Металлы. Аллергены инфекционного происхождения

Под пищевой аллергией понимается сверхчувствительность иммунной системы к определенным пищевым продуктам. ВОЗ уже называл аллергию «болезнью века», т.к. на сегодняшний день процент населения, чувствительного к одному и более аллергену приближается к 50%. Milknews выяснил, как регулируется наличие аллергенов в пищевой продукции, что значит “может содержать следы” и как производители работают с аллергеносодержащей продукцией.

Как это работает?

Ежедневно в организм человека поступает около 120 пищевых аллергенов.
Главный среди пищевых аллергенов - коровье молоко, к нему аллергия развивается с первого года жизни. Вера Ревякина, заведующая отделением аллергологии ФГБУН “ФИЦ питания и биотехнологии” отметила, что среди детей до одного года молоко остается ведущей из причин аллергических реакций - более 80% выявлений связаны с казеином и сывороточными белками. Аллергия на сыр проявляется примерно у 12% людей с пищевой аллергией - это связано с высоким содержанием гистамина.

В целом самая большая аллергенная активность проявляется от продуктов растительного происхождения - злаки с глютеном (рожь, ячмень), орехи и продукты их переработки вызывают до 90% от всех случаев пищевой аллергии, в связи с чем в Техническом регламенте ТС 022/2011 есть целый перечень из основных аллергенов.

Пищевой аллергии подвержены люди всех возрастов, начиная с младенчества, реакция организма может развиваться как за несколько минут, так и на протяжении нескольких часов или даже через день. Симптомы также могут быть разными от совсем незаметных внешних проявлений вплоть до анафилактического шока - фатальной реакции, проявляющейся в ослаблении дыхания, снижении давления и нарушении сердечного ритма с вероятностью летального исхода.

Среди аллергенов выделяют главные, средние и малые. Главный аллерген связывает около 50% антител в сыворотке крови человека, который чувствителен к данному аллергену, минорные - около 10%.

В пищевой промышленности во время обработки продуктов антигенные свойства изменяются, нагревание, например, приводит к денатурации белка. При этом, если одни продукты могут стать менее аллергенными после термической обработки, другие могут стать более опасными.Таким образом, тепловая денатурация коровьего молока не приводит к потере аллергенных свойств белков, но в некоторых случаях при аллергии молоко лучше кипятить (это советуют чувствительным только к термолабильным белковым фракциям). Аллерген арахиса, например, почти не разрушается при любой обработке - аллергикам об этом надо помнить, особенно учитывая широкое применение арахиса в пищевой промышленности. Аллергенные свойства рыбы также меняются при обработке, поэтому при непереносимости свежеприготовленной рыбы некоторые больные могут принимать в пищу рыбные консервы.

Единственной верной возможностью предотвращения пищевой аллергии является полное исключение аллергенов из рациона, но тут тоже не всё так просто. Если вы думаете, что с аллергией на орехи можно просто исключить их из рациона - то нет, вы не обезопасите себя на 100%. Даже в продуктах, которые не содержат в своем составе каких-либо аллергенов, их остатки (т.е. следы) могут в них оказаться, просто потому что до этого на конвейере фасовалась другая продукция.

На вопрос, стоит ли потребителю бояться указанных данных о следах аллергенов нет точного ответа - естественно, все зависит от индивидуальной чувствительности.

Регулирование производителем

В соответствии с Техрегламентом 022, на сегодняшний день к аллергенам относятся 15 видов компонентов:

1. арахис и продукты его переработки;
2. аспартам и аспартам-ацесульфама соль;
3. горчица и продукты ее переработки;
4. диоксид серы и сульфиты, если их общее содержание составляет более 10 миллиграммов на один килограмм или 10 миллиграммов на один литр в пересчете на диоксид серы;
5. злаки, содержащие глютен, и продукты их переработки;
6. кунжут и продукты его переработки;
7. люпин и продукты его переработки;
8. моллюски и продукты их переработки;
9. молоко и продукты его переработки (в том числе лактоза);
10. орехи и продукты их переработки;
11. ракообразные и продукты их переработки;
12. рыба и продукты ее переработки (кроме рыбного желатина, используемого в качестве основы в препаратах, содержащих витамины и каротиноиды);
13. сельдерей и продукты его переработки;
14. соя и продукты ее переработки;
15. яйца и продукты их переработки.

Не указывать можно только технологические вспомогательные средства, под которыми понимаются вещества или материалы или их производные (за исключением оборудования,упаковочных материалов, изделий и посуды), которые, не являясь компонентами пищевой продукции, преднамеренно используются при переработке и производстве пищевой продукции для выполнения определенных технологических целей и после их достижения удаляются из такого сырья. Группы технологических вспомогательных средств установлены в техническом регламенте Таможенного союза 029/2012 «Требования безопасности пищевых добавок, ароматизаторов и технологических вспомогательных средств» (катализаторы, растворители и пр.).

Добросовестный производитель стремится, чтобы аллергены на производстве не пересекались, но иногда исключить наличие следов из другого сырья не получается, даже если проводить полный набор мероприятий по очистке и дезинфекции оборудования.

На конвейере

Чаще всего проблема загрязнения следами возникает в фармацевтике и пищевой промышленности. Из пищевой промышленности в основном в мясопереработке, потому что компоненты вроде сои, горчицы, кунжута и глютеносодержащих часто используются в производимой продукции. Техрегламент 022/2011 устанавливает, что компоненты, способные вызвать аллергические реакции, должны быть указаны в составе, независимо от их количества. Даже если аллергеносодержащие преднамеренно не использовались в производстве, но их наличие нельзя полностью исключить, информацию об их возможном наличии также надо размещать на упаковке. Это необходимо для своевременного информирования потребителей о том, что даже в продукции, не содержащих пищевые аллергены их остатки могут оставаться.

Чтобы минимизировать непредумышленное попадание аллергенов в продукты питания, на пищевых предприятиях разрабатывают целый комплекс мероприятий в рамках т.н. программ управления аллергенами. Внедрение такой системы входит в систему управления безопасностью пищевых продуктов.

Для начала работы в данном направлении производителем производится анализ общего количества аллергенов, которые могут вызвать реакцию у чувствительных людей, а также выявление особых групп населения, находящихся в зоне особого риска, и только после определения “целевой аудитории” среди потребителей производится изучение самих аллергенов.

Исследуется аллергенность используемых компонентов, а также их “поведения” - например, если продукт был обработан, в нем может не доставать соответствующего белка, в связи с чем продукт может не представлять опасности из-за отсутствия риска перекрестного загрязнения аллергеном.

После этого происходит оценка вероятности кросс-контаминации аллергенами на каждом этапе производства пищевых продуктов, здесь нужно учитывать, что у жидкостей и порошка она разная. Сухое молоко во время взвешивания может попасть в продукцию по воздушным путем - по системе вентиляции или через одежду персонала, а вот с жидким молоком все проще - при соблюдении расстояния и изоляции физическими барьерами вероятность его попадания в продукцию близится к нулю.

Если все-таки риск контаминации был оценен недопустимым, предприятие проходит ряд мероприятий, направленных на уменьшение непредумышленного попадания аллергенов в продукты. В рамках организации производственного процесса используется стандарт GMP (англ. Good Manufacturing Practice, надлежащая производственная практика) - это свод правил, устанавливающих требования к организации производства и контролю качества.

Изготовитель должен знать о присутствии аллергенов во всем сырье, используемом в производстве, а также в сырье, которое достигается во время работы с поставщиком и при входном контроле. Производитель должен запрашивать у поставщиков всю информацию о содержании пищевых аллергенов в сырье, будь это один из главных компонентов, указываемых в составе (например, растительный белок сои в составе комплексной пищевой добавки), вспомогательный компонент (пищевая добавка, полученная из аллергенного источника), или незадекларированных компонентов, которые попали в продукт из-за производственного перекрестного загрязнения аллергенами.

Поставщикам, в свою очередь, нужно знать о рисках, которыми грозит кросс-контаминация, они должны полностью описывать все компоненты в маркировке, нельзя использовать обобщенные названия ингредиентов. После входного контроля и размещения на складах нужно идентифицировать все аллергеносодержащее сырье, желательно хранить его отдельно.

Конечно, единственной возможностью избежать перекрестного загрязнения является использование разных производственных площадок - отдельной для каждой продукции, что чаще всего невозможно, однако есть способы минимизации возможности контаминации, например - разделение производства на зоны, использование отдельного оборудования и планирование производственных циклов. Необходимо позаботиться о полной очистке оборудования между циклами, организации отдельной подачи воздуха, если это возможно, а также работать с персоналом - люди также являются потенциальными переносчиками пищевых аллергенов.

Если производится новый продукт или вводится новый ингредиент, производитель должен понимать, что это может повлечь за собой попадание аллергенов во всю уже существующую продукцию, поэтому перед этим необходимо проводить полную полную оценку рисков контаминации.

Известно, что около 30% врачей и 40% провизоров и фармацевтов сенсибилизированы к основным группам лекарственных препаратов (антибактериальные, противовоспалительные, местные анестетики).

Кроме лекарственных средств, являющихся полноценными аллергенами и гаптенами, иммунопатологические процессы могут вызывать

• химические реагенты, используемые в лабораторной практике;
• вещества для наркоза, дезинфекции, моющие средства, используемые в медицинских учреждениях;
• лекарственное растительное сырье и эпидермальные аллергены лабораторных животных в вивариях;
• биологические препараты (ферменты, вакцины, сыворотки и другие препараты крови, которые изготавливаются на станциях переливания крови).

Отмечено, что у медиков в последние годы скачкообразно возросло число аллергических реакций немедленного типа, что в определенной степени связано с использованием латексных перчаток. При этом наблюдается не только контактная крапивница, но и респираторные (даже шоковые) реакции.

Анафилактический шок

Характеризуется быстро развивающимися преимущественно общими проявлениями: снижением АД. температуры тела, свертываемости крови, расстройством ЦНС, повышением проницаемости сосудов и спазмом гладкомышечных органов. Развивается на повторное введение аллергена независимо от пути поступления и от доз аллергена (она может быть минимальной).

Анафилактический шок - самое тяжелое проявление профессиональной иммунопатологии. Многие химические вещества, используемые в медицинской практике, а также почти все лекарственные или профилактические препараты могут сенсибилизировать организм и вызывать шоковую реакцию.

Частота развития таких реакций зависит от свойств профессионального аллергена, частоты и интенсивности контакта. При наружном контакте с аллергеном анафилактический шок развивается позднее, спустя 1-3 часа, по мере его всасывания.

У медицинских и фармацевтических работников, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, летальность от анафилактического шока значительно повышается. С возрастом анафилактический шок протекает тяжелее, так как компенсаторные возможности организма уменьшаются, в результате формируются хронические заболевания.

Полноценными аллергенами, чаще всего вызывающими анафилактический шок, являются гетерологичные и гомологичные белковые и полипептидные препараты (антитоксичные сыворотки, аллогенные глобулины, белки плазмы крови, полипептидные гормоны - АКТГ, инсулин).

Из лекарственных препаратов отмечены случаи анафилактического шока на введение рентгеноконтрастных веществ, миорелаксантов, местных анестетиков, витаминов и других препаратов.

Целый ряд лекарственных, диагностических и профилактических препаратов (йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества, миорелаксанты, кровезаменители, глобулины) могут вызвать псевдоаллергические реакции. Эти препараты либо вызывают прямое освобождение гистамина и некоторых других медиаторов из тучных клеток и базофилов, либо включают альтернативный путь активации комплемента с образованием его активных фрагментов, отдельные из которых также стимулируют освобождение медиаторов из тучных клеток. Данные механизмы могут действовать одновременно.

В белковых препаратах может происходить агрегация молекул, причем агрегированные комплексы могут вызывать иммунокомплексный тип повреждения, приводя к активации комплемента по классическому пути. В отличие от анафилактического шока это иммунопатологическое состояние называется анафилактоидным шоком.

Анафилактический шок характеризуется стремительным развитием, бурными проявлениями, крайней тяжестью течения и последствий. Вид аллергена не влияет на клиническую картину и тяжесть течения анафилактического шока.

Клиническая картина анафилактического шока разнообразна. Чем меньше времени прошло от момента поступления аллергена в организм, тем тяжелее клиническая картина шока. Наибольший процент летальных исходов анафилактический шок дает при развитии его спустя 3-10 минут после попадания в организм аллергена.

После перенесенного шока у медиков, фармацевтов могут развиваться осложнения в виде аллергического миокардита, гепатита, гломерулонефрита, невритов и диффузного поражения нервной системы, вестибулопатии. В некоторых случаях анафилактический шок является как бы пусковым механизмом латентно протекающих заболеваний аллергического и неаллергического генеза.

Диагностика обычно не представляет труда, поскольку легко устанавливается отчетливая временная связь между развитием шока и воздействием аллергена. Правда, лекарственные реакции иногда непросто отграничить от неиммунного побочного действия препаратов (например, пенициллина, рентгеноконтрастных средств), но это не имеет значения для проведения симптоматического лечения в остром периоде.

Выяснение патогенеза подобных состояний необходимо для предотвращения таких реакций в будущем. Как правило, развитию анафилактического шока в анамнезе предшествуют более легкие проявления аллергической реакции на какой-то медикамент или химическое вещество.

Профилактика анафилактического шока у медицинских и фармацевтических работников зависит от тщательно собранного анамнеза, если у них уже отмечались явления сенсибилизации. В каждом случае профессиональной иммунопатологии даются рекомендации по рациональному трудоустройству медиков и фармацевтов, исключающие контакт с аллергенами, а также раздражающими химическими веществами, способными вызывать псевдоаллергические реакции.

Развитию анафилактического шока, как правило, предшествуют какие-либо легкие или средней тяжести проявления аллергической реакции, возникавшие ранее при контакте с данным аллергеном во время работы. Это могут быть повышение температуры - аллергическая лихорадка, кожный зуд или сыпь, ринорея, боли в животе, бронхоспазм и другие. Возникновение подобных симптомов у медиков, провизоров, работников фармацевтических производств требует срочного обращения к врачу и консультации у врача- иммунолога-аллерголога.

При подозрении на иммунопатологическую природу клинических проявлений рекомендуется полное аллергологическое обследование с выполнением тестов лейкоцитолиза на возможный аллерген (лекарственный препарат, растительное сырье, химические реагенты) и отстранение от работы находящихся в контакте с аллергенами до получения результатов аллерго- и иммунодиагностики.

При невозможности аллергологологического обследования работника рекомендуется направить его в клинику профессиональных заболеваний (при этом необходимо сообщить обо всех аллергенах и химических веществах, контакт с которыми отмечен на рабочем месте).

Следует также очень осторожно проводить фармакотерапию пациентам с уже диагностированными иммунопатологическими процессами профессиональной этиологии (особенно при лекарственной аллергии). Особо должны учитываться при назначении лекарств больному с лекарственной аллергией перекрестные реакции в пределах группы из препаратов, имеющих общие детерминанты.

У пациентов с лекарственной аллергией не следует увлекаться полипрагмазией без должных к тому оснований, назначением внутривенных введений лекарственных препаратов, если можно ввести его внутримышечно или подкожно, особенно больным с аллергической конституцией. Такие пациенты в обязательном порядке должны оставаться в медицинском учреждении не менее 30 минут после введения лекарственного препарата.

Больные, перенесшие ранее анафилактический шок, должны иметь при себе карточку с указанием причинно-значимых аллергенов, а также анафилактический набор лекарственных средств, который следует употребить в случае надобности.

Профессиональная бронхиальная астма

Профессиональную бронхиальную астму (ПБА) следует определять как заболевание, этиологически обусловленное веществами, воздействующими на респираторный тракт на рабочем месте медицинского работника или провизора.

ПБА имеет некоторые клинические особенности: определение аллергена особенно важно как с позиции его элиминации (смена профессии), так и по соображениям юридического и финансового порядка при переводе больного на другую работу или при определении группы инвалидности.

ПБА известна с начала XVIII века, когда была описана астма аптекарей (ипекакуановая астма).

В отдельных эпидемиологических исследованиях было показано, что до 14% от всех больных астмой страдают ПБА. Последними исследованиями установлено, что частота ПБА в России составляет около 2%. Из них существенная часть больных

• медики (вызывают астму латекс, псилиум, дезинфекционные вещества - сульфатиазол, хлорамин, формальдегид, глютаральдегид; в анестезиологии — энфлюран),
• фармацевты (антибиотики, растительное лекарственное сырье),
• лаборанты (химические компоненты диагностических наборов, антибиотики, дезинфекционные вещества),
• работники вивариев (из-за воздействия перхоти, слюны животных и белков мочи животных высокой молекулярной массы)
• работники фармацевтических производств (антибиотики, метилдопа, циметидин, сальбутамол, пиперазин).

Лекарственная ПБА является одним из частых вариантов астмы у лиц, занятых на производстве лекарственных препаратов, реже — у медицинских работников и фармацевтов.

IgE-обусловленную астму вызывают ферментные вещества (трипсин, панкреатин, стрептокиназа) и группы цефалоспоринов. пенициллина. В последнем случае скарификационные и внутрикожные пробы с нативными препаратами могут быть отрицательными, но положительными с пенициллоилполилизином -специальным конъюгатом для тестирования, состоящим из соединения активного метаболита пенициллина с полилизином. Положительная реакция выявляется также в радиоаллергосорбентном тесте.

Описана ПБА и при воздействии многих других лекарственных препаратов — стрептомицина, пиперазина, производных фенотиазина. Механизм развития заболевания в этих случаях пока остается неясным.

Проведенные исследования показали, что воздушно-капельный порошок из латексных перчаток может быть причиной развития ПБА у медицинских сестер и врачей-хирургов.

В целом, все профессиональные сенситизаторы. вызывающие ПБА, классифицируются по величине молекулярной массы. Молекулы веществ с высокой молекулярной массой сенситизируют людей и вызывают астму тем же механизмом, что и аллергены. Механизм действия сенситизаторов с молекулами малой молекулярной массы остается в большей степени неизвестным и продолжает изучаться.

Диагностика . Только комплексный подход, включающий изучение профессионального и аллергического анамнеза, данных документации, на основе которой можно получить представление о динамике заболевания и условиях трудовой деятельности медиков, фармацевтов, работников фармацевтических производств, результатов определения иммунного статуса и аллергологического обследования, позволяет установить профессиональный генез, этиологию БА и решить вопросы врачебно-трудовой экспертизы.

Одним из надежных способов специфической диагностики ПБА от химических гаптенов является провокационная ингаляционная проба с минимальными концентрациями водных растворов химических аллергенов, исключающими неспецифическое воздействие запаха и раздражающих свойств, присущих многим сенсибилизаторам. Пациент вдыхает раствор аллергена с помощью аэрозольного распылителя, а затем определяют параметры пневмотахограммы (за 20 минут до исследования, через 20 минут, 1 час, 2 часа и 1 сутки после диагностической ингаляции).

Нередко появление на рабочем месте кашля, свистящего дыхания, одышки расценивается ошибочно как обострение хронического бронхита, хотя бронхиальная обструкция при этом вполне обратима. При этом очень важно раннее распознавание болезни (пикфлоуметрия на рабочем месте и дома), прекращение дальнейшего контакта с аллергеном н своевременное начато лечения.

При невозможности проведения провокационных проб из-за тяжелого состояния больного рекомендуется использовать тест торможения естественной миграции лейкоцитов («полоскательного теста»), принцип которого основан на изменении миграции лейкоцитов в ротовую полость после полоскания слабым раствором аллергена. Особенно рекомендуется этот тест при подозрении на лекарственную аллергию.

Для подтверждения профессионального генеза бронхиальной астмы необходимо определять в сыворотке уровень общего IgE и аллерген-специфические IgE (кожное тестирование, иммуноферментный анализ — ИФА, РАСТ) на бытовые, пыльцевые, грибковые, профессиональные аллергены.

В общем виде диагностический алгоритм ПБА с учетом рекомендаций Европейского Респираторного Общества представляется следующим:

1. Сбор анамнеза. Детальный профессиональный анамнез. Применение специальных опросников.

1. Диагностика астмы:
   • Диагностика обратимости бронхообструктивного синдрома, исследование скоростных параметров функции внешнего дыхания и вязкостного дыхательного сопротивления.
   • Неспецифические бронхопровокационные тесты.
   • Динамическая пикфлоуметрия.

1. Подтверждение профессионального характера астмы:
   • Динамическая пикфлоуметрия на рабочем месте и после выполнения работы.
   • Динамическое исследование неспецифической гиперреактивности бронхов.

1. Подтверждение сенсибилизации профессиональным агентом:
   • Кожное тестирование.
   • Тесты in vitro (определение аллерген-специфических IgE или IgG методами ИФА, РАСТ и другими).

1. Подтверждение причинной роли профессионального агента в происхождении ПБА:
   • Тесты специфической бронхиальной провокации с подозреваемым причинным фактором.
   • Реакции лейкоцитолиза с подозреваемыми аллергенами. медикаментами.
   • Базофильный тест.
   • Тест торможения естественной миграции лейкоцитов («полоскательный тест»),

В диагностике эмфиземы легких, пневмосклероза. легочного сердца н дыхательной недостаточности используются рентгенологические, электро- и эхокардиографические методы, компьютерная пневмотахография с определением вязкостного дыхательного сопротивления.

Клиника . ПБА часто проявляется внезапно. Для ПБА характерны

• зависимость возникновения болезни от интенсивности и длительности экспозиции причинного фактора,
• возникновение симптомов во время и после воздействия аллергенов и химических веществ на рабочем месте,
• отсутствие предшествующей респираторной симптоматики,
• сочетание астмы с другими клиническими проявлениями профессиональной аллергии (со стороны кожи, верхних дыхательных путей),
• эффект элиминации (периодичность респираторных симптомов с улучшением состояния в выходные дни и в отпускной период),
• эффект реэкспозиции (ухудшение субъективного состояния и увеличение выраженности респираторных симптомов после возвращения на рабочее место в контакте с аллергенами),
• обратимый характер бронхиальной обструкции (кашля, одышки и свистящего затрудненного дыхания).

Возможно развитие ПБА при воздействии профессиональных аллергенов, содержание которых в рабочем помещении не превышало предельно допустимых концентраций.

Изменение течения ПБА в настоящее время связывают с урбанизацией, повышением экологического прессинга на человека - выраженной антигенной насыщенностью окружающей среды, изменениями иммунологического гомеостаза, высокой частотой вирусных, микоплазменных инфекций респираторного тракта, сенсибилизацией организма при вакцинации, фармакотерапии антибиотиками, средствами бытовой химии и другими причинами.

Для точной оценки проводимой фармакотерапии и повышения ее эффективности больным ПБА рекомендуются динамическая пикфлоуметрия с занесением полученных результатов в специальный дневник для последующего анализа и использование спейсера. В связи с этим очень важна реализация образовательных программ для больных профессиональной астмой и врачей- профпатологов, пульмонологов.

Аллергический ринит

Частота аллергического профессионального ринита достаточно высока, причем распространенность заболевания увеличивается. Многие профессиональные факторы, с которыми имеют контакт медицинские и фармацевтические работники, являются полноценными аллергенами или оказывают сильное раздражающее действие на слизистую оболочку носа и на легочную ткань.

Это — лекарственные препараты (инъекционные и аэрозольные формы, вакцины, ферменты. сыворотки), химические вещества, применяемые в лабораторной практике и на станциях переливания крови; средства для наркоза, обработки и очищения помещений лечебных учреждений (операционные, процедурные кабинеты, палаты для больных), лекарственное растительное сырье на фармацевтических фабриках и в аптеках.

Истинная частота аллергических ринитов у медицинских работников недооценивается, так как в некоторых случаях может отмечаться поливалентная сенсибилизация, которая не беспокоит пациентов и они не всегда обращаются к врачу. Кроме того, диагностика профессионального ринита у медицинских работничков представляет собой определенные трудности.

Раньше существовало мнение о невозможности частиц небольшого размера с низкой молекулярной массой вызывать иммунный ответ. Но оказалось, что эти частицы являются гаптенами (например, многие лекарственные препараты) и, таким образом, могут быть причиной аллергической реакции.

Согласно Международному консенсусу по диагностике и лечению профессиональный ринит определяется как заболевание, обусловленное контактом с вредным веществом на рабочем месте. Как отдельная форма профессиональный ринит выделен в международной классификации ринитов.

Многие исследователи отмечают, что аллергическому риниту часто сопутствует профессиональная бронхиальная астма. Клинические симптомы поражения слизистой носа при контакте с профессиональными аллергенами отмечаются одновременно с симптомами бронхиальной гиперреактивности, имеют сходные патогенетические механизмы.

Диагностика профессионального ринита у медицинских и фармацевтических работников включает в себя

• тщательный сбор анамнестических данных с применением специальных опросников, разработанных в ГНЦ — Институт иммунологии М3 РФ и другими исследователями;
• физикальное обследование больного, так как симптомы аллергического ринита могут проявиться через 6-8 часов после контакта с аллергеном (гиперчувствительность замедленного типа).

В выходные дни симптомы заболевания обычно уменьшаются, но при длительном контакте с аллергеном клиническая симптоматика сохраняется и в выходные дни, за исключением случаев, когда пациенты не работают в течение 7 дней и более. Важным также является отсутствие симптомов до начала работы в контакте с профессиональными аллергенами.

Выявление аллерген-специфических IgE, проведение провокационных назальных тестов с профессиональными аллергенами и кожное тестирование составляют основу диагностики аллергического ринита профессиональной этиологии у медиков и фармацевтов, позволяют исключить сенсибилизацию к эпидермальным, пищевым, пыльцевым, грибковым и другим группам аллергенов.

В настоящее время разработаны наборы для диагностики аллерген-специфических IgE к лекарственным (пенициллин, ампициллин, цефалоспорины) и другим профессиональным аллергенам.

Клиника . Клинические проявления аллергического ринита достаточно типичны. Основные симптомы заболевания - это зуд и раздражение полости носа, чихание и ринорея, часто сопровождающиеся заложенностью носа.

Аллергический ринит профессиональной этиологии может сопровождаться щекотанием в горле, зудом в глазах и ушах, слезотечением и отеком глазных яблок. Почти у 20% пациентов отмечаются симптомы бронхиальной астмы. В легких случаях аллергический ринит создает лишь небольшие неудобства, в тяжелых приводит к полной потере трудоспособности. Он может осложниться головной болью, утомляемостью, нарушением концентрации внимания и существенно снижать качество жизни пациентов. С течением времени симптомы заболевания могут уменьшаться.

Аллергический дерматит

У медицинских работников и фармацевтов, работников фармацевтических фабрик и производств аллергические поражения кожных покровов являются достаточно частой патологией.

Профессиональный характер аллергического дерматита у медиков и фармацевтов вероятен при наличии следующих особенностей:

• возникновение дерматита в период профессиональной деятельности;
• ухудшение клинических проявлений в период работы;
• снижение активности процесса при прекращении трудовой деятельности;
• контакт с раздражающими веществами различной природы или потенциальными аллергенами во время производственной деятельности.

В большинстве случаев проявления профессионального аллергического дерматита локализуются на кистях и нижней части предплечий, а также в местах наибольшего истончения рогового слоя кожи (тыльная поверхность кожи, межпальцевые складки). Иногда местом первичной локализации является кожа лица или каких-либо других участков тела.

Существует целый ряд химических и физических раздражителей (растворители, детергенты и другие), непосредственное соприкосновение которых с кожей вызывает развитие аллергического дерматита. Восприимчивость к воздействию раздражителей при достаточной интенсивности контакта абсолютная. Проявления при этом локализуются в местах наибольшего истончения рогового слоя кожи (тыльная поверхность кисти, межпальцевые складки).

Различают острый и хронический контактный дерматит. Острый дерматит возникает в ранние сроки после контакта с раздражителем и спонтанно подвергается полному обратному развитию по прекращении контакта.

Хроническая форма дерматита развивается после повторных контактов, продолжается в течение длительного времени и характеризуется обострениями процесса при возобновлении воздействия раздражителя.

Аллергический дерматит является результатом реакции гиперчувствительности 4 типа. Воспалительный процесс возникает на участках кожи, соприкасающихся с аллергеном. Возможно также распространение поражения кожи посредством контаминированных рук.

Аллергенами могут служить различные вещества (например, формальдегид и другие химикаты, используемые в лабораторной практике; хромат, фармакологические препараты, растительные аллергены лекарственного сырья). В экспериментах показано, что минимальный период от первого контакта до развития гиперчувствительности составляет 10-14 дней. Большинство потенциальных аллергенов, используемых в быту и на производстве, обладают низкой сенсибилизирующей активностью.

Важно отметить также, что по локализации и морфологическим особенностям патологических изменений при дерматите не всегда возможно точно определить его этиологию. Большое значение в этом отношении имеют подробный опрос больного об особенностях его работы, тщательный анализ анамнеза заболевания и выявление возможных этиологических агентов.

Чем раньше будет поставлен правильный диагноз, тем быстрее будет исключен контакт с раздражающими веществами или аллергенами, которые неблагоприятно влияют на прогноз заболевания в медицинском и социальном плане. Необходимо как можно раньше направлять пациентов в специализированные дерматологические отделения и клиники профессиональной патологии.

Клиника . Клинические проявления аллергического дерматита зависят от степени выраженности и длительности воздействия аллергена, а также от путей попадания его в организм и общего его состояния. Защитные свойства кожи при этом сильно снижаются из-за уменьшения иммунологической и неспецифической реактивности. Поэтому возможно развитие инфекционных осложнений, кандидоза.

Существенное значение для развития некоторых аллергических дерматитов может иметь также состояние кожи (на влажной, вспотевшей коже воспаление развивается быстрее). У медицинских работников отмечаются некоторые особенности локализации и характеристики кожной сыпи. У медицинских сестер, например, поражения кожи чаще возникают в межпальцевых складках кистей вследствие затекания растворов антибиотиков при выполнении ими лечебных процедур, а воспаление отличается выраженными экссудативными процессами, нередко сопровождается мокнутием.

Гистопатологические изменения при профессиональном аллергическом дерматите развиваются преимущественно в глубоких слоях эпидермиса. где возникает межклеточный отек с образованием везикул, притом в собственно коже отмечается периваскулярная мононуклеарная инфильтрация с включениями других клеточных элементов. Кроме того, выявляются также гипертрофия и гиперплазия эндотелиальных и перителиальных элементов сосудов, сужение их просвета.

Если действие этиологического фактора прекращается, то воспалительные явления под влиянием терапии быстро разрешаются, оставляя шелушение и незначительную пигментацию. Аллергодерматозы, вызванные антибиотиками. по клинико-морфологическим проявлениям не отличаются от аналогичных заболеваний кожи, обусловленных воздействием других этиологических факторов.

Лечение аллергического дерматита включает устранение причины заболевания. При выраженных клинических проявлениях назначают гипосенсибилизирующие средства (препараты кальция, тиосульфат натрия, антигистаминные препараты второго поколения), элиминирующие (диуретики, активированный уголь), витамины (аскорбиновая кислота, кальция пантотенат, кальция пангамат, калия оротат). Пациентам рекомендуется диета с ограничением хлорида натрия, углеводов, экстрактивных веществ.

При выраженном воспалении назначаются препараты ГКС. Высокую эффективность при быстром наступлении положительного клинического эффекта показали различные формы (мазь, крем, лосьон) ГКС для местного применения. Наружное лечение проводят с учетом стадии заболевания и выраженности воспалительного процесса.

При эритеме назначают окись цинка, белую глину в виде присыпок, водные взбалтываемые смеси, 2-3% цинковые мази, кремы и мази, содержащие ГКС. При экссудации показаны примочки, а также анилиновые красители, индифферентные пасты (Лассара или цинковая в сочетании с 1-2% дерматолом). В стадии разрешения воспалительного процесса применяют мази, обладающие рассасывающим эффектом (2% серно-дегтярная, 2% серно-салициловая, 1-2% ихтиоловая, глюкокортикоидные).

В целях профилактики важны адекватные информирование и защита медиков, сотрудников лабораторий, рабочих фармацевтических производств и вивариев. Например, при возможных контактах с раздражающими веществами и аллергенами в лабораторной практике для защиты кожных покровов используются специальные кремы.

Особенно актуальными представляются вопросы правильного отбора поступающих на работу в медицинские учреждения, лаборатории, виварии, фармацевтические производства. Лицам, имеющим аллергические заболевания кожи, верхних и нижних дыхательных путей, противопоказана работа в контакте с аллергенами (в том числе лекарственными препаратами различных групп) и химическими веществами, так как заболевание может приобрести смешанный характер (поливалентная аллергия).

Так, С.З. Батын в качестве профилактики латексной аллергии предлагает следующий комплекс мероприятий:

• замена их на гипоаллергенные перчатки,
• исключение контакта с латексными изделиями в период обострения,
• использование индивидуальных средств защиты при контакте с латексными изделиями,
• традиционная базисная терапия иммунологическими препаратами широкого спектра действия.

При профессиональном аллергическом дерматите даются рекомендации по трудоустройству пациента без контакта с аллергенами и токсическими для кожных покровов веществами, назначается лечение у врача-дерматолога, врача-иммунолога-аллерголога по месту жительства, обязательное повторное обследование через 1 год.

Косарев В. В., Бабанов С. А.

Объединение различных нозологических форм профессиональных аллергических заболеваний в специальный раздел связано с тем, что все они представляют собой одно из проявлений нарушения иммунитета, клинически протекающего в виде различных симптомокомплексов аллергической реакции. В настоящее время наблюдается повышение заболеваемости аллергического характера. Это объясняется существенным изменением иммунной системы человека под влиянием многочисленных, в том числе химических факторов окружающей среды. Еще большее значение эти факты приобретают в условиях современного производства, где имеет место значительная продолжительность и интенсивность их воздействия. Характерно, что увеличение числа случаев профессиональных аллергических заболеваний происходит на фоне снижения или более легкого течения профессиональных интоксикаций. Это связано с тем, что разработка и внедрение гигиенических нормативов на содержание в воздухе рабочих помещений промышленных токсических веществ не всегда обеспечивают безопасность в отношении развития аллергических реакций, поскольку пороговые дозы так называемого специфического, в том числе аллергенного действия многих продуктов нередко значительно ниже пороговых токсических доз.

Число промышленных аллергенов, к которым относятся природные и искусственные химические вещества и соединения, органические продукты и биологические субстанции, с которыми имеют контакт значительные контингента лиц в самых различных отраслях народного хозяйства, в настоящее время крайне велико и постоянно возрастает за счет синтеза новых химических агентов и внедрения новых технологических процессов.

Группу промышленных химических аллергенов составляют многочисленные соединения и вещества, начиная от простых и кончая крайне сложными по составу полимерными композициями, подчас даже с не до конца расшифрованной структурой. Относительно простыми химическими соединениями с выраженной аллергенной активностью, крайне широко распространенными в промышленности, являются различные металлы-сенсибилизаторы (хром, кобальт, никель, марганец, бериллий, платина и некоторые другие), формальдегид, фталевый и малеиновый ангидриды, эпихлоргидрин, изоцианаты, фурановые соединения, хлорированные нафталины, каптакс, тиурамы, неозон Д, триэтаноламин и т. д. Эти соединения могут оказывать сенсибилизирующее действие как сами по себе, так и в составе более сложных химических продуктов, выделяясь из них в процессе переработки и применения.

Большую группу сложных по составу аллергенных продуктов представляют искусственные полимерные материалы на основе формальдегида (в основном фенол- и мочевиноформальдегидные смолы, клеи, импрегнанты, пластмассы), эпоксидные полимеры на основе эпихлоргидрина, полиэфирные лаки, латексы эластомеры (в частности, хлоропреновые и дивинилстирольные), полимеры на основе кремнийорганических соединений (различные марки замасливателей для стекловолокна), многочисленные полимеры на основе изоцианатов, винилхлорида, акриловой и метакриловой кислот, фурана, ряда аминокислот и т. д. В промышленности используются и природные полимеры, например шеллак и канифоль.

В случаях современного производства химические аллергены могут воздействовать на организм работающих, находясь в различных агрегатных состояниях. Так, в горнорудной промышленности опасность сенсибилизирующего действия связана в основном с пылью, содержащей различные аллергенные металлы, а в сталелитейном производстве и при электросварочных работах - в виде аэрозолей конденсации. Металлы-сенсибилизаторы представляют Значительную опасность при ингаляционном воздействии пыли цемента, что имеет место на цементных и асбестоцементных предприятиях, но опасен также контакт кожных покровов работающих с влажным цементом, в частности при изготовлении железобетонных изделий. В резинотехническом производстве широко используются как латексы-эластомеры, многие из которых обладают аллергенными свойствами, так и многочисленные технологически необходимые компоненты (ускорители вулканизации, антиоксиданты, противостарители и т. д.), среди которых аллергенами являются каптакс, тиурам Е, неозон Д, триэтаноламин, канифоль и некоторые другие. Крайне часто и в самых различных отраслях промышленности встречается формальдегид, который не только выделяется в процессе переработки формальдегидсодержащих полимеров, но и является продуктом термоокислительной деструкции и многих других полимерных материалов, как искусственных, (например, эпоксидных), так и природных (канифоль). Формальдегид встречается в мебельном и деревообрабатывающем производстве, где используются синтетические клеевые материалы, на текстильных предприятиях, выделяясь из мочевино-формальдегидного импрегнанта, в производстве пресс изделий из порошков фено- и аминопластов, в горнорудной промышленности и литейном производстве, поскольку формальдегидные смолы входят в состав крепителей для пород и формовочной земли.

Определенное значение в развитии профессиональных аллергических заболеваний имеют качество химического сырья, его состав, в том числе остаточные количества непрореагировавших в процессе синтеза свободных и аллергенных по своим свойствам мономеров или других ингредиентов, определяющих аллергенную активность композиции в целом. Подтверждением этого положения может служить более высокий уровень аллергических заболеваний в период внедрения в технологический процесс новых полимерных материалов, как, например, синтетических формальдегидсодержащих клеев в мебельном производстве. В то же время последующее улучшение сырья с учетом гигиенических требований, в частности к снижению в них остаточных продуктов синтеза, сопровождается уменьшением не только профессиональных аллергозов, но и многочисленных жалоб аллергического характера (так называемых аллергических манифестаций).

В целом опасность сенсибилизирующего действия промышленных аллергенов существенно повышается в процессе переработки химического сырья. В последующем - на этапе изготовления продукта (на предприятиях химической промышленности) наблюдается более высокая степень герметизации оборудования и, что еще важнее, непрерывность технологического процесса, в связи с чем опасность аллергизирующих эффектов снижается. В других же отраслях промышленности (в строительной, резинотехнической, деревообрабатывающей, пластмассовой, текстильной, обувной и многих других) сохраняются многочисленные операции, когда рабочие имеют непосредственный контакт с соответствующими химическими факторами. Наглядным примером этого могут служить операции прессования, которые встречаются в промышленности достаточно широко. Даже в тех случаях, когда температурный режим таких операций не превышает уровня, при котором образуются продукты тремоокислительной деструкции, воздействие на работающих мигрирующих летучих компонентов не только достигает значительной интенсивности, но и имеет выраженный иитермиттирующий характер, поскольку максимальные газовыделения отмечаются в период раскрытия прессов или других подобных установок.

Помимо химических соединений, обладающих сенсибилизирующим действием, в современной промышленности широко распространены и аллергены органической природы. Как правило, они значительно чаще, чем химические, встречаются в окружающей среде, но, являясь по существу бытовыми, могут стать причиной профессиональных аллергозов. Так, пыль льна, хлопка, шерсти, коконов шелкопряда, некоторых пород древесины, зерновая и мучная пыль, пыльца различных растений, табак, эфиромасляничные культуры, эпидермальные субстанции и многие другие природные аллергены могут быть производственными не только для промышленных рабочих (например, на камвольно-суконных, ткацких и деревообрабатывающих предприятиях, в сфере обслуживания населения), но и в не меньшей степени для работников сельского хозяйства (среди животноводов, рабочих птицеферм, растениеводов и других специалистов). Значительная химизация и перевод сельскохозяйственного производства на промышленную основу способствуют изменению характера производственных аллергенов в сельском хозяйстве и в первую очередь сочетанному действию всегда встречавшихся в нем аллергенов органической природы с новыми химическими агентами (пестицидами, инсектофунгицидами, новыми удобрениями, кормами и т. д.), многие из которых обладают достаточно выраженной аллергенной активностью. Бурное развитие микробиологической промышленности, в частности связанное с постоянно возрастающей потребностью в высококалорийных кормах для животноводства, а также химико-фармацевтической промышленности обусловливает существенное расширение сферы воздействия различных грибов-продуцентов , микробных культур, ферментных и гормональных препаратов, витаминов и других биологически активных субстанций.

Сочетанное действие на организм работающих как химических, так и биологических аллергенов наиболее наглядно можно проследить на примерах производства антибиотиков и всей химико-фармацевтической промышленности в целом, где на разных стадиях технологического процесса наряду с биологическими и органическими аллергенами рабочие имеют контакт с промежуточными и окончательными продуктами химического синтеза. Сочетание органических, биологических и химических аллергенов имеет место на камвольно-суконных и ткацких предприятиях, где наряду с пылью хлопка, шерсти, микробными факторами (за счет обсемененности сырья различной микрофлорой) применяются химические замасливатели, в некоторые из которых входят триэтаноламин, различные красители, в частности хромсодержащие, синтетические импрегнанты, например, мочевино-формальдегидный преконденсат.

На текстильных предприятиях и во многих других производствах широко используются различные синтетические моющие средства, которые даже в условиях бытового применения могут явиться причиной аллергического дерматита или бронхиальной астмы . В ряде случаев синтетические моющие средства, не являясь непосредственной причиной аллергического заболевания, в силу своей потенциальной сенсибилизирующей способности могут создавать определенный благоприятный иммунологический фон для действия других аллергенов, в том числе производственных, и таким образом способствовать повышению аллергической заболеваемости. К подобному результату, правда основанному на ином механизме действия, а именно, денатурирующему белки кожных покровов и слизистых оболочек дыхательных путей, могут приводить многие химические соединения, не являющиеся аллергенами, но вызывающие развитие аутоаллергических реакций (например, соли некоторых тяжелых металлов, перекиси, многие растворители). Кроме того, даже раздражающее действие химических агентов может способствовать более активному конъюгированию химических аллергенов с белками организма и, следовательно, более интенсивному антигенному (сенсибилизирующему) действию последних.

Современная промышленность и сельское хозяйство характеризуются комплексным (разные пути поступления) и комбинированным (разные сочетания) воздействием аллергенов/что важно для понимания ряда особенностей клинического течения профессиональных аллергических заболеваний и их; профилактики. Так, комбинированное воздействие аллергенов может способствовать развитию поливалентной сенсибилизации, хотя в ранние сроки формирования аллергических реакций в их развитии, как правили, повинен наиболее активный аллерген или воздействующий по сравнению с другими в более высокой дозе. Поэтому эффективным направлением профилактики профессиональных аллергозов являются гигиеническая регламентация состава сложных химических продуктов с целью снижения их сенсибилизирующего действия, а также нормирование промышленных аллергенов в воздухе рабочей зоны с учетом порога их аллергенного действия.

Комплексное воздействие аллергенов в условиях производства в значительной степени определяет возможность развития сочетанных профессиональных аллергических поражений, включая кожные покровы, органы дыхания и желудочно-кишечного тракта (подобные заболевания имеют место, например, при работе с замасливателями стекловолокна). При профессиональных аллергических поражениях химической этиологии довольно часто наблюдается сочетание аллергозов органов дыхания, в частности бронхиальной астмы, и аллергодерматозов.

Для профессиональных аллергических заболеваний характерна определенная зависимость развития той или иной нозологической формы аллергоза от интенсивности и продолжительности воздействия аллергенов. У лиц с малым стажем работы, профессиональная деятельность которых протекает в условиях воздействия относительно невысоких доз производственных аллергенов, чаще встречаются аллергические поражения кожи (аллергический контактный дерматит). B то же время развитие профессиональной бронхиальной астмы более свойственно для рабочих с большим стажем работы. Такая закономерность в развитии этих нозологических форм аллергозов скорее всего обусловлена особенностями иммунной системы организма, для которой характерно более раннее реагирование клеточной системы иммунитета, опережающее процессы специфического антителообразования.

Несмотря на обилие в окружающей среде, а тем более в производственной, аллергенов самой различной природы, нормальное функционирование иммунной системы полностью обеспечивает защитную реакцию организма и предотвращает развитие аллергического заболевания, поскольку основная функция иммунной системы, находящейся под строгим генетическим контролем, направлена на распознавание «своего» и «чужого», связывания последнего и его элиминации из организма. При нормальном функционировании иммунной системы реакция на аллерген, т. е. сенсибилизация, не сопровождается нарушением здоровья и имеет защитный, адаптационный характер. У большинства здоровых лиц сенсибилизация со временем трансформируется в иммунологическую толерантность (безответность), которая исключает возможность развития аллергического заболевания. Однако состояние толерантности не является абсолютно стабильным и может прерываться в результате нейрогормональных кризов, различных патологических состояний, физиологических нагрузок, а также вследствие кумулятивного эффекта производственных аллергенов или каких-либо существенных изменений производственной среды. Это приводит к нарушению регуляции иммунных механизмов ив результате к активации иммунного ответа на аллерген и аутоаллергены. Образующиеся при этом цитотропные антитела, цитотоксические иммунные комплексы и эффекторные лимфоциты повреждают клетки и ткани, в результате чего развивается патохимическая, а затем патофизиологическая реакции, проявляющиеся в виде различных симптомокомплексов аллергического заболевания. А развитие той или иной нозологической формы аллергоза, несмотря на то, что его формирование протекает с участием и клеточных и гуморальных иммунных механизмов, связано скорее всего с более выраженным нарушением одной из систем иммунитета: преимущественно клеточной - при аллергодерматозах и гуморальной - при аллергозах органов дыхания. Кроме того, предрасполагающим фактором для развития определенной нозологической формы аллергоза может явиться заболевание того или иного органа или системы организма, протекающее с нарушением местного

АЛЛЕРГЕНЫ (греческий allos - другой и ergon - действие) - вещества антигенной или гаптенной природы, вызывающие аллергию. Аллергенами могут быть белки, белково-полисахаридные и белково-липоидные комплексы, сложные соединения небелковой природы (полисахариды) и простые химические вещества, в том числе отдельные элементы (бром, йод).

Простые химические вещества и многие сложные соединения небелковой природы становятся Аллергенами только после соединения с белками тканей организма. Вступившее в комплекс с белком чужеродное вещество обычно является гаптеном (см.). При этом антигенная специфичность белка либо меняется, либо остается без изменений. Антигенные свойства сывороточных белков могут быть изменены путем присоединения к их молекуле йода, нитро- или диазогруппы. Комплексный Аллерген образуется, например, после нанесения на кожу динитрохлорбензола, который соединяется с белками кожи.

Однако не каждое соединение в организме простого химического вещества с белком становится аллергеном. Многие лекарственные препараты в организме соединяются с сывороточными белками, но образовавшиеся комплексы не всегда становятся для организма аллергенами. Очевидно, в результате соединения должны произойти какие-то изменения в строении белковой молекулы.

Полагают, что комплекс должен иметь другую изоэлектрическую точку, чем нативный белок. Возможно, должны произойти конформационные изменения белка, то есть изменения его пространственной структуры. Такие аллергены можно получить и в искусственных условиях. Значительный вклад в их изучение внес Ландштейнер (К. Landsteiner, 1936). Он исследовал антигенные свойства белков, в которые с помощью химической связи вводилась какая-либо химическая группировка (см. Антигены). Значение этих исследований важно для понимания образования многих эндоаллергенов. Так, например, чистые липиды не вызывают образования антител. Однако при соединении их с белками получают аллерген, вызывающий образование антител к липидам. Наиболее активными в этом плане оказались холестерин и лецитин.

Все аллергены принято делить на две группы: экзоаллергены и эндоаллергены (или аутоаллергены). Экзоаллергены попадают в организм извне. Эндоаллергены образуются в самом организме (см. Аутоаллергия). Многие из эндоаллергенов являются комплексными аллергенами.

Экзоаллергены

Существует несколько классификаций экзогенных аллергенов.

Кеммерер (Н. Kammerer, 1956) предложил классификацию, в основе которой лежит способ попадания аллергена в организм: 1) воздушные, ингаляционные аллергены (бытовая и производственная пыль, пыльца растений, эпидермис и шерсть животных и др.); 2) пищевые аллергены; 3) контактные аллергены, проникающие через кожу и слизистые оболочки (химические вещества, лекарства); 4) инъекционные аллергены (сыворотки, лекарства); 5) инфекционные аллергены (бактерии, вирусы); 6) лекарственные аллергены. В каждую группу этой классификации входят аллергены различного происхождения.

А. Д. Адо и А. А. Польнер (1963) предложили следующую классификацию, основанную на происхождении экзогенных аллергенов.

I. Аллергены не инфекционного происхождения: 1) бытовые (домашняя, библиотечная пыль и другие); 2) эпидермальные (шерсть, волосы и перхоть животных); 3) лекарственные (антибиотики, сульфаниламиды и другие); 4) промышленные химические вещества (урсол, бензол, формалин и другие); 5) пыльцевые (пыльца трав, цветов, деревьев); 6) пищевые (животного и растительного происхождения).

II. Аллергены инфекционного происхождения: 1) бактериальные (различные виды непатогенных и патогенных бактерий и продукты их жизнедеятельности); 2) грибковые; 3) вирусные (различные виды вирусов и продукты их взаимодействия с клетками - вирусиндуцированные антигены или промежуточные антигены по А. Д. Адо).

Бытовые аллергены

Главную роль среди них играет домашняя пыль. Это сложный по своему составу аллерген, в который входят пылевые частички (с одежды, постельного белья, матрацев), грибки (в сырых комнатах), частички домашних насекомых (клопов, клещей). Эти аллергены вызывают чаще всего аллергические заболевания дыхательных путей (см. Пылевая аллергия). Различные представители членистоногих могут являться причиной бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний. У людей, сенсибилизированных к одному насекомому, возникает, как правило, реакция и на аллерген из других насекомых в пределах отряда и особенно данного семейства, что связано с наличием у них общих антигенов. Описаны случаи анафилактического шока от укусов пчел, шершней, ос. Приобретают большое значение А. из различных видов дафний, так как последние широко применяются для кормления аквариумных рыб и становятся причиной аллергических заболеваний органов дыхания.

Эпидермальные аллергены

К этой группе относятся: перхоть, шерсть, перья, чешуя рыб. Одним из важных аллергенов является перхоть лошади, которая часто вызывает аллергические реакции при сенсибилизации эпидермальным аллергенам от другого животного. Это связано с наличием общих антигенов в эпидермисе разных животных. Профессиональная сенсибилизация эпидермальными аллергенами, проявляющаяся ринитом, бронхиальной астмой, крапивницей и другими заболеваниями, описана у работников вивариев, овцеводов, коневодов, работников птицеферм, парикмахеров.

Лекарственные аллергены

Многие лекарства могут быть аллергенными. В патогенезе лекарственной аллергии (см.) большую роль играет связывание лекарства или его метаболита с белками тканей организма, в результате чего образуется полноценный аллерген, вызывающий сенсибилизацию. Различные лекарства способны сенсибилизировать людей в различной степени. Так, по данным Банна (P. Bunn, 1958), частота аллергических осложнений при применении кодеина составляет 1,5%, ацетилсалициловой кислоты - 1,9%, сульфаниламидов - 6,7% . Отмечено, что частота аллергических реакций зависит от того, насколько широко применяется препарат в практике, и возрастает по мере повторения курсов лечения. Антибиотики, и среди них в первую очередь пенициллин, относятся к группе лекарств, дающих аллергические осложнения наиболее часто.

По данным разных авторов, частота аллергических осложнений от пенициллина колеблется от 0,6 до 16% . По отчетам 800 больниц США, за период 1954-1956 годы отмечено 2517 аллергических реакций при применении пенициллина, из них 613 случаев анафилактического шока с 63 смертельными исходами.

Промышленные аллергены

Бурное развитие химической промышленности значительно увеличило контакт людей с различными химическими веществами на производстве и в быту и вызвало появление разных по своему характеру аллергических реакций. Наиболее частые промышленные аллергены - скипидар, масла, никель, хром, мышьяк, деготь, смолы, дубильные вещества, азонафтоловые и прочие красители, танин, пирогаллол, лаки, шеллак, инсектофунгициды, фенопласты и аминопласты, вещества, содержащие бакелит, формалин, мочевину, эпоксидные смолы (аралдит) и отверждающие вещества, гексаметилентетрамин, гуанидины, тиазолы и другие детергенты, аминобензолы, производные хинолина, гидрохинона, хлорбензола, соединения нафталина и многие другие вещества.

На гренажных и шелкомотальных фабриках причиной бронхиальной астмы, экземы, крапивницы и аллергического ринита являются аллергены, содержащиеся в куколках и коконах шелкопряда, папильонажная пыль и намного меньше чистое шелковое волокно. В парикмахерских и косметических кабинетах аллергены могут оказаться красители для волос, бровей и ресниц, парфюмерные вещества, жидкости для волос; в фотоателье - метол, гидрохинон, соединения брома; в пищевой промышленности - пряности, средства, очищающие муку (персульфаты, броматы и другие), вещества, придающие аромат; у ювелиров - смолы, лавровое масло. В быту аллергенами могут быть мыло, гуталин, стиральные средства, средства для очистки посуды, одежды, синтетические ткани (найлон, лавсан, капрон, дедерон и другие).

Большую роль в предупреждении профессиональных аллергических реакций играет соблюдение правил техники безопасности и разработка технологии производства, предупреждающей контакт рабочих с аллергенами. У сенсибилизированных людей простые химические вещества даже в очень малых концентрациях могут вызвать аллергическую реакцию.

Иногда для этого достаточно 1 мкг/л динитрохлорбензола, доли микрограмма лаврового масла, 0,000001 лтг/л гексанитродифениламина или такого количества никеля, которое остается на руке после прикосновения к монете.

Пищевые аллергены

Многие пищевые продукты могут быть аллергенами. Однако чаще всего ими являются рыба, мясо (особенно свинина), яйца, молоко, шоколад, пшеница, бобы, томаты. Аллергены могут быть и добавленные к пищевым продуктам химического вещества (антиокислители, красители, ароматические и другие вещества). Аллергическая реакция при пищевой аллергии (см.) обычно развивается через несколько минут после приема пищевого аллергена. Так, например, при аллергии к молоку через несколько минут после его приема может появиться рвота и внезапный понос. Несколько позже возможно присоединение других сопутствующих симптомов (крапивница, лихорадка). Иногда симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта появляются не сразу, а через некоторый промежуток времени.

Развитие аллергии на пищевые продукты связано часто с нарушениями состава пищеварительных ферментов, в результате чего нарушается расщепление компонентов пищи.

Пыльцевые аллергены

Аллергические заболевания вызывает пыльца не всех видов растений, а только достаточно мелкая (не превышает в диаметре 35 мкм), а также обладающая хорошими летучими свойствами. Чаще всего это пыльца различных видов ветроопыляемых растений. Она вызывает поллиноз (см.). Антигенный состав пыльцы довольно сложный и состоит из нескольких компонентов. Напр., в состав пыльцы амброзии входит 5-10 антигенов, а пыльца тимофеевки содержит до 7-15 антигенных компонентов. Различные виды пыльцы могут иметь общие аллергены, поэтому у людей, чувствительных к одному виду пыльцы, возникает реакция и на другие виды пыльцы. Так, найдены общие аллергены в пыльце злаковых трав (тимофеевки, ржи, райграсса, овсяницы, мятлика).

Бактериальные, грибковые и вирусные аллергены - см. Инфекционная аллергия .

Аллергены как препараты

Для диагностики и лечения аллергических заболеваний из экзогенных аллергенов готовят препараты, которые также получили название «аллергены» (см. Гипосенсибилизация). В отличие от естественных аллергенов, вызывающих сенсибилизацию организма и аллергические реакции, аллергены-препараты не вызывают сенсибилизации организма, но изредка, при неумелом их применении, могут вызывать у сенсибилизированных лиц тяжелые аллергические реакции вплоть до анафилактического шока (см.).

Некоторые аллергены (из домашней пыли, пера, шерсти, содержимого матрацев) можно приготовить быстро в лабораторных условиях. Для этого материал обезжиривают эфиром, заливают дистиллированной водой, кипятят на водяной бане, фильтруют и фильтрат снова кипятят на водяной бане. Затем его разводят и используют для постановки кожных проб. Для приготовления аллергена из молока его также нужно прокипятить и развести; белок яйца извлекают стерильно и разводят. Аллергены, приготовленные таким способом, можно хранить всего несколько дней и использовать только для диагностики. Лучше пользоваться аллергенами, приготовленными в специализированных учреждениях.

Общепринятой технологии приготовления аллергенов пока еще нет. Однако общий принцип их приготовления заключается в том, что из сложных по составу продуктов готовят водно-солевые экстракты. Экстрагирующей жидкостью обычно служит раствор хлористого натрия, стабилизированный фосфатным буфером с рН = 7,0 - 7,2 с добавлением 0,4% раствора фенола. Аллергены из простых химических веществ готовят, разводя их в различных растворителях. Полученные экстракты освобождают от взвешенных частиц фильтрованием или центрифугированием. Далее фильтрат или надосадочную жидкость стерилизуют фильтрованием через фильтр Зейтца.

Полученный таким образом фильтрат (аллерген) проверяют на стерильность, безвредность и специфичность. Для проверки на стерильность вносят по 0,5 мл экстракта на различные питательные среды и следят за посевами 8 дней. Стерильный экстракт разливают в инсулиновые флаконы и снова проверяют его на стерильность. Следующий этап - проверка на безвредность, для чего экстракт вводят белым мышам. Если мыши остаются живыми в течение 4 дней, Аллерген считается безвредным. Специфичность проверяют на здоровых и чувствительных к данному аллергену людях. У здоровых лиц аллерген должен давать отрицательную кожную пробу, а у больных - положительную.

Для приготовления аллергена из перхоти ее обезжиривают эфиром, заливают водно-солевой жидкостью в соотношении 1:100. Перо, шерсть, хлопок, шелк также обезжиривают эфиром и заливают экстрагирующей жидкостью в соотношении 10:100. Экстракцию ведут 1-8 дней при температуре 4-6°. Так же готовят аллерген из высушенных дафний, гамаруса, мотыля, папильонажа (чешуйки крыльев и тела бабочек тутового шелкопряда) и измельченных куколок тутового шелкопряда. При приготовлении аллергена из пчел и ос исходят из того, что в теле насекомых имеются те же антигены, что и в их яде и жалящем аппарате. Поэтому аллерген готовят из всей массы тела. Пчел, ос и бабочек убивают эфиром либо замораживают, мелко нарезают, растирают в ступке до получения густой пасты и обезжиривают эфиром. Материал заливают экстрагирующей жидкостью в соотношении 3:100. Экстракцию ведут 3 дня.

Аллерген обычно хранят при t° 4-6° в небольших флаконах (до 5 мл), закрытых резиновой пробкой, фиксированной металлическим колпачком. Они сохраняют свою активность от года (пищевые) до 4 лет (пыльцевые, эпидермальные, бытовые).

Аллерген из простых химических веществ для аппликационных кожных проб (см. Кожные пробы) готовят, разводя их, в зависимости от физико-химических свойств, в воде, спирте, вазелине, оливковом масле или ацетоне в таких концентрациях, которые не вызывают раздражения кожи. Динитрохлорбензол и нитрозодиметиланилин для кожных тестов в клинике не используются, так как они являются сильнейшими аллергенами и вызывают сенсибилизацию уже после однократного применения.

Бактериальные и грибковые аллергены имеют особую технологию приготовления (см. Инфекционная аллергия). Приготовление пищевых аллергенов, аллергенов из домашней пыли, пыльцы - см. Пищевая аллергия , Поллиноз , Пылевая аллергия .

Стандартизация аллергенов предусматривает разработку и использование технических условий, обеспечивающих стабильность специфической активности аллергенов на время их годности в регламентированных единицах активности, унифицирует методы испытания новых препаратов, критерии для оценки их качества. При стандартизации аллергенов учитывается изменчивость двух взаимодействующих систем - биологического сырья и макроорганизма. Биологическая стандартизация аллергена осложнена отсутствием удовлетворительных экспериментальных моделей, поэтому оценка активности аллергена осуществляется постановкой проб у чувствительных к данному аллергену людей.

При изготовлении грибковых и бактериальных аллергенов контролируется качество питательных сред для выращивания биологической массы и свойства штаммов. Непостоянны свойства сырья и для неинфекционных аллергенов. Например, на свойствах растительной пыльцы отражаются климатические и гидрологические факторы, поэтому используют смесь пыльцы, собранной за ряд лет. Наиболее сложна стандартизация сырья для аллергенов из домашней пыли, поскольку одним из активных компонентов данного препарата могут являться микроклещи вида Dermatophagoides, а их содержание в пыли постоянно колеблется.

Производственные процессы при изготовлении аллергенов характеризуются постоянными режимами обработки сырья, полуфабриката и готовой продукции. Принципы изготовления различных аллергенов неоднозначны. Пыльцевые, эпидермальные и бытовые аллергены могут получаться путем экстракции антигена из растительной пыльцы, эпидермиса, пыли буферно-солевыми жидкостями Коки. В производстве бактериальных аллергенов используют микробную взвесь, культуральную жидкость или фракции, выделенные из микробной массы различными химическими методами.

Все выпускаемые серии аллергенов подвергаются регламентированной проверке на стерильность, безвредность и специфическую активность.

Аллергены оцениваются по физическим и химическим свойствам, на правильность розлива и упаковки. Готовая продукция не должна содержать посторонних примесей или взвешенных частиц. Лиофилизированные аллергены проверяют на наличие вакуума в ампулах, растворимость, остаточную влажность. Безвредность всех препаратов контролируется на животных, специфическая активность - на добровольцах (животные используются лишь для оценки аллергенов группы особо опасных инфекций и туберкулина).

В основе проверки активности аллергена лежит определение диагностической дозы, то есть такой концентрации, которая при определенном методе диагностики вызывает у сенсибилизированных лиц лишь умеренную местную реакцию. При рациональной диагностической дозе очаговая или общая реакция возникает редко. Очаговая реакция характеризуется появлением симптомов обострения основного заболевания. Общая реакция может быть легкой, средней или тяжелой. Соответственно этому она характеризуется симптомами недомогания, повышением температуры, нарушением сердечной деятельности. Самым грозным ее проявлением является анафилактический шок (см.). Диагностическая доза не должна вызывать сенсибилизации здоровых людей. Для проверки этого на несенсибилизированных лицах проводят повторное тестирование аллергена с интервалом в 8-12 дней. При этом аллерген не должен давать кожной реакции.

Специфическая активность инфекционных аллергенов измеряется кожными дозами. Активность аллергенов неинфекционного ряда обычно выражается в единицах белкового азота - PNU (protein nitrogen unit). Единица белкового азота (1PNU) соответствует 0,00001 мг белкового азота на 1 мл. Это связано с тем, что обычно имеется зависимость между содержанием белкового азота и биологической активностью А. После определения концентрации белкового азота в маточном (концентрированном) растворе последний разводят до утвержденных дозировок: 1000, 5000, 10000, 20000 PNU на 1 мл.

Первичным документом, регламентирующим условия всех этапов производства и контроля аллергенов, являются ТУ (технические условия), утверждаемые МЗ СССР. Серийный выпуск аллергенов может осуществляться в условиях самостоятельного контроля специфической активности каждой серии.

Более совершенные условия для проверки активности аллергенов создаются при применении одноименного референс-препарата единиц измерения или стандарта. Референс-препарат единиц измерения - одна из хорошо изученных серий данного аллергена, используемая для последующей разработки национальных или международных стандартов. Поскольку стандарт имеет установленный срок годности, периодически производится отработка нового стандарта. При этом допускается, что существует логарифмическая зависимость между дозой аллергена и выраженностью в миллиметрах местной реакции. За новый стандарт принимается такая концентрация вновь испытуемой серии, которая при статистической обработке достаточного числа наблюдений обеспечивает максимальное совпадение показателей двух сравниваемых препаратов.

Утверждены стандарты только для аллергенов туберкулинового ряда. Последний (третий по счету) международный стандарт для альттуберкулина утвержден в 1965 году. Его активность выражается в международных единицах, каждая из которых эквивалентна 0,011111 мг стандарта. Первый международный стандарт сухого очищенного туберкулина млекопитающих начал применяться в 1951 году. Его единица эквивалентна 0,000028 мг препарата. Отклонения в активности коммерческих серий от стандарта туберкулина не должны превышать ±20%.

Библиография

Адо А. Д. Общая аллергология, М., 1970; Аллергия к лекарственным веществам, пер. с англ., под ред. B. А. Шорина, М., 1962, библиогр.; Современная практическая аллергология, под ред. А. Д. Адо и А. А. Польнера, М., 1963, библиогр.; Landsteiner К. The specificity of serological reactions, N. У., 1962, bibliogr.; Penicillin allergy, ed. by G. T. Stewart a. J. P. Me Govern, Springfield, 1970, bibliogr.

Стандартизация А . - Адрианова H. В. и Титова С. М. Аллергологический кабинет, с. 14, М., 1970; Методическое руководство по лабораторной оценке качества бактерийных и вирусных препаратов, под ред. С.Г. Дзагурова, с. 273,М., 1972.

В. И. Пыцкий; В. А. Фрадкин (стандартизация А.).

Промышленные аллергии