Signes échographiques de thrombose veineuse aiguë. Revue scientifique

Les lésions thrombotiques du lit veineux des membres inférieurs, principalement des veines profondes, sont une affection aiguë qui se développe à la suite de l'action complexe d'un certain nombre de facteurs. Selon les rapports statistiques du ministère de la Santé de la Fédération de Russie, 80 000 nouveaux cas de cette maladie sont enregistrés chaque année dans notre pays. Chez les personnes âgées et séniles, l'incidence de la thrombose veineuse profonde augmente plusieurs fois. Dans les pays d'Europe occidentale, cette pathologie touche 3,13 % de la population. La thrombose veineuse est la principale cause d'embolie pulmonaire. Une embolie pulmonaire massive se développe chez 32 à 45 % des patients présentant une thrombose veineuse profonde aiguë des membres inférieurs et occupe la troisième place dans la structure globale de la mortalité subite.

Thrombose veineuse profonde est la formation d’un caillot de sang à l’intérieur d’un vaisseau. Lorsque des caillots sanguins se forment, une obstruction à l’écoulement du sang se produit. Une thrombose veineuse peut survenir en raison d'une mauvaise circulation (stagnation du sang), de dommages à la paroi interne du vaisseau, d'une capacité accrue du sang à former un caillot sanguin ou d'une combinaison de ces raisons. La formation d’un caillot sanguin peut commencer dans n’importe quelle partie du système veineux, mais le plus souvent dans les veines profondes de la jambe.

L'angioscanner duplex par compression échographique est la principale méthode d'examen en cas de suspicion de thrombose veineuse. Les tâches principales sont d'identifier un caillot sanguin, de décrire sa densité (ce signe est important pour diagnostiquer la durée de la thrombose), sa fixation aux parois de la veine, sa longueur, la présence de sections flottantes (capables de se détacher de la paroi vasculaire et se déplaçant avec le flux sanguin) et le degré d’obstruction.

L'examen échographique permet également un suivi dynamique de l'état du caillot sanguin pendant le traitement. Une recherche active de thrombose veineuse profonde par échographie-Doppler semble appropriée en période préopératoire, ainsi que chez les patients cancéreux. L'importance des méthodes échographiques dans le diagnostic de la thrombose est considérée comme assez élevée : la sensibilité varie de 64 à 93 % et la spécificité de 83 à 95 %.

L'examen échographique des veines des membres inférieurs est réalisé à l'aide de capteurs linéaires de 7 et 3,5 MHz. L'étude commence par la région de l'aine en coupes transversales et longitudinales par rapport au faisceau vasculaire. La portée obligatoire de l'étude comprend l'examen des veines sous-cutanées et profondes des deux membres inférieurs. Lors de l'obtention d'une image des veines, les paramètres suivants sont évalués : le diamètre, la compressibilité (compression par le capteur jusqu'à l'arrêt du flux sanguin dans la veine tout en maintenant le flux sanguin dans l'artère), les caractéristiques du trajet du vaisseau, l'état du lumière interne, la sécurité de l'appareil valvulaire, les modifications des parois, l'état des tissus environnants. Le flux sanguin dans l’artère adjacente doit être évalué. L'état de l'hémodynamique veineuse est également évalué à l'aide de tests fonctionnels particuliers : tests respiratoires et de toux ou tests d'effort (manœuvre de Valsalva). Ils sont utilisés principalement pour évaluer l'état des valvules des veines profondes et saphènes. De plus, l'utilisation de tests fonctionnels facilite la visualisation et l'évaluation de la perméabilité veineuse dans les zones à faible débit sanguin. Certains tests fonctionnels peuvent être utiles pour clarifier la limite proximale de la thrombose veineuse. Les principaux signes de thrombose comprennent la présence de masses thrombotiques écho-positives dans la lumière du vaisseau, dont la densité d'écho augmente avec l'âge du thrombus. Dans ce cas, les feuillets valvulaires cessent de se différencier, la pulsation artérielle transmise disparaît, le diamètre de la veine thrombosée augmente de 2 à 2,5 fois par rapport au vaisseau controlatéral et lors de la compression par le capteur, elle n'est pas comprimée.

Il existe 3 types de thrombose veineuse : la thrombose flottante, la thrombose occlusive, la thrombose pariétale (non occlusive).

La thrombose occlusive est caractérisée par une fixation complète des masses de thrombus à la pile veineuse, ce qui empêche la transformation du thrombus en embolie. Les signes de thrombose pariétale comprennent la présence d'un thrombus avec circulation sanguine libre en l'absence d'effondrement complet des parois veineuses lors d'un test de compression. Les critères d'un thrombus flottant sont la visualisation du thrombus dans la lumière de la veine avec la présence d'espace libre, des mouvements oscillatoires de la tête du thrombus, l'absence de contact des parois veineuses lors de la compression avec le capteur et la présence de espace libre lors de la réalisation de tests respiratoires. Pour déterminer définitivement la nature du thrombus, une manœuvre spéciale de Valsalva est utilisée, qui doit être effectuée avec prudence en raison de la flottation supplémentaire du thrombus.

L'échographie est la méthode de diagnostic de première intention en cas de suspicion de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs. Ceci est facilité par le coût, la disponibilité et la sécurité relativement faibles de la technique. À l'hôpital clinique régional de Tambov, du nom de V.D. L'angioscanner duplex par échographie Babenko des veines périphériques est réalisé depuis 2010. Environ 2 000 études sont réalisées chaque année. Des diagnostics de haute qualité permettent de sauver la vie d'un grand nombre de personnes. Notre établissement est le seul de la région à disposer d'un service de chirurgie vasculaire, ce qui nous permet de déterminer les tactiques de traitement immédiatement après le diagnostic. Des médecins hautement qualifiés utilisent avec succès des méthodes modernes de traitement de la thrombose veineuse.

Diagnostic échographique de la thrombose veineuse aiguë

La thrombose veineuse aiguë du système de la veine cave inférieure est divisée en embologénique (flottante ou non occlusive) et occlusive. La thrombose non occlusive est à l'origine d'une embolie pulmonaire. Le système de la veine cave supérieure ne représente que 0,4 % des embolies pulmonaires, le côté droit du cœur - 10,4 %, tandis que la veine cave inférieure est la principale source de cette redoutable complication (84,5 %).

Un diagnostic à vie de thrombose veineuse aiguë ne peut être établi que chez 19,2 % des patients décédés d'une embolie pulmonaire. Les données d'autres auteurs indiquent que la fréquence du diagnostic correct de thrombose veineuse avant le développement d'une embolie pulmonaire mortelle est faible et varie de 12,2 à 25 %.

La thrombose veineuse postopératoire est un problème très grave. Selon la Colombie-Britannique. Savelyev, une thrombose veineuse postopératoire se développe après des interventions chirurgicales générales en moyenne chez 29 % des patients, dans 19 % des cas après des interventions gynécologiques et dans 38 % après des adénomectomies transvésicales. En traumatologie et en orthopédie, ce pourcentage est encore plus élevé et atteint 53 à 59 %. Un rôle particulier est accordé au diagnostic postopératoire précoce de la thrombose veineuse aiguë. Par conséquent, tous les patients présentant un risque de thrombose veineuse postopératoire doivent subir un examen complet du système de la veine cave inférieure au moins deux fois : avant et après l'intervention chirurgicale.

Il est considéré comme d'une importance fondamentale d'identifier les violations de la perméabilité des veines principales chez les patients présentant une insuffisance artérielle des membres inférieurs. Ceci est particulièrement nécessaire pour un patient chez qui une intervention chirurgicale est proposée pour rétablir la circulation artérielle dans le membre, l'efficacité d'une telle intervention chirurgicale est réduite en présence de diverses formes d'obstruction des veines principales. Par conséquent, tous les patients présentant une ischémie des membres doivent subir un examen des vaisseaux artériels et veineux.

Malgré les progrès significatifs réalisés ces dernières années dans le diagnostic et le traitement de la thrombose veineuse aiguë de la veine cave inférieure et des veines périphériques des membres inférieurs, l'intérêt pour ce problème non seulement n'a pas diminué ces dernières années, mais est en constante augmentation. Un rôle particulier est toujours attribué au diagnostic précoce de la thrombose veineuse aiguë.

La thrombose veineuse aiguë, selon sa localisation, se divise en thrombose du segment ilicaval, du segment fémoro-poplité et thrombose des veines de la jambe. De plus, les grandes et petites veines saphènes peuvent être sensibles aux lésions thrombotiques.

Le bord proximal de la thrombose veineuse aiguë peut se situer dans la partie sous-rénale de la veine cave inférieure, surrénale, atteignant l'oreillette droite et située dans sa cavité (une échocardiographie est présentée). Par conséquent, il est recommandé que l'examen de la veine cave inférieure commence par la zone de l'oreillette droite, puis descende progressivement jusqu'à sa section sous-rénale et l'endroit où les veines iliaques se jettent dans la veine cave inférieure. Il convient de noter que la plus grande attention doit être portée non seulement à l'examen du tronc de la veine cave inférieure, mais également aux veines qui y coulent. Tout d’abord, il s’agit notamment des veines rénales. Généralement, les lésions thrombotiques des veines rénales sont provoquées par la formation d’une masse dans le rein. Il ne faut pas oublier que la cause de la thrombose de la veine cave inférieure peut être les veines ovariennes ou les veines testiculaires. Théoriquement, on pense que ces veines, en raison de leur petit diamètre, ne peuvent pas conduire à une embolie pulmonaire, d'autant plus que la distribution du thrombus vers la veine rénale gauche et la veine cave inférieure le long de la veine ovarienne ou testiculaire gauche en raison de la tortuosité de ce dernier semble casuistique. Cependant, il faut toujours s’efforcer d’examiner ces veines, du moins leur bouche. En présence d'occlusion thrombotique, ces veines augmentent légèrement en taille, la lumière devient hétérogène et elles sont bien localisées dans leurs zones anatomiques.

Avec l'échographie triplex, la thrombose veineuse est divisée par rapport à la lumière du vaisseau en thrombus pariétaux, occlusifs et flottants.

Les signes échographiques de thrombose pariétale comprennent la visualisation d'un thrombus avec la présence d'un flux sanguin libre dans cette zone de la lumière altérée de la veine, l'absence d'effondrement complet des parois lorsque la veine est comprimée par un capteur, la présence de un défaut de remplissage lors de la circulation des couleurs, et la présence d'un flux sanguin spontané lors de la Dopplerographie spectrale.

La thrombose est considérée comme occlusive, dont les signes sont l'absence d'effondrement des parois lorsque la veine est comprimée par un capteur, ainsi que la visualisation d'inclusions d'échogénicité variable dans la lumière de la veine, l'absence de flux sanguin et de coloration. de la veine dans les modes Doppler spectral et Doppler couleur. Les critères échographiques des thrombus flottants sont : visualisation du thrombus comme structure échogène située dans la lumière de la veine avec présence d'espace libre, mouvements oscillatoires de l'apex du thrombus, absence de contact des parois veineuses lors de la compression avec le capteur , présence d'espace libre lors de la réalisation d'essais respiratoires, type d'enveloppe du flux sanguin avec codage couleur du flux, présence d'un flux sanguin spontané lors de l'échographie Doppler spectrale.

Les capacités des technologies échographiques à diagnostiquer l’âge des masses thrombotiques présentent un intérêt constant. L'identification des signes de thrombus flottants à tous les stades de l'organisation de la thrombose permet d'augmenter l'efficacité du diagnostic. Le diagnostic précoce d'une nouvelle thrombose est particulièrement précieux, car il permet de prendre des mesures précoces pour prévenir l'embolie pulmonaire.

Après avoir comparé les données échographiques des thrombus flottants avec les résultats des études morphologiques, nous sommes arrivés aux conclusions suivantes.

Les signes échographiques d'un thrombus rouge sont un contour hypoéchogène indistinct, un thrombus anéchogène à l'apex et une partie distale hypoéchogène avec des inclusions échogènes individuelles. Les signes d'un thrombus mixte sont une structure hétérogène du thrombus avec un contour clair hyperéchogène. La structure du thrombus dans les sections distales est dominée par des inclusions hétéroéchogènes, dans les sections proximales - des inclusions principalement hypoéchogènes. Les signes d'un thrombus blanc sont un thrombus flottant aux contours clairs, une structure mixte avec une prédominance d'inclusions hyperéchogènes, et avec CDK, des flux fragmentaires à travers des masses thrombotiques sont enregistrés.

La thrombose veineuse aiguë est une maladie courante et dangereuse. Selon les statistiques, sa fréquence dans la population générale est d'environ 160 pour 100 000 habitants. La thrombose du système de la veine cave inférieure (VCI) est le type le plus courant et le plus dangereux de ce processus pathologique et constitue la principale source d'embolie pulmonaire (84,5 %). Le système de la veine cave supérieure représente 0,4 à 0,7 % des embolies pulmonaires (EP), le côté droit du cœur - 10,4 %. La thrombose des veines des membres inférieurs représente jusqu'à 95 % de toutes les thromboses du système VCI. Le diagnostic de thrombose veineuse aiguë est posé par voie intravitale chez 19,2 % des patients. À long terme, la thrombose veineuse profonde (TVP) conduit à la formation d'une maladie postthrombophlébitique, se manifestant par une insuffisance veineuse chronique pouvant aller jusqu'au développement d'ulcères trophiques, ce qui réduit considérablement la capacité de travail et la qualité de vie des patients.

Les principaux mécanismes de formation de thrombus intravasculaire, connus depuis l'époque de R. Virchow, sont le ralentissement du flux sanguin (stase), l'hypercoagulation, les lésions de la paroi vasculaire (lésions endothéliales). La thrombose veineuse aiguë se développe assez souvent dans le contexte de diverses maladies oncologiques (tumeurs malignes du tractus gastro-intestinal, de la région génitale féminine, etc.) en raison du fait que l'intoxication cancéreuse provoque le développement de modifications hypercoagulables et l'inhibition de la fibrinolyse, ainsi qu'en raison à la compression mécanique des veines par la tumeur et à sa germination dans la paroi vasculaire. Les facteurs prédisposants à la TVP sont également considérés comme l'obésité, la grossesse, la prise de contraceptifs hormonaux oraux, les thrombophilies héréditaires (déficit en antithrombine III, en protéines C et S, mutation de Leiden, etc.), les maladies systémiques du tissu conjonctif, les infections purulentes chroniques, les réactions allergiques. Les patients âgés et séniles et les personnes souffrant d'insuffisance veineuse chronique des membres inférieurs, ainsi que les patients souffrant d'infarctus du myocarde, d'insuffisance cardiaque décompensée, d'accident vasculaire cérébral, d'escarres et de gangrène des membres inférieurs, courent le plus grand risque de développer une TVP. Les patients traumatisés sont particulièrement préoccupants, car les fractures fémorales surviennent principalement chez les personnes âgées et séniles, les plus touchées par les maladies somatiques. La thrombose chez les patients traumatisés peut survenir avec toute blessure des membres inférieurs, car tous les facteurs étiologiques de la thrombose (lésions vasculaires, stagnation veineuse et modifications des propriétés de la coagulation sanguine) se produisent.

Le diagnostic fiable de la phlébothrombose est l'un des problèmes cliniques actuels. Les méthodes d'examen physique permettent de poser un diagnostic correct uniquement dans les cas typiques de la maladie et la fréquence des erreurs de diagnostic atteint 50 %. Par exemple, la thrombose des veines des muscles du mollet avec perméabilité préservée des veines restantes est souvent asymptomatique. En raison du risque de manquer une TVP aiguë des jambes, les cliniciens posent souvent ce diagnostic dans chaque cas de douleur dans les muscles du mollet. Une attention particulière doit être portée aux patients « traumatisés », chez qui la présence de douleur, de gonflement et de décoloration du membre peut être une conséquence de la blessure elle-même, et non d'une TVP. Parfois, la première et unique manifestation d’une telle thrombose est une embolie pulmonaire massive.

Les tâches de l'examen instrumental consistent non seulement à confirmer ou à infirmer la présence d'un thrombus, mais également à déterminer son étendue et son degré d'embologénicité. L'isolement des thrombus dangereux pour les embolies dans un groupe distinct et l'étude de leur structure morphologique revêtent une grande importance pratique, car sans cela, il est impossible de développer une prévention efficace de l'embolie pulmonaire et de sélectionner des tactiques de traitement optimales. Les complications thromboemboliques sont plus souvent observées en présence d'un thrombus flottant de structure hétérogène et de contour hypo- ou isoéchogène irrégulier, contrairement aux thrombus qui ont un contour hyperéchogène et une structure homogène. Un critère important pour l'embologénicité d'un thrombus est le degré de sa mobilité dans la lumière du vaisseau. Les complications emboliques sont plus souvent observées avec une mobilité sévère et modérée de la thrombomasse.

La thrombose veineuse est un processus assez dynamique. Au fil du temps, les processus de rétraction, de lyse humorale et cellulaire contribuent à réduire la taille du thrombus. Parallèlement, des processus d’organisation et de recanalisation sont en cours. Dans la plupart des cas, la perméabilité vasculaire est progressivement restaurée, l'appareil valvulaire des veines est détruit et les restes de caillots sanguins sous forme de superpositions murales déforment la paroi vasculaire. Des difficultés de diagnostic peuvent survenir lorsqu'une thrombose aiguë répétée survient dans le contexte de veines partiellement recanalisées chez des patients atteints d'une maladie postthrombophlébitique. Dans ce cas, un critère assez fiable est la différence de diamètre veineux : chez les patients présentant des signes de recanalisation de masses thrombus, le diamètre veineux diminue en raison de l'affaissement du processus aigu ; avec le développement de la rethrombose, on observe à nouveau une augmentation significative du diamètre de la veine avec des contours peu clairs (« flous ») des parois et des tissus environnants. Les mêmes critères sont utilisés dans le diagnostic différentiel de la thrombose pariétale aiguë avec modifications veineuses postthrombotiques.

Parmi toutes les méthodes non invasives utilisées pour diagnostiquer la thrombose, l'échographie du système veineux a récemment été de plus en plus utilisée. La méthode d'angioscanning triplex, proposée par Barber en 1974, comprend l'étude des vaisseaux sanguins en mode B, l'analyse du décalage de fréquence Doppler sous la forme d'une analyse spectrale classique et du flux (en modes vitesse et énergie). L’utilisation de la technologie spectrale a permis de mesurer avec précision le flux sanguin à l’intérieur de la lumière des veines. L'utilisation de la méthode () a permis de distinguer rapidement les thromboses occlusives des thromboses non occlusives, d'identifier les étapes initiales de recanalisation des thrombus, ainsi que de déterminer l'emplacement et la taille des collatérales veineuses. Dans les études dynamiques, la méthode échographique permet un suivi assez précis de l'efficacité du traitement thrombolytique. De plus, grâce à l'échographie, il est possible de déterminer les causes de symptômes cliniques similaires à ceux de la pathologie veineuse, par exemple pour identifier un kyste de Baker, un hématome intermusculaire ou une tumeur. La mise en pratique d'appareils à ultrasons de classe expert dotés de capteurs avec des fréquences de 2,5 à 14 MHz a permis d'atteindre une précision de diagnostic de près de 99 %.

matériel et méthodes

L'examen comprenait l'examen de patients présentant des signes cliniques de thrombose veineuse et d'embolie pulmonaire. Les patients se plaignaient d'un gonflement et d'une douleur dans le membre inférieur (supérieur), d'une douleur dans le muscle du mollet (généralement de nature éclatante), d'une douleur « tiraillante » dans la région poplitée, d'une douleur et d'un compactage le long des veines saphènes. À l'examen, une cyanose modérée de la jambe et du pied, un gonflement dense, des douleurs à la palpation des muscles des jambes ont été révélés ; chez la plupart des patients, des symptômes positifs de Homans et Moses.

Tous les sujets ont subi une analyse triplex du système veineux à l'aide d'appareils à ultrasons modernes dotés d'un capteur linéaire d'une fréquence de 7 MHz. Parallèlement, l'état des veines de la cuisse, de la veine poplitée, des veines de la jambe ainsi que des grandes et petites veines saphènes a été évalué. Une sonde convexe de 3,5 MHz a été utilisée pour visualiser les veines iliaques et la VCI. Lors de l'examen de la VCI, de la veine iliaque, de la grande veine saphène, des veines fémorales et des veines de la jambe dans les membres inférieurs distaux, le patient était en décubitus dorsal. L'étude des veines poplitées, des veines du tiers supérieur de la jambe et de la petite veine saphène a été réalisée patient allongé sur le ventre avec un coussin placé sous les articulations de la cheville. Des difficultés de diagnostic sont survenues lors de la visualisation de la partie distale de la veine fémorale superficielle chez les patients obèses, en visualisant les veines de la jambe avec des changements trophiques et induraux prononcés dans les tissus. Dans ces cas, un capteur convexe a également été utilisé. La profondeur de balayage, l'amplification du signal d'écho et d'autres paramètres d'étude ont été sélectionnés individuellement pour chaque patient et sont restés inchangés pendant tout l'examen, y compris les observations au fil du temps.

L'analyse a été démarrée en coupe transversale pour exclure la présence d'une pointe flottante du thrombus, comme en témoigne le contact complet des parois veineuses lors d'une légère compression avec le capteur. Après s'être assuré qu'il n'y avait pas de pointe du thrombus flottant librement, un test de compression avec un capteur a été réalisé de segment en segment, des sections proximales aux sections distales. La méthode proposée est la plus précise non seulement pour détecter la thrombose, mais également pour déterminer son étendue (à l'exclusion des veines iliaques et de la VCI, où la perméabilité des veines a été déterminée en mode CD). Les veines ont confirmé la présence et les caractéristiques d'une thrombose veineuse. De plus, une coupe longitudinale a été utilisée pour localiser la confluence veineuse anatomique. Au cours de l'examen, l'état des parois, la lumière des veines, la localisation du thrombus, son étendue et le degré de fixation à la paroi vasculaire ont été évalués.

La caractérisation ultrasonore des thrombus veineux a été réalisée en relation avec la lumière du vaisseau : ils ont été distingués en thrombus pariétaux, occlusifs et flottants. Les signes de thrombose pariétale ont été considérés comme la visualisation d'un thrombus avec la présence d'un flux sanguin libre dans la lumière de la veine, l'absence d'effondrement complet des parois lorsque la veine est comprimée par un capteur, la présence d'un défaut de remplissage lors de la compression de la veine. circulation des couleurs et présence d'un flux sanguin spontané lors de la Dopplerographie spectrale (Fig. 1).

Riz. 1. Thrombose non occlusive de la veine poplitée. Balayage longitudinal de la veine. Flux sanguin d'enveloppe en mode de codage du flux d'énergie.

Les critères échographiques des thrombus flottants étaient : visualisation du thrombus comme une structure échogène située dans la lumière de la veine avec présence d'espace libre, mouvements oscillatoires de l'apex du thrombus, absence de contact des parois veineuses lors de la compression avec le capteur. , présence d'espace libre lors de la réalisation d'essais respiratoires, type de flux sanguin circonflexe lors de la circulation des couleurs, présence d'un flux sanguin spontané avec échographie Doppler spectrale. Lorsqu'un thrombus flottant était détecté, le degré de sa mobilité était évalué : prononcé - en présence de mouvements spontanés du thrombus lors d'une respiration calme et/ou d'une apnée ; modéré - lorsque des mouvements oscillatoires d'un caillot sanguin sont détectés lors de tests fonctionnels (test de toux) ; insignifiant - avec une mobilité minimale du thrombus en réponse aux tests fonctionnels.

Résultats de recherche

De 2003 à 2006, 236 patients âgés de 20 à 78 ans ont été examinés, dont 214 atteints de thrombose aiguë et 22 d'embolie pulmonaire.

Dans le premier groupe, dans 82 (38,3 %) cas, la perméabilité des veines profondes et superficielles n'était pas altérée et les symptômes cliniques étaient dus à d'autres raisons (Tableau 1).

Tableau 1. Conditions avec des symptômes similaires à la TVP.

Le diagnostic de thrombose a été confirmé chez 132 (61,7 %) patients, tandis que dans la plupart des cas (94 %) une thrombose a été détectée dans le système VCI. Une TVP a été détectée dans 47 % des cas, des veines superficielles - dans 39 %, des lésions des systèmes veineux profond et superficiel ont été observées dans 14 %, dont 5 patients avec atteinte de veines perforantes.

Les causes probables (facteurs de risque) du développement d'une thrombose veineuse sont présentées dans le tableau. 2.

Tableau 2. Facteurs de risque de thrombose.

Dans nos observations, la forme de thrombose la plus courante a été détectée, ainsi que des lésions des veines au niveau des segments poplité-tibial et fémoral-poplité (Tableau 3).

Tableau 3. Localisation de la TVP.

Le plus souvent (63 %), il y avait des thromboses qui obstruaient complètement la lumière du vaisseau ; en deuxième position en fréquence (30,2 %) étaient les thrombus muraux. Des thrombus flottants ont été diagnostiqués dans 6,8% des cas : chez 1 patient - dans l'anastomose saphéno-fémorale avec thrombose ascendante du tronc de la grande veine saphène, chez 1 - thrombose iléo-fémorale avec apex flottant dans la veine iliaque commune, chez 5 - dans le veine fémorale commune avec thrombose du segment veineux fémoro-poplité et en 2 - dans la veine poplitée avec TVP de la jambe.

La longueur de la partie non fixe (flottante) du thrombus, selon les données échographiques, variait de 2 à 8 cm. Une mobilité modérée des masses thrombotiques était plus souvent détectée (5 patients), dans 3 cas la mobilité du thrombus était minimal. Chez 1 patient, lors d'une respiration calme, des mouvements spontanés du thrombus dans la lumière du vaisseau ont été visualisés (degré élevé de mobilité). Dans nos observations, des thrombus flottants à échostructure hétérogène ont été plus souvent détectés (7 personnes), avec une composante hyperéchogène prédominante dans la section distale et une composante hypoéchogène au niveau de la tête du thrombus (Fig. 2).

Riz. 2. Thrombus flottant dans la veine fémorale commune. Mode B, balayage longitudinal de la veine. Thrombus de structure hétéroéchogène avec un contour hyperéchogène clair.

Au fil du temps, 82 patients ont été examinés pour évaluer l'évolution du processus thrombotique, parmi lesquels 63 (76,8 %) présentaient une recanalisation partielle des masses thrombotiques. Dans ce groupe, 28 (44,4 %) patients présentaient un type de recanalisation centrale (avec un balayage longitudinal et transversal en mode flux couleur, le canal de recanalisation était visualisé au centre du vaisseau) ; chez 23 (35 %) patients, une recanalisation pariétale de masses thrombotiques a été diagnostiquée (le plus souvent, le flux sanguin a été déterminé le long de la paroi de la veine directement adjacente à l'artère du même nom) ; Chez 13 (20,6 %) patients, une recanalisation incomplète a été détectée avec une coloration asymétrique fragmentaire en mode Doppler couleur. Une occlusion thrombotique de la lumière veineuse a été observée chez 5 (6,1 %) patients ; dans 6 (7,3 %) cas, une restauration de la lumière veineuse a été notée. Les signes de rethrombose persistaient chez 8 (9,8 %) patients.

conclusions

Un examen échographique complet, comprenant l'angioscanner utilisant les modes Doppler spectral, couleur et puissance et l'échographie des tissus mous, est une méthode hautement informative et sûre qui permet la solution la plus fiable et la plus rapide aux problèmes de diagnostic différentiel et de tactiques de traitement dans la pratique phlébologique ambulatoire. Il est conseillé de réaliser cette étude en ambulatoire afin d'identifier plus tôt les patients pour lesquels un traitement thrombolytique n'est pas indiqué (et parfois contre-indiqué), et de les orienter vers des services spécialisés ; lors de la confirmation de la présence d'une thrombose veineuse, il est nécessaire d'identifier les individus à haut risque de développer des complications thromboemboliques ; surveiller la dynamique du processus thrombotique et ajuster ainsi les tactiques de traitement.

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PARKINA M.I., MAKHROV V.V., SHCHAPOV V.V., VEDYASHKINA O.S.

DIAGNOSTIC ULTRASONORE DE LA THROMBOSE VEINEUSE AIGUË

MEMBRE INFÉRIEUR Résumé. L'article discute des résultats du diagnostic échographique de la thrombose veineuse aiguë des membres inférieurs chez 334 patients. Chez 32 % des patients, des caillots sanguins massifs ont été détectés sur le filtre de la veine cave après son implantation ; chez 17 % des patients, des caillots sanguins flottants ont été trouvés sous le site de plicature veineuse, ce qui confirme la nécessité d'une prévention chirurgicale urgente de l'embolie pulmonaire et sa grande efficacité.

Mots clés : échographie, Dopplerographie, thrombose veineuse, thrombus, filtre de la veine cave, veines des membres inférieurs.

PARKIN M. I., MAKHROV V. V., SHCHAPOV V. V., VEDYASHKINA O. S.

DIAGNOSTIC ÉCHOGRAPHIQUE DE LA THROMBOSE VEINEUSE AIGUË DES MEMBRE INFÉRIEURS

Abstrait. L'article considère les résultats du diagnostic échographique de la thrombose veineuse aiguë des membres inférieurs chez 334 patients. 32 % des patients présentaient des caillots sanguins massifs sur le filtre cave après implantation. 17 % des patients présentaient des caillots flottants sous la plicature veineuse. Le diagnostic échographique confirme la nécessité d'une prophylaxie chirurgicale urgente de l'embolie pulmonaire et sa grande efficacité.

Mots clés : échographie, Doppler, caillot sanguin, thrombose veineuse, filtre cave, veines des membres inférieurs.

Introduction. La thrombose veineuse aiguë des membres inférieurs est l'un des problèmes les plus importants en phlébologie clinique en termes d'importance pratique et scientifique. La phlébothrombose est extrêmement fréquente dans la population, le traitement conservateur n'est pas assez efficace et le niveau d'invalidité temporaire et permanente est élevé. Souvent, le tableau clinique est effacé et le premier symptôme de la thrombose veineuse est l'embolie pulmonaire (EP), qui est l'une des principales causes de mortalité postopératoire. À cet égard, un diagnostic rapide des affections embologéniques à l'aide de méthodes accessibles et non invasives est très important. Le CDS des membres inférieurs répond à ces critères, même s'il existe peu de travaux consacrés à l'étude de l'échosémiotique des thrombus flottants. Il n'existe toujours pas de point de vue commun sur la définition des critères échographiques de thrombus embologéniques. Le niveau insuffisant d’informations sur les propriétés embologéniques des thrombus flottants explique l’absence de ceux-ci.

Le but de l'étude est d'améliorer le diagnostic et les résultats du traitement des patients atteints de thrombose veineuse aiguë des membres inférieurs.

Matériel et méthodes de recherche. Les résultats du diagnostic clinique et échographique de la thrombose veineuse aiguë des membres inférieurs chez 334 patients en 2011-2012 hospitalisés dans le service de chirurgie vasculaire de l'établissement de santé budgétaire de l'État de la République de Mordovie « Hôpital clinique républicain n° 4 » ont été analysés.

L'âge des patients variait de 20 à 81 ans ; 52,4 % étaient des femmes, 47,6 % étaient des hommes ; 57 % d'entre eux étaient en âge de travailler et 19,5 % étaient jeunes. Des informations de base sur la répartition des patients par sexe et par âge sont présentées dans le tableau 1.

Tableau 1

Répartition des patients par sexe et âge_

Jusqu'à 45 ans 45-60 ans 60 ans et plus

Abdos. quantité % Abs. quantité % Abs. quantité % Abs. quantité %

Hommes 39 60,0 66 52,3 54 37,7 159 47,6

Femmes 26 40,0 60 47,6 89 62,3 175 52,4

Total 65 19,4 126 37,7 143 42,8 334 100

La plus grande cohorte de patients était le groupe âgé de 60 ans et plus (143 personnes); parmi les hommes, les personnes âgées de 45 à 60 ans prédominaient - 66 personnes (52,3%), parmi les femmes âgées de 60 ans et plus - 89 (62). .3 %) personnes.

La thrombose veineuse aiguë survient plus souvent chez les hommes de moins de 45 ans, ce qui est associé à l'abus de substances intraveineuses, et à l'âge de 60 ans ou plus, le nombre de patientes commence à prédominer sur celui des hommes. Cela peut s'expliquer par le fait que d'autres facteurs de risque commencent à prédominer chez les femmes : maladies gynécologiques, maladies coronariennes, obésité, traumatismes, varices, etc. La diminution de l'incidence en population générale chez les hommes âgés de 60 ans ou plus s'explique par une diminution de leur part dans les tranches d'âge correspondantes, une espérance de vie courte, une mortalité élevée par embolie pulmonaire, le développement d'une insuffisance veineuse chronique et d'un syndrome post-trophbophlébite.

Un diagnostic échographique et une échoscopie dynamique ont été réalisés sur

appareils à ultrasons SonoAce Pico (Corée), Vivid 7 (General Electric, USA), Toshiba

Xario SSA-660A (Toshiba, Japon), fonctionnant en temps réel grâce à des capteurs 7 et 3,5 MHz. L'étude a commencé avec la région de l'aine en coupes transversales et longitudinales par rapport au faisceau vasculaire. Le flux sanguin de l’artère adjacente a été évalué. Lors de l'obtention d'une image des veines, les paramètres suivants ont été évalués : le diamètre, la compressibilité (compression par le capteur jusqu'à l'arrêt du flux sanguin dans la veine tout en maintenant le flux sanguin dans l'artère), les caractéristiques du parcours, l'état de la lumière interne, la la sécurité de l'appareil valvulaire, les modifications des parois, l'état des tissus environnants et le flux sanguin de l'artère adjacente ont été évalués. L'état de l'hémodynamique veineuse a également été évalué à l'aide de tests fonctionnels : tests respiratoires et de toux ou test d'effort. Parallèlement, l'état des veines de la cuisse, de la veine poplitée, des veines de la jambe ainsi que des grandes et petites veines saphènes a été évalué. Lors de l'examen de la VCI, de la veine iliaque, de la grande veine saphène, des veines fémorales et des veines de la jambe dans les membres inférieurs distaux, le patient était en décubitus dorsal. L'étude des veines poplitées, des veines du tiers supérieur de la jambe et de la petite veine saphène a été réalisée patient allongé sur le ventre avec un coussin placé sous les articulations de la cheville. Pour étudier les veines principales et en cas de difficultés d'étude, des capteurs convexes ont été utilisés, sinon des capteurs linéaires ont été utilisés.

L'analyse a été démarrée en coupe transversale pour exclure la présence d'une pointe flottante du thrombus, comme en témoigne le contact complet des parois veineuses lors d'une légère compression avec le capteur. Lors de l'examen, la nature du thrombus veineux a été déterminée : thrombus pariétal, occlusif et flottant.

Dans le but de la prévention chirurgicale de l'embolie pulmonaire dans la phlébothrombose aiguë, 3 méthodes chirurgicales ont été utilisées : pose d'un filtre de veine cave, plicature d'un segment veineux et crossectomie et/ou phlébectomie. En période postopératoire, le diagnostic échographique visait à évaluer l'état de l'hémodynamique veineuse, le degré de recanalisation ou d'intensification du processus thrombotique dans le système veineux, la présence ou l'absence de fragmentation du thrombus, la présence de flottation, la thrombose des veines du membre controlatéral, thrombose de la zone de plicature ou du filtre de la veine cave, ainsi que les débits sanguins linéaires et volumétriques ainsi que le débit sanguin collatéral ont été déterminés. Le traitement statistique des données numériques obtenues a été effectué à l'aide du progiciel Microsoft Office 2007.

Résultats de recherche. Les principaux signes de thrombose comprenaient la présence de masses thrombotiques écho-positives dans la lumière du vaisseau, dont la densité d'écho augmentait avec l'âge du thrombus. Dans le même temps, les feuillets valvulaires ont cessé de se différencier, la pulsation artérielle transmissible a disparu et le diamètre a augmenté.

veine thrombosée 2 à 2,5 fois par rapport au vaisseau controlatéral ; lorsqu'elle est comprimée par le capteur, elle n'est pas comprimée. Dans les premiers jours de la maladie, nous considérons l'échographie de compression comme particulièrement importante lorsque le thrombus est visuellement impossible à distinguer de la lumière normale de la veine. Au 3-4ème jour de la maladie, une condensation et un épaississement des parois veineuses se sont produits en raison d'une phlébite, et les structures périvasculaires sont devenues « floues ».

Les signes de thrombose murale ont été considérés comme la présence d'un thrombus avec circulation sanguine libre en l'absence d'effondrement complet des parois lors de l'échographie de compression, la présence d'un défaut de remplissage lors de l'échographie duplex et la circulation sanguine spontanée lors de l'échographie Doppler spectrale.

Les critères d'un thrombus flottant étaient la visualisation d'un thrombus dans la lumière de la veine avec présence d'espace libre, mouvements oscillatoires de la tête du thrombus, absence de contact des parois veineuses lors de la compression avec un capteur, présence d'espace libre. espace lors de la réalisation d'essais respiratoires, un flux sanguin de type circonflexe et la présence d'un flux sanguin spontané lors de la Dopplerographie spectrale. Pour finalement déterminer la nature du thrombus, la manœuvre de Valsalva a été utilisée, ce qui présente un danger en raison d'une flottation supplémentaire du thrombus.

Ainsi, selon les données diagnostiques échographiques, des thrombus flottants ont été détectés chez 118 (35,3 %) patients (Fig. 1).

60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -

Figure 1. Fréquence des thrombus flottants dans le système des veines superficielles et profondes des extrémités

Il a été établi que les thrombus flottants les plus fréquemment, selon l'analyse duplex couleur, sont détectés dans le système veineux profond (en particulier dans le segment iléo-fémoral - 42,0%), moins souvent dans le système veineux profond de la jambe et des grosses veines.

segment iléo-fémoral

veines profondes de la cuisse

veine poplitée et veines de la jambe

veine saphène de la cuisse

veine saphène de la cuisse. Il n’y avait aucune différence dans la fréquence des thrombus flottants dans le système profond entre les hommes et les femmes.

En 2011, l'incidence des thromboses flottantes était de 29,1 % de toutes les personnes examinées, soit 1,5 fois moins qu'en 2012 (Tableau 2). Cela est dû au diagnostic échographique chez tous les patients entrant dans la clinique, ainsi qu'en cas de suspicion de pathologie aiguë du système veineux. Ce fait est confirmé par le fait qu'en 2012, la proportion de patients chez lesquels des thrombus flottants dans le système superficiel ont été identifiés uniquement selon les données CDS a considérablement augmenté. À cet égard, la présence d'une varicothrombophlébite superficielle, malgré un tableau clinique clair, dicte la nécessité de réaliser un CDS pour détecter une thrombose flottante subclinique des veines superficielles et profondes.

Tableau 2

Répartition des thrombus flottants dans le système veineux profond des membres inférieurs

Localisation 2011 2012 Total

Quand- je flotte- Quand- je flotte- Quand- je flotte-

Honorer les caillots de sang Honorer les caillots de sang Honorer les caillots de sang

Iléofémoral 39 23 (59,0 %) 35 27 (55,2 %) 74 50 (67,6 %)

Veines profondes de la cuisse 31 12 (38,7 %) 33 15 (45,5 %) 64 27 (42,2 %)

Veine poplitée et 36 6 (16,7 %) 31 10 (32,3 %) 67 16 (23,9 %)

veines du mollet

Veines saphènes de la cuisse 69 10 (14,5 %) 60 15 (25,0 %) 129 25 (19,4 %)

Total 175 51 (29,2%) 159 67 (42,2%) 334 118 (35,3%)

Comme on le sait, les processus de coagulation s'accompagnent d'une activation du système fibrinolytique ; ces processus se déroulent en parallèle. Pour la pratique clinique, il est très important d'établir non seulement la flottation du thrombus, mais également la nature de la propagation du thrombus dans la veine, la possibilité de sa fragmentation au cours du processus de recanalisation.

Au cours de la CDS des membres inférieurs, des thrombus non flottants ont été identifiés chez 216 patients (64,7 %) : une thrombose occlusive a été détectée chez 183 patients (54,8 %), une thrombose murale non occlusive - chez 33 (9,9 %).

Les thrombus pariétaux étaient le plus souvent fixés aux parois de la veine sur toute leur longueur et se caractérisaient par le maintien d'une lumière entre les masses thrombotiques et la paroi veineuse. Cependant, ils peuvent se fragmenter et migrer dans la circulation pulmonaire. Lorsque des thrombus flottants sont fusionnés à la paroi vasculaire uniquement dans la partie distale de la veine affectée, un risque très élevé d'embolie pulmonaire est créé.

Parmi les formes non occlusives de thrombose, on distingue une forme en forme de dôme

thrombus dont les caractéristiques morphologiques sont une large base égale à

diamètre de la veine, absence de mouvements oscillatoires dans le flux sanguin et longueur jusqu'à 4 cm.

Une numérisation recto verso couleur de contrôle a été réalisée chez tous les patients jusqu'à ce que la queue flottante du thrombus soit fixée à la paroi veineuse et ensuite de 4 à 7 jours de traitement et avant la sortie du patient.

Chez les patients présentant des thrombus flottants, une angioscanner échographique des veines des membres inférieurs était obligatoire avant l'intervention chirurgicale, ainsi que 48 heures après l'implantation d'un filtre veineux cave ou d'une plicature veineuse (Fig. 2). Normalement, lors d'un balayage longitudinal, le filtre de la veine cave est visualisé dans la lumière de la veine cave inférieure sous la forme d'une structure hyperéchogène dont la forme dépend de la modification du filtre. La position la plus typique du filtre de la veine cave est au niveau ou juste en distal des orifices des veines rénales ou au niveau de la 1ère ou de la 2ème vertèbre lombaire. Il y a généralement une expansion de la lumière de la veine dans la zone du filtre.

Fig 2. Veine cave inférieure avec capteur installé. Un flux sanguin coloré est visible (bleu circulant vers le capteur, rouge circulant depuis le capteur). À la frontière entre eux se trouve un filtre de veine cave fonctionnant normalement.

Selon les données de numérisation recto verso couleur, après l'installation de filtres pour veine cave, 8 (32 %) des 25 patients présentaient une fixation massive du thrombus sur le filtre. Le segment veineux après plicature était praticable chez 29 (82,9 %) des 35 patients, chez 4 (11,4 %) une thrombose ascendante a été détectée sous le site de plicature, chez 2 (5,7 %) le flux sanguin dans la zone de plicature n'était pas possible visualiser du tout.

Il convient de noter que le taux de progression du processus thrombotique et de récidive de la thrombose est le plus élevé chez les patients ayant subi une implantation de valve cave.

filtre, ce qui peut s'expliquer par la présence d'un corps étranger dans la lumière de la VCI, modifiant la nature du flux sanguin dans le segment. La fréquence des thromboses récurrentes chez les patients ayant subi une plicature ou ayant été traités uniquement de manière conservatrice est presque la même et est significativement inférieure par rapport au même indicateur après des interventions endovasculaires.

Conclusions. Les principaux facteurs de risque de thrombose chez les hommes comprennent les blessures et les interventions chirurgicales combinées, les maladies cardiovasculaires graves ; chez les femmes - maladies cardiovasculaires et maladies des organes génitaux féminins. La numérisation recto verso couleur vous permet de déterminer la présence et le niveau d'un processus thrombotique dans une veine, la flottation des caillots sanguins, d'évaluer l'efficacité du traitement médicamenteux et de surveiller l'évolution de la phlébothrombose après la prévention chirurgicale de l'embolie pulmonaire. Après implantation endovasculaire, des thrombus massifs ont été détectés sur le filtre de la veine cave chez 32 % des patients ; après plicature veineuse, des thrombus flottants ont été trouvés chez 17 % des patients en dessous du site chirurgical, ce qui confirme la faisabilité et la grande efficacité de la prévention chirurgicale urgente des décès. embolie pulmonaire.

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