Hépatite chronique: qu'est-ce que c'est, traitement, symptômes, causes, signes. Hépatite chronique active : classification, symptômes et traitement

L'hépatite chronique est une maladie courante. Des enquêtes biochimiques et immunochimiques de masse menées auprès de la population au cours de la dernière décennie ont montré que près de la moitié des hépatites chroniques sont cliniquement asymptomatiques ou présentent des symptômes cliniques minimes.

Les experts de l'OMS (1978) classent l'hépatite chronique comme une inflammation du foie qui dure au moins 6 mois. Elles touchent plus souvent les hommes et sont majoritairement d’étiologie virale. Il n’est pas très rare qu’une hépatite chronique succède immédiatement à une hépatite virale aiguë, et le lien entre ces maladies est alors clair. Chez d’autres patients, les signes d’une maladie hépatique chronique deviennent visibles 1 à 3 ans après une hépatite aiguë. Enfin, le troisième groupe, non moins nombreux, ne connaît pas l'hépatite virale aiguë, mais il présente des marqueurs du virus de l'hépatite B dans diverses combinaisons. L'hépatite chronique d'origine médicamenteuse est beaucoup moins fréquente.

Une certaine partie des hépatites chroniques n'est pas déchiffrée étiologiquement - elles appartiennent à des formes « cryptogéniques ». L'élargissement des capacités de diagnostic étiologique de l'hépatite virale B a apporté un éclairage supplémentaire sur ce problème. Chez de nombreux patients souffrant d'hépatite chronique, auparavant classée comme cryptogénique, divers marqueurs du virus de l'hépatite B ont été trouvés dans le sérum sanguin et peuvent ainsi être classés comme cas d'hépatite virale chronique.

En 1967 - 1968 un groupe d'hépatologues (J. L. De Groot et al.) a identifié l'hépatite chronique principalement avec des lésions des voies portes, les désignant comme une hépatite chronique persistante et chronique active avec des lésions à la fois des voies portes et du lobule lui-même. Bien entendu, les différences morphologiques entre hépatite persistante et active ne se limitent pas seulement à la localisation préférentielle du processus (pour une description détaillée des changements morphologiques, voir Loginov A.S., Aruin L.I. Morphologie clinique du foie - M. : Médecine, 1985) .

Dans les années 70, N. Popper et al. Aux deux principales formes d'hépatite chronique, s'ajoute l'hépatite lobulaire, dans laquelle le processus pathologique est localisé principalement dans le lobule hépatique. Bien que cette forme ne soit pas encore incluse dans la classification généralement acceptée de l'hépatite chronique (la dernière précision remonte à 1977-1978), la plupart des hépatologues sont d'accord avec la proposition de N. Popper. Dans notre pays, ces postes sont occupés par A. F. Blyuger, A. S. Loginov, L. I. Aruin, Z. G. Aprosina et d'autres. Actuellement, on distingue l'hépatite chronique persistante, l'hépatite lobulaire chronique et l'hépatite chronique active ( Fig. 8).

L'hépatite chronique persistante (portail) est une maladie inflammatoire chronique du foie relativement bénigne, sans tendance prononcée à la progression spontanée. Chez la plupart des patients, après une observation à long terme, une tendance à l'atténuation du processus pathologique est révélée.

La cause la plus fréquente est l'hépatite virale B, ainsi que l'hépatite virale non A non B. Lors de l'examen histologique du foie, le processus pathologique se concentre principalement dans les voies portes, où des infiltrats constitués de plasmocytes et de lymphocytes, ainsi que comme un grossissement du stroma, sont détectés. De rares nécroses focales de petite taille sont parfois retrouvées dans le lobule lui-même, bien que le plus souvent elles soient absentes. La plaque de bordure n'est pas endommagée.

Chez 60 % des patients que nous avons observés, la maladie a été découverte lors d'examens de masse de personnes pratiquement en bonne santé, ainsi que d'examens de maladies d'autres organes. Les 40 % restants présentaient des symptômes correspondants et l'objectif principal de l'examen était d'exclure une hépatite chronique active et une cirrhose du foie peu active.

En dehors d’une exacerbation de la maladie, les patients ne se plaignent généralement pas. Pendant la période d'exacerbation, une douleur sourde modérée dans l'hypocondre droit et une fatigue accrue sont gênantes. Parmi les signes hépatiques, un érythème palmaire est détecté chez environ 1/3 des patients. Le foie est modérément hypertrophié et légèrement compacté, son bord est lisse.

La rate n'est le plus souvent pas hypertrophiée ; chez 1/4 des patients elle est très légèrement hypertrophiée. Lors d'un examen fonctionnel (Tableau 42), le syndrome cytolytique est modérément exprimé : un peu moins des 2/3 des patients présentent une hyperaminotransférasémie modérée. Les indicateurs sensibles de l'hépatodépression (tests de bromsulfaléine et d'indocyanine, etc.) ont été modifiés chez plus de la moitié des patients examinés, les indicateurs modérément sensibles (albumine et cholinestérase) - chez moins d'un tiers des patients.

Une augmentation de la γ-globuline a été notée chez 1/3, test au thymol - chez environ 2/3 des patients. La bilirubine sérique était modérément élevée chez la moitié et significativement élevée chez seulement 7,5 % des patients. Des augmentations significatives de la forme non conjuguée du pigment ont été observées dans la forme dite hyperbilirubinémique de la maladie.

En raison de l'incohérence et de la gravité insuffisante du dysfonctionnement, ces tests ne peuvent souvent pas servir d'argument décisif dans le diagnostic différentiel. En particulier, ils ne permettent pas toujours de distinguer une hépatite chronique persistante d'une dégénérescence graisseuse avec réaction mésenchymateuse.

Le rôle décisif dans le diagnostic différentiel est attribué aux résultats des études histologiques. Tout d’abord, une cirrhose inactive du foie doit être exclue. Dans une telle situation, les varicosités, un épaississement important du foie et une nette hypertrophie de la rate plaident contre une hépatite chronique persistante. En particulier, 3. G. Aprosina et A. S. Mukhin (1980) chez les patients admis à la clinique avec un diagnostic d'hépatite chronique persistante, la laparoscopie révélait souvent une image de cirrhose inactive à gros nodules du foie. Les formes hyperbilirubinémiques présentent des symptômes cliniques similaires à ceux de la maladie de Gilbert. Le diagnostic différentiel est présenté au chapitre 14.

Les patients atteints d'hépatite chronique persistante n'ont pas besoin de traitement médicamenteux spécial. Il est nécessaire de protéger le foie des dommages répétés.

L'hépatite lobulaire chronique est une maladie hépatique chronique relativement bénigne avec une certaine tendance à s'atténuer spontanément ; en termes pathogénétiques, elle s'apparente à une hépatite aiguë gelée. L'étiologie la plus courante est l'hépatite virale, en particulier l'hépatite virale B et, apparemment, C.

Un examen histologique du foie révèle une image de dégénérescence protéique avec une nécrose principalement localisée dispersée dans diverses parties du lobule - ce qu'on appelle la nécrose tachetée. Là, c'est-à-dire dans diverses parties du lobule, des infiltrats cellulaires sont déterminés.

Comme l'hépatite chronique persistante, la plupart des cas de la maladie sont détectés de manière relativement accidentelle chez les survivants d'une hépatite virale aiguë, chez des personnes pratiquement en bonne santé - porteuses de l'antigène de surface B, ainsi que chez les personnes souffrant de diverses maladies extrahépatiques, lors d'un examen détaillé.

Lors de la présentation des caractéristiques cliniques et fonctionnelles, nous avons utilisé à la fois nos propres observations et les données de A.F. Blyuger et al. (1981) et V. Liaw et al. (1982).

Les symptômes cliniques sont très rares. Seule une petite partie des patients se plaignent d'une légère douleur sourde dans l'hypocondre droit et d'une fatigue accrue.

Les signes hépatiques sont absents chez la plupart des patients. Le foie est généralement modérément hypertrophié, légèrement compacté, son bord est lisse. La rate est hypertrophiée chez 20 % des patients. Des changements importants dans la taille et un durcissement de la rate jettent un doute sur le diagnostic d'hépatite lobulaire.

Les résultats des études sur la bilirubine sérique, ainsi que sur les indicateurs des syndromes hépatodépressifs et mésenchymateux-inflammatoires, sont très proches de ceux de l'hépatite chronique persistante. Seuls les indicateurs du syndrome cytolytique diffèrent significativement.

Le principal, et parfois le seul signe clairement exprimé de la maladie, est une augmentation significative - quintuple ou plus - de l'activité des aminotransférases. L'activité des aminotransférases sériques chez certains patients augmente régulièrement, tandis que chez d'autres, des fluctuations ondulatoires sont observées. Ainsi, le diagnostic repose sur une augmentation persistante (ou ondulatoire) de l'activité des aminotransférases sériques et sur le tableau morphologique caractéristique du foie. Ils se différencient de l'hépatite virale aiguë principalement par des indicateurs temporels (hyperaminotransférasémie pendant plus de 6 mois), l'absence de modifications prononcées du test au thymol et la tendance à augmenter l'hypergammaglobulinémie. Le diagnostic différentiel de l'hépatite chronique active est présenté ci-dessous.

L'évolution de la maladie est favorable. Habituellement, 6 à 36 mois après le début de l'observation, le processus pathologique s'atténue. Ces changements bénéfiques sont visibles principalement par une diminution de l’activité des aminotransférases. L'amélioration se produit sans traitement médicamenteux, tout en protégeant le foie des dommages répétés.

L'hépatite chronique active (hépatite chronique agressive, hépatite périportale chronique, hépatite lupoïde, hépatite auto-immune) est une maladie inflammatoire systémique relativement rare caractérisée par des lésions hépatiques prédominantes, des troubles immunitaires graves et souvent une activité spontanément ininterrompue du processus pathologique dans le foie ; se transforme souvent en cirrhose du foie. C'est l'étape principale de l'évolution de la cirrhose hépatique non alcoolique, essentiellement virale. Le concept d'hépatite chronique active inclut non seulement les formes pures de cette maladie, mais également les variantes actives de la cirrhose du foie, qui sont le résultat d'une hépatite chronique active.

Étiologie : agents pathogènes de l'hépatite virale B et ni A ni B, beaucoup moins souvent médicaments. La possibilité d’une hépatite alcoolique chronique active est discutée. Dans certains cas, l’étiologie de la maladie ne peut être déterminée. L'examen histologique du foie révèle une nécrose graduelle, en forme de pont et multilobulaire. Les infiltrats plasmatiques-lymphocytaires capturent principalement les voies portes, se propageant au lobule lui-même et entre les lobules. La plaque frontière est détruite.

Les symptômes cliniques généraux sont polymorphes - dans les formes hautement actives, les syndromes fébriles, ictériques, arthralgiques et pancytopéniques sont souvent mis en avant. Dans certains cas, des douleurs abdominales, une lourdeur dans l'hypocondre droit, un ictère ondulé, généralement léger, et une augmentation des saignements prédominent.

Un examen objectif révèle chez la plupart des patients des signes hépatiques, parmi lesquels les « veines en araignée » - les télangiectasies cutanées - sont importantes sur le plan diagnostique. Le foie est hypertrophié et durci. Son bord devient souvent inégal et festonné. Une splénomégalie est observée chez 90 % des patients, dont 65 % une hypertrophie de la rate est détectée par palpation et percussion, chez les 25 % restants - par scintigraphie aux radionucléides et coeliacographie.

Dans le sang périphérique, une augmentation de l'ESR, une tendance à la leucocytopénie et souvent une thrombocytopénie sont souvent enregistrées. Une étude fonctionnelle du foie révèle un certain nombre de changements. Le niveau de bilirubine (totale) est augmenté chez 80 % des patients, mais dans la plupart des cas de manière relativement insignifiante - 1,5 à 2,5 fois par rapport à la norme. Une augmentation de 4 fois ou plus est rarement observée. L'activité des aminotransférases sériques est naturellement et significativement augmentée. Généralement, cette augmentation varie de 2,5 à 10 fois la valeur normale. Une augmentation de l'activité de plus de 10 fois est rare et c'est l'une des principales différences entre l'hépatite chronique active et l'hépatite virale aiguë.

La fréquence des modifications des indicateurs d'hépatodépression est associée à la sensibilité des tests : sensibilité moyenne (cholinestérase, albumine, etc.) - environ 60 %, très sensible (tests à la bromosulfaléine, à l'indocyanine, etc.) - environ 75-85 %.

Les indicateurs du syndrome mésenchymateux-inflammatoire sont clairement modifiés : tests au thymol et au sublimé - en moyenne chez 80 % des patients, γ-globuline - chez 90 %. Une forte augmentation du taux de globuline est un signe très caractéristique d'une hépatite chronique active ; chez certains patients, elle est si importante qu'elle conduit à une hyperprotéinémie.

Il est important d'augmenter la teneur en immunoglobulines sériques. Elle est observée chez plus de 90 % des patients et se manifeste par une hyperimmunoglobulinémie polyclonale, c'est-à-dire une augmentation de tous les clones majeurs des immunoglobulines IgA, IgM, IgG. L'un d'eux peut être augmenté de manière particulièrement significative. Chez les patients atteints d'hémoblastose, on observe une hyperimmunoglobulinémie monoclonale, c'est-à-dire une forte augmentation d'un clone d'immunoglobulines et des taux normaux ou réduits des deux autres.

Le diagnostic différentiel de l'hépatite chronique active et du stade initial de l'hémoblastose présente souvent de grandes difficultés. Dans ces cas, la nature de l'hyperimmunoglobulinémie joue un rôle très important (pour plus de détails, voir chapitre 6).

Pour les indicateurs de dérivation et de régénération, voir chap. Et .

Les signes les plus importants à ce stade de l'examen : varicosités, festonnage du bord inférieur du foie, splénomégalie, augmentation de l'activité des aminotransférases, des taux de γ-globuline et d'immunoglobulines sériques.

Cet ensemble de symptômes laisse peu de doute sur le fait que le patient souffre soit d'une hépatite chronique active, soit d'une cirrhose active du foie. Des modifications distinctes de la scintigramme hépatique sont enregistrées chez 80 % des patients.

Malgré l'importance des caractéristiques cliniques et fonctionnelles, les résultats d'une biopsie par ponction du foie sont généralement d'une importance décisive dans le diagnostic de l'hépatite chronique active. La confirmation histologique du diagnostic est absolument nécessaire si un traitement immunosuppresseur (corticoïdes, azathioprine), un traitement antiviral (interféron, adéninar-binozide, etc.) est prévu, ainsi que lors d'un travail ou d'un examen médical militaire.

Il existe (Z. G. Aprosina, S. D. Podymova, etc.) des hépatites chroniques actives avec une activité prononcée et modérée. Les symptômes des formes à activité prononcée ont été indiqués ci-dessus.

L'hépatite chronique active avec une activité modérée est généralement asymptomatique sur le plan clinique. Les patients s'inquiètent d'une légère faiblesse générale, parfois de légères démangeaisons cutanées et d'une légère arthralgie. Une proportion significative de patients ne se plaignent pas du tout.

Il n’y a aucun symptôme tel que fièvre, ictère ou augmentation des saignements. Des signes hépatiques sont observés chez 50 à 70 % des patients, mais des varicosités ne sont observées que chez 1/3 des patients (avec des formes hautement actives - chez 2/3).

L'hypertrophie du foie et de la rate est modérée. Les schémas généraux de changements dans les tests fonctionnels sont décrits ci-dessus. Dans la variante peu active, l'hyperbilirubinémie est absente dans la plupart des cas, une augmentation de l'activité des aminotransférases, pas plus de 3 à 4 fois supérieure à la normale, est détectée chez 80 à 85 % des personnes examinées, la teneur en γ-globuline est augmentée. chez 80 % des personnes examinées, elle ne dépasse pas 26,5 g/l, et la plupart en ont moins de 24 g/l.

Une forme clinique relativement rare d'hépatite chronique active est représentée par les maladies accompagnées du syndrome cholestatique. D'après nos observations, cela représente environ 10 % des patients atteints d'hépatite chronique active. Les principaux symptômes sont proches des formes très actives de la maladie et s'associent à une cholestase sévère et persistante. Les patients présentent une jaunisse, des démangeaisons cutanées et une augmentation des indicateurs de cholestase - l'activité de la phosphatase alcaline, de la γ-glutamyltransférase, ainsi que du cholestérol et des β-lipoprotéines. La bilirubine sérique est augmentée de 3 à 10 fois par rapport à la normale. L'hyperbilirubinémie est stable.

Dans la forme cholestatique de l'hépatite chronique active, les patients sont soumis à un examen instrumental (tomographie échographique de la vésicule biliaire et des conduits, ainsi que du foie et cholangiographie rétrograde) pour exclure une cholestase sous-hépatique. La différenciation de cette variante de l'hépatite chronique active et de la cirrhose biliaire primitive présente souvent de grandes difficultés (pour plus de détails, voir 3. G. Aprosina, 1981).

Le diagnostic différentiel est réalisé principalement en cas d'hépatite lobulaire chronique. L'arthralgie, la jaunisse persistante, l'augmentation des saignements, ainsi qu'un épaississement important du foie, une hypertrophie de la rate et des varicosités brillantes sont généralement évoqués contre cette maladie. Lors d'un examen fonctionnel, l'hépatite lobulaire chronique n'est pas caractérisée par des résultats fortement pathologiques du test du sublimé et une hypergammaglobulinémie sévère, ainsi qu'une hyperimmunoglobulinémie.

En cas de divergence entre les caractéristiques cliniques et fonctionnelles et les données de biopsie hépatique, les préparations histologiques doivent être adressées à des morphologues-hépatologues. En cas de doute, une laparoscopie est nécessaire. Dans le diagnostic différentiel des hémoblastoses, les données de ponction médullaire (moins de 10 % des plasmocytes), la présence d'une hyperimmunoglobulinémie polyclonale et une hypertrophie moindre du foie et de la rate sont prises en compte.

Un patient présentant une hépatite chronique active avérée doit être observé par un hépatologue ou un gastro-entérologue pendant au moins 3 ans. Au cours des 6 premiers mois suivant la sortie de l'hôpital, la bilirubine, les aminotransférases, la γ-globuline et la cholinestérase sont généralement testées une fois par mois. Il est conseillé d'étudier l'antigène de surface de l'hépatite B et, si possible, l'antigène e de l'hépatite B et ses anticorps. Durant la première année d'observation, une hospitalisation est souhaitable aux 6ème et 12ème mois d'observation pour adapter le traitement.

Traitement

Le traitement des patients atteints d'hépatite chronique active dépend en grande partie des caractéristiques cliniques et fonctionnelles, sur la base desquelles nous distinguons 3 groupes de patients atteints d'hépatite chronique active. Bien entendu, lors de l'élaboration des indications d'un traitement immunosuppresseur, les données des études morphologiques sont prises en compte. Les pontages et les nécroses multilobulaires deviennent des indications supplémentaires pour ce traitement.

• Le groupe I comprend les patients présentant la forme la plus active de la maladie. Chez ces patients, des signes cliniques généraux d'activité de processus dans le foie sont déterminés (jaunisse, fièvre, sérite, etc.), une augmentation de l'activité des aminotransférases sériques de 5 fois ou plus, ainsi qu'une teneur en γ-globuline supérieure à 35 % (28 g/l ou plus). Ce groupe représentait environ 30 % des patients. Près de la moitié d’entre elles sont des femmes souffrant d’hépatite lupoïde. Un traitement immunosuppresseur (corticoïdes, azathioprine) est immédiatement indiqué chez les patients.
• Le groupe II comprend les patients présentant une forme moins active de la maladie. Chez ces patients, les signes cliniques généraux d'activité des processus dans le foie sont absents ou très faiblement exprimés. Une augmentation de l'activité des aminotransférases est déterminée, proche de 5 fois, et des y-globulines jusqu'à 32 % (24-28 g/l). Le groupe II comprend également environ 30 % des patients atteints d'hépatite chronique active. Les indications du traitement immunosuppresseur (corticoïdes, azathioprine) sont relatives et ne sont généralement pas débutées lors de la première hospitalisation. Après la sortie de l'hôpital, les aminotransférases, la bilirubine, la cholinestérase et la γ-globuline sont surveillées mensuellement. En l'absence de changements brusques de l'état général et des paramètres de laboratoire répertoriés, l'observation se poursuit pendant 6 mois. Ces patients sont ensuite hospitalisés et examinés en profondeur. Chez environ la moitié des patients, l'activité du processus diminue à un degré ou à un autre et la question du traitement immunosuppresseur est généralement reportée de six mois supplémentaires. L’autre moitié des patients ne présentent aucun changement positif et commencent un traitement immunosuppresseur.
• Le groupe III comprend les patients présentant la forme la moins active de la maladie. Ces patients ne présentent pas de signes cliniques généraux d'activité de processus dans le foie. L'activité des aminotransférases sériques est augmentée de 2 à 4 fois et le taux de globulines est inférieur à 28 % (inférieur à 24 g/l). Le groupe III comprend environ 40 % des patients atteints d'hépatite chronique active. Un traitement immunosuppresseur immédiat n’est pas indiqué pour eux. Cependant, ils nécessitent exactement la même observation que les patients des groupes I et II. L'activité du processus augmente chez environ 1/4 des patients de ce groupe et ils commencent un traitement immunosuppresseur retardé.

Ainsi, avec l'identification proposée des formes d'hépatite chronique active, un traitement immunosuppresseur (en l'absence de contre-indications évidentes) est réalisé chez tous les patients du groupe I, la moitié des patients du groupe II et un quart des patients du groupe III.

Une surveillance continue des patients atteints d'hépatite chronique active est effectuée pendant 3 à 5 ans ou plus. Ainsi, l'hépatite chronique est une maladie courante, et la plus dangereuse d'entre elles - l'hépatite chronique active - conduit souvent à une cirrhose du foie non alcoolique. Cette circonstance détermine l'importance d'un diagnostic rapide et, par la suite, d'une surveillance de l'activité de la maladie. Les possibilités de diagnostic fonctionnel du foie sont largement déterminées par l'activité du processus pathologique. Avec les syndromes cytolytiques et mésenchymateux-inflammatoires les moins prononcés, comme chez les patients atteints d'hépatite chronique persistante, les capacités diagnostiques sont limitées ; avec l'hépatite lobulaire et active, elles sont significativement plus élevées.

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L'hépatite est le nom donné aux maladies inflammatoires aiguës et chroniques du foie qui ne sont pas focales mais répandues. Différentes hépatites ont différentes méthodes d'infection ; elles diffèrent également par le taux de progression de la maladie, les manifestations cliniques, les méthodes et le pronostic du traitement. Même les symptômes des différents types d’hépatite sont différents. De plus, certains symptômes sont plus forts que d’autres, ce qui est déterminé par le type d’hépatite.

Principaux symptômes

1. Jaunisse. Le symptôme est fréquent et est dû au fait que la bilirubine pénètre dans le sang du patient lorsque le foie est endommagé. Le sang, circulant dans tout le corps, le transporte vers les organes et les tissus, les colorant en jaune.
2. L'apparition de douleurs dans la région de l'hypocondre droit. Elle survient en raison d'une augmentation de la taille du foie, entraînant des douleurs qui peuvent être sourdes et prolongées ou de nature paroxystique.
3. Détérioration de la santé, accompagnée de fièvre, maux de tête, vertiges, indigestion, somnolence et léthargie. Tout cela est une conséquence de l'effet de la bilirubine sur le corps.

Hépatite aiguë et chronique

L'hépatite chez les patients a des formes aiguës et chroniques. Sous forme aiguë, ils apparaissent en cas de lésions virales du foie, ainsi qu'en cas d'intoxication par divers types de poisons. Dans les formes aiguës de la maladie, l'état des patients se détériore rapidement, ce qui contribue au développement accéléré des symptômes.

Avec cette forme de la maladie, un pronostic favorable est tout à fait possible. Sauf sa transformation en chronique. Dans sa forme aiguë, la maladie est facilement diagnostiquée et plus facile à traiter. L'hépatite aiguë non traitée évolue facilement vers une forme chronique. Parfois, en cas d'intoxication grave (par exemple, alcool), la forme chronique survient indépendamment. Dans la forme chronique de l'hépatite, le processus de remplacement des cellules hépatiques par du tissu conjonctif se produit. Elle est faiblement exprimée, progresse lentement et reste donc parfois non diagnostiquée jusqu'à l'apparition d'une cirrhose du foie. L'hépatite chronique est moins traitable et le pronostic de sa guérison est moins favorable. Au cours de l'évolution aiguë de la maladie, la santé se détériore considérablement, une jaunisse se développe, une intoxication apparaît, le fonctionnement fonctionnel du foie diminue et la teneur en bilirubine dans le sang augmente. Avec une détection rapide et un traitement efficace de l'hépatite aiguë, le patient se rétablit le plus souvent. Lorsque la maladie dure plus de six mois, l’hépatite devient chronique. La forme chronique de la maladie entraîne de graves troubles du corps - la rate et le foie grossissent, le métabolisme est perturbé, des complications surviennent sous forme de cirrhose du foie et de cancer. Si le patient a une immunité réduite, si le schéma thérapeutique est mal choisi ou s'il existe une dépendance à l'alcool, la transition de l'hépatite vers une forme chronique menace la vie du patient.

Types d'hépatite

L'hépatite a plusieurs types : A, B, C, D, E, F, G, elles sont aussi appelées hépatites virales, car elles sont causées par un virus.

Hépatite A

Ce type d'hépatite est également appelé maladie de Botkin. Sa période d'incubation dure de 7 jours à 2 mois. Son agent causal, un virus à ARN, peut être transmis d'une personne malade à une personne en bonne santé par le biais d'aliments et d'eau de mauvaise qualité, ou par contact avec des articles ménagers utilisés par la personne malade. L'hépatite A est possible sous trois formes, elles se répartissent selon la gravité de la maladie :

• dans la forme aiguë avec jaunisse, le foie est gravement endommagé ;
• avec une forme subaiguë sans jaunisse, on peut parler d'une version plus douce de la maladie ;
• sous forme subclinique, vous ne remarquerez peut-être même pas de symptômes, bien que la personne infectée soit la source du virus et soit capable d'en infecter d'autres.

Hépatite B

Cette maladie est également appelée hépatite sérique. Accompagné d'une hypertrophie du foie et de la rate, de douleurs articulaires, de vomissements, de fièvre et de lésions hépatiques. Elle survient sous des formes aiguës ou chroniques, qui sont déterminées par l’état de l’immunité du patient. Voies d'infection : lors d'injections en violation des règles sanitaires, de contacts sexuels, de transfusions sanguines et d'utilisation d'instruments médicaux mal désinfectés. La durée de la période d'incubation est de 50 ÷ 180 jours. L'incidence de l'hépatite B diminue avec la vaccination.

Hépatite C

Ce type de maladie est l’une des maladies les plus graves, car elle s’accompagne souvent d’une cirrhose ou d’un cancer du foie, qui entraîne ensuite la mort. La maladie est difficile à traiter et, de plus, après avoir eu une fois l'hépatite C, une personne peut être à nouveau infectée par la même maladie. Il n'est pas facile de guérir le VHC : après avoir contracté l'hépatite C sous une forme aiguë, 20 % des patients guérissent, mais chez 70 % des patients, le corps n'est pas capable de se remettre du virus par lui-même et la maladie devient chronique. Il n’a pas encore été possible d’établir la raison pour laquelle certains guérissent d’eux-mêmes et d’autres non. La forme chronique de l'hépatite C ne disparaîtra pas d'elle-même et nécessite donc un traitement. Le diagnostic et le traitement de la forme aiguë du VHC sont effectués par un spécialiste des maladies infectieuses et la forme chronique de la maladie est effectuée par un hépatologue ou un gastro-entérologue. Vous pouvez être infecté lors d'une transfusion de plasma ou de sang provenant d'un donneur infecté, par l'utilisation d'instruments médicaux mal traités, par contact sexuel, et une mère malade transmet l'infection à son enfant. Le virus de l'hépatite C (VHC) se propage rapidement dans le monde ; le nombre de patients dépasse depuis longtemps les cent millions et demi de personnes. Auparavant, le VHC était difficile à traiter, mais il est désormais possible de guérir la maladie grâce aux antiviraux modernes à action directe. Mais cette thérapie est assez coûteuse et tout le monde ne peut donc pas se le permettre.

Hépatite D

Ce type d'hépatite D n'est possible qu'en cas de co-infection avec le virus de l'hépatite B (la co-infection est le cas de l'infection d'une cellule par des virus de différents types). Elle s'accompagne de lésions hépatiques massives et d'une évolution aiguë de la maladie. La voie d'infection est l'entrée du virus de la maladie dans le sang d'une personne en bonne santé provenant d'un porteur du virus ou d'une personne malade. La période d'incubation dure 20 ÷ 50 jours. Extérieurement, l'évolution de la maladie ressemble à l'hépatite B, mais sa forme est plus sévère. Elle peut devenir chronique, puis se transformer en cirrhose. Il est possible de réaliser une vaccination similaire à celle utilisée pour l'hépatite B.

Hépatite E

Elle rappelle légèrement l’hépatite A dans son évolution et son mécanisme de transmission, puisqu’elle se transmet également par le sang. Sa particularité est l'apparition de formes ultra-rapides qui entraînent la mort dans un délai n'excédant pas 10 jours. Dans d’autres cas, elle peut être guérie efficacement et le pronostic de guérison est le plus souvent favorable. Une exception peut être la grossesse, puisque le risque de perdre un enfant est proche de 100 %.

Hépatite F

Ce type d'hépatite n'a pas encore été suffisamment étudié. On sait seulement que la maladie est causée par deux virus différents : l'un a été isolé du sang de donneurs, le second a été trouvé dans les selles d'un patient ayant contracté l'hépatite après une transfusion sanguine. Signes : apparition d'un ictère, de fièvre, d'ascite (accumulation de liquide dans la cavité abdominale), augmentation de la taille du foie et de la rate, augmentation des taux de bilirubine et d'enzymes hépatiques, apparition de modifications des urines et des selles, ainsi qu'une intoxication générale du corps. Des méthodes efficaces de traitement de l’hépatite F n’ont pas encore été développées.

Hépatite G

Ce type d'hépatite est similaire à l'hépatite C, mais n'est pas aussi dangereux car il ne contribue pas au développement de la cirrhose et du cancer du foie. La cirrhose ne peut apparaître qu'en cas de co-infection avec les hépatites G et C.

Diagnostique

L’hépatite virale présente des symptômes similaires, tout comme certaines autres infections virales. Pour cette raison, il peut être difficile de diagnostiquer avec précision une personne malade. En conséquence, pour clarifier le type d'hépatite et la prescription correcte du traitement, des analyses de sang en laboratoire sont nécessaires pour identifier des marqueurs - indicateurs individuels pour chaque type de virus. En identifiant la présence de tels marqueurs et leur ratio, il est possible de déterminer le stade de la maladie, son activité et son issue possible. Afin de suivre la dynamique du processus, les examens sont répétés après un certain temps.

Comment traite-t-on l’hépatite C ?

Les schémas thérapeutiques modernes pour les formes chroniques du VHC se résument à une thérapie antivirale combinée, comprenant des antiviraux à action directe tels que le sofosbuvir, le velpatasvir, le daclatasvir et le lédipasvir dans diverses combinaisons. Parfois, de la ribavirine et des interférons sont ajoutés pour améliorer l'efficacité. Cette combinaison de principes actifs arrête la réplication des virus, sauvant ainsi le foie de leurs effets destructeurs. Ce type de thérapie présente un certain nombre d'inconvénients :

1. Le coût des médicaments contre le virus de l’hépatite est élevé et tout le monde ne peut pas les acheter.
2. La prise de certains médicaments s'accompagne d'effets secondaires désagréables, notamment de la fièvre, des nausées et de la diarrhée.

La durée du traitement des formes chroniques d'hépatite prend de plusieurs mois à un an, selon le génotype du virus, le degré de dommage corporel et les médicaments utilisés. L’hépatite C s’attaquant principalement au foie, les patients doivent suivre un régime strict.

Caractéristiques des génotypes du VHC

L'hépatite C est l'une des hépatites virales les plus dangereuses. La maladie est causée par un virus à ARN appelé Flaviviridae. Le virus de l’hépatite C est également appelé le « tueur doux ». Il a reçu une épithète si peu flatteuse en raison du fait qu'au stade initial, la maladie ne s'accompagne d'aucun symptôme. Il n'y a aucun signe d'ictère classique et il n'y a aucune douleur dans la région de l'hypocondre droit. La présence du virus peut être détectée au plus tôt quelques mois après l'infection. Avant cela, la réaction du système immunitaire est totalement absente et les marqueurs ne peuvent pas être détectés dans le sang, ce qui rend le génotypage impossible. Une autre caractéristique du VHC est qu’après avoir pénétré dans la circulation sanguine pendant le processus de reproduction, le virus commence à muter rapidement. De telles mutations empêchent le système immunitaire de la personne infectée de s’adapter et de combattre la maladie. En conséquence, la maladie peut durer plusieurs années sans aucun symptôme, après quoi une cirrhose ou une tumeur maligne apparaît presque immédiatement. De plus, dans 85 % des cas, la maladie passe d'une forme aiguë à une forme chronique. Le virus de l'hépatite C présente une caractéristique importante : une structure génétique variée. En fait, l’hépatite C est un ensemble de virus, classés en fonction de leurs variantes structurelles et divisés en génotypes et sous-types. Le génotype est la somme des gènes codant pour des caractères héréditaires. Jusqu'à présent, la médecine connaît 11 génotypes du virus de l'hépatite C, qui ont leurs propres sous-types. Le génotype est désigné par des chiffres de 1 à 11 (bien que les génotypes 1 ÷ 6 soient principalement utilisés dans les études cliniques), et les sous-types sont désignés par des lettres de l'alphabet latin :

• 1a, 1b et 1c ;
• 2a, 2b, 2c et 2d ;
• 3a, 3b, 3c, 3d, 3e et 3f ;
• 4a, 4b, 4c, 4d, 4e, 4f, 4h, 4i et 4j ;

Dans différents pays, les génotypes du VHC sont répartis différemment ; par exemple, en Russie, les génotypes les plus courants vont du premier au troisième. La gravité de la maladie dépend du type de génotype, ils déterminent le schéma thérapeutique, sa durée et le résultat du traitement.

Comment les souches du VHC sont-elles réparties sur la planète ?

Les génotypes de l'hépatite C sont répartis de manière hétérogène à travers le monde, et les génotypes 1, 2, 3 peuvent être trouvés le plus souvent, et dans certaines régions, cela ressemble à ceci :

• en Europe occidentale et dans ses régions orientales, les génotypes 1 et 2 sont les plus courants ;
• aux États-Unis - sous-types 1a et 1b ;
• en Afrique du Nord, le génotype 4 est le plus répandu.

Les personnes atteintes de maladies du sang (tumeurs du système hématopoïétique, hémophilie, etc.), ainsi que les patients suivis dans des unités de dialyse, courent un risque d'infection par le VHC. Le génotype 1 est considéré comme le plus répandu dans le monde : il représente environ 50 % du nombre total de cas. En deuxième position en termes de prévalence se trouve le génotype 3 avec un indicateur légèrement supérieur à 30 %. La propagation du VHC dans toute la Russie présente des différences significatives par rapport aux variantes mondiales ou européennes :

• le génotype 1b représente environ 50 % des cas ;
• pour le génotype 3a ~20%,
• ~ 10 % des patients sont infectés par l’hépatite 1a ;
• une hépatite de génotype 2 a été trouvée chez environ 5 % des personnes infectées.

Mais les difficultés du traitement contre le VHC ne dépendent pas seulement du génotype. L'efficacité du traitement est également influencée par les facteurs suivants :

• âge des patients. Les chances de guérison sont bien plus élevées chez les jeunes ;
• Il est plus facile pour les femmes de se rétablir que pour les hommes ;
• le degré de lésion hépatique est important - l'issue favorable est plus élevée avec moins de dégâts ;
• l'ampleur de la charge virale - moins il y a de virus dans le corps au moment du traitement, plus la thérapie est efficace ;
• le poids du patient : plus il est élevé, plus le traitement devient compliqué.

Par conséquent, le schéma thérapeutique est choisi par le médecin traitant, sur la base des facteurs ci-dessus, du génotypage et des recommandations de l'EASL (European Association for Liver Diseases). L'EASL met constamment à jour ses recommandations et, à mesure que de nouveaux médicaments efficaces pour le traitement de l'hépatite C deviennent disponibles, elle ajuste les schémas thérapeutiques recommandés.

Qui est à risque d’être infecté par le VHC ?

Comme vous le savez, le virus de l'hépatite C se transmet par le sang et les personnes suivantes sont donc les plus susceptibles d'être infectées :

• les patients recevant des transfusions sanguines ;
• les patients et les clients des cabinets dentaires et des établissements médicaux où les instruments médicaux sont mal stérilisés ;
• visiter les salons de manucure et de beauté peut être dangereux en raison d'instruments non stériles ;
• les amateurs de piercing et de tatouage peuvent également souffrir d'outils mal traités,
• il existe un risque élevé d'infection pour ceux qui consomment des drogues en raison de l'utilisation répétée d'aiguilles non stériles ;
• le fœtus peut être infecté par une mère infectée par l'hépatite C ;
• Lors d’un rapport sexuel, l’infection peut également pénétrer dans le corps d’une personne en bonne santé.

Comment traite-t-on l’hépatite C ?

Ce n’est pas pour rien que le virus de l’hépatite C était considéré comme un virus mortel « doux ». Elle peut rester silencieuse pendant des années, puis apparaître soudainement sous forme de complications accompagnées d'une cirrhose ou d'un cancer du foie. Mais plus de 177 millions de personnes dans le monde ont reçu un diagnostic de VHC. Le traitement utilisé jusqu'en 2013, associant des injections d'interféron et de ribavirine, donnait aux patients des chances de guérison qui ne dépassaient pas 40 à 50 %. De plus, cela s’accompagnait d’effets secondaires graves et douloureux. La situation a changé à l'été 2013 après que le géant pharmaceutique américain Gilead Sciences a breveté la substance sofosbuvir, produite sous la forme d'un médicament sous la marque Sovaldi, qui contenait 400 mg de médicament. Il s’agit du premier médicament antiviral à action directe (AAD) destiné à combattre le VHC. Les résultats des essais cliniques sur le sofosbuvir ont satisfait les médecins par son efficacité, qui a atteint 85 ÷ 95 % selon le génotype, tandis que la durée du traitement a été réduite de plus de moitié par rapport au traitement par interférons et ribavirine. Et bien que la société pharmaceutique Gilead ait breveté le sofosbuvir, celui-ci a été synthétisé en 2007 par Michael Sophia, un employé de Pharmasett, qui a ensuite été racheté par Gilead Sciences. Du nom de famille de Michael, la substance qu’il a synthétisée s’appelle sofosbuvir. Michael Sofia lui-même, ainsi qu'un groupe de scientifiques qui ont fait un certain nombre de découvertes révélant la nature du VHC, permettant de créer un médicament efficace pour son traitement, ont reçu le prix Lasker-DeBakey pour la recherche médicale clinique. Eh bien, presque tous les bénéfices de la vente du nouveau produit efficace sont allés à Gilead, qui a fixé des prix monopolistiques élevés pour Sovaldi. De plus, l'entreprise a protégé son développement par un brevet spécial, selon lequel Gilead et certaines de ses sociétés partenaires sont devenues propriétaires du droit exclusif de fabriquer le DPP original. En conséquence, les bénéfices de Gilead au cours des deux premières années de vente du médicament ont largement couvert tous les coûts engagés par la société pour acquérir Pharmasett, obtenir un brevet et mener des essais cliniques ultérieurs.

Qu’est-ce que le Sofosbuvir ?

L'efficacité de ce médicament dans la lutte contre le VHC s'est avérée si élevée que pratiquement aucun schéma thérapeutique ne peut désormais se passer de son utilisation. Le sofosbuvir n’est pas recommandé en monothérapie, mais lorsqu’il est utilisé en association, il donne des résultats exceptionnellement bons. Initialement, le médicament était utilisé en association avec la ribavirine et l'interféron, ce qui permettait de guérir en seulement 12 semaines dans des cas simples. Et ce malgré le fait que le traitement par interféron et ribavirine seuls était deux fois moins efficace et que sa durée dépassait parfois 40 semaines. Après 2013, chaque année suivante a apporté l’actualité de l’émergence de plus en plus de nouveaux médicaments qui combattent avec succès le virus de l’hépatite C :

• le daclatasvir est apparu en 2014 ;
• 2015 a été l’année de naissance du lédipasvir ;
• 2016 satisfait de la création du velpatasvir.

Le daclatasvir a été commercialisé par Bristol-Myers Squibb sous forme de Daklinza, contenant 60 mg de substance active. Les deux substances suivantes ont été créées par les scientifiques de Gilead, et comme aucune d’elles n’était adaptée à la monothérapie, les médicaments n’ont été utilisés qu’en association avec le sofosbuvir. Pour faciliter le traitement, Gilead a prudemment lancé immédiatement les médicaments nouvellement créés en association avec le sofosbuvir. Voici comment les médicaments sont apparus :

• Harvoni, associant sofosbuvir 400 mg et lédipasvir 90 mg ;
• Epclusa, qui comprenait 400 mg de sofosbuvir et 100 mg de velpatasvir.

Pendant le traitement par daclatasvir, deux médicaments différents, Sovaldi et Daklinza, ont dû être pris. Chaque combinaison d'ingrédients actifs a été utilisée pour traiter des génotypes spécifiques du VHC selon les schémas thérapeutiques recommandés par l'EASL. Et seule l'association du sofosbuvir et du velpatasvir s'est avérée être un médicament pangénotypique (universel). Epclusa a guéri tous les génotypes de l'hépatite C avec une efficacité presque aussi élevée d'environ 97 ÷ 100 %.

L'émergence des génériques

Les essais cliniques ont confirmé l'efficacité du traitement, mais tous ces médicaments très efficaces présentaient un inconvénient majeur : des prix trop élevés, qui empêchaient la majorité des patients de les acheter. Les prix élevés du monopole pour les produits fixés par Gilead ont provoqué l'indignation et les scandales, qui ont contraint les titulaires de brevets à faire certaines concessions, accordant à certaines entreprises d'Inde, d'Égypte et du Pakistan des licences pour produire des analogues (génériques) de médicaments aussi efficaces et populaires. De plus, la lutte contre les détenteurs de brevets proposant des médicaments à des prix biaisés a été menée par l’Inde, pays où vivent des millions de patients atteints d’hépatite C chronique. À la suite de cette lutte, Gilead a délivré des licences et des brevets à 11 sociétés indiennes pour qu'elles produisent de manière indépendante d'abord le sofosbuvir, puis ses autres nouveaux médicaments. Ayant obtenu des licences, les fabricants indiens ont rapidement commencé à produire des génériques, attribuant leur propre nom commercial aux médicaments qu'ils produisaient. C'est ainsi qu'apparaissent les génériques Sovaldi, puis Daklinza, Harvoni, Epclusa et l'Inde deviennent le leader mondial de leur production. Les fabricants indiens, dans le cadre d'un accord de licence, versent 7 % de leurs revenus aux titulaires de brevets. Mais même avec ces paiements, le coût des génériques produits en Inde s’est avéré dix fois inférieur à celui des originaux.

Mécanismes d'action

Comme indiqué ci-dessus, les nouveaux produits thérapeutiques contre le VHC qui ont fait leur apparition sont classés comme AAD et agissent directement sur le virus. Alors que l'interféron et la ribavirine, auparavant utilisés à des fins thérapeutiques, renforçaient le système immunitaire humain, aidant ainsi l'organisme à résister à la maladie. Chaque substance agit sur le virus à sa manière :

1. Le sofosbuvir bloque l'ARN polymérase, inhibant ainsi la réplication virale.

1. Le daclatasvir, le lédipasvir et le velpatasvir sont des inhibiteurs de la NS5A qui interfèrent avec la propagation des virus et leur entrée dans les cellules saines.

Cet effet ciblé permet de lutter avec succès contre le VHC en utilisant le sofosbuvir en thérapie en association avec le daklatasvir, le lédipasvir et le velpatasvir. Parfois, pour renforcer l'effet sur le virus, un troisième composant est ajouté au couple, le plus souvent la ribavirine.

Fabricants de génériques indiens

Les sociétés pharmaceutiques du pays ont profité des licences qui leur ont été accordées et l'Inde produit désormais le Sovaldi générique suivant :

• Hepcvir - fabriqué par Cipla Ltd. ;
• Hepcinat - Natco Pharma Ltée;
• Cimivir - Biocon ltée. & Hétéro Drugs Ltd.;
• MyHep est fabriqué par Mylan Pharmaceuticals Private Ltd. ;
• SoviHep - Zydus Heptiza Ltd.;
• Sofovir - fabriqué par Hetero Drugs Ltd. ;
• Resof - produit par les Laboratoires du Dr Reddy ;
• Virso - produit par Strides Arcolab.

Des analogues de Daklinza sont également fabriqués en Inde :

• Natdac de Natco Pharma ;
• Dacihep de Zydus Heptiza ;
• Daclahep de Hetero Drugs ;
• Dactovin de Strides Arcolab ;
• Dalawin de Biocon ltd. & Hétéro Drugs Ltd.;
• Mydacla de Mylan Pharmaceuticals.

À la suite de Gilead, les fabricants de médicaments indiens ont également maîtrisé la production du Harvoni, ce qui a donné naissance aux génériques suivants :

• Ledifos - publié par Hetero ;
• Hepcinat LP - Natco;
• Myhep LVIR - Mylan ;
• Hepcvir L - Cipla Ltd.;
• Cimivir L - Biocon ltée. & Hétéro Drugs Ltd.;
• LadyHep - Zydus.

Et déjà en 2017, la production des génériques indiens suivants d'Epclusa était maîtrisée :

• Velpanat a été commercialisé par la société pharmaceutique Natco Pharma ;
• la sortie de Velasof a été maîtrisée par Hetero Drugs ;
• SoviHep V a été lancé par Zydus Heptiza.

Comme vous pouvez le constater, les sociétés pharmaceutiques indiennes ne sont pas à la traîne des fabricants américains, maîtrisant rapidement leurs médicaments nouvellement développés, tout en respectant toutes les caractéristiques qualitatives, quantitatives et médicinales. Maintenir, entre autres, la bioéquivalence pharmacocinétique par rapport aux originaux.

Exigences pour les génériques

Un générique est un médicament qui, sur la base de ses propriétés pharmacologiques fondamentales, peut remplacer un traitement par des médicaments originaux coûteux et brevetés. Ils peuvent être produits avec ou sans licence ; seule leur présence confère une licence à l'analogue produit. Dans le cas de l'octroi d'une licence aux sociétés pharmaceutiques indiennes, Gilead leur a également fourni la technologie de production, donnant ainsi aux titulaires de licence le droit à une politique de prix indépendante. Pour qu’un analogue médicamenteux soit considéré comme un générique, il doit répondre à un certain nombre de paramètres :

1. Il est nécessaire de respecter le rapport des composants pharmaceutiques les plus importants du médicament selon des normes qualitatives et quantitatives.

1. Le respect des normes internationales pertinentes doit être respecté.

1. Des conditions de production appropriées sont nécessaires.

1. Les préparations doivent conserver les paramètres d’absorption équivalents appropriés.

Il convient de noter que l'OMS veille à la disponibilité des médicaments, cherchant à remplacer les médicaments de marque coûteux par des génériques économiques.

Génériques égyptiens du sofosbuvir

Contrairement à l'Inde, les sociétés pharmaceutiques égyptiennes ne sont pas devenues des leaders mondiaux dans la production de médicaments génériques contre l'hépatite C, même si elles maîtrisent également la production d'analogues du sofosbuvir. Certes, la plupart des analogues qu'ils produisent sont sans licence :

• MPI Viropack produit le médicament Marcyrl Pharmaceutical Industries, l'un des tout premiers génériques égyptiens ;

• Hétérosofir, produit par Pharmed Healthcare. Est le seul générique sous licence en Egypte. Il y a un code caché sur l'emballage sous l'hologramme qui permet de vérifier l'originalité du médicament sur le site du fabricant, éliminant ainsi sa contrefaçon ;

• Grateziano, fabriqué par Pharco Pharmaceuticals ;

• Sofolanork produit par Vimeo ;

• Sofocivir, fabriqué par ZetaPhar.

Des génériques pour lutter contre l'hépatite du Bangladesh

Le Bangladesh est un autre pays produisant de grandes quantités de médicaments génériques anti-VHC. De plus, ce pays n'exige même pas de licence pour la production d'analogues de médicaments de marque, puisque jusqu'en 2030 ses sociétés pharmaceutiques sont autorisées à produire de tels médicaments sans disposer des documents de licence appropriés. La société pharmaceutique la plus connue et dotée des dernières technologies est Beacon Pharmaceuticals Ltd. La conception de sa capacité de production a été créée par des spécialistes européens et répond aux normes internationales. Beacon produit les génériques suivants pour le traitement du virus de l'hépatite C :

• Soforal est une version générique du sofosbuvir, contenant 400 mg de substance active. Contrairement au conditionnement traditionnel en flacons de 28 pièces, Soforal est produit sous forme de plaquettes thermoformées de 8 comprimés dans une plaquette ;
• Daclavir est une version générique du daclatasvir, un comprimé du médicament contient 60 mg de substance active. Il est également produit sous forme de plaquettes thermoformées, mais chaque plaquette contient 10 comprimés ;
• Sofosvel est une version générique d'Epclusa, contenant 400 mg de sofosbuvir et 100 mg de velpatasvir. Un médicament pangénotypique (universel), efficace dans le traitement des génotypes du VHC 1 ÷ 6. Et dans ce cas, il n'y a pas de conditionnement habituel en flacons, les comprimés sont conditionnés en blisters de 6 pièces dans chaque plaque.
• Darvoni est un médicament complexe qui associe 400 mg de sofosbuvir et 60 mg de daclatasvir. S'il est nécessaire d'associer un traitement au sofosbuvir avec le daklatasvir, en utilisant des médicaments d'autres fabricants, vous devez prendre un comprimé de chaque type. Et Beacon les a combinés en une seule pilule. Darvoni est conditionné en plaquettes thermoformées de 6 comprimés dans une plaque et envoyé uniquement à l'exportation.

Lors de l'achat de médicaments chez Beacon pour une cure thérapeutique, vous devez tenir compte de l'originalité de leur emballage afin d'acheter la quantité nécessaire au traitement. Les sociétés pharmaceutiques indiennes les plus connues Comme mentionné ci-dessus, après que les sociétés pharmaceutiques du pays ont obtenu des licences pour produire des génériques pour le traitement du VHC, l'Inde est devenue un leader mondial dans leur production. Mais parmi les nombreuses entreprises, il convient de noter quelques-unes dont les produits sont les plus connus en Russie.

Natco Pharma Ltée.

La société pharmaceutique la plus populaire est Natco Pharma Ltd., dont les médicaments ont sauvé la vie de plusieurs dizaines de milliers de personnes atteintes d'hépatite C chronique. Elle maîtrise la production de presque toute la gamme de médicaments antiviraux à action directe, y compris le sofosbuvir et le daclatasvir. et ledipasvir avec le velpatasvir. Natco Pharma est apparue en 1981 à Hyderabad avec un capital initial de 3,3 millions de roupies, puis le nombre d'employés était de 20 personnes. Aujourd'hui, en Inde, 3 500 personnes travaillent dans cinq entreprises Natco, et il existe également des succursales dans d'autres pays. En plus des unités de production, l'entreprise dispose de laboratoires bien équipés qui lui permettent de développer des médicaments modernes. Parmi ses propres développements, il convient de noter les médicaments destinés à lutter contre le cancer. L'un des médicaments les plus connus dans ce domaine est le Veenat, produit depuis 2003 et utilisé contre la leucémie. Et la production de génériques pour le traitement du virus de l'hépatite C est un domaine d'activité prioritaire pour Natco.

Hétéro Drugs Ltd.

Cette entreprise s'est fixé pour objectif de produire des génériques, en subordonnant son propre réseau d'installations de production, comprenant des usines avec des succursales et des bureaux avec des laboratoires. Le réseau de production d'Hetero est conçu pour produire des médicaments sous licences obtenues par l'entreprise. L'un de ses domaines d'activité concerne les médicaments qui aident à lutter contre les maladies virales graves, dont le traitement est devenu impossible pour de nombreux patients en raison du coût élevé des médicaments originaux. La licence acquise permet à Hetero de commencer rapidement à produire des génériques, qui sont ensuite vendus à un prix abordable pour les patients. La création d’Hetero Drugs remonte à 1993. Au cours des 24 dernières années, une douzaine d'usines et plusieurs dizaines d'unités de production ont vu le jour en Inde. La présence de ses propres laboratoires permet à l'entreprise de mener des travaux expérimentaux sur la synthèse de substances, qui ont contribué à l'expansion de la base de production et à l'exportation active de médicaments vers l'étranger.

Zydus Heptiza

Zydus est une entreprise indienne qui s'est fixé comme objectif la création d'une société saine qui, selon ses propriétaires, sera suivie d'un changement positif dans la qualité de vie des personnes. L'objectif est noble et, pour l'atteindre, l'entreprise mène des activités éducatives actives qui touchent les couches les plus pauvres de la population du pays. Y compris grâce à la vaccination gratuite de la population contre l'hépatite B. Zidus occupe la quatrième place en termes de volumes de production sur le marché pharmaceutique indien. En outre, 16 de ses médicaments figuraient sur la liste des 300 médicaments les plus importants de l'industrie pharmaceutique indienne. Les produits Zydus ne sont pas seulement demandés sur le marché intérieur : ils peuvent être trouvés dans les pharmacies de 43 pays de notre planète. Et la gamme de médicaments produits dans 7 entreprises dépasse 850 médicaments. L'une de ses installations de production les plus puissantes est située dans l'État du Gujarat et est l'une des plus grandes non seulement en Inde, mais aussi en Asie.

Thérapie anti-VHC 2017

Les schémas thérapeutiques de l'hépatite C pour chaque patient sont sélectionnés individuellement par le médecin. Pour sélectionner correctement, efficacement et en toute sécurité un régime, le médecin doit savoir :

• génotype du virus ;
• durée de la maladie;
• degré de lésion hépatique;
• présence/absence de cirrhose, infection concomitante (par exemple, VIH ou autre hépatite), expérience négative d'un traitement antérieur.

Ayant reçu ces données après une série de tests, le médecin, sur la base des recommandations de l'EASL, sélectionne l'option de traitement optimale. Les recommandations de l'EASL sont ajustées d'année en année et des médicaments nouvellement introduits y sont ajoutés. Avant que de nouvelles options de traitement ne soient recommandées, elles sont soumises au Congrès ou à une session spéciale. En 2017, une réunion spéciale de l'EASL à Paris a examiné les mises à jour des programmes recommandés. La décision a été prise d'arrêter complètement l'utilisation de la thérapie par interféron dans le traitement du VHC en Europe. De plus, il n’existe plus un seul régime recommandé qui utilise un seul médicament à action directe. Voici plusieurs options de traitement recommandées. Tous sont donnés à titre informatif uniquement et ne peuvent devenir un guide d'action, puisque la prescription d'un traitement ne peut être donnée que par un médecin, sous le contrôle duquel elle sera ensuite réalisée.

1. Schémas thérapeutiques possibles proposés par l'EASL en cas de monoinfection par l'hépatite C ou d'infection concomitante VIH+VHC chez les patients n'ayant pas de cirrhose et n'ayant pas été traités auparavant :

• pour traitement génotypes 1a et 1b peut être utilisé:

— sofosbuvir + lédipasvir, sans ribavirine, durée 12 semaines ; — sofosbuvir + daclatasvir, également sans ribavirine, durée de traitement 12 semaines ; - ou sofosbuvir + velpatasvir sans ribavirine, durée du traitement 12 semaines.

• pendant la thérapie génotype 2 utilisé sans ribavirine pendant 12 semaines :

- sofosbuvir + dklatasvir ; - ou sofosbuvir + velpatasvir.

• pendant le traitement génotype 3 sans utilisation de ribavirine pendant une période de traitement de 12 semaines, utilisez :

— sofosbuvir + daclatasvir ; - ou sofosbuvir + velpatasvir.

• pendant la thérapie génotype 4 Vous pouvez utiliser sans ribavirine pendant 12 semaines :

- sofosbuvir + lédipasvir ; — sofosbuvir + daclatasvir ; - ou sofosbuvir + velpatasvir.

1. L'EASL a recommandé les schémas thérapeutiques pour la mono-infection par l'hépatite C ou l'infection concomitante par le VIH/VHC chez les patients atteints de cirrhose compensée qui n'ont pas été traités auparavant :

• pour traitement génotypes 1a et 1b peut être utilisé:

— sofosbuvir + lédipasvir avec ribavirine, durée 12 semaines ; - soit 24 semaines sans ribavirine ; - et une autre option - 24 semaines avec la ribavirine si le pronostic de réponse est défavorable ; — sofosbuvir + daclatasvir, si sans ribavirine, alors 24 semaines, et avec ribavirine, la durée de traitement est de 12 semaines ; - ou sofosbuvir + velpatasvir sans ribavirine, 12 semaines.

• pendant la thérapie génotype 2 appliquer:

— sofosbuvir + dklatasvir sans ribavirine, la durée est de 12 semaines, et avec la ribavirine en cas de mauvais pronostic - 24 semaines ; - ou sofosbuvir + velpatasvir sans association avec la ribavirine pendant 12 semaines.

• pendant le traitement génotype 3 utiliser:

- sofosbuvir + daclatasvir pendant 24 semaines avec ribavirine ; - ou sofosbuvir + velpatasvir, toujours avec la ribavirine, la durée du traitement est de 12 semaines ; — en option, sofosbuvir + velpatasvir est possible pendant 24 semaines, mais sans ribavirine.

• pendant la thérapie génotype 4 appliquer les mêmes schémas que pour les génotypes 1a et 1b.

Comme vous pouvez le constater, le résultat du traitement est influencé, outre l’état du patient et les caractéristiques de son corps, par la combinaison de médicaments prescrits et choisis par le médecin. De plus, la durée du traitement dépend de la combinaison choisie par le médecin.

Traitement avec des médicaments modernes contre le VHC

Prenez des comprimés de médicaments antiviraux directs prescrits par un médecin par voie orale une fois par jour. Ils ne sont pas divisés en parties, ni mâchés, mais arrosés à l'eau claire. Il est préférable de le faire en même temps, afin de maintenir une concentration constante de substances actives dans le corps. Il n'est pas nécessaire de se lier au moment des repas, l'essentiel est de ne pas le faire l'estomac vide. Lorsque vous commencez à prendre des médicaments, faites attention à ce que vous ressentez, car c'est pendant cette période qu'il est plus facile de remarquer d'éventuels effets secondaires. Les AAD eux-mêmes n’en contiennent pas beaucoup, mais les médicaments prescrits en association en contiennent beaucoup moins. Le plus souvent, les effets secondaires apparaissent comme suit :

• maux de tête;
• vomissements et vertiges;
• faiblesse générale;
• perte d'appétit;
• douleur articulaire;
• modifications des paramètres sanguins biochimiques, exprimées par de faibles taux d'hémoglobine, une diminution des plaquettes et des lymphocytes.

Des effets secondaires sont possibles chez un petit nombre de patients. Néanmoins, toutes les affections constatées doivent être signalées au médecin traitant afin qu'il puisse prendre les mesures nécessaires. Pour éviter une augmentation des effets secondaires, l'alcool et la nicotine doivent être évités, car ils ont un effet nocif sur le foie.

Contre-indications

Dans certains cas, la prise de DAA est exclue, cela s'applique à :

• hypersensibilité individuelle des patients à certains ingrédients médicamenteux ;

• les patients de moins de 18 ans, car il n'existe pas de données précises sur leurs effets sur l'organisme ;

• les femmes portant un fœtus et allaitant des bébés ;

• Les femmes doivent utiliser des méthodes de contraception fiables pour éviter toute conception pendant le traitement. De plus, cette exigence s'applique également aux femmes dont les partenaires suivent également un traitement par DAA.

Stockage

Conservez les médicaments antiviraux à action directe dans des endroits inaccessibles aux enfants et à l’abri de la lumière directe du soleil. La température de stockage doit être comprise entre 15 ÷ 30ºС. Lorsque vous commencez à prendre des médicaments, vérifiez leurs dates de fabrication et de conservation indiquées sur l'emballage. Les médicaments périmés ne doivent pas être pris. Comment acheter des DAA pour les résidents de Russie Malheureusement, il ne sera pas possible de trouver des génériques indiens dans les pharmacies russes. La société pharmaceutique Gilead, après avoir accordé des licences pour produire des médicaments, a prudemment interdit leur exportation vers de nombreux pays. Y compris tous les pays européens. Ceux qui souhaitent acheter des génériques indiens économiques pour lutter contre l'hépatite C peuvent utiliser plusieurs options :

• commandez-les dans les pharmacies en ligne russes et recevez la marchandise en quelques heures (ou jours) selon le lieu de livraison. De plus, dans la plupart des cas, même un paiement anticipé n'est pas requis ;
• commandez-les dans les magasins en ligne indiens avec livraison à domicile. Ici, vous aurez besoin d'un acompte en devise étrangère et le délai d'attente durera de trois semaines à un mois. De plus, il sera nécessaire de communiquer avec le vendeur en anglais ;
• allez en Inde et apportez la drogue vous-même. Cela prendra également du temps, sans compter la barrière de la langue, ainsi que la difficulté de vérifier l'originalité du produit acheté en pharmacie. À cela s’ajoute le problème de l’auto-exportation, qui nécessite un contenant thermique, un rapport médical et une ordonnance en anglais, ainsi qu’une copie du récépissé.

Les personnes intéressées par l’achat de médicaments décident elles-mêmes quelle option de livraison choisir. N'oubliez pas que dans le cas du VHC, l'issue favorable du traitement dépend de la rapidité de son initiation. Ici, au sens littéral, le retard équivaut à la mort et vous ne devez donc pas retarder le début de la procédure.

Une exacerbation se caractérise par l'apparition d'un syndrome asthéno-végétatif prononcé, se manifestant par une fatigue, parfois si sévère que les patients sont obligés de passer 5 à 7 heures au lit dans la journée. On se plaint souvent de diminution des performances, de nervosité, d'humeur dépressive et d'hypocondrie. Ce symptôme est une conséquence des troubles de tous types de métabolisme qui accompagnent cette maladie. La caractéristique est une perte de poids rapide de 5 à 10 kg.

Je m'inquiète des douleurs dans l'hypocondre droit, quasi constantes, de nature douloureuse, très intenses, s'intensifiant après une activité physique. Le syndrome douloureux est provoqué par une infiltration inflammatoire du parenchyme de l'organe et un étirement de la capsule hépatique. Certains patients éprouvent des équivalents de douleur, se manifestant par une sensation de lourdeur ou ; débordement au niveau de l'hypocondre droit et indépendant de la prise alimentaire.

Le syndrome dyspeptique se manifeste par des nausées douloureuses, aggravées par la prise alimentaire, et par une anorexie ; en cas d'hépatite active, il est le plus souvent associé à une altération de la fonction de détoxification du foie.

Chez certains patients, un début grippal de la maladie est possible, se manifestant par une fièvre légère ou élevée et un syndrome hémorragique (saignement du nez, des gencives, hémorragies sous-cutanées, pétéchies), provoqué par une diminution de la synthèse de prothrombine. ou thrombocytopénie.

Parfois, le symptôme initial est une augmentation modérée et prolongée de la VS et une douleur dans l'hypocondre droit.

Chez certains patients sans hépatomégalie, il est possible que la maladie débute par des manifestations extrahépatiques - arthralgie, anémie, saignements, diarrhée persistante.

L'hépatomégadie survient chez la grande majorité des patients atteints d'hépatite chronique active. Pendant la période d'exacerbation sévère, le foie dépasse de 5 à 7 cm sous le bord de l'arc costal, il est modérément dense, le bord est pointu et la palpation est douloureux. Pendant la période de rémission, une légère hypertrophie du foie peut également persister (jusqu'à 2-3 cm) ou elle peut être palpée au bord de l'arc costal. L'hépatomégalie s'accompagne souvent d'une splénomégalie, notamment pendant la période d'exacerbation du processus.

Dans les cas graves d'hépatite active, il existe des manifestations d'insuffisance hépatique dite « mineure », exprimée par une somnolence, des saignements abondants, l'apparition d'un ictère et d'une ascite.

Avec cette forme d'hépatite, on observe un syndrome de cholestase, caractérisé par des démangeaisons cutanées passagères, une augmentation de la bilirubine, du cholestérol et de l'activité de la phosphatase alcaline.

Pendant la période d'exacerbation, des manifestations extrahépatiques sont également possibles : telles que douleurs articulaires, myalgies, fièvre légère, aménorrhée.

Environ 30 % des patients présentent des signes hépatiques mineurs. L'érythème des paumes (érythème palmaire) est une « rougeur tachetée symétrique des paumes et des plantes, particulièrement prononcée dans les zones ténor et hypoténor, parfois les surfaces fléchisseurs des doigts. Les taches pâlissent lorsqu'on les appuie, puis récupèrent rapidement après la la pression s'arrête. On suppose que les paumes hépatiques sont causées par des anastomoses arternoveineuses. Il convient de rappeler que ce symptôme peut être observé pendant la grossesse, la thyréotoxicose et l'endocardite septique.

Télangiectasie (veines araignées, angiomes étoilés) - constituées d'une partie centrale pulsée et d'une ramification radiale des vaisseaux. L'artère centrale de l'angiome étoilé sous l'épiderme est dilatée, dépasse au-dessus de la peau et ressemble à une forme d'étoile. Les télangiectasies sont localisées sur le cou, le visage, les épaules, les mains, le dos et sur la membrane muqueuse du palais supérieur. Leur. les tailles varient de 1 mm à 1-2 cm.L'amélioration de l'état fonctionnel du foie s'accompagne d'une diminution du nombre d'angiomes et de leur disparition. Le mécanisme d'apparition de ce phénomène est associé à une augmentation de la teneur en œstrogènes dans le plasma sanguin.

Données de laboratoire.

Les tests sanguins cliniques généraux ne révèlent aucun changement spécifique : chez 20 à 30 % des patients, il y a une VS modérément augmentée, généralement pas plus de 20 à 25 mm par heure, souvent, surtout chez les femmes, une |émie modérée, le nombre de leucocytes_ dépasse généralement légèrement la limite inférieure de la normale. Une thrombocytopénie survient parfois. La thrombocytopénie ou leucopénie sévère est souvent causée par une genèse auto-immune (formation d'auto-anticorps correspondants dans la rate).

La réalisation en temps opportun d’analyses biochimiques de base du foie est cruciale pour le diagnostic précoce de l’hépatite chronique active. Avec une exacerbation du processus, l'activité des aminotransférases, en particulier de l'ALT, est augmentée d'au moins 3 fois, ce qui est un indicateur de l'activité du processus inflammatoire-nécrotique dans le foie. Il ne faut pas oublier que la normalisation de l'activité des aminotransférases avec une dysprotéinémie croissante peut refléter la transition d'une hépatite active vers une cirrhose du foie.

Dans l'hépatite chronique active, l'activité de la gamma-hautamyltransférase augmente. ce qui aide au diagnostic différentiel de l'hépatite chronique persistante. Dans la version cholestatique de l'hépatite active, l'activité de la phosphatase alcaline augmente. Dans les modifications nécrotiques sévères du foie, l'activité de la cholinestérase synthétisée par le foie et l'indice de prothrombine diminuent.

Chez 20 à 40 % des patients atteints d'hépatite chronique active, il existe une légère augmentation de la teneur en bilirubine dans le sang en raison de la fraction directe. Une hyperbilirubinémie directe sévère associée à une activité élevée de la phosphatase alcaline sanguine est caractéristique de la forme cholestatique de l'hépatite chronique. Des concentrations accrues de bilirubine indirecte peuvent être dues au syndrome de Gilbert concomitant ou à la composante hémolytique caractéristique des infections virales.

Caractérisé par une dysprotéinémie modérée (gammaglobuline sérique comprise entre 18 et 20 g/l), accompagnée d'une augmentation du test au thymol. La concentration de protéines sériques totales dans l'hépatite chronique active d'étiologie virale est légèrement augmentée, contrairement à l'hépatite auto-immune, caractérisée par une hypergammaglobulinémie sévère.

L'hépatite chronique active d'étiologie virale survient de manière latente pendant une longue période. Des complications graves associées au développement d'une cirrhose du foie surviennent 10 à 20 ans après le début de la maladie. L'évolution se caractérise par une tendance aux rémissions spontanées, souvent temporaires, avec une normalisation complète ou presque complète des tests biochimiques hépatiques.

La possibilité de guérison est négligeable et un renversement complet n’est presque jamais observé.

Il existe une opinion selon laquelle il n'y a pas de frontières nettes entre l'hépatite chronique persistante et l'hépatite chronique active ; des formes transitionnelles sont possibles. Les deux formes morphologiques peuvent représenter différentes étapes de l'évolution de l'hépatite chronique chez un même patient et se transformer mutuellement. Dans certains cas, une hépatite persistante reflète la phase de rémission à long terme d'une hépatite chronique active.

Hépatite auto-immune chronique active (hépatite auto-immune chronique idiopathique, hépatite subaiguë, hépatite lupoïde) est une forme distincte d'hépatite chronique active avec des manifestations extra-nocturnes et une bonne sensibilité à la corticothérapie.

Cette maladie a été décrite pour la première fois en 1950 par Waldenström ; elle touche majoritairement les femmes (80 %), dont 50 % tombent malades entre 10 et 30 ans.

L'hépatite chronique active auto-immune répond à 6 critères fondamentaux d'un processus auto-immun : incapacité à isoler le facteur étiologique ; ESR accéléré; hypergammaglobulinémie; infiltration lymphohistocytaire ; l'apparition d'autoanticorps dans le sérum sanguin ; effet thérapeutique positif des glucocorticostéroïdes et des médicaments immunosuppresseurs.

Contrairement à l'hépatite chronique active d'étiologie virale, l'hépatite chronique auto-immune se caractérise par des rémissions cliniques extrêmement rares, une évolution progressive rapide avec le développement d'une cirrhose et d'une insuffisance hépatique et une combinaison fréquente de lésions hépatiques avec des lésions auto-immunes d'autres organes et systèmes. Chez certains patients, la maladie débute imperceptiblement par des symptômes d'étonnement, des douleurs dans l'hypocondre droit, un ictère mineur mais persistant et un type patocellulaire. Beaucoup plus souvent, la maladie débute par un complexe de symptômes soudainement développé de lésions hépatiques aiguës et se manifeste par une faiblesse, une anorexie, des urines foncées, une jaunisse et une hypertransférasémie prononcée, qui rappelle beaucoup une hépatite virale aiguë. Cependant, un examen approfondi révèle des signes d'atteinte hépatique chronique : télangiectasie cutanée, érythème palmaire, hépatosplénomégalie, diathèse hémorragique, leucopénie, forte augmentation de la VS, anémie. Les femmes présentant de telles manifestations cliniques présentent souvent une aménorrhée et des symptômes d'hypercortisolisme (visage lunaire, acné, vergetures distendues au niveau de l'abdomen, des cuisses et des fesses).

La maladie peut également débuter par des manifestations extrahépatiques : forte fièvre, résistante au traitement antibiotique, glomérulonéphrite aiguë, ictère hépatique auto-immune, lymphadénopathie, ulcérations de la peau des jambes, polysérosite et purpura thrombocytopénique.

Le tableau clinique des stades ultérieurs de l’hépatite auto-immune est diversifié. L'ictère est très caractéristique, constant et progressif au cours de la période d'exacerbation. Des varicosités et un érythème palmaire sont souvent présents. Le foie est hypertrophié, douloureux à la palpation, généralement de consistance dense. Certains patients ont une rate hypertrophiée.

L’arthralgie est l’une des manifestations extrahépatiques les plus caractéristiques de l’hépatite auto-immune. Le processus implique principalement les grosses articulations des membres supérieurs et inférieurs, et plus rarement les articulations de la colonne vertébrale.

La fièvre est souvent associée à des arthralgies, la température atteint des niveaux fibrillaires et, en règle générale, ne s'accompagne pas de frissons.

Au cours de la période d'exacerbation, des manifestations cutanées apparaissent, exprimées par le développement d'un purpura récurrent, caractérisé par des exanthèmes hémorragiques sous la forme de points ou de taches bien définis qui ne disparaissent pas sous la pression; le purpura laisse souvent derrière lui une pigmentation brun-brun.

L'hépatite auto-immune active chronique peut être considérée comme une maladie systémique avec des lésions cutanées (capillarite, érythème noueux, urticaire), un syndrome de Raynaud, des séreuses, de la plèvre, du myocarde, du péricarde, des intestins (diarrhée chronique), des reins (pyélonéphrite chronique), du système nerveux, glande thyroïde . Cependant, les manifestations mentionnées ci-dessus prédominent rarement dans le tableau clinique et se développent principalement au stade terminal de la maladie.

Données de laboratoire.

L'hépatite chronique active auto-immune se caractérise par une combinaison de signes d'anomalie du système immunitaire et de lésions graves du parenchyme hépatique. En particulier, l'ESR est généralement augmentée de plus de 20 mm/heure, l'anémie auto-immune augmente, l'hyperprotéinémie est caractéristique (au moins 90-100 t/l, l'hypergammarotyainémie due à une augmentation des IgG (plus de 18 g/l )), activité accrue des aminotransférases de 5 à 10 fois. Une hyperbilirubinémie modérée avec une prédominance de la fraction conjuguée, modérée, est souvent observée. une légère augmentation (pas plus de 2 fois) de l'activité de la phosphatase alcaline, un allongement du temps de prothrombine et une diminution des taux d'albumine plasmatique. Chez 5 à 7 % des patients, des cellules de loup sont retrouvées dans le sang. Cette forme d'hédite chronique se caractérise par l'apparition dans le plasma sanguin de titres élevés d'anticorps tissulaires dirigés contre les muscles lisses, la membrane muqueuse de l'estomac, la glande thyroïde et les cellules des tubules rénaux. L'apparition de ces anticorps joue un rôle important dans le diagnostic différentiel du lupus érythémateux systémique (en tenant compte des manifestations systémiques, des modifications sanguines), pour lesquelles ils ne sont pas typiques. Ces anticorps ne sont pas non plus trouvés dans les hépatites chroniques persistantes et les lésions hépatiques alcooliques.

Le pronostic est défavorable, l'espérance de vie, si les stéroïdes corticaux ne sont pas prescrits, ne dépasse pas 5 ans.

Hépatite chronique active d'étiologie alcoolique

Les hommes sont touchés 2,5 fois plus souvent que les femmes. Le tableau clinique de cette forme d'hépatite consiste en des stigmates métaboliques et systémiques prononcés de l'alcoolisme et des symptômes modérés de l'hépatite elle-même.

Une mauvaise nutrition est souvent observée en raison de l'anorexie, d'une absorption intestinale insuffisante et d'un régime alimentaire à prédominance glucidique avec des symptômes de carence en vitamines et en protéines. Ces patients sont souvent gênés par des douleurs dans la partie supérieure de l'abdomen associées à une gastrite concomitante. pancréatite ou ulcère gastroduodénal. La carence en folates provoque une anémie réversible de type mégaloblastique, souvent associée à une leucémie et une thrombocytopénie. Il peut y avoir une diminution de l'adaptation à l'obscurité en raison d'une carence en vitamine A. Des hypogonadismes avec féminisation, impuissance et atrophie testiculaire sont souvent observés, en raison de l'effet toxique direct de l'alcool sur les gonades et d'une carence en vitamines A et E.

L'alcoolisme s'accompagne également de maladies infectieuses fréquentes et de l'ostéoporose. myopathie alcoolique aiguë ou chronique.

Les stigmates de l'alcoolisme comprennent la maladie de Dupuytren, l'hypertrophie des glandes salivaires parotides et l'arthropathie goutteuse. polynévrite alcoolique.

Ces patients se caractérisent par un visage gonflé, une injection sclérale, une atrophie des papilles de la langue, des saignements des gencives, une rosacée, des tremblements de la langue et des doigts.

Il existe également des changements caractéristiques dans les réactions comportementales : euphorie, familiarité ou dépression mentale. Il convient de noter que l’ensemble de ce qui précède n’est en aucun cas nécessaire : de nombreux patients ont une apparence tout à fait décente.

Les symptômes de l'hépatite alcoolique chronique elle-même comprennent une sensation de lourdeur et de plénitude dans l'hypocondre droit et la région épigastrique. . ballonnements, intolérance aux aliments gras.

Certains patients sont gênés par la douleur ; chez certains patients, après des beuveries prolongées, des crises douloureuses aiguës rappelant des coliques hépatiques peuvent survenir.

Un examen objectif révèle une hépatomégalie modérée, le foie a une consistance densément élastique ou pâteuse (en raison d'une dégénérescence graisseuse concomitante) avec une surface lisse et un bord arrondi, la rate, en règle générale, n'est pas hypertrophiée.

Lors de l'étude des paramètres de laboratoire, une hyperaminotransférasémie est déterminée : 30 % des patients présentent une hyperlipidémie, une augmentation de la teneur en IgA dans le sang.

Le trait le plus caractéristique de cette forme d'hépatite est une amélioration significative des paramètres cliniques et de laboratoire pendant la période d'abstinence. D'autres caractéristiques distinctives sont un niveau relativement faible d'activité aminotransférase, un test au thymol, une teneur accrue en IgA et l'absence de marqueurs sérologiques de l'infection virale dans le sang par rapport à l'hépatite virale chronique.

Hépatite chronique toxique et médicamenteuse

Ils sont relativement rares et généralement graves. Les médicaments peuvent être à l'origine de presque tous les symptômes de lésions hépatiques et, par conséquent, chaque fois qu'il existe des signes d'insuffisance hépatique, il est nécessaire d'exclure l'étiologie médicamenteuse de ces troubles.

Actuellement, toutes les complications médicamenteuses hépatotoxiques sont généralement divisées en obligatoires et facultatives. Obligatoire, c'est-à-dire obligatoire, dose-dépendante et reproductible chez les animaux de laboratoire, en raison des propriétés du composé chimique lui-même. Ils sont généralement relativement inoffensifs, par exemple le phénobarbital provoque une hépatomégalie par action enzymatique ! induction, cortisone - infiltration graisseuse, etc.

Les lésions facultatives sont imprévisibles, ne dépendent pas de la dose de médicaments et ne sont pas reproduites expérimentalement : elles sont associées à une réaction immunitaire individuelle provoquée par la formation de métabolites hépatotoxiques, et s'accompagnent souvent de symptômes allergiques - fièvre, éruption cutanée, adénopathie, éosinophilie. .

Le plus souvent, après la prise de certains médicaments, des lésions hépatiques se développent, ressemblant cliniquement à une hépatite virale aiguë, mais sans période pré-ictérique.

Une hépatite chronique active et une cirrhose ont été décrites lors de l'utilisation à long terme de tubazide, de paracitamol, de sulfamides, de nitrofuranes, de méthorexate et d'aldomet. Ils surviennent avec des malaises, une jaunisse, une hépatomégalie, une activité accrue de la phosphatase alcaline et des aminotransférases sanguines et une dysprotéinémie.

Hépatite réactive chronique non spécifique

est la maladie inflammatoire chronique du foie la plus courante. La plupart des auteurs recommandent de considérer cette forme non pas comme une unité nosologique indépendante, mais comme un symptôme concomitant indiquant la réaction du tissu hépatique à une maladie extrahépatique, une maladie du foie lui-même ou une exposition prolongée à certains facteurs environnementaux et endogènes. Ceci explique le double nom de cette forme d'hépatite : non spécifique, c'est-à-dire se produisant également avec des étiologies différentes, et réactif, c'est-à-dire secondaire, causée par la réaction du foie à la maladie sous-jacente. Le terme « hépatite » dans ce cas est quelque peu arbitraire en raison du fait que les modifications du foie peuvent être causées non seulement par des manifestations inflammatoires, mais également par des manifestations dystrophiques.

Dommages au foie avec sa fonction de filtration par rapport à divers antigènes et toxines pénétrant dans la circulation sanguine par la veine porte ou le système artériel hépatique.

L'hépatite réactive non spécifique présente 4 traits caractéristiques :

caractère secondaire des changements observés ;

leur gravité clinique et biologique modérée ;

bonté;

réversibilité complète lorsque le facteur à l’origine de ces changements est éliminé.

Une hépatite réactive non spécifique est souvent observée chez les patients atteints d'ulcères gastroduodénaux, d'entérocolite, de pancréatite et de lithiase biliaire. Dyskinésies du système biliaire avec omissions du tractus gastro-intestinal. Des modifications réactives du foie accompagnent près de 50 maladies infectieuses aiguës et chroniques différentes ; elles apparaissent lorsqu'elles sont endommagées par des produits chimiques, des brûlures et après une intervention chirurgicale. L'hypertrophie hépatique est décrite chez les patients atteints de cancer, de tuberculose, de collagénose et de syndrome d'intoxication d'étiologies diverses.

Ces patients se plaignent de malaises, de douleurs et de lourdeur dans l'hypocondre droit. Une hypertrophie modérée et une sensibilité du foie sont possibles. Les indicateurs de laboratoire peuvent être dans les limites normales ou, dans certains cas, il y a une augmentation modérée (activité des aminotransférases et de la phosphatase alcaline, augmentation de la bilirubine avec augmentation des fractions directes et indirectes. Augmentation de la concentration d'α- ou β-glrbulines, en fonction sur l'étiologie.

Hépatite cholestatique chronique

Cela peut à juste titre être pris en compte pour décrire presque toutes les formes d'hépatite chronique, car elles peuvent toutes survenir avec des syndromes de cholestase dominants.

Le signe le plus fréquent et caractéristique de la cholestase est le prurit cutané, observé chez tous les patients atteints d'hépatite cholestatique chronique, quelle que soit son ethnologie. Les démangeaisons ne sont pas traitées avec des médicaments symptomatiques et s'accompagnent souvent d'insomnie douloureuse. Elle s'associe à une coloration ictérique de la sclère et de la peau, mais peut précéder l'apparition d'un ictère, apparaissant plusieurs mois et parfois des années avant sa manifestation.

La jaunisse dans l'hépatite cholestatique se développe lentement. La moitié des patients présentent une coloration cutanée ictérique brillante, tandis que certains développent une pigmentation cutanée généralisée associée au dépôt de mélanine. Un assombrissement de l'urine et un éclaircissement des selles peuvent survenir.

Les xanthélasmas sont plats, modérément surélevés au-dessus de la surface de la peau, des formations molles sur les paumes, le dos, la surface extenseur des coudes et les fesses, détectées chez 30 % des patients. Les xanthélasmas sont un critère d'hypercholestérolémie : avec un taux de cholestérol supérieur à 12 mmol/l, ils surviennent au bout de 2 à 3 mois, et avec une hypercholestérolémie supérieure à 7,8 mmol/l, au bout d'un an.

Les signes extrahépatiques sont toujours isolés et ne sont observés que chez certains patients. L'hépatomégalie est généralement mineure, le foie est hypertrophié de 2 à 3 cm, dense, avec un bord lisse. La splénomégalie, en règle générale, s'exprime très modestement et est observée lors d'une exacerbation du processus.

Les études de laboratoire révèlent un syndrome de cholestase - activité accrue de la phosphatase alcaline, sidérbilirubinémie directe, hypercholestérolémie. Moins de la moitié des patients présentent une augmentation du test au thymol et des γ-globulines ; une aminograsférasémie faible et instable.

TRAITEMENT.

L'un des facteurs importants déterminant l'effet positif du traitement de l'hépatite chronique, quelle que soit son étiologie, est l'observance du régime.

Tout d’abord, la paix physique et mentale doit être assurée. En cas d'exacerbation du processus, le repos au lit est recommandé, créant des conditions favorables à l'augmentation du flux sanguin hépatique.

Une alimentation diététique est prescrite, tableau n°5, avec une consommation limitée d'aliments gras, extractifs, salés et fumés, avec une quantité de liquide suffisante, s'il n'y a pas d'ascite. La nourriture doit être riche, voire sursaturée, en vitamines.

Les travaux de ces dernières années montrent que même en cas de maladies hépatiques graves, lors de la régénération, il est possible de restaurer sa structure normale, ce qui favorise la récupération, sans l'utilisation active de divers médicaments.

TRAITEMENT DE L'HÉPATITE CHRONIQUE PERSISTANTE

En raison du pronostic favorable, ces patients ne nécessitent le plus souvent pas de traitement médicamenteux spécifique. Cependant, étant donné l'imprévisibilité de l'évolution clinique de cette forme nosologique et la possibilité de transition vers une hépatite active, il est nécessaire d'effectuer un traitement d'entretien avec les médicaments énumérés ci-dessous, en les utilisant en association ou en privilégiant l'un des groupes. , basée sur le principe d’une approche thérapeutique individuelle.

Ce sont tout d’abord des vitamines, elles peuvent être utilisées par voie entérale ou parentérale. Doses quotidiennes : vitamine B1 – 5-15 mg, vitamine B6 – 50-120 mg, vitamine B12 – 200 mcg. Les vitamines B ont une activité anabolisante et participent au métabolisme des glucides, des graisses et des protéines. Il n'est pas recommandé d'administrer toutes les vitamines ci-dessus dans une seule seringue en raison de la présence d'ions cobalt dans la composition de la cyanocobalamine, qui contribue à la destruction d'autres vitamines. Les vitamines C et l'acide folique sont également utilisés (dose quotidienne – 15-20 mg).

La vitamine E inhibe activement les processus de peroxydation lipidique et la formation de radicaux libres impliqués dans le syndrome de cytolyse : elle est prescrite une gélule 2 à 3 fois par jour (20 à 30 jours).

Une bonne expérience à long terme a été acquise dans le traitement à la cocarboxylase, qui est une coenzyme d'un certain nombre d'enzymes, grâce à laquelle elle a un effet positif sur toutes les parties du métabolisme intrahépatique. Dose quotidienne 50-100 mg.

Acide lipoïque – régule le métabolisme des lipides et des glucides, réduit l'infiltration graisseuse du foie. Prescrit par voie orale à raison de 0,025-0,05 g, 3 fois par jour.

La riboxine est un précurseur de l'ATP, stimule la synthèse des nucléotides, augmente l'activité des enzymes du cycle de Krebs. Utilisé par voie orale, 2 comprimés de 0,2 g 3 fois par jour pendant un mois ou par voie intraveineuse, 10 ml de solution à 2% 1 à 2 fois par jour n°10-12.

Les hépatoprotecteurs jouent également un rôle important, en particulier le médicament Essentiale, utilisé par voie intraveineuse et per os, qui est populaire. C'est un protecteur membranaire à base de phospholipides essentiels. Le médicament améliore l'état fonctionnel des hépatocytes, renforce les membranes cellulaires et leurs organites. Disponible en ampoules et en gélules, 5 ml (250 mg) - 10 ml (1 000 mg) sont administrés par voie intraveineuse sur le sang du patient, après 2 semaines, il est prescrit en gélules 2 à 3 fois par jour, pendant une longue période de 2 à 3 mois, s'il n'y a aucun symptôme de cholestase.

La silymarine (Legalon, Karsil) est un hépatoprotecteur qui améliore les processus métaboliques, utilisé sous forme de comprimés de 35 ou 70 mg. Le mécanisme d'action est similaire à celui du médicament domestique d'origine végétale - Selibor 40 mg 3 fois par jour pendant 3 à 6 mois.

Le groupe des hépatoprotecteurs comprend le catergène, qui est un antioxydant. Il bloque la peroxydation lipidique, lie les radicaux libres et normalise la fonction des lysosomes hépatocytaires.

Le groupe des hydrolysats hépatiques sans protéines (sirepar, progepar, ripazone), injectés dans le muscle à la dose de 5 ml/jour, n°30, mérite une attention particulière. Ils provoquent la régénération du parenchyme hépatique, éliminent l'hypoxie hépatique, mais il n'est pas recommandé de les prendre pendant un processus actif.

Il existe un point de vue dont les partisans recommandent aux patients atteints d'hépatite chronique persistante et active de limiter autant que possible la prise de médicaments qui contribuent au développement de la dégénérescence des hépatocytes, des réactions inflammatoires et fibrotiques. Ils s'opposent à l'utilisation de médicaments cholérétiques, d'extraits de foie, d'eaux minérales et de thérapies de désintoxication. On pense que essentiale, sire-par et legal ne réduisent pas l'activité inflammatoire et peuvent, dans certains cas, contribuer à son augmentation et à l'apparition d'une cholestase.

Nous sommes dans des positions légèrement différentes et considérons comme approprié un traitement actif préventif et anti-rechute de l’hépatite chronique.

Traitement de l'hépatite chronique active d'étiologie virale

Tout d'abord, il faut commencer par un traitement étiologique, en particulier le traitement de l'hépatite virale B avec l'interféron α, qui est utilisé dans la phase de réplication. En particulier, l'intron-A (interféron α-2b recombinant) et le reaferon , le roféron (interféron α-2b recombinant). La thérapie antivirale raccourcit la durée de la phase de réplication, conduisant à... aide à éradiquer le virus et prévient le développement de la cirrhose.

Intron-A prescrit 5 à 9 millions d'unités trois fois par semaine pendant 4 à 6 mois, par voie sous-cutanée ou intramusculaire. Les critères d'efficacité sont considérés comme : disparition des marqueurs de réplication du virus de l'hépatite B, normalisation de l'activité aminotransférase, amélioration du tableau histologique (réduction de l'infiltration des voies portes, nécrose focale et par étapes).

Riz. 20. Hépatite virale active chronique (NV) La nécrose des hépatocytes avec le développement d'infiltrats étendus est présentée. Coloration à l'hématoxyline et à l'éosine, * 100.
On pense que la nécrose progressive est une conséquence de l'effet cytopathique des lymphocytes T et de l'activité lymphotoxique des tueurs T, ainsi que de la cytolyse dépendante des anticorps réalisée par les lymphocytes K. Avec un degré d'activité insignifiant, la nécrose péri-portale par étapes est limitée aux segments de la zone périportale, seule une partie des voies portes est touchée. Un degré d'activité modéré est caractérisé par les mêmes changements, mais les dommages couvrent presque toutes les voies portes, des infiltrats inflammatoires et une nécrose par étapes pénètrent jusqu'au milieu du lobule.
Outre le tableau typique décrit, il existe des sous-types histologiques plus graves de CAH avec pontage et nécrose multilobulaire. L'apparition d'une nécrose en forme de pont est caractéristique de l'activité prononcée du processus.
Dans les CAH avec nécrose de pont (hépatite subaiguë, nécrose hépatique subaiguë), des zones de nécrose parenchymateuse, un collapsus stromal et une réaction inflammatoire sont détectés. Il convient de souligner que les hépatocytes nécrotiques eux-mêmes peuvent ne pas être visibles et que les ponts entre les voies portes et les veines centrales sont constitués d'infiltrats étendus de cellules lymphoïdes et de fibres de collagène qui disséquent les lobules [Loginov A.S., AruinL. I., 1985].
CAH avec nécrose multilobulaire est la forme la plus sévère (degré d'activité fortement exprimé) et se caractérise par une nécrose massive du parenchyme, s'étendant au-delà des limites des lobules, une destruction totale de plusieurs lobules adjacents, parfois avec une forte réaction inflammatoire ou un collapsus. En règle générale, dans les échantillons de biopsie, une nécrose progressive est également visible.
La restructuration structurelle du tissu hépatique, observée chez certains patients, permet de parler du passage de l'hépatite chronique à la cirrhose du foie. Chez 25 % des patients atteints d'hépatite virale active chronique que nous avons observés, l'architecture lobulaire était sensiblement perturbée en points ponctués ; certaines voies portes étaient allongées et reliées entre elles par de fins ponts fibreux. De fines couches de connexion, s'étendant souvent à partir des voies portes, divisent certains lobules en petits fragments.
Dans l'hépatite virale chronique C, les modifications histologiques sont moins prononcées que dans l'hépatite B. Elles se caractérisent principalement par une dégénérescence hydropique et une dégénérescence graisseuse microvésiculaire focale des hépatocytes. Un trait distinctif est la présence d'une nécrose acidophile d'hépatocytes uniques dans les zones centrales du lobule. Dans les formes actives, on note une infiltration inflammatoire étendue et une fibrose des voies portes avec destruction partielle de la plaque frontalière et nécrose « étagée » du parenchyme hépatique péri-portal. Lors de ponctions hépatiques répétées chez des patients atteints d'hépatite C chronique, les changements peuvent varier entre les résultats histologiques de l'hépatite chronique active et chronique persistante (le type dit fluctuant d'hépatite C chronique).
Marqueurs morphologiques du virus de l'hépatite B. L'étiologie virale du CAH peut être établie non seulement par détection au microscope électronique ou immunomorphologique des particules Dane, HB&A& et HBCA&, mais également en utilisant des méthodes accessibles au public. Des lésions hépatiques virales peuvent être suspectées par la présence d'hépatocytes vitreux dépolis lors de l'examen de préparations colorées à l'hématoxyline et à l'éosine ou à l'aide de la méthode de Van Gieson. Ce sont de gros hépatocytes avec un cytoplasme pâle coloré à l'éosine. Des hépatocytes vitreux opaques se trouvent non seulement en présence d'HB&Ag, mais également dans les lésions induites par les médicaments et l'alcool. Cependant, en présence de HB&A§, les hépatocytes vitreux dépolis sont colorés à l'orcéine et à l'aldéhyde-fuchsine. Les cellules hépatiques contenant HB&Ag sont colorées dans des coupes de paraffine avec de l'aldéhyde fuchsine et de l'orcéine (réaction de Shikata). La spécificité de la coloration à l'orcéine a été confirmée par des études parallèles de HB8A§ dans les tissus hépatiques par immunofluorescence et microscopie électronique.
Image clinique. Chez un certain nombre de patients atteints de CAH d'étiologie virale, un lien direct peut être établi avec une hépatite virale aiguë, mais dans la plupart des cas, la phase aiguë de l'hépatite et l'apparition des symptômes cliniques de l'hépatite chronique sont séparées de 3 à 5 ans ou plus. . La maladie débute progressivement et se manifeste par des épisodes répétés de légère jaunisse, une hypertrophie du foie et un certain nombre de symptômes non spécifiques.
Le syndrome asthéno-végétatif est extrêmement caractéristique : faiblesse, fatigue intense, parfois si intense que les patients sont obligés de rester 5 à 7 heures au lit dans la journée. On se plaint souvent de mauvaises performances, de nervosité et d'un état d'esprit dépressif (hypocondrie). Caractérisé par une forte perte de poids (5-10 kg).
La douleur dans la région du foie est un symptôme assez courant de la maladie, elle peut être constante, douloureuse et parfois très intense. S'intensifie fortement après une activité physique. La douleur semble être associée à une infiltration inflammatoire prononcée du tissu conjonctif (riche en nerfs), des zones porte et périportale, notamment de la capsule hépatique. Certains patients ne ressentent pas de douleur, mais il existe une sensation de lourdeur et de plénitude dans l'hypocondre droit, indépendamment de la prise alimentaire ; de nombreux patients se plaignent du goût désagréable des produits alimentaires.
Le syndrome dyspeptique atteint rarement une gravité significative ; des nausées constantes et douloureuses, aggravées par la nourriture et les médicaments, accompagnent l'exacerbation de la maladie chez la plupart des patients. Le syndrome dyspeptique chez les patients atteints de CAH peut être associé à une altération de la fonction de détoxification du foie et à des lésions concomitantes du pancréas.
Le syndrome de « petite » insuffisance hépatique, se manifestant par une somnolence, des saignements abondants, un ictère et une ascite, est observé chez les patients présentant des formes nécrosantes sévères de CAH.
Le syndrome de cholestase peut être observé en association avec des troubles asthéno-végétatifs ou un syndrome dyspeptique. Elle s'exprime par des démangeaisons cutanées passagères, une augmentation des taux de bilirubine, de cholestérol, d'activité de la phosphatase alcaline et de GGTP dans le sérum sanguin.
Pendant la période d'exacerbation, il existe des manifestations extrahépatiques de la maladie telles que des douleurs dans les articulations et les muscles avec une augmentation de la température jusqu'à des niveaux subfébriles, mais il n'y a pas de gonflement ni de déformation des articulations. Les patients signalent une aménorrhée, une diminution de la libido et une gynécomastie.
Des signes extrahépatiques (veines araignées, hyperémie des paumes - « paumes du foie ») sont souvent détectés dans cette forme d'hépatite. Leur apparition coïncide avec des signes biochimiques et morphologiques de l'activité du processus et n'est pas, comme on le croit souvent, une indication de cirrhose du foie. Si l'amélioration clinique s'accompagne d'une diminution ou d'une disparition notable des varicosités, alors l'hyperémie des paumes persiste longtemps, souvent jusqu'à une « rémission biochimique ».
L'hépatomégalie est détectée chez la plupart des patients atteints de CAH. Pendant la période d'exacerbation sévère, le foie dépasse de 3 à 7 cm sous l'arc costal, est modérément dense, le bord est pointu et la palpation est douloureuse. La rémission s'accompagne d'un rétrécissement notable du foie : chez de nombreux patients, il dépasse de 2 à 3 cm ou est palpé au bord de l'arc costal. Une hypertrophie modérée de la rate est courante, mais une hypertrophie significative est rare. L'apparition de la rémission s'accompagne d'une diminution de la rate. L'activité du tissu réticuloendothélial de la rate chez les patients atteints de CAH peut être augmentée. Par conséquent, lors de l'étude avec des « shT », l'accumulation de colloïde dans la rate est souvent augmentée, mais dans une moindre mesure que dans la cirrhose du foie.
L'ACH « asymptomatique » survient de manière latente chez 25 % des patients se plaignant d'intolérance aux aliments gras, frits et à l'alcool. L'examen révèle une hépatomégalie, des taux de bilirubine normaux ou légèrement augmentés et une augmentation de 3 à 5 fois de l'activité des aminotransférases. L'examen histologique révèle un tableau caractéristique du CAH d'activité modérée ou légère. La cirrhose du foie se développe de manière latente, bien qu'elle se développe moins fréquemment qu'avec d'autres options de traitement.
État fonctionnel du foie. L'exacerbation du CAH d'étiologie virale est caractérisée par une hypergammaglobulinémie, une hypoalbuminémie, une augmentation des valeurs du test du thymol et de l'activité des aminotransférases. L’activité de l’ALT sérique est généralement supérieure à celle de l’AST. Dans la plupart des cas, la teneur en protéines totales et en bilirubine du sérum sanguin augmente. En rémission de l'hépatite chronique active, les taux de gammaglobulines, les tests fonctionnels et l'activité enzymatique sont rarement complètement normalisés ; chez la plupart des patients, ils ne font que s'améliorer.
Indicateurs sérologiques. L'identification des marqueurs de l'hépatite B dans le sérum sanguin est d'une importance diagnostique.
Marqueurs du virus de l'hépatite B dans le sérum sanguin des patients atteints d'hépatite chronique active d'étiologie virale : HB&A& est positif dans la plupart des cas ; anti-HB8 négatif ; les anti-HBc sont généralement positifs à des titres élevés, certains sont positifs pour ap1t-HBC1&M ; NVSA& positif ou négatif ; ADN polymérase positive ou négative ; anti-HBe négatif ou positif.
La présence d'HBeA& et/ou d'anti-HBc classe 1&M dans le sérum sanguin, ainsi que d'ADN polymérase, indique une réplication du virus de l'hépatite B ; la détection d'anti-HBe peut indiquer un pronostic favorable de la maladie.
La présence de HB&A& dans diverses combinaisons avec des IgM de classe anti-HBc et anti-HBe caractérise la phase d'intégration du virus de l'hépatite B dans le génome hépatocytaire.
Caractéristiques du flux. Les CAH d'étiologie virale peuvent avoir une évolution continue ou récurrente ou se produire avec une alternance d'exacerbations et de rémissions cliniques et parfois biochimiques distinctes.
Une évolution continue et récurrente du CAH viral peut être observée pendant plusieurs années avec des intervalles clairs très courts pouvant aller jusqu'à un mois.
Dans les CAH avec alternance d'exacerbations et de rémissions, les exacerbations sont généralement fréquentes et de longue durée. La rémission clinique survient après 3 à 6 mois et l'amélioration des paramètres biochimiques survient après 6 à 12 mois. Dans certains cas, les tests fonctionnels sont complètement normalisés pendant la rémission, bien que pour une courte période - généralement jusqu'à 2-3 mois. Certains patients présentent plusieurs exacerbations en un an.
Le pronostic du CAH dépend du stade de la maladie au moment du diagnostic et des signes histologiques d'activité du processus, principalement du type de nécrose. SN. Nagtl (1986) définit un pronostic favorable de l'ACH principalement par l'absence de signes de cirrhose au moment de l'observation, alors qu'une survie à 5 ans est observée chez 80 % des patients. En présence de signes de cirrhose, le taux de survie à 5 ans est estimé à seulement 50 %.
La possibilité d’un rétablissement complet est faible. La stabilisation du CAH est diagnostiquée par une rémission clinique persistante et une amélioration des paramètres biochimiques pendant au moins 1/2 à 2 ans, c'est-à-dire avec une activité faible ou modérée du processus. Il est important de souligner la possibilité de rémissions spontanées chez 10 à 25 % des patients.
Selon la littérature, 30 à 50 % de tous les CAH évoluent en cirrhose.
Nous avons effectué un suivi clinique d'une durée de 4 à 18 ans chez 66 patients atteints d'hépatite virale chronique active. Une stabilisation du processus avec une activité faible ou modérée a été détectée chez 38 patients, 28 ont développé une cirrhose du foie, dont sont décédés
malade.
La maladie avait une durée significative chez de nombreux patients atteints d'ACH : de 5 à 10 ans chez 13 patients, de 10 à 15 ans chez 6 patients et plus de 15 ans chez 4 patients.
Chez certains patients, lorsque le processus de faible activité se stabilise, la maladie acquiert les caractéristiques morphologiques d'une hépatite chronique persistante.
L'observation clinique à long terme montre que la détermination des variantes de cette forme d'hépatite (hépatite chronique active avec exacerbations suivies de rémissions nettes ou rechutes continues) aide au choix des tactiques de traitement, mais ne détermine pas l'issue de la maladie. Le pronostic dépend en grande partie de la précocité du traitement. L'examen médical des patients à un stade précoce améliore considérablement le pronostic.
Les résultats de l'observation du dispensaire, indiquant une stabilisation et une activité continue du processus sans signes de cirrhose, réfutent l'opinion sur le caractère inévitable et fatal de la transition de cette forme d'hépatite vers la cirrhose du foie.
L'hépatite virale active chronique C, comme sa forme aiguë, est beaucoup plus bénigne et a un pronostic plus favorable que l'hépatite B. Les symptômes cliniques ne sont pas spécifiques, aucune manifestation auto-immune n'est observée. Apparemment, la tolérance significative du système immunitaire du patient à l’agent pathogène détermine l’évolution lente et effacée de la maladie et des changements biochimiques mineurs dans cette forme d’hépatite chronique. Il existe une tendance vers des rémissions à long terme avec une normalisation complète des données des tests biochimiques, ce qui conduit à une conclusion erronée sur la récupération. Après une rémission à long terme, des augmentations spontanées de l'activité des aminotransférases sont observées, indiquant l'apparition d'une exacerbation. Selon SN. À 221 (1986), la transition de l'hépatite vers la cirrhose est observée chez 20 à 30 % des patients, dans la plupart des cas, il existe une tendance à la transition vers une hépatite chronique persistante.
Hépatite auto-immune chronique
Cette variante du CAH s’accompagne de troubles immunitaires importants. Des variantes cliniques d'un processus pathologique similaire ont été décrites sous différents noms : cirrhose juvénile active, hépatite lipoïde, hépatite aiguë, hépatite auto-immune, hépatite plasmocytaire, maladie du foie chez les jeunes femmes atteintes d'hypergammaglobulinémie, hépatite hypergammaglobulinémique progressive. Chacun de ces noms dogmatise un symptôme de la maladie. Le terme « hépatite auto-immune », soulignant le caractère unique de la pathogenèse et des manifestations cliniques de la maladie et la plus courante, a été choisi par nos soins pour désigner cette variante de CAH, qui se présente avec les manifestations extrahépatiques les plus frappantes et souvent avec une activité prononcée. du processus.
Caractéristiques morphologiques. Il s'agit d'éléments lymphomacrophagiques, de plasmocytes et, en plus petit nombre, de leucocytes nucléaires segmentés.
Une caractéristique distinctive de cette forme d’hépatite est l’identification d’un grand nombre de plasmocytes à un stade précoce de la maladie. Dans nos observations, le passage à la cirrhose n’indique pas un stade inactif de la maladie. La formation d'une cirrhose a été détectée chez des patients présentant une activité non diminuée du processus et une évolution maligne au cours des première et deuxième années de la maladie.
Image clinique. L'incidence de l'hépatite chronique auto-immune est inconnue, bien que la plupart des maladies soient décrites dans le
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En Europe occidentale et aux États-Unis, et dans notre pays - dans la partie européenne, des cas de détection d'hépatite chronique active HB&A&-négative avec manifestations auto-immunes ont été signalés en Inde. Parmi les personnes atteintes de cette forme d'hépatite, la majorité étaient des filles et des jeunes femmes âgées de 10 à 30 ans, moins souvent des femmes ménopausées.
Le ratio femmes/hommes atteints d’hépatite auto-immune est de 3 : 1, tandis que l’hépatite virale chronique est plus souvent observée chez les hommes. Nous avons observé 28 femmes atteintes d'hépatite chronique auto-immune âgées de 11 à 52 ans et deux hommes âgés de 14 et 42 ans, tandis que 10 patients avaient moins de 20 ans au début de la maladie.
L'apparition d'une hépatite auto-immune. Chez certains patients, les premiers symptômes ne peuvent être distingués de ceux d’une hépatite virale aiguë. Les périodes de faiblesse, d'anorexie et d'urine foncée ont été précédées d'un ictère intense avec une augmentation de la teneur en bilirubine jusqu'à 100-300 µmol/l (6-17 %) et une activité aminotransférase supérieure à 200 unités, qui sont devenues un motif d'hospitalisation avec un diagnostic. d’« hépatite virale aiguë ». Chez un seul patient, le taux de bilirubine n'a pas dépassé 20,5 µmol/l (1,2 mg %) et le début de la maladie a été considéré comme une forme anictérique d'hépatite virale aiguë. Cependant, contrairement à l’hépatite aiguë, la maladie a progressé et au cours des 1 à 6 mois suivants, des symptômes de CAH ont commencé à apparaître.
Une autre variante de l'apparition de l'hépatite auto-immune est caractérisée par des manifestations extrahépatiques, de la fièvre. De plus, la maladie pendant 1 à 5 ans est considérée à tort comme un LED, des rhumatismes, une polyarthrite rhumatoïde, une myocardite, etc. Ainsi, chez l'un des patients que nous avons observés, S., 14 ans, la maladie a débuté par une douleur intense dans le articulations du genou, os du talon et après 2 mois, des éruptions hémorragiques sont apparues sur les jambes. Seulement six mois plus tard, une sclère ictérique ainsi qu’une hypertrophie du foie et de la rate ont été découvertes. Dans une autre observation pendant 3 ans, le patient avait une fièvre légère, une tachycardie, une augmentation de l'ESR jusqu'à 50 mm/h, ce qui a servi de raison au diagnostic erroné de thyréotoxicose et à un traitement spécifique.
Le tableau clinique aux stades avancés de l'hépatite auto-immune est varié : ictère à évolution lente, fièvre, arthralgie, myalgie, douleurs abdominales, démangeaisons et éruptions hémorragiques, hépatomégalie. Les manifestations individuelles de ce complexe de symptômes atteignent des intensités variables.
La fièvre était souvent associée à des arthralgies et était présente chez tous les patients que nous avons observés, et chez la plupart d'entre eux la température atteignait des niveaux fébriles. Chez certains patients, une augmentation de la température de 37,5 à 39 °C, combinée à une augmentation de la VS à 40-60 mm/h, dominait le tableau clinique et une maladie hépatique n'était pas initialement diagnostiquée. L'évolution galopante de la maladie avec fièvre et dysprotéinémie prononcée a imposé un diagnostic différentiel de réticulose et de cancer du foie.
L'arthralgie est l'une des manifestations extrahépatiques les plus courantes et les plus persistantes de la maladie chez les patients atteints d'hépatite chronique auto-immune. Ce sont principalement les grosses articulations des membres supérieurs et inférieurs qui sont touchées, et dans certains cas, les articulations de la colonne vertébrale. 3. G. Aprosina a décrit la polyarthrite chez des patients atteints d'hépatite chronique active. La configuration des articulations a changé principalement en raison d'une inflammation périarticulaire et d'un syndrome tendino-musculaire.
Le purpura récurrent est la lésion cutanée la plus courante. Elle se caractérise par des exanthèmes hémorragiques sous forme de points ou de taches bien définis qui ne disparaissent pas sous la pression. Le purpura laisse souvent une pigmentation brun-brun. Dans certains cas, il existe le lupus érythème, l'érythème noueux, le psoriasis et la sclérodermie focale. Tous les patients présentaient des troubles endocriniens : aménorrhée, acné et vergetures cutanées, hirsutisme.
La jaunisse chez les patients atteints d'hépatite auto-immune est intermittente et augmente sensiblement pendant les périodes d'exacerbation. Des varicosités et une hyperémie des paumes, exprimées à des degrés divers, sont souvent visibles. Le foie chez la plupart des patients est hypertrophié, douloureux à la palpation et sa consistance est modérément dense. Une splénomégalie transitoire ne survient que chez certains patients, une ascite est observée très rarement - pendant les périodes d'activité prononcée du processus. Malgré de nombreux symptômes cliniques, les patients restent souvent en bon état de santé général, contrairement aux patients atteints de toutes les autres formes d’hépatite chronique.
CAH est une maladie systémique affectant la peau, les membranes séreuses et les organes internes ; pleurésie, myocardite, péricardite, colite ulcéreuse, glomérulonéphrite, iridocyclite, syndrome de Sjögren sont détectés, lésions thyroïdiennes, aménorrhée secondaire, syndrome de Cushing, diabète, lymphadénopathie généralisée, anémie hémolytique, diverses maladies pulmonaires et neurologiques sont décrites. Cependant, ces processus prédominent rarement dans le tableau clinique ; les plus graves d'entre eux, dont la glomérulonéphrite, se développent souvent au stade terminal de la maladie.
L'encéphalopathie hépatique n'est observée chez les patients atteints d'hépatite lupoïde qu'au stade terminal, mais certains patients, notamment pendant les périodes d'exacerbation, connaissent des épisodes d'insuffisance hépatique « mineure » réversible.
Caractéristiques du flux. La plupart des patients atteints d'hépatite auto-immune connaissent une évolution continue de la maladie depuis les premiers symptômes jusqu'à la mort. Les exacerbations de la maladie se manifestent par une jaunisse, une anorexie, des douleurs abdominales, de la fièvre, un syndrome hémorragique, une hépatomégalie, parfois une splénomégalie et d'autres symptômes.
Au cours de l'observation clinique de 25 patients pendant 3 à 18 ans, nous avons noté une évolution continue et récurrente chez 12 patients ; 6 d'entre eux sont décédés respectivement 10, 12, 20 mois, 21/2, 5 et 8 ans après l'apparition des symptômes cliniques dus à une insuffisance hépatique. Chez 3 patients, un coma hépatique s'est développé après un saignement provenant des veines dilatées de l'œsophage et de l'estomac ; 6 autres patients sont en vie et après 2-3 ans, 5 patients ont développé une cirrhose du foie. Chez 4 patients atteints de cirrhose macronodulaire, une insuffisance hépatocellulaire sévère avec encéphalopathie et ascite a été observée. Les améliorations du bien-être sont à très court terme et dépendent de la dose de glucocorticoïdes. Un seul patient de ce groupe souffrait d’une hépatite chronique très active.
Chez 13 patients atteints d'hépatite auto-immune, une rémission clinique a été obtenue 11/2 à 4 ans après ses premières manifestations. Une stabilisation du processus avec une activité faible ou modérée a été observée chez 10 patients, un passage au stade inactif - chez 3. Chez 9 de ces patients, des signes de transition vers une cirrhose du foie ont été trouvés. Chez la plupart des patients, la rémission clinique s'accompagne d'une amélioration, mais pas d'une normalisation des paramètres biochimiques. Les exacerbations répétées chez les patients atteints d'hépatite auto-immune de longue date sont plus légères, avec des symptômes moins graves et des écarts plus faibles dans les paramètres biochimiques. Les exacerbations répétées sont stoppées beaucoup plus rapidement que la première. Conformément à cela, au cours de la première période aiguë de la maladie, les patients nécessitent un traitement hospitalier de longue durée. Chez les patients que nous avons observés, la durée de la première hospitalisation variait de 4 à 14 mois avec de courtes pauses. Les hospitalisations répétées étaient significativement plus courtes et ne dépassaient pas 2 mois.
État fonctionnel du foie. Chez tous les patients, pendant les périodes d'exacerbation de l'hépatite lupoïde, une augmentation de la teneur en bilirubine, de l'activité des aminotransférases, ainsi que des troubles du métabolisme des protéines ont été détectés. Des changements moins prononcés de ces indicateurs ont également été observés chez la majorité des patients en rémission. La teneur en bilirubine sérique chez les patients observés ne dépassait pas 188 µmol/l (11 mg %) et augmentait le plus souvent jusqu'à 85,5 µmol/l (5 mg %). L'hypergammaglobulinémie pendant les périodes d'exacerbation atteint des chiffres élevés (35 à 48,7 %). La signification diagnostique de l’augmentation des taux de gammaglobuline dans l’hépatite chronique auto-immune est largement discutée dans la littérature. La grande importance de l'indicateur est attestée par l'un des noms de cette forme d'hépatite - «hépatite hypergammalobulinémique progressive». Il est juste de limiter la valeur de cet indicateur au fait que d'autres maladies du foie peuvent être accompagnées d'une hypergammaglobulinémie. L'hypoalbumicémie (inférieure à 40 %) est observée pendant les périodes d'activité prononcée du processus et n'indique pas la formation d'une cirrhose. L'activité des aminotransférases augmente beaucoup plus que dans toutes les autres formes d'hépatite chronique - chez la plupart des patients, elle dépasse la norme de 7 à 10 fois. Chez certains patients, une augmentation de l'activité enzymatique correspond au développement d'une nécrose hépatique, mais il n'y a pas de parallélisme clair entre la gravité de la maladie et l'activité des aminotransférases. L'augmentation de l'ALT est généralement plus prononcée que celle de l'AST, le coefficient de De Ritis est donc inférieur à un. A noter que les exacerbations de la maladie se caractérisent par un écart prononcé du test au thymol et un fort ralentissement de la rétention de la bromsulfaléine.
Les changements les plus prononcés dans les paramètres biochimiques sont observés au début de la maladie et pendant la période d'exacerbation. Chez certains patients, pendant les périodes de rémission, les paramètres biochimiques s'écartent légèrement des valeurs normales.
Les tests sérologiques et les tests de détection des anticorps tissulaires sont très souvent positifs en CAH. Ceux-ci incluent le phénomène des cellules LE, le facteur antinucléaire et les réactions de fixation du complément.
Chez les patients observés, les cellules LE et le facteur antinucléaire ont été détectés dans 50 % des cas à une dilution sérique de 1:32. Chez certains patients, le facteur antinucléaire est détecté avec une réaction négative aux cellules LE. L'hépatite auto-immune chronique se caractérise par une fréquence élevée de détection d'anticorps tissulaires dans les muscles lisses, la muqueuse gastrique, la glande thyroïde, les cellules des tubules rénaux et le parenchyme hépatique. Propre expérience dans l'étude des anticorps des muscles lisses (avec
E.L. Nasonov) nous ont permis de conclure qu'ils sont le plus souvent détectés dans les CAH : leur détection à des titres élevés (1 :160, 1 :320 et plus) est pathognomonique pour la variante lupoïde de CAH. Il est important de souligner leur absence dans le LED, les hépatites chroniques persistantes et les atteintes hépatiques alcooliques. La détermination des anticorps musculaires lisses est essentielle pour le diagnostic différentiel des CAH avec ces maladies.
Prévision. Les observations ont montré que dans l'hépatite chronique auto-immune, la fréquence de transition vers la cirrhose est plus élevée et le pronostic est plus grave que chez les patients atteints d'hépatite virale chronique.
Chez plus d'un tiers des patients observés, la formation d'une cirrhose était latente sur fond de stabilisation du processus. La mortalité est plus élevée chez les patients présentant un début de type hépatite, une cholestase persistante, une ascite, des épisodes de coma hépatique, ainsi qu'une nécrose des ponctions hépatiques. Il ressort de nos propres observations et des données de la littérature que la mortalité la plus élevée survient au début de la période la plus active de la maladie. Les patients qui survivent à la période critique ont un pronostic nettement meilleur. Parmi les patients que nous avons observés, 4 vivent plus de 15 ans après l'apparition des symptômes cliniques.
Diagnostic de diverses formes de CAH. Une caractéristique de l'hépatite auto-immune chronique est la nature principalement plasmocytaire de l'infiltration inflammatoire dans les voies portes et le stroma intralobulaire, et dans l'hépatite virale chronique, elle est lymphoïde.
Les tests fonctionnels hépatiques et les modifications de l'activité enzymatique sont unidirectionnels, mais lorsque l'on compare le degré d'écarts, une différence significative dans leurs valeurs est déterminée.
La violation des fonctions de synthèse des protéines, des pigments, des fonctions excrétrices-absorbantes et l'augmentation de l'activité des aminotransférases sont beaucoup plus prononcées dans l'hépatite auto-immune chronique. Des différences significatives sont révélées lors de l'étude des paramètres immunologiques. Selon nos données, avec CAH d'étiologie virale, le contenu de 1&M et 1^0 était normal chez 20 %, et 1&A - chez 40 % des patients. Dans l'hépatite auto-immune, une augmentation de la quantité d'immunoglobulines a été détectée chez tous les patients. Une étude comparative du contenu en immunoglobulines a montré que la différence est statistiquement significative (tableau 17). Il convient de souligner qu’il existe une augmentation significative de la teneur en IgM dans les hépatites auto-immunes.
Des titres élevés d'anticorps dirigés contre les muscles lisses et les lipoprotéines hépatiques spécifiques sont détectés chez tous les patients atteints d'hépatite chronique auto-immune avant le traitement par des hormones glucocorticostéroïdes. Ce sont ces indicateurs qui peuvent servir de critères diagnostiques fiables pour l'hépatite auto-immune avec le tableau morphologique du CAH. La fréquence élevée de détection d'anticorps dirigés contre les muscles lisses dans l'hépatite auto-immune et leur absence dans le LED sont essentielles pour distinguer
Tableau 17. Indicateurs du statut immunitaire et marqueurs de la réplication virale chez les patients atteints d'hépatite chronique active auto-immune et virale (stade actif), M±t
VIEILLE SORCIÈRE
Indicateur Titre du complément, unités.
1&A, g/l 1§M, g/l 1§C, g/l
Anticorps pour lisser les muscles
Anticorps contre la lipoprotéine nocturne spécifique du foie
Le rapport entre l'activité auxiliaire et l'activité suppressive
Défaut du suppresseur T Déficience de l’activité suppresseur
Immunodéficience
Marqueurs de la réplication virale dans le sérum sanguin et le tissu hépatique
Fréquence des génotypes HLA-B8 35,15±5,15 23,6±1,32 5,09±6,79 8,48±2,39 11,04±1,33 23,86±6,71 13,42 ±1,26 19,47±2,36 Rarement à titre faible Toujours à titre élevé Idem Idem Faible en raison de la prédominance du T-suppress ous Élevé en raison de la prédominance des T-helpers Possible dans les formes sévères Toujours À HB5A5 , НВСА$ À une lipoprotéine hépatique spécifique Prononcé Modéré Souvent présent Toujours absent Moins constant Prononcé auto-immun
viral

Ces maladies. Les difficultés surviennent généralement au stade initial de l'hépatite auto-immune avec des manifestations systémiques prononcées, ainsi qu'en présence de lésions rénales chez un certain nombre de patients atteints de CAH. Les données cliniques sur la glomérulite chez certains patients atteints d'hépatite lupoïde d'un point de vue immunologique ont montré que le sérum contenant des anticorps contre les muscles lisses réagit avec le cytoplasme des cellules des glomérules rénaux, de la rate, du thymus et des ganglions lymphatiques. De plus, la réaction de ces anticorps avec les glomérules rénaux peut provoquer leurs dommages. Cela semble entraîner des lésions rénales chez certains patients atteints d'hépatite lupoïde.
Le diagnostic d'hépatite virale chronique active repose sur l'identification de marqueurs de réplication virale dans le sérum sanguin et le tissu hépatique et sur les résultats d'une biopsie par ponction, qui donne une idée de la forme de l'hépatite et des critères histologiques de l'activité du processus. Les marqueurs antigéniques de l'hépatite B dans le sérum sanguin sont HB8A&, HBeA&, anti-HBe, anti-HBc, dans le tissu hépatique - HBCA&.
Les traits caractéristiques de l'hépatite B qui la distinguent de l'hépatite C sont la possibilité de développer un del
ta-surinfections. Il est infecté par le delta et c, ce qui conduit au développement d'exacerbations « non motivées » avec un syndrome cytolytique et cholestatique prononcé et accélère considérablement la progression de la maladie avec transition vers la cirrhose du foie.
Une autre caractéristique inhérente à l'hépatite B est la séroconversion, c'est-à-dire la disparition de l'HBeA^ et l'apparition d'anticorps contre celle-ci. La ssroconversion se développe spontanément ou après l'arrêt brutal de fortes doses de glucocorticoïdes prescrits pour une courte période. L'élimination de l'agent pathogène par les cellules immunocompétentes entraîne la lyse des hépatocytes affectés et une grave exacerbation de la maladie, parfois accompagnée du développement d'un coma hépatique. Dans la plupart des cas, après séroconversion, une rémission à long terme se produit.
Le diagnostic de l'hépatite C repose sur la détection d'un marqueur (anti-HSU), ainsi que sur un ensemble de données anamnestiques, cliniques, biochimiques et histologiques. Dans ce cas, il est essentiel d’exclure les marqueurs de l’hépatite B et les autres facteurs étiologiques provoquant une CAH.
Traitement. Le régime est le facteur le plus important dans le maintien de la compensation de la fonction hépatique. Il est nécessaire d'éliminer à temps les risques hépatotoxiques : contact avec des poisons hépatotropes au travail, manque de compétences en matière d'hygiène, consommation d'alcool, alimentation déséquilibrée. Il convient de recommander aux patients présentant une CAH en dehors des périodes d'exacerbation au stade de compensation un régime plus léger. Il est interdit de travailler avec une surcharge physique et nerveuse. Un court repos est indiqué en milieu de journée. Lorsque le processus est exacerbé, le repos au lit crée des conditions plus favorables à la fonction hépatique grâce à une augmentation du flux sanguin hépatique en position horizontale du patient et à l'élimination du stress physique et mental. Il est nécessaire de supprimer la charge médicamenteuse, les médicaments qui sont lentement neutralisés par le foie ne sont pas indiqués - les tranquillisants, les sédatifs, les analgésiques, les laxatifs puissants pour la constipation, les procédures physiothérapeutiques pour la région du foie, la balnéothérapie sont contre-indiquées. Pendant la période d'exacerbation de la maladie, les opérations chirurgicales et les vaccinations ne peuvent être pratiquées que pour des raisons de santé.
Régime. En Russie, le régime n°5 selon le schéma de M.I. Pevzner a été adopté pour les patients atteints d'hépatite chronique. Il est énergétiquement plein, mais avec une limitation en substances extractives et riches en cholestérol (viandes et poissons gras, snacks épicés, aliments frits, aliments salés, fumés). La quantité de fibres végétales est légèrement augmentée. L'alimentation quotidienne contient 100 à 200 g de protéines, 80 g de matières grasses, 450 à 600 g de glucides, soit 3 000 à 3 500 kcal.
En cas d'exacerbation du processus, ainsi qu'en cas de maladies concomitantes du tractus gastro-intestinal, le régime n° 5a est prescrit, qui est mécaniquement et chimiquement doux. Les légumes et les herbes sont présentés sous forme de purée, la viande sous forme de boulettes de viande, de quenelles et d'escalopes cuites à la vapeur. Les fibres végétales grossières (pain de seigle, chou) et les snacks sont exclus. La quantité de graisse est limitée à 70 g, dont 15 à 20 g de graisse végétale. Il est important de considérer la quantité de graisse. Par exemple, le beurre ne provoque aucun effet désagréable chez les patients souffrant de maladies du foie. Le porc, l'agneau et le saindoux d'oie sont interdits.
Manger beaucoup peut par réflexe provoquer une contraction intense des muscles des voies biliaires et des douleurs, les patients doivent donc manger au moins 4 à 5 fois par jour.
Il est conseillé d'utiliser des facteurs thérapeutiques visant à normaliser l'hydrolyse et l'absorption, en éliminant la dysbiose intestinale [Grigoriev P. Ya., Yakovenko E. P., 19901. La thérapie de désintoxication comprend l'administration goutte à goutte intraveineuse d'hémodeza (200-400 ml n° 3-8 ); par voie orale - lactulose 30 à 60 ml 1 à 2 fois par jour.
Thérapie médicamenteuse de l'hépatite virale active chronique.
Dans le traitement de l'hépatite chronique active d'étiologie virale, l'utilisation de deux groupes de médicaments est justifiée : les immunostimulants et les antiviraux.
Immunostimulants. Un groupe de médicaments comprenant le facteur de transfert, le vaccin SCD, les préparations de thymus, le zhvamizole, le prodigiosan, les faisceaux laser, le nucléinate de sodium, etc.
Le principe de l'utilisation d'immunostimulants était l'hypothèse de R. U. EisNeu et al. (1972) à propos d'un défaut du système immunitaire en réponse au virus de l'hépatite B, ce qui altère son élimination. Leur utilisation repose sur deux mécanismes d’action des médicaments : une immunoréactivité cellulaire accrue et une diminution de la réplication virale. Une condition préalable à l'élimination du virus est la destruction des hépatocytes contenant le virus de l'hépatite B par les cellules du système lymphoïde. Ceci explique le développement du syndrome de cytolyse lors d'un traitement par immunostimulants.
La plupart des chercheurs notent que le syndrome de cytolyse observé au début de la prise de lévamisole est remplacé par une normalisation de l'activité des aminotransférases, une amélioration de l'état des patients, ainsi qu'une diminution de la réplication virale chez un certain nombre de patients. Ceci se manifeste par la disparition de HBeA^ du sérum sanguin, une diminution du niveau d'activité de l'ADN polymérase, ainsi qu'une diminution du nombre d'hépatocytes contenant HBeA^ et HBCA^.
Cependant, dans certains cas, malgré un certain effet immunostimulant, le virus reste dans l’organisme.
Le lévamisole (Decaris) est le plus utilisé en pratique clinique. Le médicament est un immunostimulant non spécifique qui améliore l’état fonctionnel des cellules T immunitaires et des macrophages, réduit la réplication virale et accélère la lyse de certains hépatocytes affectés.
L'étude des mécanismes immunitaires d'action de ce médicament anthelminthique a commencé après le rapport du chercheur français S. Xpoich (1971) sur l'augmentation des propriétés protectrices d'un vaccin bactérien sous son influence. Le lévamisole stimule toutes les sous-populations de lymphocytes T, principalement les T-suppresseurs, normalise l'interaction des lymphocytes T et B et aide à réduire le déséquilibre des T-helpers et des T-suppresseurs. A.S. Loginov et al. (1983) ont observé une diminution de l'activité biochimique et immunologique du processus sous l'influence du decaris, mais n'ont pas révélé d'effet significatif sur la persistance de l'AgHBe.
L'utilisation du lévamisole pour le CAH peut contribuer au développement de formes graves de lésions hépatiques, notamment d'hépatite fulminante [TNotaz N.S. e! a1., 1979], à cet égard, la prescription d'immunostimulants nécessite des indications strictes. Il convient de considérer que la présence d'une insuffisance hépatocellulaire sévère constitue une contre-indication à l'utilisation du lévamisole.
Compte tenu des données de la littérature et de notre propre expérience, nous avons formulé les indications (critères) suivantes pour la prescription du lévamisole : clinique - absence de signes de maladie grave ; biochimique - le niveau de bilirubine est inférieur à 100 µm/l, l'activité ALT ne dépasse pas la norme de 5 fois ; immunologique - immunodéficience du système immunitaire cellulaire, altération de l'immunorégulation (déficit de l'activité suppressive), présence de marqueurs de la phase de réplication du virus de l'hépatite B dans le sérum sanguin ou le tissu hépatique.
Divers schémas thérapeutiques au lévamisole sont utilisés : 1) 150 à 100 mg/jour 3 jours par semaine ; 2) 150-100 mg/jour tous les deux jours ; un total de 7 à 10 doses sont prescrites.
Les doses d'entretien sont de 100 à 50 mg par semaine. La durée du cours est de 1 mois à 1 an ou plus*
Pour prévenir un syndrome de cytolyse sévère chez certains patients, decaris est utilisé en association avec de petites doses de prednisolone.
La prise de lévamisole peut s'accompagner du développement des complications suivantes : 1) allergiques ; 2) réactions neurologiques ; 3) changements dans le tractus gastro-intestinal ; 4) hématologique - agranulocytose (plus souvent chez les femmes atteintes de HLA-B27), neutropénie, thrombocytémie.
Les préparations de thymus (thymaline, thymosine, T-activine) ont les mêmes indications que le lévamisole.
L'utilisation de préparations de thymus dans le traitement des maladies chroniques actives du foie entraîne une amélioration des paramètres cliniques et biochimiques chez les patients, apparemment due à l'effet immunorégulateur de ces médicaments : une augmentation du nombre de lymphocytes T, une amélioration de la fonction des macrophages, une diminution de l'action cytopathique des lymphocytes, une activité suppressive accrue des cellules. Il est possible que ces médicaments occupent une place importante dans le traitement des maladies hépatiques actives.
E-pénicillamine. Un effet positif a été noté lors d'un traitement à long terme par l'E-pénicillamine pour les maladies chroniques actives du foie, qui s'est manifesté par une amélioration du bien-être général, une normalisation des indicateurs fonctionnels et l'élimination des signes d'activité du processus pathologique lors de l'examen histologique. . Il est important de souligner que l'O-pénicillamine est efficace dans les cas de fibrose précoce ; l'effet du médicament sur le tissu conjonctif mature dans la cirrhose est inefficace.
Dans les CAH d'étiologie virale, la O-pénicillamine a un effet inhibiteur du collagène et immunorégulateur. L'effet du médicament sur le système immunorégulateur est d'augmenter le nombre de T-suppresseurs et de réduire le rapport T-helper/T-suppresseur, inhibition des réactions auto-immunes, ce qui contribue à réduire l'activité du processus pathologique.
Les indications d'utilisation sont la présence de collagène jeune dans le tissu hépatique, des réactions auto-immunes dans le contexte d'un déséquilibre des cellules immunorégulatrices. La dose du médicament est de 600 à 900 mg/jour. La durée du traitement est de 1 à 6 mois.
Médicaments antiviraux. En cas de CAH d'étiologie virale, l'étude de l'effet thérapeutique d'un certain nombre de médicaments antiviraux qui suppriment la réplication des particules virales se poursuit : interféron, adénine arabinoside et ses dérivés - arabinoside monophosphate, acyclovir, vidarabine.
L'interféron est un médicament doté d'un large éventail d'actions, affectant non seulement la réplication du virus, mais également les cellules du système immunitaire. Parallèlement à l'effet inhibiteur de l'interféron leucocytaire humain sur la reproduction du virus [Cops1o M. e! a!., 1980] ont noté son effet régulateur sur les lymphocytes T, les cellules NK, lysant spontanément les cellules infectées par le virus [Rare S.K. & X a1., 1980]. L'efficacité de la thérapie est déterminée par sa rapidité ; Un traitement précoce permet d’éliminer complètement le virus. Un certain nombre d'études ont noté un effet antiviral instable de l'interféron, c'est pourquoi sa combinaison avec des médicaments immunostimulants est recommandée [Caragara et al., 1984].
Des résultats positifs ont été obtenus dans le traitement non seulement de l'hépatite chronique active B, mais également de l'injection d'interféron alpha lymphoblastique C. L'interféron bêta est capable de supprimer la réplication non seulement des virus B et C, mais également de l'infection delta, bien que l'efficacité du médicament contre l'UFE est clairement faible. L'adénine arabinoside et sa forme soluble pour injections intramusculaires, l'adénine arabinoside-5 monophosphate, comme l'interféron, ont un effet antiviral instable. Pendant le traitement, il y a une diminution du niveau d'activité de l'ADN et de l'ADN polymérase du virus de l'hépatite B, moins souvent une diminution de la séroconversion HB&A^ et HBeAe, cependant, après l'arrêt du traitement, les marqueurs de la réplication virale réapparaissent. La thérapie antivirale n'est efficace que chez les patients présentant un niveau élevé de reproduction virale. Le traitement par l'adénine arabinoside et l'adénine arabinoside γ-monophosphate peut être compliqué par l'apparition de douleurs, de douleurs et de neuropathies, d'un dysfonctionnement du tractus gastro-intestinal et d'une thrombocytopénie.
Médicaments immunosuppresseurs. La question la plus controversée dans le traitement des CAH d’étiologie virale est l’utilisation d’hormones glucocorticostéroïdes. Les partisans de la prescription de prednisolone s'appuient sur l'effet positif des immunosuppresseurs sur les réactions immunopathologiques impliquées dans la pathogenèse de la maladie. Premièrement, la production de facteurs par les lymphocytes qui inhibent la migration des leucocytes en réponse aux lipoprotéines spécifiques du foie et à l'HB&Ag diminue. La prise de prednisolone entraîne une diminution de l'activité des cellules K, importantes dans la pathogenèse de la maladie. Des rapports font état d'une diminution de la réplication du virus de l'hépatite B sous l'influence de la prednisolone. Une diminution du taux d'activité HBeA§ et ADN polymérase dans le sérum sanguin et la disparition de l'HBeA§ du tissu hépatique s'accompagnent d'une amélioration des paramètres histologiques.
[OaU18 S.L. e(a!., 1981; Kishada N., 1982; M1uaka^a N. e!a!., 1983].
La plus grande efficacité du traitement immunosuppresseur a été observée chez les patients présentant des anticorps anti-HBe (anti-HBe-positifs),
Un nombre important d'études notent l'effet négatif du traitement par médicaments immunosuppresseurs chez les patients atteints de CAH : une réplication accrue du virus de l'hépatite B, une évolution défavorable de la maladie et un manque d'amélioration de l'examen morphologique des ponctions hépatiques ont été révélés. Il convient également de prêter attention au fait que les hormones glucocorticoïdes suppriment la fonction des macrophages, ce qui retarde l'élimination du virus de l'organisme.
Compte tenu du danger bien fondé d'une persistance retardée du virus de l'hépatite B sous l'influence d'un traitement par prednisolone, nous pensons que les indications de prescription d'immunosuppresseurs chez ces patients devraient être fortement limitées.
L'indication de prescription de prednisolone n'est qu'une évolution clinique sévère de la maladie avec des changements brusques des tests fonctionnels et de l'activité enzymatique, et la détection d'un pontage ou d'une nécrose multilobulaire des hépatocytes lors de l'examen histologique.
N. S. Asfandiyarova (1988) a noté l'effet inducteur sur les cellules suppressives de doses moyennes de prednisolone chez des patients atteints d'hépatite virale chronique avec un degré d'activité élevé. Ces données permettent d'expliquer la diminution de l'activité du processus pathologique par la suppression des réactions immunopathologiques.
La dose de prednisolone est de 20 à 30 mg/jour. L'absence d'effet clair dans les 3 à 4 semaines suivant l'utilisation de doses moyennes de prednisolone sert d'indication à une réduction progressive de la dose et à l'arrêt ultérieur du médicament. Si l'état du patient s'améliore, le traitement peut être poursuivi de 6 mois à 2 ans.
Avec une activité modérée et faible du processus pathologique, accompagnée d'un déficit immunitaire important avec une fonction suppressive accrue, l'administration de prednisolone, delagil, azathioprine n'est pas indiquée, car cela conduit à une aggravation supplémentaire du défaut d'immunorégulation et, par conséquent, à une potentialisation de l'activation du virus. et l'activité du processus pathologique. L'utilisation de prednisolone est également contre-indiquée pour l'ACH causée par le virus C.
Il est conseillé aux patients atteints d'hépatite virale chronique de prescrire périodiquement des médicaments qui augmentent la résistance immunitaire non spécifique de l'organisme (vitaminothérapie, nucléinate de sodium, complévit, flakozide), qui donnent un effet tonique prononcé.
À l'heure actuelle, l'attitude envers la prescription de médicaments hépatoprotecteurs (Essentiale, Legalon, Karsil, Aika-phosphate, Katergen) pour l'hépatite virale chronique a été révisée. Ces médicaments ne réduisent pas l'activité inflammatoire ; de plus, ils peuvent contribuer à l'intensification ou à l'apparition de cholestase intrahépatique, leur utilisation dans le CAH n'est donc pas indiquée.
L'examen clinique des patients constitue la base du traitement de cette forme. Des examens médicaux sont effectués régulièrement, au moins une fois tous les six mois, avec la détermination des tests biochimiques hépatiques les plus informatifs.
L'apparition d'une faiblesse croissante et d'une diminution des performances, même en l'absence de modifications significatives des analyses sanguines biochimiques, est une indication d'hospitalisation et de délivrance d'un certificat d'incapacité de travail. Les patients présentant une forme très active de CAH d'étiologie virale sont essentiellement des personnes handicapées du groupe III. Un emploi est requis, offrant un travail qui n'implique pas d'effort physique intense, de voyages d'affaires fréquents et longs ou de conduite automobile. Il est conseillé de prévoir un travail avec une journée de travail raccourcie.
Traitement de l'hépatite chronique auto-immune. De nombreuses années d'expérience clinique dans l'utilisation des glucocorticostéroïdes (GC) et de nouvelles données sur la pathogenèse de la maladie nous permettent de les considérer comme des médicaments de choix pour le traitement de l'hépatite auto-immune chronique active.
L'un des principaux médicaments des hormones glucocorticoïdes - la prednisolone - a un large spectre d'action, affectant tous les types de métabolisme ; il a un effet anti-inflammatoire prononcé.
La diminution de l'activité du processus pathologique sous l'influence de la prednisolone n'est pas seulement due à son effet immunosuppresseur direct sur les cellules K. L'effet inducteur du médicament sur l'activité suppressive des lymphocytes T, qui contribue à l'inhibition des réactions immunitaires, est apparemment d'une importance décisive. K. Yoip et coll. (1982), en ajoutant la prednisolone, ont noté la restauration de la fonction T-suppresseur chez les patients atteints de CAH auto-immune et l'absence de cet effet dans les lésions virales. L'effet immunorégulateur de la prednisolone se manifeste lorsqu'une dose élevée du médicament est prescrite.
K. Alanas1$ (1975), b. M. Bee et coll. (1975) ont révélé une diminution de la fréquence et de l’intensité des réactions immunopathologiques dirigées contre les propres antigènes du tissu hépatique au cours du traitement par la prednisolone. Une diminution de la fréquence et du degré de sensibilisation des lymphocytes à une lipoprotéine hépatique spécifique, une diminution du titre d'anticorps contre une lipoprotéine hépatique spécifique et un niveau de 1 ^ 0 ont été établis.
Azathioprine. Deux mécanismes d'influence de l'azathioprine sur la réponse immunitaire ont été enregistrés : la suppression d'un clone en prolifération active de cellules immunocompétentes et l'élimination de cellules inflammatoires spécifiques.
L'effet de l'azathioprine sur la réponse immunitaire primaire et secondaire chez les animaux de laboratoire et chez les humains a été noté. L'azathioprine provoque une diminution du nombre de lymphocytes B, du niveau de 1§C et des lymphocytes T à activité auxiliaire.
L'effet insuffisant du traitement par l'azathioprine est associé à une activation altérée de l'azathioprine ou à une accélération de sa destruction dans les maladies du foie. La prednisolone peut favoriser l'activation de l'azathioprine ; L'azathioprine à la dose de 100 mg peut être totalement inefficace, mais si elle est prescrite avec la prednisolone, même à la dose de 50 mg, elle donne un effet thérapeutique. Actuellement, l'administration combinée d'azathioprine et de prednisolone est préférée pour le CAH.
Les indications (critères) suivantes pour la prescription d'un traitement immunosuppresseur peuvent être formulées : clinique - évolution sévère de la maladie avec des symptômes prononcés (ictère, manifestations systémiques, précoma, coma) ; biochimique - une augmentation de la teneur en gammaglobulines supérieure à 30-40 %, une augmentation de l'activité des aminotransférases de plus de 5 fois, une augmentation du test au thymol de plus de 3 fois ; immunologique - augmentation de la teneur en 1§C au-dessus de 2000 mg/100 ml, titres élevés d'anticorps anti-8MA, immunorégulation altérée (augmentation de l'activité auxiliaire, activité suppressive défectueuse) ; morphologique - la présence de nécrose en escalier, en forme de pont ou multiforme.
Utilisez l'un des deux schémas.
Schéma 1. Dose quotidienne initiale élevée de prednisolone, 30 à 40 mg (rarement 50 mg) pour l'hépatite auto-immune. La durée du traitement est de 4 à 10 semaines, suivie d'une réduction à une dose d'entretien de 20 à 10 mg.
La dose du médicament est réduite lentement sous le contrôle d'indicateurs biochimiques d'activité de 2,5 mg de prednisolone tous les
2 semaines avant la dose d'entretien, que le patient prend jusqu'à l'obtention d'une rémission clinique, biologique et histologique complète. Si, en essayant de réduire la dose, des signes de rechute de la maladie apparaissent, la dose est à nouveau augmentée. Le traitement avec des doses d'entretien de GC doit être à long terme - de 6 mois à 2 ans, et chez certains patients atteints d'hépatite auto-immune - jusqu'à 4 ans ou tout au long de la vie. Lorsqu'une dose d'entretien de prednisolone est atteinte, selon A. S. Loginov, Yu. E. Blok (1987), il est conseillé d'alterner le traitement, c'est-à-dire de prendre le médicament tous les deux jours en double dose, ce qui empêche le développement d'une insuffisance surrénalienne.
Lors de la prescription d'autres GC, vous pouvez utiliser l'équivalent suivant : 5 mg de prednisolone (1 comprimé) - 4 mg de triamsinolone (1 comprimé) = 4 mg de méthylprednisolone (1 comprimé) = 0,75 mg de dexaméthasone (1,5 comprimé).
Lors du choix d'une dose de GC, il est conseillé de prendre en compte la teneur en albumine sérique. Une relation étroite a longtemps été observée entre l'incidence des effets secondaires des GC et les taux de protéines sériques. Lorsque la teneur en albumine est inférieure à 25 g/l, les effets secondaires se développent 2 fois plus souvent lors de la prescription de la même dose du médicament. En effet, plus de 55 % de l’hormone présente dans le sang est généralement liée à l’albumine. En cas d'hypoalbuminémie, la majeure partie reste gratuite.
Les effets secondaires des GC sont bien documentés dans la littérature. À mesure que la dose du médicament et la durée du traitement augmentent, le risque de développer des ulcérations du tube digestif, un diabète corticostéroïde, l'ostéoporose, le syndrome de Cushing et une diminution de la résistance aux infections augmentent. Avec une diminution rapide de la dose quotidienne de GC, notamment à la fin de cures longues, le développement d'un « syndrome de sevrage » est possible. On pense que le « syndrome de sevrage » est associé au développement d'une insuffisance du cortex surrénalien et à une altération des réactions auto-immunes. Selon nos observations, leur association avec l'azathioprine ou le délagil, qui permet l'utilisation de doses plus faibles de GC, est essentielle pour prévenir le « syndrome de sevrage », ainsi que d'autres effets secondaires des GC.
Il n’existe pas de contre-indication absolue à l’utilisation des GC dans le traitement de l’hépatite chronique auto-immune. Les contre-indications relatives sont les formes sévères d'insuffisance rénale, d'infection focale, de diabète sucré, d'ulcère gastroduodénal, d'hypertension décompensée, de varices sévères (2-3ème degré ; voir ci-dessus) de l'estomac et de l'œsophage, de l'ostéoporose, de la péritonite bactérienne spontanée.
Régime 2 : La prednisolone peut être administrée en association avec l'azathioprine dès le début du traitement ou lorsque la dose de prednisolone est réduite pour prévenir les effets secondaires des stéroïdes. La prednisolone est prescrite au début du traitement à la dose de 15 à 25 mg/jour, l'azathioprine à la dose de 50 à 100 mg/jour.
La dose d'entretien d'azathioprine est de 50 mg, celle de prednisolone est de 10 mg. La durée du traitement est la même que lors de l'utilisation de la prednisolone seule.
Les deux schémas thérapeutiques sont tout aussi efficaces, cependant, l'incidence des complications avec l'utilisation combinée de prednisolone et d'azathioprine est 4 fois inférieure à celle avec l'utilisation de prednisolone seule. Avec cette combinaison, des défauts esthétiques se développent chez la plupart des patients après 2 ans de traitement. Des complications plus graves surviennent dans 50 % des cas, et selon nos données, dans 20 % des cas 5 ans après le début du traitement. Il convient de rappeler l'effet dépresseur de l'azathioprine sur la moelle osseuse. L'incidence des cytopénies est de 11 % aux doses thérapeutiques usuelles. Cependant, contrairement au cyclophosphamide et au méthotrexate, l’azathioprine ne provoque jamais de dépression généralisée de l’hématopoïèse médullaire. Au début du traitement, le nombre de leucocytes, notamment de neutrophiles, diminue souvent. Lorsque le nombre de leucocytes diminue jusqu'à 4*10 -3*10 /l, la dose est réduite et à 3*10 -2*109/l, le médicament est arrêté. De plus, pendant le traitement par l'azathioprine, des effets secondaires tels que des éruptions cutanées, des troubles gastro-intestinaux, l'activation d'infections focales et des lésions hépatiques peuvent se développer.
L'effet hépatotoxique se manifeste par des nausées passagères, une perte d'appétit et une légère augmentation des taux de bilirubine. Cependant, comparé à d'autres immunosuppresseurs, l'effet hépatotoxique de l'azathioprine est beaucoup moins prononcé. L'association de l'azathioprine avec la prednisolone, selon nos observations, réduit l'effet toxique de l'azathioprine.
Il a été noté que l'utilisation à long terme d'immunosuppresseurs peut contribuer à l'apparition de tumeurs malignes, principalement de type lymphoprolifératif. L'effet oncogène des immunosuppresseurs, en particulier de l'azathioprine, a été démontré dans de nombreux modèles expérimentaux. Ainsi, chez les souris traitées à l'azathioprine, des lymphomes ont été détectés dans 80 % des cas, et chez les souris non traitées, extrêmement rarement. Aucune complication n'a été décrite pour les maladies du foie. Cependant, le risque de développement de tumeurs augmente désormais en raison de la durée du traitement et de l’utilisation accrue de médicaments immunosuppresseurs.
L'amélioration clinique, selon nos observations, se développe chez la majorité des patients dès les premières semaines de traitement, une rémission biochimique - chez /4 patients à la fin de la 1ère année. Une rémission histologique avec transition vers un CAH inactif ou une hépatite chronique persistante se développe plus tard et est détecté chez / z patients après 2 ans.
Les observations de patients guéris souffrant d'hépatite auto-immune chronique ont montré qu'il est difficile d'espérer de bons résultats de biopsie à moins que les niveaux d'activité des aminotransférases n'aient diminué ou se soient normalisés. La moitié des patients ayant répondu au traitement ont rechuté dans les 6 mois suivant l'arrêt du traitement. La cirrhose du foie est détectée dans les cas où une rémission complète n'est pas obtenue pendant le traitement, et parfois même après un traitement réussi, accompagné d'une rémission clinique et biologique. Le traitement par l'azathioprine en association avec la prednisolone est le plus prometteur aux premiers stades de la maladie.
Des échecs dans le traitement de l’hépatite chronique auto-immune HB^A^négative se développent chez 20 % des patients ; 15 à 20 % connaissent une amélioration sans développer une rémission complète, et les patients nécessitent un traitement d'entretien.
L'absence d'effet lors de l'utilisation de GC peut s'expliquer par des doses insuffisantes du médicament. Il est important de noter que les effets indésirables ont été spécifiquement rapportés par les chercheurs utilisant 10 à 20 mg de prednisolone.
Delagil (chloroquine, hingamine, rezoquine, aralen) a un effet anti-inflammatoire non spécifique prononcé.
Il inhibe la synthèse des acides nucléiques, l'activité de certaines enzymes et les processus immunologiques. Cela a servi de base à l'utilisation du delagil pour le traitement de l'hépatite virale aiguë et chronique.
Delagil est prescrit pour l'activité légèrement exprimée de l'hépatite chronique auto-immune. Une dose quotidienne de delagil de 0,25 à 0,5 g est associée à 10 à 15 mg de prednisolone. Par la suite, la dose de prednisolone est réduite à 5 mg, puis seul le delagil est prescrit.
La durée du traitement est de 1/2 à 6 mois et chez certains patients, jusqu'à 1/2 à 2 ans.
Selon les observations disponibles, la thérapie combinée avec la prednisolone et le délagil a un bien meilleur effet sur les paramètres biochimiques que le traitement avec la prednisolone seule. Lors de l'évaluation des résultats à long terme du traitement, il s'est avéré que le processus se stabilise beaucoup plus souvent chez les patients recevant une thérapie combinée.
Delagil vous permet d'utiliser des doses plus faibles de prednisolone. Les patients tolèrent généralement bien la prise de Delagil par voie orale aux doses indiquées. La littérature décrit les effets secondaires suivants lors de l'utilisation à long terme de Delagil : dermatite, vertiges, maux de tête, nausées, parfois vomissements, acouphènes, troubles de l'accommodation, diminution de l'acuité visuelle, leucopénie. Généralement, ces phénomènes disparaissent d’eux-mêmes lorsque la dose est réduite ou que le médicament est arrêté. Le traitement combiné avec la prednisolone et le délagil à la dose de 0,25 à 0,5 g n'a pas provoqué de détérioration de la fonction hépatique.
Examen clinique. Les patients atteints d'hépatite chronique auto-immune sont soumis à une observation en dispensaire, qui comprend le contrôle du régime correct avec limitation du stress physique et émotionnel, un emploi tenant compte de la forme clinique de la maladie et de la nature des activités de production.
La plupart des patients atteints d’hépatite chronique auto-immune en rémission conservent une capacité de travail limitée et peuvent continuer à travailler.
La thérapie médicamenteuse comprend des traitements d'entretien avec des médicaments immunosuppresseurs non seulement pour les degrés d'activité de processus sévères, mais également modérés et légers. Des traitements aux vitamines B et au lipamide sont prescrits 2 à 3 fois par an. Des examens de contrôle et des examens de laboratoire sont effectués tous les
4 mois et avec un traitement immunosuppresseur continu - 1 à 2 fois par mois.
L'apparition de signes de rechute (jaunisse, manifestations systémiques, augmentation de l'activité des aminotransférases, hyperbilirubinémie, hypergammaglobulinémie) indique la nécessité de reprendre le traitement selon les schémas ci-dessus en milieu hospitalier.
Le problème de la grossesse et de l'accouchement chez les patientes atteintes d'hépatite chronique auto-immune ne peut être résolu sans ambiguïté. Il existe des rapports selon lesquels la grossesse et l'accouchement aggravent l'évolution de l'hépatite chronique auto-immune et que le traitement immunosuppresseur n'affecte pas de manière significative le sort du fœtus.
Le point de vue de A. S. Loginov et Yu. E. Blok (1987), qui estiment que la grossesse chez les patientes atteintes d'hépatite auto-immune chronique ne peut être autorisée qu'après avoir obtenu une rémission stable et en l'absence de signes cliniquement prononcés d'hypertension portale, semble plus justifié. et acceptable. Notre expérience montre que la grossesse présente un risque énorme pour le fœtus et la mère souffrant d'hépatite chronique auto-immune.