Эмпирик эмчилгээ. Эмпирик эмийн эмчилгээ

Эмпирик эмийн эмчилгээ гэдэг нь зөвхөн эмийн үр нөлөөг үнэлэхгүйгээр эмийг зааж өгдөг гэсэн үг юм. VT-ийн анхан шатны эмчилгээнд эмпирик эмийн эмчилгээ 1980-аад оны эхэн үе хүртэл түгээмэл байсан боловч EPI өсөхийн хэрээр үүнийг тохиромжгүй гэж үзсэн.

1990-ээд оны сүүлээр. EPI нь эргээд итгэл үнэмшилээ алдаж, I ангиллын хэм алдагдалын эсрэг эмүүд нь проаритмик үзэгдэл үүсгэдэг гэдгийг хүлээн зөвшөөрсөн нь тогтмол VT-ийг үүрд орхих эмпирик эмчилгээнд (ядаж ихэнх хэм алдагдалын эсрэг эмүүдтэй) буцаж очих санааг бий болгосон.

Гэсэн хэдий ч хэм алдагдалын эсрэг эм бүхий эмпирик эмчилгээ нь кардиовертер-дефибриллятор суулгасан өвчтөнүүд болон суулгацаас татгалзсан эсвэл хэд хэдэн шалтгааны улмаас суулгац хийх эрхгүй хүмүүст нэмэлт эмчилгээ болгон ашигтай байж болно. Одоогийн байдлаар III ангиллын эмийг эмпирик эмчилгээнд ихэвчлэн ашигладаг, учир нь давтагдах VT-ийг нэмэгдүүлэх чадвар харьцангуй бага байдаг.

Эмнэлзүйн судалгаагаар амиодарон нь онцгой үр дүнтэй бөгөөд I ангиллын эмээс илүү үр дүнтэй болохыг харуулсан. CASCADE (Cardiac Arrest in Seattle - Conventional Versus Amiodarone Drug Evaluation) судалгаагаар амиодарон нь нас баралт, хэм алдагдалын дахилтыг бууруулахад ердийн эмүүдээс хамаагүй илүү үр дүнтэй болохыг тогтоожээ. Гэсэн хэдий ч энэ судалгаанд хамрагдсан олон өвчтөн ICD хүлээн авсан тул амиодароны нас баралтыг бууруулахад үзүүлэх нөлөөг үнэн зөв үнэлэх боломжгүй байв.

III ангиллын бусад эмүүд нь тогтмол VT бүхий өвчтөнүүдэд хэм алдагдалын дахилт үүсэх эрсдлийг бууруулдаг. Соталол нь зарим ашигтай нөлөө үзүүлдэг; Мөн дофетилид ба азимилидын ашиг тусыг нотлох баримтууд байдаг бөгөөд энэ нь мөрдөн байцаалтын шатанд байна. Боломжтой бол ICD-тэй өвчтөнүүдийг эмчлэхдээ эмпирик эмчилгээг анхаарч үзэх хэрэгтэй. Тогтвортой VT-тэй өвчтөнүүдийн хувьд үүнийг найдвартай эхний сонголт гэж үзэх боломжгүй юм.

Эмпирик эмийн эмчилгээний сэдвийн талаар дэлгэрэнгүй:

1. Мэдээ алдуулалтаас эдгэрэх хүндрэлийг эмчлэх эмийн эмчилгээ
2. Эпилепсийн эмийн эмчилгээ (лекц) О. Г. Сыропятов, Е. И. Аладышева
3. Бага зэргийн эх барих, эмэгтэйчүүдийн мэс засалд зориулсан эмийн эмчилгээ, өвдөлт намдаах үйлчилгээ
4. Жирэмсэн болон төрсний дараах үеийн халдварт өвчин, хүндрэлийг эмчлэхэд хэрэглэдэг эмүүд

Нянгийн эсрэг эмчилгээ (АТ) нь бактери, мөөгөнцөр, эгэл биетэн, вирус зэрэг халдварт өвчний эмгэг төрүүлэгчдийн идэвхийг дарангуйлахад чиглэсэн нянгийн эсрэг эмийг (AMP) хэрэглэхэд чиглэсэн эмчилгээний нэг төрөл юм. . Сонгомол үйл ажиллагаа гэдэг нь зөвхөн халдвар үүсгэгч бодисын эсрэг үйл ажиллагаа бөгөөд эзэн эсийн амьдрах чадварыг хадгалах, бүх зүйлд биш, харин тодорхой төрөл, төрлийн бичил биетүүдэд үзүүлэх үйл ажиллагаа гэж ойлгогддог.

Бүх AMP нь химийн бүтэц, үйл ажиллагааны механизмын ялгааг үл харгалзан хэд хэдэн өвөрмөц шинж чанартай байдаг: тэдний үйл ажиллагааны зорилт нь хүний ​​эдэд биш, харин бичил биетний эсэд байдаг; Энэ бүлгийн эмийн идэвхжил нь тогтмол биш боловч цаг хугацааны явцад буурдаг бөгөөд энэ нь бичил биетний эмэнд тэсвэртэй байдал үүссэнтэй холбоотой юм.

Халдварт өвчний эмгэг төрүүлэгчдийн талаарх ойлголтыг ихээхэн өргөжүүлсэн эмнэлзүйн микробиологийн салбарын ахиц дэвшил, түүнчлэн антибиотикт тэсвэртэй эмгэг төрүүлэгчдийн тархалтаас үүдэлтэй AMP-ийн шинэ ангиллын байнгын хэрэгцээ, эмийн эмчилгээний аюулгүй байдалд тавигдах шаардлага, AMP-ийг хамгийн том бүлэг эм болгон хувиргасан. Тиймээс ОХУ-д одоогоор 30 гаруй бүлгийн AMP-ийг ашиглаж байгаа бөгөөд нийт эмийн тоо (ерөнхий эмүүдийг оруулаагүй) 200-аас давж байна.

AMP нь бусад эмийн нэгэн адил бүлэг, ангилалд хуваагддаг (пенициллин, цефалоспорин, макролид гэх мэт). Энэхүү хуваагдал нь үйл ажиллагааны нийтлэг механизм, үйл ажиллагааны спектр, фармакокинетик шинж чанар, сөрөг урвалын шинж чанарыг ойлгох үүднээс маш чухал юм.

Химийн бүтцээрээ бага зэрэг ялгаатай ижил үеийн эсвэл ангийн AMP-ийн хооронд фармакодинамик ба фармакокинетикийн хувьд мэдэгдэхүйц ялгаа байж болохыг тэмдэглэх нь зүйтэй. Тиймээс тэдгээрийг солих боломжтой гэж үзэх нь буруу юм.

Нянгийн эсрэг эмчилгээний төрлүүд ба нянгийн эсрэг эмийг сонгох шалгуурууд

AT нь этиотроп ба эмпирик байж болно. Этиотроп AT нь тодорхой халдварт бодисын эсрэг идэвхтэй AMP-ийн зорилтот хэрэглээ юм. Энэ төрлийн AT нь хамгийн оновчтой, үр дүнтэй/аюулгүй байдлын харьцаатай нарийн спектртэй эмийг сонгох боломжийг олгодог.

Эмпирик AT гэдэг нь халдварт үйл явцын үүсгэгч бодис, түүний AMP-д мэдрэмтгий байдлын талаар мэдээлэл авахаас өмнө AMP-ийг ашиглах явдал юм. Энэ нь олон нийтийн халдварын орчин үеийн эмчилгээний үндэс суурь болдог. Эмпирик AT-ийг энэ халдварын хамгийн их магадлалтай үүсгэгч бодисууд болон тэдгээрийн бэлэн AMP-д мэдрэмтгий байдлыг харгалзан хийдэг. Энэ тохиолдолд боломжтой бол болзошгүй эмгэг төрүүлэгчдийн антибиотикт тэсвэртэй байдлын талаархи орон нутгийн мэдээллийг анхаарч үзэх хэрэгтэй. Эмнэлзүйн практикт хамгийн үр дүнтэй хэрэглээг баталгаажуулдаг системийн AMP-ийг томилох хэд хэдэн ерөнхий зарчим байдаг.

• Нарийвчилсан онош тавих, энэ нь нэг талаас халдварт үйл явцын нутагшуулалт, нөгөө талаас сэжигтэй эмгэг төрүүлэгчийг тодорхойлох боломжийг олгодог.
• AMP ашиглах үндэслэл. Зарим бактерийн болон олон вируст халдварууд нь тусгай эмчилгээ шаарддаггүй. Үүний зэрэгцээ тэдгээрийн хэрэглээ нь антибиотикт тэсвэртэй бичил биетний омгийг сонгоход түлхэц болж, AR үүсэх эрсдэлийг бий болгодог.
• Хамгийн оновчтой AMP/AMP-ийн хослолыг сонгоххалдварын шинж чанар, түүний байршил, хүндрэл, түүнчлэн өвчтөний бие даасан шинж чанар, эмийн фармакологийн шинж чанарыг харгалзан үзнэ. Өнөөдөр ихэнх халдварт өвчнийг нэг эмээр (моно эмчилгээ) амжилттай эмчилж чаддаг нь мэдэгдэж байгаа боловч зарим тохиолдолд хоёр ба түүнээс дээш AMP-ийг нэгэн зэрэг хэрэглэх шаардлагатай (хосолсон эмчилгээ).

Хэд хэдэн AMP-ийг нэгтгэснээр олж авах боломжтой in vitroтодорхой бичил биетэнтэй холбоотой янз бүрийн нөлөө: нэмэлт нөлөө, синергизм, антагонизм. AMP хослолыг ашиглах хэд хэдэн заалт байдаг:

1. AMP-д бичил биетний эсэргүүцэл үүсэхээс урьдчилан сэргийлэх. Энэ шинж тэмдэг нь хавсарсан AT-ийг томилоход хамгийн түгээмэл тохиолддог шинж тэмдгүүдийн нэг боловч энэ аргын давуу тал нь зөвхөн эмнэлзүйн тодорхой нөхцөл байдалд - сүрьеэ, инвазив Pseudomonas aeruginosa халдварын үед нотлогдсон. Стафилококкийн халдварыг эмчлэхэд рифампициныг бусад AMP-тай хослуулан хэрэглэхэд ижил заалт байдаг.
2. Полимикробын этиологийн халдварын эмчилгээ. Олон тооны полимикробын халдварын хувьд AMP монотерапийг хэрэглэх нь хангалттай. Үүний зэрэгцээ, зарим тохиолдолд (жишээлбэл, холимог аэробик ба агааргүй микрофлороос үүдэлтэй хэвлийн доторх халдварын үед) эмийг хослуулан хэрэглэх шаардлагатай байдаг. Үүний зэрэгцээ карбапенем, ингибитороор хамгаалагдсан пенициллин эсвэл антианаэроб фторхинолон (моксифлоксацин) -ийг томилох хэлбэрээр энэ аргын өөр хувилбарууд байдаг гэдгийг тэмдэглэх нь зүйтэй.
3. Нейтропени эсвэл тодорхойгүй халдвартай өвчтөнд эмпирик эмчилгээ. Хэрэв микробиологийн судалгааны үр дүнг хүлээн авахаас өмнө эмчилгээг эхлэх шаардлагатай бол сэжигтэй эмгэг төрүүлэгчдийн аль болох өргөн хүрээг хамрах боломжийг олгодог нянгийн эсрэг эмийг хослуулан хэрэглэхийг зөвлөж байна. Дараа нь микробиологийн судалгааны үр дүнг хүлээн авсны дараа өвчтөнийг моно эмчилгээнд шилжүүлэх боломжтой.
4. Синерги. Синергетик шинж чанартай AMP-ийн хослолыг ашиглах in vitroМэдрэмж багатай бичил биетнээс үүдэлтэй халдварыг эмчлэх нь маш сонирхолтой арга юм. Гэсэн хэдий ч нөхцөл байдалд Vivo-дЗөвхөн цөөн тооны халдварын үед хавсарсан AT нь моно эмчилгээнээс илүү үр дүнтэй байсан. Хамгийн тод жишээнүүдийн нэг бол энтерококкийн эндокардитыг эмчлэх явдал юм. Энэ өвчнийг пенициллиний монотерапийн тусламжтайгаар эмчлэх нь энтерококк нь энэ эмэнд байгалийн мэдрэмтгий байдлыг бууруулсан тул үр дүнгүй болох өндөр хувьтай байдаг. Пенициллинд гентамицин эсвэл стрептомицин нэмэхэд хүргэдэг in vitro, Мөн Vivo-дстрептококкийн эндокардиттай адил эмнэлзүйн үр дүнд хүрэхийн тулд харилцан үйлчлэлцэх. AMP-ийн синергизмтэй хослуулах эмнэлзүйн үр нөлөө өндөр in vitro, моно эмчилгээтэй харьцуулахад дархлал хомсдолтой өвчтөнүүдэд нотлогдсон.

Үүний зэрэгцээ хосолсон эмчилгээ нь ихэвчлэн илүү үнэтэй эмчилгээний хувилбар гэдгийг санах нь зүйтэй. Нэмж дурдахад хэд хэдэн AMP-ийг хослуулан хэрэглэх нь сөрөг урвал үүсэх магадлалыг нэмэгдүүлдэг бөгөөд хэрэв тэдгээр нь тохиолдвол ямар эм нь сөрөг урвалтай холбоотой болохыг тодорхойлоход туйлын хэцүү байдаг. Нянгийн эсрэг бодисыг судлаагүй хослуулан хэрэглэхээс зайлсхийх хэрэгтэй, учир нь тэдгээр нь бие биенийхээ нөлөөг сулруулж, өвчтөний эмчилгээний үр дүнг улам дордуулдаг.

• Хамгийн оновчтой тунгийн горимыг сонгох(нэг тун, хэрэглэх давтамж) ба хэрэглэх арга, цусны ийлдэс дэх концентрацийг хянах заалт.
• AT үргэлжлэх хугацааг тодорхойлох. Зарим үл хамаарах зүйлийг эс тооцвол энэ асуудлыг судлахад чиглэсэн эмнэлзүйн судалгаа хийгдээгүйгээс AT-ийн оновчтой үргэлжлэх хугацаа бүрэн тодорхойлогдоогүй хэвээр байна. AT-ийн санал болгож буй үргэлжлэх хугацаа нь голчлон тодорхой халдвартай өвчтөнүүдийг эмчлэх эмнэлзүйн туршлагад дүн шинжилгээ хийхэд үндэслэсэн бөгөөд олон хүчин зүйлээс шалтгаална - эмгэг төрүүлэгч, халдварын нутагшуулалт, дархлааны тогтолцооны байдал, хавсарсан ноцтой өвчин байгаа эсэх. хүндрэлүүд. Хүнд бус халдвартай өвчтөнүүдийн хувьд AMP-ийг хэрэглэх хугацаа ихэвчлэн 7-14 хоногоос хэтрэхгүй; Амьсгалын замын халдварын үед AMP хэрэглэх хугацааг цаашид бууруулах боломжийг харуулсан судалгаанууд ном зохиолд улам бүр нэмэгдэж байна; Фосфамициныг нэг тунгаар хэрэглэх нь хүндрэлгүй цочмог циститийг эмчлэх өндөр үр дүнтэй эмчилгээний хувилбар юм. Үүний зэрэгцээ, дархлаа дарангуйлах, зарим бактери (остеомиелит, эндокардит, архаг простатит), вируст халдвар (архаг гепатит, ХДХВ-ийн халдвар) бүхий өвчтөнүүдэд АТ-ийн урт курс шаардлагатай байдаг.

AMP-ийн хамгийн чухал шинж чанарууд ба AMP-ийн сонголтыг тодорхойлдог өвчтөний хүчин зүйлсийг хүснэгтэд үзүүлэв. Нянгийн эсрэг оновчтой эмчилгээ нь эмнэлзүйн эдгэрэлтийн хамгийн өндөр магадлалтай (тактикийн зорилго), антибиотикт тэсвэртэй байдал үүсэх, тархах хамгийн бага эрсдэлийг (стратегийн зорилго) хангах ёстой. Ижил халдварыг эмчлэхэд ихэвчлэн ижил төстэй микробиологийн болон эмнэлзүйн шинж чанартай хэд хэдэн эмчилгээний хувилбарууд байдаг тул эмчилгээний өртөг, хэрэглэхэд хялбар байдал нь AMP-ийг сонгоход чухал үүрэг гүйцэтгэдэг.

Хүснэгт. Эмпирик AT-д AMP-ийг сонгоход чухал хүчин зүйлүүд

НасӨвчтөн бол AMP сонгоход чухал хүчин зүйлүүдийн нэг юм. Тиймээс бага насны хүүхэд, өндөр настай өвчтөнүүдэд халдварын шалтгаант зарим онцлог шинж чанарууд байдаг бөгөөд энэ нь эхний тохиолдолд умайн доторх халдвар, дархлааны тогтолцооны төлөвшил хангалтгүй, хоёрдугаарт - архаг хавсарсан өвчин, физиологийн сулралтай холбоотой байдаг. халдварын эсрэг хамгаалалтын хүчин зүйлүүд. Тодорхой хоёрдогч эсэргүүцлийн механизм бүхий бичил биетний халдвар авах магадлал нь наснаас хамаарна. Тиймээс пенициллинд тэсвэртэй илрүүлэх эрсдэлт хүчин зүйл нь мэдэгдэж байна S. pneumoniae 2-оос доош насны ба 65-аас дээш настай.

AMP-ийн фармакокинетик нь нас ахих тусам өөрчлөгдөж болно. Тиймээс 3-аас доош насны хүүхэд, 60-аас дээш насны ходоодны шүүсний рН бусад насны бүлгүүдтэй харьцуулахад өндөр байдаг. Энэ нь ялангуяа амны хөндийн пенициллиний шингээлтийг нэмэгдүүлдэг. Өөр нэг жишээ бол нярай болон өндөр настай өвчтөнүүдэд бөөрний үйл ажиллагаа буурдаг. Үүний үр дүнд бөөрөөр дамжин ялгардаг AMP-ийн тунг гломеруляр шүүлтүүр буурах зэрэгтэй пропорциональ тохируулах шаардлагатай. Нярайн элэгний ферментийн тогтолцоо бүрэн боловсорч гүйцээгүй, эсийн гаднах шингэний хэмжээ ихсэх, цусны сийвэн дэх альбумины агууламж бага байгаагаас AMP-ийн тархалт өөрчлөгддөг. Ахмад настангууд архаг хавсарсан өвчний улмаас бусад эмийг ихэвчлэн хэрэглэдэг тул эмийн харилцан үйлчлэлд өртөх эрсдэл өндөр байдаг бөгөөд AMP-ийн сөрөг хариу урвал нь тэдгээрт илүү ихээр бүртгэгддэг. Хэд хэдэн AMPs (жишээлбэл, фторхинолонууд) хүүхдэд хэрэглэхийг зөвшөөрдөггүй, бусад нь насны хязгаарлалттай байдаг (ялангуяа тетрациклиныг 8-аас доош насны хүүхдэд хэрэглэдэггүй). Хүүхэд болон өндөр настан өвчтөнд нянгийн эсрэг эмийг сонгохдоо тогтоосон нянгийн эсрэг дэглэмийн тав тухтай байдалд онцгой анхаарал хандуулах хэрэгтэй. Хүүхдэд амаар авахдаа хүүхдийн тусгай тунгийн хэлбэрийг хэрэглэх нь чухал бөгөөд өндөр настай өвчтөнүүдэд AMP-ийг өдөрт 1-2 удаа зааж өгөхийг хичээх хэрэгтэй бөгөөд энэ нь эмчилгээний нийцлийг нэмэгдүүлдэг.

Генетик ба бодисын солилцооны онцлог. Удамшлын болон бодисын солилцооны шинж чанар нь тодорхой AMP-ийн хэрэглээ, хүлцэлд ихээхэн нөлөөлдөг. Жишээлбэл, изониазидын коньюгаци ба биологийн идэвхгүй байдлын хурдыг генетикийн хувьд тодорхойлдог. "Хурдан ацетилаторууд" гэж нэрлэгддэг бодисууд ихэвчлэн Азийн хүн амын дунд, "удаан" нь АНУ, Хойд Европт байдаг. Сульфаниламид, хлорамфеникол болон бусад зарим эмүүд нь глюкоз-6-фосфатдегидрогеназын дутагдалтай хүмүүст цус задрал үүсгэдэг.

Шинжилгээ AMP-ийн өмнөх хэрэглээхаршлын урвалын илрэл, шинж чанарыг багтаасан тэдний тэсвэрлэх чадварыг үнэлэх боломжийг танд олгоно. Нэмж дурдахад, нянгийн эсрэг бодисыг саяхан хэрэглэсэн (халдвар үүсэхээс 1-3 сарын өмнө) нь болзошгүй эмгэг төрүүлэгчдийн бүтэц, тэдгээрийн антибиотикт тэсвэртэй байдлыг үнэлэх үүднээс чухал ач холбогдолтой юм.

Халдварын голомтЭмпирик AT горимыг сонгоход гол үүрэг гүйцэтгэдэг бөгөөд энэ нь эмгэг төрүүлэгчдийн бүтэц, AMP-д мэдрэмтгий байдлыг тодорхойлдог. Эмнэлгээс гадуурх өвчтөнд олон нийтийн олдмол халдвар үүсдэг. Эмнэлэгт хэвтсэнээс хойш 48-аас доошгүй цагийн дараа өвчтөнд халдварын шинж тэмдэг илрээгүй, халдварт өвчний инкубацийн үе шатанд ороогүй тохиолдолд эмнэлэгт хэвтсэн халдварууд орно. Энэ ангилалд өмнөх эмнэлэгт хэвтсэн (≤90 хоног) болон эрүүл мэндийн ажилтнуудын халдварт өвчнөөс үүдэлтэй халдварууд орно. Сүүлийн жилүүдэд "эмнэлгийн халдвар" гэсэн уламжлалт нэр томъёоны зэрэгцээ "эмнэлгийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэхтэй холбоотой халдварууд" гэсэн нэр томъёог ашиглах болсон нь халдвар нь өвчтөний эмнэлэгт хэвтэх хугацаатай холбоотой болохыг илүү бүрэн харуулж байна. Ялангуяа энэ ангилалд удаан хугацааны асрамжийн газарт (асрамжийн газар, хөгжлийн бэрхшээлтэй хүмүүс, хоспис гэх мэт) хүмүүст үүсдэг халдварууд орно. Нийгэмд олдмол халдварын эмгэг төрүүлэгчдийн бүтэц, тэдгээрийн нянгийн эсрэг эмэнд мэдрэмтгий байдлын дүр төрх нь дүрмээр бол урьдчилан таамаглахад хялбар бөгөөд нэмэлт судалгаа шаарддаггүй. Эмнэлгийн халдварын шалтгаан нь олон хүчин зүйлээс хамаардаг - эмнэлгийн дүр төрх, өвчтөний хүн ам, нянгийн эсрэг эм хэрэглэх бодлого. Эмнэлгийн халдвар нь хүрээлэн буй орчинд өргөн тархсан, гадны олон хүчин зүйлийн нөлөөнд тэсвэртэй, нянгийн эсрэг бодисыг хурдан тэсвэрлэх чадвартай, харьцангуй бага хоруу чанар бүхий "оппортунист" гэж нэрлэгддэг эмгэг төрүүлэгчдийн улмаас үүсдэг.

Эмнэлгийн халдварын эмпирик эмчилгээнд нянгийн эсрэг эмийг сонгох нь хэцүү ажил юм. Энэ нь тодорхой эрүүл мэндийн байгууллага, түүний бүтцийн хэлтэс дэх эмгэг төрүүлэгч бичил биетний бүтэц, антибиотикт тэсвэртэй байдлыг тогтмол хянах шаардлагатай бөгөөд үүнд өргөн хүрээний β-лактамаза (ESBLs) үүсгэдэг энтеробактерийн омгийн тархалт, MRSA, металлобеталактамазын түвшинг үнэлэх шаардлагатай. дунд үйлдвэрлэл P. aeruginosaТэгээд Acinetobacter spp., эмнэлгийн халдварын эмгэг төрүүлэгчдийн фторхинолон, аминогликозид, дарангуйлагчаар хамгаалагдсан пенициллинд тэсвэртэй байдал.

Халдварыг нутагшуулахЭнэ нь зөвхөн тодорхой AMP-ийг сонгоход төдийгүй түүнийг хэрэглэх зам, тунгийн горимыг сонгоход маш чухал цэг юм. Эмгэг төрүүлэгчийг үр дүнтэй устгахын тулд халдварын голомт дахь AMP-ийн концентраци нь зохих түвшинд (эмгэг төрүүлэгчийн MIC-ээс багагүй) хүрэх ёстой. AMP-ийн концентраци нь MIC-ээс хэд дахин их байдаг нь дүрмээр бол эмнэлзүйн өндөр үр дүнтэй байдаг боловч зарим гэмтэлд хүрэхэд хэцүү байдаг. Эмчилгээний концентрацид хүрэх, эмгэг төрүүлэгчдийг үр дүнтэй устгахад тулгардаг хамгийн том асуудал бол "саад" гэж нэрлэгддэг эрхтнүүдийн халдвар (төв мэдрэлийн систем, түрүү булчирхай, нүдний алимны халдвар), цусны хангамж буурсан (буглаа) юм. гадны биетүүдийн (шунт, хиймэл үе гэх мэт) Цусны сийвэн дэх AMP-ийн концентрацийг эмнэлзүйн үр нөлөөг урьдчилан таамаглахад ихэвчлэн ашигладаг. Гэсэн хэдий ч ихэнх тохиолдолд тэдгээрийн прогнозын үнэ цэнэ (бактереми өвчнөөс бусад) харьцангуй байдаг, учир нь энэ нь AMP-ийн эд эсийн концентрациас эрс ялгаатай байж болно.

Халдварын хүнд байдалАТ-ыг эхлүүлэх цаг хугацаа болон AMP-ийн эмчилгээний замыг тодорхойлоход шийдвэрлэх үүрэг гүйцэтгэдэг. Хүнд халдвартай өвчтөнүүдэд нянгийн эсрэг эмийг оношлогдсон цагаас нь эхлэн аль болох эрт зааж өгөх нь зүйтэй бөгөөд энэ нь прогнозыг эрс сайжруулдаг. Тиймээс сепсисийн үед AT-ийг эхлүүлэх шийдвэр гаргах хугацаа 60 минутаас хэтрэхгүй, эмнэлэгт хэвтсэн өвчтөнүүдэд олон нийтийн уушигны хатгалгааны үед 4 цагаас хэтрэхгүй байх ёстой. AMP-ийг хэрэглэх оновчтой замыг сонгох нь халдварын эмнэлзүйн илрэлийн ноцтой байдал, эмийг амаар хэрэглэх боломжоор тодорхойлогддог бөгөөд энэ нь эргээд өвчтөний ерөнхий байдал, дагалдах өвчнөөс хамаарна. Бага зэргийн халдвартай өвчтөнүүдэд AMP-ийг амаар тогтоодог бөгөөд хоол хүнс болон бусад эмээс хамаардаггүй өндөр, урьдчилан таамаглах боломжтой биоидэвхитэй эмийг илүүд үзэх хэрэгтэй. Хүнд, ялангуяа амь насанд аюултай халдварын үед (сепсис, менингит гэх мэт) AT нь AMP-ийг судсаар тарихаас эхэлнэ. Ирээдүйд эмнэлзүйн сайжруулалт хийснээр өвчтөнийг ижил эсвэл ижил төстэй спектрийн AMP-ийн аман эмчилгээнд шилжүүлэх боломжтой болно. Энэхүү эмчилгээний горимыг "шаталсан" эмчилгээ гэж нэрлэдэг бөгөөд парентераль эмчилгээтэй адил үр дүнтэй байх нь зардлыг ихээхэн хэмнэж, өвчтөнийг эмнэлгээс эрт гаргах боломжийг олгодог. Эмнэлэгт байгаа өвчтөнүүдийн эмчилгээг үргэлж нянгийн эсрэг эмийг парентераль хэлбэрээр эхлүүлэх ёсгүй гэдгийг тэмдэглэх нь зүйтэй бөгөөд бага зэргийн халдвартай, өвчний өмнөх үеийн таатай нөхцөлтэй хүмүүст нянгийн эсрэг эмчилгээг аман тунгаар эмийн хэлбэрээр шууд эхлүүлж болно.

Маш ховор тохиолдолд, олон эмэнд тэсвэртэй эмгэг төрүүлэгч омгийн улмаас үүссэн менингитийн эмчилгээнд цус-тархины саадыг нэвт шингээдэггүй тодорхой AMP-ийг интратекаль эсвэл судсаар тарих боломжтой байдаг. Үүний зэрэгцээ, AMP-ийг судсаар хийх нь гялтангийн, перикардийн, хэвлийн хөндийн эсвэл синовиал хөндийд эмчилгээний концентрацид хүрэх боломжийг олгодог бөгөөд үүний үр дүнд тэдгээрийг дээрх хэсгүүдэд шууд хэрэглэхийг зөвлөдөггүй.

Элэг, бөөрний үйл ажиллагаань AMP-ийг сонгох шийдвэр гаргахад хамгийн чухал хүчин зүйлүүдийн нэг юм, ялангуяа эмийн ийлдэс эсвэл эд эсийн өндөр концентраци нь хортой байж болзошгүй тохиолдолд. Ихэнх AMP нь бөөрөөр хэсэгчлэн эсвэл бүрэн ялгардаг тул тэдгээрийн үйл ажиллагаа суларсан тохиолдолд тэдгээрийн олонх нь тунгийн горимыг (тун ба/эсвэл хэрэглэх давтамж) тохируулах шаардлагатай байдаг. Бөөрний дутагдлын AMP-ийн ялгаралтанд үзүүлэх нөлөөллийн түвшингээс хамааран тэдгээрийг 3 бүлэгт хувааж болно.

1. Ердийн тунгаар хэрэглэдэг эмүүд. Тухайлбал, ихэнх макролидууд, цефтриаксон, цефоперазон, феноксиметилпенициллин, клиндамицин зэрэг орно.
2. Бөөрний дутагдлын үед эсрэг заалттай эмүүд нь идэвхтэй хэлбэрээр шээсээр ялгардаг бөгөөд бөөрний үйл ажиллагаа буурсан тохиолдолд ялангуяа тод хуримтлагдах шинж чанартай байдаг. Энэ бүлэгт фторгүй хинолон, нитрофурантоин, сульфаниламид, тетрациклин орно.
3. Бөөрний дутагдлын зэргээс хамаарч тунгийн дэглэм өөр өөр байдаг эм.

Элэгний үйл ажиллагаа суларсан тохиолдолд зарим AMP (макролид, линкосамид, тетрациклин гэх мэт) идэвхгүй болох нь мэдэгдэхүйц удааширч болно. Ийм AMP-ийг хэрэглэх үед элэгний дутагдлын үед гепатоцитын "ачаалал" нэмэгдэж байгаатай холбоотойгоор элэгний кома үүсэх эрсдэл нэмэгддэг гэдгийг тэмдэглэх нь зүйтэй. Тиймээс элэгний дутагдлын эмнэлзүйн ба/эсвэл лабораторийн шинж тэмдэг илэрвэл тунгийн горимыг тохируулах эсвэл элгэнд эрчимтэй метаболизмд ордог AMP-ийг авахаа зогсоох шаардлагатай. Элэгний дутагдлын үед AMP-ийн тунг тохируулах тодорхой зөвлөмж байдаггүй бөгөөд ихэвчлэн элэгний хүнд өвчний үед хоногийн тунг 50% -иар бууруулдаг.

Жирэмслэлт ба хөхүүл. Жирэмсэн болон хөхүүл эмэгтэйчүүдэд AMP-ийг сонгох нь тодорхой бэрхшээлтэй тулгардаг. Бүх AMP нь нэг хэмжээгээр ихэс рүү нэвтэрч чаддаг гэж үздэг тул жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд тэдгээрийг хэрэглэх нь урагт шууд нөлөөлдөг. Гэсэн хэдий ч AMP-ийн нэвтрэлтийн түвшин ба урагт үзүүлэх "үр дагавар" нь ихээхэн ялгаатай байж болно. Одоогийн байдлаар жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд AMP-ийн хэрэглээний аюулгүй байдлыг тодорхойлохын тулд хэд хэдэн ангиллыг ашиглаж байна. FDA (АНУ-ын Хүнс, Эмийн Захиргаа) боловсруулсан эрсдэлийн ангилал ОХУ-д өргөн тархсан. Доор өгөгдсөн шалгуурын дагуу бүх AMP-ийг урагт хэрэглэх эрсдэлийн дагуу 5 ангилалд хуваадаг.

А- Жирэмсэн эмэгтэйчүүдийн хяналттай судалгаагаар урагт сөрөг нөлөө үзүүлэх эрсдэл тогтоогдоогүй. Урагт хортой нөлөө үзүүлэх магадлал багатай.

IN- амьтдад хийсэн судалгаагаар урагт ямар нэгэн эрсдэл илрээгүй; Амьтны судалгаагаар урагт үзүүлэх сөрөг нөлөөг нотолсон боловч жирэмсэн эмэгтэйчүүдийн хяналттай судалгаагаар эдгээр мэдээлэл батлагдаагүй байна.

ХАМТ- Амьтанд хийсэн судалгаагаар урагт сөрөг нөлөө үзүүлж байгааг илрүүлсэн, жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд хяналттай судалгаа хийгдээгүй, жирэмсэн эмэгтэйд эмийг хэрэглэхтэй холбоотой ашиг тус нь болзошгүй эрсдэлээс үл хамааран түүнийг хэрэглэхийг зөвтгөж болно, эсвэл амьтдад хийсэн судалгаа болон жирэмсэн эмэгтэйчүүд хийгдээгүй байна.

Д- эм нь хүний ​​урагт сөрөг нөлөө үзүүлэх эрсдэлтэй гэсэн нотолгоо байдаг боловч жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд эмийг хэрэглэхтэй холбоотой болзошгүй үр өгөөж нь болзошгүй эрсдэлийг үл харгалзан түүнийг хэрэглэхийг зөвтгөдөг (энэ нөхцөл байдал бусад эм нь үр дүнгүй эсвэл хэрэглэх боломжгүй эмэгтэй).

X- амьтдад хийсэн судалгаа, эмнэлзүйн туршилтууд нь ургийн хөгжилд гажуудал байгааг илрүүлсэн ба/эсвэл эмийг хүнд хэрэглэх туршлага дээр үндэслэн хүний ​​урагт үзүүлэх сөрөг нөлөөг нотлох баримтууд байгаа; жирэмсэн эмэгтэйд мансууруулах бодис хэрэглэхтэй холбоотой эрсдэл нь боломжит ашиг тусаас давж гардаг. Энэ бүлгийн эм нь жирэмслэлтээс хамгаалах хангалттай арга хэрэглэдэггүй жирэмсэн эмэгтэйчүүд, нөхөн үржихүйн насны эмэгтэйчүүдэд эсрэг заалттай байдаг.

Хүний биед агуулагдах AMP-ийн тератоген чадавхийн талаар эмнэлзүйн хувьд батлагдсан мэдээлэл бараг бүрэн дутмаг байгаа ч амьтдад хийсэн судалгаа, түүнчлэн эпидемиологийн судалгааны хүрээнд практик туршлагад дүн шинжилгээ хийх нь мэдээллийн эх сурвалж болж чаддаг. Тиймээс өнөөдөр ихэнх пенициллин, цефалоспориныг жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд хэрэглэхэд урагт аюулгүй байдаг нь мэдэгдэж байна. Үүний зэрэгцээ, жишээлбэл, метронидазол нь мэрэгч амьтдад тератоген нөлөө үзүүлдэг тул эхний гурван сард жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд хэрэглэхийг зөвлөдөггүй.

Бараг бүх AMP нь хөхний сүүнд ордог. Сүүнд нэвтэрч буй эмийн хэмжээ нь түүний иончлолын зэрэг, молекулын жин, ус, липид дэх уусах чадвараас хамаарна. Ихэнх тохиолдолд хөхний сүүнд агуулагдах AMP-ийн агууламж нэлээд бага байдаг. Гэсэн хэдий ч зарим эмийн бага концентраци ч гэсэн хүүхдэд сөрөг үр дагаварт хүргэдэг. Жишээлбэл, хөхний сүүнд агуулагдах сульфаниламидын бага концентраци нь дутуу төрсөн нярайд цусан дахь билирубиний хэмжээ ихсэх (альбуминаас салгахад) хүргэдэг.

Жирэмсэн болон / эсвэл хөхүүл эмэгтэйчүүдэд тодорхой AMP-ийн аюулгүй байдлын талаар найдвартай мэдээлэл байхгүй тохиолдолд тэдгээрийг хэрэглэхээс татгалзах нь дээр гэдгийг онцлон тэмдэглэх нь зүйтэй. Нэмж дурдахад, хяналттай судалгаагаар урагт аюулгүй байдал нь батлагдсан эм байхгүй тул энэ ангилалд багтах аливаа нянгийн эсрэг эмийн жорыг сайтар хянаж байх ёстой (А ангилал).

Нянгийн эсрэг эмчилгээний үр нөлөөг үнэлэх

Тодорхой өвчтөнд AT-ийн үр нөлөөг үнэлэх гол арга бол өвчний эмнэлзүйн шинж тэмдэг, шинж тэмдгүүд, түүнчлэн параклиник шинжилгээний аргын үр дүнг хянах явдал юм. Зарим AMP-ийн хувьд (жишээлбэл, аминогликозид, ванкомицин) цусны сийвэн дэх концентрацийг, ялангуяа бөөрний үйл ажиллагаа буурсан өвчтөнд хортой нөлөө үзүүлэхээс урьдчилан сэргийлэх зорилгоор хянаж болно.

Эмчилгээний үр нөлөөг хянах өөр нэг арга бол ийлдэс дэх нян устгах титрийг тодорхойлох явдал юм (остеоомиелит, бактериеми, халдварт эндокардит бүхий өвчтөнүүдэд хэрэглэдэг). Аргын зарчим нь өвчтөнөөс тусгаарлагдсан бичил биетний өсөлтийг дарах эсвэл үхэлд хүргэх хамгийн их шингэрүүлэлтийн хэмжээг тодорхойлохын тулд өвчтөний ийлдэсийг эмгэг төрүүлэгч бактерийн суспензээр цуврал шингэрүүлэхэд суурилдаг. Олон төвийн судалгааны үр дүнгээс үзэхэд хамгийн багадаа 1:64 ба 1:32-ийн оргил ба үлдэгдэл титр нь халдварт эндокардит эмчилгээний үр нөлөөг урьдчилан таамаглаж байна. Гэсэн хэдий ч энэ аргын стандартчилал харьцангуй бага тул эмнэлзүйн практикт өргөн хэрэглээг олж чадаагүй байна.

Эмпирикээр тогтоосон AT-ийн үр нөлөөг эмчилгээ эхэлснээс хойш 48-72 цагийн дотор үнэлдэг; хэрэв хангалттай эмнэлзүйн хариу гарсан бол AT эмчилгээг үргэлжлүүлнэ, хэрэв хүссэн үр нөлөө байхгүй бол дахин хянана. AT горимыг өөрчлөх нь эмнэлзүйн үр дүнгүй байдал, AMP-ийн улмаас эрүүл мэнд, амь насанд аюултай сөрөг үр дагавар гарах, хуримтлагдсан хордлогын улмаас хэрэглэх хугацааг хязгаарласан эмийг хэрэглэх үед хийгддэг (жишээлбэл, аминогликозид, хлорамфеникол).

Үр дүнгүй тохиолдолд AMP-ийг өөрчлөхдөө өвчний эмнэлзүйн зураглал, эмийн шинж чанарыг харгалзан ухаалгаар хандах хэрэгтэй. AT бүтэлгүйтэл нь олон шалтгаанаас үүдэлтэй байж болно. Энэ тохиолдолд халдварт бус олон өвчин нь халдвартай төстэй эмнэлзүйн шинж тэмдгийг үүсгэдэг тул юуны түрүүнд оношийг зөв тогтоох шаардлагатай. Удирдсан АТ-ийн үр нөлөө байхгүй байгаа нь байгалийн идэвхжил, гол эмгэг төрүүлэгчдийн антибиотик эсэргүүцлийн түвшинг харгалзахгүйгээр хийсэн AMP-ийг буруу сонгосон, эмчилгээг хожуу эхлүүлсэн, бага тунгаар хэрэглэх, үндэслэлгүй хэрэглэсэнтэй холбоотой байж болно. удирдлагын зам, AT курсын үргэлжлэх хугацаа хангалтгүй.

AMP-ийн үр нөлөө нь антагонизмтай эсвэл AMP-ийн бодисын солилцоо, ялгаралтанд нөлөөлдөг бусад эмийг нэгэн зэрэг хэрэглэснээр буурч болно. Эмгэг төрүүлэгч нь AMP-д зохих ёсоор мэдрэмтгий байсан ч физик-химийн шинж чанар, цусны хангамж хангалтгүй, халдварын голомтын эргэн тойронд биологийн саад тотгор үүсэх, эм нь халдварын голомт руу нэвтрэх чадвар муу зэргээс шалтгаалан эмчилгээний үр дүн хангалтгүй байдаг. хэт халдварын нэмэгдэл.

Халдварын эмнэлзүйн гол илрэлүүдийн нэг болох халууралт нь AMP-ийг ууж байх үед үүсч болно гэдгийг тэмдэглэх нь зүйтэй. Этиотропын эмийг хэрэглэх нь хангалттай хоргүйжүүлэх эмчилгээ, түүнчлэн таамаглалыг сайжруулах эм эсвэл эмгэг төрүүлэгч эмчилгээний бодисууд (судасны дарангуйлагч, хүчилтөрөгчийн эмчилгээ, дексаметазон, идэвхжүүлсэн уураг С гэх мэт). Эмчилгээг дагаж мөрдөхийг харгалзан үзэх нь адил чухал юм.

Эмпирик халдварын эмпирик эмчилгээ: хүсэл ба боломж

С.В.Сидоренко

Улсын антибиотик судлалын төв

Эмнэлгийн халдварын этиотроп эмчилгээний оновчтой бодлогыг боловсруулах хэрэгцээ нь тэдгээрийн давтамж, эмгэг төрүүлэгчдийн өргөн тархсан антибиотик эсэргүүцэл зэргээр тодорхойлогддог. Эмнэлгийн халдвар нь эрчимт эмчилгээ, сэхээн амьдруулах тасагт хамгийн их хамааралтай бөгөөд үндсэн өвчний явцыг ихээхэн хүндрүүлдэг бөгөөд зарим тохиолдолд өвчтөний амь насанд шууд аюул учруулдаг. ОХУ-д эмнэлгийн халдварын давтамжийг үнэлэх нь тэднийг бүртгэх нэгдсэн систем байхгүй, түүнчлэн оношлогооны шалгуур үзүүлэлтүүдийн зарим нөхцөл байдлаас шалтгаалан маш хэцүү байдаг. Эрчимт эмчилгээ, эрчимт эмчилгээний тасагт эмнэлгийн халдварын хамгийн найдвартай тохиолдол нь Баруун Европт хийгдсэн олон төвт судалгааны (EPIC) үр дүнд тусгагдсан болно. 1400 гаруй эрчимт эмчилгээний тасагт (нэг өдрийн турш явуулсан судалгаа) 10,000 орчим өвчтөний 20%-д нь эмнэлгээс шалтгаалсан халдвар бүртгэгдсэн байна. Орон нутгийн халдварууд нь ихэвчлэн амьсгалын замын болон шээсний замын доод хэсэгт нөлөөлдөг; тохиолдлын нэлээд хэсэг нь ерөнхий халдварууд мөн бүртгэгдсэн байна.

Орчин үеийн анагаах ухааны бүх салбарт тодорхой харагдах ерөнхий чиг хандлага бол янз бүрийн стандарт, протокол, зөвлөмж боловсруулахад илэрхийлэгдсэн эмчилгээний үйл явцыг стандартчилах хүсэл юм. Эмнэлгийн халдварын эмпирик эмчилгээг стандартчилах оролдлого нь бас байгалийн юм шиг санагддаг. Гэхдээ үндэслэлтэй санааг утгагүй зүйл болгон бууруулахгүйн тулд стандартчиллын боломж, хамрах хүрээг тодорхой тодорхойлох шаардлагатай.

Эмпирик эмчилгээний дэглэмд тавигдах гол шаардлага бол хамгийн их магадлалтай эмгэг төрүүлэгчид, түүний дотор эсэргүүцлийг тодорхойлогч хүчин зүйлүүдийн эсрэг идэвхтэй байх явдал юм. Ямар мэдээлэлд үндэслэн халдварын үйл явцын шалтгаан, эмгэг төрүүлэгчийн антибиотикт мэдрэмтгий байдлын түвшинг урьдчилан таамаглах боломжтой вэ? Эмнэлгийн халдвар авсан ч гэсэн тодорхой магадлалтайгаар үйл явцыг нутагшуулах тухай мэдээлэл нь дор хаяж грам эерэг эсвэл грам сөрөг бичил биетний түвшинд байж болох этиологийг таамаглах боломжийг олгодог. Халдварын этиологийг урьдчилан таамаглах асуудлын талаар илүү дэлгэрэнгүй ярих нь энэ сэдвийн хүрээнээс гадуур юм. Тогтвортой байдлын түвшинг урьдчилан таамаглах нь илүү хэцүү байдаг. Эмнэлгийн нөхцөлд эсэргүүцлийн тархалт, механизмын талаархи ерөнхий болон орон нутгийн мэдээлэл нь гарын авлага болж чадна.

Өнөөдөр антибиотикт тэсвэртэй байдлын талаар юу мэддэг вэ? Юуны өмнө антибиотикт тэсвэртэй байдал нь тэдний хэрэглээтэй холбоотой гэдгийг нэлээд сайн нотолсон. Эсэргүүцлийн шинэ тодорхойлогч хүчин зүйлүүд үүсэх, тархах нь бактерийн эсрэг эмчилгээний тактикаас хамаарах хамаарал, түүнчлэн ижил ангиллын эм эсвэл өөр эмийг хэрэглэх үед эсэргүүцлийг даван туулах боломжийг Хүснэгтэнд үзүүлэв. 12.

ХҮСНЭГТ 1. Плазмидаар голчлон кодлогдсон эсэргүүцлийн тодорхойлогчдын тархалт

ХҮСНЭГТ 2. Тэсвэртэй клонуудын тархалт

Анхан шатны (нян судлалын мэдээллээр батлагдаагүй) эсрэг эмийг сонгох үндэс.

бичил биетний эмчилгээ нь гэдэсний савханцар, бусад энтеробактери ба агааргүй бичил биетүүд, голчлон Bacteroides fragilis-ийн оролцоотойгоор хэвлийн хөндийн халдварын үед полимикробын ургамал байгаа эсэх талаарх мэдээлэлд үндэслэдэг. Хосолсон эмчилгээ (хоёр ба түүнээс дээш эм) эсвэл моно эмчилгээ (нэг антибиотик) хэрэглэдэг.

Хосолсон эмчилгээүйл явцын полимикробын этиологи, өргөн хүрээтэй перитонит, хүнд хэлбэрийн сепсис ба септик шок, дархлал хомсдол, олон тэсвэртэй эмгэг төрүүлэгчдийг тусгаарлах, хэвлийн хөндийн хоёрдогч голомт (эмнэлгийн халдвар) илэрсэн тохиолдолд хийгддэг. Хосолсон эмчилгээ нь нянгийн эсрэг өргөн хүрээний үйл ажиллагааг бий болгож, мэдрэмтгий бичил биетний эсрэг синергетик нөлөө үзүүлж, эмчилгээний явцад бактерийн эсэргүүцлийн хөгжлийг саатуулж, өвчний дахилт, хэт халдварын эрсдлийг бууруулдаг. Эдгээр заалтыг үндэслэн хэвлийн хөндийн мэс заслын халдварын олон тохиолдлуудад аминогликозидын (амикацин, гентамицин, канамицин, нетимицин, сизомицин, спектиномицин, стрептомицин, тобрамицин) хослуулан хэрэглэдэг бөгөөд тэдгээр нь өргөн хүрээний үйлдэлтэй, зогсонги байдалд хүргэж, олон хүнийг устгадаг. грам эерэг ба ялангуяа грам сөрөг бактери, бета-лактам эм - пенициллин, цефалоспорин, карбапенем, монобактам гэх мэт, эсвэл анаэробын эсрэг эмээр нэмэлт эмчилгээ хийх.

Эмийн хослолын жишээ [Гелфанд Б.П. нар, 200O]:

1) аминогликозид + ампициллин/оксациллин;

2) аминогликозид + пиперациклин эсвэл азлоцилин;

3) аминогликозид + эхний болон хоёр дахь үеийн цефалоспоринууд;

4) аминогликозид + линкомицин;

5) аминогликозид + клиндамицин.

1, 3, 4-р хослолууд нь имидазолын цувралын анаэробын эсрэг эмтэй хослуулсан.

Бүх аминогликозидууд нь нефротоксик шинж чанартай бөгөөд бөөрний дутагдлын шинж тэмдгийг улам хүндрүүлдэг гэдгийг санах нь зүйтэй. Эмнэлгийн бактерийн аминогликозидын эсэргүүцэл жил бүр нэмэгдэж байна. Аминогликозид нь үрэвссэн эдэд муу нэвтэрч, ацидоз, бага PO 2-ийн нөлөөгөөр үйл ажиллагаа нь буурдаг. Нойр булчирхайн үхжилийн үед аминогликозидын эмийг хэрэглэх нь бараг ашиггүй юм.

Монотерапияхэвлийн хөндийн мэс засалд тэдгээрийг өргөн хүрээний бактерийн эсрэг шинэ эмүүд - хамгаалагдсан antipseudomonal пенициллин - пиперациллин (тазобактам, тикарциллин), клавуланатыг нэвтрүүлсний ачаар ашиглаж эхэлсэн; III үеийн цефалоспорин ба карбапенемууд - имипенем, циластатин, меропенем.

Эмнэлзүйн туршилтууд [Gelfand B.P. ба бусад, 2000] хэвлийн хөндийн халдварын олон тохиолдолд эдгээр эмүүдийн аль нэгийг нь эсвэл антианаэробик бодистой хослуулан хэрэглэх нь эмнэлзүйн үр нөлөөг хангахад хангалттай, амин гликозидыг өөр антибиотиктой хослуулан хэрэглэхээс ч өндөр болохыг харуулсан. Тиймээс, пиперациллин / тазобактам ашиглан хэвлийн хөндийн сепсисийг эмчлэхэд өвчтөнүүдийн 80% -д, цефепимийг метронидазолтой хослуулан хэрэглэх нь өвчтөнүүдийн 83% -д, меропенемийг хэрэглэх үед өвчтөнүүдийн 85% -д эмнэлзүйн эерэг нөлөө үзүүлсэн.

Бактерийн эсрэг моно эмчилгээ нь антибиотикийн гэнэтийн антагонизм, бусад эмтэй харилцан үйлчлэлцэх, хорт эрхтэн гэмтэх эрсдлийг бууруулдаг гэдгийг онцлон тэмдэглэх нь зүйтэй. Ашигласан тохиолдолд өндөр үр ашиг ажиглагдсан

нойр булчирхайн үхжилийн халдварт хүндрэлийн үед имипенем/циластатин хэрэглэх.

Амоксиклав ("Лек", "Акрихин") нь хагас синтетик аминопенициллин амоксициллин ба II-V хэлбэрийн бета-лактамазын өрсөлдөх чадвартай эргэлт буцалтгүй дарангуйлагч - клавулан хүчилтэй хослуулсан дотоодын эм юм. Полимикроб, түүний дотор холимог аэробик-анаэроб халдварын эмпирик эмчилгээнд заасан. Энэ эм нь олон төрлийн эмгэг төрүүлэгчид: грам-эерэг, грам-сөрөг, аэробик бичил биетүүд, түүний дотор бета-лактамазын үйлдвэрлэлээс болж бета-лактамын антибиотикт тэсвэртэй болсон омог зэрэгт нян устгах нөлөөтэй.

Үзүүлэлтүүд:хэвлийн хөндийн халдвар, перитонит, сепсис, амьсгалын дээд ба доод замын халдвар, ходоод гэдэсний зам, шээсний замын халдвар. Эмнэлзүйн практикт нэвтрүүлснээс хойш амоксиклав нь нянгийн эсрэг эмчилгээний тэргүүлэх байруудын нэгийг эзэлжээ.

Гурав дахь үеийн цефалоспорины бүлгийн эмүүдийн нэг нь моно эмчилгээнд хэрэглэдэг лендацин (цефтриаксон, Лек) юм. Мансууруулах бодис нь нян устгах нөлөөтэй бөгөөд олон тооны плазмидын бета-лактамазуудад тэсвэртэй байдаг. Бусад цефалоспоринуудад тэсвэртэй омгийн эсрэг идэвхтэй. Энэ нь грам эерэг, грам сөрөг болон зарим аэробик бичил биетүүдэд өргөн хүрээний нөлөө үзүүлдэг.

Үзүүлэлтүүд:хэвлийн хөндийн халдвар (перитонит, холангит), сепсис, бактерийн менингит ба эндокардит, шархны халдвар, амьсгалын дээд ба доод замын халдвар.

Цефтриаксон нь аминогликозидуудтай синергетик нөлөө үзүүлдэг

хүнд халдварын эмчилгээнд чухал ач холбогдолтой.

Эхний үеийн цефалоспорин, пенициллин, клоксациллин, стафилококкийн эсрэг пенициллин, ампициллин, эритромицин, ванкомицин, аминогликозид, азтреонам, полимиксин, цефуроксим, цефомандол, клиндамицин, карбенициллин зэрэг эмпирик монотерапины халдварын үед хэрэглэж болохгүй.

Мэдлэгийн санд сайн ажлаа илгээх нь энгийн зүйл юм. Доорх маягтыг ашиглана уу

Мэдлэгийн баазыг суралцаж, ажилдаа ашигладаг оюутнууд, аспирантууд, залуу эрдэмтэд танд маш их талархах болно.

Нийтэлсэн http://www.allbest.ru/

ХӨДӨӨ АЖ АХУЙН ЯАМ

Академич Д.К.-ийн нэрэмжит Иваново академи. Беляева

вирус судлал, биотехнологийн чиглэлээр

Антибиотикийн эмпирик ба этиотропийн жор

Дууссан:

Колчанов Николай Александрович

Иваново, 2015 он

Антибиотикууд (нөгөө Грек хэлнээс ?nfYa - эсрэг + vYapt - амьдрал) нь амьд эсийн өсөлтийг дарангуйлдаг байгалийн болон хагас синтетик гаралтай бодисууд бөгөөд ихэнхдээ прокариот эсвэл эгэл биетэн юм. Зарим антибиотикууд нь нянгийн өсөлт, нөхөн үржихүйд хүчтэй дарангуйлах нөлөө үзүүлдэг бөгөөд нэгэн зэрэг макроорганизмын эсийг харьцангуй бага буюу огт гэмтээдэггүй тул эм болгон ашигладаг. Зарим антибиотикийг хорт хавдрын эмчилгээнд цитостатик эм болгон ашигладаг. Антибиотикууд нь ихэвчлэн вируст халддаггүй тул вирусын улмаас үүссэн өвчнийг эмчлэхэд тустай байдаггүй (жишээлбэл, томуу, гепатит А, В, С, салхин цэцэг, герпес, улаанууд, улаанбурхан). Гэсэн хэдий ч олон тооны антибиотикууд, ялангуяа тетрациклинууд нь том вирүст нөлөөлдөг. Одоогийн байдлаар эмнэлзүйн практикт бактерийн эсрэг эмийг томилох гурван зарчим байдаг.

1. Этиотроп эмчилгээ;

2. Эмпирик эмчилгээ;

3. AMP-ийг урьдчилан сэргийлэх зорилгоор ашиглах.

Этиотроп эмчилгээ нь халдвар үүсгэгчийг халдварын эх үүсвэрээс тусгаарлах, антибиотикт мэдрэмтгий байдлыг тодорхойлоход үндэслэсэн нянгийн эсрэг эмийн зорилтот хэрэглээ юм. Эмнэлзүйн материалыг авах, бактериологийн лабораторид хүргэх, эмгэг төрүүлэгчийг тодорхойлох, түүний антибиотикт мэдрэмтгий байдлыг тодорхойлох, олж авсан үр дүнг тайлбарлах хүртэлх нян судлалын судалгааны бүх үе шатыг чадварлаг хэрэгжүүлснээр зөв мэдээлэл олж авах боломжтой.

Бактерийн эсрэг эмэнд бичил биетний мэдрэмтгий байдлыг тодорхойлох шаардлагатай байгаа хоёр дахь шалтгаан нь халдварт бодисын бүтэц, эсэргүүцлийн талаархи эпидемиологийн / эпизоотикийн мэдээллийг олж авах явдал юм. Практикт эдгээр өгөгдлүүд нь антибиотик эмпирик жор, түүнчлэн эмнэлгийн жорыг бүрдүүлэхэд ашиглагддаг. Эмпирик эмчилгээ нь эмгэг төрүүлэгч болон эдгээр эмэнд мэдрэмтгий байдлын талаархи мэдээллийг олж авахаас өмнө нянгийн эсрэг эм хэрэглэх явдал юм. Антибиотикийн эмпирик жор нь бактерийн байгалийн мэдрэмтгий байдлын талаархи мэдлэг, тухайн бүс нутаг эсвэл эмнэлгийн бичил биетний эсэргүүцлийн талаархи эпидемиологийн мэдээлэл, хяналттай эмнэлзүйн туршилтын үр дүнд үндэслэнэ. Эмпирик антибиотик жорын эргэлзээгүй давуу тал бол эмчилгээг хурдан эхлүүлэх чадвар юм. Үүнээс гадна энэ арга нь нэмэлт судалгааны зардлыг арилгадаг. Гэсэн хэдий ч үргэлжилж буй бактерийн эсрэг эмчилгээ үр дүнгүй, халдвар авсан тохиолдолд эмгэг төрүүлэгч ба түүний антибиотикт мэдрэмтгий байдлыг таахад хэцүү үед тэд этиотроп эмчилгээ хийх хандлагатай байдаг. Ихэнх тохиолдолд эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний амбулаторийн үе шатанд бактериологийн лаборатори байхгүйн улмаас эмпирик бактерийн эсрэг эмчилгээг ашигладаг бөгөөд энэ нь эмчээс бүхэл бүтэн арга хэмжээ авахыг шаарддаг бөгөөд түүний шийдвэр бүр нь тогтоосон эмчилгээний үр нөлөөг тодорхойлдог.

Антибиотикийн оновчтой эмпирик эмчилгээний сонгодог зарчмууд байдаг.

1. Эмгэг төрүүлэгч нь антибиотикт мэдрэмтгий байх ёстой;

2. Антибиотик нь халдварын голомтод эмчилгээний концентрацийг бий болгох ёстой;

3. Та нян устгах ба бактериостатик антибиотикийг хослуулж болохгүй;

4. Ижил төстэй гаж нөлөө бүхий антибиотикийг хамт хэрэглэж болохгүй.

Антибиотик бичиж өгөх алгоритм нь үр дүнтэй шалгуурыг хангасан олон мянган бүртгэгдсэн нянгийн эсрэг эмүүдээс нэг юм уу хоёрыг сонгох боломжийг олгодог хэд хэдэн алхам юм.

Эхний алхам бол хамгийн их магадлалтай эмгэг төрүүлэгчдийн жагсаалтыг гаргах явдал юм.

Энэ үе шатанд зөвхөн ямар бактери нь тухайн өвчтөнд өвчин үүсгэж болох таамаглал дэвшүүлж байна. Эмгэг төрүүлэгчийг тодорхойлох "хамгийн тохиромжтой" аргад тавигдах ерөнхий шаардлага нь хурд, хэрэглэхэд хялбар, өндөр мэдрэмж, өвөрмөц чанар, хямд өртөг юм. Гэвч энэ бүх нөхцөлийг хангасан аргачлалыг одоо болтол гаргаж чадаагүй байна. Одоогийн байдлаар 19-р зууны төгсгөлд боловсруулсан Грам толбо нь дээрх шаардлагыг бүрэн хангаж байгаа бөгөөд нян ба зарим мөөгөнцрийг урьдчилан тодорхойлох хурдан арга болгон өргөн хэрэглэгддэг. Грам будалт нь бичил биетний tinctorial шинж чанарыг (өөрөөр хэлбэл будгийг мэдрэх чадвар) тодорхойлох, тэдгээрийн морфологийг (хэлбэр) тодорхойлох боломжийг олгодог.

Хоёр дахь алхам нь эхний шатанд сэжиглэгдсэн эмгэг төрүүлэгчдийн эсрэг идэвхтэй антибиотикуудын жагсаалтыг гаргах явдал юм. Үүнийг хийхийн тулд үүсгэсэн эсэргүүцлийн паспортоос эмгэг судлалын дагуу эхний шатанд үзүүлсэн шинж чанаруудыг бүрэн хангасан бичил биетүүдийг сонгоно.

Гурав дахь алхам бол болзошгүй эмгэг төрүүлэгчдийн эсрэг идэвхтэй антибиотикийг халдварын голомтод эмчилгээний концентрацийг бий болгох чадварыг үнэлдэг. Халдварыг нутагшуулах нь зөвхөн тодорхой AMP-ийн сонголтыг шийдэхэд маш чухал цэг юм. Эмчилгээний үр нөлөөг хангахын тулд халдварын голомт дахь AMP-ийн концентраци хангалттай түвшинд хүрэх ёстой (ихэнх тохиолдолд эмгэг төрүүлэгчийн эсрэг дор хаяж MIC (хамгийн бага дарангуйлах концентраци) тэнцүү). Антибиотикийн концентраци нь MIC-ээс хэд дахин өндөр байдаг нь дүрмээр бол эмнэлзүйн өндөр үр дүнтэй байдаг боловч зарим гэмтэлд хүрэхэд хэцүү байдаг. Үүний зэрэгцээ дарангуйлах хамгийн бага концентрацитай тэнцэх концентрацийг бий болгох боломжгүй байх нь эмнэлзүйн үр дүнгүй байдалд хүргэдэггүй, учир нь AMP-ийн дэд дарангуйлагч концентраци нь морфологийн өөрчлөлт, бичил биетний опсонизацийг эсэргүүцэх, мөн фагоцитоз, эсийн доторх задралыг нэмэгдүүлэхэд хүргэдэг. полиморф цөмийн эс дэх бактери.лейкоцит. Гэсэн хэдий ч халдварт эмгэг судлалын чиглэлээр мэргэшсэн ихэнх мэргэжилтнүүд нянгийн эсрэг оновчтой эмчилгээ нь эмгэг төрүүлэгчийн MIC-ээс давсан халдварын голомтуудад AMP-ийн концентрацийг бий болгоход хүргэдэг гэж үздэг. Жишээлбэл, бүх эм нь гистогематик саад тотгороор хамгаалагдсан эрхтнүүдэд (тархи, нүдний дотоод бөмбөлөг, төмсөг) нэвтэрдэггүй.

Дөрөв дэх алхам нь өвчтөний нас, элэг, бөөрний үйл ажиллагаа, физиологийн нөхцөлтэй холбоотой хүчин зүйлсийг харгалзан үзэх явдал юм. Өвчтөний нас, амьтны төрөл нь AMP сонгоход чухал хүчин зүйлүүдийн нэг юм. Энэ нь жишээлбэл, ходоодны шүүс ихтэй өвчтөнүүдэд, ялангуяа амны хөндийн пенициллиний шингээлтийг нэмэгдүүлдэг. Өөр нэг жишээ бол бөөрний үйл ажиллагаа буурсан. Үүний үр дүнд үндсэн ялгарах зам нь бөөр (аминогликозид гэх мэт) байдаг эмийн тунг зохих тохируулга хийх ёстой. Үүнээс гадна хэд хэдэн эмийг тодорхой насны бүлэгт хэрэглэхийг зөвшөөрдөггүй (жишээлбэл, 8-аас доош насны хүүхдэд тетрациклин гэх мэт). Генетик болон бодисын солилцооны шинж чанар нь зарим AMP-ийн хэрэглээ эсвэл хоруу чанарт ихээхэн нөлөөлдөг. Жишээлбэл, изониазидын коньюгаци ба биологийн идэвхгүй байдлын хурдыг генетикийн хувьд тодорхойлдог. "Хурдан ацетилаторууд" гэж нэрлэгддэг бодисууд ихэвчлэн Азийн хүн амын дунд, "удаан" нь АНУ, Хойд Европт байдаг.

Сульфаниламидууд, хлорамфеникол болон бусад зарим эмүүд нь глюкоз-6-фосфатдегидрогеназын дутагдалтай өвчтөнд цус задрал үүсгэдэг. Жирэмсэн болон хөхүүл амьтдын эмийг сонгох нь тодорхой бэрхшээлтэй тулгардаг. Бүх AMP нь ихэсийг даван туулах чадвартай гэж үздэг боловч тэдгээрийн нэвтрэлтийн түвшин ихээхэн ялгаатай байдаг. Үүний үр дүнд жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд AMP-ийг хэрэглэх нь урагт шууд нөлөө үзүүлдэг. Хүний антибиотикийн тератоген чадамжийн талаар эмнэлзүйн хувьд нотлогдсон мэдээлэл бараг бүрэн байхгүй ч туршлагаас харахад ихэнх пенициллин, цефалоспорин, эритромицин нь жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд хэрэглэхэд аюулгүй байдаг. Үүний зэрэгцээ, жишээлбэл, метронидазол нь мэрэгч амьтдад тератоген нөлөө үзүүлдэг.

Бараг бүх AMP нь хөхний сүүнд ордог. Сүүнд нэвтэрч буй эмийн хэмжээ нь түүний иончлолын зэрэг, молекулын жин, ус, липид дэх уусах чадвараас хамаарна. Ихэнх тохиолдолд хөхний сүүнд агуулагдах AMP-ийн агууламж нэлээд бага байдаг. Гэсэн хэдий ч зарим эмийн бага концентраци ч гэсэн бамбаруушны хувьд сөрөг үр дагаварт хүргэдэг. Жишээлбэл, сүүнд агуулагдах сульфаниламидын багахан концентраци ч цусан дахь нийлээгүй билирубиний хэмжээг ихэсгэхэд хүргэдэг (түүнийг альбуминтай холбооноос нь салгаж өгдөг. Өвчтөний элэг, бөөрөнд хэрэглэсэн AMP-ийг задлах, устгах чадвар нь нэг юм. Эмийн бэлдмэлийн ийлдэс эсвэл эд эсийн өндөр концентраци нь хортой байж болзошгүй тохиолдолд эмийн жорыг сонгоход хамгийн чухал хүчин зүйлүүдийн нэг юм.Бөөрний үйл ажиллагаа буурсан тохиолдолд ихэнх эмэнд тунг тохируулах шаардлагатай.Бусад эмийн хувьд (жишээлбэл, эритромицин) тунг тохируулах элэгний үйл ажиллагаа буурсан тохиолдолд шаардлагатай байдаг.Дээрх дүрмээс үл хамаарах зүйлд ялгарах хоёр чиглэлтэй эмүүд (жишээлбэл, цефоперазон) багтдаг бөгөөд зөвхөн элэг, бөөрний үйл ажиллагаа хавсарсан тохиолдолд тунг тохируулах шаардлагатай байдаг.

Тав дахь алхам бол халдварт үйл явцын хүнд байдлаас хамааран AMP-ийг сонгох явдал юм. Нянгийн эсрэг бодисууд нь бичил биетэнд үзүүлэх нөлөөний гүнээс хамаарч нян устгах эсвэл бактериостатик нөлөөтэй байдаг. Бактерицид нөлөө нь бичил биетний үхэлд хүргэдэг; жишээлбэл, бета-лактам антибиотик ба аминогликозидууд ийм байдлаар ажилладаг. Бактериостатик нөлөө нь бичил биетний (тетрациклин, сульфаниламид) өсөлт, нөхөн үржихүйг түр зуур дарах явдал юм. Бактериостатик бодисын эмнэлзүйн үр нөлөө нь эзэн хүний ​​хамгаалалтын механизмаар бичил биетнийг устгахад идэвхтэй оролцохоос хамаарна.

Түүнээс гадна бактериостатик нөлөөг буцаах боломжтой: эмийг зогсоосны дараа бичил биетүүд дахин ургаж, халдвар нь дахин эмнэлзүйн илрэлийг үүсгэдэг. Тиймээс цусан дахь эмийн концентрацийг тогтмол эмчилгээний түвшинд байлгахын тулд бактериостатик бодисыг удаан хугацаагаар хэрэглэх шаардлагатай. Бактериостатик эмийг нян устгах эмтэй хослуулж болохгүй. Энэ нь нян устгах бодисууд идэвхтэй хөгжиж буй бичил биетний эсрэг үр дүнтэй байдаг бөгөөд статик аргаар өсөлт, үржлийг удаашруулж байгаа нь бичил биетний нян устгах бодисыг эсэргүүцэх чадварыг бий болгодогтой холбон тайлбарлаж байна. Нөгөөтэйгүүр, хоёр нян устгах бодисыг хослуулан хэрэглэх нь ихэвчлэн маш үр дүнтэй байдаг. Дээр дурдсан зүйлс дээр үндэслэн хүнд халдварт үйл явцын үед нян устгах механизмтай эмийг илүүд үздэг бөгөөд үүний дагуу илүү хурдан фармакологийн нөлөө үзүүлдэг. Зөөлөн хэлбэрийн хувьд бактериостатик AMP-ийг хэрэглэж болох бөгөөд үүний тулд фармакологийн үр нөлөө нь хойшлогдох бөгөөд энэ нь эмнэлзүйн үр нөлөөг хожим үнэлэх, эмийн эмчилгээний урт курс шаарддаг.

Зургаа дахь алхам - хоёр, гурав, дөрөв, тав дахь алхамд эмхэтгэсэн антибиотикийн жагсаалтаас аюулгүй байдлын шаардлага хангасан эмийг сонгоно. Антибиотик эмчилгээ хийлгэж буй өвчтөнүүдийн дунджаар 5% -д хүсээгүй гаж нөлөө (ADR) үүсдэг бөгөөд энэ нь зарим тохиолдолд эмчилгээний хугацааг уртасгах, эмчилгээний өртөг нэмэгдэх, бүр үхэлд хүргэдэг. Жишээлбэл, гурав дахь гурван сард жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд эритромицин хэрэглэх нь нярайд пилорийн спазм үүсэхэд хүргэдэг бөгөөд энэ нь дараа нь шинжилгээ хийх инвазив аргуудыг шаарддаг бөгөөд үр дүнд нь гарсан сөрөг урвалыг засах шаардлагатай байдаг. Хэрэв AMP-ийг хослуулан хэрэглэх үед ADR үүсдэг бол аль эм нь тэдгээрийг үүсгэж байгааг тодорхойлоход маш хэцүү байдаг.

Долоо дахь алхам бол үр дүнтэй, аюулгүй байдлын хувьд тохиромжтой эмүүдийн дунд нянгийн эсрэг илүү нарийн спектртэй эмийг илүүд үздэг. Энэ нь эмгэг төрүүлэгчийг эсэргүүцэх эрсдлийг бууруулдаг.

Найм дахь алхам - үлдсэн антибиотикуудаас хамгийн оновчтой эмчилгээний арга бүхий AMP-ийг сонгоно. Дунд зэргийн халдварын үед эмийг амаар хэрэглэхийг зөвшөөрдөг. Яаралтай эмчилгээ шаардлагатай цочмог халдварт өвчний үед парентераль эмчилгээ ихэвчлэн шаардлагатай байдаг. Зарим эрхтнүүдийг гэмтээх нь тусгай арга замыг шаарддаг, жишээлбэл, менингитийн үед нугасны суваг руу ордог. Үүний дагуу тодорхой халдварыг эмчлэхийн тулд эмч тодорхой өвчтөнд хэрэглэх хамгийн оновчтой замыг тодорхойлох үүрэгтэй. Хэрэв эмчилгээний тодорхой аргыг сонгосон бол эмч AMP-ийг зааврын дагуу хатуу авч байгаа гэдэгт итгэлтэй байх ёстой. Жишээлбэл, зарим эмийн (жишээлбэл, ампициллин) шингээлт нь хоол хүнсээр авах үед мэдэгдэхүйц буурдаг бол феноксиметилпенициллинд ийм хамаарал ажиглагддаггүй. Нэмж дурдахад антацид эсвэл төмөр агуулсан эмийг нэгэн зэрэг хэрэглэх нь уусдаггүй нэгдлүүд - хелатууд үүссэний улмаас фторхинолон ба тетрациклиний шингээлтийг эрс бууруулдаг. Гэсэн хэдий ч бүх AMP-ийг амаар (жишээлбэл, цефтриаксон) хэрэглэх боломжгүй. Нэмж дурдахад, эмийг парентераль хэлбэрээр хэрэглэх нь хүнд хэлбэрийн халдвартай өвчтөнүүдийг эмчлэхэд ихэвчлэн ашиглагддаг бөгөөд энэ нь өндөр концентрацид хүрэх боломжийг олгодог. Тиймээс, цефотаксим натрийн давсыг булчинд үр дүнтэй хэрэглэж болно, учир нь энэ эмчилгээний арга нь цусан дахь эмчилгээний концентрацид хүрдэг. Маш ховор тохиолдолд, олон эмэнд тэсвэртэй омгийн улмаас үүссэн менингитийн эмчилгээнд цус-тархины саадыг муу нэвтрүүлдэг тодорхой AMP-ийг (жишээлбэл, аминогликозид, полимиксин) интратекаль эсвэл судсаар тарих боломжтой байдаг. Үүний зэрэгцээ антибиотикийг булчинд болон судсаар тарих нь гялтангийн, перикардийн, хэвлийн хөндийн эсвэл синовиал хөндийд эмчилгээний концентрацид хүрэх боломжийг олгодог. Үүний үр дүнд дээрх хэсгүүдэд шууд эм хэрэглэхийг зөвлөдөггүй.

Ес дэх алхам бол бактерийн эсрэг эмчилгээг үе шаттайгаар ашиглах боломжтой AMP-ийг сонгох явдал юм. Өвчтөнд зөв антибиотик өгөхийг баталгаажуулах хамгийн хялбар арга бол ухамсартай эмчийн парентераль эмчилгээ юм. Нэг эсвэл хоёр удаа хэрэглэхэд үр дүнтэй эм хэрэглэх нь дээр. Гэсэн хэдий ч парентераль эмчилгээний арга нь амаар хэрэглэхээс илүү үнэтэй бөгөөд тарилгын дараах хүндрэлүүдээр дүүрэн бөгөөд өвчтөнүүдэд таагүй байдаг. Өмнөх шаардлагыг хангасан амны хөндийн антибиотик байгаа тохиолдолд ийм бэрхшээлээс зайлсхийх боломжтой. Үүнтэй холбогдуулан үе шаттай эмчилгээг ашиглах нь ялангуяа чухал ач холбогдолтой юм - халдварын эсрэг эмийг парентералаас дүрмээр бол эмнэлзүйн нөхцөл байдлыг харгалзан аль болох богино хугацаанд амаар хэрэглэх замаар хоёр үе шаттай хэрэглэх. өвчтөний. Алхам эмчилгээний гол санаа нь халдварын эсрэг эмийг парентераль хэлбэрээр хэрэглэх хугацааг багасгах явдал бөгөөд энэ нь эмчилгээний зардлыг мэдэгдэхүйц бууруулах, эмнэлэгт хэвтэх хугацааг багасгах, эмчилгээний өндөр үр дүнтэй эмнэлзүйн үр нөлөөг хадгалахад хүргэдэг. Алхам эмчилгээний 4 сонголт байдаг:

Би - сонголт. Ижил антибиотикийг парентераль болон амаар тогтоодог; амны хөндийн антибиотик нь биологийн хүртээмж сайтай;

II - Ижил антибиотикийг парентераль болон амаар тогтоодог - амны хөндийн эм нь биологийн хүртээмж багатай;

III - Төрөл бүрийн антибиотикийг парентераль болон амаар тогтоодог - амны хөндийн антибиотик нь биологийн хүртээмж сайтай байдаг;

IV - Төрөл бүрийн антибиотикийг парентераль болон амаар тогтоодог - амаар хэрэглэх эм нь биоидэвх чадвар багатай байдаг.

Онолын үүднээс авч үзвэл эхний сонголт нь хамгийн тохиромжтой. Эмгэг төрүүлэгч нь хэрэглэж буй амны хөндийн антибиотикт маш мэдрэмтгий, дархлаа сулраагүй тохиолдолд хөнгөн, дунд зэргийн халдварын үед үе шаттай эмчилгээний хоёр дахь хувилбарыг хүлээн зөвшөөрдөг. Практикт гурав дахь сонголтыг ихэвчлэн хэрэглэдэг, учир нь бүх парентераль антибиотикууд амаар байдаггүй. Өөр ангиллын антибиотикийг хэрэглэх нь эмгэг төрүүлэгчийн эсэргүүцэл, тэнцвэргүй тун эсвэл шинэ эм зэргээс шалтгаалан эмнэлзүйн үр дүнгүй байдалд хүргэж болзошгүй тул шаталсан эмчилгээний хоёр дахь шатанд дор хаяж парентераль эмтэй ижил ангиллын аман антибиотикийг хэрэглэх нь үндэслэлтэй юм. сөрөг урвал. Үе шаттай эмчилгээний чухал хүчин зүйл бол өвчтөнийг антибиотик эмчилгээний амны замд шилжүүлэх цаг хугацаа бөгөөд халдварын үе шатууд нь удирдамж болж чаддаг. Эмчилгээний явцад халдварын гурван үе шат байдаг.

I үе шат нь 2-3 хоног үргэлжилдэг бөгөөд тогтворгүй эмнэлзүйн зураглалаар тодорхойлогддог, эмгэг төрүүлэгч ба түүний антибиотикт мэдрэмтгий байдал нь ихэвчлэн тодорхойгүй байдаг, бактерийн эсрэг эмчилгээ нь эмпирик шинж чанартай байдаг ба өргөн хүрээний эмийг ихэвчлэн тогтоодог;

II үе шатанд эмнэлзүйн зураг тогтворжиж, сайжирч, эмгэг төрүүлэгч ба түүний мэдрэмтгий байдлыг тогтоох боломжтой бөгөөд энэ нь эмчилгээг засах боломжийг олгодог;

III үе шатанд эдгэрч, бактерийн эсрэг эмчилгээг дуусгаж болно.

Өвчтөнийг үе шаттай эмчилгээний хоёр дахь шатанд шилжүүлэх клиник, микробиологи, фармакологийн шалгуурыг тодорхойлдог.

Шатлах эмчилгээний оновчтой антибиотикийг сонгох нь энгийн ажил биш юм. Алхам эмчилгээний хоёр дахь үе шатанд хэрэглэх "хамгийн тохиромжтой" антибиотикийн тодорхой шинж чанарууд байдаг.

Амны хөндийн антибиотик нь парентералтай ижил байдаг;

Энэ өвчний эмчилгээнд батлагдсан эмнэлзүйн үр нөлөө;

Төрөл бүрийн аман хэлбэрийн бэлэн байдал (шахмал, уусмал гэх мэт);

Биологийн хүртээмж өндөр;

Шингээх түвшинд эмийн харилцан үйлчлэл байхгүй;

Амаар уухад сайн тэсвэртэй;

Урт тунгийн интервал;

Бага зардал.

Амны хөндийн антибиотикийг сонгохдоо түүний үйл ажиллагааны спектр, фармакокинетик шинж чанар, бусад эмүүдтэй харьцах чадвар, тэсвэрлэх чадвар, түүнчлэн тодорхой өвчнийг эмчлэхэд эмнэлзүйн үр дүнтэй байдлын талаархи найдвартай мэдээллийг харгалзан үзэх шаардлагатай. Нэг антибиотик нь биологийн хүртээмжийн үзүүлэлт юм.

Биологийн хүртээмж өндөртэй эмэнд давуу эрх олгох хэрэгтэй бөгөөд тунг тодорхойлохдоо үүнийг анхаарч үзэх хэрэгтэй. Антибиотикийг томилохдоо эмч халдварын голомт дахь түүний концентраци нь эмгэг төрүүлэгчийг дарангуйлах хамгийн бага концентрациас (MIC) давах болно гэдэгт итгэлтэй байх ёстой. Үүний зэрэгцээ концентраци нь MIC-ээс дээш байх хугацаа, фармакокинетик муруйн доорх талбай, MIC-ээс дээш фармакокинетик муруй доорх талбай болон бусад фармакодинамик параметрүүдийг харгалзан үзэх шаардлагатай. Амны хөндийн антибиотикийг сонгож, өвчтөнийг үе шаттай эмчилгээний хоёр дахь шатанд шилжүүлсний дараа түүний эмнэлзүйн байдал, антибиотикт тэсвэртэй байдал, эмчилгээг дагаж мөрдөх динамик хяналтыг үргэлжлүүлэх шаардлагатай. Үе шаттай эмчилгээ нь өвчтөн болон эрүүл мэндийн байгууллагад эмнэлзүйн болон эдийн засгийн үр өгөөжийг өгдөг. Өвчтөнд үзүүлэх ашиг тус нь тарилгын тоог багасгахтай холбоотой бөгөөд энэ нь эмчилгээг илүү тохь тухтай болгож, тарилгын дараах хүндрэлүүд - флебит, тарилгын дараах буглаа, катетертэй холбоотой халдварын эрсдлийг бууруулдаг. Тиймээс үе шаттай эмчилгээг ямар ч эмнэлгийн байгууллагад ашиглаж болох бөгөөд энэ нь нэмэлт хөрөнгө оруулалт, зардал шаарддаггүй, зөвхөн эмч нарын бактерийн эсрэг эмчилгээнд ердийн хандлагыг өөрчлөхийг шаарддаг.

Арав дахь алхам - үлдсэн антибиотикуудаас хамгийн хямдыг нь сонго. Бензилпенициллин, сульфаниламид, тетрациклинээс бусад тохиолдолд AMP нь үнэтэй эм юм. Үүний үр дүнд хослолыг зүй бусаар ашиглах нь өвчтөний эмчилгээний зардлыг мэдэгдэхүйц, үндэслэлгүй нэмэгдүүлэхэд хүргэдэг.

Арваннэгдүгээр алхам бол зөв эмийг бэлэн байлгах явдал юм. Хэрэв өмнөх болон дараагийн алхамууд нь эрүүл мэндийн асуудалтай холбоотой бол энд зохион байгуулалтын асуудал ихэвчлэн үүсдэг. Тиймээс, хэрэв эмч шаардлагатай эмийн хүртээмжтэй эсэхээс хамаардаг хүмүүсийг итгүүлэхийн тулд хүчин чармайлт гаргахгүй бол өмнө нь тайлбарласан бүх алхмуудыг хийх шаардлагагүй болно.

Арван хоёр дахь алхам нь антибиотик эмчилгээний үр дүнг тодорхойлох явдал юм. Тодорхой өвчтөнд нянгийн эсрэг эмчилгээний үр нөлөөг үнэлэх гол арга бол 3 дахь өдрийн эмнэлзүйн шинж тэмдэг, өвчний шинж тэмдгийг хянах явдал юм ("3 дахь өдрийн дүрэм"). Үүний мөн чанар нь өвчтөнд эерэг динамик байгаа эсэхийг хоёр, гурав дахь өдөр үнэлэх явдал юм. Жишээлбэл, та температурын муруй хэрхэн ажиллахыг үнэлж болно. Зарим антибиотикийн хувьд (жишээлбэл, аминогликозидууд) цусны сийвэнгийн концентрацийг хянах, ялангуяа бөөрний үйл ажиллагаа буурсан өвчтөнд хортой нөлөө үзүүлэхээс урьдчилан сэргийлэхийг зөвлөж байна.

Арван гурав дахь алхам бол нянгийн эсрэг хавсарсан эмчилгээ хийх хэрэгцээ юм. Ихэнх халдварт өвчнийг нэг эмээр амжилттай эмчилж чаддаг ч хосолсон эмчилгээг зааж өгөх тодорхой заалтууд байдаг.

Хэд хэдэн AMP-ийг нэгтгэснээр тодорхой бичил биетний эсрэг in vitro янз бүрийн үр нөлөөг авах боломжтой.

Нэмэлт (хайхрамжгүй) нөлөө;

Синерги;

Антагонизм.

Хэрэв AMP-ийн үйл ажиллагаа нь тэдгээрийн нийт идэвхжилтэй тэнцүү байвал нэмэлт нөлөөлөл бий болно. Хүчтэй синергизм гэдэг нь эмийн хослолын идэвхжил нь нийт үйл ажиллагаанаас их байна гэсэн үг юм. Хэрэв хоёр эм нь антагонист байвал тэдгээрийн үйл ажиллагаа нь тусдаа хэрэглээтэй харьцуулахад бага байдаг. Нянгийн эсрэг эмийн хавсарсан хэрэглээний фармакологийн үр нөлөөний боломжит хувилбарууд. Үйлдлийн механизмаас хамааран бүх AMP-ийг гурван бүлэгт хувааж болно.

I бүлэг - митозын үед бичил биетний хананы нийлэгжилтийг тасалдуулж буй антибиотикууд. (Пенициллин, цефалоспорин, карбапенем (тиенам, меропенем), монобактам (азтреонам), ристомицин, гликопептидийн эм (ванкомицин, тейкопланин));

II бүлэг - цитоплазмын мембраны үйл ажиллагааг тасалдуулах антибиотикууд (Полимиксин, полиен эм (нистатин, леворин, амфотерицин В), аминогликозид (канамицин, гентамин, нетилмицин), гликопептидүүд);

III бүлэг - уураг ба нуклейн хүчлүүдийн нийлэгжилтийг тасалдуулж буй антибиотикууд (хлорамфеникол, тетрациклин, линкосамидууд, макролидууд, рифампицин, фузидин, гризеофулвин, аминогликозидууд).

I бүлгийн антибиотикуудыг хамтад нь хэрэглэх үед нийлбэрийн төрлөөс хамааран синергетик үүсдэг (1 + 1 = 2).

I бүлгийн антибиотикийг II бүлгийн эмүүдтэй хослуулж болох бөгөөд тэдгээрийн үр нөлөөг сайжруулдаг (1 + 1 = 3), гэхдээ тэдгээрийг бичил биетний эсийн хуваагдлыг тасалдуулдаг III бүлгийн эмүүдтэй хослуулах боломжгүй. II бүлгийн антибиотикуудыг бие биетэйгээ болон I ба III бүлгийн эмүүдтэй хослуулж болно. Гэсэн хэдий ч эдгээр бүх хослолууд нь хортой байж болзошгүй тул эмчилгээний үр нөлөөний нийлбэр нь хорт нөлөөний нийлбэрийг бий болгоно. Гуравдугаар бүлгийн антибиотикууд нь өөр өөр рибосомын дэд хэсгүүдэд нөлөөлж, үр нөлөө нь нэмэгдвэл бие биетэйгээ хослуулж болно.

Рибосомын дэд нэгжүүд:

Левомицетин - 50 S дэд нэгж;

Линкомицин - 50 S дэд нэгж;

Эритромицин - 50 S дэд нэгж;

Азитромицин - 50 S дэд нэгж;

Рокситромицин - 50 S дэд нэгж;

Фусидин - 50 S дэд нэгж;

Гентамицин - 30 S дэд нэгж;

Тетрациклин - 30 S дэд хэсэг.

Үгүй бол, хэрэв хоёр AMP нь ижил рибосомын дэд нэгж дээр ажилладаг бол хайхрамжгүй байдал (1 + 1 = 1) эсвэл антагонизм (1 + 1 = 0.75) үүсдэг.

Арван дөрөв дэх алхам бол эмчилгээг үргэлжлүүлэх эсвэл шаардлагатай бол тохируулах явдал юм. Хэрэв өмнөх үе шатанд эерэг динамик илэрсэн бол эмчилгээг үргэлжлүүлнэ. Үгүй бол антибиотикийг өөрчлөх шаардлагатай.

Нэг AMP-ийг нөгөөгөөр солих нь дараахь тохиолдолд үндэслэлтэй.

Хэрэв эмчилгээ үр дүнгүй бол;

Өвчтөний эрүүл мэнд, амь насанд аюул заналхийлж буй антибиотикоос үүдэлтэй сөрөг урвал илэрвэл;

Хэрэглэх хугацааг хязгаарласан эмийг хэрэглэх үед, жишээлбэл, аминогликозидууд.

Зарим тохиолдолд оношийг тодруулах зэрэг өвчтөний менежментийн бүх тактикийг эргэн харах шаардлагатай байдаг. Хэрэв та шинэ эм сонгох шаардлагатай бол эхний алхам руу буцаж очоод сэжигтэй бичил биетний жагсаалтыг дахин гаргах хэрэгтэй. Энэ үед микробиологийн үр дүн гарч болзошгүй. Хэрэв лаборатори нь эмгэг төрүүлэгчийг тодорхойлж, шинжилгээний чанарт итгэлтэй байвал тэд туслах болно. Гэсэн хэдий ч сайн лаборатори ч гэсэн эмгэг төрүүлэгчдийг үргэлж тусгаарлаж чаддаггүй бөгөөд дараа нь болзошгүй эмгэг төрүүлэгчдийн жагсаалтыг гаргах нь дахин таамаглал юм. Дараа нь бусад бүх алхмуудыг эхнийхээс арван хоёр дахь шат хүртэл давтана. Өөрөөр хэлбэл, антибиотик сонгох алгоритм нь нянгийн эсрэг эмийг томилох хэрэгцээ хэвээр байгаа тохиолдолд хаалттай циклээр ажилладаг. AMP-ийг өөрчлөхөд хийх хамгийн хялбар зүйл бол үүнийг өөрчлөх явдал гэдгийг би танд сануулмаар байна, гэхдээ хамгийн хэцүү зүйл бол AMP-ийг өөрчлөх шаардлага яагаад үүссэнийг ойлгох явдал юм (AMP-ийн бусад эмүүдтэй мэдэгдэхүйц харилцан үйлчлэлцэх, хангалтгүй сонголт, бага өвчтөний дагаж мөрдөх, гэмтсэн эрхтэн дэх бага концентраци гэх мэт).

Дүгнэлт

Цаасан дээр алгоритм нь маш төвөгтэй мэт боловч үнэн хэрэгтээ бага зэрэг дасгал хийснээр энэ бүх бодлын хэлхээ оюун ухаанд хурдан бөгөөд бараг автоматаар дамждаг. бактерийн эсрэг антибиотик

Мэдээжийн хэрэг, антибиотикийг томилох зарим үе шатууд нь санаанд ороогүй боловч хэд хэдэн хүмүүсийн хооронд, жишээлбэл, эмч, эзэмшигчийн хооронд бодит харилцан үйлчлэлийг шаарддаг.

Гэхдээ цаг тухайд нь, зөв ​​эмчилгээний төлөвлөгөө нь материалын зардлыг бууруулж, эдгээр эмийг хэрэглэснээс үүсэх гаж нөлөө багатай өвчтөний эдгэрэлтийг хурдасгахад тусалдаг.

Allbest.ru дээр нийтлэгдсэн

Үүнтэй төстэй баримт бичиг

Антибиотик нь амьд эсийн өсөлтийг саатуулдаг байгалийн, хагас синтетик гаралтай бодис юм. Өргөн хүрээний үйл ажиллагааны идэвхижүүлэгч эмийн үйл ажиллагааны механизм ба хорт нөлөө. antifungal бодис, вирусын эсрэг эм хэрэглэх.

танилцуулга, 2014 оны 09-р сарын 16-нд нэмэгдсэн


Нянгийн эсрэг хими эмчилгээ. Нянгийн эсрэг эмийн бүлэг ба ангилал. Этиотроп, эмпирик эмчилгээ. Бактерийн эсрэг эмийг урьдчилан сэргийлэх зорилгоор хэрэглэх. Антибиотикийг томилох алгоритм. Антибиотикийн мэдрэмтгий байдлыг тодорхойлох.

танилцуулга, 2015 оны 11/23-нд нэмэгдсэн


Бактерийн эсрэг эмийн фармакодинамикийг оновчтой болгох. Хагас синтетик пенициллин, гурав, дөрөв дэх үеийн цефалоспорин, аминогликозидын антибиотикуудын фармакокинетик. Цусны ийлдэс ба холимог өдөөгдөөгүй шүлс дэх антибиотикийг тодорхойлох.

курсын ажил, 2011-01-28 нэмэгдсэн


Антибиотикийг тодорхойлох хроматографийн аргын шинж чанар, тэдгээрийг нэг буюу өөр бүлгийн бактерийн эсрэг эмэнд хуваарилах. Төрөл бүрийн эмэнд антибиотикийг тодорхойлох, ангилах чиглэлээр дэлхийн эрдэмтдийн хийсэн судалгааны дүн шинжилгээ.

курсын ажил, 2010-03-20 нэмэгдсэн


Нянгийн эсрэг бодисуудын үйл ажиллагааны спектр. Бактерийн эсрэг, antifungal болон antiprotozoal эмийн үйл ажиллагааны зарчим. Антибиотик авах арга. Бактерийн эсрэг хими эмчилгээний эмийн зорилтот эсийн бүтэц.

танилцуулга, 2014.09.27 нэмэгдсэн


Антибиотикийн тухай ойлголт - бичил биетний үйл ажиллагааг дарангуйлдаг биологийн гаралтай химийн бодисууд. Цитоплазмын мембраны үйл ажиллагаа ба антибиотикийн нөлөө. CPM-ийн бүтэц, үйл ажиллагааг алдагдуулдаг бүлгийн антибиотикуудын шинж чанар.

хураангуй, 2011/05/12 нэмсэн


Антибиотикийг нээсэн хүмүүс. Байгаль дахь антибиотикийн тархалт. Байгалийн микробиоценоз дахь антибиотикийн үүрэг. Бактериостатик антибиотикийн үйлдэл. Бактерийн антибиотикт тэсвэртэй байдал. Антибиотикийн физик шинж чанар, тэдгээрийн ангилал.

танилцуулга, 2012/03/18 нэмэгдсэн


Шээс бэлгийн замын халдварын үндсэн үүсгэгч бодисуудтай холбоотой бактерийн эсрэг эмийн бүлгүүдийн шинж чанар: бета-лактам антибиотик, аминогликозид, макролид, хинолонууд. Цистит, пиелонефрит, уретрит зэрэг бактерийн эсрэг эмийг томилох.

хураангуй, 2009 оны 06-р сарын 10-нд нэмэгдсэн


Бактериас үүдэлтэй халдварт өвчнийг эмчлэх, урьдчилан сэргийлэх зорилгоор бактерийн эсрэг бодис хэрэглэх онцлог. Нянгийн эсрэг үйл ажиллагааны спектрийн дагуу антибиотикийн ангилал. Антибиотик хэрэглэх сөрөг үр дагаврын тодорхойлолт.

танилцуулга, 2013 оны 02-р сарын 24-нд нэмэгдсэн


Антибиотикийг нээсэн түүх. Сонгомол болон сонгомол бус үйлдэлтэй бактерийн эсрэг бодисуудын эмийн хэлбэрүүдийн фармакологийн тодорхойлолт. Рационал хими эмчилгээний зарчмууд ба нянгийн эсрэг химийн эмчилгээний бодисуудын шинж чанарууд.