Diagnostic différentiel du cancer du rein. Diagnostic et diagnostic différentiel du cancer du poumon Diagnostic différentiel du cancer du poumon avec d'autres maladies

Le cancer gastrique est le deuxième cancer le plus répandu dans le monde. Grâce à des méthodes modernes, un diagnostic précoce du cancer de l'estomac est effectué, ce qui est extrêmement important pour l'efficacité maximale des mesures de traitement.

Comment diagnostiquer un cancer de l'estomac ?

Diagnostic différentiel du cancer de l'estomac

L'étude du diagnostic différentiel du cancer gastrique vise à exclure les maladies classées comme précancéreuses, car leurs principaux symptômes sont très similaires aux symptômes du développement d'une tumeur maligne.

Ces maladies comprennent :

• Ulcère de l'estomac.
• Polypes de l'estomac.
• Gastrite chronique de nature atrophique.

En particulier, pour le diagnostic différentiel, il est utilisé analyse de sang occulte dans les selles. Si cette analyse montre un résultat positif, nous pouvons affirmer avec certitude qu'il n'y a pas d'ulcère gastrique dans lequel aucun élément sanguin ne sera observé dans les selles.

En outre, un diagnostic différentiel doit être effectué concernant la syphilis et la tuberculose.

La syphilis de l'estomac, si elle survient (ce qui arrive rarement), se manifeste par une gastrite syphilitique chronique, ou par des gommes caractéristiques de la syphilis. Les gommes s'observent sous forme d'infiltrats ; elles peuvent être de différentes tailles et formes, simples ou multiples.

La gastrite syphilitique se caractérise par des ulcères, ainsi que par la transformation de l'estomac en un canal étroit et court.

Si un patient souffre de tuberculose pulmonaire, il risque de développer une tuberculose gastrique, car lorsque le patient avale ses propres crachats, le bacille tuberculeux pénètre régulièrement dans le milieu gastrique. Il n’existe pas de tableau clinique clair de la tuberculose gastrique. Parfois, des réactions allergiques cutanées peuvent survenir. Dans ce cas, seul le analyse histologique .

Diagnostic et diagnostic différentiel du cancer du foie

Lors du diagnostic du cancer primitif du foie, une utilisation complète de méthodes de recherche en laboratoire, instrumentales, endoscopiques et autres est nécessaire.

En règle générale, l'examen d'un patient commence par l'utilisation de méthodes de recherche en laboratoire. Tous les tests de laboratoire pour détecter le cancer du foie peuvent être divisés en 3 groupes (les deux premiers sont des tests peu spécifiques).

Méthodes caractérisant le système fonctionnel
foie debout. Ce groupe comprend des indicateurs
indiquant l'état de la synthèse des protéines
soupe aux choux, détoxification, excrétrice et autres
fonctions hépatiques.

Indicateurs indiquant une intoxication cancéreuse
cation : anémie hypochrome, neutro-
leucocytose philique avec lympho-
cytopénie, diminution du nombre d'éosinophiles.
Déterminé de manière plus constante dans le cancer du foie
augmentation de la vitesse de sédimentation des érythrocytes.

Tests de laboratoire, caractéristiques ou spécifiques
typique du cancer du foie.

Au cours des dernières décennies, l’étude des caractéristiques spécifiques de la croissance et de la reproduction des cellules tumorales a contribué à la découverte d’un certain nombre de composés spécifiques appelés « marqueurs tumoraux » (marqueurs associés aux tumeurs). La plupart des marqueurs sont un sous-produit du métabolisme de la cellule tumorale et peuvent faire partie de la membrane cellulaire ou être produits par la cellule. Ce sont des indicateurs biologiques de tumeur qui peuvent être détectés dans le sérum sanguin et d’autres fluides corporels. La synthèse des marqueurs tumoraux est déterminée par les caractéristiques métaboliques de la cellule transformée par la tumeur, associées à une expression anormale du génome de la cellule cancéreuse. L'expression anormale du génome est l'une des principales raisons du mécanisme de production de marqueurs par les cellules tumorales, qui détermine la synthèse de protéines, d'enzymes, d'antigènes et d'hormones embryonnaires, placentaires et ectopiques. Ainsi, les marqueurs de croissance maligne comprennent des substances de nature différente : antigènes, hormones, enzymes, glycoprotéines, lipides, protéines et autres métabolites dont la concentration dans le sang est en corrélation avec la masse de la tumeur, son activité proliférative et dans certains cas. cas avec le degré de malignité.

Le marqueur le plus spécifique du carcinome hépatocellulaire est Alpha fetoprotéine(AFP), découvert en 1963 par G.I. Abelev et al. dans les hépatomes chez les animaux de laboratoire. En 1964, Yu. N. Tatarinov a détecté un taux élevé d'AFP dans le sérum sanguin d'un patient atteint d'un cancer hépatocellulaire.

L'AFP est une glycoprotéine structurellement et fonctionnellement similaire à l'albumine. L'AFP diffère de l'albumine en contenant une petite quantité d'acides gras insaturés. Il est synthétisé au cours de la période embryonnaire principalement par le foie et le sac vitellin, et secondairement par le tractus gastro-intestinal de l'embryon.

Dans le diagnostic du carcinome hépatocellulaire, une grande importance est accordée à la détermination du taux de des-carboxyprothrombine (DCP). La DCT est un nouveau marqueur tumoral du carcinome hépatocellulaire.

Une plus grande efficacité dans l’utilisation des marqueurs tumoraux peut être obtenue en combinant différents tests.

Méthodes de recherche instrumentale sur les tumeurs hépatiques. Examens échographiques. L'introduction dans la pratique clinique d'une méthode d'examen échographique sûre, non invasive et informative a considérablement élargi les possibilités de diagnostic des tumeurs hépatiques. Le foie est très accessible aux ultrasons, grâce auxquels il est possible de détecter une tumeur située non seulement à sa surface, mais également en profondeur dans le parenchyme.

Quelle que soit la structure histologique de la tumeur, l'échographie révèle chez la plupart des patients une augmentation de la taille du foie, une déformation de ses contours externes, une modification de la localisation normale ou une compression des vaisseaux intrahépatiques. La localisation de la tumeur au niveau de la porte hépatique ou à proximité immédiate de celle-ci s'accompagne d'une expansion des voies biliaires intrahépatiques, qui se manifeste cliniquement par le développement d'un ictère.

Les signes échographiques des tumeurs hépatiques peuvent être très différents, mais ce qui est courant est la présence d'une formation échogène arrondie aux bords irréguliers, sujette à une infiltration diffuse.

Diagnostic des radionucléides. Pour diagnostiquer les tumeurs du foie, la numérisation ou la scintigraphie est souvent utilisée (peut être utilisée pour des études de dépistage). Un produit radiopharmaceutique (or radioactif, rose du Bengale, marqué à l'iode radioactif), introduit dans le sang, pénètre dans le foie et s'accumule dans les cellules de Kupffer. Les zones du foie remplacées par une tumeur n'absorbent pas le radio-isotope et sont identifiées lors d'un scanner comme un « ganglion froid ». À l’aide du balayage, la topographie, la forme, la taille du foie ainsi que l’uniformité et l’intensité de l’accumulation de radio-isotopes sont déterminées.

Angiographie. Pour diagnostiquer les maladies du foie, la splénoportographie, la portohépatographie transombilicale et l'artériographie hépatique sont utilisées. L'agent de contraste peut être injecté soit dans le système veineux, soit dans le système artériel. Les méthodes angiographiques sont des méthodes de recherche invasives et leur utilisation en pratique clinique est donc limitée.

Des métastases volumineuses ou une tumeur primitive situées dans les parties centrales du foie sont détectées sous la forme de grandes zones avasculaires rondes, à la périphérie desquelles, avec l'enveloppe vasculaire de la tumeur,

mi, « l'amputation » des grosses branches et les contours corrodés des vaisseaux hépatiques sont bien visibles.

L'artériographie sélective s'avère très informative dans le diagnostic des tumeurs, puisque l'apport sanguin au cancer hépatocholangiocellulaire s'effectue principalement par le système artériel. Lors de la réalisation d'une angiographie, on distingue les critères de diagnostic suivants : altération de la perméabilité des branches artérielles individuelles et formation d'une zone vasculaire dans la zone du néoplasme, disposition aléatoire des vaisseaux fusiformes, parfois avec des extensions sacculaires ou le so- appelé. "flaques de tumeurs".

Scanner. La tomodensitométrie est actuellement l'une des méthodes les plus efficaces pour diagnostiquer les tumeurs du foie. La résolution de la méthode est très élevée. Il a été prouvé théoriquement et expérimentalement qu'un foyer d'hétérogénéité allant jusqu'à 0,5 à 1 cm de diamètre peut être identifié sur des coupes. Lorsque le taux d'absorption ou d'atténuation d'un faisceau de rayons X (le coefficient d'absorption du KA est mesuré en unités arbitraires, désignées par HU selon l'échelle de Hounsfield) lors de son passage à travers le tissu affecté diffère du KA du tissu sain vers 10-15 HU, il est clairement visible.

La densité de la tumeur est généralement réduite de 15 à 20 unités arbitraires par rapport au parenchyme hépatique intact, ce qui est dans la plupart des cas suffisant pour détecter la maladie. Souvent, dans le contexte des formations tumorales, des zones de densité réduite apparaissent en raison de la nécrose tumorale. Les tumeurs diffuses du cancer du foie peuvent ne pas différer en densité de celle du parenchyme hépatique environnant et peuvent ne pas être visualisées au scanner, en particulier lorsqu'elles se développent dans le contexte d'une cirrhose du foie. L’utilisation de techniques de rehaussement de contraste permet d’identifier ces tumeurs.

Le cancer du foie métastatique sur les tomodensitométries est détecté sous la forme de multiples formations rondes de faible densité, situées dans diverses parties du foie. Ils peuvent soit avoir des contours nets, soit se transformer progressivement en parenchyme hépatique,

Laparoscopie combinée. L'une des principales places dans le diagnostic et le diagnostic différentiel des tumeurs hépatiques appartient à la laparoscopie combinée, dans laquelle non seulement la zone affectée du foie est examinée, mais également une biopsie de la zone suspecte est réalisée et, si nécessaire, également un examen radiographique de contraste des voies biliaires intra- et extrahépatiques.

Image laparoscopique du cancer primitif du foie : le plus souvent, la tumeur ressemble à un seul gros ganglion occupant un lobe entier, sur le fond d'un foie inchangé, ou à plusieurs ganglions de différentes tailles. Le foie est souvent déformé à cause des ganglions. Beaucoup moins souvent, le cancer primitif présente une croissance infiltrante sans présence de ganglions cancéreux caractéristiques. Une biopsie ciblée est nécessaire pour confirmer le diagnostic. En l'absence d'ictère, de ganglions cancéreux

ont le plus souvent une couleur jaunâtre ou blanche, en présence d'ictère - une teinte verdâtre sur le fond de la couleur principale jaunâtre ou blanche, et se détachent clairement sur le fond du parenchyme hépatique.

Les ganglions cancéreux poussant des profondeurs du foie soulèvent une section de parenchyme en forme de tubercule, dont la couleur dépend alors de la densité de la capsule glissonienne et de l'épaisseur du tissu hépatique.

La tumeur est toujours dense, de consistance cartilagineuse, sa surface est inégale, grumeleuse, avec souvent une dépression en forme de cratère au centre. En périphérie, le nœud est entouré d'une corolle vasculaire. La limite de la transition du parenchyme hépatique au ganglion cancéreux est toujours claire.

Avec l'évolution de la cirrhose en cancer, sur fond de ganglions de régénération, des formations occupant l'espace de différentes tailles sont visibles, le plus souvent multiples, de couleur blanchâtre avec des rétractions au centre et un bord vasculaire le long de la périphérie. Des biopsies doivent être réalisées dans différentes zones du foie.

12.8.1.7. Traitement du cancer du foie

Le traitement du cancer du foie est divisé en chirurgical, conservateur et combiné.

Chirurgie. Il convient de noter que l’ablation chirurgicale de la tumeur – souvent une résection anatomique du foie – est la seule méthode permettant une survie à long terme en cas de malignité hépatique. La méthode chirurgicale comprend :

I. Opérations radicales.

1. Résection hépatique :

a) hémihépatectomie droite ;

b) hémihépatèque étendu du côté droit
tomia (suppression du droit « classique » à
foie, lobectomie droite) ;

c) hémihépatectomie gauche ;

d) hémihépatecto étendu du côté gauche
mia;

e) lobectomie cave gauche - est
coupe transversale du lobe gauche « classique ».

2. Hépatectomie totale avec transfert orthotopique
congestion du foie.

II. Opérations palliatives.

Résections hépatiques de tout type avec
la survenue de métastases dans le foie lui-même ou dans d'autres
organes (rééducation).

a) ligature de l'artère hépatique ; - b) embolisation de l'artère hépatique ; c) ligature de la veine porte.

3. Opérations visant à éliminer les complications
des avis:

a) opérations de carie, rupture et saignement
en lisant;

b) opérations biliaires pour mécanique
jaunisse.

4. Interventions de suivi
chimiothérapie:

a) canulation extrapéritonéale des vaisseaux sanguins
Chénie;

b) canulation intra-abdominale des vaisseaux sanguins
Chénie;

c) perfusion hépatique.

5. Injections locales d'alcool.

Les indications du traitement chirurgical du cancer du foie sont des ganglions solitaires situés dans un lobe, sans métastases à distance ni réaction des ganglions lymphatiques uniquement dans la porte hépatique et avec un état général satisfaisant du patient.

Méthodes de traitement palliatif. Malheureusement, l’ablation radicale d’une tumeur n’est possible que chez 10 à 15 % des patients. La plupart des carcinomes hépatocellulaires sont détectés à un stade tardif, lorsque la résection n'est souvent plus possible en raison de l'étendue de la tumeur, de l'invasion vasculaire, de la thrombose de la veine porte, des métastases, de l'âge, de l'état général du patient, de la présence d'autres maladies extrahépatiques ou réserve fonctionnelle insuffisante de la partie intacte restante du foie. Pour ce groupe de patients, seul un traitement palliatif est possible.

La chimiothérapie (intra-artérielle ou par chimio-embolisation), l'injection locale d'alcool, l'immunothérapie, l'hormonothérapie et la cryochirurgie ont été explorées comme traitements palliatifs. Les effets locaux de ces formes de traitement sont décrits. L’effet de la plupart des traitements sur la survie n’a pas vraiment été démontré.

Traitement plus conservateur. Le traitement conservateur comprend : la chimiothérapie, la radiothérapie et le traitement symptomatique.

Chimiothérapie. Les progrès de la chimiothérapie ont amélioré le traitement et le pronostic des tumeurs massives ces dernières années, mais peu de progrès ont été réalisés pour le carcinome hépatocellulaire primitif.

Un grand nombre de cytostatiques sont utilisés pour la chimiothérapie du cancer du foie : méthotrexate, mitomycine-C, 5-fluorouracile, 2-désoxyuridine, mustargène, alkéran, leucovorine, thio-TEF. Tous sont inefficaces.

Radiothérapie. Les opinions sur l'efficacité de la radiothérapie dans le cancer primitif du foie sont controversées. Comparé à d'autres organes, le foie reste très résistant à la radiothérapie et est capable de ne pas modifier sensiblement ses fonctions à des doses allant jusqu'à 6 000 rads en 6 à 8 semaines. De plus, pendant la période d’irradiation, il n’est pas possible de protéger les tissus et organes environnants des effets des rayons, ce qui oblige à réduire la dose de rayonnement.

12.8.1.8. Résultats des tumeurs malignes du foie

Le carcinome hépatocellulaire fait partie des tumeurs gastro-intestinales de mauvais pronostic. Au cours de l'évolution naturelle du cancer du foie, l'issue fatale survient très rapidement. La survie moyenne après diagnostic n'est que de 7 semaines en Asie. en Europe - 15 semaines. Le taux de survie à un an est de 13 %. À

Le carcinome hépatocellulaire asymptomatique de diamètre inférieur à 3 cm a une histoire naturelle moins défavorable ; dans certaines observations, le taux de survie à deux ans était de 44 à 55 % et le taux de survie à trois ans était de 13 %.

cancer du rein

méthodes de diagnostic radiologique

Actuellement, parmi les tumeurs urologiques, le cancer du rein se classe au troisième rang après les néoplasmes de la prostate et de la vessie, et au premier rang en termes de mortalité. Le carcinome rénal (CCR) est le terme actuellement accepté pour désigner le cancer provenant de l'épithélium des tubules rénaux. Le CCR représente environ 3 % de toutes les tumeurs malignes chez l'adulte. En termes de taux de croissance, le CCR occupe l'une des premières places parmi les cancers urologiques. Le risque individuel de CCR est de 0,8 à 1,4 %, selon le sexe et la présence de facteurs de risque, et l'incidence du CCR augmente chaque année d'environ 2,5 %. Une partie de l'augmentation de l'incidence du CCR est associée à l'introduction généralisée de méthodes de diagnostic volumétrique (diagnostic par ultrasons, tomodensitométrie et imagerie par résonance magnétique), qui permettent de détecter même de petites tumeurs asymptomatiques. Cependant, la fréquence des formes avancées de CCR continue d’augmenter, ce qui indique l’existence d’une « véritable » augmentation de l’incidence.

Les taux d'incidence typiques du CCR sont : une augmentation des taux d'incidence du sud vers le nord (les niveaux les plus élevés sont caractéristiques des pays scandinaves et de l'Amérique du Nord, et les plus bas sont ceux de l'Inde, de la Chine et des pays d'Amérique centrale et d'Amérique du Sud) ; dépendance directe du niveau de développement économique du pays ; Incidence 2 à 3 fois plus élevée chez les hommes ; plus fréquent parmi les résidents urbains que parmi les résidents ruraux.

La fréquence des lésions de divers groupes de ganglions lymphatiques est déterminée par les caractéristiques du drainage lymphatique du rein. Une caractéristique distinctive des métastases dans le cancer du rein est leur imprévisibilité. La présence de métastases à distance est possible avec des ganglions lymphatiques régionaux simultanément intacts. En règle générale, au moment du diagnostic, des métastases sont détectées dans 25 à 50 % des cas ; chez environ la moitié des patients, la maladie devient systémique à différents moments après le traitement chirurgical. Lors du suivi des patients

avec un processus localisé ou localement avancé, les métastases surviennent dans 30 % des cas.

Selon la littérature, le taux de survie à 5 ans pour le carcinome rénal de stade I (formation limitée à l'organe) est de 56 à 82 %, pour le stade II (extension dans le tissu périrénal du fascia de Gerota) - de 43 à 80 %. Parallèlement, le taux de survie diminue en fonction de la présence de métastases au niveau des ganglions lymphatiques.

La fréquence de détection des métastases dans les ganglions lymphatiques augmente à mesure que le stade de la maladie augmente. Ainsi, L. Giuliani et al. et co-auteur. identifié environ 6 % des cas de métastases aux ganglions lymphatiques avec un processus limité au rein, 46,4 % des cas avec un processus localement avancé, 61,9 % avec des métastases dans d'autres organes et 66,6 % des cas avec une invasion vasculaire associée à des métastases à distance .

Le diagnostic précoce des tumeurs rénales volumineuses reste une tâche urgente. À cet égard, il est nécessaire de reconsidérer la position et d'utiliser largement des méthodes d'imagerie telles que l'échographie (échographie), la tomodensitométrie (TDM), l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et les méthodes de recherche aux rayons X dans l'algorithme de recherche des cas suspects. tumeurs malignes du rein.

Il existe une opinion selon laquelle les métastases sont le plus souvent localisées dans des ganglions lymphatiques hypertrophiés. Cependant, cela ne peut pas être considéré comme absolument objectif, puisque des métastases sont également détectées dans les ganglions lymphatiques non hypertrophiés. Malgré le fait que le terme « micrométastases » n'a actuellement aucune signification diagnostique, puisqu'elles ne sont détectées que par examen histologique en période postopératoire, il faut le rappeler.

Grâce à l'échographie traditionnelle en mode niveaux de gris, le médecin constate uniquement la présence d'une lésion occupant de l'espace avec une description de sa localisation, de son contour et de son échostructure. Les difficultés de diagnostic sont en grande partie dues à la similitude de l'échostructure des néoplasmes bénins et malins. Le diagnostic différentiel des petites tumeurs malignes du rein, de moins de 2 cm de diamètre, avec des structures pseudotumorales du parenchyme, avec des kystes compliqués et multiloculaires, avec des ganglions de pseudo-régénération, avec des formations encombrantes d'origine inflammatoire, ainsi que des angiomyolipomes est extrêmement difficile. La plupart des tumeurs rénales sont détectées par échographie, qui est réalisée pour d'autres maladies : 80 % des tumeurs asymptomatiques sont diagnostiquées. Les avantages de la méthode sont : le caractère non invasif, le caractère informatif, la sécurité pour le patient et le médecin, la possibilité d'une recherche polypositionnelle et dynamique, un coût relativement faible.

Dans la plupart des cas, le cancer du rein apparaît sous la forme de ganglions d'échogénicité moyenne (similaire ou légèrement rehaussée par rapport au parenchyme normal).

mon) . La présence d'un écho-signal hétérogène dû à des zones de nécrose, d'hémorragie et de calcification est caractéristique. La capacité de visualiser une tumeur est déterminée par sa taille, son emplacement et sa densité d'écho. En pratique clinique, les tumeurs de taille supérieure à 3 cm ne posent pas de difficultés pour le diagnostic échographique ; les tumeurs de 1,5 à 3 cm sont détectées dans 80 % des cas ; les tailles inférieures à 1,5 cm limitent la visualisation par échographie. Les plus grandes difficultés sont causées par les petites formations isoéchogènes avec une localisation intraparenchymateuse. Souvent, ces tumeurs ne sont détectées que lorsque le contour du rein est déformé. La détermination de l'hypervascularisation par échographie Doppler peut être utile dans cette situation, mais 20 à 25 % des tumeurs rénales malignes sont hypo- ou avasculaires.

Précision de l'échographie dans la détection de petites lésions (< 3 см) рака почки составляет 79 % по сравнению с 67 % при использовании экскреторной урографии. Дифференциальный диагноз между опухолями менее 3 см в диаметре и ангиомиолипомой невозможен в 32 % случаев. Очаг почечно-клеточного рака при внутривенном введении микропузырьковой контрастирующей субстанции становится более темным, с венчиком светлой псевдокапсулы .

L'échographie utilisant la 2e harmonique tissulaire est largement utilisée dans le diagnostic des tumeurs rénales. Avec son aide, il est possible de visualiser clairement non seulement la tumeur parenchymateuse, mais également sa pseudocapsule. Les données sur sa prévalence revêtent une importance exceptionnelle pour déterminer la faisabilité des bénéfices en matière de préservation des organes pour le carcinome rénal.

hé. La prévisibilité d'un test positif des méthodes de recherche Doppler, y compris l'échographie de contraste, dans le diagnostic des formations volumétriques du rein est de 93 %, la prévisibilité d'un test négatif est de 100 %, la sensibilité est de 100 %, la spécificité est de 85 %. L'échographie utilisant les technologies modernes de tissus et de secondes harmoniques, le Doppler couleur et la cartographie énergétique et l'angiographie dynamique par écho-contraste pour les tumeurs du parenchyme rénal donnent une sensibilité de 100 % avec une spécificité de 92 %, une prévisibilité d'un test positif de 98 % et un test négatif de 100%.

On sait que les tumeurs rénales sont des néoplasmes caractérisés par une fréquence élevée de métastases dans les collecteurs lymphatiques rétropéritonéaux. Le pourcentage de métastases lymphatiques, selon la littérature, varie de 4 à 43 %, cependant, ces chiffres dépendent du volume de lymphadénectomie réalisée et de la minutie de l'examen microscopique. Certains auteurs proposent de classer les ganglions lymphatiques mesurant jusqu'à 1 cm comme normaux, de 1 à 2 cm comme indéterminés et plus de 2 cm comme suspects. Dans ce cas, des métastases dans des ganglions lymphatiques hypertrophiés sont détectées dans 31 à 42 % des cas.

L'échographie a déjà prouvé son caractère informatif dans l'identification des lymphadénopathies inflammatoires et néoplasiques du cou, de la cavité abdominale et des extrémités (sensibilité pour les ganglions lymphatiques cavitaires 71 à 92 %, spécificité 65 à 94 %, précision jusqu'à 90 %). Il est inférieur au scanner pour la visualisation des ganglions lymphatiques profonds du rétropéritoine et du bassin. Les ganglions lymphatiques fibreux ne sont pas visualisés par échographie. L'échographie Doppler couleur, notamment lorsqu'elle est complétée par un contraste et une acquisition de données tridimensionnelles, visualise les vaisseaux sanguins des ganglions lymphatiques (capsulaire et hile). Cette méthode, affichant les détails de l'angioarchitectonique, est reconnue comme la meilleure pour identifier les lymphadénopathies malignes des ganglions lymphatiques rétropéritonéaux.

La tomodensitométrie (TDM) pour le CCR permet non seulement d'établir un diagnostic de tumeur, mais également de déterminer le stade du processus et d'évaluer l'anatomie du système vasculaire et des voies urinaires. La grande vitesse d'acquisition des images et l'utilisation de l'administration intraveineuse en bolus d'un produit de contraste (KB) permettent dans une étude d'évaluer l'état anatomique et fonctionnel des reins dans les quatre phases de contraste : artérielle (AF), corticomédullaire (CMF ), néphrographique (NF) et excréteur (EF). La tomodensitométrie détecte les tumeurs rénales dans 90 à 97 % des cas ; les tailles disponibles pour le diagnostic par cette méthode sont limitées à 0,5 à 1,0 cm. Le cancer du rein au scanner est visualisé comme une formation occupant de l'espace avec une structure interne homogène ou hétérogène, de densité légèrement supérieure ou inférieure à celle du parenchyme normal (± 5-10 HU). Avec l'augmentation du contraste, le cancer du rein présente dans la plupart des cas une augmentation de densité inférieure à celle du parenchyme normal.

Selon l'échographie et la tomodensitométrie, dans la grande majorité des cas, il est possible de différencier le cancer du rein de l'angiomyolipome (AML). Une structure hyperéchogène bien définie avec des inclusions brillantes intenses sans trace d'affaiblissement du signal d'écho est la plus caractéristique de la LMA, mais dans 32 % des cas avec une petite taille de formation, un diagnostic différentiel, selon l'échographie, est impossible. L'utilisation de l'angiographie CT, de la phlébographie et de la reconstruction volumétrique 3D permet de déterminer la localisation spatiale, l'étendue, l'architecture vasculaire de la tumeur, l'état de la veine cave inférieure et des ganglions lymphatiques régionaux avant l'intervention chirurgicale. Ainsi, selon Takebayashi S. et al. Chez 23 patients sur 24 (96 %), des tumeurs rénales ont été détectées dans le CMF, alors que seulement 20 (83 %) ont été identifiées dans le NF. Les auteurs expliquent ce fait uniquement par un léger contraste du parenchyme rénal au cours du CMF. Dans ce cas, le carcinome rénal, hypervasculaire à 80 %, se différencie facilement du parenchyme rénal. Il n'existe actuellement aucun consensus sur la mesure dans laquelle l'AF peut remplacer l'angiographie directe dans l'évaluation de l'anatomie vasculaire rénale.

La visualisation des ganglions lymphatiques sur la tomodensitométrie des ganglions lymphatiques régionaux est compliquée par le faible développement de la graisse environnante, et un contraste en bolus est souvent nécessaire pour les différencier avec confiance des vaisseaux. En surveillant la biopsie des ganglions lymphatiques dans les zones difficiles d'accès, le scanner contribue à la vérification morphologique mini-invasive du diagnostic

derrière . Les métastases aux ganglions lymphatiques, ainsi que les métastases à distance, sont détectées de manière assez fiable par la tomodensitométrie. La taille des ganglions lymphatiques de 1,0 cm, limite pour les métastases, peut donner des résultats à la fois faussement positifs (de 3 à 43 %) et faussement négatifs si les ganglions lymphatiques ne sont pas hypertrophiés, mais s'il y a une invasion microscopique.

Des lésions métastatiques des ganglions lymphatiques régionaux et du foie avec une taille de tumeur supérieure à 0,5 cm peuvent également être suspectées par échographie et confirmées de manière fiable par tomodensitométrie. On pense qu'une hypertrophie ganglionnaire de plus de 2 cm est spécifique des lésions métastatiques, mais cela doit être confirmé morphologiquement après leur ablation chirurgicale.

Ainsi, l'utilisation qualifiée de la tomodensitométrie étend quelque peu la fonctionnalité de diagnostic du RCC et des ganglions lymphatiques du rein par rapport à l'échographie.

L’imagerie par résonance magnétique des collecteurs lymphatiques du rein n’est pas utilisée en pratique courante. L'utilisation de la méthode est recommandée comme méthode primaire en cas de propagation locale de la tumeur, de détermination de son invasion dans les structures anatomiques voisines et en cas de suspicion de thrombus tumoral dans la veine cave rénale ou inférieure, ainsi que dans les cas où le recours au scanner est impossible (réaction allergique au produit de contraste, insuffisance rénale). La tomodensitométrie et l'IRM ont une faible sensibilité pour détecter l'invasion tumorale dans le tissu périrénal et l'implication de la glande surrénale homolatérale ; il est donc assez difficile d’identifier les tumeurs au stade T3a avant la chirurgie. Aujourd'hui, l'IRM est la méthode de choix pour diagnostiquer un thrombus tumoral et déterminer sa limite supérieure. Les contre-indications à l'IRM sont la claustrophobie, la présence d'un stimulateur cardiaque, de prothèses métalliques et de clips métalliques chirurgicaux chez le patient. Une limite supplémentaire est le coût élevé de la méthode. L'émergence d'un agent de contraste fondamentalement nouveau pour l'IRM contenant du ferumoxtran-10 permet aujourd'hui de détecter les métastases de lésions oncologiques de l'appareil génito-urinaire dans les ganglions lymphatiques > 3 mm avec une efficacité de près de 100 %. Cette substance est constituée de microparticules d'oxyde de fer, qui ne s'accumulent pas dans le tissu lymphoïde affecté par la tumeur. Avec l'IRM, les ganglions lymphatiques sont également clairement distingués de la graisse environnante ; il est souvent possible de les différencier des vaisseaux sans contraste intraveineux. Les ganglions lymphatiques fibreux peuvent être distingués des ganglions inflammatoires et néoplasiques.

L'IRM est préférable au scanner dans les cas suivants : risque accru lié à l'utilisation de produits de contraste iodés ; difficultés à se différencier des vaisseaux lorsque le contraste du bolus n'est pas disponible.

En IRM, les ganglions lymphatiques hypertrophiés sont représentés par des formations volumétriques de forme ronde situées le long de l'aorte, de la veine cave inférieure et des principaux vaisseaux rénaux. Sur les images pondérées T1, ils présentent une intensité de signal moyenne, généralement de structure homogène. Les ganglions lymphatiques rétropéritonéaux hypertrophiés sont bien différenciés des vaisseaux veineux collatéraux dilatés adjacents. Sur les images pondérées en T2, les ganglions lymphatiques ont une intensité de signal moyenne ou faible. Parallèlement, dans les ganglions lymphatiques mesurant plus de 2 cm de diamètre, un bord de signal de faible intensité est observé autour du ganglion, ce qui permet de distinguer clairement ce dernier des tissus environnants et des structures lymphatiques hypertrophiées voisines. Parfois, les ganglions lymphatiques forment un vaste conglomérat aux contours inégaux et à la structure hétérogène.

Cependant, les caractéristiques du signal IRM ne permettent pas de distinguer clairement les adénopathies néoplasiques des lymphadénopathies bénignes. Les ganglions lymphatiques modifiés de manière non spécifique ont les mêmes caractéristiques que les métastases dans les ganglions lymphatiques. La principale différence réside uniquement dans la taille des ganglions lymphatiques. La principale raison en est les artefacts physiologiques associés à la respiration et à la motilité intestinale. Les tumeurs multinodulaires sont l’une des raisons des conclusions faussement positives. Dans ce cas, les ganglions néoplasiques sont parfois confondus avec un ganglion lymphatique. Le contenu informatif total de l'IRM dans l'étude de la lymphadénopathie rétropéritonéale dans le cancer du rein est : précision - 93,5 %, sensibilité - 90,6 %, spécificité -

taux - 94,7%.

Selon plusieurs auteurs, l'échographie suivie de l'IRM constitue un ensemble optimal et suffisant de méthodes de diagnostic à la fois pour déterminer la nature des grosses tumeurs des reins et pour clarifier le degré de prévalence locale et régionale du processus tumoral.

Ainsi, à l'heure actuelle, la combinaison de méthodes de diagnostic modernes telles que l'échographie, la tomodensitométrie et l'IRM permet de déterminer de manière adéquate l'étendue et/ou la faisabilité des interventions chirurgicales et de réduire la période d'examen préopératoire des patients.

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Jarov A.V. Docteur en Sciences Médicales Professeur du Département d'oncologie et de radiologie, Établissement d'enseignement public d'enseignement professionnel supérieur, UGMAD, Chelyabinsk ;

Vajenine A.V. Docteur en Sciences Médicales Professeur, membre correspondant de l'Académie russe des sciences médicales, chef du département de radiodiagnostic et de radiothérapie du ChSMA, Chelyabinsk.

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Diagnostic et diagnostic différentiel des tumeurs du rein et des voies urinaires supérieures

Principes généraux diagnostic des tumeurs des reins et des voies urinaires supérieures

La reconnaissance des tumeurs des reins et des voies urinaires supérieures est devenue plus précoce et plus précise ces dernières années, ce qui est associé à l'introduction de nouvelles méthodes de diagnostic dans la pratique médicale. Au premier stade de la maladie, 30 % des patients sont hospitalisés.

Lors du diagnostic d'une tumeur rénale, les signes cliniques généraux peuvent être complétés par certains examens de laboratoire. Il faut souligner qu’un rein atteint d’une tumeur, même de grande taille, peut conserver longtemps une capacité fonctionnelle normale. Ceci est très typique des tumeurs rénales. L’analyse d’urine en dehors de l’hématurie est généralement normale.

Examen d'urine et de sang

Parfois, une protéinurie mineure et une microhématurie peuvent être observées, qui, comme dans la lithiase urinaire, sont le plus souvent associées au stress physique du patient, à la marche, etc. L'hématurie et la protéinurie sont plus souvent observées avec les tumeurs papillaires du bassinet du rein et de l'uretère.

Une grande importance est accordée à la détection de cellules blastomateuses atypiques dans les sédiments urinaires. Cette méthode est particulièrement utile pour les tumeurs de la vessie et de la prostate. Parfois, des cellules blastomateuses, des villosités individuelles ou des morceaux de tumeur peuvent être trouvés dans l'urine des patients atteints d'une tumeur rénale, notamment en cas de néoplasmes papillaires des voies urinaires supérieures. Les cellules régénérées ou altérées dans les tubules contournés du rein peuvent être confondues avec des cellules cancéreuses.

La réaction de sédimentation des érythrocytes dans les tumeurs rénales, notamment dans le cancer hypernéphroïde, est le plus souvent significativement accélérée. Avec les tumeurs papillaires du bassin et de l'uretère, l'ESR n'est généralement pas accélérée. Les tumeurs rénales s'accompagnent souvent d'une leucocytose, qui atteint parfois 18 000 à 20 000, ce qui est plus souvent observé dans le cancer hypernéphroïde.

Cystoscopie

La cystoscopie, réalisée au moment du saignement, c'est-à-dire en présence d'une hématurie totale, est très importante pour reconnaître une tumeur rénale. La cystoscopie permet de déterminer la source du saignement en cas d'écoulement sanguin de l'un ou l'autre orifice urétéral (vessie, côté droit ou gauche des voies urinaires supérieures). Cela peut être le seul signe permettant de suspecter une tumeur rénale.

La découverte d'une tumeur villeuse à l'embouchure d'un des uretères lors d'une cystoscopie indique une atteinte du côté correspondant des voies urinaires supérieures par une tumeur papillaire.

La présence d'une tumeur papillaire de la vessie n'exclut pas des lésions blastomateuses des voies urinaires supérieures, puisqu'une tumeur papillaire de la vessie peut être métastatique, provenant des voies urinaires supérieures. De ce fait, la présence d'une tumeur papillaire au niveau de la vessie, notamment à proximité de l'orifice urétéral, est un motif suffisant pour rechercher une tumeur au niveau des voies urinaires supérieures.

Au cours de la chromocystoscopie, le carmin d'indigo est libéré du côté atteint de la tumeur plus rapidement et plus intensément que du côté sain et non affecté ; Ceci s'explique par la vascularisation importante du rein touché par la tumeur.

Un retard ou une absence de libération du carmin d'indigo est observé plus souvent avec les tumeurs papillaires du bassin et de l'uretère.

Symptôme de Shevasyu

Dans le diagnostic des tumeurs papillaires des voies urinaires supérieures, le symptôme de Chevassu revêt une importance connue. Cela réside dans le fait que lors du cathétérisme de l'uretère, lorsque le cathéter est passé près de la tumeur, à ce moment-là, du sang est libéré à travers le cathéter, tandis qu'avec l'avancement du cathéter, à l'extérieur de la tumeur, de l'urine propre est libérée. Ce signe est précieux dans les cas où une blessure par un cathéter aux voies urinaires supérieures est exclue.

L'étude électrophorétique des fractions protéiques du sérum sanguin est d'une grande importance en tant que méthode auxiliaire pour faciliter la reconnaissance des tumeurs rénales.

Diagnostic radiologique des tumeurs des reins et des voies urinaires supérieures

Un rôle extrêmement important dans le diagnostic des tumeurs du rein et des voies urinaires supérieures appartient aux méthodes de recherche aux rayons X, qui permettent non seulement d'établir la présence d'une tumeur en tant que telle, mais également de déterminer le degré de lésion blastomateuse et même le type de néoplasme.

La présence d'une ombre agrandie du rein dans l'image d'enquête, de plus, ayant des contours irréguliers, devrait faire suspecter une certaine tumeur.

Parfois, sur une image d'enquête, on peut détecter des foyers de calcification correspondant à l'ombre du rein. Ces ombres inhomogènes, foyers de calcification, sont généralement localisées dans les tumeurs hypernéphroïdes anciennes. Une telle calcification focale de la tumeur peut servir de signe diagnostique supplémentaire, même s'il faut se rappeler que parfois les adénomes et les simples kystes rénaux (dans 15 % des cas) contiennent des foyers de calcification.

Pyélographie rétrograde

La pyélographie rétrograde est utilisée pour diagnostiquer les tumeurs rénales.

Cette étude doit être réalisée au plus tôt 5 à 7 jours après la fin de l'hématurie, car sinon un caillot sanguin situé dans le bassin ou le calice peut montrer un défaut de remplissage sur une radiographie, qui peut être confondu avec l'ombre de une vraie tumeur.

Lors d'une pyélographie rétrograde, le liquide de contraste doit être injecté avec précaution dans le bassin, sous basse pression et en quantité ne dépassant pas 5 à 6 ml. Dans de telles conditions, il est possible d’éviter le reflux rénal pelvien et ainsi de prévenir la possibilité de métastases tumorales.

Pour une tumeur rénale sur pyélogramme rétrograde, les signes caractéristiques sont :

a) un défaut de remplissage du bassin ou des calices, parfois ce défaut peut être très étendu et se traduit par l'amputation des grands et petits calices ;

b) expansion segmentaire du bassin et des calices ;

c) allongement, allongement des bonnets et leur déformation, et parfois raccourcissement des bonnets, les poussant sur le côté. Dans le cas de très grosses tumeurs qui compriment le système pyélocalicien, il n'y a aucune image du bassin et des calices sur le pyélogramme (voir Fig. 1).

Riz. 1. Pyélogramme bilatéral rétrograde. Cancer hypernéphroïde de la moitié supérieure du rein droit. Le rein gauche est normal

Lorsque la tumeur est située dans le pôle supérieur du rein, le bassin et les calices peuvent ne pas être comprimés, mais seulement poussés vers le bas. Cela crée une image qui ressemble à la forme d’une clochette.

En présence de grosses tumeurs rénales, l'ombre de la partie supérieure de l'uretère semble déviée vers le côté médial et se situe parfois même au milieu de la colonne vertébrale. Une déviation significative de l'ombre urétérale vers le côté latéral indique la présence de gros paquets de ganglions lymphatiques para-aortiques affectés par des métastases.

La caractéristique d'une tumeur rénale est une augmentation de la taille de l'un de ses pôles et de la distance entre le bassin et la surface libre du pôle supérieur ou inférieur du rein. Une augmentation de l'ombre du pôle rénal indique la présence de tissu supplémentaire dans cette zone, qui est le plus souvent une tumeur. Ce symptôme est plus prononcé en association avec une pyélographie rétrograde ou un pneumo-rétropéritoine.

Il faut souligner que le pyélogramme d'un kyste rénal solitaire ressemble très souvent à l'image d'une tumeur et que dans de tels cas, le diagnostic ne peut être définitivement établi que par angiographie rénale.

Avec les tumeurs papillaires du bassinet et des calices rénaux, les signes radiologiques sont de nature légèrement différente. Bien que dans ces tumeurs, les modifications radiologiques se traduisent également par des défauts de remplissage, ces défauts ont cependant des contours inégaux, comme corrodés, rappelant une grotte avec des stalactites (voir Fig. 2).

dont les orsinki sont lavés sur les bords avec un liquide radio-opaque. De plus, avec les tumeurs papillaires du bassin et de l'uretère, il existe souvent une hydro (hémato)néphrose, exprimée par une expansion des cavités rénales due à un écoulement altéré de l'urine (voir Fig. 3).

Avec les tumeurs de l'uretère, un défaut de remplissage dans n'importe quel segment de celui-ci et un rétrécissement de la lumière de l'uretère avec expansion des parties sus-jacentes des voies urinaires sont détectés par radiographie. En règle générale, le défaut urétéral présente des contours festonnés, répétant le motif d'une tumeur papillaire.

Urographie excrétrice (intraveineuse)

L'urographie excrétrice (intraveineuse), grâce à l'utilisation des derniers agents radio-opaques, permet désormais dans de nombreux cas de reconnaître une tumeur rénale sur la base des mêmes signes qu'avec la pyélographie rétrograde. Cependant, l'urographie excrétrice, dans une moindre mesure que la pyélographie rétrograde, révèle des modifications morphologiques au niveau des reins et des voies urinaires supérieures. Dans la plupart des cas, l'urographie excrétrice a pour objectif principal de déterminer l'état fonctionnel du rein controlatéral, non affecté par la tumeur.

Cancer du rein

Cancer du rein

Le cancer du rein représente 2 à 3 % de tous les cancers et, en urologie adulte, il se classe au troisième rang après le cancer de la prostate et le cancer de la vessie. Le cancer du rein est principalement détecté chez les patients âgés de 40 à 60 ans, tandis que chez les hommes, il est statistiquement 2 à 3 fois plus fréquent que chez les femmes. Selon les conceptions modernes, le cancer du rein est une maladie polyétiologique ; son développement peut être provoqué par divers facteurs et influences : génétiques, hormonaux, chimiques, immunologiques, radiologiques, etc.

Causes du cancer du rein

Selon les données modernes, l'incidence du cancer du rein est influencée par un certain nombre de facteurs. Chez les patients atteints d'un cancer du rein, un certain type de mutation a été identifié - la translocation des chromosomes 3 et 11, et la possibilité d'hériter d'une prédisposition à l'apparition d'un processus tumoral (maladie de Hippel-Lindau) a été prouvée. La raison de la croissance de toutes les tumeurs malignes, y compris le cancer du rein, est l'insuffisance des défenses immunitaires antitumorales (y compris les enzymes de réparation de l'ADN, les anticogènes et les cellules tueuses naturelles).

Le tabagisme, l'abus d'aliments gras, l'utilisation incontrôlée d'analgésiques, de diurétiques et de médicaments hormonaux augmentent considérablement le risque de cancer du rein. Insuffisance rénale chronique et hémodialyse régulière, la polykystose rénale peut conduire au cancer du rein. néphrosclérose se développant dans le contexte du diabète sucré. hypertension artérielle. néphrolithiase. pyélonéphrite chronique.

Le cancer du rein peut être déclenché par une exposition chimique du corps (par contact avec des agents cancérigènes - nitrosamines, hydrocarbures cycliques, amiante, etc.), ainsi que par des radiations. Il est possible de développer un cancer du rein après une lésion antérieure de l'organe.

Classification du cancer du rein

Les variantes morphologiques du cancer du rein sont extrêmement variables, ce qui explique la présence de plusieurs classifications histologiques. Selon la classification histologique adoptée par l'OMS, les principaux types de tumeurs malignes du rein comprennent :

La classification internationale TNM de 1997 est commune à différents types de cancer du rein (T - taille de la tumeur primitive ; N - propagation aux ganglions lymphatiques ; M - métastases aux organes cibles).

En fonction de la présence/absence de ganglions métastatiques dans le cancer du rein, il est d'usage de distinguer les stades :

• N0 - aucun signe d'atteinte ganglionnaire n'est détecté
• N1 - une métastase du cancer du rein est détectée dans un seul ganglion lymphatique régional
• N2 - des métastases du cancer du rein sont détectées dans plusieurs ganglions lymphatiques régionaux

En fonction de la présence/absence de métastases à distance du cancer du rein, on distingue les stades :

• M0 - les métastases distantes dans les organes cibles ne sont pas détectées
• M1 : des métastases à distance sont détectées, généralement dans les poumons, le foie ou les os.

Symptômes du cancer du rein

Le cancer du rein associé à une tumeur de petite taille peut être asymptomatique. Les manifestations du cancer du rein qui surviennent chez les patients sont variées, notamment des symptômes rénaux et extrarénaux. Les signes rénaux du cancer du rein comprennent la triade : la présence de sang dans les urines (hématurie), des douleurs dans la région lombaire et une formation palpable du côté atteint. L'apparition simultanée de tous les symptômes est typique des grosses tumeurs avec un processus avancé ; aux stades précoces, un ou moins souvent deux signes sont révélés.

L'hématurie est un signe pathognomonique du cancer du rein ; elle peut apparaître une fois ou périodiquement aux premiers stades de la maladie. L'hématurie du cancer du rein peut débuter de manière inattendue, sans douleur, avec un état général satisfaisant, et peut être mineure (microhématurie) ou totale (macrohématurie). L'hématurie macroscopique survient à la suite de lésions des vaisseaux sanguins lorsqu'une tumeur se développe dans le parenchyme rénal et comprime les veines intrarénales. L'excrétion de caillots sanguins ressemblant à des vers dans l'urine s'accompagne de coliques néphrétiques. Une hématurie sévère dans le cancer du rein avancé peut entraîner une anémie, une obstruction urétérale, une tamponnade de la vessie avec des caillots sanguins et une rétention urinaire aiguë.

La douleur du côté affecté est un signe tardif de cancer du rein. Ils sont sourds et douloureux et sont provoqués par la compression des terminaisons nerveuses lors de l'invasion interne de la tumeur et par l'étirement de la capsule rénale. Le cancer du rein est palpé principalement aux troisième ou quatrième stades sous la forme d'une formation dense et grumeleuse.

Les symptômes extrarénaux du cancer du rein comprennent : le syndrome paranéoplasique (faiblesse, perte d'appétit et de poids, transpiration, fièvre, hypertension artérielle), le syndrome de compression de la veine cave inférieure (varicocèle symptomatique, gonflement des jambes, dilatation des veines saphènes de l'abdomen). paroi, thrombose veineuse profonde des membres inférieurs), syndrome de Stauffer (dysfonctionnement hépatique).

L'augmentation de la température corporelle en cas de cancer du rein est prolongée, les valeurs sont souvent subfébriles, mais parfois très fébriles, et peuvent aller de valeurs normales à élevées. Aux premiers stades du cancer du rein, l’hyperthermie est provoquée par la réponse immunitaire du corps aux antigènes tumoraux, aux stades ultérieurs – par les processus de nécrose et d’inflammation.

La variété des symptômes cliniques du cancer du rein peut être une manifestation de métastases tumorales dans les tissus environnants et divers organes. Les signes de métastases du cancer du rein peuvent être : toux, hémoptysie (avec lésions pulmonaires), douleur, fractures pathologiques (avec métastases osseuses), maux de tête sévères. augmentation des symptômes neurologiques, névralgie et radiculite persistantes (lésions cérébrales), ictère (avec métastases dans le foie). Le cancer du rein chez l'enfant (maladie de Wilms) se manifeste par une augmentation de la taille de l'organe, une fatigue accrue, une maigreur et des douleurs de divers types.

Diagnostic du cancer du rein

Dans le diagnostic du cancer du rein, des études cliniques générales, en laboratoire, par ultrasons, par rayons X et par radio-isotopes sont utilisées. Un examen par un urologue pour le cancer du rein comprend l'anamnèse, l'examen général, la palpation et la percussion (symptôme de Pasternatsky). Sur la base des résultats d'un examen clinique général, des diagnostics de laboratoire du sang et des urines (analyses générales et biochimiques, examen cytologique) sont prescrits.

En cas de cancer du rein, des modifications des paramètres de laboratoire du sang et de l'urine sont détectées : anémie, augmentation de la VS. érythrocytose secondaire, protéinurie et leucocyturie, hypercalcémie, modifications enzymatiques (augmentation de la sécrétion de phosphatase alcaline, lactate déshydrogénase). Il existe une sécrétion accrue par la tumeur de diverses substances biologiquement actives (prostaglandines, thromboxanes, forme active de la vitamine D), d'hormones (rénine, hormone parathyroïdienne, insuline, hCG).

En cas de suspicion d'un cancer du rein, un examen instrumental est réalisé : échographie des reins et des organes abdominaux. scintigraphie des radionucléides, urographie par radiocontraste. angiographie rénale, tomodensitométrie rénale et IRM. Un examen de la poitrine et des os est nécessaire pour détecter les métastases du cancer du rein aux poumons et aux os pelviens.

L'échographie est primordiale au stade initial du diagnostic du cancer du rein. qui, en présence d'une tumeur, révèle une déformation des contours de l'organe, une hétérogénéité du signal d'écho due à la présence de zones de nécrose et d'hémorragie, et une forte absorption des ultrasons par la formation tumorale elle-même. Sous contrôle échographique, une biopsie percutanée fermée du rein est réalisée afin de prélever du matériel tumoral pour un examen morphologique.

La numérisation des radionucléides et la néphroscintigraphie peuvent détecter des changements focaux caractéristiques du cancer du rein. En raison de l'absorption différente des particules gamma par le parenchyme rénal normal et le tissu tumoral, un défaut partiel de l'image du tissu rénal ou son absence totale en cas de lésion totale est créé.

L'urographie excrétrice et l'angiographie rénale sont réalisées au stade final du diagnostic du cancer du rein. Les signes d'atteinte cancéreuse du parenchyme rénal lors de l'urographie sont une augmentation de la taille du rein, une déformation de ses contours, un défaut de remplissage du système collecteur, une déviation de la région urétérale supérieure ; D'après l'angiographie rénale, on constate une augmentation du diamètre et un déplacement de l'artère rénale principale, une vascularisation excessive et aléatoire du tissu tumoral, une hétérogénéité de l'ombre tumorale lors de sa nécrose. L'angiographie rénale du cancer du rein permet de différencier un véritable néoplasme d'un kyste, d'identifier une petite tumeur dans le cortex, la présence de métastases dans les organes voisins et le deuxième rein et un thrombus tumoral dans la veine rénale.

La tomodensitométrie aux rayons X ou l'IRM avec prise de contraste peuvent détecter un cancer du rein d'une taille ne dépassant pas 2 cm, établir sa structure et sa localisation, la profondeur de l'invasion parenchymateuse, l'infiltration du tissu périnéphrique, la thrombose tumorale de la veine cave rénale et inférieure. Si des symptômes appropriés sont présents, un scanner de la cavité abdominale, du rétropéritoine, des os, des poumons et du cerveau est effectué pour identifier les métastases régionales et distantes du cancer du rein. Le cancer du rein se différencie d'un kyste rénal solitaire. lithiase urinaire. hydronéphrose. néphrolithiase, abcès et tuberculose du rein. avec des tumeurs de la glande surrénale et des tumeurs rétropéritonéales extra-organiques.

Traitement du cancer du rein

Le traitement chirurgical est la méthode principale et la plus efficace dans la plupart des cas de cancer du rein ; il est utilisé même pour les métastases régionales et distantes et peut augmenter la durée de survie et la qualité de vie des patients. Pour le cancer, une ablation du rein (néphrectomie radicale et étendue) et une néphrectomie partielle sont réalisées. Le choix de l’approche thérapeutique est déterminé par le type de cancer du rein, la taille et l’emplacement de la tumeur ainsi que la survie prévue du patient.

La résection rénale est réalisée pour préserver l'organe chez les patients présentant une forme locale de cancer et une taille tumorale inférieure à 4 cm dans le cas de : un rein solitaire, un processus tumoral bilatéral, un dysfonctionnement du deuxième rein. Lors de la résection rénale, un examen histologique peropératoire des tissus des bords de la plaie chirurgicale est effectué pour déterminer la profondeur de l'invasion tumorale. Après résection, le risque de récidive locale du cancer du rein est plus élevé.

La néphrectomie radicale est le traitement de choix pour tous les stades du cancer du rein. La néphrectomie radicale implique l'excision chirurgicale d'un bloc du rein et de toutes les structures voisines : tissu adipeux périrénal, fascia rénal, glande surrénale et ganglions lymphatiques régionaux. L'ablation de la glande surrénale est réalisée lorsque la tumeur est située dans le pôle supérieur du rein ou que des modifications pathologiques y sont détectées. La lymphadénectomie avec examen histologique des ganglions retirés permet d'établir le stade du cancer du rein et de déterminer son pronostic. En l'absence de métastases du cancer du rein dans les ganglions lymphatiques (selon l'échographie, la tomodensitométrie), la lymphadénectomie ne peut pas être réalisée. La réalisation d'une néphrectomie radicale pour le cancer d'un seul rein nécessite une hémodialyse et une transplantation rénale ultérieure.

Au cours de la néphrectomie étendue, le tissu tumoral qui s'est propagé aux organes environnants est excisé. Lorsqu’une tumeur se développe dans la lumière de la veine cave rénale ou inférieure, une thrombectomie est réalisée ; si la tumeur affecte la paroi vasculaire, une résection marginale de la veine cave inférieure est réalisée. Dans le cas d'un cancer du rein avancé, en plus de la néphrectomie, la résection chirurgicale des métastases dans d'autres organes et la lymphadénectomie sont obligatoires.

L'embolisation d'une tumeur artérielle peut être réalisée comme préparation préopératoire pour réduire la perte de sang lors d'une néphrectomie, comme méthode palliative pour le traitement du cancer du rein chez les patients inopérables, ou pour arrêter le saignement en cas d'hématurie massive. En complément du traitement chirurgical (et chez les patients inopérables, le principal) du cancer du rein, des méthodes conservatrices sont utilisées : immunothérapie, chimiothérapie, thérapie ciblée.

L'immunothérapie est prescrite pour stimuler l'immunité antitumorale dans le cancer du rein avancé et récurrent. On utilise habituellement une monothérapie avec l'interleukine-2 ou l'interféron alpha, ainsi qu'une immunothérapie combinée avec ces médicaments, ce qui permet d'obtenir une régression tumorale partielle (dans environ 20 % des cas), une rémission complète à long terme (dans 6 % des cas) chez les patients atteints d'un cancer du rein. L’efficacité de l’immunothérapie dépend de l’histotype du cancer du rein : elle est plus élevée dans les cancers à cellules claires et mixtes et extrêmement faible dans les tumeurs sarcomatoïdes. L'immunothérapie est inefficace en présence de métastases cérébrales du cancer du rein.

Un traitement ciblé du cancer du rein avec les médicaments sorafenib, sunitinib, Sutent, Avastin et Nexavar permet de bloquer le facteur de croissance endothélial vasculaire tumoral (VEGF), ce qui entraîne une perturbation de l'angiogenèse, de l'apport sanguin et de la croissance du tissu tumoral. L'immunothérapie et le traitement ciblé du cancer du rein avancé peuvent être administrés avant ou après la néphrectomie et la résection des métastases, en fonction de la réfractabilité de la tumeur et de l'état de santé général du patient.

La chimiothérapie (vinblastine, 5-fluorouracile) pour le cancer du rein métastatique et récurrent donne des résultats minimes en raison de la résistance croisée aux médicaments et est généralement réalisée en association avec l'immunothérapie. La radiothérapie dans le traitement du cancer du rein ne produit pas l'effet requis, elle n'est utilisée que pour les métastases dans d'autres organes. En cas de cancer du rein étendu avec envahissement des structures environnantes, métastases étendues aux ganglions lymphatiques du rétropéritoine, métastases à distance aux poumons et aux os, seul un traitement palliatif ou symptomatique est possible.

Pronostic du cancer du rein

Après un traitement pour un cancer du rein, une surveillance et un examen réguliers par un urologue sont indiqués. Le pronostic du cancer du rein est déterminé principalement par le stade du processus tumoral. Avec une détection précoce des tumeurs et des métastases du cancer du rein, on peut espérer un résultat thérapeutique favorable : le taux de survie à 5 ans des patients atteints d'un cancer du rein de stade T1 après néphrectomie est de 80 à 90 %. au stade T2 40-50 %, au stade T3-T4 le pronostic est extrêmement défavorable - 5-20 %.

La prévention du cancer du rein consiste à maintenir un mode de vie sain, à abandonner les mauvaises habitudes et à traiter rapidement les maladies urologiques et autres.

Évolution du cancer épidermoïde de la peau caractérisé par une progression régulière avec infiltration des tissus sous-jacents, apparition de douleurs et dysfonctionnement de l'organe correspondant. Au fil du temps, le patient peut développer une anémie et une faiblesse générale ; les métastases aux organes internes entraînent la mort du patient.

Grade de malignité du cancer épidermoïde de la peauévalué par son caractère invasif et sa capacité à métastaser. Différentes formes de cancer épidermoïde de la peau diffèrent par leur propension à métastaser. Le plus agressif est le cancer à cellules fusiformes, ainsi que le cancer acantholytique et producteur de mucine. La fréquence des métastases de type acantholytique du cancer épidermoïde de la peau varie de 2 % à 14 % ; De plus, un diamètre de tumeur supérieur à 1,5 cm est corrélé au risque de décès. Le cancer verruqueux métastase extrêmement rarement ; de tels cas ont été décrits dans des cas de véritable carcinome épidermoïde de la muqueuse buccale, de la région anogénitale ou de la sole qui se sont développés dans ce contexte, et des métastases sont survenues dans les ganglions lymphatiques régionaux.

Généralement le risque de métastases augmente avec l'augmentation de l'épaisseur, du diamètre de la tumeur, du niveau d'invasion et de la diminution du degré de différenciation cellulaire. En particulier, les tumeurs bien différenciées sont moins agressives que les tumeurs anaplasiques. Le risque de métastases dépend également de la localisation de la tumeur. Par exemple, les tumeurs sur les zones ouvertes de la peau sont moins agressives, bien que les tumeurs situées sur les oreilles, dans les sillons nasogéniens, dans les zones péri-orbitales et parotides aient une évolution plus agressive. Les tumeurs localisées dans les zones fermées de la peau sont beaucoup plus agressives, caractérisées par une croissance rapide et ont une tendance plus prononcée à l'invasion, à l'anaplasie et aux métastases, par rapport aux tumeurs dans les zones ouvertes de la peau.

L'agression et incidence des métastases du carcinome épidermoïde organes génitaux et zone périanale. La fréquence des métastases dépend également du fait que le néoplasme se développe dans le contexte de modifications précancéreuses, de cicatrices ou d'un épiderme normal. Ainsi, avec le développement d'un cancer épidermoïde de la peau de novo, des métastases sont diagnostiquées dans 2,7 à 17,3 % des cas, tandis que dans les cancers épidermoïdes de la peau survenant dans le contexte de la kératose solaire, la fréquence des métastases est estimée à 0,5 à 3 %, avec cancers épidermoïdes , sur fond de chéilite solaire - dans 11 %. La fréquence des métastases des cancers épidermoïdes de la peau qui se sont développés dans le contexte de la maladie de Bowen et de l'érythroplasie de Keir est respectivement de 2 et 20 % ; des carcinomes épidermoïdes formés dans le contexte de brûlures et de cicatrices radiologiques, d'ulcères, de fistules avec ostéomyélite sont observés. avec une fréquence allant jusqu'à 20%. Le risque de métastases augmente considérablement en cas de déficits immunologiques d'origine génétique (xeroderma pigmentosum) ou acquis (SIDA, processus lymphoprolifératifs, affections après transplantation d'organe). Le taux moyen de métastases du cancer épidermoïde de la peau est estimé à 16 %. Dans 15 % des cas, des métastases surviennent dans les organes viscéraux et dans 85 % des cas, dans les ganglions lymphatiques régionaux.

Diagnostic du carcinome épidermoïde est établi sur la base de données cliniques et de laboratoire, parmi lesquelles l'examen histologique revêt une importance décisive. Le diagnostic histologique est plus difficile aux premiers stades de la maladie et dans les formes indifférenciées. Dans certains cas, le pathologiste ne peut pas décider si le processus est précancéreux ou cancéreux. Dans de tels cas, un examen de la tumeur à l’aide de coupes en série est nécessaire. Lors du diagnostic d'un cancer verruqueux, une biopsie profonde est nécessaire. La détection du cancer épidermoïde de la peau est particulièrement efficace lorsqu'il existe un contact étroit entre le pathologiste et le clinicien. Afin de développer les tactiques de traitement les plus rationnelles, les patients atteints d'un cancer épidermoïde de la peau doivent être soigneusement examinés pour détecter les métastases.

Diagnostic différentiel du cancer épidermoïde de la peau réalisée avec kératose solaire, carcinome basocellulaire, kératoacanthome, hyperplasie pseudocarcinomateuse de l'épiderme, maladie de Bowen, érythroplasie de Queyre, maladie de Paget. corne cutanée, cancer des glandes sudoripares. Dans les cas typiques, le diagnostic différentiel n'est pas difficile, mais des difficultés peuvent parfois survenir lors de sa mise en œuvre. Bien que le carcinome épidermoïde de la peau et la kératose solaire se manifestent par des atypies, des dyskératoses de cellules individuelles et une prolifération de l'épiderme, seul le carcinome épidermoïde s'accompagne d'une invasion de la couche réticulaire du derme. Dans le même temps, il n'y a pas de frontière claire séparant les deux maladies, et parfois lors de l'étude des préparations histologiques d'une lésion de kératose solaire, des coupes en série révèlent une ou plusieurs zones de progression avec transition vers un carcinome épidermoïde.

Distinguer le carcinome épidermoïde du carcinome basocellulaire dans la plupart des cas, cela n'est pas difficile, les cellules du basaliome sont basophiles et dans le carcinome épidermoïde, les cellules, au moins d'un faible degré de malignité, présentent une coloration éosinophile du cytoplasme due à une kératinisation partielle. Les cellules du carcinome épidermoïde de haut grade peuvent être basophiles en raison de l'absence de kératinisation, mais elles diffèrent des cellules du carcinome basocellulaire par des atypies nucléaires et des figures mitotiques plus importantes. Il est également important de prendre en compte que la kératinisation n'est pas l'apanage du cancer épidermoïde de la peau et se produit également dans le carcinome basocellulaire avec différenciation piloïde. Cependant, la kératinisation des basaliomes est partielle et conduit à la formation de brins et d'entonnoirs parakératosiques. Plus rarement, elle peut être complète, avec formation de kystes cornés, qui diffèrent des « perles cornées » par la complétude de la kératinisation. Parfois seulement, le diagnostic différentiel avec le basaliome peut être difficile, en particulier lorsque deux types de cellules sont identifiés dans les cordons acanthotiques : les cellules basaloïdes et les cellules atypiques, telles que les cellules de la couche épineuse de l'épiderme. Ces formes intermédiaires sont souvent considérées comme des cancers métatypiques.

Étant donné que les méthodes standard ne contribuent pas toujours au diagnostic différentiel du cancer épidermoïde de la peau, des méthodes spéciales basées sur l'analyse de la structure antigénique des cellules tumorales peuvent être utilisées à cette fin. En particulier, les méthodes immunohistochimiques peuvent aider à distinguer le cancer épidermoïde de la peau peu différencié des tumeurs non épithéliales de la peau et des tissus sous-cutanés, qui sont similaires dans leurs manifestations cliniques, mais ont une évolution et un pronostic complètement différents. Ainsi, l'identification de certains antigènes servant de marqueurs histogénétiques de différenciation épidermique, par exemple les filaments intermédiaires kératiniques, permet de distinguer les éléments du carcinome épidermoïde des éléments des tumeurs provenant de cellules non kératinisées, comme le mélanome. fibroxanthome atypique, angiosarcome, léiomyosarcome ou lymphome. La détection de l'antigène de la membrane épithéliale joue un rôle important dans le diagnostic différentiel du cancer épidermoïde de la peau. Une expression diffuse de ce marqueur est observée même en cas d'anaplasie sévère aux stades avancés des tumeurs.

La différence entre les néoplasmes épithéliaux est déterminée en étudiant la composition des cytokératines. Par exemple, les cellules tumorales du carcinome basocellulaire expriment des cytokératines de faible poids moléculaire, et les kératinocinocytes tumoraux du carcinome épidermoïde expriment des cytokératines de haut poids moléculaire. Dans le diagnostic différentiel du cancer épidermoïde de la peau, la détection des antigènes oncofœtaux est également utilisée. Par exemple, contrairement au carcinome épidermoïde in situ, les cellules tumorales de la maladie de Paget et de la maladie de Paget extramammaire se colorent lorsqu'elles réagissent au CEA.

Expression du marqueur de différenciation terminale kératinocytes- L'antigène Ulex europeus - est plus exprimé dans les cancers épidermoïdes de la peau bien différenciés, diminue dans les cancers cutanés épidermoïdes peu différenciés et est absent dans le carcinome basocellulaire. L'expression de l'activateur du plasminogène urokinase est en corrélation avec une faible différenciation du cancer épidermoïde de la peau.

Important dans diagnostic différentiel du cancer épidermoïde de la peau du kératoacanthome a la détection de l'expression de l'agglutinine arachidique libre, du récepteur de la transferrine et des isoantigènes des groupes sanguins sur ces dernières cellules, tandis que leur expression dans les cellules du carcinome épidermoïde in situ et du carcinome épidermoïde de la peau est réduite ou absente. En particulier, la perte partielle ou totale de l'expression des isoantigènes des groupes sanguins (A. B ou H) est une manifestation précoce de la transformation du kératoacanthome en carcinome épidermoïde. Le RBTL sur un extrait tissulaire aqueux de kératoacanthome et de tissu de cancer épidermoïde de la peau, ainsi que les données de cytométrie en flux, peuvent aider au diagnostic différentiel entre le cancer épidermoïde de la peau et le kératoacanthome. Une différence significative dans l'indice d'ADN maximal et la teneur en ADN la plus élevée a été décrite entre le kératoacanthome et le cancer épidermoïde de la peau (85,7 et 100 %, respectivement). Il a également été démontré que la plupart des cellules du cancer épidermoïde de la peau sont aneuploïdes.

TUBERCULOSE PULMONAIRE ET CANCER.

Introduction. Le cancer du poumon est le cancer le plus répandu parmi les autres cancers. Selon le ministère de la Santé de la Fédération de Russie, en 1996, la fréquence des néoplasmes malins nouvellement diagnostiqués de la trachée, des bronches et des poumons en Russie était de 44,7 pour 100 000 habitants, mais seulement 8 % des patients étaient enregistrés dans les cliniques d'oncologie ; une vérification morphologique du diagnostic a été réalisée dans 72,2 % des cas. Il convient de noter le niveau assez élevé de sous-diagnostic et de surdiagnostic du cancer du poumon. Des prévisions scientifiques indiquent une possible augmentation du nombre de patients atteints d'un cancer du poumon nouvellement diagnostiqué, notamment parmi les liquidateurs de l'accident de Tchernobyl. Aujourd'hui, plusieurs années après l'accident, en raison du dépôt de poussière dans les structures pulmonaires, les liquidateurs devraient connaître une augmentation de la métaplasie des cellules épithéliales et leur éventuelle dégénérescence en cancer. Une tâche importante consiste à mettre en œuvre un programme de diagnostic précoce du cancer du poumon chez eux; l'examen médical des liquidateurs, l'étude de leurs oncogènes amplificateurs, la réalisation d'endozonographie, de scintigraphie par émission de positons, de scintigraphie immunitaire et la recherche de nouveaux marqueurs tumoraux sont prometteurs à cet égard.

La Russie est un producteur mondial d'amiante, l'un des agents cancérigènes responsables de la formation du mésothéliome pleural. Compte tenu de la prévalence généralisée du tabagisme en Russie, on peut supposer une nouvelle augmentation du nombre de patients atteints d'un cancer du poumon.

La complexité du problème réside également dans le fait qu'il n'existe pas de méthodes fiables pour un diagnostic précoce du cancer du poumon et qu'un diagnostic tardif limite les possibilités d'intervention chirurgicale.

La tâche des soins de santé pratiques en Russie est d'améliorer la formation professionnelle des médecins généralistes dans le domaine du diagnostic précoce du cancer du poumon. Ils devraient s'efforcer d'effectuer un examen plus complet des personnes présentant des facteurs de risque pour son développement. Les patients présentant une pneumonie atypique et des symptômes de toux méritent une attention particulière.

La similitude du tableau clinique et radiologique du processus malin et de l'inflammation tuberculeuse rend leur différenciation difficile. Le carcinome central du poumon simule souvent une tuberculose pulmonaire infiltrante ; périphérique - tuberculose; cancer métastatique - tuberculose pulmonaire disséminée,

Au cours des dernières décennies, le nombre de formes combinées de cancer et de tuberculose pulmonaire a augmenté. Le diagnostic d'un cancer apparu dans le contexte de la tuberculose pulmonaire est encore plus difficile.

Classification du cancer du poumon.

Il existe un grand nombre de classifications du cancer bronchopulmonaire. L'attention est attirée sur une classification qui combine les groupes de cancer selon l'A.I. Savitsky et B.Kh. Sharov.

Selon la localisation, le cancer du poumon est divisé en :

1. Cancer central.

2. Cancer périphérique.

3. Forme atypique de cancer (les métastases prédominent sur la tumeur primitive du poumon).

Selon le tableau histologique, il est divisé en :

1. Carcinome épidermoïde :

a) avec kératinisation (hautement différenciée) ;

b) sans kératinisation (modérément différenciée) ;

c) squameux (peu différencié) ;

2. Cancer glandulaire :

a) adénocarcinome,

b) cancer glandulaire peu différencié.

3. Cancer indifférencié :

a) grande cellule ;

b) petite cellule, etc.

En fonction du sens de croissance, le cancer central est divisé en : endobronchique. exobronchique (forme nodulaire), péribronchique (forme ramifiée ou rampante).

Le cancer périphérique est divisé en : forme ronde (nodulaire). Forme de type pneumonie, cancer de l'apex du poumon, appelée tumeur de Pancoast.

Selon les complications, les cancers centraux et périphériques sont divisés en : accompagnés d'une ventilation altérée, se désintégrant avec le passage à une forme caverneuse, se développant dans les tissus adjacents (médiastin, plèvre, thorax).

Selon la nature des métastases : sans métastases, avec métastases régionales aux ganglions lymphatiques intrathoraciques, avec métastases à distance.

Actuellement, dans la pratique clinique, les oncologues utilisent la classification développée par l'Union internationale du cancer selon le système TNM.

Diagnostic différentiel du cancer central et de la tuberculose pulmonaire.

Le cancer central est le plus souvent localisé dans le poumon droit - 60 %, moins souvent - dans le poumon gauche - 40 %. Elle touche le lobe supérieur dans 3/4 des cas (principalement la bronche du 3ème segment, moins souvent - le 2ème). Le lobe inférieur occupe la deuxième place en termes de fréquence de localisation, le 6ème segment est le plus souvent touché et le lobe moyen occupe la troisième place. Le cancer central touche souvent les bronches segmentaires, moins souvent les bronches lobaires et très rarement les bronches principales. Il y a eu des cas de lésions de la trachée par le processus néoplasique.

Parmi les formes particulières de cancer central, la forme endobronchique arrive en tête. Les signes cliniques caractéristiques de toute forme de cancer sont : la toux, l'hémoptysie, l'essoufflement, les douleurs thoraciques et la toxémie cancéreuse.

Dans la forme endobronchique, les premiers symptômes sont la toux et l'hémoptysie.

Radiologiquement, le carcinome endobronchique donne relativement vite une image d'atélectasie du segment ou du lobe correspondant. La violation de la ventilation, due au rétrécissement progressif de la bronche affectée, passe par 3 étapes. Dans un premier temps, lorsque la bronche se rétrécit à moins de 9/10 de sa lumière, une hypoventidation se développe avec une image radiographique de transparence diminuée et une réduction partielle de la section correspondante du poumon. Au 2ème stade, lorsque la bronche se rétrécit de 9/10 de sa lumière, un dysfonctionnement de type valvulaire de la bronche se produit (lors de l'inspiration, du fait de l'expansion de la bronche, plus d'air entre qu'il n'en sort lors de l'expiration). L'emphysème se développe avec une image radiologique d'une transparence accrue et d'une « propagation » du schéma vasculaire.

Au 3ème stade, avec sténose complète de la bronche, une atélectasie se produit avec son image radiographique caractéristique d'une diminution de l'assombrissement homogène d'un lobe ou d'un segment, d'un déplacement des organes médiastinaux vers la lésion et d'une élévation du dôme du diaphragme. . L'atélectasie est souvent compliquée par une pneumopathie (un autre nom est paracancrose ou pneumonie rétrosténotique) avec un tableau clinique d'une maladie inflammatoire. La pneumonie rétrosténotique simule souvent une pneumonie aiguë ; un diagnostic erroné confirme l'effet clinique du traitement antibactérien. La pneumonie paracancrose répétée est interprétée comme une pneumonie chronique.

Il existe également la notion d'« atélectasie incomplète ou mixte », qui fait référence aux deux premiers stades d'une ventilation altérée. En cas d'atélectasie incomplète, de petites atélectasies lobulaires se produisent, simulant des ombres focales et des zones de dégagement dues à l'emphysème valvulaire, simulant des cavités de carie. Lorsque l'on ajoute une pneumonie rétrosténotique, le tableau ressemble à une pneumonie focale confluente, tandis que l'antibiothérapie donne non seulement un effet clinique, mais également radiologique, résolvant les foyers d'inflammation non spécifique. La formation ultérieure d'une atélectasie complète avec une diminution de la zone touchée est interprétée comme une cirrhose post-pneumatique du lobe.

Dans la forme exobronchique du cancer central, on détecte radiologiquement un ganglion tumoral, souvent adjacent au médiastin, parfois sous la forme d'une ombre semi-ovale, tandis que la présence d'un « éclat » caractéristique d'un processus malin crée une image de le soi-disant « soleil levant ». Lorsque la bronche segmentaire est atteinte, le ganglion cancéreux peut être localisé à une certaine distance de l'ombre médiane et est donc parfois interprété à tort comme un cancer périphérique. L'atélectasie dans cette forme de carcinome central survient assez tard ; si elle se produit au fil du temps, une ombre plus dense du ganglion cancéreux est toujours visible sur son arrière-plan.

Dans la forme péribronchique du cancer central, le tissu tumoral s'étend loin le long des bronches et se propage très souvent aux bronches des lobes ou segments voisins. Radiologiquement, il n'y a pas d'atélectasie ni de nodule, comme dans les deux formes précédentes, mais on observe ce qu'on appelle la « palmabilité ». Sous cette forme, ainsi que sous la forme exobronchique-nodulaire, les premiers symptômes peuvent être ceux d'une toxémie cancéreuse : faiblesse générale non motivée, fatigue, perte d'appétit, perte de poids, fièvre légère. Et ce n'est que plus tard qu'apparaissent la toux, l'hémoptysie, la douleur dans la cellule minérale et l'essoufflement.

Les complications du cancer central, en plus de l'atélectasie, comprennent la cavernisation tumorale. Il existe 4 groupes de modifications cavitaires dans le blastome central :

1. Véritable destruction cancéreuse, qui se produit en raison de la nécrose et de la désintégration de la tumeur elle-même et donne l'image de cavités à parois épaisses avec des parois externes grumeleuses et des parois internes inégales, souvent avec un niveau de liquide ; en règle générale, cette complication est plus typique pour la forme nodulaire du carcinome.

2. Cavités de décomposition du tissu pulmonaire atélectasique sous la forme d'un assombrissement vaguement limité sur un fond d'assombrissement plus intense.

3. Cavités d'emphysème résultant d'une obstruction valvulaire de la bronche sous la forme d'ombres annulaires à paroi mince,

4. Cavités d'abcès rétrosténotique, pneumonie non spécifique.

Toutes les formes de cancer central se caractérisent par une faible sévérité des données de l'examen physique : raccourcissement des sons de percussion, respiration affaiblie, râles secs localisés. Il n'y a pas de râles humides dans les poumons en cas de néoplasme simple.

L'image radiographique décrite de toutes les formes de cancer central, en particulier du cancer nodulaire, avec une apparition souvent progressive de la maladie, un tableau clinique médiocre et des données de recherche objectives non exprimées, ressemble à la tuberculose, d'autant plus qu'à l'heure actuelle, le pic de la maladie chez les hommes est à l'âge du cancer - 40-50 ans. Le cancer central ressemble le plus souvent à une tuberculose pulmonaire infiltrante, notamment lorsque la tumeur se désintègre. La pneumopathie atélectasique peut ressembler à un infiltrat lobaire tuberculeux. Forme nodulaire - infiltrat arrondi. En cas d'atélectasie incomplète, sur fond d'une zone mal ventilée, on peut voir des ombres focales d'atélectasie de petites branches des bronches et de la cavité de l'emphysème bulleux en raison du mécanisme valvulaire d'endommagement de leur fonction - le x- l'image des rayons peut ressembler à une tuberculose pulmonaire disséminée focale, infiltrante, destructrice et même unilatérale. Le plus souvent, cependant, l’image radiologique du carcinome central imite la tuberculose infiltrante.

Sur quoi repose le diagnostic différentiel de ces deux maladies ?

1. Histoire. En cas de cancer - bronchite chronique, pneumonie, peut-être tuberculose. En cas de tuberculose - contact, pleurésie, maladie pulmonaire spécifique antérieure.

2. Tableau clinique. En cas de cancer, la température corporelle est généralement normale, rarement basse et fébrile. Avec tuberculose - souvent de bas grade et fébrile. Avec le carcinome, il existe généralement 1 à 2 symptômes, mais ils sont prononcés, par exemple une toux sèche et sèche, augmentant dynamiquement la douleur dans la poitrine. Avec la tuberculose, les symptômes sont nombreux, mais ils ne sont pas très prononcés - une légère toux (« beaucoup d'expectorations muqueuses, des douleurs mineures dans la poitrine, une faiblesse, des sueurs, etc.

3. Statut objectif. Avec le blastome, il n'y a pas de râles humides, ils sont souvent entendus avec un processus spécifique.

4. Prise de sang. Dans le cancer, il n'y a pas de leucocytose ni de neutrophilose, des nombres ESR constamment élevés et une augmentation du nombre (principalement des formes anciennes) de plaquettes. Avec la tuberculose, changements inexprimés de nature inflammatoire : augmentation modérée des leucocytes, des neutrophiles ; La VS peut être considérablement augmentée, mais avec le traitement, elle diminue assez rapidement.

5. Analyse des crachats. Chez environ 1/3 des patients atteints de cancer, des microhémoptoes de longue durée sont détectés. L'examen cytologique dans 50 à 90 % des cas révèle des cellules atypiques et plusieurs études sont importantes. Un fait intéressant est que dans une cavité cancéreuse, lorsque le contenu endocavitique est constitué de masses nécrotiques, des cellules atypiques dans les crachats peuvent être absentes et réapparaître lors d'une nouvelle vidange. La suppuration de la cavité cancéreuse réduit également la présence de cellules atypiques. Le pourcentage de leur détection augmente en effectuant des inhalations de sel et d'enzymes avant de prélever des crachats. Dans le cancer, dans des cas extrêmement rares, Mycobacterium tuberculosis (appelés bacilles de sortie) peut être détecté en raison de l'entrée dans la zone de croissance d'un ancien foyer de tuberculose. Dans ces cas, la culture des crachats ne confirme pas l’excrétion des bacilles.

Avec la tuberculose, on trouve aussi parfois des globules rouges dans les crachats, mais seulement pendant la période de détection du processus. Un signe pathognomonique d'un processus spécifique est la présence de Mycobacterium tuberculosis dans les crachats.

6. Tests tuberculiniques. Dans le blastome, le test de Mantoux à 2 TE est souvent positif, voire hyperergique ; aux stades ultérieurs, on observe une suppression de la sensibilité tuberculinique, pouvant aller jusqu'à des réactions négatives. Dans la tuberculose, le test de Mantoux, hors processus sévères, est toujours positif, mais pas toujours hyperergique. Les tests tuberculiniques sous-cutanés ont une signification différentielle : près de 90 % sont négatifs pour le cancer et 90 à 95 % sont positifs pour la tuberculose.

7. Image radiographique. Avec une tumeur maligne, le processus est généralement limité et ne s'étend pas au-delà des limites d'un segment ou d'un lobe. Souvent, l'ombre est adjacente au médiastin, a des contours clairs ou « radieux » et il n'y a pas de nouveaux changements focaux dans le tissu pulmonaire environnant. Un examen radiologique en cas de suspicion de cancer doit nécessairement inclure une méthode de tomographie. Sur le tomogramme, si une grosse bronche est touchée, vous pouvez voir la tumeur elle-même, un rétrécissement de la bronche, un moignon d'air rectangulaire ou conique de la bronche, et avec une atélectasie - l'absence de rayures claires des bronches sur le fond de assombrissement. Des ombres de ganglions lymphatiques intrathoraciques hypertrophiés peuvent être détectées.

La cavité cancéreuse, en règle générale, a une paroi épaisse avec des contours internes grumeleux externes et internes en forme de baie, et a souvent un niveau de liquide.

Dans la tuberculose - infiltrats ronds, troubles, lobaires, généralement inhomogènes, dans le tissu pulmonaire environnant et au loin ou dans d'autres poumons - foyers de contamination bronchogénique.

Lors de la différenciation de l'infiltrat lobaire ou de la pneumonie caséeuse lobaire de l'atélectasie, la méthode de tomographie fournit également une aide significative. Contrairement à l'atélectasie avec un processus spécifique (la même image se produit avec un processus non spécifique), sur fond d'assombrissement, ce n'est pas le moignon bronchique qui est révélé, mais sur toute sa longueur (selon la couche) de légères rayures de bronches passables à l'air sont visibles. Cette image est appelée bronchographie « aérienne ».

La cavité tuberculeuse seulement au début de sa formation présente des contours internes inégaux et une large zone d'infiltration, puis, à mesure que la nécrose est rejetée et que les phénomènes d'infiltration sont supprimés, elle acquiert l'image d'une cavité à paroi mince avec des contours relativement uniformes.

8. Trachéobronchoscopie. En cas de cancer, il est possible d'identifier des signes directs d'une lésion maligne de la bronche - une tumeur qui saigne au toucher avec un bronchoscope, et des signes indirects - un rétrécissement et une déformation de la lumière bronchique, une modification de la couleur de la membrane muqueuse, son gonflement, la saillie des parois de la bronche et la limitation de sa mobilité, cette dernière est particulièrement caractéristique du signe du cancer. Une image de signes indirects peut également être observée dans la tuberculose. De plus, dans de rares cas de la présence de granulations tuberculeuses luxuriantes dans la bronche en forme de « chou-fleur », il est impossible de différencier « à l'œil » les processus spécifiques et blastomateux. Par conséquent, il est crucial dans le diagnostic du cancer et sa différenciation avec la tuberculose et d'autres lésions bronchiques a une étude cyto-histologique d'une zone biopsiée de la muqueuse bronchique.

A cet effet, lors de la bronchoscopie (la méthode de bronchoscopie par fibre optique est actuellement largement utilisée), une biopsie à la brosse, une biopsie en cape, une biopsie à l'aiguille (pour le carcinome exobronchique) sont réalisées, suivies d'un examen cytologique de la biopsie. De plus, un lavage endobronchique est effectué, suivi également d'un examen cytologique du liquide de lavage.

La tuberculose bronchique est désormais relativement rare, même avec les formes destructrices de tuberculose pulmonaire et se manifeste principalement par une infiltration dans une zone limitée de la muqueuse ou un ulcère.

9. Bronchographie. Actuellement, il n’est pratiquement pas utilisé pour le diagnostic du cancer. Un bronchogramme avec néoplasme peut révéler un moignon bronchique.

Lorsque la bronche segmentaire est touchée, le moignon est très petit, généralement la bronche est obstruée jusqu'à l'embouchure - un symptôme d'amputation bronchique. En cas d'atélectasie, il existe un symptôme selon lequel les bronches de la zone touchée ne se remplissent pas d'agent de contraste. En cas d'infiltrat lobaire tuberculeux, les bronches sont entièrement remplies de produit de contraste.

Dans tous les cas de suspicion de cancer du poumon, les patients doivent être envoyés dans des institutions spécialisées pour subir des méthodes de recherche instrumentales et biopsiques.

Diagnostic différentiel du cancer périphérique et de la tuberculose pulmonaire.

Le cancer périphérique, comme le cancer central, peut se développer de manière endobronchique, provoquant une violation de la ventilation de la bronche correspondante avec une image radiographique d'une petite ombre triangulaire d'atélectasie de la partie correspondante des poumons. être observé radiographiquement sous la forme d'un petit

zone de schéma pulmonaire lourd. Les deux formes de carcinome périphérique sont extrêmement rares et la plus courante est le cancer dit nodulaire à croissance exobronchique.

Le cancer périphérique, comme le cancer central, touche le plus souvent les bronches du poumon droit et du lobe supérieur, à savoir les 3ème et 2ème segments. Plus rarement, elle est localisée dans le lobe inférieur, affectant principalement les bronches du segment VI et est relativement rare dans les segments du lobe moyen.

Selon la classification ci-dessus, il existe un cancer périphérique rond (forme nodulaire), de type pneumonie et un cancer de l'apex du poumon - tumeur de Pancoast.

La forme de rage de type pneumonie se caractérise par une croissance infiltrante ; la tumeur peut affecter un lobe entier du poumon et se complique souvent d'une pneumonie paracancreuse. En règle générale, la forme de cancer ressemblant à une pneumonie produit de grandes cavités avec des niveaux de liquide.

La tumeur de Pancoast est localisée au sommet du poumon, se développe rapidement dans la plèvre, puis dans le tronc du nerf sympathique et dans les arcs des vertèbres cervicales inférieures, se propageant jusqu'au plexus brachial. Les symptômes neurologiques prédominent en clinique : douleur intense, symptôme de Horner. Au fil du temps, une tumeur facilement palpable peut être identifiée dans la cavité sous-clavière.

La forme la plus courante de cancer périphérique est ronde ou nodulaire. Un tableau clinique mal exprimé, souvent son absence au début de la maladie, une mauvaise stétoacoustique, la présence d'une ombre arrondie à l'examen radiologique et une localisation plus fréquente dans le lobe supérieur du poumon - tout cela rend difficile la distinction des périphériques cancer dû à la tuberculose pulmonaire.

Les différences radiographiques suivantes sont importantes pour la différenciation :

1. Localisation. En présence de la localisation la plus fréquente des deux maladies dans le lobe supérieur, le cancer affecte le plus souvent le 3ème segment, la tuberculose – le 1er-2ème.

2. Forme de l'ombre. Dans le cas du blastome, il est généralement irrégulièrement rond ; avec la tuberculose, en règle générale, ronde.

3. Structure d'ombre. Le cancer et la tuberculose peuvent produire radiographiquement des ombres à la fois homogènes et non uniformes (homogènes ou inhomogènes). La structure d'un ganglion cancéreux peut être hétérogène si la tumeur se développe à partir de plusieurs centres. Radiologiquement, on détermine ce que l'on appelle le symptôme de « multinodularité », qui est mieux identifié sur les tomographies. La structure du tuberculome peut être hétérogène en raison d'un compactage inégal de la caséose ou de la présence de foyers individuels dans les tuberculomes conglomérés. Le tuberculome est caractérisé par des calcifications - souvent multiples, localisées de manière chaotique, parfois circulaires ou en forme de coquille,

4. Contours d'ombre. Le blastome et la tuberculose peuvent avoir des contours à la fois lisses et irréguliers. Avec le cancer, les contours sont souvent inégaux, ce qui s'explique par sa croissance à partir de plusieurs centres. Si la tumeur se développe à partir d'un centre, son contour reste lisse. Par conséquent, les contours grumeleux ou lisses du cancer périphérique peuvent être d’une grande variété de tailles. De gros ganglions cancéreux aux contours lisses peuvent apparaître. Pour le carcinome, les excroissances de l'ombre, appelées « griffes du cancer », dirigées vers la racine ou la plèvre, sont pathognomoniques. Un signe diagnostique différentiel très précieux d’une tumeur maligne est la présence le long du contour de la tumeur du nombril ou de l’encoche (le point d’entrée de la bronche), ce qu’on appelle le symptôme de Rigler. C'est extrêmement rare, mais même dans les tuberculomes, il peut y avoir des contours grossièrement tubéreux, dus à la conglomération de foyers individuels de caséose.

Les contours d'un ganglion cancéreux et d'un tuberculome sont le plus souvent nets. Les contours flous du cancer peuvent se situer soit sur toute la circonférence de l'ombre, soit, ce qui est très pathognomonique pour un processus malin, uniquement dans une zone limitée de​​l'ombre arrondie, principalement du côté faisant face à la racine, ou dans localisation sous-pleurale - à la plèvre. Ce flou est dû soit à une croissance tumorale infiltrante, soit à des modifications inflammatoires paracancreuses. L'« éclat » des contours, appelé symptôme « bonnet de mohair » ou « insecte », est pathognomonique du néoplasme.

Les contours flous de la tuberculose sont observés très rarement et se produisent toujours sur toute la circonférence de la zone, principalement en raison de la réaction périfocale au cours de la progression du processus tuberculeux. Pendant cette période, des « vrilles » de lymphangite peuvent être observées s'étendant à partir du tuberculome, qui ressemble à « l’éclat » d’un ganglion cancéreux.

Si les tuberculomes sont proches de la plèvre, vous pouvez observer une réaction pleurale sous la forme d'une ombre intense et homogène dans la direction allant du foyer vers la plèvre, ce qui rend le tuberculome encore plus semblable à une tumeur cancéreuse. Cependant, ce phénomène est très rarement détecté sur les radiographies en projection directe, puisque les tuberculomes sont souvent adjacents à la plèvre postérieure, et non à sa partie latérale, comme les cancers.

5. Dégradation de la concentration. Le cancer se désintègre plus souvent avec un gros ganglion, un tuberculome - même avec un petit foyer. Si la carie est déterminée dans une formation sphérique atteignant 3 cm de diamètre, il y a alors davantage de preuves qu'il ne s'agit pas d'un cancer, mais d'un tuberculome ; et d'autre part, avec une formation sphérique de plus de 5 cm de diamètre sans désintégration, il y a de plus en plus de preuves qu'il ne s'agit pas d'une tuberculose, mais d'un cancer.

En ce qui concerne la nature de la carie, il convient d'abord de noter que dans les deux maladies, une image radiographique similaire peut être observée : une carie unique et multiple à focale fine (plus souvent, après tout, en cas de cancer) ; carie rapprochée, marginale, en forme de croissant, ainsi que séquestration, lorsqu'une zone de tissu cancéreux qui ne s'est pas décomposée dans une tumeur

ou une zone de caséose non rejetée dans la tuberculose donne une image de séquestration dans la cavité, une grande cavité située au centre, à la fois à paroi épaisse et à paroi mince. Cependant, le cancer le plus pathognomonique est celui à paroi épaisse avec des contours internes grumeleux externes et inégaux en forme de baie; pour la tuberculose - croissant marginal.

Il existe également des signes diagnostiques différentiels de modifications cavitaires dans ces deux maladies. Bien que, tant dans le cancer périphérique que dans le tuberculome, les cavités de carie puissent être localisées dans n'importe quelle partie de la formation pathologique, cependant, dans le carcinome, la carie n'est presque jamais localisée au bord inféro-médian de la formation, près de l'embouchure de la bronche drainante, qui , au contraire, est très typique de la tuberculose . Un niveau de liquide horizontal est observé plusieurs fois plus souvent dans le cancer périphérique que dans les tuberculomes. La taille des cavités varie dans les deux maladies, mais dans les tuberculomes, il n'existe pas de cavités aussi gigantesques que celles que l'on observe parfois dans le cancer périphérique.

6. Chemin vers la racine. En cas de cancer, il peut y en avoir deux types : sous la forme d'une ombre hétérogène, constituée d'ombres périvasculaires et péribronchiques distinctes, ou sous la forme d'une ombre large et homogène, formée par une chaîne de ganglions lymphatiques hypertrophiés ou provoquée par une croissance vers la racine de la tumeur elle-même. La présence d'une piste indique des stades avancés de la maladie et, en règle générale, indique la présence de métastases dans les ganglions lymphatiques intrathoraciques.

En cas de tuberculose en désintégration, il existe une image radiographique d'une bande appariée de la bronche drainante.

7. Tissu pulmonaire environnant. Un ganglion cancéreux est assez souvent localisé sur fond de parenchyme complètement inchangé. Un motif maillé peut être observé autour de la tumeur, le plus souvent une manifestation d’une lymphangite cancéreuse. L'arrière-plan d'un ganglion tumoral peut être une pneumosclérose post-pneumonique, ainsi que d'anciennes modifications tuberculeuses sous forme de champs d'induration et de foyers tuberculeux inactifs. La présence de nouveaux changements focaux autour du foyer pathologique exclut le caractère cancéreux de la maladie, car même lorsqu'il est associé à des foyers de tuberculose actifs, le cancer est généralement localisé à distance d'eux. Au contraire, pour le diagnostic de la tuberculose, de nouveaux changements focaux dans les tissus environnants sont d'une grande importance.

Comme pour le carcinome central, les analyses de sang, d'expectorations et de tuberculine sont importantes pour différencier le cancer périphérique du tuberculome (voir ci-dessus). Ces dernières années, afin de distinguer ces deux maladies, la méthode de biochimiluminométrie a été utilisée, qui révèle une augmentation des tuberculoses et une diminution des cancers (symptôme « extincteur ») de la luminescence ultra-faible du sang du patient. sérum.

La méthode de bronchoscopie conventionnelle dans le diagnostic du cancer périphérique ne donne rien. Avec l'avènement du fibrobronchoscope, il est devenu possible de visualiser les bronches du 4ème, 5ème et même 6ème ordres avec une biopsie fraternelle. Si la tumeur est profonde, une cathéterbiopsie peut également être réalisée sous le contrôle d’écrans de télévision. Lorsque la tumeur est localisée en périphérie, une biopsie par ponction du poumon est utilisée (les synonymes sont ponction transthoracique, transpleurale, percutanée du poumon). L'examen cytologique des échantillons de biopsie et du liquide de lavage bronchique ainsi obtenus nous permet d'identifier les cellules atypiques et de poser un diagnostic rapide.

La méthode bronchographie n'est actuellement pas utilisée dans le diagnostic du cancer périphérique. Tant dans le cancer que dans la tuberculose, l'agent de contraste s'approche de la formation elle-même ou s'arrête à une certaine distance de celle-ci (moignon bronchique). Le principal signe bronchographique du cancer périphérique est la pénétration de la bronche contrastée dans la tumeur (dans 50 % des cas selon la littérature). Avec la tuberculose, les bronches ne pénètrent jamais dans la formation.

Dans le cancer du poumon, sous ses formes centrales et périphériques, des symptômes inhabituels peuvent être observés associés à la libération de substances de type hormonal et d'autres substances biologiquement actives par la tumeur.

Il s'agit des syndromes suivants :

1. Syndrome de sécrétion d'œstrogènes, dans lequel on observe une gynécomastie et une arthropathie, se manifestant par des douleurs aiguës au niveau des articulations et des os longs. Les articulations peuvent être gonflées et très douloureuses lors des mouvements (symptôme de Pierre-Marie-Bomberger).

2. Le syndrome de sécrétion de l'hormone adrénocorticotrope, qui provoque un hypercortisolisme et se manifeste cliniquement par une faiblesse musculaire, des œdèmes et, plus rarement, un syndrome de Cushing (obésité, visage lunaire, rayures pigmentées sur la peau, hypertension, ostéoporose, diabète, etc.). Il y a une augmentation de la concentration de corticostéroïdes et une hypokaliémie dans le sang,

3. Syndrome de sécrétion d'hormone antidiurétique. Le patient présente une hyponatrémie et une dilution du sang avec de l'eau, ce qui entraîne une intoxication hydrique avec anorexie, des vomissements répétés et des symptômes du système nerveux central.

4. Le syndrome de la parathormone se manifeste par des symptômes d'hypercaldémie. Cette dernière survient souvent avec des métastases cancéreuses osseuses, mais peut également être observée sans métastases osseuses. Cela se manifeste par une faiblesse sévère, un trouble de la conscience, une désorientation, un coma. Il peut y avoir des troubles de la parole et de la vision.

5. Syndrome de sécrétion de sérotonine. qui se caractérise par une augmentation de la sérotonine libre dans le sang et qui se manifeste cliniquement par des bouffées de sang vers le visage, le cou et les membres supérieurs, une diarrhée jusqu'à 15 à 20 fois par jour, des douleurs abdominales, un essoufflement.

De plus, le cancer peut provoquer des syndromes vasculaires, se manifestant par une thrombophlébite, une thrombose et une thromboembolie ; syndromes neuromusculaires sous forme de myasthénie grave et de neuropathies.

Diagnostic différentiel du cancer métastatique et de la tuberculose pulmonaire disséminée.

Carcinose, autrement dit, forme disséminée de néoplasmes malins dans les poumons, généralement d'origine métastatique.

I est la carcinose elle-même avec propagation hématogène des cellules tumorales et image radiographique de multiples foyers et ombres focales. Ce type de dissémination métastatique se produit dans la plupart des tumeurs - cancer, sarcome, chorionépithéliome, hypernéphrome, séminome, etc.

P est une lymphangite cancéreuse, basée sur la dispersion de cellules tumorales le long du tractus lymphatique, qui se manifeste radiographiquement par un schéma pulmonaire grossièrement déformé et quelques petites ombres focales. De toutes les tumeurs, le cancer donne le plus souvent cette image, c'est pourquoi cette forme est appelée lymphangite cancéreuse.

La plupart des disséminations malignes dans les poumons sont des métastases de cancer sous toutes ses formes et localisations. Environ la moitié des disséminations cancéreuses sont des métastases d’un carcinome du sein ; 20 à 40 % - cancer bronchique ; 10 % - estomac ; 2-10% - utérus, 5-15% - ovaire. Les métastases d'hypernéphrome, de chorionépithéliome et de sarcome sont beaucoup moins fréquentes dans les poumons, car ces tumeurs, par rapport au cancer, affectent l'organisme dans un pourcentage de cas plus faible, bien qu'elles aient toutes une forte tendance à métastaser dans les poumons. Par exemple, le sarcome est 10 fois moins fréquent dans l’organisme, mais donne 3 fois plus de métastases pulmonaires que le cancer.

En règle générale, la dissémination maligne métastatique donne radiologiquement l'image de multiples ombres rondes homogènes à grande focale et focales avec des contours bien définis, ce qu'on appelle le syndrome de la « monnaie d'échange ». Les métastases pancréatiques et les séminomes présentent des contours particulièrement nets. L'intensité de l'ombre ne dépend pas de la structure histologique, mais de la taille, et seules les métastases du chorionépithéliome donnent des ombres moins intenses. Des ombres douces aux contours « irréguliers » peuvent également être observées. Un schéma de dissémination similaire est caractéristique des métastases du cancer du sein, qui ont tendance à entrer assez rapidement dans la phase de croissance infiltrante.

Parfois, la taille des nodules peut être si petite, jusqu'à la taille

des grains de mil ou de chanvre, ce qui donne lieu à une image de ce qu'on appelle la carcinose miliaire. La carcinose miliaire n'est jamais primaire et se retrouve le plus souvent dans les cancers de l'œsophage, de l'estomac et du sein. Le chorionépithéliome et le sarcome donnent également un tableau miliaire de métastases. Très rarement, mais survenant lors de la dissémination métastatique, le phénomène de calcification et d'ossification de ses éléments est observé. Un tableau radiologique similaire peut être observé dans les sarcomes ostéogéniques, les cancers de la prostate, des ovaires, de la thyroïde et du côlon.

Avec une dissémination pulmonaire métastatique cancéreuse, à la fois à grande et à petite focale, l'état des patients est grave. Faiblesse sévère, adynamie. Manque d'appétit, perte de poids. La couleur de la peau est gris cendré. Le tableau clinique est dominé par une toux sèche et sèche, en particulier avec une carcinose miliaire, due à des éruptions cutanées dans les zones tusogènes, un essoufflement sévère et une douleur intense, augmentant de manière dynamique. L'hémoptysie avec cancer métastatique, contrairement à une tumeur bronchique primitive, est rare. Seules les métastases du choriomépithéliome et de l'hémangiome sont particulièrement sujettes aux hémorragies pulmonaires.

Les signes physiques, en particulier dans la carcinose miliaire, sont très rares. Le tableau change si l'on ajoute l'une des complications courantes de la dyssémennadie métastatique maligne - la pleurésie paracaicrosale. Ce dernier a tendance à une accumulation constante de liquide, généralement de nature hémorragique et contient des cellules atypiques. Les signes de toxémie cancéreuse se reflètent dans un test sanguin général (accélération de la VS à 50-60 mm/heure) et dans le profil protéique de le sang (teneur constamment élevée en fibrinogène et en acides sialiques) . Le tableau clinique et radiologique de la carcinose peut ressembler à celui des formes disséminées de tuberculose. Et si le diagnostic d'une dissémination maligne focale à grande focale avec des éléments d'ombre clairement définis est relativement facile, alors la différenciation de la carcinose miliaire et de la carcinose avec des formations d'ombre peu claires provenant de la tuberculose est très difficile.

Dans le diagnostic différentiel des deux maladies, les points suivants sont importants : Dans l'histoire des patients atteints de carcinose, les opérations pour néoplasmes ne sont pas rares. Il existe une dissociation entre l'état grave des patients atteints de toxémie cancéreuse et la température corporelle normale et le nombre de leucocytes sanguins. Dans la tuberculose, au contraire, avec un état général relativement satisfaisant du patient, une température corporelle subfébrile voire fébrile, une leucocytose et un déplacement des neutrophiles vers la gauche se produisent.

Les patients atteints de carcinose peuvent présenter certains symptômes de la tumeur primitive, en fonction de sa localisation.

Comme avec macrofocal. et avec la dissémination du cancer miliaire sur l'image radiologique, contrairement à la tuberculose, les éléments suivants sont caractéristiques :

1. La nature grossièrement bouclée du réseau lymphangite, contrairement à la nature finement bouclée d’un processus spécifique. Avec la carcinose miliaire, un schéma pulmonaire est toujours visible, tandis qu'avec la tuberculose miliaire, il est recouvert de foyers de dissémination.

2. Localisation prédominante des ombres focales et focales dans les parties inférieures des poumons et diminution de leur nombre et de leur taille vers l'apex (symptôme de Lenk). Avec la tuberculose, les parties supérieures des poumons sont principalement touchées et le nombre et la taille des lésions diminuent vers le diaphragme (symptôme de « rideau de théâtre qui tombe »).

3. Les foyers de disséminopie cancéreuse sont plus densément situés dans les zones hilaires des poumons ; tuberculose - dans le cortical.

4 Les tumeurs métastatiques, même les plus volumineuses, contrairement à la tuberculose, se désintègrent rarement.

5. Un symptôme radiologique fréquent des néoplasmes malins disséminés est une augmentation de l'ombre des deux racines des poumons due à des métastases dans les ganglions lymphatiques intrathoraciques, ce qui est extrêmement rarement observé même chez les patients atteints de tuberculose « sénile ».

Le diagnostic de carcinose est confirmé par l'âge avancé du patient, la présence, comme indiqué ci-dessus, d'une tumeur primitive, de fréquentes métastases à distance aux ganglions lymphatiques sus-claviculaires et à divers organes (généralement aux os et au cerveau), ainsi qu'une évolution trop rapide. du processus avec une issue fatale.

Combinaison de tuberculose et de cancer du poumon.

Le problème de l'interdépendance pathogénétique du cancer et de la tuberculose pulmonaire, le problème des combinaisons de ces deux maladies est devenu particulièrement pertinent au cours des 10 à 15 dernières années. Les médecins ont de plus en plus commencé à être confrontés au développement d'un cancer dans le contexte d'une tuberculose pulmonaire active et, plus souvent, inactive. Cela est dû en premier lieu à l’augmentation de l’incidence des tumeurs malignes des poumons. Deuxièmement, l'augmentation du nombre d'associations de cancer et de tuberculose pulmonaire s'explique par l'augmentation de l'espérance de vie des patients tuberculeux (ils vivent jusqu'à l'âge du cancer), le déplacement de la tuberculose vers des âges plus avancés et, enfin, la présence d'un grand segment de la population avec des archives de modifications tuberculeuses dans les poumons, grâce aux progrès de la thérapie antibactérienne. Le problème de la combinaison du cancer et de la tuberculose pulmonaire attire l'attention des chercheurs depuis près de deux siècles. Pendant longtemps, il y avait une hypothèse sur l'antagonisme du cancer et de la tuberculose pulmonaire. En effet, à l'époque où la tuberculose était une maladie des jeunes et où, dans les jeunes années, le taux de mortalité dû à la tuberculose était élevé et où les patients ne vivaient pas jusqu'à un âge avancé, cette théorie a été confirmée par une grande quantité d'éléments factuels. Cependant, à la fin du XIXe siècle, en 1885, Wolf exprima un point de vue sur le lien pathogénétique entre le cancer et la tuberculose pulmonaire. Ce point de vue est actuellement confirmé par la majorité des chercheurs nationaux et étrangers. Il a été constaté que le cancer du poumon chez les hommes de plus de 50 ans atteints de tuberculose était 6 à 7 fois plus fréquent que chez les hommes en bonne santé. Il est désormais considéré comme un fait avéré que le cancer du poumon est détecté beaucoup plus souvent en cas de tuberculose inactive qu'en cas de tuberculose active, c'est-à-dire Le rôle principal dans l'apparition d'une tumeur n'est pas l'intoxication tuberculeuse, mais les modifications cicatricielles et scléreuses post-tuberculeuses du tissu pulmonaire, qui, comme dans un processus non spécifique, constituent un lit pour une tumeur maligne.

Dans la bronchite chronique post-tuberculeuse, l'épithélium cylindrique est remplacé par un épithélium pavimenteux stratifié (d'où la fréquence de développement du carcinome épidermoïde du poumon). L'apparition d'un épithélium pavimenteux sans cellules entraîne une perturbation de la fonction de drainage des bronches, ce qui rend difficile l'élimination des substances cancérigènes des bronches qui y sont entrées par l'air ; de plus, l'épithélium métaplasique lui-même est un bon sol pour l'influence de ces substances cancérigènes qui n'ont pas été éliminées des bronches. Le processus blastomateux est plus souvent détecté chez les patients observés dans les 3e et 7e groupes d'observation, par rapport aux patients des 1er et 2e groupes d'observation. Si une tumeur du poumon survient dans une tuberculose active, alors principalement chez les patients présentant des processus chroniques (avec des formes fibreuses-caverneuses et cirrhotiques de tuberculose), c'est-à-dire chez les patients présentant des modifications cicatricielles et sclérotiques dans les poumons. Dans une certaine mesure, la théorie de la relation entre le cancer et la tuberculose pulmonaire est étayée par des études expérimentales menées ces dernières années sur l'effet oncogène des médicaments tuberculostatiques.

Les points suivants permettent de suspecter un cancer chez un patient présentant des lésions pulmonaires combinées :

1. Âge du patient.

2. Modification de la symptomatologie clinique :

a) l'apparition d'une toux sèche paroxystique ;

b) essoufflement insuffisant par rapport au volume des lésions pulmonaires ;

c) hémoptysie prolongée ;

d) douleur persistante dans la poitrine.

3. Modification de l'image stétoacoustique :

a) l'apparition d'une matité à la place d'un son de percussion normal ou raccourci ;

bruit fort;

b) l'apparition d'une respiration affaiblie dans la zone où elle était clairement audible ;

c) l'apparition d'une respiration sifflante sèche localisée et la disparition d'une respiration sifflante humide.

4. Modification de l'image radiologique :

a) une augmentation de l'ombre ou l'absence de sa dynamique vers une diminution au cours du traitement tuberculostatique ;

b) résorption de l'infiltrat dans une zone du poumon et nouvelle apparition ou progression dans une autre ;

c) l'apparition d'un foyer à distance des foyers de tuberculose et dans un segment non caractéristique de la tuberculose ;

d) développement de l'atélectasie ;

e) hypertrophie de la racine du poumon ;

e) avec progression évidente de la tuberculose avec destruction qui en résulte, absence de BC dans les crachats.

5. Données de laboratoire :

a) malgré un traitement antibactérien, une augmentation de la VS dans l'hémogramme ; en analyse biochimique du niveau de fibrinogène et d'acides sialiques ;

b) microhéoptoie prolongée (présence de globules rouges dans les crachats).

Le diagnostic d'un cancer se développant dans la paroi d'une cavité tuberculeuse, appelé carcinome de la cavité, est très difficile. Cliniquement, il y a une augmentation de la toux, un arrêt de la production d'expectorations en raison d'une obstruction de la bronche, la tumeur se développe à l'intérieur de la cavité et radiographiquement un foyer apparaît au site de la cavité, parfois avec une bande d'air le long de la périphérie. Dans ce cas, le diagnostic de tuberculose, comme une cavité remplie, est souvent posé à tort.

Des difficultés de diagnostic importantes surviennent lorsque la tuberculose pulmonaire est associée à une tumeur de Pancoast, en raison de la localisation apicale, qui est souvent confondue avec un infiltrat tuberculeux apical ou un amarrage pleural.

Il est particulièrement difficile de reconnaître un cancer du poumon compliqué d'une pleurésie exsudative chez un patient atteint de tuberculose pulmonaire. Certaines caractéristiques de la pleurésie cancéreuse aident au diagnostic :

1. Le caractère hémorragique de l'exsudat peut cependant être séreux ou purulent.

2. Dans la pleurésie cancéreuse, les exsudats s'accumulent constamment : c'est la pleurésie dite « inépuisable ». Cependant, une résorption temporaire du liquide, voire une résorption permanente, peut survenir lorsque la cavité pleurale est complètement envahie par du tissu cancéreux.

3. La température en cas de pleurésie cancéreuse est, pour la plupart, normale ; avec la tuberculose - augmenté.

4. Les douleurs thoraciques et l'essoufflement ne disparaissent pas après l'élimination du liquide,

comme dans la pleurésie tuberculeuse.

5. Après l'extraction de l'exsudat, le son de percussion ne s'éclaircit souvent pas.

Le caractère cancéreux de la pleurésie est confirmé par la présence de cellules atypiques lors d'un examen cytologique de l'exsudat.

Quant aux problèmes du traitement du cancer lorsqu'il est associé à une tuberculose pulmonaire active, avec les capacités modernes de la chirurgie thoracique et la présence d'un puissant arsenal de médicaments antituberculeux, ces problèmes sont résolus positivement. Si la tumeur est à un stade opérable, elle doit alors être retirée ; s'ils sont inopérables, les patients doivent recevoir une radiothérapie et une chimiothérapie. Dans ces cas, le traitement tuberculostatique est effectué pendant une longue période.

En cas d'association d'un cancer avec une tuberculose pulmonaire inactive, la chirurgie et la radiothérapie nécessitent également des agents tuberculostatiques à des fins prophylactiques.

Tests de maîtrise de soi.

1. La forme périphérique du cancer du poumon se caractérise par des lésions de la bronche :

a) segmentaire ;

b) sous-segmentaire ;

2. La forme anatomique la plus courante de cancer du poumon central est :

a) endobronchique ;

b) exobronchique (nodulaire).

3. La forme anatomique la plus courante de cancer périphérique du poumon est :

a) nodal ;

b) ressemblant à une pneumonie ;

c) tumeur de l'apex (Pancoast).

4. La localisation d'une ombre arrondie au nord-ouest est la plus typique pour :

a) les tuberculoses ;

b) cancer périphérique.

5. La localisation de l'ombre arrondie C1-C2-C6 est la plus typique pour :

a) les tuberculoses ;

b) cancer périphérique ;

c) hamartochondromes

6. Le symptôme de Horner est le plus typique pour :

a) cancer périphérique (nodulaire);

b) cancer central ;

c) Tumeurs de Pancoast.

7. Le symptôme de Rigler est observé lorsque :

a) tuberculose ;

b) forme périphérique de cancer ;

c) tumeur bénigne.

8. Les contours grumeleux d'une ombre arrondie sont les plus caractéristiques de :

a) les tuberculoses ;

b) cancer périphérique ;

c) tumeur bénigne ;

d) aspergillome

9. Le symptôme de « l’épaississement cricoïde » est déterminé par :

a) cancer périphérique ;

b) tuberculose ;

c) hamartochondrome.

10. L'éclat du contour d'une formation arrondie est caractéristique de :

a) les tuberculoses ;

b) cancer périphérique ;

c) échinocoque pulmonaire.

11. Correspondance :

Caractéristiques de la carie Maladie :

en formations rondes : a) tuberculose ;

1. excentrique ; b) cancer périphérique ;

2. centrale, c) tumeur bénigne ;

d) kyste échinococcique.

12. Correspondance :

État de la maladie pulmonaire environnante :

tissu autour de la formation ronde ;

1. pas changé ; a) tuberculose ;

2. changé. b) cancer périphérique ;

13. Correspondance :

Maladie:

1. Le symptôme de Lenk ; a) tuberculose pulmonaire disséminée

2. symptôme de « la chute des théâtres ;

"rideau ral", b) cancer du poumon métastatique ;

c) pneumoconiose.

14. Correspondance :

Saturation des foyers Localisation :

disséminer:

1. avec tuberculose disséminée a) dans la zone racinaire ;

poumons; b) dans les zones corticales

2. pour la carcinose.

15. Le symptôme radiologique de « monnaie d’échange » est caractéristique de :

1. tuberculose disséminée ;

2. sarcoïdose ;

3. carcinose