Виды кровохарканья. Из-за чего возникает кровохарканье и при каких болезнях оно бывает

Кровохарканье - это выделение из легких и бронхов мокроты с примесью крови, кровяных прожилок или окрашенных кровью плевков. Этот симптом может возникать при различных заболеваниях.

Причины возникновения

Кровохарканье может возникать по самым различным причинам. Чаще всего такой симптом наблюдается при следующих заболеваниях и состояниях:

• инфекционные заболевания легких, такие как пневмония, абсцесс легкого, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь , аспергиллез и другие;
• злокачественные опухолевые заболевания (например, рак легкого);
• заболевания сердечно-сосудистой системы, приводящие к развитию отека легкого и тромбоэмболии легочной артерии;
• травмы грудной клетки;
• системные идиопатические заболевания (идиопатичесий гемосидероз легких, гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера и др.).

Симптомы кровохарканья

При кровохарканье возможно развитие следующих симптомов:

• состояние больного может быть вполне удовлетворительным;
• кровяные примеси в мокроте могут иметь различный окрас и выглядеть по-разному;
• если мокрота обладает цветом ржавчины, то это, как правило, связано с разложением гемоглобина в легких (нередко такой симптом отмечается при пневмонии);
• при некоторых заболеваниях мокрота может иметь цвет и консистенцию по типу малинового или черносмородинового желе (такая мокрота, как правило, свидетельствует о распаде легочных тканей);
• при кровохарканье мокрота может быть равномерно окрашена в розовый цвет и иметь пенистую структуру.

Диагностика

На первом этапе врач проводит анализ жалоб пациента и сбор анамнеза заболевания. Определить кровохарканье можно визуально (наличие крови в мокроте).

Основная задача диагностики при кровохарканье - это определение заболевания, послужившего причиной данного симптома. Для этих целей могут проводиться следующие методы диагностики:

• Общий осмотр больного. Врач осматривает кожные покровы, грудную клетку, выслушивает легкие с помощью фонендоскопа.
• Общий анализ крови . В ряде случаев обнаруживается анемия.
• Общий анализ мокроты. В частности, мокрота анализируется на наличие патогенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.
• Рентгенография органов грудной клетки.
• Компьютерная томография органов грудной клетки.
• Бронхоскопия - исследование бронхов с помощью бронхоскопа. Часто данное обследование помогает определить источник выделения крови.
• Другие методы исследования (на усмотрение врача).

Действия пациента

Обнаружение крови в откашливаемой мокроте является поводом для скорейшего обращения к врачу. Чем раньше вы обратитесь к специалисту, тем больше шансов успешного лечения основного заболевания и снижения рисков осложнения.

Лечение кровохарканья

Лечение при кровохарканье сводится к устранению основного заболевания (например, пневмонии, рака легкого , туберкулеза, гранулематоза Вегенера, идиопатического гемосидероза и других). Также проводится симптоматическая терапия с применением кровоостанавливающих препаратов.

Осложнения

Осложнения при кровохарканье определяются причинным заболеванием, вызвавшем этот симптом. У больного может возникнуть легочное кровотечение - выделение больших количеств алой крови из легких.

Профилактика кровохарканья

Профилактика развития кровохарканья предусматривает:

• Своевременную диагностику заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и системных заболеваний, способных привести к кровохарканью.
• Соблюдение принципов рационального и сбалансированного питания.
• Ежедневные прогулки на свежем воздухе (не меньше 2-х часов).

Что такое кровохарканье?

Кровохарканьем называют выделение при кашле какого-либо количества крови, которая может быть представлена отдельными единичными прожилками или большим количеством свежей крови. При большом количестве выхода крови, более 100 мл за день, состояние определяют как легочное кровотечение. Кровохарканье считается массивным, если у человека отмечается выделение за три часа более 400 мл крови. Причинами этого могут стать инфекционные патологии, различные травмы, бронхоэктатическая болезнь и прочее.

Для постановки диагноза требуется сбор анамнеза, лабораторные анализы и применение других методов исследования. Диагностику проводят в двух направлениях: выявление причин кровохарканья и определение состояния больного. Стоит помнить, что причинами выделения крови с кашлем могут быть не только заболевания органов дыхательной системы, но и патологии пищеварительного тракта, горла и носоглотки.

Неблагоприятные факторы

К неблагоприятным факторам развития кровохарканья относятся следующие:

• нарушения нормального ритма дыхания;
• недостаток кислорода в организме;
• выделение большого количества крови из легких ;
• старческий возраст;
• наличие болезней легких и сердца в анамнезе;
• шоковое состояние.

Причины возникновения кровохарканья

У пожилых людей

Единичные или немногочисленные прожилки крови в мокроте часто встречаются при респираторных заболеваниях, таких как ОРВИ, бронхит, трахеит и прочие. У пожилых людей в большинстве случаев причинами возникновения кровохарканья становятся: бронхоэктазы, пневмонии различных видов, бронхиты или туберкулез.

В редких случаях появление крови в мокроте может являться признаком более тяжелых заболеваний. Наиболее опасное из них – рак легких . Он развивается обычно у пожилых людей, чаще курящих.

Среди прочих причин кровохарканья, встречающихся намного реже, можно выделить: рак гортани, грибковые поражения легких, абсцесс легкого, силикоз, сердечная недостаточность, аспергиллома и прочие.

У детей

В детском возрасте появление кровохарканья, чаще всего, свидетельствует о попадании в бронхи чужеродного предмета. Таким же образом может проявляться продолжительный бесконтрольный прием препаратов гепаринового ряда, действие которых направлено на разжижение крови. Такие лекарственные средства могут вызывать кровотечения различных локализаций.

Еще одной возможной причиной кровохарканья у детей может стать травма. Кровь в мокроте в различных количествах наблюдается при инфекционных заболеваниях нижних отделов дыхательной системы.

К причинам выделения большого количества крови у детей относят: бронхоэктазы, воспаления легких различных видов, бронхогенную карциному.

Общие причины кровавой мокроты

Причины кровохарканья довольно разнообразны. Они могут крыться в заболеваниях легких различного характера, поражении других органов дыхательной системы, патологиях сердца, новообразованиях в области грудной клетки и прочих факторах.

Известны случаи, когда кровохарканье появлялось и пропадало самопроизвольно, при этом причин такого состояния установить не удалось. Ему дали название криптогенное, или же идиопатическое, кровохарканье.

Определение причин по симптомам

Легкие

Проявления различных заболеваний могут значительно различаться. Патологии со стороны легких проявляются следующими симптомами:

Симптомами патологий бронхов и трахеи становятся:

1. Опухолевые процессы. В этих случаях к первым признакам относятся усиление ночной потливости, быстрая утомляемость, снижение веса, постоянная слабость и желание спать, приступы кашля.
2. При остром бронхите отмечается сначала сухой, а затем влажный кашель, в котором могут присутствовать прожилки или следы крови. Хронический бронхит в стадии обострения практически не отличается по симптоматике от острой формы заболевания.
3. Бронхоэктаз. У больного наблюдается продолжительный кашель с мокротой, также выявляются кальцинированные лимфузлы.
4. Попадание в бронхи чужеродных предметов проявляется затрудненным дыхание, нехваткой воздуха, одышкой и приступами сильного кашля, нередко с кровью.

Сосуды

При поражении сосудов могут наблюдаться следующие симптомы:

1. Тромбоэмболия артерии легкого. Проявления: сильная резкая боль в начале, снижение ритма дыхания и замедление работы сердца, одышка.
2. Венозная легочная гипертензия. Признаками этого заболевания являются: сильнейшая одышка в положении лежа, симптомы объемной перегрузки, влажные хрипы.
3. Разрыв артерии легкого: ослабление, а иногда полное отсутствие дыхательных движений с пораженной стороны, быстрое нарастание симптомов анемии, сильные боли в груди, слабость.

Кашель, при котором появляется мокрота с кровью, всегда должен насторожить человека и заставить его сразу же обратиться к врачу. Дело в том, что кровохарканье (гемоптизис) почти всегда является признаком серьезного заболевания, и при некоторых болезнях с выделением крови из легких и дыхательных путей требуется экстренная госпитализация и оперативное лечение человека.

Особенности заболевания

Без кашля не протекает практически ни одно инфекционное заболевание ЛОР-органов, причем эта функция является нормальной для человеческого организма — помогает дыхательным путям избавиться от вирусов, бактерий и скопления слизи. Но иногда человек может отмечать не обычную мокроту, а ее отхаркивание с кровью, когда слизь обретает розовый оттенок или содержит явные патологические включения. Кровяная мокрота чаще наблюдается у людей старшего возраста. Каким бы малым ни было количество крови в мокроте, в какое бы время ни происходило данное явление — по утрам, в течение дня, сопровождается кровотечение кашлем или нет — следует срочно посетить специалиста.

Кровохаркание (гепомтизис) — это симптом, представляющий собой откашливание и выделение слизи (мокроты), смешанной с кровью, из бронхов, легких или гортани. Несложно понять, что в норме никаких прожилок крови в мокроте быть не должно, равно как и при «стандартных» воспалительных болезнях респираторного тракта с течением средней тяжести. Многие из возникших состояний, сопровождающихся гемоптизисом, потенциально угрожают серьезными проблемами и даже смертью, поэтому медлить в такой ситуации нельзя.

Иногда у лиц пожилого возраста, либо при сильном воспалении и раздражении тканей дыхательной системы слизистая оболочка настолько разражена и отечна, что легко травмируется и может выделять капельки крови. Но длительное кровохаркание или обильное легочное кровотечение — серьезные виды патологии, причины которых требуют тщательного анализа, ведь они могут крыться в онкологических проблемах, туберкулезе и массе прочих болезней.

Почему возникает кровохаркание

Изредка, но все-таки случается, что причину кровохаркания найти так и не удается, либо оно не имеет серьезной подоплеки, а нарушение со временем проходит само собой. В большинстве же случаев гемоптизис — симптом неприятных и опасных заболеваний. У людей до 40 лет следует первоначально подозревать туберкулез, у лиц старшего возраста, особенно у курильщиков — рак легких. Многие врачи даже отмечают особую важность достоверного исключения этих диагнозов, так как они составляют более половины всех случаев кровохаркания. Если диагнозы не подтверждаются, причиной гемоптизиса чаще всего является бронхоэктатическая болезнь: этот симптом в случае его регулярного повторения является высоко вероятным при наличии бронхоэктазов.

Прочими заболеваниями, которые способны провоцировать выделение крови из дыхательных путей, могут быть:

• острый бронхит;
• хронический бронхит;
• пневмония;
• аспергиллома;
• гранулематоз Вегенера;
• ТЭЛА;
• стеноз митрального клапана;
• рак гортани;
• легочная эдема;
• грибковая инфекция легких;
• силикоз;
• абсцесс легкого.

В детском возрасте спровоцировать гемоптизис с кашлем может попадание инородного тела в бронхи. Также в патогенезе кровохаркания важную роль может сыграть и длительный и плохо контролируемый прием антикоагулянтов гепаринового ряда, которые разжижают кровь и способствуют кровотечением различной локализации. Травма легких также может стать причиной гемоптизиса, равно как и длительный стаж курения с развитием хронических заболеваний нижних дыхательных путей.

Симптомы проявления

Иногда кровь во рту появляется совершенно по иной причине, нежели выделение ее из дыхательных путей. Так, кровь порой отмечается при рвоте, либо ее прожилки наблюдаются в слизи, выделяемой из носа, что несведущему человеку легко перепутать. Есть признаки, которые отличают гемоптизис от других видов кровотечений:

• когда кровь течет из пищеварительного тракта, она обретает темно-коричневый цвет, напоминает кофейную гущу, поскольку частично переварена;
• если кровотечение исходит из носа или околоносовых пазух, оно представляет собой присутствующие в желтой или зеленоватой слизи прожилки или сгустки крови, при этом заболевание, как правило, сопровождается основными симптомами воспаления ЛОР-органов;
• при гемоптизисе после смешивания с воздухом кровь обретает вид однородной ярко-красной или розовой мокроты, либо крупных, ярких включений в мокроту, при этом массивное кровотечение сопровождается появлением алой, пенистой крови даже без сильного кашля.

Клиника патологии также во многом будет зависеть от причины гемоптизиса. Например, при скоплении жидкости в легких на фоне их отека может присутствовать неприятный привкус крови во рту. При сильной травме груди появляется внезапный кашель, при котором выделяется алая кровь без мокроты. Туберкулез приводит к выделению мокроты с кровью и гноем, которая неприятно пахнет. Крупозная пневмония может давать «ржавую» однородную мокроту из легких. Рак легких и бронхов дает умеренное выделение крови, чаще по утрам, но повторяется такой симптом регулярно.

У курящих людей высока вероятность рака легких при появлении небольших порций свежей крови в течение нескольких дней. Прочими симптомами при кровохаркании могут быть субфебрилитет или лихорадка, в том числе длительная, боль в груди, одышка, плохое общее самочувствие человека.

Массивное кровотечение (более 200 мл крови в сутки) не входит в понятие «гемоптизис» и признается отдельным синдромом, который соответствует многим острым заболеваниям и травмам.

Диагностика заболеваний

При гемоптизисе на первый план часто выходит подробный сбор анамнеза заболевания, оценка и анализ жалоб, которые предъявляет больной, ведь есть масса заболеваний, которые имеют такой симптом. Особенно должны заинтересовать врача такие факты, как имеющийся в прошлом гемоптизис и его причина, курение и другие вредные привычки, наличие травм грудной клетки, перенесенные ОРВИ, бронхит, пневмония, недавно выполненные стоматологические процедуры и инвазивные обследования, прочие имеющиеся симптомы (температура, боли, диарея, тошнота и т.д.).

Если при серьезном кровотечении человеку нужна неотложная помощь, то при регулярном кровохаркании, как правило, проводится детальное, поэтапное обследование. Для дифференцирования выделения крови из нижних дыхательных путей и из гортани, носа, пазух и органов ЖКТ, а также для поиска причины проводятся такие методы диагностики (по показаниям):

1. рентгенография органов грудной клетки;
2. КТ или МРТ;
3. бронхоскопия;
4. бронхография;
5. селективная ангиография легочных сосудов;
6. туберкулиновые пробы;
7. общий анализ крови;
8. коаулограмма;
9. общий анализ мочи;
10. биохимия крови;
11. лабораторное исследование мокроты.

Как правило, при кровохаркании у больного не развивается анемия, в отличие от массивного легочного кровотечения. Только очень длительное существование патологии может вызвать нехватку гемоглобина, что, к сожалению, почти всегда указывает на наличие злокачественных опухолей или тяжелых аутоиммунных болезней.

Консервативное лечение

Кровь из легких может выделяться в разных количествах, что будет определять тактику оказания помощи больному. Малые кровотечения — до 100 мл крови в сутки, средние — 100-500 мл., профузные — свыше 500 мл При наличии значительного объема выделенной крови следует срочно вызвать бригаду «скорой», ведь это может становиться признаком травмы грудной клетки или прочей причины тяжелого кровотечения. До приезда машины следует оказать больному первую доврачебную помощь: усадить его полусидя, обеспечить физический покой, доступ свежего воздуха, постараться не давать волноваться. Прочие действия в домашних условиях:

1. Объяснить человеку, что подавлять кашель не следует, напротив, лучше откашлять из легких всю кровь. Это необходимо для предотвращения аспирационной пневмонии.
2. При сильном кровотечении нужно наложить жгуты на конечности для депонирования крови в руках и ногах. Бедра, плечи следует перетянуть манжетами тонометра, резиновым бинтом.

Больных с кровохарканием при тяжелом течении болезни следует направлять в стационар под контроль торакального хирурга, либо в отделение общей хирургии. Человеку проводят экстренные диагностические мероприятия, назначают оксигенотерапию. Иногда может потребоваться анестезия, ИВЛ, интубация трахеи, катеризация центральной вены. Следует контролировать пульс, диурез, при необходимости, вводить коллоидные растворы. Остановить кровотечение поможет введение Эпинефрина эндобронхеальным путем, а также постановка концентрата тромбоцитов, кровоостанавливающих средств, аминокапроновой кислоты.

После выявления причины болезни проводится специальная терапия, направленная на ее ликвидацию. Лечение может включать такие методы и препараты:

• антибиотики;
• глюкокортикостероиды;
• муколитики;
• препараты от повышенного давления;
• химиотерапию, облучение;
• препараты против бронхоспазма;
• лекарства против туберкулеза и т.д.

Некоторым больным может быть показано оперативное лечение — при раке легкого, абсцессе, травме, туберкулезной каверноме и других тяжелых патологиях. Также практикуется остановка кровотечения хирургическим способом путем введения в легочные сосуды кусочков тефлона, силикона и прочих искусственных эмболов, которые закупорят источник выделения крови.

Терапия народными средствами

Лечение нетрадиционными способами можно осуществлять только после тщательной диагностики и достоверного изыскания причины. При кровохаркании нельзя затягивать с терапией, поэтому полагаться на народные средства полностью строго запрещено! Если врач одобрит, то можно использовать следующие рецепты при гемоптизисе:

1. Приготовить сбор из листьев цикория, крапивы, горца птичьего, репешка обыкновенного, взяв сырье в равных количествах. Заварить 2 ложки сбора 350 мл кипятка, настоять час. Пить по 100 мл трижды в день. Курс — 7-14 дней.
2. Отжать сок из щавеля и заячьей капусты, принимать по ложке соков дважды в день.
3. Смешать поровну чернослив и изюм, сварить компот, добавив стакан фруктов на литр воды, сдобрить сахаром. Пить по 2 стакана компота в день.
4. Растереть свежие семена расторопши, соединить 1:1 с горячей водой. Настоять полчаса, слить жидкость, пить по 50 мл трижды в день.

Программа питания должна соответствовать основному заболеванию. Чаще всего человеку рекомендуется щадящая диета с отсутствием острой, раздражающей, жирной пищи, с обилием витаминов и минералов. Все блюда должны быть небольшими по объему, но достаточно питательными. Готовить еду лучше отварной, на пару. Только при туберкулезе человеку потребуется питание с повышенной калорийностью, которое поможет ему скорее восстановиться от тяжелой болезни.

• избегать стрессов, нервных перегрузок, переутомлений;
• не допускать поднятия тяжестей, усиленных физических тренировок;
• чаще проветривать помещение;
• регулярно гулять на воздухе;
• часто находиться в прохладном помещении;
• пить мелкими глотками холодную воду;
• обливать голову и шею прохладной водой.

Особенность патологии у беременных

Появление подобной симптоматики у беременной женщины должно побудить ее к немедленному визиту к врачу. Причинами гемоптизиса у женщин во время гестации могут быть как все указанные выше заболевания, так и прогрессирующий гестоз и его грозные осложнения — преэклампсия, эклампсия. Все данные состояния могут привести к гибели матери и ребенка, поэтому чаще всего беременных с кровохарканием госпитализируют до выяснения причин патологии.

Лечение полностью зависит от предпосылок для наступления кровохаркания. Кроме необходимых и разрешенных во время беременности лекарств рекомендуется сбалансированное питание с большим содержанием клетчатки, ежедневные прогулки на воздухе по 2 часа и более. По показаниям при некоторых болезнях рекомендуется прерывание беременности, если риск для вынашивания плода без лечения слишком высок для жизни матери.

Чего нельзя делать

Запрещены во время лечения от гемоптизиса такие действия:

• прием горячих напитков;
• потребление алкоголя, курение;
• потребление жирной пищи;
• занятия спортом, если врач отмечает необходимость полного отказа от физкультуры;
• осуществление резких, быстрых движений;
• крик, повышение голоса;
• допущение запоров (следует ставить клизмы или принимать специальные препараты от запора);
• нахождение в душном помещении.

Профилактические меры

Чтобы не пришлось заниматься поиском причины болезни, следует предпринимать такие меры ее профилактики:

• не допускать раздражения дыхательных путей промышленными и бытовыми; аллергенами, загрязнителями воздуха;
• применять маски и другие защитные приспособления при необходимости;
• не курить;
• регулярно делать флюорографию, особенно после 45 лет;
• не проживать в местах с плохой экологией;
• правильно питаться;
• не давать инфекционным болезням переходить в хроническую форму;
• заниматься спортом, не допускать

Рак лёгких и без того доставляет множество неприятностей. Постоянная усталость, болевые приступы, мигрени – это лишь начало списка. Одним из пунктов можно смело включить кровохаркание при раке лёгких. Сначала оно пугает, а со временем попросту начинает изматывать. Мало того, что организм несёт потери, но и общее состояние значительно ухудшается.

Проявление в мокроте прожилок и ярких примесей крови сразу же наводит на мысль о серьёзном недуге. С ним нужно бороться и лечить. Хотя, в большинстве случаев справиться такими симптомами невозможно.

Причины кровохаркания при раке лёгких могут быть следующие:

• Аррозия сосудов.
• Излияние крови в альвеолы.
• Лёгочные васкулиты.
• Разрывы сосудистой стенки.

Основной причиной такого состояния является деструкция слизистой оболочки бронха под воздействием опухоли, приводящей к разрыву кровеносных сосудов. Вид кровохаркания зависит от расположения опухоли и близости её к бронхам. Изначально появляется гнойная мокрота с примесями слизи. Со временем неё примешиваются сгустки крови. Кровохаркание при раке лёгких является одним из основных симптомов заболевания.

Что бы ни происходило на данный момент в организме, этот процесс следует своевременно предупреждать и предпринимать меры, по устранению кровохаркания.

Проявление кровохарканья от рака легких

Изначально, практически у всех больных этим недугом появляется сухой кашель. 85% больных начинают именно с этого этапа. Постепенно начинаются незначительные слизистые выделения с небольшим количеством гноя. Через пару недель появляются прожилки крови в слизи либо небольшие сгустки. Чаще всего проявление кровохаркания от рака лёгких характеризуется своеобразным «малиновым желе». Так как кровь полностью не окрашивает слизь, а только незначительно в ней присутствует.

В половине случаев кровохаркание сопровождается сильными болевыми приступами в области груди. Дополнительно появляется отдышка в результате сдавливания сосудов находящихся в малом круге кровообращения.

Кровохарканье при раке легких, какая стадия?

Небольшие прожилки в сгустках слизи характерны для первой и второй степени заболевания. Сгустки могут появляться на третей стадии. При этом они выходят очень часто. Если на первых стадиях прожилки появлялись через раз, а то и реже, то сгустки могут выходить после каждого приступа кашля. Если слизь полностью окрашена в малиновый цвет и перемешалась с гноем, то у человека наблюдается последняя стадия заболевания. При этом приступы становятся особо болезненными и человек буквально опустошён после них.

Точнее сказать, когда кровохаркание при раке лёгких, какая стадия может только онколог после проведения соответствующей диагностики. Примеси крови могут быть лишь относительным показателем, на который не нужно ориентироваться. Всё будет видно на снимках.

Как остановить кровохарканье при раке легких

Самостоятельно справиться с этой проблемой практически невозможно. Необходима срочная госпитализация, особенно если кровохаркание сопровождается лёгочным кровотечением.

Как остановить кровохаркание при раке лёгких: усадить больного и успокоить его. Дать немного воды, чтобы приступ кашля уменьшился. При этом болевой синдром так же станет меньше.

Бригада скорой помощи чаще всего вводит анальгетики, направленные на устранение боли. «Анальгин» и «Пипольфен» снимают боль. Важным моментом является подавление приступа кашля. В таком случае рационально применение «Кодеина» и «Дионина». В крайне редких случаях назначается введение «Промедола».

Кровохаркание при раке лёгких серьёзное испытание справиться с которым самостоятельно практически невозможно. Необходимо пройти весь курс лечения и удалить опухоль, чтобы забыть о навязчивых симптомах серьёзной болезни.

Кровохарканье — выделение с кашлем крови — может проявляться отдельными прожилками крови в мокроте либо плевок может состоять из одной крови. Выделение с кашлем большого количества крови (более 100 мл за сутки) называют легочным кровотечением. При потере 600—800 мл крови в течение 24 ч возникает угроза для жизни вследствие аспирации крови и асфиксии. Однако разделение на кровохарканье и легочное кровотечение относительно. Всякое кровохарканье является признаком неотложного состояния, так как никогда нельзя с уверенностью сказать, что вслед за незначительным кровохарканьем не возникнет обильное легочное кровотечение. Источником кровотечения могут быть сосуды системы легочной артерии или бронхиальные сосуды. Провоцирующими факторами могут служить физическая нагрузка, понижение атмосферного давления, инфекция, инсоляция.

Этиология и патогенез.

Кровохарканье может возникать при целом ряде заболеваний легких, в том числе воспалительных (, бронхоэктатическая болезнь, , , ), новообразованиях (рак легкого, аденома бронха), заболеваниях сердца и сосудов (митральный стеноз, , аорты), травмах грудной клетки, аутоиммунных заболеваниях (синдром Гудпасчера, гранулематоз Вегенера). Кровохарканье наблюдается при заболеваниях легких, сопровождающихся распадом легочной ткани, с вовлечением в зону распада легочных сосудов, нарушением целости сосудистой стенки. При этом величина кровотечения в значительной степени зависит от калибра поврежденного сосуда. Среди заболеваний легких одной из частых причин кровохарканья до настоящего времени остается туберкулез. Кровохарканье может осложнить любую форму легочного туберкулеза: гематогенную диссеминацию, фиброзно-кавернозный процесс. Следует учитывать, что иногда кровохарканье является первым заметным для больного симптомом туберкулеза. Обычно оно не бывает обильным и опасным для жизни, однако надо всегда помнить о возможности смертельного кровотечения. В диагностике туберкулеза помогают анамнестические данные: наличие туберкулеза легких в прошлом, симптомы обострения процесса и туберкулезной интоксикации — повышенная температура, ночной пот, похудание, повышенная утомляемость, изнуряющий кашель. Наиболее частой причиной кровохарканья являются нетуберкулезные нагноительные заболевания легких и среди них прежде всего бронхоэктазы и абсцесс легкого. Изменение структуры легочных заболеваний, уменьшение удельного веса туберкулеза привели к тому, что в последние десятилетия бронхит и бронхоэктазы как причина кровохарканья стояли на первом месте, обусловливая почти половину всех случаев кровохарканья. Кровохарканье при бронхоэктазах и абсцессах обычно необильное, но имеет склонность к частым повторениям, особенно в периоды обострения хронического нагноительного процесса. Многолетний кашель, большое количество мокроты, особенно по утрам (полным ртом), изменения ногтевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» или ногтей в виде «часовых стекол», перкуторные и аускультативные признаки эмфиземы легких и пневмосклероза надежно помогают в диагностике бронхоэктатической болезни как причины кровохарканья. Примесь крови к слизистой мокроте или выделение с кашлем чистой крови нередко отмечается в остром периоде пневмонии (особенно вирусной гриппозной). В этих случаях кровохарканье сочетается с ознобом, высокой температурой, нередко одышкой, болью в груди при дыхании. Объективное исследование выявляет укорочение перкуторного звука и влажные хрипы в зоне воспаления. Кровохарканье — частый симптом новообразования легких. Около четверти всех случаев кровохарканья обусловлены доброкачественными и злокачественными опухолями легких. Примесь крови к мокроте придает последней вид малинового желе. Следует подчеркнуть, что кровохарканье и надсадный изнурительный кашель могут быть ранними и некоторое время единственными жалобами больного раком легкого. В этих случаях успех последующего хирургического лечения нередко зависит от того, как скоро после появления кашля и кровохарканья больного направили на рентгенологическое исследование и был установлен диагноз рака легкого. Помимо болезней легких, кровохарканье может возникнуть при заболеваниях сердца, сопровождающихся застоем крови в малом круге кровообращения, особенно при сужении левого венозного отверстия — митральном стенозе. Кровохарканье при этом бывает алой кровью, в виде прожилок, обычно не очень обильное, после чего иногда уменьшается одышка и улучшается самочувствие больных. Выяснить причину кровохарканья помогают анамнестические сведения о ревматизме и пороке сердца, характерный внешний вид больного митральным пороком (акроцианоз, «митральный румянец»), данные объективного исследования сердца (расширение границ сердца вверх и вправо, хлопающий тон и диастолический шум на верхушке, щелчок открытия митрального клапана, акцент и раздвоение II тона на легочной артерии, как правило, мерцательная аритмия). Назначение больным с кровохарканьем при митральном стенозе соответствующих сердечных и мочегонных средств обычно значительно улучшает состояние и ведет к существенному уменьшению или прекращению кровохарканья. Кровохарканье может быть вызвано застоем в сосудах малого круга кровообращения в связи с острой и подстрой недостаточностью левого желудочка сердца у больных гипертензией, атеросклеротическим кардиосклерозом, инфарктом миокарда. Обычно кровохарканью у этих больных предшествует приступ сердечной астмы, либо настолько резко нарастает одышка, что больные не могут лежать и вынуждены сутками сидеть, опустив ноги. Кровохарканье необильное. Сначала больные откашливают плевки алой крови, которая постепенно, по мере уменьшения кровохарканья, темнеет. Повторный приступ удушья может привести к рецидиву кровохарканья, т. е. кровохарканье появляется при нарастании недостаточности левого желудочка сердца и усилении застоя в легких. Эффективная кардиотоническая и диуретическая терапия у этих больных обычно ведет к прекращению кровохарканья вместе с улучшением состояния, уменьшением одышки и застоя в легких. Относительно редкой причиной легочного кровотечения бывает прорыв аневризмы аорты в бронх. Кровотечение обычно ведет к мгновенной смерти. Однако внезапному кровотечению иногда за несколько дней или недель предшествует так называемое предвещающее кровохарканье, вызванное как сдавлением слизистой оболочки бронха, так и просачиванием незначительных количеств крови сквозь истонченную стенку аневризмы в бронх. Одной из причин кровохарканья является инфаркт легкого. При этом кровохарканье сочетается с внезапно появившейся одышкой, болью в грудной клетке, повышением температуры. Анамнестические сведения и данные обследования позволяют обнаружить патологию сердца и сосудов (порок сердца или кардиосклероз с мерцанием предсердий, тромбоз вен нижних конечностей), на ЭКГ выявляются признаки перегрузки правых отделов сердца. Кровохарканье может наблюдаться при травмах грудной клетки, сопровождающихся кровоизлиянием в легочную ткань, иногда даже при отсутствии видимых повреждений кожных покровов и нарушения целости ребер. Причиной кровохарканья могут быть инородные тела, попавшие в легкие при старых ранениях либо аспирированные в бронхи. В этих случаях кровохарканье вызывается распадом легочной ткани в результате образования пролежня от инородного тела, реактивного воспаления и ателектаза.

Диагностика.

Диагностика кровохарканья., как правило, не представляет трудностей. Оно никогда не бывает во сне, так как кашель будит больного. Кровь при легочном кровотечении всегда выделяется с кашлем, обычно имеет алый цвет, пенистая. В редких случаях возникают затруднения при дифференциальной диагностике между легочным и желудочным кровотечением, особенно если больной заглотал часть крови при легочном кровотечении и впоследствии возникла кровавая рвота. Ниже приводится сравнительная характеристика желудочного и легочного кровотечения (табл. 3).

Таблица 3. Дифференциальный диагноз легочного и желудочного кровотечения

Лечение.

Основные принципы лечебной тактики при легочном кровотечении:

1. Как правило, кровохарканье не бывает обильным и прекращается самостоятельно без специальной терапии. Необходимо до минимума сократить разговор с больным и придать ему возвышенное, полусидящее положение либо положение лежа на больном боку для предотвращения попадания крови в другое легкое. Уменьшению кровохарканья способствует проглатывание мелких кусочков льда. Кровохарканье, особенно возникшее впервые, обычно пугает больного и окружающих, поэтому нужно по возможности успокоить больного. Однако седативные препараты применяются с большой осторожностью, поскольку они могут снижать защитные рефлексы и маскировать нарастающую дыхательную недостаточность; особенно опасны транквилизаторы, обладающие миорелаксирующим влиянием (в том числе на диафрагму).

2. После оказания неотложной помощи больной с кровохарканьем подлежит обязательной госпитализации. Транспортировка должна осуществляться на носилках с приподнятым головным концом на санитарном транспорте в присутствии врача или фельдшера. Только в условиях стационара возможны проведение вceго комплекса лечебных мероприятий, направленных на остановку легочного кровотечения, и более детальное обследование для установления его причины. В частности, больным с кровохарканьем необходима неотложная консультация легочного хирурга, поскольку кавернозный туберкулез, анаэробный абсцесс и рак легкого являются показаниями к оперативному лечению. Если известно, что больной страдает туберкулезом, при кровохарканье его следует направлять не в общие стационары, а в специализированные противотуберкулезные учреждения.

3. Основной целью медикаментозной терапии является подавление возникающего кашля, который может усугубить тяжесть! состояния пациента. Для этого в условиях стационара используют кодеин, который назначают внутрь; при непроходящем мучительном кашле и обильном легочном кровотечении в качестве неотложной терапии вводят внутривенно или подкожно 0,5—1 мл 2% раствора промедола (наркотические анальгетики эффективно подавляют кашлевой центр). Однако злоупотреблять опиатами не следует, так как полное подавление кашлевого рефлекса может привести к аспирации излившейся крови и развитию тяжелой аспирационной пневмонии.

4. При обильном, угрожающем жизни легочном кровотечении, не связанном с тромбоэмболией легочных артерий или другой сердечнососудистой патологией, в стационаре проводится гемостатическая терапия. Антифибринолитические средства могут оказаться эффективными при наличии локального повышения фибринолиза: аминокапроновую кислоту вводят внутривенно капельно — до 100 мл 5% раствора в течение 30 мин и далее повторяют вливание каждые 4 ч до остановки кровотечения; транексамовую кислоту — внутривенно или внутримышечно в дозе 5-10 мл {1-2 ампулы) 5% раствора; кроме того, эффективно переливание свежезамороженной плазмы.

5. При массивном кровотечении и появлении признаков гигюволемии для восполнения объема циркулирующей крови внутривенно капельно вводятся коллоидные (например, 400 мл полиглюкина) либо солевые растворы (их, однако, может понадобиться в 4 раза больше по объему, чем коллоидных).

Предполагаемый диагноз

• Инфаркт легкого
• Острый бронхит
• Аденомы бронхов
• Муковисцидоз
• Инфекции
• Легочная гипертензия
• Опухолевые образования
• Нарушение свертывания
• Инородные тела бронхов

Дополнительные обследования, необходимые для постановки диагноза

• Общий анализ крови, СОЭ
• Глюкоза, СРВ
• Маркеры воспаления
• Маркеры свертывания
• Общий анализ мочи
• Посев мокроты
• Рентгенография, КТ, МРТ
• Бронхоскопия
• Анализ крови на микобактерии туберкулеза

Ключевые вопросы для постановки диагноза

• Объем крови, интенсивность
• Провоцирующие факторы
• Сопутствующие факторы
• Изменение температуры
• Простудные заболевания
• Озноб, поты
• Прием медикаментов
• Анамнез туберкулеза, травм

Данные осмотра

• Общий осмотр
• Аускультация легких
• Перкуссия легких
• Хрипы, крепитация
• Состояние лимфоузлов
• Осмотр горла, зева
• Гиперемия, налет