Излечима ли проказа. Геномика встречается с географией

(лепра, болезнь Хансена) - хроническая генерализированная инфекция человека, поражающая преимущественно производные эктодермы (кожу и периферическую нервную систему) и развивается главным образом в органах и тканях, богатых элементы активной мезенхимы.

Проказа - одно из древнейших заболеваний, известных человечеству. Всего на земном шаре ежегодно регистрируется от 500000 до 600000 новых случаев заболевания проказой. Зонами распространения этого заболевания является регионы Юго-Восточной Азии, Африки и Латинской Америки, а спорадические случаи регистрируются в большинстве стран мира.

Непосредственным источником заражения является больной человек, который поражен лепроматозной проказой и выделяет огромное количество из пораженных слизистых оболочек (слизь из носа, мокрота), из треснувшей лепры и т.д.
Возбудитель лепры, морфологически похожий на микобактерии туберкулеза, описан Хансеном в 1874 году. Болезнь характеризуется хроническим многолетним течением, ремиссиями и обострениями, поражает кожу, слизистые оболочки, внутренние органы, безпроточные железы, центральную и периферическую нервную систему. Вероятность заражения прямо пропорциональна длительности контакта с больным человеком. Чаще всего заболевают от родственников.

Инкубационный период длится в среднем 3-5 лет, но иногда 10-12 лет и более. Степень устойчивости к проказе определяют лепроминовой пробой (реакция Митсуда). При лепроматозной лепре реакция Митсуда всегда отрицательная, при туберкулоидной - положительная, а в случае недиференцированой может быть и положительной, и отрицательной в зависимости от реактивности организма.

Развитию лепры предшествуют продромальные явления:

• головная боль,
• общая слабость,
• недомогание,
• озноб,
• боль в нижних конечностях,
• парестезии и невралгии, после которых может возникнуть лепроматозная, туберкулоидная или недифференцированная форма проказы.

Чаще всего наблюдается постепенная трансформация из лепроматозной проказы в туберкулоидную и недифференцированную.

Лепроматозная проказа начинается с развития бугорков, узлов, инфильтратов на различных участках кожи, часто на лице, мочках ушных раковин, кистях и стопах или эритематозных очагах, растущие по периферии. Они сливаются и образуют причудливые фигурные изолированные бугорки, холмы, инфильтраты розоватого, желтоватого, коричневатого цвета. Кожа напряжена, лишена в области лепры волосы, иногда маслянистая, иногда шелушится.

Лепромы сохраняются долгое время и могут спонтанно регрессировать или распадаться с образованием язв, которые долго не заживают. Явно увеличиваются периферические лимфатические узлы, особенно бедренные и паховые, это является одним из важных диагностических симптомов лепры. Диффузные большие инфильтраты в коже лба и носогубных складок резко меняют вид лица. Волосы на голове сохраняются, а брови и ресницы выпадают, начиная с внешних краев. Постепенно нарушаются болевая, температурная и тактильная чувствительность. При затяжном течении проказы поражаются периферические нервные стволы, органы зрения, слуха, мочеполовые, а иногда и другие внутренние органы.

Только при лепроматозном типе поражаются слизистые оболочки носа (50-100%), полости рта (40% - оболочка губ, реже - язык, мягкое и твердое нёбо), гортани. Лепроматозные изменения слизистой оболочки рта начинаются с образования поверхностного ограниченного инфильтрата, серовато-белого цвета, иногда с темно-синими участками, которые возвышаются над окружающей тканью. Затем возникают плотноватые бугорки размером от 0,1 до 0,5 см, которые превращаются через некоторое время на язвы грязно-серого цвета с бугристым дном и неровными краями, мягкой консистенции. При этом часто разрушается альвеолярный край челюсти.

Частая локализация высыпаний - на верхней челюсти со стороны языка в области резцов и коренных зубов. Пятна набухают, краснеют, кровоточат с образованием язв, которые в дальнейшем подвергаются рубцеванию, что ведет к сморщиванию края десны и обнажению зубов. На нёбе процесс заканчивается перфорацией и рубцеванием (на мягком нёбе в виде лучей). Иногда происходит сужение носогубного отверстия, что обусловливает своеобразную гнусавость.

Язык при поражении инфильтрируется, увеличивается, утолщается, а на его поверхности появляются плотные бугорки разного размера с плоской блестящей поверхностью. Бугорки распадаются и образуют язвы с неглубоким дном, покрытым серым налетом, которые в дальнейшем рубцуются.

Монотонный прогрессивный ход лепроматозной проказы может прерываться лепрозной реакцией, которая характеризуется приступами обострения всех поражений кожи и внутренних органов и появлением новых высыпаний. Наступает общая слабость, температура тела повышается до 38-39 °С, на конечностях являются отеки, в коже и подкожной основе возникают сочные болезненные лепромы. При обострении высыпаний на ограниченном участке развивается картина псевдорожного воспаления. Увеличиваются размеры лимфатических узлов, печени и селезенки.

Туберкулоидная проказа имеет более доброкачественное течение и не представляет большой опасности для окружающих. На разных участках тела, но в основном на туловище, возникают милиарные бугорки со светлой центральной частью, которые при тесном размещении образуют различные фигуры с резко отграниченными валикообразными приподнятыми краями.

Характерным для туберкулоидов является расстройство чувствительности, особенно выраженное в центральной части и не выходящее за пределы очагов поражения. Сначала исчезает температурная, а затем болевая и тактильная чувствительность. Прекращается потоотделение.
Недифференцированная лепра занимает среднее положение между лепроматозной и туберкулоидной проказой. Этот тип лепры может сохранять свои характерные особенности к концу заболевания, но часто он предшествует развитию или туберкулоидной, или лепроматозной проказы. Эти преобразования могут развиться на ранней стадии лепрозного процесса, из-за чего их нужно учитывать при раннем распознавании лепры. В таком случае диагностика недифференцированной лепрой облегчается применением лепроминовых проб.

Клиническая картина недифференцированной лепрой состоит из неврологической симптоматики и изменений кожи, которые проявляются эритематозными, гиперхромными, ахромичными и гипохромичными пятнами с резко очерченными краями разной формы. Чаще всего они располагаются на туловище, конечностях и не развиваются на ладонях и подошвах.

После фазы гиперестезии наступает анестезия, прекращается потоотделение и салоотделение. Сначала исчезает температурная, а затем болевая чувствительность. Тактильная чувствительность поражается мало. Периферийные нервные стволы неравномерно утолщаются и уплотняются, сначала болезненные, а затем безболезненные при надавливании.

В дистальных частях конечностей развивается анестезия. Двигательные расстройства развиваются медленно, через несколько месяцев или лет после начала неврита. Уменьшение мышечной силы развивается в зависимости от степени амиотрофии. Симметричная амиотрофия на лице имеет маскообразный характер ("маска святого Антония"). Часто поражаются мелкие мышцы подошв. Сравнительно часто возникают прорывные язвы стоп. Вследствие расстройств иннервации развиваются трофические изменения мелких костей (резорбция костного вещества, завершается сокращением пальцев, мутиляцией).

Как лечить проказа?

Лечение проказы - сложный процесс, не всегда обладающий достаточной эффективностью. Предприниматься лечение должно как можно ранее, однако не всегда заболевание диагностируется на начальных стадиях.

Эффективность лечения в значительной степени зависит от стадии и особенности течения лепрозного процесса, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, правильности индивидуального подбора химиотерапевтических средств и их дозировки.

Основными противолепрозными средствами являются препараты сульфонового ряда - ДДС (4-4’-диаминодифенил-сульфон) в дозе 50-200 мг в сутки и его производные (дапсон, сульфетрон, димоцифон).

Противопоказаниями к применению сульфоновых препаратов являются:

• заболевания печени и почек,
• болезни кроветворных органов,
• некомпенсированные пороки сердца,
• острые гастроэнтериты,
• органические заболевания нервной системы и др.

Наряду с сульфоновыми препаратами применяют рифампицин и лампрен, вспомогательные противолепрозные средства: пиразинамид, протионамид и новые антибиотики из группы фторхинолонов (офлоксацин), макролитов (кларитромицин). В комплекс лечения включают общеукрепляющие иммуномодулирующие средства: инъекции БЦЖ, тимоген, лейкинферон, левомизол.

Также необходимо включать разнообразные физиотерапевтические процедуры, лечебную гимнастику, механотерапию для предупреждения развития или прогрессирования невритов, амиотрофий и контрактур.

Курс лечения проводят в течение 6 месяцев, через каждые 2 курса лечения препараты меняют. Лечение длится годами с постоянным наблюдением за больными.

С какими заболеваниями может быть связано

Проказа в ходе своего развития и усугубления провоцирует множество нарушений и органных дисфункций:

• периферические невриты на фоне присоединения инфекции;
• подошвенные язвы;
• с окклюзией сосудов и обширными язвами на коже;
• ириты и глаукома;
• и носовые кровотечения;
• перфорация носовых хрящей и деформация носа.

Отсутствие своевременной медицинской помощи влечет к развитию некротического васкулита и летальному исходу.

Лечение проказы в домашних условиях

Лечение проказы продолжительное во времени, оно может длиться от нескольких месяцев до многих лет, зависимо от того, на какой стадии заболевания было начато.

Диагностика заболевания и назначение терапии проводится в специальных учреждениях - лепрозориях. Здесь больные могут проводить ощутимый отрезок времени, а потому для них налажено не только лечение, но и посильная работа, максимально достижимое качество жизни.

Достижения современной медицины и организации профессиональной помощи прокаженным позволяет на сегодняшний день вести их лечение в амбулаторном режиме, когда заболевание постепенно идет на спад. Для дальнейшего амбулаторного лечения больные выписываются в том состоянии, когда уже не представляют опасности для окружающих.

В целях профилактики всех членов семьи больного и людей, близко с ним соприкасавшихся, берут на диспансерный учет, их периодически осматривают врачи-специалисты.

Какими препаратами лечить проказа?

• - основной препарат, в дозе 50-200 мг в сутки;
• - 300-600 мг в сутки;
• Лампрен - 100 мг в сутки;
• - по 30-35 мг/кг массы тела 1 раз в день;
• - по 100-400 мг 2 раза в сутки;
• - по 250-500 мг 2 раза в сутки.

Лечение проказы народными методами

Лечение проказы народными средствами строго противопоказано, поскольку действенной считается мощная химиотерапия в сочетании с вспомогательными средствами. Рецепты народной медицины могут быть обсуждены с лечащим врачом на этапе выписки пациента из специализированного учреждения, и тогда эти рецепты скорее нацелены на восстановление иммунитета и функционирования организма, чем на устранение возбудителя.

Лечение проказы во время беременности

Диагноз проказы является противопоказанием к наступлению беременности, равно как и к ведению половой жизни.

Женщине в период беременности рекомендуется максимально бережно и внимательно относиться к своему здоровью. Важно придерживаться элементарных мер профилактики. Основной задачей профилактики является активное выявление и лечение больных на ранней стадии заболевания. Обязательно делают профилактические осмотры всех, кто имел контакты с больными лепрой. Обнаружив больного, заполняют "срочное сообщение", которое отсылают к санитарно-эпидемиологической станции. Врач-эпидемиолог должен госпитализировать больного в изолятор инфекционного отделения с последующим направлением его в лепрозорий, где проводят систематическое лечение.

Выписывая больного с лепрозория на амбулаторное лечение и диспансерное наблюдение по месту жительства в дерматологических учреждениях. После полноценного лечения в случае устойчивого обратного развития лепрозных поражений больного осматривают 1-2 раза в год.

Выписаны из лепрозория больные с разрешения комиссии врачей могут быть допущены к работе и в общем к социальной жизни, за исключением пищевой промышленности, торговых, коммунальных и детских заведений.

К каким докторам обращаться, если у Вас проказа

Диагностика проказы основывается на клинических, главным образом дерматологических и неврологических проявлениях болезни, бактериоскопических исследованиях.
Для бактериоскопического исследования делают соскоб слизистой оболочки носа легким поскабливанием скарификатора до появлению незначительного кровотечения. Можно пользоваться пунктат бедренных или паховых лимфатических узлов, а также пораженной кожи. Мазки окрашивают по методу Циля-Нильсена.

Дифференцируют проказу со многими заболеваниями кожи и периферической нервной системы (лепрой называют "великим имитатором»):

• эритемы,
• дисхромии,
• атрофии кожи,
• папулезные бугорки,
• язвенные, буллезные, эритемо-сквамозные и другие дерматозы,
• невриты,
• нарушения поверхностной чувствительности,
• амиотрофии,
• парезы и параличи.

Наибольшей сложностью для диагностики является липоидный и саркоидный варианты лепры, имитирующие соответствующие формы болезни Бенье-Бека-Шаумана и отличаются от них расстройством чувствительности.

Лечение других заболеваний на букву - п

Проказа – одно из древнейших заболеваний, известных человечеству, последствия которого весьма плачевны и выглядят ужасающе. Ранее эта болезнь считалась неизлечимой, но в настоящее время проказа досконально изучена медиками, выявлены ее причины, и разработана лечебная методика по ее устранению.

Описание заболевания и причины развития

Проказа – это инфекционное хроническое заболевание, при котором поражается нервная периферическая система человека, кожные покровы, опорно-двигательный аппарат, внутренние и наружные органы.

Возбудителями проказы (иначе – лепры) являются микобактерия Mycobacterium leprae, морфология и свойства которой схожи с туберкулезными бактериями. Подобные микроорганизмы не способны размножаться в питательных средах и могут не проявлять себя в течение многих лет. Инкубационный период заболевания может составлять 10-20 лет, пока деятельность микроорганизмов не активируется под воздействием внешних факторов – потреблением загрязненной воды, неправильным питанием, бактериальной инфекцией, и т.д.

Источником заражения бактерией является зараженный человек, у которого лепрозная инфекция может содержаться в семенной жидкости, носовой слизи, моче, кале, грудном молоке, в пораженных участках кожных покровов.

Важно! Чаще всего процесс заражения происходит воздушно-капельным путем.

За сутки больной инфекцией лепры выделяет с мокротой около миллиона бактерий – при кашле или чихании капли слизи проникают в дыхательные пути здорового человека, и происходит заражение.

Также известны случаи заражения инфекцией через микротравмы на слизистых и коже, при набивании татуировок, при укусах кровососущих насекомых.

Вопреки сложившемуся на протяжении столетий мнению, проказа является малозаразным заболеванием и не передается при обычном прикосновении к больному человеку. Высокий риск заразиться проказой имеют люди со сниженным , с наличием длительных хронических заболеваний, лица, живущие в антисанитарных условиях, хронические алкоголики и наркоманы.

Обратите внимание! Доказано, что всего 5-7%, живущих на Земле, могут заразиться проказой, остальные люди имеют стойкую иммунологическую защиту от микобактерии.

Как развивается проказа? Микобактерии через кровеносное русло распространяются по организму и оседают в различных органах. При размножении микроорганизмов формируются специфические бугорки (гранулемы), состоящие из иммунных клеток. Гранулемы появляются на кожных покровах, из-за чего происходят характерные внешние и внутренние изменения на лице, на конечностях, во внутренних органах. Гранулемы, образовавшиеся на костях, провоцируют разрушение костного вещества, что приводит к частым переломам, а гранулемы в нервных окончаниях – ведут к гибели нейронов и параличам.

Симптомы проказы и ее виды

От заражения проказы до появления первых симптомов обычно проходит 3-5 лет, иногда период удлиняется до 15-20 лет.

Развитие болезни происходит постепенно – к первым проявлениям заболевания можно отнести появление слабости, ломоты в суставах, повышение температуры, сонливость, разбитость, вялость. Некоторые люди замечают появление онемения в пальцах ног, рук, образование плотных бугорков на кожных покровах.

Такие симптомы схожи с проявлениями множества других заболеваний, что затрудняет диагностирование лепры на начальных стадиях.

Обратите внимание! Главным симптомом, отличающих проказу от других болезней, является возникновение на коже пятен светлого либо темного оттенка. При этом на месте поражений чувствительность кожи снижается либо полностью утрачивается, возникают складки и уплотнения.

Симптомы проказы различаются в зависимости от типов лепры.

Туберкулоидный тип

Это наиболее легкая форма проказы, при которой преимущественно поражаются нервная система и кожа, а нарушения внутренних органов отсутствуют. На начальной фазе заболевания обычно появляется единичный очаг на коже либо 2-5 элементов поражения, которые выглядят как бляшка, пятно, папула. Такие образования могут быть светлого оттенка либо несколько красноватые по отношению к здоровым участкам кожи.

При развитии заболевания элементы сливаются друг с другом, образовывая очаги причудливой формы, окаймленные бордовым контуром, с приподнятым валикообразными краями и истонченной кожей в центре очага.

На конечностях и лице могут возникать опухоли, кожа около которых становится онемевшей и нечувствительной. Из-за этого у больного часто возникают ожоги, травмы, повреждения, которые быстро начинают нагнаиваться при несоблюдении правил личной гигиены.

При туберкулоидном типе характерным признаком является поражение нервной системы – чаще всего поражается локтевой, лучевой, околоушной и лицевой нерв. Двигательная активность пальцев стопы и кисти нарушаются, возникают специфические внешние проявления – «свисающая стопа», «птичья лапа».

Лепроматозный тип

Самая тяжелая форма проказы, которая приводит в большинстве случае к инвалидности и смерти пациента.

Начало заболевания характеризуется появлением блестящих пятен без четких границ на коже (см. лепраматозная проказа фото). У лиц со светлой кожей пятна имеют красноватый оттенок, у лиц с темной кожей – пятна светлые. В зоне поражения чувствительность кожи сохраняется.

При развитии заболевания, спустя 3-5 лет в месте, где образовываются пятна, начинают выпадать волосы, возникают опухоли и специфические узелки. Если опухолевидные очаги преобладают в области подбородка, надбровных дуг, ушных раковин, то лицо приобретает вид, известный, как «львиное лицо».

Лепраматозный тип характеризуется поражением носа – изменяется форма носа, нарушается носовая перегородка, спинка носа «проваливается». Патологический процесс может распространяться на гортань, ротовую полость, что вызывает изменения голоса.

В области нижних и верхних конечностей нарушается чувствительность, но в области ладоней и подошв чувствительность сохраняется.

На поздних стадиях возникают мутиляции, образуются язвы, начинается воспаление лимфатических узлов, у мужчин может возникнуть воспаление яичек, гранулемы в костях приводят к переломам и вывихам. В большинстве случаев возникают поражения лицевого нерва, ведущие к слепоте.

Обратите внимание! При запущенных случаях проказы возникают мутиляции – (по Википедии) самопроизвольный отрыв одного или нескольких отмерших участков тела.

Существует также пограничный тип проказы, который встречается чаще всего и представляет собой промежуточную форму между туберкулоидной и лепроматозной лепрой. Поражения кожи напоминают туберкулоидный тип, но обычно распространяются на целую конечность, и характеризуются быстрой потерей чувствительности. Такая форма имеет нестабильный характер и может переходить в лепроматозный тип и обратно.

Лечение проказы

В наше время проказа встречается довольно редко, но вероятность заражения всё же существует. Диагностированием и лечением заболевания занимаются инфекционисты, неврологи, дерматологи.

Существует масса кожных заболеваний, схожих по проявлениям с проказой, поэтому очень важно установить правильный диагноз на ранних этапах болезни. Если на коже возникают характерные проявления одновременно с утратой чувствительности, и длительное время не исчезают, врачи назначают необходимые исследования.

Определение инфекции происходит при обследовании соскоба из гранулем. Тип проказы определяется по реакции на лепромин: туберкулоидная форма дает положительный результат, лепроматозная – отрицательный, пограничная – отрицательный либо слабоположительный.

Важно! Ранее считалось, что проказа неизлечима, но в настоящее время полное исцеление от лепры вполне возможно при своевременном обращении к врачу.

Лечение проказы занимает длительное время, терапевтические меры направлены на уничтожение возбудителей заболевания, профилактику и лечение возникших осложнений.

Больные проказой направляются в специальные учреждения – лепрозории в изолированных местах. Одновременно, контактирующие с больным человеком, родственники и близкие проходят регулярное обследование на наличие возбудителей инфекцией.

При проказе обязательно применение антибиотиков, вид которых и схема лечения подбирается в зависимости от типа лепры и степени поражения внутренних органов.

Возможные препараты и их комбинации:

• Дапсон;
• Рифампицин;
• Клофазимин;
• Этионамид;
• Миноциклин+Офлоксацин+Кларитромицин;
• При тяжелых формах: Преднизон, Хлорокин, Талидамид.

Дополнительно при лечении проказы используются витамины, анальгетики, средства, предотвращающие атрофию мышц.

Обратите внимание! Лечение лепроматозного типа обычно занимает 12 месяцев, туберкулоидного типа – около 6 месяцев.

Если болезнь прогрессирует, то лечение проводится амбулаторно или стационарно специальными курсами с месячными перерывами.

Помимо основного лечения больным проказой предписывается психотерапевтическое лечение. Для предотвращения осложнений и поддержания рекомендуется специализированное питание, физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебная физкультура.

Последствия проказы

Лепра – не смертельное заболевание, летальный исход чаще всего возникает по причине возникновения инфекционных осложнений и патологии внутренних органов. Легкие формы заболевания возможно излечить в течение 2-3 лет, тяжелые – 7-8 лет. При позднем обращении за врачебной помощью у больного возникают деформации, приводящие к инвалидности.

Основные осложнения проказы:

Поврежденные периферические нервы конечностей приводят к потере чувствительности, из-за чего больные проказой не чувствуют боли при порезах, травмах, ожогах, что ведет к дополнительным деформациям и поражениям.

Профилактика заболевания

Вакцины против проказы не существует. Есть мнение, что прививка БЦЖ защищает и от заражения лепрой, но данных, подтверждающих это предположение – нет.

Поэтому профилактика заболевания направлена на улучшение условий быта, повышение качества жизни, укрепление иммунитета.

Зараженные проказой должны пользоваться отдельной посудой, собственными предметами личной гигиены, проводить своевременную обработку ран. Особое внимание личной гигиене следует уделять лицам, контактирующим с зараженными.

Родственники заболевшего проказой обязательно должны сдавать лепроминовую пробу, постоянно находиться под наблюдением врача, своевременно выполнять его рекомендации.

Лепра (лат. lepra, болезнь Хансена, хансениаз, проказа, болезнь святого Лазаря, ilephantiasis graecorum, lepra arabum, leontiasis, satyriasis, ленивая смерть, чёрная немочь, скорбная болезнь) представляет собой хроническую инфекцию кислотоустойчивой бациллой Micobacterium leprae, которая имеет уникальный тропизм к периферическим нервам, коже и слизистым оболочкам. Симптомы лепры (проказы) крайне разнообразны и включают безболезненные кожные поражения и периферическую нейропатию. Диагностика лепры (проказы) клиническая и подтверждается данными биопсии. Лечение лепры (проказы) проводится дапсоном в сочетании с другими антибактериальными средствами.

Код по МКБ-10

A30 Лепра [болезнь Гансена]

B92 Последствия лепры

Эпидемиология

Хотя большинство случаев болезни обнаружено в Азии, в Африке лепра также широко распространена. Эндемические очаги также существуют в Мексике, Южной и Центральной Америке, на Тихоокеанских островах. Из 5 тыс. случаев болезни в США практически все выявлены у иммигрантов из развивающихся стран, которые поселились в Калифорнии, на Гавайях и в Техасе. Имеется несколько форм болезни. Наиболее тяжелая, лепроматозная форма, чаще встречается у мужчин. Лепра может быть в любом возрасте, хотя наиболее высокая частота в возрасте 13-19 лет и у 20-летних.

До недавнего времени люди считались единственным природным резервуаром лепры, но оказалось, что инфицированы 15 % броненосцев, человеко-образные приматы могут быть также резервуаром для инфекции. Тем не менее, за исключением трансмиссивного пути заражения (через клопов, москитов), заражение от животных не является определяющим фактором для болезни человека. M. leprae обнаруживается также в почве.

Полагают, что возбудитель лепры передается при чиханье и при выделении секрета больным. Нелеченный больной лепрой является носителем большого числа возбудителей, находящихся на слизистой полости носа и в секретах, даже до появления клиники; около 50 % больных имели тесный контакт с инфицированным человеком, часто с членами семьи. Короткий контакт обусловливает низкий риск передачи. Нетяжелые туберкулоидные формы обычно не контагиозны. Большинство (95 %) иммунокомпетентных лиц не заболевают даже после контакта; те кто заболел, вероятно, имеют генетическую предрасположенность.

Micobacterium leprae растет медленно (период удвоения 2 недели). Обычно инкубационный период составляет 6 месяцев - 10 лет. При развитии инфекции наступает гематогенная диссеминация.

Симптомы проказы

Приблизительно у 3/4 больных при инфекции развивается единичное кожное поражение, которое проходит спонтанно; у оставшихся развивается клиническая лепра. Симптомы лепры и тяжесть заболевания различаются в зависимости от выраженности клеточного иммунитета к M. leprae.

Туберкулоидная лепра (олигобациллярная болезнь Хансена) - это наиболее легкая форма лепры. У больных имеется сильный опосредованный клеточный иммунитет, который ограничивает болезнь несколькими участками на коже или отдельными нервами. Повреждения содержат небольшое количество бактерий или вообще не содержат. Кожные поражения содержат одно или несколько гипопигментированных пятен, с острыми приподнятыми краями, со сниженной чувствительностью. Сыпь, так же как и при всех формах лепры, не чешется. Поражения сухие, так как нарушения автономных нервов повреждают иннервацию потовых желез. Периферические нервы могут повреждаться асимметрично и пальпируются увеличенными в смежных очагах кожных поражений.

Лепроматозная лепра (полибациллярная болезнь Ханеана) - это самая тяжелая форма болезни. У пораженных пациентов имеется недостаточный иммунный ответ к M. leprae, а также системная инфекция с распространением бактериальных инфильтратов кожи, нервов и других органов (носа, яичек и прочих). У них на коже могут появляться пятна, папулы, узлы и бляшки, часто симметричные (нафаршированные микобактериями лепры). Могут развиваться гинекомастия, потеря пальцев и часто тяжелая периферическая нейропатия. У пациентов выпадают ресницы и брови. Болезнь в Западной Мексике и повсеместно в Латинской Америке вызывает развитие диффузной кожной инфильтрации с выпадением волос на теле и другими кожными поражениями, но без признаков очаговости. Это называется диффузный лепроматоз или лепра bonita. У больных может развиваться подострая узловатая эритема, а у больных диффузным лепроматозом - феномен Лацио, с язвами, особенно на ногах, которые часто служат источником вторичной инфекции, приводя к бактериемии и смерти.

Пограничная лепра (мультибациллярная) имеет промежуточный характер и является наиболее частой. Кожные поражения напоминают туберкулоидную лепру, но более многочисленны и нерегулярны; поражают целую конечность, периферические нервы с появлением слабости, потерей чувствительности. Этот тип имеет нестабильное течение и может переходить в лепроматозную лепру или иметь обратное развитие с переходом в туберкулоидную форму.

Лепроматозные реакции

У больных развиваются иммунологически опосредованные реакции. Различают два типа реакций.

Реакция 1-го типа развивается в результате спонтанного повышения клеточного иммунитета. Они имеют место приблизительно у одной трети больных с пограничной лепрой, обычно после начала лечения. Клинически происходит усиление воспаления внутри уже существующих поражений с развитием отека кожи, эритемы, невритов с болью, потерей функции. Могут развиваться новые поражения. Эти реакции играют существенную роль, особенно при отсутствии раннего лечения. Поскольку иммунный ответ возрастает, это носит название обратимой реакции, несмотря на возможное клиническое ухудшение.

Второй тип реакции - это системная воспалительная реакция в результате отложения депозитов иммунных комплексов. Она также называется лепрозная подострая узловатая эритема. Ранее она имела место приблизительно у половины пациентов с пограничной и лепроматозной формами лепры в течение первого года лечения. Сейчас она стала менее частой, так как к лечению добавляют клофазимин. Она может также развиваться до лечения. Она представляет собой полиморфонуклеарный васкулит или панникулит с возможным участием циркулирующих иммунных комплексов и повышением функции Т-хелперов. Повышается уровень фактора некроза опухоли. Лепрозная подострая узловатая эритема представляет собой эритематозные болезненные папулы или узлы с пустулами и язвами. При ней развиваются лихорадка, неврит, лимфаденит, орхит, артрит (больших суставов, особенно коленных), гломерулонефрит. В результате гемолиза и супрессии костного мозга могут развиваться анемия, гепатит с умеренным повышением функциональных тестов.

Осложнения и последствия

Лепра (проказа) имеет осложнения, которые развиваются в результате периферических невритов, как следствие инфекции или лепрозной реакции; появляется снижение чувствительности и слабость. Могут поражаться нервные стволы и микроскопические нервы кожи, особенно локтевой нерв, что приводит к образованию когтеобразных 4-го и 5-го пальцев. Также могут поражаться ветви лицевого нерва (щечная, скуловая) и задний ушной нерв. Могут поражаться отдельные нервные волокна, ответственные за болевую, температурную и тонкую тактильную чувствительность, в то время как более крупные нервные волокна, ответственные за вибрационную и позиционную чувствительность, обычно поражаются меньше. Хирургические перемещения сухожилий позволяют корректировать лагофтальм и функциональные нарушения верхних конечностей, но должны проводиться через 6 месяцев после начала терапии.

Подошвенные язвы с присоединившейся вторичной инфекцией являются основной причиной инвалидности и должны лечиться удалением некротических тканей и соответствующими антибиотиками. Пациенты должны исключить нагрузку весом и носить иммобилизирующую повязку (ботинок Унны), что позволяет сохранить способность двигаться. Для профилактики рецидива должны быть обработаны мозоли, пациенты должны носить специальную обувь, изготовленную по индивидуальной модели, или глубокие туфли, которые препятствуют трению стопы.

Очень сильно могут поражаться глаза. При лепроматозной лепре или при лепрозной узловатой эритеме ириты могут приводить к глаукоме. Нечувствительность роговицы и поражение скуловой ветви лицевого нерва (что вызывает лагофтальм) могут привести к травме роговицы, рубцам и потере зрения. У таких пациентов необходимо применять искусственные лубриканты (капли).

Могут поражаться слизистая и хрящи носа, что приводит к хронической ринорее и иногда носовым кровотечениям. Реже могут развиваться перфорация носовых хрящей, деформация носа, что обычно встречается у нелеченных больных.

У мужчин, больных лепрой, может развиваться гипогонадизм, в результате снижения уровня сывороточного тестостерона и повышения фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, с развитием эректильной дисфункции, бесплодия и геникомастии. Заместительная терапия тестостероном может облегчить симптомы.

У больных с тяжелым рецидивирующим течением лепрозной подострой эритемы может развиваться амилоидоз с прогрессирующей почечной недостаточностью.

Диагностика проказы

Диагностика лепры (проказы) основана на харатерной клинической картине кожных поражений и периферической нейропатии и подтверждается микроскопией биопсийных образцов; на искусственных средах микроорганизмы не растут. Биопсия проводится из приподнятых краев туберкулоидных поражений. У больных с лепроматозной формой биопсия должна быть проведена из узелков и бляшек, хотя патологические изменения могут быть даже в нормальных участках кожи.

Тест определения IgM антител к M. leprae высокоспецифичен, но низкочувствителен. Эти антитела есть практически у всех больных с лепроматозной формой, но только у 2/3 больных с туберкулоидной формой. Поскольку обнаружение таких антител может указывать на асимптоматическую инфекцию в эндемических очагах, диагностическая ценность теста ограниченна. Они могут быть полезны для мониторинга активности болезни, так как уровень антител падает при эффективной химиотерапии и повышается при рецидиве.

Лепрамин (термоинактивированный leprae) доступен для проведения кожных тестов, однако не обладает чувствительностью и специфичностью, поэтому не рекомендуется для клинического применения.

Лечение проказы

Лепра имеет благоприятный прогноз при условии своевременного лечения заболевания, но косметическая деформация приводит к остракизму больных и членов их семей.

Лекарства против лепры

Основным препаратом для лечения проказы является дапсон 50-100 мг внутрь 1 раз в день (для детей 1-2 мг/кг). Побочные эффекты включают гемолиз и анемию (умеренную), аллергические дерматиты, которые могут быть достаточно сильные; редко синдром, включающий эксофолтативный дерматит, высокую лихорадку и изменения в анализе крови (лейкоциты), как при мононуклеозе (дапсон-синдром). Хотя описаны случаи дапсонрезистентности лепры, резистентность невысокая, и пациенты отвечают на обычные дозы препаратов.

Рифампин - первый бактерицидный препарат для лечения M. leprae. Но он очень дорогой для многих развивающихся стран, если его давать в рекомендованных дозах: 600 мг внутрь 1 раз в день. Побочные эффекты связаны с прерыванием курса лечения и включают гепатотоксичность, гриппоподобные симптомы и, редко, тромбоцитопению и почечную недостаточность.

Клофазимин обладает сходной с дапсоном активностью против М. leprae в дозах от 50 мг внутрь 1 раз в день до 100 мг 3 paза в неделю; 300 мг 1 раз в месяц полезны 1 (X для профилактики лепрозных реакций 2-го типа и, возможно, 1-го типа. Побочные эффекты включают желудочно-кишечные расстройства и красновато-темную дихромию кожи.

Лечение лепры проводится также этионамидом в дозах 250-500 мг внутрь 1 раз в день. Тем не менее, он может часто вызывать расстройства желудочно-кишечного тракта и нарушения функции печени, особенно когда применяется вместе с рифампином, и не рекомендуется, если нет возможности регулярного контроля за функцией печени.

Недавно установлено, что три антибиотика, миноциклин (100 мг внутрь 1 раз в день), кларитромицин (500 мг внутрь 2 раза в день) и офлоксацин (400 мг внутрь 1 раз в день), быстро убивают М. leprae и снижают инфильтрацию кожи. Их комбинированная бактерицидная активность в отношении М. leprae выше, чем дапсона, клофазимина и этионамида, но не рифампина. Только миноциклин обладает доказанной безопасностью при длительном применении терапии, что необходимо при лепре.

Несмотря на то что антимикробное лечение лепры эффективное, оптимальные схемы неизвестны. В США для больных лепроматозной и пограничной формами лепры часто рекомендуют проводить тест лекарственной чувствительности на мышах.

ВОЗ рекомендует комбинированные схемы применения препаратов для всех форм лепры. Лечение лепры в лепроматозной форме требует более активных схем и длительности, чем для туберкулоидной лепры. У взрослых ВОЗ рекомендует дапсон 100 мг 1 раз в день, клофазимин 50 мг 1 раз в день + 300 мг 1 раз в месяц и рифампин 600 мг 1 раз в месяц в течение по меньшей мере 2 лет или до появления отрицательных результатов биопсии кожи (приблизительно через 5 лет). При туберкулоидной форме лепры без выделения кислотоустойчивых бацилл ВОЗ рекомендует дапсон 100 мг 1 раз в день и рифампин 600 мг 1 раз в месяц в течение 6 месяцев. Многие авторы из Индии рекомендуют лечение более 1 года.

В США лепроматозная лепра лечится рифампином 600 мг 1 раз в день в течение 2-3 лет+дапсон 100 мг 1 раз в день в течение всей жизни. Туберкулоидная лепра лечится дапсоном 100 мг 1 раз в день в течение 5 лет.

Лепроматозные реакции

Больным с первым типом реакции (исключая незначительные воспаления) дают преднизолон 40-60 мг внутрь 1 раз в день, начиная с 10-15 мг 1 раз в день с последующим повышением в течение нескольких месяцев. Малые кожные воспаления не лечатся.

При первом или втором эпизоде обострения лепрозной подострой узловатой эритемы в легких случаях можно назначать аспирин, в более тяжелых случаях - преднизолон 40-60 мг внугрь 1 раз в день в течение 1 недели плюс антимикробные препараты. При рецидивах назначают талидомид 100-300 мг внутрь 1 раз в день, но с учетом его тератогенности он не должен назначаться женщинам, у которых может наступить беременность. Побочные эффекты включают запор, легкую лейкопению и сонливость.