Генийн инженерчлэгдсэн биологийн бүтээгдэхүүн (GEBP). Генийн инженерийн биологийн эмчилгээ - ревматологийн шинэ эрин үе Ревматологийн биологийн эмчилгээ

Үнийн санал авахын тулд:Белов Б.С., Насонов Е.Л. Ревматоид артриттай өвчтөнд генетикийн инженерийн биологийн эм, халдвар: асуудлын өнөөгийн байдал // RMZh. 2009. № 21. S. 1418

Сүүлийн хэдэн арван жилд ревматологийн салбарт томоохон өөрчлөлтүүд гарсан нь юуны түрүүнд генийн инженерчлэгдсэн биологийн эм (GEBPs) гэж нэрлэгддэг эмийг эмнэлзүйн практикт идэвхтэй нэвтрүүлсэнтэй холбоотой бөгөөд тэдгээрийн үйлдэл нь хэрх өвчний (RD) эмгэг жамын тодорхой бүрэлдэхүүн хэсгүүдэд чиглэгддэг. . Дэлхийн эмнэлзүйн туршлага хуримтлуулахын хэрээр эдгээр эмийг хэрэглэх нь янз бүрийн гарал үүсэл, байршлын халдварыг хөгжүүлэх эрсдэлтэй холбоотой болох нь тодорхой болсон.

Өнөөдрийг хүртэл биологийн идэвхт эм хэрэглэхээс үүдэлтэй халдварын эрсдэлийг нэмэгдүүлэх үндсэн механизмыг бүрэн тодруулаагүй байна. Гэсэн хэдий ч өвчтөнүүд зарим төрлийн халдварт өртөмтгий байдаг нь эдгээр эмийн "зорилтот" нь хүний ​​дархлааны хамгаалалтын гол бүрэлдэхүүн хэсэг болох хавдрын үхжилийн фактор-а (TNF-a), интерлейкин-1, интерлейкин-6 (IL-6), В- ба Т-лимфоцитууд гэх мэт.

"ГБД-халдвар" -тай холбоотой асуудлыг хэлэлцэх нь аутоиммун РД-ийн илрэл, дархлаа дарангуйлах үйлчилгээтэй бусад өргөн хэрэглэгддэг ревматик эмийг томилох хэрэгцээ шаардлагаас үүдэлтэй халдварт хүндрэл үүсэх эрсдэлийг харгалзан үзэх ёстой. нөлөө.

Шуурхай өвчний явцыг хүндрүүлдэг хавсарсан халдварын (ХИ) өндөр тохиолдол сүүлийн 45 жилийн турш мэдэгдэж байна. RA-тай өвчтөнүүдэд CI нь хүн амынхаас 1.5 дахин их хөгжиж, эдгээр өвчтөнүүдийн нас баралтын шалтгааны давтамжаар 2-3-р байрыг эзэлдэг. Оросын судалгаагаар 2002-2005 онд. (өөрөөр хэлбэл, GEBD-ийг идэвхтэй ашиглахаас өмнө) хэвтэн эмчлүүлж буй хүн амын дунд CI-ийн тохиолдол 9.7% байсан. Үүний зэрэгцээ хоёрдогч халдварын давтамж ревматоид артрит (RA) бүхий өвчтөнүүдийн дунд хамгийн их байсан - 38.1%.

Когорт судалгааны үр дүнгээс үзэхэд RA-ийн хамгийн түгээмэл халдварт хүндрэлүүд нь (буух дарааллаар): септик артрит, остеомиелит, арьс, зөөлөн эдийн халдвар, уушигны үрэвсэл. Ижил зохиогчдын үзэж байгаагаар RD-ийн CI-ийн хөгжлийн гол таамаглал нь уушигны архаг өвчин, лейкопени, өвчний үе мөчний гаднах илрэл, ревматоид хүчин зүйл байгаа эсэх, ESR-ийн өсөлт, глюкокортикоидын эмчилгээ юм. Жилийн туршид хийсэн хэтийн судалгаагаар RA-тай өвчтөнүүдэд метотрексат хэрэглэх нь хяналттай харьцуулахад хоёрдогч CI-ийн нийт тоог мэдэгдэхүйц нэмэгдүүлэхэд хүргэсэн болохыг харуулсан (62.5 ба 47%, х.<0,05) .

Некрозын хүчин зүйлийн дарангуйлагчид
хавдар - а

Үрэвслийг өдөөдөг гол цитокинууд, ялангуяа хавдрын үхжилийн хүчин зүйлийг илрүүлэх. а(TNF- а), түүний үйл ажиллагааг хориглодог эмийн бүлэг (infliximab, adalimumab, etanercept) бий болоход хүргэсэн. TNF дарангуйлагч хэрэглэх а(TNF- а), үндсэндээ RA-д маш их амжилтанд хүрсэн. Гэсэн хэдий ч эмнэлзүйн судалгаагаар халдварын тохиолдол, түүний дотор оппортунист (инвазив микоз, пневмоцистис уушгины хатгалгаа гэх мэт), түүнчлэн далд халдварын дахин идэвхжих эрсдэл нэмэгдэх зэрэг асуудал илэрсэн. сүрьеэ (сүрьеэ). Үүнээс гадна хүнд хэлбэрийн халдвар (уушгины хатгалгаа, сепсис, бактерийн артрит, арьс, зөөлөн эдийн гэмтэл гэх мэт), нас барсан тохиолдол бүртгэгдсэн. Халдвар авах эрсдэлтэй холбоотой мэдээлэл маш зөрүүтэй байна. Тиймээс санамсаргүй хяналттай туршилтуудын дийлэнх нь бусад DMARD (ялангуяа метотрексат) эсвэл ерөнхийдөө RA-тай өвчтөнүүдийнхтэй адил хүнд халдварын тохиолдол бага байгааг харуулж байна (Хүснэгт 1). Үүний зэрэгцээ TNF-ийн хэрэглээ α бодит клиник практикт RA болон бусад RD-ийн халдварын давтамж, түүний дотор хүнд хэлбэрийн халдварын давтамж нэмэгдэхэд хүргэсэн. Төрөл бүрийн өвчин эмгэгтэй 709 өвчтөнийг хамруулсан санамсаргүй түүврийн судалгаагаар Британийн зохиолчид TNF-ийг идэвхтэй хэрэглэснээр α 1997-2004 оны хооронд ноцтой халдварын тохиолдол, i.e. эмнэлэгт хэвтэх, парентераль антибиотик хэрэглэх шаардлагатай 100 өвчтөнд 3.4-аас 10.5 болж нэмэгдсэн. Швейцарийн судлаачдын мэдээлснээр инфликсимаб ба этанерцепттэй эмчилгээ хийлгэх үед тохиолдлын 18.3% -д нь ноцтой халдварууд үүсдэг. Үүний зэрэгцээ эдгээр биологийн эмүүдтэй эмчилгээ хийлгэх үед RA-тай өвчтөнүүдэд ноцтой халдварын жилийн тохиолдол 100 өвчтөнд 0.008-аас 0.181 болж өссөн байна. 22 (!) удаа.

RA-тай 5 мянга гаруй өвчтөнийг хамруулсан томоохон когортын судалгаагаар TNF-α дарангуйлагчийг хүлээн авсан өвчтөнүүдэд метотрексат авч буй өвчтөнүүдтэй харьцуулахад батлагдсан бактерийн халдвар авах эрсдэл нь эхний 6-д нийт 2 дахин, 4 дахин их байжээ. сар эмчилгээ

TNF-α дарангуйлагчтай эмчилгээний явцад халдварт хүндрэлийн тохиолдол нэмэгдэж байгаа нь үндэсний бүртгэлийн мэдээллээр нотлогддог. Тиймээс Британийн биологийн эмийн бүртгэлд багтсан RA-тай өвчтөнүүдийн дунд TNF-α дарангуйлагч эмчилгээний эхний 90 хоногт ноцтой халдварт хүндрэлийн тохиолдол нь ерөнхийдөө DMARD эмчилгээ болон этанерцепт, инфликсимаб, адалимумабыг тус тусад нь хэрэглэснээс давсан байна (4.6, 4.1). , 5.6 ба 3.9 удаа тус тус). Германы бүртгэлийн дагуу 100 өвчтөнд этанерцептээр RA-ийг эмчлэхэд бактерийн ноцтой халдварын тохиолдол 6.4, инфликсимаб - 6.2, DMARDs - 2.3 байна (p = 0.016). Шведийн бүртгэлээс авсан мэдээлэлд дүн шинжилгээ хийх нь TNF-α эмчилгээний эхний үед ноцтой халдварын тохиолдол 5.4 байсан бөгөөд сүүлийнх нь үр дүнгүй, нэг TNF-α-г нөгөөгөөр сольсон үед 100 өвчтөнд 10 байна.

TNF-α нь апоптозыг өдөөж, түүнийг хадгалах замаар гранулом үүсэхэд гол үүрэг гүйцэтгэдэг тул энэ цитокиныг блоклох нь гранулематозын халдварыг хөгжүүлэхэд (эсвэл одоо байгаа өвчнийг улам хурцатгахад) хүргэдэг гэж үздэг. Үүнтэй холбогдуулан Америкийн Хүнс, Эмийн Захиргааны (FDA) AERS (Сөрөг нөлөөний тайлангийн систем) мэдээллийн санд хийсэн дүн шинжилгээнд үндэслэн сөрөг хариу урвалын бүх аяндаа гарсан тайлангуудыг цуглуулдаг Ж.Кин нар хийсэн судалгааны үр дүн. , эмч нар болон эм үйлдвэрлэгчдийн аль алиных нь маш сайн үзүүлэлт юм. RA-тай өвчтөнүүдийн эмчилгээнд инфликсимабыг идэвхтэй нэвтрүүлсэнтэй холбоотойгоор ТВ-ийн идэвхтэй халдварын давтамж 4 дахин нэмэгдсэн нь тогтоогджээ. Испанийн BIOBADASER бүртгэлийн дагуу TNF-α-тай эмчилгээ хийлгэх үед RA-тай өвчтөнүүдийн идэвхтэй ТВ давтамж 6.2 дахин нэмэгдсэн байна. 1999-2001 онуудад Шведэд. ТВ хөгжүүлэх эрсдэл 4 дахин нэмэгдсэн гэж мэдэгджээ. Францад хийсэн 3 жилийн хэтийн судалгааны үр дүнд ( ХАРЬЦАА ), TNF-a дарангуйлагчийг хүлээн авсан РД өвчтэй өвчтөнүүдэд ТВ-ийн 69 шинэ тохиолдол илэрсэн. Үүнээс 36 өвчтөнд инфликсимаб, 28 өвчтөнд адалимумаб, 5 өвчтөнд этанерцепт тус тус авсан байна. Тохиолдлын хяналтын шинжилгээгээр инфликсимаб эсвэл адалимумаб хэрэглэх нь этанерцепттэй харьцуулахад ТВ-ийн халдвар авах эрсдэлийг тус тус 13.3 ба 17.1 дахин ихэсгэдэг болохыг тогтоожээ. Судлаачдын үзэж байгаагаар энэ баримт нь мембранаар холбогдсон TNF-д хоёр төрлийн TNF-a дарангуйлагчийн үйл ажиллагааны механизмын ялгаатай, улмаар эффектор ба зохицуулалтын Т эсүүдэд өөр өөр нөлөө үзүүлдэгтэй холбоотой юм. Зурагт үүсэх бусад эрсдэлт хүчин зүйлүүд нь нас, TNF-α дарангуйлагчтай эмчилгээ хийлгэсэн эхний жил, эндемик бүс нутагт оршин суух зэрэг орно. Үүнтэй төстэй мэдээллийг Британийн Биологийн бүртгэлд оруулсан бөгөөд TNF-α дарангуйлагчийг хүлээн авсан 29 өвчтөнд ТВ-ийн идэвхтэй халдвар оношлогджээ. Этанерцепттэй харьцуулахад зурагт үүсэх эрсдэл инфликсимабын хувьд 2.84 дахин, адалимумабын хувьд 3.53 дахин нэмэгдсэн байна. TNF-a дарангуйлагчтай эмчилгээний эхний үе шатанд далд телевизийн үйл явц дахин идэвхжиж, дараагийн шатанд ТВ-ийн халдвар үүсдэг гэж үздэг. de novo. Ийм өвчтөнүүдэд стандарт эмчилгээний дэглэмийн үр дүн багатай тул ТВ-ийн эмчилгээнд асуудал үүсч болно.

Дээр дурдсан зүйлс нь RD-тэй өвчтөнүүдэд TNF-a эмчилгээг төлөвлөх, явуулахдаа ТВ-ийг эрт илрүүлэх, оношлох, урьдчилан сэргийлэх зөвлөмжийг боловсруулах шаардлагатай болсон. Одоогийн байдлаар холбогдох зөвлөмжийг боловсруулж, янз бүрийн улс орны эмнэлзүйн практикт хэрэгжүүлж байна. Орост .

Гепатит В вирүс (HBV) ба С вирус (HCV) халдвартай өвчтөнд TNF-α дарангуйлагч хэрэглэхтэй холбоотой судалгааны мэдээлэл маргаантай байна. Ялангуяа HBV-тэй өвчтөнүүдэд TNF-a нь клиренс, интерферонтой харилцан үйлчлэхэд вирусын репликацийг дарангуйлахад чухал үүрэг гүйцэтгэдэг. Тиймээс TNF-a-г дарангуйлснаар HBV-ийн клиренс буурч, репликаци нэмэгдэж, улмаар гепатитын дахилт үүсдэг. Үүнийг инфликсимабтай эмчилгээ хийлгэх үед RA ба Still-ийн өвчтэй өвчтөнүүдэд фульминант гепатит үүсэхэд хүргэдэг HBV-ийн халдвар дахин идэвхжсэн тохиолдлын тодорхойлолтоор нотлогддог. Хорт хавдрын үед биологийн идэвхт эмийг хэрэглэх талаар 2008 онд нийтлэгдсэн зөвшилцлийн дагуу HBV-ийн халдвартай өвчтөнүүдэд TNF-a дарангуйлагчийг хэрэглэхийг заагаагүй болно. Гэсэн хэдий ч олон тооны зохиогчид тодорхой заалт байгаа бөгөөд TNF-a эмчилгээнээс өөр арга байхгүй бол HBV тээгчдэд өргөн хүрээний вирусын эсрэг эмийг заавал урьдчилан сэргийлэх зорилгоор (ламивудин, энтекавир гэх мэт). Сүүлийнх нь TNF-α эмчилгээ эхлэхээс 2-4 долоо хоногийн өмнө тогтоогдож, дор хаяж 6-12 сар үргэлжилнэ. дууссаны дараа.

Биологийн идэвхт эмийг эмчлэх явцад ХСВ дахин идэвхжих тохиолдол өнөөг хүртэл тодорхойлогдоогүй байна. Гэсэн хэдий ч энэ асуудалд судлаачдын сонирхол маш их хэвээр байна. TNF-a нь бусад үрэвсэлт цитокинуудын хамт HCV-ийн халдварын үед үүсдэг тул өвчний байгалийн явц дахь чухал үүрэг гүйцэтгэдэг. TNF-a нь хувирах өсөлтийн хүчин зүйл-b-ийн нийлэгжилтийг өдөөж болох нь нотлогдсон бөгөөд түүний илэрхийлэл нь архаг ХСВ-ийн халдвартай өвчтөнүүдийн үйл явцын гистологийн ноцтой байдал, дэлбэнгийн үхжилтэй нягт холбоотой байдаг. Түүнчлэн, TNF-a-ийн өндөр түвшин нь HCV-тэй өвчтөний интерферон эмчилгээнд үзүүлэх хариу урвалд сөргөөр нөлөөлдөг. Тиймээс TNF-a-г хориглох нь ХСВ-ийн халдвартай өвчтөнүүдэд ашигтай нөлөө үзүүлдэг. Этанерцептийг стандарт вирусын эсрэг эмчилгээтэй (интерферон + рибавирин) хослуулан хэрэглэх нь илүү таатай үр дүнд хүргэсэн (p=0.04). Гэсэн хэдий ч энэ судалгаанд эмчилгээний үргэлжлэх хугацаа 3-9 сараас хэтрэхгүй байна. TNF-a дарангуйлагч, түүнчлэн RD-ийн бусад GIBD-ийг HCV-тэй хослуулан хэрэглэх аюулгүй байдлын эцсийн үнэлгээг хийхийн тулд урт хугацааны эмчилгээ, ажиглалт бүхий томоохон хэмжээний судалгаа хийх шаардлагатай.

Тиймээс халдвар авах эрсдэл нэмэгдэх нь TNF-a дарангуйлагчдын бүх бүлэгт хамаарах хүсээгүй үзэгдэл юм. Түүний оршихуй нь ерөнхийдөө TNF-ийн хоригийн тодорхой механизм, үйлдвэрлэлийн технологи, хэрэглэх зам болон эмийн бусад шинж чанараас хамаардаггүй. TNF-α дарангуйлагчтай эмчилгээ хийлгэх үед бактерийн ноцтой халдварын тохиолдол, ялангуяа эмчилгээний эхний 90 хоногт 2-4 дахин нэмэгдэж, метотрексаттай хавсарсан үед нэмэгддэг. Плацебо хяналттай судалгаанд үндэслэн халдварын давтамж, хэв маяг нь инфликсимаб, этанерцепт (сүрьеэгийн өвчнөөс бусад) болон адалимумабын хувьд ойролцоогоор ижил байна.

Ритуксимаб

Ритуксимаб нь В эсийн CD-20 эсрэгтөрөгчтэй генийн инженерчлэгдсэн химерик (жишээ нь, хүн ба хулганы уурагаас бүрддэг) моноклон эсрэгбие юм. Үүнийг хэрэглэх гол заалт нь TNF-α-д тэсвэртэй, дунд болон хүнд хэлбэрийн RA-ийн эмчилгээ юм а. Үүнээс гадна ритуксимабыг бусад өвчинд (системийн чонон хөрвөс, Sjögren-ийн хам шинж, васкулит гэх мэт) амжилттай ашигладаг.

RCT-ийн мэдээллээс (Хүснэгт 2) ритуксимабыг эмчлэх нь халдварын тохиолдол (амьсгалын замын болон шээсний замын ноцтой халдварыг оруулаад) нэмэгдсэн боловч харьцуулсан эмүүдээс мэдэгдэхүйц ялгаа ажиглагдаагүй. Тодруулбал, IIB үе шатны судалгаагаар метотрексатаар эмчилсэн өвчтөнүүдийн дунд халдварын түвшин 28%, ритуксимабын бүлэг тус бүрт 35% байжээ. Судалгааны явцад РЕФЛЕКС Хүнд халдварын түвшин плацебо болон ритуксимабын хувьд 100 өвчтөнд 3.7 ба 5.2 байна. RCT-ийн мэдээлснээр ритуксимабаар эмчилсэн RA-тай өвчтөнүүдийн дунд ноцтой халдварын нийт тохиолдол 100 өвчтөнд 5.0, хяналтын бүлэгт 3.4 байна. Ритуксимабыг ≥1 тарилга хийлгэсэн РА-тай өвчтөнүүдийн томоохон бүлэгт (1053 хүн) урт хугацааны хэтийн төлөв ажиглалт хийхэд халдварын давтамж (хүнд хэлбэрийн) байнга (гэхдээ нэмэгдэхгүй) байгааг харуулсан (Хүснэгт 3).

Шуурхай өвчний улмаас ритуксимаб ууж буй өвчтөнүүдэд оппортунист эмгэг төрүүлэгчдийн улмаас ТВ эсвэл оппортунист халдвар үүсэх эрсдэл нэмэгдэж байгааг харуулсан мэдээлэл байхгүй байна. Үүний зэрэгцээ, лимфома бүхий өвчтөнүүдэд HBV-ийн халдварыг дахин идэвхжүүлэх тохиолдлын тодорхойлолтууд байдаг. Энэ нь ритуксимабыг дээр дурдсан халдвартай хавсарч RA-д хэрэглэхэд хязгаарлалт тавьж болзошгүй юм. HCV-тэй холбоотой криоглобулинемик васкулит бүхий өвчтөнүүдэд ритуксимабыг амжилттай, аюулгүй хэрэглэх баримтууд анхаарал татаж байна. Гэсэн хэдий ч эдгээр өвчтөнүүдийн зарим нь түр зуурын HCV виремитэй байсан. Францын ревматологийн нийгэмлэгийн зөвлөмжийн дагуу HBV ба HCV-ийн идэвхтэй халдвартай өвчтөнүүдэд ритуксимабыг томилох асуудлыг зөвхөн элэгний эмчтэй зөвлөлдсөний дараа шийдэх ёстой.

Тиймээс ритуксимабыг хэрэглэх нь бусад дархлааг сайжруулах эмүүдийн нэгэн адил RA-тай өвчтөнд халдвар авах эрсдлийг нэмэгдүүлдэг. Ноцтой халдварын тохиолдол нь өвчтөний 5/100 жил бөгөөд эмийг давтан тарьсны дараа мэдэгдэхүйц өөрчлөгддөггүй. Ритуксимабын судалгаанд ТВ хөгжүүлэх заалт байхгүй ч RCT-д хамрагдсан өвчтөнүүдийн дийлэнх нь TNF-α эмчилгээ нь амжилтгүй байсан өвчтөнүүд байсныг онцлон тэмдэглэх нь зүйтэй. Тиймээс бүгдийг нь зурагтаар гаргачихсан байсан. Өмнө дурьдсан 2008 оны зөвшилцлийн мэргэжилтнүүдийн үзэж байгаагаар ритуксимабыг хэрэглэж эхлэхээс өмнө RA-тай өвчтөнд зурагт үзүүлэх шаардлагатай (эсвэл зохисгүй) шийдвэр гаргахад одоогоор хангалттай мэдээлэл байхгүй байна. Тиймээс эмч энэ эмтэй эмчилгээ хийлгэх үед зурагт үүсч болзошгүйг анхаарч үзэх хэрэгтэй.

Абатацепт

Абатацепт нь уусдаг эрлийз уургийн молекул бөгөөд CTLA4-ийн эсийн гаднах хэсэг ба IgG1 глобулины Fc фрагмент гэсэн 2 бүрэлдэхүүн хэсгээс бүрддэг. CD80/86-тай холбогдсноор CTLA4 молекулууд нь Т-лимфоцитын гадаргуу дээр CD28-тай харилцан үйлчлэлцэхээс сэргийлж, улмаар сүүлийнхүүдийн идэвхжлийг хаадаг.

RCT-д абатацепт хэрэглэх үед халдварын тохиолдол (хүнд зэрэг) нэлээд бага байсан (Хүснэгт 2). Гэсэн хэдий ч нэг жилийн AIM судалгаагаар абатацепт эмчилсэн бүлэгт ноцтой халдварууд давамгайлж байв. Бодит эмнэлзүйн практикт abatacept-ийн аюулгүй байдлыг үнэлэхдээ (судалгаа БАТЛУУЛАХ ) халдварт хүндрэл, түүний дотор хүнд халдварын давтамж нь хяналтаас мэдэгдэхүйц ялгаатай байгаагүй (тус тус 56.0 ба 54.1%, 2.9 ба 1.9%). Абатацептийг бусад TNF-a дарангуйлагчтай хослуулан хэрэглэхэд ноцтой халдварын тохиолдол нэмэгдэж байгааг харуулсан. Ерөнхийдөө 5 том RCT-ийн үнэлгээнд абатацепт эмчилгээний үед ноцтой халдварын тохиолдол хяналттай харьцуулахад өндөр байсан (тус тус 3 ба 1.3%). Хүнд халдварын хамгийн түгээмэл газар бол амьсгалын замын систем (уушигны үрэвсэл, бронхит, синусит), шээс бэлгийн замын (пиелонефрит), арьс, зөөлөн эд, хоол боловсруулах систем (дивертикулит) байв. Телевизийн 6 тохиолдол бүртгэгдсэн нь 100 өвчтөнд 0.06 байна. Хяналттай харьцуулахад герпес вирусын халдварын давтамж нэмэгдэж байгааг тэмдэглэв (тус тус 2 ба 1%). HBV, HCV, ХДХВ, JC вирусын халдварын тохиолдол гараагүй.

Тиймээс абатацепт эмчилгээ нь бактерийн халдварыг хөгжүүлэх дунд зэргийн эрсдэлтэй холбоотой бөгөөд энэ нь абатацепт ба TNF-a дарангуйлагчийг нэгэн зэрэг хэрэглэснээр нэмэгддэг.

Тоцилизумаб

Тоцилизумаб нь хүний ​​интерлейкин-6 (IL-6) рецептортой рекомбинант хүмүүнжүүлсэн моноклональ эсрэгбие бөгөөд IL-6-аас хамааралтай эсийн идэвхжүүлэлтийн дохионы хоёр замыг хаадаг эм юм.

Одоогийн байдлаар тоцилизумабын эмнэлзүйн туршилтын хөтөлбөрт RA-тай 4 мянга орчим өвчтөн багтсан бөгөөд энэ нь зөвхөн үр дүнтэй төдийгүй энэ эмийн аюулгүй байдлын талаар тодорхой сэтгэгдэл төрүүлэх боломжийг олгодог.

Зураг 1-ээс харахад тоцилизумабыг эмчлэх явцад үүссэн ноцтой халдварын тохиолдол TNF-α дарангуйлагчийг хүлээн авсан өвчтөнүүдийнхтэй ижил байв. Мөн уушгины хатгалгаа, флегмон зэрэг халдварт хүндрэлийн бүтэц ижил төстэй байв. герпес зостер-халдвар, бактерийн артрит ба дахин идэвхжих, далд халдвар, үүнд. микобактер. Зарим тохиолдолд ноцтой халдвар нь үхэлд хүргэдэг. Тоцилизумабыг удаан хугацаагаар (1.5 ба 2 жил) хэрэглэсэн RA-тай өвчтөнүүдэд ТВ-ийн хөгжлийн хоёр тохиолдол бүртгэгдсэн бөгөөд энэ нь эмчилгээг эхлэхээс өмнө зохих шинжилгээ хийлгэх шаардлагатай болдог. Нэмж дурдахад, Японы Ревматологийн коллежийн мэргэжилтнүүдийн үзэж байгаагаар оппортунист халдварын хөгжлийг багасгахын тулд RA-тай өвчтөнүүд тоцилизумабыг томилохын өмнө дараах нөхцлийг хангасан байх ёстой; a) захын цусан дахь лейкоцитын тоо ≥4000/мм3, b) захын цусан дахь лимфоцитын тоо ≥1000/мм3, в) ийлдэс дэх 1,3-b-D-глюкан (гүн инвазив микозын маркер)-ийн шинжилгээ сөрөг.

Макроорганизмын бактерийн эсрэг хамгаалалтыг бий болгоход IL-6-ийн онцгой үүрэг нь нэг талаас эндоген пироген учраас биеийн температурыг нэмэгдүүлж, нөгөө талаас цочмог фазын үйлдвэрлэлийг өдөөдөг. уураг. Үүний үр дүнд RA-тай өвчтөнүүдийг тоцилизумабаар эмчлэхэд халдварт үйл явцын эмнэлзүйн (халуурах, сулрах) болон лабораторийн (ESR ба CRP ихсэх) шинж тэмдгүүд арилах эсвэл байхгүй байж болно. Тиймээс халдварт өвчний хүндрэлийг эрт илрүүлэхийн тулд өндөр сонор сэрэмжтэй байх шаардлагатай. ноцтой. Тоцилизумаб эмчилгээ хийлгэж эхэлснээс хойш 1 хоногийн дотор эмнэлзүйн шинж тэмдэг багатай, цочролын төлөв байдал үүссэн хүнд хэлбэрийн уушгины хатгалгааны тохиолдлын тайлбарыг өгсөн болно.

Вакцинжуулалт

Одоогийн байдлаар эмч нарын зэвсэглэлд хангалттай тооны халдварын эсрэг эм байдаг. Гэхдээ зөвхөн тэдний тусламжтайгаар ревматологийн өвчин, бусад анагаах ухааны нэгэн адил халдвартай холбоотой бүх асуудлыг шийдэх боломжгүй юм. Тиймээс ойрын ирээдүйд янз бүрийн вакциныг бий болгох, сайжруулах, эмнэлзүйн практикт идэвхтэй нэвтрүүлэхэд ихээхэн анхаарал хандуулах болно.

Өвчний хяналтын төв (CDC) болон Хойд Америкийн Халдварт өвчний нийгэмлэгийн 2009 оны зөвлөмжийн дагуу томуугийн эсрэг вакцинжуулалтыг өвчин өөрөө эсвэл дархлаа дарангуйлагч эм, пневмококкийн халдвараас шалтгаалж дархлаа дарангуйлагдсан бүх насанд хүрсэн өвчтөнүүдэд хийхийг зөвлөж байна. Энэ заалтыг РД-тэй өвчтөнүүдийн дийлэнх нь, түүний дотор энэ зүйлд дурдсан өвчтөнүүдийн ангилалд зүй ёсоор тооцож болно.

РД-тэй өвчтөнүүдийн халдварт өртөмтгий байдлыг нэмэгдүүлдэг механизмууд нь вакцины дархлааны хариу урвалыг сулруулж болох уу? Вакцинаар үүсгэгдсэн дархлааны тогтолцоог идэвхжүүлэх нь одоо байгаа RD-ийг хөгжүүлэх эсвэл хурцатгахад хүргэх үү? Эдгээр хоёр асуудал нь саяхныг хүртэл ревматологийн вакцинжуулалтыг өргөнөөр ашиглахад саад болж байсан гол хүчин зүйл хэвээр байна. Өнөөдөр байгаа мэдээлэл нь дархлаажуулалтын үндсэн РД-ийн явцад ямар нэгэн сөрөг нөлөө үзүүлээгүй, түүнчлэн вакцинаар өдөөгдсөн халдварын эсрэг эсрэгбиеийн түвшин хадгалагдаагүй эсвэл статистикийн хувьд бага зэрэг буурч байгааг харуулж байна. Биологийн эм хүлээн авсан RA-тай өвчтөнүүдэд.

Вакцин хийлгэсний дараах дархлааны хариу урвалд TNF-α нөлөөллийн талаарх мэдээллийг 4-р хүснэгтэд нэгтгэн харуулав. Kaine et al. Томуугийн эсрэг вакцин хийлгэсний дараа adalimumab хүлээн авсан RA-тай өвчтөнүүдийн эсрэгбиеийн хамгаалалтын түвшин плацебо хяналтын үеийнхээс ялгаатай байсангүй (тус тус 98 ба 94.55%). Ижил зохиогчдын үзэж байгаагаар 23 валентын полисахаридын пневмококкийн вакциныг хэрэглэсний дараа хамгаалалтын эсрэгбиеийн түвшин эдгээр бүлгүүдэд ижил байсан (тус тус 85.9 ба 81.7%). Голландын зохиолчдын хийсэн ирээдүйн когортын судалгаагаар TNF-α дарангуйлагчийг хүлээн авсан өвчтөнүүдийн 80%, бусад DMARD-д 82-93%, эрүүл хяналтын өвчтөнүүдийн 89-94% -д томуугийн эсрэг вакцинжуулалтын хариу урвалын эсрэгбиеийн хамгаалалтын түвшин хэвээр байна. TNF-a дарангуйлагчийг хүлээн авсан RA-тай өвчтөнүүдийн вакцин хийлгэсний дараах антипневмококкийн эсрэгбиеийн титрүүд нь хяналтын бүлгийнхээс ялгаатай биш бөгөөд метотрексаттай эмчилгээний явцад олж авсан мэдээллээс ихээхэн давсан байна.

Иймд томуу, пневмококкийн халдварын эсрэг вакцинжуулалт нь биологийн эм хэрэглэж буй RA-тай өвчтөнүүдийн менежментэд чухал ач холбогдолтой боловч зарим судалгаагаар эдгээр вакцинд дархлааны хариу урвал бүрэн бус байсан. Амьд вакциныг хэрэглэх нь эсрэг заалттай байдаг. Биологийн идэвхит биологийн бодисоор эмчилгээг эхлэхээс дор хаяж 4 долоо хоногийн өмнө эдгээр вакцинаар дархлаажуулалт хийхийг зөвлөж байна. Вакцинжуулалтын илүү тодорхой заалтуудыг боловсруулж, янз бүрийн биологийн идэвхт эмийн үр дүнд үзүүлэх нөлөөг үнэлэхийн тулд цаашид олон төвт өргөн цар хүрээтэй судалгаа хийх шаардлагатай байна.

Эцэст нь биологийн идэвхт эмийн эмчилгээнд халдварын нөлөөллийг багасгахтай холбоотой хамгийн чухал зүйлд эмч нарын анхаарлыг хандуулах нь зүйтэй гэж бид үзэж байна.

Эхний шатанд:

. өвчтөнийг заалтын дагуу нарийн сонгох;

. эмнэлзүйн хувьд идэвхтэй халдвартай өвчтөнүүдийг хасах;

. далд халдварыг илрүүлэхийн тулд нарийн шинжилгээ хийх, хэрэв илэрсэн бол зохих эмчилгээ хийх, биологийн идэвхт эмээр эмчилгээг эхлэх хугацааг хойшлуулах;

. Халдварт өртөмтгий, архаг халдвартай эсвэл давтан халдварын түүхтэй өвчтөнүүдэд GIBD-ийн эмчилгээг сонгохдоо маш болгоомжтой байх хэрэгтэй.

Эмчилгээний явцад болон дараа нь:

. халдвар үүсгэх чадварыг нэмэгдүүлэхийн тулд биологийн идэвхт эм хэрэглэх боломжийн талаархи өвчтөнүүдийн мэдээлэл;

. халдварын шинж тэмдэг (биеийн температур нэмэгдэх, ерөнхий сулрал, ханиалгах, томуу төст шинж тэмдэг) эсвэл сүрьеэгийн шинж тэмдэг (бага зэрэглэлийн халуурах, удаан үргэлжилсэн ханиалгах, турах гэх мэт) илэрвэл эмчид яаралтай хандах шаардлагатайг өвчтөнд зааж өгөх. ) биологийн идэвхт эмтэй эмчилгээний явцад эсвэл дараа гарч ирдэг. );

. дор хаяж 6 сарын турш нягт ажиглалт хийх. GIBD эмчилгээ дууссаны дараа (ялангуяа TNF-a дарангуйлагчид);

1. Лучихина Е.Л., Каратеев Д.Е. Ревматоид артрит дахь хавдрын үхжил хүчин зүйлийн дарангуйлагчийг ашиглах өнөөгийн асуудлууд // Орчин үеийн ревматологи. – 2008. – No4. – 46-51-р тал.

2. Белов Б.С. Ревматоид артриттай өвчтөнд генийн инженерчлэлийн эм, халдварын эмчилгээ: хамаарал ба хэтийн төлөв // Шинжлэх ухаан, практик ревматологи. – 2014. – No3(52). – 322-330-р тал.

3. Марусенко И.М. Карелийн Бүгд Найрамдах Улсад генетикийн инженерчлэгдсэн биологийн эмийг ашиглан ревматоид артритын эмчилгээ // Орчин үеийн ревматологи. – 2013. – No4. – хуудас 97-100.

4. Чичасова Н.В. Инфликсимаб (Ремикейд): ревматоид артритыг эмчлэх боломжууд // Орчин үеийн ревматологи. – 2011. – №1. – хуудас 67-75.

5. Чичасова Н.В., Насонов Е.Л. Ревматоид артриттай генийн инженерчлэгдсэн биологийн эмийг хэрэглэх аюулгүй байдал // Орчин үеийн ревматологи. – 2010. – №1. – 46-58-р тал.

6. Дотор өвчин: 2 боть: сурах бичиг / ред. ДЭЭР. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынов. – М.: GEOTAR-Media, 2010. – 1264 х.

7. Дотоод өвчин: сурах бичиг / R.I. Стрюк, И.В. Майев. – М.: GEOTAR-Media, 2008. – 496 х.

8. Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., Супоницкая Е.В. Ревматоид артритыг эмчлэх глюкокортикоидууд: давуу болон сул талууд // Оросын анагаах ухааны сэтгүүл. – 2004. – No6. – хуудас 408-415.

9. Лучихина Е.Л. Ревматоид артритын генетикийн инженерчлэлийн биологийн эмээр эмчилгээний явцад өвчний бага идэвхжилийг урьдчилан таамаглах, удаан хугацаагаар хадгалах // Орчин үеийн ревматологи. – 2014. – No2. – хуудас 55-59.

10. Лукина Г.В., Сигидин Я.А., Позднякова Е.С. болон бусад Оросын клиник практикт инфликсимаб // Орчин үеийн ревматологи. – 2012. – №3. – 37-43-р тал.

11. Алексеева Е.И., Алексеева А.М., Базарова Т.М. болон бусад Насанд хүрээгүй ревматоид артритын тэсвэртэй хэлбэрийн инфликсимабын эмчилгээний үр нөлөө // Орчин үеийн хүүхдийн эмчийн асуудлууд. – 2006. – No2 (t5). – 20-30-р тал.

12. O'Gradaigh D., Ireland D., Bord S. et al. RA-ийн үе мөчний элэгдэл: хавдрын үхжилийн хүчин зүйл альфа, интерлейкин 1 ба цөмийн хүчин зүйлийн кБ лигандын рецептор идэвхжүүлэгч (RANKL) хоорондын харилцан үйлчлэл нь остеокластуудыг зохицуулдаг // Ревматик өвчний жилийн тэмдэглэл. – 2004. – No63. – Р.354-363.

Орчин үеийн мэдээллээс үзэхэд ревматоид артрит (RA) нь дэлхийн хүн амын 0.7 орчим хувийг эзэлдэг (ОХУ-д 0.42%), өвчний хамгийн их тохиолдол 35-50 насныхан ажиглагддаг. Үндсэн эмчилгээний эмийн үр дүн багатай, гаж нөлөө байнга гарч ирдэг нь энэ нозологийг эмчлэх шинэ аргыг хайх шаардлагатай болдог.

Шуурхай үнэлгээний эмгэг жам нь аутоиммун үрэвслийн хөгжил бөгөөд үе мөч, периартикуляр эдийг устгах, түүнчлэн системийн ерөнхий эмгэгийг үүсгэдэг. CD4+ Т-лимфоцитыг идэвхжүүлэхийн зэрэгцээ үрэвслийн эсрэг цитокин: интерлейкин (IL-1, IL-8, IL-18) ба хавдрын үхжилийн хүчин зүйл-альфа (TNF-α) -ийн хэт шүүрэл нь онцгой ач холбогдолтой юм. үрэвслийн эсрэг пептидийн (IL-4, IL-10, TNF-β) дутагдлын суурь. TNF-α нь их хэмжээний ревматоид хүчин зүйл (IgM, IgG) үүсгэдэг B-лимфоцитуудыг идэвхжүүлж, IgG-ийн өөрчлөгдсөн Fc фрагментийг үүсгэдэг. Эдгээр дархлааны цогцолборууд нь RA-ийн дотоод эрхтний илрэлийн хөгжлийг тодорхойлдог. Нэмж дурдахад TNF-α нь синовиал эд дэх фибробласт, синовиоцит, эндотелийн эсийн пролифератив үйл ажиллагааг идэвхжүүлдэг бөгөөд энэ нь үе мөчний мөгөөрс, ясны үений гадаргуу, үе мөчний шөрмөсний аппаратыг нэвчүүлдэг паннус үүсэхэд хүргэдэг. . Тиймээс TNF-α нь RA эмчилгээний "зорилтот" нэг болж чаддаг.

Шуурхай өвчний эмийн эмчилгээ нь үндсэн үрэвслийн эсрэг эмүүд, глюкокортикоидууд, стероид бус үрэвслийн эсрэг эмүүд (NSAIDs) хэрэглэхэд суурилдаг.

NSAID-ийн эмчилгээ нь өвдөлт, үрэвсэл, хаван зэрэг үр дүнтэй шинж тэмдгүүдийг арилгахад чиглэгддэг бөгөөд энэ нь өвчний явцыг зогсоодоггүй тул моно эмчилгээ болгон ашиглах боломжгүй юм. Үүнээс гадна эдгээр эмүүд нь олон тооны хүсээгүй гаж нөлөөг үүсгэдэг (шархлаат гэмтэл, зүрх судасны эмгэг, харшлын урвал гэх мэт ходоод гэдэсний замын салст бүрхэвчийг гэмтээх).

Глюкокортикоидууд нь NSAID болон үрэвслийн эсрэг үндсэн эмүүдийг хэрэглэхэд үр дүнгүй эсвэл эсрэг заалттай тохиолдолд RA-д хэрэглэхийг заадаг. Энэ бүлгийн хамгийн түгээмэл эм бол преднизолон юм. Богино хугацаанд идэвхтэй үрэвслийг дарахын тулд метилпреднизолон, дексаметазон бүхий импульсийн эмчилгээг хэрэглэх боломжтой. Гэсэн хэдий ч энэ төрлийн эмчилгээ нь ясны сийрэгжилтийн хугарал, хүнд халдвар, гипергликеми болон бусад гаж нөлөөг бий болгох боломжоор хязгаарлагддаг.

Шуурхай үнэлгээний өвчний эмчилгээнд гол үүрэг нь үрэвслийн эсрэг үндсэн эмүүд юм: цитостатикууд (метотрексат, циклофосфамид, азатиоприн гэх мэт), алтны бэлдмэл, 5-аминосалицилийн хүчлийн дериватив, матриц металлопротейназын дарангуйлагч. Тэдний хэрэглээ нь удаан хугацааны туршид ангижрах боломжийг олгодог. Энэ эмчилгээний үр нөлөө нь дархлаа дарангуйлахад суурилдаг. Эдгээр эмийг хэрэглэх хязгаарлалт нь өндөр хоруу чанар, өргөн хүрээний гаж нөлөө (дархлаа дарангуйлах, панцитопени гэх мэт) тул зарим тохиолдолд эмчилгээг зогсоох шаардлагатай байдаг.

Хэд хэдэн сөрөг шинж чанартай (эмчилгээнд тэсвэртэй байдал үүсэх, удаан хугацааны тогтвортой ремиссия байхгүй, өндөр хоруу чанар, өргөн хүрээний гаж нөлөө, эсрэг заалтууд) улмаас RA-д үзүүлэх эмийн эмчилгээний төрлүүд нь эмчилгээний шинэлэг аргуудыг нэвтрүүлэх шаардлагатай байгааг харуулж байна. , энэ нь генийн инженерчлэгдсэн биологийн эм (GBP) бүлэгт хамаарах цитокины эсрэг эмчилгээ юм.

BIBPs нь аутоиммун үрэвслийн хөгжлийн гол холбоосууд болох TNF-α, IL-1, IL-6, T-, B-лимфоцитуудад шууд нөлөөлдөг бөгөөд дараахь ангиллуудаар төлөөлдөг: TNF ба IL-ийн дарангуйлагчид, лимфоцитын гадаргуугийн антиген, рекомбинант. молекулууд - цитокины рецепторууд, Т- ба В-лимфоцитын аналог идэвхжүүлэгч молекулууд. Тиймээс олон тооны биологийн идэвхт эмүүд нь үрэвслийн эсрэг цитокинуудын нийлэгжилт, лимфоцитын идэвхжилийг сонгон дарангуйлдаг.

Генийн инженерийн биологийн эмчилгээний гол давуу тал нь бусад эрхтэн, тогтолцооны эсүүдэд нөлөөлөхгүйгээр дархлааны тогтолцооны механизмд үзүүлэх нөлөөг дээд зэргээр сонгох явдал юм.

Антицитокины эмийг (инфликсимаб, адалимумаб гэх мэт) хэрэглэх нь үрэвслийн эсрэг үндсэн эмүүдтэй өмнөх эмчилгээнд тэсвэртэй болсон тохиолдолд онцгой заалттай байдаг. Тэдний хэрэглээ нь аутоиммун үрэвслийн идэвхийг бууруулж, RA-ийн явцыг удаашруулдаг. TNF-α дарангуйлагчийг томилохдоо RA-тай өвчтөнд ясны эвдрэлийг тунгаас хамааралтай дарангуйлах нь найдвартай батлагдсан. Моноклональ TNF-α-тай эмчилгээ хийлгэх үед RA-тай өвчтөнүүдийн элэгдлийн үйл явц удааширч байгаа нь энэ цитокиныг эсрэгбиемүүдээр блоклох нь зөвхөн үйл ажиллагаа буурахад хүргэдэг төдийгүй остеокластуудын тархалтыг бууруулдагтай холбоотой юм. цөмийн хүчин зүйл B лиганд идэвхжүүлэх рецептор.

TNF-α дарангуйлагчид эмчилгээний эхний 12-24 долоо хоногт, ихэвчлэн эмчилгээний эхний өдрүүдэд эмнэлзүйн үр дүнд хүрэх хандлагатай байдаг. Үр нөлөө нь 12 сар ба түүнээс дээш хугацаанд үргэлжилнэ. GEBD бүлгийн эмийн хамгийн тод үр нөлөө нь тэдгээрийг эрт, түүнчлэн стандарт эмчилгээний бүрэлдэхүүн хэсгүүдтэй (ялангуяа метотрексат) хослуулан хэрэглэх үед илэрдэг. Метотрексатыг инфликсимабтай хослуулах нь метотрексат моно эмчилгээнээс илүү үр дүнтэй байдаг.

Зарим өвчтөнүүд TNF-α дарангуйлагчдын үндсэн үр дүнгүй байдлыг мэдэрдэг бөгөөд энэ нь тэдэнд эсрэгбие үүсэхтэй холбоотой байдаг. Үйлдлийн өөр механизмтай өөр GEBD-ийг зааж өгснөөр энэ хүндрэлээс зайлсхийх боломжтой.

Цитокины эсрэг эсрэгбиемийг далд болон арилсан халдварт өвчнийг тодорхойлохтой хослуулах хэрэгтэй, учир нь энэ эмчилгээний нөхцөлд амьсгалын замын (уушигны үрэвсэл) болон шээсний тогтолцооны далд вируст ба бактерийн халдварт өвчнийг даамжрах эрсдэл нэмэгддэг. Өвөрмөц хүнд хэлбэрийн халдвар үүсэх боломжтой: уушигны сүрьеэ (цээжний рентген зураг, Мантугийн урвал шаардлагатай), вируст гепатит, дэвшилтэт олон голомтот лейкоэнцефалопати, арьс, зөөлөн эдийн идээт гэмтэл. Биологийн идэвхт эмийг үйлдвэрлэгчийн зааж өгсөн тунгаас хэтрүүлэн хэрэглэх тохиолдолд хорт хавдар үүсэх эрсдэл нэмэгддэг. Нэмж дурдахад зарим цитокины эсрэг эмүүдтэй эмчилгээ хийх нь лимфома үүсэх магадлалтай холбоотой байдаг. Цитокины эсрэг эмчилгээний бусад хүсээгүй үр дагаварт эхний 2 цагийн дотор дусаах дараах урвалууд орно: амьсгал давчдах, бага зэргийн даралт ихсэх, пирекси. Боломжит хүндрэлийн улмаас 100 мг метилпреднизолоныг судсаар тарьж хэрэглэхийг урьдчилан зааж өгсөн болно. Арьсан доорх тарилга хийх үед тарилгын талбайд загатнах, хавдах, гипереми үүсэх боломжтой. Анафилактоидын урвалыг хөгжүүлэх боломжтой.

Ревматологи, түүнчлэн анагаах ухааны бусад салбарт биологийн идэвхт эмийн хязгаарлагдмал хэрэглээ нь эмчилгээний курс өндөр өртөгтэй холбоотой юм. Гэсэн хэдий ч хэд хэдэн хүсээгүй үр нөлөөг үл харгалзан генетикийн инженерчлэгдсэн биологийн эмийг хэрэглэх нь ревматоид артритыг стандарт эмчилгээ эсвэл моно эмчилгээтэй хослуулан эмчлэх ирээдүйтэй чиглэл юм.

Ном зүйн холбоос

Эмч нарт хандаж хэлэхэд анагаах ухааны зорилго бол насыг уртасгах явдал биш гэдгийг хэлмээр байна.

Энэ бол зовлон зүдгүүрийг арилгах явдал юм мөн амьдралын чанарыг сайжруулах

Кристиан Барнард, 1922-2001

Хүн төрөлхтний олон жилийн мөрөөдөл болох зүрх шилжүүлэн суулгахыг анх удаа хэрэгжүүлсэн агуу мэс засалч энэ өвчин гэж юу болохыг сайн мэддэг байв. Хэдийгээр тэр хангалттай урт насалсан ч ревматоид артрит гэсэн маш хүнд өвчний улмаас олон жилийн турш бүрэн амьдарч чадахгүй эсвэл мэс засал хийлгэж чадаагүй. Тэрээр энэ зууны эхэн үед анагаах ухаанд энэ өвчний эсрэг тэмцэхэд хүчирхэг зэвсэг гарч ирэх үед нас баржээ (зөвхөн түүнтэй хамт биш) - биологийн эмчилгээ.

GIBT-ийн генийн инженерчлэлийн биологийн эмчилгээний давуу талууд

"ХХ зууны анагаах ухааны хамгийн том ололтуудын нэг бол биологийн эмчилгээний патогенетик үндэслэл, хэрэглээ юм" - эдгээр үгс одоо анагаах ухаанд аксиом болж, 2 сая гаруй өвчтөн энэ шинэлэг аргыг туршиж үзсэн байна. Шинэ шинэлэг эмчилгээний аргын ашиг тусын заримыг энд дурдъя.Өмнө нь дасалтай өвчтөнүүдийн 50% -д өндөр эмчилгээний үр нөлөө үзүүлдэг

• Патогенетик чиг баримжаа
• Эмнэлзүйн ремиссияг байнга хөгжүүлэх
• Хамтарсан эвдрэлийг дарангуйлах
• Эмчилгээний үр нөлөөг үл харгалзан ясны сийрэгжилтийн хөгжлийг дарангуйлах
• Атеросклерозын хөгжлийг дарангуйлах
• Тархины цус харвах эрсдэлийг бууруулах
• Нас баралтын түвшин буурах

Бүх сайн сайхан зүйлсийн нэгэн адил энэ арга нь маш үнэтэй байдаг: эмийн тарилга нь хэдэн мянган долларын үнэтэй бөгөөд жилд нэгээс илүү тариа хийх шаардлагатай байдаг. Олон оронд улсаас өвчтөнд үнэ төлбөргүй эм өгдөг.

ОХУ-д генийн инженерчлэлийн аргаар боловсруулсан биологийн эмийг үнэ төлбөргүй эмчлэх 100 гаруй төв нээгдсэн бөгөөд ойрын ирээдүйд манайд ч ийм төвүүд бий болно. Төвүүд байхгүй байгаа нь энэ эмчилгээний аргыг Казахстанд эзэмшээгүй гэсэн үг биш юм. Манай төвийн эмч нар Чимкент хотод анх удаа GIBT буюу генийн инженерийн биологийн эмчилгээг (10 гаруй жилийн өмнө) хэрэглэж эхэлсэн ба 100 гаруй өвчтөн эмчлүүлсэн.

Бяцхан түүх:

• 1980 проф. Р.Майни болон Проф. М.Фельдман RA-тай өвчтөнд эрүүл хүмүүсийн үе мөчний хэсэгт байхгүй 12 цитокиныг тодорхойлсон. Эдгээр нь бүгд TNF (хавдрын үхжилийн хүчин зүйл) -ээр өдөөгддөг.
• 90-ээд он – мэдээллийн хуримтлал, 1998 онд 1-р эм (инфликсимаб) б-ийн эмчилгээнд бүртгэгдсэн. Crohn's, 1999 - ревматоид артриттай метотрексаттай хослуулсан
• 21-р зуун - цитокины эсрэг эмчилгээний эрин үе

HIBT генийн инженерийн биологийн эмчилгээний эм Адалимумаб, Инфликсимаб, Ритуксимаб, Голимумаб

Одоогийн байдлаар дэлхий дээр ийм төрлийн 20 орчим эм байдаг бөгөөд жил бүр шинээр гарч ирдэг. Бүгд Найрамдах Казахстан улсад генийн инженерчлэлээр хийгдсэн дараах эмүүдийг голчлон хэрэглэдэг.

• Толицизумаб (Актемра)
• Этанерцепт (Enbrel)
• Белимумаб (Бенлиста)
• Деносумаб (Prolia)

Хэрэв эхэндээ GIBT-ийг зөвхөн ревматоид артриттай өвчтөнүүдэд хэрэглэж байсан бол одоо системийн чонон яр, анкилозын спондилит (Бехтеревийн өвчин), ясны сийрэгжилт, псориаз болон бусад өвчнийг эмчлэх боломжтой болсон.

Эдгээр бүх эмүүд нь давуу болон сул талуудтай, бүгд эсрэг заалттай, гаж нөлөө үзүүлдэг бөгөөд юуны түрүүнд халдвар, түүний дотор сүрьеэ үүсэх эрсдэл нэмэгддэг. Бүх давуу болон сул талуудыг жинлэх шаардлагатай бөгөөд мэдээжийн хэрэг үүнийг зөвхөн GIBT болон генийн инженерийн биологийн эмчилгээнд бэлтгэгдсэн мэргэшсэн ревматологич л хийж чадна. Чимкент хотын үе мөчний эмгэг судлалын эмнэлгийн клиникт физик эмчилгээтэй холбоотой бүх асуудлаар зөвлөгөө авах боломжтой.

Одоогийн байдлаар ОХУ-д биологийн бодисын ангилалд хамаарах 9 эм, эсвэл илүү нарийвчлалтай дархлааны хариу урвалын биологийн хувиргагч бодис бүртгэгдсэн байна (Хүснэгт 4).

Хүснэгт 4

Генийн инженерчлэгдсэн биологийн бүтээгдэхүүний шинж чанар

GEBP-д: TNF-a дарангуйлагчид (Инфликсимаб, Адалимумаб, Голимумаб, Цертолизумаб-Пегол), TNF-а рецепторууд (Этанерцепт), рекомбинант цитокин рецепторын антагонистууд (интерлейкин-6 - Тоцилизумаб, интерлейкин-1 - ко-анакинра), Т-лимфоцитыг өдөөх (Abatacept), В-лимфоцитыг идэвхжүүлэх дарангуйлагч (Rituximab).

Биологийн эмүүд нь DMARD-д хамаарах бүх ашигтай шинж чанартай байдаг (үрэвслийн үйл ажиллагааг дарах, үе мөчний эвдрэлийг дарангуйлах, ангижрах боломжтой), гэхдээ үр нөлөө нь ихэвчлэн илүү хурдан бөгөөд илүү тод илэрдэг. Эмнэлзүйн эмчилгээний үр нөлөө ба биологийн эмийн хор хөнөөлийн эсрэг нөлөө нь зарим тохиолдолд давхцдаггүй бөгөөд ревматоид артриттай хэд хэдэн өвчтөнд эмнэлзүйн сайжруулалтын шинж тэмдэг илрээгүй ч устгалыг тодорхой дарангуйлдаг.

Биологийн эмчилгээг томилох заалтревматоид артрит :

Дор хаяж хоёр DMARD (метотрексат, лефлуномид) -ийг хамгийн их үр дүнтэй, тэсвэрлэх тунгаар эмчлэхэд тэсвэртэй хүнд хэлбэрийн ревматоид артрит;

Хамгийн их зөвшөөрөгдөх тунгаар бусад DMARD-ийн үр нөлөө байхгүй тохиолдолд эрт үе шатанд ревматоид артрит.

Биологийн эмийн гаж нөлөө:

халдвар, түүний дотор сепсис, сүрьеэ;

Хорт хавдар, түүний дотор лимфома;

Гематологийн эмгэг (цус багадалт, панцитеми);

Демиелиний өвчин;

Зүрхний дутагдлын шинж тэмдгүүд улам дордох;

AT аутоиммун урвалын үйлдвэрлэл, хөгжил;

Судсаар хийх ба харшлын урвал.

Биологийн эмийг жороор олгоход эсрэг заалтууд нь дээр дурдсан гаж нөлөөнөөс бүхэлдээ үүсдэг. Эмчилгээг эхлэхээс өмнө далд сүрьеэ өвчнийг (уушгины рентген зураг, арьсны туберкулин эсвэл диаскин шинжилгээ, квантифероны шинжилгээнд цусны шинжилгээ) оруулахгүйн тулд үзлэг хийх шаардлагатай.

Ихэнх өвчтөнүүдэд TNF-а хориглогчийг метотрексаттай хослуулан хэрэглэдэг боловч лефлуномид, сульфасалазин зэрэг үндсэн эмүүдтэй хослуулж болно. Шаардлагатай бол TNF-a хориглогчийг моно эмчилгээ болгон зааж өгдөг боловч метотрексаттай хослуулах нь эмчилгээнд үзүүлэх хариу урвал, цацрагийн явцын үр нөлөөгөөр моно эмчилгээнээс илүү байдаг. Тоцилизумаб нь моно эмчилгээний үр нөлөөг харуулсан.

Биологийн эмийн эмчилгээний өндөр үр дүнтэй хэдий ч тохиолдлын 20-40% нь эмчилгээнд анхан шатны болон хоёрдогч эсэргүүцэлтэй байдаг бөгөөд зөвхөн 50-60% -д нь хэсэгчилсэн эсвэл бүрэн ангижрах боломжтой байдаг.

Ревматоид артритыг эмчлэхэд өвчтөнүүд ихэвчлэн эмчилгээнд тэсвэртэй болдог. Санал болгож буй хамгийн их тунгаар (метотрексат 15-20 мг долоо хоногт, сульфасалазин 2 г/хоног, лефлуномид 20 мг/хоног) дор хаяж хоёр стандарт DMARD-тай эмчилгээ үр дүнгүй бол эмчилгээнд тэсвэртэй өвчтөнийг авч үзэхийг зөвлөж байна. Эсэргүүцлийг даван туулахын тулд глюкокортикостероидын бага тунгаар, стандарт DMARD ба биологийн бодисуудтай хавсарсан эмчилгээг ашигладаг бөгөөд үр дүнгүй эсвэл хэрэглэхэд эсрэг заалттай тохиолдолд хоёрдугаар эгнээний DMARD-ийг ашигладаг.

DMARD эмчилгээний курс дууссаны дараа ревматоид артриттай өвчтөнүүд ихэвчлэн хурцаддаг. Ревматоид артритын үе мөчний гаднах (системийн) илрэлийн эмчилгээг 5-р хүснэгтэд, цус багадалтыг 6-р хүснэгтэд үзүүлэв.

Хүснэгт 5

Үе мөчний гаднах (системийн) илрэлийн эмчилгээ

Хүснэгт 6

Цус багадалтын эмчилгээ

Амилоидозын эмчилгээ

Циклофосфамид, хлорамбутил, глюкокортикостероидууд, ялангуяа инфликсимабыг хэрэглэх үед эмнэлзүйн үр нөлөө ажиглагдсан.

RA-ийн эмчилгээнд TNF-α дарангуйлагчид (этанерцепт, инфликсимаб, голимумаб), В эсийн эсрэг эм ритуксимаб (RTM) болон интерлейкин 6 рецептор хориглогч тоцилизумаб (TCZ) зэрэг GEBDs-ийг ашигладаг.

Үзүүлэлтүүд: MTX ба/эсвэл бусад синтетик DMARD-д хангалттай хариу өгөхгүй RA-тай өвчтөнүүд, сул дорой байдлын шинж тэмдэг бүхий өвчтөнүүдэд дунд/өндөр RA идэвхжилтэй.

тавилан: өвчний өндөр идэвхжил, RF + /ACCP +, элэгдлийн эрт харагдах байдал, хурдацтай явц (үйл ажиллагаа буурсан ч 12 сарын хугацаанд 2-оос дээш элэгдэл илрэх); Доод тал нь хоёр стандарт DMARD-тай эмчилгээний дунд зэргийн/өндөр идэвхжил, тэсвэр муутай байх, тэдгээрийн аль нэгийг нь 6 сар, түүнээс дээш буюу түүнээс бага хугацаагаар MTX байх ёстой бөгөөд хэрэв гаж нөлөө үүссэний улмаас DMARD-ийг зогсоох шаардлагатай бол (гэхдээ ихэвчлэн тийм биш). 2 сараас бага); RA-ийн дунд/өндөр идэвхжил эсвэл ийлдэс судлалын шинжилгээний титр (RF + /ACCP +) нэмэгдсэн эсэхийг 1 сарын дотор 2 дахин тодорхойлох явцад баталгаажуулах шаардлагатай.

Эсрэг заалтууд: жирэмслэлт ба хөхүүл; хүнд халдварууд (сепсис, буглаа, сүрьеэ болон бусад оппортунист халдварууд, сүүлийн 12 сарын дотор хиймэл бус үе мөчний септик артрит, ХДХВ-ийн халдвар, В, С гепатит гэх мэт); зүрхний дутагдлын үйл ажиллагааны III-IV анги (NYHA); мэдрэлийн системийн демиелинизаци өвчний түүх; 18-аас доош насны (тухайн тохиолдол тус бүрээр шийдвэрлэнэ).

Бусад DMARD-ийг үр дүнгүй эсвэл үл тэвчих тохиолдолд хүнд хэлбэрийн идэвхтэй RA-тай насанд хүрсэн өвчтөнүүдэд DMARD-ийн эмчилгээг хавдрын үхжилийн хүчин зүйлийг (этанерцепт, инфликсимаб) дарангуйлснаар эхлүүлж болно.

ЭтанерцептДунд зэргийн болон хүнд хэлбэрийн идэвхтэй ревматоид артритыг эмчлэхэд насанд хүрэгчдэд өвчнийг өөрчилдөг үрэвслийн эсрэг эм (DMARDs), түүний дотор метотрексат зэрэгт үзүүлэх хариу урвал хангалтгүй үед метотрексаттай хослуулан хэрэглэдэг.

Метотрексатыг үл тэвчих эсвэл үр дүнгүй тохиолдолд этанерцептийг моно эмчилгээ болгон зааж өгч болно. Этанерцепт нь метотрексат эмчилгээ хийлгээгүй насанд хүрэгчдэд хүнд, идэвхтэй, дэвшилтэт ревматоид артритыг эмчлэхэд зориулагдсан.

Тунгийн хэлбэр

Арьсан дор хэрэглэх уусмал 25 мг, 50 мг

Хэрэглэх заавар, тун

Арьсан дор.

Enbrel-ийн эмчилгээг ревматоид артритыг оношлох, эмчлэх туршлагатай эмчийн зааж, хяналтан дор явуулна.

25 мг (0.5 мл эм агуулсан нэг удаагийн тариур) ба 50 мг (1.0 мл эм агуулсан нэг удаагийн тариур) бэлэн уусмал хэлбэрээр Enbrel-ийг 62.5 кг-аас дээш жинтэй өвчтөнд хэрэглэнэ.Биеийн жинтэй өвчтөнд. биеийн жин 62.5 кг-аас бага бол уусмал бэлтгэхийн тулд лиофилизатыг хэрэглэнэ.

Энбрел эмчилгээг 24 долоо хоногоос илүүгүй хугацаанд намжих хүртэл үргэлжлүүлнэ. Хэрэв 12 долоо хоногийн эмчилгээний дараа шинж тэмдгүүдийн эерэг динамик ажиглагдаагүй бол эмийг хэрэглэхээ зогсооно.

Хэрэв Enbrel-ийг дахин томилох шаардлагатай бол дээр дурдсан эмчилгээний үргэлжлэх хугацааг ажиглах хэрэгтэй. Зөвлөмж болгож буй тун нь долоо хоногт хоёр удаа 25 мг эсвэл долоо хоногт нэг удаа 50 мг байна.

Зарим өвчтөнд эмчилгээний үргэлжлэх хугацаа 24 долоо хоногоос илүү байж болно.

Өндөр настай өвчтөнүүд (65 ба түүнээс дээш)

Эмийн тунг эсвэл хэрэглэх аргыг тохируулах шаардлагагүй.

Эсрэг заалтууд

Этанерцепт эсвэл эмийн хэлбэрийн бусад бүрэлдэхүүн хэсгүүдэд хэт мэдрэг байдал

Сепсис буюу сепсис үүсэх эрсдэл

Идэвхтэй халдвар, түүний дотор архаг эсвэл орон нутгийн халдвар (сүрьеэ гэх мэт)

Жирэмслэлт ба хөхүүл

62.5 кг-аас бага жинтэй өвчтөнүүд

Болгоомжтой

Цусны булчин задрах өвчин, зүрхний түгжрэл, дархлал хомсдол, цусны дискрази, халдварын хөгжил, идэвхжилд хүргэдэг өвчин (чихрийн шижин, гепатит гэх мэт)

ИнфликсимабБусад DMARD-ийн үр дүнгүй эсвэл үл тэвчих тохиолдолд хүнд хэлбэрийн идэвхтэй RA-тай насанд хүрсэн өвчтөнд GEBD-ийн эмчилгээтэй хослуулан хэрэглэх тун ба давтамжийн дагуу тогтоосон тохиолдолд хавдрын үхжилийн хүчин зүйлийг (инфликсимаб) дарангуйлж эхлэх боломжтой. Инфликсимабыг хэрэглэх тун ба давтамжийн дагуу MTX-тай хослуулан тогтоодог.

Инфликсимабыг дэглэмийн дагуу биеийн жинд 3 мг/кг тунгаар хэрэглэнэ.Энэ нь хангалтгүй үр дүнтэй үед MT-тай хослуулан хэрэглэдэг бөгөөд бусад DMARD-тай бага байдаг. Шуурхай өвчний эхэн ба хожуу үеийн MTX-д "хариу" хангалтгүй өвчтөнүүдэд үр дүнтэй. Гепатит С вирүс тээгчдийн хувьд харьцангуй аюулгүй. Эмчилгээг тасалдуулах шаардлагатай гаж нөлөө нь бусад DMARD-тай эмчлэхээс бага тохиолддог.

Инфликсимабыг томилохоос өмнө бүх өвчтөнд одоогийн үндэсний удирдамжийн дагуу микобактерийн халдварыг илрүүлэх шинжилгээнд хамрагдах ёстой.

Үзүүлэлтүүд:

♦Метотрексатыг хамгийн их үр дүнтэй, хүлцэх тунгаар (долоо хоногт 20 мг хүртэл) 3 сарын турш эсвэл бусад DMARD-тай эмчилгээний явцад үр дүнгүй байх ("өвчний идэвхжил нь хүлээн зөвшөөрөгдөөгүй").

♦ 5 ба түүнээс дээш хавдсан үе

♦ ESR-ийн өсөлт 30 мм / ц-ээс их эсвэл CRP 20 мг / л-ээс их.

♦ үйл ажиллагаа нь DAS>3.2-тай тохирч байна

♦ Бусад DMARD-ийн үр дүнгүй байдал (хэрэв метотрексатыг хэрэглэхэд эсрэг заалт байгаа бол) o ГК-ийн тунг багасгах хэрэгцээ.

♦ Хэрэв стандарт DMARD-ийн эсрэг заалт байгаа бол инфликсимабыг анхны DMARD болгон ашиглаж болно.

Инфликсимабыг хэрэглэх тун ба давтамжийн дагуу метотрексаттай хослуулан тогтооно. Эмчилгээ эхэлснээс хойш 6 сарын дараа хангалттай хариу үйлдэл үзүүлсэн тохиолдолд л инфликсимаб эмчилгээг үргэлжлүүлнэ. Өвчний үйл ажиллагааны оноо (DAS28) 1.2 ба түүнээс дээш оноогоор буурсан тохиолдолд үр нөлөөг хангалттай гэж үзнэ. 6 сар тутамд DAS28 үнэлгээгээр эмчилгээг хянах.

Эсрэг заалтууд:

Хүнд халдварт өвчин (сепсис, септик артрит, пиелонефрит, остеомиелит, сүрьеэ ба мөөгөнцрийн халдвар, ХДХВ, гепатит В, С гэх мэт); - хорт хавдар;

· Шуурхай өвчнийг оношлох, эмчлэх туршлагатай ревматологчийн хяналтан дор эмчилгээг хийдэг;

· 3 мг/кг тунгаар судсаар дусаах, дусаах хугацаа - 2 цаг,

· Эхний удаа хэрэглэснээс хойш 2 ба 6 долоо хоногийн дараа тус бүр 3 мг/кг нэмэлт дусаахыг зааж, дараа нь 8 долоо хоног тутамд давтан хийнэ;

· Өмнөх тарилга хийснээс хойш 2-4 жилийн дараа инфликсимабыг дахин бичиж өгөх нь хожимдсон хэлбэрийн хэт мэдрэгшлийн урвал үүсэхэд хүргэдэг.

· Өвчний далд хэлбэрийн сүрьеэгийн шинж тэмдэг илэрсэн (сүрьеэгийн түүх эсвэл цээжний рентген зураг дээрх өөрчлөлт) RA-тай өвчтөнүүдэд HIBT эхлэхээс өмнө одоогийн үндэсний зөвлөмжийн дагуу сүрьеэгийн эсрэг урьдчилан сэргийлэх эмчилгээний зөвлөмжийг өгөх ёстой.

Голимумабыг MTX-тай хослуулан хэрэглэдэг. Голимумаб нь өмнө нь MTX хүлээн аваагүй өвчтөнүүдэд, RA-ийн эхэн ба хожуу үеийн MTX-д "хариу" хангалтгүй байгаа өвчтөнүүдэд, түүнчлэн бусад TNF-альфа дарангуйлагчдад хариу үйлдэл үзүүлэхгүй өвчтөнүүдэд үр дүнтэй байдаг. Үүнийг арьсан дор түрхдэг.

Голимумабыг томилохын өмнө бүх өвчтөнд одоогийн үндэсний удирдамжийн дагуу идэвхтэй халдварт үйл явц (сүрьеэ зэрэг) байгаа эсэхийг үнэлнэ.

Үзүүлэлтүүд:

Голимумабыг метотрексаттай (MTX) хослуулан хэрэглэхийг заасан байдаг

чанар:

· MTX зэрэг DMARD эмчилгээнд хангалтгүй хариу өгсөн насанд хүрэгчдэд дунд болон хүнд хэлбэрийн идэвхтэй ревматоид артритын эмчилгээ

· Өмнө нь MTX эмчилгээ хийлгээгүй насанд хүрэгчдэд хүнд, идэвхтэй, дэвшилтэт ревматоид артритын эмчилгээ

Голимумабыг MTX-тай хослуулан хэрэглэх нь рентген шинжилгээгээр үе мөчний эмгэгийн явцыг бууруулж, тэдгээрийн үйл ажиллагааны байдлыг сайжруулдаг.

Голимумабыг тун ба хэрэглэх давтамжийн дагуу MTX-тай хавсарч тогтооно.Голимубыг эмчилгээг эхэлснээс хойш 6 сарын дараа хангалттай үр нөлөө ажиглагдсан тохиолдолд л үргэлжлүүлнэ. Өвчний үйл ажиллагааны оноо (DAS28) 1.2 ба түүнээс дээш оноогоор буурсан тохиолдолд үр нөлөөг хангалттай гэж үзнэ. 6 сар тутамд DAS28 үнэлгээгээр эмчилгээг хянах.

Эсрэг заалтууд:

Идэвхтэй бодис эсвэл бусад нэмэлт бодисуудад хэт мэдрэг байдал

бодисууд

Идэвхтэй сүрьеэ (сүрьеэ) эсвэл бусад хүнд халдварууд, жишээлбэл.

сепсис ба оппортунист халдварууд

Дунд зэргийн буюу хүнд хэлбэрийн зүрхний дутагдал (NYHA III/IV анги) Хэрэглэх зөвлөмж:

Эмчилгээ нь RA-г оношлох, эмчлэх туршлагатай ревматологчийн хяналтан дор явагддаг;

Голимумабыг 50 мг тунгаар арьсан дор сард нэг удаа, тэр өдөртөө тарина.

сарын өдөр.

RA-тай өвчтөнд Голимумабыг MTX-тай хослуулан хэрэглэнэ

100 кг-аас дээш жинтэй өвчтөнд хүрч чадаагүй байна

эмийг 3-4 тунгаар хэрэглэсний дараа хангалттай эмнэлзүйн хариу урвал;

Голимумабын тунг 100 мг 1 хүртэл нэмэгдүүлэх талаар бодож болно

сард нэг удаа.

Сүрьеэгийн далд хэлбэрийн шинж тэмдэг илэрсэн (сүрьеэгийн түүх эсвэл цээжний рентген зураг дээрх өөрчлөлт) RA-тай өвчтөнүүдэд сүрьеэгийн эмчилгээг эхлэхээс өмнө үндэсний одоогийн зөвлөмжийн дагуу сүрьеэгийн эсрэг урьдчилан сэргийлэх эмчилгээг зааж өгөх хэрэгтэй.

· Эмнэлзүйн үндэслэлтэй бол RA-тай өвчтөнүүдэд хавдар үүсч болзошгүй эсэхийг үнэлнэ. Хэрэв хорт хавдар илэрсэн бол TNF-ийн эсрэг эмийн эмчилгээг зогсоох шаардлагатай.

Ритуксимаб.Эмчилгээ нь хүнд хэлбэрийн идэвхтэй RA-тай, үр дүн багатай, TNF-a дарангуйлагчийг үл тэвчих эсвэл хэрэглэхэд эсрэг заалттай (сүрьеэгийн түүх, лимфопролифератив хавдар), түүнчлэн ревматоид судасны үрэвсэл эсвэл сул дорой байдлын шинж тэмдэг бүхий насанд хүрсэн өвчтөнүүдийн эмчилгээний сонголт гэж үздэг. эмчилгээ эхэлснээс хойш 3-6 сарын дотор таамаглал (RF-ийн өндөр титр, ACCP концентрацийн өсөлт, ESR болон CRP концентрацийн өсөлт, үе мөчний эвдрэлийн хурдацтай хөгжил). Ритуксимабыг тун ба хэрэглэх давтамжийн дагуу (дор хаяж 6 сар тутамд) метотрексаттай хослуулан тогтооно. Хэрэв эмчилгээг эхлүүлсний дараа зохих хариу урвал ажиглагдаж, дор хаяж 6 сарын дараа ритуксимабыг дахин хэрэглэсний дараа энэ хариу хэвээр байвал ритуксимабын эмчилгээг үргэлжлүүлнэ. Өвчний үйл ажиллагааны оноо (DAS28) 1.2 ба түүнээс дээш оноогоор буурсан тохиолдолд үр нөлөөг хангалттай гэж үзнэ.

Тоцилизумаб. 6 сараас дээш хугацаагаар RA-ийн үргэлжлэх хугацаа, өвчний өндөр идэвхжил, таамаглал муу (RF+, ACCP+, олон төрлийн элэгдэл илрэх, хурдан явцтай) зэрэгт хэрэглэнэ. Тоцилизумабыг тун ба хэрэглээний давтамжийн дагуу (сард нэг удаа) моно эмчилгээ эсвэл дунд болон хүнд хэлбэрийн ревматоид артриттай өвчтөнд DMARD-тай хослуулан хэрэглэнэ. Эмнэлзүйн байнгын объектив сайжруулалт, өвчтөнүүдийн амьдралын чанарыг нэмэгдүүлэхэд хүргэдэг. Эмчилгээ эхэлснээс хойш 4 сарын дараа хангалттай үр нөлөө ажиглагдвал моно эмчилгээ эсвэл метотрексаттай хослуулан эмчилгээг үргэлжлүүлнэ. Өвчний үйл ажиллагааны оноо (DAS28) 1.2 ба түүнээс дээш оноогоор буурсан тохиолдолд үр нөлөөг хангалттай гэж үзнэ. Тоцилизумабыг судсаар тарьж хэрэглэснээр сийвэн дэх С-реактив уураг, амилоид-А зэрэг цочмог үрэвслийн маркеруудын түвшин, түүнчлэн эритроцит тунадасжих хурд буурдаг. Тоцилизумаб нь гепцидиний үйлдвэрлэлд IL-6-ийн нөлөөг бууруулж, төмрийн хүртээмжийг нэмэгдүүлснээр гемоглобины түвшин нэмэгддэг. Хамгийн их нөлөө нь цус багадалттай ревматоид артриттай өвчтөнүүдэд ажиглагддаг. Үрэвслийн цочмог үе дэх хүчин зүйлсийг дарангуйлахын зэрэгцээ тоцилизумабыг эмчлэх нь хэвийн хэмжээнд байгаа ялтасын тоо буурч байна.

Хэрэглэх заалт:дунд зэргийн эсвэл өндөр идэвхжилтэй ревматоид артрит нь моно эмчилгээ эсвэл цогц эмчилгээний нэг хэсэг (метотрексат, үрэвслийн эсрэг үндсэн эмүүд), түүний дотор рентген шинжилгээгээр батлагдсан үе мөчний эвдрэлээс урьдчилан сэргийлэх. Системийн насанд хүрээгүй идиопатик артрит нь моно эмчилгээ эсвэл метотрекстаттай хослуулан 2-оос дээш насны хүүхдэд.

Хэрэглэх заавар, тун:Насанд хүрэгчдэд зориулсан тун нь биеийн жингийн 8 мг / кг-ийг 4 долоо хоногт нэг удаа судсаар 1 цагийн турш тарина. Актемра нь моно эмчилгээ эсвэл метотрексат ба/эсвэл бусад үндсэн эмчилгээний эмүүдтэй хослуулан хэрэглэдэг. Хүүхдэд хэрэглэхийг зөвлөдөг тун:

Биеийн жин 30 кг-аас бага 12 мг/кг 2 долоо хоног тутамд

Биеийн жин 30 кг ба түүнээс дээш 8 мг/кг 2 долоо хоног тутамд

Эсрэг заалтууд:Тоцилизумаб эсвэл эмийн бусад бүрэлдэхүүн хэсгүүдэд хэт мэдрэг байдал, цочмог үе шатанд цочмог халдварт өвчин ба архаг халдвар, нейтропени (нейтрофилын үнэмлэхүй хэмжээ 0.5*109/л-ээс бага), тромбоцитопени (тромбоцитын тоо 50*109/л-ээс бага), ALT ихсэх /AST-ийн хэмжээ нормоос 5 дахин их (5N-ээс их), жирэмслэлт ба хөхүүл, 2 хүртэлх насны хүүхэд

Архаг үрэвслийн улмаас цус багадалт - DMARD эмчилгээг эрчимжүүлж, GC (өдөрт 0.5-1 мг / кг) тогтооно.

Макроцит - витамин В 12 ба фолийн хүчил.

Төмрийн дутагдал - төмрийн бэлдмэл.

Гемолитик - HA (60 мг / хоног); 2 долоо хоногийн дотор үр дүнгүй бол азатиоприн 50-150 мг / хоног.

Фелтийн синдром:

· гол эмүүд нь МТ, хэрэглэх тактик нь RA-ийн бусад хэлбэрийн адил байдаг;

· GC-ийн моно эмчилгээ (>30 мг/өдөр) нь зөвхөн гранулоцитопениийг түр зуур засахад хүргэдэг бөгөөд энэ нь GC-ийн тунг бууруулсны дараа дахин үүсдэг.

· Агранулоцитоз бүхий өвчтөнд GC импульсийн эмчилгээг ердийн дэглэмийн дагуу хэрэглэхийг заадаг.

Перикардит эсвэл гялтангийн үрэвсэл - GK (1 мг / кг) + DMARDs.

Уушигны завсрын өвчин - GC (1 - 1.5 мг / кг) + циклоспорин А эсвэл циклофосфамид; Метотрексатыг томилохоос зайлсхий.

Тусгаарлагдсан дижитал артерит - шинж тэмдгийн судасны эмчилгээ.

Системийн ревматоид васкулит - 2 долоо хоног тутамд циклофосфамид (5 мг / кг / хоног) ба метилпреднизолон (1 г / өдөр) бүхий завсарлагатай импульсийн эмчилгээ. 6 долоо хоногийн турш, дараа нь захиргааны хоорондын зайг уртасгана; засвар үйлчилгээ - азатиоприн; криоглобулинеми болон васкулитын хүнд хэлбэрийн илрэл байгаа тохиолдолд плазмаферез хийхийг зөвлөж байна.

Арьсны васкулит - метотрексат эсвэл азатиоприн.

Мэс заслын оролцоо

Яаралтай эсвэл яаралтай мэс засал хийх заалтууд:

Синовит эсвэл теносиновитийн улмаас мэдрэлийн шахалт

Шөрмөс тасрах гэж буй эсвэл бодитой

Мэдрэлийн шинж тэмдэг дагалддаг атлантоаксиал дэд лаксаци

Өдөр тутмын үндсэн үйл ажиллагааг гүйцэтгэхэд хүндрэл учруулдаг хэв гажилт

Доод эрүүний хүнд хэлбэрийн анкилоз буюу мултрал

Өвчтөний хөдөлмөрийн чадварыг бууруулдаг bursitis, түүнчлэн шархлаа үүсэх хандлагатай хэрэхийн зангилаа байдаг.

Хагалгааны харьцангуй үзүүлэлтүүд

Эмэнд тэсвэртэй синовит, теносиновит, эсвэл bursitis

Хүнд өвдөлтийн хам шинж

Үе мөчний хөдөлгөөнийг мэдэгдэхүйц хязгаарлах

Үе мөчний хүнд хэлбэрийн гажиг.

Мэс заслын эмчилгээний үндсэн төрлүүд: үе мөч солих, синовэктоми, артродез.

15.3. Урьдчилан сэргийлэх арга хэмжээ:тамхинаас гарах, ялангуяа

ХКН-ын эсрэг эерэг RA-тай өвчтөнүүдийн нэгдүгээр зэргийн хамаатан садан.

Сүрьеэгийн халдвараас урьдчилан сэргийлэх: өвчтөнүүдийн урьдчилсан үзлэг нь infliximab-ийн эмчилгээний явцад сүрьеэгийн эрсдэлийг бууруулах боломжтой; Инфликсимаб эмчилгээг эхлэхээс өмнө болон аль хэдийн эмчилгээ хийлгэж буй бүх өвчтөнүүд уушгины рентген шинжилгээнд хамрагдаж, фтизиатртай зөвлөлдөх хэрэгтэй; арьсны сорил эерэг (харшил >0.5 см) байвал уушгины рентген шинжилгээг хийнэ. Рентген шинжилгээнд өөрчлөлт ороогүй тохиолдолд изониазид (300 мг), витамин В6 эмчилгээг 1 сарын дараа 9 сарын турш хийнэ. Инфликсимабыг зааж өгч болно; Арьсны сорил эерэг гарсан ба сүрьеэгийн ердийн шинж тэмдэг эсвэл шохойжсон дунд булчирхайн тунгалагийн зангилаа илэрвэл инфликсимабыг томилохоос өмнө изониазид ба В витаминтай дор хаяж 3 сарын эмчилгээ хийлгэх шаардлагатай. 50-аас дээш насны өвчтөнд изониазидыг томилохдоо элэгний ферментийн динамик судалгаа шаардлагатай.

Өвчтөнд мэс заслын дараах эмчилгээний талаархи зөвлөмжүүд: ацетилсалицилын хүчил (цус алдах эрсдэл) - мэс засал хийхээс 7-10 хоногийн өмнө зогсоох; сонгомол бус NSAID (цус алдах эрсдэл) - 1-4 хоногийн өмнө цуцлах (эмийн T 1/2-ээс хамаарч); Тэгээд COX-2 дарангуйлагчийг цуцлах боломжгүй (цус алдах эрсдэл байхгүй).

Глюкокортикоидууд (бөөрний дээд булчирхайн дутагдлын эрсдэл):

Бага зэргийн мэс засал: мэс заслын өдөр 25 мг гидрокортизон эсвэл 5 мг метилпреднизолон IV; дунд зэргийн мэс засал - мэс заслын өдөр 50-75 мг гидрокортизон эсвэл 10-15 мг метилпреднизолоныг IV тунгаар хэрэглэх ба ердийн тунгаас 1-2 хоногийн өмнө түргэн цуцлах: томоохон мэс засал: процедурын өдөр 20-30 мг метилпреднизолон IV; ердийн тунг хэрэглэхээс 1-2 хоногийн өмнө түргэн татгалзах; хүнд нөхцөл - 50 мг гидрокортизон IV 6 цаг тутамд.

Метотрексат. Дараах хүчин зүйлүүд байвал цуцална: ♦ өндөр нас ♦ бөөрний дутагдал ♦ хяналтгүй чихрийн шижин ♦ элэг, уушгины хүнд гэмтэл ♦ GC > 10 мг/хоног. Хагалгааны дараа 2 долоо хоногийн дараа ижил тунгаар үргэлжлүүлэн ууна.

Сульфасалазин, азатиоприныг мэс засал хийхээс 1 хоногийн өмнө зогсоож, мэс заслын дараа 3 хоногийн дараа үргэлжлүүлнэ.

Гидроксихлорокиныг зогсоож болохгүй.

Инфликсимабыг мэс засал хийлгэхээс долоо хоногийн өмнө үргэлжлүүлж эсвэл зогсоож, мэс заслын дараа 1-2 долоо хоногийн дараа үргэлжлүүлж болно.

15.4. Цаашдын менежмент(жишээ нь: мэс заслын дараах, нөхөн сэргээх,Эмнэлгийн протокол боловсруулах тохиолдолд өвчтөнийг амбулаторийн түвшинд дагалдуулах)

RA-тай бүх өвчтөнүүд диспансерийн хяналтанд байдаг.

· Өвчин хүндэрч эхэлснийг цаг алдалгүй хүлээн зөвшөөрч, зөв ​​эмчилгээ хийх;

· эмийн эмчилгээний хүндрэлийг хүлээн зөвшөөрөх;

· RA-ийн эмнэлзүйн болон лабораторийн үйл ажиллагааг сайтар хянаж, эмийн эмчилгээний гаж нөлөөнөөс урьдчилан сэргийлэх;

· Ревматологичд 3 сар тутамд 2-оос доошгүй удаа очиж үзээрэй.

· 3 сар тутамд: цус, шээсний ерөнхий шинжилгээ, биохимийн цусны шинжилгээ.

· Жил бүр: липидийн профиль судалгаа (судасны хатуурлаас сэргийлэх), денситометр (ясны сийрэгжилтийг оношлох), аарцагны ясны рентген зураг (гуяны толгойн асептик үхжил илрүүлэх).

Жирэмсэн болон хөхүүл үед RA-тай өвчтөнүүдийн эмчилгээ:

NSAID, ялангуяа жирэмсний хоёр ба гурав дахь гурван сард хэрэглэхээс зайлсхийх хэрэгтэй.

DMARD авахаас зайлсхий.

Та GC эмчилгээг хамгийн бага үр дүнтэй тунгаар үргэлжлүүлж болно.

16. Протоколд заасан оношлогоо, эмчилгээний аргуудын эмчилгээний үр дүн, аюулгүй байдлын үзүүлэлтүүд:эмнэлзүйн болон лабораторийн ремиссияд хүрэх.

RA-тай өвчтөнүүдийн эмчилгээг үнэлэхдээ Европын ревматологийн лигийн шалгуурыг ашиглахыг зөвлөж байна (Хүснэгт 9), үүний дагуу (%) нь дараах үзүүлэлтүүдийн сайжруулалтыг тэмдэглэв: зүрхний цохилт; NPV; Дараах 5 үзүүлэлтийн 3-ын аль нэгийг нь сайжруулах: өвчтөний өвчний үйл ажиллагааны дэлхийн үнэлгээ; эмчийн өвчний үйл ажиллагааны ерөнхий үнэлгээ; өвчтөний өвдөлтийг үнэлэх; Эрүүл мэндийн үнэлгээний асуулга (HAQ); ESR эсвэл CRP.

Хүснэгт 9.Европын ревматологийн лигийн эмчилгээний шалгуурт үзүүлэх хариу арга хэмжээ

Сайжруулалтын хамгийн бага зэрэг нь 20% сайжирсантай тэнцэх үр нөлөө гэж тооцогддог. Америкийн ревматологийн коллежийн зөвлөмжийн дагуу 50% -иас доош (20% хүртэл) үр дүнд хүрэхийн тулд DMARD-ийн тунг өөрчлөх эсвэл хоёр дахь эмийг нэмэх хэлбэрээр эмчилгээг тохируулах шаардлагатай байдаг.

DMARD-ийг эмчлэхэд эмчилгээний боломжит үр дүн нь:

1. Үйл ажиллагааг бага хэмжээнд хүртэл бууруулах эсвэл ангижрахад хүрэх;

2. Доод түвшинд хүрээгүй үйл ажиллагаа буурах;

3. Хамгийн бага эсвэл огт сайжрахгүй.

1-р сонголтоор эмчилгээ өөрчлөлтгүйгээр үргэлжилнэ; 2 дахь тохиолдолд - хэрэв үйл ажиллагааны үзүүлэлтүүдийн сайжруулалтын түвшин 40-50% -иас хэтрэхгүй бол та DMARD-ийг өөрчлөх эсвэл өөр DMARD эсвэл GEBD-д 50% сайжирсан бол DMARD-д элсэх шаардлагатай; 3-т - эмийг зогсоох, өөр DMARD сонгох.