Жижиг судасны эмболизм.

Гол илрэл нь уушигны их бие, түүний мөчрүүдийн эмболизм юм.

Этиологи:Эмболи нь системийн эргэлтийн судаснаас, ялангуяа доод мөчдийн судлууд, аарцаг, зүрхний баруун хагасаас ордог.

Эмгэг төрүүлэгч:Зүрхний гаралт буурч, цусны даралт огцом буурч, уушгинд хийн тархалт алдагдаж, гипокси үүсдэг.

Клиник:гэнэтийн илрэл, хурдацтай хөгжил, амьсгал давчдах, хөхрөлт, цээжээр өвдөх, тахикарди, цочрол, цусны даралт буурах.

Системийн эргэлтэнд цусны судасны эмболизм.

Доод мөчний артери, титэм судас, тархины артери, дэлүү, бөөр, голтын артериуд ихэвчлэн өртдөг.

Этиологи:Ихэнхдээ эмболи нь зүрхний зүүн хагас, системийн цусны судаснуудаас үүсдэг.

Эмгэг төрүүлэгч:Эрхтэн эсвэл түүний хэсэг дэх ишеми үүсч, дараа нь үхжил үүсдэг.

Клиник:ямар эрхтэнд эмболи үүссэнээс хамаарна. Доод мөчдийн артерийн эмболизмын үед хөлний өвдөлт гарч ирдэг, арьс цайвар, орон нутгийн температур буурч, бөглөрөлийн доор судасны цохилт арилдаг. Дараа нь гангрена үүсдэг. Титэм артерийн эмболизмын үед миокардийн шигдээс үүсдэг. Тархины эмболи - ишемийн харвалт. Бөөрний артерийн эмболизмын үед бөөрний цочмог дутагдлын эмнэлзүйн зураглал үүсдэг.

- уушигны артери эсвэл түүний мөчрүүдийг тромбозоор бөглөрөх нь уушигны болон системийн гемодинамикийн амь насанд аюултай эмгэг үүсгэдэг. Уушигны эмболийн сонгодог шинж тэмдэг нь цээжээр өвдөх, амьсгал боогдох, нүүр, хүзүүний хөхрөлт, уналт, тахикарди юм. Уушигны эмболи болон бусад шинж тэмдгүүдтэй ижил төстэй эмгэг бүхий ялгах оношийг батлахын тулд ЭКГ, уушигны рентген зураг, эхокардиографи, уушигны сцинтиграфи, ангиопульмонографи хийдэг. Уушигны эмболизмын эмчилгээ нь тромболитик ба дусаах эмчилгээ, хүчилтөрөгчөөр амьсгалах; үр дүнгүй бол уушигны артерийн тромбоэмболэктоми.

Ерөнхий мэдээлэл

Уушигны эмболи (PE) нь зүрхний баруун ховдол эсвэл тосгуур, системийн эргэлтийн венийн давхаргад үүссэн тромб (эмболи) -аар уушигны артерийн мөчрүүд эсвэл их биеийг гэнэт бөглөрүүлж, цусны урсгалаар дамждаг. Уушигны эмболизмын үр дүнд уушигны эдэд цусны хангамж тасалддаг. Уушигны эмболи үүсэх нь ихэвчлэн хурдан явагддаг бөгөөд өвчтөний үхэлд хүргэдэг.

Жил бүр дэлхийн хүн амын 0.1% нь уушигны эмболизмаас болж нас бардаг. Уушигны эмболизмаас болж нас барсан өвчтөнүүдийн 90 орчим хувь нь зөв оношлогдоогүй, шаардлагатай эмчилгээ хийлгээгүй байна. Зүрх судасны өвчнөөр хүн амын нас баралтын шалтгааны дотор уушигны эмболи нь зүрхний ишемийн өвчин, харвалтын дараа гуравдугаарт ордог. PE нь мэс засал, гэмтэл, төрсний дараа үүсдэг зүрх судасны бус эмгэгийн үед үхэлд хүргэдэг. Уушигны эмболизмыг цаг тухайд нь оновчтой эмчилгээ хийснээр нас баралтын түвшин 2-8% хүртэл буурдаг.

Уушигны эмболи үүсэх шалтгаанууд

Уушигны эмболийн хамгийн түгээмэл шалтгаанууд нь:

• хөлний гүн венийн тромбоз (DVT) (тохиолдлын 70-90% -д), ихэвчлэн тромбофлебит дагалддаг. Хөлний гүн ба өнгөц венийн тромбоз нэгэн зэрэг тохиолдож болно
• доод хөндийн венийн тромбоз ба түүний цутгал
• уушигны артери дахь цусны бүлэгнэл, эмболизм үүсэхэд хүргэдэг зүрх судасны өвчин (зүрхний ишемийн өвчин, митрал нарийсал ба тосгуурын фибрилляци бүхий хэрх өвчний идэвхтэй үе шат, цусны даралт ихсэх, халдварт эндокардит, кардиомиопати, ревматик бус миокардит)
• септик ерөнхий үйл явц
• онкологийн өвчин (ихэвчлэн нойр булчирхай, ходоод, уушигны хорт хавдар)
• тромбофили (цус тогтворжуулах тогтолцооны үйл ажиллагаа тасалдсаны улмаас судсанд тромбо үүсэх нэмэгдэх)
• антифосфолипидын хам шинж - ялтас, эндотелийн эс, мэдрэлийн эдэд фосфолипидын эсрэгбие үүсэх (аутоиммун урвал); Энэ нь янз бүрийн нутагшуулалтын тромбоз үүсэх хандлагатай байдаг.

Эрсдлийн хүчин зүйлүүд

Венийн тромбоз ба уушигны эмболи үүсэх эрсдэлт хүчин зүйлүүд нь:

• удаан хугацааны хөдөлгөөнгүй байдал (орны амрах, ойр ойрхон, урт удаан нислэг, аялал, мөчний парези), зүрх судасны болон амьсгалын замын архаг дутагдал, цусны урсгал удаашрал, венийн зогсонги байдал дагалддаг.
• их хэмжээний шээс хөөх эм уух (усны их хэмжээний алдагдал нь шингэн алдалт, гематокрит, цусны зуурамтгай чанар нэмэгдэхэд хүргэдэг);
• хорт хавдар - зарим төрлийн гемобластоз, полицитеми вера (цусан дахь улаан эс ба ялтас их хэмжээгээр агуулагдах нь тэдгээрийн хэт бөөгнөрөл, цусны бүлэгнэл үүсэхэд хүргэдэг);
• тодорхой эмийг удаан хугацаагаар хэрэглэх (жирэмслэлтээс хамгаалах бэлдмэл, даавар орлуулах эмчилгээ) нь цусны бүлэгнэлтийг нэмэгдүүлдэг;
• varicose судлууд (доод мөчдийн венийн судаснууд нь венийн цус зогсонги байдал, цусны бүлэгнэл үүсэх нөхцөлийг бүрдүүлдэг);
• бодисын солилцооны эмгэг, цус зогсолт (гиперлипидийн уураг, таргалалт, чихрийн шижин, тромбофили);
• мэс засал ба судсанд инвазив үйлдэл хийх (жишээлбэл, том судлын төв катетер);
• артерийн гипертензи, зүрхний дутагдал, цус харвалт, зүрхний шигдээс;
• нугасны гэмтэл, том ясны хугарал;
• хими эмчилгээ;
• жирэмслэлт, төрөлт, төрсний дараах үе;
• тамхи татах, хөгшрөлт гэх мэт.

Ангилал

Тромбоэмболийн үйл явцын байршлаас хамааран уушигны эмболизмын дараах төрлүүд ялгагдана.

• их хэмжээний (тромбус нь уушигны артерийн гол их бие эсвэл гол мөчрүүдэд байрладаг)
• уушигны артерийн сегментийн эсвэл дэлбээний мөчрүүдийн эмболизм
• уушигны артерийн жижиг мөчрүүдийн эмболи (ихэвчлэн хоёр талын)

PE-ийн үед тасарсан артерийн цусны урсгалын хэмжээнээс хамааран дараахь хэлбэрүүдийг ялгадаг.

• жижиг(уушигны судаснуудын 25% -иас бага нь өртдөг) - амьсгал давчдах, баруун ховдол хэвийн ажилладаг
• асар их(субмаксимал - нөлөөлөлд өртсөн уушигны судасны хэмжээ 30-50%), өвчтөн амьсгал давчдах, цусны даралт хэвийн, баруун ховдлын дутагдал бага зэрэг илэрдэг.
• асар их(уушигны цусны урсгалын хэмжээ 50% -иас дээш) - ухаан алдах, цусны даралт буурах, тахикарди, кардиоген шок, уушигны гипертензи, баруун ховдлын цочмог дутагдал.
• үхлийн аюултай(уушгинд цусны урсгалын тасалдал 75% -иас их байна).

PE нь хүнд, дунд, хөнгөн хэлбэрээр тохиолдож болно.

Уушигны эмболизмын клиник явц нь дараахь байж болно.

• цочмог(fulminant), уушигны артерийн гол их бие эсвэл хоёр гол мөчрийг тромбусаар нэн даруй, бүрэн бөглөрөх үед. Амьсгалын цочмог дутагдал, амьсгал зогсох, уналт, ховдолын фибрилляци үүсдэг. Үхэл хэдхэн минутын дотор тохиолддог, уушигны шигдээс үүсэх цаг байдаггүй.
• хурц, уушигны артерийн гол мөчрүүд болон дэлбээний эсвэл сегментчилсэн хэсгүүдийн хурдацтай нэмэгдэж буй бөглөрөл байдаг. Энэ нь гэнэт эхэлж, хурдацтай хөгжиж, амьсгалын замын, зүрх, тархины дутагдлын шинж тэмдэг илэрдэг. Энэ нь хамгийн ихдээ 3-5 хоног үргэлжилдэг бөгөөд уушигны шигдээс үүсэхэд хүндрэлтэй байдаг.
• дэд цочмогуушигны артерийн том ба дунд мөчрүүдийн тромбоз, олон уушигны шигдээс үүсэх үед (сунгасан). Хэдэн долоо хоног үргэлжилдэг, аажмаар урагшилж, амьсгалын замын болон баруун ховдлын дутагдал нэмэгддэг. Шинж тэмдгийн хурцадмал үед давтан тромбоэмболизм үүсч болох бөгөөд энэ нь ихэвчлэн үхэлд хүргэдэг.
• архаг(дахин давтагдах), уушигны артерийн дэлбээ ба сегментийн мөчрүүдийн давтан тромбоз дагалддаг. Энэ нь уушигны шигдээс эсвэл давтан гялтангийн үрэвсэл (ихэвчлэн хоёр талын), түүнчлэн уушигны цусны эргэлтийн гипертензи аажмаар нэмэгдэж, баруун ховдлын дутагдал үүсдэг. Энэ нь ихэвчлэн одоо байгаа онкологийн өвчин, зүрх судасны эмгэгийн үед мэс заслын дараах үе шатанд үүсдэг.

Уушигны эмболизмын шинж тэмдэг

Уушигны эмболизмын шинж тэмдэг нь тромбозлогдсон уушигны артерийн тоо, хэмжээ, тромбоэмболизмын хөгжлийн хурд, уушигны эдэд цусны хангамжийн зөрчлийн зэрэг, өвчтөний анхны нөхцөл байдлаас хамаарна. PE-ийн хувьд эмнэлзүйн олон янзын нөхцөл байдаг: бараг шинж тэмдэггүйгээс гэнэтийн үхэл хүртэл.

Уушигны эмболизмын клиник илрэлүүд нь өвөрмөц бус бөгөөд бусад уушиг, зүрх судасны өвчнүүдэд ажиглагдаж болно; тэдгээрийн гол ялгаа нь энэ эмгэгийн бусад харагдахуйц шалтгаан (зүрх судасны дутагдал, миокардийн шигдээс, уушгины үрэвсэл гэх мэт) байхгүй үед огцом, гэнэт эхэлдэг. ). PE-ийн сонгодог хувилбар нь хэд хэдэн синдромоор тодорхойлогддог.

1. Зүрх судасны:

• цочмог судасны дутагдал. Цусны даралт буурах (уналт, цусны эргэлтийн цохилт), тахикарди байдаг. Зүрхний цохилт 100-аас дээш цохилтонд хүрч болно. минутын дотор.
• титэм судасны цочмог дутагдал (өвчтөний 15-25% -д). Энэ нь хэд хэдэн минутаас хэдэн цаг хүртэл үргэлжилдэг янз бүрийн хэлбэрийн гэнэтийн хүчтэй цээжний өвдөлт, тосгуурын фибрилляци, экстрасистол хэлбэрээр илэрдэг.
• уушигны цочмог судас. Уушигны их хэмжээний эсвэл их хэмжээний эмболизмын улмаас үүссэн; тахикарди, хүзүүний венийн хаван (судасны цохилт), эерэг венийн судасны цохилтоор илэрдэг. Уушигны цочмог хэлбэрийн үед хаван үүсдэггүй.
• тархины судасны цочмог дутагдал. Тархины эсвэл голомтот эмгэгийн ерөнхий эмгэг, тархины гипокси, хүнд тохиолдолд тархины хаван, тархины цус алдалт үүсдэг. Толгой эргэх, чих шуугих, таталт өгөх, бөөлжих, брадикарди эсвэл ухаан алдах зэргээр илэрдэг. Психомоторын цочрол, гемипарез, полиневрит, менингелийн шинж тэмдэг илэрч болно.

2. Уушиг-гялтангийн:

• амьсгалын замын цочмог дутагдал нь амьсгал давчдах (агаар дутагдах мэдрэмжээс маш тод илрэл хүртэл) илэрдэг. Амьсгалын тоо минутанд 30-40-аас дээш, хөхрөлт ажиглагдаж, арьс нь үнс саарал, цайвар өнгөтэй байдаг.
• дунд зэргийн бронхоспастик хам шинж нь хуурай амьсгал дагалддаг.
• уушигны шигдээс, шигдээс уушигны хатгалгаа нь уушигны эмболизмаас хойш 1-3 хоногийн дараа үүсдэг. Амьсгал давчдах, ханиалгах, өртсөн тал дээр цээж өвдөх, амьсгалах замаар хүндрэх гомдол байдаг; hemoptysis, биеийн температур нэмэгдсэн. Нарийн бөмбөлөгтэй чийглэг дуу чимээ, гялтангийн үрэлтийн чимээ сонсогддог. Зүрхний хүнд хэлбэрийн дутагдалтай өвчтөнүүдэд гялтангийн шингэн их хэмжээгээр илэрдэг.

3. Халуурах синдром- субфебриль, халуурах биеийн температур. Уушиг, гялтангийн үрэвсэлт үйл явцтай холбоотой. Халуурах хугацаа 2-оос 12 хоног байна.

4. Хэвлийн хам шинжэлэгний цочмог, өвдөлттэй хаван (гэдэсний парези, хэвлийн гялтангийн цочрол, халуурах зэрэгтэй хавсарсан) үүсдэг. Баруун гипохондри дахь цочмог өвдөлт, гэдэс дүүрэх, бөөлжих зэргээр илэрдэг.

5. Дархлаа судлалын синдром(уушигны үрэвсэл, дахин давтагдах гялтангийн үрэвсэл, чонон хөрвөс хэлбэрийн арьсны тууралт, эозинофили, цусан дахь цусны эргэлтийн дархлааны цогцолборын илрэл) өвчний 2-3 долоо хоногт үүсдэг.

Хүндрэлүүд

Цочмог уушигны эмболи нь зүрх зогсох, гэнэтийн үхэлд хүргэдэг. Нөхөн олговрын механизмыг идэвхжүүлсэн тохиолдолд өвчтөн тэр даруй үхдэггүй, гэхдээ эмчилгээ байхгүй тохиолдолд хоёрдогч гемодинамикийн эмгэгүүд маш хурдан хөгждөг. Өвчтөний одоо байгаа зүрх судасны өвчин нь зүрх судасны тогтолцооны нөхөн олговрын чадварыг эрс бууруулж, таамаглалыг улам дордуулдаг.

Оношлогоо

Уушигны эмболизмын оношлогоонд гол ажил бол уушигны судаснуудад цусны бүлэгнэлтийн байршлыг тогтоох, гэмтлийн зэрэг, гемодинамикийн эмгэгийн ноцтой байдлыг үнэлэх, дахилтаас урьдчилан сэргийлэхийн тулд тромбоэмболизмын эх үүсвэрийг тодорхойлох явдал юм.

Уушигны эмболизмыг оношлох нарийн төвөгтэй байдал нь ийм өвчтөнүүдийг тусгай судалгаа, эмчилгээ хийх хамгийн өргөн боломж бүхий тусгай тоноглогдсон судасны тасагт байрлуулах шаардлагатай болдог. Уушигны эмболизмын сэжигтэй бүх өвчтөнүүд дараахь үзлэгт хамрагдана.

• эрүүл мэндийн түүх, DVT/PE-ийн эрсдэлт хүчин зүйлсийн үнэлгээ, эмнэлзүйн шинж тэмдгүүд
• ерөнхий ба биохимийн цус, шээсний шинжилгээ, цусны хийн шинжилгээ, цусны сийвэн дэх коагулограмм, D-dimer судалгаа (венийн судасжилтыг оношлох арга)
• Динамик ЭКГ (миокардийн шигдээс, перикардит зэргийг оруулахгүй

  Уушигны эмболизмын эмчилгээ

  Тромбоэмболизм бүхий өвчтөнүүд эрчимт эмчилгээний тасагт хэвтдэг. Яаралтай тохиолдолд өвчтөнд бүрэн сэхээн амьдруулах арга хэмжээ авдаг. Уушигны эмболизмын цаашдын эмчилгээ нь уушигны цусны эргэлтийг хэвийн болгох, уушигны архаг гипертензээс урьдчилан сэргийлэхэд чиглэгддэг.

  Уушигны эмболи дахин давтагдахаас урьдчилан сэргийлэхийн тулд хатуу хэвтрийн амрах шаардлагатай. Хүчилтөрөгчийг хадгалахын тулд байнгын хүчилтөрөгчөөр амьсгалдаг. Цусны зуурамтгай чанарыг бууруулж, цусны даралтыг хадгалахын тулд их хэмжээний дусаах эмчилгээг хийдэг.

  Эрт үе шатанд цусны өтгөрөлтийг аль болох хурдан уусгах, уушигны артерийн цусны урсгалыг сэргээх зорилгоор тромболитик эмчилгээг зааж өгдөг. Ирээдүйд уушигны эмболи дахин үүсэхээс сэргийлж гепарин эмчилгээг хийдэг. шигдээс-уушгины хатгалгааны үед бактерийн эсрэг эмчилгээг тогтооно.

  Уушигны их хэмжээний эмболи үүсэх, тромболиз үр дүнгүй болох тохиолдолд судасны мэс засалчид тромбоэмболэктоми (цусны бүлэгнэлтийг арилгах) мэс засал хийдэг. Эмболэктомийн өөр хувилбар болгон катетерийн тромбоэмболийн хуваагдлыг ашигладаг. Дахин давтагдах уушигны эмболизмын хувьд уушигны артерийн салбар болох доод хөндийн венийн хэсэгт тусгай шүүлтүүр тавих дасгал хийдэг.

  Урьдчилан таамаглах, урьдчилан сэргийлэх

  Өвчтөнд бүрэн хэмжээний тусламж үйлчилгээг эрт үзүүлснээр амьдралын таамаглал таатай байна. Уушигны эмболизмын үед зүрх судасны болон амьсгалын замын хүнд хэлбэрийн эмгэгийн үед нас баралтын түвшин 30% -иас давдаг. Давтан уушигны эмболизмын тал хувь нь антикоагулянт хэрэглээгүй өвчтөнүүдэд тохиолддог. Антикоагулянт эмчилгээг цаг тухайд нь зөв хийснээр уушигны эмболи үүсэх эрсдлийг хоёр дахин бууруулдаг. Тромбоэмболизмаас урьдчилан сэргийлэхийн тулд тромбофлебитыг эрт оношлох, эмчлэх, эрсдэлтэй өвчтөнүүдэд шууд бус антикоагулянт өгөх шаардлагатай.

Уушигны эмболи (PE)) нь уушигны артери эсвэл түүний мөчрүүдийн бөглөрөл үүссэн амь насанд аюултай нөхцөл юм. эмболи- цусны бүлэгнэлтийн хэсэг нь дүрмээр бол аарцаг эсвэл доод мөчдийн судсанд үүсдэг.

Уушигны эмболизмын талаархи зарим баримтууд:

• PE нь бие даасан өвчин биш юм - энэ нь венийн тромбозын хүндрэл юм (ихэнхдээ доод мөчдийн, гэхдээ ерөнхийдөө тромбозын хэсэг нь ямар ч судаснаас уушигны артери руу орж болно).
• PE нь нас баралтын бүх шалтгаануудын дунд тархалтаараа гуравдугаарт ордог (цус харвалт, зүрхний титэм судасны өвчний дараа хоёрдугаарт).
• АНУ-д жил бүр ойролцоогоор 650,000 уушигны эмболи тохиолдож, 350,000 хүн нас бардаг.
• Энэ эмгэг нь ахмад настнуудын нас баралтын бүх шалтгааны дунд 1-2-т ордог.
• Дэлхий дээр уушигны эмболизмын тархалт жилд 1000 хүнд 1 тохиолдол байдаг.
• Уушигны эмболизмаас болж нас барсан өвчтөнүүдийн 70% нь цаг тухайд нь оношлогдоогүй байна.
• Уушигны эмболи бүхий өвчтөнүүдийн 32 орчим хувь нь нас бардаг.
• Өвчтөнүүдийн 10% нь энэ нөхцөл байдал үүссэнээс хойш эхний цагт нас бардаг.
• Эмчилгээг цаг тухайд нь хийснээр уушигны эмболизмын нас баралт эрс буурдаг - 8% хүртэл.

Цусны эргэлтийн тогтолцооны бүтцийн онцлог

1. Системийн эргэлтбиеийн хамгийн том артери болох аортаас эхэлдэг. Энэ нь зүрхний зүүн ховдолоос артерийн, хүчилтөрөгчтэй цусыг эрхтнүүдэд хүргэдэг. Бүхэл бүтэн урт хугацаанд гол судас нь мөчрүүдийг гаргаж, доод хэсэгт нь аарцаг, хөлийг цусаар хангадаг хоёр шилбэний артерид хуваагддаг. Хүчилтөрөгчөөр баялаг, нүүрстөрөгчийн давхар ислээр (венийн цус) ханасан цусыг эрхтнүүдээс венийн судаснууд руу цуглуулдаг бөгөөд тэдгээр нь аажмаар холбогдож дээд (биеийн дээд хэсгээс цус цуглуулдаг) ба доод (доод хэсгээс цус цуглуулдаг) үүсгэдэг. биеийн хэсэг) венийн хөндий. Тэд баруун тосгуур руу урсдаг.


2. Уушигны цусны эргэлтбаруун тосгуураас цус хүлээн авдаг баруун ховдолоос эхэлдэг. Уушигны артери түүнээс гардаг - венийн цусыг уушгинд хүргэдэг. Уушигны цулцангийн венийн цус нь нүүрстөрөгчийн давхар ислийг ялгаруулж, хүчилтөрөгчөөр ханасан бөгөөд артерийн цус болж хувирдаг. Энэ нь уушигны дөрвөн судсаар дамжин зүүн тосгуур руу буцаж ирдэг. Дараа нь цус тосгуураас зүүн ховдол руу урсаж, системийн эргэлтэнд ордог.

   Ихэвчлэн судсанд микротромби байнга үүсдэг боловч хурдан унадаг. Нарийхан динамик тэнцвэр бий. Энэ нь эвдэрсэн үед цусны бүлэгнэл венийн хананд ургаж эхэлдэг. Цаг хугацаа өнгөрөх тусам энэ нь илүү сул, хөдөлгөөнтэй болдог. Түүний хэлтэрхий гарч, цусны урсгалтай хамт шилжиж эхэлдэг.

   Уушигны эмболизмын үед тромбын салангид хэсэг нь эхлээд баруун тосгуурын доод венийн хөндийд хүрч, дараа нь баруун ховдол руу орж, тэндээс уушигны артери руу ордог. Диаметрээс хамааран эмболи нь артери өөрөө эсвэл түүний салбаруудын аль нэгийг (илүү том эсвэл жижиг) бөглөрдөг.

Уушигны эмболи үүсэх шалтгаанууд

• судлууд дахь цусны зогсонги байдал– урсгах нь удаан байх тусам цусны бүлэгнэл үүсэх магадлал өндөр байдаг;
• цусны бүлэгнэлт нэмэгдсэн;
• венийн хананы үрэвсэл- энэ нь цусны бүлэгнэл үүсэхэд хувь нэмэр оруулдаг.

Гэхдээ олон хүчин зүйл байдаг бөгөөд тэдгээр нь тус бүрдээ энэ нөхцөл байдлын магадлалыг нэмэгдүүлдэг.

Зөрчил	Шалтгаанууд
Судасны цусны зогсонги байдал
Хөдөлгөөнгүй байдалд удаан хугацаагаар байх- энэ тохиолдолд зүрх судасны тогтолцооны үйл ажиллагаа алдагдаж, венийн судасны зогсонги байдал үүсч, цусны өтгөрөлт, уушигны эмболи үүсэх эрсдэл нэмэгддэг.
Цусны бүлэгнэлт нэмэгддэг
Цусны зуурамтгай чанар нэмэгдсэн, улмаар цусны урсгал муудаж, цусны бүлэгнэлтийн эрсдэл нэмэгддэг.
Судасны хананд гэмтэл учруулах

Уушигны эмболизмын үед биед юу тохиолддог вэ?

Баруун ховдол өргөжиж, цус хангалтгүй, зүүн тийшээ урсдаг. Үүнээс болж цусны даралт буурдаг. Хүнд хүндрэл гарах магадлал өндөр байна. Эмболи нь том хөлөг онгоцыг бөглөрөх тусам эдгээр эмгэгүүд илүү тод илэрдэг.

Уушигны эмболизмын үед уушгинд цусны урсгал тасалддаг тул бүх бие нь хүчилтөрөгчийн өлсгөлөнг мэдэрч эхэлдэг. Амьсгалын давтамж, гүн рефлексээр нэмэгдэж, гуурсан хоолойн люмен нарийсдаг.

Уушигны эмболизмын шинж тэмдэг

Уушигны эмболийн гол шинж тэмдэг:

• гүнзгий амьсгалах үед эрчимжсэн цээжний өвдөлт;
• ханиалгах үед цустай цэр гарч ирдэг (хэрэв уушгинд цус алдалт гарсан бол);
• цусны даралт буурах (хүнд тохиолдолд - 90 ба 40 ммМУБ-аас бага);
• байнга (минутанд 100 цохилт) сул судасны цохилт;
• хүйтэн нялцгай хөлс;
• цайвар, саарал арьсны өнгө;
• биеийн температурыг 38 хэм хүртэл нэмэгдүүлэх;
• ухаан алдах;
• арьсны хөхрөлт.

Хэрэв уушигны эмболи бүхий өвчтөнд яаралтай эмнэлгийн тусламж үзүүлэхгүй бол үхэл тохиолдож болно.

Уушигны эмболизмын шинж тэмдгүүд нь миокардийн шигдээс, уушигны үрэвсэлтэй төстэй байж болно. Зарим тохиолдолд тромбоэмболизм илрээгүй бол архаг тромбоэмболийн уушигны гипертензи үүсдэг (уушигны артерийн даралт ихсэх). Энэ нь бие махбодийн хүч чармайлт, сул дорой байдал, ядрах үед амьсгал давчдах хэлбэрээр илэрдэг.

Уушигны эмболизмын болзошгүй хүндрэлүүд:

• зүрх зогсох, гэнэтийн үхэл;
• үрэвсэлт үйл явц (уушгины хатгалгаа) үүссэн уушигны шигдээс;
• гялтангийн үрэвсэл (гялтангийн үрэвсэл - уушгийг бүрхэж, цээжний дотор талыг хамарсан холбогч эдийн хальс);
• дахилт - тромбоэмболизм дахин тохиолдож болох бөгөөд өвчтөний үхлийн эрсдэл бас өндөр байдаг.

Шалгалт хийхээс өмнө уушигны эмболи үүсэх магадлалыг хэрхэн тодорхойлох вэ?

Одоогийн байдлаар өвчтөнд уушигны эмболи үүсэх магадлалыг үнэлэх тусгай масштабыг боловсруулсан болно.

Женевийн масштаб (шинэчилсэн):

• 11 оноо ба түүнээс дээш- уушигны эмболи үүсэх магадлал өндөр;
• 4-10 оноо- дундаж магадлал;
• 3 оноо ба түүнээс бага- магадлал бага.

Гурван түвшний схемийг ашиглан үр дүнг тайлбарлах:

• 7 ба түүнээс дээш оноо- уушигны эмболи үүсэх магадлал өндөр;
• 2-6 оноо- дундаж магадлал;
• 0-1 оноо- магадлал бага.

• 4 ба түүнээс дээш оноо- өндөр магадлалтай;
• 4 оноо хүртэл- магадлал бага.

Уушигны эмболизмын оношлогоо

Сургалтын гарчиг	Тодорхойлолт
Электрокардиографи (ЭКГ)	Электрокардиографи нь муруй хэлбэрээр зүрхний үйл ажиллагааны явцад үүсдэг цахилгаан импульсийн бичлэг юм. ЭКГ-ын үед дараахь өөрчлөлтүүдийг илрүүлж болно.: зүрхний цохилт нэмэгдсэн; баруун тосгуурын хэт ачааллын шинж тэмдэг; баруун ховдолын хэт ачаалал, хүчилтөрөгчийн өлсгөлөнгийн шинж тэмдэг; баруун ховдолын хананд цахилгаан импульсийн дамжуулалтыг зөрчих; заримдаа тосгуурын фибрилляци (тосгуурын фибрилляци) илэрдэг. Үүнтэй төстэй өөрчлөлтийг бусад өвчний үед, жишээлбэл, уушгины хатгалгаа, гуурсан хоолойн багтраа өвчний хүнд хэлбэрийн дайралтын үед илрүүлж болно. Заримдаа уушигны эмболи бүхий өвчтөний электрокардиограмм нь эмгэг өөрчлөлтийг огт харуулдаггүй.
Цээжний рентген зураг	Рентген зураг дээр илрэх боломжтой шинж тэмдгүүд:
Компьютерийн томографи (CT)	Хэрэв уушигны эмболизмыг сэжиглэж байгаа бол спираль CT ангиографи хийдэг. Өвчтөнд судсаар тодосгогч бодис өгч, сканнердсан. Энэ аргыг ашиглан та тромбус болон уушигны артерийн нөлөөлөлд өртсөн салбарыг нарийн тодорхойлж чадна.
Соронзон резонансын дүрслэл (MRI)	Судалгаа нь уушигны артерийн мөчрүүдийг дүрслэн харуулах, тромбоз илрүүлэхэд тусалдаг.
Ангиопульмонографи	Рентген туяаны тодосгогч шинжилгээ, энэ үед тодосгогч бодисын уусмалыг уушигны артери руу тарьдаг. Уушигны ангиографи нь уушигны эмболизмыг оношлох "алтан стандарт" гэж тооцогддог. Гэрэл зургууд нь тодосгогч бодисоор будагдсан судаснуудыг харуулж байгаа бөгөөд тэдгээрийн нэг нь огцом тасардаг - энэ газарт цусны бүлэгнэл байдаг.
Зүрхний хэт авиан шинжилгээ (эхокардиографи)	Зүрхний хэт авиан шинжилгээгээр илрүүлж болох шинж тэмдэг:
Судасны хэт авиан шинжилгээ	Судасны хэт авиан шинжилгээ нь тромбоэмболизмын эх үүсвэр болсон судсыг тодорхойлоход тусалдаг. Шаардлагатай бол хэт авиан шинжилгээг Доплер хэт авиан шинжилгээгээр нөхөж болох бөгөөд энэ нь цусны урсгалын эрчмийг үнэлэхэд тусалдаг. Хэрэв эмч хэт авианы мэдрэгчийг венийн судсан дээр дарсан боловч энэ нь нурахгүй бол энэ нь түүний хөндийд цусны бүлэгнэл байгаагийн шинж юм.
Сцинтиграфи	Хэрэв уушигны эмболизмыг сэжиглэж байгаа бол агааржуулалт-перфузийн сцинтиграфи хийдэг. Энэ аргын мэдээллийн агуулга 90% байна. Энэ нь өвчтөнд компьютерийн томографийн эсрэг заалттай тохиолдолд ашиглагддаг. Сцинтиграфи нь агаар орох уушигны хэсгүүдийг илрүүлдэг боловч үүнтэй зэрэгцэн тэдгээрт цусны урсгал мууддаг.
d-dimer-ийн түвшинг тодорхойлох	D-dimer нь фибрин (цусны бүлэгнэлтийн процесст гол үүрэг гүйцэтгэдэг уураг) задрах явцад үүсдэг бодис юм. Цусан дахь d-dimer-ийн хэмжээ ихсэх нь саяхан цусны бүлэгнэл үүссэнийг илтгэнэ. Уушигны эмболи бүхий өвчтөнүүдийн 90% -д d-dimer-ийн түвшин нэмэгдэж байгааг илрүүлдэг. Гэхдээ энэ нь бусад хэд хэдэн өвчинд илэрдэг. Тиймээс энэ судалгааны үр дүнд дан ганц найдах боломжгүй. Хэрэв цусан дахь d-dimer-ийн түвшин хэвийн хэмжээнд байвал энэ нь уушигны эмболизмыг үгүйсгэх боломжийг бидэнд олгодог.

Эмчилгээ

Уушигны эмболизмын эмийн эмчилгээ

Уушигны их хэмжээний эмболизмд авах арга хэмжээ

• Зүрхний дутагдал. Зүрхний уушигны сэхээн амьдруулах эмчилгээ хийх (шууд бус зүрхний массаж, хиймэл агааржуулалт, дефибрилляци).
• Гипокси(бие дэх хүчилтөрөгчийн агууламж багатай) амьсгалын дутагдлын үр дүнд. Хүчилтөрөгчийн эмчилгээ хийдэг - өвчтөн хүчилтөрөгчөөр баяжуулсан хийн хольцоор амьсгалдаг (40% -70%). Энэ нь маск эсвэл хамар руу катетер оруулдаг.
• Амьсгалын замын хүнд хэлбэрийн дутагдал, хүнд хэлбэрийн гипокси. Хиймэл агааржуулалт хийх.
• Гипотензи (цусны даралт бага). Өвчтөнд янз бүрийн давсны уусмал бүхий дусаагуураар судсаар тарина. Тэд цусны судасны люменийг нарийсгаж, цусны даралтыг нэмэгдүүлдэг эмүүдийг хэрэглэдэг: допамин, добутамин, адреналин.

Уушигны эмболизмын мэс заслын эмчилгээ

• их хэмжээний тромбоэмболизм;
• консерватив эмчилгээг үл харгалзан өвчтөний нөхцөл байдал муудах;
• уушигны артери эсвэл түүний том мөчрүүдийн тромбоэмболизм;
• уушгинд цусны урсгалын огцом хязгаарлалт, ерөнхий эргэлтийн эмгэг дагалддаг;
• уушигны архаг эмболи;
• цусны даралт огцом буурах;

• Эмболэктоми- эмболи арилгах. Энэхүү мэс заслын оролцоо нь уушигны цочмог эмболизмын ихэнх тохиолдолд хийгддэг.
• Тромбендартерэктоми– артерийн дотоод ханыг хавсаргасан товруутай хамт зайлуулах. Уушигны архаг эмболизмд хэрэглэнэ.

Ихэнхдээ PE-ийн үед уушигны артерийн даралт ихэссэний үр дүнд баруун ховдол, гурвалсан хавхлага сунадаг. Энэ тохиолдолд мэс засалч нэмэлт зүрхний мэс засал хийдэг - гурвалсан хавхлагын пластик.

Вена кава шүүлтүүр суурилуулах

Венийн кава шүүлтүүр суурилуулах ажлыг уушигны эмболи аль хэдийн тохиолдсон эсвэл урьдчилан хийж болно. Энэ бол дотоод судасны интервенц бөгөөд энэ нь арьсанд зүсэлт хийх шаардлагагүй юм. Эмч арьсанд хатгалт хийж, хүзүүний судал (хүзүүнд), эгэмний доорх судал (эгэмний ясанд) эсвэл том сафен судсаар (гуяны хэсэгт) тусгай катетер оруулдаг.

Ихэвчлэн мэс засал нь хөнгөн мэдээ алдуулалтын дор хийгддэг бөгөөд өвчтөнд өвдөлт, таагүй мэдрэмж төрдөггүй. Вена кава шүүлтүүрийг суурилуулахад нэг цаг орчим хугацаа шаардагдана. Мэс засалч катетерийг судсаар дамжуулж, хүссэн газартаа хүрсний дараа венийн хөндий рүү тор оруулдаг бөгөөд тэр даруй шулуун, бэхлэгддэг. Үүний дараа катетерийг арилгана. Интервенцийн талбайд оёдлын утас тавьдаггүй. Өвчтөнд 1-2 хоногийн турш хэвтрийн дэглэм тогтоодог.

Урьдчилан сэргийлэх

Урьдчилан таамаглал юу вэ?

1. Уушигны эмболи бүхий өвчтөнүүдийн 24% нь нэг жилийн дотор нас бардаг.
2. Уушигны эмболи илрээгүй, цаг тухайд нь эмчилгээ хийлгээгүй өвчтөнүүдийн 30% нь жилийн дотор нас бардаг.


3. Давтан тромбоэмболизмын үед өвчтөнүүдийн 45% нь нас бардаг.
4. Уушигны эмболи үүссэнээс хойшхи эхний хоёр долоо хоногт нас баралтын гол шалтгаан нь зүрх судасны тогтолцооны хүндрэл, уушгины хатгалгаа юм.

Эмболи нь уушигны артерийн хөндийг хаадаг. Гадны тоосонцор нь системийн эргэлтийн венийн судаснууд болон зүрхний баруун хагасаас уушигны артери руу ордог. Үр дагавар нь эмболийн бүтэц, хэмжээ, тэдгээрийн нийт массаас хамаарна. Уушигны жижиг артерийн олон эмболи нь ялангуяа аюултай. Цусны урсгал тасалдсан. Уушигны цусны эргэлтийн судаснуудад цусны даралт ихсэж, зүүн тосгуур, ховдол руу цусны урсгал хязгаарлагдаж, цус харвалт, зүрхний гаралт буурч, цусны даралт огцом буурдаг. Гипотензи нь уушигны цусны эргэлтийн судасны том эмболизмын шинж тэмдэг юм. Цусны даралт буурах нь миокардийн гипоксийн улмаас зүрхний үйл ажиллагаанд сөргөөр нөлөөлдөг. Цусны даралт буурах нь баруун ховдлын цочмог дутагдал (цочмог уушигны хам шинж) хөгжихөд системийн венийн даралтын мэдэгдэхүйц өсөлттэй хослуулдаг.

Уушигны эмболи нь цусны хийн найрлага дахь өөрчлөлтүүд дагалддаг. Амьсгал давчдах нь системийн эргэлтийн рефлексоген бүсийн химорецепторыг цочроох рефлексийн урвал, уушигны цусны эргэлтийн системийн рецепторын талбайн хариу урвал хэлбэрээр үүсдэг. Амьсгал давчдах нь цусан дахь хүчилтөрөгчийг нэмэгдүүлж, CO 2-оос ялгарахад тусалдаг.

Системийн цусны эргэлтийн эмболизм.

Эмболизмд гол судас, бөөр, дэлүү, тархи, зүрхний булчингууд ихэвчлэн өртдөг.

Портал венийн эмболи.

Эмболи нь хэвлийн эрхтнүүдийн олон тооны венийн судаснуудаас элэгний портал системд ордог. Эмболиор хаалганы венийн бөглөрөл нь цусны эргэлтийн ноцтой эмгэгүүд дагалддаг. Портал гипертензи нь хэвлийн хөндийн эрхтнүүдийн венийн гипереми үүсэх үед үүсдэг - ходоод, жижиг, том гэдэс, бөөр, дэлүү. Энэ нь хоол боловсруулах, элэгний үндсэн үйл ажиллагаа болох уураг, цөсний үйлдвэрлэл, хоргүйжүүлэх үйл ажиллагааг тасалдуулахад хүргэдэг. Хэвлийн эрхтнүүдийн венийн гипереми, венийн судсан дахь гидродинамик даралт ихсэх, онкотик даралт буурах нь хэвлийн хөндийд трансудат ялгарах, асцит үүсэх зэргээр дагалддаг. Портал гипертензи нь цусны эргэлтийн ерөнхий эмгэгээр тодорхойлогддог: зүрхний хөндийд цусны урсгал хязгаарлагдмал, цус харвалт, минутын хэмжээний цус гарч, цусны даралт буурдаг. Рефлексийн хувьд гипоксеми ба гиперкапнигийн хариуд амьсгал давчдах, улмаар хүнд тохиолдолд амьсгал зогсох зэрэг шинж тэмдгүүд илэрдэг.

Өвчтөний нөхцөл байдлын ноцтой байдал нь портал судал нь цусны эргэлтийн эзэлхүүний 90 хүртэлх хувийг багтаах чадвартай, үлдсэн хэсэг нь амьтны биеийг хэвийн цусан хангамжаар хангах чадваргүй гэдгээрээ тодорхойлогддог.

Төрөл бүрийн гаралтай эмболизмын үр дагавар нь дараахь зүйлээс хамаарна.

Биеийн амьдралын туршид судасны бөглөрөл үүссэн эрхтэний үйл ажиллагааны ач холбогдол. Титэм судас, тархи, голтын судас, уушигны артерийн эмболизм нь хурдан үхэлд хүргэдэг бөгөөд энэ нь судалтай булчин, яс болон бусад эд эсийн эмболизмд ажиглагддаггүй; гадаад бөөмийн найрлага. Агаарыг харьцангуй амархан шингээж, өөх тосыг эмульсжуулж, саванжуулж, хавдрын эсүүд үсэрхийлдэг, идээт бие нь үрэвслийн шинэ голомт үүсэхийг өдөөдөг, гадны биетүүд бүрхэгдсэн гэх мэт;

Эмболийн хэмжээ. Энэ нь том байх тусам том хөлөг онгоц бөглөрөх болно;

Ойролцоох болон алс холын хөлөг онгоцны рефлексийн спазм, системийн эмгэгийг өдөөдөг;

Хаагдсан судасны хэсэгт анастомоз үүсэх. Илүү их байх тусам барьцаагаар дамжин цусны эргэлт хурдан сэргээгдэх болно.

Эмгэг судлалын физиологи Татьяна Дмитриевна Селезнева

Эмболизм

Эмболи гэдэг нь цус, тунгалгийн судсыг цус, лимфийн урсгалаар авчирсан бөөмсөөр бөглөрөх явдал бөгөөд ихэвчлэн цус, лимфийн урсгалд байдаггүй.

Эмболийн хөдөлгөөний чиглэлээс хамааран тэдгээрийг дараахь байдлаар ялгадаг.

1) ортоград;

2) ухрах;

3) парадоксик эмболи.

Ортоградын эмболиЭнэ нь ихэвчлэн тохиолддог бөгөөд цусны урсгалын чиглэлд эмболи урагшлах замаар тодорхойлогддог.

At ретроградын эмболиЭмболи нь өөрийн таталцлын нөлөөгөөр цусны урсгалын эсрэг хөдөлдөг. Энэ нь доод талаас дээш цус урсдаг венийн судаснуудад тохиолддог.

Парадоксик эмболиортоград чиглэлтэй боловч эмболи нь уушигны артерийн мөчрүүдийг тойрч, системийн эргэлтэнд орох боломжтой үед тосгуур хоорондын буюу завсрын таславчийн согогийн улмаас үүсдэг.

Эмболи нь дан эсвэл олон байж болно.

Байршлаас хамааран:

1) лимфийн болон цусны судасны эмболизм;

2) уушигны цусны эргэлтийн эмболизм;

3) системийн эргэлтийн эмболизм;

4) портал венийн системийн эмболизм.

Системийн цусны эргэлтийн эмболизмын үед эмболийн эх үүсвэр нь уушигны судлууд, зүрхний зүүн хөндий, аорт, системийн цусны эргэлтийн артерийн судасны эмгэг процессууд (тромбоэндокардит, миокардийн шигдээс, атеросклерозын товрууны шарх) юм. Системийн цусны эргэлтийн эмболи нь цусны эргэлтийн ноцтой эмгэгүүд дагалддаг бөгөөд судас нь тромбусаар бөглөрдөг эрхтэнд үхжилийн голомт үүсэх хүртэл байдаг.

Уушигны цусны эргэлтийн эмболизм нь зүрхний баруун хагас, системийн цусны судаснуудаас эмболи нэвтрүүлэх үр дүн юм. Уушигны цусны эргэлтийн эмболи нь эмнэлзүйн маш хүнд хэлбэрийн гэнэтийн илрэл, хурдацтай өсөлтөөр тодорхойлогддог.

Эмболийн шинж чанарт үндэслэн экзоген ба эндоген эмболи нь ялгагдана.

Экзоген эмболизмд дараахь зүйлс орно.

1) агаар;

2) хий;

3) бичил биетэн;

Эндоген эмболи нь дараахь зүйлийг агуулдаг.

1) тромбоэмболизм;

2) өөх тос;

3) даавуу.

Судасны системд орж буй орчны агаараас болж агаарын эмболи үүсдэг. Шалтгаан агаарын эмболиХүзүүний том венийн гэмтэл, цээж, дурангийн синус, венийн синусыг нээх мэдрэлийн мэс засал, хиймэл цусны эргэлт, уушгины эмчилгээний болон оношлогооны хатгалт, хийн тодосгогч рентген шинжилгээ, дурангийн мэс засал, гэх мэт.

Хийн эмболиЭнэ нь атмосферийн өндөр даралтаас хэвийн буюу хэвийн хэмжээнээс бага руу хурдан шилжих үед цусанд ууссан хийн бөмбөлөгүүд (азот ба гели) ялгарахтай холбоотой юм. Энэ нөхцөл байдал нь гэнэтийн шахалтын үед, жишээлбэл, шумбагчийг мэдэгдэхүйц гүнээс хурдан авирах үед (кессон өвчин), даралтын камер эсвэл сансрын хөлгийн бүхээгийг дарах үед үүсч болно.

Микробын эмболиЦусны урсгалд олон тооны бичил биетэн байх үед септикопиемийн үед тохиолддог. Микробын эмболи нь үсэрхийлсэн буглаа үүсэх шалтгаан болдог.

Өөх тосны эмболицусны судаснууд эндоген липопротеины тоосонцор, хиломикрон агрегацын бүтээгдэхүүн эсвэл экзоген өөхний эмульс, липосомоор бөглөрөх үед үүсдэг. Жинхэнэ өөхний эмболизмын үед цусан дахь чөлөөт тосны хүчлүүд их хэмжээгээр агуулагддаг бөгөөд энэ нь хэм алдагдал үүсгэдэг.

Эд эсийн эмболихуваагдана:

1) амнион;

2) хавдар;

3) өөх эс.

Амнион шингэний эмболи нь амнион шингэнд түдгэлзсэн эсийн конгломератуудаар уушигны судсыг бөглөрөхөд хүргэдэг ба түүнд агуулагдах прокоагулянтуудын нөлөөн дор үүссэн тромбоэмболизм үүсдэг.

Хавдрын эмболи нь хорт хавдрын гематоген ба лимфогенийн үсэрхийллийн цогц үйл явц юм. Хавдрын эсүүд нь муцин болон наалдамхай гадаргуугийн уураг үүсгэдэг тул цусан дахь ялтастай конгломерат үүсгэдэг.

Буталсан эд эсийн хэсгүүд гэмтсэн судасны хөндий рүү орох үед эд эс, ялангуяа өөхний эсийн эмболизм нь гэмтлийн үр дагавар байж болно.

Гадны биетийн эмболи нь маш ховор тохиолддог бөгөөд шарх эсвэл эмнэлгийн инвазив процедурын үед тохиолддог.

Эндоген эмболийн нэг төрөл - тромбоэмболизм- цусны судсыг салангид цусны бүлэгнэл эсвэл тэдгээрийн тоосонцороор бөглөрсөний улмаас үүсдэг. Тромбоэмболизм нь биеийн венийн системийн янз бүрийн хэсгүүдийн тромбоз эсвэл тромбофлебитийн үр дагавар юм.

Тромбоэмболизмын хамгийн хүнд хэлбэрүүдийн нэг бол уушигны эмболи (PE) бөгөөд сүүлийн жилүүдэд эмнэлзүйн практикт өвчлөл байнга нэмэгдэж байна. Тохиолдлын 83% -д уушигны эмболизмын шалтгаан нь төв ба захын судаснуудын флеботромбоз, ялангуяа гуяны, гуяны, эгэмний доорх судлууд, хөлний гүн судлууд, аарцагны судлууд гэх мэт.

Уушигны эмболизмын эмнэлзүйн шинж чанар, үр дагаврын ноцтой байдал нь бөглөрсөн судасны калибр, үйл явцын хөгжлийн хурд, фибринолизийн системийн нөөцөөс хамаарна.

Уушигны эмболизмын явцын шинж чанараас хамааран дараахь хэлбэрүүдийг ялгадаг.

1) аянга хурдан;

2) халуун ногоотой;

3) цочмог үе;

4) давтагдах.

Фульминант хэлбэр нь үндсэн шинж тэмдгүүд хэдхэн минутын дотор, цочмог - хэдэн цагийн дотор, цочмог - хэдэн өдрийн дотор үүсдэг.