Зүрхний нэмэлт замууд. Зүрхний нэмэлт дамжуулалтын замууд

Бахманбагц нь синоатриал зангилаанаас эхэлдэг, утаснуудын нэг хэсэг нь тосгуурын хооронд байрладаг (зүүн тосгуурын хавсралт хүртэлх завсрын багц), утаснуудын нэг хэсэг нь тосгуурын зангилаа (урд зангилаа хоорондын зам) руу ордог.

Венкебахбагц нь синоатриал зангилаанаас эхэлдэг бөгөөд түүний утаснууд зүүн тосгуур болон тосгуур ховдолын зангилаа (дунд зангилаа хоорондын зам) руу илгээгддэг.

Жеймсбагц нь тосгуурын аль нэгийг AV уулзвартай холбодог эсвэл энэ уулзвараар дамждаг бол энэ багцын дагуу өдөөлт нь ховдол руу эрт тархдаг. Жеймс багц нь Лоун-Гуэнон-Левиний хам шинжийн эмгэг жамыг ойлгоход чухал ач холбогдолтой. Энэ синдромын импульс нэмэлт замаар хурдан тархах нь PR (PQ) интервалыг богиносгоход хүргэдэг боловч өдөөлт нь AV уулзвараас ердийн байдлаар тархдаг тул QRS цогцолборын тэлэлт байхгүй байна.

Кентбагц - нэмэлт тосгуур ховдолын холболт - зүүн тосгуур ба ховдолын аль нэгний хоорондох хэвийн бус багц. Энэ багц нь Вольф-Паркинсон-Уайт хам шинжийн эмгэг жамд чухал үүрэг гүйцэтгэдэг. Энэхүү нэмэлт замаар импульс илүү хурдан тархах нь: 1) PR (PQ) интервалыг богиносгох; 2) ховдолын нэг хэсгийг эрт өдөөх - D долгион үүсч, QRS цогцолборыг өргөжүүлэхэд хүргэдэг.

махеймабагц (атриофасцикуляр). Махеймын хам шинжийн эмгэг жамыг түүний багцыг ховдолтой холбосон нэмэлт зам байгаатай холбон тайлбарладаг. Махеим багцаар өдөөх үед импульс нь тосгуураар дамжин ховдол руу ердийн аргаар тархдаг бөгөөд ховдолд нэмэлт дамжуулагч зам байгаа тул миокардийн нэг хэсэг нь дутуу өдөөгддөг. PR интервал (PQ) хэвийн, D долгионы улмаас QRS цогцолбор өргөсдөг.

Экстрасистол- тосгуурын миокарди, AV уулзвар эсвэл ховдолоос үүссэн өдөөлтөөс үүдэлтэй зүрхний дутуу (ер бусын) агшилт. Экстрасистол нь давамгайлсан (ихэвчлэн синусын) хэмнэлийг тасалдаг. Экстрасистолын үед өвчтөнүүд ихэвчлэн зүрхний ажилд тасалддаг.

Өмч миокардийн агшилтИон нэвчих завсарын холболтын тусламжтайгаар функциональ синцитиумд холбогдсон кардиомиоцитын агшилтын аппаратыг хангадаг. Энэ нөхцөл байдал нь эсээс эс рүү өдөөх тархалт, кардиомиоцитын агшилтыг синхрончлоход хүргэдэг. Ховдолын миокардийн агшилтын хүчийг нэмэгдүүлэх - катехоламинуудын эерэг инотроп нөлөө нь β 1 - адренорецепторууд (симпатик мэдрэл нь эдгээр рецептороор дамждаг) ба cAMP-ээр дамждаг. Зүрхний гликозид нь зүрхний булчингийн агшилтыг нэмэгдүүлж, кардиомиоцитын эсийн мембран дахь Na +, K + - ATPase-д дарангуйлах нөлөө үзүүлдэг.

Шаардлагатай анхан шатны мэдлэг:

1. Автоматжуулалтын зангилаа ба хүний зүрхний дамжуулах системийн байршил, бүтцийн онцлог.

2. Өдөөдөг бүтэц дэх PP ба PD үүсэх мембран-ионы механизм.

3. Булчингийн эдэд мэдээлэл дамжуулах механизм ба шинж чанар.

4. Араг ясны булчингийн эд эсийн хэт бүтэц, агшилтанд оролцдог эс-суд эсийн формацийн үүрэг.

5. Үндсэн агшилт ба зохицуулах уургийн бүтэц, үүрэг.

6. Араг ясны булчингийн эдэд цахилгаан механик холболтын үндэс.

7. Булчин дахь өдөөх үйл явцын эрчим хүчний хангамж - агшилт - амралт.

Хичээлийн төлөвлөгөө:

1. Хичээлийн зорилго, түүнийг явуулах схемийн тухай багшийн танилцуулга. Оюутны асуултад хариулах - 10 минут.

2. Аман асуулга - 30 минут.

3. Оюутны сургалт-практик, судалгааны ажил - 70 минут.

4. Оюутнуудын бие даасан хяналтын даалгаврын гүйцэтгэл - 10 минут.

Хичээлд өөрийгөө бэлтгэх асуултууд:

1. Зүрхний булчингийн физиологийн шинж чанар, онцлог.

2. Зүрхний булчингийн автоматжуулалт, түүний шалтгаанууд. Зүрхний дамжуулалтын системийн хэсгүүд. Зүрхний зүрхний гол аппарат, түүний хэмнэл үүсгэх үйл ажиллагааны механизм. Синусын зангилааны эсүүдэд PD үүсэх онцлог.

3. Автоматизмын градиент, атриовентрикуляр зангилаа болон зүрхний дамжуулах системийн бусад хэсгүүдийн үүрэг.

4. Ажиллаж буй кардиомиоцитуудын үйл ажиллагааны боломж, түүний онцлог.

5. Зүрхээр дамжин өдөөх тархалтын шинжилгээ.

6. Зүрхний булчингийн өдөөлт.

7. Зүрхний булчингийн агшилт. "Бүх эсвэл юу ч биш" хууль. Миокардийн агшилтыг зохицуулах гомео ба гетерометрийн механизмууд.

8. Кардиоциклийн үеийн өдөөлт, агшилт, цочролын харьцаа. Экстрасистол, түүний үүсэх механизм.

9. Хүүхдийн насны онцлог.

Дагалдах замын үйл ажиллагаа бүхий атриовентрикулярын харилцан тахикарди- дахин орох механизм дээр суурилсан тахикарди, нэмэлт зам (ADP) нь дахин орох тойрогт багтдаг. Ихэнх тохиолдолд тахикарди нь пароксизм шинж чанартай байдаг боловч удаан ретроградын DPP байгаа тохиолдолд тахикарди нь архаг (байнга давтагдах) хэлбэртэй байж болно.

ICD-10 өвчний олон улсын ангиллын дагуу кодчилно.

Ангилал. ортодромик тахикарди. Антидромик тахикарди.

Шалтгаан

Эмгэг төрүүлэх. Ортодромик тахикарди: импульс нь AV зангилаагаар дамжин ховдол руу орж, DPP-ээр дамжин тосгуур руу буцаж ирдэг Урьдчилсан нөхцөл: DPP нь ретроград дамжуулалттай байх ёстой, AV зангилааны үр дүнтэй галд тэсвэртэй хугацаа (ERP) нь DPP-ийн ERP-ээс бага байна. . Антидромик тахикарди: импульс нь DPP-ээр дамжин ховдол руу орж, AV зангилаагаар дамжин тосгуур руу буцаж ирдэг.Шаардлагатай нөхцөл: DPP нь антероградтай, AV зангилаа нь ретроград дамжуулалттай байх ёстой, DPP-ийн ERP нь ERP-ээс бага байна. AV зангилааны.

Шинж тэмдэг (шинж тэмдэг)

Эмнэлзүйн илрэлүүд- Суправентрикуляр тахикарди.

Оношлогоо

Оношлогоо. Стандарт ЭКГ. Транс улаан хоолойн ЭКГ. Улаан хоолой ба зүрхний дотоод электрофизиологийн судалгаа.

ЭКГ - таних

Ортодромик тахикарди нь тосгуурын экстрасистолын дараа эхэлдэг ба ховдолын экстрасистолын дараа бага байдаг.. Тосгуурын экстрасистолын P-Q интервал уртасдаггүй.. Тахикардигийн хэмнэл тогтмол, зүрхний цохилт минутанд 120-280.. QRS цогцолбор нарийхан, P долгион нь II, III, aVF хар тугалгад сөрөг, QRS-тай холбоотой I, aVL, V 5-6 хар тугалгад эерэг (баруун DPP-тэй), сөрөг (зүүн DPP-тэй) QRS-ийн ард байрладаг, R-P интервал түүнээс их байна. 100 мс AV блок үүсэх нь тахикарди тасалддаг RAP-ийн тал дахь Хиса нь тахикардийн давтамжийг удаашруулж, RAP-ийн эсрэг талын хөлний бөглөрөл нь тахикардийн хэмнэлийг өөрчилдөггүй.

Антидромик тахикарди нь тосгуурын эсвэл ховдолын экстрасистолын улмаас өдөөгддөг.Хэмнэл нь тогтмол, зүрхний цохилт минутанд 140-280.QRS цогцолборууд өргөн (0.20 сек-ээс их байж болно) болон хэв гажилттай, II хар тугалгад P долгион сөрөг байна. , III, aVF, эерэг I , aVL, V 5-6 хар тугалга, QRS-тай холбоотой, QRS-ийн ард байрладаг, R-P интервал нь 100 мс-ээс их. AV блокийн хөгжил нь тахикарди тасалддаг.

Дифференциал оношлогоо. Пароксизмаль AV - зангилааны тахикарди. Тосгуурын цохилт. Ховдолын тахикарди.

Эмчилгээ

ЭМЧИЛГЭЭ

Хийх тактик. Ортодромик тахикардийн пароксизмтай үед эмчилгээ нь AV зангилааны тахикардитай төстэй байдаг (пароксизмаль атриовентрикуляр зангилааны тахикардиг үзнэ үү). Антидромик тахикардитай .. Транс улаан хоолойн зүрхний аппарат - өрсөлдөх чадвартай, волей, сканнер (цусны даралт багатай үед эсрэг заалттай байдаггүй) 20 мин, эсвэл Аймалин 50 мг (1 мл 5% -ийн уусмал) IV 5 минутын турш зүрхний гликозид хэрэглэхийг хориглоно. Гемодинамикийн эмгэгийн үед цахилгаан импульсийн эмчилгээ.

Урьдчилан сэргийлэх: Вольф-Паркинсон-Уайт хам шинжийг үзнэ үү.

Мэс заслын эмчилгээ- DPP-ийн радио давтамжийн аблаци нь дараах тохиолдолд зориулагдсан. өндөр хэмнэл, гемодинамикийн эмгэг бүхий байнгын пароксизм эсвэл тахикарди. AF эсвэл тосгуурын дэгдэлтийн хөгжил. богино ERP (> 270 мс) бүхий DPP байгаа эсэх.

Товчлол. DPP - нэмэлт замууд. ERP бол үр дүнтэй галд тэсвэртэй үе юм.

ICD-10 . I49.8 Бусад тодорхойлсон зүрхний хэм алдагдал

Ховдолын дутуу өдөөх ("урьдчилан өдөөх", "урьдчилан өдөөх") синдромтой өвчтөнүүдийн оношлогоо, эмчилгээний тактикийг тодорхойлох нь эмнэлзүйн хэм алдагдал, зүрхний электрофизиологийн чухал хэсэг юм. Асуудлын ач холбогдол нь өдөөлтийн өмнөх шинж тэмдэг бүхий өвчтөнүүдийн дийлэнх нь (80% хүртэл) зүрхний хэм алдагдалын янз бүрийн хэлбэрийг бүртгэдэгтэй холбоотой юм. Өвчтөнүүдийн бараг тал хувь нь тахиарритми үүсгэдэг бөгөөд энэ нь амьдралын чанар муудаж, ихэнх тохиолдолд амь насанд аюултай байдаг. Функциональ оношлогооны орчин үеийн аргууд, тухайлбал электрокардиограмм (ЭКГ)-ийн өдөр тутмын болон хэсэгчилсэн хяналт, инвазив бус ба инвазив электрофизиологийн судалгаа (EPS), эндокардийн зураглалыг эмнэлзүйн практикт нэвтрүүлснээр өмнөх үеийн оношлогоо, эмчилгээнд ахиц дэвшил гарсан. - өдөөх хам шинж (SP) ба түүнтэй холбоотой зүрхний хэм алдагдал.

Тодорхойлолт ба нэр томъёо

Урьдчилан өдөөх нь тосгуурын ховдолын зангилаа болон ховдолоор дамжин ховдол руу импульс өгөхөөс өмнө тосгуураас нэмэлт зам (AAC) дагуу явуулсан импульсийн нөлөөгөөр ховдолын миокардийн их эсвэл бага хэсгийг өдөөхийг хэлнэ. Пуркинже систем.

20-р зууны эхэн үед ЭКГ-ын тухай тусдаа тайлбарууд уран зохиолд гарч ирсэн бөгөөд үүнийг ховдолын дутуу өдөөх тохиолдол гэж ретроспектив байдлаар тодорхойлж болно. 1930 онд

Л.Волф, Ж.Паркинсон, П.Уайт нар ЭКГ-ын шинж чанар (богино P-Q интервал ба өргөн QRS цогцолбор), тахикардигийн байнгын пароксизм зэргээр илэрдэг эмнэлзүйн болон электрокардиографийн хам шинжийг анх тодорхойлсон байдаг. Үүнийг Wolff-Parkinson-White хам шинж (WPU syndrome, ховдолын өмнөх өдөөлт хамшинж) гэж нэрлэдэг. Ховдолын дутуу өдөөлт нь үзлэгт хамрагдсан 1000 хүн тутамд 0.1-3.1, залуу эрэгтэйчүүдэд арай илүү тохиолддог (K. Eagle et al., 1989).

Зүрхний морфологи, эмнэлзүйн болон туршилтын электрофизиологийн чиглэлээр хийсэн судалгааны үр дүнд үндэслэн хэвийн бус DPP-ийн онолыг баталжээ. Дагалдах замууд - өөрчлөгдсөн миокардийн эсүүд эсвэл зүрхний дамжуулалтын системийн эсийн элементүүдээс үүссэн замууд. Тэд тосгуур ба ховдолын миокарди (Кент багц) эсвэл дамжуулах системийн янз бүрийн элементүүдийг (Жеймс, Махейм багц) холбодог. Дагалдах зам нь зүрхний цахилгаан дамжуулах системийн онцлог шинж чанартай электрофизиологийн шинж чанартай байдаг. Түүний утаснуудын хувьд үйл ажиллагааны потенциалын үргэлжлэх хугацаа, далайц, өмнөх ба буцах чиглэлд үнэмлэхүй ба харьцангуй галд тэсвэртэй үеүүдийн үргэлжлэх хугацаа, амрах боломжийг тодорхойлж болно. Үүний зэрэгцээ, зүрхний дамжуулалтын системийн ижил төстэй шинж чанараас өмнөх ба ретроградын дамжуулалтын боломжууд ялгаатай байдаг. Тиймээс DPP нь өдөөлтийг хэвийн хэмжээнээс давсан хурдаар явуулж чаддаг.

ДЭМБ-ын мэргэжилтнүүдээс бүрдсэн ажлын хэсгийн санал болгосноор (1980) Кент багцын дагуу өдөөлтөөс өмнөх электрокардиографийн шинж тэмдэг илэрвэл "VPU үзэгдэл" гэсэн нэр томъёог, пароксизмаль тахиарритмийн үед "VPU хам шинж" гэсэн нэр томъёог ашигладаг. ашиглаж байна. Илэрхий урьдчилсан өдөөлтөөр ЭКГ нь ховдолын дутуу өдөөх шинж чанарын өөрчлөлтийг бүртгэдэг (P-Q богиносгож, D долгион, өргөн QRS цогцолбор). Эдгээр өөрчлөлтүүд нь байнга ажиглагдаж, түр зуурын (үе үе алга болдог) эсвэл үе үе (богино хугацаанд илэрдэг) байж болно. Сүүлчийн тохиолдолд экстрасистолоор ялгах оношлогоо хийдэг.

Урьдчилан далд өдөөлттэй үед түүний шинж тэмдгүүд нь тосгуурын цочролын тодорхой түвшинд хүрсэн эсвэл экстрастимулын холболтын интервал эрс богиноссон үед л илэрдэг.

Урьдчилан далд өдөөлтөөр Кент цацрагийн дагуу импульс дамжуулах нь зөвхөн ухрах чиглэлд л боломжтой байдаг. Хэвийн тосгуур ховдолын замууд нь RAP-аас илүү хурдан ховдолыг идэвхжүүлдэг тул амрах ЭКГ-д урьдчилсан өдөөлтийг харуулсан нотолгоо байхгүй байна. Эмнэлзүйн далд DPP нь зөвхөн атриовентрикуляр реципрок (ортодромик) тахикарди тохиолдолд л илэрч болно.

Дагалдах замуудын ангилал

Өсөн нэмэгдэж буй хэвийн бус зам, холболтын тодорхойлолт, DPP-ийн зураглал, катетерийн эмчилгээний аргуудыг боловсруулах нь тэдгээрийн анатомийн системчлэх шаардлагатай болсон. Сүүлийн хэдэн арван жилд Р.Андерсон нар (1975)-ийн дагуу DPP-ийн хамгийн өргөн тархсан ангилал:

Атриовентрикуляр (тосгуур ховдолын) холболтууд эсвэл Кент багцууд.
Атриовентрикуляр зангилаа ба ховдол хоорондын таславчийн баруун тал (Махаймын утас) хоорондын зангилаа ховдолын холболт.
Атриовентрикуляр зангилаа ба түүний багцын баруун талын салаа хоорондын зангилаа фасцикуляр зам (Махаймын утас).
Түүний багцын нийтлэг их бие ба баруун ховдлын миокарди (Махаймын утас) хоорондын фасцикуляр-ховдолын холболт; маш ховор тохиолдолд ажилладаг.
Баруун тосгуурыг түүний багцын нийтлэг их биетэй холбодог атриофасцикуляр зам (Брешенмаш зам); ховор байдаг.
Цусны тосгуурын зангилаа ба тосгуур ховдолын доод хэсгийн хоорондох тосгуурын зам (Жеймсийн арын зангилааны зам) нь бүх хүмүүст байдаг мэт харагддаг боловч ихэвчлэн үйл ажиллагаа явуулдаггүй.

DPP-ийн хамгийн түгээмэл хэлбэр нь WPW хам шинжийн анатомийн үндэс болох нэмэлт тосгуур ховдолын зам (Кентийн багц) юм. Катетерийн хөндлөнгийн оролцоог хийхдээ DPP-ийн боломжит нутагшуулалтыг тодорхойлох нь чухал юм. Одоогийн байдлаар APD-ийг нутагшуулах ийм хувилбарууд байдаг: урд (баруун ховдлын "чөлөөт хана"), дээд парасептал ("урд талын таславч"), таславч ("парасептал"), арын ("зүүн хажуу"), доод парасептал ( "арын таславч"), доод арын (арын хэсгүүдэд зүүн ховдлын "чөлөөт хана") (P.J. Zimetbaum, M.E. Josephson, 2009). Зарим тохиолдолд олон DPP байдаг.

Урьдчилан өдөөх синдромын электрокардиографийн оношлогоо

Кентийн багцын дагуу ховдолын өмнөх өдөөлтийн үед синусын импульс нь тосгуур ховдолын уулзвар ба RAP-ээр дамжин ховдол руу нэгэн зэрэг дамждаг бөгөөд энэ нь дамжуулалтын "өрсөлдөөн" -ийн анатомийн үндэс суурийг бүрдүүлдэг. DPP-ээр дамжуулан импульс илүү хурдан явагдаж, тосгуур ховдолын уулзвараар дамждаг өдөөлтөөс өмнө ховдолд хүрдэг. Үүний үр дүнд QRS цогцолбор эрт эхэлж, P-Q интервал богиносдог. Импульс нь ховдолд хүрмэгц Гис-Пуркинжийн утаснаас хамаагүй бага хурдтайгаар миокардид тархдаг бөгөөд энэ нь ЭКГ-д дельта (D) долгион үүсэхэд хүргэдэг.

Атриовентрикуляр зангилаагаар импульс нь DPP-ээс бага хурдтай явагддаг. Гэсэн хэдий ч импульс ховдолд хүрсний дараа түүний цаашдын тархалт нь ердийн аргаар явагддаг - Түүний багцын хөл ба Пуркинже утаснуудын дагуу. WPW хам шинжийн QRS цогцолбор нь хавсарсан байдаг. Түүний эхний хэсэг (Д долгион) нь DPP-ээр дамждаг импульс, үлдсэн хэсэг нь атриовентрикуляр зангилаагаар дамждаг өдөөлтөөс үүдэлтэй.

WPW хам шинжийн QRS цогцолборын хэлбэр нь түүний саглагар мөчрийг блоклосон хэлбэртэй төстэй байдаг. QRS цогцолбор насанд хүрэгсдэд 0.11-0.12 секунд, хүүхдэд D долгионыг эхний хэсэгт нэмснээр 0.10 секунд ба түүнээс дээш хугацаагаар нэмэгддэг. QRS цогцолборын төгсгөл хэсэг нь ихэвчлэн өөрчлөгддөггүй. P-J интервал (P долгионы эхлэлээс ST сегменттэй QRS-ийн уулзвар хүртэл) хэвийн тосгуур ховдолын дамжуулалттай ижил хэвээр байгаа бөгөөд ихэвчлэн 0.25 секундээс хэтрэхгүй байна.

QRS цогцолборын тэлэлтийн зэрэг нь ховдолын миокардийн аль хэсэг нь DPP-ээр өдөөгдөж байгаагаас, өөрөөр хэлбэл D долгионы хэмжээнээс хамаарна.Сүүлийн далайц ба үргэлжлэх хугацаа нь дамжуулалтын хурдны харьцаагаар тодорхойлогддог. атриовентрикуляр зангилаа болон DPP-ээр дамжин. Тосгуур ховдолын зангилаагаар дамжих хурд нь автономит авианы хэлбэлзэл эсвэл олон тооны эм хэрэглэхтэй холбоотойгоор богино хугацаанд мэдэгдэхүйц өөрчлөгдөж болно. Атриовентрикуляр дамжуулалтыг удаашруулах нь өмнөх өдөөлтийн зэрэг харьцангуй нэмэгдэхэд хүргэдэг. Үүний зэрэгцээ D долгионы далайц ба үргэлжлэх хугацаа, QRS цогцолборын өргөн нэмэгддэг.

WPW хам шинжийн QRS цогцолборын тэлэлт нь ST сегмент ба T долгионы хоёрдогч өөрчлөлтүүд дагалддаг бөгөөд энэ нь QRS цогцолбортой харьцуулахад ихэвчлэн зөрчилддөг. Ховдолын миокардийн нэг хэсгийг эрт асинхрон өдөөх нь реполяризацийн дарааллыг зөрчихөд хүргэдэг. Ховдолын өмнөх өдөөлтийн шинж тэмдгүүд нь илүү тод байх тусам ST сегмент ба T долгионы хэсэг дэх зөрчилдөөний зэрэг нэмэгддэг.Гэхдээ миокардид нэмэлт өөрчлөлт гарсан тохиолдолд энэ дүрмийг зөрчиж болно.

Жеймс багцын дагуу өдөөх тархалт нь ЭКГ-т P-Q интервалыг богиносгоход хүргэдэг. Үүний зэрэгцээ QRS цогцолбор болон реполяризацийн хуваарь өөрчлөгддөггүй. Жеймс багцыг хамарсан эрт сэрэл нь нарийн QRS цогцолбор бүхий пароксизмаль тахикарди үүсэх анатомийн үндэс байж болно.

Маххайм багцын дагуу өдөөлт тархах үед ЭКГ нь хэвийн P-Q интервал, D долгион, өргөссөн QRS цогцолбор, ST сегмент дэх хоёрдогч өөрчлөлт, T долгионыг бүртгэдэг.P-Q интервал богиносдоггүй (түүний үргэлжлэх хугацаа 0.12-оос их байна). s), учир нь синусын импульс нь атриовентрикуляр зангилааг даван туулж, Махеймын утаснуудын гарал үүслийн газарт хүрэхээс өмнө сааталтай байдаг. Маххайм утаснууд ойртож буй баруун ховдол нь зүүн ховдолоос эрт идэвхждэг. Энэ нь QRS цогцолборыг дунд зэргийн тэлэлтэд хүргэдэг (0.12 секунд хүртэл), зүүн мөчрийн блокийн бүрэн бус блокаторын морфологийг олж авдаг. Таславч баруунаас зүүн тийш гал авалцдаг тул q долгион нь зүүн урд талын судалуудад алга болдог. Махеймын багцын дагуу ховдолуудыг өдөөх янз бүрийн сонголтууд байгаа нь пароксизмаль тахикарди үүсэхэд хувь нэмэр оруулдаг.

Ф.Розенбаум болон хамтран зохиогчид (1945) ЭКГ-ээр хоёр төрлийн WPW хам шинжийг ялгахыг санал болгосон. WPW төрлийн А хам шинжийн үед туслах зам нь ихэвчлэн тосгуур ховдолын зангилааны зүүн талд, зүүн тосгуур ба зүүн ховдолын хооронд байрладаг. Энэ тохиолдолд зүүн ховдолын арын-суурь эсвэл суурь-септал бүсийн дутуу өдөөлт ажиглагдаж байна. D долгионы орон зайн вектор нь зүүнээс баруун тийш, хойшоо урагш, дээрээс доош чиглэсэн байна. QRS-ийн цахилгаан тэнхлэг баруун тийш хазайсан, альфа өнцөг нь 90 ° -аас их байна. I ба avL хар тугалгад D долгион нь ихэвчлэн сөрөг, томорсон Q долгионыг (Qr цогцолбор) дуурайдаг бол ST сегмент нь изолин болон T долгион (+) дээр байдаг. III ба avF хар тугалгад D долгион нь ихэвчлэн эерэг байдаг. Цээжний баруун ба зүүн хэсэгт V1-V6 долгионы D (+) нь V1-V2-д хамгийн их илэрхийлэгддэг. Цээжний баруун эсвэл бүх хэсэгт байрлах QRS цогцолбор нь дээшээ чиглэсэн байдаг. V1, V3R хар тугалгад ихэвчлэн огцом өсөлттэй, том далайцтай R долгион хэлбэртэй, эсвэл Rs, RS, RSr, Rsr-ийн морфологитой байдаг. А хэлбэрийн хувьд ЭКГ дээрх QRS цогцолборын тохиргоо нь баруун талын салаа блоктой төстэй байдаг.

WPW төрлийн В-д AP нь ихэвчлэн баруун тосгуур ба баруун ховдолын хооронд баруун талд байрладаг. Энэ төрлийн хувьд баруун ховдолын урд-суурь хэсгүүдийн дутуу өдөөлт ажиглагдаж байна. D долгионы вектор нь баруунаас зүүн тийш, урдаас хойш, доороос дээш чиглэсэн байна. QRS цогцолборын цахилгаан тэнхлэг зүүн тийш хазайдаг. I, avL, зүүн цээжний хар тугалгад QRS цогцолбор нь өндөр R долгион, D долгионоор (+) илэрхийлэгддэг. II, III, avF долгион D (-) хүргэдэг. Хар тугалга III-д QRS цогцолборыг QS графикаар дүрсэлсэн бөгөөд D долгион нь Q долгионыг нэмэгдүүлж, доод (ар талын диафрагмын) миокардийн шигдээсийн шинж тэмдгийг дуурайдаг. V1, V3R долгион D (-) хар тугалгад QRS цогцолбор нь QS, rS шиг харагдаж байна. WPW төрлийн B хэлбэрийн QRS цогцолборын тохиргоо нь зүүн талын салаа блокийн блоктой төстэй хэлбэртэй байна.

Сүүлийн үед АВ, С төрлийн өдөөлтийн өмнөх синдромууд бас ялгагдах болсон.AB хэлбэрийн WPW хам шинжийн үед баруун ховдлын арын суурь хэсэг нь дутуу догдолж байна. D долгионы вектор нь араас урагш, баруунаас зүүн тийш, доороос дээш чиглэсэн байна. Цахилгаан тэнхлэг нь зүүн тийш хазайсан. I, avL, V1-V6 хар тугалгад D долгион ба QRS цогцолбор нь туйлшрал (+) байна. II, III, avF хар тугалгад D долгион нь ихэвчлэн сөрөг байдаг.

С хэлбэрийн WPW хам шинжийн үед DPP нь зүүн тосгуурын эпикардиаль хэсгийг зүүн ховдлын хажуугийн хананд холбодог. QRS-ийн цахилгаан тэнхлэг баруун тийш хазайсан байна. V1-V4 хар тугалгад D долгион эерэг, заримдаа муу харагддаг, QRS цогцолборууд нь R, Rs шиг харагддаг; V5-V6 хар тугалгад D долгион нь сөрөг (q долгионыг дуурайдаг) эсвэл изоэлектрик, qR хэлбэрийн QRS цогцолбор юм. I хар тугалгад avL долгион D сөрөг, III хар тугалгад avF эерэг байна.

Кентийн багц байгаа нь ихэвчлэн "псевдо-инфарктын" ЭКГ-ээр илэрдэг. WPW үзэгдлийн тохиолдлын 53.5-85% -д ST сегментийн зөрчилтэй өсөлттэй эмгэгийн Q долгион (сөрөг D долгион) тохиолддог. Энэ тохиолдолд ST сегментийн шилжилтийн хэмжээ өөр байж болох бөгөөд энэ нь атриовентрикуляр зангилааны автономит нөлөөллөөс хамаарна.

SP-ийн янз бүрийн хэлбэрийг ялгах оношлогоо, түүнчлэн ЭКГ-ын динамикийг үнэлэхийн тулд RAP-ийн функциональ шинж чанарыг өөрчлөх боломжийг харгалзан үзэх нь чухал юм. Ялангуяа RAP-ийн брадиас хамааралтай блокад нь синусын хэмнэлд удаан зогссоны дараа эсвэл синусын брадикардигийн үед QRS цогцолбор дахь D долгион алга болохыг ойлгодог. AAP-ийн тахиас хамааралтай блокад нь синусын богино зогсолтын дараа эсвэл тосгуурын фибрилляци (AF) үед цогцолбор дахь урьдчилсан өдөөлт алга болох гэж нэрлэгддэг. Энэ нь тасалдсан WPW хам шинжийн үндэс суурь болох DPP-ийн бради ба тахиас хамааралтай блокад юм. Заримдаа ЭКГ-д урьд өмнө бүртгэгдсэн ховдолын өмнөх өдөөлтийн шинж тэмдгүүд бүрэн арилдаг бөгөөд энэ нь DPP-ийн фиброз доройтолоор тайлбарлагддаг.

WPW хам шинжийн удаан хугацааны хоцрогдолтой тохиолдолд түүний шинж тэмдгүүд нь зөвхөн өндөр настай үед илэрдэг. Магадгүй энэ нь AV зангилааны дамжуулалт аажмаар муудсантай холбоотой байж болох юм.

"Концертино үзэгдэл" ("баян хуурын эффект") нь ЭКГ-ийн богино хугацаанд D долгионы цогцолбороос цогцолбор хүртэл нэмэгдэж, дараа нь аажмаар буурч байгаа нь атриовентрикуляр зангилаа дахь дамжуулалт аажмаар удааширч, улмаар хурдассантай холбон тайлбарладаг.

Заримдаа DPP-ийн антероградын блокад ба 1-р зэргийн атриовентрикуляр бөглөрөл хосолсон байдаг. Сонгодог WPW хам шинж нь ЭКГ дээр D долгионыг хадгалахын зэрэгцээ P-R интервал уртассан SP хэлбэр болж хувирдаг.

Вольф-Паркинсон-Уайт синдром дахь тахиарритми

WPW хам шинжтэй ихэнх өвчтөнд төрөлхийн болон олдмол зүрхний өвчин байдаггүй. Гэсэн хэдий ч WPW хам шинжийг зүрхний бусад гажигтай хослуулах нь ховор биш юм: тосгуурын болон ховдолын таславчийн гажиг, Эбштейн гажиг, Фаллотын тетрад, Марфаны хам шинж, митрал хавхлагын гажиг, ховдолын реполяризацийн эхэн үеийн хам шинж, холбогч эдийн диспласийн илрэл. WPW хам шинжийн гэр бүлийн хувилбаруудыг мөн тайлбарласан болно.

Ховдолын өдөөлт нь өөрөө гемодинамикийн хувьд мэдэгдэхүйц нөлөө үзүүлэхгүй. WPW-тэй ихэнх хүмүүсийн зүрхний хэмжээ хэвийн, дасгал хөдөлгөөнд тэсвэртэй байдаг. Тиймээс WPW хам шинжийн эмнэлзүйн ач холбогдол нь зөвхөн тахиарритми байгаа эсэхээр тодорхойлогддог. DPP байгаа тохиолдолд ямар ч төрлийн тахиарритми (тосгуур, тосгуурын зангилаа эсвэл ховдол) ажиглагдаж болох боловч эмнэлзүйн хувьд хамгийн түгээмэл нь тосгуурын эсрэг тахикарди юм. Ялангуяа аюултай нь SP-ийн тосгуурын фибрилляци эсвэл флютертэй хослуулах явдал юм.

SP-тэй өвчтөнүүдийн ихэнх тахиарритмийн электрофизиологийн механизм нь дахин орох (өдөөх урвуу) юм. Кент багц байгаа нь тосгуур ба ховдолын миокарди, түүнчлэн зүрхний дамжуулагч систем: тосгуур ховдолын зангилаа ба Хис-Пуркинже системийг багтаасан цагираг дагуух өдөөх долгионы хөдөлгөөний анатомийн үндэс суурийг бүрдүүлдэг. . Үүний зэрэгцээ DPP нь өдөөлтийг урд болон буцах чиглэлд хийж чаддаг.

Пароксизмаль тосгуур ховдолын харилцан тахикарди нь хамгийн түгээмэл ховдолын дээгүүр тахикарди юм. Түүний эзлэх хувь нь WPW хам шинжийн бүх тахиарритмийн 75-80% -ийг эзэлдэг. Тахикардигийн пароксизмыг өдөөдөг хүчин зүйлүүд нь тосгуур эсвэл ховдолын экстрасистолууд юм. Тахикардигийн тосгуурын "цуурай бүс" -ийн хил хязгаарыг Кент багцын үр дүнтэй галд тэсвэртэй үе (ERP) ба тосгуурын ховдолын ERP-ээр бүрдүүлдэг. зангилаа. Хэвийн ба тосгуурын ховдолын нэмэлт замуудын галд тэсвэртэй үеүүдийн утгын зөрүү их байх тусам тосгуурын "эхозон" илүү өргөн байх ба тахикарди үүсэх магадлал өндөр байдаг. Ховдолын экстрасистолын хариуд тахикарди үүсэхийн тулд Кент багцын дагуу ретроград дамжуулалтыг хадгалахын зэрэгцээ атриовентрикуляр зангилааг ретроградын чиглэлд хаах шаардлагатай. Ийнхүү тахикардигийн ховдолын "эхозон" нь атриовентрикуляр зангилааны ERP нь ретроградын чиглэлд, Кентийн багцын ERP нь ретроградын чиглэлд үүсдэг.

DPP-ийн галд тэсвэртэй үед үүсдэг тосгуурын экстрасистол нь атриовентрикуляр зангилаа, түүний багцаар дамжин тосгуураас ховдол руу дамждаг бөгөөд DPP-ээр дамжин ховдолоос тосгуур руу буцаж ирдэг. Тиймээс дахин орох тойрог хаалттай бөгөөд энэ нь атриовентрикулярын харилцан тахикарди үүсгэдэг. Атриовентрикуляр зангилаагаар дамжих anterograd дамжуулалт, DPP-ээр дамжин өнгөрдөг тахикарди нь ортодромик гэж нэрлэгддэг. Ийм тахикарди бүхий QRS цогцолбор нь ихэвчлэн нарийн, II, III, avF хар тугалга дахь сөрөг P долгион нь ST сегмент дээр эсвэл 100 мс-ээс дээш R-P интервалтай T долгионы урд байрладаг (Зураг 4). цаг хугацаа, арын хэсэг эсвэл багцын салбар блокийн давтамжаас хамааралтай бөглөрөл үүсэх тохиолдолд ортодромик тахикарди нь ховдолын доторх блокад хэлбэрийн дагуу ховдолын цогцолбор өргөжиж дагалддаг.

Өргөн QRS цогцолбор бүхий антидромик тахикардигийн үндэс нь Кент багцын дагуу импульсийн anterograd хөдөлгөөнөөр өдөөх долгионы эргэлт ба тосгуур ховдолын зангилаан дундуур буцах явдал юм. Ийм тахикарди үүсэхийн тулд DPP-ийн антероградын галд тэсвэртэй хугацаа бага байх ёстой бөгөөд ретроградын хугацаа нь атриовентрикуляр зангилааныхаас урт байх ёстой. Антидром тахикарди нь ортодромикаас хамаагүй бага ажиглагддаг (WPW хам шинжийн тахикардигийн 5-10%).

Нийт хүн амтай харьцуулахад SP-тэй өвчтөнүүдэд AF үүсэх магадлал өндөр байдаг. Кентийн багц, атрионод эсвэл атриофасцикуляртай өвчтөнүүдэд AF нь амь насанд аюултай хэм алдагдал гэж тооцогддог. Тосгуур ховдолын зангилаа нь тосгуураас олон тооны импульс хүрдэг тул тосгуур ховдолын зангилааны ERP уртассан эсвэл түүний функциональ бөглөрөл үүсдэг. Энэ тохиолдолд АН-ын ERP хугацааг богиносгож болно. Үүний үр дүнд жигд бус импульсийн том урсгал нь DPP-ээр дамжин ховдол руу ихээхэн сааталгүйгээр дамждаг. Ховдолын хэмнэлийн давтамж нь янз бүрийн хэлбэр, өргөн, далайцтай QRS цогцолборуудтай 1 минутанд 220-360 хүрдэг. Тосгуурын импульс зөвхөн Кентийн багцаар дамжин ховдол руу ороход QRS цогцолборууд нь тасралтгүй D долгионыг илэрхийлдэг.Тосгуур ховдолын зангилаа галд тэсвэртэй байдлаас гарах хугацаанд импульс ховдол руу дамжуулж, нарийн QRS цогцолборууд. ЭКГ дээр тэмдэглэгдсэн байдаг.

Тосгуурын цохилтын үед ЭКГ нь ховдолын тахикардигийн дайралтыг дуурайдаг өргөн QRS цогцолбор бүхий байнгын тогтмол ховдолын хэмнэлийг харуулж болно. Flutter долгион бүр (1:1) DPP-ээр дамжих үед ховдолын агшилтын давтамж 1 минутанд 280-320 байна. WPW хам шинжтэй, тосгуурын фибрилляци буюу лугшилттай өвчтөнүүдэд ховдолын тогтмол ба тогтмол бус идэвхжил нь ховдолын фибрилляцид хүргэдэг.

Кентийн anterograde ERP багцын үргэлжлэх хугацаа нь тосгуурын фибрилляци эсвэл сэгсрэх үед хүрч болох хамгийн их ховдолын давтамжийг тодорхойлдог хүчин зүйл юм. Антероградын ERP DPP-ийн үргэлжлэх хугацаа 270 мс-ээс бага буюу хамгийн богино R-R интервал нь 220 мс-ээс бага байх нь AF нь ховдолын фибрилляци руу шилжих аюулыг илтгэнэ. Зүрхний гликозид нь атриовентрикуляр зангилааны дамжуулалтыг удаашруулж, DPP-ийн өмнөх ERP-ийг нэгэн зэрэг богиносгож, зүрхний цохилтыг нэмэгдүүлж, ховдолын фибрилляци үүсгэдэг. Үүний зэрэгцээ, ирээдүйн ажиглалтын дагуу WPW хам шинжтэй өвчтөнүүдэд зүрхний гэнэтийн үхлийн тохиолдол маш ховор байдаг.

Өндөр эрсдэлтэй өвчтөнүүдийн бүлгийг тодорхойлохын тулд anterograde ERP DPP 270 мс-ээс бага бол фармакологийн шинжилгээг ашиглаж болно. WPW хам шинжийн хоргүй явц ба хэм алдагдалын гэнэтийн үхлийн эрсдэл бага байгаа нь удаан хугацааны ERP DPP-тэй холбоотой шинж тэмдгүүдээр тодорхойлогддог. Энэ нь ялангуяа, өдөөлтөөс өмнөх үе үе, түүнчлэн дасгал хийх явцад эсвэл хэм алдагдалын эсрэг эм: амиодарон, прокаинамид эсвэл аймалиныг хэрэглэсний дараа ховдолын өмнөх өдөөх шинж тэмдгүүд алга болдог.

Шалгалтын аргууд

хэм алдагдалын түүх. Өвчтөний үзлэгийг SP байгаа эсэхийг батлах, үгүйсгэх, DPP-ийн улмаас хэмнэл алдагдахыг оношлох, тэдгээрийн эмнэлзүйн болон прогнозын ач холбогдол, хэмнэлийг яаралтай сэргээх зэрэг, катетер тавих заалтыг тодорхойлох байдлаар зохион байгуулах ёстой. эмчилгээ.

Урьдчилан өдөөх электрокардиографийн шинж тэмдэг бүхий өвчтөнийг асууж байхдаа түүнд тахиарритмийн тохиолдол байгаа эсэхийг олж мэдэх шаардлагатай. Зарим тохиолдолд ховдолын дутуу өдөөх үзэгдэл байгаа тохиолдолд тахиарритми үүсэх магадлалыг үнэлэх шаардлагатай. Ийм нөхцөл байдал, ялангуяа мэргэжлийн тодорхой ангилалд ажиллах чадварыг шалгах үед боломжтой байдаг. Пароксизмаль тахикарди үүсэх хандлагаас зайлсхийхийн тулд инвазив EPS-ийг 35-аас доош насны WPW-ийн үзэгдэлтэй хүмүүст зааж өгдөг гэсэн үзэл бодол байдаг. Хэрэв RAP нь тосгуураас ховдол руу ойр ойрхон дамжуулалт өгөх боломжгүй бол зүрхний цохилт ихсэх (HR) ховдолын хэм алдагдал, тухайлбал пароксизмаль AF зэрэг эрсдэл маш бага байдаг.

Зүрхний хэм алдагдах нь эмнэлзүйн шинж тэмдгүүд дагалддаг эсэх, түүний гемодинамикийн ач холбогдол хэр зэрэг ноцтой болохыг тодруулах хэрэгтэй. Толгой эргэх, ухаан алдах, ангина өвдөлтийн хамшинж, хэм алдагдалын үед зүрхний хүнд хэлбэрийн дутагдлын шинж тэмдэг илэрч байгаа нь зүрхний хэмнэлийн эмгэг нь гемодинамикийн эмгэгийн шалтгаан болж байгааг харуулж байна. Үүний зэрэгцээ, синкопийн тохиолдол нь зөвхөн тахиарритмиас гадна нейрокардиоген, судасжилтын уналтаас үүдэлтэй байж болно. Зүрхний ажилд саад болох, зүрх дэлсэх, түгшүүртэй байх зэрэг шинж тэмдгүүд нь өвчтөний амьдралын чанарыг бууруулдаг. Зарим тохиолдолд хэм алдагдал нь бүрэн шинж тэмдэггүй байдаг бөгөөд санамсаргүй байдлаар илэрдэг.

Өвчтөнтэй ярилцахдаа хэм алдагдалын пароксизмийн үргэлжлэх хугацаа, давтамж, зүрхний ба зүрхний гаднах эмгэгийн эмгэг байгаа эсэх, хэм алдагдалын эсрэг эмийн өмнөх хэрэглээний талаархи мэдээлэл (хэрэглэх хугацаа, үр нөлөө, өдөр тутмын болон нэг удаагийн тун) зэргийг тодорхойлох шаардлагатай. эмчилгээний төрлүүд: өдөөлт, мэс заслын, цахилгаан импульсийн эмчилгээ.

Электрокардиографи. Өмнө дурьдсанчлан синусын хэмнэлтэй SP-ийн электрокардиографийн шинж тэмдгүүд үргэлж байдаггүй. Энэ нь ADP-ийн үйл ажиллагааны тогтмол байдал, өмнөх өдөөлтөөс хамаарна. Урьдчилан өдөөх шинж тэмдгүүд нь байнга илэрч, түр зуурын шинжтэй, зөвхөн янз бүрийн өдөөн хатгасан туршилтын үед эсвэл зөвхөн EPS-ийн үед гарч ирдэг.

Хамгийн түгээмэл нь нарийн QRS цогцолбор бүхий ортодромик тосгуур ховдолын харилцан тахикарди юм.<120 мс), ритмичная, с высокой ЧСС (140–250 в 1 мин), имеющая внезапное начало после предсердной экстрасистолы, с незначительным удлинением интервала P-Q (рис. 5). На поверхностной ЭКГ обычно дифференцируются инвертированные зубцы Р после комплексов QRS в отведениях II, III, aVF, обычно с R-Р" >100мс ба R-R"< Р"-R.

Тосгуур ховдолын харилцан тахикарди нь ихэвчлэн тосгуур ховдолын зангилааны харилцан тахикарди, тосгуурын тахикарди, тосгуурын ховдолын тогтмол дамжуулалт бүхий тосгуурын флютээс ялгаатай байдаг. Шаардлагатай бол улаан хоолойн хар тугалга бүртгэх үед P долгионыг илүү сайн таних боломжтой. Нарийн QRS цогцолбор бүхий тахикарди оношлохын тулд тахикардигийн тогтмол байдлын зэрэг, P долгион байгаа эсэх, тэдгээрийн туйлшрал, R-P "интервал"-ийн үргэлжлэх хугацаа, түүний P-тэй хамаарлыг харгалзан үзэх шаардлагатай. R интервал (ACC / AHA / ESC, 2003).

Зүрхний цохилт ихтэй (1 минутанд 220-аас дээш) тахикардитай бол WPW хам шинж гэж үзэх хэрэгтэй; 1 минутанд 250 зүрхний цохилттой бол WPW хам шинж хамгийн их магадлалтай. Тосгуур ховдолын бөглөрөл эсвэл автономит шинжилгээгээр түр зуурын харагдах байдал эсвэл аденозиныг нэвтрүүлэх нь тосгуур эсвэл тосгуурын зангилааны харилцан тахикарди байгааг илтгэнэ. Зэргэлдээх R долгионы хоорондох зайд P долгион байхгүй, V1 хар тугалгад II, III, avF эсвэл псевдо-r "хүргэдэг псевдо-S-долгион бүхий QRS цогцолборын эцсийн хэсгийн деформаци гарч ирдэг. маш түгээмэл тосгуур ховдолын зангилааны харилцан тахикарди таалагдана.II, III, avF хар тугалгад QRS комплекс үүсэхээс өмнө эерэг A сөрөг P долгион байгаа нь II, III, avF хар тугалгад тосгуурын тахикарди байгааг харуулж байна. QRS цогцолборын дараа II, III, avF нь RAP буюу атриовентрикуляр зангилааны харилцан тахикардитай холбоотой тахикарди байгааг харуулж байна.

Кентийн багцын дагуу ховдолоос тосгуур руу импульсийн хурдаас хамааран ортодромик тосгуурын харилцан тахикарди үүсэх хоёр сонголт байдаг. Хурдан DPP-ийн дагуу импульсийн ретроград хөдөлгөөнөөр P долгион нь "QRS цогцолбор, RR интервалтай ойрхон байрладаг"<1/2R-R, RР"<Р"R; RР"і100 мс. Возвращение импульса к предсердиям по медленному ДПП приводит к тому, что зубец Р расположен на значительном расстоянии от комплекса QRS, поэтому интервал RР">P "R. Тахикардигийн сүүлчийн хэлбэр нь ховор тохиолддог бөгөөд байнгын (байнгын) байж болно. ЭКГ-ын графикаас үзэхэд энэ нь атриовентрикуляр зангилааны харилцан тахикарди, түүнчлэн доод тосгуурын тахикарди нь ховор ажиглагддаг атипик хэлбэрийг санагдуулдаг.

WPW хам шинжийн өргөн QRS тахикардигийн хамгийн түгээмэл хэлбэрүүд нь антидром тахикарди, түүнчлэн тосгуурын фибрилляци, RAP-ээр дамжих флютер юм. Антидромик тахикарди нь ЭКГ-д тогтмол хэмнэлтэй (минутанд 150-220 цохилт), тод өдөөлт (QRS өргөн 120 мс-ээс дээш) бүхий өргөн ховдолын цогцолборуудаар илэрдэг. Урвуутай P долгионыг QRS цогцолборын дараа харж болно, гэхдээ ихэвчлэн P долгион нь ховдолын цогцолборын гажигтай төгсгөлийн хэсгийн дэвсгэр дээр "алдагддаг".

AF-ийн үед QRS цогцолборын хэлбэр өөрчлөгддөг. DPP-ээр дамжих үед тэдгээр нь өргөжиж, гажигтай, тосгуур ховдолын зангилаагаар дамжих үед нарийссан, мөн өөр өөр хугацаатай "нийлмэл" QRS цогцолборууд байдаг (Зураг 7). Тосгуурын цохилт нь хэвийн бус тосгуур ховдолын дамжуулалт 2: 1 эсвэл 1: 1-ээс бага тохиолдолд тохиолдож болно. Энэ тохиолдолд бусад өргөн QRS тахикардитай ялгах оношлогоо шаардлагатай.

Өргөн цар хүрээтэй QRS цогцолбор (120 мс ба түүнээс дээш) нь ховдолын тахикарди, салаа блок (байнгын эсвэл давтамжаас хамааралтай) бүхий ховдолын дээд тахикарди, антидромик тахикарди дагалдаж болно. Ялгаварлан оношлохын тулд тахикарди болон синусын хэмнэлийн дэвсгэр дэх QRS цогцолборын морфологийг харьцуулах, тахиарритмийн тогтмол байдал, тосгуур ба ховдолын цогцолборын тооны харьцаа, вагалийн хариу урвалыг тодорхойлох шаардлагатай. туршилтууд. Атриовентрикуляр диссоциаци, "барьж авсан" эсвэл "ус зайлуулах" QRS цогцолбор, цээжний судал дахь ховдолын цогцолборуудын нийцэл, түүнчлэн тэдгээрийн морфологийн зарим онцлог шинж чанарууд зайлшгүй шаардлагатай.

Холтер болон хэсэгчилсэн ЭКГ-ын хяналт. Өдөр бүр (Холтер) ЭКГ-ын хяналт нь байнга тохиолддог зүрхний хэм алдагдалыг оношлох өндөр үр дүнтэй арга юм. Өвчтөний өдөр тутмын үйл ажиллагааны нөхцөлд удаан хугацааны туршид ЭКГ-ын бичлэг хийх нь өвчтөний физиологийн төлөв байдлаас (унтах, сэрэх эсвэл дасгал хийх үед) үе үе WPW хам шинжийн өмнөх өдөөлтийн шинж тэмдгийг тодорхойлох боломжийг олгодог. ). Үүнээс гадна тахикардигийн эхэн ба төгсгөлд ЭКГ-д дүн шинжилгээ хийх, хэм алдагдалын эсрэг эмчилгээний үр нөлөө, аюулгүй байдлыг хянах боломжтой. Холтерын арга нь шинж тэмдэггүй хэм алдагдалыг илрүүлэх, зүрхний хэм алдагдалын тоо хэмжээг тодорхойлох, тэдгээрийн түр зуурын шинжилгээ - өдрийн цагаар тохиолдлын тархалт, хэм алдагдалын аливаа үйл явдалтай хамаарлыг судлахад зайлшгүй шаардлагатай.

Хэрэв өвчтөн ховор хэмнэлийн эмгэгийг (долоо хоногт нэг удаа эсвэл сард нэг удаа) харуулж байгаа бол ЭКГ-ын хэсэгчилсэн хяналтыг ашигладаг. Өвчтөн хэмнэл алдагдах үед ЭКГ-ыг бие даан бүртгэдэг. Энэ аргын нэг хувилбар бол "гогцоо" гэж нэрлэгддэг мониторинг бөгөөд бичлэгийн санах ойд ЭКГ-ын тодорхой интервал үргэлж байдаг бөгөөд төхөөрөмжийг идэвхжүүлснээр цаашдын шинжилгээнд зориулж хадгалах боломжтой болдог. Энэ тохиолдолд тахикарди үүсэх үед ЭКГ-ыг үнэлэх боломжтой.

Биеийн тамирын дасгалаар тест хийх. Бие махбодийн үйл ажиллагаа нь ЭКГ-ын өмнөх өдөөлтийн шинж тэмдгүүдэд нөлөөлж болно: тэдгээр нь өөрчлөгдөөгүй хэвээр үлдэж, алга болж, эрчимжиж, тохиолдож, эсвэл эсрэгээр зөвхөн дасгал хийсний дараа буурч болно. Дасгал хийх явцад симпатик өдөөлт нь тосгуур ховдолын зангилаагаар дамжих дамжуулалтыг хурдасгадаг бөгөөд энэ нь тосгуур ховдолын дамжуулалт давамгайлж байгаагаас Кентийн багцаар идэвхжсэн ховдолын талбайг бууруулдаг. Дасгалын туршилтын үнэ цэнэ нь дасгалын явцад DPP-ийн өмнөх галд тэсвэртэй хугацааны талаархи мэдээллийг авах боломжтой байдагтай холбоотой юм. Хэрэв DPP-ийн anterograd ERP нь ердийн дамжуулалтын системийн өмнөх ERP-ээс урт байвал дасгалын үед урьдчилан өдөөх шинж тэмдгүүд арилдаг. Мөн эсрэгээр, Кент багцын ERP-ийн богино хугацаатай хүмүүст өмнөх өдөөлт нь өөрчлөгдөөгүй хэвээр, дасгал хийх явцад алга болдоггүй бөгөөд өндөр үед эсвэл удалгүй тахикарди пароксизм үүсч болно. DPP-тэй өвчтөнд дасгал хийх явцад ST сегмент дэх хуурамч эерэг өөрчлөлтүүд ихэвчлэн ажиглагддаг. Тиймээс SP байгаа нь стресс тестийн үед ST сегмент дэх өөрчлөлтийг тайлбарлах чадварыг ихээхэн хязгаарладаг.

Эхокардиографи. Сүүлийн үед эхокардиографи нь зүрх судасны тогтолцооны өвчний сэжигтэй өвчтөнүүдийг шалгах зайлшгүй арга болжээ. DPP-тэй өвчтөнүүдийг миокардийн үйл ажиллагааны төлөв байдал, зүрхний бүтцийн өөрчлөлтийг тодорхойлохын тулд үзлэг хийдэг бөгөөд энэ нь зүрхний хэм алдагдалын урьдчилсан таамаглалыг үнэлэх, өвчтөнийг удирдах тактикийг тодорхойлоход чухал ач холбогдолтой юм.

Электрофизиологийн судалгаа. Улаан хоолойн электрограмм нь ихэвчлэн атриовентрикуляр зангилааны пароксизм ба атриовентрикулярын харилцан тахикарди ялгах оношлогоонд тусалдаг. 100 мс-ээс дээш улаан хоолойн гарал үүслийг бүртгэх үед ховдолоос тосгуур хүртэл дамжуулах хугацаа (V-A интервал) нь RAP-ийн оролцоотойгоор харилцан тахикарди үүсэх магадлал өндөр байдаг. Электрограмм дээрх V-A интервал нь 100 мс-ээс бага байвал атриовентрикуляр зангилааны тахикарди байгааг илтгэнэ. Энэ тохиолдолд ЭКГ-ийн гадаргуугийн P долгион нь QRS цогцолбор эсвэл ST сегментийн эхэн хэсэгт давхцдаг тул ихэвчлэн ялгагддаггүй.

Инвазив бус EPS нь тахикардийн пароксизмийг өдөөж, баривчлах, DPP-ийн функциональ шинж чанарыг үнэлэх, DPP болон бусад харилцан тахикардитай холбоотой тахикарди ялгах оношлогоо, дахилтын эсрэг эмийг сонгох замаар SP-ийн янз бүрийн хэлбэрийг (илэрхий, далд, далд) оношлох зорилгоор хийгддэг. эмчилгээ, катетер эмчилгээ шаардлагатай өвчтөнүүдийн тоог тодорхойлох. Электрокардиостимуляци нь улаан хоолойн электрограммыг синхрон бүртгэх замаар нэмэгдэж, програмчлагдсан горимд хийгддэг.

Кент багцын үйл ажиллагааны үндсэн шинж тэмдэг нь түүний илэрхий хэлбэр нь өдөөлт-QRS/D долгионы интервалын тогтмол байдал, өдөөх давтамжийн өсөлтийн хариуд QRS цогцолборын цаашдын өргөжиж, хэв гажилт юм. (өдөөлт ихсэх тусам) эсвэл програмчлагдсан өдөөлтөөр экстрастимулийн саатлыг богиносгох. Хэрэв тосгуурын цочролын үед QRS-ийн цогцолборын хэлбэр нь өдөөлт-QRS интервалыг сунгаснаар хэвийн болсон бол энэ нь RAP-ийн бөглөрөл үүсэх замаар Кент багцын ERP-д хүрсэнийг илтгэнэ. Кентийн богино (270 мс-ээс бага) ERP багц байгаа нь тосгуурын фибрилляци/тосголт үүсэх үед ховдол руу импульс өндөр давтамжтайгаар дамжуулж, улмаар ховдолын фибрилляци болж хувирах чадвартай тул аюултай.

Далд SP-д гадаргуугийн ЭКГ-д урьдчилан өдөөх сонгодог шинж тэмдэг байдаггүй. Гэсэн хэдий ч тэдгээр нь тосгуурын хэмнэлтийн тодорхой түвшинд хүрсэн үед гарч ирж болно.

Далд SP-ийн үед Кент багц нь зөвхөн буцах чиглэлд ажилладаг бөгөөд пароксизмаль ортодромик тахикардигийн үед дахин орох тойргийн нэг хэсэг юм. Үүний зэрэгцээ, пароксизм эхлэхээс өмнө атриовентрикуляр зангилааны харилцан тахикарди пароксизмыг өдөөх үед ажиглагдсан шиг цочроох-QRS интервалын огцом эгзэгтэй сунгалт байхгүй байна.

Тахикардигийн давтамжаас 15-20% илүү импульсийн давтамжтай транс улаан хоолойн өдөөлтийг атриовентрикуляр реципрок тахикардийн пароксизмийг зогсооход ашигладаг.

Инвазив EPS нь зүрхний дамжуулалтын системийн янз бүрийн хэсгүүдийн цахилгаан потенциалыг бүртгэх, зүрхний зүрхний цохилтыг янз бүрийн горимд хийх боломжийг олгодог "лавлагаа" судалгааны арга юм. Инвазив EPS-ийн зорилго нь транс улаан хоолойн EPS-тэй адил боловч инвазив EPS нь илүү дэвшилтэт, мэдээлэл сайтай оношлогооны арга юм. SP-ийн EPS-ийн гол заалтууд: суправентрикуляр тахикардигийн шинж тэмдгийн пароксизм, эмийн эмчилгээнд тэсвэртэй байдал, тахиарритмийн катетерээр эмчлэх өвчтөнүүдийг сонгох.

Өвчтөний менежментийн зарчим

Ховдолын дутуу өдөөлт нь төрөлхийн гажигтай холбоотой боловч ямар ч насны үед тохиолдож болно. Ховдолын өмнөх өдөөлт нь өөрөө ямар ч илрэлгүй, гемодинамик байдалд нөлөөлдөггүй, ихэвчлэн электрокардиографийн дүгнэлт болдог. Урьдчилан өдөөлттэй өвчтөнүүдийн ихэнх нь зүрхний эмгэггүй бөгөөд таамаглал нь нэлээд таатай байдаг. Эмнэлгийн хувьд SP-ийг тахиарритмитай хослуулах нь чухал юм. Тосгуурын фибрилляци / чичиргээний хавсарсан пароксизм эсвэл зүрхний аливаа бүтцийн гэмтэл гарсан тохиолдолд таамаглал мэдэгдэхүйц муудаж болно.

WPW хам шинжтэй өвчтөнд тахиарритми үүссэн тохиолдолд л эмчилгээ шаардлагатай. Зүрхний гликозид, верапамил болон ERP-ийг уртасгаж, тосгуур ховдолын зангилааны дамжуулалтыг удаашруулдаг бусад эмийг WPW-ийн илэрхий синдромтой өвчтөнүүдэд зааж өгөх нь ялангуяа аюултай. DPP-ийн радио давтамжийн катетерийг устгасны дараа бүрэн эдгэрнэ.

Хавсарсан AF-тай үед DPP-ээр дамжих дамжуулалтыг хааж болох хэм алдагдалын эсрэг эмийг хэрэглэдэг: этацизин, пропафенон, прокаинамид, амиодарон. Яаралтай хэмнэлийг сэргээхийн тулд прокаинамид, амиодароныг судсаар тарих, шаардлагатай бол цахилгаан кардиоверцийг хэрэглэнэ. Ийм тохиолдолд амь насанд аюултай тахиарритми үүсэхээс урьдчилан сэргийлэхийн тулд DPP-ийн катетерийг арилгах нь туйлын заалттай байдаг. Зарим тохиолдолд энэ нь хавсарсан тосгуурын фибрилляци / сэгсрэх эмчилгээний үр нөлөөг нэмэгдүүлэхэд хувь нэмэр оруулдаг.

Тиймээс ЭКГ дээр ховдолын өмнөх өдөөлтийн шинж тэмдэг илэрвэл хэм алдагдалын түүхийг судалж, эмнэлзүйн үзлэг хийх шаардлагатай. Оношилгооны эрэл хайгуулын гол зорилго нь DPP-ийн улмаас эмнэлзүйн шинж тэмдэг бүхий өвчтөнүүдийг тодорхойлох явдал юм. Шинж тэмдэг бүхий өвчтөнүүдэд инвазив EPS-ийг зааж өгдөг. Хэрэв пароксизмаль тахикарди үүсэхэд DPP-ийн оролцоо нотлогдвол радио давтамжийн катетерийг арилгах шаардлагатай. WPW-ийн үзэгдэлтэй өвчтөнүүдийн эмчилгээ нь ихэвчлэн амбулаторийн ажиглалтаар хязгаарлагддаг бөгөөд энэ нь амь насанд аюултай хэм алдагдалын эрсдэл багатай холбоотой байдаг.

Белялов Ф.И. Зүрхний хэм алдагдал: Эмч нарт зориулсан практик гарын авлага. - М.: Эмнэлгийн мэдээллийн агентлаг, 2006. - 352 х.
Бобров В.А. Өдөөлтийн өмнөх синдром дахь пароксизмаль тахиарритмийн талаархи шинэ үзэл бодол, шинэ ойлголт // Укр. кардиол. сэтгүүл - 1998. - No 1. - S. 64-69.
Жаринов О.Ю. Зүрхний хэм алдалтыг оношлох зарчим // Ликуваннягийн урлаг. - 2008. - No 1. - Х.19-24.
Кушаковский М.С. Зүрхний хэм алдагдал. - Санкт-Петербург: ХХК "Publishing House Foliant", 2004. - 672 х.
Орлов В.Н. Электрокардиографийн гарын авлага. - М .: ҮХААЯ, 2003. - 526 х.
Сычев О.С., Фролов А.И., Зинченко Ю.В. Суправентрикуляр тахикарди оношлох, эмчлэх зөвлөмжийн төсөл // Укр. кардиол. сэтгүүл - 2005. - Нэмэлт 5. - S. 55-80.
Цэлуйко В.И., Мищук Н.Е. Вольф-Паркинсон-Уайт синдром // Украины нүүр царай. - 2009. - No 1. - S. 37-42.
Шубик Ю.В. Зүрхний дамжуулалтын тогтолцооны эмгэгийн инвазив бус электрофизиологийн судалгаа. - Санкт-Петербург: Инкарт, 1999. - 84 х.
ACC/AHA/ESC-ийн ховдолын дээд хэм алдагдалтай өвчтөнүүдийн менежментийн удирдамж - товч тойм // Eur. Зүрх Ж. - 2003. - Боть. 24. - P. 1857-1897.

В.А. Бобров, О.И. Жаринов, В.А. Куц, А.П. Вережников.

Төгсөлтийн дараах боловсролын үндэсний анагаах ухааны академи. П.Л. Шупык Украины Эрүүл мэндийн яам, Киев.

Укркардио

Вольф-Паркинсон-Уайт хам шинж нь зүрхний дамжуулалтын системийн хоёр дахь нийтлэг гажиг бөгөөд нийт хүн амын дунд 0.01-0.3% байдаг. Тосгуур ховдолын уулзварын бүх туслах замын (ATP) 60 орчим хувь нь хоёр чиглэлд ажилладаг бол үлдсэн 40% нь зөвхөн нэг чиглэлд өдөөх үйл ажиллагаа явуулдаг, ихэвчлэн ретроградтай байдаг. Асуудлын нас, энэ сэдвээр олон тооны ажил хийгдсэн хэдий ч DPP-ийн электрофизиологийн шинж чанаруудын ажиглагдсан олон янз байдлын морфологи, молекулын үндэс, бидний янз бүрийн нөлөөллийн үр дүнд тэдгээрийн өөрчлөлтийн механизмыг заримдаа урьдчилан таамаглах боломжгүй байдаг. , гэхдээ бүр их бага нарийвчлалтай тайлбарласан. Манай клиникийн өвчтөнд AP-ийг радио долгионоор арилгах үед гадаргын электрокардиограммын морфологи аажмаар өөрчлөгдөж, миокардид өдөөлт тархсан эмнэлзүйн тохиолдлыг танилцуулж байна.

Өвчтөн В., 47 настай, Москва хотын клиникийн 4-р эмнэлгийн зүрхний нарийн төвөгтэй хэм алдагдал, зүрхний цохилтын мэс заслын тасагт зүрхний бүсэд өвдөлт дагалддаг зүрх дэлсэх гомдол мэдүүлж байна. Анамнезаас харахад өвчтөн 10 наснаас эхлэн зүрх дэлсэх, нүд нь харанхуйлах, чихэнд чимээ шуугиан дагалддаг, хэдэн секундын турш үргэлжилдэг, жилд нэг удаа аяндаа үүсч, зогсдог болохыг тэмдэглэжээ. 2002 оноос хойш халдлага жилд 3-5 удаа ихсэх болсон. 1.5 жилийн хугацаанд 1 удаа таталт үүсч, зүрхний бүсэд цацраг туяагүйгээр өвдөлт дагалддаг, 6 цаг хүртэл үргэлжилдэг, түргэн тусламжийн баг эмээр таслан зогсоосон. 2002 оноос хойш Обзидан, Соталекс, Кордарон зэрэг эм ууж, ямар ч нөлөө үзүүлээгүй. 2003 онд WPW-ийн оношийг тогтоосон боловч өвчтөн санал болгож буй мэс заслын эмчилгээнээс татгалзсан. 2009 оны нэгдүгээр сард Нийслэлийн клиникийн 4-р эмнэлэгт үзлэгт орсон. Зүрх дэлсэх үед хийсэн электрокардиограмм нь 180 цохилт / мин давтамжтай суправентрикуляр тахикарди байгааг харуулсан.

Электрокардиограмм дээр завсрын үе ба элсэлтийн үед: минутанд 64-78 цохилтын давтамжтай синусын хэмнэл, зүрхний цахилгаан тэнхлэгийн хэвийн байрлал (1а-р зургийг үз). Транс-улаан хоолойн электрофизиологийн судалгааны явцад ховдолын өмнөх өдөөлтийн шинж тэмдгүүдийн өсөлт (Зураг 1b) өдөөх давтамж 120 им/мин ба түүнээс дээш, AP-ийн өмнөх ERP - 230 мс-ээр илэрсэн. Байнгын өдөөлтөөр (200 им/мин), ортодромик тахикардийн пароксизм (Зураг 1в), морфологийн хувьд өвчтөний үзүүлсэн электрокардиограмм дээр бичигдсэнтэй төстэй (R-R - 320 мс, VA - 110 мс) пароксизмийг зогсоосон. 250 имп/мин өдөөлт. "Manifest syndrome WPW: Paroxysmal orthodromic taxycardia" гэсэн урьдчилсан оноштойгоор өвчтөнийг зүрхний инвазив электрофизиологийн судалгаа, судалгааны үр дүнд үндэслэн радио долгионы абляци хийхээр мэс заслын өрөөнд хүргэв.

2009 оны 7-р сарын 7-ны өдөр зүрхний болон радио долгионы нэмэлт замуудын инвазив электрофизиологийн судалгааг хийсэн. Эхлээд гадаргуугийн ЭКГ, ховдолын өмнөх өдөөлтийн шинж тэмдэг бүхий синусын хэмнэл нь II, III, aVF хар тугалга дахь эерэг дельта долгион юм (Зураг 2a). Оношлогооны электродуудыг суурилуулсан: 10 туйлтай CSL (St. Jude Medical) зүүн эгэмний судсаар титэм судасны синус руу, 4 туйл CRD (St. Jude Medical) зүүн гуяны судсаар - Түүний багцын төсөөлөлд, шаардлагатай бол баруун ховдолын орой руу шилжсэн. Стандарт инвазив EPS протоколыг гүйцэтгэсэн: P-Q - 140 мс, QRS - 140 мс, R-R - 700 мс, A-H - 70 мс, H-V - 10 мс, H - 20 мс, TWa - 300 мс, AERP DPP - 250 мс, - 330 мс, RERP DPP - 270 мс. Зүрхний зүүн хэсэгт байрлах RAP-ийн дагуу антеград ба ретроград дамжуулалтын шинж тэмдгүүд илэрсэн: титэм судасны синусанд суурилуулсан электродын электрограмм дээр синусын хэмнэл дэх ховдолын хамгийн эрт идэвхжиж, ховдолын цочролын үед тосгуурын ретроград идэвхжсэнийг тэмдэглэв. электродын хос CS3,4-ийн бүс (J. Gallager et al.-ийн дагуу зүүн хойд талын нутагшуулалт) (Зураг 3a).

Зүүн гуяны артерийг цоолж, зүрхний зүүн хэсэгт трансаорталь байдлаар Marinr MC (Medtronic) абляцийн электродыг оруулж, синусын хэмнэл дэх ховдолын хамгийн эрт идэвхжсэн цэгийг олжээ. RF-ийн эрчим хүчний хэрэглээ (50 Вт, 55 ° C, 60 сек) хийгдсэн. Хэрэглээний зургаа дахь секундэд QRS цогцолборын морфологийн өөрчлөлт гарсан - III ба aVF хар тугалгад S долгион гарч, aVL хар тугалга дахь Q долгион гүнзгийрсэн (Зураг 2b). Давтан EPS-тэй: P-Q - 140 мс, QRS - 120 мс, R-R - 780 мс, A-H - 70 мс, H-V - 20 мс, H - 20 мс, TWa - 300 мс, ERPAV - 280 мс, TWr - 380 мс - 300 мс. Нэмж дурдахад ховдолын цочролын үед RAP-ийн дагуу импульсийн ретроградын тархалт алга болсон нь илэрсэн (Зураг 3б). Гэсэн хэдий ч синусын хэмнэл дэх ховдолын урьдал өдөөлтийн шинж тэмдгүүд хэвээр үлдэж, тосгуурын хэмнэл илүү олон удаа (100-120 ppm) нэмэгддэг.

Зүүн цагирагны фиброзын цаашдын зураглал нь зүүн ховдлын хажуугийн хананы бүсэд (C1-C2 электродын хос) синусын хэмнэлээр ховдолын хамгийн эрт идэвхжсэнийг илрүүлсэн. RF-ийн энергийг хэрэглэсний дараа ховдолын өмнөх өдөөлтийн шинж тэмдгүүд гадаад ЭКГ-д алга болсон: P-Q интервал 180 мс хүртэл уртассан, II, III, aVF хар тугалга дахь ховдолын цогцолборын морфологийн өөрчлөлт (Зураг 2-c). ). Хяналтын EPS-ийн үед өмнөх болон буцах дамжуулалтын үзүүлэлтүүдийн хэвийн байдал ажиглагдаж байна: P-Q - 160 мс, QRS - 100 мс, R-R - 800 мс, A-H - 70 мс, H-V - 50 мс, H - 20 мс, TWa - 360 мс, ERPAV - 300 мс, TWp - 380 мс, ERPVA - 300 мс. Гэсэн хэдий ч, програмчлагдсан ховдолын өдөөлтөөр титэм судасны синусын электрограммуудын дагуу идэвхжүүлэх фронтын тохиргоог өөрчлөхгүйгээр тосгуур руу импульсийн ретроградын тархалт огцом нэмэгдэж байгааг илрүүлсэн (Зураг 4). AV уулзвараар дамжуулалтыг хаахын тулд судсаар 40 мг ATP тарьсны дараа C3-C4 бүсэд тосгуурын миокарди хамгийн эрт идэвхжсэнээр ховдолоос тосгуур руу өдөөх долгион удаан удаашралтай тархсан. электродын хос, энэ нь DPP-ээр дамжуулж байгааг илтгэж болно (Зураг 3c). ).

Сүүлийн илрүүлсэн DPP-ийн дагуу дамжуулалт нь AV холболтын дагуухаас хамаагүй удаан байсан тул (Зураг 3б, в) (St-A(С3-С4)ATP - 170 мс, St-A(С7-С8) - 135). ms) ба түүний RF абляци хийх зураглал нь зөвхөн ATP тогтмол дусаах замаар боломжтой байсан бөгөөд ямар ч протоколоор тахикарди үүсгэх боломжгүй байсан тул хагалгааг дуусгахаар шийдсэн.

Хяналтын улаан хоолойн электрофизиологийн судалгааг хийхдээ DPP-ийн үйл ажиллагааны талаархи мэдээлэл илрээгүй, нэмэгдэж, програмчлагдсан (нэг, хоёр, гурван экстрастимулаар) тахикарди пароксизмийг эхлүүлэх боломжгүй байв.

Хагалгааны дараах 5 дахь өдөр өвчтөн эмнэлгээс гарсан. Транс улаан хоолойн электрофизиологийн судалгаагаар үйл ажиллагаа явуулж буй DPP-ийн шинж тэмдэг илрээгүй тул өдөөх бүх протоколыг ашиглах үед тахикарди пароксизмийг эхлүүлэх оролдлого амжилтгүй болсон. Мэс засал хийснээс хойш 3 сарын дараа хяналтын үзлэгт өвчтөн тахикарди пароксизм дахин давтагдах талаар гомдоллоогүй.

ХЭЛЭЛЦҮҮЛЭГ

Уран зохиолд бид мэс заслын дараа нэмэлт дамжуулалтын замуудын электрофизиологийн шинж чанарын өөрчлөлтийг тодорхойлсон олон тооны бүтээлтэй танилцсан. Ихэнх тохиолдолд эдгээр нийтлэлүүд нь радио давтамжийн абляцийн үр дүнг танилцуулдаг боловч хамгийн анхны тайланд туслах замын флюгурацийн техниктэй ижил төстэй өөрчлөлтүүдийг тодорхойлсон байдаг. D. Pfeiffer нар. 1 ажиглалтыг тодорхойлсон бөгөөд S.Willems et al. - Далд дагалдах замуудыг арилгасны дараа өвчтөнд ховдолын өмнөх өдөөлт илэрсэн 4 тохиолдол. Эдгээр тохиолдлуудад DPVS-ийн өмнөх үйл ажиллагаа нь мэс засал хийснээс хойш 1 сар хүртэлх хугацаанд хөгжиж, эмчилсэн далд дагалдах замын локалчлалтай тохирч байв. K.H.Kuck нар. Ихэнх тохиолдолд ил эсвэл далд дагалдах замын дагуух урд болон буцах дамжуулалтыг тасалдуулах сонирхолтой цэг нь ховдолын миокардид цацраг оруулах хэсэг болохыг олж мэдсэн. Хэдийгээр заримдаа баруун талын илэрхий замын дагуу дамжуулалтыг зогсоохын тулд тосгуурын миокардид цацрагийн контактын цэгийг арилгах шаардлагатай байдаг. Эдгээр ажиглалтууд нь тосгуурын миокарди, дагалдах зам ба ховдолын эсэргүүцэл хоёрын хооронд зөрүү байгаа нь өдөөлтийг нэг талт дамжуулдаг гэсэн таамаглалыг баталж байна. Тэдний таамаглалыг батлахын тулд тэд ховдол ба тосгуурын миокардид туслах замын контактын цэгүүдэд DPP-ийн дагуу өмнөх болон буцах дамжуулалтыг тус тусад нь арилгах эмнэлзүйн тохиолдлыг танилцуулав. Бидний танилцуулсан эмнэлзүйн тохиолдлын хэм алдагдалын морфологийн субстратын тухайд бид гурван өөр сонголтыг санал болгож байна.

Нэгдүгээрт, танилцуулсан тохиолдол нь нэг өвчтөнд тосгуур ховдолын дамжуулалтын нэмэлт гурван зам нэгэн зэрэг байгаагийн ховор жишээ байж болох бөгөөд тэдгээрийн хоёр нь зөвхөн эмээр зогссон тахикардигийн гемодинамикийн ач холбогдолтой пароксизм үүсэх клиникийг үүсгэж болзошгүй юм. Зүүн ховдлын арын хэсэгт, дараа нь хажуугийн хананд өдөөлтийг дараалан илрүүлэх нь AV дамжуулалтын хоёр өөр нэмэлт зам байгааг илтгэнэ. Ретроградын өдөөлтийн үед илэрсэн AV уулзварыг эмнэлгийн блоклох үед тосгуур руу импульсийн хэвийн бус тархалтыг бид эхний RAP-ийн дагуу дамжуулалтыг сэргээсэнээр биш харин гурав дахь, "удаан" RAP байгаатай холбон тайлбарлаж байна. Энэ нь сүүлчийн цацраг нь зөвхөн ухрах чиглэлд ажилладаг байсантай холбоотой юм.

Хоёрдугаарт, одоо байгаа уран зохиолоос бид ийм нэг талын нөхөн сэргээх боломжийг онцолсон бүтээл олж чадаагүй байсан ч түүний дагуу давтан дамждаг дамжуулалтыг сэргээсэн нэг ташуу дамждаг нэмэлт зам байхыг үгүйсгэхгүй. нэмэлт зам дагуу дамжуулалт. AP-ийн нэг талт (ихэвчлэн ретроград) үйл ажиллагааны тайлбарласан тохиолдлууд нь тэдгээрийн анхдагч электрофизиологийн шинж чанартай холбоотой бөгөөд тэдгээрийн дагуу хиймэл нэг талт дамжуулалтын бөглөрөл үүссэнийг нотлох баримт биш юм.

Гуравдугаарт, ретроградын дамжуулалтын спазмтай суналт нь AV уулзварын дагуух дамжуулалтын уртааш диссоциациас үүдэлтэй байж болно. Өвчтөнд AV зангилааны тахикарди шинж тэмдэг илрээгүй тул AV уулзварын модуляц хийгдээгүй. Өвчтөнд атрионодаль зам байгаа эсэхийг үгүйсгэх боломжгүй бөгөөд энэ нь бидний бодлоор боломжгүй юм.

Тайлбарласан сонголтуудын аль нэгэнд нь ATP тест байхгүй бол тосгуурын ретроградын саатал өдөөлтийг бид илрүүлэхгүй байх байсан. Нэмэлт дамжуулалтын замуудыг арилгах үед ийм нөхцөл байдал үүсэх магадлал өндөр байгаа тул RFA амжилттай болсны дараа тахикардийн дахилтын давтамжийг бууруулах, электрофизиологийн шинж чанарыг илүү бүрэн судлахын тулд ATP-ийн шинжилгээг системтэйгээр хийх нь зүйтэй юм. миокардийн шинж чанар.

Уран зохиол

Кушаковский М.С. Зүрхний хэм алдагдал / Санкт-Петербург: Том. - 1998 он
Р.Каппато. Далд дагалдах замд юу нуугдаж байна вэ? // Европын зүрхний сэтгүүл. - 1999. - 20-р боть. - №24. - P.1766-1767.
Тонкин А.М., Галлахер Ж.Ж., Свенсон Р.Х. гэх мэт. Дагалдах зам дахь антероградын блок, эсрэг талын тахикарди дахь ретроград дамжуулалт. // Eur J Cardiol. - 1975. - 8-р сар. - 3(2). - P.143-152.
Pfeiffer D., Rostock K.J., Rathgen K. Transvenous цахилгаан катетер абляци хийсний дараа далд дагалдах замын антероградын дамжуулалт. // Клин Кардиол. - 1986. - 9(11). - P.578-580.
Виллемс С., Шенаса М., Борггрефе М. Далд дагалдах замыг транскатетерээр устгасны дараа илэрхий урьдач өдөөлт гэнэт гарч ирэв // Зүрх судасны электрофизиологийн сэтгүүл. - 1993. - 4-р боть. - Үгүй 4. - P.467-472.
Орето Г., Гайта Ф., Лузза Ф. Радио давтамжаар өдөөгдсөн нэмэлт зам дахь нэг чиглэлтэй блок ба уртааш диссоциаци. // G Ital Cardiol. - 1997. - 27(3). - P.281-287.
Кук К.Х., Баасан К.Ж., Кунзе К.П. Дагалдах тосгуур ховдолын зам дахь дамжуулалтын цэгүүд блоклогддог. Далд дагалдах замуудын үндэс. // Эргэлт. - 1990. - 82-р боть. - P.407-417.
Вижген Ж.М., Карлсон М.Д. Тосгуур ба ховдолын суулгацын хэсэгт ретроград ба антероградын нэмэлт холболтын дамжуулалтыг бие даан арилгах: нэг чиглэлтэй блокийн эсэргүүцлийн үл нийцэх таамаглалыг батлах нотолгоо // Зүрх судасны электрофизиологийн сэтгүүл. - 2007. - 5-р боть. - Үгүй 9. - P.782-789.

Зүрхний автоматизм гэдэг нь тухайн эрхтэнд үүсдэг импульсийн нөлөөн дор ямар ч харагдахуйц цочролгүйгээр хэмнэлээр агших чадвар юм.

Зүрхний автоматжуулалт, зүрхний хэмнэлтэй өдөөх шинж чанар, дамжуулах системийн бүтэц, үйл ажиллагаа. Автомат градиент. Зүрхний хэмнэл алдагдах (бөглөх, экстрасистол).

Зүрхний бие махбодийн стресст дасан зохицох. Зүрхний физиологийн болон эмгэгийн гипертрофи.

Зүрхний анатоми. Зүрх ба перикардийг шалгах арга

Хүүхдийн зүрх, судасны анатомийн болон физиологийн онцлог

Шаардлагатай анхан шатны мэдлэг:

1. Автоматжуулалтын зангилаа ба хүний зүрхний дамжуулах системийн байршил, бүтцийн онцлог.

2. Өдөөдөг бүтэц дэх PP ба PD үүсэх мембран-ионы механизм.

3. Булчингийн эдэд мэдээлэл дамжуулах механизм ба шинж чанар.

4. Араг ясны булчингийн эд эсийн хэт бүтэц, агшилтанд оролцдог эс-суд эсийн формацийн үүрэг.

5. Үндсэн агшилт ба зохицуулах уургийн бүтэц, үүрэг.

6. Араг ясны булчингийн эдэд цахилгаан механик холболтын үндэс.

7. Булчин дахь өдөөх үйл явцын эрчим хүчний хангамж - агшилт - амралт.

Хичээлийн төлөвлөгөө:

1. Хичээлийн зорилго, түүнийг явуулах схемийн тухай багшийн танилцуулга. Оюутны асуултад хариулах - 10 минут.

2. Аман асуулга - 30 минут.

3. Оюутны сургалт-практик, судалгааны ажил - 70 минут.

4. Оюутнуудын бие даасан хяналтын даалгаврын гүйцэтгэл - 10 минут.

Хичээлд өөрийгөө бэлтгэх асуултууд:

1. Зүрхний булчингийн физиологийн шинж чанар, онцлог.

4. Ажиллаж буй кардиомиоцитуудын үйл ажиллагааны боломж, түүний онцлог.

5. Зүрхээр дамжин өдөөх тархалтын шинжилгээ.

6. Зүрхний булчингийн өдөөлт.

8. Кардиоциклийн үеийн өдөөлт, агшилт, цочролын харьцаа. Экстрасистол, түүний үүсэх механизм.

9. Хүүхдийн насны онцлог.

Сургалт-практик, судалгааны ажил:

Даалгаврын дугаар 1.

"Зүрхний булчингийн шинж чанар" видеог үзээрэй.

Даалгаврын дугаар 2.

"Зүрхний булчинд өдөөлт үүсэх ба тархалт" слайдуудыг авч үзье. Дамжуулах системийн үндсэн элементүүдийн байршлыг тэмдэглэлийн дэвтэрт (цээжлэх зорилгоор) зур. Түүний доторх өдөөлт тархах онцлогийг анхаарч үзээрэй. Ажиллаж буй кардиомиоцит ба зүрхний аппаратын эсийн үйл ажиллагааны онцлогийг зурж, санаарай.

Даалгаврын дугаар 3.

Онолын материалыг судалж, (слайд, кино) үзсэний дараа дараахь асуултуудад хариулна уу.

1. Миокардийн эсийн мембраны үйл ажиллагааны потенциалын ион үндэс нь юу вэ?

2. Зүрхний булчингийн эсийн үйл ажиллагааны потенциал ямар үе шатуудаас бүрддэг вэ?

3. Миокардийн эсийн төлөөлөл хэрхэн үүссэн бэ?

4. Зүрхний автоматизмыг хадгалахад диастолын деполяризаци ба босго потенциал ямар ач холбогдолтой вэ?

5. Зүрхний дамжуулагч системийн үндсэн элементүүд юу вэ?

6. Зүрхний дамжуулалтын системд өдөөх тархалтын онцлог юу вэ?

7. Галд тэсвэртэй байдал гэж юу вэ? Туйлын болон харьцангуй галд тэсвэртэй үеүүдийн хооронд ямар ялгаа байдаг вэ?

8. Зүрхний булчингийн утаснуудын анхны урт нь агшилтын хүчинд хэрхэн нөлөөлдөг вэ?

Даалгаврын дугаар 4.

Нөхцөл байдлын асуудалд дүн шинжилгээ хийх.

1. Зүрхний зүрхний аппаратын эсийн мембраны потенциал нэмэгдэв

20 мВ. Энэ нь автомат импульс үүсгэх давтамжид хэрхэн нөлөөлөх вэ?

2. Зүрхний зүрхний аппаратын эсийн мембраны потенциал 20 мВ-аар буурсан. Энэ нь автомат импульс үүсгэх давтамжид хэрхэн нөлөөлөх вэ?

3. Фармакологийн эмийн нөлөөн дор ажиллаж буй кардиомиоцитын үйл ажиллагааны потенциалын 2-р үе (тэгс) богиноссон. Миокардийн физиологийн ямар шинж чанар өөрчлөгдөх вэ, яагаад?

Даалгаврын дугаар 5.

Туршилтыг хэрхэн хийхийг сурахын тулд видеог үзээрэй. Үзсэн зүйлээ багштайгаа ярилц.

Даалгаврын дугаар 6.

Туршилт хийх. Хүлээн авсан үр дүнд дүн шинжилгээ хийж, ярилцах. Өөрийнхөө дүгнэлтийг гарга.

1. Зүрхний дамжуулалтын системийн шинжилгээ (Stannius ligatures) хэрэглэх замаар (Станиус ligatures), (семинар, хуудас 62-64-ийг үзнэ үү).

2. Зүрхний цочрол, экстрасистол, хэмнэлийн өдөөлтөд хариу үйлдэл үзүүлэх. (Зөвлөгөөний хуудас 67-69-ийг үзнэ үү).

1. Лекцийн материал.

2. Хүний физиологи: Сурах бичиг / Ред. В.М.Смирнова

3. Хэвийн физиологи. Сурах бичиг./ В.П.Дегтярев, В.А.Коротич, Р.П.Фенкина,

4. Хүний физиологи: 3 боть. Пер. Англи хэлнээс / Доод. Эд. Р.Шмидт, Г.Тевс нар

5. Физиологийн семинар /Ред. М.А. Медведев.

6. Физиологи. Үндэс ба функциональ системүүд: Лекцийн курс / Ed. К.В.Судакова.

7. Хэвийн физиологи: Функциональ тогтолцооны физиологийн курс. / Ред. К.В.Судакова

8. Хэвийн физиологи: Сурах бичиг / Ноздрачев А.Д., Орлов Р.С.

9. Хэвийн физиологи: сурах бичиг: 3 боть В.Н.Яковлев ба бусад.

10. Yurina M.A. Хэвийн физиологи (сургалтын гарын авлага).

11. Юрина М.А. Хэвийн физиологи (богино хэмжээний лекц)

12. Хүний физиологи / А.В. Косицкий.-М.: Анагаах ухаан, 1985 он.

13. Хэвийн физиологи / Ed. А.В. Коробкова.-М.; Ахлах сургууль, 1980 он.

14. Хүний физиологийн үндэс / Ed. B.I. Ткаченко.-Санкт-Петербург; 1994 он.