémorragie, la présence et la gravité des dépôts de fibrine , prolifération vasculaire.

Sur cette base, un modèle expert a été développé pour déterminer la durée des fractures des côtes sur une période de 30 minutes à 27 jours sous la forme d'une équation de régression (n° 2) :

Т=k1+k2Q1+k3Q2+k4Q3+k5Q4+k6Q5+k7Q6+k8Q7 ;

où T est la durée prévue des dommages en minutes ;
k1,k2,k3,…. k8 – coefficients de régression calculés à partir de l'examen histologique d'individus ayant des antécédents connus de lésion thoracique ;
Q1 – nombre de macrophages près des artères ;
Q2 – nombre de fibroblastes près des artères ;
Q3 - nombre de fibroblastes près des veines ;
Q4 – nombre de macrophages dans l'épaisseur de l'hémorragie ;
Q5 – nombre de lymphocytes dans l'épaisseur de l'hémorragie ;
Q6 – degré de perte de fibrine ;
Q7 – degré de manifestation des vaisseaux de prolifération ;

Т=711,241+158,345Q1+277,643Q2+331,339Q3-7,899Q4-83,285Q5+681,551Q6+4159,212Q7, (coefficient de corrélation pour ce modèle r = 0,877, erreur standard 2783,82, signification p

Compte tenu du fait que la réaction leucocytaire augmente principalement le premier jour après la blessure, pour le diagnostic différentiel, nous avons essayé d'étudier cet intervalle de temps plus en détail. Sur la base des données de l'analyse de corrélation, une forte corrélation a été identifiée entre la durée des lésions mécaniques des côtes (jusqu'à 1 jour) et la gravité des accumulations et de la dégradation des leucocytes, ainsi que le pourcentage d'hémolyse des érythrocytes, le proportion de capillaires de sang pur, le nombre de macrophages dans l'épaisseur de l'hémorragie et une corrélation modérée entre la durée du traumatisme mécanique de la poitrine et le rapport du nombre de neutrophiles et de macrophages proches des artères au nombre de ces vaisseaux dans la préparation, le rapport du nombre de neutrophiles et de macrophages à proximité des capillaires au nombre de ces vaisseaux dans la préparation, le nombre de lymphocytes dans l'épaisseur de l'hémorragie, le nombre de macrophages en bordure de l'hémorragie.

Sur cette base, un modèle expert a été développé pour déterminer la durée des fractures des côtes sur une période de 30 minutes à 24 heures sous la forme d'une équation de régression (n°3) :

Т=k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7+k9G8+k10G9+k11G10+k12G11 ;

k1,k2,k3,…. k12 – coefficients de régression calculés à partir de l'examen histologique d'individus ayant des antécédents connus de lésion thoracique ;
G1 – rapport entre le nombre de neutrophiles proches des artères et le nombre d'artères ;
G2 – rapport entre le nombre de macrophages proches des artères et le nombre d'artères ;
G3 – proportion de capillaires à sang pur ;
G4 – rapport entre le nombre de neutrophiles proches des capillaires et le nombre de capillaires ;
G5 – rapport entre le nombre de macrophages proches des capillaires et le nombre de capillaires ;
G6 – degré de gravité de la diaphyse leucocytaire ;
G7 – nombre de macrophages dans l'épaisseur de l'hémorragie ;
G8 – nombre de lymphocytes dans l'épaisseur de l'hémorragie ;
G9 – nombre de macrophages au bord de l'hémorragie ;
G10 – pourcentage d'érythrocytes hémolysés ;
G11 – degré de destruction des leucocytes ;

Ainsi,

Т=-8.311+86.155 G1-636.281 G2-72.130 G3+49.205 G4+610.529 G5+148.154 G6+18.236G7-12.907G8+9.446G9+x.488G10+61.029G11, (coefficient de corrélation pour ce modèle r = 0,819, norme erreur 174.05, signification p

Les résultats de notre étude montrent la possibilité fondamentale d'établir la durée d'une lésion costale à l'aide d'un ensemble d'indicateurs histologiques quantitatifs et semi-quantitatifs utilisant l'équation de régression que nous avons développée.

Sur la base des paramètres obtenus par les deux méthodes (histologique et fractographique), un modèle expert a été développé pour déterminer la durée des fractures des côtes dans la période de 30 minutes à 27 jours sous la forme d'une équation de régression (n°4) :

Т= k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7 +k9G8+k10G9 (coefficient de corrélation pour ce modèle r = 0,877, erreur type 2783,82, signification p

où T est la durée prévue des dommages en minutes ;

k1,k2,k3,…. k8 – coefficients de régression calculés à partir de l'examen histologique d'individus ayant des antécédents connus de lésion thoracique ;

G1, G2, G8, G9 - gravité du trait en points, où G1 - traces, G2 - broyage, G8 - fibrine, G9 - gravité des vaisseaux de prolifération,

G3 – nombre total de macrophages proches des artères par rapport au nombre d'artères,

G4 - le nombre total de fibroblastes proches des artères par rapport au nombre d'artères,

G5 – nombre total de fibroblastes proches des veines par rapport au nombre de veines,

G6 – nombre de macrophages dans l’épaisseur de l’hémorragie,

G7 – nombre de lymphocytes dans l'épaisseur de l'hémorragie ;

Ainsi, la durée de la blessure en minutes peut être déterminée à l'aide de la formule suivante :

T=695,552-24,265G1+1144,272G2+224,902G3+2398,025G4+3913,304G5-0,654G6-189,837G7 +1151,347G8+2523,297G9.

Les résultats obtenus prouvent de manière convaincante l'efficacité de l'examen fractographique et histologique des fractures des côtes en tant que méthode principale objective pour le diagnostic médico-légal de l'âge des fractures des côtes et le diagnostic différentiel des fractures des côtes intravitales, dans les cas où la blessure s'est produite dans des conditions de non-évidence. .

conclusions

1. Les modifications des fragments de côtes dans la zone de contact (traces, frottements, broyages) détectées par la méthode fractographique peuvent être utilisées pour le diagnostic médico-légal de l'âge des fractures.

2. Il existe une forte corrélation entre la durée des fractures des côtes et la gravité des frottements et des grincements, et une corrélation modérée entre la durée de la blessure et la gravité des marques.

3. Les signes fractologiques de l'âge sont moins prononcés dans les fractures incomplètes, du côté de la poitrine où le plus grand nombre de côtes sont cassées, sur les côtes supérieures (1 à 2) et inférieures (à partir de 7), avec quelques fractures transversales comminutives et obliques, avec des fractures passant le long de la ligne parasternale et à la limite du tissu osseux et cartilagineux.

4. Les caractéristiques des processus nécrotiques, inflammatoires et régénératifs dans le domaine des fractures des côtes sont que l'hémolyse des érythrocytes, les réactions leucocytaires et macrophages, les modifications des tissus nécrotiques, la prolifération des fibroblastes et la formation de tissu de granulation se développent plus rapidement et la réaction vasculaire se produit plus tard qu'avec des dommages à d'autres localisations et types.

5. Au premier jour, une forte corrélation avec la durée de la lésion est constatée pour les paramètres histologiques suivants : le pourcentage d'hémolyse des globules rouges, la proportion de capillaires à sang pur, le nombre moyen de neutrophiles à proximité des artères et capillaires, le nombre de neutrophiles au bord de l'hémorragie dans le champ de vision x400, la gravité de la dégradation des leucocytes, le nombre moyen de macrophages autour des artères et à proximité des capillaires, le nombre de macrophages au bord de l'hémorragie dans le champ de vision x400 champ de vision, le nombre de macrophages et de lymphocytes dans l'épaisseur de l'hémorragie dans le champ de vision x400.

6. Sur toute la durée de la blessure, une forte corrélation avec la durée de la blessure aux côtes est trouvée pour les paramètres histologiques suivants : la proportion d'artères à sang plein, la proportion de veines effondrées, le nombre moyen de macrophages, de lymphocytes et de fibroblastes. à proximité des artères et des veines, le nombre moyen de macrophages à proximité des capillaires, le nombre de macrophages, lymphocytes et fibroblastes dans l'épaisseur de l'hémorragie dans le champ de vision x400, le nombre de macrophages en bordure de l'hémorragie dans le champ de vision x400 , la présence et la nature des dépôts de fibrine, la gravité de la prolifération vasculaire.

7. Une méthode complète de détermination médico-légale de l'âge des fractures des côtes est proposée, qui comprend des équations de régression basées sur des caractéristiques histologiques et fractologiques, ainsi qu'un tableau de caractéristiques histologiques qualitatives.

1. Pour le diagnostic médico-légal de l'âge des fractures des côtes, il est recommandé de recourir à une étude fractologique complète de la zone de fracture et à un examen histologique des os et des tissus mous de la zone de fracture.

2. Étant donné que la formation de signes d'origine intravitale des fractures des côtes est basée sur des processus de frottement, il est nécessaire d'exclure les manipulations grossières au niveau des fractures lors de la préparation des préparations :

Les côtes cassées sont entièrement retirées en coupant les espaces intercostaux et en isolant leurs têtes, et sont marquées ;

Les fractures des côtes retirées ainsi que les tissus mous sont préalablement placés pendant au moins trois jours dans une solution à 10 % de formol neutre ;

Les fragments de côtes fixes sont lavés au formol pendant une journée à l'eau courante et nettoyés des tissus mous avec un scalpel, sans toucher les bords de la fracture ;

Les côtes sont à nouveau placées dans l'eau courante pendant 1 à 2 heures et soigneusement nettoyées des restes de périoste, et la substance spongieuse est lavée du sang ;

Les fractures nettoyées sont dégraissées dans une solution d'alcool éthéré (1:1), séchées à température ambiante et étiquetées.

3. Pour déterminer plus précisément le délai de prescription, indiquez :

Sous-type de fracture et ses caractéristiques : complète ou non, localisation du plan de fracture par rapport au grand axe de la côte ;

Numéro de série du bord et du côté ;

Localisation des fractures des côtes par rapport aux lignes anatomiques.

Pour la microscopie directe, on utilise un stéréomicroscope (avec un grossissement x 8) en faisant pivoter le bord sous la lentille du microscope pour identifier les signes d'âge le long des bords (traces, frottements, ponçage). Après les avoir découverts, il faut fixer la nervure sur la scène à l'aide de pâte à modeler et poursuivre l'inspection en faisant attention aux points suivants :

Degré d'expression des traces : 2 – prononcé, 1 – subtil, 0 – aucun ;

Degré de gravité du frottement : 3 – le plus prononcé, 2 – prononcé, 1 – à peine perceptible, 0 – aucun ;

Degré de sévérité du polissage : 3 - maximum prononcé, 2 - prononcé, 1 - à peine perceptible, 0 - aucun.

4. Remplacer les résultats obtenus dans le modèle expert développé pour déterminer la durée des fractures des côtes sous la forme d'une équation de régression (n° 1).

5. Pour l'examen histologique des signes d'âge d'une blessure à la poitrine :

Les tissus mous de la zone de fracture sont prélevés dans la zone des tissus adjacents non endommagés. Les échantillons sont fixés dans une solution à 10 % de formol neutre et soumis à de la paraffine standard (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996) ;

Des coupes en paraffine de 5 à 10 µm d’épaisseur sont colorées à l’hématoxyline et à l’éosine ;

L'os est décalcifié dans une solution d'acide nitrique à 7 % pendant deux semaines, puis lavé à l'eau courante et également soumis à une inclusion de paraffine standard, suivie d'une coloration à l'hématoxyline-éosine des coupes.

6. Zone de coupe histologique ; nombre d'artères, de veines, de capillaires ; nombre d'artères, de veines, de capillaires à sang plein, nombre d'artères vides, nombre d'artères avec spasmes, nombre de veines effondrées, capillaires, accouplements, traces, fibrine (gravité du signe en points : 0-aucun, 1-brins de fibrine , fibrine 2-granulaire), hémolyse, nécrose, dégradation des leucocytes (0-aucun, 1-quelques-uns, 2-beaucoup), prolifération vasculaire (0-aucun, 1-quelques-uns, 2-beaucoup), lacunes, périoste, décrit à Grossissement 10x, autres signes : quantité de neutrophiles, macrophages, lymphocytes dans la lumière / dans la paroi / à proximité des artères, veines, capillaires, nombre de fibroblastes à proximité des artères, veines, capillaires, nombre de neutrophiles, lymphocytes, macrophages, fibroblastes dans l'épaisseur / au bord de l'hémorragie - avec une multiplication par 40.

7. Sur la base des données primaires, obtenez les caractéristiques calculées (voir chapitre « Matériel et méthodes de recherche »).

8. Remplacez les résultats obtenus dans les modèles experts développés pour déterminer la durée des fractures des côtes (dans la période de 30 minutes à 27 jours - n° 2, n° 4 ou dans la période de 30 minutes à 24 heures - n° 3).

9. Pour un diagnostic médico-légal plus précis de la durée des fractures des côtes, vous devez utiliser le tableau n° 1 des signes histologiques qualitatifs caractérisant la durée de la blessure.

Tableau n°1. Signes histologiques qualitatifs de l'âge des fractures des côtes.

1. État du problème de la détermination médico-légale de la durée de vie et de la durée des fractures osseuses (selon les données de la littérature) // Documents de la conférence scientifique finale du Centre russe de médecine légale. –M. -2006. – P.70-74. (co-auteur Suvorova Yu.S.).

2. Possibilités de détermination médico-légale de l'âge des fractures des côtes (étude préliminaire) // Questions actuelles de la médecine légale et de la pratique experte au stade actuel. –M. -2006. –P.39-41. (co-auteur I.N. Bogomolova).

3. Détermination médico-légale de la prescription des fractures des côtes // Médecine légale. expert. – 2008. - N° 1. – P. 44-47. (co-auteur V.A. Klevno, I.N. Bogomolova).

fractures de la base et des os du crâne facial, un tel volume de recherche n'est généralement pas suffisant. Ceci doit être pris en compte et, avec des données cliniques appropriées, des techniques et techniques supplémentaires doivent être utilisées, qui sont nombreuses, mais malheureusement, elles sont très rarement utilisées. Il s'agit des radiographies de contact (pour les os du crâne cérébral), des radiographies ciblées (os du crâne facial, pyramide de l'os temporal), des radiographies d'Altshuller (pose pour l'os occipital), des radiographies semi-axiales antérieures (pour les os de le crâne facial), radiographie axiale postérieure (os crâniens moyens et postérieurs), fosse, BZO), tomographie linéaire (image isolée des os individuels du crâne). L'absence de telles images ne permet pas toujours d'identifier ou d'exclure clairement une fracture des os du crâne.
Une erreur courante lors de l’interprétation des os du crâne est le surdiagnostic des fractures des os nasaux. Soit la suture des os de la broche avec l'apophyse nasale de l'os frontal, soit une bande de dégagement entre les os du nez et le foyer de pétrification des structures cartilagineuses du nez est considérée comme une ligne de fracture inexistante. Dans ce cas, l’état des plaques compactes des fragments d’os articulaires, conservés en l’absence de fracture et absents en présence d’une, doit être soigneusement évalué.
Cage thoracique. Les fractures des côtes sont une blessure assez courante. Cependant, malgré la facilité de réalisation des radiographies pulmonaires, le diagnostic des fractures des côtes reste un problème assez difficile et conduit souvent à des situations controversées. Le diagnostic des fractures des côtes latérales est particulièrement difficile. Cela s'explique par plusieurs facteurs : le chevauchement des différentes sections des nervures les unes sur les autres, ce qui crée une image d'ombre complexe ; limiter le RDI à la prise d'une image en une seule projection directe ; le désir d'obtenir une image de toutes les côtes d'une moitié de la poitrine sur une seule image (dans ce cas, soit les côtes supérieures sont « interrompues », soit les côtes inférieures ne sont pas « élaborées »). Pour éliminer ces erreurs, il est nécessaire d'utiliser des photographies obliques et semi-obliques (diagnostic des fractures le long des lignes axiales), des photographies des côtes selon Finkelstein, c'est-à-dire au moment de l'inspiration (efficaces en l'absence de déplacement de fragments ), radiographie séparée des côtes supérieures et inférieures,
Colonne vertébrale. Une erreur typique ici est le surdiagnostic des fractures par compression des corps vertébraux. La chose est

qu'une déformation en forme de coin d'une vertèbre sur une image de la colonne vertébrale après une blessure n'en est pas toujours la conséquence, car Les causes conduisant à une telle déformation sont multiples : hypoplasie, dysplasie, ostéoporose, ostéomalacie, hernie discale atypique (juvénile), syndrome de Kümmel, etc. Ainsi, en cas de doute, les images doivent être complétées par une tomographie latérale dans la coupe médiane, sur dont le trait de fracture est généralement facilement identifiable.
Chez les enfants, le seul symptôme radiologique d'une fracture vertébrale par compression n'est souvent pas une déformation en forme de coin, mais un aplatissement de sa zone crânienne (normalement elle est toujours convexe). Ce symptôme peut être nivelé sur une image de relevé lorsque la vertèbre est prise dans un faisceau de rayons X oblique, il faut donc pour l'identifier une image ciblée, ou encore une tomographie linéaire. Et tout comme pour la radiographie des côtes, selon Finkelstein, les photographies latérales de la colonne thoracique sont mieux réalisées, ce qui améliore considérablement la clarté de l'image des plateaux vertébraux crâniens et caudaux et de la substance spongieuse du corps vertébral.
Un type de blessure assez courant est la lésion du coccyx. Ici, on observe également souvent un sous-diagnostic et un surdiagnostic des fractures du coccyx, ou plutôt une rupture de l'articulation sacro-coccygienne. Ceci s'explique par la grande variabilité anatomique de la structure de la section terminale et la complexité de son examen radiologique. Tout d'abord, il faut rappeler qu'une photographie directe du sacrum et du coccyx doit être réalisée avec les jambes pliées au niveau des articulations du genou et de la hanche, ce qui est parfois oublié par les radiologues. Ce placement lisse la courbure lordotique du sacrum et rapproche le coccyx du film radiographique, en donnant une image plus claire sur le film. Si la radiographie latérale échoue, il est préférable d'effectuer une nouvelle RDI en utilisant la technique de tomographie linéaire avec flou transversal de l'image. Une projection latérale en cas de blessures au coccyx est obligatoire, car lorsque l'articulation sacro-coccygienne est rompue, elle avance généralement, ce qui ne peut être déterminé à partir d'une photographie directe.
Main et pied. Les blessures traumatiques des grosses articulations et des os longs sont rarement sujettes à des erreurs de diagnostic. Une autre chose est les dommages à la main et au pied._ Disposition étroite d'un grand nombre d'os et

Les variations fréquentes du nombre et de l'emplacement des osselets sésamoïdes supplémentaires et des apophyses non fusionnées créent certaines difficultés dans l'interprétation des images et créent des divergences dans les mêmes images par différents spécialistes. Pour normaliser les informations obtenues, il ne faut pas oublier la disponibilité d'images obliques dorsales et palmaires, ulnaires et radiales de l'articulation du poignet pour vérifier les fractures des os du poignet, des images axiales du calcanéum pour les blessures des pieds proximaux. La méthode oubliée de la macrographie (radiographie agrandie) pour identifier les fractures sous-périostées et par avulsion chez l'enfant est également très efficace.
En conclusion, il faut encore prêter attention à un point. Pour une raison quelconque, les radiologues et les traumatologues rendent parfois leur verdict sur la base d'images de mauvaise qualité (netteté, dureté). Cela donne toujours lieu à des conclusions erronées, c'est pourquoi les experts légistes doivent aborder de manière critique les conclusions radiographiques tirées de radiographies de mauvaise qualité.
Conclusions. 1. Lorsqu'il prend connaissance du cas, l'expert légiste doit garder à l'esprit qui a décrit les radiographies - un radiologue ou un médecin d'une autre spécialité. La possibilité d’une conclusion erronée est toujours plus grande dans le second cas. Dans les cas peu clairs et controversés, prescrire des techniques RDI supplémentaires, qui sont mieux réalisées dans des établissements de santé spécialisés. Lors de l'envoi de radiographies en consultation, il est nécessaire de se concentrer sur des radiologues ayant de l'expérience avec des patients traumatisés. Ne vous prononcez jamais sur des radiographies de mauvaise qualité.

. - p. 14-16.

Département de médecine légale (chef - professeur agrégé A.V. Kapustin) Institut médical Kalinin

Reçu par la rédaction le 20/IV 1959.

Sur la reconnaissance des fractures directes et indirectes des côtes

description bibliographique :
Sur la reconnaissance des fractures directes et indirectes des côtes / Kapustin A.V. // Examen médico-légal. - M., 1962. - N°1. - p. 14-16.

Code HTML:
/ Kapoustine A.V. // Examen médico-légal. - M., 1962. - N°1. - p. 14-16.

code d'intégration pour le forum :
Sur la reconnaissance des fractures directes et indirectes des côtes / Kapustin A.V. // Examen médico-légal. - M., 1962. - N°1. - p. 14-16.

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/ Kapoustine A.V. // Examen médico-légal. - M., 1962. - N°1. - p. 14-16.

L'établissement du mécanisme des fractures des côtes est important dans la pratique médico-légale sectionnelle.

Entre-temps, dans la littérature médico-légale, il n'existe aucune donnée permettant de différencier de manière fiable les fractures des côtes d'un impact et d'une compression de la poitrine, c'est-à-dire des fractures directes et indirectes. Par exemple, M.I. Raisky souligne qu'avec les fractures directes, les extrémités des côtes cassées sont dirigées vers l'intérieur, et avec les fractures indirectes, vers l'extérieur, selon le mécanisme de leur formation. Cependant, ce signe ne peut avoir une importance décisive, puisque lors du transport du cadavre et des manipulations liées à l'ouverture du thorax, les extrémités des fractures se déplacent.

Nous avons étudié les caractéristiques des fractures des plaques externe et interne des côtes et étions convaincus qu'elles permettent souvent d'établir clairement le mécanisme de la fracture.

Les fractures des côtes, dues à la fois à l'impact et à la compression de la poitrine, sont généralement dues à la flexion - elles se produisent principalement au sommet du côté convexe de l'arc de flexion, puis se propagent au côté concave. Ceci s'explique par la résistance différente du tissu osseux à la compression et à l'étirement. Par exemple, au milieu de la vie, la résistance à la traction d'un os compact frais est d'environ 9 à 12 kg pour 1 mm 2, tandis que la résistance à la compression est de 12 à 16 kg pour 1 mm 2 (N. Matti). Par conséquent, le côté convexe de l’arc de flexion des côtes est soumis à une tension et se brise en premier.

Les bords de la fracture présentent les caractéristiques suivantes.

Du côté de la convexité, elles sont lisses ou finement dentées, mais nettes ; la ligne de fracture est soit droite, soit en zigzag, mais toujours nette. En règle générale, il existe une lacune provoquée par une fracture résultant de l'étirement de la plaque osseuse. Une fracture similaire se produit sur la plaque interne de la côte lors d'un impact, et sur la plaque externe lorsque le thorax est comprimé (Fig. 1).

Du côté concave, les bords de la fracture sont généralement fendus, parfois avec des défauts osseux, le trait de fracture est toujours en zigzag, indistinct, l'écart est soit absent, soit peu clairement exprimé. Lors d'un impact, une telle fracture se forme sur la plaque externe de la côte, lorsque la poitrine est comprimée, sur la plaque interne (Fig. 2).

Outre les caractéristiques décrites des bords des fractures, il convient de s'attarder sur une caractéristique dont nous n'avons pas trouvé la mention dans la littérature que nous avons étudiée.

Comme on le sait, dans les fractures par flexion des os tubulaires longs, à la suite de la flexion de l'os, un fragment triangulaire typique se forme souvent, la base faisant face au côté concave. Par l'emplacement de ce fragment, vous pouvez déterminer la direction et le lieu d'application de la force agissante.

De même, dans les fractures par flexion des côtes, la ligne de fracture sur l'un des bords de la côte bifurque souvent, formant un angle ouvert sur le côté concave (Fig. 3). Contrairement aux fractures des os tubulaires, avec les fractures des côtes, la formation d'un fragment triangulaire complet n'est généralement pas observée, car la bifurcation spécifiée de la ligne de fracture est située dans la plupart des cas uniquement sur l'un des bords de la côte. De notre point de vue, cela s'explique par la courbure en spirale de la côte, à la suite de laquelle, lorsque cette dernière est courbée, l'arc de flexion est le plus prononcé au niveau d'un de ses bords. De ce fait, un détachement complet du fragment triangulaire n'est pas observé lors de fractures en flexion des côtes.

Riz. 1. Fractures des plaques internes dues à des impacts (deux côtes supérieures) et fracture de la plaque externe dues à une compression du thorax (côte inférieure).

Riz. 2. Fractures des plaques externes des côtes dues à des impacts.

Riz. 3. Bifurcation de la ligne de fractures sur les surfaces latérales des côtes lors des impacts.

Ainsi, les caractéristiques décrites des fractures des plaques externe et interne, ainsi que les caractéristiques de la localisation de la fracture en forme d'angle sur l'un des bords de la côte, permettent de résoudre assez clairement la question de le mécanisme des fractures.

Cal

Cal ostéoïde

Callus du tissu conjonctif

Étapes de développement des callosités

Diagnostic radiologique de l'âge des fractures des côtes - 2011.

1. tissu conjonctif ;

2. ostéoïde ;

3. os.

Le tissu conjonctif prolifère au site de fracture (dans les limites7-10 jours ) . Un hématome se forme (cellules sanguines, plasma, fibrine et fibroblastes migrant ici dès les premières heures de la blessure). La source du tissu de granulation est le périoste et, dans une moindre mesure, l'endoste.

Radiologiquement, les callosités du tissu conjonctif ne sont pas détectées.

Dans des conditions normales de cicatrisation, au cours de la deuxième étape, la transformation métaplasique du tissu conjonctif immature en ostéoïde se produit en raison de la calcification, qui nécessite également une semaine ou une semaine et demie. Auparavant, un cal ostéoïde sans base suffisante, principalement en raison de sa « densité cartilagineuse » à la palpation, était confondu avec du cartilagineux.

Le tissu ostéoïde passe dans l'os en raison de l'enrichissement en apatites.

Dans la phase initiale de sa formation, le cal a une structure lâche et est volumineux.

Dans la phase de développement inverse, le cal initial se reconstruit, diminue de taille et acquiert une architectonique normale (ou proche).

Durée de guérison clinique prononcée des fractures des côtes 3 semaines...

Avec une nouvelle fracture Sur des radiographies soigneusement réalisées, il est souvent possible de distinguer des denticules saillants sur les bords de l'image de fragments osseux. Au 10-20ème jour chez l'adulte et au 6-10ème jour chez l'enfant, en raison de la résorption ostéoclastique des extrémités osseuses, ces denticules se lissent et cessent d'être distinguables sur les photographies. Dans ce cas, une zone de résorption se forme, à la suite de laquelle la ligne de fracture, qui jusqu'à présent ne pouvait pas être clairement visible, et parfois même complètement indiscernable, commence à être clairement définie. Après 3-4 semaines, des signes d'ostéoporose inégale ou uniforme apparaissent dans l'os endommagé...

Le premier jour de la fracture les bords de la côte cassée sont clairement visibles, ils sont finement ou grossièrement dentés, dans chaque section individuelle les bords sont nets, sans arrondi ni flou, l'écart entre les bords (lorsque les fragments sont déplacés) est minime. Dans les premiers jours suivant l'apparition de fractures des côtes, leurs bords commencent à être légèrement arrondis, la clarté et la netteté des contours sont perdues et l'écart reste minime. 7 à 10 jours après une fracture osseuse, un cal de tissu conjonctif (provisoire) se développe, les bords sont réabsorbés, acquérant une forme arrondie et un espace de 0,1 à 0,2 cm de large se forme entre les bords. un cal ostéoïde ; sa formation prend environ 20 à 30 jours, les bords des fractures sont plus proches les uns des autres, sous la forme de lignes sinueuses lisses, et une étroite bande de tissu ostéoïde est visible entre eux...

Reinberg S.A. « Diagnostic radiologique des maladies des os et des articulations » – 1964. –p.68

1. Diagnostic radiologique des fractures du squelette / Pavel Vlasov, professeur (Département de diagnostic radiologique de l'Institut d'études avancées de la Direction fédérale des problèmes médico-biologiques et extrêmes du ministère de la Santé de la Fédération de Russie), Olga Nechvolodova, professeur (Institut central de recherche en traumatologie et orthopédie du nom de N.N. Priorov) // Journal médical. -2003. -N°91

2. Radiologie en médecine légale / S.A. Burov, B.D. Reznikov. Maison d'édition de l'Université de Saratov, 1975.

3. Recherches complémentaires sur les statistiques des fractures osseuses / S.Ya. Freidlin // Orthopédie, traumatologie et prothèses. – 1971. - N°7. – P.58-64

4. Diagnostic de la durée d'une blessure thoracique fermée avec fractures des côtes / Merkulova V.G., Tolpezhnikov V.F., Volksone V.Ya. // Documents du 2e Congrès panrusse des médecins légistes (Résumés des rapports). - Irkoutsk-M., 1987. - P. 97-99.»

Ainsi, la médecine permet de déterminer clairement à partir des radiographies :

- fracture fraîche quotidienne ;

Fracture dans les 6 à 10 jours, etc.

Par conséquent, si Ivanov V.M. S'il y avait eu une nouvelle fracture, selon des méthodes connues, un délai plus précis aurait été déterminé, et non celui indiqué dans l'expertise n° 2812m/3547 du 4 mai 2013 - pas plus de 3 semaines. Cette conclusion nous permet d'affirmer que la fracture de la 6ème côte d'Ivanov V.M. aurait pu le recevoir à un autre moment et dans un autre lieu.

Article 207 du Code de procédure pénale de la Fédération de Russie(« Examens médico-légaux supplémentaires et répétés ») se lit comme suit :

« 1. Si la clarté est insuffisante ou l'exhaustivité de la conclusion de l'expert, ainsi que si de nouvelles questions se posent concernant les circonstances de l'affaire pénale précédemment étudiées, un examen médico-légal supplémentaire peut être attribué, dont la réalisation est confiée au même expert ou à un autre.

2. En cas de doute sur la validité des conclusions de l'expert ou de contradictions dans les conclusions du ou des experts sur les mêmes questions, un nouvel examen peut être ordonné, dont la réalisation est confiée à un autre expert.

3. Des examens médico-légaux supplémentaires et répétés sont désignés et effectués conformément aux articles 195 à 205 du présent Code.».

Les violations importantes des droits de l'accusé au stade préalable au procès de la procédure pénale devraient entraîner le renvoi de l'affaire pénale au procureur pour éliminer ces violations. Cet argument repose sur les éléments suivants :

En particulier, p . 14 Résolution du plénum de la Cour suprême de la Fédération de Russie du 5 mars 2004 n° 1 " Sur l'application par les tribunaux des normes du Code de procédure pénale de la Fédération de Russie " lit :

"…14. Les violations des exigences du droit de procédure pénale commises lors de la préparation d'un acte d'accusation ou d'un acte d'accusation doivent être comprises comme de telles violations des dispositions énoncées aux articles 220, 225 du Code de procédure pénale de la Fédération de Russie, qui excluent la possibilité de le tribunal prenant une décision sur le fond de l'affaire sur la base de cette conclusion ou de cet acte.

…S'il est nécessaire d'éliminer d'autres obstacles à l'examen d'une affaire pénale spécifié aux paragraphes 2 à 5 de la partie 1 de l'article 237 du Code de procédure pénale de la Fédération de Russie, et également dans d'autres cas où des violations significatives de la loi ont été commises au cours de la procédure préalable au procès , qui ne peuvent être éliminés lors d'une audience du tribunal, et l'élimination de ces violations n'est pas liée à la réparation du caractère incomplet de l'enquête ou de l'enquête préliminaire, le juge, conformément au titre 1 de l'article 237 du Code de procédure pénale de la Fédération de Russie, de sa propre initiative ou à la demande d'une partie de la manière prescrite par les articles 234 et 236 du Code de procédure pénale de la Fédération de Russie, renvoie l'affaire au procureur pour éliminer les violations…».

Résolution de la Cour constitutionnelle de la Fédération de Russie du 8 décembre 2003 n° 18-P " En cas de vérification de la constitutionnalité des dispositions des articles 125, 219, 227, 229, 236, 237, 239, 246, 254, 271, 378, 405 et 408, ainsi que des chapitres 35 et 39 du Code de procédure pénale de la Fédération de Russie dans le cadre des demandes des tribunaux de compétence générale et des plaintes des citoyens " définit :

«… La Cour constitutionnelle de la Fédération de Russie est partie de la position juridique en vertu de laquelle un vice de procédure important constitue un obstacle à l'examen de l'affaire que le tribunal ne peut pas éliminer à lui seul et qui, dans la mesure où il entraîne la privation ou la restriction des droits des participants à une procédure pénale garantis par la loi, exclut la possibilité de rendre un verdict licite et raisonnable et ne permet en fait pas au tribunal d'appliquer la fonction d'administration de la justice qui lui est confiée par la Constitution de la Fédération de Russie ; ces violations de procédure ne concernent ni des circonstances factuelles ni des questions de qualification des actions et de preuve de la culpabilité de l'accusé, et leur élimination n'implique pas l'ajout des accusations portées précédemment ; En renvoyant une affaire pénale au procureur dans ces affaires, le tribunal ne remplace pas l'accusation, il signale seulement les violations identifiées qui portent atteinte aux droits des participants à la procédure pénale, exigeant leur restauration. Comme l'a noté la Cour constitutionnelle de la Fédération de Russie, le renvoi de l'affaire pénale au procureur vise à mettre la procédure d'enquête préliminaire en conformité avec les exigences établies par le droit de procédure pénale, ce qui permet - après avoir éliminé les éléments importants identifiés violations de procédure et donner aux participants à une procédure pénale la possibilité d'exercer les droits pertinents- renvoyer l'affaire devant le tribunal pour examen au fond et prise de décision ; garantissant ainsi le droit de chacun, y compris l'accusé, à la protection judiciaire et le droit de la victime à accéder à la justice et à l'indemnisation des dommages causés, garantis par la Constitution de la Fédération de Russie (articles 46 et 52)».

Pratique judiciaire relative à des violations similaires liées au flou des accusations.

1). Collège judiciaire pour les affaires pénales de la Cour suprême de la Fédération de Russie dans l'arrêt de cassation dans le cas n° 53-O06-10 indiqué que " Les autorités d'enquête préliminaire, accusant G. d'outrage au tribunal, exprimé en insultant les participants au processus, se sont limitées à citer que l'insulte était sous une forme indécente, cependant La manière exacte dont cette forme est exprimée n'a pas été précisée dans la résolution " Ainsi, le plus haut tribunal a reconnu que cela violait les exigences du Code de procédure pénale de la Fédération de Russie - clause 4, partie 2, article 171 et clause 3, partie 1, article 220 du Code de procédure pénale de la Fédération de Russie,à l'occasion duquel l'affaire a été renvoyée pour un nouvel examen.

Conformément aux exigences de l'article 171 du Code de procédure pénale de la Fédération de Russie, la décision de traduire une personne comme accusé doit nécessairement indiquer quels actes spécifiques ont été commis par telle ou telle personne.

2). Collège judiciaire pour les affaires pénales du tribunal municipal de Moscou dans un arrêt de cassation du 14 mars 2012 № 22-3910/12 , laissant inchangée la décision du tribunal du district Lyublinski de Moscou du 24 janvier 2012 sur le retour de l'affaire pénale contre Albin S.A. au procureur, a indiqué que l'affaire pénale était tout à fait justifiée conformément à la partie 1 de l'article 237 du Code de procédure pénale de la Fédération de Russie et a été renvoyée au procureur, car en violation clause 3, partie 1, article 220 du Code de procédure pénale de la Fédération de Russie l'accusation a été portée de telle manière qu'elle ne permet pas de déterminer quel était exactement l'objet du vol (ce qui permet une double interprétation) ; la nature du dommage causé par la fraude n'a pas été divulguée. Le tribunal a déclaré : « Afin de garantir le droit de l'accusé à la défense, l'accusation portée contre lui doit être précise, compréhensible et offrir la possibilité de s'en défendre par tous les moyens et moyens légaux... Ainsi, l'incertitude sur l'objet du crime contenu dans la description du contenu de l'accusation indique que l'accusation n'est pas claire, n'est pas précisée, implique des interprétations différentes des circonstances exposées dans l'acte d'accusation..." Le tribunal a expressément déclaré que une accusation non précisée entraîne une violation du droit à la défense de l’accusé.

3). Tribunal municipal de Moscou dans la résolution de contrôle du 15 décembre 2011 n° 4у/4-9537/11, laissant inchangée la décision des tribunaux 1 et des instances de cassation, il explique :

« …La décision de renvoyer l'affaire pénale au procureur est motivée dans la résolution ; il est indiqué que dans l'acte d'accusation, lors de la présentation de l'accusation de meurtre contre l'accusé, D., enquêteur apporté les motifs de la commission de ce crime, comme l'exige le Code de procédure pénale, sont cependant donnés dans l'accusation et se contredisent les motifs de l'infraction contredisent les conclusions sur la qualification de l'infraction, ce qui génère incertitude b; la violation commise, contrairement aux arguments de la défense, n'est pas liée au rattrapage du caractère incomplet de l'enquête préliminaire et ne peut être éliminée au cours du procès, puisqu'en vertu de l'art. 252 partie 1 du Code de procédure pénale de la Fédération de Russie, le procès n'a lieu que par rapport à l'accusé et uniquement sur la base de l'accusation portée».

4). DANS résolution du Présidium du tribunal municipal de Moscou
en date du 1er octobre 2010 N 44у-270/10, qui était composé de :

président de séance : Egorova O.A.

membres du présidium : Kolyshnitsyna E.N., Dmitrieva A.N., Fomina D.A., Agafonova G.A., Vasilyeva N.A., Kurtsinsh S.E., Bazkova E.M., Marinenko A.I.

qui a examiné une affaire pénale lors d'une audience sur l'appel de contrôle du condamné P. pour réviser le verdict du tribunal du district Meshchansky de Moscou en date du 17 avril 2008 et la décision de cassation de la chambre judiciaire pour les affaires pénales du tribunal municipal de Moscou en date du 28 mai 2008, il était indiqué :

«… Après avoir étudié les arguments de la plainte en contrôle et vérifié les éléments de l'affaire pénale, le présidium estime nécessaire d'annuler les décisions de justice et l'affaire conformément à l'art. 237 du Code de procédure pénale de la Fédération de Russie doit être renvoyé au procureur pour les motifs suivants.

.... Étant donné que les violations de la loi commises au stade préalable au procès ne peuvent être éliminées au cours du procès et que ces violations excluent la possibilité de rendre un verdict ou de prendre une autre décision dans l'affaire, le présidium considère qu'il est nécessaire de conformément à la partie 1 de l'art. 237 du Code de procédure pénale de la Fédération de Russie pour renvoyer l'affaire pénale contre P. au procureur».

DANS Résolution de la Cour constitutionnelle de la Fédération de Russie du 2 juillet 2013 N 16-P
"Dans le cas de la vérification de la constitutionnalité des dispositions de la première partie de l'article 237 du Code de procédure pénale de la Fédération de Russie dans le cadre de la plainte d'un citoyen de la République d'Ouzbékistan, B.T. Gadaev et la demande du tribunal régional de Kurgan" précise :

«… application incorrecte des dispositions des parties générales et spéciales du Code pénal de la Fédération de Russie, qualification incorrecte par le tribunal acte effectivement commis par l'accusé, et donc l'établissement incorrect du fondement de la responsabilité pénale et l'imposition d'une peine (bien que dans le cadre de la sanction de l'article appliqué) entraînent l'imposition d'une peine injuste, ce qui est inacceptable dans un État de droit, dont l'impératif est le l’état de droit et réduit l’autorité du tribunal et la confiance en lui en tant qu’organisme de justice. Poursuivant l'examen de l'affaire par le tribunal après avoir identifié des violations de procédure commises par les organes d'enquête préliminaire, qui entravent l'examen correct de l'affaire et que le tribunal ne peut éliminer par lui-même, et que les parties n'ont pas demandé leur élimination, conduirait à l’adoption d’un verdict illégal et infondé et indiquerait que le tribunal n’a pas rempli la fonction d’administration de la justice qui lui est confiée par la Constitution de la Fédération de Russie.

4. Comme l'a souligné à plusieurs reprises la Cour constitutionnelle de la Fédération de Russie, le droit constitutionnel de chacun à la protection judiciaire implique la création par l'État des conditions nécessaires à un procès efficace et équitable de l'affaire, principalement devant le tribunal de première instance, où toutes les questions essentielles à la détermination des droits et obligations des parties sont sujettes à résolution.

Puisque les principes constitutionnels de justice présupposent le strict respect de la procédure pénale, qui garantit le respect des droits procéduraux des participants à la procédure pénale, le tribunal, ayant identifié les violations procédurales commises par les organes d'enquête ou d'enquête préliminaire, a le droit de prendre les mesures prévues par le droit de procédure pénale pour les éliminer afin de rétablir les droits violés et créer les conditions d'un examen complet et objectif de l'affaire sur le fond. En renvoyant l'affaire pénale au procureur dans ces cas, le tribunal ne remplace pas l'accusation,- il signale uniquement les violations identifiées qui portent atteinte aux droits procéduraux des participants à une procédure pénale, exigeant leur restauration. La mise en conformité de la procédure d'enquête préliminaire avec les exigences du droit de procédure pénale, la création des conditions préalables à la bonne application des normes du droit pénal permettent, après avoir éliminé les violations procédurales identifiées, de renvoyer à nouveau l'affaire au tribunal pour examen au fond et prise d’une décision à ce sujet. Cela garantit le droit de l'accusé à la protection judiciaire et le droit de la victime à accéder à la justice et à une indemnisation pour les dommages causés par la Constitution de la Fédération de Russie (articles 46 et 52), ainsi que les conditions permettant au tribunal de rendre justice, c'est à dire. décision légale, justifiée et équitable dans l'affaire (résolutions de la Cour constitutionnelle de la Fédération de Russie du 4 mars 2003 n° 2-P, du 5 février 2007 n° 2-P, du 16 mai 2007 n° 6- P et du 21 avril 2010 N 10-P, arrêts de la Cour constitutionnelle de la Fédération de Russie du 16 décembre 2008 N 1063-О-О et du 3 avril 2012 N 598-О)».

5. La théorie du droit procédural pénal russe et la pratique de la Cour suprême de la Fédération de Russie, ainsi que du tribunal municipal de Moscou, indiquent qu'il est impossible d'accuser et de condamner une personne sur la base d'hypothèses. Il est notamment indiqué :

1) au paragraphe 4 de la résolution du plénum de la Cour suprême de la Fédération de Russie du 29 avril 1996 n° 1 " À propos du verdict du tribunal"(tel que modifié par la résolution du plénum de la Cour suprême de la Fédération de Russie du 6 février 2007 n° 7) :

"…4. Conformément à l'art. 302 du Code de procédure pénale de la Fédération de Russie, acte d'accusation et n'est décidé que si, au cours du procès, l'accusé est reconnu coupable d'avoir commis un crime. À cet égard, les tribunaux devraient partir du fait qu'une condamnation doit être fondée sur des preuves fiables, lorsque toutes les versions émergentes de l'affaire ont fait l'objet d'une enquête et que les contradictions existantes ont été clarifiées et évaluées.…»;

2) dans l'arrêt de contrôle de la Cour suprême de la Fédération de Russie du 11 avril 2013 n° 50-D13-6 (Collége judiciaire pour les affaires pénales de la Cour suprême de la Fédération de Russie composé de : Voronov A.V., président, juges Sitnikov Yu .V. et Erdyniev E. B.) dans le cas de K.V. Zhelezov, accusé de tentative de vente d'une substance stupéfiante :

« ... Conformément aux exigences de la loi (article 14 302 du Code de procédure pénale de la Fédération de Russie), un acte d'accusation le verdict ne peut pas être basé sur des hypothèses et est décidé à condition que la culpabilité de l’accusé dans la commission d’un crime soit prouvée au cours du procès. Tous les doutes sur la preuve de l'accusation, s'ils ne peuvent être éliminés, sont interprétés en faveur du défendeur. Par conséquent, la condamnation de Jelezov pour tentative de vente illégale de stupéfiants à une échelle particulièrement importante le 6 août 2008 doit être exclue de la peine en raison de l'absence de crime.»;

3) dans l'arrêt de cassation de la Cour suprême de la Fédération de Russie du 28 mars 2013 n° 12-013-2 (Collège judiciaire pour les affaires pénales de la Cour suprême de la Fédération de Russie composé de : président V.A. Zhuravlev, juges V.M. Kulyabin et Yu. Sitnikov. V.) dans le cas de Petrov I.V. et Patrusheva V.M. :

« ...Conformément à l'art. 302 Code de procédure pénale de la Fédération de Russie et n'est décidé que si, au cours du procès, l'accusé est reconnu coupable d'avoir commis un crime. À cet égard, un verdict de culpabilité doit être fondé sur des preuves fiables, lorsque toutes les versions émergentes de l'affaire ont fait l'objet d'une enquête et que les contradictions existantes ont été clarifiées et évaluées. La reconnaissance de la culpabilité par l'accusé, si elle n'est pas confirmée par l'ensemble des autres éléments de preuve recueillis dans l'affaire et examinés au procès, ne peut servir de base à un verdict de culpabilité, puisque conformément au principe de la présomption d'innocence ( Article 49 de la Constitution de la Fédération de Russie, article 14 du Code de procédure pénale de la Fédération de Russie), selon lesquels tous les doutes sur la culpabilité de l'accusé, qui ne peuvent être éliminés de la manière établie par le Code de procédure pénale de la Fédération de Russie, sont interprétés en sa faveur.

Dans de telles circonstances, le tribunal a raisonnablement décidé de déclarer I.V. Petrov non coupable. pour des accusations d'avoir commis un crime en vertu du paragraphe "b" de la partie 4 de l'art. 229.1 du Code pénal de la Fédération de Russie et Patrusheva M.V. pour avoir commis un crime en vertu de l'art. 30 partie 3, 228.1 partie 3 paragraphes « a, d » du Code pénal de la Fédération de Russie (pour l'épisode du 5 octobre au 7 octobre 2011) » ;

4) en cassation Résolution de la Cour suprême de la Fédération de Russie du 25 mars 2013 n° 49-013-13 ( Le Collège judiciaire pour les affaires pénales de la Cour suprême de la Fédération de Russie, composé de : le président Galiullin Z.F., les juges Meshcheryakov D.A. et Valyushkina V.A.);

5) en cassation Résolution de la Cour suprême de la Fédération de Russie du 4 mars 2013 n° 35-013-7 ( Le Collège judiciaire pour les affaires pénales de la Cour suprême de la Fédération de Russie, composé de : Magomedov M.M., président, juges : Vorozhtsova S.A. et Shmalenyuk S.I.);

6) en supervision Résolution de la Cour suprême de la Fédération de Russie du 20 mars 2013 n° 5-D13-12 ( Le Collège judiciaire pour les affaires pénales de la Cour suprême de la Fédération de Russie, composé du président A.V. Starkov, des juges N.P. Bezugloy. et Pelevin N.P.) :

« …Conformément à la partie 4 de l'art. 302 Code de procédure pénale de la Fédération de Russie une conviction ne peut pas être fondée sur des hypothèses et n’est décidé qu’à la condition que, au cours du procès, la culpabilité de l’accusé dans la commission d’un crime soit confirmée par l’ensemble des preuves examinées par le tribunal.

Ces exigences de la loi ont été violées par le tribunal dans cette affaire. »;

7) en supervision Résolution de la Cour suprême de la Fédération de Russie du 19 novembre 2012 n° 87-D12-4:

«… Conformément à la partie 4 de l'art. 302 Code de procédure pénale de la Fédération de Russie une conviction ne peut pas être fondée sur des hypothèses et n’est décidé qu’à la condition qu’au cours du procès la culpabilité de l’accusé dans la commission d’un crime soit confirmée par l’ensemble des preuves examinées au procès….

Les violations de la loi commises par le tribunal sont en vertu de l'art. 379 du Code de procédure pénale de la Fédération de Russie comme base pour l'annulation de la peine.

...Le collège judiciaire a satisfait à la demande de contrôle du procureur général adjoint de la Fédération de Russie et à la plainte de contrôle du condamné M. ; a annulé le verdict du tribunal du district Leninsky de Kostroma du 18 novembre 2010, la décision de cassation de la chambre judiciaire pour les affaires pénales du tribunal régional de Kostroma du 17 février 2011 et la résolution du Présidium du tribunal régional de Kostroma du 17 juin , 2011 en ce qui concerne M., G. , Zh. et a mis fin à l'affaire pénale sur la base de la clause 2 de la partie 1 de l'art. 24 du Code de procédure pénale de la Fédération de Russie en raison de l'absence de corpus delicti dans l'acte.

Conformément à la partie 1 de l'art. 133 du Code de procédure pénale de la Fédération de Russie reconnaît le droit à la réhabilitation de M., G. et Zh..

8) en cassation décision du tribunal municipal de Moscou du 13 février 2013 dans l'affaire n° 22-1490 ( Formation judiciaire pour les affaires pénales de la Cour suprême de la Fédération de Russie, composée de : le président A.I. Zubarev, les juges S.S. Grymova. et Ustinova S.Yu.) dans le cas de T.T., dans lequel ont été trouvés 11 colis contenant une substance narcotique :

«… puisque selon l'art. 306 Code de procédure pénale de la Fédération de Russie une conviction ne peut pas être fondée sur des hypothèses, décision de justice portant qualification des actions de T.T. selon la partie 1. Art. 30, paragraphe "g" partie 3 art. 228-1 du Code pénal de la Fédération de Russie, car les préparatifs en vue de la vente illégale de stupéfiants à grande échelle ne peuvent être considérés comme justifiés».

Nous n'avons pas de droit préjudiciable, mais les décisions de justice ci-dessus indiquent comment telle ou telle règle de droit doit être interprétée (orientée, appliquée).

J'ai peut-être donné trop d'exemples tirés de la pratique judiciaire, mais cela s'explique par le fait que très souvent dans la pratique judiciaire actuelle, l'accusation et les juges, sans justification légale (réfutant les arguments de la défense), sans apporter de preuve du contraire ( réfutant les arguments de la défense), réécrivez obstinément les hypothèses et sur ces hypothèses, des actes non commis par l'accusé sont imputés. J'espère une telle dépravation en prononçant une sentence contre V. Yu. Salnikov. ne sera pas.

Partie 3 de l'article 49 de la Constitution de la Fédération de Russie indique:

« Des doutes irrémédiables sur la culpabilité d’une personne sont interprétés en faveur de l’accusé».

Le manque de spécificité de l'accusation lors de l'attribution du qualificatif « par complot préalable » viole grossièrement le droit de la défense de l'accusé et constitue la base du renvoi de l'affaire pénale au procureur, puisque le tribunal est obligé de remplir la fonction d'enquête préliminaire. organe et établir les circonstances visées à l'article 73 du Code de procédure pénale de la Fédération de Russie.

Selon la défense, le manque de spécificité de l'accusation est dû au fait que le fait de l'excès de l'auteur dans la commission du crime prévu au paragraphe « a » de la partie 3 de l'article 111 du Code pénal de la Russie La fédération n'apparaît pas de la part d'A.V. Podrezov.

6. Comme preuve de la culpabilité de Salnikov, V.Yu. des « preuves » qui ne sont pas pertinentes pour l’affaire sont présentées.

a) un couteau qui a été saisi chez A.V. Podrezov. un an après l'incident, n'a rien à voir avec cette affaire.

Le couteau utilisé par Podrezov A.V. a causé de graves blessures à M.V. Ivanov et a été expulsé. Un peu plus tard, Podrezov A.V. Je me suis acheté un nouveau couteau avec lequel j'ai été arrêté un an plus tard.

Le couteau attaché à cette affaire pénale ne présente aucune trace biologique de la victime M.V. Ivanov.

Article 81 du Code de procédure pénale de la Fédération de Russie(« Preuves physiques ») explique quels éléments sont reconnus comme preuves matérielles :

« 1. Sont reconnus comme preuves matérielles tous les éléments :

1) qui a servi instruments du crime ou traces conservées d’un crime;

2) vers lequel les actions criminelles étaient dirigées ;

2.1) l'argent, les objets de valeur et autres biens obtenus à la suite de la commission d'un crime ;

(Clause 2.1 telle que modifiée par la loi fédérale du 27 juillet 2006 N 153-FZ)

3) d'autres éléments et documents pouvant servir de moyen pour détecter un crime et établir les circonstances d'une affaire pénale » .

L'enquêteur n'a pas indiqué quelle loi permet de reconnaître comme preuve matérielle des objets qui n'ont rien à voir avec les crimes commis.

Partie 1 de l'article 1 du Code de procédure pénale de la Fédération de Russie lit :

« La procédure pénale sur le territoire de la Fédération de Russie est établie par le présent Code, basé sur la Constitution de la Fédération de Russie." La violation de la procédure judiciaire déterminée par le Code de procédure pénale de la Fédération de Russie entraîne immédiatement une violation des droits de l'homme constitutionnels.

Partie 2 de l'article 1 du Code de procédure pénale de la Fédération de Russie indique:

« La procédure pénale établie par le présent Code est obligatoire pour les tribunaux, les procureurs, les organes d'enquête préliminaire et d'enquête, ainsi que pour les participants à la procédure pénale.».

Partie 3 de l'article 7 du Code de procédure pénale de la Fédération de Russie explique :

« La violation des normes du présent Code par un tribunal, un procureur, un enquêteur, un organe d'enquête ou un interrogateur au cours d'une procédure pénale entraîne la reconnaissance des preuves ainsi obtenues comme irrecevables.».

Partie 1 de l'article 75 du Code de procédure pénale de la Fédération de Russie(« Preuve irrecevable ») déclare :

« Les preuves obtenues en violation des exigences de ce Code sont irrecevables».

Partie 2 de l'article 50 de la Constitution de la Fédération de Russie lit :

« Dans l'administration de la justice, l'utilisation de preuves obtenues en violation de la loi fédérale n'est pas autorisée.».

Les exigences de la Constitution de la Russie et de la loi fédérale - le Code de procédure pénale de la Fédération de Russie doivent être remplies, à savoir que le couteau soit déclaré irrecevable et exclu des preuves. sans rapport avec Salnikov V.Yu. et en général aux événements en question du 26 février 2013.

Des spécialistes renommés dans le domaine de la procédure pénale expliquent les commentaires officiels :

« Les éléments suivants sont reconnus comme preuves matérielles dans une affaire pénale :

1) qui a servi instruments du crime(par exemple, l'arme qui a servi à tirer) ou conservé des traces du crime(par exemple, des vêtements tachés du sang de la victime) ;

2) vers lesquels les actions criminelles étaient dirigées (par exemple, des biens volés, une bague en or qui a été volée à la victime par un voleur) ;

3) tous autres éléments et documents (en tenant compte des règles de l'article 84 du code de procédure pénale), à ​​l'aide desquels un crime peut être découvert Et les circonstances de l'affaire pénale ont été établies(par exemple, des lettres donnant des instructions sur l'enlèvement)»;

« 5. Les preuves matérielles mentionnées à l'art. 81 Code de procédure pénale :

1) peut être utilisé pour tout prouver circonstances précisées dans Article 73Code de procédure pénale ; …»

« Panneaux, distinguer les preuves physiquesà partir d'autres types de sources d'information (protocoles d'actions d'enquête, autres documents, etc.), les éléments suivants :

1) informations pertinentes réfléchi sur le sujet(document) non pas au moment de l'action d'enquête (judiciaire), mais en dehors de la procédure pénale;

2) le processus de réflexion d'informations pertinentes pour l'affaire sur un objet et (ou) un document n'implique pas la conscience humaine;…».

Saisi chez Podrezov A.V. couteau:

a) n'a pas d'empreintes digitales ;

b) ne présente aucune trace de sang ni aucune autre trace biologique, c'est-à-dire qu'aucune information n'y est reflétée ;

c) ils n'ont causé de lésions corporelles à personne ;

d) ils n’ont coupé les vêtements de personne ;

e) il n'a pas été identifié par les participants aux événements ;

f) il ne prouve aucune des circonstances énumérées à l'article 73 du Code de procédure pénale de la Fédération de Russie ;

g) il ne s'agissait pas d'une arme d'attaque, d'un instrument pour commettre un crime ;

h) il ne sert pas à détecter un crime.

Par conséquent, ledit couteau a été illégalement reconnu comme « preuve matérielle » dans l’affaire.

Il n'est pas raisonnable de se référer au verdict rendu dans l'affaire Léontiev D.A. en date du 23 décembre 2013, depuis Salnikov V.Yu. n'a pas participé à ce processus, nom de famille Salnikov V.Yu. l'accusation ne tient pas, l'examen n'a pas encore établi la folie d'A.V. Podrezov.

7. Salnikov V. Yu. a une grave maladie cardiaque. Des documents ont été présentés et examinés à l'audience.

Sur son lieu de travail et de résidence, il caractérisé POSITIFEMENT. Le procureur adjoint a diffusé la phrase selon laquelle Salnikov V.Yu. caractérisé par " formellement positif" Cependant, cette formulation ne repose pas sur la loi.

Auparavant, sa responsabilité pénale n'était pas engagée et il n'était pas soumis à des sanctions administratives. Il n'y a eu aucune plainte des voisins.

Je voudrais attirer l’attention du tribunal sur le fait que Salnikov V.Yu. a été détenu en prison pendant une période déraisonnablement longue.

Le 15 avril 2015, sa période de détention a expiré et n'a pas été prolongée par le tribunal. Cependant, après 24 heures, il a été de nouveau arrêté (selon le décret, la période de détention aurait été prolongée), sans en informer l'avocat d'un commun accord et en son absence.

En résumant ce qui a été dit, la défense note qu'aucun élément de preuve n'a été reçu dans l'affaire selon laquelle Salnikov V.Yu. impliqué dans la commission des crimes prévus au paragraphe « a », partie 3, article 111 et au paragraphe « d », partie 2, article 112 du Code pénal de la Fédération de Russie.

Au cours du débat, le procureur adjoint n'a réfuté les faits avec aucune preuve :

Excès dans les actions du fou Podrezov A.V., qui a causé des lésions corporelles graves à un citoyen moldave jusqu'alors inconnu, M.V. Ivanov, en l'absence d'autres personnes qui sont entrées par effraction dans l'appartement à ce moment-là ;

Réception non intentionnelle par Ivanova T.V. fracture de la phalange du doigt.

Sur la base des éléments examinés par le tribunal, une conclusion claire peut être tirée :

1) il n'est pas prouvé que Salnikov V.Yu. se trouvait sur les lieux du crime le 26 février 2013 et son implication dans les coups et blessures graves causés à M.V. Ivanov n'a pas été prouvée. par un groupe de personnes par complot préalable, c'est-à-dire que son implication dans la commission d'un crime prévu au paragraphe « a » de la partie 3 de l'article 111 du Code pénal de la Fédération de Russie n'a pas été prouvée ;

2) il n'a pas été prouvé que Salnikov V.Yu. était sur les lieux du crime le 26 février 2013 et son implication dans l'infliction de T.V. Ivanova n'a pas été prouvée. les blessures corporelles de gravité modérée causées par un groupe de personnes par complot préalable, c'est-à-dire son implication dans la commission d'un crime prévu au paragraphe « d », partie 2 de l'article 112 du Code pénal de la Fédération de Russie n'ont pas été prouvées .

Article 5 du Code de procédure pénale de la Fédération de Russie(Le principe de culpabilité) déclare :

« 1. Une personne n'est passible de responsabilité pénale uniquement pour les actes socialement dangereux(inaction) et les conséquences socialement dangereuses qui se sont produites, pour lequel sa culpabilité a été établie.

2. L'imputation objective, c'est-à-dire la responsabilité pénale pour avoir causé un préjudice de manière innocente, interdit ».

Sur la base des éléments examinés par le tribunal, il est possible de faire une constatation sans ambiguïté conclusion:

non prouvé que mon client Salnikov Vadim Yurievich commis crimes prévus au paragraphe « a », partie 3, article 111 et au paragraphe « d », partie 2, article 112 du Code pénal de la Fédération de Russie.

Compte tenu de ce qui précède, je je t'en supplie tribunal:

Acquitter mon client Vadim Yurievich Salnikov pour sa non-implication dans la commission des crimes prévus

Clause « g », partie 2, article 112 du Code pénal de la Fédération de Russie Et

clause "a" partie 3 de l'article 111 du Code pénal de la Fédération de Russie,

c'est-à-dire sur la base de la clause 1, partie 1, de l'article 27 du Code de procédure pénale de la Fédération de Russie.

« Tenir un tribunal selon la loi", dit un proverbe russe. J'espère que la décision dans cette affaire sera prise dans cet esprit.

En tant que manuscrit, Elena Andreevna KIREEVA DÉTERMINATION MÉDICALE DE LA DISTANCE DES FRACTURES DES CÔTES 14.00.24. – Médecine légale Résumé de la thèse pour le diplôme de candidat en sciences médicales Moscou 2008. Le travail a été effectué à l'institution d'État 3 thanatologique « Département du Centre russe de l'examen médico-légal fédéral de Roszdrav ». Encadrant scientifique : Docteur en Sciences Médicales, Professeur V.A. Klevno Adversaires officiels : Scientifique émérite de la RSFSR, docteur en sciences médicales, professeur V.N. Kryukov Candidat en sciences médicales O.V. Lyssenko Institution principale : Académie de médecine militaire du nom. CM. Kirov La soutenance de la thèse aura lieu le 10 avril 2008 à 13h00 lors d'une réunion du Conseil de thèse D 208.070.01 à l'Institution fédérale d'État « Centre russe d'examen médico-légal du Service fédéral de la santé » (125284 , Moscou, rue Polikarpova, maison 12/13). La thèse se trouve à la bibliothèque de l'Institution fédérale d'État « Centre russe d'examen médico-légal de Roszdrav ». Le résumé a été envoyé le 6 mars 2008. Secrétaire scientifique du conseil de thèse, candidat en sciences médicales, professeur agrégé O.A. Panfilenko 4 Caractéristiques générales du travail Pertinence de l'étude L'une des questions urgentes en médecine légale est d'établir la durée de vie et la durée d'une blessure mécanique (V.A. Klevno, S.S. Abramov, D.V. Bogomolov et al, 2007). La plupart des recherches dans ce sens ont été consacrées à l'étude des modifications réactives des tissus mous et des organes internes (A.V. Permyakov, V.I. Viter, 1998, V.S. Chelnokov, 1971, 2000). Évaluation de la durée de vie et de la durée des fractures osseuses à l'aide de rayons X (S.B. Maltsev, E.H. Barinov, M.O. Solovyova, 1995, P.A. Machinsky, V.V. Tsykalov, V.K. Tsykalov, 2001, A.V. Kovalev, A.A. Rubin, 2004), histologique (I.I. Angelov, 1902 , A.V. Saenko et al., 1996, 1998, 2000, T.K. Osipenkova, 2000, Yu. I. Pigolkin, M.N. Nagornov, 2004), microscopie électronique (L. Harsanyi, 1976, 1981, V.A. Klevno, 1994) et méthodes biophysiques (A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, V.F. Kovbasin, 1984), dédié à des œuvres uniques. La plupart des ouvrages répertoriés sont des descriptions des résultats de recherches préliminaires et ne sont pas adaptés à une utilisation pratique (L. Harsanyi, 1976, 1981, A.M. Kashulin, V.G. Baskakov, 1978, S.B. Maltsev, E.H. Barinov, M O. Solovyova, 1995, A.V. Saenko et al., 1996, 1998). Les travaux restants ne sont pas suffisamment détaillés et leur application pratique est difficile (L. Adelson, 1989, R. Hansmann et al., 1997, S. Bernatches, 1998, P. Di-Ninno et al., 1998, C. Hernandez-Cueto, 2000). Pour établir l'intravitalité, une méthode fractographique a été utilisée pour étudier les traces de glissement dynamique sur la surface de fracture des fragments de côtes ; les changements morphologiques de la surface des fractures au cours de la respiration active ont également été évalués (I.B. Kolyado, 1991, V.A. Klevno, 1991, V.A. Klevno, 1994), cependant, cette méthode n'a pas été utilisée pour établir la prescription. Ainsi, la question de la détermination de l'âge des fractures n'a pas été suffisamment étudiée et sa solution est possible grâce à une analyse complète des changements survenant dans le système biotribologique, qui est une fracture des côtes, avec respiration continue, ainsi qu'à l'élaboration de critères de diagnostiquer l'âge des fractures des côtes. Le but de l'étude est de développer des critères de diagnostic médico-légal de l'âge des fractures des côtes. Pour atteindre cet objectif, les tâches suivantes ont été définies : 1. Effectuer une analyse qualitative des changements pathomorphologiques au niveau des extrémités des fragments et des tissus mous environnants des fractures des côtes d'âges divers. 2. Effectuer une analyse histomorphologique quantitative des signes au niveau des extrémités des fragments et des tissus mous de fractures des côtes d'âges divers. 5 3. Réaliser une étude fractographique semi-quantitative des fractures des côtes afin d'établir les caractéristiques morphologiques reflétant leur âge. 4. Sur la base des résultats d'études pathomorphologiques, histologiques et fractographiques, élaborer des critères de diagnostic médico-légal de l'âge des fractures des côtes. Nouveauté scientifique La méthode fractographique a été utilisée pour la première fois pour identifier et évaluer de manière semi-quantitative les caractéristiques fractographiques pouvant servir de critères pour le diagnostic médico-légal de l'âge des fractures des côtes ; la dynamique de ces signes est décrite pour la première fois. Un ensemble de paramètres histomorphométriques fondamentalement nouveaux a été utilisé, reflétant la dynamique de la guérison des fractures. Pour la première fois, les caractéristiques des processus nécrotiques, inflammatoires et régénératifs dans le domaine des fractures des côtes ont été identifiées, à savoir les modifications des tissus nécrotiques, l'hémolyse des érythrocytes, les réactions des leucocytes et des macrophages, la prolifération des fibroblastes et la formation de tissu de granulation. se développent plus rapidement et la réaction vasculaire est plus tardive qu'en cas de dommages à d'autres localisations et types. Importance pratique Les résultats de la thèse peuvent être utilisés pour le diagnostic médico-légal de l'âge des fractures des côtes. Sur la base des données obtenues, une méthode complète de détermination médico-légale de l'âge des fractures des côtes a été développée, qui comprend des équations de régression basées sur des caractéristiques histologiques et fractologiques, ainsi qu'un tableau de caractéristiques qualitatives. La méthode proposée est simple à mettre en œuvre, ne nécessite pas de préparation particulière ni l'utilisation proposée de consommables médico-légaux coûteux. permet d'augmenter la précision et l'objectivité du diagnostic médico-légal de l'âge d'un traumatisme thoracique mécanique. Introduction à la pratique Les résultats de l'étude ont été introduits dans les activités pratiques de l'Institution fédérale d'État « Centre russe d'expertise médico-légale de Roszdrav », dans les activités pratiques du Centre principal d'État d'expertise médico-légale et médico-légale du ministère de la Défense. de la Fédération de Russie ; au travail du département de thanatologie n° 6 du Bureau d'examen médico-légal du ministère de la Santé de Moscou. 6 Approbation des travaux Les documents de thèse ont été présentés et discutés lors de conférences scientifiques de l'Institution fédérale d'État « RC SME Roszdrav ». L'approbation des travaux a eu lieu le 15 novembre 2007 lors de la conférence scientifique et pratique élargie de l'Institution fédérale d'État « RC PME de Roszdrav ». Publications 3 articles scientifiques ont été publiés sur le sujet de la thèse, dont 1 dans la revue « Forensic Medical Examination ». Structure de la thèse La thèse comprend une introduction, une revue de la littérature, une description des matériaux et méthodes utilisés, 2 chapitres des résultats de ses propres recherches, leur discussion, conclusion, conclusions et bibliographie (258 sources, dont 236 nationales et 22 étrangers). Le texte est présenté sur 199 pages de composition informatique, illustrées de 33 microphotographies, 9 tableaux. Les principales dispositions avancées pour la défense : 1. Le degré de gravité des modifications de la zone de contact des fragments de côtes, identifiés par la méthode fractographique (traces, frottements, meulage) peut être utilisé pour le diagnostic médico-légal de l'âge des fractures. 2. Les processus nécrotiques, inflammatoires et régénératifs dans la zone d'une fracture des côtes présentent les caractéristiques suivantes : modifications des tissus nécrotiques, hémolyse des érythrocytes, réactions leucocytaires et macrophages, formation de tissu de granulation et prolifération de fibroblastes se développent plus rapidement et la réaction vasculaire se produit plus tard qu'avec des dommages d'emplacement et de type différents. 3. Une méthode globale a été développée pour déterminer l'âge de formation des fractures des côtes, basée sur une évaluation histologique fractographique, quantitative et qualitative semi-quantitative des signes d'âge de la blessure, ce qui permet d'augmenter la précision et l'objectivité de la détermination de l'âge. de blessure. Matériel et méthodes de recherche Matériel de recherche 203 (213 fractures) côtes et tissus mous de la zone de fracture ont été utilisés comme matériel de recherche, à partir desquels 213 préparations osseuses et 179 coupes histologiques ont été préparées. Le matériel a été obtenu à la suite d'une étude médico-légale sectionnelle de 84 cadavres (59 hommes et 25 femmes âgés de 25 à 89 ans) avec une durée de blessure à la poitrine allant de 30 minutes à 27 jours (selon la fiche EMS d'accompagnement (durée de réception de l'appel) et des décisions sur la nomination d'une expertise médico-légale du 7ème cadavre). La cause du décès dans 8 cas était des maladies cardiovasculaires et neurologiques, dans le reste des cas, des blessures mécaniques. Il y avait 25 personnes en état d'intoxication alcoolique : femmes - 2, hommes - 23, la teneur en alcool éthylique dans le sang variait de 0,739 à 3,2‰, et dans les urines (reins) de 0,5 à 3,3‰, dans 6 cas Dans le dossier médical du patient hospitalisé, il y avait un protocole d'examen médical pour établir le fait de consommation d'alcool et d'intoxication avec une conclusion - intoxication alcoolique, sans résultats de tests sanguins d'alcool. Méthode de recherche en coupe L'examen médico-légal des cadavres a été réalisé sur la base de techniques de coupe traditionnelles (A.I. Abrikosov 1939, G.G. Avtandilov, 1994). Méthode de recherche fractographique Pour étudier la morphologie des fractures des côtes, la technique d’I.B. a été utilisée. Kolyado et V.E. Yankovsky 1990, puis une étude détaillée de la surface de fracture a été réalisée pour identifier des critères de diagnostic experts pour la durée de vie des fractures des côtes (Klevno V.A., 1991, Kolyado I.B., 1991), à l'aide d'un stéréomicroscope LEICA EZ4D (avec un grossissement x 8x), le les données obtenues ont été enregistrées dans les colonnes suivantes : 1. TRACES (représentent des traces de l'impact mutuel dynamique de fragments de côtes pendant que la respiration se poursuit) (en points) : 1 - à peine perceptible (Fig. 1) 2 - prononcé (Fig. 2), 0 - aucun (Fig. 1) 3); Fig. 1. Pistes peu visibles (1 point), si la blessure date de 55 minutes ; x8 Fig.2. Marques prononcées (2 points), frottements brillants à peine perceptibles (1 point) lorsque la blessure date de 5 heures 40 minutes ; x 8 2. RUBES (ou zone brillante - une section de tissu osseux polie pour briller. Des zones brillantes se forment dans les zones de contact réel et sont situées isolées les unes des autres, à la fois sur la surface de la fracture et dans la zone de ​​les zones marginales des fragments, en fonction de leurs conditions de glissement initial.) la présence et la sévérité des zones brillantes ont été notées (en points) : 3 – au maximum prononcé (Fig. 4), 2 – prononcé (Fig. 3), 1 – à peine perceptible (Fig. 2), 0 – aucun ; 8 Fig.3. Frottements importants (2 points) lorsque la blessure date de 3 jours ; x8 Fig.4. Le frottement le plus prononcé (3 points) lorsque la blessure remontait à 7 jours ; x8 3. BROYAGE (Le meulage du bord de la fracture résulte de l'effacement et du lissage d'un bord de la fracture en fusionnant plusieurs zones les unes avec les autres en raison d'une augmentation de la zone de contact réel. ): 3 – prononcé au maximum (Fig. 7), 2 – prononcé (Fig. 6), 1 – à peine perceptible (Fig. 5), 0 – aucun. Figure 5. Léger grincement (1 point) de la surface de fracture lorsque la blessure remonte à 19 heures 20 minutes ; x8 Fig.6. Grincement prononcé (2 points) de la surface de fracture lorsque la blessure remontait à 5 jours ; x8 Fig.7. Le grincement le plus prononcé (3 points) de la surface de fracture lorsque la blessure remontait à 6 jours ; x8 9 Méthode d'examen microscopique Les tissus mous de la zone de fracture ont été prélevés dans la zone des tissus adjacents intacts. Les échantillons ont été fixés dans une solution à 10 % de formol neutre et soumis à de la cire de paraffine standard (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996). Des coupes en paraffine de 5 à 10 µm d'épaisseur ont été colorées à l'hématoxyline, à l'éosine et à Weigert. L'os a d'abord été décalcifié dans une solution d'acide nitrique à 7 % pendant deux semaines, puis lavé à l'eau courante et également soumis à une inclusion de paraffine standard, suivie d'une coloration à l'hématoxyline-éosine et à Weigert des coupes. Nous avons appliqué un certain nombre de nouveaux principes méthodologiques : 1. étude de toutes les réactions associées aux vaisseaux sanguins (pléthore, leucostase et diapédèse des globules blancs) séparément pour les artères, les veines et les capillaires, 2. prise en compte du nombre de vaisseaux de chaque type dans la préparation lors de l'évaluation des réactions qui leur sont associées, 3. normalisation de tous les indicateurs qualitatifs et semi-quantitatifs sous la forme de définitions claires et unifiées de chacun d'eux, 4. évaluation non seulement du moment de l'apparition, mais également du moment de l'apparition développement maximal et disparition de chaque caractéristique, 5. évaluation quantitative de toutes les étapes de la migration des globules blancs (stase, passage à travers la paroi, localisation périvasculaire, accumulations périvasculaires, accouplements, traces, accumulations au bord de l'hémorragie) séparément, 6. évaluation quantitative du nombre de globules blancs non seulement au bord de l'hémorragie, mais aussi dans son épaisseur, 7. évaluation quantitative de paramètres tels que le degré d'hémolyse et l'épaisseur du périoste, 8. analyse de toutes les observations qui ne correspondent pas aux schémas généraux , afin d'établir leur nombre et les raisons de l'augmentation ou de la diminution de la réaction étudiée. Les préparations ont été étudiées à l'aide d'un microscope du CETI Belgique. Les études ont été réalisées dans tous les champs de vision de la coupe histologique, à l'exception du comptage des cellules dans l'épaisseur et au bord de l'hémorragie ; ces signes ont été observés dans 1 champ de vision. Signes – zone de la coupe histologique ; nombre d'artères, de veines, de capillaires ; nombre d'artères, de veines et de capillaires à sang pur ; le nombre d'artères vides, le nombre d'artères avec spasmes, le nombre de veines effondrées, de capillaires ; Les couplages de traces, la fibrine, l'hémolyse, la nécrose, la dégradation leucocytaire, la prolifération vasculaire, les lacunes, le périoste ont été décrits et mesurés à un grossissement de 100x, les autres signes à un grossissement de 400x. 10 Sur la base des données primaires, les caractéristiques calculées suivantes ont été obtenues : 1. RATIO DU NOMBRE DE NEUTROPHILS PAR LUMIÈRE DES ARTÈRES, VEINES, CAPILLAIRES AU NOMBRE DE NAVIRES (nombre total de neutrophiles dans la lumière des artères, veines, capillaires / au nombre total d'artères, veines, capillaires) 2. RATIO DE LA QUANTITÉ DE MACROPHAGES PAR LUMIÈRE DES ARTÈRES, VEINES, CAPILLAIRES AU NOMBRE DE NAVIRES (nombre total de macrophages dans les lumières des artères, veines, capillaires / par total nombre d'artères, veines, capillaires) 3. RATIO DU NOMBRE DE LYMPHOCYTES PAR lumière des ARTÈRES, VEINES, CAPILLAIRES AU NOMBRE DE NAVIRES (nombre total de lymphocytes dans les lumières des artères, veines, capillaires / par nombre total d'artères, veines, capillaires) 4. RATIO DU NOMBRE DE NEUTROPHILS DANS LA PAROI DES ARTÈRES, VEINES, CAPILLAIRES AU NOMBRE DE NAVIRES (nombre total de neutrophiles dans la paroi des artères, veines, capillaires / par nombre total d'artères, veines, capillaires ) 5. RATIO DU NOMBRE DE MACROPHAGES DANS LA PAROI DES ARTÈRES, VEINES, CAPILLAIRES AU NOMBRE DE NAVIRES (nombre total de macrophages dans la paroi des artères, veines, capillaires / au nombre total d'artères, veines, capillaires) 6 RAPPORT DU NOMBRE DE LYMPHOCYTES DANS LA PAROI DES ARTÈRES, VEINES, CAPILLAIRES AU NOMBRE DE VAISSEAUX (nombre total de lymphocytes dans la paroi des artères, veines, capillaires / par nombre total d'artères, veines, capillaires) 7. RATIO DE LE NOMBRE DE NEUTROPHILS AUTOUR DES ARTÈRES, VEINES, CAPILLAIRES AU NOMBRE DE NAVIRES (nombre total de neutrophiles près des parois des artères, veines, capillaires / pour le nombre total d'artères, veines, capillaires) 8. RATIO DU NOMBRE DE ZONE DE MACROPHAGES ARTÈRES, VEINES, CAPILLAIRES AU NOMBRE DE VAISSEAU (nombre total de macrophages à proximité des parois des artères, veines, capillaires / pour le nombre total d'artères, veines, capillaires) 9. RATIO DU NOMBRE DE LYMPHOCYTES ZONE ARTÈRES, VEINES, CAPILLAIRES À LE NOMBRE DE VAISSELLES (nombre total de lymphocytes près des parois des artères, veines, capillaires / nombre total d'artères, veines, capillaires) 10. RATIO DU NOMBRE DE FIBROBLASTES ZONE ARTÈRES, VEINES, CAPILLAIRES AU NOMBRE DE VAISSELLES (nombre total de fibroblastes sur les artères, veines, capillaires / par nombre total d'artères, veines, capillaires) 11. PROPORTION D'ARTÈRES PLEINES DE SANG, VIDES ET SPASÉES (nombre d'artères pleines de sang, vides et spasmodiques / par nombre total d'artères) 11 12. PROPORTION DE VEINES À SANG PLEIN, VIDES ET COLLABORÉES (nombre de veines pleines de sang, vides et collabées / par nombre total de veines) 13. PROPORTION DE CAPILLAIRES À SANG PLEIN, VIDES ET COLLABORÉES (nombre de veines pleines de sang, vides, collabées) capillaires effondrés / par nombre total de capillaires). Méthode statistique Dans le processus de collecte d'informations, une base de données informatique a été créée sur la base du programme Microsoft Access-97. Beaucoup de nos paramètres étaient de nature hiérarchique, car ils représentaient des évaluations de caractéristiques en points. D'autres avaient une distribution différente de la normale. Par conséquent, une analyse de corrélation multivariée des données obtenues a été réalisée selon Spearman. Lors de l'étude de la corrélation des signes fractographiques avec la durée de la blessure, elle a été réalisée sur toute la durée de la période post-traumatique, et les cas étudiés histomorphologiquement ont en outre été répartis en plages de 30 minutes à 27 jours et de 30 minutes à 1 jour, et une analyse de corrélation a également été réalisée sur chaque bande séparément. Après avoir sélectionné les paramètres les plus fortement corrélés à la durée de la blessure, une analyse de régression multivariée a également été réalisée pour obtenir des équations de régression pouvant être utilisées pour déterminer la durée de la blessure. L'étude statistique a utilisé : - le shell d'exploitation Microsoft Windows XP Professionnel 2002 ; - outil logiciel d'analyse statistique SPSS pour Windows v.7.5 (SPSS Inc.). Résultats de l'étude Résultats d'une étude fractographique Les traces sont le premier signe de glissement dynamique de fragments osseux, qui, selon nos données, est clairement visible dans les 30 minutes suivant la blessure et peut être observé jusqu'à la fin d'une journée. La présence de traces en l'absence d'autres signes de glissement dynamique indique que la période post-traumatique remonte jusqu'à 5 heures. De 5 heures à 1 jour, les traces ne sont détectées qu'en combinaison avec des zones brillantes. Cette combinaison peut apparaître plus tôt, dès 30 minutes après la blessure. Ainsi, l’absence de zones brillantes prouve que la blessure date de moins de 5 heures, mais leur présence ne signifie pas que la période post-traumatique a été plus longue que cette valeur. Entre 70 minutes et 24 heures, on peut observer une combinaison de traces également avec un meulage du bord de fracture. Les premiers frottements légers (zones brillantes, 1 point) apparaissent lorsque la blessure date de 30 minutes. Leur faible expression peut être observée jusqu'à 8 jours, 12 zones brillantes significativement prononcées (2 points) ont été détectées lorsque la blessure était âgée de 3 à 27 jours. Des zones brillantes visibles à l'œil nu (sans microscope - 3 points) ont été constatées par nos soins dans la période de 6 jours à 27 jours. Un polissage (faiblement exprimé - 1 point) a été observé avec des traces et des frottements ; dans la période de 1 heure 20 minutes à 7 jours, des frottements faiblement exprimés (1 point) ont été combinés avec un léger broyage (1 point). Nous avons noté un meulage prononcé (2 points) dans une plage de durée de blessure allant de 19,3 heures à 11 jours, toujours avec des zones brillantes également prononcées, tant en surface qu'au bord de la fracture. Le grincement du bord de la fracture, visible à l'œil nu (3 points), a été détecté dans la période de 6 à 16 jours après la blessure et s'est toujours accompagné de frottements tout aussi prononcés (3 points) et d'une absence totale de traces (0 points). Les signes de glissement dynamique sont moins prononcés : - avec des fractures incomplètes ; - du côté de la poitrine où le plus de côtes sont cassées ; - sur les côtes supérieures (de 1 à 2 côtes) et inférieures (à partir de 7) ; - pour les fractures survenant à la frontière des tissus osseux et cartilagineux. L'utilisation de la corrélation multivariée et de l'analyse de régression des signes (fractographiques et histologiques) de durée de la blessure, prenant en compte les facteurs influençant la dynamique de cicatrisation et, par conséquent, la gravité du signe, a permis d'élaborer des critères d'âge des fractures des côtes. . Il a été constaté que les caractéristiques fractographiques suivantes ont les coefficients de corrélation les plus élevés avec la durée de la blessure sur toute la plage de durée étudiée de la période post-traumatique : traces, frottements, meulage, roulement. Sur cette base, un modèle expert a été développé pour déterminer la durée des fractures des côtes sous la forme d'une équation de régression (n° 1), ayant la forme : T=k0+k1 R1+k2R2+k3 R3, où T est la valeur prédite. durée des dommages en minutes ; k0, k1, k2, k3 - coefficients de régression calculés lors de l'étude de la surface de fracture d'une côte avec un historique de dommages connu, où k0 = -1359, 690 ; k1 = 3,694 ; k2=1538,317; k3=3198,178; R1, R2, R3, - gravité du trait en points, où R1 - traces, R2 - frottements, R3 ponçage. Ainsi, T= -1359,690+3,694R1+1538,317 R2+3198,178 R3, (coefficient de corrélation pour ce modèle r = 0,736, erreur standard 3198,73, signification p< 0,001). 13 Результаты гистологического исследования. По нашим данным, реакция организма на перелом ребер в динамике развертывается следующим образом. Повышение кровенаполнения артерий, вен и капилляров развивается в течение 1 часа после травмы груди, но в артериях полнокровие сохраняется до 7 часов, в капиллярах – до 6 часов, а в венах лишь до 1,5-2 часов. В посттравматическом периоде от 1 до 27 суток полнокровие сосудов нарастает повторно: вен - в сроки от 7 до 11 суток после травмы, артерий - с начала вторых суток до 8 суток после травмы, капилляров - от 7 до 16 суток после травмы. Гемолиз эритроцитов может начаться уже через полчаса после травмы и нарастает по мере увеличения посттравматического периода. При давности травмы свыше 10 суток наступает гемолиз практически 100% эритроцитов, находящихся в зоне кровоизлияния. Некроз мышечной, жировой, соединительной и костной ткани развивается примерно через 1 час после травмы. Лейкоцитарную реакцию на перелом ребра можно охарактеризовать следующим образом. Повышение количества нейтрофилов в сосудах и их краевое стояние заметно уже через 30 минут после травмы (в капиллярах – через 1 час), но в артериях оно достигает максимальной выраженности в период от 1 до 3 часов, в капиллярах - к 3-4 часам, в венах около 5-7 часов после травмы. Диапедез нейтрофилов в ткани начинается уже при давности травмы 35 минут и наиболее выражен в артериях, где через час после травмы формируются лейкоцитарные муфты и дорожки. Он завершается в артериях после 12 часов, в стенках вен уже после 4,5 часов, а в стенках капилляров после 2 часов. Периваскулярно нейтрофилы обнаруживаются около вен до 6 часов после травмы, около капилляров до 11 часов, а около артерий единичные нейтрофилы и периваскулярные муфты можно определить даже через 24 часа после травмы. На границе кровоизлияния лейкоциты появляются не ранее чем через 1 час после травмы. Их количество достигает максимума в сроки от 6 до 24 часов, и с 16 часов уже прослеживается лейкоцитарный вал. В эти же сроки можно видеть множественные лейкоцитарные дорожки, идущие от сосудов к кровоизлиянию. При давности травмы более 1 суток реакция лейкоцитов становится очень вариабельной и зависит от сохранности реактивности организма и от наличия лейкоцитоза как реакции на гнойно-воспалительный процесс (пневмония, менингит и т.д.). Тем не менее, некоторые закономерности удается проследить. Небольшие лейкостазы в сосудах различного типа могут обнаруживаться до 11 (капилляры), 16 (вены) и 27 суток (артерии). Лейкодиапедез, однако, со 2 суток отсутствует или незначителен – в виде единичных клеток и только через артерии. Единичные нейтрофилы около сосудов могут определяться до 27 суток после травмы, но лейкоцитарные муфты в препаратах с давностью травмы свыше 1 14 суток не определяются. Лейкоцитарные дорожки перестают наблюдаться при давности травмы свыше 2 суток. Лейкоцитарный вал может определяться до 5-10 суток. Позже можно обнаружить лишь единичные нейтрофилы в толще грануляционной ткани, образующейся на месте кровоизлияния, но не на границе. Распад лейкоцитов начинается уже при давности травмы более часа и продолжается до 14 суток, после чего перестает определяться в связи с затуханием лейкоцитарной реакции. В первые сутки в просветах сосудов могут наблюдаться лишь единичные моноциты. Реакция моноцитов становится отчетливой (в виде повышения их количества в просветах вен) не раньше чем через 4-6 часов после травмы и не во всех случаях. Диапедез моноцитов в ткани может начаться уже через 1 час после повреждения в артериях и только через 4 часа – в других сосудах. Основная масса моноцитов выходит из крови в ткани через артерии. Появление единичных макрофагов на границе кровоизлияния и в его толще также отмечается уже через 1 час после травмы, но количество их нарастает медленно, и его небольшое увеличение становится заметным лишь к концу 1 суток. Моноциты скапливаются в сосудах (главным образом артериях) в основном в период времени от 5 до 10 суток. Для вен этот интервал дольше – от 2 до 14 суток, - но реакция моноцитов в них менее постоянна. Диапедез моноцитов наблюдается в основном в период 2-6 суток. Позже около сосудов могут обнаруживаться лишь единичные макрофаги либо они вообще отсутствуют. Соответственно с 5 по 10 сутки после травмы обнаруживается наибольшее количество макрофагов в толще кровоизлияния, а со 2 до 7 суток – на его границе. В течение первых суток реакция лимфоцитов на травму незначительна и обнаруживается не всегда. Однако первые лимфоциты, выходящие из сосудов в ткани, могут быть обнаружены уже через 1 час после травмы. К концу 1 суток отдельные лимфоциты отчетливо заметны на границе кровоизлияния и в его толще. Диапедез лимфоцитов менее интенсивен, чем других клеток крови, происходит в основном через артерии и в меньшей степени – через вены в период от 1 до 10-11 суток после травмы, достигая максимума примерно на 5 сутки. На границе кровоизлияния и в его толще лимфоциты также появляются через 1 сутки после травмы, достигают максимума к 5 суткам, и при давности травмы свыше 10 суток они перестают определяться на границе и становятся немногочисленными или исчезают совсем в толще кровоизлияния. Возможны повторные волны усиления диапедеза лимфоцитов в наблюдениях с давностью травмы 14 и 27 суток, но из-за редкости таких случаев дать их объяснение невозможно. Достоверных признаков пролиферации фибробластов или иных проявлений регенерации в случаях с давностью травмы до 24 часов не обнаруживается. 15 Пролиферация фибробластов происходит главным образом вокруг артерий (через 5-10 суток после травмы) и в соединительной ткани в толще кровоизлияния (начиная с 3 суток после травмы). На границе кровоизлияния единичные фибробласты появляются не раньше чем через 3 суток после травмы, а после 7 суток после травмы уже не определяются. В противоположность этому, количество фибробластов в толще кровоизлияния нарастает по мере развития грануляционной ткани. Толщина надкостницы может возрастать до 3х клеток уже после 35 минут после травмы и продолжает увеличиваться до 27 суток, однако прямая зависимость между давностью травмы и количеством слоев камбиальных клеток в надкостнице отсутствует. Грануляционная ткань в виде скопления тонкостенных сосудов, между которыми имеются макрофаги, лимфоциты и фибробласты, обнаружена при давности травмы от 5 суток до 27 суток. Таким образом, формирование грануляционной ткани начинается уже с 5 суток после травмы. Рис. 8. Формирование хряща, давность травмы 8 суток х200 Рис. 9. Формирование травмы 16 суток х200 хряща, давность При давности травмы от 9 суток в области перелома отмечаются пролифераты хондроцитов, а развитая хрящевая ткань обнаруживается при давности травмы при длительности посттравматического периода 27 суток (рис.8-9). Исследования показали, что наибольшие коэффициенты корреляции с давностью травмы на всем изученном диапазоне длительности посттравматического периода имеют признаки: доля полнокровных артерий, доля спавшихся вен, количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов около артерий и около вен, количество макрофагов около капилляров, количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов в толще кровоизлияния, количество макрофагов на границе кровоизлияния, наличие и выраженность отложений фибрина, пролиферация сосудов. 16 На их основе была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 27 суток в виде уравнения регрессии (№2): Т=k1+k2Q1+k3Q2+k4Q3+k5Q4+k6Q5+k7Q6+k8Q7; где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах; k1,k2,k3,…. k8 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди; Q1 – количество макрофагов около артерий; Q2 – количество фибробластов около артерий; Q3 - количество фибробластов около вен; Q4 – количество макрофагов в толще кровоизлияния; Q5 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния; Q6 – степень выпадения фибрина; Q7 – степень выраженности сосудов пролиферации; Таким образом, давность травмы в минутах можно определять по следующей формуле: Т=711,241+158,345Q1+277,643Q2+331,339Q3-7,899Q483,285Q5+681,551Q6+4159,212Q7, (.коэффициент корреляции для данной модели r = 0,877, стандартная ошибка 2783,82, значимость р < 0,001). С учетом того, что лейкоцитарная реакция нарастает в основном в первые сутки с момента причинения травмы, для дифференциальной диагностики, мы постарались более подробно изучить данный временной интервал. На основании данных корреляционного анализа была выявлена сильная корреляционная зависимость между давностью механической травмы ребер (до 1 суток) и степенью выраженности скоплений и распада лейкоцитов, а также процентом гемолиза эритроцитов, долей полнокровных капилляров, количеством макрофагов в толще кровоизлияния, и корреляционная зависимость средней степени между давностью механической травмы груди и отношением количества нейтрофилов и макрофагов около артерий к числу этих сосудов в препарате, отношением количества нейтрофилов и макрофагов около капилляров к числу этих сосудов в препарате, количеством лимфоцитов в толще кровоизлияния, количеством макрофагов на границе кровоизлияния. На их основе была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 24 часов в виде уравнения регрессии (№3): Т=k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7+k9G8+k10G9+k11G10+k12G11; где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах; k1,k2,k3,…. k12 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди; 17 G1 – отношение количества нейтрофилов около артерий к числу артерий; G2 – отношение количества макрофагов около артерий к числу артерий; G3 – доля полнокровных капилляров; G4 – отношения количества нейтрофилов около капилляров к числу капилляров; G5 – отношение количества макрофагов около капилляров к числу капилляров; G6 – степень выраженности лейкоцитарного вала; G7 – количество макрофагов в толще кровоизлияния; G8 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния; G9 – количество макрофагов на границе кровоизлияния; G10 – процент гемолизированных эритроцитов; G11 – степень распада лейкоцитов; Таким образом, Т=-8,311+86,155 G1-636,281 G2-72,130 G3+49,205 G4+610,529 G5+148,154 G6+18,236G7-12,907G8+9,446G9+х,488G10+61,029G11, (коэффициент корреляции для данной модели r = 0,819, стандартная ошибка 174,05, значимость р < 0,001). Результаты нашего исследования показывают принципиальную возможность установления давности травмы ребер по комплексу количественных и полуколичественных гистологических показателей с помощью разработанного нами уравнения регрессии. На основе параметров, полученных обоими методами (гистологическим и фрактографическим) была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 27 суток в виде уравнения регрессии (№4): Т= k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7 +k9G8+k10G9 (коэффициент корреляции для данной модели r = 0,877, стандартная ошибка 2783,82, значимость р < 0,001); где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах; k1,k2,k3,…. k8 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди; G1 , G2, G8, G9 - выраженность признака в баллах, где G1 – трасы, G2 – зашлифованность, G8 – фибрин, G9 – выраженность сосудов пролиферации, G3 – общее количество макрофагов около артерий к числу артерий, G4 - общее количество фибробластов около артерий к числу артерий, G5 – общее количество фибробластов около вен к числу вен, G6 – количество макрофагов в толще кровоизлияния, G7 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния; 18 Таким образом, давность травмы в минутах можно определять по следующей формуле: Т=695,552-24,265G1+1144,272G2+224,902G3+2398,025G4+3913,304G5-0,654G6189,837G7 +1151,347G8+2523,297G9. Полученные результаты убедительно доказывают эффективность фрактографического и гистологического исследования переломов ребер в качестве объективного основного метода при судебно-медицинской диагностике давности переломов ребер и дифференциальной диагностике прижизненности переломов ребер, в случаях, когда получение травмы произошло в условиях неочевидности. Выводы 1. Выявляемые фрактографическим методом изменения отломков ребер в зоне контакта (трасы, натиры, зашлифованность) могут использоваться для судебно-медицинской диагностики давности переломов. 2. Обнаруживается сильная корреляция давности переломов ребер со степенью выраженности натиров и зашлифованности и корреляционная зависимость средней степени между давностью травмы и степенью выраженности трас. 3. Менее выражены фрактологические признаки давности при неполных переломах, на той стороне грудной клетки, где сломано большее количество ребер, на верхних (с 1 по 2) и нижних ребрах (начиная с 7), при некоторых оскольчатых и косопоперечных переломах, при переломах, проходящих по окологрудинной линии и на границе костной и хрящевой ткани. 4. Особенности некротических, воспалительных и регенераторных процессов в зоне переломов ребер заключаются в том, что гемолиз эритроцитов, лейкоцитарная и макрофагальная реакция, некротические изменения тканей, пролиферация фибробластов и формирование грануляционной ткани развертываются быстрее, а реакция сосудов - позднее, чем при повреждениях других локализаций и видов. 5. В первые сутки обнаруживается сильная корреляция с давностью травмы следующих гистологических параметров: процентом гемолиза эритроцитов, долей полнокровных капилляров, среднего количества нейтрофилов около артерий и капилляров, количества нейтрофилов на границе кровоизлияния в поле зрения х400, степенью выраженности распада лейкоцитов, среднего количества макрофагов около артерий и около капилляров, количества макрофагов на границе кровоизлияния в поле зрения х400, количества макрофагов и лимфоцитов в толще кровоизлияния в поле зрения х400. 6. Во всем диапазоне давности травмы обнаруживается сильная корреляция с давностью травмы ребра следующих гистологических параметров: доля полнокровных 19 артерий, доля спавшихся вен, среднее количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов около артерий и около вен, среднее количество макрофагов около капилляров, количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов в толще кровоизлияния в поле зрения х400, количество макрофагов на границе кровоизлияния в поле зрения х400, наличие и характер отложений фибрина, выраженность пролиферации сосудов. 7. Предложен комплексный метод судебно-медицинского определения давности переломов ребер, включающий в себя уравнения регрессии на основании гистологических и фрактологических признаков, а также таблицу качественных гистологических признаков. Практические рекомендации 1. Для судебно-медицинской диагностики давности переломов ребер рекомендуется использовать комплексное фрактологическое исследование области излома и гистологическое исследование кости и мягких тканей из зоны перелома. 2. Поскольку в основе формирования признаков прижизненного происхождения переломов ребер лежат процессы трения, то необходимо исключить грубые манипуляции в области переломов при приготовлении препаратов: - сломанные ребра изымаются целиком путем рассечения межреберных промежутков и вычленения их головок, маркируются; - изъятые переломы ребер вместе с мягкими тканями предварительно помещаются минимум на трое суток в 10% раствор нейтрального формалина; - зафиксированные отломки ребер промываются от формалина в течение одних суток в проточной воде и скальпелем, не задевая краев перелома, очищаются от мягких тканей; - ребра вновь помещаются в проточную воду на 1-2 часа и осторожно очищаются от остатков надкостницы, а губчатое вещество промывают от крови; - очищенные переломы обезжириваются в спирт эфирном растворе (1:1), высушиваются при комнатной температуре, маркируются. 3. Для более точного определения давности указывается: - подвид перелома и его особенности: полный или нет, расположение плоскости перелома относительно длинной оси ребра; - порядковый номер ребра и сторона; - локализация переломов ребер относительно анатомических линий. Для непосредственной микроскопии используется стереомикроскоп (с х 8 кратным увеличением), вращая ребро под объективом микроскопа, выявляют по краям признаки давности (трасы, натиры, зашлифованность). Обнаружив их, необходимо при помощи 20 пластилина закрепить ребро на предметном столике и продолжать осмотр, обращая внимание на следующие моменты: - степень выраженности трас: 2 –выраженные, 1-малозаметные, 0-нет; - степень выраженности натиров: 3 – максимально выраженные, 2 –выраженные, 1малозаметные, 0-нет; - степень выраженности зашлифованности: 3 – максимально выраженная, 2 – выраженная, 1-малозаметная, 0-нет. 4. Полученные результаты подставить в разработанную экспертную модель определения давности переломов ребер в виде уравнения регрессии (№1). 5. Для гистологического исследования признаков давности травмы груди: - мягкие ткани из области перелома берутся с зоной прилежащих неповрежденных тканей. Образцы фиксируются в 10% растворе нейтрального формалина и подвергаются стандартной парафиновой проводке (Д.С. Саркисов, Ю.Л. Перов, 1996); - парафиновые срезы толщиной 5-10 мкм окрашиваются гематоксилин и эозином; - кость декальцинируется в 7% растворе азотной кислоты в течение двух недель, далее промывается в проточной воде и также подвергается стандартной парафиновой проводке, с последующим окрашиванием срезов гематоксилин эозином. 6. Площадь гистологического среза; количество артерий, вен, капилляров; количество полнокровных артерий, вен, капилляров, количество пустых артерий, количество артерий со спазмом, количество спавшихся вен, капилляров, муфты, дорожки, фибрин (выраженность признака в баллах: 0-нет, 1-нити фибрина, 2-зернистый фибрин), гемолиз, некроз, распад лейкоцитов (0-нет. 1-мало, 2-много), пролиферация сосудов (0нет, 1-мало, 2-много), лакуны, надкостница, описываются при увеличении в 10 раз, остальные признаки: количество нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов в просвете / в стенке / около артерий, вен, капилляров, количество фибробластов около артерий, вен, капилляров, количество нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов, фибробластов в толще / на границе кровоизлияния - при увеличении в 40 раз. 7. На основе первичных данных получить расчетные признаки (см. главу «Материал и методы исследования»). 8. Полученные результаты подставить в разработанные экспертные модели определения давности переломов ребер (в промежуток времени от 30 минут до 27 суток №2, №4 или промежуток времени от 30 минут до 24 часов -№3). 9. Для более точной судебно - медицинской диагностики давности переломов ребер следует воспользоваться таблицей № 1 качественных гистологических признаков, характеризующих давность травмы. 21 Таблица №1. Качественные гистологические признаки давности образования переломов ребер. Название признака Полнокровие артерий Полнокровие вен Полнокровие капилляров Нейтрофилы в просвете артерий Нейтрофилы в просвете вен Нейтрофилы в просвете капилляров Нейтрофилы в стенках артерий Нейтрофилы в стенках вен Нейтрофилы в стенках капилляров Нейтрофилы около артерий Нейтрофилы около вен Нейтрофилы около капилляров Лейкоцитарные муфты Лейкоцитарные дорожки Лейкоцитарный вал Нейтрофилы на границе кровоизлияния Нейтрофилы в толще кровоизлияния Моноциты в просвете артерий Моноциты в просвете вен Моноциты в просвете капилляров Моноциты в стенке артерий Моноциты в стенке вен Моноциты в стенке капилляров Макрофаги около артерий Макрофаги около вен Макрофаги около капилляров Макрофаги на границе кровоизлияния Макрофаги в толще кровоизлияния Лимфоциты в просвете артерий Лимфоциты в просвете капилляров Лимфоциты в стенке артерий Лимфоциты в стенке вен Лимфоциты в стенке капилляров Лимфоциты около артерий Лимфоциты около вен Лимфоциты около капилляров Лимфоциты на границе кровоизлияния Лимфоциты в толще кровоизлияния Некроз жировой, мышечной и соединительной ткани Гемолиз эритроцитов Фибрин Время появления признака 30 минут 30 часов 30 минут 30 часов 30 минут 30 часов 30 минут 30 минут 1 – 6 часов 2 суток 35 минут 1 час 1 час 10 минут 35 минут 80 минут 1 час 55 минут 30 минут 16 часов 1 час 30 минут 30 минут 30 минут 1 -24 часа 1 час 10 минут 16 часов -24 часа а 1 час 25 минут 1 час 3 часа 4 часа 1 час 1 час 30 минут 1 час – 24 часа 1 час -24 часа 24 часа и 5 суток 1 час - 24 часа 35 минут - 24 часов 5 часов 25 минут - 24 часа 1 час 1 сутки 1 сутки 55 минут Время исчезновения признака 7-24 часа 8-27 суток 6-24 часа 7-27 суток 1-6 часов 16-27 суток 27 суток <= 16 суток >6 heures > 11 jours 2-14 jours 4 heures 40 minutes 2 heures 14 jours sur 6 heures 11 heures >24 heures 2 jours 5-10 jours 10 jours 10 jours jusqu'à 27 jours 10-27 jours 5 jours 5 jours 5 jours 24 heures 14 jours 27 jours 27 jours >7 jours< 27 суток 1-10 суток 30 минут 1 сутки 10 суток 27 суток 2, 5, 7 суток 1 - 11 суток 2 – 10 суток 24 часа, 14 и 27 суток 10 суток < 10 суток 27 суток 22 Пролиферация фибробластов вокруг артерий Фибробласты в толще кровоизлияния Фибробласты на границе кровоизлияния Грануляционная ткань Пролиферация хондроцитов 2 суток >10 jours 3-5 jours 3 jours 5 jours 9 jours 7 jours 27 jours 27 jours Liste des ouvrages publiés sur le sujet de la thèse 1. L'état du problème de la détermination médico-légale de la durée de vie et de la durée des fractures osseuses (selon la littérature) // Documents de la conférence scientifique finale du Centre russe d'examen médico-légal. –M. -2006. – P.70-74. (co-auteur Suvorova Yu.S.). 2. Possibilités de détermination médico-légale de l'âge des fractures des côtes (étude préliminaire) // Questions actuelles de la médecine légale et de la pratique experte au stade actuel. –M. -2006. –P.39-41. (co-auteur I.N. Bogomolova). 3. Détermination médico-légale de la prescription des fractures des côtes // Médecine légale. expert. – 2008. - N° 1. – P. 44-47. (co-auteur V.A. Klevno, I.N. Bogomolova).