В настоящее время оценка по шкале Апгар как критерий для показаний к реанимации подлежит пересмотру, однако оценивать эффективность реанимации и динамику по указанной шкале вполне допустимо. Дело в том, что для получения количественной оценки состояния новорожденного надо ждать целую (!) минуту, в то время как реанимационные мероприятия должны быть начаты в первые 20 с, а к концу 1-й минуты следует дать оценку по шкале Апгар. Если она составит менее 7 баллов, то в дальнейшем следует проводить оценку каждые 5 минут, пока состояние не будет оцениваться в 8 баллов (Г. М. Дементьева с соавт., 1999).
Следует отметить, что алгоритмы проведения реанимационных мероприятий остаются в основном такими же, как и у взрослых. Однако в выполнении отдельных приемов есть различия, обусловленные анатомо-физиологическими особенностями новорожденных. Реанимационные мероприятия (принципы А, В, С по П. Сафару ) заключаются в следующем:
А — обеспечение проходимости дыхательных путей;
В - восстановление дыхания;
С - восстановление и поддержание гемодинамики.
При выполнении принципа А обеспечивается правильная позиция новорожденного, отсасывание слизи или околоплодных вод из ротоглотки и трахеи, интубация трахеи.
Выполнение принципа В предполагает различные приемы тактильной стимуляции со струйной подачей кислорода через маску, проведение искусственной вентиляции легких.
Выполнение принципа С предполагает непрямой массаж сердца и медикаментозную его стимуляцию.
Проведение ИВЛ необходимо в том случае, если ребенок не откликается на тактильную стимуляцию, при сохранении брадикардии и патологических типов дыхания. Вентиляцию под положительным давлением можно проводить с помощью специальных дыхательных мешков (мешок Амбу), масок или эндотрахеальной трубки. Особенностью мешков является наличие клапана сброса обычно при давлениях, превышающих 35-40 см вод. ст. Дыхание проводится с частотой 40-60 в мин. Важно обеспечить первые 2- 3 вдоха с давлением 40 см вод. ст. Это должно обеспечить хорошее расправление легких, реабсорбцию лимфатической и кровеносной системами внутриальвеолярной жидкости. Дальнейшие вдохи можно осуществить с пиковым давлением в 15-20 см вод. ст.
При восстановлении эффективной сердечной деятельности (>100 ударов в мин.) и спонтанного дыхания вентиляцию можно отключить, оставив только оксигенацию.
Если спонтанное дыхание не восстанавливается, то вентиляцию следует продолжать. Если частота сердечных сокращений имеет тенденцию к увеличению (до 100-120 в мин.), то ИВЛ следует продолжить. Наличие стойкой брадикардии (менее 80 в мин.) является показанием к проведению ИВЛ.
Учитывая возможность перерастяжения кислородно-воздушной смесью желудка с последующей аспирацией, необходимо ввести желудочный зонд и держать его открытым.
Очень важен при интубации трахеи правильный подбор диаметра интубационной трубки. При массе тела менее 1000 г - 2,5 мм; 1000-2000 г - 3,0 мм; 2000-3000 г - 3,5 мм; более 3000 - 3,5- 4 мм. Сама интубация должна носить максимально щадящий характер и быть законченной в течении 15-20 секунд. Следует помнить, что манипуляции в области голосовых связок могут сопровождаться нежелательными вагальными рефлексами. В данном случае мы не будем описывать их, т.к. они подробно освещены в специальных руководствах.
Непрямой массаж сердца осуществляется через 15-30 с после начала проведения ИВЛ или ингаляции кислорода, если частота сердечных сокращений составляет 80 в мин. и менее и не имеет тенденции к нормализации.
Для проведения массажа сердца ребенка лучше уложить на твердую поверхность с небольшим валиком под плечами для создания умеренного положения разгибания. Точка давления на грудину находится на пересечении межсосковой линии и серединной линии, но пальцы должны располагаться чуть ниже, не закрывая найденную точку. Глубина погружения грудины 1-2 см. Частота нажатий на грудную клетку должна выдерживаться в пределах 120 в минуту. Количество вдохов должно составлять 30-40 в мин., соотношение вдохов к числу нажатий на грудную клетку составляет 1:3; 1:4.
Для осуществления непрямого массажа сердца у новорожденных (и именно у них) предложено 2 способа. При первом способе 2 пальца руки (обычно указательный и средний) помешаются на точку давления, а ладонь другой руки подкладывается под спину ребенка, создавая, таким образом, противодавление.
Второй способ заключается в том, что большие пальцы обеих рук расположены рядом в точке давления, а остальные пальцы обеих рук располагаются на спине. Этот способ более предпочтителен, так как в меньшей мере вызывает утомление рук персонала.
Каждые 30 с следует контролировать частоту сердечных сокращений и если она меньше 80 сокращений в мин., следует продолжать массаж с одновременным введением медикаментозных препаратов. Если имеет место увеличение частоты сокращений, то от медикаментозной стимуляции можно отказаться. Медикаментозная стимуляция показана также при отсутствии сердцебиений после 30 с вентиляции под положительным давлением 100% кислородом.
Для введения лекарственных препаратов используется пупочная вена через катетер и эндотрахеальная трубка. Надо помнить, что катетеризация пупочной вены является угрожающим фактором риска по развитию септических осложнений.
Адреналин готовят в разведении 1:10000 (1мг/10мл), набирают в шприц 1 мл и вводят внутривенно, либо через интубационную трубку в дозе 0,1-0,3 мл/кг. Обычно дозу, вводимую в интубационную трубку, увеличивают в 3 раза, при этом объем разводят физиологическим раствором и быстро вводят в просвет трубки.
Если частота сердечных сокращений через 30 с не достигает 100 ударов в мин, то следует повторять введения каждые 5 мин. Если у ребенка заподозрена гиповолемия, то в течение 5-10 минут вводят препараты, восполняющие сосудистое русло: изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, 5% альбумина в общей дозе до 10 мл/кг массы тела. Отсутствие эффекта от этих мероприятий является показанием к введению гидрокарбоната натрия из расчета 1-2 ммоль/кг (2-4 мл/кг 4% раствора) со скоростью 1 ммоль/кг/мин. Если эффекта не обнаруживается, то сразу после окончания инфузии следует повторить весь указанный объем помощи.
Если имеются подозрения на наркотическую депрессию дыхания (введение морфиноподобных препаратов во время наркоза, мать-наркоманка, принявшая перед родами наркотики), то требуется введение антидота налоксона в дозе 0,1 мг/кг массы тела. Ребенок должен находиться под мониторным контролем в связи с тем, что после окончания действия антидота (1-4 часа) возможно повторное угнетение дыхания.
Реанимационные мероприятия заканчиваются в том случае, если в течение 20 мин. не удалось восстановить сердечную деятельность.
При проведении реанимационных мероприятий особое внимание следует уделять поддержанию теплового режима , т.к. даже в условиях обычного теплового режима в родильном зале (20-25°С) сразу после рождения температура тела снижается на 0,3°С, а в прямой кишке - на 0,1 °С в мин. Охлаждение может вызвать даже у доношенных новорожденных метаболический ацидоз, гипогликемию, нарушения со стороны дыхания и задержку в его восстановлении.
Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Реанимация новорожденных в родильном зале основывается на строго определенной последовательности действий, включающих прогнозирование возникновения критических ситуаций, оценку состояния ребенка сразу после рождения и проведение реанимационных мероприятий, направленных на восстановление и поддержание функции дыхания и кровообращения.
Прогнозирование вероятности рождения ребенка в асфиксии или медикаментозной депрессии основывается на анализе антенатального и интранатального анамнеза.
Факторы риска
К антенатальным факторам риска относят такие заболевания матери как сахарный диабет, гипертензионные синдромы, инфекции, а также употребление матерью наркотиков и алкоголя. Из патологии беременности следует отметить много- или маловодие, перенашивание, задержку внутриутробного развития плода и наличие многоплодной беременности.
Интранатальные факторы риска включают: преждевременные или запоздалые роды, патологические предлежания или положения плода, отслойка плаценты, выпадение петель пуповины, применение общей анестезии, аномалии родовой деятельности, наличие мекония в околоплодных водах и др.
До начала реанимационных мероприятий состояние ребенка оценивается по признакам живорожденности:
- наличию самостоятельного дыхания,
- сердцебиения,
- пульсации пуповины,
- произвольных мышечных движений.
При отсутствии всех 4-х признаков ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит. Наличие хотя бы одного признака живорожденности является показанием к незамедлительному началу реанимационных мероприятий.
Алгоритм реанимационной помощи
Алгоритм реанимационной помощи определяется тремя основными признаками:
- наличием самостоятельного дыхания;
- частотой сердечных сокращений;
- цветом кожных покровов.
Оценка по шкале Апгар производится, как и было принято, на 1-й и 5-й минутах, для определения степени тяжести асфиксии, но ее показатели не оказывают никакого влияния на объем и последовательность реанимационных мероприятий.
Первичная помощь новорожденным в роддоме
Начальные мероприятия (продолжительность 20-40 с).
При отсутствии факторов риска и светлых околоплодных водах сразу после рождения пересекают пуповину, ребенка насухо вытирают теплой пеленкой и помещают под источник лучистого тепла. Если имеется большое количество слизи в верхних дыхательных путях, то производится ее отсасывание из ротовой полости и носовых ходов с помощью баллончика или катетера, подключенного к электроотсосу. При отсутствии дыхания проводятся легкие тактильные стимуляции путем 1-2-х кратного похлопывания по стопам.
При наличии факторов асфиксии и патологических примесях в околоплодных водах (меконий, кровь) аспирация содержимого ротовой полости и носовых ходов выполняется сразу же после рождения головки (до рождения плечиков). После рождения патологические примеси аспирируют из желудка и трахеи.
I. Первая оценка состояния и действия:
А. Дыхание.
Отсутствует (первичное или вторичное эпноэ) - начать ИВЛ;
Самостоятельное, но неадекватное (судорожное, поверхностное, нерегулярное) - начать ИВЛ;
Самостоятельное регулярное - оценить частоту сердечных сокращений (ЧСС).
Б. Частота сердечных сокращений.
ЧСС менее 100 ударов в 1 мин. - проводить масочную ИВЛ 100% кислородом до нормализации ЧСС;
В. Цвет кожных покровов.
Полностью розовые или розовые с цианозом кистей и стоп - наблюдать;
Цианотичные - проводить ингаляцию 100% кислорода через лицевую маску до исчезновения цианоза.
Техника искусственной вентиляции легких
Искусственная вентиляция легких проводится саморасправляющимся мешком (Ambu, Penlon, Laerdal и т.п.) через лицевую маску или интубационную трубку. Перед началом ИВЛ мешок подключается к источнику кислорода, желательно через увлажнитель газовой смеси. Ребенку под плечи подкладывают валик и слегка запрокидывают голову. Маску накладывают на лицо так, чтобы она верхней частью обтуратора легла на переносицу, а нижней - на подбородок. При надавливании на мешок должна отчетливо прослеживаться экскурсия грудной клетки.
Показаниями к использованию ротового воздуховода при масочной вентиляции являются: двусторонняя атрезия хоан, синдром Пьера-Робена и невозможность обеспечения свободной проходимости дыхательных путей при правильной укладке ребенка.
Интубация трахеи и переход на ИВЛ через интубационную трубку показан при подозрении на диафрагмальную грыжу, неэффективности масочной вентиляции в течение 1 минуты, а также при апноэ или неадекватном дыхании у ребенка с гестационным возрастом менее 28 недель.
Искусственная вентиляция легких проводится 90-100% кислородно-воздушной смесью с частотой 40 вдохов в 1 минуту и отношением времени вдоха к выдоху 1:1.
После проведения вентиляции легких в течение 15-30 секунд вновь контролируется частота сердечных сокращений.
При ЧСС выше 80 в минуту - продолжите ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
При ЧСС менее 80 ударов в минуту - продолжая ИВЛ начните непрямой массаж сердца.
Техника непрямого массажа сердца
Ребенок укладывается на твердую поверхность. Двумя пальцами (средним и указательным) одной кисти или двумя большими пальцами обеих кистей производят надавливание на границе нижней и средней трети грудины с частотой 120 в минуту. Смещение грудины по направлению к позвоночнику должно составлять 1,5-2 см. Вентиляция легких и массаж сердца не синхронизируют, т.е. каждая манипуляция проводится в своем ритме.
Через 30 секунд после начала закрытого массажа сердца вновь контролируют ЧСС.
При ЧСС выше 80 ударов в минуту - прекратите массаж сердца и продолжайте ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
При ЧСС ниже 80 в минуту - продолжите непрямой массаж сердца, ИВЛ и начните медикаментозную терапию.
Медикаментозная терапия
При асистолии или ЧСС ниже 80 ударов в минуту безотлагательно вводят адреналин в концентрации 1:10000. Для этого 1 мл ампулированного раствора адреналина разводят в 10 мл физиологического раствора. Приготовленный таким образом раствор набирают в количестве 1 мл в отдельный шприц и вводят струйно внутривенно или эндотрахеально в дозе 0,1-0,3 мл/кг массы тела.
Через каждые 30 секунд повторно контролируют ЧСС.
Если ЧСС восстанавливается и превышает 80 ударов в минуту - прекратите массаж сердца и введение других лекарственных препаратов.
При асистолии или ЧСС ниже 80 ударов в минуту - продолжите непрямой массаж сердца, ИВЛ и медикаментозную терапию.
Повторите введение адреналина в той же дозе (при необходимости это можно делать каждые 5 минут).
Если у больного есть признаки острой гиповолемии, что проявляется бледностью, слабым нитевидным пульсом, низким артериальным давление, то ребенку показано введение 5% раствора альбумина или физиологического раствора в дозе 10-15 мл/кг массы тела. Растворы вводят внутривенно в течение 5-10 минут. При сохраняющихся признаках гиповолемии допустимо повторное введение указанных растворов в той же дозе.
Введение натрия гидрокарбоната показано при подтвержденном декомпенсированном метаболической ацидозе (рН 7,0; ВЕ -12), а также при отсутствии эффекта от ИВЛ, массажа сердца и медикаментозной терапии (предполагаемый тяжелый ацидоз, препятствующий восстановлению сердечной деятельности). Раствор натрия гидрокарбоната (4%) вводят в вену пуповины из расчета 4 мл/кг массы тела (2 мэкв/кг). Скорость введения препарата - 1 мэкв/кг/мин.
Если в течение 20 минут после рождения, несмотря на проводимые в полном объеме реанимационные мероприятия, у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность (сердцебиения отсутствуют) - реанимацию в родильном зале прекращают.
При положительном эффекте от реанимационных мероприятий ребенок должен быть переведен в отделение (палату) интенсивной терапии, где будет продолжено специализированное лечение.
Первичная реанимация новорожденных
Смерть – это гибель клеток организма вследствие прекращения снабжения их кровью, которая несет кислород и питательные вещества. Клетки погибают после внезапной остановки сердца и дыхания хотя и быстро, но не мгновенно. Больше всех страдают от прекращения снабжения кислородом клетки головного мозга, особенно его коры, то есть того отдела, от функционирования которого зависят сознание, духовная жизнь, деятельность человека как личности.
Если кислород не поступает в клетки коры головного мозга в течение 4 – 5 мин, то они необратимо повреждаются и гибнут. Клетки других органов, в том числе и сердца, более жизнеспособны. Поэтому если дыхание и кровообращение быстро восстановить, то возобновится и жизнедеятельность этих клеток. Однако это будет только биологическое существование организма, сознание же, психическая деятельность либо не восстановятся совсем, либо будут глубоко изменены. Поэтому оживление человека необходимо начинать как можно раньше.
Вот почему каждому необходимо знать методы первичной реанимации детей, то есть усвоить комплекс мероприятий по оказанию помощи на месте происшествия, предупреждению смертельного исхода и оживлению организма. Уметь делать это – долг каждого. Бездеятельность в ожидании медицинских работников, чем бы она ни мотивировалась – растерянностью, страхом, неумением, – должна рассматриваться как невыполнение морального и гражданского долга по отношению к погибающему человеку. Если же это касается вашей любимой крохи – знать основы реанимационной помощи просто необходимо!
Проведение реанимации новорожденному
Как проводится первичная реанимация детей?
Сердечно-легочная и церебральная реанимация (СЛЦР) – это комплекс мероприятий, направленный на восстановление нарушенных при терминальных состояниях основных жизненно важных функций организма (сердца и дыхания) с целью предотвращения гибели головного мозга. Такая реанимация направлена на оживление человека после остановки дыхания.
Ведущими причинами терминальных состояний, развившихся вне лечебных учреждений, в детском возрасте являются синдром внезапной смерти новорожденных, автомобильная травма, утопление, нарушение проходимости верхних дыхательных путей. Максимальное число летальных исходов у детей приходится на возраст до 2 лет.
Периоды сердечно-легочной и церебральной реанимации:
- Период элементарного поддержания жизни. В нашей стране его называют немедленным этапом;
- Период дальнейшего поддержания жизни. Его часто обозначают как специализированный этап;
- Период продолжительного и длительного поддержания жизни, или постреанимационный.
На этапе элементарного поддержания жизни выполняют приемы по замещению («протезированию») жизненно важных функций организма – сердца и дыхания. При этом мероприятия и их последовательность условно обозначают хорошо запоминающейся аббревиатурой из трех английских букв АБС:
– от англ. airway, дословно открытие дыхательных путей, восстановление проходимости дыхательных путей;
– breath for victim, дословно – дыхание для жертвы, ИВЛ;
– circulation his blood, дословно – обеспечение его кровотока, наружный массаж сердца.
Транспортировка пострадавших
Функционально обоснованным для транспортировки детей является:
- при тяжелой гипотонии – горизонтальное положение с опущенным головным концом на 15°;
- при повреждении грудной клетки, острой дыхательной недостаточности различной этиологии – полусидячее;
- при повреждении позвоночника – горизонтальное на щите;
- при переломах тазовых костей, повреждениях органов брюшной полости – ноги согнуты в коленях и тазобедренных; суставах и разведены в стороны («положение лягушки»);
- при травмах черепа и головного мозга с отсутствием сознания – горизонтальное на боку или на спине с приподнятым головным концом на 15°, фиксацией головы и шейного отдела позвоночника.
Любые роды, в том числе плановые, должны проходить под надзором врача-реаниматолога. Встречаются случаи, когда требуется экстренная реанимация новорожденного. Для ее проведения существуют особые показания.
Во время родов в организме младенца происходят серьезные изменения: по-другому начинают работать сердечная и легочная системы, а также ЦНС. Поэтому одно неправильное движение акушеров и самой роженицы может стоить крохе здоровья и даже жизни. В экстренных ситуациях может потребоваться реанимация малыша, чтобы восстановить его жизнедеятельность. Показания к ней таковы:
- асфиксия (наблюдается по количеству вдохов и выдохов). У здорового новорожденного количество вдыханий колеблется в диапазоне 30-60 раз в минуту;
- низкая ЧСС. У малышей, рожденных в срок, частота сокращений сердечной мышцы составляет 120-160 раз, если малыш не доношен или имеет врожденную сердечную патологию, пульс снижается до 100 единиц и менее;
- нездоровый цвет кожи. В идеале ребенок рождается с розовым оттенком кожи, синюшность рук и ног сохраняется на протяжении первых 90 с жизни. Если наблюдается общий цианоз – это показатель осуществить первичную реанимацию;
- отсутствие мышечного тонуса. У здоровых малышей он сохраняется от рождения до 1-2 месяцев, если же тонус отсутствует сразу после родов, медики расценивают это как внутриутробное поражение ЦНС и прибегают к этапам реанимации;
- отсутствие врожденных рефлексов. Если кроха рожден в срок без патологий, он активно реагирует на стимуляцию (морщится и плачет при вытягивании слизи из носа или одевании), а когда малыш слабо реагирует – это очередной показатель для интубирования ребенка.
Обратите внимание! Полную оценку состояния новорожденного дает шкала Апгар. Как правильно проводить оценку и какими характеристиками отличается данная методика, .
Реанимация новорожденного в родзале: что представляет, этапы
Министерством здравоохранения был издан приказ о проведении реанимирования младенцев после рождения. Это комплекс мероприятий, направленных на возвращение жизненных функций плода при преждевременном его извлечении из матки, а также если в родах возникли сложности.
Обязательно при низкой оценке по шкале Апгар и нарушении сердечно-легочной активности выхаживать младенца с помощью интенсивной терапии.
Говорят дети! Ребёнок после просмотра мультика про трёх богатырей:
- Мама, вы всё равно пока в магазин за братиком не собираетесь, может пока хоть лошадь говорящую заведём?Сначала проводится первый этап реанимации: сюда включается полноценная оценка состояния ребенка. Аспирация меконием и диафрагмальная грыжа считаются неоспоримым показателем к мероприятиям по спасению жизни новорожденного.
В данном этапе участвуют реаниматологи, анестезиолог, неонатолог и две детских медсестры. Каждый выполняет строго поставленные задачи. Если кроха самостоятельно не дышит, переходят к искусственной вентиляции легких (ИВЛ) до появления розового оттенка кожи. Если состояние ребенка остается прежним или ухудшается, переходят к интубированию трахеи.
Обратите внимание! В том случае, если малыш в течение 15-20 минут реанимационных мероприятий так и не делает самостоятельного вдоха, манипуляции прекращают и фиксируют гибель новорожденного. При положительной динамике переходят ко второму этапу реанимации.
После налаживания дыхательной и сердечной функций младенца переводят в отделение реанимации, помещают в кувез с подачей кислорода. Здесь ведется контроль над работой почек, сердечным ритмом, свертываемостью крови и функционированием кишечника. Анализируется наличие белка, кальция и магния в крови. Первое кормление реанимированного новорожденного разрешено спустя 12 часов после рождения сцеженным молоком. Питание подается из бутылочки или через зонд, в зависимости от тяжести состояния малыша.
Аналогичные мероприятия по спасению жизни новорожденного проводятся в домашних родах или при рождении малыша в депрессивном состоянии. Рекомендуем посмотреть обучающее видео, где указан алгоритм проведения всех действий.
Набор для реанимации новорожденных: оборудование и медикаменты
При восстановлении важных жизненных функций организма младенца его помещают в кювез так, чтобы голова находилась ниже уровня легких. Это предупреждает попадание в легкие жидкости и аспирацию желудочным содержимым, что может перейти в воспалительный процесс и, как следствие, развитие пневмонии.
Обязательно проводится контроль пульса, для этого к запястью новорожденного или к стопе крепится специальный датчик, способный быстро определить состояние сердечных сокращений.
Регулярно проводится анализ крови, которая забирается через установленный пупочный катетер, при необходимости в него вводят инфузию и нужные медикаменты.
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) у новорожденных контролируется аппаратурой. Важна правильная подача кислорода, предотвращающая залипание дыхательных клапанов. Поддержка дыхания должна быть не более 150 вдохов и выдохов в минуту с адекватным содержанием газового потока.
Говорят дети! Сын долго смотрел на себя в зеркало, потом тяжко так вздохнул и сказал:
- Наверное, я все-таки красивый…Во время инкубации движение грудной клетки новорожденного должно быть равномерным и ритмичным, без присутствия шумов. Наличие шума в легочных тканях или пищеводе говорит об осложнениях или недоформированности тканей и органов. Для недоношенных деток, у которых долго не раскрываются легкие, прописывают введение сурфактанта. При спонтанном дыхании детей и дальнейшей самостоятельной работе легочной системы аппарат вентиляции отключается.
Медикаменты для реанимации новорожденных в родильном зале
При оживлении младенца, находящегося в тяжелом состоянии сразу после рождения, принимают решение по введению лекарственных средств, чтобы предупредить отек головного мозга после асфиксии и других патологий, затрагивающих жизненно важные органы и системы.
- Введение адреналина для поддержания ЧСС в дозировке 0,1-0,3 мл/кг веса новорожденного. Такое решение в реанимации новорожденного применяют, если частота ударов составляет менее 60 уд./мин.
- Вводятся кровезаменители, если у малыша прослушивается глухое сердцебиение, наблюдается бледность кожных покровов. В качестве таких препаратов выступают физраствор и Лактат Рингера в дозировке 10 мл/кг массы тела новорожденного.
- Применение Наркана. Это наркотический препарат, который не разрешается использовать младенцам, если мать является хронической наркоманкой или ей были введены препараты подобного содержания за несколько часов до родов.
- Инъекция глюкозы допустима малышам, если мать имеет хронический сахарный диабет. Дозировка препарата составляет 2 мг на 1 кг веса ребенка. Обязательно использовать 10-процентную глюкозу, растворенную водой.
- Бикарбонат натрия применяется для новорожденных, перенесших реанимацию и вентиляцию лёгких, только для того, чтобы поддержать нормальную рН крови. Если ввести препарат ранее, может произойти ухудшение состояния ребенка.
Обращаем внимание, что применение атропина в современной реанимации грудничков не разрешено, и это прописывается в обновленном европейском протоколе.
Реабилитация и выхаживание новорожденных после реанимации
Можно ли попасть маме в реанимацию к новорожденному и сколько он проведет там времени, зависит от сложности течения спасательных мероприятий: чем успешнее была проведена процедура восстановления жизненных функций, тем скорее кроха пойдет на поправку. Теперь малышу необходимы тщательный уход и восстановление.
После перевода ребенка в обыкновенную палату маме важно наладить с ним телесный контакт, при этом попытайтесь всеми силами сохранить грудное вскармливание. Чем чаще кроха будет находиться на руках у мамы, тем скорее он адаптируется к окружающей среде.
Дети после длительной реанимации должны питаться по времени, если они недоедают, обязательно докармливайте их из шприца не менее чем 20 кубиками грудного молока.
Обязательно посмотрите видео, где рассказывается об этапах восстановления после реанимации.
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации направляет методическое письмо "Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям" для использования в работе лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь новорожденным.
МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО
ПЕРВИЧНАЯ И РЕАНИМАЦИОННАЯ ПОМОЩЬ НОВОРОЖДЕННЫМ ДЕТЯМ
Список сокращений:
ЧСС - частота сердечных сокращений
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ОЦК - объем циркулирующей крови
СРАР - постоянное положительное давление в дыхательных путях
РЕЕР - положительное давление конца выдоха
Р1Р - пиковое давление вдоха
ЭТТ - эндотрахеальная трубка
Зр02 - сатурация (насыщение) гемоглобина кислородом.
Введение
Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода является одной из основных причин высокой перинатальной заболеваемости и смертности в Российской Федерации. Эффективная первичная реанимация новорожденных в родильном зале позволяет существенно снизить неблагоприятные последствия перинатальной гипоксии.
По разным оценкам, в проведении первичных реанимационных мероприятий в родильном зале нуждаются от 0,5 до 2% доношенных детей и от 10 до 20% недоношенных и переношенных детей. При этом потребность в первичных реанимационных мероприятиях у детей, родившихся с массой тела 1000 -1500 г, составляет от 25 до 50% детей, а у детей с массой менее 1000 г - от 50 до 80% и более.
Основные принципы организации и алгоритм оказания первичной и реанимационной помощи новорожденным, используемые до настоящего времени в деятельности родильных домов и акушерских отделений, были разработаны и утверждены приказом Минздравмедпрома России 15 лет назад (Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 28.12.1995 N 372). За прошедшее время как в нашей стране, так и за рубежом был накоплен большой клинический опыт по первичной реанимации новорожденных различного гестационного возраста, обобщение которого позволило выявить резервы по повышению эффективности как отдельных медицинских мероприятий, так и всего комплекса первичной реанимации в целом.
Наиболее существенно изменились подходы к первичной реанимации глубоко недоношенных детей. Одновременно в утвержденном ранее алгоритме действий медицинского персонала в родильном зале были обнаружены неоправданные с точки зрения доказательной медицины и даже потенциально опасные медицинские приемы. Все это послужило основанием для уточнения утвержденных Приказом Минздравмедпрома России от 28.12.1995 N 372 принципов организации первичной реанимационной помощи новорожденным в родильном зале, пересмотра и дифференцированного подхода к алгоритму первичной реанимации доношенных и глубоко недоношенных детей.
Таким образом, в данных рекомендациях изложены современные, международно признанные и проверенные на практике принципы и алгоритмы проведения первичной реанимации новорожденных. Но для их полномасштабного внедрения в медицинскую практику и поддержания на высоком уровне качества медицинской помощи новорожденным необходимо в каждом стационаре акушерского профиля организовать на постоянной основе обучение медицинских работников. Предпочтительно, чтобы занятия проводились с использованием специальных манекенов, с видеофиксацией тренировок и последующим анализом результатов обучения.
Скорейшее внедрение в практику обновленных подходов к первичной и реанимационной помощи новорожденным позволит снизить неонатальную и младенческую смертность и инвалидность с детства, повысить качество медицинской помощи новорожденным детям.
Принципы организации первичной реанимационной помощи новорожденным
Базовыми принципами оказания первичной реанимационной помощи является -готовность медицинского персонала лечебно-профилактического учреждения любого функционального уровня к немедленному оказанию реанимационных мероприятий новорожденному и четкий алгоритм действий в родильном зале.
Первичная и реанимационная помощь новорожденным после рождения должна оказываться во всех учреждениях, где потенциально могут происходить роды, включая догоспитальный этап.
На каждых родах, проходящих в любом подразделении любого медицинского учреждения, имеющего лицензию на оказание акушерско-гинекологической помощи, всегда должен присутствовать медицинский работник, имеющий специальные знания и навыки, необходимые для оказания полного объема первичной реанимационной помощи новорожденному ребенку.
Для проведения эффективной первичной реанимационной помощи учреждения акушерского профиля должны быть оснащены соответствующим медицинским оборудованием.
Работа в родильном блоке должна быть организована таким образом, чтобы в случаях начала сердечно-легочной реанимации сотруднику, который ее проводит, с первой минуты могли оказать помощь не менее двух других медицинских работников (врач акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, медицинская сестра-анестезист, акушерка, детская медицинская сестра).
Навыками первичной реанимации новорожденного должны владеть:
Врачи и фельдшеры скорой и неотложной медицинской помощи, производящие транспортировку рожениц;
весь медицинский персонал, присутствующий в родильном зале во время родов (врач акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, медицинская сестра-анестезист, медицинская сестра, акушерка);
персонал отделений новорожденных (неонатологи, анестезиологи-реаниматологи, педиатры, детские медицинские сестры).
Акушер-гинеколог заранее оповещает о рождении ребенка неонатолога или другого медицинского работника, владеющего в полном объеме методами первичной реанимации новорожденных, для подготовки оборудования. Специалист, оказывающий первичную реанимационную помощь новорожденным, заранее должен быть поставлен в известность акушером-гинекологом о факторах риска рождения ребенка в асфиксии.
Антенатальные факторы риска развития асфиксии новорожденных:
сахарный диабет;
гестоз (преэклампсия);
гипертензивные синдромы;
резус-сенсибилизация;
мертворождения в анамнезе;
клинические признаки инфекции у матери;
кровотечение во II или III триместрах беременности;
многоводие;
маловодие;
многоплодная беременность;
задержка внутриутробного роста плода:
употребление матерью наркотиков и алкоголя:
применение матерью лекарственных препаратов, угнетающих дыхание новорожденного;
наличие аномалий развития, выявленных при антенатальной диагностике;
Аномальные показатели кардиотокографии накануне родов. Интранатальные факторы риска:
преждевременные роды (срок менее 37 недель);
запоздалые роды (срок более 42 недель);
операция кесарева сечения;
отслойка плаценты;
предлежание плаценты;
выпадение петель пуповины;
патологическое положение плода;
применение общего обезболивания;
аномалии родовой деятельности;
наличие мекония в околоплодных водах;
нарушение ритма сердца плода;
дистоция плечиков;
инструментальные роды (акушерские щипцы, вакуум-экстракция).
Неонатолог также должен быть оповещен о показаниях к операции кесарева сечения и особенностях анестезии. При подготовке к любым родам следует:
обеспечить оптимальный температурный режим для новорожденного (температура воздуха в родильном зале не ниже +24 °С, отсутствие сквозняка, включенный источник лучистого тепла, согретый комплект пеленок);
проверить наличие и готовность к работе необходимого реанимационного оборудования;
пригласить на роды врача, владеющего приемами реанимации новорожденного в полном объеме. При многоплодной беременности следует заранее предусмотреть достаточное количество специалистов и оборудования для оказания помощи всем новорожденным;
когда прогнозируется рождение ребенка в асфиксии, рождение недоношенного ребенка в сроке 32 недели беременности и менее, в родильном зале должна присутствовать реанимационная бригада, состоящая из двух человек, обученных всем приемам реанимации новорожденных (желательно, чтобы это были неонатолог и подготовленная детская сестра). Оказание помощи новорожденному должно быть единственной обязанностью членов этой бригады на время проведения первичной реанимации.
После рождения ребенка необходимо зафиксировать время его рождения и при наличии показаний приступить к проведению реанимационных мероприятий в соответствии с протоколом, изложенным ниже. (Последовательность первичных реанимационных мероприятий представлена в виде схем в Приложениях NN 1 - 4.)
--«Независимо от исходного состояния, характера и объема проводимых реанимационных мероприятий через 1 и 5 минут после рождения следует провести оценку состояния ребенка по Апгар (Таблица 1). В случае продолжения реанимационных мероприятий более 5 минут жизни должна быть проведена третья оценка по Апгар через 10 минут после рождения. При проведении оценки по Апгар
на фоне ИВЛ учитывают только наличие спонтанных дыхательных усилий ребенка: при их наличии за дыхание выставляют 1 балл, при их отсутствии - 0, независимо от экскурсии грудной клетки в ответ на принудительную вентиляцию легких.
Во время родов необходимость в реанимационных мероприятиях может возникнуть внезапно, поэтому на каждых родах должен присутствовать, по крайней мере, один врач, который владеет навыками реанимации новорожденных и будет отвечать за оказание помощи новорожденному. Дополнительный персонал (два медработника) необходим при родах высокого риска.
Разработанные принципы АВС-реанимации позволяют грамотно и последовательно провести все требуемые этапы интенсивной терапии и реанимации новорожденному, родившемуся в асфиксии.
Этап А включает:
Согревание ребенка;
Обеспечение правильного положения головы и освобождение дыхательных путей в случае необходимости (предусмотреть возможность интубации трахеи в этот момент);
Высушивание кожи и стимуляцию дыхания ребенка;
Оценку дыхания, ЧСС и цвета кожи;
Подачу кислорода при необходимости.
Этап В заключается вобеспечении вспомогательной вентиляции легких под положительным давлением с помощью реанимационного мешка и 100%-ного кислорода (предусмотреть возможность интубации трахеи в этот момент).
На этапе С выполняют непрямой массаж сердца, продолжая вспомогательную вентиляцию (предусмотреть возможность интубации трахеи в этот момент).
Наэтапе D вводят адреналин, продолжая вспомогательную вентиляцию и непрямой массаж сердца (предусмотреть возможность интубации трахеи в этот момент).
Чтобы первичная реанимация была своевременной, эффективной и неизбыточной, неонатологу-реаниматологу необходимо оценить:
Дыхание ребенка (кричит, дышит или не дышит);
Цвет кожи (розовый или цианотичный).
Наличие самостоятельного дыхания можно выявить, наблюдая за движениями грудной клетки. Громкий крик свидетельствует о наличии дыхания. Однако иногда неопытный неонатолог может ошибочно принять за эффективные дыхательные усилия дыхание типа гаспинг. Гаспинги - это серия глубоких отдельных или серийных судорожных вдохов, которые появляются при гипоксии и/или ишемии. Такой тип дыхания свидетельствует о тяжелой неврологической или дыхательной депрессии.
Гаспинги у новорожденного обычно указывают на наличие серьезной проблемы и требуют такого же вмешательства, как и полное отсутствие дыхания (апноэ).
Цвет кожи, который меняется от синего к розовому в первые несколько секунд после рождения, может быть быстрым визуальным индикатором эффективного дыхания и кровообращения. Цвет кожи ребенка лучше определять осматривая центральные части тела. При значительной недостаче кислорода в крови будет наблюдаться синий оттенок губ, языка и туловища (цианоз).
Иногда центральный цианоз может выявляться у здоровых новорожденных. Однако их цвет быстро, в течение нескольких секунд после родов, должен смениться на розовый. Акроцианоз, под которым подразумевают синий оттенок лишь кистей и стоп, может сохраняться дольше. Акроцианоз без центрального цианоза, как правило, не свидетельствует о низком уровне кислорода в крови ребенка. Только центральный цианоз требует вмешательства.
Принцип реанимации А
Принцип реанимации А (airway) - обеспечение проходимости дыхательных путей - состоит их следующих этапов:
1. Обеспечения правильного положения ребенка.
2. Освобождения дыхательных путей.
3. Тактильной стимуляции дыхания.
Обеспечение правильного положения ребенка . Новорожденного нужно положить на спину, умеренно вытянув его шею и запрокинув голову, в положение, которое выведет заднюю стенку глотки, гортань и трахею на одну линию и будет способствовать свободному доступу воздуха (рис. 3, а ).
Такое выравнивание является также наилучшим для проведения эффективной вентиляции мешком и маской и/или введения эндотрахеальной трубки. Чтобы поддерживать правильное положение головы, нужно подложить под плечи ребенка сложенную в виде валика пеленку (рис. 3, б ). Следует быть осторожным и избегать излишнего вытягивания (рис. 3, в ) или сгибания шеи (рис. 3, г ), что ограничивает поступление воздуха в дыхательные пути.
Неправильно
Рис. 3. Правильное и неправильные положения ребенка для проведения вентиляции:
а - шея вытянута умеренно; б - под плечи подложена пеленка; в - шея вытянута чрезмерно; г - шея согнута излишне
Освобождение дыхательных путей. Если околоплодные воды были окрашены меконием, то после рождения плечиков ребенка необходимо отсосать содержимое ротоглотки и носа с помощью катетера или резиновой груши.
Метод дальнейшей санации дыхательных путей после рождения будет зависеть от наличия мекония и уровня активности ребенка.
Секрет и слизь можно удалить из дыхательных путей очищением носа и рта пеленкой или отсасыванием содержимого грушей или катетером. Если у новорожденного выделяется изо рта много секрета, следует повернуть его голову набок.
Для удаления жидкости, которая блокирует дыхательные пути, нужно использовать грушу или катетер, который связан с механическим отсосом.Сначала санируют полость рта, потом носа, чтобы новорожденный не аспирировал содержимое, если сделает судорожный вдох во время отсасывания из носа.
Тактильная стимуляция дыхания . Правильное положение ребенка, отсасывание слизи часто стимулируют самостоятельное дыхание. Вытирание, высушивание тела и головы частично выполняют ту же функцию (сначала ребенка можно положить на одну приготовленную до начала реанимации гигроскопическую пеленку, которая впитает основную часть жидкости, затем следует использовать другие теплые пеленки для продолжения высушивания и стимуляции).
У большинства детей выполнение этих шагов является достаточным для появления самостоятельного дыхания. Если новорожденный все же не дышит эффективно, можно провести кратковременную дополнительную тактильную стимуляцию дыхания.
Безопасные и правильные методы тактильной стимуляции включают:
Похлопывание или постукивание по подошвам;
Легкое растирание спины, туловища или конечностей новорожденного (рис. 4).
Рис. 4. Способы тактильной стимуляции дыхания
Принцип реанимации В
Принцип В - обеспечение адекватного дыхания с использованием оксигенации.
Кислородное голодание жизненно важных тканей является одной из основных причин возникновения отдаленных клинических последствий, связанных с перинатальной патологией, поэтому необходимо своевременно обеспечить адекватное дыхание. Вентиляция легких - это важнейший и эффективнейший способ сердечно-легочной реанимации новорожденного.
Для вентиляции используются:
Реанимационный мешок;
Кислородная трубка;
Кислородная маска.
Чтобы достичь максимально возможной концентрации кислорода, необходимо накладывать маску или удерживать трубку как можно ближе к носу ребенка (рис. 5).
Рис. 5. Вентиляционная поддержка
Для вентиляции легких новорожденных существуют следующие
типы реанимационных мешков:
Мешок, который наполняется потоком (наполняется лишь тогда, когда к нему подходит кислород из дополнительного источника сжатого газа), - анестезиологический мешок;
Мешок, который наполняется самостоятельно (после каждого сжатия наполняется спонтанно, засасывая кислород или воздух).
Очень важно, чтобы размер маски был подобран правильно (рис. 6).
Правильно Неправильно
А б в
Рис. 6. Правильное и неправильное наложение вентиляционной маски:
а - маска покрывает рот, нос и подбородок, но не глаза; б - маска покрывает переносицу и выступает за подбородок (очень большая); в - маска не покрывает достаточно
нос и рот (слишком маленькая)
Видимые поднимания и опускания грудной клетки являются лучшими признаками того, что маска прилежит плотно и легкие оксигенируются.
Хотя легкие необходимо вентилировать с минимальным давлением для обеспечения адекватных экскурсий грудной клетки, для нескольких первых вдохов новорожденного ребенка часто требуется высокое давление (более 30 см вод. ст.), чтобы вытеснилась жидкость из легких плода и они наполнились воздухом. Последующие вентиляции требуют более низкого давления.
Частота вентиляции на начальных этапах реанимации - 40–60 в минуту, т. е. приблизительно 1 раз в секунду.
Улучшение состояния новорожденногохарактеризуется следующими признаками:
Увеличением ЧСС;
Улучшением цвета кожи;
Восстановлением самостоятельного дыхания.
Длительность масочной вентиляции определяется конкретной клинической ситуацией. Если ребенок дышит самостоятельно и ЧСС достаточная, можно прекратить вспомогательную вентиляцию, как только частота и глубина самостоятельного дыхания станут адекватными. Если после прекращения вентиляции появляется цианоз, следует продолжать кислородотерапию.
Если вентиляция мешком и маской длится дольше нескольких минут, дополнительно необходимо ввести в желудок и оставить в нем желудочный зонд. Это является обязательным требованием, т. к. во время вентиляции мешком и маской газ попадает в ротоглотку, откуда свободно доходит не только до трахеи и легких, но и до пищевода. Даже при правильном положении головы часть газа может попасть в пищевод и желудок. А растянутый газом желудок давит на диафрагму, мешая полному расправлению легких. Также газ в желудке может вызвать регургитацию желудочного содержимого, которое позже ребенок может аспирировать во время вентиляции мешком и маской.
Для постановки желудочного зонда необходимы зонд для вскармливания размером 8 F и шприц на 20 мл. Длина вводимого зондадолжна быть равна расстоянию от переносицы до мочки уха и от мочки уха до мечевидного отростка. Эту длину следует пометить на зонде.
Вводить зонд лучше через рот, а не через нос. Нос должен быть свободным для вентиляции (рис. 7).
В целом вентиляция мешком и маской менее эффективна, чем вентиляция через эндотрахеальную трубку, т. к. в случае использования маски часть воздуха попадает через пищевод в желудок.
Если вентиляция маской оказалась неэффективной, целесообразна будет интубация трахеи.
Рис. 7. Правильная постановка желудочного зонда
Показаниякинтубации:
Рождение ребенка в асфиксии;
Глубокая недоношенность;
Введение сурфактанта интратрахеально;
Подозрение на диафрагмальную грыжу;
Неэффективность вентиляции маской.
Оборудование и материалы, необходимые для интубации трахеи, следующие:
1. Ларингоскоп (рис. 8, а ).
2. Клинки (рис. 8, б ): № 1 (для доношенных новорожденных), № 0 (для недоношенных новорожденных), № 00 (желательно иметь для экстремально недоношенных).
3. Эндотрахеальные трубки с внутренним диаметром 2,5; 3; 3,5 и 4 мм (рис. 8, в ).
4. Стилет (проводник) - желательно (рис. 8, г ).
5. Монитор или детектор СО 2 - необязательно (рис. 8, д ).
6. Отсос с катетером 10 F или большого диаметра и катетеры 5 F или 6 F для отсасывания из эндотрахеальной трубки (рис. 8, е ).
7. Лейкопластырь или фиксатор эндотрахеальной трубки (рис. 8, ж ).
8. Ножницы (рис. 8, з ).
9. Воздуховод (рис. 8, и ).
10. Аспиратор мекония (рис. 8, к ).
11. Стетоскоп (рис. 8, л ).
|
|
|
Рис. 8. Необходимое оборудование для интубации трахеи
Необходимо использовать стерильные одноразовые интубационные трубки. По всей длине они должны иметь одинаковый диаметр и не сужаться на конце (рис. 9).
Рис. 9. Интубационная трубка
Большинство эндотрахеальных трубок для новорожденных около своего интубационного конца имеют черную линию, которую называют меткой голосовой щели. После введения трубки метка должна быть на уровне голосовых связок. Обычно это позволяет размещать конец трубки над бифуркацией трахеи.
Размер интубационной трубки определяетсяв соответствии с массой тела ребенка (табл. 1).
Таблица 1
Похожая информация.
