Цистометрия. Методы исследования функционального состояния нижних мочевых путей и уретроскопия

Цистоманометрия

Определение давления в мочевом пузыре

сайт - 2009

Цистоманометрия позволяет определить состояние мышечной стенки мочевого пузыря и ее функцию. Проведение цистоманометрии начинается после того, как опорожнен мочевой пузырь. В него через уретральный катетер порциями по 50 мл вводится подогретая до температуры тела жидкость или газ с постоянной скоростью. По мере заполнения мочевого пузыря через тот же катетер определяется и давление в нем. Давление отмечается при появлении первого, умеренно выраженного позыва на мочеиспускание, а также резко выраженного позыва на мочеиспускание.

В норме первый позыв на мочеиспускание отмечается при заполнении пузыря до 100 - 150 мл (внутрипузырное давление 7 - 10 см вод. ст.), а резко выраженный позыв при заполнении до 250 - 350 мл (внутрипузырное давление 20 - 35 см вод. ст.). В этом случае реагирование мочевого пузыря на заполнение жидкостью называется норморефлекторным.

Данная реакция может изменяться при разных патологических состояниях. Например, гиперрефлекторный мочевой пузырь: в случае, когда значительное повышение внутрипузырного давления и резко выраженный позыв на мочеиспускание появляются уже при небольшом заполнении (100 - 150 мл). Гипорефлекторный мочевой пузырь: если при заполнении мочевого пузыря до 600 - 800 мл внутрипузырное давление повышается незначительно (до 10 - 15 см вод. ст.), но позыва на мочеиспускание при этом еще нет.

Профилометрия уретры - это метод исследования, который позволяет наиболее точно охарактеризовать состояние замыкательного аппарата мочевого пузыря. Метод профилометрии основан на непрерывной постоянной регистрации сопротивления уретры на всем ее протяжении.

В настоящее время для проведения такого исследования применяются современные уродинамические системы, которые оснащены специальным устройством дозированного извлечения катетера из уретры и помпами для подачи жидкости с низкими скоростями.

Для проведения профилометрии в мочевой пузырь вводится уретральный катетер, калибром диаметром 8-10 по шкале Шарьера. Наружный конец катетера с помощью через V-образного переходника соединяется с коннектором датчика давления и системой подачи жидкости.

Катетер фиксируется на подвижной планке извлекающего устройства, после чего включаются одновременно извлекающее устройство и помпа для подачи жидкости. Регистрация давления внутри уретры выполняется с момента начала извлечения катетера и до того момента пока он полностью не будет извлечен наружу.

Катетеризация мочевого пузыря – это введение в мочевой пузырь через уретру тонкой трубочки – катетера. Цель катетеризации является забор мочи для анализа, когда пациент не в состоянии сдать мочу самостоятельно (при экстренных состояниях, острой задержке мочи и т.д.), для проведения некоторых рентгенологических исследований мочевого пузыря (цистография).

Раньше катетеризация также применялась для определения остаточной мочи – объема мочи, которая остается в мочевом пузыре после мочеиспускания. Однако в настоящее время для этого применяется УЗИ мочевого пузыря.

Катетеризация может быть выполнена как мягким катетером, так и металлическим. В настоящее время металлический катетер применяется очень редко. Для катетеризации сегодня применяются, в основном, пластиковые катетеры различного калибра. Если катетер предполагается на какое-то время оставить в мочевом пузыре, то для этих целей используется катетер Фоли (Foley). Особенность этого катетера заключается в том, что на его конце, который вводится в мочевой пузырь, имеется раздуваемый баллончик. После введения катетера баллончик заполняется фурациллином или физраствором, в результате чего он не может самостоятельно выпасть.

Катетеризация мочевого пузыря противопоказана при инфекционном процессе в уретре, ввиду опасности инфицирования верхних мочевыводящих путей.

Бужирование уретры - для процедуры бужирования применяются специальные бужи, которые представляют собой металлические длинные приспособления различного калибра. Они предназначены для расширения суженого просвета уретры, определения места расположения этого сужения и т.д. перед бужированием обычно проводится обезболивание уретры путем введения в нее геля лидокаина.

ЛЕЧЕНИЕ в ИЗРАИЛЕ – лучшие медицинские центры и клиники Израиля –

Нейрогенный мочевой пузырь – синдром, который объединяет ряд расстройств мочеиспускания, связанных с поражением различных уровней нервной системы, регулирующих работу мочевыделительных путей.

Общая информация

В норме мочеиспускание является произвольным актом. При наполнении мочевого пузыря нервные рецепторы, расположенные в его стенке, посылают сигнал в ЦНС, а точнее в рефлекторные пути спинного мозга и супраспинальный центр. В результате человек ощущает позыв к опорожнению, в процессе которого происходит сокращение мышечного слоя (детрузора) мочевого пузыря с одновременным расслаблением сфинктеров.

При нарушении функционирования одного из звеньев системы иннервации мочевого резервуара он переходит в режим автономной (самостоятельной) работы, регулируемой только рефлекторной дугой спинного мозга, то есть возникает нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.

Недуг характеризуется различными типами сбоев в процессе мочеиспускания: мочевой пузырь частично или полностью теряет способность выполнять резервуарную (накапливать и удерживать мочу) и эвакуаторную (выводить мочу) функции. Все формы заболевания объединяет отсутствие контроля над работой мочевыводящих путей.

Нейрогенный мочевой пузырь может быть результатом врожденных аномалий и приобретенных патологий. По данным статистики, он встречается у 17% населения, но за врачебной помощью обращается менее половины из них.

Очень актуальна данная проблема в младшем возрасте – нейрогенный мочевой пузырь у детей диагностируется у 10% малышей. У девочек он обнаруживается чаще, чем у мальчиков, из-за эстрогенной активности, повышающей чувствительность рецепторов.

Причины

Причины нейрогенного мочевого пузыря у мужчин и женщин принято делить на 4 группы:

• травмы головного и спинного мозга;
• заболевания тех же органов;
• врожденные аномалии нижнего отдела позвоночника и спинного мозга;
• поражение рецепторов мочевого резервуара.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря обычно возникает в результате травмирования спинного и головного мозга, связанного с:

• инсультом;
• тяжелыми родами или операциями, повлекшими за собой разрушение околопузырных нервных волокон;
• переломом позвоночника;
• разрывом, сдавливанием и другими видами разрушительного воздействия на ткани.

Нейрогенный мочевой пузырь может стать следствием воспалительно- дегенеративных и онкологических патологий, нарушающих работу ЦНС, среди них:

• энцефалит;
• энцефаломиелит;
• полинейропатия , токсического или поствакцинального происхождения;
• полирадикулоневрит;
• новообразования, локализующиеся в головном или спинном мозге;
• холеастома;
• туберкулома и так далее.

Поражение нервных рецепторов (интрамуральной системы) мочевого пузыря, как правило, происходит в результате обструктивных уропатий – заболеваний, которые сопровождаются нарушением оттока мочи. К ним относятся новообразования, стриктуры, инфекционные патологии. Иногда дефект интрамуральной системы связан с недоразвитием пузырных ганглиев.

Врожденные дефекты нижней части позвоночника, спинного и головного мозга – основная причина нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей. Самые распространенные аномалии:

• миелодисплазия – недоразвитие спинного мозга;
• спинномозговая грыжа;
• агенезия (отсутствие) и дисгенезия (недоразвитие) крестца и копчика.

Также к заболеванию могут привести травмы (в том числе родовая), опухоли и воспалительно-дегенеративные патологии.

У маленьких детей функция мочеиспускания регулируется посредством рефлекторной дуги спинного мозга. Ребенок не может на 100% контролировать работу мочевыделительной системы. Формирование рефлекса произвольного мочеиспускания происходит с 1,5 до 3-4 лет.

Нейрогенный мочевой пузырь у детей может обуславливаться недостаточностью гипоталамо-гипофизарного комплекса, задержкой развития микционных центров и дисфункциями вегетативной системы.

Симптомы

Клиническая картина при нейрогенном мочевом пузыре определяется уровнем и масштабами патологических изменений в работе нервной системы. Выделяют две основных формы заболевания гиперактивную (гиперрефлекторную) и гипоактивную (гипорефлекторную).

Нейрогенный мочевой пузырь с гиперактивностью возникает при поражении надсегментарной нервной системы (ядер гипоталамуса, лимбико-ретикулярного комплекса), а также при дисфункциях надкрестцовой зоны спинного мозга. Это состояние связано с гиперрефлекторностью (повышением тонуса) детрузора, в результате которой повышается внутрипузырное давление, и возникают позывы к мочеиспусканию при небольшом количестве мочи – до 250 мл.

Симптомы гиперактивного нейрогенного мочевого пузыря:

• учащение актов мочеиспускания и небольшой объем выделений;
• очень сильные позывы, приводящие к недержанию;
• – выведение основного объема суточной урины ночью;
• подтекание мочи;
• затруднение начала и всего акта мочеиспускания;
• отсутствие или небольшой объем остаточной мочи;
• прерывание струи урины, сопровождающееся болью внизу живота;
• вегетативные расстройства перед мочеиспусканием – подъем давления, потливость.

Нейрогенный мочевой пузырь с гипоактивностью обусловлен поражением сегментарно-периферического аппарата (крестцовой зоны спинного мозга). Его проявления связаны с гипотонией детрузора, из-за которой внутрипузырное давление не увеличивается настолько, чтобы преодолеть сопротивление сфинктера, даже при условии накопления мочи в объемах, превышающих 1,5 л.

Признаки нейрогенной дисфункции мочевого пузыря с гипотонией:

• отсутствие позывов к мочеиспусканию при переполненном пузыре;
• задержка процесса опорожнения или его вялое течение;
• необходимость в натуживании при мочеиспускании;
• большой объем остаточной урины – до 400 мл;
• недержание мочи из-за переполнения пузыря – парадоксальная ишурия.

Формы и симптомы нейрогенного мочевого пузыря у детей аналогичны описанным. В юном возрасте часто возникают такие явления, как:

• постуральное расстройство – частые позывы к мочеиспусканию только днем – в вертикальном положении;
• стрессовое недержание – непроизвольное выведение небольших объемов урины при физических нагрузках, характерное для девочек-подростков.

Диагностика

Диагностика нейрогенного мочевого пузыря у детей и взрослых осложнена необходимостью не только определить дисфункцию, но и выявить ее первопричину, а также установить изменения во всех органах и системах.

Прежде всего проводится сбор анамнеза, во время которого устанавливаются все симптомы, связанные с мочеиспусканием, сопутствующие патологические проявления, а также наличествующие неврологические заболевания. Затем доктор осматривает больного, проводит пальпацию живота и почек.

Дальнейшее диагностирование нейрогенного мочевого пузыря базируется на применении комплекса инструментальных и лабораторных методов.

Лабораторные анализы:

• общее исследование мочи – показывает низкую плотность, наличие гноя, бактерий, белка;
• проба Зимницкого – демонстрирует изменение качественного состава мочи;
• клинический анализ крови – проявляется анемия, повышение СОЭ;
• биохимия крови – указывает на нарушение электролитного обмена.

Инструментальные методы:

• рентген мочевыводящей системы и нижнего отдела позвоночника – может показать увеличение почек и мочевого пузыря, деформацию спинномозгового канала, наличие грыж;
• уретроцистография – контрастное исследование мочевого резервуара и канала, которое демонстрирует различные аномалии строения и дивертикулы;
• УЗИ – показывает расширение чашечек и лоханок, уменьшение почек.
• цистоскопия – эндоскопический осмотр, позволяющий обнаружить воспалительные изменения стенок мочевого пузыря, дивертикулы, остаточную мочу и так далее.

Кроме того, детальная диагностика нейрогенного мочевого пузыря требует проведения ряда исследований, позволяющих оценить работу мочевыделительной системы. Среди них:

• урофлоуметрия – демонстрирует скорость потока и объем выделенной мочи;
• цистометрия – показывает объем мочевого резервуара в разных состояниях и тонус детрузора;
• сфинктерометрия – дает оценку работе сфинктеров.

Если подозревается патология ЦНС, то проводятся рентгенография черепа, МРТ головного мозга, электроэнцефалограмма.

Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря у детей требует обязательной консультации не только с и неврологом, но и с психологом.

Лечение

Лечение нейрогенного мочевого пузыря осуществляется неврологом и урологом совместно. Тактика терапии определяется причиной, формой и выраженностью заболевания. Комплекс мероприятий включает прием медикаментов, физиотерапевтические процедуры и оперативные вмешательства.

При лечении гиперактивной формы применяются средства, расслабляющие мускулатуру:

• антихолинергетики (бускопан, оксибутинин, пропантелин);
• альфа-адреноблокаторы (регитин);
• антагонисты кальция (нифедипин);
• трициклические антидепрессанты (мелипрамин).

Кроме того, практикуется внутрипузырное введение капсаицина и инъекции ботулотоксина в стенку уретры или резервуара. Эти вещества блокируют работу нервных волокон. Для улучшения местного кровообращения и питания тканей используются L-карнитин, витамины, янтарная кислота и другие лекарства.

Фармакологическая гипоактивной формы включает:

• м-холиномиметики – препараты, усиливающие моторику пузыря (бетанехол хлорид, ацеклидин);
• бета-адреноблокаторы – средства, повышающие тонус детрузора и, как следствие, внутрипузырное давление;
• антибактериальные вещества для профилактики инфекций (нитрофураны, сульфаниламиды).

При любой форме ключевое значение имеет соблюдение режима мочеиспусканий: при гипертонии пациентам следует стремиться к увеличению интервалов между ними, а при гипотонии – своевременно опорожняться. В последнем случае могут применяться принудительные методы – постоянная или эпизодическая катетеризация, стимулирование опорожнения с помощью надавливания на низ живота.

При лечении нейрогенного мочевого пузыря у женщин назначается гимнастика, направленная на укрепление мускулов тазового дна (система Кегеля). Кроме того, положительный эффект оказывают электростимуляция, гипербарическая оксигенация, тепловые аппликации, ультразвук, лазер и другие методы физиотерапии.

В тяжелых случаях выполняется хирургическое вмешательство: удаление сегмента шейки мочевого пузыря, его увеличение, надрез наружного сфинктера и другие типы операций, позволяющие нормализовать процесс мочеиспускания.

Пути лечения нейрогенного мочевого пузыря у детей не отличаются от методов, применяемых по отношению к взрослым пациентам. Но большее внимание уделяется психологическим аспектам и нормализации режима дня.

Прогноз

Нейрогенный мочевой пузырь у детей и взрослых имеет благоприятный прогноз при адекватной терапии и коррекции поведения. По мере роста многие дети полностью избавляются от этой проблемы. При возникновении заболевания в зрелом возрасте чаще всего требуется пожизненная терапия и постоянный контроль над состоянием мочевыводящей системы. Гипоактивная форма сложнее поддается лечению, чем гиперактивная.

Без терапии заболевание способно спровоцировать различные патологии мочевыделительной системы – цистит, пиелонефрит, уролитиаз, мочеточниково-пузырный рефлюкс, сморщивание мочевого пузыря, хроническую почечную недостаточность. Кроме того, проблемы с мочеиспусканием негативно отражаются на эмоциональном состоянии пациентов и могут привести к психологическим проблемам, особенно в детском возрасте.

Профилактика

Профилактика нейрогенной дисфункции состоит в обращении за медицинской помощью при любых проблемах с мочеиспусканием, своевременном лечении неврологических патологий, а также в создании благоприятной психологической обстановки для ребенка.

Источники

• Краткая Медицинская Энциклопедия. Гл. ред. акад. Б. В. Петровский "Советская энциклопедия" 1989

Методы исследования функционального состояния нижних мочевых путей

Цистоманометрия — определение внутрипузырного давления - производится как по мере заполнения мочевого пузыря, так и во время мочеиспускания. Измерение внутрипузырного давления во время заполнения мочевого пузыря позволяет оценить его резервуарную функцию. Цистоманометрию при этом начинают после опорожнения мочевого пузыря. Дробно, порциями по 50 мл. вводят подогретую до температуры тела жидкость или газ с постоянной объемной скоростью. По мере заполнения мочевого пузыря через тот же катетер определяют давление.

Давление отмечают при появлении первого умеренно выраженного позыва на мочеиспускание и резко выраженного позыва на мочеиспускание. У здорового человека первый позыв на мочеиспускание отмечается при заполнении мочевого пузыря до 100-150 мл и внутрипузырном давлении 7-10 см вод. ст., резко выраженный позыв - при заполнении до 250-350 мл и внутрипузырном давлении 20-35 см вод. ст. Такой тип реагирования мочевого пузыря на заполнение называют норморефлекторным.

При различных патологических состояниях эта реакция может изменяться. Если значительное повышение внутрипузырного давления и резко выраженный позыв на мочеиспускание появляются уже при небольшом заполнении (100-150 мл) мочевого пузыря, то такой пузырь называют гиперрефлекторным. Наоборот, если при заполнении мочевого пузыря 600-800 мл внутрипузырное давление повышается незначительно (до 10-15 см вод. ст.), а позыва на мочеиспускание при этом еще нет, то такой мочевой пузырь называют гипорефлекторным.

Цистоманометрия во время мочеиспускания позволяет судить о проходимости пузырно-уретрального сегмента, уретры и сократительной способности детрузора. В норме максимальное внутрипузырное давление во время мочеиспускания у мужчин составляет 45-50 см вод. ст., у мальчиков - 74 см вод. ст., у женщин - 40-45 см вод. ст., у девочек - 64 см вод. ст. Увеличение внутрипузырного давления во время мочеиспускания выше нормальных значений свидетельствует о наличии препятствия опорожнению мочевого пузыря.

Урофлоуметрия - метод определения состояния сократительной способности детрузора и сопротивления пузырно-уретрального сегмента на основании прямой графической регистрации изменений объемной скорости тока мочи во время мочеиспускания. Результаты урофлоуметрии позволяют судить об эвакуаторной функции мочевого пузыря. Для измерения объемной скорости тока мочи применяют специальные приборы - урофлоуметры.

В норме максимальная объемная скорость тока мочи при объеме мочеиспускания 250-300 мл у мужчин равна 15-20 мл/с, у женщин - 20-25 мл/с. У детей максимальная объемная скорость тока мочи колеблется в пределах 12-25 мл/с, средняя скорость тока мочи - 7-10 мл/с, время мочеиспускания - 10-20 с. Уменьшение максимальной объемной скорости тока мочи в большинстве случаев свидетельствует о повышении внутриуретрального сопротивления, но может быть связано и со снижением сократительной способности детрузора. Отличить одно состояние от другого позволяет одновременное измерение внутрипузырного давления во время мочеиспускания и объемной скорости тока мочи.

Сочетание урофлоуметрии с цистоманометрией во время мочеиспускания позволяет более точно оценить величину внутриуретрального сопротивления, что особенно важно для выявления ранних стадий инфравезикальной обструкции. Среднюю объемную скорость мочеиспускания можно определить и самым простым способом: разделить объем выделенной мочи (в миллилитрах) за один акт мочеиспускания на его продолжительность (в секундах).

О состоянии замыкательного аппарата мочевого пузыря судят по результатам определения профиля внутриуретрального давления . Сущность метода заключается в следующем: по уретре с постоянной линейной скоростью протягивают двухходовой катетер с торцевым и отстоящими от него на 5 см двумя боковыми отверстиями. Канал торцевого отверстия служит для контрольного измерения внутрипузырного давления. По каналу, заканчивающемуся боковыми отверстиями, подают жидкость или газ. Измеряют и регистрируют сопротивление, которое оказывает выходящей жидкости или газу замыкательный аппарат мочевого пузыря (внутренний и наружный сфинктеры, предстательная железа и др.). Получаемую кривую изменения давления называют профилем внутриуретрального давления.

Наиболее часто определяют профиль внутриуретрального давления при обследовании больных с недержанием мочи, нейрогенными расстройствами мочеиспускания. Для недержания мочи характерно снижение по сравнению с нормой величины максимального внутриуретрального давления и укорочение профиля внутриуретрального давления.

Эндоскопические методы исследования , применяемые в урологической практике, занимают важное место среди разных способов распознавания заболеваний органов мочеполовой системы и пограничных областей.

Современные эндоскопы позволяют осуществить уретро-, цисто- и нефроскопию. Они бывают двух разновидностей: ригидные и гибкие.

Уретроскопия

При различных заболеваниях мочеиспускательного канала нередко возникает необходимость исследовать его слизистую оболочку на всем протяжении.

Современная эндоскопическая аппаратура (комбинированные эндоскопические приборы - уретроцистоскопы) позволяет выполнять исследования уретры во время уретроцистоскопии, (при выведении прибора по мочеиспускательному каналу из мочевого пузыря). Однако при некоторых заболеваниях мочеиспускательного канала нередко возникает необходимость в выполнении специального исследования - уретроскопии, которая позволяет рассмотреть слизистую оболочку мочеиспускательного канала на всем его протяжении. Исследование осуществляют при медленном извлечении уретроскопа, при этом для ориентировки необходимо, чтобы в поле зрения уретроскопа находилась «центральная фигура», т.е. просвет уретры, где радиарно сходятся складки слизистой оболочки. Обычно исследование проводят с помощью «сухих» уретроскопов (без растяжения уретры жидкостью).

Для осмотра заднего отдела мочеиспускательного канала лучше пользоваться ирригационным уретроскопом (с наполнением канала жидкостью).

При острых воспалительных заболеваниях мочеиспускательного канала и половых органов у мужчин исследование противопоказано.

Продвижение эндоскопа с усилием недопустимо. Противопоказаниями к его выполнению являются острый воспалительный процесс в уретре, предстательной железе, придатке яичка и в самом яичке, семенных пузырьках, матке и ее придатках, острая травма уретры.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.

. Развивается патология при нарушении оттока мочи .

Вздутие мочевого пузыря

Вызвать нарушение выделения мочи могут разные причины.

Вздутие мочевого пузыря может происходить в связи:

• с проблемами оттока вследствие механического препятствия;
• с проблемами оттока вследствие нервно — мышечных механизмов проведения;
• с проблемами оттока вследствие биологических воздействий;
• с побочными действиями лекарственных веществ.

Чаще всего вздутие мочевого пузыря развивается у мужчин после 40 лет. Намного реже риску развития вздутия мочевого пузыря подвержены женщины и молодые люди. Если вздутие мочевого пузыря развивается медленно, то симптомы, как правило, отсутствуют.

Неприятные ощущения и чувство дискомфорта появляются при его переполнении. При быстром развитии процесса выражена симптоматика, что обусловлено повышением внутрипузырного давления.

Отмечается боль в нижней части живота.

Самыми частыми причинами развития вздутия мочевого пузыря являются:

Прием препаратов

• невозможность проходимости мочевого катетера. При различных заболеваниях мочевыделительной системы больным устанавливают мочевые катетеры. Но иногда может развиться их закупорка или перегиб, возникает скопление мочи. В мочевом пузыре после удаления катетера может развиться воспаление стенок и их отек, что также сказывается на отведении жидкости;
• прием седативных препаратов, ганглиоблокаторов, средств для обезболивания, наркотических анальгетиков. Может развиться задержка жидкости в полости мочевого пузыря;
• нарушения нервной регуляции деятельности мочевого пузыря. Возникают при опухолях и травмах спинного и головного мозга, в послеоперационном периоде. Развивается , при этом наблюдается отсутствие позывов к мочеиспусканию. Стенка перерастягивается и происходит самопроизвольное вытекание мочи. Отсутствует сокращение стенок мочевого пузыря в ответ на их перерастяжение. Повышается внутрипузырное давление и происходит неконтролируемое мочеиспускание.

Диагностика

Диагностика вздутия мочевого пузыря заключается в ряде исследований, среди которых:

Лечение

Проводится лечение непосредственной причины, вызвавшей нарушение оттока мочи. При обнаружении нарушений со стороны эндокринных органов проводится коррекция лечения сахарного диабета.

При мочекаменной болезни производят удаление конкрементов из просвета мочевыводящих путей. Для этого применяют ультразвуковую литотрипсию или оперативное иссечение камней.

Установка катетера

Лечение всех новообразований, независимо от их локализации, проводится врачом-онкологом.

При стриктурах (сужениях) мочеиспускательного канала восстанавливают его просвет. Можно устанавливать стент в просвет уретры или иссечь участок сужения и провести пластику уретры.

Обязательна срочная замена катетера при его закупорке, перегибе. При расстройствах неврологической регуляции главным является лечение основного процесса.

После этого занимаются восстановлением . Восстановление ускоряет физиотерапевтическое лечение, лечение травами.

После установки катетера больного срочно госпитализируют в стационар, чаще всего в урологическое или хирургическое отделение. Лечение вздутия проводится только под контролем врача.

В экстренных случаях для оттока мочи проводят . Она относится к экстренным мероприятиям.

Катетеризация может проводиться путем установки катетера через мочеиспускательный канал, при ее невозможности катетер устанавливается через брюшную стенку (пункция).

Для профилактики нарушений оттока мочи (вздутия) в послеоперационном периоде больному сразу устанавливают катетер.

Это делается для того, чтобы мочевой пузырь не перерастягивался и быстрее происходило восстановление нервной чувствительности.

К методам немедикаментозного лечения относятся:

• занятия лечебной физкультурой;
• электростимуляция;
• тепловые аппликации на надлобковую область;
• диадинамические токи;
• регуляция питьевого режима.

Правильное питание

Необходимо избегать употребления:

• газированных напитков;
• шоколада;
• чипсов;
• завтраков быстрого приготовления;
• разнообразных приправ и специй;
• крепкого чая;
• алкогольсодержащих напитков;
• сладостей.

• овощей, салата зеленого цвета;
• капусты;
• ананасов, яблок;
• чеснока, лука;
• мяса, яиц.

Прогноз зависит от того, каким заболеванием было вызвано нарушение оттока мочи.

Это клинико-физиологический метод исследования, позволяющий проводить качественный и количественный анализ функции мочевого пузыря. Впервые методика была разработана в нашей стране Л. А. Беккерсом и В. М. Шумовским в 1862 г. Они на 32 года опередили Генувилля, который за рубежом считается первым исследователем, измерившим давление в мочевом пузыре. Работы И. Купресова, Н. Соковнина, В. С. Кабичевского, Н. С. Власова явились основой для дальнейшего изучения физиологии мочеиспускания. Измерение давления в мочевом пузыре они осуществляли с помощью водяных и ртутных манометров.

Приборы для измерения давления в мочевом пузыре бывают простые и сложные. Простой аппарат состоит из резинового или пластмассового катетера, соединенного тройником с манометром и сосудом с жидкостью. Манометры могут быть водяными, ртутными, анероидными, магнитными, емкостными и др. Делаются попытки измерять давление в мочевом пузыре с помощью специальных радиокапсул, вводимых внутрь, с последующей телеметрией. Во время наполнения мочевого пузыря измеряется внутрипузырное давление в зависимости от объемов жидкости (газа), а при мочеиспускании определяется микционное давление. Измерение давления дает основную информацию о вязко-эластичных особенностях мочевого пузыря, сопротивлении его опорожнению во время мочеиспускания и о нарушениях иннервации этого органа.

Принцип измерения основан на определении внутрипузырного давления во время непрерывного или ступенчатого наполнения мочевого пузыря известными объемами жидкости или газа. В целях обеспечения сравнимости результатов, полученных у разных лиц, а также воспроизводимости данных у одного и того же обследуемого методика измерения должна быть стандартизована. Комитет по стандартизации в системе международных единиц (СИ) предложил следующую стандартизацию: а) путь доступа - через мочеиспускательный канал или чрескожно-надлобковый; б) вещество для наполнения мочевого пузыря - жидкость или газ (температура вещества выражается в градусах Цельсия - °С; в) положение пациента - лежа, сидя или стоя; г) способ наполнения - непрерывный или ступенчатый; д) скорость наполнения - медленная (10 мл/мин), средняя (10-100 мл/мин), быстрая (100 мл/мин). Скорость наполнения должна быть указана с наиболее возможной точностью. При ступенчатом наполнении мочевого пузыря следует также приводить величины вводимых порций. Техническое оснащение: одно-, двух- или многоканальный катетер (указываются величины катетеров, измерительные приборы).

Аппаратура . Применение газа позволяет просто и быстро исследовать функцию мочевого пузыря. В связи с опасностью воздушной эмболии лучше применять всасывающийся газ, например, углекислый (СО2). Поэтому практически все приборы, работая на СО2, в качестве источника газа используют маленький сменный патрон разового пользования с 10 г жидкого СО2 или баллон многократного пользования, наполненный примерно 250 г СО2. В то время как газовый патрон дает 5 литров газообразного СО2 и его хватает на 5 цистометрических исследований, баллон дает более 100 л этого вещества, позволяющих провести более 100 исследований. Важным преимуществом использования газа является возможность быстрого наполнения им мочевого пузыря, а также то, что отпадает необходимость установки нулевой точки отсчета, так как плотность СО2 практически идентична таковой воздуха. Эти приборы должны иметь надежные редукторы, позволяющие понизить давление вводимого газа и объемные счетчики, обеспечивающие его дозировку. Кроме того, наполнение мочевого пузыря газом можно проводить со скоростью до 200 мл/мин через одноканальный катетер размером 8-12 по шкале Шаррьера, так как сопротивление прохождению газа относительно невелико. В практике скорость наполнения газом не превышает 100- 150 мл/мин. При нормальной емкости мочевого пузыря порядка 400-600 мл исследование (без учета времени на подготовку и уборку) длится менее 10 мин. Сюда входят введение катетера (чаще через мочеиспускательный канал) без предварительной анестезии слизистой оболочки, опорожнение мочевого пузыря (проверка на наличие остаточной мочи), подключение катетера к системе, наполнение пузыря газом (с одновременной регистрацией давления) вплоть до максимальной емкости, прекращение наполнения мочевого пузыря, проба на мочеиспускание, выпуск газа из мочевого пузыря, удаление катетера.

Во время наполнения мочевого пузыря обращают внимание на ощущения обследуемого и двигательные реакции мочевого пузыря, которые наступают непроизвольно или произвольно. Пробы с нагрузкой (кашель, натуживание, смена положения тела) трудно применять из-за сжимаемости газа и выраженного демпфирования резких колебаний давления СО2 - манометром. Поэтому часто трудно определить, возникло ли колебание величины давления вследствие пробы с нагрузкой или из-за реактивного сокращения мочевого пузыря, тем не менее применение газа, по сравнению с жидкостью, имеет большое преимущество, так как характеризуется простотой проведения манипуляции, сравнительной дешевизной аппаратуры, а также тем, что дает возможность получить данные без существенных ошибок. Несмотря на то что методика имеет ряд недостатков, она пригодна для проведения массовых урологических обследований.

Применение жидкости для измерения давления в мочевом пузыре требует значительно больше оборудования. Независимо от вещества, используемого для наполнения,- стерильная вода, изотонический раствор натрия хлорида, изотонический раствор глюкозы или раствор рентгеноконтрастного вещества, необходимо всегда учитывать: а) гидростатическое различие между показателями манометра и мочевым пузырем устраняется путем установления нулевой точки отсчета: б) перфузионное давление вытекающей жидкости не передается на измеряемое внутрипузырное давление; в) в измерительной системе не должно быть пузырьков воздуха, иначе они исказят данные измерений вследствие демпфирующего эффекта.

Согласно рекомендации Комитета по стандартизации, гидростатической нулевой точкой - независимо от положения тела человека (лежа, стоя, сидя) - считают верхний край лонного сращения, так как точное определение этой точки в мочевом пузыре из-за анатомических и геометрических особенностей весьма затруднительно. Разделение перфузионного давления поступающей жидкости от измеряемого внутрипузырного давления лучше всего осуществлять путем использования двухканального катетера с размерами, например, 9 и 12 по шкале Шаррьера.

При применении одноканального катетера необходимо, чтобы скорость наполнения пузыря жидкостью была небольшой, а сопротивление струи вытекающей жидкости существенно не влияло на величину давления в пузыре; если применяется одноканальный катетер 12-го размера по Шаррьеру, то скорость наполнения не должна превышать 20 мл/мин. Целесообразно, чтобы система, подающая жидкость, и особенно система измерения были присоединены как можно ближе к катетеру.

Важнейшим устройством для проведения измерений является манометр. Приборы с механическими манометрами весьма инерционны и поэтому сглаживают сравнительно большие колебания давления. Например, при пробах с нагрузкой, быстро наступающие изменения давления (высокоамплитудные) будут воспроизводиться неполностью, с искажениями, это будет происходить даже тогда, когда поперечник измерительной системы от кончика катетера до мембраны манометра будет большим, а демпфирующий эффект системы будет невелик. Значительно чувствительнее по сравнению с механическими манометрами электроманометры, которые малейшие изменения давления преобразуют в электрические сигналы. Рабочим элементом в них являются полупроводниковые кристаллы, электрическое сопротивление которых зависит от величины изгиба, создаваемого давлением жидкости. Это позволяет использовать катетеры и соединительные трубки с малым диаметром (3-4 по шкале Шаррьера). Применение электроманометров дает возможность получить существенную дополнительную информацию. В частности, при пробах с нагрузкой видны все перепады давления. С их помощью можно проводить исследования на детях, в том числе при чрескожно-надлобковом введении троакара в мочевой пузырь и др.

Рассмотрим простое устройство для измерения давления в мочевом пузыре, которое может быть смонтировано в любом лечебном учреждении. Оно состоит из катетера, который с помощью тройника сообщается с водяным манометром и градуированной банкой (например, аппаратом Боброва) со стерильным изотоническим раствором натрия хлорида, нагретым до температуры 38 °С. Тройник, соединяющий водяной манометр и банку с жидкостью, сообщается через катетер, с полостью мочевого пузыря, давление в котором измеряется по принципу сообщающихся сосудов. Перед исследованием уровень жидкости в манометре (стеклянная градуированная трубка и т. д.) устанавливают на нуле, что соответствует верхнему краю лонного сращения обследуемого. Для равномерной подачи жидкости в мочевой пузырь между тройником и резервуаром устанавливают капельницу. Жидкость из банки медленно (10- 20 мл/мин) поступает в мочевой пузырь в заданном объеме (50 мл). Поворотом крана отключают банку с жидкостью и включают манометр, что дает возможность определить внутрипузырное давление. В период введения очередной порции жидкости водяной манометр отключают. Дробное наполнение мочевого пузыря продолжают до появления первого, затем - императивного позыва к мочеиспусканию; величину давления регистрируют при обоих видах позывов, а также в начале мочеиспускания. Для непрерывного измерения давления в мочевом пузыре используют двухканальный катетер. Полученные данные сопоставляют с клиническими проявлениями болезни и результатами других исследований.

На этот вид исследования тратится значительно больше времени (введение катетера, определение наличия или отсутствия остаточной мочи; подключение трубок к системам подачи воды и измерения давления, проверка системы на отсутствие воздушных пробок; установка уровня жидкости в манометре на нуль; наполнение пузыря до его максимальной емкости; подключение устройства непрерывной регистрации внутрипузырного давления; измерение давления во время мочеиспускания, опорожнение пузыря; удаление катетера). Исследование длится по меньшей мере 30 мин, без учета времени на его подготовку и уборку. Врач должен сам от начала до конца провести все исследования. Следует предпринимать все меры предупреждения загрязнения и инфицирования пациентов при повторном использовании соединительных трубок: их необходимо стерилизовать перед каждым исследованием, Предпочтительнее применение стерильно упакованных трубок разового пользования.

Пути доступа . У взрослых, особенно при использовании газа, одно- или двухканальный катетер обычно вводят через мочеиспускательный канал без предварительной анестезии его слизистой оболочки. Катетер фиксируют с помощью полоски липкого пластыря. Определить давление во время мочеиспускания невозможно, так как сопротивление прохождению струи через катетер искажает получаемую информацию.

Для дифференциально-диагностического анализа функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря следует использовать чрескожно-надлобковый доступ. Под местной анестезией через троакарную цистостому вводят одно- или многоканальный катетер (9-го или 12-го размера по Шаррьеру). Это позволяет измерять давление в пузыре во время мочеиспускания, комбинируя его с определением объемного тока вытекающей мочи (урофлоуметрия). У детей более предпочтительным является чрескожно-надлобковый доступ, ибо введение им катетера без предварительного применения седативных средств затруднительно из-за отсутствия контакта с ними. Кроме того, обезболивающие и седативные препараты влияют на деятельность мочевого пузыря, из-за чего возникают затруднения при интерпретации полученных данных. Всегда следует помнить о возможном наличии у обследуемого пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Методика исследования . Прежде всего клинически оценивают наступающий акт мочеиспускания: характер струи мочи, длину ее проекции (у лиц мужского пола), тип мочеиспускания, участие брюшного пресса (состояние его мышц). Здоровый человек может опорожнить наполненный пузырь за 20-30 с, а также произвольно прекратить мочеиспускание в любой момент. При малом наполнении мочевого пузыря начало мочеиспускания может быть замедленным. Мужчины опорожняют мочевой пузырь непрерывной струей с длиной ее проекции до 1 м, в конце мочеиспускания остатки мочи толчкообразно выбрасываются из мочеиспускательного канала вследствие сильных сокращений его исчерченной мышечной ткани. Женщины также опорожняют мочевой пузырь непрерывно, однако струя мочи может отклоняться в сторону к половым губам.

После произвольного мочеиспускания прежде всего определяют наличие или отсутствие остаточной мочи, затем проверяют состояние экстероцептивной иннервации мочевого пузыря путем введения вначале 100 мл холодной, а потом теплой воды. Концы трубок подсоединяют к манометру и резервуару с жидкостью. Перед началом измерения необходимо откалибровать прибор, измеряющий давление, установить скорость протяжки носителя информации, например, бумажной ленты, проверить, предложив покашлять пациенту, не демпфируются ли перепады давления. При использовании жидкости из измерительной системы удаляют воздушные пузырьки, устанавливают нулевую точку отсчета по верхнему краю лонного сращения.

Во время наполнения пузыря на бумаге регистрируют внутрипузырное давление и объемы введенной жидкости (100-150-200-300. мл) и записывают ощущения обследуемого. Ощущение постепенного наполнения мочевого пузыря, а также моменты как первого, так и максимального позывов к мочеиспусканию являются важными признаками его функционального состояния. В зависимости от поставленных задач исследование может быть расширено посредством применения проб с нагрузкой (особенно при недержании мочи), а также фармакологических препаратов - при подозрении на нервно-мышечную дисфункцию. Комитет по стандартизации предлагает следующие показатели измерения в мочевом пузыре:

А) остаточная моча - количество мочи, которое остается в пузыре после произвольного мочеиспускания;

Б) коэффициент мочевого пузыря С - изменение давления в пузыре Р в зависимости от объема его наполнения. Этот коэффициент имеет размерность коэффициента растяжения;

В) максимальная емкость мочевого пузыря - объем наполнения, при котором у пациента появляется императивный, почти болезненный, позыв к мочеиспусканию;

Г) эффективная емкость мочевого пузыря - разность между величинами максимальной емкости и остаточной мочой;

Д) незаторможенные сокращения мочевого пузыря - непроизвольно появляющиеся колебания внутрипузырного давления с амплитудой 1460 Па и выше, которые пациент произвольно прекратить не может.

Трактовка данных . В настоящее время выделяют 4 фазы наполнения мочевого пузыря: 1) фаза первичного подъема давления на 500-4000 Па, она наступает во время введения первых 20-50 мл жидкости; 2) фаза дилатации мышцы характеризуется почти постоянным внутрипузырным давлением (у взрослых после введения 100 мл жидкости давление поднимается на 500 Па); 3) фаза растяжения коллагена возникает вследствие эластичности соединительной ткани и пластичности мышцы мочевого пузыря, характеризуется четким подъемом внутрипузырного давления (после введения 100 мл жидкости давление поднимается на 1000 Па); 4) фаза сокращения мышцы наступает во время мочеиспускания.

Фаза первичного подъема давления имеет небольшое клиническое значение. Возможно, что ее возникновение связано с методикой измерения. Напротив, фаза дилатации мышцы содержит важную, индивидуально характерную информацию - непроизвольно происходящее сокращение мочевого пузыря с ощущением или без ощущения позыва к мочеиспусканию, более или менее выраженная устойчивость внутрипузырного давления при введений последующих объемов жидкости (при этом можно вычислить коэффициент мочевого пузыря). В этой фазе можно учитывать ощущения обследуемого лица. Непроизвольные сокращения мочевого пузыря во время фазы "дилатации мышцы" у здоровых людей практически не появляются, их возникновение всегда указывает на наличие патологических изменений. Если больной во время сокращений мочевого пузыря не ощущает позывов к мочеиспусканию, то следует думать о возможном нарушении у него чувствительной иннервации. Если больной ощущает непроизвольные сокращения мочевого пузыря и может их затормозить, то прежде всего следует полагать, что заинтересована периферическая часть рефлекторной дуги, осуществляющей мочеиспускание (воспалительный процесс, камень или опухоль мочевого пузыря). Если больной не может задержать непроизвольные сокращения мочевого пузыря или во время их наступает неконтролируемое выделение мочи, то надо думать, что в этом случае нарушено функциональное состояние нервных центров (невропатический мочевой пузырь). Если непроизвольные сокращения мочевого пузыря, при которых выделяется небольшое количество мочи, появляются у больных при физической нагрузке (бег, кашель, поднятие тяжести и др.), то это свидетельствует о его нестабильности.

Выраженный подъем внутрипузырного давления (коэффициент мочевого пузыря менее 20 мл/см) наряду с непроизвольными сокращениями мочевого пузыря или без таковых свидетельствует о повышении его тонуса или о воспалительном (соответственно - дегенеративном) поражении эластических элементов его стенки. Сморщивание мочевого пузыря, имеющее воспалительное, карциноматозное или радиогенное происхождение, определяется при обычном урологическом обследовании, вторичная гипертония мочевого пузыря часто является следствием обструкции, возникающей при его опорожнении. Причинами последней может быть диссинергия мочевого пузыря и сфинктера мочеиспускательного канала.

Ощущение увеличения наполнения мочевого пузыря при объеме жидкости 150-250 мл, появление первого позыва к мочеиспусканию при объеме жидкости 350- 450 мл и императивного позыва при достижении его максимальной емкости, так же как и способность осуществить произвольные сокращения мочевого пузыря и прервать их, являются убедительными критериями оценки сохранности иннервации органа. При сохраненной чувствительности мочевого пузыря должны непременно учитываться как проприоцептивные ощущения - наполнение мочевого пузыря, позыв к мочеиспусканию, так и экстероцептивные - теплое, холодное.

Следует помнить, что многие обследуемые в лабораторных условиях не могут произвольно помочиться (психическое торможение).

Фаза растяжения коллагена непродолжительна, наступает при введении дополнительно примерно 50 мл жидкости. Часто во время исследования больных достичь эту фазу не удается, так как наступающие императивные позывы к мочеиспусканию делают невозможным дальнейшее наполнение мочевого пузыря. При этом важную роль играют как скорость наполнения мочевого пузыря, так и температура вводимой жидкости.

Во время фазы сокращения мышцы вследствие активного сокращения неисчерченной мышечной ткани мочевого пузыря возрастает внутрипузырное давление. При сокращении мышцы возникает срабатывание рефлекса на мочеиспускание. При свободном опорожнении мочевого пузыря в положении обследуемого лежа внутрипузырное давление повышается у мужчин на 5000 Па, у женщин - на 3000 Па. Однако надо учитывать, что около 5% мужчин и 50% женщин могут опорожнять мочевой пузырь посредством расслабления мышц промежности, раскрытия сфинктера мочеиспускательного канала и напряжения брюшного пресса без заметного сокращения мочевого пузыря; они не могут помочиться в положении лежа. Поэтому исследование мочеиспускания у женщин лучше проводить в положении сидя. Если больной в условиях обследования не в состоянии произвольно помочиться, то следует выяснить у него, может ли он самостоятельно начать и прервать мочеиспускание. Недостающую информацию часто можно получить при урофлоуметрии. В затруднительных случаях диагноз изолированного нарушения двигательной иннервации мочевого пузыря или его миогенной недостаточности ставится не только на основании результатов измерения внутрипузырного давления, но и с обязательным учетом других методов исследования.

Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1