Saignements après l'accouchement et au début du post-partum. Hémorragie du post-partum Saignement au début de la période post-partum soins d'urgence

Hémorragie utérine du post-partum - ce terme est le plus souvent utilisé chez les femmes en travail lorsqu'il y a un écoulement sanglant à la fin de l'accouchement. De nombreuses personnes paniquent parce qu'elles n'ont aucune idée de la durée pendant laquelle un tel saignement peut durer, de l'intensité de l'écoulement qui peut être considérée comme normale et de la manière de reconnaître où la manifestation est normale et où se situe la pathologie.

Afin d'exclure de telles situations, le médecin ou l'obstétricien doit avoir une conversation avec elle la veille du congé de la femme, au cours de laquelle elle explique la durée et les caractéristiques de la période post-partum, et fixe également une visite programmée chez le gynécologue, généralement après 10 jours.

Caractéristiques de la période post-partum

Durée des saignements post-partum

Au cours de cette période normale, des écoulements sanguins ne peuvent normalement être observés que pendant 2 à 3 jours maximum. Il s’agit d’un processus naturel généralement appelé lochies en gynécologie.

Comme beaucoup de gens le savent, le travail se termine avec la naissance du placenta, en d’autres termes, la place du bébé est arrachée de la paroi interne de l’utérus et évacuée par le canal génital. En conséquence, lors du processus d'avulsion, une surface de plaie de taille considérable se forme, dont la cicatrisation prend du temps. Les lochies sont une sécrétion de plaie qui peut être libérée par une plaie située sur la paroi interne de l'utérus avant qu'elle ne guérisse.

Dans les premiers jours après la naissance d'un enfant, les lochies apparaissent sous forme de sang avec des morceaux de caduque. De plus, à mesure que l'utérus se contracte et retrouve sa taille antérieure, du liquide tissulaire et du plasma sanguin s'ajoutent aux sécrétions, et le mucus avec les leucocytes et les particules de caduque continuent également à se séparer. Par conséquent, deux jours après l'accouchement, l'écoulement se transforme en sanglant-séreux, puis complètement séreux. La couleur change également : du brun au rouge vif, elle devient d'abord jaunâtre.

Parallèlement à la couleur de la décharge, son intensité évolue également vers une diminution. L'arrêt de la décharge est observé au bout de 5 à 6 semaines. Si l'écoulement persiste, s'intensifie ou devient plus sanglant, vous devez immédiatement consulter un médecin.

Modifications de l'utérus et du col de l'utérus

L'utérus lui-même et son col subissent également une étape de changement. La période post-partum dure en moyenne environ 6 à 8 semaines. Pendant ce temps, la surface interne de la plaie dans l'utérus guérit et l'utérus lui-même se rétrécit jusqu'à atteindre des tailles standard (prénatales) ; en outre, la formation du col de l'utérus se produit.

Le stade d'involution (développement inverse) le plus prononcé de l'utérus se produit au cours des 2 premières semaines après la naissance. À la fin du premier jour après la naissance, le fond de l'utérus peut être palpé au niveau du nombril, puis, grâce au péristaltisme normal, l'utérus s'abaisse quotidiennement de 2 centimètres (la largeur d'un doigt).

À mesure que la hauteur du fond de l'organe diminue, d'autres paramètres de l'utérus diminuent également. Son diamètre devient plus étroit et s'aplatit. Environ 10 jours après le travail, le fond de l'utérus descend en dessous des limites des os pubiens et cesse d'être palpé à travers la paroi abdominale antérieure. Lors d'un examen gynécologique, il peut être établi que l'utérus a une taille de 9 à 10 semaines de grossesse.

Parallèlement à ce processus, la formation du col de l'utérus se produit. Le canal cervical se rétrécit progressivement et après 72 heures, il devient praticable pour un seul doigt. Tout d'abord, le pharynx interne est fermé, puis le pharynx externe. La fermeture complète du pharynx interne se produit dans les 10 jours, tandis que celle du pharynx externe nécessite 16 à 20 jours.

Comment s’appelle l’hémorragie du post-partum ?

Si le saignement survient 2 heures ou dans les 42 jours suivant la naissance, on parle de retard.

Si une perte de sang intense est enregistrée dans les deux heures ou immédiatement après la naissance, elle est alors appelée précocement.

L'hémorragie du post-partum est une complication obstétricale grave pouvant entraîner la mort d'une femme en travail.

La gravité du saignement dépend de la quantité de sang perdue. Une femme en bonne santé en travail perd environ 0,5 % de son poids corporel pendant l'accouchement, tandis qu'en cas de gestose, de coagulopathie et d'anémie, ce chiffre tombe à 0,3 % de son poids corporel. Si plus de sang est perdu (par rapport à la quantité calculée) au début de la période post-partum, on parle d'hémorragie précoce du post-partum. Cela nécessite des mesures de réanimation immédiates et, dans certains cas, une intervention chirurgicale.

Causes des saignements post-partum

Il existe de nombreuses causes de saignements au début et à la fin du post-partum.

Hypotonie ou atonie de l'utérus

C'est l'un des principaux facteurs provoquant des saignements. L'hypotension utérine est une condition dans laquelle il y a une diminution du tonus et de la contractilité de l'organe. Avec l'atonie, l'activité contractile et le tonus de l'utérus sont fortement réduits ou totalement absents, tandis que l'utérus est dans un état paralysé. Heureusement, l'atonie est un phénomène très rare, mais il est très dangereux en raison du développement d'hémorragies massives qui ne peuvent être traitées par un traitement conservateur. Les saignements, associés à une altération du tonus utérin, se développent au début de l'accouchement. Une diminution du tonus utérin peut être causée par l'un des facteurs suivants :

perte du myomètre en présence de modifications dégénératives, inflammatoires ou cicatricielles, capacité à se contracter normalement ;

fatigue sévère des fibres musculaires, qui peut être provoquée par un travail rapide, rapide ou prolongé, une utilisation irrationnelle de substances contractantes ;

une surdistension excessive de l'utérus, qui s'observe en présence d'un gros fœtus, de grossesses multiples ou d'hydramnios.

Les facteurs suivants conduisent au développement d'une atonie ou d'une hypotension :

Syndrome DIC de toute étiologie (embolie amniotique, choc anaphylactique, hémorragique) ;

maladies extragénitales chroniques, gestose;

anomalies du placenta (décollement ou présentation) ;

anomalies des forces génériques ;

complications de grossesse ;

conditions pathologiques de l'utérus :

hyperextension de l'utérus pendant la gestation (hydramnios, gros fœtus) ;

changements structurels-dystrophiques (un grand nombre de naissances dans l'histoire, inflammation);

nœuds postopératoires sur l'utérus;

défauts de développement;

nœuds myomateux ;

jeune âge.

Troubles de la séparation placentaire

Après la période d'expulsion du fœtus, commence la troisième période (successionnelle), au cours de laquelle le placenta se sépare de la paroi utérine et sort par le canal génital. Immédiatement après la naissance du placenta, commence la période post-partum précoce, qui dure, comme mentionné ci-dessus, 2 heures. Cette période est la plus dangereuse, c'est pourquoi une attention particulière est requise non seulement de la part de la femme en travail, mais également de la part du personnel médical de la maternité. Après la naissance, l'intégrité de la place du bébé est examinée afin d'exclure la présence de ses restes dans l'utérus. De tels effets résiduels peuvent ensuite provoquer des saignements massifs, un mois après l’accouchement, dans le contexte de l’état de santé absolu de la femme.

Étude de cas: Dans la nuit, une jeune femme a été admise au service de chirurgie avec un enfant d'un mois tombé malade. Alors que l'enfant était opéré, la mère a commencé à saigner abondamment, ce qui a amené les infirmières à appeler immédiatement un gynécologue sans consulter un chirurgien. D'une conversation avec la patiente, il a été établi que l'accouchement a eu lieu il y a un mois, qu'elle se sentait bien avant cela et que l'écoulement correspondait à la norme en durée et en intensité. Elle avait rendez-vous à la clinique prénatale 10 jours après l’accouchement, et tout s’est bien passé, et le saignement, selon elle, était la cause du stress dû à la maladie de l’enfant. Lors d'un examen gynécologique, il a été constaté que l'utérus était hypertrophié jusqu'à 9 à 10 semaines, mou et sensible à la palpation. Appendices sans pathologies. Le canal cervical laisse passer librement un doigt et évacue le sang et les morceaux de tissu placentaire. Un curetage urgent a été nécessaire, au cours duquel les lobules du placenta ont été retirés. Après la procédure, on a prescrit à la femme un traitement par perfusion, des suppléments de fer (l'hémoglobine était naturellement réduite) et des antibiotiques. Elle a été libérée dans un état satisfaisant.

Malheureusement, de tels saignements survenant un mois après l'accouchement sont assez courants. Bien entendu, dans de tels cas, toute la faute incombe au médecin qui a accouché de l'enfant. Parce qu'il a négligé que le placenta était dépourvu d'un certain lobe, ou qu'il s'agissait généralement d'un lobe supplémentaire qui existait séparément de la place de l'enfant, et n'a pas pris les mesures nécessaires dans de tels cas. Cependant, comme le disent les obstétriciens : « Il n’y a pas de placenta qui ne puisse être plié. » En d'autres termes, l'absence d'un lobule, en particulier d'un lobule supplémentaire, est très facile à ignorer, mais il convient de rappeler que le médecin n'est qu'une personne et non un appareil à rayons X. Dans les bonnes maternités, lorsqu'une femme en travail sort, elle subit une échographie de l'utérus, mais malheureusement, de tels appareils ne sont pas disponibles partout. Quant à la patiente, elle aurait encore des saignements, mais dans ce cas particulier, ils ont été provoqués par un stress intense.

Blessures du canal génital

Les traumatismes obstétricaux jouent un rôle important dans le développement de l'hémorragie du post-partum (généralement au cours des premières heures). Si un écoulement abondant de sang apparaît du canal génital, l'obstétricien doit tout d'abord exclure les dommages au tractus génital. L’intégrité peut être compromise dans :

col de l'utérus;

vagin.

Parfois, une rupture utérine est si longue (degrés 3 et 4) qu’elle se propage au segment inférieur de l’utérus et aux voûtes vaginales. Les ruptures peuvent survenir spontanément, lors du processus d'expulsion du fœtus (par exemple, lors d'un travail rapide) ou à la suite de procédures médicales utilisées lors de l'extraction de l'enfant (application d'un escochléateur sous vide, pince obstétricale).

Après une césarienne, des saignements peuvent être provoqués par une violation de la technique lors de l'application des sutures (par exemple, séparation des sutures sur l'utérus, vaisseau non suturé manqué). De plus, dans la période postopératoire, des saignements peuvent survenir, provoqués par l'administration d'anticoagulants (diminuent la coagulation du sang) et d'agents antiplaquettaires (diluent le sang).

La rupture utérine peut être causée par les facteurs suivants :

bassin étroit;

stimulation du travail;

manipulations obstétricales (rotation fœtale intra-utérine ou externe) ;

utilisation de contraceptifs intra-utérins;

avortements et curetage;

cicatrices sur l'utérus à la suite d'interventions chirurgicales antérieures.

Maladies du sang

Diverses pathologies sanguines associées à des troubles de la coagulation doivent également être considérées comme l'un des facteurs provoquant la survenue de saignements. Ceux-ci inclus:

hypofibrinogénémie;

la maladie de von Willerbrand ;

hémophilie.

Il est également impossible d'exclure des saignements provoqués par des maladies du foie (de nombreux facteurs de coagulation sont produits par le foie).

Image clinique

Les saignements précoces du post-partum sont associés à une altération de la contractilité et du tonus de l'utérus. Par conséquent, dans les deux premières heures suivant l'accouchement, la femme doit rester sous la surveillance étroite du personnel médical de la salle d'accouchement. Chaque femme doit savoir qu'elle ne doit pas dormir pendant 2 heures après l'accouchement. Le fait est qu'à tout moment des saignements abondants peuvent survenir, et ce n'est pas un fait qu'un médecin ou un obstétricien sera présent à proximité. Les saignements atoniques et hypotoniques se produisent de deux manières :

le saignement est immédiatement massif. Dans de tels cas, l'utérus est flasque et détendu, ses limites ne sont pas définies. Il n'y a aucun effet du massage externe, de la prise de médicaments et du contrôle manuel de l'utérus. En raison de la présence d'un risque élevé de complications (choc hémorragique, syndrome de coagulation intravasculaire disséminée), la femme en travail doit être opérée immédiatement ;

le saignement a un caractère ondulatoire. L'utérus se contracte périodiquement puis se détend, de sorte que le sang est libéré par portions de 150 à 300 ml chacune. Le massage externe de l'utérus et les médicaments contractiles ont un effet positif. Cependant, à un moment donné, les saignements augmentent, l’état du patient se détériore fortement et les complications décrites ci-dessus apparaissent.

La question se pose : comment déterminer la présence d'une telle pathologie lorsqu'une femme est à la maison ? Tout d'abord, vous devez vous rappeler que le volume total d'écoulement (lochies) pendant toute la période de récupération (6 à 8 semaines) doit être compris entre 0,5 et 1,5 litre. La présence de tout écart par rapport à la norme est une raison pour contacter immédiatement un gynécologue :

Décharge avec une odeur désagréable

Une odeur piquante ou purulente d'écoulement, et même de sang, 4 jours après la naissance, indique qu'un processus inflammatoire s'est développé dans l'utérus ou une endométrite. En plus des écoulements, la présence de douleurs dans le bas-ventre ou de fièvre peuvent également vous alerter.

Saignement abondant

L'apparition d'un tel écoulement, surtout si les lochies ont déjà acquis une couleur jaunâtre ou grisâtre, devrait alarmer et alerter la femme. Un tel saignement peut être immédiat ou périodique, et des caillots sanguins peuvent être présents dans les écoulements. Le sang présent dans les sécrétions peut changer de couleur, passant de l'écarlate vif au foncé. L’état de santé général du patient en souffre également. Des étourdissements, une faiblesse, une accélération de la respiration et du rythme cardiaque apparaissent et la femme peut ressentir une sensation de frissons constants. La présence de tels symptômes indique la présence de restes placentaires dans l'utérus.

Saignement abondant

En cas de saignement suffisamment massif, vous devez immédiatement appeler une ambulance. Afin de déterminer de manière indépendante le degré d'intensité du saignement, vous devez prendre en compte le nombre de serviettes changées en une heure et s'il y en a plusieurs, vous devez consulter un médecin. Dans de tels cas, il est interdit d'aller seul chez le gynécologue, car il existe une forte probabilité de perdre connaissance dans la rue.

Arrêter la décharge

En outre, un scénario tel qu'un arrêt soudain de la décharge ne peut être exclu et ne peut pas non plus être considéré comme la norme. Cette condition nécessite des soins médicaux.

Les saignements post-partum ne peuvent pas durer plus de 7 jours et sont similaires aux règles abondantes. En cas d'écart par rapport au moment de l'arrêt du congé, la jeune mère doit se méfier et demander conseil à un médecin.

Traitement

Après la naissance du placenta, un certain nombre de mesures sont prises pour prévenir le développement d'une hémorragie précoce du post-partum.

La femme en travail est laissée dans la salle d'accouchement

La présence de la femme en salle d'accouchement pendant 2 heures après la fin du travail est requise afin de prendre à temps des mesures d'urgence en cas d'éventuels saignements. Pendant cette période, la femme est sous la surveillance d'un personnel médical qui surveille le pouls et la tension artérielle, l'ampleur des saignements et surveille l'état et la couleur de la peau. Comme mentionné ci-dessus, la perte de sang autorisée lors de l'accouchement ne doit pas dépasser 0,5 % du poids corporel total (environ 400 ml). Si le contraire est présent, cette condition doit être considérée comme une hémorragie du post-partum et des mesures doivent être prises pour l'éliminer.

Vider la vessie

Une fois le travail terminé, l’urine est éliminée du corps par un cathéter. Ceci est nécessaire pour vider complètement la vessie qui, une fois pleine, peut exercer une pression sur l'utérus. Une telle pression peut interférer avec l'activité contractile normale de l'organe et, par conséquent, provoquer des saignements.

Inspection du placenta

Après la naissance du bébé, l'obstétricien doit obligatoirement l'examiner afin d'exclure ou de confirmer l'intégrité du placenta, déterminer la présence de ses lobules supplémentaires, ainsi que leur éventuelle séparation et rétention dans la cavité utérine. En cas de doute sur l'intégrité, effectuez un examen manuel de l'utérus sous anesthésie. Lors de l'examen, le médecin réalise :

massage manuel de l'utérus avec un poing (très soigneusement) ;

élimination des caillots sanguins, des membranes et des restes placentaires ;

examen pour rupture et autres blessures utérines.

Administration d'utérotoniques

Après la naissance du bébé, les médicaments qui contractent l'utérus (méthylergométrine, ocytocine) sont administrés par voie intraveineuse et parfois intramusculaire. Ils empêchent le développement de l'atonie utérine et améliorent sa contractilité.

Examen du canal génital

Jusqu'à récemment, l'examen du canal génital après l'accouchement n'était effectué que si une femme accouchait pour la première fois. Aujourd'hui, cette manipulation est obligatoire pour toutes les femmes en travail, quel que soit le nombre de naissances dans l'anamnèse. Lors de l'examen, l'intégrité du vagin et du col de l'utérus, du clitoris et des tissus mous du périnée est établie. S'il y a des ruptures, elles sont suturées sous anesthésie locale.

Algorithme d'action en présence d'hémorragie précoce du post-partum

Si une augmentation des saignements est observée dans les deux premières heures suivant la fin du travail (500 ml ou plus), les médecins prennent les mesures suivantes :

massage externe de la cavité utérine;

froid dans le bas de l'abdomen;

administration intraveineuse d'utérotoniques à doses accrues;

vider la vessie (à condition que cela n'ait pas été fait auparavant).

Pour effectuer un massage, placez la main sur le fond de l'utérus et effectuez soigneusement des mouvements de compression et de desserrage jusqu'à ce qu'il se contracte complètement. Cette procédure n'est pas très agréable pour une femme, mais elle est tout à fait tolérable.

Massage manuel de l'utérus

Elle est réalisée sous anesthésie générale. Une main est insérée dans la cavité utérine et après avoir examiné les parois de l'organe, elle est serrée en un poing. Dans le même temps, l'autre main de l'extérieur effectue des mouvements de massage.

Tamponnade de la voûte vaginale postérieure

Un tampon imbibé d'éther est inséré dans le cul-de-sac vaginal postérieur, ce qui entraîne une contraction de l'utérus.

Si les mesures ci-dessus ne donnent pas de résultats, si le saignement s'intensifie et atteint un volume de 1 litre, la question d'une intervention chirurgicale d'urgence est décidée. Dans le même temps, une administration intraveineuse de plasma, de solutions et de produits sanguins est effectuée pour restaurer la perte de sang. Interventions chirurgicales utilisées :

ligature de l'artère iliaque;

ligature des artères ovariennes;

ligature des artères utérines;

extription ou amputation de l’utérus (selon le cas).

Arrêter les saignements à la fin de la période post-partum

Les saignements post-partum tardifs se produisent en raison de la rétention de parties des membranes et du placenta dans la cavité utérine et, moins souvent, de caillots sanguins. L'algorithme d'assistance est le suivant :

hospitalisation immédiate de la patiente dans le service de gynécologie ;

préparation au curetage utérin (administration de médicaments contractuels, thérapie par perfusion);

effectuer un curetage de la cavité utérine et extirpation du placenta restant avec des caillots (sous anesthésie) ;

glace sur le bas-ventre pendant 2 heures ;

traitement ultérieur par perfusion et, si nécessaire, transfusion de produits sanguins ;

prescrire des antibiotiques;

prescription de vitamines, suppléments de fer, utérotoniques.

Prévention de l'hémorragie du post-partum chez la femme parturiente

Afin de prévenir l'apparition de saignements dans les derniers stades après l'accouchement, une jeune mère peut suivre les instructions suivantes :

Surveillez votre vessie.

Il est nécessaire de vider la vessie régulièrement pour éviter un remplissage excessif, cela est particulièrement vrai dans les premiers jours après l'accouchement. Pendant votre séjour à la maternité, vous devez aller aux toilettes toutes les 3 heures, même s'il n'y a pas d'envie. À la maison, vous devez également uriner à temps et éviter que votre vessie ne déborde.

Nourrir le bébé à la demande.

Mettre fréquemment le bébé au sein permet non seulement d'établir et de renforcer le contact psychologique et physique entre l'enfant et la mère. L'irritation des mamelons provoque la synthèse d'ocytocine exogène, qui stimule l'activité contractile de l'utérus et augmente les pertes (vidange naturelle de l'utérus).

Allongez-vous sur le ventre.

La position horizontale favorise un meilleur écoulement des sécrétions et une activité contractile accrue de l'utérus.

Froid sur le bas-ventre.

Si possible, la femme en travail doit appliquer de la glace sur le bas-ventre, au moins 4 applications par jour. Le froid favorise les contractions de l'utérus et provoque l'activité contractile des vaisseaux sanguins de la paroi interne de l'utérus.

1. Physiologie de la période postnatale

3. Tableau clinique

4. Tactiques pour gérer la période de succession dans des conditions normales et avec saignement

Questions de contrôle

Contrôle des tests

Tâche clinique

Les références

1. Physiologie de la période postnatale

Les saignements après l'accouchement sont très dangereux. Auparavant, les gens mouraient de ces hémorragies.

La période postnatale normale dure 2 heures (dans les 2 heures, le placenta doit se séparer des parois de l'utérus). Le placenta est normalement situé le long de la paroi postérieure de l'utérus avec une transition vers le côté (ou le bas). La séparation du placenta se produit lors des 2-3 premières contractions après la naissance du fœtus, bien qu'elle puisse se séparer des parois lors de la naissance du fœtus. Pour que le placenta se sépare, la contractilité de l'utérus doit être élevée (c'est-à-dire égale à celle de la 1ère période). Le placenta est séparé en raison du fait qu'il existe une différence entre le volume de la cavité utérine et le site placentaire. La séparation se produit le plus souvent dans les 10 à 15 minutes suivant la naissance du fœtus (en obstétrique classique, le placenta peut se séparer dans les 2 heures suivant la naissance).

Considérons le mécanisme de l'hémostase dans l'utérus. La rétraction du myomètre est le facteur le plus important ; C'est la contractilité de l'utérus. Facteur d'hémocoagulation - processus de thrombose des vaisseaux sanguins du site placentaire (ils ne s'appliquent pas à d'autres systèmes organiques). Fournir des processus de thrombose :

facteurs plasmatiques ;

éléments formés de sang;

substances biologiquement actives;

facteurs tissulaires ;

facteurs vasculaires.

On pense qu'une partie du placenta, du liquide amniotique et d'autres éléments de l'œuf fœtal sont également impliqués dans le processus de formation du thrombus. Des perturbations dans n’importe quelle partie de l’hémostase peuvent entraîner des saignements après l’accouchement. La perte de sang normale ne dépasse pas 400 ml, toute perte supérieure étant une pathologie (pas plus de 0,5 % du poids corporel).

La séparation du placenta se fait depuis le centre (formation d'un hématome rétroplacentaire) ou depuis le bord, d'où la différence clinique au cours des règles. Si le placenta se sépare du centre, du sang restera dans les membranes et il n’y aura aucune tache jusqu’à la naissance du placenta. S'il se sépare du bord, des saignements apparaissent lorsque des signes de séparation du placenta apparaissent.

La fréquence des saignements au cours de la période suivante est de 3 à 4 % du nombre total de naissances (selon d'autres données, jusqu'à 6 %).

2. Étiologie des saignements après l'accouchement

Les saignements pendant la période postnatale sont le plus souvent causés par une violation de la contractilité de l'utérus - son état hypo ou atonique. Le terme « atonie » fait référence à un état de l’utérus dans lequel le myomètre perd complètement la capacité de se contracter. L'hypotension se caractérise par une diminution du tonus et une capacité insuffisante de l'utérus à se contracter. D'autres causes de saignement (non spécifiques) comprennent le syndrome de coagulation intravasculaire disséminée, la rétention de tissu placentaire, la rupture des tissus mous du canal génital, les troubles des systèmes de coagulation et d'anticoagulation du sang.

Les causes de l'état hypo- et atonique de l'utérus sont les mêmes ; elles peuvent être divisées en deux groupes principaux : 1) les affections ou maladies de la mère qui provoquent une hypotension ou une atonie de l'utérus (prééclampsie, maladies du système cardiovasculaire, foie, reins, voies respiratoires, système nerveux central, troubles neuroendocriniens, infections aiguës et chroniques, etc.) ; toutes les conditions extrêmes de la mère en post-partum, accompagnées d'une altération de la perfusion des tissus et des organes, y compris de l'utérus (traumatismes, saignements, infections graves) ; 2) raisons contribuant à l'infériorité anatomique et fonctionnelle de l'utérus : anomalies de localisation du placenta, rétention de parties du placenta dans la cavité utérine, décollement prématuré d'un placenta normalement localisé, malformations de l'utérus, placenta accreta et serré attachement, maladies inflammatoires de l'utérus (endomyométrite), fibromes utérins, grossesses multiples, gros fœtus, modifications destructrices du placenta. De plus, le développement de l'hypotension et de l'atonie de l'utérus peut être prédisposé par des facteurs supplémentaires tels que des anomalies du travail, conduisant à un déroulement long ou rapide du travail ; écoulement intempestif de liquide amniotique ; extraction fœtale rapide lors d'opérations obstétricales; prescription de fortes doses de médicaments qui contractent l'utérus, gestion trop active de la troisième étape du travail ; utilisation déraisonnable (en cas de placenta non séparé) de techniques telles que la méthode d'Abuladze, Genter, Crede-Lazarevich ; massage externe de l'utérus; tirer le cordon ombilical, etc.

Sur la base de ce qui précède, nous pouvons distinguer les groupes à risque suivants pour le développement de saignements (en gardant à l'esprit que la rétraction musculaire est le principal mécanisme d'hémostase).

I. Femmes dont la contractilité utérine est altérée avant le début du travail

anomalies de l'utérus;

tumeurs utérines (fibromes);

maladies inflammatoires de l'utérus (endométrite, métroendométrite);

troubles dystrophiques;

étirement excessif du myomètre : gros fœtus, hydramnios, naissances multiples ;

pathologie somatique et endocrinienne.

II. Femmes dont la contractilité de l'utérus est altérée lors de l'accouchement.

accouchement compliqué par des anomalies du travail (travail excessif, faiblesse du travail) ;

utilisation excessive de médicaments antispasmodiques;

blessures traumatiques (utérus, col de l'utérus, vagin).

III. Femmes présentant des processus d'attachement et de séparation du placenta altérés et des anomalies de localisation du placenta.

placenta praevia complet et incomplet ;

PONRP se développe pendant l'accouchement ;

fixation dense du placenta et du vrai placenta accreta ;

rétention de parties du placenta dans la cavité utérine;

spasme de l'orifice interne avec placenta séparé.

Autrement dit, les groupes à risque sont les femmes présentant une pathologie extragénitale, présentant des complications de grossesse, des complications de l'accouchement.

Selon le moment de leur apparition, ils sont divisés en précoces - survenant dans les 2 premières heures après la naissance et tardifs - après cette heure et jusqu'au 42e jour après la naissance.

Saignement post-partum précoce.

Les causes des saignements précoces du post-partum peuvent être :

UN. hypo- et atonie de l'utérus

b. blessures du canal génital

V. coagulopathie.

Hypotonie de l'utérus- il s'agit d'une condition dans laquelle le tonus et la contractilité de l'utérus sont fortement réduits. Sous l'influence de mesures et de moyens qui stimulent l'activité contractile de l'utérus, le muscle utérin se contracte, bien que souvent la force de la réaction contractile ne corresponde pas à la force de l'impact.

Atonie utérine- il s'agit d'une condition dans laquelle les médicaments qui stimulent l'utérus n'ont aucun effet sur celui-ci. L'appareil neuromusculaire de l'utérus est dans un état de paralysie. L'atonie utérine est rare, mais provoque des saignements massifs.

Raisons du développement de l'hypotension utérine au début de la période post-partum. La fibre musculaire perd la capacité de se contracter normalement dans trois cas :

Distension excessive : elle est facilitée par l'hydramnios, les naissances multiples et la présence d'un gros fœtus.

Fatigue excessive des fibres musculaires. Cette situation s'observe lors d'une période de travail prolongée, avec l'utilisation irrationnelle de fortes doses de médicaments tonomoteurs, avec un travail rapide et rapide, entraînant un épuisement. Je vous rappelle que le travail doit être considéré comme rapide s'il dure moins de 6 heures pour une femme primipare et moins de 4 heures pour une femme multipare. Le travail est considéré comme rapide s’il dure moins de 4 heures pour une primipare et moins de 2 heures pour une femme multipare.

Le muscle perd la capacité de se contracter normalement en cas de modifications structurelles de nature cicatricielle, inflammatoire ou dégénérative. Processus inflammatoires aigus et chroniques impliquant le myomètre, cicatrices utérines d'origines diverses, fibromes utérins, curetages nombreux et fréquents des parois de la cavité utérine, chez les femmes multipares et à intervalles rapprochés entre les naissances, chez les femmes en travail présentant des manifestations d'infantilisme, anomalies développement des organes génitaux.

Le principal syndrome est le saignement, en l'absence de toute plainte. Un examen objectif révèle une diminution du tonus de l'utérus, déterminée par la palpation de la paroi abdominale antérieure, et une légère augmentation de celui-ci due à l'accumulation de caillots et de sang liquide dans sa cavité. En règle générale, les hémorragies externes ne correspondent pas à la quantité de sang perdue. Lorsque l'utérus est massé, du sang liquide foncé contenant des caillots s'écoule à travers la paroi abdominale antérieure. Les symptômes généraux dépendent du déficit du volume sanguin circulant. Lorsqu'il diminue de plus de 15 %, des manifestations de choc hémorragique commencent.

Il existe deux variantes cliniques des saignements hypotoniques précoces du post-partum :

Le saignement est abondant dès le début, parfois en jet. L'utérus est flasque, atonique, l'effet des mesures thérapeutiques est de courte durée.

La perte de sang initiale est faible. L'utérus se détend périodiquement, la perte de sang augmente progressivement. Le sang est perdu par petites portions - 150 à 200 ml, ce qui permet au corps de la mère de s'adapter sur une certaine période de temps. Cette option est dangereuse car l’état de santé relativement satisfaisant du patient désoriente le médecin, ce qui peut conduire à une thérapie inadéquate. À un certain stade, les saignements commencent à augmenter rapidement, l'état s'aggrave fortement et le syndrome DIC commence à se développer de manière intensive.

Diagnostic différentiel le saignement hypotonique est réalisé en cas de lésions traumatiques du canal génital. Contrairement aux saignements hypotoniques avec traumatisme du canal génital, l'utérus est dense et bien contracté. L'examen du col de l'utérus et du vagin à l'aide de miroirs et l'examen manuel des parois de la cavité utérine confirment le diagnostic de ruptures des tissus mous du canal génital et de saignements.

Il existe 4 groupes principaux de méthodes pour lutter contre les saignements au début de la période post-partum.

Les méthodes visant à restaurer et à maintenir la contractilité utérine comprennent :

L'utilisation de médicaments ocytotiques (ocytocine), de médicaments contre l'ergot (ergotal, ergotamine, méthylergométrine, etc.). Ce groupe de médicaments provoque une contraction rapide, puissante, mais plutôt à court terme, des muscles utérins.

Massage de l'utérus à travers la paroi abdominale antérieure. Cette manipulation doit être effectuée à doses, avec précaution, sans exposition excessivement brutale et prolongée, pouvant conduire à la libération de substances thromboplastiques dans le sang de la mère et conduire au développement d'un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée.

Froid dans le bas-ventre. Une irritation prolongée par le froid maintient par réflexe le tonus des muscles utérins.

Irritation mécanique des zones réflexes de la voûte vaginale et du col :

tamponnade de la voûte vaginale postérieure avec de l'éther.
L'électrotonisation de l'utérus est réalisée si l'équipement est disponible.

Les effets réflexes répertoriés sur l'utérus sont effectués en tant que méthodes auxiliaires supplémentaires qui complètent les principales et ne sont effectués qu'après l'opération d'examen manuel des parois de la cavité utérine.

L'opération d'examen manuel des parois de la cavité utérine fait référence aux méthodes d'action réflexe sur le muscle utérin. C'est la méthode principale qui doit être appliquée immédiatement après un ensemble de mesures conservatrices.

Tâches résolues lors de l'examen manuel de la cavité utérine :

exclusion des traumatismes utérins (rupture complète et incomplète). Dans ce cas, ils passent de toute urgence à des méthodes chirurgicales pour arrêter le saignement.

élimination des restes de l'ovule fécondé retenus dans la cavité utérine (lobules placentaires, membranes).

élimination des caillots sanguins accumulés dans la cavité utérine.

la dernière étape de l'opération est un massage de l'utérus avec un poing, combinant des méthodes mécaniques et réflexes pour influencer l'utérus.

Méthodes mécaniques.

Inclure la compression manuelle de l'aorte.

Serrage des paramètres selon Baksheev.

Actuellement utilisé comme mesure temporaire pour gagner du temps dans la préparation des méthodes chirurgicales visant à arrêter le saignement.

Méthodes opératoires chirurgicales. Ceux-ci inclus:

clampage et ligature des gros vaisseaux. On y a recours en cas de difficultés techniques lors de la réalisation d'une césarienne.

hystérectomie - amputation et extirpation de l'utérus. Des opérations graves et mutilantes, mais malheureusement les seules mesures correctes avec des saignements massifs, permettant une hémostase fiable. Dans ce cas, le choix de l'étendue de l'opération est individuel et dépend de la pathologie obstétricale à l'origine du saignement et de l'état de la patiente.

L'amputation supravaginale de l'utérus est possible avec un saignement hypotonique, ainsi qu'avec une véritable rotation du placenta avec une plate-forme placentaire très localisée. Dans ces cas, ce volume permet d'éliminer la source du saignement et d'assurer une hémostase fiable. Cependant, lorsque le tableau clinique du syndrome de coagulation intravasculaire disséminée s'est développé à la suite d'une perte de sang massive, la portée de l'opération doit être élargie à une simple extirpation de l'utérus sans appendices avec un double drainage supplémentaire de la cavité abdominale.

L'extirpation de l'utérus sans appendices est indiquée en cas de localisation de l'isthme cervical du placenta avec saignement massif, avec PONRP, utérus de Couveler avec signes de CIVD, ainsi qu'avec toute perte de sang massive accompagnée de CIVD.

Pansement Art Iliaque interne. Cette méthode est recommandée comme méthode indépendante, précédant voire remplaçant l’hystérectomie. Cette méthode est recommandée comme étape finale dans la lutte contre les saignements en cas de coagulation intravasculaire disséminée avancée après hystérectomie et d'absence d'hémostase suffisante.

En cas de saignement, le succès des mesures prises pour arrêter le saignement dépend d'un traitement par perfusion-transfusion opportun et rationnel.

Si, après la fin du travail, le sang commence à être intensément libéré du tractus génital de la femme en post-partum en quantité supérieure à 0,5% du poids de la femme, on parle d'hémorragie du post-partum. Un tel saignement est classé comme précoce et tardif. Si le saignement survient soit immédiatement après l'accouchement, soit pendant une période de deux heures après son achèvement (période post-partum précoce), on dit qu'il est précoce. Les saignements survenus entre la fin de la période post-partum précoce et la fin des 42 jours sont appelés tardifs.

Table des matières:

note

La perte de sang physiologique après l’accouchement est de 0,5 % par rapport au poids corporel de la femme, soit environ 400 ml. En présence d'une pathologie obstétricale ou générale concomitante (coagulopathie), la perte de sang acceptable après la fin du travail est considérée comme étant de 0,3 % du poids de la mère.

Caractéristiques de la sortie post-partum

Après l'expulsion du fœtus, commence la 3ème étape du travail, appelée placenta et caractérisée par la séparation du placenta (place du bébé). La durée de la troisième période est d'environ 30 minutes, généralement de 10 à 12. Au site de séparation du placenta, une grande surface de plaie se forme dans la cavité utérine. Il faut du temps pour que la plaie guérisse et le processus de régénération s'accompagne d'un écoulement - des lochies. L'écoulement post-partum est une sécrétion de plaie, constituée dans les 2 premiers jours de sang et de particules de caduque.

Des saignements intenses après l'accouchement sont observés pendant deux, maximum trois jours. Si vous ressentez des pertes abondantes accompagnées de caillots sanguins ou des saignements prolongés après 3 jours, vous devez immédiatement consulter un médecin.

Par la suite, les lochies deviennent séreuses sanglantes, brunes, puis séreuses jaunâtres, et leur volume diminue quotidiennement. Dix à douze jours après la naissance, les ventouses s'éclaircissent et deviennent blanches. La décharge s'arrête complètement à la 6ème semaine post-partum. À mesure que l’utérus s’involutione, la composition des sécrétions post-partum change également. Les principaux composants des lochies sont les leucocytes, les sécrétions muqueuses, le sérum sanguin, les cellules mortes de la muqueuse utérine et le liquide tissulaire. La quantité d'écoulement pendant toute la période post-partum varie de 500 à 1 500 ml.

Causes des saignements post-partum

De nombreux facteurs contribuent à l'apparition de saignements après l'accouchement :

Contractilité utérine altérée. Les saignements hypotoniques sont causés par une diminution du tonus et de la contractilité de l'utérus. Avec la perte totale du tonus utérin et de sa capacité à se contracter, l'utérus devient « paralysé » et le saignement de l'organe est appelé atonique. La violation du tonus et de la contractilité de l'utérus survient dans les deux heures suivant l'accouchement, ce qui est facilité par les facteurs suivants :
- étirement excessif du myomètre (grossesses multiples, gros fœtus) ;
- fatigue myométriale (travail prolongé, utilisation incorrecte des utérotoniques, travail rapide);
- processus inflammatoires et dégénératifs transférés ou acquis du myomètre.
Violation de la séparation et/ou de la libération du placenta :
- mauvaise gestion du placenta (tentative d'expulsion du placenta par traction sur le cordon ombilical, massage externe de l'utérus sans signe de décollement du placenta, etc.) ;
- placenta accreta local (une partie du placenta s'est séparée, mais pas le reste en raison d'une véritable accrétion, qui empêche les contractions utérines et provoque des saignements) ;
- rétention du lobe placentaire, particules de caduque, restes de membranes, caillots sanguins dans la cavité utérine;
- discoordination des forces génériques.
Dommages au canal génital :
- ruptures vaginales;
- déchirures cervicales;
- rupture utérine (spontanée, suite à des manipulations médicales ou par une cicatrice).
Troubles de la coagulation sanguine :
- prendre des anticoagulants;
- développement ;
- coagulopathies congénitales (et autres).

Les facteurs prédisposant aux saignements après l'accouchement comprennent :

âge (moins de 18 ans et plus de 35 ans) ;
anomalies de l'utérus;
chronique;
parité (grand nombre de naissances) ;
de nombreux avortements dans le passé ;
faiblesse des contractions, poussées ;
anomalies du placenta (ee,);
maladies somatiques chroniques (reins, cœurs, foie) ;
gestose.

Manifestations cliniques

Les symptômes du saignement sont déterminés par le moment de son apparition (tôt, plus tard). À leur tour, les hémorragies post-partum précoces sont divisées en hypo- et atoniques, qui diffèrent par leurs signes cliniques.

Symptômes de saignement précoce

Ce type de saignement survient dans les deux heures suivant l'accouchement. C'est pourquoi une femme passe le début de la période post-partum pendant l'accouchement. chambre sous surveillance médicale. personnel.

Après l'accouchement, une femme reste sur la table d'accouchement pendant les 2 premières heures. La femme en post-partum ne devrait pas dormir à ce moment-là (le saignement commence soudainement et est si massif qu'il provoque).

La violation de la contractilité utérine provoque 2 types de saignements :

Classification des saignements en fonction de la quantité de sang perdue Et:

modéré - le volume sanguin est de 0,5 à 1 % du poids de la mère (plus de 400 et moins de 600 ml) ;
massif - le volume sanguin est de 1 à 1,8 % (plus de 600 et moins de 1 000 ml) ;
critique - le volume de sang perdu dépasse 2% du poids (1 001 - 1 500 ml).

Symptômes de saignement tardif

Les saignements abondants à la fin de la période post-partum sont généralement causés par la rétention du lobule placentaire, des particules de la caduque ou des membranes, ou par d'anciens caillots sanguins dans l'utérus. Ce qui précède contribue à l'infection de la plaie de l'utérus et à l'apparition du processus inflammatoire. Plus rarement, les saignements tardifs sont provoqués par des maladies somatiques qui affaiblissent le système immunitaire et perturbent les processus de réparation de la muqueuse utérine.

Les lobes placentaires retenus ou les caillots sanguins empêchent l'involution post-partum de l'utérus, et les « résidus » eux-mêmes servent de substrat nutritif pour les agents infectieux. La dégradation des tissus morts provoque leur rejet par la paroi utérine et des saignements ultérieurs.

note

Plus le délai entre la naissance et le début des saignements est long, plus le risque de complications septiques post-partum est élevé.

Les saignements post-partum tardifs commencent de manière inattendue. L'écoulement est généralement abondant, mais peut être modéré, apparaissant et disparaissant périodiquement. Un examen gynécologique permet de palper un utérus hypertrophié dont la taille ne correspond pas au jour de la période post-partum. Le degré de densité des organes peut varier : de doux, détendu à inégal (partiellement dense, partiellement mou). La détection d'une douleur utérine indique un développement. Le col est formé, mais le canal cervical passe le doigt au-delà de l'orifice interne. Dans le cas d'un pharynx interne fermé, d'un utérus palpable, dense et douloureux, et de la présence de signes d'intoxication, un lochiomètre se produit.

Soins d'urgence en cas d'hémorragie du post-partum

L'hémorragie du post-partum est plus facile à prévenir qu'à traiter. Afin d'éviter les saignements après l'accouchement, un certain nombre des mesures suivantes sont prises :

Observation de deux heures. Après l'accouchement, une femme en travail reste en travail pendant 2 heures. salle sur la table de naissance. Pendant la période de temps spécifiée, l'état de la femme en post-partum est surveillé : la couleur de la peau, la tension artérielle, le rythme cardiaque, la fréquence respiratoire, la nature et le volume des écoulements du tractus génital sont évalués.
Vider la vessie. C'est une condition préalable après la fin de l'accouchement. L'urine est éliminée avec un cathéter métallique, son volume et sa couleur sont évalués. Une vessie pleine appuie contre l'utérus et l'empêche de se contracter.
Inspection du placenta. Après le passage du placenta, un examen minutieux est effectué : l'intégrité du placenta, la présence d'un lobule supplémentaire, qui s'est détaché lors du processus de séparation et est resté dans l'utérus, et les membranes fœtales sont évaluées. En cas de doute sur le passage complet du placenta, un contrôle manuel de l'utérus est indiqué.
Hypothermie locale. Une fois le placenta passé, un sac de glace est placé sur la moitié inférieure de l’abdomen, ce qui améliore les contractions utérines.
Administration d'utérotoniques. Réalisé en perfusion intraveineuse immédiatement après la naissance du placenta (ocytocine, ergotal, ergotamine).
Examen du tractus génital. Inclus dans le programme obligatoire de gestion des premières règles. Le col de l'utérus, les parois vaginales et le périnée sont examinés, leur intégrité ou leurs dommages sont établis et lorsque des ruptures sont diagnostiquées, une suture est réalisée.

Conférence 8

SAIGNEMENT POST ET PRÉCOCE

PÉRIODE POST-PARTUM

1. Saignement pendant la période postnatale.

2. Saignement au début de la période post-partum.

3. Pathogenèse du saignement.

4. Thérapie.

5. Littérature.

En obstétrique moderne, les saignements restent l’une des principales causes de mortalité maternelle. Non seulement ils compliquent le déroulement de la grossesse, de l’accouchement et de la période post-partum, mais conduisent également au développement d’une pathologie neuroendocrinienne à long terme dans la vie d’une femme.

Chaque année, 127 000 femmes dans le monde meurent à cause d’une hémorragie. Cela représente 25 % de tous les décès maternels. En Russie, les saignements sont la principale cause de décès chez les patientes et représentent 42 % des décès associés à la grossesse, à l'accouchement et à la période post-partum. De plus, dans 25 % des cas, les saignements sont la seule cause d'une issue défavorable de la grossesse.

Causes de mortalité :

· une hémostase inadéquate retardée ;

· tactiques de perfusion-transfusion incorrectes ;

· violation du phasage et de la séquence des soins obstétricaux.

Physiologiquement, la grossesse ne s'accompagne jamais de saignements. Dans le même temps, le type hémochorial de la placentation humaine prédétermine une certaine quantité de perte de sang au cours de la troisième étape du travail. Considérons le mécanisme de la placentation normale.

L'œuf fécondé pénètre dans la cavité utérine au stade morula, entouré de tous côtés par le trophoblaste. Les cellules trophoblastiques ont la capacité de sécréter une enzyme protéolytique, grâce à laquelle l'ovule fécondé, en contact avec la muqueuse utérine, s'y attache, dissout les zones sous-jacentes du tissu décidual et la nidation se produit dans les 2 jours. Au fur et à mesure de la nidation, les propriétés protéolytiques du cytotrophoblaste augmentent. La destruction de la caduque au 9ème jour de l'ontogenèse conduit à la formation de lacunes contenant du sang maternel s'écoulant des vaisseaux détruits. À partir du 12-13ème jour, le tissu conjonctif commence à se développer en villosités primaires, puis en vaisseaux. Des villosités secondaires puis tertiaires se forment. Les échanges gazeux et l'apport de nutriments au fœtus dépendront de la formation correcte des villosités. Le principal organe de la grossesse, le placenta, est formé. Sa principale unité anatomique et physiologique est placenton. Ses composants sont cotylidon et curoncle. Cotylidon- c'est la partie fructifère du placenton, elle est constituée de villosités tiges avec de nombreuses branches contenant des vaisseaux fructifères. Leur majeure partie est localisée dans la couche superficielle – compacte de l’endomètre, où elles flottent librement dans les espaces intervilleux remplis de sang maternel. Pour assurer la fixation du placenta à la paroi de l'utérus, il existe des villosités « d'ancrage » qui pénètrent dans la couche spongieuse plus profonde de l'endomètre. Il y en a beaucoup moins que les villosités principales et elles se déchirent lors de la séparation du placenta de la paroi utérine après l'accouchement. La couche spongieuse lâche se déplace facilement avec une forte diminution de la cavité utérine, tandis que le nombre de villosités d'ancrage exposées n'est pas important, ce qui réduit la perte de sang. Lors d'une placentation normale, les villosités choriales ne pénètrent jamais dans la couche basale de l'endomètre. De cette couche, l’endomètre renaîtra dans le futur.

Ainsi, une placentation normale garantit à l'avenir à une femme le fonctionnement normal de l'organe le plus important - l'utérus.

Depuis la surface maternelle, chaque cotylédon correspond à une certaine section de la caduque - curoncle.À sa base, une artère spirale s'ouvre, alimentant la lacune en sang. Ils sont séparés les uns des autres par des cloisons incomplètes - les septa. Ainsi, les cavités des espaces intervilleux - les curoncles - communiquent. Le nombre total d'artères spirales atteint 150 à 200. A partir du moment où le placenta se forme, les artères spirales se rapprochant de l'espace intervilleux, sous l'influence du trophoblaste, perdent leurs éléments musculaires et perdent la capacité de vasoconstriction, ne répondant pas à tous les vasopresseurs. Leur lumière augmente de 50 à 200 microns, et en fin de grossesse jusqu'à 1000 microns. Ce phénomène est appelé « dénervation physiologique de l'utérus ». Ce mécanisme est nécessaire pour maintenir l'apport sanguin au placenta à un niveau optimal constant. Lorsque la pression systémique augmente, l’apport sanguin au placenta ne diminue pas.

Le processus d’invasion trophoblastique est achevé à la 20e semaine de grossesse. À ce stade, le circuit utéroplacentaire contient 500 à 700 ml de sang, le circuit fœto-placentaire - 200 à 250 ml.

Au cours du déroulement physiologique de la grossesse, le système utérus-placenta-fœtus est fermé. Le sang maternel et fœtal ne se mélange pas et ne s'écoule pas. Le saignement ne se produit que si la connexion entre le placenta et la paroi de l'utérus est perturbée ; il se produit normalement au troisième stade du travail, lorsque le volume de l'utérus diminue fortement. La zone placentaire ne rétrécit pas pendant la grossesse et l'accouchement. Après l'expulsion du fœtus et la rupture des eaux postérieures, la pression intra-utérine diminue fortement. Dans une petite zone de la zone placentaire au sein de la couche spongieuse, les villosités d'ancrage se rompent et le saignement commence à partir des artères spirales exposées. La zone de la zone placentaire est exposée, qui est une surface de plaie vascularisée. Dans cette zone s'ouvrent 150 à 200 artères spirales, dont les extrémités n'ont pas de paroi musculaire et créent un risque de perte de sang importante. A ce moment, le mécanisme de la myotamponade commence à fonctionner. De puissantes contractions des couches musculaires de l'utérus entraînent une fermeture mécanique de l'embouchure des vaisseaux sanguins. Dans ce cas, les artères spirales se tordent et sont entraînées dans l’épaisseur du muscle utérin.

Dans la deuxième étape, le mécanisme de thrombotamponade est mis en œuvre. Il s’agit d’une formation intensive de caillots dans les artères spirales comprimées. Les processus de coagulation sanguine dans la zone du site placentaire sont assurés par une grande quantité de thromboplastine tissulaire formée lors du décollement placentaire. Dans ce cas, le taux de formation de caillots dépasse de 10 à 12 fois le taux de formation de thrombus dans la circulation systémique.

Ainsi, dans la période post-partum, l'hémostase est réalisée dans un premier temps par une myotamponade efficace, qui dépend de la contraction et de la rétraction des fibres du myomètre, et une thrombotamponnade complète, possible dans l'état normal du système hémostatique de la femme puerpérale.

Il faut 2 heures pour la formation finale d'un thrombus dense et sa fixation relativement fiable sur la paroi vasculaire. À cet égard, la durée de la période post-partum précoce, pendant laquelle il existe un risque de saignement, est déterminée par cette période.

Au cours du déroulement normal de la période de succession, le volume de sang perdu est égal au volume de l'espace intervilleux et ne dépasse pas 300 à 400 ml. Compte tenu de la thrombose du lit placentaire, le volume de perte de sang externe est de 250 à 300 ml et ne dépasse pas 0,5 % du poids corporel de la femme. Ce volume n'affecte pas l'état de la femme en post-partum, c'est pourquoi en obstétrique il existe le concept de « perte de sang physiologique ».

Il s'agit d'un mécanisme normal de placentation et du déroulement de la période post-partum et du début du post-partum. Avec les mécanismes de placentation, le principal symptôme est saignement.

Troubles du mécanisme de placentation

Les causes de perturbation du mécanisme de placentation sont des changements pathologiques de l'endomètre survenus avant la grossesse :

1. Processus inflammatoires chroniques de l'endomètre (endomyométrite aiguë ou chronique).

2. Modifications dystrophiques du myomètre, résultant d'avortements fréquents, de fausses couches avec curetage des parois de la cavité utérine, particulièrement compliquées par des complications inflammatoires ultérieures.

3. Modifications dystrophiques du myomètre chez les femmes multipares.

4. Infériorité de l'endomètre lors de l'infantilisme.

5. Modifications de l'endomètre chez les femmes enceintes atteintes de fibromes utérins, en particulier avec localisation sous-muqueuse des ganglions

6. Infériorité de l'endomètre due à un développement anormal de l'utérus.

Saignement pendant la période postnatale

Perturbation des processus de séparation du placenta

Attachement serré du placenta

Véritable placenta accreta

État hypotonique de l'utérus

Localisation du placenta dans l'un des angles utérins

Rupture de l'utérus, canal génital mou

Ø Violation du placenta séparé

Ø Syndrome CIVD

Ø Gestion irrationnelle de la période postnatale (tirage du cordon ombilical - inversion utérine, utilisation intempestive d'utérotoniques).

Avec des modifications de l'endomètre, dont l'essence est l'amincissement ou l'absence totale de la couche spongieuse, quatre options de fixation pathologique du placenta sont possibles.

1. Placentaadhaerens– fausse rotation du placenta. Se produit lorsqu'il y a un amincissement brutal de la couche spongieuse de l'endomètre. La séparation du placenta n'est possible qu'avec la destruction mécanique des villosités au sein de la couche compacte. Les villosités d'ancrage pénètrent dans la couche basale et sont localisées à proximité de la couche musculaire. Le placenta semble « coller » à la paroi de l'utérus, et l'absence de couche spongieuse conduit au fait qu'une fois l'utérus vidé, il n'y a pas de rupture de la connexion entre le placenta et la paroi utérine.

2. Placentaaccraeta - véritable rotation du placenta. En l'absence totale de la couche spongieuse de l'endomètre, les villosités choriales, se développant à travers la couche basale, pénètrent dans le tissu musculaire. Dans ce cas, la destruction du myomètre ne se produit pas, mais la séparation manuelle du placenta de la paroi utérine est impossible.

3. Placentaincraeta – invasion plus profonde des villosités choriales, accompagnée de leur pénétration dans l'épaisseur du myomètre avec destruction des fibres musculaires. Se produit avec une atrophie complète de l'endomètre, à la suite d'un post-partum septique sévère, de complications post-avortement, ainsi que de défauts de l'endomètre qui surviennent lors d'interventions chirurgicales sur l'utérus. Dans ce cas, la couche basale de l'endomètre perd sa capacité à produire des antienzymes, qui empêchent normalement les villosités choriales de pénétrer plus profondément que la couche spongieuse. Une tentative de séparation d'un tel placenta entraîne un traumatisme massif de l'endomètre et des saignements mortels. La seule façon de l’arrêter est de retirer l’organe ainsi que le placenta accreta.

4. Placentapercraeta– est rare, les villosités choriales se développent dans la paroi utérine jusqu'à l'enveloppe séreuse et la détruisent. Les villosités sont exposées et des saignements intra-abdominaux abondants commencent. Cette pathologie est possible lorsque le placenta est attaché à la zone cicatricielle, où l'endomètre est totalement absent et le myomètre n'est presque pas exprimé, ou lorsque l'ovule fécondé est niché dans la corne utérine rudimentaire.

Si une violation de l'attachement placentaire se produit dans une partie du site placentaire, il s'agit d'une attache anormale partielle du placenta. Après la naissance du fœtus, les processus normaux de séparation du placenta commencent dans les zones inchangées, ce qui s'accompagne d'une perte de sang. Plus la zone placentaire exposée est grande, plus elle est grande. Le placenta s'affaisse dans une zone qui ne s'est pas séparée, est anormalement attaché, ne permet pas à l'utérus de se contracter et il n'y a aucun signe de séparation placentaire. L'absence de myotamponade entraîne des saignements en l'absence de signes de décollement placentaire. Il s'agit d'un saignement après l'accouchement, la méthode pour l'arrêter est l'opération de séparation manuelle et de libération du placenta. L'opération est réalisée sous anesthésie générale. L'opération ne dure pas plus de 1 à 2 minutes, mais nécessite une introduction rapide du patient dans un état d'anesthésie, car tout se passe sur fond de saignements imparables. Au cours de l'opération, il est possible de déterminer le type de pathologie placentaire et la profondeur de l'invasion des villosités dans la paroi utérine. Avec Pl adharens, le placenta se sépare facilement de la paroi utérine, car vous travaillez dans la couche fonctionnelle de l’endomètre. Avec Pl accraeta, il n'est pas possible de séparer le placenta dans cette zone - des sections de tissu pendent de la paroi de l'utérus et le saignement s'intensifie et commence à devenir abondant. Avec Pl incraeta, les tentatives d'élimination du tissu placentaire entraînent la formation de défauts, de niches dans le muscle utérin et le saignement devient menaçant. Si le placenta est partiellement fermement attaché, il ne faut pas persister à tenter de séparer les zones non détachables du placenta et procéder à des méthodes de traitement chirurgical. Il ne faut jamais tenter d'isoler le placenta en l'absence de signes de séparation placentaire dans des conditions de saignement après l'accouchement.

Le tableau clinique en cas d’attachement totalement serré du placenta est extrêmement rare. Pendant la période postnatale, il n'y a aucune violation de l'intégrité des espaces intervilleux, il n'y a aucun signe de séparation placentaire ni aucun saignement. Dans cette situation, le temps d'attente est de 30 minutes. Si pendant ce temps il n’y a aucun signe de décollement placentaire ni aucun saignement, le diagnostic d’implantation placentaire totale devient évident. Tactiques - séparation active du placenta et libération du placenta. Le type d'anomalie de placentation est déterminé lors de l'opération. Dans ce cas, la perte de sang dépasse la physiologie, car la séparation se produit au sein de la couche compacte.

SAIGNEMENT PENDANT LA PÉRIODE DE SUIVI.

DÉTENTION DU SIÈGE BÉBÉ ET DE SES PIÈCES DANS LA CAVITÉ UTÉRINE

Les saignements qui surviennent après la naissance du fœtus sont appelés saignements postnatals. Cela se produit lorsqu’un siège enfant ou des parties de celui-ci sont retardés. Au cours du déroulement physiologique de la période de succession, l'utérus après la naissance du fœtus diminue de volume et se contracte fortement, la zone placentaire diminue en taille et devient plus petite que la taille du placenta. Lors des contractions postnatales, les couches musculaires de l'utérus se rétractent au niveau de la zone placentaire, ce qui entraîne la rupture de la couche spongieuse de la caduque. Le processus de séparation du placenta est directement lié à la force et à la durée du processus de rétraction. La durée maximale de la période postnatale ne dépasse normalement pas 30 minutes.

Hémorragie post-partum.

Saignement post-partum précoce.

Les causes des saignements précoces du post-partum peuvent être :

UN. hypo- et atonie de l'utérus

b. blessures du canal génital

V. coagulopathie.

Raisons du développement de l'hypotension utérine au début de la période post-partum. La fibre musculaire perd la capacité de se contracter normalement dans trois cas :

1. Distension excessive : elle est facilitée par l'hydramnios, les grossesses multiples et la présence d'un gros fœtus.

2. Fatigue excessive des fibres musculaires. Cette situation s'observe lors d'une période de travail prolongée, avec l'utilisation irrationnelle de fortes doses de médicaments tonomoteurs, avec un travail rapide et rapide, entraînant un épuisement. Je vous rappelle que le travail doit être considéré comme rapide s'il dure moins de 6 heures pour une femme primipare et moins de 4 heures pour une femme multipare. Le travail est considéré comme rapide s’il dure moins de 4 heures pour une primipare et moins de 2 heures pour une femme multipare.

3. Le muscle perd la capacité de se contracter normalement en cas de modifications structurelles de nature cicatricielle, inflammatoire ou dégénérative. Processus inflammatoires aigus et chroniques impliquant le myomètre, cicatrices utérines d'origines diverses, fibromes utérins, curetages nombreux et fréquents des parois de la cavité utérine, chez les femmes multipares et à intervalles rapprochés entre les naissances, chez les femmes en travail présentant des manifestations d'infantilisme, anomalies développement des organes génitaux.

Il existe deux variantes cliniques des saignements hypotoniques précoces du post-partum :

1. Le saignement est abondant dès le début, parfois en jet. L'utérus est flasque, atonique, l'effet des mesures thérapeutiques est de courte durée.

2. La perte de sang initiale est faible. L'utérus se détend périodiquement, la perte de sang augmente progressivement. Le sang est perdu par petites portions – 150 à 200 ml, ce qui permet au corps de la femme post-partum de s’adapter sur une certaine période de temps. Cette option est dangereuse car l’état de santé relativement satisfaisant du patient désoriente le médecin, ce qui peut conduire à une thérapie inadéquate. À un certain stade, les saignements commencent à augmenter rapidement, l'état s'aggrave fortement et le syndrome DIC commence à se développer de manière intensive.

Il existe 4 groupes principaux de méthodes pour lutter contre les saignements au début de la période post-partum.

1. Les méthodes visant à restaurer et à maintenir l'activité contractile de l'utérus comprennent :

Froid dans le bas-ventre. Une irritation prolongée par le froid maintient par réflexe le tonus des muscles utérins.

2. Irritation mécanique des zones réflexes de la voûte vaginale et du col :

Tamponnade de la voûte vaginale postérieure à l'éther.

L'électrotonisation de l'utérus est réalisée si l'équipement est disponible.

Tâches résolues lors de l'examen manuel de la cavité utérine :

n exclusion des traumatismes utérins (rupture complète et incomplète). Dans ce cas, ils passent de toute urgence à des méthodes chirurgicales pour arrêter le saignement.

n élimination des restes de l'ovule fécondé retenus dans la cavité utérine (lobules placentaires, membranes).

n élimination des caillots sanguins accumulés dans la cavité utérine.

n la dernière étape de l'opération est un massage de l'utérus avec un poing, combinant des méthodes mécaniques et réflexes pour influencer l'utérus.

3. Méthodes mécaniques.

Inclure la compression manuelle de l'aorte.

Serrage des paramètres selon Baksheev.

Actuellement utilisé comme mesure temporaire pour gagner du temps dans la préparation des méthodes chirurgicales visant à arrêter le saignement.

4. Méthodes opératoires chirurgicales. Ceux-ci inclus:

n clampage et ligature des vaisseaux principaux. On y a recours en cas de difficultés techniques lors de la réalisation d'une césarienne.

n hystérectomie – amputation et extirpation de l'utérus. Des opérations graves et mutilantes, mais malheureusement les seules mesures correctes avec des saignements massifs, permettant une hémostase fiable. Dans ce cas, le choix de l'étendue de l'opération est individuel et dépend de la pathologie obstétricale à l'origine du saignement et de l'état de la patiente.

En cas de saignement, le succès des mesures prises pour arrêter le saignement dépend d'un traitement par perfusion-transfusion opportun et rationnel.

TRAITEMENT

Le traitement des saignements hypotoniques est complexe. Il est démarré sans délai et des mesures sont prises en même temps pour arrêter le saignement et reconstituer la perte de sang. Les manipulations thérapeutiques doivent commencer par des manipulations conservatrices ; si elles sont inefficaces, passer immédiatement aux méthodes chirurgicales, y compris la transsection et l'ablation de l'utérus. Tous manipulations et mesures pour arrêter le saignement doit être effectué dans un ordre strictement défini sans interruption et viser à augmenter le tonus et la contractilité de l'utérus.

Le système de lutte contre les saignements hypotoniques comprend trois étapes.

Première étape: La perte de sang dépasse 0,5 % du poids corporel, avec une moyenne de 401 à 600 ml.

La tâche principale de la première étape est d'arrêter le saignement, de prévenir une perte de sang importante, de prévenir un manque de compensation de la perte de sang, de maintenir le rapport volumique du sang administré et des substituts sanguins égal à 0,5-1,0, la compensation est de 100 %.

Événements de la première étape La lutte contre les saignements se résume à ceci :

1) vidange de la vessie avec un cathéter, massage thérapeutique dosé de l'utérus à travers la paroi abdominale pendant 20 à 30 secondes. après 1 minute, hypothermie locale (glace sur l'estomac), administration intraveineuse de cristalloïdes (solutions salines, solutions concentrées de glucose) ;

2) administration intraveineuse simultanée de 0,5 ml de méthylergométrine et d'ocytocine. dans une seringue suivie d'une administration goutte à goutte de ces médicaments à la même dose à raison de 35 à 40 minutes. par minute dans les 30 à 40 minutes ;

3) examen manuel de l'utérus pour déterminer l'intégrité de ses parois, élimination des caillots sanguins pariétaux et massage de l'utérus à deux mains ;

4) examen du canal génital, suture des ruptures ;

5) administration intraveineuse d'un complexe vitamino-énergétique pour augmenter l'activité contractile de l'utérus : 100-150 ml. Solution de glucose à 40 %, 12-15 unités d'insuline (sous-cutanée), 10 ml. Solution d'acide ascorbique à 5 %, 10 ml. solution de gluconate de calcium, 50-100 mg. chlorhydrate de cocarboxylase.

S'il n'y a aucun effet, si vous avez confiance dans l'arrêt du saignement, ainsi qu'en cas de perte de sang égale à 500 ml, une transfusion sanguine doit être instaurée.

Si le saignement ne s'arrête pas ou reprend pendant la grossesse, passez immédiatement à la deuxième étape de la lutte contre les saignements hypotoniques.

Si le saignement persiste, passez à la troisième étape.

Troisième étape : perte de sang dépassant masses corps, c'est-à-dire 1001-1500 ml.

Les tâches principales de la troisième étape de la lutte contre les saignements hypotoniques : ablation de l'utérus avant le développement hypocoagulation, prévention du déficit de remboursement perte de sang plus de 500 ml., maintenant le rapport volumique du sang administré et des substituts sanguins : 1, compensation rapide de la fonction respiratoire (ventilateur) et les reins, ce qui permet la stabilisation hémodynamique. Remboursement de la perte de sang par 200.

Événements de la troisième étape .

En cas de saignement incontrôlé, intubation anesthésie avec ventilation mécanique, transection, arrêt temporaire du saignement à des fins de normalisation hémodynamique Et coagulation indicateurs (application de clamps aux angles de l'utérus, bases des ligaments larges, isthmique partie des trompes, propres ligaments des ovaires et ligaments ronds de l'utérus).

Le choix du périmètre opératoire (amputation ou hystérectomie) est déterminé par le rythme, la durée, le volume perte de sang,état des systèmes hémostase. Pendant le développement Syndrome CIVD Seule une hystérectomie doit être pratiquée.

Je ne recommande pas d'utiliser le poste Trendelenbourg, ce qui aggrave fortement la ventilation et la fonction pulmonaire cordialement- système vasculaire, examen manuel répété et rayer verser cavité utérine, repositionnement des terminaisons, administration simultanée de grandes quantités de médicaments tonomoteur Actions.

La tamponnade utérine et la suture de Lositskaya en tant que méthodes de lutte contre l'hémorragie du post-partum ont été retirées de la gamme des moyens dangereux et induisant le médecin en erreur sur sa véritable taille. perte de sang et le tonus utérin, en communications, avec lequel l'intervention chirurgicale s'avère tardive.

Pathogenèse du choc hémorragique

La première place dans le développement d'un choc sévère appartient à la disproportion entre le volume sanguin et la capacité du lit vasculaire.

Le déficit en BCC entraîne une diminution du retour veineux et du débit cardiaque. Le signal des valumorécepteurs de l'oreillette droite pénètre dans le centre vasomoteur et conduit à la libération de catécholamines. Le vasospasme périphérique survient principalement dans la partie veineuse des vaisseaux, car C'est ce système qui contient 60 à 70 % du sang.

Redistribution du sang. Chez une femme en post-partum, cela se produit par la libération de sang dans la circulation sanguine à partir du circuit utérin, contenant jusqu'à 500 ml de sang.

La redistribution du liquide et la transition du liquide extravasculaire dans la circulation sanguine sont une autohémodilution. Ce mécanisme compense la perte de sang jusqu'à 20 % du volume sanguin.

Dans les cas où la perte de sang dépasse 20 % du BCC, l'organisme n'est pas en mesure de rétablir la correspondance entre le BCC et le lit vasculaire en utilisant ses réserves. La perte de sang entre dans la phase décompensée et la centralisation de la circulation sanguine se produit. Pour augmenter le retour veineux, des shunts artério-veineux sont ouverts et le sang, contournant les capillaires, pénètre dans le système veineux. Ce type d’apport sanguin est possible pour les organes et systèmes : peau, tissu sous-cutané, muscles, intestins et reins. Cela entraîne une diminution de la perfusion capillaire et une hypoxie des tissus de ces organes. Le volume du retour veineux augmente légèrement, mais pour assurer un débit cardiaque adéquat, le corps est obligé d'augmenter la fréquence cardiaque - en clinique, parallèlement à une légère diminution de la pression artérielle systolique avec une augmentation de la pression artérielle diastolique, une tachycardie apparaît. Le volume systolique augmente et le sang résiduel dans les ventricules cardiaques diminue au minimum.

Le corps ne peut pas travailler à ce rythme pendant longtemps et une hypoxie tissulaire se produit dans les organes et les tissus. Un réseau de capillaires supplémentaires s'ouvre. Le volume du lit vasculaire augmente fortement avec un déficit en bcc. L'écart qui en résulte entraîne une chute de la pression artérielle jusqu'à des valeurs critiques, auxquelles la perfusion tissulaire dans les organes et les systèmes s'arrête pratiquement. Dans ces conditions, la perfusion est maintenue dans les organes vitaux. Lorsque la pression artérielle dans les gros vaisseaux descend à 0, le flux sanguin dans le cerveau et les artères coronaires est maintenu.

Dans des conditions de diminution secondaire du volume sanguin et d'hypotension artérielle dues à une forte diminution du volume systolique dans le réseau capillaire, le « syndrome des boues » (« boues ») se produit. Le collage des éléments formés se produit avec la formation de microcaillots et une thrombose du système microvasculaire. L'apparition de fibrine dans le sang active le système de fibrinolyse : le plasminogène est converti en plasmine, qui décompose les filaments de fibrine. La perméabilité des vaisseaux sanguins est restaurée, mais les caillots qui se forment encore et encore, absorbant les facteurs sanguins, entraînent un épuisement du système de coagulation sanguine. La plasmine agressive, ne trouvant pas une quantité suffisante de fibrine, commence à décomposer le fibrinogène - dans le sang périphérique, avec les produits de dégradation de la fibrine, des produits de dégradation du fibrinogène apparaissent. La CIVD entre dans la phase d'hypocoagulation. Quasiment privé de facteurs de coagulation, le sang perd sa capacité à coaguler. En clinique, des saignements se produisent avec du sang non coagulant, ce qui, dans le contexte d'une défaillance multiviscérale, entraîne la mort du corps.

Le diagnostic de choc hémorragique obstétrical doit reposer sur des critères clairs et accessibles qui permettraient de capter le moment où une situation relativement facilement réversible se décompense et s'approche de l'irréversible. Pour ce faire, deux conditions doivent être remplies :

n la perte de sang doit être déterminée de la manière la plus précise et la plus fiable possible

n il doit y avoir une évaluation individuelle objective de la réponse du patient à cette perte de sang.

La combinaison de ces deux composants permettra de choisir le bon algorithme d'actions pour arrêter le saignement et créer un programme optimal de thérapie infusion-transfusionnelle.

Dans la pratique obstétricale, la détermination précise de la perte de sang est d'une grande importance. Cela est dû au fait que tout accouchement s'accompagne d'une perte de sang et que les saignements sont soudains, abondants et nécessitent une action rapide et correcte.

À la suite de nombreuses études, des volumes moyens de perte de sang ont été développés dans diverses situations obstétricales. (glisser)

Lors d'un accouchement vaginal, méthode visuelle d'évaluation de la perte de sang à l'aide de récipients doseurs. Cette méthode, même pour des spécialistes expérimentés, produit 30 % d'erreurs.

Détermination de la perte de sang par hématocrite présentée par les formules de Moore : Dans cette formule, au lieu de l'indicateur d'hématocrite, il est possible d'utiliser un autre indicateur - la teneur en hémoglobine ; les vraies valeurs de ces paramètres deviennent réelles seulement 2-3 jours après avoir atteint l'hématocrite. dilution du sang.

La formule de Nelson est basée sur l'hématocrite. Il est fiable dans 96 % des cas, mais n’est informatif qu’au bout de 24 heures. Il est nécessaire de connaître l'hématocrite initial.

Il existe une interdépendance entre les indicateurs de densité sanguine, d'hématocrite et de volume de perte sanguine (diapositive)

Lors de la détermination de la perte de sang peropératoire, une méthode gravimétrique est utilisée, qui consiste à peser le matériel chirurgical. Sa précision dépend de l'intensité du trempage sanguin du linge opératoire. L'erreur est inférieure à 15 %.

En pratique obstétricale, la méthode visuelle et la formule de Liebov sont les plus acceptables. Il existe une certaine relation entre le poids corporel et le CBC. Pour les femmes, le BCC représente 1/6 du poids corporel. La perte de sang physiologique est estimée à 0,5 % du poids corporel. Cette formule est applicable à presque toutes les femmes enceintes, à l'exception des patientes obèses et présentant des formes sévères de gestose. Une perte de sang de 0,6 à 0,8 fait référence à une compensation pathologique, de 0,9 à 1,0 à une décompensation pathologique et de plus de 1 % à une perte massive. Cependant, une telle évaluation n'est applicable qu'en combinaison avec des données cliniques, qui reposent sur une évaluation des signes et symptômes du développement d'un choc hémorragique en utilisant la pression artérielle, la fréquence du pouls, l'hématocrite et le calcul de l'indice d'Altgover.

L'indice d'Altgover est le rapport entre la fréquence cardiaque et la pression artérielle systolique. Normalement, il ne dépasse pas 0,5.

Le succès des mesures de lutte contre les saignements est déterminé par la rapidité et l'exhaustivité des mesures visant à restaurer la myotamponade et à assurer l'hémostase, mais également par la rapidité et le programme bien construit de thérapie par perfusion-transfusion. Trois composants principaux :

1. volume de perfusion

2. composition des milieux de perfusion

3. débit de perfusion.

Le volume de perfusion est déterminé par le volume de perte de sang enregistrée. Avec une perte de sang de 0,6 à 0,8 % du poids corporel (jusqu'à 20 % du bcc), elle devrait représenter 160 % du volume de perte de sang. À 0,9-1,0% (24-40% bcc) – 180%. Avec une perte de sang massive - plus de 1% du poids corporel (plus de 40% du BCC) - 250-250%.

La composition des milieux de perfusion devient plus complexe à mesure que la perte de sang augmente. Avec un déficit de 20 % en bcc, colloïdes et cristalloïdes dans un rapport de 1:1, le sang n'est pas transfusé. À 25-40% du BCC - 30-50% de la perte de sang est du sang et ses préparations, le reste est constitué de colloïdes : cristalloïdes - 1:1. Si la perte de sang est supérieure à 40 % du CBC, 60 % sont du sang, le rapport sang : FFP est de 1 : 3, le reste est constitué de cristalloïdes.

Le débit de perfusion dépend de la valeur de la pression artérielle systolique. Lorsque la tension artérielle est inférieure à 70 mm Hg. Art. – 300 ml/min, à des lectures de 70-100 mm Hg – 150 ml/min, puis le débit de perfusion habituel sous le contrôle de la pression veineuse centrale.

Prévention des saignements pendant la période post-partum

1. Traitement rapide des maladies inflammatoires, lutte contre l'avortement et les fausses couches à répétition.

2. Bonne gestion de la grossesse, prévention de la gestose et des complications de la grossesse.

3. Gestion correcte de l'accouchement : évaluation compétente de la situation obstétricale, régulation optimale du travail. Soulagement de la douleur pendant le travail et résolution rapide du problème de l'accouchement chirurgical.

4. Administration prophylactique de médicaments utérotoniques à partir du moment de la coupure de la tête, surveillance attentive pendant la période post-partum. Surtout dans les 2 premières heures après la naissance.

Vidange obligatoire de la vessie après la naissance de l'enfant, glace sur le bas-ventre après la naissance du placenta, massage externe périodique de l'utérus. Comptabilisation minutieuse du sang perdu et évaluation de l'état général de la femme en post-partum.

1. Obstétrique / éd. G.M. Savelyeva. – M. : Médecine, 2000 (15), 2009(50)

2. Gynécologie/Ed. G.M. Savelyeva, V.G. Breusenko.-M., 2004

3. Obstétrique. Parties 1,2, 3/Ed. V.E. Radzinsky.-M., 2005.

4. Obstétrique de dix enseignants/Ed. S. Campbell.-M., 2004.

5. Compétences pratiques en obstétrique et gynécologie/L.A. Suprun.-Mn., 2002.

6. Smetnik V.P. Gynécologie non opératoire.-M., 2003

Bokhman Y.V. Guide d'oncogynécologie.-SPb., 2002
Ouvrage de référence pratique pour obstétricien-gynécologue/Yu.V. Tsvelev et autres - Saint-Pétersbourg, 2001
Gynécologie pratique : (Cours cliniques)/Ed. DANS ET. Koulakova et V.N. Prilepskoy.-M., 2002
Guide des cours pratiques de gynécologie / Ed. Yu.V. Tsvelev et E.F. Kira.-SPb., 2003
Khachkuruzov S.G. Examen échographique en début de grossesse.-M., 2002
Guide de gynécologie endocrinienne/Ed. MANGER. Vikhliaeva.-M., 2002.